TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO
São Paulo

Registro: 2018.0000703230

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº

1035902-66.2015.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., são apelados TAINA SPURI LEMES DE
SOUZA e UBIRACI ESPINELLI LEMES DE SOUZA.

ACORDAM, em 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de

Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores

MARCIA DALLA DÉA BARONE (Presidente sem voto), JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS E ALVARO PASSOS.

São Paulo, 11 de setembro de 2018.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

RELATOR

Assinatura Eletrônica
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Apelação nº 1035902-66.2015.8.26.0100

Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.

Apelados: Taina Spuri Lemes de Souza e Ubiraci Espinelli Lemes de Souza
Comarca: São Paulo
Voto nº 1.376

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de apendicite

aguda, com determinação médica para internação de
urgência/emergência - Negativa de cobertura, sob o
fundamento de que não haviam sido completadas as
carências para internação – Situação de urgência, em que a
carência máxima é de 24 horas, nos termos do art. 12, V,
“c” da Lei n. 9.656/98 – Súmula 103 deste E. Tribunal –
Recusa que obrigou o autor a emitir cheque caução de valor
elevado, para assegurar a intervenção cirúrgica, com risco
de apontamento em cadastro de inadimplentes – Dano
moral configurado, tendo em vista os transtornos causados
pela recusa, em circunstância em que as condições da
paciente já estavam fragilizadas – Correção monetária
devida desde o vencimento – Recurso desprovido.

Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 310/314, cujo relatório

se adota, que julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar a
responsabilidade da ré no pagamento de todas as despesas hospitalares decorrentes
da internação da autora no Hospital Oswaldo Cruz, no período de 11/03/2015 até
14/03/2015, com correção monetária da data do pagamento e juros de mora de 1%
da citação. A ré foi condenada ainda ao pagamento de indenização por danos morais
no valor de R$ 8.000,00, bem como das custas processuais e honorários
advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação.

A autora ajuizou ação alegando que é beneficiária de contrato de plano

de saúde empresarial administrado pela ré. Na madrugada do dia 11/03/2015, ela
sentiu fortes dores abdominais e foi levada ao Pronto Socorro do Hospital Oswaldo
Cruz, que integra a rede credenciada da ré. Os exames diagnosticaram que era
portadora de apendicite aguda, sendo necessária sua internação, em caráter de
urgência/emergência. No entanto, a ré negou a cobertura, alegando que o prazo de
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carência ainda não fora cumprido, o que obrigou o coautor a emitir cheque caução
no valor de R$ 27.036,16, mais R$ 14.190,00 relativos a despesas com médicos.
Diante disso, os autores requereram a declaração de responsabilidade do plano réu a
pagar as despesas médicas, bem como o pagamento de indenização por danos
morais no valor de R$ 8.000,00.

Irresignada com a sentença de procedência a ré apelou (fls. 317/334),

alegando que o período de carência está expressamente previsto no contrato, que
exclui determinadas coberturas. A cláusula que prevê a carência não é abusiva, pois
está de acordo com a legislação vigente e não traz vantagem exagerada para a
seguradora, pois o valor do prêmio foi calculado com base nas limitações
contratuais. A correção monetária deve incidir a partir do ajuizamento da ação, haja
vista que não houve pagamento pela autora. Os danos morais não ficaram
caracterizados uma vez que ela não cometeu nenhum ilícito contratual, nem havia
nexo causal entre a conduta supostamente empreendida pela seguradora e o suposto
dano.

O recurso foi recebido e processado, tendo os apelados apresentado

contrarrazões (fls. 341/345).

É o relatório.

A sentença foi publicada na vigência do Código de Processo Civil de

1973. Assim, nos termos dos enunciados 02 e 07 do Superior Tribunal de Justiça, e
em conformidade com o que foi decidido no REsp. 1.465.535/SP, 4ª. Turma, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJE de 22 de agosto de 2016, o seu processamento deve
observar as regras do CPC/73.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de

Defesa do Consumidor, norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de
consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste
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Egrégio Tribunal de Justiça.

A internação da autora ocorreu em razão de apendicite aguda como

comprova o documento de fls. 143. Com mostra o documento de fls. 145, a cirurgia
foi solicitada em caráter de urgência/emergência, em razão do quadro agudo da
paciente. Desnecessário destacar o caráter urgente da intervenção, diante do quadro
da paciente que, se não solucionado rapidamente, poderia colocar em risco sua vida
ou integridade física.

Comprovada a urgência, aplica-se o artigo 12, V, “c” da Lei 9656/1998 e a

Súmula 103 E. TJSP, que estabelecem que a cobertura em atendimento de urgência
e/ou emergência não exige carência superior a 24 horas. Deste modo, a apelante não
poderia ter deixado de custear a internação e o tratamento da paciente.

Nesse sentido tem decidido este E. Tribunal de Justiça:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou

emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o
prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência da Súmula 103 deste
E. Tribunal de Justiça. Abusividade configurada.” (Apelação nº:
1001520-13.2016.8.26.0100, Relatora: Rosangela Telles, 08/04/2018).

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E

ESTÉTICOS. I. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar à autora,
diagnosticada com quadro de apendicite aguda. Fundamento em carência
contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência bem caracterizada. Aplicação
do disposto no artigo 12, inciso V, letra “c”, da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso
IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula nº 597 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça. II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda.
Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Danos morais.
Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego
anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante a situação
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de emergência evidenciada nos autos e da necessidade de buscar via alternativa de

tratamento junto ao serviço público de saúde. Precedentes. Arbitramento em R$
30.000,00 (trinta mil reais). Valor da indenização que se revela excessivo frente aos
preceitos do artigo 944 do Código Civil. Minoração do montante reparatório para
a importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). IV. Danos estéticos.
Caracterização. Submissão da consumidora a procedimento cirúrgico mais incisivo,
com múltiplas incisões abdominais, diante do agravamento do quadro inflamatório
associado à apendicite. Nexo causal verificado à negativa de cobertura imputada à
seguradora corré. Arbitramento da indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais),
dadas as circunstâncias do caso. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELOS
PARCIALMENTE PROVIDOS” (Apelação nº 1111124-74.2014.8.26.0100, de 29 de
maio de 2018, Rel. Des. Donegá Morandini).

O valor das despesas médicas e hospitalares a ser reembolsado pela ré

deve ser acrescido de correção monetária, mas ela não pode incidir a partir do
pagamento, uma vez que este não ocorreu. Mas tampouco deve a correção incidir a
partir do ajuizamento da ação, mas do vencimento dos valores cobrados pelos
serviços prestados à autora.

Os danos morais ficaram configurados. A paciente encontrava-se em

situação aguda, sofrendo fortes dores, e necessitava de operação de urgência, sendo
manifesta a incidência do disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no. 9.656/98. Apesar
disso, sobreveio a negativa de cobertura, o que obrigou a emissão de cheques caução
em garantia, com as sucessivas cobranças pelo hospital e o risco de apontamento em
cadastro de inadimplentes. Em casos semelhantes, em decidido esta E. 2ª. Câmara
pelo cabimento da indenização por dano moral:

“Ação de indenização por danos morais e materiais - Plano de saúde

Recusa de cobertura de tratamento em caráter de urgência à autora que sofreu
quadro hemorrágico, necessitando procedimento de curetagem, com sustento em
cobertura parcial temporária (carência) - Inexistência de indícios de prova de que o
tratamento demandado não se dera em caráter de urgência/emergência Aplicação
da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça Entendimento contido na Lei 9656/98 e
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Código de Defesa do Consumidor Danos morais Caracterização Sofrimento que

extrapola o simples aborrecimento Presença dos requisitos legais exigidos Valor
de indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade
Sentença mantida Recurso não provido, com observação. Nega-se provimento ao
recurso, com observação” (Apelação nº 1023727-72.2017.8.26.0002, de 12 de julho
de 2008, Res. Des. Márcia Dalla Déa Barone).

Ou:

“Está pacificado perante o Superior Tribunal de Justiça que: "a recusa

indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava
a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ,
Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005; AgRg no AREsp 431.163/DF,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
06/05/2014, DJe 13/05/2014;AgRg no AREsp 144.028/SP, Rel. Ministro MARCO
BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 14/04/2014), o que deve
ser acolhido, em especial por se tratar de obrigação amparada em vasta
jurisprudência do STJ e deste Tribunal de Justiça, evidenciando-se que a negativa
teve por causa interesse meramente financeiro, resultando em agravamento ao
estado emocional da paciente, que além de suportar a doença, tem, ainda, que
buscar decisão judicial coercitiva durante o e o tratamento, em manifesta afronta à
boa-fé objetiva e aos deveres de cooperação e solidariedade” (Apelação
nº1055373-71.2015.8.26.0002, de 29 de setembro de 2017, Rel. Des. Alcides
Leopoldo e Silva Junior).

No mesmo sentido:

“CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Negativa de

cobertura de tratamento e internação, em caráter emergencial, com base em
alegado período de carência Inadmissibilidade Atendimento prestado em caráter de
urgência/emergência, cuja carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da
Lei nº 9.656/98, devendo ser acobertado o tratamento, a teor do art. 35-C, I, da
mesma Lei Súmula nº 103 desta Corte Impossibilidade de excluir o custeio do
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procedimento, com base em resolução, por não se permitir que norma

hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta Dano
moral Reconhecimento Manutenção do “quantum” arbitrado em R$ 10.000,00,
apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório Recurso improvido”
(Apelação nº1009421-61.2015.8.26.0037, de 28 de novembro de 2017, Rel. Des.
Álvaro Passos).

O valor da indenização deve ser tal que traga alguma compensação à

vítima, sem constituir fonte de enriquecimento sem causa. A indenização deve
atender à sua dupla finalidade, ressarcitória e punitiva, mas deve guardar
proporcionalidade com a dimensão do dano, e com as circunstâncias do caso
concreto. O valor fixado na sentença, de R$ 8.000,00, preenche esses requisitos.

Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da

fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

Relator