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RESUMO DIP PROVA 1

Paula Braga

Aulas 1 e 2: RESISTÊNCIA E USO RACIONAL ATB:

Betalactamases de Espectro Amplo:


ESBL
Klebsiella spp e E.coli; Plasmidial e constitutiva
R: penicilinas (S a pipe/tazo), aztreonam, cefalosp (S a cefoxitina).
S: carbapenemas e S/R a aminoglic, SMX/TMP e cipro.
ESBL tipo CTM-X (bem adaptada na comunidade!!): R a quinolonas, amioglic... S a fosfomicina, nitrofurantoína
AmpC
➢ Enterobactérias do grupo CESP; Cromossômica e induzível
➢ R: penicilinas, o aztreonam, a cefoxitina as cefalosp (S as da 4aG).
➢ S: carbapenemas e S/R a aminoglic, SMX/TMP e cipro.
Carbapenemases:
P. aeruginosa, A. baumanii
KPC: Klebisiella, Pseudomonas, outras enterobacts

Staphylococus aureus:
➢ MSSA: S a oxa
➢ CA-MRSA: perfil intermediario
➢ HA-MRSA: S a vanco, S/R a rifampicina

Causas aumento R: Pressão seletiva por ATB; Transferência de mat genético entre bacts; transf de MMR entre pacientes.

Combate à R: previnir infec hosp; monitorar MO; uso racional ATB; evitar dissem MMR.
Uso Racional ATB:
➢ Evitar uso desnecessário:
o bacteriúria assintom, faringite viral e febre assoc a cateter vasc em pac estável NÃO tem ind ATB
➢ Tempo + curto possível:
o Infecções Intra-abdom: Localizadas – 1 a 3 d; Peritonites dif – 5 a 7 d
o Profilaxia Cirúrgica: Dose única a 1 dia
o VAP: 7 a 8 dias
o Cistite: 3 dias (5 no máx)
➢ Posologia + eficaz:
o Concetração-dep (Cmax:MIC – aminoglic, quinolol, daptomicina e AUC:MIC – quinolol, azitro, cetolídeos,
glicopep): dose elevada em bolus
o Tempo-dep (T>MIC – blactamico, macrolideo e glicopep): inf contínua ou em bolus com intervalo curto.
o Cefepime: inf contínua (t<25º e acesso só p ele ou acesso c/ 2 vias)
o Meropenem: inf prolongada
➢ Escolha empírica apropriada:
o Tto empírico é indicado em cistite não complic, erisipela leve/mod, infec resp leve/mod e peritonite 2ária
o Hosp recente, home care, uso freq ATB etc interferem na escolha emp
➢ Ajuste após cultura

CESPP: enterobactérias (bacilo GN) – citrobacter, enterobacter, serratia, proteus, providencia


HASECK: bacilos GN sem ser enterobactérias – haemophlius, klebsiella etc

CASOS CLÍNICOS:
Furunculose:
➢ ATB se febre e >2cm
➢ internação recente c/ uso cefuroxima (risco MRSA...): SMX/TMP
➢ usuário droga IV: vanco empírico, ajuste após cult
Febre em pac com cateter vascular:
Pac estável: hemocult (veia perif e pelo cateter) e aguardar. Apenas se +, retirar cat e iniciar ATB!
Pac instável: hemocult, retirar cat, iniciar ATB empírico e ajustar após resultado.
Fratura exposta:
➢ graus I a IIIa: cefazolina IV no per-op ou 48h (se > 6h evol: 3-5d)
➢ Graus IIIb e IIIc: + genta, 3-5d

ANTIBIÓTICOS:

PENICILINAS:
➢ Naturais: Pen G = cristalina IV (4/4h ou inf contínua), Procaína IM (12/2h), Benzatina IM (DU) e Pen V.
➢ 1ª G: Oxacilina: IV (4/4h)
o p/ infec estafilo!
➢ 2ª G: amoxi VO (8/8h) e ampicilina IV >> pegam bem g+ (não pegam estafilo), ñ é bom para HASECK, CESPP,
anaeróbios (pega mal, mas pega um pouco)...
➢ 3ª G: ticarcilina
➢ 4ª G: piperacilina
➢ Protetores penicilinase; clavulanato, sulbactam, tazobactam
o Ampi/sulba pode ser usada p/ meningite. Pega menos anaeróbios
o Ticarcilina/clavu não atua bem em enterococo. Pega melhor enterobactérias (ñ pega AmpC e KPC)
o Pipe/tazo: para infec hospit
➢ Casos:
o Sifilis secundária: Pen G Benzatina 2 doses c/ intervalo 1sem. Tratar todos os parceiros dos últimos 6m
o Uretrite gonocóccica: gonococo é GN e intracelular! Não se usa mais PEn G, mta R! Faz CIPRO 7d (para pegar
não gonococo) ou ceftriaxone IM DU + azitro DU ou cipro DU + azitro DU
o Não se faz Pen G Benzatina para profilaxia tétano
o Neurossífilis: Pen G Cristalina
o Não se usa + cristalina p/ meningoencefalite (fazer cafalosp 3ª G – se S, trocar para cristalina depois)!!
o Cólon perfurado com PERITONITE secundária: cobrir enterobactérias GN e anaeróbios a princípio: CIPRO +
METRONIDAZOL! Se houver persistência da peritonite, pensar em enterococo g+): dar AMPICILINA! (e manter
os outros)
o Pé diabético:
▪ profilaxia no per-operatório amputação: amoxi/clavu ou cefoxitina (24h)
▪ Etiologia esperada:
• Celulite sem ulceração ou ulceração s/ ATB prévio: S.aureus, S. pyogenes
• Ulceração + ATB prévio: S.aureus, S. pyogenes, enterobactérias
• Ferida + ATB longo prazo: S.aureus, estreptococos, enterococos, enterobactérias,
P.aeruginosa, difteroides
• Ulcera macerada – umidade: P.aeruginosa
• Ulcera com necrose, mal cheiro: todos os ant + anaeróbio
▪ Risco osteomielite:
• Ulceração no pé com mais de 4 semanas
• Lesões com mais de 2 cm de diâmetro
• Lesões com mais de 3 mm de profundidade
• VHS (>70 mm/h) ou PCR elevadas
▪ Graus pé diabético:
• Grau 1 - Ausência de infecção: Sem pus ou inflamação
• Grau 2 - Infecção leve: presença de >2 sinais inflamatórios (pus, eritema, dor, calor, dor ao
toque, induração), celulite/eritema <2 cm ao redor da úlcera, infecção limitada à pele ou TCS
superficial, sem sinais sistêmicos
o Tto: CEFALEXINA VO ou SMX/TMP (pode ser CA-MRSA...) VO ou IV
• Grau 3 - Infecção moderada: >1 dos seguintes: celulite >2 cm, cordão linfangítico,
acometimento da fascia, abscesso profundo, gangrena, e envolvimento de músculo, tendão,
articulação ou osso. Paciente estável.
o Tto: pipe/tazo + vanco (se osteomielite: 6-8sem) (ou clinda + cipro + vanco)
• Grau 4 - Infecção grave: presença de toxicidade sistêmica ou instabilidade metabólica
(febre, calafrios, taquicardia, hipotensão, confusão, vômito, leucocitose, acidose,
hiperglicemia grave, ou azotemia). Presença de isquemia.
o Tto: pipe/tazo + vanco (se osteomielite: 6-8sem) (ou clinda + cipro + vanco)
o Mordeduras – indicações antibioticoprofilaxia (AMOXI/CLAVU):
▪ Feridas puntiformes profundas
▪ Feridas na mão
▪ Feridas com fechamento primário: face, mão, pré-tibial, couro cabeludo, exposição de vasos, tendões,
ossos.
▪ Mordeduras humanas e por gatos
▪ Crianças pequenas, idosos, imunodeprimidos
o DPOC exacerbado:
▪ Estratificação de risco: A= leve, B = mod, C = grave (risco pseudomonas: internação recente, 4 cursos
de antibiótico no último ano, DPOC grave, isolamento anterior desta bactéria, uso contínuo cortic.)
• A: amoxi/clavu, cefuroxima, azitro...
• B: quinolona resp – levo ou moxi
• C: cefepime, ceftazidima, pipe/tazo, imipenem ou mero + cipro
o Colangite:
▪ Sem risco anaeróbio: AMPI + CEFTRIAXONE (ou levo ou genta) IV 7-10d
▪ Risco anaeróbio: + METRONIDAZOL (imunodep, idoso, gás livre, stent, cir ant no trato biliar)

CEFALOSPORINAS:
➢ 1ª G: cefalotina IV, cefazolina IV (maior meia-vida e atinge níveis mais altos – prof cir!), cefalexina VO
o g+. não pega hemófilo – não é bom p OMA
➢ 2ª G: cefuroxima IV, cefoxitina IV, ceruroxima-axetil VO, cefaclor VO
o cresce espectro p/ enterobacts. Pega hemófilo
o a cefoxitina atua melhor contra anaeróbios (incluindo B. fragilis) q as demais cefas 2ªg, porém induz + R
➢ 3ª G: ceftriaxone IV e IM, cefotaxima (melhor p RN pq n dah ict neonatal) IV, Ceftazidima IV (única anti-pseuso)
o cresce espec p/ enterobacts alcançando pseudom e acineto e cai para estafilo
➢ 4ª G: cefepime IV
o pega g+ e entereobacts, incluindo pseudo. Atravessa BHE. Infec hosp
➢ Casos:
Seminário 1: EXAMES COMPLEMENTARES

Cultura (de material biológico – sangue, urina, coleções, MO...):


➢ Urina: levar ao lab rápido, senão não tem valor
➢ Hemocultura: 3 amostras, 3 locais diferentes, pode demorar a levar para o lab
➢ Permite realização antibiograma (métodos: difusão em agar - discos, diluição – determina a CIM, sistemas
automatizados, Etest – fita em volta da qual se forma zona elíptica de inibição)

Material processado Contagem UFC significativa


Trato Aspirado endotraqueal >100000
respiratório Lavado bronco-alveolar >10000
inferior Escovado brônquico protegido >1000
Urina (UFC/ml) Jato médio, M e H, assintomático >=10000 (BA)
Jato médio, H, sintomático >1000
Jato médio, M, sintomático (cistite) >100
Cateter para coleta >100
Cateter de demora >1000
Punção supra-púbica Qualquer crescimento

Gram:
➢ Cocos g+ em cadeias: Streptococcus sp
➢ Cocos g+ em cachos: Staphylococus sp
➢ Bacilos g+ : C. diphteriae, C. tetani, Lysteria monocytogenes
➢ Cocos g - : menigococo, gonococo
➢ Coco-bacilo g - :Haemophilus influenzae B
➢ Bacilos g - : enterobactérias, Pseudomonas, Bacteriodes spp

Ziel-Neelsen: Mycobacterium (não é útil p BK genital), Nocardia, Rhodococcus, Cryptosporidium (Kinyon – a frio)

Giemsa: protozoários – malária, Chagas, leishmaniose

Métodos de demonstração de resposta imunológica:


➢ Ensaios imunoenzimáticos (pesquisa Ac – considerar IgM e IgG!):
o Técnicas qualitativas: p/ avaliar a imunidade (ou susceptibilidade) a um determinado agente
o Técnicas quantitativas: p/ investigar se o processo infeccioso é agudo ou crônico – uso de amostras pareadas
(se IgG aumenta menos de 4X nas amostras a infecção é antiga)
➢ Outras: IF, reações de aglutinação, reações de fixação do complemento

Pesquisa direta de antígenos por tec imunológicas: látex (imp na meningite!), contraimunoeletroforese, imunoensaio...

Caracterização molecular: PCR (alto custo...)

Sensibilidade e Especificidade:
➢ S = a/a+c = total de testes +/ total de doentes
➢ E= d/b+d = total de testes - / total de pessoas sem a doença

Valor Preditivo Positivo e Valor Preditivo Negativo:


➢ VPP = a/a+b = total de VP/ total de testes que deram +
➢ VPN = d/c+d = total de VN/ total de testes que deram –

VPP e VPN variam com a prevalência da doença! Quanto maior a prevalência, maior VPP e menor VPN
Quanto mais específico o teste, melhor o VPP
Quanto mais sensível o teste, melhor o VPN

Quando se avalia qq teste, é importante considerar a probabilidade pré-teste (história da pessoa, epidemiologia do local...

Seminário 2: ESTREPTOCOCCIAS

Estreptococos: cocos g+, catalase-, aos pares ou em cadeias, colonizam pele e mucosas (flora N)

Estreptococos b-hemolíticos do grupo A (S.pyogenes) (hemólise parcial em Agar-sangue):


➢ Presentes na cavidade OF de mtas pessoas (portadores assintomáticos)
➢ Faringite: (ver sem IRVAS)
o Dx: padrão ouro = Cult OF
o tto = Pen G Benzatina IM DU ou AMOXI VO 10d (ou azitro, cefalexina...). (objetivo: reduzir complic, sint...)
o Complic = FR
➢ Escarlatina: faringite + exantema escarlatiniforme (sensação de lixa, depois descama), palidez perioral, língua em
framboesa... Tto = Pen G Benzatina IM DU.
➢ Impetigo: pápulas > vesículas > pústulas > ruptura > crostas amareladas e espessas. Tto: é empírico (dx é clínico!) e
deve cobrir S. aureus! CEFALEXINA VO 10d ou mupirocina tópica + amoxi VO 10d. Complic = GNPE (ñ dá FR!)
➢ Celulite (infecção pele e tec SC):
o Erisipela: bordos nítidos, casca de laranja eritematosa, quente, + superficial q celulite. Sempre por S.
pyogenes! Há envolv linfático (retirada de veia safena p/ revasc miocárdica é fator de risco!)
▪ Tto: PEN G ou PROCAÍNA IM ou amoxacilina VO 10-14d (graves/ internados: Cristalina IV, alérgicos:
vanco ou eritromicina)
▪ Profilaxia: feita se há 2º episódio no mesmo lugar! Pen G Benzatina IM a 4/4 sem por toda a vida.
Todos q tiveram 1 episodio devem ter cuidados c/ os pés, uso de meias elásticas...
o Celulite: limites imprecisos, não tão eritematosa, pós-trauma... S.pyogenes ou S. aureus (cobrir ambos no tto)
➢ Fasciíte necrosante: Etiologia variada (S. pyonenes é o pp). Lesão se inicia em local de trauma e é rapidamente
progressiva (em 1 sem há franca necrose com linha de demarcação da lesão: Tto = ATB + desbridamento cirúrgico
➢ Miosite: após trauma ou distensão muscular. Dor intensa, edema, pode haver eritema. Pode evoluir p/ síndrome
compartimental. Tto = Pen G Crist IV + clinda (esquema válido Tb p/ fasciíte) e desbridamento cirúrgico.
➢ Pneumonias e empiemas: tto = Pen G Crist IV + drenagem derrame pleural (risco formar empiema lobulado q precisa de
toracotomia se não drenar)
➢ Bacteremia: + em usuário droga IV. Fulminante.
➢ Sepse puerperal: foco são os portadores assintomáticos q assistiram ao parto
➢ Sd do Choque Tóxico Estreptocócico: qq infecção por S. pyogenes (geral// infec invasiva partes moles) assoc a início
precoce choque e falência orgânica. Pode haver exantema macular difuso descamativo na evol Deve haver isolamento
do S pýogenes + sinais clínicos de gravidade para selar o dx. DD com sepse estafilo (menos letal, assoc a uso OB, rara//
há necrose tecidual...), por g-, febre maculosa e meningococemia. Conduta: CTI e Pen G Crist + Clinda + munoglobulina
IV DU.
➢ Complicações não supurativas do S. pyogenes:
o FR: pós IRVAS. Profilaxia 2ªria = Pen G Benzatina IM 3/3 sem (sem lesão cardíaca no mínimo 5a e até 21a de
idade; com lesão:no mínimo 10a e até os 40a; com cardite sem lesão: 10a).
o GNPE: pós impetigo. Tto = Pen G Benzatina IM DU ou cefalexina 10d (= impetigo!)

Grupos C e G de Lancefield: (b-hemolítico)


➢ Idosos e doentes crônicos. E
➢ Endocardite, meningite, osteomielite etc. Tto = Penicilina (em alguns casos é preciso associar genta)

Streptococcus agalactiae: (grupo B, b-hemolítico)


➢ Causam pp infecções neonatais graves associadas à colonização do trato genital materno.
➢ Tto: PENICILINA G Cristalina IV – 10d para a maioria infec, 2 sem para meningite e >=4sem para endocardite (outras
opções são ampicilina + genta, vanco, teico, cefalosporinas...). o tto empírico inicial p/ meningite em nenonao eh
ceftriaxone + ampicilina
➢ Infecções precoces do RN:
o Nos 1ºs 6d de vida (geral// nas 1ªs 24h) pp// em mães q tiveram complicações obstétricas ou prematuros
o 3 sd clínicas + imp: bacteremia (sepse), PNM (35-55%), meningite (mtas vzs sem QC de envolv meníngeo –
fazer PL!). Há taquipnéia, apnéia, resp ruidosa, cianose, convulsão, hipotensão, letargia, taquicardia....
➢ Infecções tardias no RN ou lactente: Entre 7d-3meses de idade. Menor letalidade, maior incidência meningite. Tb pode
haver bacteremia associada ou não a osteomielite ou artrite (buscar focos como abscessos profundos, otite...)
➢ Infecções nos adultos: Maioria em puérperas (febre Peri-parto) – endometrite (manifest 48h após o parto), infecção do
sítio cirúrgico de cesariana ou ITU. Na pop não obstétrica – infecções pele, tecidos moles, TGU, artrite séptica,
endocardite (idosos, dças crônicas)
Streptococcus pneumoniae: (pneumococo) (a-hemolítico – hemólise total em Agar-sangue)
➢ Mtos são portadores assintomáticos (na cav OF). Maior poder de invasão q o grupo viridans.
➢ Pneumonia: É o pp agente etiol da PNM. Tto empírico – azitromicina VO 3-5 no ambulatorial (olhar seminário PNM)
➢ Meningite: Agente + comum de MBA em adultos e na assoc a TCE c/ fístula liquórica. Tto empírico inicial = ceftriaxone
(ou cefotaxime) + vanco IV, ajustar após resultados da PL (se S, trocar para Pen G Cristalina ou suspender vanco)
➢ OMA e sinusite: S. pneumoniae e H. influenzae são os pp agentes (ver sem IRVAS). Tto = amoxi VO
➢ Septicemia: + comum em esplenectomizados
➢ Vacina anti-pneumocócica: entrou no calendário vacinal em 2010. Indicada para >65a, pessoas c/ alto risco infec
pneumocócica (alcoolismo, DCV...) imunodep (esplenectomizados, Tx órgãos com imunossup, HIV +, leucemia...)

Grupo viridans:
➢ Colonizam cav oral (pp// gengiva >> infecções relacionada à manipulação dentária), TGI e trato genital feminino.
➢ Endocardite:
o 30-40% casos endocardite, pp// em PAC com dça valvar subjacente ou com prótese valvar.
o QC: SUBAGUDO (>6sem) – início insidioso febre, astenia, anorexia, emagrec; sopro em 90% e esplenomeg em
50%; manifest de imunocomplexos circulantes (nódulos de Osler, petéquias, hemorragias subungueiais).
o Dx: clínico + ECO (de preferência transesofágico). Fazer hemocultura (3 amostras). Geral// em paciente com
prótese valvar
o Tto: Pen G CRIST IV 4 sem em altas doses + GENTA 2 sem (se R à penicil: ceftriaxone e se alérgico, vanco)
➢ Bacteremia: em neutropênicos (QT agressiva etc)

Grupo D:
➢ Streptococcus bovis (grupo D): Endocardite subaguda relacionada à lesão intestinal (pólipo, CA) – tto empírico inicial:
AMPI/SULBA + GENTA IV 4-6 sem, ajustar após cultura (Penicilina G Crist)
➢ Enterococos: E. faecalis e E. faecium. O gram mostra cocos g+ cadeias longas e curtas. TGU.
o Infec em idosos, debilitados, romp de mucosas
o ITU, bacteremia hosp, endocardite
o São natura// R à todas as cefalosp e alguns são R à estreptomicina. Podem ser R a genta e a vanco (VRE!!!) –
usar linezolida de vanco-R
o Endocardite: subaduda. Tto = Pen G CRIST + GENTA +AMPICILINA IV 4-6 sem

OBS1: Anti-estreptolisina O (ASO): cresce após infec estrepto e permanece alta por semanas. Qdo +: infec recente

Seminário 3: ESTAFILOCOCCIAS

Estafilococos: g + em cachos catalase +


➢ S. aureus: + virulento, coagulase +, infec comunit e hospit
➢ SCoN (coagulase - ): - virulento, infecções relacionadas a próteses (formam biofilme). Ex: S. epidermitis

S. AUREUS:
➢ Epidemio: pp causa infec nosocomial e cirúrgica.
o Risco CA-MRSA: má-higiene, lesão pele, mat contaminado, contato próximo
o Risco HA-MRSA: paciente transferido de outra instituição, hemodiálise, hist ant HA-MRSA, hist ant de
internação >7d, usuário droga IV, internação recente com uso ATB
➢ Foliculite: dx clínico e em geral não trata (ATB só se mt extensa)
➢ Furúnculo: Lesões dolorosas, + prof q foliculite, pe abscesso central (podendo haver flutuação).
o Tto: p/ todos os casos: higiene local, compressa quente, NÃO MANIPULAR.
▪ Indicações ATB : na face, halo >3cm, em área de atrito, múltiplos ou febre – SMX/TMP VO 7-10d (ñ
faz cefalexina nem clinda pq pode ser CA-MRSA!)
▪ Casos graves: internar – VANCO, linezo ou daptomicina IV (usuário droga IV: vanco)
▪ Se flutuação: drenagem cirúrgica
▪ Furunculose recorrente (3 casos em 6 meses): ATB pelo maior tempo possível, medidas gerais de
higiene, mupirocina nasal 5d, banho com clorexidina
➢ Carbúnculo (antraz): múltiplos furúnculos agrupados, geral// na base pescoço. + grave e + doloroso
➢ Hidradenite: infecções foliculares recorrentes na axila
➢ Mastite: + comum em puérperas
➢ Impetigo (bolhoso): tto = cefalexina VO 14d (vanco em casos de bacteremia)
➢ Celulite: tto = CEFALEXINA VO 14d. Em casos graves, internar pac e CEFAZOLINA + SMX/TMP IV emp, ajustar após
cult (se risco HA-MRSA, o tto empírico inicial é VANCO +OXA)
➢ Outras infec pele/partes moles: Infecções ferida op, piomiosite, abscesso psoas
➢ Osteomielite: S.aureus é o pp ag. Tto = VANCO (se assoc a prótese: + rifampicina) 8 sem
➢ Artrite Séptica: S. aureus é o pp ag. Tto = drenagem + ATB (vanco + rifampicina) 4-6sem
➢ Infec resp: PNM assoc à VM (PAV) – CTI; PNM pós-influenza; embolia pulmonar séptica; empiema (drenar!) Tto =
SMX/TMP ou vanco + oxa
➢ Sepse, choque séptico: VANCO + OXA 4-8 sem (ajustar depois). Pode ocorrer por ex após manipulação furúnculo.
Pode haver endocardite associada em 10%
➢ Endocardite infecciosa: S. aureus é a pp causa! Quadro AGUDO
o Risco: usuário droga IV (pega o lado D), hemodiálise, prótese valvar, imunodep
o Tto emp inicial = VANCO + OXA por 4-6sem. (se ñ sei se estafilo ou estrepto, + genta)
➢ ITU: raro
➢ Infec prótese: + aguda e prog + rápida q SCoN, manifes precoce. Retirar a prótese o + rápido possível.
➢ CA-MRSA: fasciíte necrotizantes, PNM necrotizante....
o Pega CA-MRSA: SMX/TMP (1ª esc), clindamicina vanco, linezolida, genta, rifampicina, tigeciclina
o Meningite por MRSA: vanco +/- rifamp 2 sem
➢ HA-MRSA:
o Tto: vanco, linezolida (VO e IV), tigeciclina
➢ Sd Choque Tóxico Estafilo (SCTE): toxina TSST-1 e enterotoxina. Relacionada a uso OB
o QC: febre alta, hipotensão, exantema, hiperemia conjuntival, vômitos, diarréia, mialgia, conf mental, dor abdm
o Tto: reverter hipotensão; VANCO + OXA, gamaglobulina IV (p/ neutralizar toxina)
➢ Intoxic alimentar: o QC é conseqüente à ação da enteroxina, q resiste ao calor (e não da bact em si). O período incub é
curto (1-6h após ingestão). Tto = suporte.
➢ SD da pele escaldada: toxinas esfoliativas. RN e cças. QC = de bolha localizada a exfoliação gde parte pele. Tto =
suporte hidroeletrolítico, analgesia, clinda IV 14d.
➢ Estafilo necrotizante (produtor da Pantom Valentine): vanco ñ é bom, usar linezolida ou clinda.
➢ Para estafilococcias comunidade, em geral, o tto é oxa e se há risco CA-MRSA, VANCO ou teico + SMX/TMP ou OXA

SCoN: infecção prótese (tem q usar rifampicina!)


➢ S. epidermitis: infec prótese >> retirar a prótese e ATB – VANCO + RIFAMP + AMINOGLICÓSIDEO
➢ Meningite: oxa + vanco + rifamp 4-6 sem

OBS: Resumo ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI):


➢ Exames complement: ECO TT e TE, hemocult
➢ Etiologia e tto de acordo com o agente específico:
o S. aureus: pp agente. EI Aguda. Risco: usuário droga IV
▪ Tto: OXA + VANCO 4-6s, ajustar após cult (smp q oxa-S, suspende vanco)
o estrepto grupo viridans: após manipulação dentária. Subaguda.
▪ Tto: Pen G CRIST IV 4 sem + GENTA 2 sem (se R à penicil: ceftriaxone e se alérgico, vanco)
▪ profilaxia antes de proced dentários: indicada p/ pessoas com prótese valvar, hist prévia EI e c/
cardiopatia hereditária. Amoxacilina VO 2g DU 1h antes do proced (ou clinda ou macrolídeo)
o S. bovis: microbiota intestinal – CA cólon, pólipo intest. Subaguda.
▪ Tto: AMPI/SULBA + GENTA IV 4-6 sem, ajustar após cultura (Penicilina G Crist)
o S. agalactiae: EI aguda, vegetações na VM e VAo q podem embolizar (RN).
▪ Tto: Pen G CRISTALINA IV 4-6 sem (ou ampi + genta, ou vanco...)
o Enterococcus: trato genitourinário. Subaguda. IDOSO (se idoso o esquema deve cobrir enterococo smp)!
▪ Tto: GENTA + AMPICILINA IV 4-6 s (enterococo é naturalmente R às cefalosp)
➢ VÁLVULA NATIVA (tto emp):
o AGUDA: pensar em S. aureus >> o tto empírico deve cobrir estrepto e estafilo!
▪ Tto emp inicial = VANCO + OXA + GENTA por 4-6sem. Ajustar após cultura (oxa-S, suspender vanco
e oxa-R, suspender oxa e manter vanco). Esse esquema tb serve para o idoso pq a genta cobre o
enterococo. Se alérgico a penicilina, trocar oxa por cefazolina.
o SUBAGUDA: pensar em estrepto
▪ Tto emp inicial = AMPI/SULBA + GENTA 4-6 sem (vanco + cipro + genta no alérgico). Ajustar após
cultura: Se S ( MIC<0,125), trocar ampi/sulba para Pen G cristalina ou ampicilina. Se o quadro tem +
de 3meses evolução, fazer 6-8 semanas
➢ VÁLVULA PROTÉTICA (tto emp):
o PRECOCE (<2m): empírico inicial= VANCO + CEFEPIME + GENTA + RIFAMPICINA 6s IV (genta: 2sem)
(cefepime para cobrir pseudomonas e GN)
o INTERMEDIÁRIA (2m-12meses): VANCO + OXA + GENTA + RIFAMPICINA por 4-6sem IV (genta: 2sem)
o TARDIA (>1ano): geral// já é oxa-R!!!
▪ Tto emp: VANCO + CEFTRIAXONE + GENTA + RIFAMPICINA 6sem (alérgicos: troca cef por cipro)
(ceftriaxone é para cobrir HACEK) – após Cult, oxa + rifamp + genta se oxa-S

Seminário 4: ITU

EPIDEMIO:
E. coli é o pp agente. Outras bactérias do TGI e enterococos (idosos!) tb podem causar
Fat risco: RVU nos lactentes; sexo feminino; DM; gravidez; HIV+; HPB no homem; cálculo renal; lesão medular...

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA): (>100000 UFC/ml)


➢ Indicações rastreio: GESTANTES, prévio a CIRURG UROLÓGICA (em q haverá lesão mucosa) e DOADOR RIM
➢ BA em gestantes:
o O rastreio é pela URINOCULTURA e o tto é de acordo com o ANTIBIOGRAMA
o urinocultura após 1ª consulta pré-natal:
▪ se + : tratar por 7d de acordo c/ antibiograma e nova urinocult a cada consulta
▪ se - : nova urinocult no 4º mês
• se – novamente: não pesquisar mais
• se + : tratar por 7d de acordo c/ antibiograma e nova urinocult a cada consulta. Traar sempre
que +.
o Tto: b-lactâmico VO > nitrofurantoína > fosfomicina (quinolona: NÃO!)
o Controle cura: 2-4 sem após tto. Se ainda +, retratar e nova urinocult 2-4sem após. Se nova// +, retratar e iniciar
profilaxia c/ NITROFURANTOÍNA 50-100 mg à noite até fim gravidez ( e urinocult a cada consulta)
➢ Cir Urológica: Fazer urinocult o + próximo possível do procedimento. Se +, iniciar ATB 72h antes cirurgia e suspender
logo após o procedimento ou retirada do cateter vesical (se presente)

INFECÇÕES TU INFERIOR (ITUI): (uretra e bexiga)


➢ Mulher não gestante:
o Tto: empírico! (e não precisa controle cura c/ urinocult, é pela clínica)
▪ Sem fat risco R: NITROFURANT 5d > cefuroxima ou amixi/clavu 5-7d > quinol (norflo, cipro..) 3d
▪ Se falha ATB terapia inicial: urinocult e iniciar outro ATB empírico, ajustar após cult
o Profilaxia: p/ casos de cistite de repetição. Nitrofurantoína antes de cada relação sexual ou todo dia à noite
➢ M Gestante: (nunca fazer quinolona!)
o Tto: fazer urinocult e bacterioscopia p/ guiar o tto emp (ajustar após resultado cult)! Fazer controle cura.
▪ Cocos g+ (pensar em estrepto): iniciar AMOXI/CLAVU VO 7d
▪ Bacilos g- ou não visualizar bact: iniciar NITROFURANTOÍNA VO 7d
➢ Homens:
o Exames: EAS (piúria), bacterioscopia (gram), exame clínico próstata (ñ fazer se suspeita prostatite), sempre
fazer urinocultura!
o Tto: de pref guiado pelo gram (se +: risco de enterococo – amoxi!). Empírico = NORFLOXACINO 7d (30d se
prostatite)
▪ NÃO faz nitrofurantoína nem fosfomicina pq não concentram na próstata!
➢ Idosos: incluir ampicilina no tto empírico. O dx é mais difícil pq o idoso demora ou não se queixa de disúria (atentar para
alt cheiro e aspecto urina, confusão mental...)
➢ Crianças: (ñ fazer quinolona...)
o Tto: emp = NITROFURANT, cefuroxima, amoxi/clavu 5d (inicial// não faz imagem nem controle cura)
▪ Se recorrência: urinocult (na grande: coleta por cateter ou punção supra-púbica) e iniciar ATB depois

PIELONEFRITE:
➢ Não gestante e homens:
o Exames: EAS (piúria), bacterioscopia (gram), urinocult, hemocult, hemograma. Imagem se ñ houver resp ao tto
em 48-72h no leve/mod (US, TC) ou se grave.
o Tto: iniciar empírico de pref guiado pelo gram. Se não fizer gram, smp cobrir g - . Considerar dados epidemio!
Qdo não há resp após 72h, pensar em anormalidades anato ou complic como abscesso – US, TC.
▪ Pac sem riscos R, de acordo com gram:
• Cocos g + (cobrir enterococos!): AMPICILINA IV 10-14d (casos leves: amoxi VO)
• Bacilos g - : CIPRO IV 10-14 d (não faz norflo nem moxifloxacino pq não concentram no
rim!!!) ou levo. Genta é outra opção (uso criterioso pq é nefrotóxico – avaliar U e Cr antes).
No idoso, associar ampi.
▪ Hist cistite repetição smp tratada c/ quinolona – quinolona CI!:
• Leve/mod: CEFUROXIMA IV, amoxi/clavu, amoxi/sulba
• Grave: CEFTRIAXONE IV ou genta (se gram indisponível, pensar em associar AMPICILINA
pq há + risco enterococo, pp// no idoso)
▪ Hospitalização recente ou home care com uso ATB: risco ESBL, AmpC ou Pseudomonas
• IMIPENEM ou meropenem ou amicacina (ajustar após...)
▪ Após result urinocult, trocar p/ SMX/TMP se S e só manter ampi na idosa se enterococo
▪ Qdo há sepse urinária, tratar por 14-21d
o Não faz controle de cura!
➢ Gestante: = não gestante, mas não pode quinolona nem aminoglicosídeo e faz controle de cura.
➢ Idosos: smp incluir AMPICILINA no tto empírico. Pode se manifestar com queda nível consciência e estado geral.
➢ Crianças: ocorre + em <1a (com RVU) e se manifesta com febre, irritab, vômitos, diarréia, urina fétida...
o Complic: cicatriz renal (IR, rim peq, HAS)!!! O tto deve ser precoce
o Exames comp: EAS, bacterioscopia, urinocult, hemocult. Após o tto, pesquisar RVU com Tc DTPA (se
confirmar, fazer uretrocistografia miccional para quantificar gravidade)
o Tto: inicial de acordo c/ bacterioscopia e ajustar após cult:
▪ Cocos g + : AMPI ou amoxi IV
▪ Bacilos g – ou sem result gram: AMICACINA ou genta IV (CI aminoglic: cefuroxima, ceftriaxone...)

OBS:
➢ Qdo há disúria intensa, usar fenazopirida.
➢ Na IR, penicil e cefalosp são 1ª escolha
➢ Complic pielonef: cicatriz renal na criança; abscesso (perinefrético ou paranefrético); IR enfisematosa (g - ); pionefrose
(pensar qdo não há resp após 48h tto)
Seminário 5: PNEUMONIA

Epidemiologia:
Etiologia:
➢ Típicas: S. pneumoniae (pp), H.influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, estrespococos grupo A, anaeróbios, aeróbios g-
➢ Atípicas: Mycoplasma pneumoniae (pp dos atípicos), Chlamydophila pneumoniae, C. psitacii, Legionella spp
➢ Legionella: transmissão por aerossóis – epidemias, viajantes, ar condicionado
➢ Bacilos g- (Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, CESPP...) : mais freq em pac em CTI
➢ S. aureus: freq em PNM pós influenza (depois do pneumococo). CA-MRSA = PNM necrotizante
➢ Estreptococos grupo A: PNM com formação empiema (fulminante)
➢ Anaeróbios: PNM por aspiração. Abscesso pulmonar.(risco: pessoa c/ má conservação dentes, alcoólatra)
➢ Bioterrorismo: Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisiella tularensis, Coxiella burnetti
➢ Vírus respiratórios (geral// predispões à infec bact, mas podem causar PNM isolada//): influenza (epidemias no inverno),
VSR, adenovirus, parainluenza (imunodep), coronavirus (causa SARS) etc
➢ Fungos: no imunosuprimido. Aspergillus > Cryptococcus > Cândida. Outros: P. jirovecii, Histoplasma, Paracoco
➢ Internação fora da UTI: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, vírus resp, H.influenzae, Legionella spp
➢ Internação na da UTI: S. pneumoniae, BGN, H.influenzae, Legionella spp

Diagnóstico:
Clínica compatível + exame imagem (Raio-X pp//, TC para casos duvidosos) com alt pulmonar
Testes diagnósticos p/ identificar agente etiológico:
➢ Indicados qdo há suspeita de agente que não responderá à ATB terapia empírica usual para PNM. Não são feitos na
rotina em pacientes da comunidade. Nos hospitalizados, faz-se hemocultura (Gram e Cult escarro é controverso).
➢ Hemocultura: rara// + na PNM, mas qdo + estabelece o dx
➢ Cult escarro: se vai p/ UTI, lesões cavitárias, falha na ATBterapia, alcoólatra, Ag urin +, derrame pleural. Avaliar a
qualidade do escarro (bom: >25 PMN e <10 cels epiteliais). Mto falso negativo... (estafilo e BGN: falso positivo)
➢ Ag urinário (legionela e pneumococo): + msm após início ATB!
➢ Infecções virais: sorologia, EIA, IF, PCR
➢ Pró-calcitonina: p/ distinguir bact x viral (aumentada apenas na bact), prediz gravidade

indicação hemocult Cult escarro Ag urin legionella Ag urin pneumococo outros


CTI X X X X asp endotraq se TOT
Falha ATBterapia X X X X
Cavitação X X BAAR
leucopenia X X
Alcoólatra X X X X
Hepatopatas X X
DPOC X
Asplenia X X
Viagem recente (<2s) X
Ag urin legionela + X
Ag urin pneumococo + X X
Derrame pleural* X X X X Toracocentese (>5cm) e cult

*Se derrame pleural evolui só depois do início quadro, fazer só Laurell e toracocentese. A análise do líquido pleural indica
empiema se ptn alta, LDHliq/LDHsg alto, glicose baixa, PMN altoph baixo (se empiema: drenar todo o líquido!). Se derrame
parapneumônico (ptn alta, LDH baixo, glicose normal e ph normal), não drenar.

Tratamento:

Indicações de hospitalização: (smp fazer análise de acordo com a clínica...)


➢ CURB 65: confusão, uréia >50, FR > 30, PAS <90 ou PAD <60, >65a
o 0-1 = tto amb; 2 = internar; 3 = internar ou CTI; 4-5 = CTI
o CRP 65: 0 = tto amb; 1-2 = internar; 3-4 = hospitalização urgente

Critérios de Ewig para internação CTI:


➢ Critérios menores: pelo menos 2
o PaO2/FiO 2 < 250
o Envolvimento de mais de 1 lobo
o PA sistólica < 90 mmHg
➢ Critérios maiores: basta 1
o Ventilação mecânica
o Choque séptico
ATBterapia empírica:
➢ Pac comunidade sem comorbidade e uso recente ATB: AZITROMICINA VO 3 a 5d (outros: claritromicina, doxiciclina)
➢ Pac comunidade com comorbidade ou uso recente ATB: LEVOFLOXACINO VO 5d e/ou até 48h sem febre (outros:
amoxi, amoxi/clavu ou cefuroxima + azitro, claritro ou doxiciclina)
➢ Pac internado sem risco patógeno R: LEVO IV (ou cefotaxime, ceftriaxone ou ampi/sulba + azitro ou claritro)
➢ Pac com PNM grave/UTI: CEFTRIAXONE, cefotaxime ou ampi/sulba + LEVO ou moxi (ou azitro) (alérgico:
aztreonam+levo)
o Risco Pseudomonas (DPOC c/ uso cortic): pipe/tazo, carbapenemas, ceftazidima ou CEFEPIME + CIPRO IV
o Se MRSA: adicionar LINEZOLIDA IV (eh melhor q vanco pq vanco não penetra tão bem no pulmão)
➢ Anaeróbios: CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL (PNM por broncoasp e alcoólatra, má conservação dentes. Quadro
arrastado, abscesso pulmonar)
o PAV: (associada a VM) (pnm hospitalar: não precisa cobrir atípico!!!)
o < 5 dias: CEFTRIAXONE ou amoxi/clavu ou levo (ainda não há risco patógenos R e pseudomonas!)
o >= 5dias: VANCO (ou linezolida) + IMIPENEM + CIPRO (ou pipe/tazo). Vanco p/ MRSA, imipenem e cipro p/
pseudomonas). Esse esquema também vale se uso ATB nos últimos 15d.

Não se faz RX no seguimento (fumantes: às vezes faz p/ afastar CA)

Profilaxia: Vacinação: quem teve PNM por influenza ou pneumococo (todos os idosos devem ser vacinados para ambos),
vacinar a pop para influenza nas epidemias

Seminário 6: IRVAS

Infecções Inespecíficas VAS: rinovírus (pp), influenza, adenovírus (conjuntivite) etc. QC = resfriado (gripe: maior
comprometimento sistêmico). Tto = sintomáticos. As complic + comuns são sinusite e otite.

Sinusite Aguda:
➢ Dx: sint persistentes (>7d no adulto e >10-14d na cça) + sec nasal purulenta ou sint intensos (ñ faz Rx!)
o Sintomas respiratórios altos por >7 dias, e dois ou mais dos seguintes: Descarga purulenta; Resposta ruím
a descongestionante; Dor facial agravada quando abaixa a cabeça; Cefaleia frontal ou submalares; Doença
bifásica, com melhora dos sintomas respiratórios altos em 5-7 dias, e recorrência dentro de 1-2 sem
➢ Tto: Sintomáticos (SF nasal, AINE, descongestionante...) + AMOXI VO 10-14d (crianças: ou cefuroxima).
o Se exp a ATB últimos 30d, grave ou falha terapia inicial, AMOXI/CLAVU ou levo.
o Sinusite complicada (celulite Peri-orbitária, trombose seio cavernoso, osteomielite...): ceftriaxone IV 4-6 sem (e
acrescentar metronidazol se abscesso)
o Só faz ATB inicial// se sintomatologia imp, c/ cefaléia intensa (se não: aguardar 7d e se não melhorar, ATB).

Sinusite Crônica: (>12 sem, bact ou fungos)


➢ Tto: na bact, vários ciclos ATB por 1 mês, glicocortic nasal e SF. Pode ser necessário cirurgia.

Infecções Orelha Externa:


➢ Celulite Auricular: compressas mornas + ATB VO (cefalexina)
➢ Pericondrite: Pseudomonas e S. aureus são os pp ag. Tto = piperacilina ou nafcilina + cipro
➢ Otite Externa: (há dor à moviment pavilhão auricular)
o OE aguda localizada: Furunculose. Tto = cefalexina
o OE aguda difusa: orelha do nadador. Prurido, dor, eritema, edema. Pseudomonas é o pp ag. Tto = agentes
tópicos (soro hipertônico, corticóide, ATB, solução álcool + ácido acético)
o OE crônica: por drenagem persistente de OMC e introdução repetida objetos. Tto= eliminas causa primária.
o OE invasiva (maligna ou necrosante): em DM idosos e imunodep. Pseudomonas. Se inicia na parte ext canal
auditivo e progride lenta// podendo atingir SNC. Tto = ceftazidima + cipro IV, cipro tópico e cortic tópico.

Infecções Orelha Média:


➢ OMA: (viral ou bact)
o Dx; líquido na OM (MT abaulada, nível hidro-aéreo, imobil MT) + SS de dça local (otalgia, otorréia, perda
audição, vertigem) ou sistêmica (febre, mal estar...).
o Tto: auto-ltda – ATB reduz complic e tempo dça.
• <6m: smp tratar (msm se dx incerto)
• 6m-2a: tratar apenas se dx confirmado na leve/mod e smp na grave
• >2a: leve/mod apenas observar nas 1ªs 48-72h msm se dx confirmado, começar ATB só na
grave confirmada (nunca dar ATB se dx incerto!)
▪ . Na leve/mod, AMOXI (ou cefuroxima) VO 5-7d (10d nos <66a e graves) e amoxi/clavu se c/
exposição recente a ATB. Cefuroxima no alérgico não grave, azitro no alérgico grave. Ceftriaxone se
impossibilidade VO
▪ Na grave (T>39º ou otalgia imp, ruptura MT), AMOXI/CLAVU VO 5-7d ou CEFTRIAXONE IV 3d (uso
recente ATB: ceftriaxone IV 3d, clinda VO 5-7d, timpanocentese?).
➢ OMA Recorrente: + de 3 episódios/6m ou 4 episódios/ano. Não se faz profilaxia. AMOXI/CLAVU
➢ OMSerosa (c/ efusão): líquido na OM por longo período s/ sinais infecção, auto-ltda, perda auditiva (prejudica
aprendizado cças). Fazer ATB e miringotomia se efusão bilat por + de 3m ou se perda auditiva bilat importante.
➢ OMC: otorréia purulenta persistente assoc a perf MT. Ativa: perf periférica >> pode haver formação colesteatoma, tto
cirúrgico. Inativa: perf central, tto = vários ciclos ATB tópico.

Mastoidite: ag etiol semelhante à OMA. Pode haver abscessos. O tto inicial é semelhante à OMA, podendo haver necessidade
cobrir Pseudomonas e S.aureus (casos graves ou refratários: mastoidectomia radical).

Faringite Aguda:
➢ Maioria viral; bacteriana é pp por S. pyogenes (complicações: FR, GNPE)
➢ Viral: linfadenopatia cervical bilat, ulcerações orais rasas, peq vesículas palato mole, nódulos eritematosos e edema
faringe post, tosse seca, coriza... Não faz ATB!!!
o Influenza = mialgias; adenovírus = conjuntivite; HSV = úlceras orais rasas palato; mononucleose (EBV. CMV,
HIV agudo)= adenomeg generalizada e esplenomegalia
o Tto: influenza = oseltamivir; HSV = aciclovir
➢ Bact:
o Critérios de Centor: exsudato amigdaliano, linfadenomeg cervical ant, ausência tosse, febre >38º .(Centor
modificado: idade <15a = + 1 pt e > 45a = - 1 pt)
▪ 0 crit = sem ATB,
▪ 1-2 crit = teste rápido. Se +, ATB
▪ 4 crit = ATB empírico
▪ Se não possível teste rápido, ATB empírico só se 3-4 critérios
▪ Para todos os casos, dar sintomáticos
o Tto: Pen G Benzatina IM DU ou AMOXI VO 10d (p/ reduzir complic e tempo dça)
o Difteria: não se restringe à amígdala, pega pilar e úvula

Infecções Orais: candidíase orofaríngea (sapinho), angina de Vincent, angina de Ludwig, doença de Lemierre

Laringite: (manifest clínica = rouquidão)


➢ Crupe: edema acentuado região subglótica laringe; <6ª
➢ Epiglotite:celulite aguda rápida// prog epiglote q pode causar obst completa VAS. Tto = ampi/sulba ou ceftriaxone IV

Influenza: sazonal, surtos no inverno. Idosos, grávidas, imunodep e cças peq estão no grupo de risco. As complicações são PNM
viral, SARA, PNM bacteriana secundária, descompensação dça pulmonar ou cardíaca, desidratação, aborto na gravidez,
encefalite...
➢ H1N1:pandemia de mar/2009 a out/2010. Incubação 1,5 a 3d. Os jovens são mais suscetíveis à infecção porém qdo os
idosos adoecem, o quadro é + grave. H1N1: dça influenza-like (febre >=37,8º c/ tosse ou dor de garganta) + PCR (o +S)
ou cult confirmando H1N1. Tto: OSELTAMIVIR VO 5d (profilaxia pós-exposição: cças, idosos, prof saúde) e sintom.
➢ Profilaxia gripe: vacina influenza + oseltamivir 14d (tempo necessário p vacina começar a agir)

Seminário 7: INFECÇÕES DO SNC

MENIGITE BACTERIANA AGUDA (MBA)

Etiologia:
➢ Neonato: GN entéricos (E. coli, Enterobacter spp., K. pneumoniae), S. aureus
➢ 1 – 3 meses: GN entéricos, H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae
➢ 3 meses – 5 anos: H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae ( > 90% dos casos)
➢ Escolares, adolescentes e adultos jovens: N. meningitidis (principal)
➢ 50 anos: S. pneumoniae, Listeria (cocobacilo +)
➢ Fratura de base de crânio e fístula liquórica: S. pneumoniae, H. influenzae
➢ Trauma de crânio com fratura aberta; Neurocirurgia: S. aureus, GN entéricos
➢ Shunt ventrículo-peritoneal: S. Epidermidis, S. aureus, GN entéricos
➢ Pós-punção lombar: P. aeruginosa, S. aureus
➢ Listeria: RN, grávidas, >60, imunodep, alcoólatra

• Neisseria meningitidis  pp causa MBA no Brasil; diplococo GN


• Haemophilus influenzae tipo B  cocobacilo GN capsulado; 80% em crianças até 2 anos.
• S. pneumoniae  3a causa mais comum meningite; diplococos G+

Quadro clínico:
Neonatos e lactentes: hiper ou hipotermia, apatia, choro constante, irritabilidade, choro à mobilização da cabeça, convulsão,
sonolência, torpor ou coma, abaulamento fontanela, vômito e anorexia. Evidências de irritação meníngea podem estar ausentes.
Outras faixas etárias: febre, anorexia, mialgia, prostração e hipotensão, HIC - cefaléia e vômitos, alteração de nível de consc, rigidez
nuca, Kernig e Brudzinski +, crise convulsiva, agitação psicomotora.
Menigocócica: Petéquias e púrpuras em 40 a 60%. Pode haver quadro séptico fulminante (menigococcemia) c/ febre, alt estado
geral, lesões purpúricas de evolução rápida, hipotensão e choque nas primeiras 24 – 36h de doença >> LCR Normal, ausência
sinais meníngeos! Se há lesão purpúrica não fazer PL pq há discrasia sanguínea!!! Na menigococcemia eh imp avaliar a crase
sanguinea, internar paciente em CTI, isolamento resp por 24h. Fazer CEFTRIAXONE ou cefotaxima inicial// (se S, trocar p cristalina
ou ampi depois)

Exames Complementares:
LCR:
➢ Contra Indic PL: HIC; edema cerebral; sinais focais; Insuf Resp aguda; Discrasia sangüínea; alt nível consc; imunossup;
crise convulsiva de início recente
➢ Características:
a) Macro  turvo ou purulento, podendo ser límpido nas menigococcemias
b) Citologia  > 500 células / mm 3, com predomínio de PMN
c) Bioquímica  glicose baixa (< 40 ou < ½ glicemia) e ptn alta (> 40; na maioria > 100).
d) Bacterioscopia  Gram detecta o agente etiológico em 60 a 90% dos casos.
e) Cultura  é diagnóstica em 70% dos casos.
f) Pesquisa de antígenos  teste de látex (N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae)
Hemoculturas: coleta antes do início ATB
Exames inespecíficos: hemograma, U, Cr, eletrólitos, fçao hepática
RX tórax e seios da face e otoscopia: devem ser sempre realizados em casos de MBA por pneumococo, H. influenzae, outros GN
e nas com etiologia desconhecida.
TC cerebral está indicada qdo: sinais focais; Manutenção de coma após 72h tto adequado; Persistência de crises convulsivas ou
seu aparecimento após 72h de tto adeq; Meningite de repetição; História de OMC; Aumento do perímetro cefálico; Suspeita de
efusão subdural; Suspeita de malformação congênita.
Ultra-sonografia cerebral: Em lactentes (US transfontanela)

Tratamento:
Antibioticoterapia :
PL antes início ATB. Se suspeita clínica e impossibilidade PL: iniciar ATB empírico (e qdo bacterioscopia e o teste do látex
forem negativos)
Empírico: em geral, CEFTRIAXONE + VANCO (idosos e RN: + ampicilina)
Idade ou fator assoc Antibiótico
0 a 3 meses Ampicilina + cefotaxime (preferível em neonatos)
3 meses a 50 anos Ceftriaxone + vanco
Pós-punção lombar Ceftazidima + oxacilina (pegar S. aureus e Pseudo)

Quando o agente etiológico é conhecido, as drogas de escolha (IV) são as seguintes:


• meningococo: penicilina cristalina ou ampicilina. Duração: 7 – 8 d.
• pneumococo: Penicil crist se S; ceftriaxona se R intermediária; vanco se alta R. 10–14 d.
• H. influenzae: ceftriaxona ou cefotaxime. 8 – 10 dias.
• GN entéricos: ceftriaxona ou cefotaxime. 14 – 21 dias.
• S. aureus: oxacilina ou vancomicina 14-21d
• S. epidermidis: vancomicina .14 – 21 dias
• Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima + amicacina

Medidas gerais:
➢ Isolamento: N. meningitidis ou H. influenzae = isolamento resp nas 1ªs 24h de ATBterapia
➢ Controle HIC: Evitar hiperhidrat; Elevar cabeceira; manitol a 20%; TOT; pCO2 entre 27-30
➢ Dexametasona: 4 dias. Apenas p/ Hemófilos e pneumococo (não faz em menigococo e RN!). Associar rifampicina se
vanco, pq cortic diminui abs vanco
➢ torporosos ou em coma: SNG; controlar hipertermia
➢ hipotensos: Reposição hidroeletrolítica; dopamina ou dobutamina
➢ Controle de convulsões: Fenobarbital ou difenil-hidantoína; diazepan durante a crise.

Evolução: A febre geralmente desaparece em 3 a 5 dias Manutenção de febre após esse período sugere complic. Qdo após 24 –
48 h não houver melhora ou houver piora quadro, fazer nova PL.

Complicações:
➢ Edema cerebral; Coma; Hipotensão grave e choque séptico (pp dça meningocócica); Efusão subdural (lactentes - hemófilo
e pneumococo. Manutenção ou retorno febre, vômitos, irritabilidade, crises convulsivas. Tto = punções diárias do espaço
subdural); Empiema subdural (lactentes. tto cirúrgico); Ventriculite; Hidrocefalia; SIADH; trombose venosa cortical.
➢ Seqüelas tardias: surdez, hidrocefalia, retardo psicomotor, déficit intelectual, epilepsia, amaurose e hemiplegia.

Profilaxia
Doença meningocócica:
➢ Indicações: contatos íntimos – indivíduos q comem ou dormem em msm amb q o caso índice (hemófilos: só se houver cça
<5a na fam ou em creche); profissionais de saúde -quando houver aspiração de secreções respiratórias.
➢ RIFAMP VO 2d (hemófi – 4d). Grávidas: ceftriaxona IM DU. Alt = cipro (DU), azitro (DU)
➢ Vacina: pneumococo - em surtos e epidemias; hemófilos – calendário vacinal (2, 4 e 6 m – se não vacinou, vacinar as >5a
soh se risco dça invasiva, como esplenectomizados)

MENINGITE TUBERCULOSA

QC: meningoencefalite (forma + comum), tuberculoma intracraniano ou aracnoidite (pode surgir em qq nível da medula) levando a:
paralisias NC; hidrocefalia; déficit neurológico focal; alterações liquóricas; edema cerebral c/ alt de consc, convulsões e HIC;
tuberculomas c/ efeito de massa. O início é insidioso, com mal-estar, astenia, febre mod, cefaléia ocasional, manifestações
respiratórias inespecíficas, precedendo por 1 a 2 semanas os sintomas ou sinais referentes ao comprometimento do SNC.

Exames Complementares:
LCR:
➢ Macro  hipertenso e opalescente ou claro (pode ser xantocrômico)
➢ Citologia  entre 100 e 500 células/mm 3 com predomínio MN
➢ Bioquímica  glicose muito baixa e ptn muito alta
➢ Bacterioscopia  Ziehl-Neelsen rara// +
➢ Cultura  + em apenas 40-60%
RX de tórax: anormal em 30 a 50% (se anormal, fazer baciloscopia do escarro).
PPD: reatividade pode ou não ocorrer na MT, mas conversão recente é um dado importante.
TC: para buscar alterações sugestivas, como meningite de base, tuberculoma, edema e hidrocefalia, e para diferenciar de outros
processos do SNC. TC também está indicada antes da punção de líquor nos pacientes que apresentem sinais focais, para afastar
processos expansivos ou infeção localizada com efeito de massa.

Tratamento:
Específico: RIPE nos primeiros 2m + RI por 7m, completando 9 m.
Suporte: prednisona nos estágios II e III 2–4 sem com retirada gradual; controle HIC; PL de controle quinzenal nos casos com alta
proteinorraquia, até sua normalização.

MENIGITITE CRIPTOCÓCICA
➢ QC: crônica! É a PP causa meningite crônica em HIV +
➢ LCR: aglutinação látex, nanquim, cultura p/ fungo
➢ Tto: ANFOTERICINA B + FLUCONAZOL 1mês

MENINGITE VIRAL
Etiologia: enterovírus, vírus caxumba, herpes simples, CMV, EBV e HIV.
Clínica: Curso agudo, iniciado com febre, cefaléia e vômitos, podendo ocorrer concomitantemente diarréia e/ou sinais de infeção
respiratória alta ou rash máculo-papular ou petequial (associado a enteroviroses). Alguns pacientes apresentam envolvimento
encefálico (meningoencefalite). Sinais meníngeos menos intensos que na MBA. Sinais neurológicos focais e convulsões não
costumam ocorrer.
LCR:
➢ Macro  claro ou levemente opalescente
➢ Citologia  < 500 células/mm 3 com predomínio MN
➢ Bioquímica  glicose N e ptn N ou discreta// elevada
Tratamento: Não existe tto específico (HSV2 – aciclovir). Controle HIC, se houver.

ABSCESSO CEREBRAL E EMPIEMA:


Clínica: cefaléia (65 a 80% casos), alterações de nível de consc, convulsão, náuseas e vômitos e febre. Apresentação menos
aguda que em meningites bacterianas ou virais, precedendo o dx em 2 sem. Os achados do exame físico podem ser discretos.
Sinais meníngeos ou focais ocorrem em 60 a 80% .
Condições predisponentes: OMC, MBA, neurocir etc
Diagnóstico e etiologia: Presença de qualquer condição predisponente + quadro clínico de evolução subaguda que sugira
comprometimento do SNC = TC!!!
TC abscesso: captação anelar de contraste, circundada por área de edema.
TC empiema: área hipocaptante justameníngea com membrana hipercaptante de contraste que a separa da superfície cerebral,
muitas vezes com aspecto de massa.
Na suspeita de abscesso ou de empiema, a punção lombar é contra-indicada até que a TC afaste a presença de hipertensão
intracraniana, já que a fundoscopia pode estar normal.
O paciente com suspeita ou diagnóstico confirmado de abscesso ou empiema deverá ser submetido a exame otoscópico
acurado e estudo radiológico de seios paranasais. Na ausência de alterações, devem-se procurar as outras condições
predisponentes citadas.
A etiologia é geralmente polimicrobiana. Caso seja feita drenagem cirúrgica, é necessário realizar bacterioscopia e cultura para
germes aeróbios e anaeróbios do material obtido. Anaeróbios estão presentes em 80 a 100% casos. S. aureus é mais comum
em de empiema.
Tratamento:
Empiema: sempre cirúrgico
Abscesso: pode ser tratado clinicamente dep do tamanho (drenar se > 2cm), localização e condições clínicas do paciente, e desde
que haja possibilidade de realização semanal TC e acomp neurocirurgião.
Condição clínica Opções de antibioticoterapia Duração
Pen crist + metronid ou cloranfenicol + ceftriaxone
Abscesso 6 – 8 sem
Cloranfenicol + ceftriaxone
Absc múltiplos, mastoidite, pós-trauma Associar oxacilina ou vancomicina ao esquema 6 – 8 sem
Empiema Oxacilina + metronidazol + ceftriaxone 4 – 6 sem
Também é importante a terapia adjuvante para controle do edema cerebral.

ENCEFALITES:
São infeções agudas do parênquima cerebral, causadas por vírus e com mau prognóstico.
Agentes etiológicos = MV, mas alguns vírus causam + encefalite q meningite (HSV e arbovírus)
Diagnóstico clínico e laboratorial
Nas arboviroses sintomas neurológicos podem ser precedidos por alguns dias de mialgia, febre, sintomas GI e resp. Não há fat
predisponentes ou que precipitem encefalite herpética. O início pode ser agudo ou insidioso, com cefaléia, febre e sintomas
prodrômicos leves. Letargia e sonolência também podem ocorrer. Pode haver progressão súbita para grave disf de SNC, com sinais
focais principalmente relacionados a lobo temporal, convulsões e coma. Na maioria dos casos, não há lesão cutâneo-mucosa
herpética concomitante. O exame liquórico é semelhante ao das meningites virais, podendo ser N. Presença de hemácias sugere
vasculite. O líquor deverá ser enviado para cultura, assim como amostras pareadas de soro deverão ser colhidas.
TC: p/ excluir outras causas e pesquisa edema cerebral. Lesões de baixa densidade, especialmente em lobo temporal, sugerem
etiologia herpética. EEG também pode sugerir encefalite herpética, mostrando lentificação do traçado e lesão do lobo temporal. A
pesquisa de antígenos no líquor pelo PCR tem mostrado excelentes resultados no diagnóstico da encefalite herpética.
5.2. Tratamento
Específico: só para Encefalite herpética - aciclovir 10 a 14 dias.
Suporte: correção de distúrbios hidreletrolíticos, redução de edema cerebral, ventilação adequada e tratamento de convulsões.

Neurotoxoplasmose: pirimetamina + sulfaziadina + ácido folínico

Seminário 8: IMUNIZAÇÕES (incompleto!)

Ig: proteção imediata, não confere memória, pós-exposição


Vacina: proteção tardia, há memória, uso pré e pós-exposição

Ig específicas: sarampo, varicela, raiva, hepatite A e B, tétano (cobra: é soro e não Ig)

Vacina atenuada:
• VOP, SCR, catapora, febre amarela, BCG
• simula a doença >> DU, imunidade p/ smp. Porém, CI p/ gestante, imunodep, manutenção + difícil, a de pertussis pode
dar encefalopatia. Qq vacina atenuada administrada antes dos 12m idade deve ser desconsirada!
Vacina inativada:
• hep A e B, DTP, meningococo, pneumococo, VIP, raiva, Hib
• não há CI uso em nenhuma população. Porém, necessário altas doses (a proteção ñ é prolongada), tem + reação local
(pelo uso adjuvantes etc)...

Vacinas adulto PNI: dT, hepB, SCR se susceptível. P/ prof saúde, esplenectomizado e idoso, gripe. P/ quem vai p/ área
endêmica, febre amarela.
Vacinas q não estão no PNI: varicela, HPV (2 doses – de 9 a 26a), hep A. P/ prof saúde, faz Tb meningo (1 dose)

Vacinas que temos que conferir imunidade antes: hep A!


Vacinas q temos q conferir imunidade depois: hep B!

Efeito booster: é o efeito da dose de reforço (aumenta Ac)

Raiva:
➢ Vacina: 5 doses = 0, 3, 7, 14, 8
➢ Se cão ou gato sem suspeita raiva:
o Acidentes leves: lavar ferida e observar animal 10 dias. Se morrer, sumir ou se tornar raivoso, 5 doses vacina
o Acidentes graves: lavar ferida, dar duas doses vacina e observar animal 10 dias. Se morrer, sumir ou se tornar
raivoso, completar esquema vacinal
➢ Se cão ou gato com suspeita de raiva:
o Acidentes leves: lavar ferida, dar duas doses vacina e observar animal 10 dias. Se morrer, sumir ou se tornar
raivoso, completar esquema vacinal
o Acidentes graves: iniciar esquema profilático com soro, iniciar esquema vacinal e observar animal 10 dias. Se
morrer, sumir ou se tornar raivoso, completar esquema vacinal
➢ se o animal é silvestre (mesmo se domesticado e vacinado!) raivoso ou desaparecido:
o dar as 5 doses no acidente leve e dar também o soro se acidente grave.
CASO 1: TÉTANO, RAIVA, MORDEDURA

TÉTANO:

Profilaxia tétano:
Estado imunitário em relação ao tétano Ferimentos de Baixo risco Todos os demais ferimentos

Não vacinados Cuidados locais Cuidados locais


Casos de dúvida Iniciar vacinação dT TIG ou SAT
Iniciar vacinação dT

Vacinados ≥ 10 anos Cuidados locais Cuidados locais


Reforço dT Reforço dT

Vacinados ≥ 5 anos e menos de 10 anos Cuidados locais Cuidados locais


Reforço dT

Vacinados a menos de 5 anos Cuidados locais Cuidados locais

MORDEDURA: amoxi/clavu VO 10d

RAIVA:
CASO 2: MONONUCLEOSE

Sd mononucleose-like: EBV, CMV, toxo, HIV primo-infecção....


Dx EBV= monoteste p/ pesquisa Ac heterófilo (sorol específica p/ EBV em último caso...). Linf atípicos na hematoscopia
Tto EBV: repouso, sintomáticos (acetaminofen), cortic se obst VAS. N faz antiviral!

CASO 3: FEBRE TIFÓIDE

Gde compromet est geral, Febre alta, dor abdominal intensa, HEmegalia, vômitos, diarréia e contipação intestinal, pode levar a
hemorragia digestiva (pp// baixa – região íleo-cecal, com melena), sudorese, roséolas tíficas, dissociação pulso-temp
DD: esquistossomose aguda, EI, histoplasmose, hep A, TB disseminada....

Exames comp:
• inesp: hemog (leucócitos N ou leucopenia, neutropenia, discreto desvio à E, eosinopenia, PQTpenia), HT seriado,
eletrólitos, U e Cr, TGO/TGP, Bb, coagulog
• específicos: hemocult, (mielocult em último caso) cropocult, bx das roséolas, ELISA
• pesquisa HDB: colonoscopia (e arteriografia a. mesent inf na grave), RX e TC tórax (visualiza pneumoperitonio)
Tto:
• Geral: Dieta líquido-pastosa, corticóide para as formas hipertóxicas. EVITAR AINES e AAS (risco sangramento)!
• Específico:CIPRO VO 5-7d (10-14d IV na grave). Alternativa: ceftriaxone
Controle cura: desaparec febre, melhora est geral, melhora quadro digestivo, regressão HE, 3 coproculturas (1X/mês) negativas

CASO 4: DIARRÉIA
Viajantes (PP// ETEC): cipro VO 3-5d
Diarréia por ATB (clinda, cefalosp etc) >> Colite pseudomembranosa por C. difficile: metronidazol VO 14d
Surto alimentar: salmonella (geral// não precisa ATB) e toxina estafilo
Cólera: tetraciclna
Shigella: cipro 3-5d
Giardia, ameba: metronidazol

CASO 5: CHAGAS

Barbeiro!
DX: específico = sorologia (ELISA, IFI, HAI) e parasitol fezes (KK - quantitativo). Inespecífico = ECG, ECO, pesquisar sint GI
(EDA, SEED)
• 2 testes sorológicos são realizados. Se ambos +, dça confirmada e se ambos - , dça excluída. Se result discordantes,
realizar 2 novos testes. Se permanecer inconclusivo, fazer WB ou PCR

Tto: BENZNIDAZOL VO 60d (infec acidental e receptor sangue doador chagásico: 10d). Indicado na infec aguda, crônica
indeterminada recente (<10anos), profilaxia em receptor de sangue ou de órgão de doador chagásico, profilaxia em pac com
AIDS infectado por T. cruzi. Pode ser feito na crônica determinada benigna, mas nunca deve ser feito na crônica det grave!!
• Controle cura: clínica + ECG, hemocult a cada 2m até completar 2 anos e depois a cada -6m, sorologia a cada 6m

OBS: FORMA INDETERMINADA: Paciente com infecção chagásica comprovada e assintomático e com exame físico normal;
ECG convencional normal; estudo de esôfago, duodeno e cólon normal.

CASO 6: PARACOCO
Crônica:
• Homem 30-50ª. Tabagismo, alcoolismo, desnutrição
• Tosse produtiva, adenomeg (fistulizam), lesões muco-cutâneas, perda ponderal.... não tem febre
• DD: leishmaniose tegumentar + DPOC; histoplasmose; criptococose; TB pulmonar + disseminação....
• Lab inespecífico: hemog, VHS, TGO/TGP, FA, U e Cr, eletrólitos, BAAR (TB assoc é comum)
• Lab específico: pesquisa do fungo no escarro; exame direto (clareado com KOH) e cultura de raspado das lesões em
mucosas e pus dos gânglios; bx das lesões e dos gânglios com coloração p/ fungos e BK (visualização brotamento em
cabeça de Mickey); imunodifusão dupla em gel + imunobloting; paracoccidioidina (fica + após o tto!)
• Imagem: Rx tórax (imagem em “asa de borboleta”); TC tórax (infiltrados intertisciais e bronco-alveolares); TC crânio
(pode evidenciar leão com captação em anel)
• Tto: SMX/TMP VO 2 anos (o melhor é itraconazol mas é caro...)
o Formas graves: perda de peso > 10%; dificuldade deglutição; compromet est geral; insuf respirat; acomet
neurol e insuf adrenal. Iniciar tto hospitalar (SMX/TMP IV ou Anf B e depois da alta, SMX/TMP IV VO)
• Critérios de cura:
o Clínico: Cicatrização lesões cutâneo-mucosas. Involução das adenomegalias. Ganho de peso. Melhora tosse.
o Radiológico: Estabilização das lesões pulmonares. Fibrose. A cada 3 meses
• Micológico: Negativação dos diversos materiais
o Imunológico: Negativação ou estabilização em títulos baixos da Imunodifusão, medida a cada 3 meses.
Positivação da paracoccidioidina antes negativa.
o Inespecífico: baixa do VHS; mucoproteínas e ptn C reativa baixam, eletroforese de proteínas tendendo ao N

Aguda:
• Cças e adolescentes, H = M (forma oportunista no imunodep)
• QC pulmonar é pobre e sintomas digestivos são comuns e proeminentes. Queda est geral, Febre, adenomeg c/
fistulização, artralgia, HEmegalia, eosinofilia...
• DD: TB disseminada, AIDS + infec oportunista, neoplasia hematol + infec oportunista, histoplasmose disseminada...
• Lab inesp: hemog (anemia, eosinofilia), VHS, parasitol fezes, TGO/TGP, ptns, mucoptns, Ptn C Reativa....
• Lab específico: = crônica
• Tto: SMX/TMP VO
• Controle cura: = clínico, imunodif dupla em gel, exames inesp, medidas prevent