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Data: ______/______/______.
1. Identificação
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Idade: _________________
2. Dados de Admissão
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HD:
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(HIPÓTESE PARA DIAGNÓSTICO MÉDICO)
4. Antecedentes clínicos:
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Ø Cirurgias já realizadas:
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Ø Gregária: (com quem mora, mode como se relaciona com a família e grupos)
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Ø Percepção dolorosa: (presença de dor, resposta à dor e tratamentos)
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EXAME FÍSICO
*.*.*.*.*.*.*Cabeça e Pescoço*.*.*.*.*.*.*.*.*
Couro cabeludo:
( ) normal - sem alterações.
( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose,
foliculite, calvície ou alopécia;
( ) outro:
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Olhos
Globo ocular:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: (exoftalmia; enoftalmia.)
( ) outro:
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Iris e pupila:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração
da pupila, menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata,
diâmetros diferentes)
( ) outro:
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Conjuntiva palpebral:
( ) normal - conjuntiva corada
( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite
( ) outro:
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Seios paranasais:
( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo.
( ) problemas de enfermagem: sinusite
( ) outro:
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Orelha:
( ) normal - acuidade auditiva normal.
( ) problemas de enfermagem: otite
( ) outro:
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Boca:
( ) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa.
( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no
canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório);
gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa
(língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);
( ) outro:
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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Respiratório*.*.*.*.*.*.*.*.*
Inspeção estática:
- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito
de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações; anormalidades
assimétrica do tórax.
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Abaulamentos e retrações:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
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Inspeção dinâmica:
- existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista;
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Freqüencia respiratória:
- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; / movimentos <:
bradipnéia.), espontâneo?
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Palpação:
- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração.
Técnicas: paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; pesquisar
alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases
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Percussão:
- digito-digital, sons.
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Ausculta:
- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca
entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através da árvore
traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no
pulmão; os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude;
comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases
pulmonares. Alterações: Estertores secos: comagem (asma) Estertores
úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Cardiovascular*.*.*.*.*.*.*.*.*
Ausculta:
- 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito; 2º foco pulmonar: 2º espaço
intercostal esquerdo; 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal - borda esternal
esquerda; 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis); 5º foco aórtico
acessório: apêndice xifóide.
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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Genito-urinário*.*.*.*.*.*.*.*.*
Urina:
- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações;
Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polatúria, hematúria,
incontinência urinária, retenção urinária, inurese; Cólicas renais; Percussão:
Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal;
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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Gastrointestinal*.*.*.*.*.*.*.*.*
Abdôme
- Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e
localização da cicatriz umbilical. Parâmetro normal: na posição em pé em perfil
e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior
com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme
deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada, a
circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada
em indivíduos magros (aortismo); normalmente a cicatriz umbilical apresenta-
se mediana, simétrica, com depressão circular entre a distância xifo-pubiana. o
ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: ________________________________________.
( ) retraído: desidratação, caquexia;
( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
( ) globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso.
( ) Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava.
( ) dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
( ) Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura;
( ) Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor).
( ) Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorróidas; Deformado: cirurgias
pregressa e lesões inflamatórias;
( ) Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
( ) Outro:
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Baço
Intestinos
Fígado
SSVV:
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