DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

Yo, Karen Mareane Caballero Ríos, de profesión Psicóloga, con colegiatura N° 25470, identificada

con DNI N°71273077, domiciliada en Jr. Angamos #290 Florida Alta del distrito de Chimbote,

provincia de Santa, departamento de Ancash.

Declaro bajo juramento, NO HABER REALIZADO, NI ESTAR REALIZANDO EL SERUMS en

ningún establecimiento del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las FFAA y PNP o Institución

alguna.

Declaro que soy conocedora de las responsabilidades en que incurrirla, en e supuesto que mi

declaración no sea cierta (Artículo IV (1.7) de la Ley N° 27444)

Chimbote 23 de mayo del 2017

FIRMA: _____________________

N° DNI: 71273077 HUELLA DIGITAL: