ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

3OA10E0118 NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIAL 18 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2017 hasta el 30 de Abril 2018.

PRESTACIONES LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Derecho de pabellón 6 25 21,593
Honorarios Médicos 25 130,200
Honorarios Matrona 25 59,890
Atención Inmediata recién nacido 100 17,080 100 22,714
AUSTRAL 6
Visita Neonatólogo 100 8,765 100 11,953
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 30,450
H Honorarios Médicos 25 174,360
Honorarios Matrona 25 59,890
O Atención Inmediata recién nacido 100 17,080 100 22,714
AUSTRAL 6
Visita Neonatólogo 100 5,370 100 11,953
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 76,892 100 192,231
AUSTRAL 6
P Honorarios Médicos 100 283,331 100 549,491
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 180,271 100 450,678
AUSTRAL 6
Honorarios Médicos 100 511,913 100 992,800
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 110,620 100 276,549
AUSTRAL 6
A Honorarios Médicos 100 556,675 100 1,079,613
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 38,437 100 96,093
AUSTRAL 6
Honorarios Médicos 100 207,671 100 402,755
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 371,419 100 928,547
AUSTRAL 6
R Honorarios Médicos 100 2,263,767 100 4,390,336
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 274,936 100 687,341
AUSTRAL 6
Honorarios Médicos 100 894,478 100 1,734,746
A DIAS CAMA
Medicina 100 87,653 100 132,807
S Sala Cuna 100 43,826 100 66,404
UTI Adulto 100 146,088 100 318,737 AUSTRAL 6
UTI Pediatría 100 146,088 100 318,737
UTI Neonatal 100 146,088 100 318,737
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonía 100 270,926 100 717,158 AUSTRAL 6
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonía 100 135,463 100 345,298 AUSTRAL 6
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 15,937 80 15,937
Consulta Médica de Urgencia 70 15,937 80 15,937 AUSTRAL 6
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 5,312 80 5,312
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,861 80 6,059
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 5,943 80 12,586
B Perfil Bioquímico 70 12,327 80 26,104
Urocultivo 70 3,524 80 7,463
U Orina Completa 70 1,979 80 4,190
Densitometría Ósea 70 29,151 80 38,768
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,809 80 12,302
AUSTRAL 6
Estudio Histopatológico corriente 70 15,260 80 32,316
A Exploración Vitreorretinal 70 4,512 80 6,001
Electrocardiograma de reposo 70 4,766 80 6,338
T Ecocardiograma Doppler 70 48,247 80 64,163
Gastroduodenoscopía 70 35,193 80 34,066
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 38,191 80 50,790
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 12,806 80 17,031
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 15,409 80 36,256
I Mamografía Bilateral 70 17,837 80 41,970
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 7,699 80 18,116
AUSTRAL 6
A TAC de cerebro 70 47,031 80 110,660
Ecotomografía Abdominal 70 20,919 80 49,220
S Ecotomografía Ginecológica 70 11,012 80 25,910
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,502 80 1,997
AUSTRAL 6
Reeducación Motriz (A) 70 996 80 1,325
Nota(A) : Prestaciones con tope anual LIBRE ELECCIÓN PREFERENTE
- Psiquiatría Ambulatoria 1.00 UF 1.00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 3.21 UF 3.21 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2017 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en
su contrato. Arancel expresado en PESOS ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.

Nota (D) : Cobertura Restringida:

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.

Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:

La cobertura indicada en la columna 'Beneficios asociados a Red de Prestadores Preferentes ' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a la RED de Prestadores
RED AUSTRAL 6 ambulatoria y Hospitalaria en convenio para el Plan.
La cobertura preferente hospitalaria aplica, si la internación se realiza en el tipo de habitación definida para cada prestador de la Red del Plan . Esta cobertura es sólo a través de
órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, Psiquiatría o en Clínicas de Recuperación.
RED DE PRESTADORES RED AUSTRAL 6

Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes.

Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: