ASKEP

KOMPONEN DX NOC NIC

HANDERSON
Bernafas normal Ketidak efektian Respiratory status: Airway suction
bersihan jalan nafas ventilation 1. Berikan O2
berhubungan dengan Respiratori status: airway menggunakan
sputum dalam jumlah patency. nasal kanul
yang berlebihan di Criteria hasil: 2. Informasikan
tandai dengan : - Menunjukkan pada keluarga
DS: jalan nafas yang dank lien
DO: kesadaran GCS 9 paten(klien tidak tentang
E2M5V2, frekwensi merasa tercekik, suctioning
nafas 36 x/m, nafas irama nafas Airway management
dangkal, menggunakan normal, frekuensi 1. Pasisikan pasien
otot bantu dalam nafas normal, untuk
bernafas, batuk tidak terdapat memaksimalkan
berdahak, terpasang suara nafas ventilasi
trakeostomi abnormal) 2. Keluarkan secret
dengan batuk
atau suction
 Catatan perkembangan keperawatan

Nama pasien : Ny. X

Umur : 55 th

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi

10 sep 2018/ 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
jam 09.00 Hasil: TD: 160/90 mmHg, N:120x/mnt, O:
TD: 140/90 mmHg, N:120x/mnt,
RR : 36x/mnt, nafas dangkal dan RR : 34x/mnt, nafas dangkal dan
menggunakan otot dada, S: 37oC menggunakan otot dada, S: 37oC
A:
2. Memperbaiki posisi pasien ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Hasil: daerah kepala agak ditinggikan belum teratasi
P:
sedikit 1. Ukur tanda-tanda vital
3. Observasi pemberian O2 2. Perbaiki posisi pasien
3. Observasi pemberian O2
Hasil : terpasang nasal kanul O2 4l/m
4. Lakukan suction melalui
4. Melakukan suction melalui
trakeostomy
trakeostomy
Hasil: bunyi secret berkurang

11 Sep 2018 1. Mengukur tanda-tanda vital S:

/jam 08.30 Hasil: TD: 140/90 mmHg, N:120x/mnt, O:
TD: 140/90 mmHg, N:100x/mnt,
RR : 36x/mnt, nafas dangkal dan RR : 34x/mnt, nafas dangkal dan
menggunakan otot dada, S: 37oC menggunakan otot dada, S: 36,5oC
A:
2. Observasi pemberian O2 ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Hasil : terpasang nasal kanul O2 4l/m belum teratasi
P:
3. Melakukan suction melalui 1. Ukur tanda-tanda vital
trakeostomy 2. Observasi pemberian O2
Hasil: bunyi secret berkurang 3. Lakukan suction melalui
4. Memberi edukasi pada keluarga trakeostomy
untuk menepok bagian dada pasien 4. Beri edukasi pada
bila batuk keluarga pasien
Hasil: keluarga tampak menepok
 bagian dada pasien bila batuk

12 ep 2018 1. Mengukur tanda-tanda vital S:

Hasil: TD: 140/80 mmHg, N:100x/mnt, O:
TD: 140/90 mmHg, N:100x/mnt,
RR : 36x/mnt, nafas dangkal dan
RR : 36/mnt, nafas dangkal dan
menggunakan otot dada, S: 37,9 oC menggunakan otot dada, S:
36,5oC, terdengar suara secret
2. Auskultasi bunyi napas A:
Hasil: terdengar bunyi ronchi ketidak efektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
3. Melakukan suction melalui P:
trakeostomy 1. Ukur tanda-tanda vital
2. Auskultasi bunyi
Hasil: bunyi secret berkurang napas
4. Memberi edukasi pada keluarga 3. Lakukan suction
untuk menepo bagian dada pasien melalui trakeostomy
bila batuk 4. Beri edukasi pada
Hasil: keluarga tampak menepok keluarga pasien
bagian dada pasien bila batuk 5. Auskultasi bunyi
5. Mengauskultasi bunyi napas napas
Hasil: terdengar suara ronchi 6. Menjaga intake cairan
6. Menjaga intake cairan untuk untuk menjaga
menjaga keseimbangan keseimbangan
Hasil: keluarga selalu memperhatikan
pemberian cairan saat pemberian
sonde. Infuse Nacl 0.9% 28 tts/m
terpasang baik