Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. AH
Usia / Tanggal Lahir : 60 thn / 17-06-1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asam-asam
Suku / Bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Nikah
Agama / Keyakinan : Islam
Pekerjaan / Sumber Penghasilan : Petani / Perkebunan
Diagnosa Medik : BPH + retensio urine + stroke
No. Medikal Rekord : 052763
Tanggal Masuk : 10-11-2016
Penanggung jawab
Nama : Riswansyah
Usia : 35 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / Sumber Penghasilan : Asam-asam
Hubungan dengan Klien : Anak
Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Meninggal
X. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 11-11-2016/08.00 DS : Klien mengatakan stroke Gangguan Hambatan
+ 3 tahun yang lalu muskuloskeletal mobilitas fisik
DO : TD = 140/90 mmHg
T = 35,7°C
N = 72 x/menit
R = 20 x/menit
Klien tidak mampu
menggerakkan sebagian
tangan kanan dan kaki
sebelah kanan.
Skala aktivitas
1111 4444
1144 4444
2. 11-11-2016/08.00 DS : Klien mengatakan stroke Kelemahan sistem Hambatan verbal
+ 3 tahun yang lalu muskuloskeletal komunikasi
DO : TD = 140/90 mmHg
N = 72 x/menit
R = 20 x/menit
T = 35,7°C
Klien berbicara tampak
kurang jelas
2. 2 Hambatan verbal komunikasi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji kemampuan untuk Mudah melakukan
kelemahan sistem muskuloskeletal selama 3x24 jam, klien mengalami berbicara. komunikasi antara klien
keseimbangan termoregulasi dengan hasil dan perawat
kriteria hasil: Berikan penguatan positif Memotivasi klien untuk
- Bertukar pesan secara akurat dengan dengan sering atas upaya klien berbicara menjadi jelas
orang lain untuk berkomunikasi.
- Mengomunikasikan kepuasan dengan
cara komunikasi alternatif
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Tanggal / Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 11-11-2016/13.00 1 Kaji kebutuhan Klien kooperatif
belajar klien. saat dilakukan
Ajarkan dan dukung pengakajian
klien dalam latihan Klien mengatakan
ROM aktif atau pasif. mampu
Berikan penguatan menggerakkan kaki
positif selama sebelah kanan
aktivitas. mulai dari
Tentukan tingkat pergelangan paha
motivasi klien untuk sampai lutut.
mempertahankan atau Klien mampu
mengembalikan berdiri namun
mobilitas sendi dan harus pakai alat
otot. bantu.
Skala aktivitas
1111 4444
1144 4444
12-11-2016/15.00 1 Kaji kebutuhan Klien kooperatif
belajar klien. saat dilakukan
Ajarkan dan dukung pengakajian
klien dalam latihan Klien mengatakan
ROM aktif atau pasif. tidak dapat
Berikan penguatan merasakan
positif selama gerakkan kakinya
aktivitas. beberapa saat
Tentukan tingkat setelah operasi batu
motivasi klien untuk ginjal.
mempertahankan atau Skala aktivitas
mengembalikan 1111 4444
mobilitas sendi dan 1144 4444
otot.
14-11-2016/15.00 1 Kaji kebutuhan Klien kooperatif
belajar klien. saat dilakukan
Ajarkan dan dukung pengakajian
klien dalam latihan Skala aktivitas
ROM aktif atau pasif. 1111 4444
Berikan penguatan 1144 4444
positif selama
aktivitas.
Tentukan tingkat
motivasi klien untuk
mempertahankan atau
mengembalikan
mobilitas sendi dan
otot.
2. 11-11-2016/13.00 2 Kaji kemampuan Klien kooperatif
untuk berbicara. saat dilakukan
Berikan penguatan pengkajian
positif dengan sering Klien berbicara
atas upaya klien untuk kurang jelas
berkomunikasi. Keluarga klien
mengatakan dulu
tidak bisa bicara
karena terkena
penyakit stroke
12-11-2016/15.00 2 Kaji kemampuan Klien kooperatif
untuk berbicara. saat dilakukan
Berikan penguatan pengkajian
positif dengan sering Klien terkadang
atas upaya klien untuk berbicaranya masih
berkomunikasi. ada yang kurang
jelas
14-11-2016/15.00 2 Kaji kemampuan Klien kooperatif
untuk berbicara. saat dilakukan
Berikan penguatan pengkajian
positif dengan sering Klien terkadang
atas upaya klien untuk berbicaranya masih
berkomunikasi. ada yag kurang
jelas
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor
Tanggal/Jam Perencanaan Selanjutnya
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi (P)
NANDA
1. 11-11-2016/13.00 1 Klien mengatakan mampu Skala aktivitas Masalah keperawatan Kaji kebutuhan belajar
menggerakkan kaki sebelah 1111 4444 belum teratasi klien.
kanan mulai dari 1144 4444 Ajarkan dan dukung
pergelangan paha sampai Klien mampu berdiri klien dalam latihan
lutut. namun harus pakai alat ROM aktif atau pasif.
bantu. Berikan penguatan
positif selama
aktivitas.
Tentukan tingkat
motivasi klien untuk
mempertahankan atau
mengembalikan
mobilitas sendi dan
otot.
12-11-2016/15.00 1 Klien mengatakan tidak Skala aktivitas Masalah keperawatan Ajarkan dan dukung
dapat merasakan gerakkan 1111 4444 belum teratasi klien dalam latihan
kakinya beberapa saat 1144 4444 ROM aktif atau pasif.
setelah operasi. Klien tidak dapat Berikan penguatan
bergerak sepenuhnya positif selama
karena baru melakukan aktivitas.
operasi. Tentukan tingkat
motivasi klien untuk
mempertahankan atau
mengembalikan
mobilitas sendi dan
otot.
14-11-2016/15.00 1 Skala aktivitas Masalah keperawatan Ajarkan dan dukung
1111 4444 belum teratasi klien dalam latihan
1144 4444 ROM aktif atau pasif.
Berikan penguatan
positif selama
aktivitas.
2. 11-11-2016/13.00 2 Keluarga klien mengatakan Klien berbicara kurang Masalah keperawatan Kaji kemampuan
dulu tidak bisa bicara jelas belum teratasi. untuk berbicara.
karena terkena penyakit Berikan penguatan
stroke positif dengan sering
atas upaya klien untuk
berkomunikasi.
12-11-2016/15.00 2 Klien terkadang Masalah keperawatan Kaji kemampuan
berbicara kurang jelas belum teratasi. untuk berbicara.
Berikan penguatan
positif dengan sering
atas upaya klien untuk
berkomunikasi.
14-11-2016/15.00 2 Klien terkadang Masalah keperawatan Kaji kemampuan
berbicara kurang jelas belum teratasi. untuk berbicara.
Berikan penguatan
positif dengan sering
atas upaya klien untuk
berkomunikasi.
Banjarmasin, ..................................2016
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,
................................................... ...................................................