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SOMMAIRE
PRURIT
L’observation de la peau, des muqueuses et des phanères fait partie de tout examen clinique.
La peau est un organe externe, accessible à l'examen clinique et aux explorations para
cliniques.
Les maladies dermatologiques sont très nombreuses et très répandues. Elles sont parfois le
témoin d'affections générales, permettant ainsi de les suspecter et de les reconnaître.
1) L'épiderme
· la basale: c'est la couche la plus profonde de l'épiderme. Elle est formée d'une seule assise de
cellules cuboïdes reposant sur une membrane basale. Cette couche génératrice est le siège
d'une forte activité mitotique. Entre ces cellules basales s'intercalent les cellules responsables
de la mélanogenèse: les mélanocytes.
· la couche épineuse ou corps muqueux de malpighi: c'est la couche la plus épaisse. Elle
comporte 3 à 10 assises de cellules polygonales: Les kératinocytes. Ces cellules s'aplatissent
peu à peu vers la surface.
· la couche claire: est formée d'une seule assise de cellules très aplaties.
· la couche cornée: est la couche la plus externe. Elle est plus ou moins épaisse et est
dépourvue de noyaux.
2)Le derme
3)L'hypoderme
C'est un tissu adipeux divisé en lobules par des travées conjonctives. Dans le derme et
l'hypoderme cheminent les formations vasculaires et nerveuses.
4)Les annexes
La peau, située à la limite du corps et du milieu extérieur est prédestinée à permettre certains
échanges entre ces deux milieux et surtout à assurer la protection du milieu interne contre un
environnement extrêmement agressif. Ces agressions sont multiples: mécaniques, caloriques,
lumineuses, chimiques, microbiennes.... La protection mécanique: est assurée par toute les
couches de la peau, mais essentiellement par la couche cornée et les dispositifs d'union des
cellules malpighiennes. La protection contre le rayonnement solaire: la fraction la plus
nuisible du rayonnement solaire se trouve dans l'ultraviolet. Ces rayons provoquent à la
longue des altérations épidermiques irréversibles responsables du vieillissement cutané et de
la survenue de cancers cutanés. La protection contre ces rayons est assurée surtout par le
système mélanocytaire dont les cellules élaborent le pigment mélanique et le cèdent aux
kératinocytes voisins pour former à la base de l'épiderme une nappe pigmentée continue qui
absorbe une partie de l'énergie photonique ultraviolette. La protection calorique: La peau
constitue l'organe périphérique de la thermorégulation. Elle contribue ainsi à maintenir
constante la température de l'organisme (sudation, constriction des vaisseaux cutanées...). La
protection microbienne: grâce au film lipidique de surface.
L’Anamnèse : recherche :
. localisé ou diffus,
. brutal ou progressif
l'aspect initial des lésions : les lésions actuelles sont elles identiques ou différentes de celles
qui ont inauguré la maladie ?
* les traitements appliqués : il est exceptionnel que le malade n’ait pas avant toute
consultation, appliqué une ou plusieurs pommades, crèmes ou lotion. Ce qui peut modifier
l’aspect de la maladie initiale et gêner le diagnostic.
L’examen physique: Il faut regarder la peau, les muqueuses et les phanères sans omettre les
plis, les paumes, les plantes et le cuir chevelu. Le malade étant complètement dénudé. Il faut
exiger un bon éclairage (lumière blanche ou lumière naturelle - soleil-). On peut s’aider par
un examen à la loupe, un grattage doux à la curette ou avec un vaccinostyle, un examen en
lumière de Wood (lampe U.V.). Cet examen physique recherche :
Les limites de ces plaques peuvent être nettes ou émiettées. Certaines dermatoses (psoriasis,
lichen surtout) ont tendance à se reproduire sur des zones traumatisées (phénomène de
Koebner).
- la topographie :
. oriente vers l’étiologie d’une dermite de contact (montre, bracelet, boucles d’oreilles...).
Au terme de cet examen clinique, le dermatologiste établit souvent son diagnostic. Plus
rarement, il est nécessaire d’effectuer quelques examens complémentaires qui reposent
généralement sur des techniques simples.
Définition: C’est la lésion initiale, primaire, telle qu’elle apparaît à l’œil nu. C’est grâce à elle
qu’on fait un diagnostic immédiat et par là, une classification de la dermatose. Cette
classification a donc le mérite d’être clinique.
1. La macule ou tache:
C’est une simple modification de la coloration normale des téguments. On distingue quatre
types de macules : la macule érythémateuse, la macule purpurique, la macule dyschromique
et la macule artificielle.
a) La macule érythémateuse :
L’érythème est une rougeur due à une vasodilatation des vaisseaux dermiques. Cette rougeur
congestive s’efface à la vitropression et à la tension cutanée. L’érythème peut être généralisé,
exemple : érythème scarlatiniforme, morbiliforme, roséole, ou localisé circonscrit, exemple :
érythème fessier du nourrisson, intertrigo (atteinte d’un plis)...
Le purpura résulte de l’extravasation d’hématies dans le derme qui s’exprime par une tache
rouge, punctiforme ou lenticulaire ne s’effaçant pas à la vitropression. Il faut distinguer ces
macules purpuriques des télangiectasies, c’est-à-dire de la vasodilatation permanente des
vaisseaux du derme, lesquelles télangiectasies s’effacent à la pression. Les macules
purpuriques peuvent s’associer à d’autres lésions élémentaires pustules, nodules, vésicules...
Ce bariolage lésionnel oriente souvent dans la recherche de l’étiologie du purpura.
c) La macule artificielle :
Elle résulte d’un dépôt d’un pigment non habituel. Elle peut être provoquée volontairement :
le tatouage ; accidentelle : dépôt de grain d’argent ou argyrie dans le derme à la suite d’un
traitement par les sels d’argent...
d) La macule dyschromique :
Les dyschromies sont des modifications de la coloration normale des téguments. Dans ce
groupe, on distingue les achromies et l’hyperchromie ; le panachage des deux réalisant les
leucomélanodermies.
* Les achromies sont caractérisées par une coloration en moins de la peau. On distingue :
- les achromies acquises qui peuvent être secondaires exemples : dartres achromiantes,
pityriasis versicolor achromiant, lèpre achromique ; ou primitives exemple : vitiligo.
* Les hyperpigmentations : sont caractérisées par une coloration en plus de la peau. Quand
elles sont généralisées, on parle de mélanodermies ; régionales on parle de mélanoses et
circonscrites de macules pigmentaires.
. Les mélanoses : exemple le chloasma réalise le " masque de grossesse " mais peut s’observer
en dehors de l’état gravide (troubles ovariens, ménopause...). Il a été aussi constaté après
usage de pilules contraceptives.
. Les macules pigmentées circonscrites relèvent de causes très diverses. Les toxidermies
pigmentées (érythème pigmenté fixé) ; les parfums entraînent après exposition solaire des
pigmentations en traînées caractéristiques qui peuvent persister plusieurs mois ; de
nombreuses dermatoses laissent après elles, de reliquats pigmentés (lichen plan, pemphigus)
et ces pigmentations permettent souvent un diagnostic rétrospectif.
Parmi les macules noires de la peau, une place de premier plan revient aux naevi
pigmentaires et aux mélanomes malins qui peuvent en être la redoutable complication.
2. Lésions érythémato-squameuses :
3. La papule :
La papule est une petite lésion circonscrite, solide résistante à la palpation, de la taille d’une
tête d’épingle à celle d’une grosse lentille, résolutive sans cicatrice.
- la papule peut se former uniquement aux dépens de l’épiderme, c’est le cas de la verrue
plane juvénile.
- elle peut être dermique résultant soit d’un œdème comme c’est le cas de la papule
urticarienne, soit d’une infiltration par des cellules inflammatoires telle que la papule de la
syphilis secondaire soit par une infiltration mixte par du matériel amorphe et par des cellules,
telles sont les papules dysmétaboliques (lichen myxoedémateux, mucinoses folliculaire,
lichen amyloïde).
4. Les vésicules :
Définies par Darier, comme étant " de petits soulèvements épidermiques, généralement
ronds, contenant un liquide clair, quelquefois louche, jaunâtre ou teinté de sang ; leurs
dimensions varient de celles d’une pointe d’épingle à celles d’un gros pois ". Au microscope,
les vésicules apparaissent comme de petits soulèvements circonscrits de l’épiderme dus à
l’accumulation de liquide dans le corps muqueux, la cavité qui en résulte est souvent
multiloculaire. Exemples de dermatoses vésiculaires : l’eczéma, l’herpès, le zona.
Le mode de formation des vésicules obéit à 2 mécanismes et dans la majorité des cas la
vésicule est épidermique:
5. Les bulles :
La bulle n’est qu’une grosse vésicule, c’est une cavité intra-épidermique ou sous-épidermique
remplie de liquide interstitiel avec ou sans éléments cellulaires.
La survenue d’une éruption bulleuse sur le tégument ou les muqueuses doit toujours
inquiéter le praticien, certaines dermatoses bulleuses mettant rapidement en jeu le pronostic
vital.
On peut distinguer :
- les bulles par acantholyse c’est-à-dire par disparition des ponts d’union inter-cellulaires
exemple : le pemphigus.
6. Les pustules :
C’est une collection en relief purulente d’emblée, contenant une sérosité louche ou du pus
franc (collection de PNN en voie de lyse). Souvent les pustules sont d’origine infectieuse, il ne
faut pas les confondre avec des vésicules surinfectées secondairement. On distingue;
- Les pustules folliculaires : centrées par un poil, souvent entourées d’un halo inflammatoire.
Elles témoignent d’une atteinte du follicule pilo-sébacé : acné, folliculites microbiennes
(folliculite staphylococcique, du visage).
- Les pustules non folliculaires : elles sont planes superficielles, siège intra-dermique
indépendantes du follicule pileux: Pustules amicrobiennes : psoriasis pustuleux...
7. Les tubercules :
Degos les définit comme étant des infiltrations dermiques profondes, à évolution lente et
habituellement destructive. Exemple : tubercules de la syphilis, de la lèpre, du lupus
tuberculeux.
8. Les nodules :
Sont dus à des infiltrats cellulaires dermiques ou hypodermiques qui repoussent l’épiderme.
Ils sont perçus par la palpation comme une masse ferme enchâssée dans la peau. La peau de
recouvrement peut être normale ou érythémateuse Exemple : érythème noueux.
9. Les gommes :
Sont des tuméfactions limitées qui en s’ulcérant, laissant s’écouler du liquide. L’ulcération
qui en résulte laisse une cicatrice. Exemple : gomme syphilitique.
L’ulcération est une perte de substance cutanée qui en guérissant laisse une cicatrice.
L’exulcération est une érosion superficielle épidermique qui ne laisse pas de cicatrice. La
fissure est une érosion linéaire, elle siège dans les plis (Perlèche, intertrigo candidosiques ou
en surface (eczéma fissuraire).
11. La gangrène:
Représente un aspect de nécrose cutanée qui intéresse le derme et l’hypoderme et laisse une
cicatrice majeure: gangrène ischémique, gangrène septique.
Ce sont des lésions très nettement en relief d’aspect variable, étalées en choux fleur,
pédiculées ou digitiformes. Elles correspondent à une poussée hypertrophique de l’épiderme.
14- La sclérose:
C’est une induration particulière de la peau. Elle peut être localisée: sclérose cicatricielle, ou
généralisée: la sclérodermie.
15. L’atrophie:
- Muqueuse buccale:
- Muqueuses génitales :
- Les trichoclasies sont des fractures du poil dans le sens transversal ou longitudinal. Elles
peuvent être d’origine traumatique : (contacts répétés des peignes, usage d’épingles à friser,
décoloration à l’eau oxygénée, teinture des cheveux...), d’origine mycosique : le cheveu casse
court dans les teignes.
-L'alopécie est la perte des cheveux circonscrite en plaques dans la pelade ou généralisée dans
la pelade décalvante totale.
Plusieurs mécanismes interviennent dans les altérations unguéales. Tantôt l’anomalie résulte
d’une atteinte matricielle (lésions disposées en lignes longitudinales ou transversales), tantôt
le processus pathologiques intéresse le lit de l’ongle, ailleurs c’est la lame unguéale qui est
directement intéressée (onychopathies des diverses dermatoses congénitales ou acquises).
Les xanthonychies ou coloration blanc-jaunâtre ou jaune des ongles peuvent avoir plusieurs
origines : congénitale, mycosique, médicamenteuse (mépacrine).
La coloration verte des ongles est souvent due au bacille pyocyanique ou au candida albicans.
Cette chromonychie s’accompagne dans la majorité des cas d’un perionyxis.
Les mélanonychies, coloration brune, bleu foncé ou noire intéressent un ou plusieurs ongles.
Quand elles intéressent un seul ongle la mélanonychie pose un problème capital, celui de
l’existence ou non d’un mélanome malin péri ou sous-unguéal.
La fragilité du bord libre des ongles peut être d’origine traumatique, chimique, congénitale ou
mycosique.
Les stries longitudinales ne sont que l’accentuation de la texture normale des ongles.
Les sillons transversaux creusent l’ongle sur toute sa largeur, et sont toujours d’origine
matricielle (processus inflammatoire).
Les érosions ponctuées sont de petites dépressions en " dé à coudre " criblant la table externe
de un ou de plusieurs ongles, on les observe dans les psoriasis, la pelade...
L’onycholyse est la destruction de l’ongle, elle peut commencer par le bord libre qui se décolle
sur une étendue plus ou moins importante (mycose) ou résulter d’une hyperkératose
(traumatismes professionnels, psoriasis, onychomycoses).
La pachyonychie ou épaississement de l’ongle est due à une hyperkératose du lit unguéal. Un
soulèvement et un décollement de l’ongle peuvent en résulter. L’ongle devient friable cassant,
se détache facilement à la curette. La pachyonychie se voit dans les mycoses et dans certaines
dermatoses (psoriasis en particulier, lichen plan...). La pachyonychie résulte parfois d’une
hypertrophie très dure de toute l’étendue de la tablette unguéale.
L’hippocratisme unguéal réalise des ongles en " verre de montre " se voit dans les affections
pleuro-pulmonaires, cardio-vasculaires, dans les amyloses, les polyglobulies...
-Les tests épi cutanés sont indiqués au cours des eczémas de contact en particulier
professionnels.
-Les tests photo biologiques sont indiqués au cours des dermatoses par photosensibilisation.
· Les examens mycologiques: sont très utiles au cours des mycoses cutanées en particulier
celles des cheveux: les teignes et des ongles: les onyxis.
CONCLUSION
Les dermatoses sont très variées et répandues. Leur diagnostic repose sur un interrogatoire
bien conduit et un bon examen clinique dont le temps capital est une inspection minutieuse
et méthodique faite dans de bonnes conditions. Cet examen a pour but d'identifier la lésion
élémentaire dont l'analyse et la confrontation éventuelle avec les données des explorations
paracliniques (histologie, immunofluorescence...) vont permettre d'établir un diagnostic
précis et d'instituer un traitement adéquat.
PRURIT
1. Définition :
- Facteurs psychiques :
. état de conscience,
. rôle de la suggestion.
- Facteurs neurologiques :
. relation avec la sensation douloureuse (prurit lors de la cicatrisation, absence de prurit dans
lez zones analgésiques, mais non suppression par la morphine.
. un prurit localisé fait rechercher une cause locale (dermatose prurigineuse, agression
extérieure),
. lorsque le prurit est généralisé, il s’agit souvent de causes viscérales dont l’éventualité
justifie une enquête approfondie.
- Le prurit est décrit par le malade parfois avec force détails : la confirmation en est apportée
par la présence de signes objectifs, la sévérité est évaluée par l’importance de ces signes et le
retentissement psychique.
- L’importance du grattage sera appréciée par la constatation des lésions que le malade
s’inflige à lui-même, ce traumatisme permettant une sédation temporaire (seuls les prurits
neurologiques y échappent) et masquant parfois une dermatose causale.
. des lésions phanériennes : usure des ongles, poils et cheveux cassés (plaque d’alopécie).
Elles sont présentes à des degrés divers et plus ou moins associées selon l’ancienneté et la
sévérité du prurit.
- Dans la gale :
- Le lichen plan est fait de papules violines, parfois striées de blanc (stries de Wickham) et
associé à des lésions muqueuses ; dans certains cas l’histologie seule permet de le différencier
de lichénification.
- L’eczéma est parfois secondaire à des topiques appliqués sur les lésions de grattage.
La dermatite atopique est en général facile à reconnaître (terrain, localisation aux plis, mode
évolutif).
- En fait la plupart des dermatoses peuvent comporter un prurit sur certains terrains
prédisposés : psoriasis, mycoses diverses...
6. L’enquête étiologique d’un prurit généralisé et isolé est souvent longue et difficile car les
étiologies en sont nombreuses. Elle doit donc être systématique.
- Des éléments ont déjà été recueillis par l’interrogatoire (cf paragraphe 4)
. circonstances de survenue,
. habitudes d’hygiène,
. circonstances de survenue,
- L’examen somatique est toujours complet (foie, rate, ganglions...), les polyadénopathies des
racines des membres sont fréquentes dans les prurits chroniques quelle qu’en soit la cause.
- Sur le plan biologique : une hyperéosinophilie n’a de valeur que si elle est importante
(parasitose, néoplasie), formule sanguine, vitesse de sédimentation, bilan hépatique,
examens parasitologiques, glycémie, créatinine, radiographie du thorax... peuvent être utiles.
- Au terme de ce bilan, les conclusions étiologiques sont parfois évidentes, ailleurs seule
l’évolution et les examens répétés permettront de déceler la cause du prurit.
- soit allergiques : rapidement responsables de lésions d’eczéma. La preuve est apportée par
la guérison durable et nette après suppression du contact causal.
- les médicaments pouvant engendrer un prurit sont nombreux, il s’agit dans bien des cas de
la seule manifestation d’intolérance (pouvant précéder pendant longtemps des symptômes
plus graves) : opiacés, barbituriques, certains antibiotiques, dérivés halogénés (bromés,
iodés)...
La régression après arrêt du médicament n’est pas toujours franche d’autant que
l’alimentation peut les apporter sous forme cachée (additifs alimentaires, antibiotiques...).
d) Affections endocriniennes
- le prurit peut être le premier signe d’un diabète sucré ; il est d’abord souvent localisé aux
régions génitales ; son intensité n’est nullement corrélée avec le taux de la glycémie, mais il
guérit avec le contrôle du diabète,
- pendant la grossesse : il s’agit le plus souvent en fin de grossesse d’un " prurigo gravidique ",
certains cas sont associés à une rétention hépatique, et régressent à l’accouchement.
e) Au cours des affections rénales chroniques et chez les hémodialysés, le prurit est souvent
rebelle aux traitements. Il est considéré comme plurifactoriel : sécheresse cutanée,
hyperazotémie, hyperparathyroïdie secondaire, et est sensible au traitement par rayons
U.V.A.
f) Les affecgtions hépatobilliaires sont des causes classiques ; le prurit est présent lorsqu’il
existe une cholestase avec ictère, mais il n’y a pas de relation entre l’importance de la
rétention et celle du prurit. Celui-ci peut même précéder les autres signes d’orientation, alors
que les signes biologiques sont minimes :
g) Au cours des affections malignes , le prurit est parfois annonciateur et permet dans ces cas
un diagnostic précoce.
- Parmi les hémopathies
. la maladie de Hodgkin
. Les leucoses dans leurs formes lymphoïdes plus souvent que myéloïdes sont associées
parfois à un prurit
h) Les prurits de causes neurologiques sont rares (tabès, tumeurs thalamiques, drogues).
A l’inverse des causes psychiques où le prurit est volontiers augmenté par le stress, le
retentissement psychologique d’un prurit de cause quelconque est important à considérer.
- Le prurit sénile est une affection touchant plus volontiers l’homme que la femme après 60
ans, localisé ou généralisé il laisse une peau sèche, brillante, jaunâtre, peu excoriée, des
ongles usés ; il est souvent insomniant, rebelle, cachectisant, dans un contexte dépressif ;
c’est un diagnostic d’élimination.
- génital :
. dans les deux sexes : névrodermites, diabète, syndrome sec, lichen plan, dermites
artificielles (irritatives ou allergiques), phtiriase et gale,
- Anogénital :
. candidoses,
. névrodermites.
c) Aux membres inférieurs : dermite de stase, peau sèche et dermites de contact peuvent
contribuer à entretenir un prurit tenace.
9. Traitement :
Le traitement est bien entendu celui de la cause, si celle-ci est curable. Ailleurs et lorsque
l’enquête n’a pas encore abouti, le traitement est symptomatique. Il permet aussi d’attendre
l’effet du traitement étiologique. Cependant, il risque de retarder le diagnostic étiologique en
masquant les symptômes. Il est indispensable pour prévenir et traiter les complications dues
au grattage (infectieuses, mécaniques...) et pour soulager le malade.
. dédramatiser,
. il faut savoir que ces médicaments ont peu d’effets sur les prurits néoplasiques,
hématodermiques et rétentionnels.
Dans certains cas rares, un avis spécialisé sera utile pour envisager un traitement
psychotrope ou neuroleptique.
- Dans bien des cas, le traitement local suffit à améliorer le confort du patient et à prévenir les
complications :
. des crèmes et des laits hydratants sont utilisés sur ces peaux souvent sèches,