Vous êtes sur la page 1sur 32

Referat

ASPEK PSIKIATRI PADA SYSTEMIC LUPUS


ERYTHEMATOSUS

Disusun Oleh:
Dokter Muda Stase Bagian Ilmu Psikiatri
Periode 13 Agustus 2018 – 17 September 2018

Nigasot Nur N, S.Ked 04054821719075


Christi Giovani A. H, S.Ked 04084821719204
Deasy Nataliani, S.Ked 04054821820141

Pembimbing: dr. Abdullah Shahab, Sp.KJ, MARS

BAGIAN ILMU PSIKIATRI


RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018

1
HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat:
ASPEK PSIKIATRI PADA SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS

Oleh:
Nigasot Nur N, S.Ked 04054821719075
Christi Giovani A. H, S.Ked 04084821719204
Deasy Nataliani, S.Ked 04054821820141

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat menyelesaikan


Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Palembang periode 13 Agustus – 17 September 2018

Palembang, September 2018

dr. Abdullah Shahab, Sp.KJ, MARS

2
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ilmiah dengan judul
“Aspek Psikiatri Pada Systemic Lupus Erythematosus” untuk memenuhi tugas
ilmiah yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan klinik,
khususnya di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dr.
Abdullah Shahab, Sp.KJ, MARS selaku pembimbing yang telah membantu
memberikan bimbingan dan masukan sehingga tugas ilmiah ini dapat selesai.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tugas ilmiah ini masih banyak
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan tugas ilmiah
ini, semoga bermanfaat.

Palembang, September 2018

Tim Penulis

3
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3

BAB III KESIMPULAN ........................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................24

4
BAB I
PENDAHULUAN

Systemic Lupus Erithematous (SLE) merupakan penyakit inflamasi


autoimun kronis dengan etiologi yang belum diketahui serta manifestasi klinis,
perjalanan penyakit, dan prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini terutama
menyerang perempuan usia reproduktif dengan angka kematian yang cukup
tinggi. Faktor genetik, imunologik, hormonal, serta lingkungan diduga berperan
dalam patofisiologi SLE. Insiden tahunan SLE di Amerika Serikat sebesar 5,1 per
100.000 penduduk, sementara prevalensinya dilaporkan 52 kasus per 100.000
penduduk, dengan rasio gender perempuan dan laki-laki antara 9-14:1. Di
Indonesia, berdasarkan data dari RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta tahun 2002,
didapatkan 1,4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di Poliklinik Reumatologi
Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 pasien
SLE atau 10.5% dari total pasien yang berobat ke Poliklinik Reumatologi selama
tahun 2010. Manifestasi klinik SLE dapat berupa gejala konstitusional (seperti
kelelahan, demam, dan penurunan berat badan) serta dapat berupa gejala
muskuloskeletal, kulit, ginjal, gastrointestinal, paru-paru, jantung, retikuloendotel,
hematologi, dan neuropsikiatri.1
Patogenesis dari SLE masih belum diketahui secara jelas, dimana terdapat
banyak bukti bahwa patogenesis SLE bersifat multifaktoral seperti faktor genetik,
faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap respons imun. Faktor genetik
memegang peranan pada banyak penderita SLE dengan risiko yang meningkat
pada saudara kandung dan kembar monozigot. Penelitian terakhir menunjukkan
bahwa banyak gen yang berperan terutama gen yang mengkode unsur-unsur
sistem imun. Diduga berhubungan dengan gen respon imun spesifik pada
kompleks histokompabilitas mayor kelas II, yaitu HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta
dengan komponen komplemen yang berperan dalam fase awal reaksi ikat
komplemen (yaitu C1q, C1r, C1s, C4, dan C2) telah terbukti. Gen-gen lain yang
mulai ikut berperan adalah gen yang mengkode reseptor sel T, imunoglobulin dan
sitokin.2

5
Pasien SLE yang mengalami satu atau beberapa gejala neuropsikiatrik
digolongkan ke dalam subkategori Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erithomatosus (NPSLE). Studi kohort terhadap pasien SLE menunjukkan bahwa
hampir setengah pasien akan menderita NPSLE selama perjalanan penyakitnya.
Definisi NPSLE merupakan tantangan yang sulit dikarenakan jangkauan luas dari
gejala-gejala neuropsikiatrik sebagian besar merupakan gejala non spesifik seperti
sakit kepala, disfungsi kognitif, dan lain-lain. Upaya yang paling diterima sejauh
ini adalah dengan mengklasifikasikan NPSLE yang dibuat oleh ahli komite
American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 1999.3
Pada awal terkena SLE, pasien seringkali mengalami fase denial atau
penolakan terhadap sakitnya. Pasien tidak menerima bahwa dirinya menderita
SLE dan berusaha menyangkalnya. Sebagian besar pasien pada awalnya takut
akan prognosis atau kejadian yang akan dialami di kemudian hari. Menghadapi
diagnosis SLE bisa menjadi masalah yang sulit. Secara umum, penderita penyakit
kronis yang tidak dapat menerima keadaan dirinya cenderung untuk mengalami
depresi.4
Gangguan psikiatrik pada penderita penyakit imun haruslah ditangani
secara optimal dengan menerapkan konsep biopsikososial yaitu suatu konsep yang
melibatkan interaksi antara faktor biologis, psikologis, dan sosial dalam upaya
memahami proses penyakit yang memandang pikiran dan tubuh sebagai satu
kesatuan. Pendekatan ini dapat kita lihat pada Consultation-Liaison
Psychiatry (CLP), suatu perkembangan lebih lanjut dari psikiatri klinik yang
merupakan subspesialisasi dalam psikiatri yang menginkorporasikan pelayanan
klinis, pengajaran, dan penelitian pada perbatasan antara psikiatri dengan
kedokteran. Keterlibatan CLP pada penangangan dan perawatan pasien
diharapkan akan menghasilkan terapi yang maksimal yang memandang pasien
secara holistik. Oleh karena itu, referat ini mencoba memaparkan tentang definisi,
konsep manajemen kerja CLP, dan peran keterlibatan CLP pada penanganan dan
perawatan pasien dengan penyakit imun terutama pada penderita SLE.

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kelainan psikiatrik pada penderita SLE


2.1.1 Kelainan psikiatrik pada penderita SLE
SLE adalah penyakit autoimun multisistem yang memiliki keterlibatan
psikiatrik yang signifikan. Sementara liku-liku dari penyakit ini masih dijelaskan,
SLE menghasilkan vaskulitis di setiap bagian tubuh, yang menimbulkan gejala,
seperti demam, fotosensitivitas, butterfly rash, nyeri sendi, dan sakit kepala.
Gejala yang lebih serius namun jarang terjadi seperti anemia, efusi pleura, gagal
ginjal, kejang, dan banyak gejala psikiatrik yang berhubungan dengan dampak
pada sistem saraf pusat. Gejala ini biasanya disebut “lupus serebritis”, yang mana
secara keseluruhan dapat terlihat sebagai delirium klasik dengan gangguan
kesadaran, penurunan kemampuan untuk mempertahankan perhatian, gangguan
memori, disorientasi, bahkan halusinasi (visual lebih sering daripada auditori).
Pasien juga dapat menunjukkan gejala depresi, seperti insomnia, iritabilitas,
labilitas emosional, dan ide bunuh diri.9,10,11
Kata “lupus” berasal dari makna dasar “serigala” yang mana presentasi dan
manifestasi kondisi ini dapat terlihat sebagai “licik dan cerdik” sesuai namanya.
Contohnya, delirium mungkin bukan disebabkan oleh lupus serebritis, melainkan
oleh gagal ginjal dan uremia. Depresi mungkin bukan disebabkan efek langsung
dari kondisi medisnya, melainkan oleh reaksi psikologis dari penyakit ini., yang
biasanya menyerang wanita muda saat ambang kehidupan dewasa mereka.9,10,11
Diagnosis neuropsikiatrik pada SLE tidaklah mudah. Komite American
Collage of Rheumatology (ACR) membuat standarisasi untuk neuropsikiatrik SLE
yang meliputi beberapa item. Lima puluh persen langsung berhubungan dengan
penyakitnya, sedangkan sisanya berhubungan atau memiliki asosiasi dengannya.
Manifestasi yang tersering ialah sakit kepala, gangguan psikiatrik dan gangguan
kognitif. Sindrom ini bisa berdiri sendiri atau bersamaan dengan manifestasi
neuropsikiatrik yang lain.9,10,11

7
Kelainan neurologik pada SLE dibagi menjadi 2 bagian, pertama kelainan
pada susunan saraf pusat dan kedua kelainan pada susunan syaraf perifer.
Kelainan neurologik pada saraf pusat berupa nyeri kepala yang tidak mau hilang
dan tidak responsif dengan analgesia narkotik, kejang-kejang fokal atau general,
biasanya berhubungan dengan penyakit lupusnya yang dalam keadaan aktif, gejala
yang lain yang jarang misalnya korea, cedera serebrovaskular, meningitis, aseptik.
Sedangkan pada sistem saraf perifer yakni keluhan terutama terlibatnya saraf
kranial baik motorik atau sensorik pada mata dan nervus trigeminal misalnya
pasien dengan keluhan gangguan penglihatan, buta, odema papil, nistagmus,
hilang pendengaran, vertigo atau kelemahan otot wajah serta paralisis mirip
dengan sindrom gullian-barre atau miastenia gravis.9,10,11
Gangguan psikiatrik pada SLE dapat berupa perubahan perilaku, psikosis,
insomnia, delirium, dan depresi. Untuk mendiagnosis gangguan neuropsikiatrik
yang paling utama adalah manifestasi klinik dengan cara mengekslusi kelainan
metabolik seperti sepsis, uremia, hipertensi berat. Adanya bukti aktivitas penyakit
yang meningkat dengan terlibat pada organ lain akan sangat membantu
menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan cairan serebrospinalis tidak ada yang
spesifik. Adanya antibodi P ribosom pemeriksaan EEG tidak begitu spesifik pada
penderita lupus dengan komplikasi neuropsikiatrik, namun pada saat ini ada
pemeriksaan yang cukup canggih Positron Emision Tomography (PET), Single
Photon Emision Computed Tomography (SPECT) digunakan untuk mencari
abnormalitas pasien dengan gangguan neuropsikiatrik, begitu pula dengan
pemeriksaan MRI tidak memberikan kelainan yang spesifik untuk lupus
serebral.9,10,11

2.1.2 Epidemiologi
SLE merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis yang terutama
menyerang perempuan usia produktif dengan angka kematian cukup tinggi.
Prevalensi SLE di Amerika Serikat dilaporkan sebanyak 52 kasus per 100.000
penduduk, dengan rasio antara perempuan dan laki-laki yakni 9-14:1. Berdasarkan
data RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta, Indonesia tahun 2002, ditemukan 1,4%

8
kasus SLE dari total kunjungan pasien di Poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam,
sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 pasien SLE atau 10,5%
dari total pasien yang berobat ke Poliklinik Reumatologi selama tahun 2010.12
Pada penyakit SLE, gejala gangguan kejiwaan merupakan manifestasi yang
sering muncul dengan prevalensi rata-rata mulai dari 14% hingga 80% pada orang
dewasa. Gangguan kejiwaan yang dapat terjadi pada penderita SLE antara lain
gangguan mood, gangguan kecemasan, psikosis, disfungi kognitif, gangguan
panik, dan gangguan bipolar. Menurut Nicassio dkk, terdapat lebih kurang 65%
penderita SLE mengalami gangguan kejiwaan. Sebanyak 45% penderita
mengalami gangguan kecemasan, 69% penderita memiliki riwayat gangguan
mood,dan 52% penderita memiliki riwayat gangguan kecemasan. Selain itu,
terdapat penelitian pada 326 penderita SLE dan sebanyak 47% memiliki riwayat
episode depresi mayor, 24% memiliki riwayat fobia spesifik, 16% mengalami
gangguan panik, 9% mengalami gangguan obsesif-kompulsif, dan 6% mengalami
gangguan bipolar. Selain itu, disfungsi kognitif yang mencakup delirium, dan
psikosis juga terjadi pada beberapa penderita SLE. Menurut Nicassio dkk, depresi
dan gangguan kecemasan merupakan gangguan kejiwaan yang paling sering
ditemui pada penderita SLE. Penelitian yang dilakukan Zhang dkk menunjukkan
bahwa prevalensi depresi pada penderita SLE sebesar 24% dan anxietas sebesar
37% berdasarkan kriteria diagnosis DSM atau ICD. Menurut Zhang dkk, terjadi
peningkatan prevalensi depresi dan anxietas pada penderita SLE dibandingkan
orang sehat sebesar dua kali lipat.12,13

2.1.3 Etiologi NPSLE


Penyebab pasti dari SLE masih tidak diketahui dan ada konsensus yang
menyatakan apakah SLE merupakan penyakit yang berdiri sendiri atau
sekelompok penyakit yang saling berhubungan.2 Meskipun penyebab spesifik
SLE belumlah diketahui, faktor multipel telah dikaitkan dengan perkembangan
penyakit ini.6 Abnormalitas vaskuler Terdapat tiga mekanisme yang dipercayai
menimbulkan SLE, yaitu predisposisi genetika, penyebab lingkungan dan reaksi
obat (drug-induced lupus).2

9
2.1.4 Patofisiologi NPSLE
Perkembangan NSPLE pada suatu individu bergantung dari faktor genetik,
lingkungan dan hormonal. Meskipun penelitian selama puluhan tahun, pengertian
kita mengenai NSPLE masih terbatas; akan tetapi, beberapa jalur patogenik telah
diidentifikasi dan dihubungkan dengan manifestasi klinis spesifik seperti antibodi
yang dimediasi neurotoksisitas, vaskulopati disebabkan oleh antibodi anti-
fosfolipid (aPL) dan mekanisme lain, sitokin yang diinduksi neurotoksisitas dan
kehilangan neuroplastisitas (Gambar 1).

1. Vaskulopati
Sementara hanya minoritas pasien SLE yang memiliki bukti vaskulitis yang
jelas pada pencitraan atau histopatologi, vaskulopati trombotik pembuluh darah
kecil menjadi kelainan histopatologi utama di otak pada autopsi pasien-pasien
NPSLE.15 Vaskulopati pembuluh darah kecil ini biasanya non-inflamasi, dan
kolerasinya dengan manifestasi klinis masih belum jelas sampai saat ini. Diduga
bahwa kerusakan vaskular di SSP pada NPSLE disebabkan oleh sindrom anti-
fosfolipid yang berhubungan dengan vaskulopati atau penetrasi autoantibodi lain
melalui sawar darah otak (BBB) yang rusak, kompleks imun dan aktivasi
komplemen, emboli kardiak yang disebabkan endokarditis Libman-Zachs, dan
kelainan vaskular lain, vaskulitis, atau atherosclerosis yang progresif.

10
Gambar 1. Patogenesis lupus neuropsikiatrik yang diajukan. Autoantibodi
memasuki otak yang menyebabkan kerusakan neuronal, termasuk kerusakan
neuroplastisitas dan transisi sinaptik. Untuk mencapai otak, sawar darah otak
mungkin diterobos sementara (contohnya, infeksi) atau pencetus internal
(contohnya, gangguan metabolik, sitokin). Cedera vaskular dapat dimediasi
antibodi dengan antibodi aPL atau aPL atherosclerosis klasik progresif.Antibodi
anti-fosfolipid; BBB, sawar darah otak, Ribosomal-P; NMDAR, reseptor NMDA.

2. Autoantibodi
Banyak autoantibodi yang ditemukan pada pasien-pasien SLE, dan
khususnya pada NPSLE, serta hubungan antara autoantibodi spesifik dan
manifestasi tertentu menunjukkan bahwa kehadirannya terkait langsung dengan
patogenesis.14,16,17 Lebih dari 20 autoantibodi yang terkait dengan NPSLE.18
Identifikasi autoantibodi patogenik dapat menjadi target pengobatan di masa
depan. Beberapa akan dibahas di bawah ini.

11
Kotak 1 Sembilan belas definisi kasus sindrome neuropsikiatrik lupus
Sistem saraf pusat

1. Sakit kepala
2. Gangguan kejang
3. Penyakit serebrovaskular
4. Sindrom demielinisasi
5. Mielopati
6. Gangguan pergerakan
7. Meningitis aseptik
8. Disfungsi kognitif
9. Gangguan mood
10. Gangguan cemas
11. Psikosis
12. Gangguan konfusional akut
Sistem saraf perifer

1. Mononeuropati
2. Polineuropati
3. Neuropati kranial
4. Poliradikuloneuropati demielinisasi inflamasi akut (Sindrom Gullain-Barre)
5. Pleksopati
6. Gangguan otonom
7. Miastenia gravis

Definisi kasus berdasarkan rekomendasi American College od Rheumatology


1999 pada sindrom lupus neuropsikiatrik.

12
Antibodi anti-ribosomal-P
Terdapatnya antibodi anti-ribosomal-P pada pasien-pasien NPSLE pertama
kali dikemukakan oleh Bonfa dkk.19 dan banyak studi kohort pasien NPSLE di
kemudian hari.20 Meskipun demikian, laporan lain telah gagal dalam memastikan
hubungan ini.21 Studi meta-analisis belakangan ini menyarankan bahwa antibodi
anti-ribosomal-P berhubungan spesifikdengan psikosis pada NPSLE.19 Beberapa
studi membuktikan kemampuan antibodi anti-ribosomal-P untuk mengikat antigen
neuronal, menembus sel neuronal, dan menghambat sintesis protein.22-24 Beberapa
autoantigen diduga berinteraksi dengan antibodi anti-ribosomal-P; meskipun
demikian, interaksi tersebut masih belum bisa dipastikan. Akhir-akhir ini, telah
dibuktikan bahwa anti-ribosomal-P berinteraksi dengan antigen neuronal surface-
P di permukaan neuron hippokampal, mengarah ke apoptosis neuronal.25 Pada
studi hewan, injeksi intravena anti-ribosomal-P dapat mencapai hippokampus dan
menyebabkan gangguan memori ketika menembus sawar darah otak. Kami baru
saja membuktikan ikatan dan penetrasi antibodi anti-ribosomal-P ke dalam
hippokampal tikus dan sel neuronal manusia. Selain itu, pada studi kami, antibodi
anti-ribosomal-P terikat dengan sebuah neuroplastisitas protein yang disebut
protein 43 terkait pertumbuhan. Pengikatan antibodi anti-ribosomal-P dan
jaringan otak hewan pengerat dihambat oleh kehadiran protein ini, yang
menandakan bahwa hal ini dapat menjadi autoantigen dari antibodi anti-
ribosomal-P pada tikus.

Autoantibodi Anti-DNA/NR2
Meskipun keberadaan antibodi anti-DNA/NR2 memiliki hubungan dengan
manifestasi klinis, terutama pada glomerulonefritis dan aktifitas penyakit lainnya,
namun hubungannya dengan penyakit pada otak masih belum jelas. Diamondet
al.26 menunjukkan bahwa anti-DNA dapat mengenali urutan spesifik (‘DWEYS’)
yang terdapat pada reseptor N-metil-D-aspartat NR2a dan NR2b. Transfer pasif
antibodi anti-DNA dapat menyebabkan apoptosis neuron. Selain itu, imunisasi
aktif dengan DWEYS diikuti penerobosan pada blood brain barrier (BBB)dengan
lipopolisakarida menyebabkan kerusakan neuron hippocampal dan hilang

13
ingatan.27 Antibodi anti-DNA dapat dideteksi dalam serum dan cairan
serebrospinal pada 25 sampai 50% pasien SLE dan beberapa studi telah
menemukan hubungan antara level darah dan gejala-gejala NPSLE.26 Pasien
dengan bentuk parah yang telah tersebar seperti NPSLE (kondisi bingung akut)
menunjukkan level antibodi anti NR2 yang sangat tinggi dalam cairan
serebrospinal disertai kerusakan signifikan pada BBB.28 Studi pada hewan
pengerat menunjukkan bahwa pada konsentrasi rendah, antibodi spesifik reseptor
NMDA mengubah transmisi sinapsis saraf, sedangkan pada konsentrasi tinggi
menyebabkan kematian neuron, hal ini dapat menjelaskan mengapa disfungsi
kognitif bersifat sementara pada beberapa pasien dan permanen pada pasien lain.29

Anti-DNA/16-6 idiotype
16-6 idiotype (Id) pada awalnya merupakan antibodi monoklonal yang
ditujukan terhadap DNA beruntai tunggal pada manusia. Selama bertahun-tahun,
16-6 Id telah terdeteksi sampai 30% pada pasien lupus dan ditemukan
berhubungan dengan aktivitas penyakit.30 Anti-DNA/16-6 Idberhubungan dengan
gejala NPSLE dan dapat mengikat jaringan otak manusia dalam kondisi ex vivo.30
Injeksi intra-serebroventrikular anti-DNA/16-6 Idditemukan menyebabkan
perubahan histologis pada hippocampus dan amigdala serta fungsi perilaku dan
kognitif tikus.31

Anti-fosfolipid/anticardiolipin
Autoantibodi anti-fosfolipid (aPL) ditujukan terhadap epitope fosfolipid
anionik atau protein pengikat fosfolipid (misalnya B2Gp1). Antibodi ini
merupakan antibodi yang banyak di pelajari di NPSLE, namun patogenesisnya
belum jelas. Aktivasi jalur koagulasi seperti gangguan fibrinolysis dan
antikoagulan alami (misalnya protein C dan S), aktivasi sel endotel, aktivasi
komplemen, aktivasi platelet, dan lebih banyak lagi.32 Pasien SLE dengan
sindrom anti-fosfolipid sekunder rentan terhadap manifestasi neurologis fokal
seperti stroke, myelitis transversal, dan korea, serta kejang, migrain, dan
gangguan kognitif.32

14
Anti-GABA (Gamma-AminoButyric Acid)
Sebuah studi terbaru menunjukkan tingkat tinggi autoantibodi baru terhadap
reseptor GABA (B1 dan B2) pada sera dan cairan serebrospinal pasien NPSLE.33

3. Gangguan Blood Brain Barrier (BBB)


Agar auto-antibodi dapat menembus otak dan menyebabkan efek
patogennya, BBB harus dirusak. Faktor lingkungan yang berbeda, seperti infeksi,
stres, dan iskemia, yang dimediasi oleh sitokin inflamasi, dapat merusak BBB
diberbagai letak anatomis, sehingga pada tahap selanjutnya dapat berkontribusi
pada beragam gejala neuropsikiatrik. Antibodi anti-ribosomal-P dan anti-NR2
dapat menginduksi produksi sitokin pro-inflamasiseperti interleukin (IL)-6 dan
IL-8, oleh monosit atau sel endotel. Sitokin ini dapat menyebabkan inflamasi pada
BBB, yang selanjutnya memungkinkan auto-antibodi dapat masuk ke otak.34,35
Baru-baru ini didapatkan bahwa pensinyalan TWEAK/Fn14 berperan dalam
mengompromikan integritas BBB pada lupus.36

4. Sitokin
Sitokin seperti IL-2, IL-10, interferon (IFN)-α, dan IFN-γ ditemukan
meningkat dalam serum pada pasien NPSLE. Peningkatan sitokin juga ditemukan
dalam cairan serebrospinal pada pasien NPSLE, mungkin diproduksi oleh
infiltrasi sel imun atau sel glia lokal. Peran sitokin dan kemokin sebagai mediator
penyakit serta target terapi belum ditentukan.37

2.1.5 Gambaran Klinis


Manifestasi NPSLE tidaklah gampang untuk dikelompokkan secara seragam.
Gejala dapat bersifat local, difus, sentral, perifer, psikiatrik, isolated, kompleks,
stimulant dan sekuensial. Dapat berupa gejala yang biasa dijumpai (seperti nyeri
kepala) sampai yang jarang (seperti psikosis) dan dapat memperlihatkan keadaan
penyakit yang aktif dan inaktif.1 Gejala SSP seringkali muncul saat SLE aktif pada
system organ lain. Berbagai daerah diotak, meningen, spinal cord, saraf kranial
dan saraf perifer dapat terlibat.45

15
Pada tahun 1999, komite penelitian ACR membuat suatu nomenklatur
standar dan menentukkan definisi untuk NPSLE. Berdasarkan pendekatan
consensus dan gambaran pendapat berbagai subspesialist (mencakup
rheumatologi, neurologi, immunologi, psikiatri dan neuropsikologi) maka 19
sindrom neuropsikiatrik ditetapkan (table 2) dengan kriteria diagnostic dan
metode untuk menegaskan masing-masing gejala. 42,47
Table 2. sindroma neuropsikiatrik pada SLE yang didefinisikan oleh komite
penelitian the American College of Rheumatology (ACR)7
Pusat Perifer
Menigitis aseptic Sindroma Guillain-Barre
Penyakit serebrovaskular Neuropati autonomy
Sindroma demyelinating Mononeuropati
Nyeri kepala Myasthenia gravis
Gangguan gerak Neuropati kranialis
Myelopati Plexopati
Gangguan seizure Polineuropati
Acute Confusional State
Gangguan ansietas
Disfungsi kognitif
Gangguan mood
Psikosis

Manifestasi SSP yang diklasifikasikan menurut nomenklatur ACR selanjutnya


dibedakan menjadi gejala berat dan ringan. Yang termasuk gejala berat yaitu
meningitis aseptik, defisit neurologik fokal (oleh karena penyakit serebrovaskuler
atau sindroma demyelinating), gangguan gerak, myelopati, seizures, acute
confusional state, gangguan mood dan psikosis. Sedangkan gejala ringan
termasuk nyeri kepala, gangguan psikologikal reaktif, disfungsi kognitif dan
gangguan ansietas.
Pada pasien NPSLE dengan disfungsi kognitif, ditemukan adanya kelainan
anatomis yang dapat terlihat dari MRI otak. Disfungsi kognitif yang lebih parah

16
pada pasien NPSLE dapat dikaitkan dengan adanya sindrom antifosfolipid (APS).
Selain itu, titer IGG, aCL, dan Ab yang meningkat berkaitan dengan penurunan
kecepatan psikomotor dan berkurangnya penalaran konseptual dan fungsi
eksekutif. Kejadian demensia pada APS juga tinggi dalam beberapa penelitian dan
dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan.
Pasien dengan skor Indeks Aktivitas Penyakit SLE (SLEDDAI) yang lebih
tinggi memiliki tingkat depresi yang lebih parah dan terkait dengan aktivitas
penyakit saat pasien memiliki riwayat kejadian depresi berat sebelumnya,
kejadian-kejadian yang terjadi dalam hidup, dan dosis steroid yang diberikan.
Onset akut depresi pada pasien NPSLE berkaitan dengan peningkatan titer Ab
anti-ribosom.
Delirium juga dapat muncul sebagai salah satu manifestasi NPSLE namun
tidak umum terjadi. Masalah diagnosis diferensial yang paling umum dengan
delirium pada pasien NPSLE adalah menentukan apakah delirium disebabkan
oelh eksaserbasi pada penyakit primer atau infeksi SSP, gangguan metabolik, atau
efek samping kortikosteroid. Selanjutnya, keterlibatan sekuele pembuluh darah,
dan hemoragik pada otak meliputi perdarahan subarakhnoid, meningitis lupus,
atau stroke, dapat dikaitkan dengan kejadian delirium. Pada beberapa pasien
NPSLE, delirium dapat didahului dengan kejadian depresi dan kejang dan
mungkin reversibel atau mungkin berlanjut menajdi koma.
Nyeri kepala yang intractable, kesukaran dalam memori dan pengutaraan
alasan (reasoning) termasuk gambaran klinis penyakit neurologis yang paling
sering dijumpai pada penderita SLE.45 Penderita lupus sering mengalami nyeri
kepala yang kadang tidak berhubungan dengan penyakit dasarnya. 20% penderita
SLE mengalami nyeri kepala berat yang berhubungan dengan penyakit dasarnya
yang disebut sebagai nyeri kepala lupus. Disfungsi kognitif dijumoai pada
penderita SLE aktif yang ringan sampai sedang.44 Gejala SSP berupa disfungsi
kognitifringan sampai riwayat seizure dijumpai sekitar 12-59%. Semua tipe
seizures telah dilaporkan. Grand mal merupakan yang paling tersering. Insiden
stroke cukup tinggi pada 5 tahun pertama penyakit.

17
Gejala psikosis yang dapat terjadi pada NPSLE adalah delusi dan
halusinasi. Kortikosteroid juga memiliki kontribusi untuk menimbulkan psikosis
melalui iskemia dan kerusakan sebagian hipokampus.

Perbandingan Psikosis NPSLE dengan Psikosis Akibat Kortikosteroid


Psikosis NPSLE Psikosis akibat kortikosteroid
Onset Akut. onset baru psikosis yang timbul
Rata-rata pada usia 25 sementara dalam 8 minggu
tahun. setelah dirawat di RS atau
diberikan steroid
Faktor Risiko High disease activity. Hipoalbuminemia
Manifestasi NPSLE
lainnya seperti depresi atau
gangguan kognitif.
Tidak adanya manifestasi
kutaneus seperti ruam
malar dan fotosensitivitas.
Resolusi Mungkin membutuhkan Psikosis akan menghilang
terapi antipsikotik sepenuhnya setelah pengurangan
dosis steroid tanpa agen
imunosupresif tambahan.
Prediksi Antibodi antifosfolipid Kenaikan kadar kortikosteroid
rekurensi positif dengan titer sedang untuk mengontrol manifestasi
sampai tinggi sistemik.

2.1.6 Prosedur Diagnostik


Diagnosis SLE harus berdasarkan kumpulan penemuan klimis yang tepat
dan adanya bukti pemeriksaan laboratorium. ACR membuat kriteria untuk
diagnosa SLE yang banyak digunakan (Tabel 3).11 dijumpai 4 dari 11 kriteria
akan memberikan sensitivitas 85% dan spesifisitas 95%.46

18
Tabel 3. Klasifikasi kriteria diagnostik the American College of Rheumatology
(ACR) untuk SLE.11

The diagnosis o systemic lupus erythematosus requires the presence of four or


more of the following 11 criteria, serially or simultaneously during any period
of observation
1. Malar rash: fixed erythema, flat or raised, over the malar Pusat Perifer
emibebces, tending to spare the nasolabial folds
2. Discoid rash. erythematous, raised patches with adherent keratotic scaling
and follicular plugging; possbly atrophic scarring in older
3. Photosensitivity: skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, as
determined by patient history or physician observation
4. Oral ulcers: oral or nasopharyngeal ulceration. usually painless, observed by
physician swelling
5. Arthritis: nonerosive arthritis involving two or more perpheral joints,
characterized by swelling, tenderness, or effusion
6. Serositis: pleuritis, by convincing history of pleuritic pain, rub Acute
confusional state heard by physician, or ecidence of pleural effusion; or
pericarditis documented by electrocardiography, rub heard by physician, or
evidence of pericardial effusion
7. Renal disorder: persistent proteinuria, > 500 mg per 24 hours (0.5g per day)
or > 3+ if quantitation is not performed; or cellular casts (my be red blood cell,
hemoglobin, granular, tubular, or mixed cellular casts)
8. Neurologic disorder: seizures or psychosis occurring in the absense of
offending drugs or known metabolic derangement (e.g., uremia, ketoacidosis,
electrolyte imbalance)
9. Hematologic disorder: hemolytic anemia with reticulocytosis; or leukopenia,
< 4,000 per mm3 (4.0 x 10 per L) on two or more occasions; or lymphopenia, <
1,500 per mm (1.5 x 10 per L) on two or more occasions; or
thrombocytopenia, < 100 x 10 per mm (100 x10 per L ) in the absence of

19
offending drugs
10 Immunologic disorder: antibody to double-stranded DNA antigen (anti-
dsDNA) in abnormal titer; or presence of antibody to Sm nulear antigen (anti-
Sm); or positive finding of antiphospholipid antibody based on an abnormal
serum level of lgG or lgM anticardiolipin antibodies, apositive test result for
lupus 10 anticoagulant using a standard method, or a false-positive serologic
test for syphilis that is known to be positive for at least 6 months and is
confirmed by negative Treponema pallidum immobilization or flurescent
treponemal antibody absorption test
11. Antinuclear antibodies: an abnormal antinuclear antibody titer by
immunofluorescence or equivalent assay at any time and in the absence of
drugs known to be associated with drug-induced lupus.

Peningkatan titer antinuclear antibody (ANA) sampai 1:40 atau lebih


merupakan kriteria diagnostic ACR yang paling sensitif. Lebih dari 99% penderita
SLE dijumpai peningkatan titer ANA pada angka tertentu. Namun test ANA tidak
spesifik untuk SLE. Dalam keadaan tidak dijumpai SLE, alasan yang paling
mungkin untuk hasil test ANA positif yaitu dijumpainya penyakit jaringan
konektif lainnya. Oleh karena tingginya nilai positif palsu pada dilusi 1:40, maka
titer ANA hanya dilakukan pada penderita yang memenuhi kriteria klinis
tertentu.11
Pada penderita dengan kecurigaan klinis yang tinggi dan adanya titer ANA
yang tinggi, maka pemeriksaan tambahan diperlukan. Biasanya mencakup
evaluasi antibody terhadap dsDNA, konplemen dan subtype ANA seperti sm
(Smith), Ro, La, dan ribonucleoprotein (RNP) sering disebut panel extractable
nuclear antigens (ENA). Studi skirning laboratorium untuk diagnose possible SLE
sebaiknya mencakup CBC dan differential, kreatinin serum, urinalisa dan
mikroskopi, ANA dan bila memungkinkan petanda dasar inflamatori.46 Diagnosa
NP-SLE lebih bergantung pada sifat kejadian neuropsikiatrik pada SLE,
dibanding komplikasi terapi atau proses penyakit yang koinsidental. Diagnosa
secara khas terpenuhi melalui analisa yang teliti terhadap klinis, laboratorium dan

20
data imaging berdasarkan kasus per kasus. Awalnya proses infeksi harus
disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan yang meliputi evaluasi CSF, diikuti
dengan neuroimaging untuk menilai struktur dan fungsi otak. Pemeriksaan
neuropsikologi juga dapat dilakukan untuk mengevaluasi fungsi kognitif.42 Studi
elektrikal seperti electromyogram (EMG) dan pemeriksaan konduksi saraf
biasanya berguna untuk menentukan keterlibatan gejala saraf perifer. dari NP-
SLE.44
1. Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)
Computed tomography (CT) scanning dapat mendeteksi lesi-lesi fokal
(seperti perdarahan akut dan infark serebral) dan tetap bermanfaat dalam
situasi keadaan darurat, namun sebagian besar telah tergantikan oleh
pemeriksaan MRI, suatu tehnik yang sangat sensitif mendeteksi infark
lobar, perdarahan SSP, myelitis transversalis dan beberapa penyakit lain
yang dapat membaurkan seperti abses otak dan tumor metastase.42
Frekuensi kelainan yang terlihat dari MRI pada SLE yaitu sekitar 25-50%,
semakin meningkat sesuai dengan pertambahan usia, keparahan penyakit
dan adanya riwayat NP-SLE. Gambaran yang paling sering dijumpai yaitu
lesi fokal punctate (berupa titik-titik) kecil di subcortical white matter (15-
60%). Suatu hal yang menarik, kelainan MRI, seperti infark, kecil white
matter, hiperintensiti white matter, dan kortikal atrofi, dijumpai sampai
75% pada penderita SLE yang memiliki sindroma antifosfolipid, di mana
prevalensi dan keparahan penyakit pada keadaan ini lebih tinggi dibanding
pada penderita SLE tanpa sindroma antifosfolipid.1 Belakangan ini
semakin berkembang aplikasi teknologi MRI yang terbaru. Magnetic
resonance spectroscopy (MRS) dapat mengidentifikasi dan
memperhitungkan (kuantifikasi) metabolit otak dan hal ini dijadikan
sebagai indikator terhadap perubahan seluler. Magnetization transfer
imaging (MTI) sangat cocok mungkin untuk hasil test ANA positif yaitu
dijumpainya penyakit mendeteksi dan memperhitungkan (kuantifikasi)
kerusakan otak difus. Lainnya, diffuse-weighted imaging (DWI) dapat
memainkan peranan penting dalam mendiagnosa oleh karena

21
kemampuannya dalam mendeteksi cedera otak yang hiperakut, dan dapat
dipasangkan dengan MRI perfusion untuk membedakan daerah infark dari
iskemik.42
2. Positron emission tomography (PET) dan single photon emission
computed tomography (SPECT)
Fungsi otak dapat dievaluasi menggunakan emission tomography (PET)
scanning dan single emission computed tomography (SPECT) scanning.
Meskipun penemuan gambaran PET seringkali abnormal pada penderita
NP-SLE, kegunaan tekniknya dapat dipersulit oleh sejumlah persoalan
seperti nonspesifisitas, harga, ketersediaan alat terbatas, dosis radiasi dan
ketidakmampuan dalam membedakan lesi lama dengan lesi baru.
Pemeriksaan SPECT dapat memberikan analisa semikuantitatif terhadap
cerebral blood flow (CBF) regional dan metabolisme, serta dapat
mengidentifikasi defisit fokal dan difuse pada penderita NP-SLE. Namun,
bermanfaat sebagai alat pendukung yang berdiri sendiri, maka harus
digandengkan dengan MRI atau CT untuk menilai struktur otak. Hasil
SPECT scan abnormal dapat dijumpai sampai sekitar 50% pada penderita
SLE tanpa adanya manifestasi klinis dari NP-SLE.42
3. Electroencephalography (EEG)
Electroencephalography (EEG) dapat menilai aktifitas listrik otak regional,
dan hasil pemeriksaan EEG seringkali abnormal pada penderita NP-SLE.
Quantitative EEG (QEEG) merupakan teknik yang lebih sensitif dan SLE
definite, 74% penderita NP-SLE probable dan 28% penderita SLE tanpa
gejala neuropsikiatrik. Namun teknik ini tidak dapat membedakan
kelainan yang berhubungan dengan NP-SLE dan dengan kelainan
pengganggu yang tidak berkaitan. Suatu hal yang menarik, studi baru-baru
ini melaporkan bahwa kelainan EEG berhubungan dengan adanya
antibody antifosfolipid meskipun tidak dijumpainya kelainan otak pada
pemeriksaan MRI.42
4. Lumbal pungsi (LP)

22
Lumbal pungsi dilakukan untuk menyingkirkan proses infeksi dengan
gejala demam atau gejala neurologik lain. Peningkatan jumlah sel dan
kadar protein yang tidak spesifik dan penurunan kadar glukosa dapat
dijumpai pada cairan serebrospinalis penderita dengan lupus SSP.46

2.1.7 Terapi
2.1.7.1 Farmakoterapi
Terapi NPSLE dapat mengombinasikan terapi lansung pada mekanisme
penyebabnya seperti autoantibodi perantara kerusakan atau keadaan
hiperkoagulasi, sambil mengendalikan gejala anti-epileptik, anti-depresif, anti-
neuropati, dan medikasi lainnya. Saat ini, tidak ada studi kontrol acak yang dapat
memverifikasi terapi atau protokol manifestasi spesifik pada NPSLE. Oleh sebab
itu, terapi NPSLE harus bersifat individual berdasarkan mekanisme dasar yang
dicurigai (seperti adanya antibodi spesifik atau bukti trombosis), keparahan gejala,
morbiditas yang diperkirakan, waktu dari onset gejala, reversibilitas, respons
terhadap terapi, dan efeknya terhadap kualitas hidup. Terapi simptomatik tunggal
dapat dipertimbangkan pada NPSLE ringan, terutama bila tidak terdapat
kerusakan yang berat. Misalnya, depresi, sakit kepala, dan kejang berulang tidak
merepresentasikan penyakit SLE yang aktif secara umum, tetapi lebih
berhubungan pada keadaan yang serupa atau sekuel dari kejadian sebelumnya
(seperti kejang pasca stroke). Sebaliknya, bila onset baru dan berat telah
didiagnosis, terutama pada aktivitas SLE yang tinggi, imunosupresan dan atau
terapi lansung dibutuhkan untuk mengendalikan proses autoimun dan mencegah
kerusakan lebih lanjut. Bukti yang tedapat pada intervensi agresif off-label (label
yang belum dikonfirmasi) untuk NPSLE akut seperti meningitis aseptik, mielitis,
neuropati, dan psikosis. Secara umum, pilihan terapi untuk gejala neuropsikiatrik
akut dan berat adalah sama dengan terapi yang digunakan pada organ utama lain
yang terlibat dalam SLE atau pada vaskulitis CNS non-SLE. Terapi yang
termasuk didalamnya adalah imunosupresi nonspesifik, modulasi imun spesifik
yang menargetkan sistem imun humoral, dan atau antikoagulasi. Modalitas
imunosupresif yang paling paling banyak diteliti adalah penggunaan

23
glukokortikosteroid (GC) sistemik yang dapat memberi respons yang
menguntungkan pada 60-75% pasien. Dosis GC yang tinggi (seperti 1 gram
solomedrol/hari IV selama 3-5 hari) diikuti dengan terapi oral (seperti prednisone
1 mg/kgBB/hari) telah digunakan secara luas. Meski instabilitas emosional,
perubahaan mood (seperti depresi), pengrusakan, dan beberapa efek samping
lainnya umum terjadi pada pasien SLE dengan terapi GC, serta dapat terlibat
dengan penilaian tepat pada penyakit, terapi GC masih merupakan terapi yang
paling efektif yang tersedia saat ini.
Pada beberapa keadaan NPSLE sedang sampai berat, imunosupresan
tambahan dibutuhkan untuk mengendalikan penyakit dan mencegah efek samping
GC. Siklofosfamid (CYC) adalah imunosupresan yang paling sering digunakan
untuk NPSLE berat. Pada percobaan klinis terkontrol,38 pemberian CYC IV
dengan metilprednisolon bersifat superior dibandingkan terapi metilprednisolon
tunggal pada 32 pasien dengan NPSLE akut yang berat (seperti kejang yang sulit
disembuhkan, neuropati kranial atau perifer, neuritis optik, mielitis transversal,
penyakit batang otak, dan koma). Semua pasien diterapi dengan prednison
diantaranya. Akibat efek samping CYC, preservasi ovarium dan sperma harus
dipertimbangkan. Pada penelitian lain, 37 dari 60 pasien dengan NPSLE diterapi
dengan CYC IV dosis rendah (200-400 mg per bulan). Pasien yang diterapi
tersebuut memiliki perbaikan secara signifikan bila dibandingkan dengan grup
kontrol yang hanya diterapi dengan prednison dan plaquenil tunggal.39 Beberapa
laporan menyatakan keberhasilan penggunaan azathioprine dan mofetil
mikofenolat sebagai terapi lini kedua40 dan sebagai terapi rumatan untuk
mencegah pajanan lanjut akibat steroid dosis tinggi atau sebagai terapi pengganti
untuk terapi lanjutan dengan CYC. Pada penyakit yang sulit disembuhkan,
terutama NPSLE yang diinduksi oleh autoantibodi, terapi dengan sel anti B
(rituximab), penggantian plasma, atau imunoglobulin IV (IVIG) dapat
dipertimbangkan.

24
2.1.7.2 Psikoterapi
1. Psikoterapi Kelompok dan Terapi Keluarga
Pendekatan kelompok memberikan kontak interpersonal dengan orang lain
yang menderita penyakit yang sama dan memberikan dukungan untuk pasien yang
takut akan ancaman isolasi dan pengabaian. Terapi kelompok memberikan
harapan perubahan hubungan antar anggota keluarga yang sering mengalami
stress dan bersikap bermusuhan pada anggota keluarga yang sakit.41

2. Teknik Relaksasi
Edmund Jacobson pada tahun 1983 mengembangkan suatu metode yang
dinamakan relaksasi otot progresif untuk mengajarkan relaksasi tanpa
menggunakan instrumentasi seperti yang digunakan di dalam biofeedback. Pasien
diajari untuk merelaksasikan kelompok otot seperti yang terlibat di dalam
“tension headache”. Ketika mereka menghadapi dan menyadari situasi yang
menyebabkan tegangan pada otot mereka, pasien dilatih untuk relaksasi. Metode
ini adalah suatu tipe desensitisasi sistemik-suatu tipe perilaku.41
Herbert Benson pada tahun 1975 menggunakan konsep yang dikembangkan
dari meditasi transcendental, disini pasien dipertahankan pada perilaku yang lebih
pasif., memungkinkan relaksasi terjadi dengan sendirinya.41

3. Hipnosis
Hipnosis efektif untuk menghentikan merokok dan menguatkan perubahan
diet. Hipnosis digunakan dalam kombinasi dengan perumpamaan yang tidak
disukai (cth., rokok terasa menjijikkan). Beberapa pasien menunjukkan angka
relaps yang cukup tinggi dan dapat memerlukan pengulangan program terapi
hipnotik (biasanya tiga hingga empat sesi).41

4. Biofeedback
Neal Miller pada tahun 1969 mempublikasikan tulisan pelopornya
“Learning of Visceral and Glandular Response”, yang melaporkan bahwa pada
hewan, berbagai respon visceral yang diatur oleh sistem saraf otonom involuntar

25
dapat dimodifikasi dengan pencapaian pembelajaran melalui operant conditioning
yang dilakukan di laboratorium. Hal ini membuat manusia mampu mempelajari
cara mengendalikan respon fisiologis involuntar tertentu (disebut biofeedback)
seperti vasokontriksi pembuluh darah, irama jantung dan denyut jantung.
Perubahan fisiologis ini tampak memainkan peranan yang bermakna di dalam
perkembangan dan terapi atau penyembuhan gangguan psikosomatik tertentu.
Studi seperti itu, faktanya, menginformasi bahwa pembelajaran yang disadari
dapat mengendalikan denyut jantung dan tekanan sistolik pada manusia.41
Biofeedback dan teknik-teknik terkait telah berguna pada tension
headache, sakit kepala migrain dan penyakit Raynaud. Meskipun teknik
biofeedback awalnya memberikan hasil yang menyokong di dalam menerapi
hipertensi esensial, terapi relaksasi telah menghasilkan efek jangka-panjang yang
lebih signifikan daripada biofeedback.41

2.1.8 Prognosis
Beberapa studi menyatakan bahwa SLE dengan keterlibatan SSP
menunjukkan prognosis yang buruk dan meningkatkan resiko kerusakan system
saraf atau kematian lebih awal. Dari observasi penderita SLE selama lebih dari 5
tahun memperlihatkan bahwa riwayat neuropsikiatrik berkaitan dengan outcome
klinis yang jelek dimana sekitar 21-47% dari penderita NPSLE memperlihatkan
kejadian rekurensi atau munculnya onset baru sindroma NPSLE dan 10% dari
kematian SLE berkaitan dengan keterlibatan SSP.42 disfungsi kognitif yang
dialami populasi penderita SLE memiliki pengaruh yang signifikan terhadap
kemampuan fungsi mereka. Frekuensi disabilitas yang semakin meningkat telah
dilaporkan pada penderita SLE dengan kelainan neuropsikiatrik bila dibanding
dengan penderita SLE tanpa kelainan neuropsikiatrik dan populasi umum.42

26
BAB III
KESIMPULAN

Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus (NPSLE) merupakan


kelainan pada sistem saraf pusat, perifer, dan autonom, disertai dengan adanya
sindrom psikiatrik pada penderita SLE.dua kemungkinan mekanisme yang
diketahui menyebabkan sindrom psikiatri ini yaitu vaskulopati dan kerusakan oleh
autoantibodi. Manifestasi yang muncul pada sindrom psikiatri NPSLE ini antara
lain disfungsi kognitif, kecemasan, gangguan mood dan depresi, delirium,
psikosis, serta kelelahan. Karena keberagaman manifestasi pada NPSLE, maka
terapi yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan spesifik setiap pasien yang
meliputi iterapi kortikosteroid dan imunosupresan, psikofarmaka, dan/atau
psikoterapi. Riwayat neuropsikiatrik berkaitan dengan outcome klinis yang jelek
dimana sekitar 21-47% dari penderita NPSLE memperlihatkan kejadian rekurensi
atau munculnya onset baru sindroma NPSLE dan 10% dari kematian SLE
berkaitan dengan keterlibatan SSP

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2011. Diagnosis dan Pengelolaan


Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta.
2. Mok CC, Lau CS. 2003. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus page.
J Clin Pathol; 481-490.
3. The American College of Rheumatology. Nomenclature and Case Definitions
For Neuropsychiatric Lupus Syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599–608.
4. Lubis, Namora Lumongga. 2009. Depresi : Tinjauan Psikologis. Jakarta :
Kencana Prenada Media Group.
5. Leigh, Hoyle dan Jon Streltzer. 2008. Handbook of Consultation-Liaison
Psychatry. Springer: 3-36.
6. Kornfeld DS. 2002. Consultation-Liaison Psychiatry: Contributions to
Medical Practice. Am J Psychiatry; 159 (-) :1964-72
7. Archinard, Marc, Dumont Patricia, dan De Tonnac Nicolas. 2005. Guidelines
and Evaluation: Improve the Quality of Consultation-Liaison Psychiatry.
Psychosomatic 46:425-430.
8. Bronheim dkk. 1998. The Academy of Psychosomatic Medicine Practice
Guidelines fo Psychiatric Consultation in General Medical Setting.
Psychosomatic 39: S8-S30.
9. Ainiala H, Hietaharju A, Loukkola J, Peltola J, Korpela M, Metsanoja R, et
al. 2001. Validity of the New American College of Rheumatology Criteria for
Neuropsychiatric Lupus Syndromes: A Population-Based Evaluation.
Arthritis Rheum;45:419–23.
10. Leigh H. 2008. Evolution of Consultation-Liaison Psychiatry and
Psychocomatic Medicine. In: Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry.
Leigh H., Streltzer J. Springer New York.
11. Oken D. 2009. Evolution of Psychosomatic Diagnosis in DSM. In Somatic
Presentation of Mental Disorder; Refining the Research Agendator DSM-V.
Joel E. Dimsdele, et al editors. Virginia, American Psychiatric Association.
12. Zhang, Lijuan, Ting Fu, Rulan Yin, Qiuxiang Zhang, dan Biyu Shen. 2017.

28
Prevalence of Depression and Anxiety in Systemic Lupus Erythematosus: A
Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Psychiatry 17:70; 1-14.
13. Samuels, Ayol, Mirnova E. Ceïde, dan Naalla Schreiber. 2016.
Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus: Making the Case for an
Expanded Psychiatric Role. J Neurol Exp Neurosci 2(1): 9-11
14. Unterman A, Nolte JE, Boaz M, Abady M, Shoenfeld Y, Zandman-Goddard
G. 2011. Neuropsychiatric Syndromes in Systemic Lupus Erythematosus: A
Meta-Analysis. Semin Arthritis Rheum;41:1–11.
15. Hanly JG, Walsh NM, Sangalang V. 1992. Brain Pathology in Systemic
Lupus Erythematosus. J Rheumatol;19:732–41.
16. Leah E. 2011. Bone: Finding that Osteoclasts Repel Osteoblast Activity
through Sema4D Reveals Novel Target for Bone-Boosting Therapies. Nat
Rev Rheumatol;7:681.
17. Sherer Y, Gorstein A, Fritzler MJ, Shoenfeld Y. 2004. Autoantibody
Explosion in Systemic Lupus Erythematosus: More Than 100 Different
Antibodies Found in SLE Patients. Semin Arthritis Rheum;34:501–37.
18. Zandman-Goddard G, Chapman J, Shoenfeld Y. 2007. Autoantibodies
Involved in Neuropsychiatric SLE And Antiphospholipid Syndrome. Semin
Arthritis Rheum;36:297–315.
19. Sciascia S, Bertolaccini ML, Roccatello D, Khamashta MA, Sanna G. 2014.
Autoantibodies Involved in Neuropsychiatric Manifestations Associated with
Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review. J Neurol;261:1706–14.
20. Briani C, Lucchetta M, Ghirardello A, Toffanin E, Zampieri S, Ruggero S, et
al. 2009. Neurolupus is associated with anti-ribosomal P protein antibodies:
an inception cohort study. J Autoimmun;32:79–84.
21. Carmona-Fernandes D, Santos MJ, Canhao H, Fonseca JE. 2013. Anti-
Ribosomal P Protein IgG Autoantibodies in Patients with Systemic Lupus
Erythematosus: Diagnostic Performance and Clinical Profile. BMC Med.
;11:98.

29
22. Koren E, Reichlin MW, Koscec M, Fugate RD, Reichlin M. 1992.
Autoantibodies to the Ribosomal P Proteins React with A Plasma Membrane-
Related Target on Human Cells. J Clin Invest;89:1236–41.
23. Koscec M, Koren E, Wolfson-Reichlin M, Fugate RD, Trieu E, Targoff IN, et
al. 1997. Autoantibodies to Ribosomal P Proteins Penetrate into Live
Hepatocytes and Cause Cellular Dysfunction in Culture. J
Immunol;159:2033–41.
24. Stacey DW, Skelly S, Watson T, Elkon K, Weissbach H, Brot N. 1998. The
Inhibition of Protein Synthesis by IgG Containing Anti-Ribosome P
Autoantibodies from Systemic Lupus Erythematosus Patients. Arch Biochem
Biophys;267:398–403.
25. Bravo-Zehnder M, Toledo EM, Segovia-Miranda F, Serrano FG, Benito MJ,
Metz C, et al. 2015. Anti-Ribosomal P Protein Autoantibodies from Patients
with Neuropsychiatric Lupus Impair Memory in Mice. Arthritis
Rheumatol;67:204–14.
26. Diamond B, Volpe BT. 2012. A Model for Lupus Brain Disease. Immunol
Rev;248:56–67.
27. Diamond B, Bloom O, Al Abed Y, Kowal C, Huerta PT, Volpe BT. 2011.
Moving Towards A Cure: Blocking Pathogenic Antibodies in Systemic Lupus
Erythematosus. J Intern Med;269:36–44.
28. Hirohata S, Arinuma Y, Yanagida T, Yoshio T. 2014. Blood–Brain Barrier
Damages and Intrathecal Synthesis of Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor
NR2 Antibodies in Diffuse Psychiatric/Neuropsychological Syndromes in
Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Res Ther;16:R77.
29. Faust TW, Chang EH, Kowal C, Berlin R, Gazaryan IG, Bertini E, et al.
Neurotoxic lupus autoantibodies alter brain function through two distinct
mechanisms. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:18569–74.
30. Blank M, Shoenfeld Y. 2008. The Story of the 16/6 Idiotype and Systemic
Lupus Erythematosus. Isr Med Assoc J;10:37–9.
31. Kivity S, Katzav A, Arango MT, Landau-Rabi M, Zafrir Y, Agmon-Levin N,
et al. 2013. 16/6-Idiotype Expressing Antibodies Induce Brain Inflammation

30
and Cognitive Impairment in Mice: The Mosaic of Central Nervous System
Involvement in Lupus. BMC Med;11:90.
32. Meroni PL. 2008. Pathogenesis of the Antiphospholipid Syndrome: An
Additional Example of the Mosaic of Autoimmunity. J Autoimmun.;30:99–
9103.
33. Tsuchiya H, Haga S, Takahashi Y, Kano T, Ishizaka Y, Mimori A. 2014.
Identification of Novel Autoantibodies to GABA(B) Receptors in Patients with
Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus. Rheumatology
(Oxford);53:1219–28.
34. Toubi E, Shoenfeld Y. 2007. Clinical and Biological Aspects of Anti-P-
Ribosomal Protein Autoantibodies. Autoimmun Rev;6:119–25.
35. Yoshio T, Okamoto H, Hirohata S, Minota S. 2013. Igg Anti-NR2 Glutamate
Receptor Autoantibodies from Patients with Systemic Lupus Erythematosus
Activateendothelial Cells. Arthritis Rheum;65:457–63.
36. Stock AD, Wen J, Putterman C. 2013. Neuropsychiatric Lupus, the Blood
Brain Barrier and the TWEAK/Fn14 Pathway. Front Immunol ;4:484.
37. Rhiannon JJ. 2008. Systemic Lupus Erythematosus Involving the Nervous
System: Presentation, Pathogenesis, and Management. Clin Rev Allergy
Immunol;34:356–60.
38. Barile-Fabris L, Ariza-Andraca R, Olguin-Ortega L, Jara LJ, Fraga-Mouret
A, Miranda-Limon JM, et al. 2005. Controlled Clinical Trial of IV
Cyclophosphamide Versus IV Methylprednisolone in Severe Neurological
Manifestations in Systemic Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis;64:620–5.
39. Stojanovich L, Stojanovich R, Kostich V, Dzjolich E. 2003. Neuropsychiatric
Lupus Favourable Response to Low Dose I.V. Cyclophosphamide and
Prednisolone. Lupus;12:3–7.
40. Tomietto P, D’Agostini S, Annese V, De Vita S, Ferraccioli G. 2007.
Mycophenolate Mofetil and Intravenous Dexamethasone in the Treatment of
Persistent Lupus Myelitis. J Rheumatol;34:588–91.

31
41. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., and Grebb, J.A., 2010. Sinopsis Psikiatri: Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid Dua. Editor: Dr. I. Made Wiguna
S. Jakarta : Bina Rupa Aksara
42. Lupus outlook: advances in targeted therapy–recent advances in
neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: classification, assessment,
pathogenesis, and treatment. [Online]. Available from:
http://www.freemedcme.com/cme/articles.cfm?mode=articlefullview&cme_i
d=32
43. Lupus erythematosus. [Online]. 2006. Available from:
http://www.en.wikipedia.org/wiki/Lupus_erythematosus
44. Wallace DJ. Systemic lupus and the nervous system. [Online]. 2005.
Available from: URL: http://www.lupus.org/
education/brochures/systemic.html
45. Lamont DW. Systemic lupus erythematosus. [Online]. 2006. Available from:
http://www.emedicine.com/ emerg/topic564.htm
46. Bartels CM. Systemic lupus erythematosus. [Online] 2006. Available from:
http://www.emedicine.com/med/ topic2228.htm:
47. Hanly JG. ACR classification criteria for systemic lupus erythematosus :
limitations and revisions to neuropsychiatric variables. Lupus. 2004;13:861-4.

32