PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PANTI
Jl. PB. Sudirman No.85 Panti – Telp. (0331) 711700
JEMBER
Kode Pos 68153

Ruang : ............................... Bulan : ......................

PENILAIAN IMPLEMENTASI 5R

No Indikator Minggu I Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Lantai
a. Bersih
b. Tidak licin
c. Tidak berbau
2. Jendela
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
c. Bebas dari barang-barang yg tidak
perlu
d. Gorden bersih
3. Dinding
a. Bebas debu
b. Bebas rayap
c. Bebas dari barang-barang yang tidak
perlu
4. Furniture
a. Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas dari barang-barang yg tidak
perlu

6. Plafon
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
7. Kamar Mandi
a. Bersih
b. Tidak licin
c. Bebas lumut
d. Tidak berbau
8. Peralatan Perawatan Pasien
a. Bersih
b. Rapih
c. Tidak berbau
9. Area Pasien
a. Bersih/ Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas karpet
d. Bebas bau

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100

Total Ya dan Tidak (A + B)

Auditor