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En optique

TABLE DES MATIÈRES

1 - L’OFFRE « 100 % SANTÉ » .................................................................................................................... 3


1.1 - Une offre scindée en deux classes ............................................................................................................................3
1.2 - Paniers...........................................................................................................................................................................3
1.3 - La nouvelle nomenclature ..........................................................................................................................................3
1.4 - Appairage ......................................................................................................................................................................4
1.5 - Verre neutre .................................................................................................................................................................5
1.6 - Supplément prisme .....................................................................................................................................................6
1.7 - Renouvellement ...........................................................................................................................................................6

2 - IMPACTS ................................................................................................................................................ 7
2.1 - Éclatement des paniers responsables.......................................................................................................................7
2.2 - L’augmentation des planchers des contrats responsables ................................................................................. 10
2.3 - Baisse des plafonds de remboursement montures des contrats responsables .............................................. 11
2.4 - Panier « 100 % santé » .............................................................................................................................................. 12
2.5 - Désengagement de la Sécurité Sociale sur le panier libre ................................................................................... 13
2.6 - Appairage ................................................................................................................................................................... 13
2.7 - Verre neutre .............................................................................................................................................................. 13
2.8 - Supplément prisme .................................................................................................................................................. 14
2.9 - Renouvellement ........................................................................................................................................................ 14

3 - IMPACT GLOBAL ................................................................................................................................. 15

ANNEXE .................................................................................................................................................... 16
Éclatement des différents planchers des contrats responsables ..................................................................................... 16
Estimation du montant RC de 2017 ...................................................................................................................................... 17
Tableau de répartition des équipements multifocaux ....................................................................................................... 17
+ 70M €*
de remboursement pour les complémentaires

La hausse des planchers des contrats responsables Pour les contrats avec des garanties supérieures aux
aura vraisemblablement deux effets majeurs : nouveaux planchers, il ne devrait y pas avoir d’impact
de remboursement si les bénéficiaires choisissent une
 Pour les bénéficiaires de contrats responsables avec offre répondant au panier « 100 % santé ». En
des garanties peu couvrantes (remboursement à revanche, dans le cas d’un panier « mixte », la baisse du
hauteur des planchers de 2017 ou à hauteur du TM), plafond montures de 50 € va provoquer une baisse du
une hausse des remboursements est à prévoir ; remboursement RC pour toutes les PEC concernant un
 Une complexification de la lecture des garanties avec contrat responsable dont le montant de
un éclatement en 30 nouveaux planchers. remboursement monture est compris entre 100 € et
150 €.
Si l’effet prix est indéniable et non négligeable, il est
largement compensé par l’effet volume. En effet, au Pour les offres correspondant au panier dit « libre », le
sein du réseau CBP optique, le volume de prise en désengagement de la Sécurité Sociale va générer un
charge répondant aux critères du panier « 100 % santé montant qui pourra être réassurable (dans les limites
» est, toutes choses égales par ailleurs, très faible. Ainsi, des plafonds des contrats responsables) et donc
sous l’hypothèse qu’à petit montant de dépense faible basculer en montant RC. Cependant, bien que ces types
remboursement, la hausse des planchers n’impacte pas de contrat soient peu présents sur marché, le contrat
assez de PEC soldées de 2017 pour que l’effet prix soit responsable n’ayant pas l’obligation de rembourser ce
important. type d’offre, ce désengagement de la Sécurité Sociale
pourrait coïncider avec une hausse du RAC.

En conclusion, si la volonté affichée de la DSS était que les OCAM fassent des économies sur l’optique, cela
ne semble pas être le cas des équipements achetés au sein du réseau optique CBP : les modifications
tarifaires et réglementaires n’engendrent pas une hausse des remboursements de la part complémentaire
aussi importante qu’en audio et dentaire mais elles ne génèrent pas les économies attendues. De plus, de
l’avis de CBP, le recours à l’offre « 100 % santé » par des bénéficiaires qui soit refusaient les soins pour
raisons financières, soit avaient acheté des équipements moins chers sera en grande partie à la charge des
assurances maladie complémentaires.

Impact sur le chiffre d’affaires (CA) pour les opticiens

La baisse du plafond de remboursement des montures à 100 € devrait engendrer une baisse du CA des opticiens
sur ce poste. En effet, le prix moyen des montures vendues en 2015 (15 M, source GFK) est de 110 €. On peut
penser qu’avec un plafond de 100 au lieu de 150 €, les opticiens perdent un montant de l’ordre de 160 M € de CA.
En contrepartie, la création de nouvelles rémunérations telles que l’examen de réfraction dans le cadre d’un
renouvellement et l’appairage vont créer de nouvelles sources de revenus pour les opticiens. De plus, un effet
d’aubaine, grâce à l’offre « 100 % santé », plus attractive, pourrait permettre un afflux de nouveaux acheteurs.

-----------------------
*
Nous obtenons ce montant en additionnant les pourcentages d’évolution des différents postes de dépenses expliqués ci-dessous sous les hypothèses suivantes :
- Le désengagement de la Sécurité Sociale (cf. paragraphe « panier libre ») est entièrement supporté par l’AMC ;
- Le taux de recours de l’offre « 100 % santé » sera à hauteur de 10 % des ventes.
Ce taux est ensuite appliqué au montant de remboursement complémentaire national (voir annexe) pour le poste optique.

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1 - L’OFFRE « 100 % SANTÉ »
L’objectif du projet « 100 % santé » est d’offrir un panier de soins de « qualité » sans reste à charge.

1.1 - Une offre scindée en deux classes


Les verres sont scindés en deux classes :

 La classe A étant le panier « 100 % santé » et liée à un indice de réfraction minimal défini au regard du niveau de
correction visuelle (sauf pour les fortes corrections laissées au libre choix de l’opticien) ;
 La classe B pour le marché « libre ».

Tous les verres sont (classe A et B) amincis, durcis et avec un antireflet. L’inscription d’un verre en classe A est liée à
l’examen d’un dossier.

La classe A est soumise à des prix limites de vente (PLV) et à une hausse de la base de remboursement de la
Sécurité Sociale (BRSS), tandis que les prix de la classe B sont libres et la BRSS baisse très fortement. Les planchers
de remboursement du contrat responsable pour les verres et montures de classe A uniquement correspondent
aux PLV.

1.2 - Paniers
Le panier « 100 % santé » correspond à :

VERRES

A B

A 100 % santé Panier libre


MONTURES
B Panier mixte Panier libre

1.3 - La nouvelle nomenclature


En suivant la définition de la nomenclature parue au Journal Officiel le 21 juin 2018, nous attribuons au verre le
niveau adéquat, selon la sphère, l’addition et l’indice de réfraction indiqués dans la PEC 1 de 2017.

 Si le verre ne respecte pas la définition de la classe A (pour résumer : si l’indice de réfraction n’est pas conforme
à la nomenclature) -> classe B.
 Si le verre ne respecte ni la définition de la classe A ni celle de la classe B -> aucune classe.

Un verre de classe B voit sa BRSS baisser à 0,15 € et ne fait pas l’objet d’une obligation d’une prise en charge
complète par l’AMC.

Attention : modification par rapport à la nomenclature : les verres de classe A peuvent avoir une sphère nulle (et les verres
de classe B aussi par symétrie). Information confirmée à CBP 2 par la FFA3 après consultation de la DSS4.

Attention : seuls la sphère, le cylindre, l’indice de réfraction et l’addition sont utilisés pour cette ventilation. Le critère du
prix de vente n’est donc pas pris en compte. On dit que ce sont des verres potentiellement de classe A.

-----------------------
1
Prise en charge
2
Carte Blanche Partenaires
3
Fédération Française de l’Assurance
4
Direction de la Sécurité Sociale

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Attention : nous supposons dans notre étude que le marché est seulement composé de verres unifocaux et de verres
progressifs pour au moins deux raisons :

1. L’impossibilité de distinguer un verre progressif d’un verre multifocal avec les seuls critères retenus pour ventiler les
verres vendus en 2017 au sein du réseau CBP. En effet, seul le nom du verre le permet ;
2. Les verres multifocaux représentent une part infime des ventes de verres d’optique médicale 5. Pour information, vous
trouverez les prix des équipements optiques avec des verres multifocaux en annexe.

Ensuite, en fonction du prix de vente de 2017, on décide si le verre pourra être vendu dans le panier « 100 % santé
». Pour résumer, si le prix de vente de 2017 est inférieur au prix limite de vente de 2020 (disponible dans la
nomenclature parue au JO le 21 août) et que les caractéristiques (la sphère, le cylindre, l’indice de réfraction et
l’addition) du verre correspondent à la nomenclature (qu’il est potentiellement de classe A, en somme), alors le
verre sera considéré effectivement comme un verre de classe A.

De même pour les montures, si le prix de vente de 2017 est inférieur au prix limite de vente de 2020 (30 €), alors
nous considérons que la monture est une monture de classe A. Toutes les autres sont des montures de classe B
(dont le prix est supérieur à 30 €).

1.4 - Appairage

Définition de l’appairage

Assortir ou réunir des pièces qui doivent fonctionner par couple (Larousse). En optique, il se peut qu’un œil n’ait
pas la même correction que l’autre.

La réforme « 100 % santé » crée une prestation scindée en trois niveaux. Chaque niveau est lié aux indices de
réfraction minimaux des deux verres et ne concerne que les verres de classe A.

Niveau d’appairage Tarif (BRSS) PLV

Appairage de niveau 1 1,50 € 5,00 €

Appairage de niveau 2 3,00 € 10,00 €

Appairage de niveau 3 4,50 € 15,00 €

Note : La prestation n’est facturable qu’une fois pour deux verres de classe A d’indices de réfraction différents.

LA RÉPARTITION DES NIVEAUX D’APPAIRAGE EN FONCTION DES INDICES DE RÉFRACTION DES VERRES
DE CLASSE A ASSOCIÉS.

Indice de réfraction du verre 2

1,59
1,50 1,67 1,74 Libre
(ou 1,60)
1,50 App.1 App.2 App.3 App.3

Indice de 1,59 (ou 1,60) App.1 App.1 App.2 App.3


réfraction 1,67 App.2 App.1 App.1 App.2
du verre 1
1,74 App.3 App.2 App.1 App.1
Libre App.3 App.3 App.2 App.1

Note de lecture : App 1 correspond au niveau 1 d’appairage.

-----------------------
5
Les équipements avec des verres multifocaux représentent 0,7 % des ventes en volume en 2014 et 0,8 % des dépenses en optique.
Sources : Point repère n°43 - dépenses en optique médicale en 2014, CNAMts décembre 2015.

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Méthode d’identification

Comme les niveaux de classe A sont déterminés en fonction des indices de réfraction minimaux, on peut
considérer qu’associer un verre de niveau 1 avec un verre de niveau 2 correspond à un appairage de niveau 1, de
même pour un verre de niveau 2 avec un verre de niveau 3, etc. Associer un verre de niveau x avec un verre de
niveau x + 1 correspond au niveau 1 de l’appairage.

Dès lors, le niveau 2 d’appairage correspond à une association d’un verre de niveau x avec un verre de niveau x +
2. Un appairage de niveau 3 coïncide avec un verre de niveau x associé à un verre de niveau x + 3.

LA RÉPARTITION DES NIVEAUX D’APPAIRAGE EN FONCTION DES INDICES DE RÉFRACTION DES VERRES
DE CLASSE A ASSOCIÉS.

Niveau du verre 2

Niv 1 (*) Niv 2 (*) Niv 3 Niv 4 Niv 5


Niv 1 (*) App.1 App.2 App.3 App.3
Niv 2 (*) App.1 App.1 App.2 App.3
Niveau
Niv 3 App.2 App.1 App.1 App.2
du verre 1
Niv 4 App.3 App.2 App.1 App.1
Niv 5 App.3 App.3 App.2 App.1

Note de lecture : (*) les verres de classe A de niveau 1 avec un indice de réfraction de 1,59 (ou 1,60) sont considérés comme des verres de niveau 2
dans ce tableau. Cf. paragraphe suivant.

Attention : les verres de classe A de niveau 1 sphérocylindriques avec un cylindre strictement supérieur à 4 et une sphère
comprise entre 0 (inclus) et -2 (inclus) ont un indice de réfraction minimal de 1,59, soit équivalent à la classe A de niveau
2. Dès lors, pour la détermination du niveau d’appairage, nous avons considéré les verres de niveau 1 sphérocylindriques
avec un cylindre strictement supérieur à 4 et une sphère comprise entre 0 (inclus) et -2 (inclus) comme des verres de
niveau 2.

1.5 - Verre neutre


Un verre neutre est un verre qui n’a aucune correction. La réforme « 100 % santé » prévoit, à l’instar des verres
correcteurs, une BRSS et un PLV pour les verres neutres de classe A. Ces montants ne sont possibles que pour les
deux cas suivants :

 En association avec le code supplément pour verres avec filtre ;


 Ou lorsque l’un des deux yeux seulement ne nécessite pas de correction. (L’autre verre est de classe A.)

Il n’est pas possible de facturer deux verres neutres pour un équipement.

Verre neutre Tarif (BRSS) PLV

Verre neutre en association à un verre de classe A 6€ 20 €


Verre neutre en association à un verre de classe B 0,05 € -

Attention : nous considérons un verre comme « neutre » uniquement si sa sphère, son cylindre et son addition sont nuls.
Toute autre combinaison n’est pas un verre neutre.

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1.6 - Supplément prisme
Un prisme est un verre dont les deux surfaces sont inclinées. Il est le plus souvent utilisé pour compenser une
déviation strabique.

Méthode d’identification : pour identifier un prisme, nous disposons des codes LPP nous permettant de
déterminer s’il y avait un prisme et le cas échéant de lui attribuer un remboursement RO et RC.

Attention : les prismes n’ont pas de PLV mais seulement une BRSS plus élevée qu’en 2018. Par conséquent, les contrats
responsables sont tenus de rembourser seulement le Ticket Modérateur, soit 40 % de la BRSS (tarif).

Code LPP Prisme Tarif (BRSS) PLV

2247905 Prisme incorporé adulte, quelle que soit la puissance 3,96 € -€

2287862 Prisme incorporé enfant, quelle que soit la puissance 16,01 € -€

2227920 Prisme souple, < 6 ans 22,41 € -€

1.7 - Renouvellement
Par dérogation, un renouvellement est permis au terme  Somme des variations (en valeur absolue) de loin et
d’une période d’au moins un an uniquement en cas de de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en
dégradation de la vue dans au moins l’une des cas de presbytie et en présence de variation de la
situations suivantes : vision de loin ;

La période de renouvellement est fixée à deux ans, sauf  Variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un
dérogation, pour les adultes de plus de 16 ans. Pour les cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;
enfants de moins de 15 ans inclus, le renouvellement  Variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un
de l’équipement est possible après une période d’un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;
an.
 Variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un
Par dérogation, un renouvellement des verres et de la cylindre (+) strictement supérieur à 4,00 dioptries.
monture pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans
En revanche, aucune modification quant à la durée de
est permis au bout d’un an pour les cas suivants :
validité des ordonnances :
 Variation de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5
 cinq ans pour les adultes de plus de 16 ans ;
dioptrie d’un verre ou d’au moins 0,25 dioptrie pour
chacun des deux verres ;  trois ans pour les adultes de plus de 42 ans ;
 Variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour  un an pour les enfants de moins de 16 ans.
un verre) ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun
des deux verres, en cas de presbytie, et en l’absence
de variation de la vision de loin ;

La réforme « 100 % santé » prévoit également la création d’une nouvelle prestation pour valoriser la prestation
d’adaptation de la prescription de verres correcteurs après la réalisation d’un examen de réfraction en vue d’un
renouvellement d’une ordonnance par l’opticien. La DSS valorise la prestation avec l’instauration d’un PLV et de
deux BRSS en fonction de la classe des verres correcteurs comme suit :

Prestation d’adaptation de la prescription de verres correcteurs


Tarif (BRSS) PLV
dans le cadre d’un renouvellement

Pour des verres de classe A 10 € 10 €

Pour des verres de classe B 0,05 € 10 €

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La prestation d’adaptation de la prescription de verres correcteurs dans le cadre d’un renouvellement est
remboursable au titre du contrat responsable.

Attention : en cas de remboursement de plus de 1 million de prestations d’adaptation au cours d’une année par l’AMO 6, le
PLV et le tarif de la classe A sont immédiatement portés à 7 € TTC. Les données prises en compte pour l’application de
cette clause sont les données de remboursement par l’assurance maladie.

2 - IMPACTS
Notre analyse porte uniquement sur les PEC soldées de 2017 dans le réseau CBP pour des équipements complets.

2.1 - Éclatement des paniers responsables


Afin d’estimer l’impact de la modification des planchers des contrats responsables, il est nécessaire d’établir un lien
entre les nouveaux et les anciens planchers de garantie. En attente d’une table de correspondance de la DSS, celle-
ci a été effectuée par nos soins.

3 planchers 30 planchers

Correspondance entre les niveaux du projet « 100 % santé » et les catégories des verres des contrats
responsables

PLV Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3* Niveaux 4 et 5

Sphérique 95 105 125 225

Unifocal CYL 0-4 105 115 135 235


Sphérocylindrique
CYL >4 135 145 165 265

Sphérique 180 190 210 290

Progressif CYL 0-4 210 220 240 320


Sphérique
CYL >4 260 270 290 370

(*) Note à l’attention des lecteurs : le niveau 3 étant réparti entre deux catégories de verres, nous avons décidé arbitrairement de le mettre dans la
catégorie verres simples. Le PLV comprend le PLV monture de 30 €. Montants en €.

Correspondance Ancier plancher contrat responsable

Verres simples 50 €

Verres complexes 200 €

Verres très complexes 200 €

Force est de constater qu’un seul et même plancher sera désormais éclaté jusqu’à 15 nouveaux paliers. Les
montants ci-dessus représentent les prix de vente auxquels, s’ils sont respectés, les verres devront être sans reste
à charge pour l’assuré. Ils ne correspondent pas à la part AMC.

Pour connaître la part de remboursement complémentaire pour chaque niveau de verre de classe A, il faut
prendre en compte la modification de la BRSS.

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6
Assurance Maladie Obligatoire

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Calcul des nouveaux planchers de remboursement des contrats responsables.

Modification des BRSS | BRSSS du projet « 100 % santé »

BRSS (Tarif) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveaux 4 et 5

Sphérique 19,5 22,5 28,5 58,5

Unifocal CYL 0-4 22,5 25,5 31,5 58,5


Sphérocylindrique
CYL >4 25,5 34,5 40,5 70,5

Sphérique 45 48 54 78

Progressif CYL 0-4 54 57 63 87


Sphérique
CYL >4 69 72 78 102

Pour deux verres. Ne comprend pas la BRSS monture de 9 €. Montants en €.

Anciennes BRSS appliquées aux niveaux de la nomenclature « 100 % santé »

BRSS (Tarif) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveaux 4 et 5

Sphérique 2,29 2,29 4,12 7,62

Unifocal CYL 0-4 3,66 3,66 3,66 6,86


Sphérocylindrique
CYL >4 6,25 6,25 6,25 9,45

Sphérique 7,32 7,32 10,82 10,82

Progressif CYL 0-4 10,37 10,37 10,37 24,54


Sphérique
CYL >4 10,37 10,37 10,37 24,54

Pour un verre, ne comprend pas la BRSS monture de 2,81 € (BRSS adulte). Montants en €.

Pour rappel : le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est toujours de 60 % de la BRSS.


On obtient le tableau suivant :

Montant (€) de remboursement de l’équipement RC par niveau de verres de classe A

Part RC Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveaux 4 et 5

Sphérique 77,9 86,1 102,5 184,5

Unifocal CYL 0-4 86,1 94,3 110,7 194,5


Sphérocylindrique
CYL >4 114,3 118,9 135,3 217,3

Sphérique 147,6 155,8 172,2 237,8

Progressif CYL 0-4 172,2 180,4 196,8 262,4


Sphérique
CYL >4 213,2 221,4 237,8 303,4

Ces montants RC comprennent le remboursement monture. Montants en €. Voir les figures en annexes.

Correspondance Ancier plancher contrat responsable

Verres simples 50 €

Verres complexes 200 €

Verres très complexes 200 €

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Répartition des PEC concernant des verres potentiellement de classe A en pourcentage en fonction des
nouveaux planchers de remboursement

Répartition des planchers en % Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveaux 4 et 5

Sphérique 7% 2% 0% 0%

Unifocal CYL 0-4 64 % 21 % 5% 1%


Sphérocylindrique
CYL >4 0% 0% 0% 0%

Sphérique 3% 1% 0% 5%

Progressif CYL 0-4 76 % 17 % 2% 90 %


Sphérique
CYL >4 0% 0% 0% 5%

Note de lecture : parmi les verres potentiellement de classe A correspondant aux planchers de remboursement verres simples, 64 % seront
considérés comme des verres de niveau 1 sphérocylindriques avec un cylindre compris entre [0 ;4], soit avec un plancher de remboursement de
86,1€.
Champ : verres potentiellement de classe A parmi les PEC soldées de 2017 au sein du réseau CBP.

Correspondance Ancier plancher contrat responsable

Verres simples 50 €

Verres complexes 200 €

Verres très complexes 200 €

Équipement simple Équipement complexe Équipement très complexe


(52 % de pecs)* (38 % de pecs)* (~0 % de pecs)*

[PLV à 105 €] [PLV à 210 €] [PLV à 320 €]

Parmi les 9 nouveaux Parmi les 15 nouveaux Parmi les 6 nouveaux


planchers possibles, planchers possibles, dans 76 % planchers possibles, dans 90 %
dans 64 % des cas le nouveau des cas le nouveau plancher des cas le nouveau plancher
plancher passe de 50 € à 86 €. passe de 200 € à 172 €. passe de 200 € à 262 €.

* Étude réalisée sur l’ensemble des prises en charges de 2017 au sein du réseau Optique CBP

Si les anciens planchers de remboursement (au nombre de trois) sont ventilés désormais en 30 planchers, nous
constatons que :
 Pour 64 % des verres simples issus des PEC soldées de 2017 au sein du réseau CBP, le nouveau plancher de
remboursement d’un équipement (si tant est que ce soit un panier « 100 % santé ») sera de 86,10 €, soit une
augmentation de 36,10 €. Le PLV de l’équipement sera de 105 € ;
 Pour 76 % des verres complexes issus des PEC soldées de 2017 au sein du réseau CBP, le nouveau plancher de
remboursement d’un équipement (si tant est que ce soit un panier « 100 % santé ») sera de 172,20 €, soit une
diminution de 27,80 €. Le PLV de l’équipement sera de 210 € ;
 Pour 90 % des verres très complexes issus des PEC soldées de 2017 au sein du réseau CBP, le nouveau plancher
de remboursement d’un équipement (si tant est que ce soit un panier « 100 % santé ») sera de 262,20 €, soit une
augmentation de 62,20 €. Le PLV de l’équipement sera de 320 €.

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2.2 - L’augmentation des planchers des contrats responsables

Axiome

Seules les garanties à faibles montants de remboursement seront impactées. On suppose qu’un assuré couvert
par un contrat avec des garanties supérieures aux planchers des contrats responsables de 2020 ne sera pas
concerné par la mise en vigueur de la réforme « 100 % santé » pour au moins deux raisons :

 Un bénéficiaire avec une garantie à fort remboursement ne choisira pas un panier « 100 % santé » ;
 S’il décide de choisir une offre « 100 % santé », il sera toujours aussi bien remboursé puisque son montant de
garantie de 2017 est supérieur aux planchers de 2020.

Nouveaux
Planchers contrat responsable

Plancher contrat responsable actuel

On considère que les consommateurs ayant un montant de dépenses réelles en 2017 inférieur au plancher de
remboursement RC de 2020 verront leur prix s’aligner à ce plancher en 2020.

Application des nouveaux planchers :

Pour calculer le delta de remboursement de la part complémentaire entre 2020 et 2017 sur les garanties à faible
remboursement (cf. axiome ci-dessus), nous procédons comme suit :

 Nous attribuons à chaque bénéficiaire un panier « 100 % santé » en fonction de son niveau de correction. Peu
importe que le bénéficiaire ait ou non acheté un verre de classe respectant la classe A en 2017 ;
 Le panier « 100 % santé » comprend l’appairage, l’option prisme incorporé, le calcul du verre neutre et le
remboursement de la monture.

Ainsi, le panier « 100 % santé » est égal à :

𝑃𝑎𝑛𝑖𝑒𝑟 100 % 𝑠𝑎𝑛𝑡é 𝑖


𝑎𝑝𝑝 𝑎𝑝𝑝
= (𝑃𝐿𝑉𝑖𝐺 − 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖𝐺 ∗ 0.6) + (𝑃𝐿𝑉𝑖𝐷 − 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖𝐷 ∗ 0.6) + (𝑃𝐿𝑉𝑖 − 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖 ∗ 0.6)
𝑝𝑟𝑖𝑠𝑚𝑒
+ (𝑃𝐿𝑉𝑖𝑛𝑒𝑢𝑡𝑟𝑒 − 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖𝑛𝑒𝑢𝑡𝑟𝑒 ∗ 0.6) + ( 𝑃𝐿𝑉𝑖𝑚𝑜𝑛𝑡 − 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖𝑚𝑜𝑛𝑡 ∗ 0.6) + (𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖 ∗ 0.4)

Où :

 G : verre gauche ; D : verre droit ; mont : monture ;


 BRSS correspond à la base de remboursement de la prestation associée ;
 PLV correspond au prix limite de vente de la prestation associée ;
correspond au prix limite de vente associé au niveau d’appairage. Le 𝑃𝐿𝑉𝑖
𝑎𝑝𝑝 𝑎𝑝𝑝 𝑎𝑝𝑝
 𝑃𝐿𝑉𝑖 et 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖 sont nuls s’il n’y
a pas eu d’App. ;
 𝑃𝐿𝑉𝑛𝑒𝑢𝑡𝑟𝑒
𝑖 correspond au prix limite de vente associé à la prescription d’un verre neutre associé à un verre
correcteur de classe A. Le 𝑃𝐿𝑉𝑖
𝑛𝑒𝑢𝑡𝑟𝑒 𝑛𝑒𝑢𝑡𝑟𝑒
et 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖 sont nuls s’il n’y a pas eu de prescription d’un verre neutre ;
𝑝𝑟𝑖𝑠𝑚𝑒
 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑖 est nulle s’il n’y a pas eu de prescription d’un prisme. La part AMC est égale au Ticket Modérateur
(40 % de la BRSS) en absence de PLV.
 𝑖 représente le numéro de la ligne associée au bénéficiaire, chaque ligne correspondant à une PEC.

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La variable Panier « 100 % santé » équivaut au montant RC que l’AMC devra obligatoirement couvrir en 2020. Ainsi,
si le montant de RC en 2017 est inférieur au montant du panier « 100 % santé », nous calculons la différence entre
ces deux remboursements.

𝛥𝑅𝐶𝑖 = 𝑃𝑙𝑎𝑛𝑐ℎ𝑒𝑟 100 % 𝑠𝑎𝑛𝑡é𝑖 − 𝑅𝐶2017 𝑖

Si 𝑅𝐶2017 𝑖 < 𝑃𝑙𝑎𝑛𝑐ℎ𝑒𝑟 100 % 𝑠𝑎𝑛𝑡é 𝑖 .

Pour calculer l’impact global de la hausse des planchers des contrats responsables, il suffit alors de faire la somme
des 𝛥𝑅𝐶𝑖 .
𝑛

Impact = ∑(𝛥𝑅𝐶𝑖 )
𝑖=1

Où i représente le nombre de PEC allant de 1 à n.

Delta RC Montant (€) % augmentation

Verres simples 659 907 0,2 %

Verres complexes 799 084 0,3 %

Verres très complexes 23 391 0,0 %

Total 1 482 382 0,5 %

des bénéficiaires de Carte Blanche Partenaires sont impactés car ils ont des
garanties à faible remboursement.

Équipement simple* Équipement complexe* Équipement très complexe*

Le passage à 9 planchers a un Le passage à 15 planchers a un Le passage à 6 planchers a


impact de 0,2 % sur montant impact de 0,3 % sur montant un impact négligeable
global de remboursement global de remboursement dû au faible volume*
complémentaire dû complémentaire dû
au faible volume* au faible volume*

* Étude réalisée sur l’ensemble des prises en charges de 2017 au sein du réseau Optique CBP

2.3 - Baisse des plafonds de remboursement montures des contrats


responsables
En parallèle à la hausse des planchers, les garanties des contrats responsables ne pourront excéder 100 € pour
une monture de classe B contre 150 € aujourd’hui.

Aujourd’hui À partir de 2020


150 € 100 €

11/17
En revanche, les plafonds verres restent inchangés :

420 € (équipement avec des verres simples) à 800 €7 (équipement avec des verres très complexes).

Ce forfait maximal comprend le plafond monture de 100 €.

La baisse du plafond implique une baisse des remboursements RC pour les garanties les plus élevées en
supposant que tous les contrats actuels restent des contrats responsables.

Ainsi, lorsque la garantie est supérieure à 100 € et inférieure à 150 € (au-delà, ce n’est pas un contrat responsable),
nous faisons un delta entre le remboursement de 2017 et le plafond de 2020 :

𝛥𝑅𝐶𝑚𝑜𝑛𝑡𝑢𝑟𝑒 𝑖 = 𝑃𝑙𝑎𝑓𝑜𝑛𝑑𝑚𝑜𝑛𝑡𝑢𝑟𝑒 2020 𝑖 − 𝑅𝐶𝑚𝑜𝑛𝑡𝑢𝑟𝑒 2017 𝑖

𝑆𝑖 𝑅𝐶𝑚𝑜𝑛𝑡𝑢𝑟𝑒 2017 𝑖 𝑖𝑛𝑐𝑙𝑢𝑠 𝑑𝑎𝑛𝑠 ]100 ; 150]

Attention : nous excluons de l’analyse les montures dont le remboursement est supérieur à 150 € : les bénéficiaires ayant
une surcomplémentaire.

Attention : nous considérons les remboursements compris entre 30 et 100 € comme inchangés entre 2017 et la mise en
place de la réforme.

Puis nous faisons la somme des deltas pour avoir une estimation globale de la baisse du remboursement :
𝑛

Impact_plafond_monture = ∑(𝛥𝑅𝐶_𝑚𝑜𝑛𝑡𝑢𝑟𝑒𝑖 )
𝑖=1

Où i représente le nombre de PEC allant de 1 à n.

Dans un peu plus de 45 % des cas, nous avons une distinction entre le remboursement monture et le
remboursement verres. Ainsi, nous pouvons estimer l’impact de la baisse du plafond de remboursement des
montures de 50 € pour cet échantillon et l’extrapoler à l’ensemble de nos PEC soldées.

Modification du plafond monture Montant (€) -4,7 %

Le passage de 150 € à 100 € représente une


Delta monture -13 067 0718 baisse de remboursement de 4,7% du montant
global de remboursement complémentaire*

* Étude réalisée sur l’ensemble des prises en charges de 2017 au sein du réseau Optique CBP

Ce montant représente une économie de 25 % par rapport au remboursement RC monture provenant des AMC.

La baisse des remboursements des montures des contrats responsables devrait, si l’on applique la règle aux PEC
soldées de 2017 au sein du réseau CBP, diminuer d’un peu plus de 13 067 071 €.

2.4 - Panier « 100 % santé »

Volume des PEC dont les verres sont des verres effectivement de classe A en 2017 (qui respectent la
nomenclature et le PLV)

Volume Pourcentage de PEC

Verres de classe A* 24 838 2,97 %

* Respect de la nomenclature et des PLV sur les verres

-----------------------
7
Le plafond des verres n’est pas diminué ; en revanche, la baisse de 50 € du plafond monture entraîne une baisse d’autant du plafond équipement
8
Ne disposant de la dissociation du remboursement verres et du remboursement monture que dans 45 % des cas, nous avons extrapolé le montant obtenu sur cet échantillon
à l’ensemble des PEC soldées de 2017 au sein du réseau CBP

12/17
On a donc par définition 2,97 % d’équipements mixtes vendus en 2017 puisqu’un équipement mixte se compose
de deux verres de classe A associés à une monture de classe B.

Volume des PEC dont l’équipement respecte le panier « 100 % santé » en 2017 (qui respectent la nomenclature
et le PLV)

Volume Pourcentage

Équipement « 100 % santé »* en 2017 1 425 0,2 %

* Un verre de classe A et une monture à moins de 30 €

Sur l’ensemble des PEC soldées au sein du réseau optique CBP, seules 0,2 % peuvent être considérées comme des
offres du panier « 100 % santé ». C’est-à-dire que, en pro forma, elles ont, dès 2017, un verre potentiellement de
classe A qui respecte effectivement le PLV de 2020 ainsi qu’une monture de 30 € ou moins.

CBP estime que, le panier « 100 % santé » n’existant pas à l’heure actuelle, ce pourcentage est sous-estimé. En
effet, il n’y avait aucune offre de ce type ni aucune obligation pour les opticiens à en proposer une. Dès lors, en
prenant également en compte une baisse du renoncement aux soins pour raisons financières, nous estimons que
ce taux de recours sera plutôt de l’ordre de 10 % de l’ensemble des ventes d’équipements optiques.

2.5 - Désengagement de la Sécurité Sociale sur le panier libre

Volume Montant (€) de RAC + RC en plus

Équipement « 100 % santé »* en 2017 865 625 12 852 390

Plus de 96,5 % des PEC soldées de 2017 sont des paniers libres. La part RO pour ces équipements va donc être
baissée à 15 centimes, soit un montant de 12 852 390 € à répartir entre le RC et le bénéficiaire. Le désengagement
de la Sécurité Sociale représente 4,6 % du montant RC global pour l’ensemble des PEC soldées de 2017 au sein du
réseau CBP.

2.6 - Appairage

Niveau appairage Volume Montant (€) Pourcentage

App Niveau 1 57 040 233 864 98,2 %

App Niveau 2 1 015 8 323 1,7 %

App Niveau 3 45 554 0,1 %

Total 58 100 242 741 100 %

Note de lecture : 98,2 % des appairages sont des appairages de niveau 1.

L’appairage, quel que soit le niveau, concerne 6,5 % des PEC soldées de 2017.

2.7 - Verre neutre

Volume Montant (€) Pourcentage

Équipement avec un verre neutre 10 906 178 858 1,2 %

Note de lecture : 1,2 % des PEC soldées de 2017 associent un verre correcteur avec un verre neutre.

Sur l’ensemble des PEC soldées au sein du réseau CBP, 1,2 % des PEC de 2017 concernent un équipement
associant un verre neutre avec un verre (potentiellement) de classe A. En multipliant le montant RC

13/17
obligatoirement remboursé de 16,4 €9 par le volume de PEC, on obtient un montant de 178 858 € à débourser par
les OCAM.

Dans un peu plus de 45 % des cas, nous avons une distinction entre le remboursement monture et le
remboursement verres. Ainsi, nous connaissons le remboursement du verre neutre dans chacun de ces cas. En
additionnant les Deltas de RC, nous obtenons le résultat suivant :

Montant Delta RC (€)

Équipements avec un verre neutre dont on connaît le remboursement par verre 238 890

Pour 45 % des PEC concernant un équipement avec un verre neutre, le RC devra débourser 238 890 € en moins,
soit, en extrapolant à l’ensemble des PEC avec un verre neutre, 526 186 €. Sur la base des PEC soldées au sein du
réseau Carte Blanche Partenaires, cela équivaut à 0,2 % du total RC en 2017 pour les PEC soldées au sein du réseau
CBP.

2.8 - Supplément prisme

Code LPP Prisme Volume Montant (€) Pourcentage

2247905 Prisme incorporé adulte, quelle que soit la puissance 1 712 2 712 0,19 %

2287862 Prisme incorporé enfant, quelle que soit la puissance 455 2 914 0,05 %

2227920 Prisme souple, < 6 ans 1 9 0,0 %

Total 2 168 5 635 0,24 %

2.9 - Renouvellement
Dans le cadre de la réforme, la DSS crée la prestation d’adaptation de la prescription de verres correcteurs après la
réalisation d’un examen de réfraction en vue d’un renouvellement d’une ordonnance par l’opticien. Cette
prestation est valorisée avec un PLV de 10 € et une BRSS de 10 €. De fait, un remboursement de 4 € 10 par
prestation est à prévoir par l’AMC pour renouvellement d’un équipement de classe A.

On estime qu’environ 10 %11 des ventes d’équipements optiques au sein du réseau CBP optique sont des
renouvellements. On multiplie donc chaque montant unitaire par le volume de PEC pour chaque panier : soit 4 €
pour les paniers mixtes et « 100 % santé » et 2 centimes pour des verres de classe B.

Montant Delta RC (€)

Prestation de renouvellement 13 191

Pour les PEC soldées au sein du réseau optique CBP en 2017, le versement de la prestation d’adaptation par l’AMC
coûterait 13 191 €, soit moins de 1 % du remboursement total de 2017 dans le réseau CP.

-----------------------
9
20-6*0,6 = 16,4 €
10
𝑅𝐶𝑟𝑒𝑛𝑜𝑢𝑣𝑒𝑙𝑙𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡 = 𝑃𝐿𝑉𝑟𝑒𝑛𝑜𝑢𝑣𝑒𝑙𝑙𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡 − 𝐵𝑅𝑆𝑆𝑟𝑒𝑛𝑜𝑢𝑣𝑒𝑙𝑙𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡 *RO=10-10*0,6
11
Selon une étude interne sur les demandes de prise en charge au sein du réseau CBP corroborée par un rapport de l’observatoire des prix et de la prise en charge en optique
médicale paru en 2016

14/17
3 - IMPACT GLOBAL

Dépense annuelle en optique* 5 700 000 000

Montant RC en 2017 4 049 608 465

Taux RC** 71 %

Part de RC en plus*** 1,74 %

Montant de RC en plus en 2020 70 490 380

* source : Données GFK

** étude interne CBP consolidée avec le rapport IGAS sur les réseaux de soins

*** obtenue en additionnant tous les pourcentages d’augmentation des paragraphes précédents sous l’hypothèse que le taux de recours au
panier « 100 % santé » se situe autour de 10 % et que le désengagement de la Sécurité Sociale est à la charge de l’AMC.

Le montant à débourser en plus pour les OCAM est d’un peu plus de 70 M €. Là où le poste optique devait être une
économie pour financer les deux autres postes (dentaire et audio), CBP pense que ce n’est pas le cas au constat de
l’étude réalisée par nos soins selon les données de consommation du réseau optique CBP en 2017.

15/17
ANNEXE
Éclatement des différents planchers des contrats responsables

ÉCLATEMENT DU PLANCHER CR POUR UN ÉQUIPEMENT SIMPLE / SIMPLE

77,9 €

86,1 €

NIVEAU 1
Unifocal 114,3 €

86,1 €

Équipement
simple / simple NIVEAU 2
94,3 €
Unifocal
50 €
118,9 €

NIVEAU 3 102,5 €
Unifocal
110,7 €

135,3 €

ÉCLATEMENT DU PLANCHER CR POUR UN ÉQUIPEMENT COMPLEXE / COMPLEXE

184,5 € 147,6 €

194,5 € 172,2 €

NIVEAU 4 NIVEAU 1
217,3 € Unifocal Progressif 231,2 €

155,8 €
Équipement
complexe / NIVEAU 2
180,4 €
complexe Progressif
200 € 221,4 €

184,5 € NIVEAU NIVEAU 3 172,2 €


Unifocal Progressif
194,5 € 196,8 €

217,5 € 237,8 €

16/17
ÉCLATEMENT DU PLANCHER CR POUR UN ÉQUIPEMENT TRÈS COMPLEXE / TRÈS COMPLEXE

237,8 €

262,4 €

NIVEAU 4
Progressif 303,4 €
Équipement
très complexe /
très complexe

200 € NIVEAU 5 237,8 €


Progressif
262,4 €

303,4 €

Estimation du montant RC de 2017

Pour obtenir le montant RC, nous procédons de la manière suivante. Dans un premier temps, nous additionnons
l’ensemble des remboursements RC au sein du réseau optique de CBP, que nous comparons au montant de RAC
et de RO. Ainsi, nous obtenons un taux RC de 70 % en 2017 12. Dans un deuxième temps, selon une étude de GFK,
nous estimons à environ 5,7 Md € le montant de dépenses annuelles en 2017. Enfin, nous appliquons le taux de RC
au montant de RC pour obtenir un RC global de 2017 d’environ 4 Md €.

Nous consolidons notre méthode grâce au rapport de l’IGAS sur les réseaux parus en juin 2017. Selon ledit
rapport, la part des assurances complémentaires est à hauteur de 72 % et le montant de dépenses annuelles est
de 6,1 Md € en 2015.

Tableau de répartition des équipements multifocaux

Part RC Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveaux 4 et 5

Sphérique 120 130 150 230

Multifocal CYL 0-4 150 160 180 260


Sphérocylindrique
CYL >4 180 190 210 190

Le PLV comprend le PLV monture de 30 €. Montants en €.

-----------------------
12
Ce montant équivaut à la somme de CA des verres et du CA monture. Nous le supposons égal au montant de dépense en optique sans les lentilles

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