HISTORIA CLÍNICA

Paciente varón de 5 años de edad, ingresa al servicio de Emergencia pediátrica al

presentar:

Estado basal: regular estado general.

Funciones vitales: FR: 22 P: 120 T°: 37.2°C

Molestia principal: fiebre, dolor abdominal, vómitos

Tiempo de enfermedad: 3 días inicio: insidioso curso: progresivo

Hace tres días paciente presenta dolor abdominal en mesogastrio de leve intensidad
que se irradia a mesogastrio y se le agrega fiebre, que calmo con administración de
ibuprofeno pero cuadro se exacerbo y el llevado a centro de salud donde le
administran metamizol y es enviado a casa.
Dos días antes de ingreso paciente es llevado a medico particular, por el que el mismo
cuadro clínico presenta y se le agrega rinitis y faringitis, y le recetan flagil c/8h
cloranfenicol c/6h, y plidan condicional al dolor y fiebre , madre del paciente sigue las
indicaciones, pero los síntomas persistían.
1 día antes de ingreso los síntomas aumentaron de intensidad y se le agregan vomitos
de contenido alimenticio motivo por el cual es llevado al hospital de Sullana donde le
administraron gravol, y es enviado a este nosocomio con resultados de exámenes
auxiliares y ecografía.

*Antecedentes: - niega enfermedades anteriores

- tiene vacunas completas
- alérgico a la penicilina.
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EXAMEN FÍSICO:
Aspecto general:

1) Paciente preescolar de sexo masculino; de regular estado general, decúbito dorsal

activo, despierto, con vía periférica permeable en parte anterior de la
muñeca derecha. luce orientado, ventilando espontáneamente, hidratado
y en regular estado de nutrición.

2) Signos vitales:
FC: 110x’ SatO2: 98% FR: 24 x’
  Piel y faneras: No presenta palidez, ni rash, no petequias ni equimosis.
Llenado capilar: <2 s.

 Cabeza: normocefalo
- Ojos: Pupilas isocóricas
- Nariz: No hay desviaciones, tamaño mediano, Mucosa nasal
congestionada, con secreciones.
- Boca: Mucosas orales hidratadas, faringe y amigdalas eritematosas y placas
purulentas, Tos seca.
- Cuello: presencia de adenopatías

 Tórax y pulmones:
Buen paso del murmullo vesicular, no ruidos agregados

 Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares

 Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible, timpanismo en

zona periumbilical, Mc burney (+)
 Genitourinario: PRU (-) PPL(-)

 Locomotor: moviliza sus cuatro extremidades.

 Sistema Nervioso: paciente LOTEP, camina sin dificultad, tono muscular

conservado , no signos meníngeos .

PROBLEMAS DE SALUD:
 Síndrome febril
 Síndrome doloroso abdominal
 Síndrome emético
 Faringoamigdalitis

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

Adenitis mesentérica
Apendicitis aguda
PLAN DIAGNÓSTICO:
 Hemograma → para descartar la instauración de una infección bacteriana a causa de la
aspiración meconial, mediante la presencia de leucocitosis, con desviación a la izquierda.
- PCR: para ver si es una infección bacteriana o viral.
- Ecografía abdominal:

PLAN TERAPÉUTICO:
- Observación
- CFV + BH
- Hidratación con NaCl 0.9%
- Analgésicos/antipirético
- Protector gástrico: ranitidina
- Antibioticoterapia
- I/C cirugía