TRAUMA VASCULAR

Lesión de un vaso sanguíneo, una arteria que transporta sangre a una extremidad o un órgano, o
una vena que devuelve la sangre al corazón. (1)

Cualquier tipo de trauma vascular puede provocar trombosis e interrumpir el flujo sanguíneo a un
órgano o extremidad, o causar sangrado que puede llevar a una hemorragia potencialmente mortal.

1. CLASIFICACIÓN DE LESIONES (2)

1) Las lesiones vasculares pueden ser consecuencia de lesiones penetrantes (p. Ej., Heridas por
arma de fuego o de cuchillo), pero no todas las heridas penetrantes son de naturaleza
violenta. Muchas lesiones penetrantes de extremidades reportadas en la literatura
provienen de accidentes industriales (p. Ej., Pistolas de clavos) o son complicaciones
iatrogénicas de los procedimientos de acceso vascular para otros problemas médicos.
2) Las lesiones cerradas que causan lesiones vasculares típicamente son el resultado de
accidentes automovilísticos, pero pueden incluir caídas, asaltos y lesiones por
aplastamiento. Los huesos largos fracturados o las articulaciones dislocadas con frecuencia
aumentan el riesgo general de lesión vascular, pero ciertas lesiones (p. Ej., Dislocación
posterior de la rodilla) son más propensas a causar daño vascular que otras lesiones (p. Ej.,
Una fractura de Colles de la muñeca que rara vez o lesión de la arteria cubital).
3) El aumento mundial de las lesiones de tipo explosivo constituye una tercera modalidad
emergente que combina la patología de las lesiones tanto contusas como penetrantes en
las extremidades. Los bombardeos terroristas, las lesiones civiles causadas por minas
terrestres y las lesiones relacionadas con el combate son cada vez más comunes, y todos los
médicos, indudablemente, se encontrarán con estos pacientes en algún momento de su
carrera.

2. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO Y EXTREMIDAD DESTROZADA

A medida que se evalúan las lesiones de extremidades, cada uno de los cuatro componentes
funcionales (nervios, vasos, huesos y tejidos blandos) debe considerarse individualmente y en
conjunto. Si tres de estos cuatro elementos se lesionan, el paciente tiene una "extremidad
destrozada". (3)
Etiología: La etiología de las lesiones en las extremidades varía ampliamente desde caídas y
colisiones de vehículos motorizados hasta lesiones por explosión y fragmentación. La naturaleza
y la gravedad de las lesiones en las extremidades difieren entre los entornos militares y civiles.
(4)

- Las lesiones de extremidades militares se deben principalmente a mecanismos penetrantes

o combinados, que se asocian con altas tasas de fractura abierta y lesión vascular.
- Por el contrario, la mayoría de las lesiones graves de extremidades en civiles se deben a un
traumatismo cerrado, pero aproximadamente el 12 por ciento de las lesiones de
extremidades civiles ocurren como resultado de mecanismos penetrantes o combinados.

Evaluación y manejo inicial: Se realiza la reanimación inicial, la evaluación diagnóstica y el

tratamiento del paciente traumatizado con traumatismo cerrado o penetrante según los
protocolos del programa Advanced Trauma Life Support (ATLS), establecido por el American
College of Surgeons Committee on Trauma. (5)

Control de la hemorragia (PARTE DE TAM)

Evaluación de extremidades:

Neurológica, Partes Oseas y blandas: Se debe realizar un examen neurológico adecuado de

la extremidad para evaluar la función del nervio periférico. Se cree que los déficits nerviosos,
particularmente el nervio tibial, auguran un resultado funcional calamitoso. Estudio
prospectivo, sin embargo, ha demostrado que los déficits de los nervios periféricos no son
predictores sensibles para el fracaso del salvamento de la extremidad funcional. Este
hallazgo puede reflejar el curso natural impredecible de muchas de estas lesiones.
Diferenciar la neuropraxia, o los déficits temporales, de la lesión nerviosa permanente en
las fases agudas después de la lesión puede resultar difícil. Sin embargo, es importante
documentar estos hallazgos y factorizar su presencia en el proceso de toma de decisiones.
(6) (7)

Vascular:

Debido a que no existen ensayos prospectivos aleatorizados sobre la evaluación y el

tratamiento del trauma vascular periférico, el siguiente algoritmo se basa en la opinión
 experta de los miembros de la Western Trauma Association (WTA) y en estudios
observacionales publicados. (8)

El sangrado de una extremidad lesionada se debe tratar con presión directa o un apósito compresivo
y reanimación continua. En ausencia de hemorragia, la extremidad lesionada se evalúa durante la
Encuesta secundaria de soporte vital avanzado de trauma.

Los signos duros de una lesión arterial son los siguientes: (9)

1. Hemorragia externa

2. Hematoma de rápida expansión

3. Signos clásicos de oclusión arterial (ausencia de pulso, palidez, parestesias, dolor,

parálisis = 5 "P")

4. Signo de fístula arteriovenosa (frémito palpable / soplo audible)

Los pacientes con hemorragia externa o un hematoma de rápida expansión en cualquier parte de la
extremidad lesionada se someten a una operación inmediata. Otros pacientes con supuesta
oclusión de una arteria (extremidad amenazada) o signos clínicos de una fístula arteriovenosa en la
extremidad superior, el muslo (excluida la arteria femoral profunda) o proximal a la arteria tibial
anterior y bifurcación en la pierna debe someterse también a una operación inmediata

Los pacientes hemodinámicamente estables con un presunto defecto de la pared u oclusión de una
arteria específica (pulso de doralis pedis no está presente, pero el pie está bien perfundido) o signos
clínicos de una fístula arteriovenosa en el tercio distal de la pierna debe someterse a diagnóstico
por imágenes y posible embolización terapéutica

Si hay un signo duro de lesión arterial, pero es necesaria la localización del defecto (es decir, herida
de escopeta o fracturas múltiples), hay dos opciones rápidas disponibles: o bien se realiza una
arteriografía preliminar realizada por el cirujano en el centro de emergencia o en el quirófano o se
realiza un estudio de ecografía dúplex por un cirujano vascular experimentado.

Los signos blandos de una lesión arterial son los siguientes: (10)

1. Historial de hemorragia arterial en la escena de la lesión o en tránsito

2. Proximidad de una herida penetrante o lesión roma en una arteria

3. Pequeño hematoma no pulsátil sobre una arteria

4. Déficit neurológico que se origina en un nervio adyacente a una arteria nombrada.

La incidencia de lesiones arteriales en dichos pacientes oscila entre el 3% y el 25%, dependiendo de

qué signo suave o combinación de signos blandos está presente.

El manejo en este tipo de pacientes consiste en un examen físico que documente los pulsos en la
muñeca o el tobillo igual a los de la extremidad ilesa contralateral.

Además de un examen físico completo, se debe realizar uno de los siguientes:

1. Índice tobillo o Braquial / Braquial (presión arterial sistólica en la extremidad distal al área
de la lesión / presión arterial sistólica en la arteria braquial de la superior ilesa)

2. Índice de presión arterial “API” (presión arterial Doppler distal a la lesión / presión arterial
Doppler en la extremidad superior no involucrada).
Utilizando un valor de corte de 0,9 para descartar la necesidad de estudios de diagnóstico por
imágenes. Un paciente con pulsos en la muñeca o el tobillo igual a aquellos en la extremidad ileso
contralateral o con un API ≥ 0.9 es dado de alta de la sala de emergencias.

Un paciente con pulsos disminuidos en la muñeca o el tobillo en comparación con aquellos en la

extremidad ileso contralateral o con un API < 0.9 en una extremidad lesionada debe someterse a un
estudio de imágenes para documentar la presencia y ubicación de una posible lesión arterial. La
elección de un estudio de imagen varía según la experiencia local, pero la mayoría de los datos están
disponibles en arteriografía, arteriografía por TC o un estudio de ecografía dúplex.

Durante la operación en sala, la preparación de la piel debe abarcar todas las áreas potenciales de
control vascular proximal y distal, el área donde se realizará una fasciotomía distal y una extremidad
inferior desde el muslo hasta las uñas de los pies para su posible recuperación de la vena safena
mayor o menor. Por lo tanto, la preparación y drapeado de una lesión vascular en la extremidad
superior proximal sería desde la barbilla hasta el ombligo desde el pezón opuesto a las uñas
ipsilaterales e incluye una extremidad inferior a las uñas de los pies. En una extremidad inferior, la
preparación y el drapeado serían desde los pezones hasta las uñas de los pies bilaterales.

Con la lesión de los vasos: se examina el vaso, el tipo de lesión que presenta; si es sección parcial o
total con elemento cortante con bordes netos (herida de arma blanca o vidrio, por ejemplo) se
puede realizar sutura directa o angioplastia con parche venoso o anastomosis termino-terminal;
pero si el tipo de lesión es producida por proyectil (herida de arma de fuego o perdigonada) o es
una herida contusa cortante (por amoladora o en trauma cerrado), se deben regularizar bordes y
en general se necesita realizar un by-pass o interposición con vena autóloga (invertida), extraída del
miembro contralateral, para restablecer el flujo; en caso de no disponer de ello puede hacerse con
prótesis, siendo la más adecuada de PTFE (politetrafuoretileno) que presenta mayor resistencia a
una posible infección, situación factible por el tipo de trauma y lesión

Manejo de la extremidad destrozada: Una vez que se ha identificado una lesión grave en la
extremidad, se debe desarrollar un plan de manejo teniendo en cuenta las otras lesiones del
paciente. En pacientes con traumatismos con múltiples lesiones, el plan de manejo debe ser
realizado por un cirujano principal en colaboración con los servicios ortopédico, vascular y de
neurocirugía, según sea necesario. La prioridad, el tiempo y el enfoque de cada lesión deben
determinarse de antemano. (Figura 1)

- Hemodinámicamente inestable: Sobre la base de avanzada Trauma Life Support (ATLS)

principios, la inestabilidad hemodinámica paciente trauma con indicaciones para la cirugía
(por ejemplo, evaluación se centró positiva con Sonografía para Trauma [FAST], signos duros
de lesión vascular) debe ser llevado a la sala de operaciones para identificar y controlar el
 sangrado Las lesiones que ponen en peligro la vida de la cabeza, el cuello, el pecho o el
abdomen tienen prioridad sobre la lesión de la extremidad. Se garantiza un control de daños
o un abordaje escalonado de la extremidad lesionada una vez que se controla el sangrado
externo de la extremidad. (8)
- Hemodinámicamente estable: Para pacientes hemodinámicamente estables, el momento
del tratamiento de la lesión en la extremidad cuando hay lesión vascular depende del grado
y la duración de la isquemia. Los pacientes con signos duros de lesión vascular deben ser
llevados inmediatamente a la sala de operaciones para su evaluación y tratamiento. Los
pacientes con signos clínicos de lesión arterial, incluido un índice de extremidades lesionado
(IEI) <0,9, deben evaluarse mediante angiografía por tomografía computarizada (TC) o
arteriografía convencional, según los recursos institucionales. En presencia de inestabilidad
ósea, la revascularización arterial está llena de dificultades. Bajo estas circunstancias, la
derivación arterial, de ser necesaria, y la estabilización de la fractura seguida de una
reparación vascular definitiva una vez que los huesos se han estabilizado pueden ser la
secuencia de cuidado más apropiada. (9)
 Figura 1: Algoritmo de protocolo de manejo de extremidad destruida

Toma de decisión para salvación-amputación de extremidad

Se describen diversos puntajes de severidad de lesiones en las extremidades, incluido el puntaje de

severidad de extremidades mutiladas (MESS); el índice de salvación de extremidades (LSI); el Índice
Predictivo de Salvamento (PSI); la lesión del nervio, la isquemia, la lesión del tejido blando, la lesión
del esqueleto, el shock y la edad de la puntuación del paciente (NISSSA); la Escala de Fractura de
Hannover-97 (HFS-97); y el sistema de clasificación de fracturas abiertas Gustilo-Anderson. (11)

MESS: el puntaje de severidad de extremidades trituradas (MESS) es el sistema de puntuación más

ampliamente aplicado para categorizar el grado de lesión en las extremidades.
Predicción de la pérdida de la extremidad: La probabilidad de que la lesión de la extremidad resulte
en la pérdida de una extremidad puede estimarse basándose en los hallazgos clínicos con la ayuda
de sistemas de puntuación. No se ha encontrado que ningún sistema de calificación de la severidad
de la lesión sea lo suficientemente sensible como para determinar si los esfuerzos en el salvamento
de la extremidad fallarán; sin embargo, determinar los factores que pueden influir en los resultados
puede ser útil al aconsejar al paciente (o a los miembros de la familia) sobre las opciones de
tratamiento y puede guiar la decisión de una amputación primaria. (12)
3. SINDROME COMPARTIMENTAL

Definición:
El síndrome compartimental es definido como una elevación de la presión intersticial por
arriba de la presión de perfusión capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado,
con compromiso de flujo sanguíneo en músculo y nervio, lo que condiciona daño tisular
(13).

Etiología:
Las principales causas que conllevan al síndrome compartimental son las fracturas asociadas
a trauma cerrado (aproximadamente el 69% de los casos), con una incidencia de 3% al 17%
en fracturas cerradas de tibia, trauma de tejidos blandos sin fractura y la
isquemia/reperfusión posterior a tratamiento de lesiones arteriales, especialmente con
retardo en el diagnóstico, etc (14).

Fisiopatología:
La fisiopatología del síndrome compartimental se basa en dos teorías: "teoría del gradiente
arteriovenoso" y el "síndrome de isquemia-reperfusión" . Ambas teorías comparten el
aumento de la presión tisular, el consecuente descenso del flujo sanguíneo capilar y la
disminución PO2 del tejido, lo que resulta en un déficit metabólico. Si el SCA es causado por
presión externa o por un aumento de la presión interna, primero la teoría del gradiente
arteriovenoso explica la reducción del flujo sanguíneo capilar al aumentar la presión venosa
o al aumentar la resistencia capilar. En el caso de lesiones adicionales que conducen a un
shock hipovolémico, la "teoría del gradiente arteriovenoso" explica la disminución de la
presión arterial que produce un flujo sanguíneo capilar reducido. En el caso de la
reperfusión después de la revascularización o la liberación de torniquetes, el "mecanismo
de isquemia-reperfusión" explica cómo diferentes factores como la liberación de radicales
libres de oxígeno, la acumulación masiva de calcio en los músculos isquémicos y la
infiltración de neutrófilos en los vasos reperfundidos conducir a un aumento en la presión
del compartimento. La lesión hipóxica libera sustancias vasoactivas, que aumentan la
permeabilidad endotelial. Posteriormente, este mecanismo conduce a la fuga capilar hacia
el espacio extravascular provocando edema adicional y aumento adicional en la presión del
compartimiento. La caída del pH y los productos de degradación contribuyen a un aumento
adicional de la presión tisular, reduciendo así la microperfusión tal como se explica por la
"teoría del gradiente arteriovenoso" que conduce a un círculo vicioso
autoperpetuante. Como resultado de la isquemia, la conducción nerviosa se ralentiza (15).

Diagnóstico:
Los síntomas y signos de esta enfermedad podemos dividirlos en preisquémicos y
postisquémicos. Entre los primeros se incluye dolor y parestesia. El dolor en el paciente con
síndrome compartimental, es desproporcionado con el traumatismo, es decir, a pesar que
el paciente está inmovilizado, tanto por un medio externo o interno, el dolor de la
extremidad afectada es intenso. Además, el dolor tiene la característica de aumentar con
los movimientos pasivos del compartimento afectado. Como podemos apreciar estos dos
síntomas tienen la característica de ser subjetivos, por lo que en el paciente con trastorno
de la conciencia no son de mucha ayuda (14).
Los síntomas postisquémicos incluyen parestesia que puede llegar a convertirse en
anestesia, parálisis y ausencia de pulso. El principal objetivo en el SC es realizar un
diagnóstico precoz basado en la sospecha clínica. El diagnóstico de un SC establecido es fácil
pero tal vez ya haya lesión muscular o nerviosa reversible. Habitualmente las
manifestaciones clínicas se presentan entre las cuatro y seis horas después de la lesión y se
describen como las seis P (parestesia, pain [dolor], presión, palidez, parálisis, pulselessness
[ausencia de pulso]) (14):
1. Parestesias: es el primer síntoma en aparecer, indicando isquemia nerviosa. Se
encuentra fácilmente por estimulación directa, sensación de hormigueo quemadura o
entumecimientos, pérdida de discriminación entre dos puntos.
2. Pain (Dolor): comúnmente fuera de proporción a la lesión, además se exacerba con la
movilización pasiva o por compresión directa del compartimento afectado, descrito
como punzante o profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la
extremidad y no cede con narcóticos.
3. Presión: a la palpación el compartimento se torna tenso y caliente, la piel tensa y
brillante la presión del compartimento es mayor de 30 mmHg.
4. Palidez: es ya un signo tardío asociado a compromiso progresivo de la perfusión tisular,
la piel aparece fría y acartonada.
5. Parálisis: es un signo tardío ya hay movimiento débil o ausente de las articulaciones
distales, hay ausencia de respuesta a la estimulación neurológica directa se ha
establecido un daño de la unión mioneural.
6. Pulselessness (Ausencia de pulsos): Signo tardío. No debería encontrarse en el
momento del diagnóstico, significando que, sin lesión arterial directa, ha habido tiempo
para el compromiso del sistema venoso, posteriormente de los capilares, arteriolas y
arterias mayores.
Tratamiento (16):
El manejo inicial del síndrome compartimental implica la evaluación clínica, además de
evitar la compresión por agentes externos como yesos, vendajes, etc. Posteriormente, se
debe de evaluar la fluidoterapia, controlando los electrolitos, función renal, coagulación y
parámetros hemodinámicos. Simultáneamente a los antes mencionado, se debe de realizar
la fasciotomía (incisión de la envoltura aponeurótica del compartimento muscular), la cual
está indicada en los siguientes casos:
 Signos clínicos de síndrome compartimental (por lo menos dos o tres de estos).
 Presión absoluta compartimental > 30 mmHg.
 Presión de perfusión < 30 mmHg.

Se debe tener en cuenta que la fasciotomía debe de realizarse definitivamente dentro de

las primeras 6 horas de inicio de la isquemia, o si es posible, dentro de las 12 horas.

La fasciotomía varía según la zona de la extremidad afectada, sin embargo, el principio que
debe de seguir es que las incisiones realizadas deben ser largas y completas en la piel:

En pierna: se debe de hacer una doble incisión, una posteromedial y otra anterolateral.

En antebrazo: la incisión palmar es curvilínea y la dorsal es recta.

El manejo que se realizará en el síndrome compartimental dependerá de los factores de
riesgo, signos clínicos, medición de la presión compartimental y la reevaluación post-
fasciotomía:
 Complicaciones (17):

Las complicaciones del síndrome compartimental se presentan con necrosis de tejidos

blandos, de músculos y nervios de un compartimento afectado, siendo la más común la
contractura de Volkman, producida por isquemia prolongada en un compartimento como
consecuencia de necrosis de músculo y de nervios. Esto conlleva una fibrosis progresiva
que puede tardar hasta nueve meses en madurar; dependiendo de la cantidad de
compartimentos afectados, será la severidad de la contractura final. Otra complicación que
puede presentarse es el síndrome por aplastamiento, también llamado rabdomiolisis
secundario a la destrucción de miocitos por la liberación de toxinas que al destruir a la
célula muscular libera mioglobina a la circulación sistémica, lo que es altamente tóxico para
el organismo, llegando a producir falla renal y muerte.

BIBLIOGRAFIA

(1) Society for Vascular Surgery. Vascular Trauma. 2018

(2) Slama R, Villaume F. Lesión Vascular Penetrante: Actualizaciones de Diagnóstico y Gestión.
Emerg Med Clin North Am . 2017 Nov. 35 (4): 789-801.
(3) De Mestral C, Sharma S, Haas B, y col. Un análisis contemporáneo de la gestión de la
extremidad inferior mutilada. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 597.
(4) Johnson BA, Carmack D, Neary M, y col. Operation Iraqi Freedom: la experiencia del
Landstuhl Regional Medical Center. J Foot Tokle Surg 2005; 44: 177.
(5) Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Manual de Curso Avanzado para el
Trauma Life Support (ATLS), 9 ° edición, American College of Surgeons, Chicago 2012.
(6) Ly TV, Travison TG, Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ; LEAP Study Group. Ability of lower-
extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. J Bone
Joint Surg Am. 2008; 90: 1738 –1743.
(7) Harboe K, Søreide K. fractura de la tibia con lesión de glaseado del pie. Br J Surg 2012; 99
Suppl 1:87.
(8) Feliciano DV, Moore FA, Moore EE, West MA, Davis JA, MD, Cocanour CS, et al. valuation
and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical
Decisions in Trauma. J Trauma. 2011;70: 1551–1556
(9) Feliciano DV, Moore FA, Moore EE, West MA, Davis JA, MD, Cocanour CS, et al. valuation
and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 2. Western Trauma Association/Critical
Decisions in Trauma. J Trauma. 2011;70: 1551–1556
(10)De Gracia A, Reilly J. Manual de cirugía trauma. Asociación argentina de cirugía. pp: 56-59.
(11)Johansen K, Daines M, Howey T, y col. Los criterios objetivos predicen con precisión la
amputación después de un traumatismo en la extremidad inferior. J Trauma 1990; 30: 568.
(12)Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, y col. Una evaluación prospectiva de la utilidad clínica
de los puntajes de severidad de las lesiones de los miembros inferiores. J Bone Joint Surg
Am 2001; 83-A: 3.
(13)Mendoza A, Manzo H. Síndrome compartimental en extremidades. Conceptos actuales. Cir
Gen 2003; 25: 342 – 348.
(14) Falcón J, Navarro R, Ruz J, Jiménez J, Brito E. Fisiopatología, etiología y tratamiento del
síndrome compartimental (revisión). Canarias Médica y Quirúrgica 2009; 14 – 18.
(15) Aguirre J, Gresch D, Popovici A, Bernhard J, Borgeat A. Case Scenario: Compartment
Syndrome of the Forearm in Patient with an Infraclavicular Catheter: Breakthrough Pain as
Indicator. Anesthesiology 2013; 118:1198 – 1205.
(16)Wall C, Lynch J, Harris I, Richardson M, Brand C, Lowe A et al. Clinical practice guidelines for
the management of acute limb compartment syndrome following trauma. ANZ J Surg 2010;
80: 151 – 156.
(17)Piscil A. Síndrome compartimental. Orthotips 2013; 9:111 – 117.