FICHA DE POSTULACIÓN A PALMAS MAGISTERIALES 2017

GRADO DE EDUCADOR
“La Condecoración en el Grado de “EDUCADOR” se confiere solo a docentes en actividad que ejercen labor
pedagógica en aula, como un reconocimiento a su distinguida calidad educativa, a su dedicación a los
estudiantes y a su conducta ejemplar en el ejercicio de la docencia. Se debe tener por lo menos 15 años de
servicio docente en Instituciones y/o programas educativos públicos de Educación Básica, en todas sus
modalidades, niveles y ciclos, así como a los de Educación Técnico - Productiva e Institutos y Escuelas de
Educación Superior." (Art. 4 del D.S. N° 007-2005-ED, modificado por el art. 1 del D.S. N° 005-2013-ED).

I. DATOS DEL LUGAR DONDE SE HACE LA POSTULACIÓN

DEPARTAMENTO DISTRITO

PROVINCIA FECHA

II. DATOS DEL PROFESIONAL A QUIEN SE POSTULA

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL AL QUE SE POSTULA

NOMBRES APELLIDOS

DIRECCIÓN DE
PROFESIÓN SEXO (M o F)
DOMICILIO
CORREO TELÉFONO FIJO
DNI
ELECTRÓNICO Y CELULAR
INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DONDE LABORA ACTUALMENTE
NOMBRE DE LA CÓDIGO MODULAR
TELEFÓNO FIJO
INSTITUCIÓN DE LA I.E.
TIEMPO DE
INICIO (mes/año) FIN (mes/año)
SERVICIO EN LA I.E.
MODALIDAD DE LA
NIVEL EDUCATIVO UGEL
INSTITUCIÓN

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DIRECCIÓN DE LA CORREO
INSTITUCIÓN INSTITUCIONAL

III. DATOS DE LA ENTIDAD PROPONENTE, PÚBLICA O PRIVADA, NACIONAL O REGIONAL,

EDUCATIVA, GREMIAL, PROFESIONAL, ACADÉMICA O RELACIONADA CON EL DESARROLLO DE LA
EDUCACIÓN, LA CIENCIA Y LA CULTURA

INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD PROPONENTE

NOMBRE DE LA ENTIDAD
PÚBLICA PRIVADA
PROPONENTE
INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD PROPONENTE

DIRECCIÓN RUC

CORREO INSTITUCIONAL TELEFÓNO FIJO DE LA

DE LA ENTIDAD ENTIDAD
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DE LA POSTULACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN LA ENTIDAD

TELEFÓNO FIJO,
CORREO ELECTRÓNICO DNI
ANEXO Y CELULAR

IV. CARTA DE PRESENTACIÓN

(Explique en una página las razones por las que la persona propuesta merecería recibir la
condecoración de Palmas Magisteriales 2017. También se puede adjuntar la carta de presentación
como parte del expediente, considerando una página como máximo).
V. DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA

Debe adjuntarse a la presente ficha documentación que sustente la postulación (resoluciones,

resultados oficiales de concursos, publicaciones, diplomas y certificados de estudios, resoluciones y
constancias de proyectos de innovación, actas, contratos, entre otros), teniendo en cuenta lo siguiente:

NÚMERO DE
CRITERIO DOCUMENTOS QUE SUSTENTEN1: DOCUMENTOS FOLIOS
SUSTENTATORIOS
Elaboración e implementación de proyectos o productos de
PRODUCCIÓN innovación pedagógica
INTELECTUAL Elaboración de materiales educativos
Utilización de recursos locales como materiales de enseñanza
Estudios realizados y grados obtenidos
Experiencia laboral de 15 años ejerciendo la docencia
TRAYECTORIA
PROFESIONAL Desempeño laboral, docencia en contextos difíciles
(*El postulante no debe registrar sanciones ni limitaciones
para el ejercicio de la profesión docente en el escalafón)
Reconocimientos de instituciones educativas, comunidad,
RECONOCIMIENTOS
instituciones a nivel local y/o regional
Y DISTINCIONES
Méritos en concursos o evaluaciones pedagógicas
SOLVENCIA MORAL (*El postulante no debe tener antecedentes policiales, penales y/o judiciales.)
OTROS: ____________________________________________________ _____________ _______
____________________________________________________ _____________ _______

______________________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA POSTULACIÓN

1En caso no adjunte la documentación requerida por criterio, consignar cero (0) en las columnas “número de documentos
sustentatorios” y “folios”)
DNI: