FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PENGKAJIAN
A. Data Demografi
Nomor Responden :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Suku :
Alamat :
Pendidikan KK :
a. Tidak Tamat SD b. SD c. SLTP d. SLTA e. DIII
f. S1 g. S2 h. S3
Perkerjaan KK :
a. PNS b. TNI/Polri c. Pensiunan d. Buruh/Tani
e. Swasta f. Tidak Berkerja

1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin

No Nama / Umur Jenis Kelamin Status Dalam
Laki – Laki Perempuan Keluarga
2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Frekuensi
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolah
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
Perguruan Tinggi
7.
(d3,s1,s2,s3)

3. Distribusi Penduduk Berdasarkan Perkerjaan

No Jenis Perkerjaan Frekuensi

1. Pelajar/Belum Bekerja
2. Tidak Bekerja
3. PNS
4. TNI/Polri
5. Pensiunan
6. Swasta
7. Tani/Buruh

4. Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama Yang Dianut Frekuensi

1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghucu
B. Data Ekonomi
1. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendapatan Keluarga Per Bulan

No Pendapatan Per Bulan Frekuensi

1. < Rp 750.000 /Bulan
≥Rp 750.000 – Rp
2.
5.000.000 /Bulan
> Rp 5.000.000
3.
/Bulan

2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pengeluaran Total Keluarga Per Bulan

Pengeluaran Per
No Frekuensi
Bulan
1. < Rp 750.000 /Bulan
≥Rp 750.000 – Rp
2.
5.000.000 /Bulan
> Rp 5.000.000
3.
/Bulan

C. Data Lingkungan Fisik

1. Perumahan
a. Tipe Perumahan

No Tipe Perumahan Frekuensi

1. Permanen
2. Semi Permanen
3. Tidak Permanen

b. Status Kepemilikan Rumah

No Kepemilikan Rumah Frekuensi

1. Milik Sendiri
2. Numpang
3. Sewa
 c. Jenis Lantai

No Jenis Lantai Frekuensi

1. Tanah
2. Papan
3. Semen/Plesteran
4. Keramik

d. Sistem Ventilasi

No Jendela Frekuensi
1. Ada, Digunakan
2. Ada, Tidak Digunakan
3. Tidak Ada

e. Sistem Pencahayaan Rumah Pada Siang Hari

No Pencahayaan Frekuensi
1. Terang
2. Remang-Remang
3. Gelap

f. Jarak Rumah `Dengan Tetangga

No Jarak Rumah Frekuensi

1. Bersatu
2. Dekat
3. Terpisah

g. Halaman Di Lingkungan Rumah

No Halaman Frekuensi
1. Ada, Dimanfaatkan
Ada, Tidak
2.
Dimanfaatkan
3. Tidak Ada

h. Pemanfaatan Perkarangan Rumah

 Pemanfaatan
No Frekuensi
Perkarangan
1. Pohon Pelindung
2. Bunga
3. Toga
4. Kolam
5. Kandang
6. Tidak Dimanfaatkan

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Untuk Memasak Dan Minum

No Sumber Air Frekuensi

1. PAM
2. Sumur
3. Air Sungai
4. Air Mineral

b. Sistem Pengelolahan Air Minum

Pengelolahan Air
No Frekuensi
Minum
1. Dimasak
2. Tidak Dimasak

c. Sumber Air Untuk Mandi Dan Mencuci

No Sumber Air Frekuensi

1. PAM
2. Sumur
3. Air Sungai

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

 No Jarak Septic Tank Frekuensi
1. Kurang Dari 10 Meter
2. Lebih Dari 10 Meter

e. Tempat Penampungan Air Sementara

No Penampungan Air Frekuensi

1. Bak
2. Ember
3. Gentong
4. Lain-Lain

f. Kondisi Tempat Penampungan Air

Kondisi Tempat
No Frekuensi
Penampungan
1. Tertutup
2. Terbuka

g. Frekuensi Membersikan Tempat Penampungan Air Dan Bak Mandi

No Membersihkan Bak Frekuensi

Kurang Dari 1
1.
Minggu Sekali
Lebih Dari 1 Minggu
2.
Sekali
3. Tidak Perna

h. Kondisi Air

No Kondisi Air Frekuensi

1. Berwarna
2. Berbau
3. Berasa
Tidak Berasa/Tidak
4. Berwarna/Tidak
Berbau

3. Sistem Pembuangan Sampah

 a. Pembuangan Sampah
Sistem Pembuangan
No Frekuensi
Sampah
Tempat Pembuangan
1.
Umum
2. Di Sungai
3. Di Timbun
4. Di Bakar
5. Di Sembarang Tempat

b. Tempat Penampungan Sampah Sementara

Penampungan
No Frekuensi
Sementara
1. Ada
2. Tidak Ada/Sembarang

c. Kondisi Tempat Penampungan Sampah Sementara

No Kondisi Penampungan Frekuensi

1. Terbuka
2. Tertutup

d. Jarak Tempat Penampungan Sampah Sementara

No Jarak Dengan Rumah Frekuensi

1. Kurang Dari 5 Meter
2. Lebih Dari 5 Meter

e. Pengelolahan Kaleng dan Barang Bekas

Pembuangan Barang
No Frekuensi
Bekas
1. Dibiarkan Beserakan
2. Ditimbun

f. Kegiatan Gotong Royong

 No Gotong Royong Frekuensi
Kurang Dari 3 Bulan
1.
Sekali
Lebih Dari 3 Bulan
2.
Sekali
3. Tidak Pernah

4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar

No Kebiasaan BAB Frekuensi

1. WC
2. Sungai
3. Sembarang Tempat

b. Jenis Jamban Yang Digunakan

No Kebiasaan BAB Frekuensi

1. Cemplung
2. WC Duduk
3. Leher Angsa
4. Lain-Lain

c. Frekuensi Membersihkan WC

No Membersihkan WC Frekuensi
1. Setiap Hari
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah

d. Sistem Pembuangan Tinja

No Tempat Pembuangan Frekuensi

1. Septic Tank
2. Sungai
3. Kolam
4. Lain-Lain
 e. Sistem Pembuangan Air Limbah

No Tempat Pembuangan Frekuensi

1. Resapan
2. Selokan/Got
3. Sungai/Kolam
4. Sembarang Tempat

f. Kondisi Sarana Pembuangan Air Limbah

No Kondisi Pembuangan Frekuensi

Terbuka Dan
1.
Mengalir
Terbuka Dan
2.
Tergenang
3. Tertutup

5. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Ternak Dirumah

No Hewan Peliharaan Frekuensi

1. Ada
2. Tidak Ada

b. Letak Kandang

No Letak Kandang Frekuensi

1. Dalam Rumah
2. Luar Rumah

c. Jarak Kandang

No Jarak Kandang Frekuensi

1. Kurang Dari 5 Meter
2. Lebih Dari 5 Meter
 d. Kondisi Kandang

No Kondisi Kandang Frekuensi

1. Terawat
2. Tidak Terawat

D. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Yang Paling Dekat
Sarana Kesehatan
No Frekuensi
Terdekat
1. Puskesmas
2. Rumah Sakit
3. Praktek Swasta
4. Balai Pengobatan
5. Lain-Lain

b. Tempat Berobat Keluarga

Tempat Berobat
No Frekuensi
Keluarga
1. Puskesmas
2. Rumah Sakit
Dokter Praktek
3.
Swasta
4. Bidan/Perawat
Balai
4.
Pengobatan/Poliklinik
5. Dukun/Orang Pintar

c. Kebiasaan Sebelum Berobat

Kebiasaan Sebelum
No Frekuensi
Berobat
1. Beli Obat Bebas
2. Jamu
3. Tidak Ada
 d. Sumber Perdanaan Kesehatan Keluarga
Pendanaan Kesehatan
No Frekuensi
Keluarga
1. Askes / Astek
2. Dana Sehat
Jps / Askin/ Jam
3.
Kesmas
4. Umum

e. Penyakit Yang Sering Diderita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir

No Jenis Penyakit Frekuensi

1. Batuk Pilek
2. Asma
3. TB
4. Tyhpoid
5 Asma Urat
6 Rematik
7 Hipertensi
8 Lain –Lain
9 Tidak Ada

2. Ibu Hamil Dan Menyusui

a. Jumlah Pasangan Usia Subur

No Pus Frekuensi
1. Ya
2. Tidak

b. Pasangan Usia Subur Yang Menjadi Akseptor KB

No Akseptor KB Frekuensi
1. Ya, Mengunakan Kb
Tidak , Mengunakan
2.
Kb
 c. Jenis Kontrasepsi Yang Digunakan

No Jenis Kontrasepsi Frekuensi

1. IUD
2. Suntik
3. Pil
4. Susuk
5 Tubektomi
6 Kalender

d. Jumlah Ibu Hamil

No Jumlah Ibu Hamil Frekuensi

1. Ya, Hamil
2. Tidak , Tidak Hamil

e. Usia Kehamilan

No Usia Kehamilan Frekuensi

1. Trimester I
2. Trimester II
3. Trimester III

f. Frekuensi Kehamilan

No Frekuensi Kehamilan Frekuensi

1. I
2. II
3. III
4. Lebih Dari III

g. Usia Ibu Hamil

No Usia Hamil Frekuensi

1 Kurang Dari 20 Tahun
2 20-35 Tahun
3 Lebih Dari 35 Tahun
 h. Jarak Kehamilan Sekarang

No Jarak Kehamilan Frekuensi

1 Kurang Dari 2 Tahun
2 Lebih Dari 2 Tahun

i. Tempat Periksa Kehamilan

Tempat Periksa
No Frekuensi
Kehamilan
1 Puskesmas
2 Bidan
3 Lainnya
4 Tidak Pernah

j. Frekuensi Periksa Kehamilan

No Pemeriksa Kehamilan Frekuensi

1 2 Kali
2 4 Kali Atau Lebih

k. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT)

No Imunisasi TT Frekuensi
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap

l. Pil Penambah Darah

No Pil Penambah Darah Frekuensi

1 Diminum Setiap Hari
2 Kadang – Kadang
3 Tidak Pernah
 m. Penyakit Yang Diderita Ibu Hamil
Penyakit Yang Diderta
No Frekuensi
Ibu Hamil
1 Hipotensi
2 Hipertensi
3 Anemia
4 Bengkak
5 Mual/Muntah
6 Varises
7 Tidak Ada Keluhan

n. Jumlah Ibu Menyusui

No Jumlah Ibu Menyusui Frekuensi
1 Ya, Menetek
2 Tidak Menetek

o. Alasan Tidak Menyusui

Alasan Tidak
No Frekuensi
Menyusui
1 Asi Sedikit
Puting Susu Lecet Atau
2
Terbenam
Tidak Boleh Oleh
3
Suami
4 Menjaga Penampilan

5 Bekerja

p. Lama Ibu Menyusui

No Lama Ibu Menyusi Frekuensi

1 Kurang Dari 1 Bulan
2 1-4 Bulan
3 5-12 Bulan
4 Lebih Dari 12 Bulan
 q. Pengetahuan Tentang ASI Eksklutif
Pengetahuan ASI
No Frekuensi
Eksklusif
1 Tahu
2 Tidak Tahu

r. Cara Perawatan Payudara Selama Menyusui

Cara Perawatan
No Frekuensi
Payudara
1 Dengan Air Hangat
2 Dengan Baby Oil
3 Lain-Lain
4 Tidak Pernah

s. Cara Menyusui Yang Baik

Cara Menyusui Yang
No Frekuensi
Baik
1 Sambil Berbaring
Posisi Duduk Dan
2
Memandan Bayi
3 Sesuka Hati

3. Bayi Dan Balita

a. Jumlah Balita

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Ya, Tergolong Balita
Tidak Tergolong
2.
Balita

b. Umur Balita

No Jumlah Balita Frekuensi

1. 0-12 Bulan
2. 1-5 Tahun
 c. Kebiasaan Ke Posyandu

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Ke Posyandu
2. Tidak Keposyandu

d. Imunisasi Balita

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Tidak Lengkap

e. Alasan Tidak Imunisasi Balita

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Takut Sakit
2. Tidak Sempat
3. Lain-Lain

f. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Ya, Memiliki
2. Tidak Memiliki

g. Hasil Pengembangan Balita

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Hijau
2. Diatas Hijau Kuning
3. Dibawah Titik-Titik
4. Dibawah Merah

h. Status Gizi Balita

No Jumlah Balita Frekuensi

1. Gizi Baik
 2. Gizi Kurang
3. Gizi Buruk

i. Jenis Makanan Balita

No Jenis Makanan Balita Frekuensi

Nasi+Sayur+Lauk
1.
Pauk
2. Nasi+Sayur
3. Nas+Lauk Pauk

4. Anak Usia Sekolah

a. Kondisi Makan Anak Sekolah
Kondisi Makan Anak
No Frekuensi
Sekolah
1. Selalu Habis
2. Tidak Habis
3. Malas Makan

b. Jenis Makanan Balita

No Jenis Makanan Balita Frekuensi

Nasi + Sayur + Lauk
1.
Pauk
2. Nasi + Sayur
3. Nas + Lauk Pauk

c. Masalah Gigi Pada Anak

Jenis Makanan Balita Frekuensi

No
1. Karies Gigi
2. Tidak Karies Gigi

d. Frekuensi Menggosok Gigi Anak

Frekuensi Menggosok
Frekuensi
No Gigi Anak
1. 1 Kali Sehari
2. 2 Kali Sehari
 3. Tidak Pernah

e. Pemeriksaan Gigi Anak Ke Pelayanan Kesehatan

Pemeriksaan Gigi Frekuensi

No
1. Tiap 6 Bulan Sekali
2. Tidak Pernah

f. Kebiasaan Jajan Anak

Kebiasaan Jajan Anak Frekuensi

No
Jajan Terbuka
1.
Disekolah
2. Cokelat
3. Permen
4. Tidak

5. Remaja
a. Kegiatan Remaja Saat Ini

Kegiatan Remaja Frekuensi

No
1. Sekolah
2. Bekerja
3. Pengangguran

b. Kegiatan Remaja Diluar Sekolah

Kegiatan Remaja Frekuensi

No
1. Keagamaan
2. Karang Taruna
3. Olahraga
4. Lain-Lain

c. Penggunaan Waktu Luang

Penggunaan Waktu
Frekuensi
No Luang
1. Musik/Tv
2. Olahraga
3. Rekreasi
4. Kegamaan
Kumpul Dengan
5.
Teman
6. Lainnya

d. Kebiasaan Remaja

Kebiasaan Remaja Frekuensi

No
1. Merokok
2. Alkohol
3. Narkoba
4. Lainnya
5. Tidak Ada

e. Kegiatan Remaja Dimasyarakat

Kegiatan Remaja
Frekuensi
No Dimasyarakat
1. Remaja Islam Masjid
2. Perkumpulan Pemuda
3. Kegiatan Olahraga
4. Tidak Ada

f. Informasi Tentng Kesehatan Reproduksi Dan Seks Bebas

Kespro Dan Seks
Frekuensi
No Bebas
1. Pernah
2. Tidak Pernah

g. Informasi Tentang Narkoba Dan Napza

Narkoba Dan Napza Frekuensi

No
1. Pernah
2. Tidak Pernah
 h. Informasi Tentang HIV/AIDS

HIV/AIDS Frekuensi
No
1. Pernah
2. Tidak Pernah

6. Lansia
a. Keluhan Lansia

Keluhan Lansia Frekuensi

No
1. Ada Keluhan
2. Tidak Ada Keluhan

b. Jenis Penyakit Yang Diderita Lansia

Jenis Penyakit Frekuensi

No
1. Asma
2. TB
3. HIPERTENSI
4. Dm
5. Remstik
6. Katarak
7. Lain-Lain

c. Penanganan Penyakit Lansia

Jenis Penyakit Frekuensi

No
1. Sarana Kesehatan
2. Non-Medis
3. Diobati Sendiri

d. Pemeriksaan Kesehatan Lansia

Pemeriksaan Lansia Frekuensi

No
1. Setiap Bulan
2. Setiap 3 Bulan Sekali
3. Setiap 6 Bulan Sekali
Lebih Dari 6 Bulan
4.
Sekali
Tidak Pernah/ Saat
5.
Sakit Saja

e. Penggunaan Waktu Senggang

Jenis Penyakit Frekuensi

No
1. Berkebun
2. Rekreasi
3. Senam Lansia
4. Mmbaca/ Nontn Tv
5. Lain-Lain

f. Kebutuhan Akan Posyandu Lansia

Kebutuhan Akan
Frekuensi
No Posyandu Lansia
1. Perlu Dibentuk
2. Tidak Perlu Dibentuk