SURAT PERNYATAAN

PENGGANTIAN KASUS KELOLAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Institusi : Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Widya Cipta Husada

Menyatakan bahwa di ruang ………………………………… pada tanggal

……………………… sampai dengan tanggal ………………………… tidak di temukan kasus
…………………………………………. Untuk di jadikan bahan resume asuhan keperawatan,
sehingga untuk mengganti kasus tersebut saya menggambil kasus
……………………………………………

Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan izin bapak/ibu pembimbing saya
ucapkan terimakasih.

Blitar, Mengetahui,
Hormat saya Pembimbing Klinik (Ruangan)

.............................................................. ............................................................