Universidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil sS= Departamento de Hidrdulica Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria INTRODUCCION Surge de la medicina en el siglo XIX, y subraya y se apoya en los modelos sociales, permite la atencién primaria y la prevencién y administrativamente produce servicios asistenciales planificados con antelacion. Estudia las grandes masas. La epidemiologia es, en la acepcién mas coun, el estudio de las epidemias, es decir, de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un si deter nado. Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (cien técnica es la que propone que la epidemiologia es el estudio de Ia distribucién y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos historicos muy distintos. Es asi como la primera definicién corresponde a la conceptualizacién surgida en los albores de la epidemiologia, cuando ésta centré su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran numero de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella época no tenia nada efectivo que ofrecer. La literatura cientifica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiologia. Snow, utilizando magistralmente el método cientifico, aporté importantes avances al conocimiento de la epidemia de célera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiologia, forma de transmision y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido ‘obiologia, la infectologia y la cli jeran la a, La segunda definicién constituye una més actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolucion cientifica, tecnolégica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor numero y mas gravemente a la poblacién. Esta modificacion puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparicién no era consecuencia de los mecanismos clasicos de transmisién conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crénicas no transmisibles (ECNT) Non Communicable Diseases (NCD en Inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiologia moderna.Universidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica OBJETIVOS Objetivo General jemiologia y salud publica y sus estudios en las diferentes enfermedades infectocontagiosas. Objetivos Espe: ¥ Conocer la importancia de la epidemiologia en la salud puiblica Y Conocer los diferentes tipos de estudios epidemiolégicos que se pueden llevar a cabo Y Conocer los conceptos ut Y Conocer los diferentes métodos epidemi Y¥ Conocer los pasos a llevar a cabo en una epidemia e investigacién de campo cosUniversidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil sS= Departamento de Hidrdulica Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA GENERALIDADES La Epidemiologia es la cienci enfermedad. que estudia la frecuencia, distribucion y causas de La epidemiologia no sélo estudia enfermedades sino todo tipo de fenomenos relacionados con la salud, entre los que se encuentran causas de muerte como los accidentes o suicidios, habitos de vida como el consumo de tabaco o la dieta y el uso de servicios de salud o la calidad de vida relacionada con la salud, entre otros. Los determinantes de estos fenomenos son todos los factores fisicos, biolégicos, sociales, culturales y de comportamiento que influyen sobre la salud. Los fenémenos relacionados con la salud y sus posibles determinantes dan lugar a algunas de las cla: epidemiologia. Asi, cuando el eje de clasificacion son los fenémenos sanitarios surgen ramas como la epidemiologia cardiovascular, del cancer, 0 de los servicios sanitarios. Cuando el eje son los determinantes, surge la epidemiologia nutricional, laboral, 0 soci icaciones de las ramas de la Por ultimo, la epidemiologia es una disciplina basica de la salud publica y de la medicina clinica, porque sus conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud en ambos campos. Estas aplicaciones de la epidemiologia permiten su clasificacion en dos ramas. La epidemiologia general o de salud publica y la epidemiologia i la porcién de la historia natural de la enfermedad que es estudiada por cada una de ellas. La historia natural de una enfermedad es el conjunto de sucesos que van desde que un sujeto o grupo de sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que ésta se desarrolla y finalmente se resuelve con la curacién total, la curacién con secuelas o la muerte. La epidemiologia de salud publica estudia la primera parte de esta cadena de sucesos, es decir, la frecuencia y distribucién de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo 0 proteccién. Para ello se fija en sujetos sanos, generalmente viviendo en la comunidad, a los que sigue para observar como enferman. La epidemiologia clinica estudia la frecuencia y dist enfermedad y sus determinantes, los factores pronésticos. Para ello, suele fijarse en sujetos enfermos en los que miden posibles factores pronésticos y los sigue para observar la evolucion de la enfermedad. ica. La distincién entre ambas ramas no estriba tanto en las técnicas utilizadas como en ucion de las consecuencias de laUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica Representacin esquematica de las relaciones habituoles de estudio por Ia epidemiologia de thud pele yi eptendologa clnea alo lego de a hstora neta dea enfermedad. Factor doy Enfetrodad —-» Corsecuencias de iesgo "Epi de ‘Epit Sin embargo el rasgo que més diferencia a la epidemiologia de otras disciplinas biologicas es el estudio de la frecuencia de fendmenos en grupos de sujetos, en poblaciones. jentras que las ciencias experimentales en el laboratorio estudian, sobre todo, relaciones deterministas 0 no estocasticas, la epidemiologia se centra en relaciones probabilisticas 0 estocasticas. En epidemiologia, los potenciales factores etiologicos pueden, en un caso concreto, producir 0 no producir una enfermedad. Asi, una persona que fuma puede o no desarrollar un infarto agudo de miocardio, siendo la segunda posibilidad algo mas frecuente que la primera. Nuestros factores causales aumentan la frecuencia o probabilidad de desarrollar una enfermedad —son factores de riesgo- pero no aseguran su desarrollo. Para poner de manifiesto su efecto se necesitan grupos de personas en los que medir la frecuencia de la enfermedad y compararla entre los expuestos y no expuestos al factor etiolégico. En los estudios experimentales de laboratorio se suelen abordar relaciones deterministas. En ellas el factor causal es suficiente para producir su efecto. Siempre que alguien se exponga a él sufrira su efecto. Para ponerlo de manifiesto bastara con estudiar un sélo sujeto. nn entre relaciones probabilistas y deterministas es conocida desde antiguo. Un ejemplo ilustrativo, que es utilizado con frecuencia para describir este aspecto, se encuentra en el estudio de los efectos de las radiaciones ionizantes, uno de los factores etiologicos mas investigados por la ciencia, tanto en el laboratorio como fuera del mismo. Dosis altas con elevadas tasas de exposicion producen efectos deterministas. Dosis muy bajas recibidas de forma cronica dan lugar a efectos probabilisticos. Las caracteristicas de estos tipos de efectos se presentan en la tabla 1. Esta tabla también sugiere que los efectos deterministas suelen tener tiempos de induccién cortos. Ello permite que un experimento para medirlos requiera solo minutos, horas o algunos dias, a diferen que ocurre en epidemiologia, donde los estudios pueden durar afios. deloUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura Escuela de Ingenieria Civil Ciesie sitar] Departamento de Hidréulica Tabla 1 Resumen de las principales diferencias entre los efectos estocas' estocasticos 10s y los no EFECTOS ESTOCASTICOS EFECTOS NO ESTOCASTICOS — Probabilidad del efecto depende de la dosis de exposicion — Intensidad de efecto no depende de la dosis de exposicion — Efecto sin Umbral de dosis de exposicion Probabilidad del efecto no depende de la dosis de expos la probabilidad es cero o uno Intensidad de efecto depende de la dosis de exposicion Efecto con Umbral de dosis de exposicion — Frecuentemente tiempo de = — Frecuentemente tiempo de. induccion largo induccion corto La vigilancia de la salud publica se define como la recopilacion, el anélisis y la difusion sistematica de todos los datos importantes para la prevencién y el control de problemas de salud publica. La epidemiologia, como ya se dijo, se define como el estudio sistematico de los factores que determinan o influyen en las caracteristicas y la prevalencia de una enfermedad o afeccién en la poblacién. Por consiguiente, para controlar cualquier enfermedad transmisible se necesita el conocimiento epidemiolégico de la enfermedad, a como datos fiables de vigilancia, que sean pertinentes en cuanto a su prevalen distribucién. La notificacién de las enfermedades transmisibles constituye solo una parte de cualquier sistema integral de vigilancia de la salud publica, pero es un componente esencial de este. El numero creciente y el posible hacinamiento de muchas poblaciones humanas facilitan la difusion de enfermedades transmisibles de una persona a otra. Estos factores también pueden contribuir a provocar cambios epidemiologicos 0 a exacerbar la virulencia de algunos agentes infecciosos. Ademés, la expansion de algunas poblaciones hacia nuevos nichos ecolégicos puede poner a la gente en contacto con nuevos microorganismos potencialmente patogenos, y originar problemas relacionados con enfermedades de aparicion reciente. El primer paso para controlar las enfermedades transmisibles y reconocer la aparicion de las nuevas es su deteccién e identificacién inmediatas. Para ello, es esencial contar con un sistema organizado de vigilancia de las enfermedades prevalentes, conocidas y diagnosticadas, y de las nuevas y desconocidas. Los CDC por sus siglas en inglés (Centro para el control y la prevencién de enfermedades) han elaborado un plan estratégico para afrontar el problema previsto, que incluye la utilizacion de redes de vigilancia centinela, el establecimiento de centros de poblacion para realizar vigilancia especial, y otros proyectosUniversidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria similares que complementarian las actividades habituales de salud publica. Ademas, se ha iniciado la publicacién de una nueva revista Emerging Infectious Diseases (Enfermedades Infecciosas Emergentes). Los CDC y la OMS también han ampliado notablemente la transferencia electronica de informacion desde mediados de los afios noventa en adelante, Sin embargo, la deteccién inicial de cualquier enfermedad transmisible o infecciosa esta en manos del agente de atencién primaria de salud que atiende a una persona con alguna enfermedad transmisible conocida, 0 que primero reconoce el caso de un pat trastorno distinto. El médico u otro agente de atencién de salud estén obligados a notificar la situacion al funcionario de salud correspondiente, quien tratara de resolverla 0 solicitara ayuda. Este sistema de notificacion pasiva es relativamente incompleto e inexacto, en particular en el caso de enfermedades que son muy prevalentes. En este sistema, se deben solicitar informes periédicos para obtener notificaciones mas completas Y oportunas sobre enfermedades transmisibles graves que constituyen problemas importantes de salud publica, como las enfermedades infecciosas causadas por agentes que pueden ser utilizados para acciones de terrorismo biolégico. sin embargo, la notificacion de enfermedades transmisibles sigue siendo la primera linea de alerta para evitar y controlar las enfermedades de este tipo; todos los agentes de salud y de salud publica tienen que estar informados sobre las enfermedades que se deben notificar, y también sobre la forma de hacerlo y las razones para hacerlo. nte con un Notificacién de enfermedades transmisibles El clinico u otro agente de salud responsable deben notificar sin demora a las autoridades locales de salud la presencia de una enfermedad transmisible o distinta que haya surgido en su jurisdiccion. Las normas administrativas que indican las enfermedades transmi que se deben notificar y la forma de hacerlo pueden variar mucho de una region a otra, por diferentes circunstancias y también por la frecuencia con que aparece el trastorno. En esta obra se presenta un esquema basico de notificacion cuyo propésito es suministrar informacion necesaria y oportuna para que las autoridades de salud lleven a cabo los estudios requeridos y tomen las medidas apropiadas de control. Asimismo, se busca que haya uniformidad en las notificaciones sobre morbilidad y mortalidad, de tal forma que puedan compararse de manera valida los datos de las distintas jurisdicciones sanitarias dentro de un pais, y entre un pais y otro. les El sistema de notificacién funciona en cuatro fases. La primera esla recopilacion de los datos basicos en la localidad donde surge la enfermedad. La segunda consiste en reunir los datos correspondientes al distrito, estado o provincia. En la tercera fase se reuinen losUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica datos de todo el pais. Por ultimo, en cuanto a determinadas enfermedades, la autoridad nacional de salud informa a la Organizacion Mundial de la Salud, Notificacién de casos Cada autoridad local de salud, de conformidad con las disposiciones de la autoridad superior, determinara cuales son las enfermedades que deben notificarse en forma sistematica y rutinaria, Habra que elaborar métodos que indiquen a quién corresponde la responsabilidad de la notificacién; las caracteristicas del informe que se debe preparar y la forma de enviarlo a la jurisdiccion superior inmediata. Los médicos y otros agentes de salud responsables tienen la obligacién de informar sobre todos los casos de enfermedades de notificacion obligatoria que atiendan; ademas, los reglamentos y las ordenanzas de numerosas localidades exigen la notificacién por parte del hospital, el jefe de familia u otra persona que tenga conocimiento de un caso de enfermedad de notificacion obligatoria. En los hospitales, un funcionario especifico debe encargarse de enviar los informes exigidos, que pueden ser de un caso o de un grupo de casos (informes colectivos). La notificacion de casos individuales de una enfermedad transmisible incluye los datos 10s de identificacion de cada paciente, domicilio, diagnéstico, edad, sexo y fecha de -acion y, a veces, datos de otros casos sospechosos. Es util proporcionar las fechas nzo y las bases para el diagnostico. El derecho del paciente a la intimidad debe respetarse en todos los niveles del sistema asistencial. de cor La notificacién colectiva indica el numero total de casos, clasificados segun el diagnéstico, que surgieron en un lapso determinado, y sin datos individuales de identificacion; por ejemplo, “20 casos de paludismo en la semana que terminé el 6 de octubre” Notificacién de epidemias Ademéas del requisito de notificacion de casos individuales, siempre que se produzca una cantidad anormal de casos aislados 0 en grupo de una enfermedad que pudiera tener importancia publica, se notificaré a la autoridad local de salud por el medio mas rapido, sea que esté 0 no incluida en el grupo de enfermedades que deben notificarse oficialmente en la localidad particular, sea que se trate de una enfermedad bien cono © de una entidad clinica indefinida 0 desconocida. Segiin el libro El control de las enfermedades transmi I de la Asoci les Decimoséptima edicién, 2001 in Estadounidense de Salud Publica, las enfermedades Informe ofi transmisibles se han clasificado en 5 categorias o clases, que a su vez se subdividen, con base en el beneficio practico que podria esperarse de su notificacion.Universidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica Y Clase Enfermedades sobre las que el Reglamento Sanitario Internacional exige la notificacién de todos los casos, o que son objeto de vigilancia por la OMS Esta clase puede dividirse en: 1. Las enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional (1969), tercera edicion anotada, 1983, actualizada y reimpresa en 1992, OMS, Ginebra; es decir, las enfermedades internacionalmente objeto de cuarentena: peste, célera y fiebre amarilla. 1A. Las enfermedades objeto de vigilancia por la OMS, determinadas por la 22da Asamblea Mundial de Ia Salud: tifus y fiebre recurrente transmitidos por piojos, poliomielitis paralitica, paludismo e influenza. Y Clase2 Enfermedades cuya not tengan lugar icacién por lo comin se exige dondeq ra que los casos Se consideran dos subclases, seguin la urgencia relativa de fuente de infeccion, o pars westigar los contactos y la las medidas de control. 2A. Enfermedades sobre las que la notificacion de casos individuales a las autoridades de salud se hace por teléfono, fax, correo electrénico o cualquier otro medio rapido. Por lo comin, las notificaciones se envian a la jurisdiccion superior inmediata semanalmente por correo; la excepcién seria el primer caso identificado en una zona, o el primer caso fuera de los limites de una zona ya afectada, situacién en que se utilizaria el teléfono, el fax o el correo electronico; ejemplos, fiebre tifoidea y difteria. Ademés, es necesario notificar por teléfono la aparicion de enfermedades infecciosas causadas por agentes que puedan ser usados para el terrorismo biolégico (carbunco, peste, tularemia, botulismo, sospecha de viruela u otras), tan pronto se presuponga su aparicion. 28. Enfermedades sobre las que la notificacion de casos individuales se hace por los medios més asequibles, y se envia por correo a la jurisdiccion superior inmediata un informe colectivo semanal; ejemplos, brucelosis y lepra, Y Clase3 Enfermedades de notificacién selectiva en zonas consideradas endémicas Se describen tres subclases: 3A y 38 se utilizan mas bien en situaciones de endemicidad corroborada, como medio de aplicacion répida de medidas de control y para juzgar la Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria SanitariaUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica eficacia de los programas de control. Con el establecimiento de la subclase 3C se busca estimular la adopcion de medidas de control y obtener datos epidemiolégicos esenciales. 3A. La notificacion de los casos se hace por teléfono, fax, correo electrénico u otro medio rapido de comunicacién en zonas precisas donde las enfermedades de este tipo tienen la misma importancia que las incl notificacion; ejemplos, tifus de las malezas y fiebre hemorragica por arenavirus. las en la clase 2A. En muchos paises no se exige su 3B. La notificacion de los casos se hace por los medios mas practicos; se transmite el informe colectivo semanal o mensualmente por correo a la jurisdiccion superior inmediata. En muchos paises, no se requiere la notificacion; ejemplos, bartonelosis y coccidioidomicosis. 3C. La notificacion colectiva de casos se hace semanalmente por correo a las autoridades sta por correo semanal, mensual, trimestral 0, a veces, anual; ejemplo, esquistosomiasis y fasciolopsiasis. locales de salud; se transmite a la jurisdiccién superior inme: Y Clasea La notificacién inmediata de brotes de importancia especial para la salud publica se hace por teléfono, fax, correo electronico 0 cualquier otro medio rapido de comunicacion. Se usan estas dos ultimas formas para transmitir los datos a la jurisdiccién inmediata superior. El informe debe incluir el numero de casos, el lapso en que tuvieron lugar, la cantidad aproximada de personas infectadas y el modo aparente de diseminacion. Ejemplos: intoxicacién alimentaria estafilococica, queratoconjuntivitis por adenovirus y sindromes sin identificar. Y Clases Enfermedades cuya notificacién oficial por lo regular no se considera justificada Las enfermedades de esta clase son de dos tipos generales: las tipicamente esporadicas y poco comunes, que a menudo no son transmisibles de una persona a otra (cromoblastomicosis), o aquellas de caracteristicas epidemiolégicas tales que no permiten medidas practicas de control (resfrio comin). ‘A veces se exige la notificacion de ciertas enfermedades, aunque no se aprovecha la na quienes la preparan. Ello perjudica la notificacion general, incluso la de enfermedades de gran importancia. Se obtienen mejores resultados si la notificacion oficial de casos se limita a enfermedades para lasUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria 2SZS escuela de ingeniera civil Departamento de Hidréulica cuales se suministran servicios de control, o sobre las que se estén evaluando medidas potenciales de control, o de las cuales se necesita informacion epidemiolégica para un fin CONCEPTOS USADOS EN EPIDEMIOLOGIA Con ésta terminologi se pretende ayudar con el léxico utilizado frecuentemente en el area epidemiologica 1) Caso in serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infeccion. Puede ocurrir que el caso sea primatio, copy pero la definicion esta dada desde el punto de vista de la investigacin ice: Es el primer caso que llama la atencién del investigador y origina una jario 0 secundario dentro del foco, epidemiologica, El caso indice tiene hasta cierto punto un caracter administrative, porque corresponde al primero notificado a la autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia y un rote localizado. Esta expresién se usa bastante en tuberculosi enfermedades venéreas. 2) Caso Primario: Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar 0 de un grupo especificado (asilo, escuela, pueblo, etc.) y cumple con las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos que aparecen posteriormente. No basta que sea el primero en orden cronolé; podrian haberse originado de una fuente comin. Es preciso demostrar que este primer caso contagié a los demas, que pasan a ser secundarios, por que se cumplen las condiciones expresadas mas adelante, 0, puesto que todos los casos En realidad, la definicién esta dada por el brote, que fija arbitrariamente o sorprende en el tiempo a uno 6 més casos en la posicion de primarios y a otros de secundarios. Si se medita un poco, todos los casos son secundarios a otro, por que son los eslabones de una cadena cuyo origen nos llevaria a la especulacién sobre cual fue el primer caso. De modo que el caso considerado primario para un brote, es en verdad secundario dentro de la gran cadena universal. 3) Caso Secundario: Caso siguiente al primario, que cumple con varias condiciones: a. Su iniciacion ocurre después de exposicién al caso primario en un lapso compatible con el periodo de incubacién de la enfermedad.Universidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica b. El contacto con el caso primario ocurrié cuando este era contagioso, a menudo en el periodo de maxima difusibilidad (tos ferina — sarampién). ). Pero tambien puede ser contagioso en la convalecencia (tifoidea y difte ©. No existe otra fuente aparente conocida. d. En algunos casos el estudio bacteriologico puede demostrar la identidad de la cepa que relaciona al caso pri 4) Caso Coprimario: Caso siguiente al primario dentro de un periodo muy inferior al ario con el caso secundar de incubacién, de tal manera que se puede inferir que tenga origen comin con el caso primario, y excluir la posibilidad que sea secundario. 5) Tasa de Ataque: Tasa de morbi el numero de casos con la poblacién expuesta al riesgo, una vez definidos lad en el curso de un brote epidémico. Relaciona especificamente tanto numerador como denominador. Las diferencias principales con las tasas de frecuencia que se conocen habitualmente son: a. Las tasas de morbilidad se refieren a un afio. La tasa de ataque abarca un periodo limitado a la duracién del brote de estud b. El numerador, en una tasa de morbilidad, es el numero de casos notificados, que siempre es muy incompleto. El numerador en la tasa de ataque es el numero de casos observados, cifra mas exacta que, incluso, puede incorporar infecciones subclinicas descubiertas a través del estudio tanto epidemiologico como bacteriolégico del brote. idad es la poblacién al centro del periodo al cual se refiere la tasa. El denominador en la tasa de ataque es la c. El denominador en la tasa de morbil poblacién expuesta al riesgo, segun las caracteristicas del brote. El denominador esta definido por las con 6) Foco de Infeccién: Es uno de los términos mas usados en salud publica y también ones que determinaron el brote. muy vago. Su amplitud espacial puede variar mucho, lo cual depende de la naturaleza de la enfermedad, su difusibilidad y la hondura de la investigacién. La palabra “foco” sugiere un nticleo bien delimitado desde donde irradia la infeccion. Este puede ser un nitcleo familiar, un establecimiento o institucion o un area geografica delimitada, 7) Epidemia (Brote epidémico): Es la aparicion de un numero poco comun de casos en un tiempo limitado y en un rea determinada. Los tres elementos de la defi Todo depende del conocimiento sobre las condiciones del area en cuestion, jén (numero de casos, tiempo y espacio) son un poco laxos en su alcance. Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiolégicos permiten circunscribirlo a un edificio, establecimiento, pueblo 0 comunidad estrictamente delimitada. Hay que estar seguro antes de hacer esta afirmacién, por que de otro modo pasa a ser difuso.Universidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica 8) Endemia: Condicion por la cual una enfermedad se mantiene mas o menos estacionaria a través de los afios, con fluctuaciones, pero dentro de los limites habituales de la expectativa. La endemia demuestra la persisten dependientes de huésped, agente y ambiente, sin variacién apreciable. 9) Pandemia: €s una epidemia que alcanza grandes extensiones geograficas en forma wulténea, 0 con rapido desplazamiento de un continente a otro. Afecta a masas humanas y produce la impresion de que todo mundo esta enfermo (pan: todo, demos: gente). 10) Casos esporddicos: Casos de rara aparicién y aislados, 11) Enzootia y Epizootia: Son términos que se aplican a las infecciones en los animales y que son equivalentes a los utilizados en epidemiologia humana. de factores casi Enzootia es la produccion constante de casos animales de una enfermedad determinada (Ia rabia por ejemplo es una enfermedad enzostica). Epizootia es el estallido de un ntimero poco comin de casos animales de una enfermedad determinada. En el mundo vegetal los agrénomos les llaman enfitia y epifitia (las enfermedades enfiticas a las que afectan a las plantas en forma constante y epitifia al estallido de gran numero de casos de plantas enfermas o infectadas por algun tipo de padecimiento). 12) Portadores: Este término abarca a todos los individuos que llevan en su organismo un germen patégeno y lo excretan por la via correspondiente sin estar enfermos. Los libros hacen distincion del portador crénico (aquél que ha sufrido la enfermedad) y portador sano (aquel que declara no haberla sufrido). Se puede suponer que el primero ha pasado por la enfermedad clinica y que el llamado portador sano ha sufrido la forma subclinica 0 inaparente, o incluso que, no se hizo diagnéstico en su oportunidad o bien se olvid6 el antecedente patolégico. De todas maneras, el portador genuino representa una condicién singular en que el germen patogeno sigue viviendo en los tejidos y en los érganos del individuo sin ocasionarle dafios. La duracién del estado de portador es variable. 13) Inmunidad especifica: Es un estado de respuesta alterada a una substancia especifica adquirido por inmunizacin o infeccién natural. Esta proteccion generalmente dura la vida entera del individu. 14) Clase social: Se utiliza para clasificar una poblacién total en subgrupos que difieren entre si en prestigio, riqueza y poder. 15) Tendencia Secular: Se refiere a cambios durante un largo periodo, afios o décadas.Universidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica 16) Cohorte: Es un grupo de personas que comparten una experiencia comin dentro de un periodo de tiempo definido (ejemplo: cohorte de nacimiento son todas las personas nacidas en un periodo dado de tiempo). ECOLOGIA DE ENFERMEDADES Los estudios ecolégicos se diferencian de un estudio observacional convencional en que los niveles de exposicién individual no se miden, o bien la informacion sobre la exposicion, i se mide, no se vincula con la frecuencia de la enfermedad a nivel individual. La unidad tipica de anélisis estadistico es un area geogréfica, como puede ser una seccién censal, una provincia 0 un pais. Para cada grupo o area, es posible estimar la distribucién de exposiciones o al menos el nivel promedio de exposicién, y podemos esti enfermedad general, pero carecemos de la informacion conjunta de medidas de niveles de exposicion y estatus de enfermedad a nivel de individuos. Por ello, es imposible obtener la tasa de incidencia en los grupos expuestos y no expuestos a partir de datos ecolégicos, debiendo recurrir a estimaciones indirectas. La estimacion indirecta de efectos en los estudios ecolégicos y temas claves como el control de variables de confusion, nen complicaciones metodolégicas que hacen de los mismos un area de la epidemiologia con una alta especializacion. jar la tasa de cont La necesidad de abordar este tipo de estudios surge de la dificultad de obtener datos de alta calidad sobre exposiciones ambientales y las variables relacionadas con ellas. Por este motivo, los estudios ecolégicos han sido y son utilizados frecuentemente en diversas reas de investigacién. Hace afios los estudios ecologicos se encuadraban bajo el epigrafe de simples estudios descriptivos en los que el andlisis de las tasas de enfermedad se estratificaban por lugar y tiempo para explorar diferentes hipétesis prestando escasa atencién alos métodos estadisticos de inferencia. En la tabla 2 se muestra un ranking de los diferentes tipos de estudios ordenados seguin el grado de validez que se acepta en al ambito epidemiologico, aunque segiin el contenido del estudio el orden podria ser diferente. En general los estudios ecolégicos son colocados en la parte mas baja de la escala, Sin embargo, los disefios de los estudios ecologicos pueden incluir componentes que los hagan ascender varios niveles y son los disefios mas utilizados para orientar los proyectos en muchos ambitos.Universidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica Tabla 2 Validez de los diferentes disefios para la inferencia et Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Validez Lamas Alta Estudio de cohortes prospectivos io de cohortes retrospectivos Estudio de casos Lamés baja Anécdota Tomado de Kinaliy Tager. Environ Health Perspect 1997, 1051078-83 Conceptos basicos de estudios ecoldgicos Se define como ecolégico, todo estudio en el que las unidades de anélisis son poblaciones © grupos de personas mas que individuos (Last). Es habitual considerar que si la variable de exposicion central en un estudio epidemiolégico, cualquiera que sea su referida a un grupo de individuos, el estudio se define como ecol4; embargo, hay quien define como estudio ecolégico en sentido estricto, sélo aquél en el que tanto la variable resultado (‘outcome’) como la exposicion, son medidas agregadas. fio, esta Mediciones ecolégicas El disefio y las posibilidades analiticas de los estudios ecolégicos vienen determinadas por la disponibilidad de informacion y/o por la dificultad de obtener datos a nivel individual. Lo que define a un estudio como ecologico es que incluya observaciones sobre grupos, lugares u organizaciones. Las mediciones ecolégicas pueden clasificarse en 3 tipos: 1. Medidas agregadas: Se trata de resumir las observaciones sobre individuos en cada grupo expresandolas como medias 0 proporciones. Por ejemplo la proporcién de fumadores, de agricultores o de parados. 2. Mediciones ambientales: Son caracteristicas generalmente del lugar en el que los miembros del grupo viven o trabajan (ejemplo: niveles de contaminacién ambiental). Cada medicién ambiental tiene su anélogo a nivel individual y la exposicion individual puede variar dentro del grupo. A esta categoria perteneceria las obtenidas de las matrices de exposicion-ocupacion (ver capitulo de epidemiologia ocupacional) o la variable referida al tipo de cultivo en el ejemplo del cancer de encéfalo en Navarra.Universidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica 3. Mediciones globales: Son caracteristicas de grupos, organizaciones o areas para las que no existe una analogia con el nivel individual (al contrario que las mediciones ambientales). (ejemplo: densidad de poblacion, tipo de sistema de salud, orientacién del partido gobernante). Niveles de Analisis La unidad de andlisis es el nivel comin al que se reducen todas las variables del estudio, Por ejemplo, la incidencia de cancer de encéfalo y usos del suelo, la unidad de anéli el municipio. En los estudios que se analizan a nivel individual se dispone de informacion de exposicién para cada sujeto, pero en epidemiologia ambiental es habitual que algunas de las variables explicativas sean medidas ecologicas. ses En un analisis ecolégico completo, todas las variables son medidas ecologicas (exposicion © exposiciones, enfermedad u otras variables incluidas), ya que la unidad de anilisis es el grupo, Ello implica que desconocemos Ia distribucion conjunta de cualquier combinacion de variables a nivel individual. En un anélisis ecolégico parcial de tres o mas variables puede tenerse informacion de la distribucién conjunta de alguna de las variables en cada grupo. Por ejemplo, en el estudio de incidencia de cancer de encéfalo se conocen la edad y el sexo de los casos (informacion individual) pero la exposicién derivada de la residencia en un area concreta (municipio) es informacién ecolégica. El anélisis multinivel es un tipo especial de modelizacién que combina el analisis efectuado a dos o mas niveles. Ejempl \cluyendo el sexo y la edad como variables explicativas, ademas de variables socio- demogréficas (proporcién de parados, analfabetos), variables de exposicién como el tipo de cultivo y variables de localizacion espacial de cada municipio. la modelizacién de la incidencia de cancer de encéfalo Niveles de Inferencia Para distinguir entre inferencia biolégica y ecologica usaremos un ejempl estudio sobre Ia eficacia en la prevencién de accidentes mortales del uso de casco en motoristas. Si el objetivo es estimar el efecto individual de utilizar el casco la inferencia causal es biolbgica (efectos en el riesgo individual). Si el objetivo es cuant mortalidad entre los motoristas en paises con y sin obligatoriedad de uso de casco, la inferencia es ecolégica (efectos en las tasas del grupo). Ha de tenerse en cuenta que la magnitud del efecto ecolégico (efectos en el riesgo, o tasa, del grupo) depende, no solo del efecto biolégico (efectos en el riesgo individual) del uso del casco sino del grado de : Hacemos un icar la tasa deUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica cumplimiento de la legislacion en cada pais. Ademas, la validez de la estimacién del efecto ecolégico dependera de nuestra habilidad para controlar las diferencias entre estados en la distribucion conjunta de variables de confusién, incluyendo variables a como la edad y magnitud del uso de motos. Por iiltimo, el efecto contextual valora la influencia sobre el riesgo individual de una exposicion ecoldgica, el individual Ecoepidemiologia y ecologia sanitario ambiental En el manejo de la Salud Publica se deben considerar las nuevas herramientas que la tecnologia pone al alcance de la humanidad. La n que brindan los satélites sobre cambios globales en el clima, las corrientes ocednicas y la variacion de las radiaciones externas dan una vision globalizada de estos acontecimientos. Estos datos se pueden aplicar para el abordaje del estudio de enfermedades asociadas a la contaminacion ambiental, a desequilibrios nutricionales y a enfermedades infecciosas, tan dependientes del clima, Esta nueva vision promete cambiar o revolucionar por completo la resolucién o prevencion de los problemas en salud publica. formaci i bien el término de salud ambiental es bastante conocido, en un principio su enfoque era Gnicamente sobre saneamiento ambiental. Es decir que trataba los problemas de salud piblica debido a contaminacin de cuencas de rios, reservorios acuaticos, 0 presencia de basurales. Actualmente debe it sanitario ambiental. \corporar el concepto de vigilan Los problemas de contaminacién ambiental repercuten en la salud vegetal, animal y humana, y debe ser parte de la preocupacion de las autoridades en Salud Publi de resguardar la salud de la naturaleza de nuestro planeta. a tratando La epidemiologia se considera una ciencia bésica de la medicina preventiva y una fuente de informacion para la formulacion de politicas de salud publica. Estudia la relacion causa- efecto entre exposicion y enfermedad. La prevencién radica en el conocimiento del origen de la enfermedad y en el buen manejo de la informacion. Los métodos epidemiologicos han sido cruciales para identificar numerosos factores promotores de enfermedades que, a su vez, han justificado la formulacién de politicas sanitarias encaminadas a la prevencion de enfermedades, lesiones y muertes prematuras. Nuevas ramas de la ciencia apoyan con sus estudios a la ecoepidemiologia. Son ejemplos la biometeorologia dedicada a estudiar las interacciones entre los procesos atmosféricos y los organismos vivientes (plantas, animales y humanos). Le concierne también el sistema energético de respuesta al proceso y el flujo de materia dentro de la biosfera. Otro ejemplo es la geologia médica: una disciplina cientifica que examina los impactos que los procesos geolégicos (volcanes, inundaciones, terremotos, etc.) tienen en la salud humanaUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria S Escuela de Ingenieria Civil Seu Departamento de Hidrdulica y en los ecosistemas. Algunos buscan en la geoingeni pero sus proyectos alin no cuentan con un aval tratar de manipular el clima, ientifico adecuado. Alfonso Rodriguez Morales en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica de enero/marzo del 2005 asegura: "Ya en enfermedades como la malaria, el uso de estas herramientas esté poniendo de manifiesto la utilidad que ellas pueden ofrecer. Por ejemplo, se estén desarrollando sistemas de informacién que pueden permitir ayudar a predecir, controlar y detectar tempranamente epidemias de malaria, asi como de otras enfermedades como el dengue, fiebre amarilla, infecciones por virus Hanta, leishmaniosis cuténea, entre otras. Esto demuestra las capacidades que en este momento ya tienen los sistemas y nos permiten imaginar las futuras versatilidades de estos en el tiempo venidero, conllevandonos entonces a mejorar significativamente nuestra forma de abordar estos problemas complejos en salud publica con la ayuda de nuevas tecnologias, como la satelital". IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGIA La epidemiologia cobra cada dia més importancia dentro del trabajo del profesional de la medicina. Se ha dicho con verdadero acierto que el clinico ya cuenta entre la lista de equipo médico al epidemidlogo. Es necesario hacer resaltar que se comete un serio error al considerar que la clinica y la epidemiologia constituyen disciplinas sin ninguna relacion entre si. Quienes asi piensan no saben que es la epidemiologia ni que es la clinica, Charles ichet hablando del laboratorio y Ia clinica, decia que "quien opone el laboratorio a la clinica 0 la clinica del laboratorio, no sabe lo que es aquél nilo que es ésta". La epidemiologia contribuye con la salud publica aportando las bases teoricas de sus enfoques y proporcionando conocimientos para la toma de decisiones. En relacién a lo primero, en el momento actual hay por lo menos dos enfoques de prevencién en salud publica: uno es el enfoque de alto riesgo y el otro es el enfoque poblacional. El enfoque de alto riesgo se nutre de los estudios epidemiolégicos que buscan identificar factores de riesgo; el enfoque poblacional, en cambio, se nutre de estudio epidemiolégicos que centran su atencién en la poblacién general y no solo en los grupos de alto riesgo, y que prestan mayor atencién al contexto social, cultural y medioambiental En los. sig epide ntes principios puede quedar de manifiesto la Importancia de la lo a. Acompletar la descripcién del cuadro b. Para identificar sindromes nuevos, me ico inte estudios de campo, donde concurren realmente los hechosUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica © Para establecer factores etiolégicos, mediante los estudios epidemi correspondientes d. Para identificar grupos vulnerables, mediante estu determinando aquellos can enfermedades debido al conocimiento de sus habitos, costumbres y modos de vida (cancer, infarto del miocardio, etc.) e. Describir los problemas de salud en una comunidad en la misma forma que el inico lo establece en el paciente, y a su vez conocer el curso de la enfermedad en la misma comunidad. mportancia para ello de conocer los indices presentes de incidencia y prevalencia f. Establecer predicciones sobre posibles situaciones epidémicas, que ayudan a las autoridades de salud a tomar las medidas pertinentes & Orientar los programas de salud y de la ensefianza médica, determinar las necesidades de servicios de salud y evaluar el resultado de las acciones médico preventivas logicos 5 en la comunidad y grupos, latos a suf METODOS EPIDEMIOLOGICOS La epidemiologia cuenta con un método especifico para lograr sus propésitos, constituido por el denominado método epidemiolégico, el que corresponde a una secuencia circular de etapas. Con fines didacticos podemos interrumpir este circulo para sefialar cada una de ellas ¥ Nivel descriptivo: En un primer momento la epidemiologia observa rigurosamente la realidad sin intentar modificarla ¥ Nivel analitico: En una segunda etapa, se elaboran hipétesis explicatorias sobre la base de los paradigmas imperantes Y Utilizando diferentes disefios de investigacién, En un siguiente paso la epidemiologia intenta verificar la validez de su(s) hipétesis(s) sometiéndola a la verificacién de acuerdo con la estrategia escogida para el caso particular Y Etapa de conclusién: De acuerdo a los resultados obtenidos, acepténdose o rechazandose la(s) hipdtesis originales). la epidemiologia elabora nuevas hipstesis que seguirén el descrito, indo un nuevo descrita es indistinguible de aquella utilizada por el método cientifico y en este sentido es posible afirmar que el método epidemiologico es una aplicacion pa del método cientifico. ularUniversidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica La particularidad del método epidemiologico esta representada por el caracter propio de su estrategia y del cuerpo de conocimientos que produce Esquema de Disefio Usuario (iene un problema) Investigador (Wisefatainvestigacion define! problema, formula ahipatess, ‘establece objetivos,establece Condiciones de observacon)Universidad de El Salvador Facultad de Ingenieria y Arquitectura Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica Investigador (Reune datos, describe, analiza, concluye) Usuario {Toma accion) Justificacién del Método Epidemiolégicos Y Multiplicidad de causas que actiian en compleja interrelacion Y Necesidad de observar objetivamente la realidad como base para tomar deciciones Y Necesidad de desarrollar pre ynes para manipular esa realidad Estrategia Epidemiolégica La estrategia epidemiologia constituye la operacionalizacion del método epidemiolégico. Esto se logra reconstituyendo la realidad, mediante la formulacion de modelos teéricos que ayudan a entender Ia ocurrencia natural de los fendmenos. Estos diferentes modelosUniversidad de El Salvador SS _ Departamento de Hidrdulica son conocidos como disefios de investigacion epidemiolégica los que se corresponden con las etapas descritas para el método epidemiolégico. Es asi como la observacién de los fenémenos naturales es rigurosa y sisteméticamente registrada, consolidada y resumida mediante técnicas incluidas en el gran capitulo de la epidemiologia descriptiva. Para ello utiliza procedimientos propios y otros derivados de a, las ciencias sociales y la informatica. La observacién de los fendmenos y la consecuente formulacién de hipotesis descansan en el juicio critico y creativo del investigador y se apoyan en los llamados estudios de prevalencia y de i idencia. -acién de la(s) hipétesis ocupan la atencién de la epidemiologia analitica la que cuenta con los disefios de casos y controles, de cohorte y experimentales. Cada uno de ellos genera evidencia objetivable por indicadores de naturaleza matemética validados por procedimientos estadisticos de complejidad variable. El conjunto inédito de estos modelos o disefios y la produccién de conocimientos que ha otiginado su aplicacién, han dado identidad y estatura cientifica a la epidemiologia. INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS Asi como en los demas sectores sociales, También en salud cada indicador seftala determinadas prioridades destacando ciertas situaciones y ocultando otras. Por eso, es posible agrupar a los indicadores en cuatro diferentes generaciones. Cada generacion involucra una determinada antigiedad, pero también lleva consigo un interés implicito de denotar determinada realidad, de destacar determinados fenomenos. La salud de una poblacin se puede medir mediante indicadores directos como indirectos. Los esfuerzos realizados para medir la salud en forma directa han fallado dada la inabordable dificultad de establecer criterios objetivos para la medi gradaciones de salud positiva. La util supera esa dificultad estableciendo valores cuantitativos negativos de salud. El indicador de esperanza de vida al nacer es directo y positivo. Pero la mayoria de las veces para hablar de salud usamos indicadores de su ausencia (enfermedad y muerte). n de las crecientes .cion de la mortalidad como indicador indirecto Por otro lado, recurriendo a indicadores de segunda generacién, como tasas especificas de mortalidad, se detecta el nivel de avance de una poblacion en su transicion epidemiologica. Ya que se atraviesa la transicin epidemiolégica a medida que las muertes q Facultad de Ingenieria y Arquitectura |ingenteria Sanitaria] oS s Escuela de Ingenieria CivilUniversidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica por enfermedades infectocontagiosas pierden participacion relativa sobre el total de defunciones y ganan peso las asociadas a enfermedades crénico-degerativas. Sin embargo, algunas enfermedades como las patologias mentales nunca son reflejadas entre las causas de muerte. De modo que se puede afirmar que utilizando de forma exclusiva para el andlisis epidemiologia la tasa de mortalidad se ve solo la punta del icerbeg. Por ese motivo, los indicadores complejos de carga de enfermedad combinan informacion de mortalidad con informacion de morbilidad. Generacién de indicadores epidemiolégicos y prioridades de salud que de ellos surgen GENERACION __| PRIMERA ‘SEGUNDA. TERCERA CUARTA INDICADORES [+ Esperanza _| Tasas ‘Aifos de vida|Afios de vida de vida al | especificas de | potencial saludable nacer mortalidad {avisa) + Tasa de mortalidad fantil PRIORIDADES | Segmento Enf. Cardiacas | Tumores ‘Accidentes DE POLITICA | materno Tumores Accidentes Cardiacas QUE DE ELLOS | infantil Accidentes Depresion ‘SE DESPRENDE cerebro Cancer vasculares ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Existen muchas clasificaciones de los estudios e lemiol6gicos, la mayoria de las cuales se basan en los criterios mencionados en el apartado anterior. Las principales diferencias entre las diversas clasificaciones radican en la importancia y prioridad que dan a cada criterio y en discrepancias en la terminologia utilizada. Esto pone de manifiesto la dificultad para establecer un esquema que permita clasificar la enorme diversidad de estudios posibles. Por otra parte, no es raro que en una misma investigacién haya mas de un objetivo y coexistan varios disefios diferentes. Ademas, existen disefios mixtos, hibridos y situaciones intermedias que rompen la generabilidad de las clasificaciones. Estudio Descriptivo Los estudios descriptivos son los que tienen por objeto observar y describir la realidad en funcién de las variables de tiempo, lugar y persona. Son con diferencia los estudios mas frecuentes y la aplicacién mas habitual de la epidemiologia La gran mayoria de estos estudios se realizan con la finalidad de aportar informacion sobre aspectos concretos de la realidad, que sirva de apoyo ala toma de decisiones en los Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria SanitariaUniversidad de El Salvador Escuela de Ingenieria Civil Departamento de Hidréulica intos ambitos relacionados con la salud: actividad asistencial, planificacion sanitaria, gestion de recursos de salud, intervenciones en salud publica y politicas de salud. En la medida que los estudios descriptivos suponen la observacién y descri iad, ofrecen también una fuente de hipétesis para la investigacion epidemiolégica. nde la real Los estudios desc tivos pueden utilizar informacion existente (fuentes secundarias) 0 plantearse la recogida de informacion a tal efecto. Entre las posibles fuentes de datos estan las historias clinicas, cuestionarios especificos, resultados de analiticas de laboratorio, sistemas de vigilancia, estadisticas vitales, bases de datos de actividad asistencial, registros de morbilidad, datos de consumos de recursos sanitarios, etc. Algunos estudios descriptivos tienen como unidad de analisis el individuo, entre los que estan la descripcién de un caso, la serie de casos y los estudios transversales. Otros tienen como unidad de anélisis la poblacién o el grupo de individuos y son los llamados estudios ecolégicos. Estudios descriptivos con datos agregados También son llamados estudios ecolégicos descriptivos. Describen la frecuenci determinado evento relacionado con la salud en la poblacién, su tendencia en el tiempo, su distribucion en el espacio o en funcién de otras caracteristicas de las personas como el sexo, edad, profesién, nivel educativo, clase social, etc. Son abordajes muy frecuentes en el campo de la salud publica, como apoyo a actividades de planificacion y gestion sanitarias. de un Las posibilidades de estos estudios estan condicionadas a la existencia de sistemas de informacion y a la calidad de sus datos. Las fuentes de informacién pueden ser las estadisticas de mortalidad, los re; epidemiologica u otros sistemas de informacion sanitaria. Permiten obtener medidas de frecuencias absolutas y relativas, de incidencia, prevalencia o mortalidad, pudiendo establecer comparaciones entre grupos. Los cambios en la frecuenc estudiado a lo largo del tiempo, las diferencias geograficas o las diferencias en funcién de las caracteristicas de las personas, son fuentes de hipétesis para estudios analiticos posteriores. del_evento El planteamiento general de estos estudios es sencillo y requiere pocos medios y tiempo para su ejecucion. Sus aplicaciones practicas estn experimentando un rapido crecimiento al disponerse de mejores sistemas de informacion sanitaria y herramientas metodolégicas. Los estudios descriptivos en funcién de la variable tiempo han encontrado un amplio desarrollo a través de los anilisis de series temporales y de edad-periodo-cohorte. Los Facultad de Ingenieria y Arquitectura ‘Ingenieria Sanitaria