Vous êtes sur la page 1sur 13

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 11-11-2016


Jam : 08.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. AH
Usia / Tanggal Lahir : 60 thn / 17-06-1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asam-asam
Suku / Bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Nikah
Agama / Keyakinan : Islam
Pekerjaan / Sumber Penghasilan : Petani / Perkebunan
Diagnosa Medik : BPH + retensio urine + stroke
No. Medikal Rekord : 052763
Tanggal Masuk : 10-11-2016
Penanggung jawab
Nama : Riswansyah
Usia : 35 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / Sumber Penghasilan : Asam-asam
Hubungan dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA


Klien dengan BPH rencana operasi
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien merasakan nyeri pada saluran perkemihan ketika mau BAK
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengalami stroke + 3 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat pada keluarga klien.

Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


Klien dalam kehidupan sehari-hari hubungan dengan kehidupan sosialnya baik.
Klien merasa puas dengan kehidupannya ditandai dengan perilaku komunikasi
keluarga berjalan dengan baik tanpa ada konflik pada saat melakukan
komunikasi di rumah sakit. Namun ada beberapa hal klien banyak pikiran yang
terkadang disimpan.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama islam, dukungan keluarga baik, dalam beribadah klien mampu
melaksanakan dengan duduk, ketika sakit klien tidak dapat beribadah.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Tidak ada tanda distres, penampilan rapi, klien pada saat berbicara kurang
jelas karena stroke.
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
3. Sistem Pernafasan
Kebersihan hidung bersih, bentuk simetris, suara nafas vesikular, pergerakan
dinding dada simetris, bunyi paru-paru kanan dan kiri sama.
4. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung normal
5. Sistem Pencernaan
Mulut tidak ada lesi, abdomen tidak ada nyeri tekan, bising usus normal
6. Sistem Indra
Klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat meskipun terbata-bata dan
kurang jelas, pupil isokor
7. Sistem Saraf
GCS = 456 (composmentis), pupil isokor, tidak ada gangguan pandangan,
pendengaran, dan penciuman.
8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, kebersihan kulit bersih, warna rambut putih, tidak ada
luka pada kepala, fungsi pergerakan baik karena klien dapat menoleh ke
kanan dan ke kiri, bahu simetris, pergerakan tangan sebelah kanan tidak
dapat digerakkan karena stroke dan kaki bagian kanan dapat digerakkan dari
paha sampai lutut.
9. Sistem Integrumen
Warna kulit sawo matang, tekstur lembut, kendur dan tidak kering, suhu
hangat, kuku berwarna merah muda.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
11. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri saat BAK, urine berwarna bening
12. Sistem Reproduksi
Pada glands penis ada sumbatan ditunjukkan dengan pengeluaran urin yang
tidak normal.
13. Sistem Imun
Tidak ada alergi pada makanan.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Kebutuhan Nutrisi
Klien makan dengan baik, makan 3 kali dalam 24 jam.
2. Kebutuhan Cairan
Dalam 24 jam klien meminum air putih dan susu putih 3 kali sehari.
3. Kebutuhan Eliminasi
Klien
4. Kebutuhan Istirahat/Tidur
Klien merasa kurang tidur, mulai jam 12 malam sampai jam 4 subuh bangun.
5. Kebutuhan Olahraga
Klien mengatakan tidak mengikuti program olahraga tertentu dan terkadang-
kadang olahraganya dengan latihan menggerakkan badan yang terkena
stroke.
6. Rokok/Alkohol dan Obat-obatan
Klien mengatakan pernah merokok sebelum stroke, tidak menkonsumsi
minuman beralkohol.
7. Personal Hygiene
Klien mandi secara rutin 2 kali sehari.
8. Aktivitas/Mobilisasi Fisik
Kegiatan klien duduk dan berbaring ditempat tidur, dirumah klien
melakukan aktivitas berjalan untuk mengurangi kekakuan pada kaki
kanannya yang terkena stroke.
9. Rekreasi
Klien tidak dapat rekreasi lagi dengan keluarga karena stroke.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Result Ref Range
Hemoglobin (HGB) 15,4 g/dl 13,5 - 17,5
WBC 6700 /uL 4.000 - 11.000
Eritrosit (RBC) 5,3 /uL 4,5 - 6,0
Hematokrit (HCT) 44 % 40 - 50
Trombosit (PLT) 274.000 /uL 150.000 - 350.000
Masa Pendarahan 1’30” 1 - 3 menit
Masa Pembekuan 5’00” 2 - 6 menit

Glukosa Sewaktu 117 mg/dL < 200


GGOT 33 U/L < 37
GGPT 30 U/L < 42
Urea 29 mg/dL 10 - 50
Kreatinin 0,8 mg/dL 0,6 - 1,1
 EKG

IX. TERAPI SAAT INI


Golongan Indikasi / Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
RL infus Per 1000 Obat Keras Indikasi: 20 tpm IV
mL Natium  Sebagai pengganti
lactate 3,2 cairan tubuh yang
gram, NaCl hilang dalam
6 gram, KCl kondisi asam basa
0,4 gram, berkeseimbangan
CaCl2 0,27 atau asidosis
gram, air ringan.
untuk  Terapi pilihan
injeksi ad utama untuk
1,000 mL. mengatasi
kehilangan cairan
dalam keadaan
darurat.
 Terapi
pemeliharaan
keseimbangan
cairan pada
keadaan pra, intra,
dan pasca operasi.
 Mengatasi dehidrasi
cairan interstisial
yang diberikan
sesudah pemberian
pengganti cairan
koloid.
Kontraindikasi:
Hiperhidrasi,
hipernatremia,
hiperkalemia,
gangguan fungsi
ginjal, atau hati
asidosis laktat.
Ceftriaxone Ceftriaxone/ Obat Keras Indikasi: 1 x 30 IV
seftriaksone Infeksi saluran mg
disodium nafas, ginjal, tulang
dan jaringan lunak,
perut dan alat
kelamin (termasuk
gonore), sepsis
(reaksi umum
disertai demam
karenan kegiatan
bakteri, zat-zat
yang dihasilkan
bakteri, atau kedua-
duanya), meningitis
(radang selaput
otak), pencegahan
infeksi peri-
operatif.
Kontraindikasi:
Hipersensitif
terhadap
sefalsporin.
Ketorolax Obat Keras Indikasi: 1 x 1 gr IV
Untuk
penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat jangka pendek
(< 5 hari).
Kontraindikasi:
 Hipersensitif
terhadap ketorolac
tromethamine dan
pernah
menunjukkan
reaksi alergi
terhadap aspirin
atau obat AINS
lainnya.
 Pasien dengan atau
yang mempunyai
riwayat ulkus
peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna atau
perforasi.
 Penderita
gangguan ginjal
berat atau berisiko
menderita gagal
ginjal.
 Pasien yang diduga
menderita
perdarahan
serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
 Pasien yang sedang
mengalami proses
persalinan.
 Ibu menyusui.
 Mendapatkan obat
AINS lainnya dan
probenecid.
 Tidak boleh
diberikan secara
intratekal atau
epidural.
Asam Tranex Obat keras Indikasi: 2x1 IV
 Fibrinolisis lokal amp
 Menoragia
Kontraindikasi:
 Gangguan ginjal
yang berat
 Penyakit
tromboembolik

X. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 11-11-2016/08.00 DS : Klien mengatakan stroke Gangguan Hambatan
+ 3 tahun yang lalu muskuloskeletal mobilitas fisik

DO : TD = 140/90 mmHg
T = 35,7°C
N = 72 x/menit
R = 20 x/menit
Klien tidak mampu
menggerakkan sebagian
tangan kanan dan kaki
sebelah kanan.
Skala aktivitas
1111 4444
1144 4444
2. 11-11-2016/08.00 DS : Klien mengatakan stroke Kelemahan sistem Hambatan verbal
+ 3 tahun yang lalu muskuloskeletal komunikasi

DO : TD = 140/90 mmHg
N = 72 x/menit
R = 20 x/menit
T = 35,7°C
Klien berbicara tampak
kurang jelas

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
DS : Klien mengatakan stroke + 3 tahun yang lalu
DO : TD = 140/90 mmHg
R = 20 x/menit
T = 35,7°C
N = 72 x/menit
Klien tidak mampu menggerakkan sebagian tangan dan kaki sebelah
kanan.
Skala aktivitas
1111 4444
1144 4444
2. Hambatan verbal komunikasi b.d kelemahan sistem muskuloskeletal
DS : Klien mengatakan stroke + 3 tahun yang lalu
DO : TD = 140/90 mmHg
T = 35,7°C
N = 72 x/menit
R = 20 x/menit
Klien berbicara tampak kurang jelas
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 1 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji kebutuhan belajar klien.  Membuat klien untuk
gangguan muskuloskeletal selama 3x24 jam, diharapkan pemenuhan melakukan aktivitas
kebutuhan klien tercukupi dengan hasil bergerak.
kriteria:  Ajarkan dan dukung klien dalam  Gerakan ROM dapat
- Keseimbangan, koordinasi performa latihan ROM aktif atau pasif membuat otot-otot klien
posisi tubuh, pergerakan sendi dan tidak kaku.
otot, bejalan  Berikan penguatan positif  Memudahkan klien
- Klien melakukan aktivitas secara selama aktivitas. untuk melakukan
mandiri kegiatan begerak.
 Tentukan tingkat motivasi klien  Klien semakin giat
untuk mempertahankan atau untuk bergerak
mengembalikan mobilitas sendi
dan otot.

2. 2 Hambatan verbal komunikasi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji kemampuan untuk  Mudah melakukan
kelemahan sistem muskuloskeletal selama 3x24 jam, klien mengalami berbicara. komunikasi antara klien
keseimbangan termoregulasi dengan hasil dan perawat
kriteria hasil:  Berikan penguatan positif  Memotivasi klien untuk
- Bertukar pesan secara akurat dengan dengan sering atas upaya klien berbicara menjadi jelas
orang lain untuk berkomunikasi.
- Mengomunikasikan kepuasan dengan
cara komunikasi alternatif
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Tanggal / Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 11-11-2016/13.00 1  Kaji kebutuhan  Klien kooperatif
belajar klien. saat dilakukan
 Ajarkan dan dukung pengakajian
klien dalam latihan  Klien mengatakan
ROM aktif atau pasif. mampu
 Berikan penguatan menggerakkan kaki
positif selama sebelah kanan
aktivitas. mulai dari
 Tentukan tingkat pergelangan paha
motivasi klien untuk sampai lutut.
mempertahankan atau  Klien mampu
mengembalikan berdiri namun
mobilitas sendi dan harus pakai alat
otot. bantu.
 Skala aktivitas
1111 4444
1144 4444
12-11-2016/15.00 1  Kaji kebutuhan  Klien kooperatif
belajar klien. saat dilakukan
 Ajarkan dan dukung pengakajian
klien dalam latihan  Klien mengatakan
ROM aktif atau pasif. tidak dapat
 Berikan penguatan merasakan
positif selama gerakkan kakinya
aktivitas. beberapa saat
 Tentukan tingkat setelah operasi batu
motivasi klien untuk ginjal.
mempertahankan atau  Skala aktivitas
mengembalikan 1111 4444
mobilitas sendi dan 1144 4444
otot.
14-11-2016/15.00 1  Kaji kebutuhan  Klien kooperatif
belajar klien. saat dilakukan
 Ajarkan dan dukung pengakajian
klien dalam latihan  Skala aktivitas
ROM aktif atau pasif. 1111 4444
 Berikan penguatan 1144 4444
positif selama
aktivitas.
 Tentukan tingkat
motivasi klien untuk
mempertahankan atau
mengembalikan
mobilitas sendi dan
otot.
2. 11-11-2016/13.00 2  Kaji kemampuan  Klien kooperatif
untuk berbicara. saat dilakukan
 Berikan penguatan pengkajian
positif dengan sering  Klien berbicara
atas upaya klien untuk kurang jelas
berkomunikasi.  Keluarga klien
mengatakan dulu
tidak bisa bicara
karena terkena
penyakit stroke
12-11-2016/15.00 2  Kaji kemampuan  Klien kooperatif
untuk berbicara. saat dilakukan
 Berikan penguatan pengkajian
positif dengan sering  Klien terkadang
atas upaya klien untuk berbicaranya masih
berkomunikasi. ada yang kurang
jelas
14-11-2016/15.00 2  Kaji kemampuan  Klien kooperatif
untuk berbicara. saat dilakukan
 Berikan penguatan pengkajian
positif dengan sering  Klien terkadang
atas upaya klien untuk berbicaranya masih
berkomunikasi. ada yag kurang
jelas
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor
Tanggal/Jam Perencanaan Selanjutnya
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi (P)
NANDA
1. 11-11-2016/13.00 1 Klien mengatakan mampu  Skala aktivitas Masalah keperawatan  Kaji kebutuhan belajar
menggerakkan kaki sebelah 1111 4444 belum teratasi klien.
kanan mulai dari 1144 4444  Ajarkan dan dukung
pergelangan paha sampai  Klien mampu berdiri klien dalam latihan
lutut. namun harus pakai alat ROM aktif atau pasif.
bantu.  Berikan penguatan
positif selama
aktivitas.
 Tentukan tingkat
motivasi klien untuk
mempertahankan atau
mengembalikan
mobilitas sendi dan
otot.
12-11-2016/15.00 1 Klien mengatakan tidak  Skala aktivitas Masalah keperawatan  Ajarkan dan dukung
dapat merasakan gerakkan 1111 4444 belum teratasi klien dalam latihan
kakinya beberapa saat 1144 4444 ROM aktif atau pasif.
setelah operasi.  Klien tidak dapat  Berikan penguatan
bergerak sepenuhnya positif selama
karena baru melakukan aktivitas.
operasi.  Tentukan tingkat
motivasi klien untuk
mempertahankan atau
mengembalikan
mobilitas sendi dan
otot.
14-11-2016/15.00 1  Skala aktivitas Masalah keperawatan  Ajarkan dan dukung
1111 4444 belum teratasi klien dalam latihan
1144 4444 ROM aktif atau pasif.
 Berikan penguatan
positif selama
aktivitas.
2. 11-11-2016/13.00 2 Keluarga klien mengatakan  Klien berbicara kurang Masalah keperawatan  Kaji kemampuan
dulu tidak bisa bicara jelas belum teratasi. untuk berbicara.
karena terkena penyakit  Berikan penguatan
stroke positif dengan sering
atas upaya klien untuk
berkomunikasi.
12-11-2016/15.00 2  Klien terkadang Masalah keperawatan  Kaji kemampuan
berbicara kurang jelas belum teratasi. untuk berbicara.
 Berikan penguatan
positif dengan sering
atas upaya klien untuk
berkomunikasi.
14-11-2016/15.00 2  Klien terkadang Masalah keperawatan  Kaji kemampuan
berbicara kurang jelas belum teratasi. untuk berbicara.
 Berikan penguatan
positif dengan sering
atas upaya klien untuk
berkomunikasi.
Banjarmasin, ..................................2016
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

................................................... ...................................................