BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas pasien meliputi : nama, alamat, tanggal lahir, jenis,
kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, agama, suku, bangsa,
tanggal masuk rumah sakit, no.register/MRS, serta penanggung
jawab.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien meminta bantuan kesehatan
adalah berhubungan dengan kelumpuhan otot wajah terjadi pada
satu sisi.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Factor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena
untuk menunjang keluhan utama klien.Tanyakan dengan jelas
tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan,
sembuh, atau buruk. Pada pengkajian klien paralisis bell
biasanya di dapatkan keluhan kelumpuhan tatap wajah pada
satu sisi. Kelumpuhan pasialis ini melibatkan semua otot wajah
satu sisi.Jika dahi dikerutkan, dipatal kulit dahi hanya tampak
pada sisi yang sehat saja.Jika klien diminta untuk memejamkan
ke dua mata, maka pada sisi yang tidak sehat, kelopak mata
tidak dapat menutupi bola mata dan terlihat berputarnya bola
mata ke atas.Fenomena tersebut dikenal sebagai tanda paralisis
Bell.
2) Riwayat Kesehatan dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yng
memungkinkan adanya hubungan atu menjadi peredis posisi
keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami
penyakit iskemia vascular, otitis media, tumor intra cranial,
 trauma kapitis, penyakit virus (herpes simplek, herpes zozter),
penyakit autoimuun, atau kombinasi semua factor ini.
Pengkajian pemakaian obat- obatan yang sering digunakan
klien, pengkajian tindakan medis yang didapat kien yang dapat
mendukung pengkajian riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Mengkaji kemungkinan dari generasi terdahulu yang
mempunyai persaman dengan keluhan klien saat ini.

d. Pola fungsi kesehatan

1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan penanganan
kesehatan persepsi terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan
kesehatan menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan
penanganan kesehatan persepsi terhadap arti kesehatan,dan
penatalaksanaan kesehatan
2) Pola Nurtisi –Metabolik
Menggambarkan masukan Nutrisi, balance cairan dan
elektrolit nafsu makan,pola makan, diet,fluktuasi BB dalam 6
bulan terakhir, kesulitan menelan.
3) Pola Eliminasi
Menjelaskan pola Fungsi eksresi,kandung kemih dan Kulit
Kebiasaan defekasi,ada tidaknya masalah defekasi,masalah
miksi (oliguri,disuri dll), penggunaan kateter, frekuensi defekasi
dan miksi, Karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi
saluran kemih,masalah bau badan, perspirasi berlebih, dll
4) Pola Latihan-Aktivitas
Menggambarkan pola latihan,aktivitas,fungsi pernafasan
dan sirkulasi. Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan
sakit
 5) Pola Kognitif Perseptual
Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi
sensorimeliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran,
perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh.
6) Pola Istirahat-Tidur
Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang
energy. Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama
tidur, insomnia atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh
letih
7) Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi
terhadap kemampuan.Kemampuan konsep diri antara lain
gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide diri sendiri.
8) Pola Peran dan Hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran
klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal
klien.
9) Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau
dirasakan dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap
seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae sendiri, riwayat
penyakit hubungan seksual.
10) Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress
dan penggunaan system pendukung penggunaan obat untuk
menangani stress.
11) Pola Keyakinan Dan Nilai
Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan
termasuk spiritual.Menerangkan sikap dan keyakinan klien
dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya.
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
 a) Tingkat kesadaran : pada klien paralisis bell tingkat
kesadaran akan composmentis
b) Berat badan: pada klien paralisis bell berat badan klien ada
yang gemuk dan juga kurus akibat penyakit paralisis bell
tersebut.
c) Tanda-Tanda vital
1. Tekanan darah : pada klien paralisis bell tekanan darah
klien normal.
2. Suhu : pada klien paralisis bell suhu klien normal.
3. Pernafasan : pada klien paralisis bell pernafasan klien
mengalami normal 16-24 kali per menit
4. Nadi : pada klien paralisis bell keadaan nadi akan tetap
normal.
2) Head to To
a) Kepala:
 Inspeksi : pada klien paralisis bell bentuk kepala akan
simetris, tidak ada hematom/edema, dan tidak terdapat
perlukaan.
 Palpasi : pada klien paralisis bell tidak ada nyeri tekan,
tidak adanya deformitas, dan tidak ada karakter lesi.
b) Rambut:
 Inspeksi : pada klien paralisis bell melihat atau
mengamati warna rambut, kebersihan, tekstur rambut.
 Palpasi : pada klien paralisis bell akan tetap terdapat
kekuatan, konsistensinya akan tetap normal.
c) Wajah:
 Inspeksi : pada klien paralisis bell wajah tidak akan
simetris, dahi pasien terlihat licin (tanpa kerutan).
Distrosi wajah dan ketidakmampuan pasien untuk
mengangkat alis, dan ketidak mampuan untuk
tersenyum.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, lesi atau perlukaan
d) Mata:
 Inspeksi : pada klien paralisis bell bentuk mata akan tidak
simetris, warna konjungtitva tidak anemis, Ketika
mencoba menutup mata pada sisi yang paresis ini, bola
matanya tampak berputar ke atas (fenomena Bell) dan
memperlihatkan lakrimasi berlebihan. Dan penutupan
mata yang tidak sempurna membuat gerakan tersebut
terlihat dengan jelas
 Palpasi : pada klien paralisis bell akan terdapat nyeri
tekan.
e) Hidung
 Inspeksi :pada klien paralisis bell tidak terdapat adanya
perlukaan, hidung simetris, tidak ada tanda radang, dan
tidak ada pernafasan pernafasan cuping hidung.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan deformitas
f) Mulut:
 Inspeksi : mulut pasien tampak turun (sehingga air
liurnya terus mengalir keluar dari sudut mulutnya) dan
persepsi kecap di daerah anterior lidah yang terkena akan
terganggu. Dan akan terdapat kelemahan otot- otot untuk
menelan
g) Leher:
 Inspeksi : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, perlukaan atau lesi
h) Dada/Thorak
 Inspeksi :bentuk dada akan simetris, tidak terdapat
pernafasan cepat, dan tidak ada pernafasan cuping
hidung.
 Palpasi : pada klien paralisis bell tidak terdapat nyeri
tekan, dan taktil fremitus akan simetris dan seimbang
antara kanan dan kiri.
 Perkusi : pada klien paralisis bell terdapat suara sonor
  Auskultasi : suara paru normal dan tidak terdengar suara
tambahan.
i) Jantung
 Inspeksi : pada klien paralisis bell akan terdapat ictus
cordis.
 Palpasi : pada klien paralisis bell tidak ada nyeri
tekan, dan teraba ictus cordis.
 Perkusi : pada klien paralisis bell akan terdapat suara
pekak.
 auskultasi : pada klien paralisis akan normal s1 dan s2
tunggal atau tidak ada suara tambahan.
j) Perut/Abdomen
 Inspeksi : pada klien paralisis bell bentuk akan
semetris, tidak ada lesi, dan tidak ada edema.
 Auskultasi : pada klien paralisis bell bising usus akan
terdapat ganggguan.
 Palpasi : pada klien paralisis bell tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : pada klien paralisis akan terdapat suara
timpani
k) Genetalia
 Inspeksi : pada klien paralisis bell tidak ada lesi, dan
edema.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda radang,
dan perlukaan
l) Kulit dan kuku
 Inspeksi : pada klien paralisis bell kuku akan berwarna
merah muda, dan tidak ada lesi serta tidak ada edema
pada kulit dan kuku.
 Palpasi : pada kuku CRT dan pada turgor kulit akan
normal kembali < 2 detik.
m) Ekstermitas
  Inspeksi : pada pasien paralisis bell tidak ada lesi dan
edema, akan tetapi akan terdapat kelemahan otot
sehingga mengalami penurunan mobilitas secara umum.
 Palpasi : pada klien paralisis bell tidak ada nyeri tekan.
n) 12 saraf cranial
1. Saraf 1 : Biasanya pada klien paralisis bell tidak ada
kelainan fungsi penciuman
2. Saraf 2 : Tes ketajaman penglihatan pada kondisi
normal
3. Saraf 3,4 dan 6 : Penurunan gerakan kelopak mata
pada sisi yang sakit (lagovtalmos).
4. Saraf 5 :Kelumpuhan seluruh otot pada wajah satu
sisi, lipatan nasolabial pada sisi kelumpuhan
mendatar, adanya gerakan sintimetik.
5. Saraf 7 : Berkurangnya ketajaman pengecapan,
mungkin sekali edema saraf pasialis ditingkat
koramen stelomastoideus meluas sampai kebagian
saraf fasialis, dimana korda tympani menghubungkan
diri padanya.
6. Saraf 8 : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan
tuli persepsi
7. Saraf 9 dan 10 : Padalisis otot orofaring, kesulitan
berbicara, mengunyah dan menelan. Kemampuan
menelan kurang baik, sehingga menganggu
pemenuhan nutrisi vial oral.
8. Saraf 11 : Tidak ada aktofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Kemampuan
mobilisasi leher baik
9. Saraf 12 : Lidah simetris tidak ada defiasi pada satu
sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan
mengalami kelumpuhan dan pengecapan pada 2/3
lidah sisi kelumpuhan kurang tajam.
 o) Motorik
Jika tidak melibatkan disfungsi neurogis lain,
kekuatan otot normal, control keseimbangan dan
koordinasi pada paralisis bell tidak ada kelainan.
p) Reflek
Gerakan infolunter. Tidak ditemukan adanya tremor,
kejang dan distonia, pada beberapa keadaan seiring
ditemukan ticfasialis.
q) Sensorik
Kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri dan suhu
tidak ada kelainan.

f. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan faktor biologis – 00002
2. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan penyakit – 00118
3. Ansietas yang berhubungan dengan stressor – 00147
4. Defisiensi pengetahuan yang berhubungan dengan kurang sumber
pengetahuan – 00126
5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan imobilitas – 00092
g. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh – 00002
 NOC
Skala outcome 1 2 3 4 5
100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5
100402 Asupan makanan 1 2 3 4 5
100408 Asupan cairan 1 2 3 4 5
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak tergaggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
 5. Tidak terganggu
 NIC
 Manajemen diare
a. Tentukan riwayat diare
b. Timbang pasien secara berkala
c. Monitor persiapan makanan yang nyaman
 Manajemen gangguan makan
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana keperawatan dengan
melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan
tepat
b. Anjurkan pasien memilih aktivitas yang membangun
ketahanan
c. Anjurkan tidur siang bila diperlukan
 Manajemen cairan
a. Timbang berat badan dan memonitor status pasien
b. Memonitor tanda-tanda vital pasien
c. Berikan cairan dengan tepat

2. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan penyakit –

00118
 NOC
Nomor Indikator 1 2 3 4 5

120001 Gambaran internal 1 2 3 4 5

diri
120002 Kesesuaian antara 1 2 3 4 5
realitas tubuh dan
ideal tubuh dengan
penampilan tubuh
 120008 Penyesuaian 1 2 3 4 5
terhadap fungsi
tubuh
120009 Penyesuan terhadap 1 2 3 4 5
perubahan status
kesehatan
Keterangan :
1 = tidak pernah positif
2 = jarang positif
3 =kadang –kadang positif
4 = sering positif
5 = konsisten positif
 NIC
 Peningkatan citra tubuh
a. Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap
perkembangan
b. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan
yang akan meningkatkan penampilan
c. Bantu pasien untuk mendiskusikan prubahan-perubahan
bagian tubuh disebabkan adanya penyakit atau
pembedahan dengan cara yang tepat
 Bantuan perawatan diri
a. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
b. Bantu pasien menerima kebutuhan pasien terkait dengan
kondisi ketergantungan
c. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
yang tepat
c. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
 Peningkatan sistem dukungan
 a. Identifikasi tingkat dukungan keluarga, dukungan
keuangan, dan sumber daya lainnya
b. Libatkan keluarga, orang terdekat, dan teman-teman
dalam perawatan dan perencanaan.
c. Jelaskan kepada pihak penting lain bagaimana mereka
dapat membantu
 Konseling
a. Bangun hubungan terapeutik yang didasarkan pada rasa
saling percaya dan saling menghormati
b. Tunjukan empati, kehangantan dan ketulusan
c. Sediakan informasi faktual yang tepat dan sesuai
kebutuhan
3. Ansietas yang berhubungan dengan stressor – 00147
 NOC

Indikator Outcome 1 2 3 4 5

121101 Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5

121104 Distress 1 2 3 4 5

121105 Perasaan gelisah 1 2 3 4 5

121107 Wajah tegang 1 2 3 4 5

121111 Masalah perilaku 1 2 3 4 5

121106 Otot tegang 1 2 3 4 5

Keterangan :

1 = berat

2 =cukup berat

3 =sedang

4 =ringan
5 =tidak ada

 NIC
 Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Dorong keluarga untuk medampingi klien dengan cara yang
tepat
c. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Peningkatan koping
a. Bantu klien dalam memeriksa sumber sumber yang tersedia
untuk memenuhi tujuan tujuannya
b. Dukung pasien untuk mengidentifikasi deskripsi yang realistik
terhadap adanya perubahan dalam peran
c. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis penangan, dan
prognosis.
 Terapi relaksasi
a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
relaksasi yang tersedia
b. Uji penurunan tingkat energi saat ini, ketidakmampuan untuk
konsentrasi atau gejala lain yang mengiringi memungkinkan
mempengahuri kemampuan kognisi untuk berfokus pada teknik
relaksasi
c. Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi

4. Defisiensi pengetahuan yang berhubungan dengan kurang sumber

pengetahuan – 00126
 NOC
Skala outcome keseluruhan 1 2 3 4 5

183709 Penggunaan yang benar dari obat yang 1 2 3 4 5

diresepkan
183731 Manfaat manajemen penyakit 1 2 3 4 5

Keterangan:
 1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

 NIC
 Pendidikan kesehatan
a. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya
hidup perilaku saat ini pada individu, keluarga,
atau kelompok pasaran
b. Rumuskan tujuan dalam program pendidikan
kesehatan tersebut
c. Rencanakan tindak lanjut jangka panjang untuk
memperkuat perilaku kesehatan atau adaptasi
terhadap gaya hidup
 Panduan system pelayanan kesehatan
a. Jelaskan system perawatan kesehatan segera,
cara kerjanya dan apa yang bisa diharapkan
pasien atau keluarga
b. Bantu pasien atau keluarga untuk
berkoordinasikan dan mengkomunikasikan
perawatan
c. Bantu pasien atau keluarga memilih perawatan
kesehatan yang tepat

5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan imobilitas – 00092

 NOC
Indikator Outcome 1 2 3 4 5
000501 Saturasi oksigen ketika beraktivitas 1 2 3 4 5

000507 Warna kulit 1 2 3 4 5

 000510 Jalan berjarak 1 2 3 4 5

000516 Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5

000517 Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 4 5

Keterangan =
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

 NIC
 Terapi aktivitas
a. Bantu pasien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan (misalnya, bekerja)
dan aktivitas-aktivitas yang di sukai
b. Sarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas fisik
yang tepat
c. Bantu pasien untuk memilih aktiviyas dan pecapain tujuan
melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
 Manajemen energi
a. Bantu pasien untuk memahami prinsip konservasi energi
(misalnya, kebutuhan untuk membatasi aktivitas dan tirah
baring)
b. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks usia dan perkembangan
c. Konsulkan dengan ahli gizi mengenai carameningkatkan
asupan energidari makanan
 Peningkatan latih
a) Lakukan latihan bersamaindividu, jika di perlukan
b) Instruksikan individu untuk melakukan pemanasan dan
pendinginan dengan cukup padasaat latihan
c) Instruksikan individu terkait teknik yang digunakan untuk
menghindari cedera selama latihan