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FISIOTERAPIA

RESPIRATÓRIA

LILLIAN MORAES

1ª edição
SESES
rio de janeiro  2017
Conselho editorial  roberto paes e gisele lima

Autor do original  lillian moraes

Projeto editorial  roberto paes

Coordenação de produção  gisele lima, paula r. de a. machado e aline karina rabello

Projeto gráfico  paulo vitor bastos

Diagramação  luís salgueiro

Revisão linguística  izabel moreno

Revisão de conteúdo  denise maria sa machado diniz

Imagem de capa  slavnaja | shutterstock.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2017.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

M827f Moraes, Lillian


Fisioterapia respiratória / Lillian Moraes.
Rio de Janeiro : SESES, 2017.
104 p.
ISBN: 978-85-5548-492-6.

1. Avaliação de pacientes. 2. Doenças pulmonares.


3. Fisioterapia respiratória. 4. Equipamentos.
I. SESES. II. Estácio.
CDD 615.836

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento


Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário

Prefácio 7

1. Estrutura de Ambulatório e Enfermaria 9


Introdução 10

Equipamentos de monitorização e avaliação dos pacientes 10


Equipamentos para monitorização dos sinais vitais 11
Equipamentos para avaliação dos pacientes 15

Equipamentos utilizados no atendimento de pacientes pneumopatas 21


Oxigenoterapia 21
Aerossolterapia 25
Equipamentos utilizados na desobstrução brônquica 26
Incentivadores respiratórios 30
Treinamento muscular respiratório 31
Suporte ventilatório não invasivo 33
Equipamentos para condicionamento físico 35

2. Avaliação Fisioterapêutica do
Paciente Pneumopata 39
Introdução 40

Avaliação fisioterapêutica 41
Anamnese 42
Etapas do exame físico 47
Palpação 53
Percussão 57
Ausculta pulmonar 58
Testes adicionais realizados durante a avaliação: cuidados
e recomendações 63
3. Doenças Pulmonares 73
Introdução 74

Doenças pulmonares infecciosas 74


Pneumonia 74
Tuberculose 78

Doenças pulmonares obstrutivas 82


Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 82
Asma 86

Fibrose cística ou mucoviscidose 89

Bronquiectasia 91

Doenças da pleura 95
Derrame pleural 95
Pneumotórax 97

Atelectasia 99

4. Recursos em Fisioterapia
Respiratória – Parte I 105
Introdução 106

Inaloterapia 106
Aerossolterapia 106
Oxigenoterapia 110

Procedimentos desobstrutivos 116


Drenagem postural 117
Vibração 119
Percussão 119
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) 120
Técnica de Expiração Forçada (TEF) 121
Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em
Decúbito Infralateral (ELTGOL) 121
Drenagem Autógena (DA) 122
Flutter/Shaker 123
Tosse 124

Considerações sobre escolha do método de desobstrução 126

Aspiração: procedimentos e cuidados 126

5. Recursos em Fisioterapia
Respiratória – Parte II 133
Introdução 134

Pressão Positiva Expiratória Final (Positive End-Expiratory


Pressure – PEEP) 134
Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (Expiratory
Positive Airway Pressure – EPAP) 137

Procedimentos expansivos 139


Exercícios respiratórios com e sem dispositivos 141
Exercícios respiratórios com pressão positiva inspiratória 146
CPAP e BILEVEL: serão discutidos no tópico seguinte
em Ventilação Não Invasiva (VNI). 148

Procedimentos cinesiológicos 148


Fraqueza dos músculos respiratórios nas doenças pulmonares 148
Treinamento dos músculos respiratórios 151

Ventilação não invasiva 152


Interfaces utilizadas na VNI: 153
Modalidades em VNI 154
Prefácio

Prezados(as) alunos(as),

Este livro didático foi produzido com o objetivo de ajudá-lo ao longo do se-
mestre nos estudos da disciplina SDE 0534 – Fisioterapia Respiratória. O conteú-
do do livro é baseado no PLANO DE ENSINO da disciplina, tendo sido dividido
em capítulos para facilitar os seus estudos.
O capítulo 1 apresenta os recursos utilizados pelo fisioterapeuta na avalia-
ção e atendimento do paciente pneumopata. As figuras do capítulo permitirão a
identificação de cada um dos equipamentos que você encontrará no ambulatório
e na enfermaria.
O capítulo 2 discute aspectos essenciais da avaliação fisioterapêutica englo-
bando anamnese, exame físico e testes específicos realizados pelo fisioterapeuta
na sua avaliação. As quatro etapas no exame físico do paciente pneumopata são
descritas: inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar. Dentre os testes es-
pecíficos, são abordados a manovacuometria, a espirometria, Peak Flow e o teste
de caminhada de 6 minutos.
O capítulo 3 descreve as doenças pulmonares frequentes para o fisioterapeuta
que desejar atuar na especialidade da fisioterapia respiratória: doenças infecciosas,
doenças obstrutivas, doenças do espaço pleural, bronquiectasia e atelectasia. A
etiologia, a fisiopatologia, o quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento são ca-
racterizados em cada uma das doenças.
Os capítulos 4 e 5 abordam equipamentos e condutas utilizados na atuação
da fisioterapia respiratória. Dentre as manobras descritas, temos os procedimentos
e equipamentos com finalidade de desobstrução brônquica; recursos e exercícios
para promoção da expansibilidade pulmonar; recursos de aerossolterapia e oxige-
noterapia; equipamentos de pressão positiva em vias aéreas; e aparatos de ventila-
ção não invasiva.
Esperamos contribuir para seu desempenho acadêmico e desejamos
bons estudos.

Bons estudos!

7
1
Estrutura de
Ambulatório e
Enfermaria
Estrutura de Ambulatório e Enfermaria

Introdução

A fisioterapia respiratória conta com diversos equipamentos no ambulatório e


na enfermaria que permitem monitorização, avaliação e tratamento dos pacientes
com doenças pulmonares. Estes equipamentos são de grande valia para o fisiotera-
peuta, por isso neste primeiro capítulo você vai conhecer alguns destes materiais.
A etapa de avaliação do paciente pneumopata precede a determinação dos
objetivos e conduta na fisioterapia respiratória, a curto e longo prazo. Diversos
equipamentos permitem uma melhor avaliação do paciente na enfermaria e no
ambulatório. É importante que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre os di-
versos utensílios disponíveis.

OBJETIVOS
•  Fornecer ao aluno conhecimento inicial sobre a estrutura e os utensílios de um ambulatório
e uma enfermaria de Fisioterapia Respiratória;
•  Identificar os equipamentos utilizados durante a avaliação e o tratamento do pacien-
te pneumopata;
•  Revisar alguns conceitos de disciplinas anteriores, como avaliação cinético-funcional e fi-
siologia, relacionados aos utensílios apresentados no capítulo;
•  Correlacionar a atuação dos diversos equipamentos utilizados em situações específicas.

Equipamentos de monitorização e avaliação dos pacientes

A evolução tecnológica das últimas décadas favoreceu de forma significativa


a evolução dos recursos de monitorização e avaliação dos pacientes. Estes equi-
pamentos devem ter precisão associada à sensibilidade suficiente para detectar de
forma rápida e confiável as alterações das variáveis que se deseja mensurar e avaliar
(VALE; VALÉRIO, 2009; TURNER, 2010).
A monitorização dos sinais vitais dos pacientes é prática comum no ambu-
latório e na enfermaria, o que fornece de forma rápida informações essenciais
para a avaliação dos pacientes. Você vai perceber durante os seus estágios que

capítulo 1 • 10
a frequência da monitorização dos sinais vitais do paciente, como temperatura,
frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial, será definida pela
clínica e pela gravidade do paciente (TURNER, 2010):

99 Na Unidade de Terapia Intensiva, a monitorização é realizada de forma


contínua devido à gravidade do paciente crítico com risco iminente de morte.
99 Na enfermaria, a monitorização é feita em intervalos de tempo de
maior duração de forma regular, pois o paciente tem maior estabilidade clínica.
99 No ambulatório, a monitorização de algumas variáveis pode ser rea-
lizada na chegada do paciente, se necessário, durante alguma manobra que
exija maior cuidado (realização de condicionamento aeróbico, por exem-
plo) e na saída.

É importante lembrar que todas as variáveis avaliadas devem constar no pron-


tuário do paciente para registro e acompanhamento adequado da sua evolução no
ambulatório, na enfermaria e na terapia intensiva.

Equipamentos para monitorização dos sinais vitais

A avaliação dos sinais vitais fornece informações essenciais sobre as alterações


dos órgãos e deve fazer parte da monitorização do paciente pelo fisioterapeuta. Os
sinais vitais incluem pulso, pressão arterial, ritmo e frequência respiratória, e tem-
peratura corporal. Atualmente, a presença de dor já é considerada como 5º sinal
vital, reconhecida pela Sociedade Americana para a Medicina de Emergência, daí
a importância de se registrar e mensurar a percepção de dor tanto aguda quanto
crônica juntamente com os outros sinais vitais (SOUSA, 2002).
A pressão arterial pode ser mensurada de forma não invasiva com a utilização
do esfigmomanômetro e estetoscópio, conforme pode ser visto na figura 1. O
esfigmomanômetro pode ser à base de mercúrio, aneroide ou digital. Os valores
considerados normais máximos da pressão arterial são de 140 x 90 mmHg e os
valores mínimos de 80 x 50 mmHg (PORTO; SOUZA, 2013).
Será considerada a possibilidade de hipertensão arterial para o paciente com
pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg
(VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2016).
A condição conhecida como choque é considerada quando a pressão arterial é
menor que 80 x 50 mmHg ou quando assume valor menor 30 mmHg em relação

capítulo 1 • 11
ao valor normal do paciente. O paciente apresenta outras alterações clínicas nestes
casos, como pele fria e pálida, cianose de extremidades, taquipneia, taquicardia,
torpor confusão mental, dentre outros (PORTO; SOUZA, 2013).

Figura 1.1 – Medição não invasiva da pressão arterial com utilização do esfigmomanôme-
tro e estetoscópio (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiologia
da Universidade Estácio de Sá).

Aspectos Importantes na Medição de Pressão Arterial (BICKLEY, 2009):

• Manguito deve ser posicionado 2,5 cm acima da prega antecubital;


• Estimativa da pressão sistólica: durante a insuflação do manguito, veriñque em
qual valor de pressão o pulso radial deixa de ser palpado. Você vai acrescentar 30
mmHg para a insuflação no momento de medição da pressão arterial. Desinsuilar man-
guito e aguardar 30 segundos;
• Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, insuflar até o valor
identificado na etapa anterior e desinsuflar de forma lenta (2-3mmHg/segundo);
• Pressão sistólica: determinada pelo valor de pressão do manguito em que são aus-
cultados pelo menos 2 batimentos cardíacos;
• Pressão diastólica: identificada no momento em que os sons de batimento
cardíaco desaparecem.

capítulo 1 • 12
CUIDADO: ERROS COMUNS NA MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
(PORTO ; SOUZA, 2013)

• Manguito posicionado sobre a roupa do paciente;


• Posicionamento inadequado do manguito e campânula do estetoscópio;
• Manguito inapropriado pela circunferência do braço do paciente;
• Problemas de calibração do esfigmomanômetro.

ATIVIDADE: Você pode rever e praticar a mensuração de pressão arterial no


laboratório de semiologia respiratória. Reveja seus conhecimentos de avaliação
cinético-funcional.
A frequência cardíaca pode ser mensurada pela palpação dos pulsos arteriais
com a polpa dos dedos indicador e médio, de forma simples, no ambulatório e
enfermaria. A medida pulsorradial é bastante frequente no ambulatório e enferma-
ria. Se necessário, é possível palpar o pulso carotídeo e femoral (BICKLEY, 2009;
PORTO; SOUZA, 2013). Os pulsos arteriais podem ser vistos na figura 2.

Figura 1.2 – Localização dos pulsos arteriais. Fonte: http://bit.ly/2eO5OO2

capítulo 1 • 13
ALTERAÇÕES DA POSSÍVEIS CAUSAS
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Taquicardia: Frequência Cardíaca
Exercício físico, febre, hipovolemia, miocardite.
acima de 100 bpm

Bradicardia: Frequência Cardíaca Infecções virais, hipertensão intracraniana,


menor que 60 bpm treinamento físico intenso.

Tabela 1.1  –  PORTO: SOUZA, 2013

Além disso, durante a monitorização do ritmo cardíaco com eletrocardio-


grama (ECG), da saturação de Oxigênio (Sat O2) e da pressão arterial invasiva
(frequente na condição de choque na terapia intensiva), é possível detectar a fre-
quência cardíaca, verificada de forma rápida e contínua ao monitor. Observe a
oximetria de pulso na figura 3.

Figura 1.3  –  Monitorização da frequência cardíaca e oximetria: oxímetro portátil e de mesa (Fon-
te: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

capítulo 1 • 14
A temperatura corporal pode ser medida com um termômetro, geralmen-
te posicionado na região axilar. O valor medido da região axilar pode variar de
35,5oC a 37oC. A febre é caracterizada pela temperatura acima do valor de norma-
lidade, podendo indicar diversas alterações, como distúrbio metabólico (hiperti-
roidismo), doenças neoplásicas, doenças infecciosas ou parasitárias, dentre outras.
Enquanto a hipotermia se caracteriza por valores abaixo de 35,5oC, mensurados
na região axilar, pode ser necessária durante procedimento cirúrgico ou observada
em condições clínicas como choque, coma diabético e em estágio terminal de
doenças (PORTO; SOUZA, 2013).
A inspeção do tórax permite quantificar a frequência respiratória e verifi-
car se está dentro dos valores de normalidade, de 16 a 20 incursões respirató-
rias por minuto (eupnéico). É possível detectar se existe alguma anormalidade
na frequência respiratória como aumento ou redução dos valores conhecidos
como taquipneia e bradipneia, respectivamente. A mensuração da frequência
respiratória deve ser realizada sem informar ao paciente para evitar mudança
no padrão respiratório.

Equipamentos para avaliação dos pacientes

Oxímetro de pulso

O oxímetro permite avaliar de forma não invasiva e contínua a Sat O2 das


hemoglobinas no sangue arterial. O sensor é posicionado geralmente no dedo
indicador. Entretanto, se houver necessidade, pode ser posicionado no lóbulo
da orelha (PARREIRA, 2014). Este é um dispositivo utilizado no ambulató-
rio, na enfermaria e na terapia intensiva que garante a monitorização contínua
da oxigenação (AIKAWA; OTSUKA; NAKAGAWA, 2006). Se houver com-
prometimento de oxigenação arterial, será refletida pela oximetria como uma
quantificação da dessaturação.
ATENÇÃO: É importante você relembrar a curva de dissociação da he-
moglobina, voltar aos seus conhecimentos de fisiologia respiratória para com-
preender melhor a relação entre a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) e
a Sat O2, vista na figura 4.

capítulo 1 • 15
Figura 1.4  –  Curva de dissociação da hemoglobina (Fonte: https://goo.gl/V27Ppt).

A curva de dissociação de hemoglobina tem formato sigmoide, com duas re-


giões distintas: a rampa íngreme no início mostrando como as alterações da pres-
são de oxigênio afetam de forma significativa a saturação de oxigênio; a mudança
de inclinação da curva com uma pressão de oxigênio de 60 mmHg e Sat O2 de
90% em que as variações da pressão de oxigênio não geram grandes alterações da
Sat O2 (AIKAWA; OTSUKA; NAKAGAWA, 2006).

Medidores de pico de fluxo expiratório

São equipamentos portáteis e de baixo custo que permitem mensurar o pico


de fluxo expiratório (PFE), que pode ser visto na figura 5. Os medidores de pico
de fluxo para as crianças variam de 60 a 400 L/min, enquanto o equipamento para
os adultos tem faixa de 100 a 850 L/min (PEREIRA, 2002).

capítulo 1 • 16
Figura 1.5 – Medidor de Pico de Fluxo Expiratório infantil (Fonte 1: imagens do arquivo
pessoal, fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).
Fonte 2: http://bit.ly/2eNP3CP

As alterações no PFE podem indicar alteração no calibre das vias aéreas, sendo
por isso um equipamento importante para diagnosticar, monitorar tratamento e
avaliar gravidade da doença para os asmáticos (MARTINS, 2014).

Manovacuômetro

A força dos músculos respiratórios pode ser avaliada através das pressões ge-
radas durante esforço máximo com a utilização do manovacuômetro. O manova-
cuômetro pode ser analógico ou digital, conforme pode ser visto na figura 6.

capítulo 1 • 17
Figura 1.6 – Manovacuômetro analógico (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no
laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

Este equipamento permite a avaliação, de forma rápida, simples e não inva-


siva, no ambulatório, na enfermaria e na terapia intensiva (VASCONCELLOS
et al., 2014). A pressão inspiratória máxima (PImáx) reflete a força dos músculos
inspiratórios e a pressão expiratória máxima (PEmáx) reflete a força dos múscu-
los expiratórios.
A fraqueza muscular causada pela presença de doenças neuromusculares,
doenças pulmonares e pelo tempo prolongado em ventilação mecânica controlada
na terapia intensiva pode ser diagnosticada e avaliada quanto à gravidade com
a utilização do manovacuômetro (CHIAVEGATO; JUNIOR; PISANI, 2006).
Além disso, o ajuste da carga de treinamento para os músculos respiratórios pode
ser determinado com o auxílio das variáveis medidas pelo manovacuômetro.

Espirômetro

A espirometria permite mensurar os fluxos e volumes pulmonares que o pa-


ciente é capaz de mobilizar durante a respiração (veja a figura 7). Dentre os vo-
lumes pulmonares que você aprendeu, podemos citar como volumes mensurados
pela espirometria o Volume Corrente (VC), o Volume de Reserva Expiratória
(VRE) e o Volume de Reserva Inspiratória (VRI). A partir destes volumes

capítulo 1 • 18
pulmonares, pode-se obter a Capacidade Inspiratória (CI) e a Capacidade Vital
(CV) (GUIMARÃES; ZIN, 2009).
O Volume Residual (VR) é o volume de ar que permanece nos pulmões apesar
de uma expiração forçada (PEREIRA, 2002). Durante o exame, o paciente não é
capaz de mobilizar o VR, por isso este volume não pode ser medido através da es-
pirometria, assim como as capacidades que dependem do VR, como a Capacidade
Residual Funcional (CRF) e a Capacidade Pulmonar Total (CPT). Reveja seus
conhecimentos de fisiologia respiratória na figura 7 e no quadro 1.

Figura 1.7  –  Volumes e capacidades pulmonares (Fonte: https://goo.gl/Z6jYP6)...

Volume Corrente: volume de ar mobili-


zado durante a inspiração ou expiração VC 10% da CPT
PULMONARES

a cada incursão respiratória.


VOLUMES

Volume de Reserva Inspiratória:


volume de ar adicional que pode ser VRI 40-50% da CPT
inspirado após a inspiração do VC.

capítulo 1 • 19
Volume de Reserva Expiratória:
PULMONARES volume de ar adicional que pode ser VRE 15-20% da CPT
expirado após a expiração do VC.
VOLUMES

Volume Residual: volume de ar nos


pulmões após uma manobra de expi- VR 25-30% da CPT
ração forçada.

Capacidade Inspiratória = VC + VRI. CI 50-55% da CPT


CAPACIDADES PULMONARES

Capacidade Residual Funcional = VR


CRF 40-50% da CPT
+ VRE.

Capacidade Vital = VRI+VC+VRE=


CV 70-75% da CPT
CI + VR.

Capacidade Pulmonar Total = VRI +


CPT _______
VC + VRE + VR = CV + VR,

Tabela 1.2  –  Volumes e Capacidades Pulmonares.


Fonte: GUIMARÃES; ZIN, 2009; ZIN; ROCCO; FAFFE, 2008; PEREIRA, 2002.

Os espirômetros utilizados atualmente são eletrônicos e podem ser pe-


quenos, de mesa ou portáteis (GOLD, 2008), conforme pode ser visto na
figura 8. A espirometria é um exame frequentemente solicitado para iden-
tificar e avaliar a gravidade das doenças pulmonares. As doenças restritivas
comprometem a complacência pulmonar e/ou da parede torácica, limita a
expansibilidade pulmonar e promove redução dos volumes e capacidades;
enquanto as doenças obstrutivas, devido ao aumento de resistência pulmo-
nar, dificultam o esvaziamento pulmonar e promovem aumento do VR e
da CRF, associada à redução da CI com o agravamento quadro obstrutivo
(PEREIRA, 2002; GUIMARÃES; ZIN, 2009).

capítulo 1 • 20
Figura 1.8 – Espirômetros.
Fontes: http://bit.ly/2vJop1M | http://bit.ly/2vJo9jn | http://bit.ly/2uxD5m3

Equipamentos utilizados no atendimento de pacientes pneumopatas

Oxigenoterapia

A oxigenoterapia consiste na oferta adicional de oxigênio ao paciente que


gera fração inspirada de oxigênio (FiO2) maior que a do ar ambiente (de 0,21).
Tem como indicação mais frequente a hipoxemia, caracterizada pela redução da
pressão arterial de oxigênio (DINIZ; MACHADO, 2008). Dentre os objeti-
vos básicos da oxigenoterapia, podemos citar correção da hipoxemia, a redução
de sintomas causados pela hipoxemia (como dispneia) e a redução do trabalho
cardiorrespiratório (HEUER, 2016). Diversos são os aparatos disponíveis para
oferta de oxigênio aos pacientes. Todos, com suas características específicas e
limitações, serão descritos no capítulo 4.

capítulo 1 • 21
Fluxômetros

Os fluxômetros permitem ajustar o fluxo de oxigênio de forma individual


para cada paciente, afetando diretamente a FiO2 fornecida. A umidificação do
oxigênio fornecido é importante, devendo ser garantida através de um sistema
de umidificação acoplado ao fluxômetro na presença de fluxos superiores a 4l/
min de oxigênio, conforme pode ser visto na figura 9 (DINIZ; MACHADO,
2008). É válido lembrar que se oxigênio for posicionado sobre a cânula de tra-
queostomia, independente do fluxo, ele deve ser ofertado sempre acoplado ao
sistema de umidificação.

Figura 1.9 – Fluxômetro e copo umidificador (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no
laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

capítulo 1 • 22
Sistema de baixo fluxo

Os sistemas de baixo fluxo utilizados na administração da oxigenoterapia não


garantem todo o fluxo inspiratório do paciente, por isso apresentam FiO2 va-
riável de acordo com o aparato utilizado e com o fluxo inspiratório do paciente
(KALLSTROM, 2002). Dentre os sistemas de baixo fluxo, temos a cânula nasal,
o cateter nasal, o cateter transtraqueal, a máscara facial simples e a máscara com
reservatório (com e sem reinalação), conforme pode ser observado nas figuras 10
e 11 (DINIZ; MACHADO, 2008).

Figura 1.10  –  Cânula nasal, cateter nasal, máscara facial simples e máscara facial com
reservatório (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiologia da
Universidade Estácio de Sá).

capítulo 1 • 23
Figura 1.11  –  Paciente utilizando oxigênio portátil com cânula nasal de oxigênio (Fonte:
National Heart Lung and Blood Institute (NIH) – National Heart Lung and Blood Institute
(NIH), Public Domain, https://goo.gl/eZDwcF).

Sistema de alto fluxo

O sistema de alto fluxo utilizado para fornecer fluxo adicional de oxigênio


deve ofertar fluxo maior que 60l/min, ou seja, garantir fluxo igual ou maior que o
pico de fluxo do paciente (KALLSTROM, 2002; HEUER, 2016). A máscara de
Venturi e a cânula nasal de alto fluxo são aparatos de alto fluxo. Os diferentes co-
nectores (cores) da máscara de Venturi permitem graduar e fixar a FiO2, conforme
pode ser visto na figura 12.

capítulo 1 • 24
Figura 1.12  –  Máscara de Venturi (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório
de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

Aerossolterapia

Os pacientes com doença respiratória frequentemente utilizam a medica-


ção administrada por via inalatória, pois permite a administração diretamente
no local em que se deseja a ação. A terapia inalatória tem como vantagens
efeito terapêutico mais rápido, menor efeito colateral de certos medicamentos
(como corticoides) e permite hidratar as secreções pulmonares, favorecendo
sua remoção (ANDRADE et al., 2008).

capítulo 1 • 25
Figura 1.13  –  Nebulizadores a jato e ultrassônico, inalador de pó seco e espaçador, utiliza-
do para aumentar a deposição dos nebulímetros dosimetrados (Fonte: imagens do arquivo
pessoal, fotos do laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

Dentre os aparatos mais utilizados na aerossolterapia, que discutiremos no ca-


pítulo 4, temos os nebulizadores ultrassônicos e a jato, nebulímetros dosimetrados
("bombinha") e nebulímetros liofilizados (inaladores de pó seco), conforme pode
ser visto na figura 13.

Equipamentos utilizados na desobstrução brônquica

A fisioterapia utiliza diversos recursos com objetivo de promover eliminação


da secreção traqueobrônquica dos pacientes hipersecretivos. Estes equipamentos
se somam às manobras manuais e aos exercícios respiratórios para evitar o acúmu-
lo de secreção e reduzir o risco de infecções pulmonares.

Flutter/Shaker

O flutter foi criado na suíça nos anos 80, tem formato de cachimbo, possui
baixo custo, seu uso é simples e auxilia na remoção de secreção brônquica. É

capítulo 1 • 26
composto por uma esfera de aço com elevada densidade, que oscila no seu interior
durante a expiração do paciente, produzindo pressão positiva oscilatória. Este é
um equipamento bastante utilizado em pacientes com fibrose cística, bronquiec-
tasia e doença pulmonar obstrutiva crônica (KONDO, 2006; BRANT; SOUSA;
BRANDÃO, 2014).
Posteriormente, em 2002, o Shaker (produto similar) começou a ser produ-
zido no Brasil pelo NCS com menor custo e tem sido bastante utilizado. Veja a
figura 14 (TORSANI, 2012).

Figura 1.14  –  Modelos do Shaker (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos do laboratório
de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

EPAP

O equipamento de pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) foi


desenvolvido na Dinamarca e permite ofertar pressão positiva expiratória final
(PEEP) através de uma resistência posicionada na saída expiratória. Ele favorece
a higiene brônquica e também produz efeitos benéficos adicionais, como redu-
ção da hiperinsuflação pulmonar, favorece a prevenção e a reversão de atelectasia
pulmonar e a ventilação colateral pulmonar (OLIVEIRA et al., 2008). O sistema

capítulo 1 • 27
básico de EPAP é composto por máscara facial (ou bucal), válvula unidirecional e
resistor expiratório, como mostra a figura 15.

Figura 1.15  –  EPAP (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiolo-
gia da Universidade Estácio de Sá).

Material de aspiração

A aspiração endotraqueal se torna necessária na presença de via aérea artificial


(VAA) quando o paciente está em ventilação mecânica na terapia intensiva acopla-
do através de um tubo orotraqueal ou traqueostomia (dependendo do tempo em
ventilação mecânica), conforme visto na figura 16. Se o paciente foi desmamado
da ventilação mecânica e permanece com a traqueostomia também haverá neces-
sidade de aspiração endotraqueal. A presença de VAA reduz a eficiência da tosse
na eliminação da secreção brônquica e aumenta o risco de infecções pulmonares
(ARAÚJO; MACHADO, 2008).
O acúmulo de secreção pulmonar aumenta a resistência e o trabalho respirató-
rio do paciente, altera a relação ventilação/perfusão comprometendo troca gasosa,
favorece pneumonia, atelectasia e hipoxemia (MOURA; CANTO, 2012).

capítulo 1 • 28
Figura 1.16  –  Paciente com via aérea artificial: traqueostomia e tubo orotraqueal (Fonte: ima-
gens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

O procedimento de aspiração endotraqueal pode ser realizado em sistema fe-


chado mantendo o paciente conectado ao ventilador mecânico ou associado à
desconexão do paciente do ventilador com introdução de um cateter de aspiração.
Veja as figuras 17 e 18 com o material utilizado para aspiração traqueal e nasotra-
queal. A sonda de aspiração pode ser introduzida pela cavidade nasal durante a
aspiração nasotraqueal para aspiração da secreção brônquica na ausência de VAA
de pacientes em respiração espontânea incapazes de eliminar ou deglutir as secre-
ções (MOURA; CANTO, 2012).

Figura 1.17  –  Sistema fechado de aspiração endotraqueal (Fonte: imagens do arquivo


pessoal, fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

capítulo 1 • 29
Figura 1.18  –  Aspirador portátil (Fonte: https://goo.gl/yKvyJM).

Incentivadores respiratórios

A fisioterapia utiliza espirômetros de incentivo que fornecem feedback visual


ao paciente durante a realização de exercícios respiratórios. O paciente é incentiva-
do a realizar de forma voluntária inspiração máxima sustentada. A espirometria de
incentivo é muito eficiente na prevenção e na reversão de áreas de colapso alveolar
devido ao aumento da pressão transpulmonar pela redução da pressão pleural du-
rante a manobra, sendo bastante utilizada em pós-operatório de cirurgia torácica
e abdominal alta (PARREIRA; TOMICH; CALDEIRA, 2014).
Atualmente, existem dois tipos de espirômetros de incentivo:

99 A Volume – também fornece informação sobre o fluxo inspiratório do


paciente e deve ser orientado pelo fisioterapeuta durante o exercício, conforme
pode ser visto na figura 19.

capítulo 1 • 30
Figura 1.19  –  Espirômetro de incentivo a volume (Fonte: imagens do arquivo pessoal,
fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

99 A Fluxo – indicam apenas o fluxo inspiratório do paciente, conforme pode


ser visto na figura 20.

Figura 1.20  –  Espirômetros de incentivo a fluxo com diferentes intensidades de treina-


mento respiratório (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiologia
da Universidade Estácio de Sá).

Treinamento muscular respiratório

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com insuficiên-


cia cardíaca crônica, com doença neuromuscular e pacientes críticos da terapia
intensiva que permaneceram longo período em ventilação mecânica controlada

capítulo 1 • 31
invasiva podem apresentar redução de força muscular respiratória e necessitam de
treinamento muscular respiratório (BRITTO et al., 2014).
O treinamento muscular respiratório promove melhora da endurance e a força
dos músculos respiratórios (BARNABÉ, 2006). Já foi descrito ganho de força, me-
lhora da tolerância ao exercício e redução da dispneia associados ao treinamento
muscular respiratório, gerando maior qualidade de vida dos pacientes. Na terapia
intensiva, o treinamento muscular respiratório pode ser fundamental no desmame
do ventilador mecânico (OLIVEIRA; SOARES; KOSOUR, 2012).
O threshold IMT é o equipamento mais utilizado para treinamento muscular
inspiratório, o que permite ajustar carga linear constante, conforme pode ser visto
na figura 21. A carga é definida pelo ajuste da tensão de uma mola (spring load) de-
terminando uma pressão inspiratória como resistência, ajustada de forma individual
para cada paciente. Durante a realização do exercício resistivo o paciente utiliza um
clipe nasal e deve ser capaz de gerar uma pressão subatmosférica suficiente para per-
mitir fluxo inspiratório através do aparato, (BRITTO et al., 2014).

Figura 1.21  –  Threshold IMT e PEP (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laborató-
rio de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

capítulo 1 • 32
A PImáx medida com o manovacuômetro, descrito anteriormente, permite a
identificação da fraqueza muscular, o ajuste da carga de treinamento (valor per-
centual da PImáx) e a reavaliação do paciente para avaliação dos efeitos do treina-
mento muscular inspiratório (BARNABÉ, 2006).
Se o paciente apresentar fraqueza dos músculos expiratórios detectada pela
redução da Pemáx, pode-se utilizar o Threshold PEP para promover treinamento
dos músculos expiratórios (OLIVEIRA; SOARES; KOSOUR, 2012).

Suporte ventilatório não invasivo

O suporte ventilatório pode ser realizado de forma invasiva, através de VAA,


ou de forma não invasiva, através de diferentes máscaras e interfaces não invasivas
disponíveis hoje no mercado, conforme pode ser visto na figura 22. O suporte
ventilatório não invasivo será indicado para pacientes com quadro de insuficiência
respiratória aguda ou crônica agudizada.
Dentre as interfaces mais utilizadas para aplicação de ventilação não invasiva
(VNI), constam o capacete e as máscaras nasal, facial e total face. Cada uma delas
com suas vantagens e desvantagens, como estudaremos no capítulo 5 (Diretrizes
de Ventilação Mecânica, 2013).

Figura 1.22 – Máscaras nasal e facial utilizadas para ventilação não invasiva.
Fontes: http://bit.ly/2v8s7Fq | http://bit.ly/2tKwI03

Os objetivos da VNI incluem melhora da troca gasosa com correção de hipo-


xemia e/ou hipercapnia, redução da dispneia, redução dos riscos envolvidos com
a manutenção da ventilação mecânica invasiva, evitando a intubação do paciente

capítulo 1 • 33
e favorecendo a extubação precoce de certos pacientes (MAHIEUX, 2006). Duas
modalidades de VNI são descritas: CPAP e BILEVEL.

9 CPAP: pressão expiratória final contínua nas vias aéreas

O CPAP pode ser aplicado por meio de ventiladores portáteis, ventiladores in-
vasivos microprocessados e por geradores de fluxo. Tem como efeitos fisiológicos o
aumento da CRF, a melhora da complacência pulmonar, a melhora da oxigenação,
a promoção do recrutamento alveolar e a redução da hiperinsuflação pulmonar na
DPOC. O paciente respira espontaneamente em torno de um nível de pressão posi-
tiva pré-determinado, que pode ser observado nas figuras 23 e 24.

Figura 1.23 – Variação de pressão nas vias aéreas durante respiração espontânea em
CPAP (Fonte: modificado da figura disponível em https://goo.gl/MKmZJp).

Figura 1.24 – Paciente em VNI com máscara facial em modalidade CPAP fornecido em
aparelho portátil e por meio de gerador de fluxo.
Fontes: http://bit.ly/2uXLsIK | http://bit.ly/2w0EyPW

capítulo 1 • 34
O CPAP é recomendado para pacientes com quadro de edema agudo de
pulmão cardiogênico na apneia do sono (leve/moderada) e no pós-opera-
tório de cirurgia abdominal para prevenção de complicações (Diretrizes de
Ventilação Mecânica, 2013).

9 BILEVEL: Bilevel Positive Airway Pressure

Durante a respiração em BILEVEL, o paciente respira variando em dois níveis


de pressão: IPAP, que é a pressão inspiratória e afeta o VC; EPAP, que é a pressão
expiratória e afeta a CRF. Pode ser aplicado por meio de ventiladores portáteis e
ventiladores invasivos microprocessados, conforme pode ser visto na figura 25.

Figura 1.25 – VNI com máscara facial em modalidade BILEVEL.


Fontes: http://bit.ly/2vJqMSe | http://bit.ly/2tDhYfq

O BILEVEL é indicado para pacientes com hipercapnia para descanso da


musculatura respiratória (Diretrizes de Ventilação Mecânica, 2013).

Equipamentos para condicionamento físico

Os pacientes com doenças pulmonares podem apresentar disfunção mus-


culoesquelética da musculatura respiratória e periférica com comprometimento
importante do seu condicionamento físico que contribui para a dispneia em pa-
cientes com DPOC (FERNANDES, 2009; LOPES; BRITTO; VIEIRA, 2014).
O paciente com DPOC (enfisema e bronquite crônica) apresenta redução
da capacidade aeróbica. Consequentemente, há aumento da participação do

capítulo 1 • 35
metabolismo anaeróbico, o que contribui para a acidose lática com instalação de
fadiga e aumento do trabalho respiratório. A fraqueza muscular é favorecida por
fatores como uso de corticoides, inatividade física, hipoxemia, inflamação e estres-
se oxidativo sistêmico (FERNANDES, 2009).
O programa de reabilitação pulmonar do paciente com DPOC deve incluir
os exercícios supervisionados para os membros inferiores (esteiras, step e bicicle-
tas), assim como exercícios para os membros superiores (pesos, faixas elásticas
e cicloergômetros). Veja a figura 26 (FERNANDES, 2009; LOPES; BRITTO;
VIEIRA, 2014).

Figura 1.26  –  Esteira e bicicleta ergométrica utilizadas para condicionamento físico do


paciente pneumopata (Fonte: imagens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiolo-
gia da Universidade Estácio de Sá).

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capítulo 1 • 38
2
Avaliação
Fisioterapêutica
do Paciente
Pneumopata
Avaliação Fisioterapêutica do
Paciente Pneumopata

Introdução

A avaliação fisioterapêutica antecede o atendimento do fisioterapeuta. Esta


etapa permite uma investigação dos principais comprometimentos do pacien-
te pneumopata causados pela doença pulmonar. A partir deste momento, será
possível definir os objetivos de tratamento a curto e longo prazo, assim como
a conduta inicial.
A avaliação é composta pela anamnese e por exame físico. A anamnese consis-
te numa entrevista realizada diretamente com o paciente. O exame físico é com-
posto por quatro etapas: inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar.
Os testes adicionais realizados podem completar a avaliação do paciente. A
espirometria mensura volumes e fluxos pulmonares. O Peak Flow fornece o pico
de fluxo expiratório e tem grande importância na monitorização de pacientes as-
máticos. O teste de caminhada de 6 minutos avalia a capacidade funcional submá-
xima do paciente refletida pela distância percorrida. A manovacuometria permite
avaliar a força dos músculos respiratórios.

OBJETIVOS
•  Descrever os procedimentos de uma avaliação completa em indivíduos pneumopatas:
anamnese + exame físico;
•  Conhecer todas as etapas do exame físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar;
•  Identificar, na avaliação do paciente, as manifestações clínicas e funcionais causadas pelas
doenças respiratórias;
•  Desenvolver a capacidade de definir os objetivos de fisioterapia respiratória baseados nos
problemas identificados na avaliação;
•  Conhecer a metodologia de testes específicos realizados pelo fisioterapeuta durante a
avaliação do paciente pneumopata: pico de fluxo expiratório, espirometria, manovacuometria
e teste de caminhada de 6 minutos.

capítulo 2 • 40
Avaliação fisioterapêutica

A avaliação respiratória é essencial, pois permite a identificação dos problemas


do paciente pneumopata. A partir deste momento, o fisioterapeuta define os ob-
jetivos e o plano inicial de tratamento (MIDDLETON; MIDDLETON, 2010),
conforme pode ser visto na figura 1.
A avaliação do paciente inclui a anamnese, o exame físico e a consulta de exa-
mes complementares do paciente. Se houver necessidade, o fisioterapeuta poderá
realizar testes adicionais específicos para avaliação funcional do paciente.
A anamnese é um momento de coleta de dados realizado através de uma en-
trevista detalhada com o paciente. Ela afeta diretamente o plano de tratamento
do paciente (FIGUEIREDO et al., 2009). O exame físico é composto por quatro
etapas: inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar.

Figura 2.1 – Roteiro da avaliação do paciente (imagem adaptada de MIDDLETON;


MIDDLETON, 2010).

capítulo 2 • 41
Anamnese

O processo de entrevista na anamnese geralmente é realizado diretamente


com o paciente. Se houver alguma limitação, como no caso de paciente internado
na terapia intensiva em ventilação mecânica invasiva ou pacientes que tenham
dificuldades de comunicação, a busca de informações pode ser realizada através
de gestos, por escrito ou com auxílio dos familiares (FIGUEIREDO et al., 2009).
A anamnese é composta pela identificação do paciente, queixa principal, histó-
ria da doença atual, história patológica pregressa, história sobre uso de medicamen-
tos, história familiar e história pessoal e social, conforme detalhado no quadro 1.

DETALHAMENTO DAS INFORMAÇÕES


ETAPAS DA ANAMNES COLETADAS NA ENTREVISTA

IDENTIFICAÇÃO Idade, sexo, profissão, estado civil.

Sintomas ou preocupações que terminaram a busca


QUEIXA PRINCIPAL
pelo serviço de fisioterapia.

Detalhamento das queixas principais, descrição da


evolução dos sintomas. Pode incluir informação de
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
medicamentos, alergias, tabagismo e uso de álcool
relacionados à doença atual.

HISTÓRIA PATOLÓGICA Listar doenças do paciente da infância e de adulto


PREGRESSA (clínica, cirúrgica, obstétrica, psiquiátrica).

Informar sobre estado de saúde ou idade e causa


HISTÓRIA FAMILIAR
óbitos de irmãos, pais e avós.

HISTÓRIA SOBRE USO DE


Listar medicamentos em uso prescritos pelo médico.
MEDICAMENTOS

capítulo 2 • 42
Informar nível educacional, domicílio atual(apoio em casa
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL e tarefas domésticas), interesses pessoais, ocupação,
hobbies e estilo de vida.

Tabela 2.1  –  Detalhamento da anamnese (BICKLEY, 2009).

Na investigação da doença atual do paciente pneumopata, o fisioterapeuta deve


estar atento e buscar pelos sintomas frequentemente relatados pelos pacientes: falta
de ar (dispneia), tosse, sibilos, dor torácica, secreção pulmonar e hemoptise
(MIDDLETON; MIDDLETON, 2010). Deve-se buscar por informações impor-
tantes relacionadas aos sintomas informados (BICKLEY, 2009):

99 Localização;
99 Qualidade;
99 Gravidade;
99 Cronologia: o paciente informa sobre início, duração e frequência;
99 Fatores que causam o aparecimento ou agravam/aliviam os sintomas;
99 Se existem outras alterações clínicas associadas aos sintomas descritos.

Durante a expectoração, em respiração espontânea, o paciente elimina a se-


creção pulmonar através da tosse. O reflexo da tosse permite eliminar o muco
e contribui para prevenção de infeções pulmonares. Pacientes com bronquite e
bronquiectasia eliminam uma quantidade aumentada de secreção pulmonar. O
fisioterapeuta deve estar atento aos seguintes aspectos: quantidade, viscosidade,
coloração e odor (FIGUEIREDO et al., 2009). A tosse pode ser produtiva, tendo
papel importante na eliminação de secreção pulmonar, ou seca, geralmente irrita-
tiva; eficaz ou ineficaz (TARANTINO, 2009; PRESTO; PRESTO, 2005).
A secreção pulmonar eliminada pode ter diferentes causas (TARANTINO,
2009; PORTO; PORTO, 2013):

99 Secreção serosa: frequente nos pacientes com quadro de edema pulmonar.


Neste caso, assume cor rósea e aspecto espumoso. Comumente associada à ausculta
de estertores crepitantes;
99 Secreção mucoide: frequente nos pacientes com asma. Ao final do período
de crise, tem alta viscosidade. Comum nos estágios iniciais da bronquite crônica;

capítulo 2 • 43
99 Secreção purulenta: rico em piócitos. Coloração amarela ou esverdeada.
Visto em pacientes com bronquite crônica quando agudizado devido às infecções
pulmonares. Neste caso, a secreção muda do aspecto mucoide para purulento. A
secreção amarelo-esverdeada é frequente nas infecções bacterianas, costuma ser
pegajosa e densa.
99 Hemoptise: presença de sangue na secreção pulmonar. É frequente nos
pacientes com tuberculose pulmonar.
A dispneia é um sintoma subjetivo relatado frequentemente pelo paciente
com doença pulmonar e cardíaca. Até um quarto dos pacientes nos ambulatórios
podem relatar dispneia, sendo este sintoma um importante preditor de mortali-
dade. O agravamento desse sintoma afeta diretamente a qualidade de vida dos
pacientes pneumopatas. De acordo com American Thoracic Society (ATS), a disp-
neia pode ser definida como "uma experiência subjetiva de desconforto respirató-
rio que consiste em sensações qualitativamente distintas que variam em intensida-
de" (PARSHALL et al., 2012).
Durante a avaliação da dispneia, é importante perguntar pelo período de iní-
cio do sintoma, modo de instalação (súbito como no pneumotórax ou gradativo
como no enfisema), fatores desencadeantes, número de crises, sintomas que acom-
panham a sensação de dispneia, fatores de melhora e como afeta a qualidade de
vida do paciente (MARTINEZ; PADUA; TERRA FILHO, 2004).
Dentre as diversas causas da dispneia, podemos enumerar (TARANTINO,
2009; PORTO; PORTO, 2013):

99 Atmosféricas: a composição do ar atmosférico apresenta menor pressão


parcial de oxigênio;
99 Obstrutivas: causadas por redução do diâmetro das vias aéreas desde a
faringe até os bronquíolos;
99 Parenquimatosas: as alterações pela doença pulmonar afetam a região de
troca gasosa;
99 Toracopulmonares: afetam a mobilidade e expansibilidade toracopulmonar;
99 Diafragmáticas: causadas por doenças que afetam o músculo motor pri-
mário da respiração e limitam sua mobilidade. Há hipoventilação com hipoxemia
e hipercapnia;
99 Pleurais: podem vir acompanhadas de dor pleurítica devido à sensibilida-
de da pleura parietal. O paciente limita sua ventilação, pois a dor aumenta com
a inspiração;

capítulo 2 • 44
99 Cardíaca: frequentemente causada pela congestão pulmonar de cau-
sa cardiogênica;
99 Origem tecidual: ocorre na presença de maior consumo de oxigênio (exer-
cício, por exemplo);
99 Ligadas ao sistema nervoso central: incluem alterações de ritmo respira-
tório por lesão neurológica e as psicogênicas.
A avaliação da intensidade pode ser realizada através de escalas próprias de-
senvolvidas e validadas. A escala modificada de Borg e escala analógica visual
(EAV) podem ser utilizadas durante o exercício físico, enquanto a escala de
dispneia do Medical Research Council modificada (mMRC) pode ser utilizada
para avaliar a dispneia nas atividades cotidianas (DA ROCHA CAMARGO;
DE CASTRO PEREIRA, 2010), conforme pode ser visto na figura 2. Estas
escalas ajudam na avaliação da dispneia em resposta ao tratamento ao longo do
tempo (KALLET, 2016).
Algumas condições podem agravar a dispneia dos pacientes, tendo relação
com a doença do paciente (MARTINEZ; PADUA; TERRA FILHO, 2004):

99 Ortopneia: piora da dispneia em posição horizontal. Comum em pacien-


tes com insuficiência cardíaca esquerda, na asma e na doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC);
99 Platipneia: agrava a dispneia em posição ortostática. Sintoma comum re-
latado pelos pacientes com pericardite e síndrome hepatopulmonar;
99 Trepopneia: piora da dispneia em uma posição de decúbito lateral.
Comum nos pacientes com doença pulmonar que afeta mais gravemente um pul-
mão em relação ao outro.

capítulo 2 • 45
Figura 2.2 – Escalas de avaliação da dispneia (Fonte: DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA
O MANEJO DA DPOC, 2016; MARTINEZ; PADUA; TERRA FILHO, 2004).

capítulo 2 • 46
Etapas do exame físico

Inspeção

A partir da observação do paciente, é possível realizar a inspeção estática e a


dinâmica. A inspeção estática permite verificar se há alterações da caixa torácica
quanto ao seu formato, enquanto a inspeção dinâmica analisa tipo respiratório,
frequência e ritmo respiratório, avalia expansibilidade pulmonar e presença de
sinais como tiragem intercostal (TARANTINO, 2009).

Inspeção estática

O indivíduo com formato normal de tórax tem diâmetro laterolateral maior


que o diâmetro anteroposterior. Normalmente, o tórax "é mais largo que profun-
do" em indivíduos normais (BICKLEY, 2009).
Dentre as alterações do formato de tórax verificadas durante a inspeção está-
tica, podemos enumerar: tórax chato, tórax em tonel ou em barril, tórax infundi-
buliforme, tórax cariniforme, tórax em sino, tórax cifótico, tórax escoliótico, tórax
cifoescoliótico e tórax instável traumático, conforme pode ser visto no quadro 2
e nas figuras 3 e 4.

DERMIDADES ALTERAÇÕES DE CAIXA TORÁCICA


TORÁCICAS

Perda da convexidade na parede anterior do tórax.


TÓRAX CHATO
Redução do diâmetro anteroposterior do tórax.

Há aumento do diâmetro anteroposterior do tórax


TÓRAX EM TONEL associado à horizontalização das costelas e aumento
dos espaços intercostais.

TÓRAX INFUNDIBULIFORME Depressão do terço inferior do esterno. Se a de-


(TÓRAX DE SAPATEIRO, formidade for muito acentuada, pode gerar efeito
PECTUS EXCAVATUM) restritivo pulmonar.

capítulo 2 • 47
TÓRAX CARINIFORME (TÓRAX CA-
O esterno é proeminente. Não dificulta a ventilação.
RINATUM, PECTUS CARINATUM)

Há alargamento da região inferior do tórax.


TÓRAX EM SINO
Frequente nos pacientes com ascite volumosa.

TÓRAX CIFÓTICO Aumento da curvatura torácica.

TÓRAX ESCOLIÓTICO Há desvio lateral da coluna torácica.

TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO Há combinação de desvio cifólico e escoliose.

Tabela 2.2  –  Descrição das deformidades torácicas (Fonte: PORTO et al., 2013).

Figura 2.3  –  Tórax em tonel observado durante a inspeção estática (Figura adaptada,
fonte: https://goo.gl/zhmv7z).

capítulo 2 • 48
Figura 2.4 – Pectus Excavatum (A) e Carinatum (B) observados durante a inspeção estática.
Fonte: Wikimedia.

O paciente que sofreu traumatismo torácico com múltiplas fraturas das cos-
telas pode apresentar tórax instável caracterizado por movimentos paradoxais do
tórax. Associada à pressão pleural negativa na inspiração, a parede torácica retrai
na inspiração e se desloca para fora na expiração (BICKLEY, 2009).
Há menor capacidade de gerar pressão intratorácica negativa, que comprome-
te a ventilação do pulmão afetado e favorece acidose respiratória aguda (FENILI;
ALCACER; CARDONA, 2002).

Inspeção dinâmica

Tipo respiratório: a observação da movimentação torácica e abdominal du-


rante a respiração permite identificação do tipo respiratório: costal superior ou
toracoabdominal. A respiração torácica em um indivíduo saudável predomina,
esteja ele de pé ou sentado, com movimentação predominante de caixa torácica. A
respiração diafragmática é favorecida pela posição de decúbito dorsal, com movi-
mentação predominante da metade inferior do tórax e andar superior do abdome
(TARANTINO, 2009).
Ritmo respiratório: a respiração normal é caracterizada por uma frequência
de 12-16 incursões, com inspiração ativa e expiração passiva, relação tempo inspi-
ratório para tempo expiratório de 1:2 (MIDDLETON; MIDDLETON, 2002).

capítulo 2 • 49
O avaliador deve observar a dinâmica respiratória do paciente por no mínimo 2
minutos. A identificação de alterações da normalidade pode indicar ritmo respira-
tório anormal, conforme pode ser visto no quadro 3.

RITMO RESPIRATÓRIO ANORMAL

Aumento da Frequência Respiratória associado à re-


dução do volume corrente. Possíveis causas: doen-
TAQUIPNEIA
-ças restritivas pulmonares como derrame pleural e
edema pulmonar, febre, ansiedade.

Aumento da ventilação alveolar decorrente do au-


HIPERPNEIA -mento da frequência respiratória e volume corrente.
Possíveis causas: acidose metabólica,

Redução da frequência respiratória. Possíveis


FEBRE E ANSIEDADE. causas: lesões neurológicas. depressão dos centros
respiratórios por drogas.

Redução da frequência respiratória. Possíveis


BRADIPNEIA causas: lesões neurológicas, depressão dos centros
respirató-rios por drogas.

Interrupção da respiração por período prolongado.


APNEIA
Possível causa: síndrome da apneia do sono.

Aumento da amplitude dos movimentos respirató-


RITMO DE CANTANI
rios. Possível causa: acidose metabólica.

Respiração com períodos de apneia e ventilação.


Durante a ventilação a amplitude e frequência são
RITMO DE BIOT anárquicos. Possíveis causas: insuficiência cardía-
ca, hipertensão intracraniana, lesões do sistema
nervoso central.

capítulo 2 • 50
Períodos de apneia ¡intercalados com período de
ventilação caracterizado por incursões respiratórias
RITMO DE CHEYNES-STOCKES crescentes e decrescentes, seguidas por pausa.
Possíveis causas: insuficiência cardíaca, hipertensão
intracraniana, lesões do sistema nervoso central.

Respiração com alternância de apneias inspi-


RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL ratória e expiratória. Possível causa: acidose
metabólica.

Tabela 2.3  –  Descrição das alterações de ritmo respiratório verificadas na inspeção dinâmica
(Fonte: MARTINEZ; PADUA; TERRA FILHO, 2004; TARANTINO, 2009; PORTO et al., 2013).

Tiragem: caracterizada pela depressão do espaço intercostal durante a inspiração


causada pela pressão pleural negativa, o que pode ser visto na figura 5. Este sinal é
um indicativo de aumento do esforço respiratório. Pode ser localizada em diferentes
regiões do tórax: supraclavicular, infraclavicular e intercostal. É mais difícil identificar
a tiragem em pacientes obesos (TARANTINO, 2009; KALLET, 2016).

Figura 2.5  –  Bebê com tiragem intercostal (Fonte: https://goo.gl/jWD5qt).

capítulo 2 • 51
Expansabilidade torácica: deve ser avaliada na inspeção, entretanto será mais
bem avaliada na palpação torácica (FIGUEIREDO et al., 2009; PORTO et al., 2013).
Sinal de Hoover: pode ser encontrado nos pacientes hiperinsuflados devi-
do à perda do recolhimento elástico associada à retificação do diafragma causada
pela hiperinsuflação pulmonar, conforme apresentado na figura 6. Durante a ins-
piração, é visto movimento para dentro das costelas inferiores (MIDDLETON;
MIDDLETON, 2010).

Figura 2.6 – Retificação diafragmática no enfisema e hiperinsuflação pulmonar vista ao


raio X em vista anteroposterior e perfil. Fonte: Wikimedia.

Outras alterações podem ser detectadas durante inspeção: ação dos mús-
culos acessórios da respiração, cianose central e periférica, presença de drenos in-
tercostais, baqueteamento digital, icterícia, edema, posicionamento da traqueia
(palpação e imagem de raio X) e distensão venosa jugular (MIDDLETON;
MIDDLETON, 2009; PORTO et al., 2013; KALLET, 2016), conforme visto
na figura 7.

capítulo 2 • 52
Figura 2.7 – Alterações vistas durante a inspeção: cianose, distensão venosa jugular,
dreno torácico, icterícia e baqueteamento digital. Fonte: Wikimedia.

Palpação

A palpação permite complementar a inspeção, avaliando melhor o posi-


cionamento da traqueia e a expansibilidade pulmonar. O frêmito toracovocal é
mais uma informação importante avaliada na palpação torácica. Além disso, é
possível avaliar edema, verificar sinais de trombose venosa profunda, quantificar
frequência cardíaca e avaliar perfusão periférica pela palpação dos pulsos arte-
riais, detectar alterações na temperatura da pele e identificar enfisema subcutâneo
(TARANTINO, 2009).

Traqueia

O posicionamento da traqueia em relação à fúrcula esternal deve ser melhor


avaliado durante a palpação. Na presença de atelectasia, pode haver desvio da
traqueia para o mesmo lado da lesão, enquanto na presença de derrame pleural e
pneumotórax de grande volume pode haver deslocamento da traqueia para o lado
oposto (MIDDLETON; MIDDLETON, 2010; BICKLEY, 2009).

capítulo 2 • 53
Expansibilidade pulmonar

99 Expansibilidade dos ápices: o fisioterapeuta está posicionado atrás do


paciente, coloca as mãos sobre a região superior dos ápices pulmonares, os dedos
justapostos (do 2o ao 5o dedos) sobre as regiões supraclaviculares com as bordas
internas tocando a base do pescoço e os polegares próximos na região da vértebra
proeminente. Pode ser vista a mobilidade dos ápices pelo movimento das mãos do
examinador durante a respiração do paciente. Deve ser solicitado ao paciente que
respire profundamente e expire lentamente até o volume residual (MIDDLETON;
MIDDLETON, 2010; 2009; TARANTINO, 2009; PORTO et al., 2013).
99 Expansibilidade das bases: o fisioterapeuta está posicionado atrás do pa-
ciente, posiciona os polegares na linha média posterior, próximo aos processos
espinhosos das 9a e 10a vértebras torácicas. As mãos envolvem as regiões laterais e
posteriores das bases pulmonares. Deve ser observado o movimento dos polegares
que ser deslocam igualmente (3 cm – 5 cm). O paciente respira profundamente e
expira lentamente até o volume residual (MIDDLETON; MIDDLETON, 2010;
TARANTINO, 2009; PORTO et al., 2013).
No quadro 4, você pode verificar algumas causas de redução da expansibilida-
de, que pode se apresentar de forma unilateral ou bilateral.

ALTERAÇÕES DE EXPANSIBILIDADE PULMONAR

Pneumotórax, derrame pleural, atelectasia, trauma-


UNILATERAL
tismo torácica.

Gravidez, ascite. obesidade. derrame pleural bilateral.


BILATERAL
enfisema pulmonar.

Tabela 2.4  –  Alterações de expansibilidade pulmonar (Fonte: PORTO et al., 2013).

A cirtometria permite complementar a avaliação de expansibilidade pulmo-


nar com a utilização de uma fita métrica para mensuração das circunferências

capítulo 2 • 54
torácica e abdominal durante a respiração. O paciente pode ser posicionado em
decúbito dorsal ou em posição ortostática. A medida da perimetria é realizada em
3 níveis: prega axilar, processo xifóide e no nível da cicatriz umbilical para avaliar
o componente abdominal. Em cada posicionamento da fita métrica, o pacien-
te inspira e expira completamente para que possam ser realizadas as medições
(FIGUEIREDO et al., 2009; BASSO et al., 2011). A diferença entre as medidas
é considerada a mobilidade da região (PEDRINI et al., 2013).

Frêmito toracovocal

A avaliação do frêmito toracovocal (FTV) permite detectar a vibração trans-


mitida para o tórax durante a fala do paciente. O fisioterapeuta posiciona a palma
da mão sobre a parede torácica em toda sua extensão, do ápice à base, nas regiões
anterior, lateral e posterior de forma comparativa, solicitando simultaneamente ao
paciente que repita a frase "trinta e três". O avaliador deve identificar a intensi-
dade da vibração percebida na palpação da caixa torácica (PORTO et al., 2013).
Pode-se verificar:
Aumento do FTV: na presença de consolidações como em pneumonias, ede-
ma de pulmão e hemorragia pulmonar (BICKLEY, 2009).
Redução do FTV: quando há algum bloqueio total ou parcial na transmis-
são das vibrações, como no derrame pleural, na atelectasia, no pneumotórax e
no enfisema.
A hipertrofia muscular do tórax e a obesidade reduzem o FTV (PRESTO;
PRESTO, 2005).

Sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda é causada pela formação de trombos no interior


da veia que causa obstrução parcial ou total, conforme pode ser visto na figura
8. Dentre os principais fatores de risco que predispõem à formação de trombos,
temos redução do fluxo (estase) sanguínea, lesão endotelial e aumento de coagu-
labilidade sanguínea frequente em condições clínicas como idade avançada, cân-
cer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio e gravidez (Projeto
Diretrizes SBACV, 2015).

capítulo 2 • 55
Figura 2.8  –  Trombose Venosa Profunda na perna direita (Fonte: https://goo.gl/3tifbd).

No exame físico, o paciente pode apresentar dor, edema, alteração de temperatura


e coloração da pele à inspeção e palpação. Verifique o detalhamento no quadro 5.

ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO NA TVP

Intensidade variável, mas pode levar à impotência


funcional. Começa de forma aguda e piora durante
DOR
a realização de movimentos, melhora com repouso e
elevação do segmento.

Visto em quase 80% dos casos. Localizado na


EDEMA
região inferior ao ponto de formação do trombo.

capítulo 2 • 56
Há redução da temperatura nas primeiras horas (va-
soespasmo reflexo), mas com a reação inflamatória
TEMPERATURA
local que se desenvolve há aumento da temperatura
na região acometida.

Há redução da temperatura nas primeiras horas (va-


soespasmo reflexo), mas com a reação inflamatória
COLORAÇÃO DA PELE
local que se desenvolve há aumento da temperatura
na região acometida.

Tabela 2.5  –  Exame físico na presença de Trombose Venosa Profunda


(Fonte: SILVA; NAGATO, 2009).

Percussão

O avaliador realiza a percussão digitodigital das faces anterior, lateral e poste-


rior do tórax de cima para baixo de forma simétrica, devendo estar atento ao som
gerado (PORTO; PORTO, 2013). A percussão do tórax auxilia na identificação
de se os tecidos localizados internamente estão preenchidos com ar, líquido ou
se são mais sólidos. É válido lembrar que a energia mecânica aplicada ao tórax
alcança apenas 5 a 7cm de profundidade durante a avaliação (BICKLEY, 2009).
Segue abaixo a descrição da técnica (BICKLEY, 2009):

99 Posicionar a interfalangiana distal do dedo médio da mãe esquerda (se


avaliador for destro) sobre o tórax. Os demais dedos não estão em contato com a
parede torácica;
99 Realizar flexão e extensão do punho direito, mantendo dedo médio da
mão direita levemente fletido e percutindo sobre a interfalangiana distal do dedo
médio da mão esquerda posicionada sobre o tórax;
99 A percussão deve ser realizada com a região distal do dedo, não com a pol-
pa digital. Na região posterior do tórax, não percutir a região escapular.

A obesidade, a hipertrofia torácica acentuada e presença de edema reduzem a


eficiência da percussão. É possível encontrar como alterações da percussão torácica

capítulo 2 • 57
a hipersonoridade pulmonar, a submacicez e a macicez, e o som timpânico, con-
forme descrito no quadro 6.

ALTERAÇÕES DURANTE A PERCUSSÃO TORÁCICA

Verificado na presença de aumento de ar na região


HIPERSONORIDADE PULMONAR alveolar. Frequente na presença do enfisema, na
crise de asma.

Caracterizado pela redução ou desaparecimento do


som na percussão pulmonar. Indicativo de redução
MACIÇO E SUBMACIÇO de ar na região alveolar. Pode ser visto na con-
solidação pulmonar, na atelectasia, na congestão
pulmonar, no derrame pleural.

Verificado na presença de pneumotórax ou de


SOM TIMPÂNICO uma cavidade pulmonar grande preenchida com ar
(caverna da tuberculose).

Tabela 2.6  –  Alterações pulmonares verificadas da percussão torácica (Fonte: MIDDLE-


TON; MIDDLETON, 2010; TARANTINO, 2009; PORTO; PORTO, 2013).

Ausculta pulmonar

A ausculta pulmonar permite avaliar o fluxo de ar e a ventilação pulmonar


realizada com auxílio do estetoscópio (veja a figura 9). A técnica de ausculta pul-
monar é antiga, sua importância já era sinalizada por Hipócrates, entretanto co-
meça a se tornar uma prática clínica com a invenção do estetoscópio pelo médico
René Laënnec em 1816 (BOHADANA; IZBICKI; KRAMAN, 2014). Durante
a ausculta, o fisioterapeuta identifica os sons normais pulmonares e a presença de
ruídos adventícios. A ausência ou redução dos sons pulmonares já pode ser indi-
cativo de anormalidade pulmonar (BICKLEY, 2009).

capítulo 2 • 58
Figura 2.9  –  Componentes do estetoscópio (Fonte: CARVALHO; SOUZA, 2006)

O paciente é posicionado sentado. O tórax deve estar descoberto e o estetos-


cópio não deve ser posicionado sobre a roupa (veja a figura 10). A respiração é
realizada mais pausada e profundamente com os lábios entreabertos. O ambiente
externo deve ser silencioso. Se houver limitação para que o paciente se sente, po-
de-se auscultar o pulmão em decúbito dorsal ou lateral (TARANTINO, 2009;
PORTO et al., 2013).
Devem-se auscultar as regiões anterior, lateral e posterior do tórax de forma
simétrica, bilateral e comparativa em toda a extensão do pulmão por no mínimo
um ciclo respiratório em cada posição. Evitar posicionar o diafragma do estetos-
cópio sobre proeminências ósseas, lembrando ainda que a obesidade dificulta a
ausculta (PRESTO; PRESTO, 2005; BICKLEY 2009).
Os sons pulmonares normais variam quanto a intensidade, duração e lo-
calização no pulmão, incluindo som traqueal, respiração brônquica, respira-
ção broncovesicular e murmúrio vesicular (PORTO et al., 2013), conforme
pode ser visto no quadro 7.

capítulo 2 • 59
Figura 2.10  –  Ausculta pulmonar (Fonte: https://goo.gl/XwGuda).

SONS INTENSIDADE
PULMONARES DO SOM LOCALIZAÇÃO
NORMAIS EXPIRATÓRIO

Região de projeção da traqueia


SOM TRAQUEAL Muito alto
e no pescoço.

Região de projeção dos


RESPIRAÇÃO BRÔNQUICA Alto
brônquios principais.

capítulo 2 • 60
Região esternal superior, ¡nte-
RESPIRAÇÃO
intermediário rescapulovertebral direita, 1° e
BRONCOVESICULAR
2° espaços intercostais.

Em quase todo o pulmão. na


MURMÚRIO VESICULAR Suave
periferia dos pulmões.

Figura 2.11 – Sons respiratórios normais à ausculta pulmonar (Fonte: TARANTINO, 2009;
BICKLEY, 2009; PORTO et al., 2013).

O murmúrio vesicular tem maior intensidade na região anterosuperior do tó-


rax, nas axilas e nas regiões infraescapulares. O som pode ser mais intenso quando
o paciente respira de boca aberta após esforço e em pacientes emagrecidos, tendo
menor intensidade em indivíduos musculosos e obesos. Na presença de derra-
me pleural e pneumotórax, o murmúrio vesicular estará ausente (PORTO, 2013;
MIDDLETON; MIDDLETON, 2010).
Os sons pulmonares e extrapulmonares anormais são conhecidos como ruídos ad-
ventícios. Uma comissão internacional de sons pulmonares composta por médicos, fisio-
logistas e engenheiros estudiosos no assunto tentou padronizar os termos na descrição da
ausculta pulmonar na tentativa de reduzir a imprecisão e confusão em 1987 (MIKAMI
et al., 1987; BOHADANA; IZBICKI; KRAMAN, 2014). Os sons pulmonares foram
classificados como descontínuos e contínuos, conforme pode ser visto na figura 11.

Figura 2.12 – Ruídos adventícios pulmonares e extrapulmonares (MIKAMI et al., 1987).

capítulo 2 • 61
SONS
PULMONARES CARACTERÍSTICAS CONDIÇÕES CLÍNICAS
ANORMAIS

Sons agudos, curta duração,


ouvidos do meio para o final Consolidação Pulmonar
ESTERTORES
da inspiração, não se alteram na pneumonia, edema
FINOS ou
com a tosse, frequente nas pulmonar e hemorragia
CREPITANTES
bases pulmonares. Similar ao pulmonar.
atrito de cabelo.

Podem ser ouvidos em todo


ESTERTORES o tórax, têm maior duração,
GROSSOS ou ouvidos no início da inspiração Bronquite Crônica
BOLHOSOS e em toda expiração, sofrem
modificação com a tosse.
PULMONARES

Sons graves, ouvidos na


Bronquite Crônica
RONCOS inspiração e na expiração.
Bronquiectasia
são mutáveis.

Sons agudos. Podem ser


ouvidos na inspiração e Asma
SIBILOS expiração em todo o tórax, se Obstrução por tumor
a doença pulmonar acometer (localizado)
as vias aéreas de forma difusa

capítulo 2 • 62
Som inspiratório devido à
obstrução da laringe ou Estenose de traqueia
ESTRIDOR
traqueia. Mais intenso Laringite aguda
no pescoço.
EXTRAPULMONARES

Ruído mais intenso na


inspiração devido ao atrito
entre as pleuras. Som grave,
ATRITO
comparado ao ranger de Pleurite seca.
PLEURAL
couro atritado. Localização
mais frequente nas regiões
axilares inferiores.

Tabela 2.7  –  Ruídos adventícios (Fonte: MIKAMI et al., 1987; TARANTINO, 2009;
BICKLEY, 2009; PORTO et al., 2013).

Testes adicionais realizados durante a avaliação: cuidados e recomendações

Durante a realização dos testes, os fisioterapeutas devem tomar cuidado com


as orientações dadas ao paciente e na execução do teste para que os resultados
encontrados sejam confiáveis. A demonstração e o detalhamento na tarefa solici-
tada podem ajudar de forma importante. Este conhecimento é essencial, e você
deve estar atento.

Bom senso:
O teste selecionado por você e adequado para o seu paciente dependerá dos seus
objetivos. da doença pulmonar do seu paciente e das alterações já identificadas no
exame físico.

Manovacuometria

O manovacuômetro apresentado no capítulo 1 nos permite avaliar a força dos


músculos inspiratórios. A Pressão Inspiratória máxima (PImáx) reflete a força dos
músculos inspiratórios, enquanto a Pressão Expiratória máxima (PEmáx) reflete a
força dos músculos expiratórios (ATS/ERS, 2002).

capítulo 2 • 63
Leitura Recomendada:
O documento produzido pela American Thoracic Society/European Respiratory Society
sobre testes musculares está disponível e pode se¡ lido para enriquecer seus estudos:
ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle TestingATS/ERS Statement on Respiratory
Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166 (4): p. 518 - 624.

Orientações durante a medição de PImáx e PEmáx (NAKAGAWA;


BARNABÉ, 2006; VASCONCELLOS et al., 2014):

PImáx:
99 Paciente sentado com pés posicionados no chão e colocação do clipe nasal;
99 Paciente conectado ao manovacuômetro através do bocal;
99 Paciente respira ao nível do volume corrente. Será solicitada uma expiração
lenta e prolongada ao máximo pela boca até alcançar o volume residual (VR).
Nesse momento, o sistema é ocluído pelo fisioterapeuta e o paciente executa es-
forço inspiratório máximo;
99 Repetição da manobra por três vezes. Registrar o valor que o pa-
ciente for capaz de sustentar por de 1 a 3 segundos. Permitir repouso entre
as tentativas.

PEmáx
99 Paciente sentado com pés posicionados no chão e colocação de clipe nasal;
99 Paciente conectado ao manovacuômetro através do bocal;
99 Paciente respira no nível do volume corrente. Será solicitada uma ins-
piração profunda e lenta pela boca até alcançar a capacidade pulmonar total
(CPT). Neste momento, o sistema é ocluído pelo fisioterapeuta e o paciente
executa esforço expiratório máximo;
99 Repetição da manobra por três vezes. Registrar o valor que o pa-
ciente for capaz de sustentar por de 1 a 3 segundos. Permitir repouso entre
as tentativas.

capítulo 2 • 64
Avaliação dos Valores de Plmáx e PEmáx - os valores reais obtidos nos
testes com os pacientes devem ser avaliados em relação aos valores
previstos, que variam com o sexo e idade. Seguem as fórmulas descritas
por Neder et al., 1999:

HOMENS 20 A 80 ANOS
Plmáx (cm H20): = 155,3 - 0,80 (idade)

PEmáx (cm H20): = 165,4 - 0,81 (idade)

MULHERES 20 A 80 ANOS
Plmáx (cm H20): = 110,4 - 0,49 (idade)

PEmáx (cm H20): = 115,6 - 0,61 (idade)

Peak Flow

O Peak Flow apresentado no capítulo 1 nos permite medir o pico de fluxo


expiratório (PFE). O paciente deve realizar uma inspiração profunda, alcan-
çado a CPT, seguido de uma expiração rápida com força máxima. O esforço
dura de 1 a 2 segundos. O clipe nasal não precisa ser utilizado, o paciente
repete o procedimento três vezes. O valor mais alto deve ser utilizado (DE
CASTRO PEREIRA, 2002).
O PFE resultante depende do volume de ar mobilizado na inspiração máxi-
ma, das propriedades elásticas dos pulmões, da força e coordenação dos músculos
expiratórios, e do diâmetro das vias aéreas (MARTINS, 2014). O equipamento
é barato e de fácil uso, permite monitorizar a limitação ao fluxo aéreo e avaliar a
gravidade do paciente e a resposta ao tratamento. Tem indicação para os pacientes
com asma (DE CASTRO PEREIRA, 2002).

capítulo 2 • 65
PFE:
Os valores previstos dependem do sexo, estatura e idade do paciente. Você pode
encontrar os valores previstos no art¡go Novos valores de referência para
espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca, publicado por DE
CASTRO PEREIRA: SATO: RODRIGUES (2007). Referência de leitura: DE CASTRO
PEREIRA. Carlos Alberto: SATO. Taeko; RODRIGUES, Silvia Carla. Novos valores de
referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. J Bras
Pneumo. v. 33. n. 4, p. 397-406. 2007.

Espirometria

O espirômetro apresentado no capítulo 1 nos permite mensurar os volumes


e fluxos pulmonares. Conforme visto anteriormente, não é possível medir com a
espirometria o volume residual, a capacidade residual funcional e a CPT.
A espirometria permite medir volumes e fluxos pulmonares, assim como as va-
riáveis obtidas na manobra expiratória forçada ensinada ao paciente durante a rea-
lização do exame (COSTA; JAMAMI, 2001; BARRETO, 2002; GUIMARÃES;
ZIN, 2009). Durante a espirometria forçada, o paciente realiza a manobra de
capacidade vital forçada, sendo orientado a realizar uma inspiração profunda até a
CPT seguida de uma pausa curta e expiração forçada por no mínimo 6 segundos,
conforme demonstrado na figura 12 (GUIMARÃES; ZIN, 2009).

Figura 2.13  –  Gráfico obtido durante a manobra de capacidade vital forçada na espirome-
tria (Figura adaptada. Fonte: https://goo.gl/SrDH8d).

capítulo 2 • 66
Variáveis medidas na espirometria forçada (GOLD, 2008):
99 CVF - Capacidade vital forçada: o volume de ar expirado ao final dos 6 segundos da
manobra. Valor normal acima de 80% do previsto.
99 VREF1 - Volume expiratório forçado em um segundo: o volume de ar expirado no pri-
meiro segundo da manobra de expiração forçada. Valor normal acima de 80% do previsto.
99 VEF1/CVF - relação percentual do VEF1 com a CVF expressa como uma fração.
Valor normal acima de 0,7.

Disponível para leitura: https://goo.gl/mNuehu

A partir da análise dos resultados obtidos, é possível identificar pacientes com


doença respiratória obstrutiva (aumento de resistência pulmonar), restritiva (re-
dução de complacência pulmonar e/ou de parede torácica) ou mista (ambos os
comprometimentos) (GOLD, 2008):

Padrão obstrutivo:
VEF1 < 80% do previsto. Permite avaliar a gravidade da DPOC
CVF pode ser normal ou reduzida
Relação VEF1/CVF < 0,7

Padrão restritivo:
VEF1 < 80% do previsto
CVF < 80% do previsto
Relação VEF1/CVF normal (acima de 0,7).

Padrão misto:
VEF1 - REDUZIDO
CVF - REDUZIDO
Relação VEF1/CVF - REDUZIDO

Teste de caminhada de 6 minutos

O teste de caminhada de 6 minutos permite avaliar a capacidade funcional


submáxima do paciente, de acordo com a distância percorrida em 6 minutos.
O teste fornece avaliação de outros sistemas além do respiratório: cardiovascular,

capítulo 2 • 67
vascular periférico e neuromuscular (CRAPO, 2002; BRITTO; SOUSA;
PEREIRA, 2014).
O teste é contraindicado para pacientes com história de angina instável e in-
farto no mês anterior. São contraindicações relativas: frequência cardíaca de re-
pouso maior que 120 bpm; pressão arterial sistólica acima de 100 mmHg; e pres-
são arterial diastólica maior que 100 mmHg (CRAPO, 2002).

Cuidados na realização do teste de caminhada de 6 minutos (CRAPO,


2002; BRITTO; SOUSA; PEREIRA, 2014):

99 O teste deve ser realizado em local amplo e plano (corredor de no mínimo


30 metros) e temperatura agradável;
99 Repetição do teste no mesmo local e pelo mesmo avaliador durante a rea-
valiação do paciente;
99 Material necessário: cronômetro, cones ou cadeiras para indicação do per-
curso, balas de oxigênio (se preciso), estetoscópio e oxímetro de pulso portátil;
99 Repouso de 10 minutos antes de iniciar o teste;
99 O avaliador se posiciona atrás do paciente durante a caminhada;
99 Realizar monitorização do paciente previamente ao teste: medida da pres-
são arterial, saturação de oxigênio, frequência cardíaca e respiratória, avaliação da
dispneia pela escala de Borg;
99 Repetição do teste após 15 minutos para eliminar efeito de aprendizado.
Será utilizado o maior valor;
99 O avaliador deve encorajar o paciente durante o teste, mas o paciente pode
interromper o teste e descansar, se julgar necessário. Se o teste for interrompido, o
cronômetro não deve ser pausado.
CUIDADO: se houver dessaturação abaixo de 85%, interrompa o teste.
A repetição só é possível com oxigenoterapia.
De acordo com a ATS (CRAPO, 2002), o ganho de no mínimo 50 metros no
teste de caminhada de 6 minutos já se reflete como ganho da capacidade funcional
para os pacientes. Este teste também é útil na avaliação do prognóstico de pacien-
tes com DPOC e insuficiência cardíaca.

capítulo 2 • 68
Avaliação do teste de caminhada de 6 minutos (BRITTO et al., 2013).
A distância prevista para cada paciente pode ser verificada com auxílio da
fórmula abaixo, levando em consideração idade, sexo, altura e FC.
DISTÂNCIA PREVISTA:
356,658-(2,303xidade)+(36,648xsexo*)+(1,704xaltura)+(1,365x FC)
*Sexo: Homem=1 e Mulher=0; FC ao final do teste - FC antes do teste.

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capítulo 2 • 71
capítulo 2 • 72
3
Doenças
Pulmonares
Doenças Pulmonares

Introdução

É importante que se tenha conhecimento das doenças pulmonares que acometem


o paciente pneumopata atendido pelo fisioterapeuta na enfermaria e no ambulatório. O
entendimento da fisiopatogenia de cada doença permite a realização de uma avaliação
mais completa, assim como a definição as metas de tratamento a curto e longo prazos.

OBJETIVOS
•  Conceituar as doenças pulmonares atendidas pelo fisioterapeuta na enfermaria e no ambulatório;
•  Conhecer aspectos epidemiológicos de doenças pulmonares;
•  Apontar a etiologia e fisiopatogenia das doenças pulmonares, assim como as possí-
veis complicações;
•  Caracterizar as alterações resultantes na mecânica respiratória: doenças obstrutivas x restritivas;
•  Descrever as alterações no exame físico em cada doença pulmonar e relacioná-las à fisio-
patogenia da doença.

Doenças pulmonares infecciosas

Pneumonia

A pneumonia afeta mais de 960 mil de brasileiros por ano, sendo a principal causa de
internação hospitalar e a quinta causa de morte no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE.
DATASUS, 2017). Ela resulta de uma resposta inflamatória dos pulmões deflagrada por
um agente infeccioso que alcançou as vias aéreas inferiores (bactérias, vírus e fungos).
Na presença de pneumonia, há exsudato na região de difusão: bronquíolos
respiratórios e alvéolos. A inflamação pode se propagar para as regiões inters-
ticiais, podendo haver sinais de consolidação pulmonar e comprometimento de
troca gasosa (CARDOSO; BOECHAT, 2009; WEST, 2013).
Em geral, a pneumonia ocorre em duas situações frequentes: os patógenos
venceram os mecanismos de defesa do hospedeiro ou o hospedeiro (apesar de
sistema imune competente) foi vencido por uma grande quantidade de agentes
infecciosos de alta virulência (ROCHA; NAKATANI, 2014).

capítulo 3 • 74
A pneumonia pode ser classificada como adquirida na comunidade ou hospi-
talar (CORRÊA et al., 2009):

99 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) – ocorre quando o pacien-


te evolui com o quadro clínico fora do ambiente hospitalar ou quando o paciente
internado evolui com a doença nas primeiras 48 horas. Causa importante de morte
após os 65 anos de idade (MINISTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS, 2017).
99 Pneumonia hospitalar – pneumonia se instala após 48 horas de interna-
ção hospitalar do paciente. Representa a segunda infecção nosocomial mais fre-
quente e tem elevada mortalidade (CORRÊA, 2017).

O agente etiológico varia com a gravidade da pneumonia e local, sendo o


pneumococo (Streptococcus pneumoniae) a bactéria mais frequente nas pneumo-
nias comunitárias e hospitalares. Veja o quadro 1 (LEAL; KISSMAN; FRANCO,
2012; CORRÊA et al., 2009). Os agentes infecciosos podem alcançar o trato
inferior dos pulmões por diferentes mecanismos. Verifique no quadro 2.

PAC AMBULATORIAL (LEVE) ENFERMARIA UTI (GRAVE)

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram negativos

C. pneumoniae C. pneumoniae H.influenzae

Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella spp

H. influenzae H. influenzae S. aureus

Legionella spp

Tabela 3.1  –  Patógenos mais frequentes nas pneumonias comunitárias e hospitalares


(enfermaria/UTI), (Fonte: CORRÊA et al., 2009).

capítulo 3 • 75
VIAS DE INFECÇÃO

Aspiração de saliva proveniente da orofaringe ou devido


Via Aspirativa ao comprometimento de deglutição. Causa frequente de
pneumonias nosocomiais e de pacientes domiciliares.

Inalação de partículas em suspensão (virus, M. pneumoniae


Via Inalatória
e LegioneI/a spp).

Devido à presença de patógenos na corrente sanguínea


Via Hematogênica provenientes de outros órgãos (endocardite bacteriana).
Menos frequente, quadros graves (S. aureus).

Devido à presença de um foco infeccioso próximo ao


Por contiguidade pulmão (abcesso hepático). Frequentemente devido à foco
infeccioso no espaço pleural ou coleções subdiafraomáticas.

Tabela 3.2  –  Vias de entrada dos germes no parênquima pulmonar (Fonte: GAZZANA;
TEIXEIRA, 2009; LEAL; KISSMAN; FRANCO, 2012; MANDELL; WUNDERINK, 2014).

A gravidade da PAC pode ser avaliada pelo escore britânico CURB-65


e CRB-65, permitindo a decisão médica pela internação hospitalar ou tra-
tamento ambulatorial. O CURB-65 consiste na avaliação de cinco variáveis:
confusão, ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade acima de 65
anos. Cada um dos parâmetros identificados, conforme o quadro abaixo, vale
um ponto. Será avaliada a pontuação total. O CRB – 65 foi validado, sendo
uma versão simplificada do CURB – 65 (dispensa a dosagem da ureia), e reco-
mendada pelas diretrizes brasileiras de PAC (GAZZANA; TEIXEIRA, 2009;
CORRÊA et al., 2009; FIGUEIREDO; LUNDGREN, 2017)

capítulo 3 • 76
Figura 3.1 – Avaliação de gravidade e tratamento da pneumonia comunitária, de acordo
com o CURB-65 e CRB 65 (Fonte: CORRÊA et al., 2009)..

As pneumonias hospitalares podem ser classificadas em (CORRÊA, 2017):

9 Pneumonia Adquirida no Hospital: tem início após 48 horas de admis-


são hospitalar, mas não foi causada pela presença de Via Aérea Artificial (VAA). Se
o paciente evoluir com gravidade, pode necessitar de terapia intensiva;
9 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM): acomete pa-
ciente em ventilação invasiva por mais de 48 horas na presença de VAA. É
causada por bactérias mais resistentes e tem maior mortalidade. As medidas
de prevenção são essenciais;
9 Pneumonias Relacionada com Cuidados de Saúde: tipo de PAC que
acomete pacientes tratados em internação domiciliar. Situações possíveis: uso de
quimioterapia nos 30 dias anteriores à internação; em terapia renal; internados
por 2 ou mais dias nos 90 dias anteriores ao quadro de pneumonia.

capítulo 3 • 77
A presença de doença pulmonar crônica, intubação traqueal, aspiração pul-
monar, pós-operatório de cirurgia torácica/abdominal e idade superior a 70 anos
aumentam os riscos de ocorrência de pneumonia hospitalar (CORRÊA, 2017) O
ato da intubação com o trauma e inflamação, o risco de broncoaspiração da secre-
ção de orofaringe para a traqueia e a manutenção da via aérea artificial são fatores
que aumentam o risco de PAVM (RUFINO et al., 2010).
O paciente com pneumonia tem tosse seca ou produtiva com secreção mucoi-
de, purulenta ou sanguinolenta, dispneia, taquicardia, dor pleurítica (acometi-
mento da pleura), febre, queda do estado geral e adinamia. No exame físico, pode
haver redução localizada do murmúrio vesicular, aumento do frêmito toracovocal
e macicez na percussão. À ausculta pulmonar, pode haver estertores, sibilos e atri-
to pleural. A imagem do raio X auxilia no diagnóstico da pneumonia, na avaliação
da gravidade e na verificação da resposta ao tratamento (SCHWARTZMANN et al.,
2010; MARRIE et al., 2006; MANDELL; WUNDERINK, 2014).
Outros exames podem auxiliar na avaliação do paciente com pneumonia moderada
e grave: hemograma, bioquímica (ureia), gasometria (avaliar a oxigenação), Proteína C
reativa e procalcitonina (inflamação), hemocultura (PAC grave e pacientes internados),
aspirado traqueal (pacientes em ventilação mecânica) (CORRÊA et al., 2009).
A antibioticoterapia deve ter início precoce na PAC. O médico é responsável
pela determinação do esquema terapêutico e pelo período de utilização pelo pa-
ciente, evitando o uso prolongado e desnecessário (CORRÊA, 2017) A antibioti-
coterapia empírica é frequente na PAC, determinada de acordo com os patógenos
mais prevalentes. A antibioticoterapia dirigida pode ser adotada para os pacientes
hospitalizados, reduzindo o desenvolvimento de resistência aos fármacos, efeitos
adversos e custos do tratamento (CORRÊA et al., 2009).

Tuberculose

O Mycobacterium tuberculosis é responsável pela tuberculose. Tendo sido detecta-


do em múmias do Egito, comprovando sua existência 3.400 anos antes de Cristo. Em
1882, foi descrito como Bacilo de Koch (BK) pelo bacteriologista alemão Robert Koch
(CAMPOS, 2006). A tuberculose pode acometer qualquer órgão, entretanto este bacilo
aeróbico acomete preferencialmente os pulmões após a sua inalação, instalando-se no
lobo superior ou nas partes superiores do lobo inferior dos pulmões devido ao maior
conteúdo de oxigênio (PAIVA, 2006; PORTH, 2010).
De acordo com os dados divulgados pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), a tuberculose é a doença infecciosa que mais mata no mundo, superando

capítulo 3 • 78
a AIDS. Em 2014, morreram 1,5 milhões de pessoas no mundo devido à tuber-
culose (MACIEL; SALES, 2016). Cerca de um terço da população mundial está
infectada com a tuberculose, entretanto nem todos os indivíduos evoluem para a
doença tuberculose na sua forma ativa (DALCIN, 2009).
Em 2014, foram detectados 9,6 milhões de casos da tuberculose no mundo, com
80% dos casos concentrados em 22 países, tendo o Brasil ocupado a 18a posição no
ranking. O Brasil, cumprindo às exigências internacionais, conseguiu reduzir a morta-
lidade de 3,6 para 2,2/100.000 habitantes de 1990 a 2014 e a incidência de 51,8 para
30,9/100.000 habitantes de 1990 a 2015 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
A transmissão da tuberculose ocorre por via aérea: a pessoa com a doença tu-
berculose pulmonar fala, tosse ou espirra liberando os bacilos em gotículas micros-
cópicas (Pfeügge), que se mantêm em suspensão após sofrer evaporação, restando
o chamado núcleo de Wells infeccioso. Quando este núcleo é aspirado por uma
pessoa saudável, se alcançar a árvore traqueobrônquica e se depositar nos alvéolos,
terá início o processo infeccioso (RIBEIRO et al, 2009; PORTH, 2010).
Após a inalação do bacilo, 90% dos indivíduos saudáveis permanecem
assintomáticos com a infecção latente. Aproximadamente 5% das pessoas
adoecem após o contato com o bacilo dentro dos 18 meses, instalando-se a
tuberculose primária, e 5% mais tardiamente ao longo da vida, evoluindo com
tuberculose pós-primária. Veja a figura 2 (ZUMLA et al, 2013).

Figura 3.2 – Possíveis desfechos após a aspiração do núcleo de Wells por indivíduos
saudáveis (Fonte: DALCIN, 2009; RAVIGLIONE; O'BRIEN, 2014)..

capítulo 3 • 79
Dentre os fatores de risco que aumentam as chances de a infecção evoluir para
a doença tuberculose, destacam-se a idade, a incidência é maior no final da adoles-
cência e nos adultos jovens; e a coinfecção pelo HIV, devido ao comprometimento
na eficiência do sistema imune (RAVIGLIONE; O'BRIEN, 2014). A incidência
da tuberculose também aumenta nos locais em que as pessoas vivem aglomeradas,
como em presídios, favelas e abrigos para sem tetos (PORTH, 2010).

Figura 3.3 – Formação do granuloma pulmonar após inalação do BK (Fonte: DALCIN, 2009).

Após a chegada dos bacilos aos pulmões, há fagocitose pelos macrófagos e res-
posta imune celular, importante na contenção da infecção. A lesão granulomatosa
no pulmão é conhecida como foco de Ghon (PORTH, 2010). Veja a figura 3.
No quadro 3, podemos verificar as alterações clínicas mais frequentes na tu-
berculose pulmonar primária e pós-primária. Dentre os locais mais frequentes de
tuberculose extrapulmonar, apresentam-se linfonodos, pleura, trato genitouriná-
rio, ossos e articulações, meninges, peritônio e pericárdio.

capítulo 3 • 80
TUBERCULOSE QUADRO CLÍNICO

Assintomático ou ter febre e dor pleurítica. Comum nas


crianças. A lesão pode cicatrizar e sofrer calcificação. Em
crianças (imaturidade do sistema imune) e indivíduos com
Tuberculose comprometimento do sistema imune, a doença se apresenta
Primária com alterações clínicas: aumento no tamanho da lesão, risco
de derrame pleural, Iinfadenopatia hilar (compressão
brônquica), risco de pneumonia caseosa e bronquiectasia.
Risco de doença disseminada ou miliar.

Afeta os adultos. Localização frequente nos segmentos


apicais e posteriores dos lobos superiores. Pode se apresentar
como pequenos infiltrados ou grandes cavitações. O
Tuberculose comprometimento maciço do pulmão leva à pneumonia caseosa.
Pós-Primária Febre vespertina e sudorese noturna, perda de peso,
anorexia, mal estar, fraqueza e tosse (inicialmente seca,
posteriormente purulenta e pode ser vista hemoptise). Na
presença de acometimento pleural pode haver dor pleurítica.

Diagnóstico (DALCIN, 2009):


99 Suspeita Clínica
99 Exame Radiológica
99 Pesquisa do bacilo alcool-ácido resistente (BAAR)
99 Cultura para micobactéria
99 Métodos de amplificação do ácido nucleico
99 Resposta ao tratamento

Tabela 3.3  –  Quadro clínico da tuberculose pulmonar primária e pós-primária


(Fonte: RAVIGLIONE; O'BRIEN, 2014).

capítulo 3 • 81
A tuberculose é tratada com os seguintes fármacos: isoniazida, rifampicina, pira-
zinamida e etambutol. O esquema terapêutico, assim como a duração do tratamen-
to, a monitorização bacteriológica e os cuidados com a toxicidade dos medicamen-
tos utilizados, deve ser cuidadosamente definido e acompanhado pelo médico. Ao
paciente, cabe seguir rigorosamente as orientações médicas e aderir ao tratamento
até o seu término e alta, a fim de evitar a reincidência da doença e o desenvolvimento
de resistência aos antibióticos (RAVIGLIONE; O'BRIEN, 2014).

Doenças pulmonares obstrutivas

O aumento da resistência ao fluxo aéreo verificado nas doenças pulmonares


obstrutivas pode ocorrer devido às alterações no interior da via aérea (acúmulo de
secreção), na parede da via aérea (hipertrofia de glândulas mucosas ou edema na pa-
rede da via aérea) ou externamente à parede da via aérea (destruição no parênquima
com perda da tração radial à via aérea, broncoespasmo) (WEST, 2013).

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

A DPOC é caracterizada pela resposta inflamatória do pulmão às partículas


e gases nocivos inalados que cursa com limitação ao fluxo aéreo e sintomas res-
piratórios persistentes. É uma doença passível de prevenção e tratável. Segundo
a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD), em
2017 a DPOC está associada a comprometimento sistêmico que pode agravar o
quadro do paciente (RUBIN et al., 2016; GOLD, 2017)

Fatores de Risco para DPOC (RUBIN et al. 2016; GOLD 2017):


99 Tabagismo: principal fator de risco para DPOC - 15% a 30% dos fumantes
evoluem com DPOC (CELLI et al., 2004);
99 Exposição à combustão de biomassa;
99 Poeiras ocupacionais;
99 Gases e poluição do ar;
99 Histórico de Tuberculose, asma, infecções;
99 Fatores genéticos: deficiência da alfa 1 antitripsina; fator de susceptibilidade genética
como fator individual.

capítulo 3 • 82
A limitação ao fluxo aéreo ocorre devido à associação de doença nas pequenas
vias aéreas com seu estreitamento (bronquiolite obstrutiva) e destruição do pa-
rênquima pulmonar com redução do recolhimento elástico pulmonar (enfise-
ma), sendo a contribuição destas alterações variáveis caso a caso. O grau de limitação
ao fluxo aéreo deve ser avaliado pela espirometria (GOLD, 2017)

Figura 3.4  –  Alterações pulmonares na DPOC (Fonte: https://goo.gl/k5mMWN).

De acordo com a OMS, três milhões de mortes foram causadas no mundo pela
DPOC em 2005. Além disso, a DPOC será a terceira causa de morte no mundo em
2030 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017) A prevalência de 15,8% no
Brasil foi verificada no estudo realizado na América Latina, na cidade de São Paulo,
associada positivamente com a idade e tabagismo (MENEZES et al., 2005).
A resposta inflamatória vista na DPOC é considerada anormal e amplifica-
da. Podemos descrever como alterações verificadas nestes pacientes (MACEDO;
KNORST, 2009; GOLD, 2017):
99 Estresse oxidativo: biomarcadores do estresse oxidativo foram de-
tectados no pulmão e sistemicamente associado à redução dos antioxidan-
tes. Os radicais livres são liberados pelo cigarro e pelas células inflamatórias
(macrófagos/neutrófilos).
99 Desequilíbrio Protease x AntiProtease: há aumento das proteases devido
à resposta inflamatória pulmonar.
99 Inflamação: há aumento no número de macrófagos, neutrófilos ativados
e linfócitos localizados nos pulmões (vias aéreas, vasos e parênquima pulmonar)
promovendo liberação de mediadores inflamatórios.

capítulo 3 • 83
De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Manejo da DPOC, deve-se
investigar indivíduos com idade maior ou igual a 40 anos, mesmo que assinto-
máticos, com exposição conhecida aos fatores de risco (tabagismo, exposição à
fumaça da lenha). A investigação deve ser realizada por meio da espirometria, que
permite identificar a presença de limitação ao fluxo aéreo caracterizada pela rela-
ção VEF1/CVF<0,70 após o uso de broncodilatador. Os sintomas mais frequentes
na DPOC incluem TOSSE, DISPNEIA e EXPECTORAÇÃO (RUBIN et al.,
2016). Veja o quadro 4.

SINTOMAS NA DPOC

Sintoma mais comum. Piora com o passar do tempo.


DISPNEIA ao esforço Persistente. Deve ser avaliada através da escala
modificada do Medical Research Council (mMRC).

A tosse é mais frequente pela manhã, tende a ser


produtiva com secreção mucoide. A tosse no início
TOSSE E pode ser intermitente, mas torna-se mais presente com
EXPECTORAÇÃO a evolução da DPOC. A secreção pulmonar se modifica
em volume e aspecto com as exacerbações (pneumonia
é a causa mais frequente).

SINTOMAS COM AGRAVEMENTO DA DPOC


Fadiga, Perda de Peso, Anorexia
Cor Pulmonale
Depressão e Ansiedade

Tabela 3.4  –  Sintomas do paciente com DPOC (Fonte: RUBIN et al., 2016; GOLD, 2017)..

As alterações no exame físico tornam-se mais evidentes com o agravamen-


to da DPOC. Incluem: redução da expansibilidade pulmonar; tórax em tonel;
hipersonoridade à percussão; redução do frêmito toracovocal e do murmúrio
vesicular difusamente; aumento do tempo expiratório. Em casos mais graves,

capítulo 3 • 84
podem ser vistos taquipneia, expiração com lábios semicerrados, uso exces-
sivo de musculatura acessória e sinais de cor pulmonale (turgência jugular,
edema dos membros inferiores) (TARANTINO, 2013; RABAHI; STIRBULOV;
SILVA, 2017).
A espirometria é importante para o diagnóstico, a avaliação da gravidade
do DPOC e o acompanhamento da evolução da doença, assim como da res-
posta ao tratamento. Segue no quadro 5 a classificação da DPOC com base na
espirometria (GOLD, 2017).

CLASSIFICAÇÃO DA DPOC (GOLD, 2017)


PÓS-BRONCODILATADOR

VEF 1/CVF<0,7
LEVE
VEF1 > 80% predito

VEF 1/CVF<0,7
MODERADA
50% < VEF1<80% predito

VEF 1/CVF<0,7
GRAVE
30% < VEF1 < 50% predito

VEF 1/CVF<0,7
MUITO GRAVE
VEF1<30% predito

Tabela 3.5  –  Classificação da DPOC pelo GOLD baseada na espirometria do paciente


(Fonte: GOLD, 2017)..

A avaliação de outras variáveis, após a confirmação do diagnóstico de DPOC,


pode permitir a identificação mais completa dos comprometimentos apresentados
pelo paciente (RUBIN et al., 2016):

99 Índice de Massa Corpórea (IMC): a redução do valor de IMC afeta


negativamente o prognóstico;
99 Gravidade da dispneia pelo mMRC;

capítulo 3 • 85
99 Frequência e gravidade das exacerbações e hospitalizações;
99 Oximetria de pulso;
99 Raio X de tórax;
99 Hemoglobina e hematócrito;
99 Dosagem da alfa 1 antitripsina;
99 Gasometria arterial;
99 Distância no teste de caminhada de 6 minutos;
99 Tomografia de tórax;
99 Eletrocardiograma e ecocardiograma: na suspeita de hiperten-
são pulmonar;
99 Índice BODE1 : permite avaliação do prognóstico do paciente baseado
na avaliação da dispneia (mMRC), VEF1 (% predito), IMC e teste de cami-
nhada de 6 minutos. A pontuação varia de zero a dez, com melhor e pior
prognóstico, respectivamente.

O tratamento da DPOC envolve educação do paciente e dos familiares,


cessação do tabagismo, evitar fumaça de biomassa, vacinação contra influenza e
pneumococo, avaliação do suporte nutricional e atividade física. O tratamento
farmacológico inclui uso de broncodilatadores de curta e longa duração, metilxan-
tinas, inibidor de fosfodiesterase-4 e corticosteroides inalatórios. Oxigenoterapia,
ventilação não invasiva, reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume e
transplante do pulmão fazem parte do tratamento não farmacológico (RUBIN et
al., 2016; CORRÊA, 2017; GOLD, 2017).

Asma

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que
afeta 300 milhões de pessoas em todo o mundo, de acordo com a Iniciativa
Global pela Asma (GINA, 2016). A resposta inflamatória é associada à hiperreati-
vidade das vias aéreas, responsável pelos sinais e sintomas que o paciente apresenta
durantes as crises: sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse acompanhada de li-
mitação variável ao fluxo aéreo. O quadro é reversível espontaneamente ou devido
1  Índice de BODE: índice preditor de mortalidade, conhecido como Body Mass Index, Airway Obstruction,
Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE: IMC, obstrução das vias aéreas, dispneia e capacidade de exercício),
que avalia o grau de mortalidade dos indivíduos com DPOC de forma sistêmica. Este índice não inclui somente a
avaliação do grau de obstrução, mas também incorpora fatores como tolerância ao exercício, IMC e dispneia dos
indivíduos em um único índice (CELLI et al., 2004)

capítulo 3 • 86
ao tratamento (MATTOS; KAHAN; FITTERMAN, 2009; CRUZ et al., 2012;
GINA 2017; PIZZICHINI; PIZZICHINI, 2017).
A prevalência da asma nos adultos no Brasil foi estimada em 4,4% em
um estudo transversal realizado com 60.202 adultos na faixa etária de 18 a 49
anos. A prevalência verificada foi maior nas mulheres e nos indivíduos brancos
(MENEZES et al., 2015). O estudo transversal de Riscos Cardiovasculares em
Adolescentes (ERICA), realizado de 2013 a 2014, que incluiu 74.589, identificou
uma alta prevalência nesta população e 13,1%, mais elevada nas meninas e na
Região Sudeste do Brasil (KUSCHNIR et al., 2016).
Esta é uma doença de acometimento heterogêneo e multifatorial quanto aos
fatores de risco, o que afeta diretamente sua forma de apresentação. Dentre os
fatores importantes investigados, temos (SOUSA, 2015; MATTOS; KAHAN;
FITTERMAN, 2009; BARNES, 2014):

9 Fatores endógenos: genético, obesidade e atopia;


9 Fatores exógenos: exposição ambiental aos alérgenos, poluição atmosféri-
ca, tabagismo passivo, sensibilizantes ocupacionais e infecções respiratórias virais
nas crianças.

Figura 3.5 – Fisiopatogenia da Asma (Fonte: SOUSA, 2015; STIRBULOV; BERND;


SOLE, 2006; https://goo.gl/QHQeSn).

capítulo 3 • 87
A limitação ao fluxo aéreo durante o agravamento do quadro é causada pela
resposta inflamatória desencadeada nas via aéreas, que resulta em broncoes-
pasmo e edema da parede da via aérea, conforme visto na figura 5.

AVALIAÇÃO DA ASMA - NÍVEL DE CONTROLE


ASMA
ASMA
PARCIALMENTE
CONTROLADA ASMA NÃO
PARÂMETROS CONTROLADA
Todos os CONTROLADA
1 ou 2 parâmetros
parâmetros abaixo
abaixo

Nenhum ou < 2 Três ou mais por


Sintomas diurnos
por semana semana

Limitação de
NENHUMA QUALQUER
atividades

Sintomas/desper- 3 ou mais parâ-


NENHUM QUALQUER
tares noturnos metros de asma
parcialmente
Necessidade de controlada
Nenhum ou < 2 Três ou mais por
medicação
por semana semana
de alívio

<80% predito ou
Função pulmonar
NORMAL do melhor prévio
(PFE ou VEF1).
(se conhecido)

A piora do prognóstico do paciente é afetado pelo mau controle da asma, exacerbações frequentes
no ano anterior, internação na UTI, baixo VEF1, tabagismo passivo e uso excessivo de medicamentos.

Tabela 3.6  –  Avaliação da asma de acordo com nível de controle


(FONTE: CRUZ, A. A. et al., 2012).

Durante a crise de asma, o paciente apresenta dispneia, sibilos, expectoração e


sensação de opressão torácica retroesternal. Os sintomas do asmático podem pio-
rar à noite, causando dispneia paroxística noturna. A espirometria auxilia na com-
provação da doença, avaliação da gravidade e resposta ao tratamento. O episódio
de crise será desencadeado pelo contato com alérgenos ambientais (ácaros, epitélio
de animais, mofo) e/ou ocupacionais (infecções respiratórias, tabagismo, exer-
cício físico, emoções e/ou situações de estresse, medicamentos, outros irritantes

capítulo 3 • 88
como fumaça, odor forte, material particulado, poluentes e produtos químicos)
(BARNES, 2014; PIZZICHINI; PIZZICHINI, 2017).
O tratamento visa manter o paciente assintomático, garantindo que ele con-
siga realizar suas atividades cotidianas, evitar as exacerbações e o remodelamento
das vias aéreas (alterações irreversíveis). O tratamento farmacológico é caracteri-
zado pelo uso de anti-inflamatórios e broncodilatadores, prescritos pelo médico,
tendo como objetivo controlar o componente inflamatório, o broncoespasmo
e a hiperreatividade da via aéreas (MATTOS; KAHAN; FITTERMAN, 2009;
SOUSA, 2015; GINA, 2017).
O tratamento não farmacológico inclui educação do paciente, intervenção
sobre os fatores de risco, a prática de exercício físico, exercícios respiratórios, re-
dução de peso, dieta saudável e vacinação (em crianças/idosos, asma moderada e
grave) (GINA, 2017).

Fibrose cística ou mucoviscidose

A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva devido


às alterações de um gene no braço longo do cromossomo 7. Como consequência,
há disfunção de um canal iônico responsável pelo transporte de cloro, localizado
na superfície apical da membrana celular de células epiteliais exócrinas. Este canal
iônico é conhecido como proteína reguladora da condutância transmembrana da
fibrose cística (CFRT) (PASCHOAL; DALCIN, 2017).

REMODELMANTO DAS VIAS AÉREAS (MAUD et al., 2000, CONSTANTINO; JU-


NIOR, 2009; BARNES 2014).

Um percentual menor de asmáticos (mais graves) evolui com remodelamento das vias
aéreas e declínio progressivo da função pulmonar. Nestes casos as alterações estrutu-
rais verificadas são irreversíveis: descamação epitelia, edema da submucosa, hipertrofia/
hiperplasia de músculo liso, vasodilatação, elastólise, edema da membrana basal, hiper-
plasia de células caliciformes + hipertrofia de glândulas mucosas com excesso de muco
na luz da via aérea e hiperinsuflação pulmonar.

A FC acomete ambos os sexos, com maior frequência nos indivíduos com


ascendência caucasiana. No mundo, existem 70.000 pessoas com a doença. O
estudo regional realizado no Brasil estimou a incidência de 1:7.576 indivíduos

capítulo 3 • 89
nascidos (RASKIN et al., 2008). De acordo com o Ministério da Saúde, há apro-
ximadamente 1.250 doentes no Brasil, com maior incidência nas regiões Sul e
Sudeste (MINISTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS, 2013).
A expectativa de vida destes pacientes tem aumentado nas últimas décadas,
sendo que a mediana de sobrevida nos EUA em 1985 era de 27 anos e aumentou
para 35,9 anos em 2009 (DE CÁSSIA FIRMIDA; LOPES, 2011).
Nesta doença, há menor liberação de fluidos pelas glândulas exócrinas, pois
as secreções são menos hidratadas, mais viscosas e espessas devido à disfunção do
CFTR. Como consequência da obstrução dos dutos, há resposta inflamatória e
fibrose, o que acomete frequentemente pâncreas e fígado (SOUSA, 2015).

ALTERAÇÕES CLÍNICAS POSSÍVEIS NA FIBROSE CÍSTICA

Desidratação do muco dificulta sua eliminação pelos


batimentos ciliares e pela tosse. Predisposição às infecções
por Staphilococcus aureus e Pseudomonas aerugionosa.
PULMÃO
Baqueteamemo digital. Alterações ao raio X (bronquiectasias,
atelectasias e hiperinsuflação).Acometimento e progressivo
e paciente evoiui com COR PULMONALE.

Volume normal de suor produzido, entretanto com concentração


GLÂNDULAS
elevada de Na+ e Cl- pois as glândulas sudoríparas não
SUDORÍPARAS
conseguem reabsorver estes íons na região dos ductos.

IIeo Meconial é uma forma de apresentação frequente


ao nascimento destas crianças. Há retenção de enzimas
no pâncreas com destruição do seu tecido. Insuficiência
TRATO pancreátice e pancreatite. A disfunção pancreática
GASTRINTESTINAL compromete absorção de lipídios e proteínas. A insuficiência
hepática ocorre em 8% dos casos, podendo evoluir com fibrose
e ter indicação de transplante. Desnutriçao, hipoproteinemia e
edema. Comprometimento no desenvolvimento de criança.

Tabela 3.7  –  Possíveis alterações do pulmão, das glândulas sudoríparas e trato gastrintes-
tinal na presença de fibrose cística (Fonte: BOUCHER, 2014; SOUSA, 2015)..

capítulo 3 • 90
O acometimento multissistêmico pode comprometer os pulmões, pâncreas,
fígado, intestino, glândulas sudoríparas e canais deferentes (DALCIN, 2009). A
forma de apresentação da doença, conhecida como fenótipo, é variável e depen-
de das mutações do gene (genótipo). Foram descritas mais de 1.800 mutações
para os pacientes com FC (DE CÁSSIA FIRMIDA; LOPES, 2011). A clínica
do paciente varia desde as formas leves ou atípicas aos quadros clássicos mais
frequentes com insuficiência pancreática exócrina, doença pulmonar obstrutiva
e aumento do cloreto no suor. Por isso, temos como sintomas comuns esteator-
reia, tosse crônica e suor salgado (DE CÁSSIA FIRMIDA; MARQUES; DA
COSTA, 2011; SOUSA, 2015).
Os períodos de exacerbação pulmonar da FC, causados por infecções, são
caracterizados por piora da tosse, perda de peso, febre e aumento da produção de
muco. Com a evolução da doença, aumenta a frequência das exacerbações, piora a
função pulmonar e o paciente apresenta insuficiência respiratória.
O diagnóstico da FC é baseado na identificação de no mínimo um achado
fenotípico, histórico de FC na família ou triagem neonatal positiva (teste do pe-
zinho após 48 horas de nascimento. Não ultrapassar 30 dias). Associado a exa-
mes laboratoriais como teste do suor, permite avaliar concentração de Na+ e Cl-,
Diferença de Potencial Nasal (DPN) ou Identificação de duas mutações gênicas
na CFTR (PASCHOAL; DALCIN, 2017).
O tratamento da FC inclui antibioticoterapia, agentes mucolíticos e anti-inflamató-
rios, higiene das vias aéreas, exercícios físicos e respiratórios, suporte nutricional, oxige-
noterapia e transplante de pulmão, que pode aumentar a sobrevida de forma importante
destes pacientes (BOUCHER, 2014; PASCHOAL; DALCIN, 2017).

Bronquiectasia

A bronquiectasia é caracterizada pela dilatação anormal e irreversível dos


brônquios, podendo estar localizada em uma região do pulmão ou distribuída de
forma difusa (BARON; BARTLETT, 2014). Em geral, ocorre como a evolução e
o agravamento de diversas doenças. A incidência desta complicação diminuiu com
o uso da antibioticoterapia no controle de infecções (DALCIN, 2009).
É considerada a hipótese do ciclo vicioso para explicar a fisiopatogenia da
bronquiectasia envolvendo infecção + inflamação + liberação de mediadores
inflamatórios. O paciente pode ter alguma doença que leva ao comprometi-
mento do clearance mucociliar (fibrose cística/discinesia ciliar), o que favorece

capítulo 3 • 91
as infecções. A persistência do patógeno causa uma reação inflamatória crônica
e dano da parede da via aérea associado à destruição de componentes elástico e
muscular, comprometendo a função ciliar e levando ao acúmulo adicional de se-
creção. O ciclo se fecha com comprometimento estrutural definitivo, que favorece
acúmulo de secreção e infecções com persistência do distúrbio obstrutivo. Veja a
figura 6 (DALCIN; PERIN; MENA BARRETO, 2007; BARON; BARTLETT,
2014; ATHANAZIO; RACHED; DALCIN, 2017).

Tabela 3.8 – Fisiopatogenia das bronquiectasias – Hipótese do ciclo vicioso


(Fonte: DALCIN; SANTOS, 2009; BARON; BARTLETT, 2014).

O paciente apresenta microscopicamente na parede da via aérea edema e pre-


sença de células inflamatórias na região acometida. Pode evoluir com bronco-
malácia, hipertrofia muscular e neovascularização das artérias brônquicas. Três

capítulo 3 • 92
mecanismos são característicos da bronquiectasia: infecção, processo obstru-
tivo das vias aéreas e fibrose. A doença pode acometer brônquios e bronquíolos
(DALCIN; PERIN; MENA BARRETO, 2007; SOUSA, 2015; ATHANAZIO;
RACHED; DALCIN, 2017).

Figura 3.6  –  Alterações nas vias aéreas na presença de bronquiectasias


(Fonte: https://goo.gl/kdGYu5).

De acordo com o padrão de deformação da via aérea, o paciente pode apresen-


tar três tipos de bronquiectasias (DALCIN; PERIN; MENA BARRETO, 2007):

99 Cilíndrica – alargamento ao longo da via aérea;


99 Varicosa – similar às veias varicosas, há constrições ao longo da dilata-
ção cilíndrica;
99 Sacular ou cística – a dilatação assume formato similar a balão.

capítulo 3 • 93
Dentre as causas mais frequentes, 50% das bronquiectasias são Idiopáticas. As
infecções respiratórias graves na infância e causas pós-infecciosas são frequentes.
Causas comuns (ATHANAZIO; RACHED; DALClN, 2017):

99 Pós-Infecciosa: infecções bacterianas, tuberculose, infecções virais (sarampo, influenza);


99 Doenças congênitas: discinesia ciliar, fibrose cística, deficiência alfa 1 - antitripsina;
99 Imunodeficiência: primária ou secundária;
99 Obstrução brônquica localizada: aspiração de corpo estranho, neoplasia;
99 Sequela por inalação tóxixa ou aspiração: cloro, heroína e asperação de conteú-
do gástrico;
99 Condições reumatológicas: artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico;
99 Outros: doenças de Crohn, fístula brônquica;
99 IDIOPÁTICA.

Os pacientes podem se apresentar assintomáticos ou ter apenas tosse leve. O diag-


nóstico será realizado mediante imagem radiológica nas bonquiectasias secas. Entretanto,
pacientes com a doença supurativa ("bronquiectasias úmidas") apresentam tosse e expec-
toração crônica. Nas exacerbações da doença, há aumento do volume e aspecto purulen-
to da secreção, assim como febre, perda de peso e fraqueza. A hemoptise pode estar pre-
sente nas bronquiectasias causadas por tuberculose. A presença da dispneia pode ocorrer
nas bronquiectasias de acometimento difuso e extenso, assim como nas exacerbações. A
tomografia computadorizada pode auxiliar no diagnóstico, podendo ser importante nas
bronquiectasias leves. Veja a figura 8 (DALCIN; SANTOS, 2009).

Figura 3.7  –  Bronquiectasias vistas na tomografia computadorizada


(Fonte: https://goo.gl/cuAwpV).

capítulo 3 • 94
OBJETIVOS DO TRATAMENTO NAS BRONQUIECTASIAS (ATHANAZIO
RACHED; DALCIN, 2017):

99 Tratar causa específica;


99 Antibioticoterapia nas exacerbações e controle microbiano;
99 Reduzir inflamação;
99 Promover CLEARANCE MUCOCILIAR: FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA;
99 Controle de hemorragia (quando presente);
99 Remover cirurgicamente regiões mais acometidas.

Doenças da pleura

O espaço pleural é um espaço virtual localizado entre as pleuras que reves-


tem o pulmão (VISCERAL) e a caixa torácica, internamente (PARIETAL). Estas
pleuras deslizam entre si continuamente durante a respiração. O deslizamento é
facilitado pela presença de uma quantidade mínima de líquido em processo de
renovação contínua (NETO; BARRETO, 2009).
O líquido do espaço pleural é proveniente dos capilares da pleura parietal, em
que predomina a pressão hidrostática em relação à pressão oncótica, e é reabsorvi-
do pelo sistema linfático (SALÉS, 2017).

Derrame pleural

O derrame pleural é caracterizado pelo acúmulo de líquido no espaço


pleural, que pode acompanhar diversas doenças, como pode ser visto na figu-
ra 9. O paciente apresenta dor pleurítica, tosse seca e dispneia. Os sintomas
adicionais dependerão da doença de base responsável pelo derrame pleural. A
partir de 300 ml de líquido no espaço pleural, podem ser verificados no exame
físico: expansibilidade e frêmito toracovocal reduzidos no local do derrame;
taquipneia e respiração superficial (dor); macicez e murmúrio vesicular redu-
zido ou ausente, podendo haver atrito pleural e egofonia à ausculta pulmonar
(WEST, 2013; SALÉS, 2017).

capítulo 3 • 95
Figura 3.8 – Acúmulo de líquido no derrame pleural (Fonte: https://goo.gl/VsddnZ).

A composição do líquido no derrame pleural, de acordo com o conteúdo pro-


teico, pode ser exsudato ou transudato. A presença de pus, sangue e linfa é conhe-
cida como empiema, hemotórax e quilotórax, respectivamente. O derrame pleural
de maior volume pode necessitar de drenagem torácica. O tratamento médico do
paciente é direcionado para a causa do derrame (WEST, 2013).

CAUSAS DO DERRAME PLEURAL

Aumento da Pressão hidrostática nos Insuficiência Cardíaca Congestiva


Capilares Pleurais (transudato)

Redução da Pressão Oncótica nos


Hipoproteinemias (transudato)
Capilares Pleurais

Aumento da Permeabilidade nas Processos inflamatórios e Neoplásicos


Membranas Pleurais (exsudato)

Passagem do líquido ascítico para


Cirrose (transudato)
espaço pleural

capítulo 3 • 96
Prejuízo da drenagem linfática do Invasão neoplásica de vasos e
espaço pleural gânglios (exsudato)

Tabela 3.9  –  Possíveis causas do derrame pleural (Fonte: NETO; BARRETO, 2009).

O líquido em excesso no espaço pleural comprime o pulmão e pode causar o


colapso da região (atelectasia). A fisioterapia respiratória pode auxiliar com técni-
cas de expansão pulmonar.

Pneumotórax

O pneumotórax é caracterizado pela presença anormal de ar no espaço pleural


causado pela ruptura de uma das pleuras. O comprometimento da pressão pleural
negativa devido ao acúmulo de ar no espaço pleural pode ter como consequência
a atelectasia parcial ou total. Há redução da complacência pulmonar e dos volu-
mes pulmonares, efeito similar ao derrame pleural. A hipoxemia é causada pelo
shunt pulmonar. O pneumotórax pode ser espontâneo (primário ou secundário) e
adquirido (GAZZANA, 2009; GOUVEIA; TERRA, 2017).

Figura 3.9  –  Pneumotórax (Fonte: https://goo.gl/Wc1G8P).

capítulo 3 • 97
ALGUMAS CAUSAS DO PNEUMOTÓRAX
ESPONTÂNEO
Bolhas Subpleurais.
(primário)

Doenças das vias aéreas: DPOC, fibrose cística, asma.


Doenças intersticiais: sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática.
Doenças infecciosas: pneumonia com necrose, tuberculose,
ESPONTÂNEO
abscesso pulmonar.
(secundário)
Doenças do tecido conjuntivo: espondilite anquilosante,
artrite reumatóide, Síndrome de Marfan, polimiosite.
Outras: endometriose torácica, pneumotórax neonatal.

Latrogênico: Punção venosa central (v. subclávia), ventilação


mecânica (barotrauma), toracocentese,
PNEUMOTÓRAX
biópsia transbrônquica/transtorácica/pleural.
adquirido
Traumático: trauma torácico fechado, trauma torácico
penetrante e fratura de costelas.

Tabela 3.10  –  Causas do pneumotórax espontâneo e adquirido


(Fonte: GAZZANA, 2009; GOUVEIA; TERRA. 2017).

O paciente com pneumotórax apresenta dor torácica ipsilateral, dispneia, redução


da expansibilidade pulmonar, redução do frêmito toracovocal, redução do murmúrio
vesicular e hipersonoridade à percussão Se o pneumotórax for de pequeno volume, o
paciente permanece assintomático. A radiografia torácica auxilia no diagnóstico e na
definição da conduta (GAZZANA, 2009; TARANTINO, 2013).

CONDUTAS NO PNEUMOTÓRAX

PACIENTE ESTÁVEL
Tratamento Conservador: analgésico + repouso.
Pneumotórax pequeno
Repetição da radiografia.
(Raio X: < 3cm)

capítulo 3 • 98
Paciente hospitalizado: Aspiração simples do
PACIENTE ESTÁVEL
pneumotórax. Se não for possível prover reexpansão
Pneumotórax grande
do pulmão pode ser necessário dreno torácico com
(Raio X: > 3cm)
aspiração contínua e fisioterapia respiratória.

Requer dreno torácico. Se não for possível, aspiração


PACIENTE INSTÁVEL
simples. Na presença de pneumotórax hipertensivo é
Independente do tamanho
situação de urgência.

Tabela 3.11  –  Diretrizes na Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Doenças Pleurais.


Condutas clínicas no pneumotórax estável e intável (Fonte: Filho et al., 2006).

No pneumotórax hipertensivo, há acúmulo progressivo de ar no espaço pleural,


positivando a pressão intrapleural e promovendo deslocamento do mediastino para
o lado oposto. Além do quadro de insuficiência respiratória devido à compressão do
pulmão, o paciente pode apresentar instabilidade hemodinâmica com hipotensão,
má perfusão periférica e risco de parada cardíaca. Esta é uma situação de emergência
médica e exige a colocação do dreno torácico (GAZZANA, 2009).

Atelectasia

A atelectasia é o colapso ou perda de aeração, que pode acometer uma região subseg-
mentar, lobar ou todo o pulmão (COLLINS; HANSELL, 2010). As atelectasias podem
atingir extensões variáveis, desde um segmento ou lobo pulmonar até todo um pulmão.
Ocorrem quando o volume residual decai para níveis que não permitem a manutenção
da distensão alveolar (RODRIGUES; VARANDA; COSTA, 2011).

TIPOS DE ATELECTASIA

REABSORÇÃO Ocorre devido à obstrução das vias aéreas.

PASSIVA Devido à retração pulmonar no pneumotórax.

capítulo 3 • 99
POR Devido a processo expansivo no espaço pleural como no
COMPRESSÃO derrame pleural, presença de massa.

Devido à deficiência do surfactante como no recém-nascido


ADESIVA prematuro ou na Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA).

POR Presença do tecido fibrótico com comprometimento da


CICATRIZAÇÃO complacência pulmonar como na tuberculose.

Tabela 3.12  –  Diferentes mecanismos na etiologia da atelectasia


(Fonte: ESCUISSATO et al., 2017).

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capítulo 3 • 103
capítulo 3 • 104
4
Recursos em
Fisioterapia
Respiratória –
Parte I
Recursos em Fisioterapia
Respiratória – Parte I

Introdução

Este capítulo apresenta a você, aluno, recursos manuais e equipamentos uti-


lizados durante o atendimento da fisioterapia respiratória no ambulatório e na
enfermaria. São apresentados recursos utilizados na inaloterapia, assim como ma-
nobras manuais e os equipamentos com objetivo de promover a desobstrução
brônquica através da eliminação de secreção pulmonar.

OBJETIVOS
•  Conhecer os recursos utilizados em aerossolterapia e oxigenoterapia;
•  Descrever as diferentes técnicas inalatórias durante a aerossolterapia para otimizar a de-
posição pulmonar do aerossol;
•  Apresentar os diferentes sistemas de oxigenoterapia com suas características, capacida-
des e limitações, além dos critérios de escolha;
•  Desenvolver capacidade para solução de problemas comuns inerentes à aerossolterapia e
à oxigenoterapia; Descrever a finalidade de cada procedimento desobstrutivo, seus mecanis-
mos fisiológicos, suas indicações e contraindicações;
•  Desenvolver habilidades para execução de técnicas específicas a partir da reflexão e sen-
so crítico de cada necessidade, conforme a situação patológica.

Inaloterapia

Aerossolterapia

A administração terapêutica de substâncias por via inalatória é muito an-


tiga e conhecida como aerossolterapia. Há dois mil anos a.C, foi utilizada a
queima da raiz datura (fumo de atropina) para tratamento de tosse e poei-
ra, assim como já em 400 a.C era praticada a inalação de vapores quentes
(ROTTA; AMANTÉA; FROEHLICH, 2007).
O aerossol é formado por partículas sólidas ou líquidas em suspensão no
meio gasoso (ar, oxigênio). A aerossolterapia tem alta eficiência para os pacientes

capítulo 4 • 106
pneumopatas, pois permite efeito terapêutica rápido (deposição direta no local da
doença) e redução dos efeitos colaterais das medicações. Temos três tipos básicos de
dispositivos: os nebulizadores (a jato e ultrassônico), os nebulímetros liofiliza-
dos e os nebulímetros dosimetrados (DE ANDRADE et al., 2008; MUCHÃO;
FILHO, 2010; PARENTE; MAIA, 2013; DE ANDRADE; MARINHO, 2014).
É importante que se conheça o mecanismo de deposição do aerossol nas di-
ferentes regiões da árvore traqueobrônquica diretamente dependente do tamanho
da partícula, grau de obstrução das vias aéreas, aparato utilizado e método de
inalação (WEBBER et al., 2010). Veja o quadro 1.

PROCESSOS ENVOLVIDOS NA DEPOSIÇÃO DO AEROSSOL

Deposição das partículas com tamanho 5-10 mm.


Local: orofaringe e vias aéreas superiores.
Partículas maiores do aerossol tem maior inércia e tendem
IMPACTAÇÃO INERCIAL
a resistir quanto às mudanças de direção do fluxo aéreos:
chocam e depositam na parede das vias aéreas.
Fluxo turbulento favorece impactação inercial.

Deposição de partículas com tamanho de 2-5 mm.


Local: vias aéreas centrais.
SEDIMENTAÇÃO Partículas se separam da suspensão por ação da gravidade.
Deposição favorecida pela pausa inspiratória (10 segundos
em até 10%) e pelo fluxo Iaminar.

Deposição de partículas menores de 3 mm.


Local: alvéolos.
DIFUSÃO BROWNIANA Nesta região fluxo interrompido. Inércia das particulas é
baixo. A deposição ocorre devido ao choque das partículas
do aerossol com moléculas do gás.

Tabela 4.1  –  Mecanismos de deposição durante a aerossolterapia


(Fonte: DE ANDRADE et al., 2008; YAGI et al., 2006; WEBBER et al., 2010).

capítulo 4 • 107
Alguns cuidados importantes podem ajudar na melhora da deposição durante
a aerossolterapia (DE ANDRADE; MARINHO, 2014):

99 Padrão respiratório: a inspiração lenta e profunda favorece fluxo laminar


e maior deposição na região distal, exceto para os inaladores de pó seco (paciente
deve gerar fluxo > 30L/min).
99 Apneuse: favorece o processo de sedimentação gravitacional.
99 Interface com paciente: evitar máscaras e respiração nasal, pois as vibris-
sas na cavidade nasal podem filtrar as partículas e a umidificação destas partículas
promove aumento do seu tamanho. Além disso, favorece a impactação das partí-
culas devido à anatomia das vias aéreas superiores (curvas/tortuosidades). Favorece
a respiração oral e o uso de bucal.
99 Posicionamento do paciente: a deposição pulmonar é decúbito depen-
dente. Ela será maior na região dependente (ALCOFORADO et al., 2011).

Aparatos na aerossolterapia - Verifique no capítulo 1

Nebulizadores

Os nebulizadores são os equipamentos mais utilizados na aerossolte-


rapia. Podem ser a jato e ultrassônicos. Eles convertem o líquido em fino
spray (YAGI et al., 2006; WEBBER et al., 2010; PARENTE; MAIA, 2013; DE
ANDRADE; MARINHO, 2014):

99 Nebulizador a jato: utiliza um fluxo de gás que pode ser ar comprimido


ou oxigênio (cilindro ou compressor elétrico). O jato de gás fragmenta o líquido,
de acordo com o princípio Bernoulli, em gotículas pequenas, que serão inaladas
pelo paciente. O fluxo utilizado varia de 6 a 8 litros por minuto com duração da
nebulização de 5 a 10 minutos. O fluxo interfere no volume de solução que resta
no copo após a nebulização, que é chamado de volume residual ou morto.
99 Nebulizador ultrassônico: a corrente elétrica do equipamento promove
a vibração do cristal piezelétrico em alta frequência (de 1 a 3 MHz), gerando as
vibrações ultrassônicas. A vibração é transmitida à superfície do líquido e pro-
duz o aerossol. Tem como efeito indesejável o aquecimento da solução, que pode
modificar a viscosidade e a tensão da solução, degradando as proteínas de alguns
medicamentos (pode aumentar até 20oC).

capítulo 4 • 108
Existe divergência entre os trabalhos de investigação sobre a maior eficiên-
cia na deposição pulmonar durante a nebulização a jato ou ultrassônica em
respiração espontânea. O uso de resistência expiratória, como a válvula spring
load, e a associação com a Ventilação Não Invasiva (VNI) podem aumentar a
deposição pulmonar durante a nebulização ultrassônica (DE ANDRADE et
al., 2008; GALINDO-FILHO et al., 2015).

Nebulímetros dosimetrados

Os nebulímetros dosimetrados são conhecidos como "bombinhas". O dispositivo


reserva o medicamento em um cilindro metálico e possui no seu interior uma válvula
dosadora. São portáteis e compactos, dispensam a necessidade de preparo da medicação.
O spray disparado pelo equipamento é composto pela droga, propelente (clorofluoro-
carbono foi substituído pelo hidroclorocarbono, menos lesivo ao ambiente) e substâncias
dispersantes (PARENTE; MAIA, 2013; DE ANDRADE; MARINHO, 2014).
Dentre as desvantagens deste equipamento, podemos citar: a necessidade de coor-
denar momento do disparo com a inspiração do paciente (preocupação com idosos e
crianças) e o excessivo impacto do medicamento na orofaringe, pois exige treino do
paciente na utilização do equipamento (DE ANDRADE et al., 2008). Seguem na
figura 1 alguns cuidados importantes no uso do inalador dosimetrado.

CUIDADOS NO USO DO INALADOR DOSIMETRADO:


99 Agitar o equipamento para homogeneizar a solução;
99 Realizar Inspiração lenta e profunda até CPT sincronizado com o dis-
paro do equipamento;
99 Pausa pós-inspiratória de 10 segundos: aumentar a deposição;
99 Uso do espaçador reduz a impactação na orofaringe. Indicado
para pacientes que não sincronizam
99 a inspiração com disparo do equipamento.
99 Aguardar 30-60 segundos para próximo disparo.

Cuidados no uso do inalador dosimetrado (Fonte: DE ANDRADE et al., 2008;


DE ANDRADE; MARINHO, 2014). Fonte Wikimidia.

capítulo 4 • 109
Nebulímetros liofilizados

Conhecidos como inalador de pó seco. O paciente deve ser capaz de gerar fluxo
de no mínimo 30L/min durante o esforço inspiratório para aspirar o medicamento
localizado no interior de cápsulas neste tipo de aparato. São equipamentos pequenos
e portáteis. Podem ser utilizados, de forma adequada, por crianças com idade a partir
dos cinco anos (DE ANDRADE et al., 2008; PARENTE; MAIA, 2013).

Figura 4.1 – Inaladores de pó seco (Fonte: https://goo.gl/bxtCxW).

Oxigenoterapia

A oxigenoterapia consiste na oferta adicional de oxigênio inalado pelo pa-


ciente, de forma que a fração inspirada de oxigênio (FiO2) alcance valor acima
do valor usual em ar ambiente de 0,21 (FiO2=21%). Tem por objetivo evitar
ou reverter a hipóxia dos tecidos. De acordo com a American Association for
Respiratory Care (AARC), podemos sinalizar como indicações: a hipoxemia com-
provada ou suspeita devido à condição clínica (PaO2<60 mm Hg e Sat O2< 90%),
traumatismo severo, infarto agudo do miocárdio ou como terapia de curta dura-
ção (KALLSTROM, 2002).
São objetivos da oxigenoterapia: corrigir hipoxemia, reduzir os sintomas
da hipoxemia crônica (dispneia) e reduzir o trabalho cardiorrespiratório do
paciente. A hipoxemia causa vasoconstrição pulmonar e aumenta o trabalho
do ventrículo direito, podendo levar à cor pulmonale. A oxigenoterapia pode
reverter a cor pulmonale e reduzir o trabalho cardíaco (HEUER, 2016).

capítulo 4 • 110
HIPÓXIA: comprometimento de oxigenação dos tecidos.
Tipos de Hipóxia

Hipóxia HIPOXÊMICA: causada pela redução da Pa02. Algumas causas possíveis:


ar rarefeito (altitudes elevadas), hipoventilação (redução do volume-minuto),
doenças que afetam a barreira alveolocapilar (comprometem difusão de oxigénio).

Hipóxia ANÊMICA: redução de hemoglobinas promove redução do capacidade


de Oxigênio do sangue. Causas possíveis: Anemia, envenenamento por monóxido
de carbono.

Hipóxia de ESTASE: causada pelo prejuízo de perfusão dos tecidos. Causas


possíveis: doenças cardíacas e doenças vasculares.

Hipóxia HlSTOTÓXlCA: há comprometimentos dos tecidos. o que impede o uso do


oxigênio transportado normalmente pelas hemoglobinas. Causa possível:
envenenamento por cianeto.

*Logo, hipóxia e hipoxemia apresentam significados distintos. Cuidado com a


confusão!
Sugestão de leitura:
Capítulo 43 - Transporte de Gases no Organismo (ZIN: ROCCO; FAFFE. 2008)..

A avaliação do paciente permite identificar sinais de hipóxia, e a comprovação


pode ser realizada pela análise da gasometria arterial, realizada a partir de uma
amostra de sangue arterial (PaO2 e Sat O2). Veja o quadro 2.

SINAIS HIPÓXIA LEVE A MODERADA HIPÓXIA SEVERA

Taquipneia, dispneia. Taquipneia, dispneia.


RESPIRATÓRIA
Palidez. Cianose.

capítulo 4 • 111
Taquicardia, eventual
Taquicardia.
bradicardia, arritmia,
CARDIOVASCULAR Hipertensão moderada.
hipertensão e
Vasoconstrição periférica.
hipotensão.

Sonolência, confusão,
visão em túnel, visão
borrada, perda de
Inquietação.
coordenação,
Desorientação.
NEUROLÓGICO comprometimento do
Dor de cabeça.
julgamento, tempo de
Apatia.
reação lento, atividade
maníaco-depressivo.
Coma.

Tabela 4.2  –  Sinais de hipóxia (Fonte: HEUER, 2016).

Aparatos da oxigenoterapia

Os sistemas de oxigenoterapia são classificados de acordo com o funciona-


mento em baixo e alto fluxo (KALLSTROM, 2002; AZEVEDO, 2007).

99 O sistema de baixo fluxo não garante o volume-minuto do paciente. O


fluxo do aparato é menor que o fluxo inspiratório do paciente. Terá indicação
para pacientes eupneicos com ritmo respiratório regular. A FiO2 varia com
o volume-minuto (cateter nasal, cânula nasal, cateter transtraqueal, máscara
simples e com reservatório).
99 O sistema de alto fluxo fornece fluxo maior que a demanda do paciente,
disponibilizando toda a demanda do paciente (máscara de Venturi e sistemas de
alta umidificação).

Os diversos aparatos com suas especificações, características e limitações


podem ser vistos no quadro 3.

capítulo 4 • 112
Cuidados durante a oxigenoterapia

O uso de elevadas frações de oxigênio pode favorecer a lesão pulmonar pelo


excesso de radicais livres de oxigênio liberados e por resultante estresse oxida-
tivo. Como consequência, pode haver ativação e recrutamento de neutrófilos
e macrófagos alveolares, lesão dos pneumócitos do tipo I e proliferação dos
pneumócitos do tipo II, edema e formação de membrana hialina na região al-
veolar, formação de microatelectasias e deposição de colágeno (DAVID, 2001;
DINIZ; MACHADO, 2008).

99 O excesso de oxigênio favorece a instalação de atelectasias de absorção,


associados à redução do nitrogênio no interior dos alvéolos (função estabi-
lizadora). O risco de atelectasias será maior na presença de FiO2>0,5 (50%) se
associada aos outros fatores, como obstrução de algum segmento brônquico, baixo
volume corrente (sedação) e dor em pós-cirúrgico (DINIZ; MACHADO, 2008;
HEUER, 2016).

99 A oxigenoterapia deve ser guiada de forma cuidadosa na presença de


DPOC. A ausência do estímulo hipoxêmico detectado pelos quimioceptores
periféricos favorece a redução do volume-minuto e acidose respiratória. Sabe-se
hoje que, devido ao mecanismo de redistribuição do fluxo sanguíneo, na presença
de elevada pressão alveolar de oxigênio (PaO2) causada pela oxigenoterapia ha-
verá piora da relação V/Q com perda do mecanismo de vasoconstrição hipóxica
nas regiões mal ventiladas, aumento de fluxo sanguíneo e do espaço morto com
consequente aumento da PaCO2 (DINIZ; MACHADO, 2008; BARTHOLO;
GOMES; NORONHA FILHO, 2009; HEUER, 2016).

capítulo 4 • 113
APARATO CARACTERÍSTICAS VANTAGENS DESVANTAGENS

Fluxo alto: descon-


Conforto. Permite fortável e irritação
FiO2 varia de 22-
fala e alimentação. local. Instável.
CÂNULA NASAL 40% com fluxo
Baixo custo. Desvio de septo
1/4-6l/min.
Bem tolerado. e respiração oral
reduzem FiO2.

Difícil introdução.
Requer troca regu-
FiO2 varia de 22-
Boa estabilidade, lar. Posicionamento
CATETER NASAL 35% com fluxo
baixo custo. inadequado pode
1/4-4l/min
favorecer vômito e
deglutição de ar.

Reduz uso de O2,


Risco de compli-
FiO2 varia de 22- elimina irritação
CATETER 35% com fluxo nasal pelo fluxo,
cação cirúrgica,
TRANSTRAQUEAL 1/4-4l/min. aumenta mobilida-
infecção, obstrução
com muco.
de do paciente.

Fluxo menor 5
l/min favorece
Reservatório de
reinalação de
MÁSCARA FACIAL Oxigênio. FiO2 varia Rápido e fácil colo-
CO2. Desconfor-
SIMPLES de 35-50% com cação. Barato.
táveç. Necessita
fluxo de 5-10l/min.
remover durante a
alimentação.

Fluxo mínimo de
10l/min para ga- Rápido e fácil Desconfortá-
MÁSCARA DE rantir enchimento colocação. Barato. vel. Necessita
REINALAÇÃO da bolsa na inspi- Alcança FiO2 mo- remover durante a
ração. FiO2 varia de derada a alta. alimentação.
40-70%.

capítulo 4 • 114
Fluxo mínimo de
10l/min para ga- Desconfortá-
Rápido e fácil
MÁSCARA DE NÃO rantir enchimento
colocação. Barato.
vel. Necessita
REINALAÇÃO da bolsa na inspi-
Alcança FiO2 alta.
remover durante a
ração. FiO2 varia de alimentação.
60-80%.

Uso em adulto,
Fornece ao pacien-
Uso simples e fácil, desconfortável.
MÁSCARA DE te fluxo>60l/min.
estável e garante Deve remo-
VENTURI FiO2 constante de
FiO2. ver durante a
24-50%.
alimentação.

FiO2 depende do
FiO2 pode ser sistema, fluxo e do
Fornece ao pacien-
ajustada e sistema padrão respirató-
CÂNULA NASAL DE te fluxo>50l/min.
de umidificação. rio do paciente.
ALTO FLUXO FiO2 constante de
Uso em adultos e Desconhecimento
35-90%.
crianças. da pressão positiva
gerada na via aérea.

Tabela 4.3  –  Equipamentos da oxigenoterapia (Fonte: KALLSTROM, 2002; HEUER, 2016).

Oxigenoterapia domiciliar

Pacientes que evoluem com quadro de insuficiência respiratória crônica po-


dem necessitar de oxigenoterapia domiciliar, objetivando melhora da oxigenação,
redução da dispneia e melhora da qualidade de vida. Além disso, a redução dos
efeitos deletérios da hipóxia é capaz de aumentar a sobrevida destes pacientes e
reduzir a necessidade de internações hospitalares (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2000).
O médico é responsável pela prescrição da oxigenoterapia. O paciente com
DPOC e hipoxemia crônica tem indicação para oxigenoterapia na presença de
PaO2 < 55mmHg ou entre 56 e 59 mmHg na presença de sinais sugestivos de

capítulo 4 • 115
cor pulmonale, insuficiência cardíaca congestiva ou eritrocitose (hematócrito >
55%). O fluxo de oxigênio ajustado é o mínimo necessário para manter uma
Sat O2 ≥ 90% (ideal de 90 a 92%) ou PaO2 de 60 a 65 mmHg (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2000; AARC, 2007;
BARTHOLO; GOMES; NORONHA FILHO, 2009).

Procedimentos desobstrutivos

O clearance normal das nossas vias aéreas depende do sistema mucocliliar,


da hidratação adequada do indivíduo e da presença de tosse efetiva. A retenção
de secreção pulmonar pode ocorrer quando há alteração do sistema mucociliar,
fraqueza dos músculos inspiratórios e expiratórios, produção de secreções pulmo-
nares mais espessas, comprometimento do reflexo de tosse e presença de via aérea
artificial (VINES; GARDNER, 2016).
As manobras desobstrutivas são adotadas na fisioterapia respiratória no intuito
de promover a remoção da secreção pulmonar de pacientes com obstrução brôn-
quica. Foi visto no capítulo 3 que doenças como bronquite crônica, fibrose cística,
asma e discinesia ciliar cursam com o excesso de secreção pulmonar. O quadro do
paciente pode se agravar com bronquiectasia, pneumonias e atelectasias. De acor-
do com o consenso de Lyon, elaborado na França em 1994, a obstrução brônquica
pode ser considerada a condição de acúmulo de muco brônquico no interior das
vias aéreas (FELTRIN; PARREIRA, 2001).
As manobras desobstrutivas inicialmente descritas são conhecidas como
convencionais: drenagem postural, vibração, percussão e técnicas de
tosse. Estas manobras associam a gravidade à força mecânica para promo-
ver remoção da secreção pulmonar. As técnicas mais recentes e atuais in-
cluem drenagem autógena, ciclo ativo da respiração, aumento do fluxo
expiratório (AFE), aplicação de pressão expiratória positiva (PEP) e o
flutter/shaker (pressão positiva oscilatória). Na figura 3, podemos ver as
manobras desobstrutivas descritas pelo Consenso de Lyon (AARC, 1991;
FELTRIN; PARREIRA, 2001; SILVEIRA; FIORE JUNIOR, 2006; DA
SILVA; BROMERSCHENCKEL, 2013).

capítulo 4 • 116
Figura 4.2 – Classificação das Manobras desobstrutivas pelo Consenso de Lyon (FONTE:
FELTRIN; PARREIRA, 2001. I Conferência de Consenso em Fisioterapia Respiratória)

Drenagem postural

A drenagem postural utiliza a gravidade para favorecer o escoamento das


secreções pulmonares da região periférica para a região central, de forma que o
reflexo de tosse ou aspiração possa auxiliar na sua eliminação. É necessário lo-
calizar a região com secreção pulmonar através da ausculta pulmonar. Se dispo-
nível, a imagem radiológica pode auxiliar (SILVEIRA; FIORE JUNIOR, 2006;
DO PRADO, 2011).
O posicionamento adotado tem por objetivo colocar a região a ser drenada
em posição superior à carina, ou seja, promover a verticalização do brônquio
lobar ou segmentar, direcionado para a região em que a secreção pulmonar
está localizada. A eficiência da drenagem aumenta quando associada às ou-
tras técnicas de desobstrução. Entretanto, na bronquiectasia apenas a dre-
nagem postural pode se mostrar eficiente. Cada posição pode ser mantida por
de 3 a 15 minutos (AARC, 1991; FELTRIN; PARREIRA, 1994; HERBEST-
RODRIGUES et al., 2005).

capítulo 4 • 117
Indicações de Drenagem Postural (AARC, 1991).
•  Evidência ou sugestão de acúmulo de secreção pulmonar;
•  Presença de atelectasias causadas ou com suspeita de causa por tampão de muco;
•  Presença de doenças como fibrose cística, bronquiectasia ou pneumopatia com cavitação:
•  Presença de corpo estranho nas vias aéreas.

Contraindicações Absolutas da Drenagem Postural para todas as posições


(AARC. 1991):
•  Lesão de cabeça e pescoço até estabilização;
•  Hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica.

Contraindicações Relativas da Drenagem Postural (AARC, 1991):


•  Pressão intracraniana>20 mmHg;
•  Cirurgia recente de medula espinhal ou lesão medular aguda;
•  Empiema;
•  Fístula broncopleural;
•  Edema de pulmão associado à insuficiência cardíaca congestiva;
•  Efusão pleural volumosa;
•  Embolia pulmonar;
•  Pacientes idosos, confusos e ansiosos que não toleram mudança de posição;
•  Fratura de costela;
•  Ferida Cirúrgica.

Contraindicações Drenagem Postural em Posição de Trendelemburg


(AARC, 1991):
•  Pressão intracraniana>20 mmHg;
•  Paciente em que o aumento de pressão intracraniana deve ser evitado (aneurisma,
•  neurocirurgia);
•  Hipertensão não controlada;
•  Abdômen distendido;
•  Cirurgia esofágica:
•  Risco de aspiração (alimentação enteral ou oral recente).

Contraindicações Drenagem Postural em Posição de Trendelemburg


REVERSO (AARC.1991):
- Pacientes na presença de hipotensão ou em uso de medicamentos vasoativos.

capítulo 4 • 118
Vibração

A vibração torácica pode ser produzida manualmente ou de forma mecânica


por equipamentos elétricos. Durante a vibração manual, o fisioterapeuta posicio-
na as mãos sobre o tórax e promove a vibração sincronizada com a expiração do
paciente. O tremor das mãos é produzido pela tetanização dos músculos do braço
e do antebraço (SILVEIRA; FIORE JUNIOR, 2006; RAMOS; RAMOS, 2008).
De acordo com o Consenso de Lyon, a técnica de vibração visa atingir a pro-
priedade de tixotropismo do muco e promover a redução da viscosidade da secre-
ção pulmonar, facilitando seu deslocamento devido à agitação mecânica aplicada ao
tórax. A frequência ideal de vibração é em torno de 13-15 Hz, similar à frequência
do batimento ciliar (na prática varia de 3 a 75 Hz), o que dificulta sua aplicação de
forma correta pelos fisioterapeutas por um tempo suficiente. A eficácia da manobra
é questionada e são necessários estudos clínicos com sua aplicação para a devida
avaliação (FELTRIN; PARREIRA, 2001; RAMOS; RAMOS, 2008).

Percussão

Durante a percussão, a energia cinética é aplicada à parede torácica e transmi-


tida aos pulmões sobre a região com obstrução pulmonar. A tapotagem é a técnica
de percussão mais utilizada em adultos (AARC, 1991; FELTRIN; PARREIRA,
2001; DO PRADO, 2011).
O cotovelo é mantido em flexão, e a mão assume formato de concha. Há
flexão e extensão rítmica do punho (240 ciclos/min), promovendo a tapotagem
torácica durante a inspiração e expiração. A aplicação da técnica de tapotagem
não deve gerar desconforto ao paciente, sendo sempre realizada sobre uma cama-
da de tecido. A associação com exercícios de expansão pulmonar (aumento do
volume de ar mobilizado) pode favorecer maior eficiência da manobra (AARC,
1991; FELTRIN; PARREIRA, 2001; HERBEST-RODRIGUES et al., 2005;
WEBBER et al., 2010; RAMOS; RAMOS, 2008).
Cuidados: a aplicação da tapotagem pode favorecer microatelectasias e predis-
por ao broncoespasmo. É possível associar respiração diafragmática à sustentação
máxima da inspiração durante a tapotagem para evitar broncoespasmo e dessatu-
ração (PRESTO; PRESTO, 2005).
A energia aplicada ao tórax promoveria o descolamento da secreção pulmonar.
A eficiência da técnica é questionada, apesar do uso frequente, e são necessários

capítulo 4 • 119
trabalhos clínicos para sua avaliação. Pacientes com maior volume de secreção
em vias aéreas proximais e sem broncoespamo poderiam ser os mais beneficiados
pela técnica de tapotagem. Estas manobras não costumam ser utilizadas na terapia
intensiva devido à falta de evidências da sua eficácia, tempo necessário para exe-
cução de forma adequada e pelo desconforto para os pacientes em pós-cirúrgico,
com presença de drenos ou com quadro álgico (FELTRIN; PARREIRA, 2001;
RAMOS; RAMOS, 2008; HERBEST-RODRIGUES et al., 2005).

Contraindicações à Vibração e Percussão (AARC, 1991):

•  Enfisema subcutâneo;
•  lnfusão epidural recente ou anestesia espinhal;
•  Recentes enxertos ou retalhos cutâneos na região torácica;
•  Feridas, queimaduras ou infecções da pele recentes na região torácica;
•  Marcapasso transvenoso ou subcutâneo colocado recentemente;
•  Suspeita de tuberculose pulmonar;
•  Contusão pulmonar;
•  Broncoespasmo;
•  Osteomielite das costelas;
•  Osteoporose;
•  Coagulopatias;
•  Queixa de dor na parede torácica.

Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

O AFE é realizado através da expiração ativa ou passiva de volume pulmonar,


que pode variar como maior ou menor. O fisioterapeuta promove uma compressão
manual toracoabdominal sincronizada com a fase expiratória. A expiração é reali-
zada pelo paciente de forma ativa com a glote aberta, de forma lenta ou rápida. A
mão do fisioterapeuta deve ser posicionada na região torácica, aplicando força com
sentido oblíquo de cima para baixo e de frente para trás, enquanto a mão posicio-
nada na região abdominal aplica a força oblíqua de baixo para cima e da frente para
trás. Em crianças, a técnica pode ser aplicada de forma passiva. O aumento do fluxo

capítulo 4 • 120
expiratório favorece o deslocamento da secreção pulmonar da periferia para a região
central (FELTRIN; PARREIRA, 2001; RAMOS; RAMOS, 2008).

Técnica de Expiração Forçada (TEF)

A TEF é uma combinação de HUFF (manobra de eliminação do ar forçada com


a glote aberta) intercalada com controle de respiração. Um bocal, similar ao utilizado
na espirometria, pode ser utilizado durante o HUFF para manutenção da glote aberta
(RAMOS; RAMOS, 2008; WEBBER et al., 2010; BAYER et al., 2013).
O volume inspirado pode variar durante a realização do HUFF. O volume de baixo
a médio favorece deslocamento das secreções mais periféricas, enquanto volumes maiores
deslocam secreção de regiões mais centrais para traqueia. O controle da respiração pode
ser realizado com respiração diafragmática (RAMOS; RAMOS, 2008).

Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em Decúbito Infralateral (ELTGOL)

A ELTGOL (L’expiration Lente Totale Glotte Ouverte en Decubitus Lateral) pode


ser realizada pelo paciente com ou sem auxílio do fisioterapeuta. O paciente é man-
tido em decúbito lateral com o pulmão que apresenta secreção pulmonar em posição
dependente (infralateral). O paciente respira ao nível do volume corrente, realizando
expiração oral com a glote aberta até o volume residual. O bocal da espirometria pode
ser utilizado para manutenção da glote aberta. O fisioterapeuta posicionado atrás do
paciente aplica força de compressão em diagonal com uma mão na região torácica e
outra mão inferiormente na região abdominal na expiração, favorecendo o esvazia-
mento pulmonar (RAMOS; RAMOS, 2008; BRANT et al., 2014).
O posicionamento do pulmão em decúbito infralateral atua sobre a pressão
pleural (efeito da gravidade) e o peso do mediastino atua sobre o pulmão infra-
lateral, assim como há compressão sobre este pulmão pelas vísceras abdominais
durante a expiração lenta e ativa. Estes mecanismos favorecem a desinsuflação
pulmonar e facilitam o deslocamento da secreção pulmonar de vias aéreas médias
devido ao fluxo expiratório lento (BRANT et al., 2014).
A ELTGOL é capaz de promover aumento da eliminação da secreção pulmo-
nar das vias aéreas periféricas de pacientes hipersecretivos, promove redução da
dispneia, das exacerbações e hospitalizações de pacientes com DPOC (KODRIC
et al., 2009; GUIMARÃES et al., 2012; MARTINS et al., 2012). Segundo o
Consenso de Lyon, a ELTGOL é contraindicada para pacientes não cooperativos,

capítulo 4 • 121
em lesões pulmonares cavitárias e para pacientes com descompensação cardiorres-
piratória (FELTRIN; PARREIRA, 2001; BRANT et al., 2014).
A expiração lenta prolongada (ELPr) é uma manobra passiva aplicada aos recém-
-nascidos com compressão manual lenta ao final da expiração espontânea até o volume
residual. Modalidade de ELTGOL para a pediatria, devendo ser realizada por terapeu-
tas experientes (FELTRIN; PARREIRA, 2001; RAMOS; RAMOS, 2008).

Drenagem Autógena (DA)

O paciente respira mobilizando diferentes amplitudes de volumes de for-


ma ativa. A Drenagem Ativa é dividida em três etapas e tem como objetivos
descolar, coletar e eliminar secreções pulmonares. Durante a realização da DA,
são feitas inspirações e expirações lentas e controladas pelo paciente (FELTRIN;
PARREIRA, 2001; DA SILVA; BROMERSCHENCKEL, 2013).
A DA requer a participação e aprendizado do paciente, que deve ser adequada-
mente orientado pelo fisioterapeuta. Não é indicada para pacientes não colabora-
tivos, dispneicos, com instabilidade hemodinâmica, ou em pós-operatório recente
de toracotomia e/ou laparotomia. Tem indicação para pacientes cooperativos que
controlam sua respiração e hipersecretivos; adultos, adolescentes e crianças acima
de cinco anos com doença respiratória crônica e retenção de muco nas vias aéreas
(RAMOS; RAMOS, 2008; BRANT et al., 2014).
Durante a realização da DA, o paciente realiza inspiração lenta nasal e expiração oral
com manutenção da glote aberta, podendo usar bocal (PRESTO; PRESTO, 2005).

ETAPAS DA DRENAGEM AUTÓGENA

•  Etapa 1: Promove descolamento.


Procedimento: paciente realiza inspiração lenta associada à apneuse, seguida de
expiração oral lenta e forçada até o volume residual. Nesta etapa, o paciente respira com
baixos volumes (menor que o volume corrente usual), realizando pausa a cada incursão de
2-3 segundos, que favorece a ventilação colateral e mobilização da secreção periférica.

•  Etapa 2: Promove coleta.


Procedimento: paciente realiza inspiração com volumes pulmonares maiores, próximo
ao volume corrente, associada às pausas de 2-3 segundos e expiração oral lenta.

capítulo 4 • 122
Tem por objetivo mobilizar secreção para as vias aéreas de maior calibre (centrais).

•  Etapa 3: Promove eliminação.


Procedimento: paciente realiza inspiração nasal com altos volumes pulmonares
(crescente), associada às pausas de 2-3 segundos e expiração oral lenta ao nível do
volume corrente. Ao final, o paciente realiza o HUFF com alto volume pulmonar.

Fonte: PRESTO; PRESTO, 2005; RAMOS; RAMOS, 2008; BRANT et al., 2014.

Flutter/Shaker

Flutter© e Shaker© são equipamentos que promovem eliminação de secreção


pulmonar. Verifique os equipamentos no capítulo 1. O flutter© foi desenvolvido na
Suíça na década de 80, enquanto o shaker© é um equipamento similar produzido
no Brasil. Estes equipamentos associam oscilação de alta frequência à pressão po-
sitiva na expiração, promovendo redução da viscosidade da secreção e favorecendo
seu deslocamento (KONDO, 2006; TORSANI, 2009; RAMOS et al., 2009; DO
PRADO 2011).
O flutter© é um dispositivo simples, portátil com formato de cachimbo.
Apresenta peça bucal, cone circular, esfera de aço inoxidável de alta densidade e
capuz removível perfurado na extremidade. Durante a sua utilização, o pacien-
te expira através do bucal, impedindo escape de ar entre os lábios e o bocal. O
paciente pode realizar uma inspiração nasal seguida de pausa inspiratória (de 2
a 3 segundos) e expiração oral com repetição por de 10 a 15 ciclos (RAMOS;
RAMOS, 2008; BRANT et al., 2014).
Durante a utilização do equipamento, o paciente pode ajustar a inclinação (para
cima ou para baixo) buscando pela maior vibração da caixa torácica, associada à maior
remoção de secreção pulmonar (GUIMARÃES et al., 2012; BRANT et al., 2014).
A esfera metálica do flutter©/shaker© é deslocada superiormente com o fluxo
expiratório, choca-se contra o capuz na extremidade e volta a cair sobre o cone
devido ao seu peso. A repetição rápida deste processo durante a expiração pro-
duz uma vibração aérea no interior do dispositivo, que é transmitida para as vias
aéreas: efeito flutter. A resistência durante a expiração produz uma pressão expi-
ratória positiva que evita o fechamento das vias aéreas e promove recrutamento

capítulo 4 • 123
alveolar, favorecendo a remoção de secreção (RAMOS; RAMOS, 2008; RAMOS
et al., 2009; BRANT et al., 2014).
O equipamento é indicado para pacientes hipersecretivos e tem sido utilizado na
fibrose cística, bronquiectasia, DPOC e pós-operatório de cirurgia cardíaca/abdomi-
nal. É contraindicado na presença de hemoptise, pneumotórax, enfisema e doenças
cardiovasculares descompensadas (TORSANI, 2009; BRANT et al., 2014).

Tosse

A tosse representa um mecanismo de proteção do sistema respiratório. Pode ser


voluntária ou involuntária (reflexo), permitindo remover as secreções pulmonares e
evitar aspiração de alimentos/secreções/corpos estranhos. A tosse possui quatro eta-
pas: irritativa, inspiratória, compressiva e expiratória. Pode haver supressão ou dimi-
nuição da eficiência da tosse nas diversas etapas da tosse por causas específicas, como
uso de sedativos, doenças neuromusculares, alterações do sistema nervoso central,
cirurgias abdominais e torácicas e presença de vias aéreas artificiais. Veja o quadro
4. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006;
VAN DER SCHANS, 2007; VINES; GARDNER, 2016).

POSSÍVEIS CAUSAS DE SIFUNÇÃO DA TOSSE

Anestesia
FASE IRRITATIVA Depressão do SNC
uso de analgésicos - narcóticos

Dor
FASE INSPIRATÓRIA Disfunção neuromuscular
Restrição pulmonar/abdominal

Presença de via aérea artificial


FASE COMPRESSIVA Fraqueza dos músculos abdominais
Cirurgia abdominal

capítulo 4 • 124
Obstrução de vi aérea
FASE EXPIRATÓRIA Fraqueza dos músculos abdominais
Comprometimento do recolhimento elástico (enfisem)

Tabela 4.4  –  Causas do comprometimento da tosse nas diversas etapas


(Fonte: VINES; GARDNER, 2016).

99 Tosse dirigida: pode ser designada como tosse técnica ou controlada. A ma-
nobra é voluntária, intencional e ensinada. O paciente deve reproduzir o mecanismo
espontâneo (reflexo) da tosse. Durante a manobra, o paciente é posicionado senta-
do e mantido com os pés apoiados. Se não for possível, deve-se elevar a cabeceira,
flexionar os joelhos e apoiar os pés na cama. O paciente realiza a tosse voluntária:
inspiração profunda + contração abdominal com a glote fechada + fase explosiva de
eliminação (PRESTO; PRESTO, 2005; RAMOS; RAMOS, 2008).
99 Tosse assistida: durante a realização da tosse assistida, o fisioterapeuta auxilia
a contração abdominal na fase compressiva. Após a inspiração profunda, na fase ex-
piratória, o fisioterapeuta aplica compressão manual nas regiões inferiores das costelas
e/ou na região epigástrica (PRESTO; PRESTO, 2005; RAMOS; RAMOS, 2008).

Contraindicações à Tosse Técnica:


•  Aumento de pressão intracraniana;
•  Cirurgias oftalmológicas;
•  Lesões instáveis da cabeça/pescoço/coluna vertebral;
•  Pós-operatório imediato de cirurgias torácicas;
•  Hemoptise.
Containdicações à Tosse Assistida Manualmente - todas as condições citadas
acima, acrescentar:
•  Osteoporose;
•  Fraturas de Costelas;
•  Gravidez;
•  Patologias abdominais agudas;
•  Pneumotórax não drenado.

Fonte: PRESTO; PRESTO, 2005.

capítulo 4 • 125
A tosse é considerada efetiva quando o paciente apresenta pico de fluxo, ava-
liado com Peak Flow, maior que 270 L/min. Abaixo deste valor, o paciente tende
a acumular secreção pulmonar. Se o pico de fluxo for menor que 160 L/min, o
paciente terá tosse ineficaz e pode precisar de auxílio através da tosse assistida
manual ou mecanicamente assistida. A medida de pico de fluxo tem relação com
a "força da tosse", sendo um componente importante na avaliação do paciente
com doença neuromuscular, na presença de DPOC, para pacientes acamados e
na evolução do desmame e extubação na terapia intensiva (OLIVEIRA; BERTO,
2009; MARTINS, 2014)..
A tosse mecânica com in-exsuflação mecânica foi proposta na década de 40,
com a epidemia de poliomielite. O equipamento Cough AssistTM (Respironics)
é um ventilador centrífugo bifásico que realiza uma inspiração gradual pro-
funda com pressão positiva seguida de exsuflação forçada com pressão negati-
va, simulando a fisiologia da tosse. Os valores de pressão positiva e negativa,
assim como duração de pausa inspiratória são ajustáveis. A aplicação pode ser
realizada por máscara, por bocal ou via aérea artificial. Na fase expiratória, o
fisioterapeuta pode auxiliar realizando compressão abdominal (OLIVEIRA;
BERTO, 2009; NAKANO, 2011).

Aspiração: procedimentos e cuidados

Na presença de tosse ineficaz, deve-se realizar aspiração de secreção pulmonar


a fim de evitar as infecções pulmonares. A realização pode se dar se temos aspi-
rador ou fonte de vácuo (de 60 a 150 mmHg), sonda traqueal e luvas estéreis. A
aspiração pode ser realizada diretamente por via traqueal (se existir via aérea arti-
ficial), por via nasal ou oral (PRESTO; PRESTO, 2005; WEBBER et al., 2010).
A aspiração nasotraqueal gera incômodo ao paciente e deve ser realizada
apenas quando necessária. Se o paciente evolui com excesso de secreção, a
realização da aspiração nasotraqueal pode ter como objetivo evitar a intuba-
ção do paciente. Está contraindicada na presença de oclusão e sangramento
nasal, epiglotites, trauma facial/nasal, distúrbios de coagulação, laringoespas-
mo e infecção do trato respiratório superior (ARAÚJO; MACHADO, 2008;
WEBBER et al., 2010).

capítulo 4 • 126
Cuidados no procedimento de aspiração em sistema aberto de pacientes com
tubo orotraqueal ou traqueostomia:

•  Separar todo o material necessário;


•  Esclarecer ao paciente sobre o procedimento e monitorizar os sinais vitais, saturação
de oxigênio:
•  O fisioterapeuta deve colocar a máscara facial, óculos de proteção, luvas de proce-
dimentos e luvas estéreis, pegar a sonda com a mão dominante e liga aspirador com a
outra mão, hiperoxigenar e hiperventilar com ajustes do vertilador mecânico, introduzir a
sonda até encontrar resistência, remover a sonda liberando a aspiração na retirada do
cateter, conectar o paciente ao vertilador mecânica, retornar os parâmetros do ventila-
dor mecânico e lavar as mãos:
•  Aspiração da cavidade nasal e, posteriormente, da cavidade oral.

A aspiração nasotraqueal é realizada de forma similar, entretanto quando a


sonda alcançar a traqueia será deflagrado o reflexo de tosse e a sonda deve ser
removida com liberação da pressão negativa.
O procedimento de aspiração deve ter duração de no máximo 15 segundos.
Riscos do procedimento de ASPIRAÇÃO: hipoxemia, reflexo vagal, aumento da
pressão intratorácica, aumento da pressão intracraniana, traumatismo de mucosa,
broncoespasmo, atelectasias e infecções.

Fonte: MOURA; CANTO, 2009.

capítulo 4 • 127
Figura 4.3  –  Sistema fechado de aspiração endotraqueal (Fonte: imagens do arquivo pes-
soal, fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá).

Sugestão de Atividade Prática:


As manobras desobstrutiuas, a prática de aspiração e a apresentação aos equipamentos
de inaloterapia podem ser realizadas no laboratório de semioiogia respiratória.

Sugestão de leitura e discussão em sala de aula sobre avaliação de


manobras desobstrutivas:

Artigo 1: Efeitos da ELTGOL e do Flutter nos volumes pulmonares dinâmicos e


estáticos e na remoção de secreção de pacientes com bronquiectasia. Autores:
Fernando S. Guimarães, Vanessa J. R. Moço, Sara L. S. Menezes, Cristina M Dias, Raquel
E. B. Salles, Agnaldo J. Lopes. Rev Bras Fisiot 2012: 16: 108-113.
Perguntas:

1. Quais os mecanismos fisiológicos das técnicas de ELTGOL. e Flutter justificam sua


aplicação na presença de doença obstrutiva?

capítulo 4 • 128
2. Neste estudo quais as hipóteses tentam explica por que apenas a ELTGOL promoveu
aumento na eliminação da secreção, embora tanto a ELTGOL como Flutter tenham
promovido redução da hiperinsuflação pulmonar em pacientes com bronquiectasia? De
que forma o Flutter promoveu a redução de hiperinsuflação? Discuta com seus colegas:

Artigo 2: Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do


Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira.
Autores: Eduardo Ériko Tenório de França, Francimar Ferrari, Patrícia Fernandes, Renata
Cavalcanti, Antonio Duarte, Bruno Prata Martinez, Esperidião Elias Aquim, Marta Cristina
Paulete Damasceno.
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22.
1. Identifique as manobras da fisioterapia respiratória utilizadas na Terapia Intensiva em
pacientes durante respiração espontânea e ventilação mecânica.

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capítulo 4 • 132
5
Recursos em
Fisioterapia
Respiratória –
Parte II
Recursos em Fisioterapia
Respiratória – Parte II

Introdução

Este capítulo apresenta os recursos manuais e equipamentos utilizados du-


rante o atendimento da fisioterapia respiratória no ambulatório e na enfermaria.
São recursos destinados a promover expansão pulmonar, treinamento muscular
respiratório e suporte ventilatório não invasivo.
Os exercícios e dispositivos de expansão pulmonar têm por objetivo melhorar
a ventilação e a distribuição do ar, prevenir e/ou reverter atelectasias. O treina-
mento muscular permite que pacientes pneumopatas possam ter ganho de força e
endurance dos músculos respiratórios, enquanto a ventilação não invasiva permite
reverter quadros de insuficiência respiratória, reduzir a dispneia e evitar a ventila-
ção mecânica invasiva.
Neste capítulo, é apresentada ao aluno a pressão positiva final expiratória
(PEEP), que pode auxiliar na remoção de secreção pulmonar (capítulo 4) e pro-
mover expansão pulmonar.

OBJETIVOS
•  Definir as técnicas expansivas, seus princípios, efeitos e contraindicações;
•  Compreender o processo de fraqueza dos músculos respiratórios em doenças pulmonares;
•  Descrever os tipos de aparelhos utilizados para treinamento muscular respiratório, suas
indicações e contraindicações;
•  Discutir ventilação não invasiva (VNI);
•  Conhecer os tipos de VNI: CPAP e BiLevel;
•  Estabelecer as indicações, contraindicações e complicações da VNI.

Pressão Positiva Expiratória Final (Positive End-Expiratory


Pressure – PEEP)

A PEEP pode ser empregada durante a respiração espontânea ou em ventilação


mecânica. Consiste na aplicação de pressão supra-atmosférica na fase expiratória.

capítulo 5 • 134
Pode ser aplicada no EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) – veja tópico
1.3.3.2, no capítulo 1, na ventilação não invasiva através do CPAP e do Bilevel
em respiração espontânea (GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009).

A PEEP foi proposta inicialmente para pacientes com edema de pulmão, hoje em dia é
indicada para outras patologias com objetivos específicos: na Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA), promovendo recrutamento alveolar e melhorar a
oxigenação; na presença de hipersecreção, promovendo desobstrução pela
eliminação de secreção pulmonar (recursos discutidos no capítulo 4); na DPOC,
promovendo desinsuflação; como coadjuvante durante a aerossolterapia para
otimizar a deposição pulmonar (PRESTO: PRESTO, 2005; PARREIRA et al., 2014;
ALBUQUERQUE et al., 2016).

EFEITOS FISIOLÓGlCOS DA PEEP:


•  Recrutamento Alveolar (ventilação colateral);
•  Aumento da CRF:
•  Aumento da Complacência Pulmonar;
•  Melhora da relação V/Q:
•  Redução das unidades alveolares SHUNT;
•  Aumento da oxigenação (PaO2 e SatO2);
•  Redistribuição do líquido extravascular;
•  Favorece remoção de secreção pulmonar;
•  Deslocamento do ponto de igual pressão.

RISCOS NA UTILIZAÇÃO DE PEEP ELEVADA:


•  Redução do retorno venoso com hipotensão arterial;
•  Hiperinsuflação;
•  Barotrauma:
•  Efeito alveolar espaço morto (hipercapnia).

Fonte: PRESTO; PRESTO, 2005; OLIVEIRA ET AL., 2008; PARREIRA et al., 2014.

capítulo 5 • 135
Os efeitos fisiológicos da aplicação da pressão positiva expiratória
estão associados ao aumento da pressão transpulmonar, induzido pelo
aumento da pressão alveolar (pressão transpulmonar = pressão alveolar
- pressão pleural). O aumento da pressão transpulmonar favorece a expan-
são pulmonar e pode ser obtido pelo aumento da pressão alveolar ou pela
redução da pressão pleural (GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009;
PARREIRA et al., 2014).
Acredita-se que a respiração com freno labial, frequentemente ensinada aos
pacientes com DPOC e hiperinsuflação pulmonar (air trapping), foi a precursora
dos recursos de pressão positiva expiratória utilizados pela fisioterapia respiratória.
Durante a respiração com freno labial, o paciente realiza inspiração nasal seguida
de expiração oral com lábios franzidos, oferecendo resistência expiratória e pro-
longando o tempo expiratório (OLIVEIRA et al., 2008; ROSSI et al., 2012; DE
ARAUJO et al., 2015 )
A respiração com freno labial promove manutenção de pressão positiva no
interior das vias aéreas durante a expiração e reduz a velocidade do fluxo aéreo
(menor efeito Bernoulli): menor tendência de colapso da via aérea. Há redução
da Capacidade Residual Funcional (CRF) nos pacientes hiperinsuflados, melhora
da eficiência da ventilação com redução da frequência respiratória associada ao
aumento do volume corrente, aumento da saturação de oxigênio (SatO2) e da
pressão arterial de oxigênio (PaO2) (GOSSELINK, 2003; GOSSELINK, 2006;
FREGONEZI; RESQUETI; ROUS, 2004; OLIVEIRA et al., 2008; ROSSI et
al., 2012; FELTRIM, 2014; CABRAL et al., 2015).
Há dois tipos de geradores de PEEP: gravitacional e não gravita-
cional, conforme pode ser visto na figura 1. O gerador gravitacional mais
conhecido é produzido pela imersão de uma traqueia em água (selo d’água).
O comprimento da traqueia imerso em água define o valor da PEEP em
cmH20. A PEEP gravitacional também pode ser produzida pela resistência
ao fluxo expiratório imposto por uma esfera de alta densidade, conforme
vimos no capítulo 4 o flutter e shaker. A elevação da esfera ocorre se a pres-
são expiratória alcança valores de 10-25 cmH2O. Os geradores de PEEP
não gravitacionais são os mais utilizados e podem ser classificados como
lineares e alineares (PRESTO; PRESTO, 2005; BOTOLO; NAVARRO,
2008; PARREIRA et al., 2014).

capítulo 5 • 136
Figura 5.1 – Geradores de PEEP: gravitacional e não gravitacional
(Fonte: PARREIRA et al., 2014)..

A PEEP é variável nos geradores não gravitacionais alineares. Se o resistor


alinear for de orifício, a PEEP varia inversamente com o diâmetro do ori-
fício e diretamente com o fluxo expiratório (por exemplo, a máscara PEP).
Se o resistor não gravitacional for linear, a PEEP é constante, pode ser
quantificada e independe do fluxo do paciente. A resistência linear pode ser
gerada pelos mecanismos de fluxo oposto e pelo sistema de molas (ex. spring
load) (PRESTO; PRESTO, 2005).

Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (Expiratory Positive Airway


Pressure – EPAP)

Durante a respiração espontânea com a EPAP, o paciente não recebe au-


xílio na fase inspiratória, devendo realizar uma inspiração ativa e produzir
pressão subatmosférica de forma independente, conforme pode ser visto na
figura 2.

capítulo 5 • 137
Figura 5.2 – Variação de pressão no sistema respiratório durante a respiração espontânea
com EPAP (Fonte: própria, adaptada de OLIVEIRA et al., 2008).

O sistema EPAP será formado pela máscara facial ou bucal (adaptação do paciente),
uma válvula unidirecional e um resistor expiratório linear ou alinear (PEEP), conforme
visto na figura 3. O resistor alinear tem PEEP variável com fluxo. Se não houver fluxo su-
ficiente, não será possível a manutenção do valor da PEEP constante, produzindo apenas
um retardo expiratório. Se for anexado um manômetro ao sistema é possível mensurar o
valor da pressão positiva expiratória (AZEREDO, 2002; OLIVEIRA et al., 2008).

Figura 5.3 – Sistema EPAP com máscara facial, válvula unidirecional, adaptador e resistor linear
com spring load. O fixador ilustrado evita escape e garante funcionamento adequado (Fonte: ima-
gens do arquivo pessoal, fotos no laboratório de semiologia da Universidade Estácio de Sá)

capítulo 5 • 138
Dentre as vantagens do sistema EPAP, podemos citar o uso em pacientes
não cooperativos e a dispensa da fonte de gás para seu funcionamento. Dentre
as limitações, existe a impossibilidade de acoplar recurso de oxigenioterapia. O
paciente deve ser capaz de manter respiração espontânea com esforço inspirató-
rio ativo e independente – sistema de demanda (AZEREDO, 2002; PARREIRA
et al., 2014).
É válido rever o gráfico da figura 2 e verificar ao final da expiração
a pressão positiva (EPAP). O paciente deve fazer maior esforço inspirató-
rio para tornar a pressão negativa e garantir fluxo inspiratório. Por isso, o
EPAP é contraindicado na presença de fraqueza muscular, no aumento de
trabalho respiratório – como os pacientes agudizados com asma e DPOC
(poderiam evoluir com fadiga), no aumento da pressão intracraniana (PIC
> 20 mmHg), na instabilidade hemodinâmica (há redução do retorno ve-
noso), nos pós-operatórios de cirurgias faciais e nasais, no pneumotórax,
na hemoptise e na sinusite aguda (OLIVEIRA et al., 2008; GUIMARÃES;
MENEZES; OLIVEIRA, 2009).
A monitorização do paciente durante a utilização do EPAP é fundamental.
O fisioterapeuta deve estar atento às possíveis alterações hemodinâmicas (pres-
são arterial, frequência cardíaca e ritmo cardíaco), ao padrão respiratório do
paciente (detectar sinais de esforço e aumento de trabalho respiratório), à oxige-
nação (Sat O2) e à ausculta pulmonar (OLIVEIRA et al., 2008).

Procedimentos expansivos

Os exercícios e dispositivos utilizados com finalidade de expansão pulmo-


nar em respiração espontânea atuam sobre a pressão transpulmonar através
do aumento da pressão pleural (o maior esforço inspiratório torna a pressão
pleural mais negativa: inspiração profunda, espirometria de incentivo) ou pelo
aumento da pressão alveolar (PEEP e ventilação não invasiva) (GUIMARÃES;
MENEZES; OLIVEIRA, 2009). Na figura 4, podemos identificar diversas
estratégias de expansão pulmonar.

capítulo 5 • 139
Figura 5.4 – Técnicas de expansão pulmonar: exercícios respiratórios com e sem dispositi-
vos, exercícios respiratórios com pressão positiva inspiratória
(Fonte: FELTRIM; NOZAWA, 2015)..

As técnicas de expansão pulmonar são indicadas na presença de doenças pul-


monares restritivas que reduzem a expansibilidade pulmonar ou de parede toráci-
ca (atelectasia/fibrose pulmonar/deformidades da coluna vertebral/obesidade), no
pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais com objetivo de prevenção das
complicações pulmonares dos pacientes internados nas enfermarias e na terapia
intensiva. A melhora da ventilação, descrita nas diversas técnicas a seguir, tam-
bém contribui para desobstrução pulmonar devido à maior interação gás-líquido
(GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009; FELTRIM; NOZAWA, 2015;
REIS; ALVES, 2016).

Complicações pulmonares pós-operatórios:


(Cirurgias torácicas e abdominais)

9 Atelectasia;
9 Hipoventilação alveolar;
9 Derrame pIeural/pneumotórax;
9 Edema pulmonar;
9 Hipoxemia atelectasias (shunt), acúmulo de secreção (tosse ineficaz);
9 Infecções Pulmonares;

capítulo 5 • 140
99 Tromboembolismo Pulmonar: tempo prolongado no leito e maior risco de
99 trombose venosa profunda;
99 Hemorragias pós-operatórias;
99 Volume Pulmonares: redução da CRF e da capacidade vital.

Fonte: REIS; ALVES, 2016.

Exercícios respiratórios com e sem dispositivos

Os exercícios respiratórios atuam promovendo REDUÇÃO DE PRESSÃO


PLEURAL. Os pacientes aptos precisam ser capazes de atender às solicitações ver-
bais, não podem apresentar quadro de dispneia, devem ter capacidade vital maior
10-15 ml/kg ou capacidade inspiratória maior que 1/3 do valor predito (PRESTO;
PRESTO, 2005; GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009).

Exercício respiratório com respiração diafragmática

Conhecido como respiração diafragmática, tem por objetivo melhorar a ven-


tilação das bases pulmonares associada à maior excursão diafragmática. Pode o pa-
drão respiratório adotado durante a realização dos procedimentos desobstrutivos,
descritos no capítulo 4. Durante a respiração diafragmática, o paciente realiza ins-
piração lenta e profunda, deslocando anteriormente o abdome. O estímulo pro-
prioceptivo com leve compressão manual pode ser realizado na região epigástrica
pelo fisioterapeuta. O volume pulmonar não deve ultrapassar 70% da capacidade
pulmonar total (CPT) para evitar a ativação dos músculos torácicos e expansão da
caixa torácica superior (PRESTO; PRESTO, 2005; YAGI; AKINAGA; PICCIN,
2006; FELTRIM, 2014; FELTRIM; NOZAWA, 2015).
Este exercício é investigado em diversos estudos na presença de DPOC e os
resultados são controversos. A questão precisa ser mais bem investigada em estu-
dos clínicos controlados e padronizados. O DPOC com hiperinsuflação poderia
evoluir com assincronia toracoabdominal e movimentos respiratórios paradoxais,
aumentando o trabalho e a dispneia dos pacientes com DPOC (GOSSELINK,
2003; YAGI; AKINAGA; PICCIN, 2006; GOSSELINK, 2006; GUIMARÃES;
MENEZES; OLIVEIRA, 2009; FITIPALDI, 2009).

capítulo 5 • 141
Exercício respiratório com inspiração profunda

O paciente realiza inspiração profunda até alcançar a CPT, partindo da CRF. Pode
ser associada à cinesioterapia de membros superiores e inferiores. A técnica tem por ob-
jetivo promover máxima expansão pulmonar, aumento do volume do pulmão, maior
produção de surfactante, melhora relação V/Q e melhora da oxigenação (PRESTO;
PRESTO, 2005; GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009).

Exercício respiratório com inspiração em tempos com e sem pausas

A inspiração nasal é segmentada em dois, quatro ou seis tempos sucessivos,


com ou sem pausas, até alcançar a CPT. A inspiração em tempos associada à
pausa inspiratória (apneuse) é chamada inspiração fracionada. Na ausência
de pausa, é conhecida como soluços inspiratórios. Também é possível associar
a cinesioterapia de membros superiores e inferiores. O exercício tem por objetivo
favorecer expansão pulmonar, aumentar o volume pulmonar, favorecer ventilação
colateral, aumentar a produção de surfactante, melhorar relação V/Q e favorecer a
difusão e a oxigenação (PRESTO; PRESTO, 2005; GUIMARÃES; MENEZES;
OLIVEIRA, 2009).
Durante os soluços inspiratórios, o paciente realiza inspirações nasais curtas
e sucessivas até alcançar a CPT. A expiração pode ser associada ao frenolabial
(FELTRIM; NOZAWA, 2015).

Exercício respiratório com inspiração máxima sustentada (SMI)

A SMI consiste em manter apneuse por 3 segundos ao final da inspiração pro-


funda. Alguns autores sugerem pausa de 5 a 10 segundos. O paciente realiza uma
inspiração nasal lentamente até alcançar a CPT, seguida da pausa inspiratória,
ocorrendo na sequência a expiração sem esforço. A técnica é simples e requer par-
ticipação consciente do paciente (PRESTO; PRESTO, 2005; YAGI; AKINAGA;
PICCIN, 2006; FELTRIM, 2014).
A apneuse favorece a ventilação colateral com melhora da distribuição de
ventilação, pois na presença de doença pulmonar as unidades alveolares podem
apresentar maiores constantes de tempo. A SMI tem por objetivo aumentar o
volume pulmonar, aumentar o volume corrente, favorecer a ventilação colate-
ral, aumentar a produção de surfactante, melhorar a relação V/Q e favorecer a

capítulo 5 • 142
difusão e a oxigenação (PRESTO; PRESTO, 2005; GUIMARÃES; MENEZES;
OLIVEIRA, 2009).
A SMI é indicada no tratamento e na prevenção das atelectasias para promover au-
mento do volume pulmonar de pacientes com dor e comprometimento da mecânica
(aumento da resistência ou redução da complacência) que evoluem com alterações da
relação V/Q (YAGI; AKINAGA; PICCIN, 2006; FELTRIM, 2014).

Exercício respiratório com expiração abreviada

O paciente realiza inspiração nasal de pequeno volume, seguida de uma ex-


piração curta. Novamente, inspira um volume um pouco maior (médio) e realiza
uma breve expiração. Em seguida, realiza inspiração até alcançar a CPT, seguida
de expiração final, que pode ser realizada associada ao freno labial. Tem por obje-
tivo aumentar o volume pulmonar, recrutar regiões alveolares colapsadas e evitar
atelectasias. O aumento do tempo inspiratório em relação ao tempo expiratório
favorece a abertura alveolar e melhora a relação V/Q (FELTRIM, 2014).

Exercício respiratório com inspiração máxima

O paciente realiza inspiração nasal e lenta com estímulo manual na região


abdominal até CPT, seguida de breve expiração (parcial). Novamente, é realizada
inspiração nasal e lenta até CPT e depois a expiração curta. Em seguida, o paciente
realiza inspiração profunda até CPT, seguida de expiração até CRF (FELTRIM,
2014; FELTRIM; NOZAWA, 2015). Este exercício respiratório é indicado em
pós-operatório pulmonar, cardíaco e abdominal para promoção de expansão pul-
monar (FELTRIM, 2014).

Espirometria de incentivo

Os dispositivos utilizados na espirometria de incentivo fornecem ao paciente


feedback visual a fluxo ou a volume. No Brasil, também são chamados de inspirô-
metros de incentivo, incentivadores inspiratórios ou incentivador respiratório. São
portáteis e de fácil manuseio. Foram criados na década de 70, exigem participação
dos pacientes, que devem realizar inspirações até a CPT sustentadas, produzin-
do elevadas pressões transpulmonares. O paciente mantém pausa inspiratória no

capítulo 5 • 143
mínimo por cinco segundos (PRESTO; PRESTO, 2005; FARIA; MACHADO,
2008; RESTREPO et al., 2011; FELTRIM; NOZAWA, 2015).
A respiração superficial favorece a formação de atelectasias. A espirometria de
incentivo promove a insuflação dos alvéolos previamente colapsados devido ao au-
mento da pressão transpulmonar (redução da pressão pleural). A associação com
a SMI favorece a ventilação colateral e o recrutamento alveolar, melhora a relação
V/Q e favorece a produção de surfactante (PARREIRA et al., 2014).

Modelos de espirômetros de incentivo (PRESTO; PRESTO, 2005;


BARNABÉ, 2006; GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009; PARREIRA;
TOMICH; CALDEIRA, 2014; FISHER, 2016):

99 Espirômetros fluxo dependente: possuem uma ou três esferas no seu inte-


rior e têm menor custo financeiro. As bolinhas se elevam em sequência, proporcio-
nalmente ao fluxo inspiratório gerado pelo paciente. Favorece fluxos elevados e uso
de musculatura acessória. O feedback fornecido ao paciente é baseado no fluxo alto,
e o fisioterapeuta deve estar atento à orientação dada ao paciente. Componentes:
traqueia, bocal, câmaras com fluxo que podem variar entre 600, 900 e 1200 L/s à
medida que a bolinha se eleva (FELTRIM; NOZAWA, 2015).
99 Espirômetros volume dependente: são dispositivos de maior custo finan-
ceiro. O fluxo gerado é mais baixo e favorece a ação do diafragma. O dispositivo
permite controle do fluxo e do volume, sendo preferível em relação aos dispositi-
vos de fluxo dependente. Componentes: traqueia, bocal, câmaras com capacidade
para 5.000 ml com variação na escala de 500 ml, válvula unidirecional e um mar-
cador do fluxo (FELTRIM; NOZAWA, 2015).

Figura 5.5  –  Modelos de espirômetro de incentivo fluxo dependente.


Fonte: Shutterstock

capítulo 5 • 144
Cuidados durante o uso do espirômetro de incentivo (FARIA; MACHADO,
2008; GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009; PARREIRA; TOMICH;
CALDEIRA, 2014; REIS; ALVES, 2016):

1. Paciente posicionado com cabeceira elevada 30o;


2. Dispositivo mantido na posição vertical com a informação de fluxo ou vo-
lume voltada para o paciente (feedback visual);
3. Paciente deve acoplar a boca de forma adequada no bocal (evitar escape). Se
necessário, utilizar clipe nasal para evitar inspiração nasal;
4. Paciente realiza inspiração profunda lentamente até CPT, partindo da CRF.
Estimular respiração diafragmática;
5. Retirar a boca do bocal e manter pausa inspiratória por de 5 a 10 segundos;
6. Expiração até CRF;
7. Indicada a repetição por no mínimo 5 e no máximo 10 vezes/hora (especial-
mente no pós-operatório de andar superior de abdome);
8. Evitar hiperventilação e alcalose respiratória com intervalos de 30 a 60 se-
gundos entre as incursões respiratórias máximas.

A espirometria tem por objetivo favorecer a ventilação pulmonar fornecendo


feedback visual ao paciente, treinar musculatura respiratória no pré e pós-opera-
tório, evitar hipoventilação e atelectasias no pós-operatório torácico, cardíaco e
abdominal, favorecer a ventilação colateral, aumentar produção de surfactante,
favorecer a difusão e a oxigenação (PRESTO; PRESTO, 2005).

ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Indicações:

•  Fisioterapia Respiratória com sessões diárias incluindo espirometria de incentivo asso-


ciada a inspiração profunda, tosse dirigida, deambulação precoce e analgesia promovem
redução das complicações pulmonares no pós-operatório.
•  Presença ou risco de desenvolver atelectasias: cirurgia torácica ou da porção supe-
rior do abdome, cirurgia da porção inferior da abdome, repouso no leito prolongado,
cirurgia em pacientes com DPOC, falta de controle da dor, disfunção diafragmática ou
dos músculos respiratórios com efeito restritivo pulmonar (Capacidade lnspiratória<2,7
L, pacientes com doença neuromuscular, lesão da medula espinhal), em pacientes

capítulo 5 • 145
submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (espirometria de incentivo e
terapia com pressão positiva na via aérea melhoram a função pulmonar e a distância
no teste de caminhada de 6 minutos com redução das complicações pulmonares no
pós-operatório).

Contraindicações:

•  Pacientes não cooperativas, incapazes de compreender as orientações e fazer uso


correto dos dispositivos (crianças pequenas, pacientes confusos, com delírio, em coma
ou sedados).
•  Pacientes incapazes de realizar inspiração profunda (dor, sedação, disfunção diafragmática).
•  Pacientes com capacidade vital < 10 ml/Kg ou com Capacidade Inspiratória < 33%
do valor predito.

Fonte: RESTREPO et al., 2011.

Exercícios respiratórios com pressão positiva inspiratória

Os exercícios respiratórios com pressão positiva inspiratória (RPPI) são


aplicados mediante o fornecimento de pressão positiva inspiratória (IPAP)
ao paciente que respira espontaneamente via máscara ou bocal. O aumento
da pressão transpulmonar é causado pelo aumento da pressão alveolar, o que
promove o aumento do volume corrente, a melhora da troca gasosa e a redu-
ção do esforço respiratório do paciente. A RPPI também auxilia na remoção
de secreção pulmonar. É contraindicada na presença de instabilidade hemo-
dinâmica, pneumotórax, cirurgia digestiva alta e na hiperinsuflação pulmo-
nar (SORENSON; SHELLEDY, 2003; WEBBER et al., 2010; FELTRIM;
NOZAWA, 2015).
Componentes: ventilador a pressão (Bird Mark 7 é bastante utilizado), vál-
vula redutora de pressão na fonte de oxigênio, circuito inspiratório e válvula exa-
latória, em que pode ser acoplada uma resistência do tipo spring load para oti-
mizar os efeitos de expansão pulmonar com a associação da PEEP (FELTRIM;
NOZAWA, 2015; ALCÂNTARA; CORRÊA, 2015).

capítulo 5 • 146
Respiração com Pressão Positiva Intermitente
Indicações

99 Promover expansão pulmonar:


99 Presença de atelectasia significativa não responsiva aos demais tratamentos (exer-
cícios respiratórios, PEEP);
99 Paciente com incapacidade de eliminação da secreção pulmonar (presença de limi-
tação à ventilação ou tosse ineficiente);
99 Fornecer suporte ventilatório não invasivo de curto prazo (presença de hi-
percapnia): evitar ventilação mecânica invasiva;
99 Associar à aerossolteragia: broncoespamo severo, exacerbação da DPOC, pa-
cientes com fadiga dos músculos respiratórios devido à fraqueza, pacientes com hipe-
rinsuflação - contribui para redução da dispneia.

Contraindicação Absoluta

99 Pneumotórax hipertensivo.

Contraindicações Relativas

99 Pacientes não cooperativas ou com rebaixamento do nível de consciência;


99 Pós-operatórío de cirurgia facial;
99 Traumatismo de face;
99 Risco de broncoaspiração:
99 Obstrução de Vías Aéreas Superiores;
99 Anastomose do esôfago (evitar pressões acima de 20 cmH20);
99 Pressão Intracraniana > 15 mmHg;
99 Instabilidade hemodinâmica;
99 Hemoptise;
99 Náusea;
99 Deglutição de ar;
99 Tuberculose não tratada, ativa:
99 Evidências radiológica de Bolhas (blebs).

Fonte: SORENSON; SHELLEDY, 2003; ALCÂNTARA; CORRÊA, 2015.

capítulo 5 • 147
CPAP e BILEVEL: serão discutidos no tópico seguinte em Ventilação Não
Invasiva (VNI).

Procedimentos cinesiológicos

Fraqueza dos músculos respiratórios nas doenças pulmonares

Os músculos respiratórios trabalham 24 horas por dia, vencendo cargas elásticas e


resistivas do sistema respiratório. O diafragma é o principal músculo inspiratório, com
três porções distintas: fibras costais, fibras crurais e tendão central (reveja seus conceitos
de anatomia). Durante a contração deste músculo na inspiração, há queda da pressão
pleural (Ppl) e aumento da pressão abdominal (Pab), sendo a força muscular do dia-
fragma refletida pela variação de pressão transdiafragmática (Pdi): Pdi = Pab – Ppl
(MACHADO, 2008; ZIN; ROCCO; FAFFE, 2008).
A eficiência da contração diafragmática pode ser explicada pela Lei de Laplace,
em que P = 2T/R, considerando o formato de cúpula do músculo similar a uma
esfera. A pressão (P) é representada pela pressão transdiafragmática, a tensão (T)
como a força produzida na contração do diafragma e o raio (R) como o raio de
curvatura do diafragma. Na hiperinsuflação do paciente com DPOC, a retificação
do diafragma produz aumento do raio do diafragma e reduz sua eficiência na ge-
ração de Pdi (MACHADO, 2008).
A eficiência do diafragma na manutenção da ação contínua em 24 horas por dia é fa-
vorecida pelo predomínio de fibras lentas na sua composição (55%), conferindo ao mús-
culo grande capacidade oxidativa e elevada resistência à fadiga (MACHADO, 2008).

Figura 5.6 – Porção crural, costal e tendão central do diafragma.


Fonte: Wikimedia.

capítulo 5 • 148
A disfunção dos músculos respiratórios causa dispneia e intolerância ao exer-
cício. Pode ser causada pela fraqueza muscular, pelo aumento do trabalho res-
piratório e pela menor eficiência contrátil (MACHADO, 2008).
A fraqueza dos músculos respiratórios pode ser verificada na presença de
doenças neuromusculares, nas alterações metabólicas, na inflamação sistêmica
(doenças reumáticas autoimunes), na presença de insuficiência cardíaca, na sepse,
na desnutrição (devido ao uso de certos medicamentos, como corticoides e blo-
queadores neuromusculares) e na atrofia muscular, por desuso dos pacientes crí-
ticos, favorecida pela ventilação mecânica. O aumento do trabalho respiratório
pode ser visto nas doenças pulmonares restritivas. Os pacientes obstrutivos hi-
perinsuflados podem apresentar menor eficiência dos músculos inspiratórios
(OLIVEIRA.; SOARES; KOSOUR, 2009; FERREIRA, 2015).
A hiperinsuflação verificada nos pacientes com DPOC piora a relação com-
primento versus tensão dos músculos inspiratórios, reduz a zona de aposição e
promove retificação do diafragma, modifica o arranjo da porção costal e crural do
diafragma e aumenta o recolhimento elástico da parede torácica. Todos estes fato-
res contribuem para a redução da eficiência dos músculos respiratórios na geração
de pressão pleural negativa durante a fase inspiratória (LAGHI; TOBIN, 2003).
O paciente com DPOC apresenta disfunção dos músculos periféricos e res-
piratórios. Há menor atividade aeróbica, presença de citocinas proinflamatórias
e aumento da apoptose nas fibras dos músculos dos membros inferiores, favore-
cendo acidose lática com fadiga precoce e piora da dispneia ao exercício. A fra-
queza destes pacientes tem causa multifatorial: inflamação predominantemente
presente nas exacerbações, estresse oxidativo, desnutrição, alterações eletrolíticas,
alterações de gases arteriais, uso de corticoides, falência cardíaca e inatividade
(FERNANDES, 2009; BRITTO et al., 2014).
Na terapia intensiva, a fraqueza muscular respiratória pode ser favorecida pelo
desuso dos músculos respiratórios durante a ventilação mecânica invasiva, princi-
palmente em modo controlado. Em ventilação mecânica, o processo de perda de
massa muscular dos músculos respiratórios começa precocemente em relação aos
músculos periféricos. Há aumento do estresse oxidativo, que favorece o processo
de proteólise em detrimento da síntese proteica (LEVINE et al., 2008; TOBIN;
LAGHI; JUBRAN, 2010). No quadro 1, podemos identificar causas da fraqueza
muscular de pacientes internados na terapia intensiva.

capítulo 5 • 149
CAUSA DE FRAQUEZA MUSCULAR

CONDIÇÃO EXEMPLO OU MECANISMO

Doenças Neuromusculares Síndrome de Guillain Barré


CAUSAS PRÉ-EXISTENTES

Hiperinsuflação Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Desnutrição Doença de Crohn

Distúrbios Endócrinos Hipotiroidismo/Hipertiroidismo

Lesão dos músculos respiratórios Estresse oxidativo,


associada à Ventilação Mecânica catabolismo proteico

Estresse oxidativo,
Miopatia associada à sepse
catabolismo proteico
CAUSAS RECENTES

Paresia adquirida na unidade


Falência Orgânica Múltipla
de terapia intensiva

Acidose Contratilidade reduzida

Desiquilíbrios Eletrolíticos Hipocalemia

Corticoides, bloqueadores
Uso de Medicamentos
neuromusculares

Tabela 5.1  –  Causas da fraqueza muscular na unidade de terapia intensiva de pacientes


em ventilação mecânica (FONTE: TOBIN; LAGHI; JUBRAN, 2010).

Os pacientes com insuficiência cardíaca podem apresentar redução de força e


resistência do diafragma. Foi descrita atrofia das fibras do tipo I e desoxigenação
do diafragma. A disfunção dos músculos respiratórios contribui para dispneia,
intolerância ao exercício e hipercapnia, afetando a qualidade de vida destes pa-
cientes e piorando o prognóstico (JUNIOR et al., 2007; RIBEIRO; CHIAPPA;
CALLEGARO, 2012; PLENTZ et al., 2012).

capítulo 5 • 150
Treinamento dos músculos respiratórios

O treinamento dos músculos respiratórios segue os princípios básicos de es-


pecificidade, sobrecarga e reversibilidade, assim como os músculos esqueléticos
periféricos (BRITTO et al., 2014; MONTEMEZZO; JAENISCH, 2016):

•  Especificidade: os efeitos funcionais e estruturais do treinamento são dire-


cionados para os músculos treinados.
•  Sobrecarga: a carga de treinamento deve exceder a carga usual pelo
ajuste da intensidade, frequência (dias por semana), duração (repetições ou
determinação do tempo).
•  Reversibilidade: há perda dos efeitos funcionais e estruturais se cessar
o treinamento.

A força dos músculos respiratórios pode ser avaliada por meio da Pressão
Inspiratória Máxima (PImáx) com auxílio do manovacuômetro, método descrito
no capítulo 2. Se o paciente apresentar valor de PImáx menor ou igual à 70% do va-
lor previsto, será considerado fraqueza muscular inspiratória (MONTEMEZZO;
JAENISCH, 2016).
A endurance dos músculos respiratórios é a tolerância que os músculos apre-
sentam em sustentar esforço durante um intervalo de tempo. A endurance dos
músculos inspiratórios pode ser avaliada em três testes: manobra de ventilação
voluntária máxima (VVM), carga resistiva (por orifícios) e carga linear inspiratória
(mola oferecida pelo threshold ©) (VASCONCELLOS et al., 2014).
O protocolo de treinamento muscular deve ser definido de acordo com o ob-
jetivo de tratamento. A carga do treinamento pode ser ajustada em de três a cinco
séries, com de dez a quinze repetições para promover ganho de força. O ajuste do
treinamento em tempo pode favorecer o ganho de endurance por 5 a 30 minutos
(VELOSO; FIGUEIRÊDO, 2010).

Modalidades de treinamento muscular inspiratório

O exercício resistivo pode ser realizado com carga linear ou alinear. No


dispositivo com carga alinear, a resistência varia com o fluxo do paciente. Pode
ser oferecida resistência por meio de orifícios (P-Flex - Health Scan Products,
Inc). Quanto menor o orifício, maior a resistência. No resistor com carga linear,

capítulo 5 • 151
a sobrecarga é constante, independente do fluxo. A resistência pode ser ofere-
cida por mola (Threshold © – Health Scan Products, Inc.) (MONTEMEZZO;
JAENISCH, 2016).
O Threshold IMT é o equipamento mais utilizado atualmente. Pode ser feito
treinamento dos músculos inspiratórios e expiratórios. A carga de treinamento
muscular inspiratório nos diversos estudos varia de 30 a 70% da PImáx realizado
com de três a cinco séries de dez a quinze repetições, três vezes por dia (OLIVEIRA;
SOARES; KOSOUR, 2009).
O treinamento muscular respiratório pode ser realizado através da manobra
de hiperpneia voluntária isocápnica, caracterizado pela hiperventilação espontânea
por de 15 a 30 minutos/dia. Deve ser associada à monitorização dos gases arteriais
(risco de alcalose respiratória). Devido aos custos com os equipamentos de moni-
torização, não é muito empregada em atendimento domiciliar. A técnica poderia
promover aumento da endurance dos músculos respiratórios, da distância no teste
de caminhada de 6 minutos e da qualidade de vida (COELHO; MACHADO,
2008; BRITTO et al., 2014).
Na unidade de terapia intensiva, o treinamento muscular inspiratório do
paciente em ventilação mecânica pode auxiliar o desmame e evitar a depen-
dência do ventilador. O treinamento muscular inspiratório pode ser realizado
com auxílio do Threshold © IMT, pelo ajuste de sensibilidade do ventilador
mecânico e por períodos intercalados de respiração espontânea do paciente em
peça "T", acoplada à macronebulização (VELOSO; FIGUEIRÊDO, 2010;
BRITTO et al., 2014).

Ventilação não invasiva

A ventilação não invasiva permite fornecer suporte ventilatório ao paciente


na ausência de via aérea artificial por meio de máscaras. Tem por objetivos re-
verter os sintomas da insuficiência respiratória (principalmente a dispneia), me-
lhorar a troca gasosa, evitar a intubação traqueal, prevenir e tratar as atelectasias,
maximizar a qualidade de vida dos pacientes, e prevenir e reverter a insuficiên-
cia respiratória pós- extubação, evitando reintubação orotraqueal e reduzindo
tempo de internação na UTI. (PRESTO; PRESTO, 2005; MAHIEUX, 2006;
OLIVEIRA; MACHADO, 2008).

capítulo 5 • 152
Interfaces utilizadas na VNI:

Dentre as interfaces utilizadas, constam máscaras nasais, faciais, máscara facial


total (full face ou total face) e capacete (OLIVEIRA; MACHADO, 2008; HESS,
2013; BARBAS; ISOLA; FARIAS, 2013):

99 Máscaras nasais – uso indicado para período prolongado.


Vantagens: gera menor sensação de claustrofobia, apresenta menor risco de
aspiração, facilita expectoração, permite fala/alimentação, é de fácil manuseio e
possui menor espaço morto.
Desvantagens: possui escape e despressurização oral, gera irritação nasal, tem
uso limitado em pacientes com obstrução nasal e ressecamento nasal.

99 Máscaras faciais – recobrem as cavidades nasal e oral.


Vantagens: gera menor vazamento oral, permite maiores fluxos e pressões.
Desvantagens: promove maior claustrofobia, apresenta maior risco de aspira-
ção e broncoaspiração, e dificulta alimentação e comunicação.

99 Total face
Vantagens: promove mais conforto para paciente, é fácil de ajustar, apresenta
menor risco de lesão facial por pressão da máscara e menor risco de vazamento.
Desvantagens: aumenta o espaço morto, não deve ser utilizada durante aeros-
solterapia, requer cuidado com aspiração (vômito).

99 Capacete (Helmet) – um manguito em torno do pescoço evita vazamen-


to. A fixação é realizada por tiras fixadas nos membros superiores.
Vantagens: é mais confortável para uso prolongado, não apresenta riscos de
lesão cutânea facial.
Desvantagens: apresenta maior risco de reinalação de CO2, favorece assincro-
nia (de disparo) com o ventilador, não pode ser utilizada com aerossolterapia, gera
sensação de pressão no ouvido, necessidade de pressões elevadas para compensar
espaço morto, lesão cutânea pode ocorrer nas axilas.

capítulo 5 • 153
Modalidades em VNI

As duas modalidades mais utilizadas de VNI são CPAP (Continuos Positive


Airway Pressure) e Bilevel (Bi-level Positive Airway Pressure – BIPAP) (MAHIEUX,
2006; PARREIRA, 2014):

99 CPAP – garante pressão contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo res-
piratório (PEEP). O paciente deve apresentar respiração espontânea (drive), sendo
indicado para pacientes com hipoxemia na ausência de hipercapnia. Há aumento
da CRF e da ventilação colateral, redução do shunt, melhora da complacência,
melhora da oxigenação e redução do trabalho respiratório.

99 Bilevel – permite ajuste de pressão inspiratória (IPAP) e de pressão expira-


tória (EPAP). O IPAP auxilia na ventilação, e o EPAP na CRF. Pode ser indicado
na presença de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (edema de pulmão/
pneumonias) ou hipercápnica (DPOC).

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013), o


CPAP é indicado no caso de edema agudo de pulmão cardiogênico, no pós-ope-
ratório de cirurgia abdominal e na apneia do sono leve/moderada, enquanto o
Bilevel tem indicação para pacientes com hipercapnia, edema agudo de pulmão
cardiogênico e nas infecções de paciente imunossuprimidos. Os efeitos fisiológicos
da VNI podem ser verificados no quadro 2.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA VNI

Melhora Ventilação Alveolar


Melhora a relação entre volume corrente e espaço morto
DPOC
Melhora Troca Gasosa
Reduz Trabalho Respiratório

Alívio na exacerbação
ASMA Melhora Função Pulmonar (VEF 1)
Reduz frequência de hospitalização

capítulo 5 • 154
Reduz necessidade de intubação orotraqueal, me-
lhora taquipneia e oxigenação, reduz choque séptico
INSUFICIÊNCIA e mortalidade na Unidade de Terapia Intensiva.
RESPIRATÓRIA Edema Pulmonar Cardiogênico - uso do CPAP
HIPOXÊMICA promove melhora da relação PaO2/FiO2, reduz
taquipneia e dispneia. Na presença de hipercapnia
deve-se utilizar Bilevel.

Tabela 5.2  –  Efeitos fisiológicos da Ventilação Não Invasiva


(FONTE: OLIVEIRA; MACHADO, 2008).

Ventilação não invasiva

Recomendação: para pacientes com incapacidade para manutenção de respiração


espontânea (Vol Min > 4 l/min, PaCO2 < 50 mmHg, pH > 7.25) está indicada a
ventilação com dois níveis pressóricos (Bilevel), garantindo pressão inspiratória suficiente
para ventilação.

Contraindicações Absolutas à VNI:


Parada Cardíaca ou respiratória;
Necessidade de intubação de urgência.

Contraindicações Relativas à VNI:


Incapacidade de cooperação, proteção de vias aéreas e secreção pulmonar abundante;
Rebaixamento do nível de consciência (exceto na acidose respiratória na DPOC);
Falência orgânica não respiratória (encefalopatias, arritmias malignas, instabilidade
hemodinâmica devido à hemorragia digestiva grave);
Cirurgia facial/neurológica;
Trauma facial;
Risco de aspiração;
Obstrução de Via Aérea Superior;
Anastomose recente do esôfago (evitar pressões acima de 20 cmH2O);

capítulo 5 • 155
Suspensão da VNI:
O sucesso da VNI é associado a melhora do padrão respiratório com redução de frequência
respiratória, aumento do volume corrente, redução do esforço muscular respiratório,
melhora da oxigenação, redução da hipercapnia e melhora do nível de consciência. Na
ausência dos sinais de melhora, o paciente precisa de intubação pelo médico e ventilação
mecânica invasiva.

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica - AMIB, 2013.

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