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a) Las vías aéreas, que son tubos de calibre regulable que comunican el
ambiente exterior con la superficie de intercambio.
5. Flujos resultantes.
VOLUMEN CORRIENTE
CAPACIDAD VITAL
Esta capacidad está constituida por la suma del volumen corriente y las
reservas inspiratoria y espiratoria. Representa el máximo de aire que se
puede movilizar en una sola maniobra respiratoria. En 1846, John
Hutchinson desarrolló el método de medición aún vigente y sentó las bases
para su aplicación clínica. Por estimar que revelaba la potencialidad de vida
del individuo la denominó capacidad vital,
a) Permite que la composición del aire alveolar oscile muy levemente, ya que
los 2 a 3 litros de gas que permanecen en el pulmón diluyen el aire inspirado,
impidiendo cambios bruscos en la composición del aire alveolar. Si el aire
alveolar se recambiara totalmente por aire atmosférico, el CO2 de la sangre
venosa al llegar al alvéolo se liberaría explosivamente en forma de burbujas
y se producirían cambios bruscos y violentos en el equilibrio ácido base.
CAPACIDAD INSPIRATORIA
Figura 2-4. Posición de reposo del tórax (T), pulmón (P) y del
conjunto tórax-pulmón (PT). A nivel CRF el tórax y el pulmón se
encuentran alejados de su posición de reposo y traccionan en
sentidos opuestos sobre el espacio pleural, determinando la
negatividad de su presión.
MUSCULOS RESPIRATORIOS
Desde el punto de vista fisiológico, puede considerarse que la caja torácica y
el abdomen constituyen una unidad funcional. Esta unidad tiene dos
componentes rígidos: la columna vertebral y la pelvis, cuyas formsa no son
modificadas por la respiracion . En cambio, las paredes anterior y laterales
se desplazan por acción muscular directa y por los cambios de presión que
ésta genera. En la Tabla 2-1 se indican los músculos respiratorios más
importantes.
Las fibras del diafragma parten del tendón central en forma radiada y, en su
primera porción, forman las cúpulas diafragmáticas dispuestas
horizontalmente con su convexidad hacia el tórax. Hacia la periferia las
fibras toman una dirección cráneo-caudal, adosándose a la cara interna de
la caja torácica, para finalmente insertarse en las costillas inferiores. Se
forma así una zona de aposición, que permite que la presión intraabdominal
actúe sobre la parrilla costal inferior. En posición de pies, la zona de
aposición representa 1/3 de la superficie endotorácica del músculo. Estas
características morfológicas determinan que la contracción del diafragma
aumente el tamaño del tórax en todos sus ejes a través de los siguientes
mecanismos:
En suma lo básico es que durante la inspiración en reposo los músculos deben vencer la
fuerzas de retracción elásticas y las resistencias friccionales, mientras que en la espiración
lo músculos no intervienen, bastando la retracción elástica como fuerza impulsora. Sólo
en la espiración forzada contra algún obstáculo y cuando la ventilación excede a 20 L/min
se activan los músculos espiratorios.
RESISTENCIAS VENTILATORIAS
Para lograr la movilización del aire, los músculos respiratorios deben vencer
dos tipos de fuerzas que se oponen a ello:
Existen varios métodos para estudiar las propiedades elásticas del pulmón,
pero solo consideraremos el ilustrado en la figura 2-9 que permite explicar
algunos hechos clínicos. En ella se muestran trazados de volumen pulmonar
y Ptp simultáneos, obtenidos en un sujeto normal que hace una inspiración
máxima y luego espira escalonadamente, deteniendo la respiración en
volúmenes decrecientes. Se registra la Ptp correspondiente a cada volumen y
con estos datos se construye la curva P-V ilustrada en la Figura 2-10.
Figura 2-9. Medición de curva presión-volumen
pulmonar: trazados de volumen pulmonar (V) y
presión transpulmonar (Ptp). El sujeto inspira hasta
CPT y luego espira escalonadamente hasta volumen
residual. En cada detención se mide el volumen
pulmonar y la presión transpulmonar
correspondiente,paraconstruir la curva presión-
volumen pulmonar de la Figura 2-10.
Puede apreciarse que la curva P-V del sistema respiratorio (tórax y pulmón
en conjunto) tiene forma de S itálica con su punto de reposo al nivel de
capacidad residual funcional y que, a volúmenes altos, el conjunto tórax-
pulmón ejerce una presión positiva tendiente a disminuir el volumen del
sistema y volver a la posición de reposo. Al nivel de inspiración máxima o
capacidad pulmonar total, esta presión es de alrededor de 40 cm H2O. Por el
contrario, en volúmenes inferiores a la CRF el sistema ejerce una presión
negativa que tiende a aumentar el volumen pulmonar hasta volver a la
posición de reposo. Al nivel de volumen residual esta presión es de -40 cm
H2O. La medición de la curva P-V del sistema exige relajación muscular
total, por lo cual, en clínica, sólo se usa en pacientes en ventilación mecánica,
durante la cual los músculos del paciente pueden estar inactivos. En estos
pacientes, se puede producir cambios determinados de presion con el
respirador y relacionarlos con el cambio de volumen que se produce. Este
índice es útil para seguir la evolución de enfermedades que aumentan en
forma aguda la rigidez pulmonar.
Del gráfico también puede deducirse que alteraciones que rigidizan el tórax ,
como la cifoescoliosis, pueden llegar a ser un factor limitante importante de
la función ventilatoria del sistema respiratorio
TENSION SUPERFICIAL
2TS
Presión = -------------
r
La tensión superficial del líquido pulmonar es menor que la del agua o la del
plasma, lo que obviamente facilita la distensión del pulmón. Esto se debe a la
presencia de una sustancia tensoactiva o surfactante que se dispone entre las
moléculas del líquido en la superficie alveolar ,disminuyendo la tensión
superficial. Al disminuir el radio del alvéolo estas moléculas se concentran,
con lo que baja aun más la tensión superficial. De esta manera, la presión
necesaria para mantener distendidos los alvéolos resulta relativamente
constante dentro de una amplia gama de radios alveolares, con la
consiguiente estabilización alveolar. La acción del surfactante es similar a la
del jabón que se agrega al agua para el juego de hacer pompas o globos con
un tubo y agua jabonosa. El surfactante es producido por los neumocitos
tipo II del epitelio alveolar y sus principales elementos activos son
fosfolípidos.
a) Las presiones necesarias para distender el pulmón con aire son muy
superiores a las que se necesitan para hacerlo con suero fisiológico. Esta
diferencia se debe a la tensión superficial, que se desarrolla en la interfase
aire-líquido y no en la interfase líquido-líquido.
La resistencia que opone la vía aérea al movimiento del aire se debe al roce
de éste con las paredes de los conductos. Se mide a través de la presión
necesaria para obtener un flujo aéreo de 1 litro por segundo. Representa el
80% o más de las resistencias friccionales que se oponen a los movimientos
ventilatorios. El otro 20% corresponde a la resistencia friccional de los
tejidos, que no analizaremos mayormente, por su menor importancia y
dificultades para su medición en clínica. Para medir la RVA es necesario
conocer la diferencia de presión entre alvéolo y boca, y el flujo aéreo
resultante:
De los tres factores que deben medirse en esta ecuación el único que
constituye problema es la presión alveolar, que sólo puede medirse en forma
indirecta. Para ello se utiliza una cámara hermética o pletismógrafo dentro
de la cual se introduce al sujeto, quien respira el aire exterior a través de un
tubo. Los cambios de presión que se producen en la cámara como
consecuencia de los cambios de volumen del tórax son registrados y son de la
misma magnitud pero de sentido inverso alos ocurridos dentro del alvéolo.
L es el largo del tubo; � la viscosidad del gas y r, el radio del tubo. Aun
cuando esta ecuación no se aplica exactamente a un sistema con áreas de
flujo turbulento como la vía aérea, es válida para destacar que el radio es el
determinante más importante de la resistencia por estar elevado a la cuarta
potencia : una reducción del radio a la mitad significa que la resistencia
aumenta 16 veces.
La resistencia de la vía aérea durante la respiración tranquila es
normalmente inferior a 2 cm H2O/ L /seg.
2. Dado que la cantidad de aire que pasa por unidad de tiempo a través de la
tráquea es la misma que fluye por la sección progresivamente mayor de la
periferia, la velocidad del aire va disminuyendo cada vez más para llegar
prácticamente a cero en las unidades terminales, donde las moléculas se
mueven por difusión gaseosa y no por flujo. La menor velocidad significa
menor resistencia, la cual disminuye aun más porque a este nivel el flujo es
laminar, lo que opone mucho menos obstáculo al flujo que las turbulencias
asociadas a la alta velocidad del aire en los bronquios de mayor diámetro.
3. Otro factor determinante es la ley física que indica que las resistencias
acopladas en serie se suman en su valor absoluto, mientras que si se acoplan
en paralelo se suman en su valor recíproco, lo que significa una resistencia
total menor. Existen sólo 22 a 24 generaciones de bronquios colocados en
serie que participan en la resistencia total a través de la suma de sus valores
absolutos, y 200 o más generaciones de bronquios finos dispuestos en
paralelo que participan en la resistencia total como la suma de sus valores
recíprocos. El efecto puede apreciarse a través del siguiente ejemplo, en que
se da un valor arbitrario de 2 a cada una de las resistencias: tráquea, laringe
y cada uno de los bronquios fuentes.
Resistencias en serie:
Resistencia en paralelo:
R. bronquio der. + R. bronquio izq. = R. total
1/2 + 1/2 = 1
La Figura 2-17 muestra curvas que relacionan el flujo aéreo con el volumen
pulmonar, registradas en un sujeto normal. Para ello el individuo espiró
varias veces desde CPT hasta VR, realizando esfuerzos crecientes, y las
curvas obtenidas fueron superpuestas. La curva A fue obtenida con un
esfuerzo mínimo, mientras que la curva D se obtuvo con un esfuerzo
máximo. Las curvas B y C fueron hechas con esfuerzos intermedios. Se
puede observar que a volúmenes pulmonares altos las ramas ascendentes
difieren claramente y que al aumentar el esfuerzo se obtiene un mayor flujo
espiratorio. Las ramas descendentes, en cambio, terminan siendo
coincidentes.
En suma, lo fundamental es que los flujos máximos en espiración forzada dependen del esfuerzo mientras el
volumen pulmonar es alto y, en cambio, con volúmenes pulmonares bajo el 70% de la CV el flujo máximo es
determinado por:
b) La resistencia que opone la vía aérea al paso del aire entre el alvéolo y el sitio donde se produce la compresión
dinámica.
CURVA FLUJO-VOLUMEN
VOLUMENES DINAMICOS
El resultado final de la interacción entre los volúmenes, las fuerzas y las
resistencias analizados es un flujo aéreo cuyas características interesa
describir cualitativa y cuantitativamente, tanto en el sujeto normal como en
los enfermos. Usualmente se registran los flujos en maniobras forzadas ya
que así se determina la máxima potencialidad ventilatoria del fuelle tóraco-
pulmonar. Los índices más usados en clínica son:
Sujeto 1
CVF = 4L = 78% del teórico
VEF1 = 1,82 L = 46,8% del teórico
VEF/CVF% = 45 % = limitación del flujo aéreo
Sujeto 2
CVF = 2L = 39% del teórico
VEF1 = 1,8 L = 46,8% del teórico
VEF1 /CVF% = 90 % = reducción de volumen con flujo normal
Debe tenerse presente que si el paciente presenta simultáneamente una
alteración obstructiva que reduce el VEF1 y otra restrictiva que reduce la
CVF , la relación puede aparecer como normal.