UNIVERSIDAD DE SANTANDER “UDES”

MANUAL DE PROCEDIMIENTO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DE FONOAUDIOLOGÍA
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
Elaboró: Comité de Práctica FORMATO DE EVALUACIÓN Código:
RECIÉN NACIDO Fecha de Junio 5
Revisó: Coordinador de Práctica
Creación: de 2014
Aprobó: Comité Curricular Última modificación:

I. IDENTIFICACIÓN:
Nombre del menor: HC o registro:
Nombre de la madre: Ocupación: Edad:
Nombre del padre Ocupación: Edad:
Fecha de nacimiento: Edad gestacional:
Edad cronológica: Edad corregida: Peso al nacimiento:
Peso actual: Días hospitalización: Días de UCIN: Días IOT:
Seguridad social: Fecha de evaluación:
II. DATOS RELEVANTES DEL EMBARAZO Y PARTO:

III. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DEGLUTORIA (indique con una X o describa la respuesta correcta)
1. ¿Permanece el RN en posición canguro? NO _______ SI _______ Tiempo:
2. Alimentación: Lactancia materna exclusiva Leche de fórmula Alimentación mixta No. tomas al día:
3. Vía de alimentación: Succión Nutrición Parenteral SOG SNG Gastrostomía Otros:
4. Condiciones del RN durante la alimentación: Alerta Somnoliento Excitado Intranquilo-inquieto
5. ¿Considera que el RN queda satisfecho con el seno? SI _______ NO _______ ¿Recibe complemento? SI _______ NO _______
6. Postura-posición durante la lactancia:
Postura
Postura Postura Postura
sentada-
sentada- sentada- estirada-
Posición “de
Posición Posición Posición
rugby”.
estirado. caballito. estirada.

Observaciones:
7. Morfología ósea: Normal ( ) Malformación: ( ) ¿Cuál?
8. Integridad del sistema estomatognático (criterios de calificación: marque con una X la respuesta correcta. En la “Asimetría-cicatrizal-hendida”
especifique. En “reposo” explique posición en que se encuentra. En “Otros” especifique cuál.
Estructura Íntegra Simétrica Asimétrica Cicatrizal Hendida Reposo Otros
Maxilar superior
Mandíbula
Reborde alveolar superior
Reborde alveolar inferior
Paladar duro

1
* Bibliografía: Formatos de evaluación propuestos por las Fonoaudiólogas. Hilda Rivera y María Patricia Reyes. Texto: Neurodesarrollo y estimulación, Jairo A.
Zuluaga y colaboradores. Editorial Médica Panamericana, Bogotá, 2001. Documento elaborado para el desarrollo de las Prácticas de Fonoaudiología UDES.
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Elaboró: Comité de Práctica FORMATO DE EVALUACIÓN Código:
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Revisó: Coordinador de Práctica
Creación: de 2014
Aprobó: Comité Curricular Última modificación:

Paladar blando
Mejillas
Labios
Lengua
- Labios (orbicular de los labios): Simétricos ( ) Asimétricos ( ) Normotónicos ( )
Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( )
- Lengua: Elevada ( ) Descendida ( ) Protruida ( ) Retraída ( )
7. Morfología muscular (escriba “SI” –
Microglosia ( ) Macroglosia ( ) Tamaño normal ( ) Frenillo corto ( )
“NO”; en asimetría especifique lado
- Mejillas (buccinadores): Simétricas ( ) Asimétricas ( ) Normotónicos ( )
afectado).
Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( )
- Maseteros: Simétricos ( ) Asimétricos ( ) Normotónicos ( )
Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( )
8. ASPECTOS A EVALUAR PRESENTE VESTIGIO AUSENTE OBSERVACIONES
- REFLEJOS DE LA MADRE
Reflejo de erección del pezón
Reflejo de secreción láctea
Reflejo de flujo o eyección láctea
- REFLEJOS DEL RECIÉN NACIDO
Reflejo de Búsqueda
Reflejo de Mordedura
Reflejo de Masticación/Mascado
Reflejo extrusión labial
Reflejo de 4 Puntos Cardinales
Reflejo de protrusión/extrusión lingual
Reflejo de Nausea
Reflejo de Succión
Reflejo de Deglución
- SUCCIÓN ORAL NO NUTRITIVA
- SUCCIÓN ORAL NUTRITIVA
Explique comportamiento y funcionalidad del patrón de succión:

Deglutorios: Respiratorios:
9. INDICADORES DE RIESGO
Incoordinación. Trastorno del apetito:
Observaciones:
IV. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD REFLEJA
1. REFLEJOS PRESENTE ESBOZO AUSENTE OBSERVACIONES
Reflejo de Prensión Palmar
Reflejo de Prensión Plantar
Reflejo de Moro
Incurvación del tronco (Galant)
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Creación: de 2014
Aprobó: Comité Curricular Última modificación:

Marcha Automática
Sorteaje de obstáculos
Reflejo de Babinski
Reflejo Cócleo Palpebral
V. HABILIDADES MOTORAS GRUESAS
1. ASPECTO A EVALUAR PRESENTE ESBOZO AUSENTE OBSERVACIONES
Control Cefálico
Rotación Lateral derecha e izquierda
Movimientos flexo-extensión MMII
VI. HABILIDADES MOTORAS FINAS
1. ASPECTO A EVALUAR PRESENTE ESBOZO AUSENTE OBSERVACIONES
Movimientos flexo-extensión MMSS
Apertura y cierre de manos
VII. HABILIDADES PERCEPTUALES
1. ASPECTO A EVALUAR PRESENTE ESBOZO AUSENTE OBSERVACIONES
Rota la cabeza al estímulo auditivo
Reacciona a estímulos táctiles
Hace fijación ocular al estímulo visual
VIII. ACTITUD GENERAL DEL RN:

IX. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN Y CONDUCTA A SEGUIR:

Tamizaje dentro de parámetros de normalidad SI_______ NO _______

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ESTUDIANTE EVALUADOR DOCENTE

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MADRE O ACUDIENTE