l’appareil locomoteur
Tests, évaluation
et niveaux de preuve
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Elsevier Masson S.A.S. – 62, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
V
Les auteurs
Joshua Cleland
Joshua Cleland, DPT, OCS, a obtenu un master en Kinésithérapie au Collège Notre-
Dame, à Manchester, dans le New Hampshire et a soutenu un doctorat en kinésithéra-
pie à l’Université Creighton à Omaha, dans le Nebraska. Il a ensuite obtenu une certi-
fication de clinicien spécialiste en orthopédie (OCS) de l’Association Américaine en
Kinésithérapie (American Physical Therapy Association). M. Joshua Cleland est
actuellement professeur associé en kinésithérapie au Collège Franklin Pierce à Ringe,
dans le New Hampshire et exerce dans le service de rééducation dans l’Hôpital
Concord à Concord, dans le New Hampshire.
Joshua Cleland est membre correspondant du Programme de Thérapie Physique
Manuelle à l’Université de Régis, à Denver, dans le Colorado.
Michel Pillu
Michel Pillu est kinésithérapeute, cadre de santé (CDS), docteur ès sciences en biomé-
canique (PhD University of Strathclyde, Écosse).
Il est enseignant dans les IFMK d’Assas, ENKRE et à l’IFPP Danhier, à Paris.
VII
Ce n’est pas un hasard si cet ouvrage nous arrive aujourd’hui traduit par Michel Pillu.
Le souci de rigueur scientifique et la volonté constante de Michel Pillu, docteur en
sciences, de promouvoir la kinésithérapie comme discipline scientifique le prédestinait
à accomplir ce travail.
On peut présumer que cela n’a pas été une tâche ingrate car cet ouvrage, qui se carac-
térise par une volonté de réaliser l’examen physique d’un patient avec des outils clini-
ques validés, entre parfaitement dans le mode de pensée du traducteur.
La première section surprend en présentant les outils scientifiques qui président à la
validation d’un test clinique, mais le lecteur se surprend vite à se laisser emporter par
la lecture claire et facile. C’est un excellent cours de base sur les techniques statistiques
qui donne envie d’aller plus loin. Dans le second chapitre, l’auteur introduit la métho-
dologie de recherche et d’évaluation pour un nouveau test.
Toutes les régions articulaires sont ensuite passées systématiquement en revue.
Chaque chapitre comporte un exposé anatomique avec des illustrations de grande
qualité, une section clinique qui passe en revue les différents signes fonctionnels avec
pour chacun les hypothèses diagnostiques possibles. Chaque signe de l’examen physi-
que est ensuite présenté, sa signification commentée et sa valeur de preuve indiquée.
Les principaux troubles fonctionnels sont présentés et discutés et les signes de leur
diagnostic validés. Chaque manœuvre d’examen est largement illustrée pour une
bonne compréhension.
N’en déduisons pas que tout est dit en matière d’examen et d’évaluation fonctionnelle
de l’appareil moteur. Il est cependant essentiel que les praticiens qui se consacrent à ce
champ de la pathologie (rééducateurs, rhumatologues, chirurgiens) entrent dans la
démarche intellectuelle qui exige, à propos des outils cliniques du diagnostic et des
déductions thérapeutiques, des niveaux de preuve suffisants pour guider leur pratique.
L’Evidence-Based Medicine n’est pas une donnée acquise, c’est un chemin que les
thérapeutes doivent emprunter coûte que coûte même s’ils savent qu’il sera long. C’est
à eux que cet ouvrage est destiné.
Nous devons rendre hommage à Michel Pillu de contribuer aujourd’hui à nous
pousser sur cette voie en mettant à notre disposition un ouvrage remarquable par sa
clarté et son exhaustivité.
Pr Olivier Gagey
Professeur des universités-Praticien hospitalier
Chirurgien orthopédiste
Hôpital de Bicêtre, Université de Paris XII (Orsay)
VIII
Jusqu’à maintenant, l’examen clinique en rééducation n’a pas réussi à suivre le déve-
loppement de la pratique basée sur les niveaux de preuve. Les schémas suivis dans la
pratique des bilans cliniques étaient basés sur ce qui était appris pendant les premières
années d’étude, la formation continue et les informations glanées dans la lecture
professionnelle. Cela n’a rien de surprenant si on considère qu’il y a peu d’articles de
recherche de haute qualité dans les revues à comité de lecture faisant état de la fiabi-
lité, de la précision diagnostique et de la valeur prédictive des bilans cliniques.
L’absence d’information sur les propriétés diagnostiques des bilans cliniques, basées
sur les niveaux de preuves, associé au manque de mise en évidence de l’importance des
niveaux de preuve pour une prise de décision, explique cet état de fait mais ne le rend
pas excusable pour autant.
Depuis quelques années et dans toutes les disciplines médicales, on a mis un accent
croissant sur la nécessité de la précision de l’examen clinique, associé à l’interroga-
toire, au bilan clinique et à des protocoles de tests. Appeler cela une « révolution »
serait sans doute exagéré ; toutefois, l’intérêt mis sur la valeur de l’examen clinique
augmente, au fur et à mesure que les coûts de la santé s’accélèrent.
Dans son ouvrage, Joshua Cleland a franchi le premier pas pour entraîner l’examen
clinique en rééducation vers les hauts niveaux scientifiques, en le basant sur les
niveaux de preuve.
L’innovation essentielle de ce livre et non retrouvée dans d’autres ouvrages, est
d’inclure des tableaux montrant les différentes propriétés de chaque test.
Une autre particularité importante de cet ouvrage est la pertinence de l’étude concer-
nant les niveaux de confiance que l’on peut attribuer au résultat d’un test et à la
mesure associée quand on l’applique à un sujet, en situation réelle.
De plus, Joshua Cleland donne des définitions claires et précises sur les tests et les
mesures pratiqués, accompagnés d’illustrations et de figures bien choisies.
Au total, le processus du diagnostic kinésithérapique lui-même est parfaitement expli-
qué en détail et appuyé par des schémas anatomiques, issus de l’Atlas d’anatomie
humaine de Frank Netter.
Joshua Cleland utilise des données, issues d’études publiées, pour montrer comment
les concepts de probabilité du signe préliminaire et de ratio de vraisemblance peuvent
être utilisés pour déterminer la probabilité finale.
Au final, ce que le praticien cherche à savoir est : les résultats d’un test augmentent-ils
ou diminuent-ils la vraisemblance qu’un patient présente le signe cherché.
Un livre ne peut rendre service que si son but coïncide avec le texte lui-même. C’est
pourquoi ce livre ne dispense pas les praticiens de savoir comment chercher dans la
littérature ni comment trouver les bonnes réponses aux questions que soulève un
examen clinique en rééducation.
Mieux encore, le but de ce livre est de fournir une somme d’informations concernant
les définitions, les procédures et les propriétés diagnostiques de la pluparts des tests les
plus importants. Ces informations sont inclues dans des cadres décisionnels à utiliser
en pratique quotidienne. Ces informations doivent être comprises comme une base
dans laquelle on trouve les recherches actuelles basées sur les niveaux de preuve.
Avant-propos
Depuis quelques années, la pratique kinésithérapique basée sur les niveaux de preuve
est devenue de plus en plus courante dans le champ de la médecine et des professions
de santé. Comme l’a bien décrit Sackett1, la notion de niveaux de preuve est une
combinaison de trois facteurs : la meilleure preuve disponible, l’expérience clinique et
les données du patient. Sackett a aussi noté que « quand ces trois éléments sont inté-
grés, le thérapeute et le patient forment une alliance diagnostique et thérapeutique,
laquelle permet d’optimiser les résultats et la qualité de vie finale. »
Malheureusement, la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve se heurte à de
nombreuses barrières, pouvant limiter la possibilité pour un thérapeute d’utiliser ce
moyen de décision à propos d’un patient. La barrière principale est le manque de
temps et de connaissances.
Face à l’augmentation de nouveaux tests en rééducation et à la fréquente absence
d’information, dans les ouvrages de référence, sur la valeur diagnostique de ces mêmes
tests, le besoin d’un ouvrage de référence était évident. Ce guide, destiné aux étudiants
comme aux praticiens, très occupés, devrait permettre d’améliorer la possibilité
d’incorporer les niveaux de preuve dans leur pratique clinique quotidienne.
Ce livre commence par une compilation des moyens utilisés pour intégrer la notion
usuelle de preuve rapportée aux éléments du bilan clinique d’un désordre musculo-
squelettique. Cette compilation est basée sur un cours concernant l’évaluation, donné
aux étudiants en kinésithérapie.
Comme pédagogue, j’ai pensé que j’avais la forte responsabilité, non seulement
d’enseigner les gestes nécessaires pour accomplir bilans et mesures, mais en plus de
présenter le niveau de preuve allant dans le sens ou non de toutes les composantes de
l’examen clinique.
Les deux premiers chapitres ont pour objectif de présenter au lecteur les concepts
sous-tendant la notion de niveaux de preuve, d’introduire la méthode statistique utili-
sée et l’analyse critique des articles consacrés à la recherche.
La suite du livre est répartie en chapitres dédiés à chaque région du corps.
1. Sackett DL, Straws SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine : How to
practice and to teach EBM. 2e édition. Harcourt Publishers Limited ; 2000.
XII Avant-propos
Je souhaite que les praticiens impliqués dans l’évaluation des patients ayant des
problèmes musculo-squelettiques trouvent cet ouvrage commode à utiliser pour déter-
miner la valeur des différentes possibilités dans un examen de kinésithérapie clinique.
Je souhaite aussi que les étudiants et les enseignants trouvent ce livre utile à incorporer
dans les cours relatifs à l’enseignement des bilans et des traitements de ces désordres
musculo-squelettiques.
Joshua Cleland
XIII
Introduction À l’heure actuelle, les sciences et professions médicales mènent une révolution raison-
née vers la pratique basée sur les niveaux de preuve, définis comme la combinaison de
la meilleure recherche de preuves disponible avec l’expérience clinique au service des
patients [1, 2].
La preuve doit être incorporée dans tous les aspects de la kinésithérapie, du patient
hospitalisé à la clientèle de cabinet, incluant l’examen, le bilan, le diagnostic, le
pronostic et le traitement. Il se peut que la partie la plus importante soit un bilan à la
fois rapide et prudent pouvant mener à un diagnostic précis, à un plan de traitement
efficace et à un pronostic fiable. En conséquence, on ne doit pas sous-estimer l’impor-
tance d’incorporer la preuve de la pertinence des tests cliniques et des mesures, de
façon à mettre en évidence les patients porteurs de tels ou tels désordres musculo-
squelettiques [1, 2].
Le processus du bilan kinésithérapique impose de recueillir l’histoire du patient, de
développer des hypothèses de travail, de choisir des tests et des mesures spécifiques
pour confirmer ou infirmer les hypothèses formulées.
Le clinicien doit déterminer la probabilité initiale (avant toute évaluation mais éven-
tuellement après diagnostic médical) que le patient ait tel ou tel problème. Comme
suite à cette information, le clinicien choisit les tests et mesures appropriés qui l’aide-
ront à déterminer la probabilité finale (après évaluation) que le patient ait ce
problème-là. Le degré de certitude doit être suffisant pour que le traitement puisse
commencer (idée de seuil de certitude à partir duquel le traitement peut être entrepris).
Le but des tests cliniques n’est pas d’arriver à une certitude de diagnostic mais plutôt
de réduire le degré d’incertitude jusqu’à ce que le seuil de certitude du traitement soit
atteint [2].
Les concepts de probabilité initiale et finale et de seuil de certitude du traitement
seront explicités plus loin dans ce chapitre. Une information valable peut être obtenue
à chaque étape du bilan si les tests et mesures sélectionnés montrent leur utilité dans le
diagnostic. Les résultats des tests doivent apporter une aide au clinicien pour détermi-
ner la probabilité que le patient ait cette pathologie-là. Comment savoir si un test
clinique quelconque donne une information utile ? Cela suppose que l’opérateur
comprenne les caractéristiques opérationnelles de chacun des tests et mesures utilisés.
Historiquement, les manuels consacrés aux bilans en kinésithérapie et médecine physi-
que ont ignoré l’idée de précision du diagnostic pour simplement lister de nombreux
tests. Ceci impliquait qu’un résultat positif indiquait que le patient avait la pathologie
pressentie sans précision sur l’utilisation de tests spécifiques. Beaucoup de ces tests,
soit disant efficaces, montraient une si pauvre précision que seulement 50 % des
patients qui présentaient un résultat positif avaient effectivement la pathologie concer-
née. Ces résultats exagérés, issus de tests cliniques pas assez discriminants, pouvaient
entraîner le praticien dans des traitements erronés [3].
Avec la description d’un nombre de tests et de mesures toujours croissant, il devient
essentiel que les propriétés des tests servant au diagnostic soient complètement
évaluées avant d’être incorporées à la pratique clinique [4].
L’intégration du concept du niveau de preuve disponible comme utilitaire de diagnos-
tic dans chaque test clinique est essentielle pour déterminer un diagnostic précis et
conduire un traitement adapté et efficace. Il semble, au minimum, nécessaire que les
praticiens et les étudiants connaissent les propriétés diagnostiques des tests et mesures
et sachent lesquels sont utiles en pratique clinique.
Le but de cet ouvrage est d’aider les praticiens à choisir les tests et mesures de façon à être
sûrs de leur diagnostic et de permettre le choix rapide d’un plan de traitement efficace.
Avec un intérêt grandissant pour la pratique fondée sur les niveaux de preuve, les
études d’évaluation de la fiabilité et de l’utilité diagnostique deviennent de plus en plus
nombreuses.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 3
Fiabilité Pour qu’un test clinique donne une information utilisable pour guider une décision
thérapeutique, il doit être fiable. La fiabilité est le degré de confiance avec laquelle une
méthode ou une échelle mesure un signe particulier [11]. Quand on quantifie la fiabi-
lité d’une mesure, on détermine dans cette mesure, la proportion de ce qui est une
représentation de la réalité par rapport à un résultat dû à une mesure fausse [12]. Les
mesures peuvent être affectées par des erreurs aléatoires, lesquelles sont des déviations
de la mesure vraie dues au hasard [11].
Les erreurs aléatoires peuvent venir des variabilités du patient, des erreurs dues aux
instruments ou bien des erreurs de l’opérateur qui effectue la mesure [12].
Les erreurs qui viennent directement du patient mettent en cause des facteurs qui
peuvent changer le résultat final sans être en relation directe avec les variables mesu-
rées1. Cela inclut des facteurs tels que le niveau d’activité. Envisageons ce qui pourrait
arriver si on mettait en œuvre une recherche sur les étirements des muscles ischio-
jambiers sur l’extensibilité du genou. Pendant les tests préliminaires, le sujet prend
l’ascenseur pour se rendre, au 15e étage, dans le service où les mesures sont prises.
Mais, à la deuxième mesure, le sujet monte à pied jusqu’au service. Monter 15 étages
à pied ne peut que modifier l’extensibilité du genou.
Les erreurs peuvent être dues aux instruments ou bien dues au protocole clinique
suivi. Les tests doivent avoir un protocole parfaitement établi de façon qu’ils puissent
être utilisés rigoureusement de la même manière à chaque fois [12]. De plus, les défini-
tions des résultats positifs ou négatifs doivent toujours rester cohérentes. Les résultats
d’un test ne peuvent pas être fiables si différentes personnes utilisent des critères diffé-
rents pour un résultat positif ou négatif.
Le bilan clinique mélange les connaissances et l’habileté psychomotrice du praticien et
autorise de nombreuses possibilités d’erreurs dues au clinicien. À titre d’exemple, si un
clinicien applique des forces non contrôlées pendant un test de compression cervicale,
les mesures peuvent montrer une erreur (pas de symptôme) et le test sera enregistré
comme négatif alors que l’utilisation de forces adaptées aurait montré un résultat
opposé.
Il est essentiel que les thérapeutes conduisent les tests et les mesures exactement
comme les auteurs qui ont validé leurs recherches, le demandent. Ces protocoles ont
été construits pour donner un résultat précis et fiable. Si ces protocoles ne sont pas
scrupuleusement respectés, des erreurs aléatoires pourraient altérer les résultats énon-
cés.
Quand le processus du bilan clinique est discutable, deux sortes de fiabilités doivent
être envisagées : fiabilité intra-examinateur et inter-examinateur. La fiabilité intra-
examinateur est la mesure de la capacité d’un unique évaluateur d’obtenir un résultat
identique à la suite d’utilisations successives d’un même test. La fiabilité inter-exami-
nateur est la mesure de la capacité de deux ou plusieurs évaluateurs à obtenir des
résultats identiques pour un même test.
Calculs Les techniques statistiques sélectionnées pour analyser les données et déterminer la
statistiques fiabilité d’une mesure sont variables selon le niveau des mesures obtenues depuis un
test donné. Les mesures peuvent être divisées en quatre niveaux : échelles nominales,
ordinales, intervalles et ratio.
1. Le patient peut modifier un résultat même s’il n’influe pas directement sur les signes cliniques pris en
considération (NdT).
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 5
Les échelles nominales forment un simple groupement de données dans lesquelles Calculs
aucune donnée n’a une valeur supérieure à une autre. À titre d’exemple, un groupe de statistiques
patients avec des douleurs lombales et radiculaires peut être classé avec le groupe
présentant une hernie discale ou celui avec une sténose latérale d’un foramen interver-
tébral.
Les échelles ordinales sont aussi une classification, mais elles donnent des valeurs
hiérarchisées. Toutefois, les niveaux de hiérarchie des données ne sont pas homogènes
et l’espace entre les données n’est pas égal. À titre d’exemple, il est meilleur d’avoir un
testing musculaire de 5/5 plutôt que 3/5, mais la différence de force entre 5/5 et 3/5
n’est pas forcément la même que celle entre 3/5 et 1/5 (intervalles entre les niveaux
non égaux) [12].
Les échelles intervalles donnent une classification dans laquelle les échelons sont
égaux, mais sans zéro absolu (i.e. l’absence complète d’une variable). Le premier
exemple d’une échelle intervalle serait celle des degrés centigrades, dans laquelle le
zéro degré ne signifie pas l’absence de température [12, 13].
Les échelles ratio, par opposition, présentent un ordre, une distance égale entre les
variables et un zéro absolu. Un exemple pourrait être l’échelle de température Kelvin
dans laquelle le zéro représente l’absence de toute chaleur [13]. Un exemple simple
d’échelle ratio en kinésithérapie est la notion de déplacement articulaire dans laquelle
le zéro marque l’absence de mouvement [12]. Pour une description plus ample et plus
détaillée des échelles de mesure, le lecteur peut se référer à l’ouvrage de Rothstein et
Etternach intitulé Primer on Measurement : An Introductory Guide to Measurement
Issues [12].
Dans les cas d’échelles nominales ou ordinales, une approbation exprimée en pour-
centage est fréquemment utilisée pour calculer le temps d’hésitation que mettent les
cliniciens pour accepter les résultats d’un test ou d’une mesure. Cependant, cette
approbation ne prend pas en compte le pourcentage d’accord ou de rejet des résultats
dus simplement au hasard.
Le coefficient kappa (κ) est une mesure de la proportion entre un accord ou un rejet
des résultats, une fois le facteur hasard enlevé [1, 11, 13]. C’est le facteur de fiabilité le
plus souvent utilisé pour les données en échelles (positives ou négatives) [11].
Une technique statistique connue sous le nom de kappa pondéré est fréquemment
utilisée si plus de deux catégories de données sont utilisées, telles que dans un test où
les résultats sont exprimés sous la forme de hypomobile, normal et hypermobile.
Dans ce cas de figure, l’examinateur doit aussi analyser les désaccords parce qu’il y a
plus de raisons qu’ils existent par rapport à un test dans lequel les résultats sont
simplement exprimés sous la forme positive ou négative [14].
On doit prendre garde que le kappa n’est pas une technique statistique parfaite parce
que, bien que l’accord observé soit indépendant de la prévalence, l’accord dû au
hasard ne l’est pas. D’où, si la prévalence d’une maladie est très haute ou très basse, la
valeur du kappa est minorée.
Si les données sont colligées au moyen d’un test ou de mesures utilisant des échelles
intervalles ou ratios, on utilise le plus fréquemment des coefficients de corrélation
pour déterminer la fiabilité.
Les deux coefficients les plus couramment utilisés sont le coefficient de Pearson et le
coefficient de corrélation intraclasse (CCI) [13].
Le coefficient de corrélation de Pearson (r) est préférentiellement utilisé quand
l’examinateur essaie de déterminer si un lien existe entre deux mesures.
Plus souvent, la technique statistique la plus ciblée est le CCI, lequel est utilisé pour
évaluer le degré de variation entre deux mesures ou plus de deux mesures répétées
[16]. On peut utiliser de nombreuses formules pour calculer le CCI [16]. Le choix de
6 Chapitre 1
Précision du Pour un clinicien, de nombreux facteurs déterminent le choix d’un test. Cependant,
diagnostic avant de choisir un test et de le mettre en application en pratique clinique, le clinicien
doit acquérir une compréhension des caractéristiques opératoires du test.
Les mesures enregistrées par le test sont-elles commodes à l’usage ? Modifient-elles les
probabilités qu’une personne présente une pathologie particulière ?
Le paragraphe suivant décrit la probabilité du signe préliminaire et la probabilité
finale, les caractéristiques des différents tests pouvant modifier la probabilité du résul-
tat (que ce soit vers le négatif ou le positif) ainsi que les statistiques épidémiologiques,
qui pourraient servir au clinicien à déterminer la grandeur et le sens des modifications
de probabilité des résultats d’un test quelconque.
En pratique clinique, les tests et les mesures ne peuvent jamais confirmer ou infirmer
totalement la présence d’un trouble spécifique [18]. Cependant, les tests cliniques
peuvent être utilisés pour modifier l’idée du clinicien sur la pathologie musculo-sque-
lettique du patient.
La précision d’un test est évaluée en déterminant le degré d’accord entre le test clini-
que et une référence standard [10,19]. Une référence standard est un critère considéré
comme représentant la plus grande chance possible de pouvoir dire avec certitude que
la pathologie est bien présente [1]. Les résultats obtenus avec cette référence standard
sont comparés avec ceux obtenus par le test en question.
De cette manière, le pourcentage de sujets correctement diagnostiqués, appelé la préci-
sion du diagnostic peut être déterminé [20]. La précision du diagnostic est souvent
exprimée en termes de valeurs prédictives positives ou négatives (VPP ou VPN), de
sensibilité et de spécificité ou bien encore d’un ratio de vraisemblance (RV).
Table d’éventualité 2 × 2
Pour déterminer l’utilité d’un test ou d’une mesure, les résultats issus de la référence
standard sont directement comparés avec ceux issus du test de diagnostic mesuré, en
utilisant une table d’éventualité 2 × 2. Cela permet d’établir les valeurs associées à la
précision du diagnostic de façon à aider le praticien à choisir le test approprié.
Une table d’éventualité 2 × 2 est divisée en quatre cellules (a, b, c et d). Cette division
permet de déterminer la possibilité du test de diagnostic d’identifier correctement les
résultats vrais positifs (cellule a) et les résultats vrais négatifs (cellule d). La cellule b
montre les résultats faux positifs, c’est-à-dire les résultats positifs pour le test de
diagnostic et négatifs pour la référence standard. La cellule c montre les résultats faux
négatifs, dans laquelle le test de diagnostic se révèle faux alors que la référence stan-
dard donne un résultat positif (tableau 1-1).
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 7
Tableau 1-1 : Table d’éventualité 2 2 utilisée pour comparer les résultats d’une référence standard avec
ceux d’un test étudié.
Ce qui suit est un exemple fictif sur la façon d’utiliser une table d’éventualité 2 × 2.
Un nouveau test, le test de traction de Palmer, a été présenté comme efficace dans le
diagnostic des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). Ce test n’a été soumis
qu’à une critique scientifique, par conséquent son efficacité diagnostic est inconnue.
La précision diagnostique peut être évaluée grâce à une comparaison prospective et
aveugle entre le test de traction de Palmer et la référence standard – en l’occurrence
une exploration arthroscopique.
Cent patients avec des douleurs du genou et des signes et symptômes évoquant une
déchirure du LCA, ont été recrutés pour cette étude. L’arthroscopie a identifié
41 genoux avec rupture du LCA et 59 sans. Les données recueillies avec le test de trac-
tion de Palmer sont comparées avec celles obtenues par l’arthroscopie (tableau 1-2).
Arthroscopie Arthroscopie
résultats positifs résultats négatifs
(n = 41) (n = 59)
Test de traction de Palmer 29 10
résultats positifs (n = 39) a b
Test de traction de Palmer 12 49
résultats négatifs (n = 61) c d
Tableau 1-2 : Comparaison des résultats obtenus par arthroscopie (la référence standard) et le test de trac-
tion de Palmer.
Précision totale
La précision totale d’un test est obtenue en divisant les réponses correctes (vrais posi-
tifs et vrais négatifs) par le nombre total de patient [9]. L’utilisation d’une table
d’éventualité 2 × 2 nécessite l’utilisation de l’équation suivante :
Précision totale : 100 % × (a + d)/(a + b + c + d)
8 Chapitre 1
Précision du Si cette équation est utilisée au test de traction de Palmer, la précision totale est établie
diagnostic ainsi :
Précision totale : 100 % × (29 + 49)/(29 + 10 + 12 + 49) = 78 %
Un test parfait donnerait une précision totale de 100 %. Cela est impossible puisque
aucun test clinique n’est parfait et tous possèdent au moins un petit degré d’incertitude.
La précision d’un test de diagnostic ne doit pas être utilisée pour s’assurer de l’utilité
clinique de ce test parce que la précision totale peut être trompeuse. La précision d’un
test peut être significativement influencée par la prévalence totale d’une pathologie
pour une population à un instant donné [11, 12]. D’autres statistiques sont plus
appropriées pour mieux déterminer l’utilité vraie d’un test ou d’une mesure.
Tableau 1-3 : Table d’éventualité 2 × 2 montrant les calculs des valeurs prédictives positives et négatives
(horizontalement) et les sensibilité et spécificité (verticalement).
Sensibilité Précision du
La sensibilité d’un test de diagnostic montre la possibilité de ce test à détecter les diagnostic
patients porteurs de la pathologie, révélés par la référence standard.
Cela fait aussi appel à un coefficient de vrai positif [1].
Les tests ayant une haute sensibilité sont bons pour exclure une pathologie particu-
lière. L’acronyme SeNex peut être utilisé pour se souvenir qu’un test ayant une sensibi-
lité élevée (Se) et un résultat négatif (N) est un bon test pour exclure (ex) la pathologie
mesurée.
Considérons par exemple, un test clinique qui, comparé avec la référence standard,
montre une sensibilité élevée pour la détection d’une sténose spinolombale. Selon la
règle énoncée ci-dessus, si le test est négatif, il élimine, d’une manière fiable une
sténose spinolombale. Si le test est positif, il est probable qu’il identifie efficacement
un grand pourcentage de patients avec une sténose spinolombale. Cependant, le test
peut aussi identifier comme positif beaucoup de patients ne présentant pas la patholo-
gie (faux positifs). Par conséquent, bien qu’un résultat négatif soit performant, un
résultat positif ne nous permet pas de conclure et de formuler des conclusions
(figure 1-1).
La sensibilité d’un test est aussi calculée à partir de la table d’éventualité 2 × 2. Cepen-
dant, elle est calculée verticalement (cf. tableau 1-3). La formule pour calculer la
sensibilité d’un test est la suivante :
Sensibilité = 100 % × a/(a + c)
Précision du Spécificité
diagnostic La spécificité d’un test de diagnostic indique simplement la possibilité pour le test de
détecter les patients qui, en fait, n’ont pas la pathologie, indiquée par la référence
standard.
Cela fait aussi appel à un coefficient de vrai négatif [1].
Les tests ayant une haute spécificité sont bons pour inclure une pathologie particu-
lière. L’acronyme SpePin peut être utilisé pour se souvenir qu’un test ayant une spécifi-
cité élevée (Spe) et un résultat positif (P) est un bon test pour inclure (in) la pathologie
mesurée [9, 25, 26].
Considérons par exemple, un test avec une spécificité élevée. Ce test permettra à coup
sûr d’identifier précisément tous les patients qui ne présentent pas la pathologie. Si un
test clinique, ayant une spécificité élevée est négatif, alors, il est probable qu’un fort
pourcentage de patients non porteurs de la pathologie sera détecté. Cependant, il est
aussi possible qu’un test ayant une grande spécificité et un résultat négatif détecte un
certain nombre de patients porteurs de la pathologie (faux négatifs). Par conséquent,
on peut avoir confiance en un test couplant une spécificité élevée avec un résultat posi-
tif, il indique que la pathologie est bien présente (figure 1-2).
Spécificité de 100 %
Figure 1-2. Spécificité de 100 %, impliquant que si le test est négatif, tous les non-porteurs de la pathologie
seront identifiés. Cependant, bien que tous les non-porteurs de la pathologie soient identifiés, beaucoup de
porteurs de la pathologie sont malgré tout détectés. Par contre, si le test est positif, nous avons la certitude
que les patients sont porteurs de la pathologie (SpePin).
Bien que la sensibilité et la spécificité soient utiles comme aide aux cliniciens dans la Précision du
sélection des bons tests pour inclure ou exclure une pathologie, peu de tests cliniques
montrent à la fois une grande sensibilité et une grande spécificité [10]. De plus, la diagnostic
sensibilité et la spécificité ne fournissent pas d’indication sur un éventuel changement
de la probabilité qu’un patient présente la dysfonction selon que les résultats du test
sont positifs ou négatifs [17, 25].
En conséquence, les ratios de vraisemblance (RV) ont été mis en avant comme étant la
technique statistique la meilleure pour déterminer une modification de la probabilité
du signe préliminaire qu’un patient soit porteur d’une pathologie précise.
Arthroscopie Arthroscopie
résultats positifs résultats négatifs
(n = 41) (n = 59)
Test de traction de Palmer Vrais positifs = 29 Faux positifs = 10 VPP = 100 × 29/39 = 51 %
résultats positifs (n = 39) a b
Test de traction de Palmer Faux négatifs = 12 Vrais négatifs = 49 VPN = 100 × 49/61 = 80 %
résultats négatifs (n = 61) c d
Sensibilité = Spécificité =
100 × 29/41 = 71 % 100 × 49/59 = 83 %
Tableau 1-4 : Calculs des valeurs prédictives, de la sensibilité et de la spécificité pour le test de traction de
Palmer.
Ratios de vraisemblance
Le résultat d’un test n’est valable que s’il change la probabilité d’un test initial
montrant qu’un patient présente une pathologie. Les ratios de vraisemblance (RV)
combinent la sensibilité et la spécificité d’un test pour prédire la modification de la
probabilité en exprimant le résultat spécifique de ce test.
Les RV sont efficaces pour aider à la décision clinique [17].
Les RV sont une mesure précieuse qui peuvent augmenter ou réduire, de manière
significative, la probabilité qu’un patient présente une maladie [28].
Les ratios de vraisemblance peuvent être positifs ou négatifs. Un RV positif indique un
glissement de probabilité en faveur de l’existence d’une pathologie. Un RV négatif
indique un glissement de probabilité en défaveur de l’existence d’une pathologie.
Cependant les RV ne sont que rarement mentionnés dans les études menées pour
évaluer l’utilitaire de diagnostic d’un examen clinique. Ils peuvent être calculés facile-
ment si la sensibilité et la spécificité d’un test sont indiquées. Tout au long de ce texte,
pour les études qui ne mentionnent pas les RV tout en donnant les spécificité et sensi-
bilité de ces études, l’auteur ayant calculé les RV, ceux-ci sont donnés.
La formule utilisée pour calculer un RV positif est :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité)
La formule utilisée pour calculer un RV négatif est :
RV négatif = (1 - sensibilité)/spécificité
Le tableau 1-5 montre un guide d’interprétation des résultats. Des RV positifs > 1
augmentent les chances de présenter une pathologie, donnant un test positif. Des RV
négatifs < 1 diminuent les chances de présenter une pathologie, donnant un test
négatif [28].
12 Chapitre 1
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 50
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1
95 0,5
0,2
99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-3 : Nomogramme
adapté avec la permission de la Massachusetts Medical Society, © 2005.
On peut aussi appliquer une équation mathématique [30] pour déterminer plus préci-
sément les glissements de probabilité, dus aux RV et montrant le résultat d’un test
particulier. Ces deux méthodes sont décrites en détail dans la suite du chapitre.
En appliquant les principes des ratios de vraisemblance au test de traction de Palmer,
il vient ce qui suit :
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 13
Tableau 1-6 : Résultats du test de Crank permettant de détecter les déchirures du labrum gléno-huméral en
comparaison avec l’examen arthroscopique servant de référence standard [32].
Précision du Bien qu’une addition de 0,5 à chaque cellule soit la seule méthode décrite pour modi-
diagnostic fier la table d’éventualité en évitant un zéro au dénominateur d’un calcul de RV.
Quand le changement que cela entraîne pour les propriétés de diagnostic telles que la
sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives est trop important, les erreurs sont
telles que cette façon de faire n’a pas été appliquée dans ce livre.
Quand la spécificité est de zéro et que le RV positif ne peut pas être calculé, il sera
indiqué comme non disponible (ND). Bien que le RV positif ne puisse pas être calculé,
le lecteur devra comprendre que le test donnera, malgré tout, un important glissement
de la probabilité.
Supposons que nous utilisions les données de la table 2 2 avant leurs modifications,
dans le test de Crank. La spécificité était parfaite (100 %), ce qui ne permettait pas
d’évaluer le RV positif. Cependant, si on dit que la spécificité était presque parfaite à
99 %, on peut maintenant calculer le RV positif comme cela :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité) = 0,83/(1 - 0,99) = 83
Il est clair qu’un RV positif de 83 est significatif et il en résultera un important glisse-
ment de la probabilité du signe préliminaire vers une forte éventualité que le patient
ait la pathologie en cause.
Supposons que dans des circonstances analogues, la sensibilité soit plus basse (25 %).
On aura la formule suivante :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité) = 0,25/(1 - 0,99) = 25
On a encore un RV positif avec pour conséquence un important glissement de la
probabilité du signe préliminaire si le test est estimé comme positif. Par conséquent,
même si le RV positif ne peut pas être mathématiquement calculé, on peut supposer
que le glissement de probabilité d’un test qui a une spécificité de 100 % sera considé-
rable.
L’utilité diagnostique des tests et des mesures est évaluée le plus souvent au moyen Signification
d’une table d’éventualité 2 × 2 et grâce au calcul des valeurs de la spécificité, de la statistique
sensibilité et des ratios de vraisemblance.
Cependant, certaines études font état d’une possible corrélation entre les résultats
positifs d’un test et ceux d’une référence standard. Ces résultats sont soumis à des
tests statistiques qui déterminent s’il existe une corrélation entre eux. De nombreuses
méthodes statistiques peuvent être utilisées et une description détaillée de ces métho-
des est au-delà des objectifs de cet ouvrage. En utilisant une méthode de corrélation,
une relation significative existe quand les coefficients de corrélation estimés p sont
inférieurs à 0,05. Un coefficient de corrélation estimé < 0,05 implique qu’il y ait 95 %
de chance qu’une relation vraie de cause à effet existe entre les résultats des mesures
observées.
Comme déjà mentionné, les RV aident le clinicien à déterminer le glissement probable Calculs de la
de la probabilité apparaissant après que les résultats d’un test ont été enregistrés, probabilité
selon les ratios de RV de ce test-là.
La méthode la plus rapide pour déterminer ce glissement de la probabilité, une fois
finale
que le RV d’un test quelconque est connu, est l’utilisation d’un nomogramme [29]
(cf. figure 1-3). Un nomogramme est un diagramme qui illustre la probabilité du
signe préliminaire à gauche et la probabilité finale à droite. Les RV se trouvent au
milieu.
Pour déterminer le changement de probabilité entre le signe préliminaire et le résultat
final, on procède comme suit. Un repère représentant la probabilité du signe prélimi-
naire est placé sur la ligne verticale à gauche du nomogramme. Puis un repère est placé
sur la ligne au centre du nomogramme au niveau du RV calculé (qu’il soit positif ou
négatif). Les deux repères sont reliés par une ligne droite prolongée vers la droite du
nomogramme. Cette ligne droite croise la ligne représentant la probabilité finale en un
point. Ce point indique le changement de probabilité recherché.
Pour le test de traction de Palmer, si on envisage une probabilité du signe préliminaire
de 42 %, on peut appliquer les résultats suivants sur un nomogramme et estimer la
probabilité finale qu’un patient ait ou non la pathologie recherchée. Cela peut donner
un résultat de test négatif ou positif (figure 1-4).
Un calcul plus précis du glissement de probabilité peut être fait algébriquement au
moyen des formules suivantes [9] :
• Étape 1. Estimation du signe préliminaire = probabilité du signe préliminaire/
(1 - probabilité du signe préliminaire)
• Étape 2. Estimation du signe préliminaire × RV = estimation finale
• Étape 3. Estimation finale/(Estimation finale + 1) = probabilité finale
Quand ces calculs sont appliqués pour le test de traction de Palmer, on a :
• Étape 1. Estimation du signe préliminaire = 0,42/(1 - 0,42) = 0,72
• Étape 2. 0,72 × 4,2 = 3
• Étape 3. 3/(3 + 1) = 0,75
Quand un test de traction de Palmer est utilisé, la probabilité finale qu’un patient
présente une rupture du LCA est de 75 %.
Quand la probabilité finale est basse, le clinicien doit décider d’éliminer la réalité de
cette pathologie pour envisager d’autres investigations.
Ou bien, quand la probabilité finale est élevée, le clinicien peut envisager avec
confiance la réalité de cette pathologie.
16 Chapitre 1
Calculs de la Le niveau à partir duquel, on cesse l’évaluation pour commencer un traitement est
appelé le seuil de traitement [9] (figure 1-5).
probabilité
finale 0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 50
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1
95 0,5
0,2
99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-4 : Nomogramme représentant le changement de la probabilité du signe préliminaire (42 %) si le
test est positif (ratio de vraisemblance positif = 4,2) vers une probabilité finale de 71 %.
Seuil de traitement
Renseignement
colligés
Probabilité du Probabilité
signe finale
préliminaire
0 50% 100%
Figure 1-5 : Les cliniciens doivent utiliser la probabilité du signe préliminaire et les ratios de vraisemblance
pour déterminer le seuil de traitement, comme montré sur cette illustration.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 17
Souvent, en situation clinique, les résultats d’un seul test ne sont pas isolés, c’est-à-dire Méthodes de
que de nombreuses données, issues de plusieurs tests, sont colligées afin d’augmenter prédiction
la probabilité qu’un patient puisse avoir la pathologie étudiée.
clinique
Dans les publications, on note une tendance récente à une augmentation dans l’utilisa-
tion des méthodes de prédiction.
Les méthodes de prédiction clinique sont des outils utilisés par les cliniciens, dans le
but de :
• de déterminer le degré de vraisemblance qu’un patient présente une pathologie
spécifique, basée sur un certain nombre de variables, lesquelles possèdent une
validité prédictive dans la mise en évidence de cette pathologie spécifique [21,35],
• ou d’identifier les outils les plus adaptés pour établir une stratégie de traitement
efficace [36].
Les méthodes de prédiction clinique peuvent être utilisées pour améliorer la précision
clinique du diagnostic et le choix d’une stratégie de traitement appropriée. Par exem-
ple, de nombreuses méthodes de prédiction clinique ont été proposées pour :
• améliorer la précision clinique dans l’identification des fractures du genou ou de
la cheville après un traumatisme [37,40]
• décider le besoin de radiographies du cou après un choc [41,43]
• mesurer la vraisemblance de la présence d’une radiculopathie [31]
• évaluer le bénéfice qu’un patient pourrait tirer ou ne pas tirer d’une chirurgie du
genou [44]
• déterminer la chance qu’une technique manipulative puisse réduire le handicap
d’un patient ayant une douleur lombale [36, 45].
Les méthodes de prédiction clinique sont élaborées au moyen des propriétés diagnosti-
ques déjà établies, à savoir : la sensibilité, la spécificité et les ratios de vraisemblance
positifs ou négatifs.
Étude de cas On se situe dans un service de traumatologie du sport et la plupart des patients sont
des sportifs (professionnels ou amateurs).
Un lanceur de base-ball, âgé de 19 ans, consulte pour une douleur de l’épaule droite
datant de plus de trois mois. Il explique que les symptômes sont exacerbés à chaque
lancer quand le membre supérieur est en extension, en ajoutant qu’il entend un
« clic » dans son épaule pendant la phase d’enroulement du lancer.
Suivant l’expérience du service, on sait que 20 % des lanceurs de base-ball consultants
avec une douleur d’épaule, ont une déchirure du labrum ; soit une probabilité du signe
préliminaire de 20 %.
On lance une recherche du ratio de vraisemblance que ce sujet présente une déchirure
du labrum.
On sélectionne parmi de nombreux tests adaptés, celui ou ceux qui seraient particuliè-
rement applicables.
Le premier choisi est le test d’O’Brien, décrit par Guanche et Jones [47] (cf. chapi-
tre 10, page 407). En utilisant ce test d’utilité diagnostique, exactement comme les
auteurs le décrivent, on calcule que le ratio positif de vraisemblance est de 2,33. En
conséquence, si on utilise le test d’O’Brien, qui est positif avec un RV de 2,33, la
probabilité finale que le patient présente une déchirure du labrum est de 37 %
(figure 1-6).
On en conclut que ce test ne fournit pas d’information pertinente et il reste une forte
incertitude concernant la présence d’une déchirure du labrum chez ce patient.
0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
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Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
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95 0,5
0,2
99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-6 : Si un clinicien utilise un test ayant un RV positif de 2,33 sur un patient ayant une probabilité du
signe préliminaire de 20 %, avec un test positif, la probabilité finale augmente jusqu’à seulement 37 %.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 19
On décide donc d’utiliser un autre test qui, s’il est positif, devrait nous donner une Étude de cas
plus grande probabilité concernant la pathologie envisagée.
Cette fois, on utilise l’utilitaire de diagnostic appelé le test de provocation de la
douleur, décrit par Mimori et al. [32] (cf. chapitre 10, page 400). Mimori et al. [32]
ont établi l’utilité diagnostique de ce test sur un groupe de sportifs se plaignant de
douleurs pendant des lancers, épaule en extension ; ce qui justifie que ce test puisse
être appliqué au jeune patient.
Le RV positif est de 10. Le test étant positif, avec une probabilité du signe préliminaire
de 20 %, la probabilité finale devient 71 % (figure 1-7).
En ayant à l’esprit la meilleure utilité diagnostique du test de provocation de la
douleur (Mimori et al. [32]) et la possibilité de généraliser les résultats au patient du
jour, on décide d’utiliser ce test plutôt que celui d’O’Brien.
0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
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20 60
10 50
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10
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0,002
90 0,001 1
95 0,5
0,2
99 0,1
Probalilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-7 : Si un clinicien utilise un test ayant un RV positif de 10 sur un patient ayant une probabilité du
signe préliminaire de 20 %, avec un test positif, la probabilité finale augmente jusqu’à 71 %.
La fiabilité et l’utilité diagnostique des tests et mesures doivent être étudiées avant de Résumé
les inclure dans le processus de l’examen clinique. Les tests et les mesures doivent
montrer leur pertinente fiabilité avant d’être utilisés pour toute conclusion diagnosti-
que. Tout au long de ce livre, nous montrons toutes les données sur la fiabilité de
nombreux tests et mesures. Il est essentiel que les cliniciens apprécient ces niveaux de
fiabilité dans le contexte clinique de leur pratique quotidienne.
Avant que des tests et des mesures soient intégrés aux bilans en kinésithérapie, l’utilité
diagnostique de chacun d’entre eux doit être mesurée.
20 Chapitre 1
Tableau 1-8 : Table d’éventualité 2 × 2 et propriétés statistiques utilisées pour déterminer l’utilité diagnos-
tique des tests ou des mesures.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 21
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Chapitre
Introduction 26
La recherche bibliographique 26
L’efficacité des recherches dans les bases de données 27
Analyse critique 27
Résumé 35
Références 35
26 Chapitre 2
Introduction La sélection des meilleurs tests et protocoles de mesures, basés sur les niveaux de
preuves et à utiliser dans un examen et/ou un bilan clinique peut être décourageante.
De nouveaux tests et protocoles de mesures sont en développement continuels, indé-
pendamment, le plus souvent, d’une quelconque utilité diagnostique.
Les étudiants et les praticiens ajoutent, trop souvent à leur pratique de nouveaux
outils de bilan, sans réfléchir à leur réelle utilité dans la modification des conclusions
du bilan. Ils pensent souvent qu’ils n’ont ni le temps ni les capacités pour mener une
recherche exhaustive et efficiente.
Toutefois, l’utilité diagnostique de chaque test ou protocole doit être envisagée avant
toute utilisation en pratique clinique [1, 2].
Ce livre a été écrit pour décrire les propriétés diagnostiques des tests et mesures,
couramment utilisés en pratique clinique.
Le chapitre suivant met l’accent sur des stratégies de recherche efficaces et des métho-
des d’analyse des publications de façon que les cliniciens puissent émettre des juge-
ments pertinents sur l’utilité diagnostique des nouveaux outils de bilan proposés.
La recherche L’adoption d’une stratégie de recherche bibliographique efficace et pointue est indis-
bibliographique pensable si on veut localiser tout article basé sur les niveaux de preuves.
Quelques-uns des moteurs de recherches les plus utilisés sont : Medline, Excerpta
Medica (EMBASE) et l’Index cumulatif en sciences de l’infirmière et sciences de la
santé, (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).
Medline
Medline est la base de données la plus largement utilisée. Elle contient plus de
7 millions de références et liste plus de 3 500 journaux. Elle est indexée par la US
National Library of Medecine grâce au vocabulaire publié dans Medical Subject
Headings (MeSH) [3].
Le MeSH est un vocabulaire spécialisé en médecine, désignant les concepts majeurs
inclus dans la base de données [4]. Toute nouvelle entrée dans la base de données est
indexée au moyen du MeSH, lequel répartit la nouvelle entrée dans de plus petites
bases de données, à l’intérieur de Medline, accompagnée de descriptions courtes et
spécifiques.
Une demande Medline doit être faite au moyen des termes MeSH appropriés ou bien
par mots-clés.
La recherche par mots-clés impose l’utilisation d’un ou de plusieurs mots contenus
dans le titre ou le résumé de l’article cherché. MeSH crée un lien direct entre, à la fois,
les articles directement associés et ceux proches de celui demandé, à l’intérieur de la
base de données.
Une combinaison de MeSH et de mots-clés pour une recherche, donne la façon la plus
efficace d’obtenir des résultats complets et pertinents dans Medline (c’est-à-dire être
quasi sûr de détecter tous les articles pertinents de la base de données) ; en comparai-
son avec une simple recherche par mots-clés ou bien au moyen du MeSH.
EMBASE
EMBASE est une base de données bibliographique produite par Elsevier Science.
EMBASE indexe plus de 3 800 journaux et est considérée comme l’une des plus
importantes bases de données. Son principal avantage par rapport à Medline est la
plus grande présence de journaux européens [5]. Les moyens de recherche sur
EMBASE sont similaires à ceux recommandés pour Medline [5].
Recherche, identification et analyses 27
Les recherches dans les bases de données des articles demandés ne se font pas seule- L’efficacité des
ment au travers des mots-clés et des en-têtes du MeSH. Les moteurs de recherche ont recherches dans
tous des niveaux différents de reconnaissance et de précision.
La notion de reconnaissance est le pourcentage d’articles identifiés avec précision au
les bases de
moyen de mots-clés, comparé au nombre d’articles se référant aux mêmes mots-clés et données
contenus dans la base de données [4]. La formule pour évaluer le taux de reconnais-
sance est la suivante :
Taux de reconnaissance = nombre d’articles appropriés et détectés/nombre d’articles appropriés
dans la base de données
Le taux de reconnaissance peut être considéré comme la sensibilité de la recherche.
C’est-à-dire que le taux de reconnaissance décrit la capacité d’une stratégie particu-
lière de recherche à sélectionner les articles appropriés par rapport à ceux disponibles
[4]. Ce taux de reconnaissance est important pour ceux qui veulent identifier avec
pertinence des articles spécifiques sans perdre de temps à passer en revue de trop
nombreux résumés [8].
La précision d’une recherche fait référence au pourcentage d’articles ciblant avec
précision la recherche parmi ceux détectés [4]. La précision peut être comparée à une
notion de valeur prédictive positive : parmi tous les articles identifiés comme perti-
nents (positif) par le moteur de recherche, quel pourcentage est ce jour-là pertinent
(c’est-à-dire se référant ce jour-là à la pathologie incriminée) [3] ? La précision est le
plus souvent d’une très grande importance pour les chercheurs qui mènent une revue
de la littérature exhaustive. Elle peut être évaluée au moyen de la formule suivante :
Précision = Nombre d’articles appropriés et détectés/Nombre d’articles détectés
À l’occasion d’une recherche sur Medline d’articles se référant à l’utilité diagnostique,
la recherche la plus efficace nécessite les mots-clés suivants : sensitivity, specificity,
false-negative et accuracy [9]. Une telle méthode de recherche montre un taux de
reconnaissance de 80 % et une précision de 48 % [9].
Le « nombre de lectures nécessaires » (NLN) est un indicateur du nombre de citations
ou de résumés qu’il est nécessaire de lire avant qu’un article pertinent soit identifié
[10]. On calcule ce nombre en divisant 1 par la précision.
Les cliniciens peuvent trouver impressionnant qu’une recherche bien menée sur
EMBASE ait un résultat de NLN de 27 avec des limites d’intervalle de confiance à
95 %, comprises entre 21 et 34,8 [10].
Cela signifie que, pour toute recherche sur EMBASE, le clinicien doit lire 27 citations
ou résumés avant de rencontrer un article pertinent. Quand des intervalles de
confiance de 95 % sont pris en considération, le NLN peut augmenter jusqu’à 34.
Une fois que les articles les plus pertinents ont été détectés, l’étape suivante est Analyse critique
l’analyse critique de leur contenu en terme de rigueur méthodologique. Il a été relevé
que les qualités méthodologiques des études menées pour l’investigation de l’utilité
diagnostique d’un examen clinique sont inférieures à celles menées pour l’efficacité
des traitements [11, 12].
28 Chapitre 2
Analyse critique Les études possédant une faille méthodologique et concluant malgré tout à l’efficacité
d’une technique peuvent, malheureusement, conduire à rejeter prématurément cette
technique, la rangeant dans la catégorie des techniques inefficaces. Il pourrait en résul-
ter un diagnostic imprécis et une pauvreté dans le choix des techniques de rééduca-
tion. À l’opposé, la connaissance et l’utilisation rigoureuse de tests cliniques
d’évaluation doivent améliorer la prise en charge des patients et les résultats finals.
Un groupe scientifique, provenant de différentes disciplines, a récemment formé un
« Comité de direction pour une diffusion standardisée de diagnostics précis (DSDP) ».
Le but est d’améliorer la qualité méthodologique des études menées pour une
meilleure précision des diagnostics [13].
Le Comité DSDP se réfère à un test ayant subi un examen scientifique approfondi
comme un test « catalogue »1. La précision d’un diagnostic est évaluée (d’après) la
concordance entre les résultats de ce test « catalogue » et celle d’une référence stan-
dard [13].
Le Comité DSDP a développé une liste de contrôle de 25 éléments à utiliser pour tester
la rigueur scientifique d’une étude (tableau 2-1). Cette liste de contrôle a été conçue en
rapprochant les résultats d’un grand nombre de recherches, puisées dans la littérature
et possédant 33 arrangements méthodologiques de 75 éléments chacun [13, 14]. Cette
liste de contrôle est divisée selon le découpage habituel des articles : titre, introduc-
tion, méthode, résultats et discussion.
1. Les tests sélectionnés après une recherche sont dits tests « catalogue » quand la méthode utilisée et la
description faite suivent la liste de contrôle de 25 éléments, préconisée par le Comité DSDP
(cf. tableau 2-1) (NdT).
Recherche, identification et analyses 29
Analyse critique L’utilisation systématique de ces deux concepts dans les titres des articles devrait
augmenter l’efficacité des stratégies de recherche bibliographique, rendant plus aisée
pour le clinicien la localisation des tests et mesures, à utilité diagnostique et spécifi-
quement basés sur les niveaux de preuves.
Introduction
Pareillement aux recherches sur l’efficacité d’une thérapeutique, l’introduction des
articles doit montrer l’intérêt et le besoin de l’étude menée [13, 15]. De plus, le but de
l’étude doit être clairement exposé.
Méthodes
Population
Plusieurs facteurs doivent être considérés si on veut que les résultats d’une recherche
soient applicables dans la pratique clinique.
Les patients pris en compte sont-ils équivalents entre eux, en incluant l’âge, la sévérité
de l’atteinte et la durée des symptômes [16] ? Une description exhaustive de l’ensem-
ble des caractéristiques des patients doit être faite, de façon que les lecteurs puissent
comparer leurs patients avec ceux de l’étude.
Les données démographiques (par ex., le sexe, l’âge, l’origine ethnique) peuvent avoir
un lien avec la performance du test, affectant directement la sensibilité plutôt que la
spécificité [17]. Si les dominantes de la population étudiée (y compris les données
démographiques) ne correspondent qu’imparfaitement à celle du clinicien, les résultats
de l’étude risquent d’être d’une faible utilité.
Quand il lit un article se rapportant à la précision du diagnostic, le clinicien doit véri-
fier soigneusement qu’aucun biais n’a été introduit dans la sélection de la population.
Une des formes les plus communes est le biais de spectre [18, 20]. Pour le prévenir, un
ensemble approprié de patients doit inclure le groupe le plus plausible pour subir le
test et en plus, toute une série de patients ayant différents degrés d’atteinte de la mala-
die.
L’exemple suivant d’un biais de spectre vient d’une étude qui s’intéresse à l’utilité
diagnostique du modèle de Cyriax, concernant la capsule articulaire de la hanche,
pour détecter une arthrose de hanche [21]. Cette étude exclut les patients trop sévère-
ment atteints, avec confirmation radiologique. Cela crée donc, un spectre de patients
n’incluant que ceux atteints modérément. À cause de cela, les résultats de l’étude
confirment la validité du modèle de Cyriax pour détecter la coxarthrose de patients
peu atteints ; mais, les résultats ne s’appliquent pas à tous les patients.
Une autre forme de biais de spectre apparaît quand les chercheurs utilisent un groupe
de patients asymptomatiques et un groupe de patients porteurs de l’atteinte étudiée
[18, 22]. Une sélection appropriée des sujets devrait inclure ceux en passe d’avoir la
maladie avec ceux l’ayant déjà, de façon à pouvoir les mélanger dans une recherche
pointue [23].
Les tests cliniques doivent, clairement, être sélectionnés pour leur capacité à différen-
cier différents niveaux d’un même tableau clinique plutôt que de comparer des
personnes saines avec des malades.
Si on reprend l’étude précédente concernant le modèle de Cyriax et son utilité dans le
diagnostic de coxarthrose, le protocole incluait une sélection de 100 patients, exempts
de tout symptôme d’arthrose. Cela créait un second biais de spectre pouvant affecter
la validité des résultats de l’étude [22, 23].
Il est licite pour un nouveau test d’étudier, en premier, un groupe porteur d’un symp-
tôme par rapport à un groupe sans aucun symptôme. Cela permet une première
approche : le nouveau test est-il capable de distinguer les patients symptomatiques des
Recherche, identification et analyses 31
autres ? Si cela est impossible, il est probable que continuer la recherche est inutile. Si Analyse critique
cela est possible, cela mérite des recherches supplémentaires avec des groupes de
patients ayant la maladie par rapport à d’autres groupes de patients ayant une
maladie proche et pouvant être cliniquement confondue avec la maladie étudiée [11].
Concernant le biais de spectre (et la nécessité de protocoles optimisés pour les études
concernant la précision des diagnostics), une suggestion a été faite qui serait d’utiliser
une comparaison aveugle préalable du nouveau test avec les tests de référence et des
séries consécutives de patients pris parmi une population appropriée dans la maladie
étudiée [22, 24].
Le Comité DSDP [13, 14] a développé un organigramme prospectif pour l’inclusion
de patients, le choix de séries consécutives et une progression tout au long de l’étude.
Cet organigramme décrit quand une recherche accompagnée du test de référence doit
être menée (figure 2-1).
Patients éligibles
n=
Patients exclus
n=
Test faisant líobjet
de la recherche
n=
Présence de la Présence de la
conclusion cible conclusion cible
n= n=
Figure 2-1 : Organigramme pour une séquence protocole en vue de mener à bien une étude sur la précision
diagnostique.
Reproduit avec l’aimable autorisation de : Bossuyt P, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accu-
rate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Clin Chem. 2003 ;49:1-6.
32 Chapitre 2
Analyse critique Chaque recherche devrait fournir des détails sur ceux qui ont conduit l’étude, avec
leur compétence et leur habilité à conduire une telle recherche. L’étude est-elle faite
par des techniciens hautement formés ? Si oui, il peut s’ensuivre que le test ne puisse
pas être généralisé facilement dans toutes circonstances pratiques [33]. Si cela est, la
précision diagnostique d’un test clinique à l’étude pourrait nécessiter une validation
supplémentaire dans d’autres circonstances, avec des examinateurs variés [25].
Méthodes statistiques
Les résultats d’un nouveau test clinique doivent être comparés avec le test de référence
standard dans une table d’éventualité 2 × 2 (tableau 2-2) [19, 35]. Une fois que la
table d’éventualité 2 × 2 est complète, les propriétés diagnostiques des ratios de vrai-
semblance positif et négatif, la sensibilité et la spécificité peuvent être calculés. Les
ratios de vraisemblance peuvent être utilisés pour déterminer un glissement de proba-
bilité qu’un patient ait une pathologie particulière (cf. chapitre 1, p. 1).
Il est commode que l’étude se réfère à un intervalle de confiance de 95 % pour les
ratios de vraisemblance [18]. L’intervalle de confiance fournit une indication de la
dispersion des scores prévisibles sur 95 % de la population, donnant l’estimation des
ratios de vraisemblance positifs ou négatifs du test en question.
Les articles faisant état d’un large échantillonnage de population ont d’habitude un
petit intervalle de confiance. À l’opposé, un grand intervalle de confiance de 95 % se
trouve habituellement dans les études avec une petite population. Il en résulte que les
études montrant un grand intervalle de confiance doivent être interprétées avec
circonspection [18, 36].
Résultats
Les études menées pour établir la précision diagnostique d’un examen clinique
doivent mettre en évidence le nombre de patients qui ne présentaient pas les critères
d’inclusion ou bien qui étaient inéligibles pour l’étude [13, 14]. Cela détermine, le plus
souvent, le pourcentage d’une population de patients qui satisfont les exigences de
l’étude.
Le Comité DSDP [13, 14] a recommandé d’indiquer l’écart de temps entre le test
étudié et le test de référence. Cela pour montrer que la situation du patient a pu
changer dans un sens ou dans un autre, entre les deux mesures [14, 57]. Il est aussi
évident que tout incident pouvant altérer les résultats doit être mentionné [13, 14].
Discussion
Comme dans toute recherche, les réflexions et commentaires des auteurs sur leurs
résultats doivent apparaître dans la discussion. Les résultats doivent être comparés
avec ceux d’autres recherches. Les auteurs doivent émettre des hypothèses sur les
raisons possibles ou probables faisant que leurs résultats sont similaires ou différents
de ceux des autres études. L’intérêt pratique et les implications cliniques du test
doivent être abordés dans la discussion. Les auteurs doivent aussi noter les limites de
leur étude et formuler des recommandations pour de futures recherches.
Recherche, identification et analyses 35
Il est difficile pour des cliniciens, au temps compté et pour des étudiants, d’incorporer Résumé
dans leur pratique quotidienne une sélection de tests basés sur les niveaux de preuve.
Le texte qui suit a été conçu pour abattre certaines barrières dans l’utilisation des
niveaux de preuves. Cela inclut la difficulté d’accès et le manque de ressources ou de
temps [1, 2]. Au moyen d’une méthode de recherche efficace dans les grandes bases de
données, les cliniciens devraient être capables de trouver rapidement toute référence
utile à leur pratique quotidienne.
Une analyse soigneuse de la littérature fournit un aperçu approfondi sur la rigueur
scientifique de chaque étude. Cela donne aussi une idée sur son efficacité, son applica-
bilité, sa fiabilité et sa reproductibilité dans un contexte de pratique clinique.
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Chapitre
Articulation temporomandibulaire
3
Ostéologie 40
Arthrologie 43
Ligaments 45
Muscles 46
Nerfs 52
Examen : interrogatoire 54
Fiabilité de l’examen clinique 55
Utilité diagnostique de l’examen clinique 68
Références 88
40 Chapitre 3
Figure 3-1
Articulation temporomandibulaire 41
Mandibule Ostéologie
Figure 3-2
42 Chapitre 3
Figure 3-3
Articulation temporomandibulaire 43
Figure 3-4
44 Chapitre 3
Figure 3-5
Articulation temporomandibulaire 45
Figure 3-6.
Figure 3-7
Figure 3-8
Figure 3-9
Figure 3-10
Examen : Hypothèses initiales basées sur des renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient signale un crépitement dans la mâchoire Arthrose [2]
avec une douleur quand il ouvre et ferme la bouche. Il Capsulite
peut aussi faire état d’une limitation de l’ouverture Désordre interne consistant en un déplacement
avec une diduction de la mâchoire vers le côté antérieur du disque sans réduction [3, 5]
douloureux en fin d’amplitude d’ouverture
Le patient signale des craquements dans la mâchoire Désordre interne consistant en un déplacement
avec une douleur pendant l’ouverture et la fermeture antérieur du disque avec réduction [3, 6, 8]
de la bouche
Le patient fait état d’une limitation d’amplitude Capsulite
d’ouverture d’environ 20 mm sans bruit articulaire Désordre interne consistant en un déplacement
antérieur du disque sans réduction [3, 6]
Articulation temporomandibulaire 55
Figure 3-12. Palpation latérale de l’articulation Figure 3-13. Palpation postérieure de l’articulation
temporomandibulaire temporomandibulaire au travers du conduit auditif
externe
Figure 3-14. Palpation du muscle temporal Figure 3-15. Palpation du muscle masséter
Inter-examinateur
Test du jeu articulaire L’examinateur applique une force 79 patients choisis au κ = 0,46
de traction ou de translation hasard dans un service
Lobbezoo-Scholte et al. [15] (médio-latérale) sur l’ATM spécialisé dans les
problèmes
craniomandibulaires
Traction à droite L’examinateur fait bouger le 79 patients consultants κ = -0,08
condyle mandibulaire dans une d’un service de
Traction à gauche κ = 0,25
direction caudale pour la traction pathologie de l’ATM et
Translation à droite et médio-latérale pour la de douleurs orofaciales κ = 0,50
translation.
Translation à gauche κ = 0,28
La présence de douleurs est
De Wijer et al. [16]
notée
Articulation temporomandibulaire 63
Fiabilité de Mise en évidence de la douleur pendant des tests avec une résistance
l’examen
Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de
clinique fiabilité
Intra-examinateur
Tests dynamiques Le patient ouvre et ferme la 61 patients ayant une κ = 0,20
bouche, fait des diductions douleur de l’ATM
Manfredini et al. [13] latérales, une protrusion ou un
décalage postérieur pendant que
l’examinateur applique une
résistance
Inter-examinateur
Ouverture L’examinateur applique une κ = 0,24
résistance isométrique durant
Fermeture 79 patients consultants κ = 0,30
l’ouverture, la fermeture et les
Diduction droite mouvements latéraux droit et d’un service de κ = 0,28
gauche et il note la présence de pathologie de l’ATM et de
Diduction gauche douleurs orofaciales κ = 0,26
douleurs
De Wijer et al. [16]
Test de la douleur à la L’examinateur applique une 79 patients choisis au κ = 0,15
contrainte statique résistance contre la mâchoire du hasard dans un service
patient dans les directions crâniale, spécialisé dans les
Lobbezoo-Scholte et al. caudale et latérale problèmes
[15] craniomandibulaires
Articulation temporomandibulaire 67
NR : non répertorié
68 Chapitre 3
Utilité
diagnostique de
l’examen
clinique
Douleurs intermittentes, récurrentes ou constantes
à líavant du crâne, sur les tempes ou à l’arrière de la tête
et du cou. Elles sont habituellement décrites comme
« en bande » ou « en visière ».
Hypersensibilité du
cuir chevelu – douleurs Dureté temporale ou sensation de pression
en se peignant L‘appui sur un muscle contracté
provoque une augmentation
de la douleur
Tension occipitale
Resserrement en bande
Rigidité du cou
Interrogatoire
Sens. : sensibilité ; Spéc. : spécificité ; RV+ : ratio de vraisemblance positif ; RV- : ratio de vraisemblance négatif.
Articulation temporomandibulaire 69
Gavish et al. [19] ont étudié l’association de certains comportements avec des signes
ou des symptômes liés à des problèmes de l’ATM chez 248 sujets sélectionnés au
hasard dans un lycée de jeunes filles. Les résultats ont montré que la mastication de
chewing-gum, les « jeux » (mouvements non fonctionnels) de la mâchoire, le mâchon-
nement de glace, et l’appui fréquent de la mâchoire sur la paume de la main sont
autant de comportements associés à la survenue de problèmes de l’ATM.
Figure 3-24
Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Palpation des L’examinateur fait L’examinateur gradue 0,76 0,90 7,6 0,27
muscles une palpation de les réponses à la
masticateurs routine des muscles palpation sur une
masticateurs échelle de 0 à 3 : 0
indiquant aucune
Palpation des L’examinateur fait 0,40 0,97 13,33 0,62
réponse algique, 3
muscles crâniens une palpation de 41 personnes
signifiant que le sujet
routine des muscles suivant un
recule sa tête de peur
crâniens traitement pour Sujets faisant
que la palpation ne
déclenche une des problèmes de état de douleurs
douleur significative l’ATM et 40 ne de l’ATM
suivant aucun
Diminution du Amplitudes mesurées traitement 0,26 0,97 8,67 0,76
maximum à 0,5 mm près > 6 mm de
d’ouverture de la diminution
bouche
Cacchiotti et al.
[17]
72 Chapitre 3
Test et mesure Procédure et présentation Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
des résultats positifs standard
Présence de Arthrose basée sur la 84 patients ayant Contrôle visuel 0,70 0,43 1,23 0,70
crépitements présence de crépitements des symptômes arthroscopique
pendant l’auscultation. douloureux à
Israel et al. [21] Le test est positif s’il y a l’ATM
présence de crépitements
Présence de Auscultation au moyen 200 patients Contrôle visuel A1 = 0,45 A1 = 0,84 A1 = 2,81 A1 = 0,65
crépitements d’un stéthoscope homogènes arthroscopique
porteurs d’un A2 = 0,67 A2 = 0,86 A2 = 4,79 A2 = 0,38
Holmlund and désordre de l’ATM
Axelsson [22]
A : arthrose, dont on distingue les sous-divisions suivantes :
A1 : surfaces blanches, brillantes et lisses du disque et du fibrocartilage ;
A2 : une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : striation prononcée du cartilage articulaire et du disque ; os sous-chondral exposé ; perforation
du disque.
Articulation temporomandibulaire 73
Os temporal
Déplacement
antérieur du Ménisque
ménisque de l’ATM
Muscle
ptérygoïdien
Mandibule Condyle
Capsule articulaire
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard
Mise en évidence L’examinateur évalue L’amplitude des déplacements de la 68 patients IRM 0,75 0,83 4,41 0,3
d’un déplacement l’amplitude du déplacement de mâchoire est mesurée à l’ouverture homogènes ayant
du disque sans la mâchoire et de la douleur maximale et en diduction latérale. L’ATM des désordres de
réduction possible articulaire. Il ausculte est auscultée au moyen d’un stéthoscope l’ATM
Emshoff et al. [24] également les bruits articulaires pendant les mouvements
Craquement Auscultation avec un Positif si entendu au moins 4 fois RDA DAN RDA DAN RDA DAN RDA DAN
reproductible stéthoscope pendant 5 mouvements d’ouverture de la
0,10 0,71 0,40 0,90 0,17 7,10 2,25 0,32
bouche
Craquement Positif si un craquement à l’ouverture est 0,4 0,76 0,52 0,95 0,83 15,2 1,51 0,25
réciproque suivi d’un craquement à la fermeture
70 patients (90
Déviation avec L’examinateur observe la Positif si une déviation se produit mais ATM) homogènes se 0,14 0,44 0,57 0,83 0,33 2,59 1,51 0,67
correction bouche s’ouvrir activement que la mâchoire retrouve sa position plaignant de IRM
médiane douleurs
craniomandibulaires
Déviation sans Positif si la mâchoire ne reprend pas la 0,18 0,66 0,41 0,83 0,31 3,88 2,0 0,41
correction position médiane après avoir dévié
Réduction de La mesure est faite à la fin de NR 038 0,86 0,21 0,62 0,48 2,26 2,95 0,23
l’amplitude l’amplitude d’ouverture active
fonctionnelle de la bouche
Chapitre 3
Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation temporomandibulaire (suite)
Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
RDA DAN RDA DAN RDA DAN RDA DAN
Diminution de On mesure après 15 NR 0,29 0,76 0,29 0,69 0,41 2,45 2,45 0,35
l’amplitude secondes d’ouverture
d’ouverture passive de la bouche
passive
Translation NR Le patient est incapable 0,15 0,66 0,38 0,81 0,24 3,47 2,24 0,42
insuffisante de faire le mouvement
dans toute l’amplitude
Articulation temporomandibulaire
Protrusion La mesure est faite à la Le patient est incapable 0,29 0,62 0,38 0,64 0,47 1,72 1,87 0,59
insuffisante fin de l’amplitude de faire le mouvement
complète de protrusion dans toute l’amplitude
Mouvement La mesure est faite à la Le patient est incapable 0,15 0,66 0,34 0,76 0,23 2,75 2,50 0,45
controlatéral fin du mouvement de faire le mouvement 70 patients (90 ATM)
insuffisant controlatéral à partir de la dans toute l’amplitude homogènes se plaignant de
IRM
ligne médiane douleurs
craniomandibulaires
Douleur Le patient ouvre la Positif si le patient 0,44 0,74 0,31 0,57 0,64 1,72 1,81 0,46
articulaire à bouche au maximum exprime une douleur
l’ouverture
Tension L’examinateur palpe les Positif si le patient fait 0,38 0,66 0,41 0,67 0,64 2,0 1,51 0,51
articulaire à la parties latérales et état d’une tension ou
palpation postérieures de d’une douleur
l’articulation
Douleur au Le patient fait un Positif si le patient fait 0,6 0,34 0,69 0,93 1,94 4,86 0,58 0,71
déplacement déplacement de côté en état de douleurs
controlatéral controlatéral de
Stegenga et al. l’articulation à améliorer
[18]
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
77
78
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Avec retour spontané à la normale
Pas de déviation de la Le patient ouvre sa bouche au Un décalage horizontal entre 0,84 0,20 1,05 0,80
mandibule à l’ouverture maximum tandis que l’examinateur les incisives médianes du
maximale note la position de la mandibule à haut et celles du bas est
la fin du mouvement considéré comme une
déviation pathologique
Pas de douleur à l’ATM À la fin de l’ouverture maximale, On note la présence ou 0,83 0,21 1,05 0,81
pendant une ouverture l’examinateur applique une l’absence de douleurs
contrôlée contrainte d’environ 1 kg 146 patients consultants
d’un service de
Pas de limitation à Le patient ouvre sa bouche au Une mesure inférieure à IRM 0,81 0,21 1,03 0,90
traitement des douleurs
l’ouverture maximale de la maximum et l’examinateur mesure 40 mm est considérée comme
craniofaciales et ATM
bouche l’écart en millimètres insuffisante
Pas d’empêchement à une Le patient ouvre sa bouche au L’examinateur note une 0,76 0,33 1,13 0,73
translation des condyles maximum pendant que éventuelle restriction à la
l’examinateur palpe les condyles translation des condyles
Craquements L’examinateur palpe la partie On note la présence de 0,51 0,83 3,0 0,59
latérale de l’ATM pendant craquements audibles et
l’ouverture et la fermeture palpables
Chapitre 3
Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation temporomandibulaire (suite)
Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Sans retour spontané à la normale
Insuffisance de translation Le patient ouvre sa bouche au L’examinateur note n’importe 0,69 0,81 3,63 0,38
condylaire maximum tandis que l’examinateur quelle limitation à la
palpe le déplacement condylaire translation des condyles
Douleur de l’ATM pendant À la fin de l’ouverture maximale, On note la présence ou 0,55 0,91 6,11 0,49
une ouverture contrôlée l’examinateur applique une l’absence de douleurs
contrainte d’environ 1 kg
146 patients consultants
Déviation de la mâchoire Le patient ouvre sa bouche au Positif si le milieu des incisives 0,32 0,87 2,46 0,78
d’un service service de
Articulation temporomandibulaire
clinique
l’examen
diagnostique de
79
80
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Précision des tests combinés permettant la mise en évidence un déplacement antérieur du disque, avec retour spontané à la normale
Craquement
à la fermeture
6 2
Craquement
à l’ouverture
5 3
6 2
5 3
Muscle temporal
(les fibres postérieures du muscle
temporal tractent la mâchoire
Muscle ptérygoïdien vers líarrière)
latéral
Muscle ptérygoïdien
médial
Langue
Muscle masséter
Muscle buccinateur
Muscle orbiculaire
de la bouche
Muscle géniohyoïdien
(profond de quelques mm)
Muscle
mylohyoïdien Muscle digastrique
(ventre antérieur)
Interrogatoire et bilan Normal Désordre interne avec Désordre interne aigu sans Désordre interne chronique
retour spontané à la retour spontané à la sans retour spontané à la
normale normale normale
Interrogatoire Rien Rien L’interrogatoire précise une L’interrogatoire précise la
limitation mandibulaire présence de bruits dans
l’ATM
Bilan 1. Pas de craquements 1. Pas de craquements 1. Pas de craquements 1. Pas de craquements
réciproques réciproques réciproques réciproques
Schiffman et al. [24] 2. Pas de crépitements 2. Pas de crépitements 2. Pas de crépitements 2. Crépitements rugueux ou
rugueux rugueux rugueux bruits articulaires – autres
3. Étirement passif ≥ à 3. Étirement passif ≥ à 3. Ouverture maximale de que craquements
40 mm 40 mm la bouche ≥ 35 mm réciproques
4. Déplacements latéraux 4. Étirement passif ≥ à
≥ 7 mm 40 mm
5. Si une déviation en S 5. Déplacement
italique est présente, controlatéral ≥ 7 mm
l’articulation doit être 6. Pas de déviation en S
silencieuse italique
Schiffman et al. [24] ont répertorié la sensibilité et la spécificité des critères ci-dessus
pour classer les désordres intra-articulaires de l’ATM, par comparaison avec des
arthrotomographies. La sensibilité a été évaluée à 0,85 et la spécificité à 0,81, le
RV+ = 4,47 et le RV- = 0,19.
Articulation temporomandibulaire 85
Précision des critères cliniques pour classer des désordres internes et une Utilité
arthrose diagnostique de
l’examen
clinique
Rupture du ménisque
causant une friction
Adhérences
des surfaces
formées
osseuses
à l’intérieur
de l’articulation
Position supérieure normale du Déplacement du disque avec Déplacement du disque sans Déplacement du disque sans
disque et fonction normale retour spontané à la normale retour spontané à la normale retour spontané à la normale et
avec arthrose
Ouverture maximale de la bouche Craquement réciproque qui peut Le patient rapporte un début Pareil à un déplacement du disque
> 40 mm, diduction opposée être éliminé en commençant brutal de restriction à l’ouverture sans retour spontané à la normale
> 8 mm. Pas de bruit articulaire l’ouverture de la bouche en de la bouche et une diduction mais accompagné de crépitements
palpable ou audible. Pas de position de protrusion controlatérale impossible, audibles et palpables
douleur articulaire habituellement associés à une
disparition des craquements ou
d’un blocage temporaire
Paesani et al. [25] ont étudié la précision des signes cliniques ci-dessus pour mettre en
évidence la présence d’un désordre interne ou d’une arthrose de l’ATM. En comparant
avec des IRM de 220 articulations, ces critères cliniques ont une sensibilité de 0,78,
une spécificité de 0,52, un RV+ = 1,63 et un RV- = 0,42 pour identifier des désordres
internes. La sensibilité est de 0,42, la spécificité de 0,90, le RV+ de 4,2 et le RV- de
0,64 pour la mise en évidence d’une arthrose.
86 Chapitre 3
Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats
Palpation L’examinateur palpe 0,75 0,67 2,27 0,37
l’ATM en latéral et en
postérieur, et les muscles
temporal et masséter
Dynamique/ L’examinateur applique 063 0,93 0,90 0,40
statique une résistance manuelle
pendant l’ouverture, la
fermeture, la protrusion Les patients rapportent
L’examinateur note 147 patients
et la diduction de la une tension dans les
la présence de homogènes
bouche muscles masticateurs, la
douleurs sur une exprimant une
zone pré-auriculaire, ou
Mouvements Le patient ouvre au échelle verbale et plainte 0,87 0,67 2,64 0,19
bien dans la région
actifs maximum la bouche, la une échelle craniomandibulaire et
temporomandibulaire
décale vers l’avant ou visuelle 103 sujets
durant le mois
diducte de chaque côté analogique asymptomatiques
précédent
Mouvement L’examinateur applique 0,80 0,64 2,22 0,31
passif doucement une
contrainte à la fin d’une
ouverture maximale de
la bouche
Visscher et al.
[26]
Articulation temporomandibulaire 87
Figure 3-31 C. Résistance manuelle appliquée durant une diduction (déplacement latéral)
88 Chapitre 3
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Chapitre
Rachis cervical
4
Ostéologie 92
Arthrologie 94
Ligaments 96
Muscles 100
Nerfs 108
Examen : interrogatoire 110
Fiabilité de l’examen clinique 113
Utilité diagnostique de l’examen clinique 125
Références 139
92 Chapitre 4
Figure 4-1
Rachis cervical 93
Figure 4-2
94 Chapitre 4
Uncus (processus
uncinaire)
Partie interarticulaire
C3
Articulation interfacettaire
postérieure
C4
Foramen intervertébral
C5 pour le passage
du nerf spinal
Dens
Courbure cervicale
C2
Foramens intervertébraux
pour les nerfs spinaux
Processus épineux
C3
C4
Pilier articulaire
formé par les processus C5
articulaires et les parties
interarticulaires
C6
Articulations zygapophysaires
C7 Articulation intervertébrale (symphyse)
(disque enlevé)
Fossettes costales (pour la 1re côte)
T1
Figure 4-5
Figure 4-6
Figure 4-7
102 Chapitre 4
Figure 4-8
104 Chapitre 4
Figure 4-9
106 Chapitre 4
Muscle oblique
Nerf grand occipital supérieur de la tête
(rameau dorsal
du nerf spinal C2)
Nerf suboccipital
(rameau dorsal
Artère occipitale du nerf spinal C1)
Arc postérieur
de l’atlas
3e nerf occipital (vertèbre C1)
(rameau dorsal
du nerf spinal C3) Artère occipitale
Muscle oblique
Muscles inférieur de la tête
semi-épineux et
splénius de la tête
dans le triangle Grand nerf occipital
nuchal postérieur (rameau dorsal
du nerf spinal C2)
Branches cutanées
postérieures des rameaux Muscle splénius de la tête (coupé)
dorsaux des nerfs spinaux
C4, C5, C6
Figure 4-10
108 Chapitre 4
Figure 4-11
110 Chapitre 4
Examen : Hypothèses initiales basées sur des renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient fait état de douleurs dans le cou, diffuses et Douleurs mécaniques du cou [1]
sans particularités, exacerbées par des mouvements Syndrome facettaire cervical [2]
du cou Tension musculaire ou entorse
Le patient fait état de douleurs dans certaines Syndrome cervical supérieur croisé [3, 4]
positions, diminuées par les changements de position
Un choc d’origine traumatique associé à une plainte Instabilité cervicale, particulièrement si le patient
due à des troubles non spécifiques de la région du explique qu’une dysesthésie de la face se produit
cou, lesquels sont exacerbés par la position verticale pendant des mouvements du cou [5]
et soulagés par l’appui de la tête en décubitus
Description de douleurs non spécifiques dans le cou, Radiculopathie cervicale
associées à un engourdissement et des picotements
dans la région cervicale haute
Description de douleurs dans le cou associées à des Myélopathie cervicale
douleurs bilatérales de la région cervicale supérieure,
surajoutées à des pertes d’équilibre occasionnelles ou
bien à une perte de coordination des extrémités
distales
Rachis cervical 111
Fiabilité de
l’examen
clinique
Amplitudes Fiabilité de
l’examen
Mesure et test Matériel Population Fiabilité inter-examinateur
CCI (IC de 95 %) clinique
Flexion Inclinomètre 0,79 (0,65, 0,88)
Extension Inclinomètre 0,84 (0,70, 0,95)
Rotation gauche Goniomètre 50 patients chez lesquels on 0,75 (0,59, 085)
suspecte une radiculopathie
Rotation droite Goniomètre cervicale ou un syndrome du 0,63 (0,22, 0,82)
Inclinaison gauche Inclinomètre canal carpien 0,63 (0,40, 0,78)
Inclinaison droite Inclinomètre 0,68 (0,62, 0,87)
Wainner et al. [6]
Flexion (IC non mentionné)
0,58
Extension 0,97
Inclinaison droite 0,96
Matériel spécial
Inclinaison gauche pour l’évaluation du 60 patients avec des douleurs du 0,94
Rotation droite rachis cervical cou 0,96
(MSERC)
Rotation gauche 0,98
Antépulsion 0,49
Rétropulsion 0,35
Olson et al. [7]
Flexion/extension Inclinomètre = 0,84
MSERC = 0,88
Inclinaisons Inclinomètre = 0,82
MSERC 30 sujets asymptomatiques
MSERC = 0,84
Rotations Inclinomètre = 0,81
Hole et al. [8] MSERC = 0,92
Flexion MSERC = 0,86
GU = 0,57
EV = 0,42
Extension MSERC = 0,86
GU = 0,79
EV = 0,42
Inclinaison gauche MSERC = 0,73
MSERC, 60 patients pour lesquels une GU = 0,79
goniomètre évaluation des amplitudes du EV = 0,63
universel (GU), rachis cervical était nécessaire
Inclinaison droite estimation visuelle pendant un bilan MSERC = 0,73
(EV) kinésithérapique GU = 0,79
EV = 0,63
Rotation gauche MSERC = 0,82
GU = 0,54
EV = 0,70
Rotation droite MSERC = 0,92
Youdas et al. [9] GU = 0,62
EV = 0,82
Figure 4-20 A. Test en flexion avec ajout d’une Figure 4-20 B. Test en inclinaison avec ajout d’une
pression supplémentaire pression supplémentaire
Rachis cervical 119
Figure 4-24
124 Chapitre 4
Test et Procédure Détermination des résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
mesure positifs standard
Examen L’examen est d’abord Le dysfonctionnement 20 patients Bloc nerveux 1,0 1,0 ND ND
manuel subjectif, suivi par des articulaire est diagnostiqué si porteurs d’une diagnostique
Jull et al. glissements antéro- l’examinateur peut conclure douleur cervicale contrôlé par
[18] postérieurs médians que l’articulation présente une radiologie
puis des mouvements sensation anormale en fin
intervertébraux passifs d’amplitude, que la résistance
en flexion, extension, au mouvement est anormale et
inclinaison et rotation que la douleur est reproduite
par l’examen
C5
Biceps brachial
C6
Triceps brachial
C7
Interosseux
C8
Figure 4-27
Interrogatoire
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Test et mesure Procédure et Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
présentation des résultats
Spurling test Patient en latérocubitus, le cou étendu. Le 255 patients homogènes adressés à un Test 0,30 0,93 4,29 0,75
Tong et al. [20] thérapeute applique une compression. Le test est médecin MPR avec des problèmes nerveux d’électrodiagnostic
positif si une douleur ou des picotements de la racine du membre supérieur
apparaissent dans l’épaule en irradiant vers le
Examen physique
coude
Spurling test A Le patient est assis, le cou est incliné du côté 0,50 0,88 0,58 3,5 (1,6, 7,5)
Wainner et al. [6] homolatéral et 7 kg de surpression sont appliqués (0,36, 0,94)
(fig. 4-28). Le test est positif si les symptômes 82 patients homogènes envoyés dans un EMG classique à
sont reproduits service d’électrophysiologie avec une l’aiguille et étude
Spurling test B Le patient est assis, le cou est en extension, suspicion de diagnostic de radiculopathie de la conduction 0,50 0,74 0,67 1,9 (1,0, 3,6)
Wainner et al. [6] inclinaison et rotation homolatérale, 7 kg de cervicale ou de syndrome du canal carpien nerveuse (0,42, 1,1)
surpression sont appliqués.
Le test est positif si les symptômes sont reproduits
Test de Le patient est assis. Le thérapeute incline et fait 0,28 à 0,92 à 1,05 à droite 0,78 à
compression du légèrement tourner la tête du sujet. Il exerce une droite droite ND à gauche droite
cou force de compression de 7 kg. 0,33 à 1à 0,67 à
Viikari-Juntura et Le test est positif s’il aggrave la douleur gauche gauche gauche
al. [21] radiculaire, l’engourdissement ou la paresthésie 69 patients homogènes dans un service de Myélographie
neurochirurgie cervicale
Traction axiale Avec un patient en décubitus, le thérapeute 0,26 1 ND 0,74
manuelle exerce une force de traction axiale entre 10 et
Viikari-Juntura et 15 kg. Le test est positif si les symptômes sont
al. [22] réduits ou disparaissent
Test de l’abduction Le patient lève les mains au-dessus de la tête. 0,31 à 1,05 à ND 0,69 à
de l’épaule Le test est positif si les symptômes sont réduits ou droite droite droite
Viikari-Juntura et disparaissent 0,42 à 1à 0,58 à
al. [21] gauche gauche gauche
C8
C2
C3
C4
C5
C6 Vue postérieure
C7 C6
C8
T1 C7
C8
Réponse
faible ou
absente
Triceps brachial
Réponse
faible
ou absente
Figure 4-31. Mise en évidence
des réflexes ostéotendineux
Réflexes Présentation des Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
ostéotendineux résultats
Biceps brachial 82 patients homogènes 0,24 0,95 0,80 4,9
Wainner et al. [6] consultant un service (0,61, 1,1) (1,2, 20,0)
Selon la graduation
d’électrodiagnostic avec
Brachioradial suivante : Électromyographie 0,06 0,95 0,99 1,2
une suspicion de
Wainner et al. [6] réponse absente, transcutanée et études de (0,87, 1,1) (0,14, 11,1)
radiculopathie
réduite, normale ou la conduction nerveuse
Triceps rachidienne ou d’un 0,03 0,93 1,05 40
augmentée
Wainner et al. [6] syndrome du canal (0,94, 1,2) (0,02, 7,0)
carpien
Biceps 0,10 0,99 10,0 0,91
Lauder et al. [19]
183 patients consultants
Triceps Pas de description 0,10 0,95 2,0 0,95
d’un laboratoire Électrodiagnostics
Lauder et al. [19] spécifique
d’électrodiagnostic
Brachioradial 0,08 0,99 8,0 0,93
Lauder et al. [19]
Rachis cervical 133
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
Figure 4-32. La probabilité du signe préliminaire
90 0,001 1 d’une radiculopathie cervicale (c’est-à-dire sa préva-
lence) étant, dans l’étude de Wainner et al. [6], de
95 0,5 20 %, le nomogramme fait apparaître le décalage
très important de probabilité qui se produit lorsque
0,2 les tests issus du GET sont tous les quatre positifs.
99 0,1
(Reproduit avec la permission de Fagan TJ. Nomo-
Probabilité du Ratio de Probabilité
gram for Baye’s theorem. NEJM, 1975;293:257.
signe vraisemblance finale © 2005 Massachusetts Medical Society. Tous droits
préliminaire réservés.)
Wainner et al. [6] ont identifié un groupement d’éléments de test (GET), appelé aussi
« tests optimums d’examen clinique », pour déterminer la vraisemblance qu’un
patient présente une radiculopathie cervicale. Les quatre variables prédictives les plus
pertinentes pour identifier les patients porteurs d’une radiculopathie cervicale sont :
• étirement du membre supérieur, test A ;
• Spurling test A ;
• test de distraction ;
• rotation cervicale homolatérale de moins de 60°.
Le tableau suivant présente l’augmentation de la probabilité finale qu’un patient
présente une radiculopathie cervicale en fonction du nombre de tests positifs.
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Test et mesure Procédure Détermination des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Étirement du Le patient est en couché dorsal, 0,91 0,22 1,3 0,12
membre l’examinateur effectue les (0,90 ; 1,00) (0,12 ; 0,33) (1,1 ; 1,5) (0,01 ; 1,9)
supérieur, mouvements suivants :
test A 1. appui scapulaire
Wainner et al. 2. abduction de l’épaule
[6] 3. supination de l’avant-bras,
extension du poignet et des bras 1. Les symptômes du
4. rotation latérale de l’épaule patient sont reproduits 82 patients homogènes
5. extension du coude 2. Une différence droite- consultants d’un service
Électromyographie
6. inclinaison homo- et gauche de l’extension du d’électrodiagnostic avec
à l’aiguille et
controlatérale du cou coude supérieure à 10° une suspicion de
étude de la
3. L’inclinaison du cou en radiculopathie
Étirement du Le patient est en couché dorsal conduction 0,72 0,33 1,1 0,85
controlatérale augmente rachidienne ou d’un
membre avec une épaule en abduction de nerveuse (0,52 ; 0,93) (0,21 ; 0,45) (0,77 ; 1,5) (0,37 ; 1,9)
les symptômes, ou bien une syndrome du canal
supérieur, 30°, l’examinateur effectue les inclinaison homolatérale carpien
test B mouvements suivants : diminue les symptômes
Wainner et al. 1. appui scapulaire
[6] 2. rotation médiale de l’épaule
3. extension complète du coude
4. flexion du poignet et des doigts
5. inclinaison homo- et
controlatérale du cou
Radiculopathie cervicale : tests d’étirement du membre supérieur
Chapitre 4
Rachis cervical 135
Un traumatisme en
flexion survient
habituellement après
un choc sur la nuque,
comme dans une
chute chez quelqu’un
pris de boisson
Test et mesure Procédure Détermination des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Test de Le patient est Quand la poussée 123 patients non Des 0,69 0,96 17,25 0,32
cisaillement du assis avec son postérieure est hospitalisés radiographies en
rachis cervical cou en demi- appliquée sur le front, porteurs d’une flexion complète
supérieur flexion. un glissement en arthrose et en extension
Uitvlugt and L’examinateur cisaillement postérieur rhumatismale avec inclinaison.
Indenbaum [23] place la paume de de la tête au niveau Un intervalle
la main sur le de l’axis indique un supérieur à
front du patient et test positif d’une 3 mm entre
l’index de l’autre instabilité atloïdo- l’atlas et la dent
main sur le axoïdienne de l’axis est
processus considéré
épineux de l’axis comme anormal
Rachis cervical 137
Compression de la
racine nerveuse
Hernie du
noyau Sténose centrale due
pulpeux à l’amincissement
de l’anneau fibreux
et à la hernie discale
Figure 4-37
Test et mesure Procédure Détermination des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Compression du Établir une ferme Le test est positif 65 patients ayant IRM 0,69 0,83 4,06 0,37
plexus brachial compression du seulement quand la subi une IRM du
Uchihara et al. plexus brachial douleur irradie vers rachis cervical
[24] avec le pouce l’épaule et le membre suite à des
supérieur douleurs
irradiantes
Rachis cervical 139
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140 Chapitre 4
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Chapitre
Rachis thoraco-lombal
5
Ostéologie 142
Arthrologie 144
Ligaments 147
Muscles 150
Fascia 157
Nerfs 158
Examen : interrogatoire 162
Fiabilité de l’examen clinique 168
Utilité diagnostique de l’examen clinique 181
Références 196
142 Chapitre 5
Figure 5-1
Rachis thoraco-lombal 143
Figure 5-2
144 Chapitre 5
Figure 5-3 A
Figure 5-3 B
Rachis thoraco-lombal 145
Figure 5-3 C
146 Chapitre 5
Figure 5-4
Processus transverse
(réséqué)
Ligament costo-transversaire
Ligament costo-transversaire
Ligament intertransversaire
Figure 5-5
Figure 5-6
Muscle Muscle
deltoïde supra-épineux
Muscle
petit Muscle grand
rond rhomboïde
(coupé)
Muscle
grand Fascia infra-épineux
rond (recouvrant le muscle
infra-épineux)
Muscle
grand
dorsal
Muscles petit
et grand
ronds
Processus épineux
de la vertèbre T12
Muscle grand dorsal (coupé)
Fascia
thoraco-lombaire Muscle dentelé antérieur
Muscle oblique Muscle dentelé postéro-inférieur
externe
Muscle Érigne
épineux
Muscle épineux du thorax
Muscle oblique
externe (coupé)
Crête iliaque
Figure 5-8
154 Chapitre 5
Muscles multifides
Crête iliaque
Muscles multifides
Figure 5-9
156 Chapitre 5
Muscles fléchisseurs
Psoas
Oblique externe
Oblique interne
Transverse
Droit de l’abdomen
Fascia thoracolombal
(lames superficielle et
profonde du plan postérieur)
Transverse de
l’abdomen
Figure 5-11. Le muscle transverse de l’abdomen exerce une force sur le fascia thoracolombal, créant une
force de stabilisation sur le rachis lombal [1].
Le fascia thoracolombal est une nappe fibreuse dense de tissu conjonctif qui court
depuis la région thoracique jusqu’au sacrum [2]. Il est formé de trois couches sépa-
rées : antérieure, moyenne et postérieure. Les couches moyenne et postérieure se rejoi-
gnent pour former un fascia dense appelé la lame fusionnée [3]. La couche postérieure
est formée de deux lames. Les fibres de la lame superficielle sont courbées vers le bas
tandis que celles de la lame profonde sont courbées vers le haut. Bergmark [4] a
montré que le fascia thoracolombal a trois fonctions :
• transmettre les forces des muscles vers le rachis ;
• transmettre les forces entre segments du rachis ;
• transmettre les forces du rachis thoracolombal vers le rétinaculum des muscles
érecteurs du rachis.
Les insertions du muscle transverse de l’abdomen se font sur la couche moyenne du
fascia thoracolombal et exercent une force sur la lame fusionnée, d’où il résulte une
force crâniale sur la couche profonde et une force caudale sur la couche superficielle
de la lame postérieure [1, 3]. On a ainsi pu montrer qu’il en résultait une force de
stabilisation exercée sur la colonne lombale avec une assistance au contrôle des dépla-
cements intersegmentaires de la colonne lombale [5, 7].
158 Chapitre 5
Figure 5-12
Figure 5-13
160 Chapitre 5
Figure 5-14
162 Chapitre 5
Examen : Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient exprime un déficit d’amplitude dans la colonne lombale Syndromes douloureux dans les
associé à une douleur dans le bas du dos ou dans la fesse, exacerbée articulaires postérieures [8, 9]
par des mouvements et qui indique une possibilité de restriction
articulaire en divergence ou convergence (par exemple, diminution de
l’extension, l’inclinaison droite et la rotation à droite)
Le patient exprime un resserrement ou une dispersion des symptômes Douleurs d’origine discale [10]
pendant des mouvements répétitifs, ou lorsqu’une position est
maintenue longtemps
Le patient exprime une douleur (ou une paresthésie) dans l’extrémité Sciatique ou radiculopathie lombale
distale du membre inférieur, plus forte qu’une douleur du bas du dos. [11]
Le patient peut ajouter des épisodes de faiblesse dans l’extrémité
distale du membre inférieur
Le patient indique une douleur dans les extrémités distales des Sténose spinale [12]
membres inférieurs, exacerbée par une position en extension et
soulagée par une mise en flexion de la colonne
Le patient rapporte l’existence de blocages récurrents, de heurts ou Instabilité lombale [13, 14]
des exacerbations de la douleur lombale pendant un mouvement
Le patient indique que la douleur lombale est augmentée par Entorse et déformation des muscles et
l’étirement de ligaments ou de muscles. Il y a aussi une possibilité de des ligaments
douleur par une contraction des muscles
Rachis thoraco-lombal 163
T3-4
T4-5
T5-6
T6-7
T7-8
T8-9
T9-10
T10-11
Figure 5-15 A. Localisation des douleurs
articulaires postérieures de la colonne tho-
racique, comme décrit par Dreyfuss et al.
[15]
T2-3
T9-10
Région lombale
Région glutéale
Région trochantérique
Région de l’aine
Figure 5-16. Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne lombale, comme décrit par
Fukui et al. [16]
Les articulaires postérieures lombales L1-L2, L2-L3 et L4-L5 s’expriment toujours par une douleur de la région
lombale. La localisation principale en région glutéale provenait de l’étage L5-sacrum (68 % des cas). Les
niveaux L2-L3, L3-L4, L4-L5 et L5-S1 donnent quelquefois une douleur de la région trochantérique (10 à
16 %). Une localisation primaire dans les régions latérale ou postérieure de la cuisse, ainsi que dans la région
de l’aine, provenait le plus souvent de L3-L4, L4-L5 et L5-S1 (5 à 30 % des cas)
166 Chapitre 5
Fiabilité de Amplitudes
l’examen
clinique
Figure 5-17 A. Placement de l’inclinomètre en regard du processus épineux de la 12e vertèbre thoracique
Figure 5-19. Flexion + inclinaison + rotation Figure 5-20. Extension + inclinaison + rota-
tion
clinique
l’examen
Fiabilité de
Évaluation manuelle de la On pratique une évaluation manuelle et chaque segment est 21 sujets ayant des symptômes Valeur du kappa allant de
mobilité passive considéré comme fixé si une sensation de dureté en fin de et 25 asymptomatiques -0,03 à 0,23 avec une
Keating et al. [33] déplacement passif est enregistrée moyenne de 0,07
Évaluation de la mobilité Le patient est en latérocubitus avec les hanches et les genoux 71 patients porteurs d’une κ = 0,54
segmentaire fléchis. L’examinateur évalue la mobilité passive du sujet. douleur lombale
Strender et al. [36] L’examinateur évalue la mobilité du segment : diminuée,
normale ou augmentée
Hypermobilité quel que 0,48 (0,35 ; 0,61)
soit le niveau 49 patients porteurs de
Le patient est en procubitus. L’examinateur applique une force
Fritz et al. [28] douleurs lombales et
postéro-antérieure sur le processus épineux de chaque vertèbre
consultant pour des
Hypomobilité quel que soit lombale. La mobilité de chaque segment est jugée : normale, radiographies en flexion- 38 (0,22 ; 54)
le niveau hypermobile ou hypomobile
extension
Fritz et al. [28]
Chapitre 5
Rachis thoraco-lombal 175
Médialisation
Dissémination
Procédure Description et présentation des résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
(IC de 95 %)
Médialisation et direction Deux examinateurs avec plus de 5 années 39 patients porteurs Fiabilité inter-examinateur
préférentielle d’entraînement à la méthode de McKenzie évaluaient de douleurs quand la médialisation se
Kilpkoski et al. [41] tous les patients. Les examinateurs évaluaient quand lombales produit : 0,70
la médialisation survenait à l’occasion de
mouvements répétés, et, si oui, la direction
préférentielle de cette médialisation
Jugements concernant la Des praticiens (sans aucune formation particulière à la 12 patients traités Taux interne de fiabilité pour les
médialisation méthode de McKenzie) et des étudiants regardaient par kinésithérapie kinésithérapeutes : 0,82 (0,81 ;
Fritz et al. [43] des vidéos de patients subissant un examen par un pour des douleurs 0,84)
praticien. Il leur était ensuite demandé de faire une lombales
évaluation des changements d’attitude pendant Taux interne de fiabilité pour les
différents mouvements étudiants en kinésithérapie :
0,76 (0,76 ; 0,77)
178 Chapitre 5
Figure 5-25
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Test Procédure Présentation des résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard (IC de (IC de (IC de (IC de
95 %) 95 %) 95 %) 95 %)
Deux tests sur tapis Les sujets marchaient sur un tapis Un grand nombre de variables étaient 45 sujets avec IRM ou bien 0,68 0,83 4,07 0,39
roulant roulant à 0 % puis 15 % de pente enregistrées en première intention, dont : des douleurs du STN (0,49 ; 0,86) (0,66 ; 1,0) (1,40 ; 11,8)
Fritz et al. [12] pendant 10 minutes. Une période • durée avant l’apparition des symptômes ; rachis lombal 0,5 0,923 6,46 0,54
de repos sur une chaise en position • duré totale de la marche, tapis roulant irradiant vers les
(0,37 ; 0,62) (0,778 ; 1,0) (3,1 ; 13,5)
érigée suivait chaque test sur le incliné ; extrémités
tapis roulant (26 avec sténose 0,82 0,68 2,59 0,26
• durée du retour à la normale après la
marche à 0 % de pente et 19 sans (0,66 ; 0,98) 0,48 ; 0,90) (1,3 ; 5,2)
sténose)
Test de Romberg Les patients étaient debout, pieds Le test était considéré comme anormal si des 0,39 0,91 4,3 0,67
anormal joints et les yeux fermés pendant 10 mouvements compensateurs étaient (0,24 ; 0,54) (0,81 ; 1,0)
Katz et al. [48] secondes obligatoires pour garder les pieds joints
Déficit en sensation Le déficit vibratoire était évalué à la Le test était considéré comme anormal si le 0,53 0,81 2,8 0,58
vibratoire tête du 1er métatarsien avec une patient ne percevait aucune vibration (0,38 ; 0,68) (0,67 ; 0,95)
pointe vibrant à 128 Hz
Sténose du rachis lombal : examen physique
Déficit au test du La réponse au pique-touche était La réponse était évaluée de « diminuée » à 0,47 0,81 2,5 0,65
pique-touche enregistrée au niveau des zones « normale » 93 patients Étude du (0,32 ; 0,62) (0,67 ; 0,95)
médio-dorsale et latéro-dorsale du porteurs de dossier a
pied ainsi qu’en médial et latéral du douleurs posteriori et
mollet lombales avec ou diagnostic
Perte de force On évaluait la force des extenseurs La réponse était évaluée de 0 (pas de sans irradiations confirmé par 0,47 0,78 2,1 0,68
musculaire et fléchisseurs du genou et celle du mouvement) à 5 (normal) distales IRM ou STN (0,32 ; 0,62 (0,64 ; 0,92)
long extenseur des orteils
Douleur à la cuisse Le patient exécutait une extension Le test est positif si une douleur apparaît dans 0,51 0,69 1,6 0,71
après 30 secondes de hanche pendant 30 secondes la cuisse après ou pendant l’extension de (0,36 ; 0,66) (0,53 ; 0,85)
d’extension hanche
Absence de réflexe On testait le réflexe achilléen La réponse était évaluée de 0 (pas de 0,46 0,78 2,1 0,69
achilléen réponse) à 4 (clonus) (0,31 ; 0,61) (0,64 ; 0,92)
Katz et al. [48]
Chapitre 5
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Test Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
(IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Évaluation Les segments sont classés en : Prospectif Prospectif Prospectif = 2,6 Prospectif = 0,6
manuelle des hypermobile, normal ou hypomobile. = 0,52 = 0,8 Rétrospectif Rétrospectif = 0,69
mouvements Les éventuelles douleurs ne sont pas Rétrospectif Rétrospectif = 1,92
Phillips et Les examinateurs renseignées 72 sujets Bloc anesthésique = 0,48 = 0,75
Twomey [ 49] pratiquent des exprimant des lombaire. Certains
mobilisations douleurs lombales étaient recherchés
Évaluation physiologiques passives et Les segments sont classés en : avec ou sans rétrospectivement et Prospectif Prospectif Prospectif = NR Prospectif = 0,05
manuelle des actives pour évaluer la hypermobile, normal ou hypomobile. extension vers les d’autres = 0,95 = 1,0 Rétrospectif Rétrospectif = 0,39
mouvements mobilité intervertébrale Les éventuelles douleurs sont extrémités distales prospectivement Rétrospectif Rétrospectif = NR
Phillips et renseignées et sont utilisées pour = 0,61 = 1,0
Twomey [ 49] déterminer la présence d’un
dysfonctionnement segmentaire
Palpation Palpation des segments Les examinateurs évaluent le 188 sujets La douleur lombale T12-L1 = 0,15 T12-L1 = 0,89 T12-L1 = 1,36 T12-L1 = 0,96
durant un mobiles pendant un déplacement en relation avec la est décrite par le L1-L2 = 0,35 L1-L2 = 0,95 L1-L2 = 7,0 L1-L2 = 0,68
mouvement mouvement actif ou passif présence d’une fixation. La réaction patient lui-même L2-L3 et L2-L3 et L2-L3 = 1,44 L2-L3 = 0,92
Leboeuf-Yde douloureuse du patient est L3-L4 = 0,23 L3-L4 = 0,84 L4-L5 et L5-S1 = 0,60
et al. [5] enregistrée après une palpation de L4-L5 et L4-L5 et L4-L5 et
chaque segment
L5-S1 = 0,54 L5-S1 = 0,77 L5-S1 = 2,35
Identification de dysfonctionnements segmentaires
Évaluation Les examinateurs Les AAM, AnDS et DPAS sont 9 patients porteurs Radiographies de AAM AAM AAM AAM
d’une évaluent l’amplitude active mesurés et gradués comme de douleurs profil en flexion- 0,75 (0,36 ; 0,94) 0,60 (0,27 ; 0,86) 1,88 (0,57 ; 6,80) 0,42 (0,07 ; 1,90)
hypomobilité des mouvements (AAM), hypermobile, normal ou hypomobile. lombales extension. Les
segmentaire l’anormalité des Les DIVN sont évalués et gradués sur segments sont AnDS AnDS AnDS AnDS
déplacements une échelle à 5 niveaux, avec 0 et 1 considérés comme 0,43 (0,19 ; 0,71) 0,88 (0,70 ; 0,96) 3,60 (0,84 ; 15,38) 0,65 (0,28 ; 1,06)
Abbot et segmentaires (AnDS), le indiquant l’hypomobilité tandis que hypomobiles si le
Mercer [51] déplacement passif 3 et 4 indiquent l’hypermobilité déplacement est
DPAS DPAS DPAS DPAS
annexe de chaque inférieur, d’au moins
segment (DPAS) ainsi que 2 écarts types par 0,75 (0,36 ; 0,94) 0,35 (0,20 ; 0,55) 1,16 (0,44 ; 3,03) 0,71 (0,12 ; 2,75)
les déplacements rapport à la moyenne
intervertébraux normaux de la population DIVN DIVN DIVN DIVN
(DIVN) normale 0,42 (0,19 ; 0,71) 0,89 (0,71 ; 0,96) 3,86 (0,89 ; 16,31) 0,64 (0,28 ; 1,04)
Chapitre 5
Rachis thoraco-lombal 185
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Variables Procédure Présentation des Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Âge < 37 ans Interrogatoire avant l’examen NA 0,57 0,81 3,0 0,53
physique (0,39 ; 0,74) (0,60 ; 0,92) (1,2 ; 7,7) (0,33 ; 0,85)
Flexion lombale Les amplitudes sont mesurées NA 0,68 0,86 4,8 0,38
> 53° par un inclinomètre standard (0,49 ; 0,82) (0,65 ; 0,94) (1,6 ; 14,0) (0,21 ; 0,66)
Instabilité lombale
Extension totale Les amplitudes sont mesurées NA Les résultats 0,50 0,76 2,1 0,66
> 26° par un inclinomètre standard radiologiques révélaient (0,33 ; 0,67) (0,55 ; 0,89) (0,90 ; 4,9) (0,42 ; 1,0)
49 patients porteurs
soit deux segments avec
Manque Le patient est en procubitus. La mobilité de chacun de douleurs lombales 0,43 0,95 8,6 0,60
une instabilité en rotation
d’hypomobilité L’examinateur applique une des segments est et consultant pour (0,27 ; 0,61) (0,77 ; 0,99) (1,3 ; 63,9) (0,43 ; 0,84)
ou translation, soit un
durant les tests force postéro-antérieure sur évaluée comme normale, des radiographies en
segment avec à la fois une
intervertébraux chacun des processus épineux hypermobile ou flexion-extension
instabilité en rotation et
de toutes les vertèbres lombales hypomobile
N’importe quelle translation 0,46 0,81 2,4 0,66
hypermobilité durant (0,30 ; 0,64) (0,60 ; 0,92) (0,93 ; 6,4) (0,44 ; 0,99)
les tests
intervertébraux
0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1
95 0,5
0,2
99 0,1
Probabilité Ratio de Probabilité
du signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 5-29. Nomogramme représentant la probabilité finale d’une instabilité lombale, donnée par la
détection d’une hypomobilité de la colonne lombale, associée à une flexion dépassant les 53°. (Reproduit
avec la permission de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. NEJM. 1975 ;293:257. © 2005 Massachu-
setts Medical Society. Tous droits réservés.)
188 Chapitre 5
L5
L4 L5
Élévation de la jambe, genou tendu (signe NR NR 25 patients porteurs d’un Confirmation 0,16* NR Calcul Calcul
de Lasègue) enkystement osseux chirurgicale impossible impossible
d’une racine nerveuse
Élévation de la jambe, genou tendu (signe Étude Un passage en revue rétrospectif 100 patients porteurs Confirmation 0,98 0,44 1,75 0,05
de Lasègue) rétrospective permet de remplir une grille d’une radiculopathie chirurgicale
Kerr et al.[52] déterminant la présence
d’éléments positifs
Élévation de la jambe, genou tendu (signe 0,43 0,94 7,2 0,61
de Lasègue), membre inférieur opposé
Réflexe achilléen 0,48 0,89 4,4 0,58
Faiblesse du long extenseur de l’hallux 0,54 0,89 4,9 0,52
Perte de volume du mollet 0,29 0,94 4,8 0,76
Sensibilité diminuée 0,16 0,80 0,80 1,05
*Calculée par Van de Hoogen et al. [54]
189
190 Chapitre 5
Estimation commune aux 0,91 (0,82 ; 0,94) 0,26 (0,16 ; 0,38) 1,2 3,5
15 études ci-dessus,
calculée par Deville et al.
[55]
Rachis thoraco-lombal 191
Figure 5-31 B. Élévation jambe tendue avec une manœuvre de sensibilisation par flexion du rachis
cervical
192 Chapitre 5
Utilité Mise en évidence d’une hernie discale : élévation jambe tendue en controlatéral
diagnostique de Ce test est pratiqué en élevant, en extension du genou, le membre inférieur controlaté-
ral aux symptômes. Il est considéré comme positif s’il reproduit les symptômes du
l’examen patient dans le membre inférieur douloureux. Le tableau ci-dessous montre la préci-
clinique sion diagnostique de chacune des 8 études, ainsi que l’estimation commune faite par
Deville et al. [55].
Estimation commune aux 8 0,29 (0,24 ; 0,34) 0,88 (0,86 ; 0,90) 2,4 0,80
études ci-dessus, calculée
par Deville et al. [55]
Rachis thoraco-lombal 193
Ligament radié de la
tête de la côte
Ligaments
costotransversaires
Côte
Posture caractéristique
à un satde avancé de la
maladie. La mesure au
niveau de la ligne
bimamelonaire met en
L‘ossification de sligaments radié
évidence la diminution Ossification de l’anneau fibreux du disque
et costotransversaires limite
de l’expansion intervertébral, des articulaires
l’expansion thoracique
thoracique postérieures, du ligament longitudinal
antérieur et du ligament interépineux
Gran [70]
entre L3 et S1 médians entre chaque segment lombal de douleurs lombales rhumatismale est
Russell et al. [71] (41 avec une confirmée
pelvispondylite radiologiquement
Une douleur provoquée rhumatismale)
est considérée comme
Pression sur la colonne lombale La pression est appliquée sur la un signe positif 66 patients porteurs de Radiographies et tests 0,33 0,30 0,47 2,23
Blower et Griffin [72] colonne lombale douleurs lombales (33 de détection de
avec une l’antigène HLA B27
pelvispondylite
rhumatismale)
* Calculé par van de Hoogen et al. [54]
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
195
196 Chapitre 5
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198 Chapitre 5
Région sacro-iliaque
6
Ostéologie 202
Arthrologie 206
Ligaments 207
Muscles 208
Examen : interrogatoire 209
Nerfs 210
Distribution de référence de la douleur 212
Fiabilité de l’examen clinique 213
Utilité diagnostique de l’examen clinique 224
Règles cliniques prédictives 235
Références 238
202 Chapitre 6
Processus
Base du sacrum articulaire
supérieur
Surface articulaire
lombo-sacrale Canal sacrall
Processus
articulaire
supérieur
Fa
c
e
Aile
do
rsa
le
Promontoire
Fa
cep
Partie sacrale du elv
ien
détroit supérieur ne
(ligne terminale)
Foramens
sacraux pelviens Hiatus sacral
Apex du sacrum
Processus transverse
du coccyx
Coccyx Surfaces articulaires
des processus articulaires
supérieurs
Vue antéro-inférieure
Face pelvienne
Surface auriculaire
Tubérosité sacrale
Foramen Foramen
intervertébral sacral postérieur Foramens
sacraux
postérieurs
Corne
sacrale
Hiatus sacral Corne
Foramen sacral-pelvien coccygienne
Face dorsale
Coupe transversale à travers Processus transverse
les premiers foramens sacraux du coccyx
Vue postéro-supérieure
Figure 6-2
204 Chapitre 6
Figure 6-3
Région sacro-iliaque 205
Figure 6-4
206 Chapitre 6
Figure 6-6
208 Chapitre 6
Muscle multifide
Piriforme
Grand fessier
Muscles de la région sacro- Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Rôles
iliaque radiculaire
Grand fessier Face postérieure de l’ilium, Tractus iliotibial du fascia Nerf glutéal inférieur (L5, Extension, rotation latérale
face postérieure du sacrum lata et tubérosité glutéale S1) et un peu d’abduction de
et du coccyx, ligament du fémur la hanche
sacrotubéral
Piriforme Face antérieure du sacrum Grand trochanter du fémur Rameau ventral de S1 et S2 Rotation externe de la
ligament sacrotubéral hanche lorsqu’elle est en
extension
Multifides Sacrum, ilium, processus Processus épineux des Rameau dorsal du nerf Stabilisent les vertèbres
transverses de T1 à T3, vertèbres 2 à 4 segments spinal correspondant
processus articulaires de au-dessus de l’origine
C4 à C7
Longissimus du thorax Crête iliaque, face Processus transverses des Rameau dorsal du nerf En bilatéral, ils étendent la
postérieure du sacrum, vertèbres lombales spinal correspondant colonne vertébrale
processus épineux du En unilatéral, ils inclinent
Iliocostal du thorax Côtes 4 à 12
sacrum et des vertèbres la colonne vertébrale
lombales basses, ligament
supra-épineux
Région sacro-iliaque 209
Figure 6-8. Une chute sur la fesse est une cause habituelle de traumatisme sacro-iliaque
Figure 6-9. Schéma (en haut) et vue médiale et légèrement antérieure de l’hémi-section du pelvis (en bas)
212 Chapitre 6
Distribution type Distribution type de la douleur due aux déplacements de la jonction sacro-
de la douleur iliaque
Slipman et al. [5] ont cherché la distribution standard de la douleur chez 50 patients
porteurs d’une douleur sacro-iliaque certifiée par une infiltration à but diagnostique.
Les résultats ont montré des distributions typiques dans les régions anatomiques
suivantes.
Dreyfuss et al. [1] ont mené une étude prospective pour déterminer l’utilité diagnosti-
que de l’association d’un interrogatoire et un examen physique afin de déterminer
l’origine de la douleur sacro-iliaque. Le tableau ci-dessous présente les propriétés
diagnostiques des localisations douloureuses montrées par les patients.
Palpation et mouvement Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
examinateur
Test de la flexion du genou en 71 patients adressés à la 0,21
procubitus kinésithérapie pour des
Flynn et al. [9] désordres lombo-sacrés avec
Le patient est en procubitus. des douleurs majeures ou bien
L’examinateur évalue la longueur des des engourdissements dans la
membres inférieurs par contrôle visuel colonne lombale, la fesse ou le
sur les talons. Les genoux sont membre inférieur
passivement fléchis à 90° et la longueur
Test de la flexion du genou en 17 patients avec des douleurs Accord de 23,53 %
des membres inférieurs est de nouveau
procubitus lombales, clients en Les valeurs du kappa ne sont
contrôlée. On considère le test comme
Potter et Rothstein [7] consultation externe d’un pas indiquées
positif s’il se produit un changement de
service de kinésithérapie
longueur entre les deux positions
Test de la flexion du genou en 65 patients recevant 0,26
procubitus couramment un traitement pour
Riddle et al. [6] douleurs lombo-sacrales
214 Chapitre 6
Évaluation des Position assise L’examinateur palpe les EIPS 71 patients bénéficiant de Position assise = 0,23
hauteurs des EIPS droite et gauche. Le test est kinésithérapie pour des désordres Position debout = 0,13
Position debout
Flynn et al. [8] positif si une EIPS est plus haute lombosacrés avec des douleurs
que l’autre majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
Évaluation des Position assise L’examinateur place le bord radial 17 patients avec des douleurs En position assise : accord de
hauteurs des des mains sur le sommet des lombales, clients en consultation 41 %
Position debout
crêtes iliaques crêtes iliaques. Le test est positif externe d’un service de En position debout : accord de
Potter et si une main est plus haute que kinésithérapie 35 %
Rothstein [7] l’autre Les valeurs du kappa ne sont pas
indiquées
Évaluation de la symétrie des crêtes L’examinateur palpe les crêtes 71 patients bénéficiant de Fiabilité inter-examinateur = 0,23
iliaques en position debout iliaques droite et gauche. Le test kinésithérapie pour des désordres
Flynn et al. [8] est positif si une crête iliaque est lombosacrés avec des douleurs
plus haute que l’autre majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
Palpation de : EIPS L’examinateur détermine si les 10 sujets féminins Fiabilité inter-examinateur
repères sont : asymptomatiques EIPS = 0,33
Sulcus sacral
O’Haire et (SS) 1. Le droit plus haut que le SS = 0,24
Gibbons [9] gauche ASIL = 0,69
Angle sacré 2. Le gauche plus haut que le
inféro-latéral droit Fiabilité inter-examinateur
(ASIL) 3. Même hauteur des 2 côtés EIPS = 0,04
SS = 0,07
ASIL = 0,08
Région sacro-iliaque 215
Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
examinateur
(IC de 95 %)
Test en écartement 51 patients ayant une douleur 0,69
lombo-sacrale avec ou sans
Laslett et Williams [16] irradiation vers le membre
inférieur
Test en écartement Le patient est en procubitus. 59 patients ayant une douleur 0,45 (0,10 ; 0,78)
L’examinateur applique une lombo-sacrale
Kokmeyer et al. [17] pression sur les deux EIAS dans
une direction postéro-latérale. Le
Test en écartement 71 patients bénéficiant de 0,26
test est positif si la douleur est
kinésithérapie pour des désordres
reproduite
Flynn et al. [8] lombosacrés avec des douleurs
majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
EIAS : épines iliaques antéro-supérieures
220 Chapitre 6
Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test de Patrick La hanche du patient est mise en 40 patients suspectés, Ensemble de 0,77 1,0 NA 0,23
Broadhurst and flexion, abduction et rotation d’après l’interrogatoire, symptômes de
Bond [18] latérale en plaçant la malléole d’avoir un l’articulation sacro-
latérale devant la jambe opposée. dysfonctionnement de la iliaque, mis en
Le pelvis est stabilisé et une forte jonction sacro-iliaque évidence en double
pression est exercée sur le condyle aveugle
médial du genou. Le test est positif
si une douleur dans la fesse ou
dans l’aine est reproduite
Test de Patrick 85 patients homogènes Infiltration locale 0,69 0,16 0,82 1,94
Dreyfuss et al. [1] avec un ensemble de d’anesthésique dans
symptômes sacro- l’articulation sacro-
iliaques confirmant une iliaque
douleur sacro-iliaque
Région sacro-iliaque 225
Figure 6-17
Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test du 40 patients suspectés, Ensemble de 0,80 1,0 NA 0,2
cisaillement d’après l’interrogatoire, symptômes de
postérieur (test Le patient est en décubitus. d’avoir un l’articulation sacro-
de la poussée L’examinateur adducte la hanche et la dysfonctionnement de la iliaque, mis en
sur la cuisse) fléchit à 90°. Il applique ensuite une jonction sacro-iliaque évidence en double
Broadhurst and force dirigée postérieurement, via le aveugle
Bond [18] fémur, en faisant varier les angles
Test de la d’abduction/adduction. 85 patients homogènes Infiltration locale 0,36 0,50 0,7 1,28
poussée sur la Le test est positif si la douleur dans la avec un ensemble de d’anesthésique dans
cuisse fesse est reproduite symptômes sacro-iliaques l’articulation sacro-
Dreyfuss et al. confirmant une douleur iliaque
[1] sacro-iliaque
226 Chapitre 6
Figure 6-18
Test Description et résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
positifs
Test en compression Le patient est en 66 patients ayant des Radiographies et test 0,0 1,0 NA 1,0
pour identifier une latérocubitus. On exerce une douleurs sacro-iliaques à l’antigène HLA B27
pelvispondylite forte pression dirigée vers (33 avec une
rhumatismale l’os coxal controlatéral. Le pelvispondylite
Blower et Griffin [19] test est positif si le patient se rhumatismale)
plaint de douleurs sur le
sacrum ou dans les fesses
Test en compression Même procédure que ci- 113 patients ayant des Diagnostic de 0,70 0,90 7,0 0,33
latérale du pelvis pour dessus. Le test est positif s’il douleurs sacro-iliaques pelvispondylite
identifier une provoque une douleur (41 avec une rhumatismale
pelvispondylite pelvispondylite confirmé par
rhumatismale rhumatismale) radiographie
Russell et al. [20]
La sensibilité et la spécificité ont été calculées par Van der Wuff et al. [21]. Les ratios de vraisemblance ont été calculés par l’auteur.
Région sacro-iliaque 227
Figure 6-19
Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test de Le patient est en décubitus avec ses 85 patients homogènes Infiltration locale 0,71 0,26 1,0 1,12
Gaenslen deux membres inférieurs en avec un ensemble de d’anesthésique dans
extension. Le membre inférieur symptômes sacro- l’articulation sacro-
Dreyfuss et al. testé est amené en flexion complète iliaques confirmant une iliaque
[1] de hanche et de genou, tandis que douleur sacro-iliaque
la hanche opposée reste en
extension. On applique ensuite une
forte pression sur l’extrémité fléchie.
Le test est positif s’il reproduit la
douleur
Test de 113 patients ayant des Diagnostic de 0,21* 0,72* 0,75 1,10
Gaenslen douleurs sacro-iliaques pelvispondylite
(41 avec une rhumatismale confirmé
Russell et al. pelvispondylite par radiographie
[20] rhumatismale)
* La sensibilité et la spécificité ont été calculées par Van der Wuff et al. [21]. Les ratios de vraisemblance ont été calculés par l’auteur.
Région sacro-iliaque 229
Figure 6-20
Le test de Gillet a été décrit par Dreyfuss et al. [1]. Le patient est debout avec les pieds
écartés de 30 cm. L’examinateur palpe le processus épineux de S2 avec un pouce et
l’EIPS avec l’autre pouce. On demande au patient de fléchir la hanche et le genou du
côté testé. Le test est considéré comme positif si l’EIPS ne se déplace pas vers le posté-
rieur et l’inférieur par rapport à S2. Par comparaison avec une norme de référence
basée sur un bloc anesthésique de l’articulation sacroiliaque, le test de Gillet montre
une sensibilité de 0,43, une spécificité de 0,68, un RV+ = 1,3 et un RV- = 0,84.
230 Chapitre 6
Figure 6-21
Le test de l’élasticité (évaluation du jeu articulaire) a été décrit par Dreyfuss et al. [1].
Les mains du thérapeute sont placées sur le sacrum et elles appliquent une poussée du
postérieur vers l’antérieur. Le thérapeute évalue l’élasticité en fin de déplacement. Le
côté asymptomatique est comparé au côté symptomatique. Le test a une sensibilité de
0,75, une spécificité de 0,35, un RV+ = 1,2 et un RV- = 0,71.
Région sacro-iliaque 231
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1
95 0,5
0,2
99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 6-23. Nomogramme représentant le changement de probabilité, depuis le signe préliminaire jusqu’à
la probabilité finale, en utilisant le groupe de tests décrits par Laslett et al. [23] permettant de détecter les
dysfonctionnements sacro-iliaques. La probabilité du signe préliminaire étant de 33 %, et le RV+ de 4,16, la
probabilité finale que le patient présente un dysfonctionnement de la jonction sacro-iliaque est de 67 %.
(Adapté avec la permission de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. NEJM, 1975 ;293:257. © 2005 Mas-
sachusetts Medical Society. Tous droits réservés.)
234 Chapitre 6
0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1
95 .0,5
0,2
99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 6-24. Nomogramme représentant le changement de probabilité depuis le signe préliminaire jusqu’à
la probabilité finale en utilisant l’ensemble des tests ci-dessus permettant de déterminer le dysfonctionne-
ment sacro-iliaque et après avoir exclu les patients porteurs d’une douleur d’origine discale au moyen de la
méthode de McKenzie. La probabilité du signe préliminaire étant de 33 %, et le RV+ de 6,97, la probabilité
finale que le patient présente un dysfonctionnement de la jonction sacro-iliaque est de 77 %. (Adapté avec la
permission de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. NEJM, 1975;293:257. © 2005 Massachusetts Medi-
cal Society. Tous droits réservés.)
Région sacro-iliaque 235
Figure 6-25. Manipulation vertébrale utilisée par Flynn et al. [8]. Le patient est en
latérocubitus, face au thérapeute, côté à manipuler opposé à la table. Le thérapeute
entraîne le patient en rotation vers lui et exerce une rapide pression sur l’épine ilia-
que antéro-supérieure dans une direction postéro-inférieure
Flynn et al. [8] ont cherché à montrer les effets d’une technique manipulatrice verté-
brale sur une population hétérogène de patients porteurs de douleurs lombo-sacrales.
Ils ont répertorié un certain nombre de variables associées à un résultat favorable
après la manipulation. Ils ont utilisé une équation de régression logique pour identifier
un groupe de signes et de symptômes permettant de définir une règle clinique prédic-
tive. Le but est d’augmenter significativement la probabilité de détecter les patients
susceptibles de présenter un bon résultat avec une manipulation vertébrale. Cinq
variables forment la règle clinique prédictive ; ce sont :
• durée des symptômes inférieure à 16 jours,
• un score au questionnaire du test « Fear-Avoidance Beliefs » [24] inférieur à 19,
• au moins une hanche avec une rotation médiale supérieure à 35°,
• une hypomobilité d’au moins un segment lombal,
• une absence de symptômes au niveau du genou.
Le nombre de variables prédictives présentes modifie significativement la probabilité
finale que le patient ait un résultat favorable après la manipulation.
236 Chapitre 6
0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1 Figure 6-26. Nomogramme représentant la variation
30 0,5 20 de probabilité – depuis le signe préliminaire jusqu’à la
40 0,2 probabilité finale – qu’un patient porteur d’une dou-
50 0,1 10
leur lombo-sacrale et satisfaisant quatre variables sur
60 0,05
5 les cinq de la règle clinique prédictive, ait un résultat
70 0,02 final satisfaisant après une manipulation vertébrale. La
0,01
80 0,005 2
probabilité du signe préliminaire qu’un patient porteur
0,002 d’une douleur sacrolombale puisse être amélioré par
90 0,001 1 une manipulation sacro-iliaque a été estimée à 45 %.
Si le patient présente, en outre, quatre des cinq varia-
95 0,5 bles prédictives développées par Flynn et al. [8]
(RV+ = 24), la probabilité finale d’un succès suite à
0,2 une manipulation augmente considérablement :
99 0,1 jusqu’à 95 %. (Adapté avec la permission de Fagan TJ.
Probabilité du Ratio de Probabilité Nomogram for Baye’s theorem. NEJM, 1975 ;293:257.
signe vraisemblance finale © 2005 Massachusetts Medical Society. Tous droits
préliminaire réservés.)
Région sacro-iliaque 237
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Chapitre
Hanche et bassin
7
Ostéologie 242
Arthrologie 243
Ligaments 244
Muscles 246
Nerfs 250
Examen : interrogatoire 253
Fiabilité de l’examen clinique 254
Utilité diagnostique de l’examen clinique 262
Références 273
242 Chapitre 7
Figure 7-2
Figure 7-3
Figure 7-4
248 Chapitre 7
Figure 7-5
Hanche et bassin 249
Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient Examen :
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèse initiale
Le patient fait état de douleurs en latéral de la cuisse. Bursite grand trochantérienne [1]
La douleur est augmentée lors du passage de la Contracture musculaire [2]
position assise à la position debout
L’âge est supérieur à 60 ans. Le patient se plaint de Arthrose [3]
douleurs et de raideur dans la hanche avec
d’éventuelles irradiations vers l’aine
Le patient fait état de craquements et/ou de cliquetis Déchirure du labrum [4]
dans la hanche. La douleur est augmentée par une
extension ou une flexion complète
Le patient rapporte une douleur répétitive ou due à un Contracture ou élongation musculaire [2]
surmenage
Élancement profond et douloureux dans la hanche ou Nécrose avasculaire [4]
l’aine. Le patient fait état d’une prise prolongée de
stéroïde
Douleur dans la région glutéale avec une irradiation Syndrome du piriforme [5]
occasionnelle vers la face postérieure de la cuisse ou Contracture des ischio-jambiers [2, 4]
vers le mollet Bursite ischiatique [2]
254 Chapitre 7
Flexion 3,0
Rotation médiale 4,4
Rotation latérale Goniomètre 9 sujets asymptomatiques 3,0
Adduction 2,2
Abduction 4,2
Bierma-Zeinstra et al. [10]
Amplitudes passives : CCI inter-examinateur
Rotation médiale 4,9
Rotation latérale 5,2
Amplitudes actives :
Rotation médiale 4,8
Rotation latérale 4,1
Bierma-Zeinstra et al. [10]
Flexion passive de la hanche Inclinomètre 22 patients porteurs d’arthrose du CCI intra-examinateur
genou et 17 sujets 0,94 (IC de 95 % = 0,89 ; 0,97)
Cliborne et al. [11] asymptomatiques
256 Chapitre 7
Fiabilité de Divers tests exécutés sur la hanche de patients suspectés de pathologies intra-
l’examen articulaires (suite)
clinique
Figure 7-13 A. Mesure de la longueur Figure 7-13 B. Mesure de la longueur des rota-
des rotateurs latéraux de la hanche au teurs médiaux de la hanche au moyen d’un inclino-
moyen d’un inclinomètre à bulle mètre à bulle.
Bullock-Saxton et Bullock
[14]
Radiographie de la hanche
montrant un état dégénératif
typique du cartilage et un
changement osseux secondaire
avec un épaississement en
éperon des bords de lía cétabulum Érosion du cartilage et déformation
de la tête du fémur
Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test de la Le patient est en décubitus. L’examinateur 51 patients Les patients sont 0,17 0,38 0,27 2,18
station assise palpe le sommet inférieur de la malléole asymptomatiques classés comme ayant
prolongée médiale et évalue la symétrie. Le patient se ou n’ayant pas de
met en position assise pour une longue dysfonctionnement
Bemis et durée, à l’issue de laquelle l’examinateur ilio-sacral, sur la base
Caniel [18] évalue de nouveau la symétrie des de la hauteur des EIPS
malléoles. Le test est considéré comme et des tests de flexion
positif s’il y a apparition d’un changement debout et assis
non symétrique des longueurs
Hanche et bassin 265
Utilité Mise en évidence d’une arthrose de hanche : schéma capsulaire de Cyriax (suite)
diagnostique de
l’examen
clinique
Altam et al. [3] ont montré que la présence simultanée des nodules d’Heberden et d’un
signe de Trendelenburg peut être l’indication de la présence d’une arthrose de hanche.
Ils ont déterminé que la présence de nodules d’Heberden présentait une sensibilité de
0,58, une spécificité de 0,73, un RV+ de 2,1 et un RV- de 0,57.
Hanche et bassin 267
15˚
Contracture des fléchisseurs e hanche mise en évidence en positon de décubitus : la hanche normale est
fléchie jusqu’à ce que la colonne lombale soit bien à plat sur la table d’examen, la hanche pathologique
ne peut pas se mettre en extension complète, et l’angle résiduel de fléxion est noté.
Figure 7-18. le test de Thomas
Os nécrosé
Médiale
Artères circonflexes de la cuisse.
Latérale
« Claquement »
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Chapitre
Le genou
8
Anatomie 276
Ostéologie 277
Arthrologie 278
Ligaments 279
Muscles 282
Nerfs 286
Examen : interrogatoire 289
Fiabilité de l’examen clinique 290
Utilité diagnostique de l’examen clinique 307
Références 323
276 Chapitre 8
Anatomie Le genou
Figure 8-1
La patella
Fibula
Figure 8-2
Le genou 277
Le fémur Ostéologie
Figure 8-3
Le tibia et la fibula
Figure 8-4
278 Chapitre 8
Figure 8-5
Ligament ménisco-fémoral
postérieur
Tubercule de l’adducteur
sur l’épicondyle médial du fémur
Condyle latéral
du fémur
Condyle médial du fémur (surface articulaire) (surface articulaire)
Tendon du poplité
Ménisque médial
Ligament collatéral
fibulaire
Ligament collatéral tibial
Ménisque latéral
Figure 8-6
Condyle latéral
du fémur Condyle médial du fémur (surface articulaire)
(surface articulaire)
Ménisque médial
Tendon du poplité
Ligament transverse
du genou Tubérosité tibiale
Tête de la fibula
Tubercule
infra-condylaire
(de Gerdy)
Figure 8-7
Figure 8-8
284 Chapitre 8
Figure 8-9
286 Chapitre 8
Figure 8-10
Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient Examen :
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient fait état d’une origine traumatique à la Possibilité d’un traumatisme ligamentaire [1, 2]
douleur du genou et qui s’est produit lors d’un saut, (ligament croisé antérieur)
d’une torsion ou d’un changement de direction sur un Possibilité d’une subluxation patellaire [2]
pied fixé au sol Possibilité d’une rupture du quadriceps
Possibilité d’une déchirure d’un ménisque
Le patient fait état d’un traumatisme dû à une force Possibilité d’un traumatisme du ligament croisé
externe sur le tibia, genou fléchi, dirigée vers l’arrière postérieur [3]
Le patient rapporte un épisode de traumatisme en Possibilité d’un traumatisme d’un des ligaments
varus ou valgus sur un genou en extension collatéraux (fibulaire ou tibial) [3]
Le patient indique une douleur antérieure éprouvée en Possibilité d’une tendinite patellaire [2, 4]
sautant, avec un genou en flexion complète Possibilité d’un syndrome fémoropatellaire douloureux
[5, 6]
Le patient fait état d’un œdème du genou avec des Possibilité d’une déchirure méniscale [7]
blocages ou des craquements occasionnels Possibilité d’un corps étranger à l’intérieur de
l’articulation du genou
Le patient indique la présence d’une douleur quand le Possibilité d’un syndrome fémoropatellaire douloureux
genou est en flexion prolongée, pendant des squats [5, 6]
ou bien en montant et descendant des escaliers
Le patient fait état d’une douleur et d’une raideur le Possibilité d’une arthrose du genou [8, 9]
matin, lesquelles diminuent quelques heures plus tard
290 Chapitre 8
SPE en flexion et en La SPE est évaluée en fin 40 patients porteurs d’une Intra-examinateur Inter-examinateur
extension d’amplitude passive et est douleur unilatérale du
SPE en flexion κ = 0,76 SPE en flexion κ = -0,1
Hayes et al. [17] cotée sur une échelle à 11 genou
(0,95 ; 0,97) (-0,36 ; 0, 35)
niveaux : tension capsulaire à
l’amplitude maximale normale
ou en amplitude inférieure à la κ=1 κ = 0,43
normale, étirement tissulaire, SPE en (1,0 ; 1,0) SPE en (-0,06 ; 0,92)
blocage élastique ou osseux, extension extension
spasme ou vide
SPE pendant un test Les examinateurs sont amenés 35 patients, consultants Inter-examinateur
de Lachman à coter la SPE pendant un test d’un service de κ = 0,33
de Lachman. La SPE est ainsi kinésithérapie pour une
Cooperman et al. [18] décrite comme « dure » ou rééducation de
« élastique » l’articulation du genou
SPE pendant une L’examinateur place le genou à 50 patients consultant en Inter-examinateur
contrainte en 0° puis 30° de flexion et externe un service À 0° de flexion = 0,00
adduction appliquée applique une force en valgus orthopédique et dont À 30° de flexion = 0,33
sur le genou sur le genou. La SPE est notée l’examen devait
McClure et al. [19] d’« élastique » à « ferme » normalement comporter
des tests de contrainte en
valgus du genou
SPE : sensation de position extrême
Le genou 293
Figure 8-14 A. Palpation de l’interligne articu- Figure 8-14 B. Palpation de l’interligne articu-
laire en latéral laire en médial
Fiabilité de Tests spécifiques pour les patients porteurs d’une arthrose du genou
l’examen
clinique
Test et mesure Procédure Détermination du résultat Population Valeurs kappa de fiabilité
positif inter-examinateur (IC de
95 %)
Test de MacMurray Le genou est passivement mis Le test est positif si des κ = 0,16
en flexion, rotation latérale et craquements palpables ou (– 0,01 ; 0,33)
en compression axiale puis il audibles se produisent
est porté en extension. Le test durant la rotation
est répété en rotation médiale
Test en varus 152 patients avec une AG κ=0
(– 0,18 ; 0,18)
Test en valgus κ = 0,05
Non précisé
(– 0,13 ; 2,3)
Test de Lachman κ = – 0,08
Dervin et al. [20] (– 0,12 ; 0,04)
Test d’instabilité médiale 0° de flexion du genou
κ = 0,66
30° de flexion du genou
κ = 0,02
Test d’instabilité latérale 0° de flexion du genou
Coté « normal » ou κ = 0,88
Non précisé 6 sujets avec une AG
« anormal » 30° de flexion du genou
κ = 0,34
Test de tiroir antérieur κ = 0,54
Test de tiroir postérieur κ = 0,82
Cibere et al. [8]
Le genou 299
Inter-examinateur pour la
cotation de la translation du
tibia
κ = 0,02 ; 0,61
300 Chapitre 8
Sommet
inférieur
de la patella Largeur
inférieure
de la patella
Angle-A
Ligament croisé
postérieur
Ligament croisé
antérieur (rompu)
La cause
habituelle est
une torsion sur
Vue en arthroscopie genou en
hyperextension,
comme une
réception après un
tir au basket-ball
Utilité Mise en évidence des ruptures du ligament croisé antérieur : le test de Lachman
diagnostique de Cf. figure 8-16.
l’examen
clinique
Auteurs Procédure Détermination du Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultat positif standard
Katz et al. [29] Le test est positif s’il y a 85 patients 0,82 0,97 27,3 0,19
absence de butée à la consultant pour
translation antérieure une arthroscopie
du tibia ou s’il y a dans un hôpital
subluxation local
Kim et Kim [30] Le résultat est noté I, II 147 patients avec 0,99 NR NA NA
ou III, selon des traumatismes
l’importance de la chroniques du LCA
Le patient est en translation antérieure :
décubitus. Le genou niveau I = 5 mm,
est fléchi entre 10 niveau II = 5-10 mm,
et 20°. Le fémur est niveau III = > 1 cm
stabilisé d’une Examen visuel
Cooperman et main. L’examinateur La translation 32 patients arthroscopique 0,65 0,42 1,12 0,83
al. [30] utilise l’autre main antérieure est évaluée consultants d’un
en essayant de en 0, 1+, 2+ ou 3+ : cabinet de
translater le tibia 0 représente l’absence kinésithérapie pour
vers l’antérieur de différence entre les un bilan du genou
genoux du patient,
1+ de 0 à 5 mm,
2+ = de 5 à 10 mm
3+ = > 10 mm
Liu et al. [31] 38 patients avec 0,95 NR NA NA
une déchirure du (0,82 ; 0,99)
LCA prouvée par
l’arthroscopie
Rubinstein et L’augmentation du 9 patients avec des Confirmation 0,96 1,0 NA 0,04
al.[32] déplacement postérieur genoux porteurs par une IRM
du tibia est positive d’une atteinte du
pour un traumatisme LCA, 18 patients
du LCP avec des genoux
porteurs d’une
atteinte du LCP et
12 sujets avec des
genoux normaux
Boeree et 203 patients IRM 0,63 0,90 6,3 0,41
Non précisé
Ackroyd [33] consultant un
service
orthopédique et
présentant des
traumatismes du
genou
Lee et al. [35] Le test est positif s’il y a 41 patients devant Visualisation 0,78 1,0 NA 0,22
présence d’une subir une arthroscopique
subluxation antérieure arthroscopie du
du tibia genou
Mise en évidence des ruptures du ligament croisé antérieur : le test du tiroir Utilité
antérieur diagnostique de
l’examen
clinique
Auteurs Procédure Détermination du Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultat positif
Katz et al. [29] 85 patients 0,41 0,95 8,20 0,62
consultant pour
une arthroscopie
Le genou est fléchi Le test est coté I, II ou dans un hôpital
entre 60 et 90° III, selon l’importance local
avec le pied sur la de la translation
Kim et Kim [30] 147 patients avec Visualisation 0,80 NR NA NA
table. antérieure :
des traumatismes arthroscopique
L’examinateur niveau I = 5 mm,
chroniques du LCA
tracte le tibia vers niveau II = 5-10 mm,
Liu et al. [31] l’avant niveau III > 1 cm 38 patients avec 0,61 NR NA NA
une déchirure du (0,54 ; 0,85)
LCA prouvée par
l’arthroscopie
Rubinstein et al. 9 patients avec Confirmation par 0,76 0,86 5,43 0,28
[32] des genoux IRM
porteurs d’une
atteinte du LCA,
18 patients avec
des genoux
L’augmentation du porteurs d’une
déplacement antérieur atteinte du LCP et
Non spécifié du tibia est positive 12 sujets avec des
pour un traumatisme genoux normaux
Boeree et du LCA 203 patients IRM 0,56 0,92 7,0 0,48
Ackroyd [33] consultants d’un
service
orthopédique et
présentant des
traumatismes du
genou
Braunstein [34] Déplacement 100 genoux Visualisation 0,91 1,0 NA 0,09
significativement homogènes devant arthroscopique
L’examinateur place augmenté par rapport subir une
le genou à 90° de au côté opposé arthroscopie du
flexion et fait genou
Lee et al. [35] glisser le tibia vers Le test est positif s’il y 41 patients devant 0,78 1,0 NA 0,22
l’avant a une subluxation subir une
antérieure > 5 mm arthroscopie du
genou
310 Chapitre 8
Utilité Mise en évidence des ruptures du ligament croisé antérieur : le test du tiroir
diagnostique de antérieur (suite)
l’examen
clinique
Tests Procédure Détermination du Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultat positif
Test de traction NR 9 patients avec 0,90 0,99 90 0,10
postérieure des genoux
Lachman inversé NR L’augmentation du porteurs d’une 0,62 0,89 5,64 0,43
déplacement postérieur atteinte du LCA,
Cisaillement pivot NR du tibia est considérée 18 patients avec Confirmation par 0,26 0,59 0,63 1,25
inversé comme un résultat des genoux une IRM
Signe postérieur NR positif d’un porteurs d’une 0,79 1,0 NA 0,21
et sagittal traumatisme du LCP atteinte du LCP et
Rubinstein et al. 12 sujets avec des
[32] genoux normaux
314 Chapitre 8
Test Procédure Détermination du Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultat positif
Test de Le patient est en décubitus. Le test est positif si on 4 patients avec Visualisation 0,25 NR NA NA
contrainte en L’examinateur place le genou note la présence d’une des déchirures du arthroscopique
varus du patient en flexion de 20° et douleur ou d’une laxité LCF vérifiées
Harilainen [36] applique une contrainte en
varus sur le genou
Mise en évidence des ruptures du ligament collatéral tibial (LCT) : le test de Utilité
contrainte en valgus diagnostique de
l’examen
clinique
Déchirure longitudinale (verticale) Déchirure radiale (se transforme en sillon) Déchirure horizontale
Peut Peut Peut
évoluer en évoluer en évoluer en
Figure 8-31 A. Le test de McMurray avec une Figure 8-31 B. Le test de McMurray avec une
rotation médiale du tibia rotation latérale du tibia
Utilité
clinique
l’examen
diagnostique de
Tests Procédure Détermination du résultat positif Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard
Sensibilité à la L’examinateur palpe l’interligne articulaire Le test est positif s’il reproduit la douleur À la suite de NA NA
palpation de deux tests
l’interligne positifs, le
articulaire patient était
Test de Boehler On applique des contraintes en valgus varus sur le Le test est positif pour le ménisque latéral si la considéré
genou douleur est provoquée par une contrainte en comme ayant
valgus. Le test est positif pour le ménisque une lésion
médial si la douleur est provoquée par une méniscale
contrainte en varus
Test de Steinman Le patient est assis avec le genou fléchi à 90°. Le test est positif si la rotation tibiale reproduit 36 patients ayant
L’examinateur tourne le tibia en rotation médiale puis la douleur du patient rendez-vous pour Visualisation
latérale une chirurgie arthroscopique
arthroscopique
Test en grincement Le patient est en procubitus avec le genou fléchi à 90°. 0,97 0,87 7,46 0,03
d’Apley L’examinateur exerce une pression proximale sur le
pied en comprimant le genou, tandis qu’il tourne le
tibia en rotation médiale puis latérale
Test de Payr L’examinateur fléchit le genou du sujet à 90° et lui Le test est positif pour une déchirure du
applique une contrainte en varus ménisque médial si la douleur est reproduite
Test de McMurray Le genou est placé dans différentes positions de Le test est positif s’il y a un « bruit sourd » ou
Muellner et al. [7] flexion. Le tibia est ensuite tourné alternativement en provocation d’une douleur
rotation médiale puis latérale
Combinaison d’un L’examen clinique associe : évaluation de NR 100 patients Visualisation 0,86 0,83 5,06 0,17
interrogatoire et l’épanchement articulaire, sensibilité de l’interligne, homogènes arthroscopique
d’un examen test de McMurray, test en hyperflexion et manœuvres subissant une
physique de squat. chirurgie
Bonamo et Shulman La procédure exacte de chaque test n’est pas arthroscopique du
[42] mentionnée genou
Chapitre 8
Le genou 321
0,1 99
0,2
0,5 95
1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 10 50
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1
95 0,5
0,2
99 0,1
Probabilité du Radio de Probabilité
signe préléminaire vraisemblance finale
Figure 8-33. Nomogramme. (Adapté avec la permission de la Massachusetts Medical Association © 2005)
322 Chapitre 8
Utilité La probabilité du signe préliminaire que le traitement associant orthèse de pied stan-
diagnostique de dard et modification de l’activité soit efficace est de 60 % (évaluation faite par Sutlive
et al. [43]). La probabilité finale de succès en présence de 2° ou plus de valgus de
l’examen l’avant-pied, ou d’une limitation de l’extension de l’halux à 78°, est de 86 %. Cela
clinique signifie qu’un patient présentant au moins l’une de ces deux caractéristiques a 86 %
de chances de voir son état amélioré par une prise en charge associant orthèse de pied
standard et changement de l’activité.
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Chapitre
Pied et cheville
9
Anatomie 328
Arthrologie 329
Ligaments 331
Muscles 336
Nerfs 345
Examen : interrogatoire 348
Fiabilité de l’examen clinique 349
Utilité diagnostique de l’examen clinique 361
Références 369
328 Chapitre 9
Anatomie Os du pied
Figure 9-1
Pied et cheville 329
La cheville Arthrologie
Figure 9-2
Pied et cheville
Arthrologie Le pied
Figure 9-3
Pied et cheville 331
Figure 9-4
Figure 9-5
Figure 9-6
Figure 9-7
Figure 9-8
338 Chapitre 9
Figure 9-9
Figure 9-10
Figure 9-11
Figure 9-12
Figure 9-13
Figure 9-14
Figure 9-15
Pied et cheville 347
Examen : Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient fait état d’un traumatisme suite à une Possibilité d’une entorse de cheville [1, 2]
inversion ou une éversion forcée Possibilité d’une fracture
Possible implication du nerf fibulaire (si le mécanisme
de l’accident est une inversion) [3, 5]
Le patient fait état de traumatismes de la cheville Possible entorse de l’articulation tibiofibulaire
incluant une rotation tibiale sur un pied fixé au sol inférieure [1]
Le patient a remarqué une hypersensibilité en regard Possibilité d’un syndrome de contrainte médiale du
de la crête tibiale et peut montrer une pronation tibia [6]
excessive. Les symptômes peuvent être exacerbés par
des activités incluant le port de charges
Le patient rapporte un traumatisme empêchant toute Possibilité d’une rupture du tendon calcanéen
flexion plantaire de la cheville
Le patient fait état d’une douleur à l’étirement des Possibilité d’une tendinite achilléenne [7]
muscles du mollet et pendant la marche (poussée sur Possibilité d’une maladie de Sever [1]
les orteils)
Le patient fait état d’une douleur au talon pendant les Possibilité d’une fascialgie plantaire
premiers pas le matin, au saut du lit, après une longue
marche
Le patient remarque une douleur ou une paresthésie à Possibilité d’un syndrome du canal tarsien [1]
la plante du pied Possibilité d’une sciatique
Possibilité d’une radiculopathie lombale
Le patient fait état d’une douleur à la face plantaire du Possibilité d’une névralgie de Morton [7]
pied entre les 3e et 4e métatarsiens. Il peut aussi Possibilité d’une métatarsalgie
montrer que la douleur est pire quand il marche avec
des chaussures plutôt que pied nu
Pied et cheville 349
clinique
l’examen
Fiabilité de
Mesures goniométriques
Flexion dorsale dans un test On utilise un rapporteur 31 sujets âgés de 78 à 87 ans Intra-examinateur NR
modifié de poussée en avant pour mesurer l’angle et recrutés dans la 0,87 (0,74 ; 0,94)
et en appui formé entre l’horizontale population standard
Menz et al. [12] et une ligne créée entre
la tête de la fibula et la
malléole latérale pendant
que les patients se
portent en une esquisse
de chevalier servant
Position neutre de Goniomètre universel 15 sujets avec des problèmes Chaîne cinétique ouverte 0,06 ; 0,27 Chaîne cinétique ouverte 0,00
l’articulation subtalaire en neurologiques ou
chaîne musculaire ouverte et orthopédiques des membres
fermée inférieurs Chaîne cinétique fermée 0,14 ; 0,18 Chaîne cinétique fermée 0,15
Picciano et al. [13]
Chaîne cinétique ouverte Inclinomètre 30 sujets asymptomatiques Position de repos subtalaire 0,85 Position de repos subtalaire 0,98
position de repos et position
neutre de l’articulation Position subtalaire neutre 0,85 Position subtalaire neutre 0,79
subtalaire
Sell et al. [14]
Flexion dorsale passive Goniomètre standard 63 officiers sains, réservistes Intra-examinateur Inter-examinateur
Jonson et Gross [15] de la Marine 0,74 0,65
AAA : amplitude articulaire active ; AAP : amplitude articulaire passive
clinique
l’examen
Fiabilité de
351
352 Chapitre 9
Test Procédure Critères pour les résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV- (IC
positifs standard (IC de (IC de (IC de de
95 %) 95 %) 95 %) 95 %)
Test de Cotton Le patient est en Le test est positif s’il 12 sujets dont 3 Visualisation Non répertorié. Toutefois, il existe
(diastasis décubitus. provoque une douleur ou ayant une arthroscopique une relation entre un diagnostic
tibiofibulaire) L’examinateur si on observe une suspicion de confirmé et le test de compression
vérifie l’importance de augmentation de rupture des (p = 0,02), la translation fibulaire
la translation médiale- l’amplitude ligaments (p = 0,03), la rotation latérale
latérale du talus, par tibiofibulaires (p = 0,03) et le test de Cotton
comparaison avec le inférieurs (p = 0,04)
côté opposé
Test en rotation Le patient est en Le test est positif s’il
latérale décubitus. provoque une douleur en
L’examinateur exerce antérieur ou en postérieur
une contrainte en des ligaments
rotation latérale sur la tibiofibulaires, ou encore
cheville incriminée au niveau de la
membrane interosseuse
Test en Le patient est en Le test est positif s’il
compression décubitus. On provoque une douleur
biface compresse le tibia et la dans la zone de
fibula en regard du l’articulation tibiofibulaire
milieu du mollet
Test de la Le patient est en Le test est positif s’il
translation décubitus. provoque une douleur ou
fibulaire L’examinateur si le déplacement de la
Beumer et al. translate la fibula vers fibula est plus important
[31] l’antérieur ou le que du côté opposé
postérieur
Pied et cheville 361
MI : membre inférieur
364 Chapitre 9
Test Procédure Critères pour les Population Référence Sens. (IC Spéc. (IC RV+ (IC RV- (IC
résultats positifs standard de 95 %) de 95 %) de de
95 %) 95 %)
Test de Le patient est en Le test est positif si la 174 patients Observation 0,96 NR NA NA
compression du procubitus. cheville ne bouge pas ayant une chirurgicale
mollet L’examinateur compresse ou si la flexion rupture
doucement le mollet plantaire est minime complète du
tendon
Test de Le patient est en Le test est positif si 0,78 NR NA NA
calcanéen
Copeland procubitus. aucune
L’examinateur place un augmentation de
sphygmomanomètre pression ne se
autour du milieu du produit dans le
mollet et le gonfle à manchon du
100 mmHg. Ensuite, sphygmomanomètre
l’examinateur fait une
flexion plantaire et
dorsale de la cheville
Test de la Le patient est en Le test est positif si 0,73 NR NA NA
solution de procubitus. on note une solution
continuité L’examinateur palpe le de continuité dans le
Maffulli [34] trajet du tendon trajet de tendon
calcanéen calcanéen
366 Chapitre 9
Utilité Mise en évidence des douleurs et des inflammations des fascias plantaires : test
diagnostique de du guindeau (windlass test)
l’examen
clinique
Figure 9-28 A. Test du guindeau, en non-appui Figure 9-28 B. Test du guindeau, en appui
De Garceau et al. [35] ont cherché à montrer l’utilité diagnostique du test du guindeau
pour mettre en évidence les douleurs et inflammations des fascias plantaires. La réfé-
rence standard était un interrogatoire complet et un examen clinique fait par un méde-
cin.
Les auteurs ont employé deux méthodes pour exécuter le test du guindeau. Dans la
première, le genou est fléchi de 90° dans une position de non-appui. L’examinateur
stabilise la cheville et étend la métatarsophalangienne (MP) de l’hallux tout en laissant
la flexion de l’interphalangienne (IP) se faire, de façon à éviter une limitation d’ampli-
tude due au raccourcissement du long fléchisseur de l’hallux. La seconde méthode
était exécutée avec le patient debout sur un tabouret, ses orteils dépassant du bord du
tabouret. Là aussi, l’examinateur étend la MP de l’hallux tout en permettant la flexion
de l’IP.
Dans chacun des cas, le test était considéré comme positif si une douleur se produisait
en fin d’amplitude d’extension de la MP de l’hallux.
La sensibilité du test en non-appui est de 0,14. La spécificité est de 1,0. Le RV- est de
0,86 ; le RV+ n’a pas pu être calculé.
La sensibilité du test en appui est de 0,32. La spécificité est de 1,0. Le RV- est de 0,68 ;
le RV+ n’a pas pu être calculé.
Pied et cheville 367
Payne, Chuter et Miller [36] ont cherché à évaluer la précision du test de limitation
fonctionnelle de l’hallux pour mettre en évidence un rôle excessif du tarse intermé-
diaire à la fin de la phase d’appui de la marche.
Les auteurs identifiaient les déplacements anormaux du tarse intermédiaire en obser-
vant si le naviculaire se déplaçait vers le plantaire ou bien en adduction quand le talon
commençait à se soulever du sol, pendant la marche.
Le test est exécuté avec le patient en position de non-appui. L’examinateur utilise une
main pour maintenir l’articulation subtalaire dans une position neutre tout en mainte-
nant le premier rayon en flexion dorsale. L’autre main est utilisée pour fléchir dorsale-
ment la phalange proximale de l’hallux.
Le test est considéré comme positif si l’examinateur note une flexion plantaire immé-
diate du 1er métatarsien quand la première phalange de l’hallux s’étend.
La sensibilité de ce test est de 0,72. La spécificité est de 0,66. Le RV+ est de 2,12
tandis que le RV- est de 0,42.
368 Chapitre 9
A
Zone
malléolaire
6 cm
Zone du
médiopied
Bord postérieur
ou sommet de la
malléole médiale
Zone
malléolaire
6 cm
B
Zone du
D médiopied
Stiell et al. [37] ont développé une règle de prédiction clinique, connue sous le nom de
« règles d’Ottawa pour la cheville ». Le but est de déterminer quand prescrire une
radiographie après un traumatisme aigu de la cheville.
On doit prescrire des radiographies à un patient s’il présente une sensibilité osseuse
dans les zones A, B, C ou D (fig. 9-30), ou bien si le patient ne peut pas supporter
l’appui immédiatement après le traumatisme ou pendant l’examen (4 pas sans tenir
compte de la boiterie).
La sensibilité d’ensemble des 27 études qui ont cherché à tester l’utilité diagnostique
des règles d’Ottawa pour la cheville est de 97,6 % (IC de 95 % = 96,6 ; 98,9) avec un
RV- de 0,10 (IC de 95 % = 0,06 ; 0,16) [38].
Pied et cheville 369
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Chapitre
L’épaule
10
Ostéologie 374
Arthrologie 375
Rythme scapulo-huméral 377
Ligaments 378
Muscles 380
Nerfs 384
Examen : interrogatoire 386
Fiabilité de l’examen clinique 387
Utilité diagnostique de l’examen clinique 396
Références 426
374 Chapitre 10
Figure 10-2. Vue supérieure (en haut) et inférieure (en bas) de la clavicule
L’épaule 375
180˚
120˚ d'abduction
de l'articulation
gléno-humérale
Rotation postérieure
de l'articulation sterno-
claviculaire 25
30˚
Rotation
Elévation de latérale
l'articulation (dirigée vers
sterno-claviculaire le haut)
de l'articulation
acromioclaviculaire
Vue antérieure
Capsule de l’articulation acromio-claviculaire
(incorporant le ligament acromio-claviculaire) Clavicule
Acromion Ligament
trapézoïde Ligament
Ligament coraco-acromial coraco-
Tendon supra-épineux (coupé) Ligament claviculaire
conoïde
Ligament coraco-huméral Ligament transverse
Tubercules majeur supérieur de la scapula et
et mineur incisure supra-scapulaire
de l’humérus
Processus coracoïde
Ligament transverse de l’humérus
Communication de la
Gaine synoviale intertuberculaire bourse subtendineuse
(communicant avec la cavité synoviale) du muscle subscapulaire
Figure 10-5
Vue
antérieure Muscle supra-épineux
Ligament
capsulaire
Ligament coraco-acromial
Acromion
Processus coracoïde
Tendon supra-épineux
(adhérent à la capsule) Ligament coraco-huméral
Ligam