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Examen clinique de

l’appareil locomoteur
Tests, évaluation
et niveaux de preuve
CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

BIEN RÉDIGER UN BILAN-DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE. Mise en œuvre des recommandations de la Haute


Autorité de santé, par É. VIEL. 2006, 216 pages.
LE BILAN MUSCULAIRE DE DANIELS ET WORTHINGHAM. Techniques de testing manuel, par H. HISLOP et
J. MONTGOMERY. Traduction de l’américain par É. VIEL. 2006, 7e édition, 486 pages.
EXAMEN CLINIQUE DES MEMBRES ET DU RACHIS, par S. HOPPENFELD. 2006, 320 pages.
ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR. Tome 1, membre inférieur, par M. DUFOUR. 2007,
480 pages (à paraître).
ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR. Tome 2, membre supérieur, par M. DUFOUR. 2007,
448 pages (à paraître).
ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR. Tome 3, tête et tronc, par M. DUFOUR. 2007, 372
pages (à paraître).
BIOMÉCANIQUE FONCTIONNELLE, par M. DUFOUR et M. PILLU. 2005, 608 pages.
DÉCISION KINÉSITHÉRAPIQUE. Identité, démarche, chaînes logiques, par M. GEDDA. 2001, 318 pages.
Examen clinique de
l’appareil locomoteur
Tests, évaluation
et niveaux de preuve
Joshua Cleland
Professeur associé de kinésithérapie
Collège Franklin Pierce

Illustrations de Frank. H. Netter


Et de Kip Carter
John Craig
Carlos Machado
James A. Perkins

Traduction de Michel Pillu


Titre américain original : Orthopaedic Clinical examination : an Evidence-based Approach for Physical Therapists.
Copyright © 2005 Elsevier Saunders
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Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103-2899 USA, www.netterimages.com.

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© 2007 Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés


EAN : 978-2-294-06818-8

Elsevier Masson S.A.S. – 62, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
V

Les auteurs

Joshua Cleland
Joshua Cleland, DPT, OCS, a obtenu un master en Kinésithérapie au Collège Notre-
Dame, à Manchester, dans le New Hampshire et a soutenu un doctorat en kinésithéra-
pie à l’Université Creighton à Omaha, dans le Nebraska. Il a ensuite obtenu une certi-
fication de clinicien spécialiste en orthopédie (OCS) de l’Association Américaine en
Kinésithérapie (American Physical Therapy Association). M. Joshua Cleland est
actuellement professeur associé en kinésithérapie au Collège Franklin Pierce à Ringe,
dans le New Hampshire et exerce dans le service de rééducation dans l’Hôpital
Concord à Concord, dans le New Hampshire.
Joshua Cleland est membre correspondant du Programme de Thérapie Physique
Manuelle à l’Université de Régis, à Denver, dans le Colorado.

Michel Pillu
Michel Pillu est kinésithérapeute, cadre de santé (CDS), docteur ès sciences en biomé-
canique (PhD University of Strathclyde, Écosse).
Il est enseignant dans les IFMK d’Assas, ENKRE et à l’IFPP Danhier, à Paris.
VII

Préface à l’édition française

Ce n’est pas un hasard si cet ouvrage nous arrive aujourd’hui traduit par Michel Pillu.
Le souci de rigueur scientifique et la volonté constante de Michel Pillu, docteur en
sciences, de promouvoir la kinésithérapie comme discipline scientifique le prédestinait
à accomplir ce travail.
On peut présumer que cela n’a pas été une tâche ingrate car cet ouvrage, qui se carac-
térise par une volonté de réaliser l’examen physique d’un patient avec des outils clini-
ques validés, entre parfaitement dans le mode de pensée du traducteur.
La première section surprend en présentant les outils scientifiques qui président à la
validation d’un test clinique, mais le lecteur se surprend vite à se laisser emporter par
la lecture claire et facile. C’est un excellent cours de base sur les techniques statistiques
qui donne envie d’aller plus loin. Dans le second chapitre, l’auteur introduit la métho-
dologie de recherche et d’évaluation pour un nouveau test.
Toutes les régions articulaires sont ensuite passées systématiquement en revue.
Chaque chapitre comporte un exposé anatomique avec des illustrations de grande
qualité, une section clinique qui passe en revue les différents signes fonctionnels avec
pour chacun les hypothèses diagnostiques possibles. Chaque signe de l’examen physi-
que est ensuite présenté, sa signification commentée et sa valeur de preuve indiquée.
Les principaux troubles fonctionnels sont présentés et discutés et les signes de leur
diagnostic validés. Chaque manœuvre d’examen est largement illustrée pour une
bonne compréhension.
N’en déduisons pas que tout est dit en matière d’examen et d’évaluation fonctionnelle
de l’appareil moteur. Il est cependant essentiel que les praticiens qui se consacrent à ce
champ de la pathologie (rééducateurs, rhumatologues, chirurgiens) entrent dans la
démarche intellectuelle qui exige, à propos des outils cliniques du diagnostic et des
déductions thérapeutiques, des niveaux de preuve suffisants pour guider leur pratique.
L’Evidence-Based Medicine n’est pas une donnée acquise, c’est un chemin que les
thérapeutes doivent emprunter coûte que coûte même s’ils savent qu’il sera long. C’est
à eux que cet ouvrage est destiné.
Nous devons rendre hommage à Michel Pillu de contribuer aujourd’hui à nous
pousser sur cette voie en mettant à notre disposition un ouvrage remarquable par sa
clarté et son exhaustivité.
Pr Olivier Gagey
Professeur des universités-Praticien hospitalier
Chirurgien orthopédiste
Hôpital de Bicêtre, Université de Paris XII (Orsay)
VIII

Préface à l’édition américaine

Jusqu’à maintenant, l’examen clinique en rééducation n’a pas réussi à suivre le déve-
loppement de la pratique basée sur les niveaux de preuve. Les schémas suivis dans la
pratique des bilans cliniques étaient basés sur ce qui était appris pendant les premières
années d’étude, la formation continue et les informations glanées dans la lecture
professionnelle. Cela n’a rien de surprenant si on considère qu’il y a peu d’articles de
recherche de haute qualité dans les revues à comité de lecture faisant état de la fiabi-
lité, de la précision diagnostique et de la valeur prédictive des bilans cliniques.
L’absence d’information sur les propriétés diagnostiques des bilans cliniques, basées
sur les niveaux de preuves, associé au manque de mise en évidence de l’importance des
niveaux de preuve pour une prise de décision, explique cet état de fait mais ne le rend
pas excusable pour autant.
Depuis quelques années et dans toutes les disciplines médicales, on a mis un accent
croissant sur la nécessité de la précision de l’examen clinique, associé à l’interroga-
toire, au bilan clinique et à des protocoles de tests. Appeler cela une « révolution »
serait sans doute exagéré ; toutefois, l’intérêt mis sur la valeur de l’examen clinique
augmente, au fur et à mesure que les coûts de la santé s’accélèrent.
Dans son ouvrage, Joshua Cleland a franchi le premier pas pour entraîner l’examen
clinique en rééducation vers les hauts niveaux scientifiques, en le basant sur les
niveaux de preuve.
L’innovation essentielle de ce livre et non retrouvée dans d’autres ouvrages, est
d’inclure des tableaux montrant les différentes propriétés de chaque test.
Une autre particularité importante de cet ouvrage est la pertinence de l’étude concer-
nant les niveaux de confiance que l’on peut attribuer au résultat d’un test et à la
mesure associée quand on l’applique à un sujet, en situation réelle.
De plus, Joshua Cleland donne des définitions claires et précises sur les tests et les
mesures pratiqués, accompagnés d’illustrations et de figures bien choisies.
Au total, le processus du diagnostic kinésithérapique lui-même est parfaitement expli-
qué en détail et appuyé par des schémas anatomiques, issus de l’Atlas d’anatomie
humaine de Frank Netter.
Joshua Cleland utilise des données, issues d’études publiées, pour montrer comment
les concepts de probabilité du signe préliminaire et de ratio de vraisemblance peuvent
être utilisés pour déterminer la probabilité finale.
Au final, ce que le praticien cherche à savoir est : les résultats d’un test augmentent-ils
ou diminuent-ils la vraisemblance qu’un patient présente le signe cherché.
Un livre ne peut rendre service que si son but coïncide avec le texte lui-même. C’est
pourquoi ce livre ne dispense pas les praticiens de savoir comment chercher dans la
littérature ni comment trouver les bonnes réponses aux questions que soulève un
examen clinique en rééducation.
Mieux encore, le but de ce livre est de fournir une somme d’informations concernant
les définitions, les procédures et les propriétés diagnostiques de la pluparts des tests les
plus importants. Ces informations sont inclues dans des cadres décisionnels à utiliser
en pratique quotidienne. Ces informations doivent être comprises comme une base
dans laquelle on trouve les recherches actuelles basées sur les niveaux de preuve.

Lt. Col. Robert S. Wainner,


Docteur en Kinésithérapie
XI

Avant-propos

Depuis quelques années, la pratique kinésithérapique basée sur les niveaux de preuve
est devenue de plus en plus courante dans le champ de la médecine et des professions
de santé. Comme l’a bien décrit Sackett1, la notion de niveaux de preuve est une
combinaison de trois facteurs : la meilleure preuve disponible, l’expérience clinique et
les données du patient. Sackett a aussi noté que « quand ces trois éléments sont inté-
grés, le thérapeute et le patient forment une alliance diagnostique et thérapeutique,
laquelle permet d’optimiser les résultats et la qualité de vie finale. »
Malheureusement, la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve se heurte à de
nombreuses barrières, pouvant limiter la possibilité pour un thérapeute d’utiliser ce
moyen de décision à propos d’un patient. La barrière principale est le manque de
temps et de connaissances.
Face à l’augmentation de nouveaux tests en rééducation et à la fréquente absence
d’information, dans les ouvrages de référence, sur la valeur diagnostique de ces mêmes
tests, le besoin d’un ouvrage de référence était évident. Ce guide, destiné aux étudiants
comme aux praticiens, très occupés, devrait permettre d’améliorer la possibilité
d’incorporer les niveaux de preuve dans leur pratique clinique quotidienne.

Ce livre commence par une compilation des moyens utilisés pour intégrer la notion
usuelle de preuve rapportée aux éléments du bilan clinique d’un désordre musculo-
squelettique. Cette compilation est basée sur un cours concernant l’évaluation, donné
aux étudiants en kinésithérapie.
Comme pédagogue, j’ai pensé que j’avais la forte responsabilité, non seulement
d’enseigner les gestes nécessaires pour accomplir bilans et mesures, mais en plus de
présenter le niveau de preuve allant dans le sens ou non de toutes les composantes de
l’examen clinique.

Le but de cet ouvrage est double :


• servir de supplément aux cours, dispensés en formation initiale et consacrés à
l’évaluation et au bilan en kinésithérapie ;
• fournir un guide de référence, d’usage facile, rapide et commode pour les thérapeu-
tes, désirant connaitre le niveau de preuve associé aux tests diagnostiques fréquem-
ment utilisés.

Les deux premiers chapitres ont pour objectif de présenter au lecteur les concepts
sous-tendant la notion de niveaux de preuve, d’introduire la méthode statistique utili-
sée et l’analyse critique des articles consacrés à la recherche.
La suite du livre est répartie en chapitres dédiés à chaque région du corps.

1. Sackett DL, Straws SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine : How to
practice and to teach EBM. 2e édition. Harcourt Publishers Limited ; 2000.
XII Avant-propos

Chaque chapitre commence par une revue de l’anatomie nécessaire : ostéologie,


arthrologie, myologie et neurologie, le tout abondamment illustré par le célèbre
anatomiste-artiste Frank H. Netter. La seconde partie des différents chapitres fournit
des données spécifiques relatives à la fiabilité de l’interrogatoire et des signes de
l’examen clinique. La troisième partie est consacrée à des tableaux donnant des infor-
mations relatives à la précision diagnostique de chaque test, étudié dans des recher-
ches spécifiques. On donne aussi une information sur la sensibilité, la spécificité et le
ratio de vraisemblance de chacun des tests.
En plus, chaque tableau donne au lecteur, un guide facile à suivre pour exécuter et
chiffrer chacun des tests et des mesures.
Les tableaux contiennent aussi des informations au sujet de la population de patients
étudiée et les références standards utilisées dans l’étude correspondante ; il ya en outre
un panorama sur les résultats de l’étude et de son application en kinésithérapie quoti-
dienne.

Je souhaite que les praticiens impliqués dans l’évaluation des patients ayant des
problèmes musculo-squelettiques trouvent cet ouvrage commode à utiliser pour déter-
miner la valeur des différentes possibilités dans un examen de kinésithérapie clinique.
Je souhaite aussi que les étudiants et les enseignants trouvent ce livre utile à incorporer
dans les cours relatifs à l’enseignement des bilans et des traitements de ces désordres
musculo-squelettiques.

Joshua Cleland
XIII

Abréviations utilisées dans cet ouvrage

AAA amplitude articulaire active


AAP amplitude articulaire passive
CCI coefficient de corrélation intraclasse
IC intervalle de confiance
IP articulation(s) interphalangienne(s)
IRM imagerie par résonance magnétique
MK masseur-kinésithérapeute
MP articulation(s) métacarpophalangienne(s) dans le chapitre 12
articulation(s) métatarsophalangienne(s) dans le chapitre 9
NA non applicable
ND non disponible
NR non répertorié
RL rotation latérale
RM rotation médiale
RV+ ratio de vraisemblance positif
RV- ratio de vraisemblance négatif
Sens. sensibilité
Spéc. spécificité
Chapitre

Fiabilité et utilité diagnostique de


l’examen clinique en orthopédie
1
Introduction 2
Probabilité du signe préliminaire et probabilité finale 3
Fiabilité 4
Calculs statistiques 4
Précision du diagnostic 6
Intervalles de confiance 14
Signification statistique 15
Calcul de la probabilité finale 15
Règles de prédiction clinique 17
Étude de cas 18
Résumé 19
Références 21
2 Chapitre 1

Introduction À l’heure actuelle, les sciences et professions médicales mènent une révolution raison-
née vers la pratique basée sur les niveaux de preuve, définis comme la combinaison de
la meilleure recherche de preuves disponible avec l’expérience clinique au service des
patients [1, 2].
La preuve doit être incorporée dans tous les aspects de la kinésithérapie, du patient
hospitalisé à la clientèle de cabinet, incluant l’examen, le bilan, le diagnostic, le
pronostic et le traitement. Il se peut que la partie la plus importante soit un bilan à la
fois rapide et prudent pouvant mener à un diagnostic précis, à un plan de traitement
efficace et à un pronostic fiable. En conséquence, on ne doit pas sous-estimer l’impor-
tance d’incorporer la preuve de la pertinence des tests cliniques et des mesures, de
façon à mettre en évidence les patients porteurs de tels ou tels désordres musculo-
squelettiques [1, 2].
Le processus du bilan kinésithérapique impose de recueillir l’histoire du patient, de
développer des hypothèses de travail, de choisir des tests et des mesures spécifiques
pour confirmer ou infirmer les hypothèses formulées.
Le clinicien doit déterminer la probabilité initiale (avant toute évaluation mais éven-
tuellement après diagnostic médical) que le patient ait tel ou tel problème. Comme
suite à cette information, le clinicien choisit les tests et mesures appropriés qui l’aide-
ront à déterminer la probabilité finale (après évaluation) que le patient ait ce
problème-là. Le degré de certitude doit être suffisant pour que le traitement puisse
commencer (idée de seuil de certitude à partir duquel le traitement peut être entrepris).
Le but des tests cliniques n’est pas d’arriver à une certitude de diagnostic mais plutôt
de réduire le degré d’incertitude jusqu’à ce que le seuil de certitude du traitement soit
atteint [2].
Les concepts de probabilité initiale et finale et de seuil de certitude du traitement
seront explicités plus loin dans ce chapitre. Une information valable peut être obtenue
à chaque étape du bilan si les tests et mesures sélectionnés montrent leur utilité dans le
diagnostic. Les résultats des tests doivent apporter une aide au clinicien pour détermi-
ner la probabilité que le patient ait cette pathologie-là. Comment savoir si un test
clinique quelconque donne une information utile ? Cela suppose que l’opérateur
comprenne les caractéristiques opérationnelles de chacun des tests et mesures utilisés.
Historiquement, les manuels consacrés aux bilans en kinésithérapie et médecine physi-
que ont ignoré l’idée de précision du diagnostic pour simplement lister de nombreux
tests. Ceci impliquait qu’un résultat positif indiquait que le patient avait la pathologie
pressentie sans précision sur l’utilisation de tests spécifiques. Beaucoup de ces tests,
soit disant efficaces, montraient une si pauvre précision que seulement 50 % des
patients qui présentaient un résultat positif avaient effectivement la pathologie concer-
née. Ces résultats exagérés, issus de tests cliniques pas assez discriminants, pouvaient
entraîner le praticien dans des traitements erronés [3].
Avec la description d’un nombre de tests et de mesures toujours croissant, il devient
essentiel que les propriétés des tests servant au diagnostic soient complètement
évaluées avant d’être incorporées à la pratique clinique [4].
L’intégration du concept du niveau de preuve disponible comme utilitaire de diagnos-
tic dans chaque test clinique est essentielle pour déterminer un diagnostic précis et
conduire un traitement adapté et efficace. Il semble, au minimum, nécessaire que les
praticiens et les étudiants connaissent les propriétés diagnostiques des tests et mesures
et sachent lesquels sont utiles en pratique clinique.
Le but de cet ouvrage est d’aider les praticiens à choisir les tests et mesures de façon à être
sûrs de leur diagnostic et de permettre le choix rapide d’un plan de traitement efficace.
Avec un intérêt grandissant pour la pratique fondée sur les niveaux de preuve, les
études d’évaluation de la fiabilité et de l’utilité diagnostique deviennent de plus en plus
nombreuses.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 3

Cependant, le volume de la bibliographie rend difficile, pour le praticien surchargé, de


lire et d’analyser tout ce qui est nécessaire pour guider un bilan clinique. Une récente
étude [5] a montré que parmi un échantillon d’environ 500 praticiens, 90 % acquies-
çaient fortement à l’idée que le concept « niveau de preuve » devenait nécessaire pour
un travail efficace, 79 % acquiesçaient fortement à l’idée que ce concept améliorait la
qualité des soins et 72 % croyaient que celui-ci les aidait valablement dans leur prise
de décision.
La principale barrière à l’intégration de la pratique basée sur les niveaux de preuve est
le temps disponible, insuffisant pour localiser l’information et accéder aux niveaux de
preuve [6, 7].
L’évaluation des tests utilisés pour le bilan implique l’examen de plusieurs propriétés,
incluant la fiabilité et la précision du bilan.
Un test est considéré comme fiable s’il produit une information reproductible, précise
et spécifique.
Un test est considéré comme précis s’il présente la possibilité de distinguer les patients
ayant une pathologie des autres [8].
L’évaluation scientifique de l’utilité clinique des tests et mesures en bilan massokinési-
thérapique nécessite la comparaison des résultats avec des références indiscutables1
comme des radiographies (lesquelles représentent la mesure la plus proche de la
réalité).
Au moyen des outils statistiques issus du champ de l’épidémiologie, la précision d’un
test – c’est-à-dire, sa possibilité de déterminer quel patient présente la dysfonction et
quel patient ne la présente pas – est finalement calculée.
Ce premier chapitre met l’accent sur les caractéristiques qui définissent la fiabilité et la
précision des tests et mesures spécifiques.
Le chapitre 2 s’intéressera à la formation du lecteur dans l’acquisition des compéten-
ces nécessaires pour une lecture critique des articles investiguant l’utilité diagnostique
des tests.

La probabilité du signe préliminaire2 mesure la vraisemblance qu’un patient montre Probabilité du


un signe pathognomonique d’une pathologie quelconque avant que le bilan clinique signe
ne soit fait.
Souvent, les taux de prévalence sont utilisés comme une indication de la probabilité
préliminaire et
du signe préliminaire. probabilité
Toutefois, dans certaines circonstances quand le taux de prévalence est inconnu, la finale
probabilité du signe préliminaire est basée sur une combinaison de l’interrogatoire du
patient, de la catamnèse (résultats des bilans précédents) et de l’expérience clinique du
praticien [9]. La détermination de la probabilité du signe préliminaire est la première
étape dans le processus de prise de décision pour les cliniciens. La probabilité du signe
préliminaire est une estimation par le praticien pouvant être exprimée par un pourcen-
tage (70 %, 80 %) ou bien par une mesure qualitative (« probable » ou « tout à
fait probable ») [9, 10].
Dès que la probabilité préliminaire qu’un patient présente le signe précis d’une patho-
logie est calculée, les tests et les mesures ayant la faculté de changer cette probabilité
doivent être sélectionnés en vue du bilan.

1. Ce qu’on appelle communément le « golden standard » (NdT).


2. La notion de signe préliminaire exprime l’idée de l’existence d’un signe clinique précurseur de tout
désordre orthopédique ; la probabilité finale représente la chance de mettre en évidence un signe clini-
que, spécifique d’un désordre orthopédique à la fin du bilan clinique (NdT).
4 Chapitre 1

La probabilité finale mesure la vraisemblance qu’un patient montre un signe patho-


gnomonique d’une pathologie quelconque comme résultat final du bilan clinique.

Fiabilité Pour qu’un test clinique donne une information utilisable pour guider une décision
thérapeutique, il doit être fiable. La fiabilité est le degré de confiance avec laquelle une
méthode ou une échelle mesure un signe particulier [11]. Quand on quantifie la fiabi-
lité d’une mesure, on détermine dans cette mesure, la proportion de ce qui est une
représentation de la réalité par rapport à un résultat dû à une mesure fausse [12]. Les
mesures peuvent être affectées par des erreurs aléatoires, lesquelles sont des déviations
de la mesure vraie dues au hasard [11].
Les erreurs aléatoires peuvent venir des variabilités du patient, des erreurs dues aux
instruments ou bien des erreurs de l’opérateur qui effectue la mesure [12].
Les erreurs qui viennent directement du patient mettent en cause des facteurs qui
peuvent changer le résultat final sans être en relation directe avec les variables mesu-
rées1. Cela inclut des facteurs tels que le niveau d’activité. Envisageons ce qui pourrait
arriver si on mettait en œuvre une recherche sur les étirements des muscles ischio-
jambiers sur l’extensibilité du genou. Pendant les tests préliminaires, le sujet prend
l’ascenseur pour se rendre, au 15e étage, dans le service où les mesures sont prises.
Mais, à la deuxième mesure, le sujet monte à pied jusqu’au service. Monter 15 étages
à pied ne peut que modifier l’extensibilité du genou.
Les erreurs peuvent être dues aux instruments ou bien dues au protocole clinique
suivi. Les tests doivent avoir un protocole parfaitement établi de façon qu’ils puissent
être utilisés rigoureusement de la même manière à chaque fois [12]. De plus, les défini-
tions des résultats positifs ou négatifs doivent toujours rester cohérentes. Les résultats
d’un test ne peuvent pas être fiables si différentes personnes utilisent des critères diffé-
rents pour un résultat positif ou négatif.
Le bilan clinique mélange les connaissances et l’habileté psychomotrice du praticien et
autorise de nombreuses possibilités d’erreurs dues au clinicien. À titre d’exemple, si un
clinicien applique des forces non contrôlées pendant un test de compression cervicale,
les mesures peuvent montrer une erreur (pas de symptôme) et le test sera enregistré
comme négatif alors que l’utilisation de forces adaptées aurait montré un résultat
opposé.
Il est essentiel que les thérapeutes conduisent les tests et les mesures exactement
comme les auteurs qui ont validé leurs recherches, le demandent. Ces protocoles ont
été construits pour donner un résultat précis et fiable. Si ces protocoles ne sont pas
scrupuleusement respectés, des erreurs aléatoires pourraient altérer les résultats énon-
cés.
Quand le processus du bilan clinique est discutable, deux sortes de fiabilités doivent
être envisagées : fiabilité intra-examinateur et inter-examinateur. La fiabilité intra-
examinateur est la mesure de la capacité d’un unique évaluateur d’obtenir un résultat
identique à la suite d’utilisations successives d’un même test. La fiabilité inter-exami-
nateur est la mesure de la capacité de deux ou plusieurs évaluateurs à obtenir des
résultats identiques pour un même test.

Calculs Les techniques statistiques sélectionnées pour analyser les données et déterminer la
statistiques fiabilité d’une mesure sont variables selon le niveau des mesures obtenues depuis un
test donné. Les mesures peuvent être divisées en quatre niveaux : échelles nominales,
ordinales, intervalles et ratio.

1. Le patient peut modifier un résultat même s’il n’influe pas directement sur les signes cliniques pris en
considération (NdT).
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 5

Les échelles nominales forment un simple groupement de données dans lesquelles Calculs
aucune donnée n’a une valeur supérieure à une autre. À titre d’exemple, un groupe de statistiques
patients avec des douleurs lombales et radiculaires peut être classé avec le groupe
présentant une hernie discale ou celui avec une sténose latérale d’un foramen interver-
tébral.
Les échelles ordinales sont aussi une classification, mais elles donnent des valeurs
hiérarchisées. Toutefois, les niveaux de hiérarchie des données ne sont pas homogènes
et l’espace entre les données n’est pas égal. À titre d’exemple, il est meilleur d’avoir un
testing musculaire de 5/5 plutôt que 3/5, mais la différence de force entre 5/5 et 3/5
n’est pas forcément la même que celle entre 3/5 et 1/5 (intervalles entre les niveaux
non égaux) [12].
Les échelles intervalles donnent une classification dans laquelle les échelons sont
égaux, mais sans zéro absolu (i.e. l’absence complète d’une variable). Le premier
exemple d’une échelle intervalle serait celle des degrés centigrades, dans laquelle le
zéro degré ne signifie pas l’absence de température [12, 13].
Les échelles ratio, par opposition, présentent un ordre, une distance égale entre les
variables et un zéro absolu. Un exemple pourrait être l’échelle de température Kelvin
dans laquelle le zéro représente l’absence de toute chaleur [13]. Un exemple simple
d’échelle ratio en kinésithérapie est la notion de déplacement articulaire dans laquelle
le zéro marque l’absence de mouvement [12]. Pour une description plus ample et plus
détaillée des échelles de mesure, le lecteur peut se référer à l’ouvrage de Rothstein et
Etternach intitulé Primer on Measurement : An Introductory Guide to Measurement
Issues [12].
Dans les cas d’échelles nominales ou ordinales, une approbation exprimée en pour-
centage est fréquemment utilisée pour calculer le temps d’hésitation que mettent les
cliniciens pour accepter les résultats d’un test ou d’une mesure. Cependant, cette
approbation ne prend pas en compte le pourcentage d’accord ou de rejet des résultats
dus simplement au hasard.
Le coefficient kappa (κ) est une mesure de la proportion entre un accord ou un rejet
des résultats, une fois le facteur hasard enlevé [1, 11, 13]. C’est le facteur de fiabilité le
plus souvent utilisé pour les données en échelles (positives ou négatives) [11].
Une technique statistique connue sous le nom de kappa pondéré est fréquemment
utilisée si plus de deux catégories de données sont utilisées, telles que dans un test où
les résultats sont exprimés sous la forme de hypomobile, normal et hypermobile.
Dans ce cas de figure, l’examinateur doit aussi analyser les désaccords parce qu’il y a
plus de raisons qu’ils existent par rapport à un test dans lequel les résultats sont
simplement exprimés sous la forme positive ou négative [14].
On doit prendre garde que le kappa n’est pas une technique statistique parfaite parce
que, bien que l’accord observé soit indépendant de la prévalence, l’accord dû au
hasard ne l’est pas. D’où, si la prévalence d’une maladie est très haute ou très basse, la
valeur du kappa est minorée.
Si les données sont colligées au moyen d’un test ou de mesures utilisant des échelles
intervalles ou ratios, on utilise le plus fréquemment des coefficients de corrélation
pour déterminer la fiabilité.
Les deux coefficients les plus couramment utilisés sont le coefficient de Pearson et le
coefficient de corrélation intraclasse (CCI) [13].
Le coefficient de corrélation de Pearson (r) est préférentiellement utilisé quand
l’examinateur essaie de déterminer si un lien existe entre deux mesures.
Plus souvent, la technique statistique la plus ciblée est le CCI, lequel est utilisé pour
évaluer le degré de variation entre deux mesures ou plus de deux mesures répétées
[16]. On peut utiliser de nombreuses formules pour calculer le CCI [16]. Le choix de
6 Chapitre 1

la formule adéquate dépend du nombre de participants aux tests et de la spécificité des


mesures enregistrées.
L’échelle suivante est souvent utilisée pour déterminer la force des différents coeffi-
cients (kappa et CCI) quand on évalue la fiabilité : 0,50 représente une fiabilité faible ;
de 0,50 à 0,75, la fiabilité est modérée ; plus de 0,75 représente une bonne fiabilité
[11].
La « fiabilité acceptable » doit être décidée par le clinicien qui pratique le test ou
effectue la mesure [15]. Cela doit être basé sur : quelle variable est évaluée, pourquoi
ce test est-il particulièrement important et sur qui ce test est-il utilisé [12].
Quand la force de relation de deux variables est évaluée au moyen du coefficient de
Pearson, l’échelle du coefficient varie de -1 à +1. Une valeur négative indique une rela-
tion inverse tandis qu’une valeur positive indique une relation directe et positive, la
valeur zéro montre qu’aucune relation n’existe entre les variables [17].

Précision du Pour un clinicien, de nombreux facteurs déterminent le choix d’un test. Cependant,
diagnostic avant de choisir un test et de le mettre en application en pratique clinique, le clinicien
doit acquérir une compréhension des caractéristiques opératoires du test.
Les mesures enregistrées par le test sont-elles commodes à l’usage ? Modifient-elles les
probabilités qu’une personne présente une pathologie particulière ?
Le paragraphe suivant décrit la probabilité du signe préliminaire et la probabilité
finale, les caractéristiques des différents tests pouvant modifier la probabilité du résul-
tat (que ce soit vers le négatif ou le positif) ainsi que les statistiques épidémiologiques,
qui pourraient servir au clinicien à déterminer la grandeur et le sens des modifications
de probabilité des résultats d’un test quelconque.
En pratique clinique, les tests et les mesures ne peuvent jamais confirmer ou infirmer
totalement la présence d’un trouble spécifique [18]. Cependant, les tests cliniques
peuvent être utilisés pour modifier l’idée du clinicien sur la pathologie musculo-sque-
lettique du patient.
La précision d’un test est évaluée en déterminant le degré d’accord entre le test clini-
que et une référence standard [10,19]. Une référence standard est un critère considéré
comme représentant la plus grande chance possible de pouvoir dire avec certitude que
la pathologie est bien présente [1]. Les résultats obtenus avec cette référence standard
sont comparés avec ceux obtenus par le test en question.
De cette manière, le pourcentage de sujets correctement diagnostiqués, appelé la préci-
sion du diagnostic peut être déterminé [20]. La précision du diagnostic est souvent
exprimée en termes de valeurs prédictives positives ou négatives (VPP ou VPN), de
sensibilité et de spécificité ou bien encore d’un ratio de vraisemblance (RV).

Table d’éventualité 2 × 2
Pour déterminer l’utilité d’un test ou d’une mesure, les résultats issus de la référence
standard sont directement comparés avec ceux issus du test de diagnostic mesuré, en
utilisant une table d’éventualité 2 × 2. Cela permet d’établir les valeurs associées à la
précision du diagnostic de façon à aider le praticien à choisir le test approprié.

Une table d’éventualité 2 × 2 est divisée en quatre cellules (a, b, c et d). Cette division
permet de déterminer la possibilité du test de diagnostic d’identifier correctement les
résultats vrais positifs (cellule a) et les résultats vrais négatifs (cellule d). La cellule b
montre les résultats faux positifs, c’est-à-dire les résultats positifs pour le test de
diagnostic et négatifs pour la référence standard. La cellule c montre les résultats faux
négatifs, dans laquelle le test de diagnostic se révèle faux alors que la référence stan-
dard donne un résultat positif (tableau 1-1).
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 7

Référence standard résultats positifs Référence standard résultats négatifs Précision du


Test de diagnostic résultats Résultats vrais positifs Résultats faux positifs diagnostic
positifs a b
Test de diagnostic Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs
résultats négatifs c d

Tableau 1-1 : Table d’éventualité 2  2 utilisée pour comparer les résultats d’une référence standard avec
ceux d’un test étudié.

Ce qui suit est un exemple fictif sur la façon d’utiliser une table d’éventualité 2 × 2.
Un nouveau test, le test de traction de Palmer, a été présenté comme efficace dans le
diagnostic des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). Ce test n’a été soumis
qu’à une critique scientifique, par conséquent son efficacité diagnostic est inconnue.
La précision diagnostique peut être évaluée grâce à une comparaison prospective et
aveugle entre le test de traction de Palmer et la référence standard – en l’occurrence
une exploration arthroscopique.
Cent patients avec des douleurs du genou et des signes et symptômes évoquant une
déchirure du LCA, ont été recrutés pour cette étude. L’arthroscopie a identifié
41 genoux avec rupture du LCA et 59 sans. Les données recueillies avec le test de trac-
tion de Palmer sont comparées avec celles obtenues par l’arthroscopie (tableau 1-2).

Arthroscopie Arthroscopie
résultats positifs résultats négatifs
(n = 41) (n = 59)
Test de traction de Palmer 29 10
résultats positifs (n = 39) a b
Test de traction de Palmer 12 49
résultats négatifs (n = 61) c d

Tableau 1-2 : Comparaison des résultats obtenus par arthroscopie (la référence standard) et le test de trac-
tion de Palmer.

À ce stade, on en connaît très peu sur la précision diagnostique du test de traction de


Palmer, sauf qu’il a permis de détecter précisément 29 cas de rupture du LCA (vrais
positifs) et d’éliminer correctement 49 cas de non-rupture du LCA (vrais négatifs). A
contrario, le test de traction de Palmer a reconnu incorrectement 10 patients comme
ayant une rupture du LCA (faux positifs) et tout aussi incorrectement 12 patients
comme n’ayant pas de rupture du LCA (faux négatifs).
Ces constations préliminaires fournissent peu d’indication sur l’utilité de ce test et
elles n’aident pas le clinicien à déterminer si ce test doit ou non entrer dans la pratique
clinique.
Dès qu’une étude, menée pour connaître l’utilité diagnostique d’un test clinique, est
achevée et qu’une comparaison avec une référence standard a été menée dans une
table d’éventualité 2 × 2, on peut évaluer l’utilité clinique sous la forme de : précision
totale, VPP, VPN ainsi que la sensibilité et la spécificité associées aux RV. Ces statisti-
ques sont utiles au clinicien pour déterminer si un test diagnostique est utile pour
retenir ou écarter un symptôme quelconque.

Précision totale
La précision totale d’un test est obtenue en divisant les réponses correctes (vrais posi-
tifs et vrais négatifs) par le nombre total de patient [9]. L’utilisation d’une table
d’éventualité 2 × 2 nécessite l’utilisation de l’équation suivante :
Précision totale : 100 % × (a + d)/(a + b + c + d)
8 Chapitre 1

Précision du Si cette équation est utilisée au test de traction de Palmer, la précision totale est établie
diagnostic ainsi :
Précision totale : 100 % × (29 + 49)/(29 + 10 + 12 + 49) = 78 %
Un test parfait donnerait une précision totale de 100 %. Cela est impossible puisque
aucun test clinique n’est parfait et tous possèdent au moins un petit degré d’incertitude.
La précision d’un test de diagnostic ne doit pas être utilisée pour s’assurer de l’utilité
clinique de ce test parce que la précision totale peut être trompeuse. La précision d’un
test peut être significativement influencée par la prévalence totale d’une pathologie
pour une population à un instant donné [11, 12]. D’autres statistiques sont plus
appropriées pour mieux déterminer l’utilité vraie d’un test ou d’une mesure.

Valeurs prédictives positives ou négatives (VPP ou VPN)


Les valeurs prédictives positives permettent d’estimer la vraisemblance qu’un patient
ayant un résultat positif ait la pathologie [11, 12, 23]. Les VPP ou VPN sont calculées
horizontalement dans une table d’éventualité 2  2 (tableau 1-3).
Référence standard Référence standard
résultats positifs résultats négatifs
Test de diagnostic Résultats vrais positifs Résultats faux positifs VPP = a/(a + b)
résultats positifs a b
Test de diagnostic Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs VPN = d/(c + d)
résultats négatifs c d
Sensibilité = a/(a + c) Spécificité = d/(b + d)

Tableau 1-3 : Table d’éventualité 2 × 2 montrant les calculs des valeurs prédictives positives et négatives
(horizontalement) et les sensibilité et spécificité (verticalement).

Elles indiquent le nombre de patients correctement identifiés comme ayant la pathologie


(vrais positifs) divisé par la somme des résultats positifs donnés par le test en évaluation.
Une valeur élevée de cette VPP indique qu’un résultat positif donne l’assurance d’une
forte prédiction que ce patient soit porteur de la pathologie [11,12]. La formule pour
calculer la VPP est la suivante :
VPP = 100 % × a/(a + b)
La valeur prédictive négative (VPN) estime la vraisemblance qu’un patient avec un
résultat négatif n’ait pas la pathologie [11, 12]. La VPN est aussi calculée horizontale-
ment dans la table d’éventualité 2 × 2 (cf. tableau 1-3). Elle se calcule comme le
nombre de patients correctement identifiés comme n’ayant pas la pathologie (vrais
négatifs) divisés par tous les résultats négatifs du test en évaluation [10]. La formule
pour calculer la VPN est la suivante :
VPN = 100 % × d/(c + d)
En appliquant ces formules au test de traction de Palmer, on a les résultats suivants :
VPP = 100 % × 29/(29 + 10) = 74%
VPN = 100 % × 49(12 = 49) = 80%
Nous savons maintenant que, quand le test de Palmer est positif nous avons la certitude
que 74 % des patients ont une rupture du LCA, et quand le test de traction de Palmer
est négatif, nous avons la certitude que 80 % des patients n’ont pas de rupture du LCA.
Bien que les VPP et VPN du test de traction de Palmer semblent utiles pour déterminer
la présence ou non d’une rupture du LCA, ces valeurs doivent être interprétées avec
prudence [24].
De nouveau, ces données peuvent être significativement modifiées selon la prévalence
de la pathologie [1]. D’autres statistiques comme la sensibilité et la spécificité peuvent
avoir une plus grande signification clinique que les valeurs VPP et VPN.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 9

Sensibilité Précision du
La sensibilité d’un test de diagnostic montre la possibilité de ce test à détecter les diagnostic
patients porteurs de la pathologie, révélés par la référence standard.
Cela fait aussi appel à un coefficient de vrai positif [1].
Les tests ayant une haute sensibilité sont bons pour exclure une pathologie particu-
lière. L’acronyme SeNex peut être utilisé pour se souvenir qu’un test ayant une sensibi-
lité élevée (Se) et un résultat négatif (N) est un bon test pour exclure (ex) la pathologie
mesurée.
Considérons par exemple, un test clinique qui, comparé avec la référence standard,
montre une sensibilité élevée pour la détection d’une sténose spinolombale. Selon la
règle énoncée ci-dessus, si le test est négatif, il élimine, d’une manière fiable une
sténose spinolombale. Si le test est positif, il est probable qu’il identifie efficacement
un grand pourcentage de patients avec une sténose spinolombale. Cependant, le test
peut aussi identifier comme positif beaucoup de patients ne présentant pas la patholo-
gie (faux positifs). Par conséquent, bien qu’un résultat négatif soit performant, un
résultat positif ne nous permet pas de conclure et de formuler des conclusions
(figure 1-1).
La sensibilité d’un test est aussi calculée à partir de la table d’éventualité 2 × 2. Cepen-
dant, elle est calculée verticalement (cf. tableau 1-3). La formule pour calculer la
sensibilité d’un test est la suivante :
Sensibilité = 100 % × a/(a + c)

Figure 1-1 A. 20 patients avec et 20 patients


20 patients avec pathologie 20 patients sans pathologie sans la pathologie.

Sensibilité de 100 % Figure 1-1 B. Sensibilité de 100 %, impliquant


que si le test est positif, tous les porteurs de la
pathologie seront identifiés. Cependant, bien que
tous les porteurs de la pathologie soient identi-
fiés, on remarque aussi que beaucoup de non-
porteurs sont malgré tout détectés. Par contre, si
le test est négatif, nous avons la certitude que la
pathologie puisse être exclue (SeNex).
10 Chapitre 1

Précision du Spécificité
diagnostic La spécificité d’un test de diagnostic indique simplement la possibilité pour le test de
détecter les patients qui, en fait, n’ont pas la pathologie, indiquée par la référence
standard.
Cela fait aussi appel à un coefficient de vrai négatif [1].
Les tests ayant une haute spécificité sont bons pour inclure une pathologie particu-
lière. L’acronyme SpePin peut être utilisé pour se souvenir qu’un test ayant une spécifi-
cité élevée (Spe) et un résultat positif (P) est un bon test pour inclure (in) la pathologie
mesurée [9, 25, 26].
Considérons par exemple, un test avec une spécificité élevée. Ce test permettra à coup
sûr d’identifier précisément tous les patients qui ne présentent pas la pathologie. Si un
test clinique, ayant une spécificité élevée est négatif, alors, il est probable qu’un fort
pourcentage de patients non porteurs de la pathologie sera détecté. Cependant, il est
aussi possible qu’un test ayant une grande spécificité et un résultat négatif détecte un
certain nombre de patients porteurs de la pathologie (faux négatifs). Par conséquent,
on peut avoir confiance en un test couplant une spécificité élevée avec un résultat posi-
tif, il indique que la pathologie est bien présente (figure 1-2).

Spécificité de 100 %

Figure 1-2. Spécificité de 100 %, impliquant que si le test est négatif, tous les non-porteurs de la pathologie
seront identifiés. Cependant, bien que tous les non-porteurs de la pathologie soient identifiés, beaucoup de
porteurs de la pathologie sont malgré tout détectés. Par contre, si le test est positif, nous avons la certitude
que les patients sont porteurs de la pathologie (SpePin).

La formule pour calculer la spécificité d’un test est la suivante :


Spécificité = 100 % × d(b + d)
En appliquant ces principes au test de traction de Palmer, on calcule la sensibilité et la
spécificité comme suit (tableau 1-4) :
Sensibilité = 100 % × 29/(29 + 12) = 71 %
Spécificité = 100 % × 49/(10 + 49) = 83 %
On peut voir maintenant que le test de traction de Palmer a une meilleure spécificité
par rapport à la sensibilité, indiquant une meilleure utilité diagnostique pour détecter
une rupture du LCA (SpePin) plutôt que pour détecter une non-rupture du LCA.
La sensibilité et la spécificité ont été utilisées depuis fort longtemps pour déterminer la
pertinence des tests de diagnostic.
Cependant, elles sont associées à quelques limitations cliniques [10].
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 11

Bien que la sensibilité et la spécificité soient utiles comme aide aux cliniciens dans la Précision du
sélection des bons tests pour inclure ou exclure une pathologie, peu de tests cliniques
montrent à la fois une grande sensibilité et une grande spécificité [10]. De plus, la diagnostic
sensibilité et la spécificité ne fournissent pas d’indication sur un éventuel changement
de la probabilité qu’un patient présente la dysfonction selon que les résultats du test
sont positifs ou négatifs [17, 25].
En conséquence, les ratios de vraisemblance (RV) ont été mis en avant comme étant la
technique statistique la meilleure pour déterminer une modification de la probabilité
du signe préliminaire qu’un patient soit porteur d’une pathologie précise.

Arthroscopie Arthroscopie
résultats positifs résultats négatifs
(n = 41) (n = 59)
Test de traction de Palmer Vrais positifs = 29 Faux positifs = 10 VPP = 100 × 29/39 = 51 %
résultats positifs (n = 39) a b
Test de traction de Palmer Faux négatifs = 12 Vrais négatifs = 49 VPN = 100 × 49/61 = 80 %
résultats négatifs (n = 61) c d
Sensibilité = Spécificité =
100 × 29/41 = 71 % 100 × 49/59 = 83 %

Tableau 1-4 : Calculs des valeurs prédictives, de la sensibilité et de la spécificité pour le test de traction de
Palmer.

Ratios de vraisemblance
Le résultat d’un test n’est valable que s’il change la probabilité d’un test initial
montrant qu’un patient présente une pathologie. Les ratios de vraisemblance (RV)
combinent la sensibilité et la spécificité d’un test pour prédire la modification de la
probabilité en exprimant le résultat spécifique de ce test.
Les RV sont efficaces pour aider à la décision clinique [17].
Les RV sont une mesure précieuse qui peuvent augmenter ou réduire, de manière
significative, la probabilité qu’un patient présente une maladie [28].
Les ratios de vraisemblance peuvent être positifs ou négatifs. Un RV positif indique un
glissement de probabilité en faveur de l’existence d’une pathologie. Un RV négatif
indique un glissement de probabilité en défaveur de l’existence d’une pathologie.
Cependant les RV ne sont que rarement mentionnés dans les études menées pour
évaluer l’utilitaire de diagnostic d’un examen clinique. Ils peuvent être calculés facile-
ment si la sensibilité et la spécificité d’un test sont indiquées. Tout au long de ce texte,
pour les études qui ne mentionnent pas les RV tout en donnant les spécificité et sensi-
bilité de ces études, l’auteur ayant calculé les RV, ceux-ci sont donnés.
La formule utilisée pour calculer un RV positif est :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité)
La formule utilisée pour calculer un RV négatif est :
RV négatif = (1 - sensibilité)/spécificité
Le tableau 1-5 montre un guide d’interprétation des résultats. Des RV positifs > 1
augmentent les chances de présenter une pathologie, donnant un test positif. Des RV
négatifs < 1 diminuent les chances de présenter une pathologie, donnant un test
négatif [28].
12 Chapitre 1

Précision du Ratio de vraisemblance positif Ratio de vraisemblance Interprétation de ces ratios


négatif
diagnostic
Plus grand que 10 Inférieur à 0,1 Montre un glissement de probabilité étendu et
le plus souvent significatif.
5 - 10 0,1 - 0,2 Montre un glissement de probabilité modéré.
2-5 0,2 - 0,5 Montre un petit glissement de probabilité
pouvant être quelquefois important.
1-2 0,5 - 1 La probabilité change peu et rarement.

Tableau 1-5 : L’interprétation des ratios de vraisemblance [28].

Cependant, c’est l’amplitude du glissement de la probabilité qui détermine l’utilité


pratique d’un test.
Des RV positifs et > 10 avec des RV négatifs proches de zéro représentent souvent un
glissement important et significatif d’un test clinique. Un RV de 1 (positif ou négatif)
ne changerait pas beaucoup la probabilité qu’un patient ait ou non une pathologie.
Cela présente une faible valeur clinique [28]. Une fois que les RV ont été calculés, ils
peuvent être appliqués dans un nomogramme [29] (figure 1-3).
0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 50
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
10
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-3 : Nomogramme
adapté avec la permission de la Massachusetts Medical Society, © 2005.

On peut aussi appliquer une équation mathématique [30] pour déterminer plus préci-
sément les glissements de probabilité, dus aux RV et montrant le résultat d’un test
particulier. Ces deux méthodes sont décrites en détail dans la suite du chapitre.
En appliquant les principes des ratios de vraisemblance au test de traction de Palmer,
il vient ce qui suit :
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 13

RV positif = 0,71/(1 - 0,83) = 4,2 Précision du


RV négatif = (1 - 0,71)/0,83 = 0,35 diagnostic
Selon l’interprétation montrée ci-dessus [28], puisque le RV est faiblement positif, le
test de traction de Palmer déterminera un petit glissement de la probabilité (4,2) et
puisque le RV est négatif, égal à 0,35, le test de traction de Palmer montrera un petit
glissement de la probabilité mais pouvant être cliniquement important.
Si un test diagnostic possède une spécificité de 1, le RV positif ne peut pas être calculé
puisque le dénominateur de l’équation sera égal à zéro. Dans ce cas, il a été montré
que la table d’éventualité 2 × 2 doit être modifiée en ajoutant 0,5 à chaque cellule de la
table. Cela permet le calcul des RV [31].
À titre d’exemple, considérons l’utilité diagnostique d’un test de Crank, permettant de
déterminer une déchirure du labrum gléno-huméral, en le comparant à un examen
arthroscopique, la référence standard. Le tableau 1-6 montre les résultats sous la
forme d’une table d’éventualité 2 × 2.
Examen arthroscopique Examen arthroscopique
Le test est positif (n = 12) Négatif (n = 3)
Test de Crank positif 10 0 Valeur prédictive positive =
a b 100 % × 10/10 = 100 %
Test de Crank négatif 2 3 Valeur prédictive négative =
c d 100 % × 3/5 = 60 %
Sensibilité = Spécificité =
100 % × 10/12 = 83 % 100 % × 3/3 = 100 %

Tableau 1-6 : Résultats du test de Crank permettant de détecter les déchirures du labrum gléno-huméral en
comparaison avec l’examen arthroscopique servant de référence standard [32].

L’impossibilité de calculer le RV positif est évidente quand on utilise la formule, on a


les chiffres suivants :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité) = 1/(1 - 1) = 1/0
Il est impossible d’avoir une fraction avec un dénominateur égal à zéro, aussi, on
modifie la table d’éventualité 2 × 2 en ajoutant 0,5 à chacune des cellules
(tableau 1-7).
On pourrait objecter qu’ajouter 0,5 à chaque cellule modifie les résultats de nombreu-
ses propriétés relatives à la précision du diagnostic. À titre d’exemple, dans ce cas
précis, quand 0,5 est ajouté à chaque cellule, la valeur prédictive positive change de
100 % en 95 %, la valeur prédictive négative de 60 % en 58 %. La sensibilité était de
83 % avant que la table d’éventualité 2 × 2 ne change et de 81 % après. Le change-
ment le plus significatif est probablement celui de la spécificité. La spécificité était à
l’origine de 100 % et elle tombe à 87 % en additionnant 0,5 à chaque cellule, il se
peut donc que le changement le plus significatif soit celui de la spécificité.

Examen arthroscopique Examen arthroscopique


Le test est positif (n = 12) Négatif (n = 3)
Test de Crank positif 10,5 0,5 Valeur prédictive positive =
a b 100 % × 10,5/11 = 95 %
Test de Crank négatif 2,5 3,5 Valeur prédictive négative
c d = 100 % × 3,5/6 = 58 %
Sensibilité = Spécificité =
100 % × 10,5/13 = 81 % 100 % × 3,5/4 = 87,5 %

Tableau 1-7 : Modification de la table d’éventualité 2 × 2 permettant le calcul du ratio de vraisemblance


positif.
14 Chapitre 1

Précision du Bien qu’une addition de 0,5 à chaque cellule soit la seule méthode décrite pour modi-
diagnostic fier la table d’éventualité en évitant un zéro au dénominateur d’un calcul de RV.
Quand le changement que cela entraîne pour les propriétés de diagnostic telles que la
sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives est trop important, les erreurs sont
telles que cette façon de faire n’a pas été appliquée dans ce livre.
Quand la spécificité est de zéro et que le RV positif ne peut pas être calculé, il sera
indiqué comme non disponible (ND). Bien que le RV positif ne puisse pas être calculé,
le lecteur devra comprendre que le test donnera, malgré tout, un important glissement
de la probabilité.
Supposons que nous utilisions les données de la table 2  2 avant leurs modifications,
dans le test de Crank. La spécificité était parfaite (100 %), ce qui ne permettait pas
d’évaluer le RV positif. Cependant, si on dit que la spécificité était presque parfaite à
99 %, on peut maintenant calculer le RV positif comme cela :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité) = 0,83/(1 - 0,99) = 83
Il est clair qu’un RV positif de 83 est significatif et il en résultera un important glisse-
ment de la probabilité du signe préliminaire vers une forte éventualité que le patient
ait la pathologie en cause.
Supposons que dans des circonstances analogues, la sensibilité soit plus basse (25 %).
On aura la formule suivante :
RV positif = sensibilité/(1 - spécificité) = 0,25/(1 - 0,99) = 25
On a encore un RV positif avec pour conséquence un important glissement de la
probabilité du signe préliminaire si le test est estimé comme positif. Par conséquent,
même si le RV positif ne peut pas être mathématiquement calculé, on peut supposer
que le glissement de probabilité d’un test qui a une spécificité de 100 % sera considé-
rable.

Intervalles de Les calculs de sensibilité, de spécificité et de RV sont habituellement exprimés sous la


confiance forme d’estimation, c’est-à-dire de simples valeurs représentatives d’un échantillon
d’une population [11].
Il est souvent plus compréhensible d’avoir l’estimation d’un intervalle pour une popu-
lation donnée, indiquant l’écart dans lequel toutes les valeurs extraites de cette popu-
lation vont se situer [11]. Une telle estimation est connue sons le nom d’intervalle de
confiance (IC) – un ensemble de résultats rangé autour de l’erreur standard de la
mesure et représentant les limites à l’intérieur desquelles seraient situés tous les sujets
de la population étudiée.
Depuis 1985, les IC sont devenus un complément obligatoire aux articles de recherche
publiés dans les journaux médicaux [33]. Cependant, bien que les IC soient souvent
mentionnés dans les articles de recherche, c’est seulement récemment que les cher-
cheurs ont commencé à les utiliser correctement dans l’interprétation des données et la
discussion des résultats [34].
Les IC sont une mesure de la précision d’une estimation.
L’IC de 95 % est habituellement évalué pour les études menées afin d’évaluer l’utilité
diagnostic d’un test clinique. Un IC de 95 % indique que les scores de 95 % de la
population seront inclus dans les limites de l’intervalle de confiance [11]. Plus les
limites du CI sont proches du point estimé, plus l’étendue des scores est petite [11].
Dans le texte suivant, les intervalles de confiance de 95 % sont mentionnés à chaque
fois qu’ils sont disponibles.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 15

L’utilité diagnostique des tests et des mesures est évaluée le plus souvent au moyen Signification
d’une table d’éventualité 2 × 2 et grâce au calcul des valeurs de la spécificité, de la statistique
sensibilité et des ratios de vraisemblance.
Cependant, certaines études font état d’une possible corrélation entre les résultats
positifs d’un test et ceux d’une référence standard. Ces résultats sont soumis à des
tests statistiques qui déterminent s’il existe une corrélation entre eux. De nombreuses
méthodes statistiques peuvent être utilisées et une description détaillée de ces métho-
des est au-delà des objectifs de cet ouvrage. En utilisant une méthode de corrélation,
une relation significative existe quand les coefficients de corrélation estimés p sont
inférieurs à 0,05. Un coefficient de corrélation estimé < 0,05 implique qu’il y ait 95 %
de chance qu’une relation vraie de cause à effet existe entre les résultats des mesures
observées.

Comme déjà mentionné, les RV aident le clinicien à déterminer le glissement probable Calculs de la
de la probabilité apparaissant après que les résultats d’un test ont été enregistrés, probabilité
selon les ratios de RV de ce test-là.
La méthode la plus rapide pour déterminer ce glissement de la probabilité, une fois
finale
que le RV d’un test quelconque est connu, est l’utilisation d’un nomogramme [29]
(cf. figure 1-3). Un nomogramme est un diagramme qui illustre la probabilité du
signe préliminaire à gauche et la probabilité finale à droite. Les RV se trouvent au
milieu.
Pour déterminer le changement de probabilité entre le signe préliminaire et le résultat
final, on procède comme suit. Un repère représentant la probabilité du signe prélimi-
naire est placé sur la ligne verticale à gauche du nomogramme. Puis un repère est placé
sur la ligne au centre du nomogramme au niveau du RV calculé (qu’il soit positif ou
négatif). Les deux repères sont reliés par une ligne droite prolongée vers la droite du
nomogramme. Cette ligne droite croise la ligne représentant la probabilité finale en un
point. Ce point indique le changement de probabilité recherché.
Pour le test de traction de Palmer, si on envisage une probabilité du signe préliminaire
de 42 %, on peut appliquer les résultats suivants sur un nomogramme et estimer la
probabilité finale qu’un patient ait ou non la pathologie recherchée. Cela peut donner
un résultat de test négatif ou positif (figure 1-4).
Un calcul plus précis du glissement de probabilité peut être fait algébriquement au
moyen des formules suivantes [9] :
• Étape 1. Estimation du signe préliminaire = probabilité du signe préliminaire/
(1 - probabilité du signe préliminaire)
• Étape 2. Estimation du signe préliminaire × RV = estimation finale
• Étape 3. Estimation finale/(Estimation finale + 1) = probabilité finale
Quand ces calculs sont appliqués pour le test de traction de Palmer, on a :
• Étape 1. Estimation du signe préliminaire = 0,42/(1 - 0,42) = 0,72
• Étape 2. 0,72 × 4,2 = 3
• Étape 3. 3/(3 + 1) = 0,75
Quand un test de traction de Palmer est utilisé, la probabilité finale qu’un patient
présente une rupture du LCA est de 75 %.
Quand la probabilité finale est basse, le clinicien doit décider d’éliminer la réalité de
cette pathologie pour envisager d’autres investigations.
Ou bien, quand la probabilité finale est élevée, le clinicien peut envisager avec
confiance la réalité de cette pathologie.
16 Chapitre 1

Calculs de la Le niveau à partir duquel, on cesse l’évaluation pour commencer un traitement est
appelé le seuil de traitement [9] (figure 1-5).
probabilité
finale 0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 50

Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
10
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-4 : Nomogramme représentant le changement de la probabilité du signe préliminaire (42 %) si le
test est positif (ratio de vraisemblance positif = 4,2) vers une probabilité finale de 71 %.

Seuil de traitement

Renseignement
colligés
Probabilité du Probabilité
signe finale
préliminaire

Probabilité de présenter une pathologie

0 50% 100%

Figure 1-5 : Les cliniciens doivent utiliser la probabilité du signe préliminaire et les ratios de vraisemblance
pour déterminer le seuil de traitement, comme montré sur cette illustration.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 17

Souvent, en situation clinique, les résultats d’un seul test ne sont pas isolés, c’est-à-dire Méthodes de
que de nombreuses données, issues de plusieurs tests, sont colligées afin d’augmenter prédiction
la probabilité qu’un patient puisse avoir la pathologie étudiée.
clinique
Dans les publications, on note une tendance récente à une augmentation dans l’utilisa-
tion des méthodes de prédiction.
Les méthodes de prédiction clinique sont des outils utilisés par les cliniciens, dans le
but de :
• de déterminer le degré de vraisemblance qu’un patient présente une pathologie
spécifique, basée sur un certain nombre de variables, lesquelles possèdent une
validité prédictive dans la mise en évidence de cette pathologie spécifique [21,35],
• ou d’identifier les outils les plus adaptés pour établir une stratégie de traitement
efficace [36].
Les méthodes de prédiction clinique peuvent être utilisées pour améliorer la précision
clinique du diagnostic et le choix d’une stratégie de traitement appropriée. Par exem-
ple, de nombreuses méthodes de prédiction clinique ont été proposées pour :
• améliorer la précision clinique dans l’identification des fractures du genou ou de
la cheville après un traumatisme [37,40]
• décider le besoin de radiographies du cou après un choc [41,43]
• mesurer la vraisemblance de la présence d’une radiculopathie [31]
• évaluer le bénéfice qu’un patient pourrait tirer ou ne pas tirer d’une chirurgie du
genou [44]
• déterminer la chance qu’une technique manipulative puisse réduire le handicap
d’un patient ayant une douleur lombale [36, 45].
Les méthodes de prédiction clinique sont élaborées au moyen des propriétés diagnosti-
ques déjà établies, à savoir : la sensibilité, la spécificité et les ratios de vraisemblance
positifs ou négatifs.

Les méthodes de prédiction clinique peuvent être facilement et précisément appliquées


dans une gamme étendue de situations cliniques par des cliniciens ayant une expé-
rience diversifiée. Cela suppose une procédure en plusieurs étapes.
La première étape impose une connaissance complète de la méthode. Cela requiert
l’identification des variables pouvant être utilisées pour prédire la présence d’un
trouble quelconque ou bien celles pouvant aider à établir un plan de traitement effi-
cace [26]. Une fois ces variables identifiées, une méthode de prédiction peut être élabo-
rée [21]. Une fois cette méthode élaborée, elle doit être validée [21].
Toute validation impose de rechercher la précision d’une méthode de prédiction clini-
que sur différents groupes de patients avec des tests cliniques effectués par des clini-
ciens différents de ceux qui élaborent la méthode [21]. La validation doit être utilisée
dans de nombreuses circonstances pour augmenter la possibilité d’une généralisation
de la méthode [21]. Par la suite, pour établir la justesse de toute méthode, une analyse
de pertinence doit être menée pour quantifier l’impact de la méthode sur le change-
ment du comportement clinique des thérapeutes et l’influence économique qui peut
résulter de son utilisation.
Les méthodes de prédiction clinique peuvent augmenter significativement la capacité
des thérapeutes à détecter la présence d’un désordre quelconque et à classer les
patients.
Les méthodes de prédiction clinique applicables dans le domaine de la rééducation
sont incluses dans ce livre.
18 Chapitre 1

Étude de cas On se situe dans un service de traumatologie du sport et la plupart des patients sont
des sportifs (professionnels ou amateurs).
Un lanceur de base-ball, âgé de 19 ans, consulte pour une douleur de l’épaule droite
datant de plus de trois mois. Il explique que les symptômes sont exacerbés à chaque
lancer quand le membre supérieur est en extension, en ajoutant qu’il entend un
« clic » dans son épaule pendant la phase d’enroulement du lancer.
Suivant l’expérience du service, on sait que 20 % des lanceurs de base-ball consultants
avec une douleur d’épaule, ont une déchirure du labrum ; soit une probabilité du signe
préliminaire de 20 %.
On lance une recherche du ratio de vraisemblance que ce sujet présente une déchirure
du labrum.
On sélectionne parmi de nombreux tests adaptés, celui ou ceux qui seraient particuliè-
rement applicables.
Le premier choisi est le test d’O’Brien, décrit par Guanche et Jones [47] (cf. chapi-
tre 10, page 407). En utilisant ce test d’utilité diagnostique, exactement comme les
auteurs le décrivent, on calcule que le ratio positif de vraisemblance est de 2,33. En
conséquence, si on utilise le test d’O’Brien, qui est positif avec un RV de 2,33, la
probabilité finale que le patient présente une déchirure du labrum est de 37 %
(figure 1-6).
On en conclut que ce test ne fournit pas d’information pertinente et il reste une forte
incertitude concernant la présence d’une déchirure du labrum chez ce patient.

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 50
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

10
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-6 : Si un clinicien utilise un test ayant un RV positif de 2,33 sur un patient ayant une probabilité du
signe préliminaire de 20 %, avec un test positif, la probabilité finale augmente jusqu’à seulement 37 %.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 19

On décide donc d’utiliser un autre test qui, s’il est positif, devrait nous donner une Étude de cas
plus grande probabilité concernant la pathologie envisagée.
Cette fois, on utilise l’utilitaire de diagnostic appelé le test de provocation de la
douleur, décrit par Mimori et al. [32] (cf. chapitre 10, page 400). Mimori et al. [32]
ont établi l’utilité diagnostique de ce test sur un groupe de sportifs se plaignant de
douleurs pendant des lancers, épaule en extension ; ce qui justifie que ce test puisse
être appliqué au jeune patient.
Le RV positif est de 10. Le test étant positif, avec une probabilité du signe préliminaire
de 20 %, la probabilité finale devient 71 % (figure 1-7).
En ayant à l’esprit la meilleure utilité diagnostique du test de provocation de la
douleur (Mimori et al. [32]) et la possibilité de généraliser les résultats au patient du
jour, on décide d’utiliser ce test plutôt que celui d’O’Brien.

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
10 50
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

10
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probalilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire
Figure 1-7 : Si un clinicien utilise un test ayant un RV positif de 10 sur un patient ayant une probabilité du
signe préliminaire de 20 %, avec un test positif, la probabilité finale augmente jusqu’à 71 %.

La fiabilité et l’utilité diagnostique des tests et mesures doivent être étudiées avant de Résumé
les inclure dans le processus de l’examen clinique. Les tests et les mesures doivent
montrer leur pertinente fiabilité avant d’être utilisés pour toute conclusion diagnosti-
que. Tout au long de ce livre, nous montrons toutes les données sur la fiabilité de
nombreux tests et mesures. Il est essentiel que les cliniciens apprécient ces niveaux de
fiabilité dans le contexte clinique de leur pratique quotidienne.
Avant que des tests et des mesures soient intégrés aux bilans en kinésithérapie, l’utilité
diagnostique de chacun d’entre eux doit être mesurée.
20 Chapitre 1

Le tableau 1-8 résume les statistiques expliquées en ce qui concerne la précision du


diagnostic, aussi bien que les équations mathématiques et les définitions opératoires.
L’utilité ou la pertinence d’un test ou d’une mesure sont le plus souvent évaluées selon
les propriétés diagnostiques propres à chacun des outils ; en d’autres termes, selon les
propriétés de sensibilité, spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives (VPP
et VPN).
Cependant, la propriété diagnostique la plus importante d’un test est sans doute le
ratio de vraisemblance (RV) qui permet d’évaluer le changement de probabilité entre
le signe préliminaire et la probabilité finale d’une pathologie donnée.
Aucun test clinique ou mesure ne fournit la certitude absolue de la présence ou
l’absence d’un désordre quelconque. Toutefois, quand suffisamment de données de
bilan ont été rassemblées pour évaluer la probabilité du seuil de traitement, les prati-
ciens peuvent déterminer quand cesser l’évaluation pour démarrer le traitement.

Référence standard résultats positifs Référence standard résultats


négatifs
Test de diagnostic Résultats vrais positifs Résultats faux positifs
résultats positifs a b
Test de diagnostic Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs
résultats négatifs c d

Nom de la propriété statistique Formules Description


Précision totale 100 % × (a + d)/(a + b + c + d) Pourcentage de patients correctement
diagnostiqués.
Sensibilité a/(a + c) Proportion de patients ayant une
pathologie et un résultat positif.
Spécificité d/(b + d) Proportion de patients n’ayant pas la
pathologie et un résultat négatif.
Valeur prédictive positive a/(a + b) Proportion de patients ayant un résultat
positif et ayant la pathologie.
Valeur prédictive négative d/(c + d) Proportions de patients ayant un résultat
négatif et n’ayant pas la pathologie.
Ratio de vraisemblance positif Sensibilité/(1 - spécificité) Si le test est positif, il y a une
augmentation de l’estimation en faveur
de la présence de la pathologie.
Ratio de vraisemblance négatif (1 - sensibilité)/spécificité Si le test est positif, il y a une diminution
de l’estimation en défaveur de la
présence de la pathologie.

Tableau 1-8 : Table d’éventualité 2 × 2 et propriétés statistiques utilisées pour déterminer l’utilité diagnos-
tique des tests ou des mesures.
Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 21

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Fiabilité et utilité diagnostique de l’examen clinique en orthopédie 23

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Chapitre

Recherche, identification et analyse


des articles consacrés à l’utilité
2
diagnostique des tests
et mesures cliniques

Introduction 26
La recherche bibliographique 26
L’efficacité des recherches dans les bases de données 27
Analyse critique 27
Résumé 35
Références 35
26 Chapitre 2

Introduction La sélection des meilleurs tests et protocoles de mesures, basés sur les niveaux de
preuves et à utiliser dans un examen et/ou un bilan clinique peut être décourageante.
De nouveaux tests et protocoles de mesures sont en développement continuels, indé-
pendamment, le plus souvent, d’une quelconque utilité diagnostique.
Les étudiants et les praticiens ajoutent, trop souvent à leur pratique de nouveaux
outils de bilan, sans réfléchir à leur réelle utilité dans la modification des conclusions
du bilan. Ils pensent souvent qu’ils n’ont ni le temps ni les capacités pour mener une
recherche exhaustive et efficiente.
Toutefois, l’utilité diagnostique de chaque test ou protocole doit être envisagée avant
toute utilisation en pratique clinique [1, 2].
Ce livre a été écrit pour décrire les propriétés diagnostiques des tests et mesures,
couramment utilisés en pratique clinique.
Le chapitre suivant met l’accent sur des stratégies de recherche efficaces et des métho-
des d’analyse des publications de façon que les cliniciens puissent émettre des juge-
ments pertinents sur l’utilité diagnostique des nouveaux outils de bilan proposés.

La recherche L’adoption d’une stratégie de recherche bibliographique efficace et pointue est indis-
bibliographique pensable si on veut localiser tout article basé sur les niveaux de preuves.
Quelques-uns des moteurs de recherches les plus utilisés sont : Medline, Excerpta
Medica (EMBASE) et l’Index cumulatif en sciences de l’infirmière et sciences de la
santé, (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

Medline
Medline est la base de données la plus largement utilisée. Elle contient plus de
7 millions de références et liste plus de 3 500 journaux. Elle est indexée par la US
National Library of Medecine grâce au vocabulaire publié dans Medical Subject
Headings (MeSH) [3].
Le MeSH est un vocabulaire spécialisé en médecine, désignant les concepts majeurs
inclus dans la base de données [4]. Toute nouvelle entrée dans la base de données est
indexée au moyen du MeSH, lequel répartit la nouvelle entrée dans de plus petites
bases de données, à l’intérieur de Medline, accompagnée de descriptions courtes et
spécifiques.
Une demande Medline doit être faite au moyen des termes MeSH appropriés ou bien
par mots-clés.
La recherche par mots-clés impose l’utilisation d’un ou de plusieurs mots contenus
dans le titre ou le résumé de l’article cherché. MeSH crée un lien direct entre, à la fois,
les articles directement associés et ceux proches de celui demandé, à l’intérieur de la
base de données.
Une combinaison de MeSH et de mots-clés pour une recherche, donne la façon la plus
efficace d’obtenir des résultats complets et pertinents dans Medline (c’est-à-dire être
quasi sûr de détecter tous les articles pertinents de la base de données) ; en comparai-
son avec une simple recherche par mots-clés ou bien au moyen du MeSH.

EMBASE
EMBASE est une base de données bibliographique produite par Elsevier Science.
EMBASE indexe plus de 3 800 journaux et est considérée comme l’une des plus
importantes bases de données. Son principal avantage par rapport à Medline est la
plus grande présence de journaux européens [5]. Les moyens de recherche sur
EMBASE sont similaires à ceux recommandés pour Medline [5].
Recherche, identification et analyses 27

Index cumulatif en sciences de l’infirmière et sciences de la santé (CINAHL) La recherche


L’index cumulatif en sciences de l’infirmière et sciences de la santé (CINAHL) a été bibliographique
mis en place à partir de 1956 spécialement pour les acteurs du monde de la santé
autres que les médecins [6]. La base de données inclut 950 journaux et publications,
mais aussi des livres [6]. La recherche dans cette base de données se fait par mots-clés.

Les recherches dans les bases de données des articles demandés ne se font pas seule- L’efficacité des
ment au travers des mots-clés et des en-têtes du MeSH. Les moteurs de recherche ont recherches dans
tous des niveaux différents de reconnaissance et de précision.
La notion de reconnaissance est le pourcentage d’articles identifiés avec précision au
les bases de
moyen de mots-clés, comparé au nombre d’articles se référant aux mêmes mots-clés et données
contenus dans la base de données [4]. La formule pour évaluer le taux de reconnais-
sance est la suivante :
Taux de reconnaissance = nombre d’articles appropriés et détectés/nombre d’articles appropriés
dans la base de données
Le taux de reconnaissance peut être considéré comme la sensibilité de la recherche.
C’est-à-dire que le taux de reconnaissance décrit la capacité d’une stratégie particu-
lière de recherche à sélectionner les articles appropriés par rapport à ceux disponibles
[4]. Ce taux de reconnaissance est important pour ceux qui veulent identifier avec
pertinence des articles spécifiques sans perdre de temps à passer en revue de trop
nombreux résumés [8].
La précision d’une recherche fait référence au pourcentage d’articles ciblant avec
précision la recherche parmi ceux détectés [4]. La précision peut être comparée à une
notion de valeur prédictive positive : parmi tous les articles identifiés comme perti-
nents (positif) par le moteur de recherche, quel pourcentage est ce jour-là pertinent
(c’est-à-dire se référant ce jour-là à la pathologie incriminée) [3] ? La précision est le
plus souvent d’une très grande importance pour les chercheurs qui mènent une revue
de la littérature exhaustive. Elle peut être évaluée au moyen de la formule suivante :
Précision = Nombre d’articles appropriés et détectés/Nombre d’articles détectés
À l’occasion d’une recherche sur Medline d’articles se référant à l’utilité diagnostique,
la recherche la plus efficace nécessite les mots-clés suivants : sensitivity, specificity,
false-negative et accuracy [9]. Une telle méthode de recherche montre un taux de
reconnaissance de 80 % et une précision de 48 % [9].
Le « nombre de lectures nécessaires » (NLN) est un indicateur du nombre de citations
ou de résumés qu’il est nécessaire de lire avant qu’un article pertinent soit identifié
[10]. On calcule ce nombre en divisant 1 par la précision.
Les cliniciens peuvent trouver impressionnant qu’une recherche bien menée sur
EMBASE ait un résultat de NLN de 27 avec des limites d’intervalle de confiance à
95 %, comprises entre 21 et 34,8 [10].
Cela signifie que, pour toute recherche sur EMBASE, le clinicien doit lire 27 citations
ou résumés avant de rencontrer un article pertinent. Quand des intervalles de
confiance de 95 % sont pris en considération, le NLN peut augmenter jusqu’à 34.

Une fois que les articles les plus pertinents ont été détectés, l’étape suivante est Analyse critique
l’analyse critique de leur contenu en terme de rigueur méthodologique. Il a été relevé
que les qualités méthodologiques des études menées pour l’investigation de l’utilité
diagnostique d’un examen clinique sont inférieures à celles menées pour l’efficacité
des traitements [11, 12].
28 Chapitre 2

Analyse critique Les études possédant une faille méthodologique et concluant malgré tout à l’efficacité
d’une technique peuvent, malheureusement, conduire à rejeter prématurément cette
technique, la rangeant dans la catégorie des techniques inefficaces. Il pourrait en résul-
ter un diagnostic imprécis et une pauvreté dans le choix des techniques de rééduca-
tion. À l’opposé, la connaissance et l’utilisation rigoureuse de tests cliniques
d’évaluation doivent améliorer la prise en charge des patients et les résultats finals.
Un groupe scientifique, provenant de différentes disciplines, a récemment formé un
« Comité de direction pour une diffusion standardisée de diagnostics précis (DSDP) ».
Le but est d’améliorer la qualité méthodologique des études menées pour une
meilleure précision des diagnostics [13].
Le Comité DSDP se réfère à un test ayant subi un examen scientifique approfondi
comme un test « catalogue »1. La précision d’un diagnostic est évaluée (d’après) la
concordance entre les résultats de ce test « catalogue » et celle d’une référence stan-
dard [13].
Le Comité DSDP a développé une liste de contrôle de 25 éléments à utiliser pour tester
la rigueur scientifique d’une étude (tableau 2-1). Cette liste de contrôle a été conçue en
rapprochant les résultats d’un grand nombre de recherches, puisées dans la littérature
et possédant 33 arrangements méthodologiques de 75 éléments chacun [13, 14]. Cette
liste de contrôle est divisée selon le découpage habituel des articles : titre, introduc-
tion, méthode, résultats et discussion.

Découpage et thème Numéros des


éléments
Titre, résumé, mots- 1 Identifier l’article comme une étude sur la précision du diagnostic (en-tête MeSH recommandés :
clés « sensitivity et sensibility »).
Introduction 2 Faire état de la problématique de la recherche, telle que l’évaluation de la précision d’un diagnostic ou la
comparaison de la précision entre des tests ou bien encore selon différents groupes de participants.
Méthodes
Population 3 Description de la population étudiée : les critères d’inclusion et d’exclusion, lieux et endroits où les données
ont été recueillies.
4 Description du mode de recrutement de la population : le recrutement était-il basé sur des symptômes, sur
des résultats à des précédents tests ou sur le fait que les participants sont conformes au test « catalogue »
ou à la référence standard ?
5 Description de l’échantillon de population : la population étudiée est-elle formée de séries contiguës
définies par les éléments 3 et 4 ? Si non, le mode de sélection ultérieur des participants doit être expliqué.
6 Description de la collecte des données : la collecte des données était-elle planifiée avant le test
« catalogue » et le test standard (étude prospective) ou bien après (étude rétrospective) ?
Méthodes utilisées 7 Description de la référence standard et sa logique.
8 Descriptions des spécifications techniques du matériel et des méthodes utilisé(e)s, incluant comment et
quand les mesures ont été faites, et/ou citer les références des tests « catalogue » et de la référence
standard.
9 Description de la définition et de la logique pour le choix des unités, les limites et/ou les catégories de
résultats des tests « catalogue » et de la référence standard.
10 Description du nombre, de l’entraînement et des connaissances des personnes qui exécutent et lisent les
tests « catalogue » et le référence standard. 
Tableau 2-1 : Liste de contrôle pour des articles décrivant la précision du diagnostic.

1. Les tests sélectionnés après une recherche sont dits tests « catalogue » quand la méthode utilisée et la
description faite suivent la liste de contrôle de 25 éléments, préconisée par le Comité DSDP
(cf. tableau 2-1) (NdT).
Recherche, identification et analyses 29

 Découpage et thème Numéros des


éléments
11 Description si oui ou non les lecteurs des tests « catalogue » et de la référence standard sont aveugles
(masqués) aux résultats des autres tests et donner toute autre information clinique disponible pour le
lecteur.
Méthodes statistiques 12 Description des méthodes de calcul ou de comparaison des mesures de précision diagnostique et des
méthodes statistiques pour quantifier les incertitudes (par ex. : un intervalle de confiance de 95 %).
13 Description de la méthode pour calculer la reproductibilité du test si celui-ci est fait.
Résultats
Population 14 Faire état de la date de l’étude, incluant les dates de début et de fin de la période de recrutement de la
population.
15 Faire état des caractéristiques cliniques et démographiques des participants (par ex. : âge, sexe, différents
niveaux de symptômes, facteurs de comorbidité, traitements suivis et les lieux de recrutements.
16 Faire état du nombre de participants satisfaisant les critères d’inclusion et qui ont ou qui n’ont pas subi les
tests « catalogue » et/ou la référence standard ; décrire pourquoi certains participants n’ont pas pu
participer à ces tests (un organigramme est fortement recommandé).
Résultats des tests 17 Faire état de l’intervalle temps entre les tests « catalogue » et la référence standard, ainsi que tout
traitement fait entre.
18 Faire état de la répartition et de la sévérité des maladies (définir les critères) incluses dans les conditions
cible (critères d’inclusion) ainsi que celles externes aux conditions cible (maladies présentes mais en dehors
des critères d’exclusion).
19 Faire état d’une tabulation croisée des tests « catalogue » (incluant les résultats manquants ou
indéterminés) par ceux de la référence standard ; pour les résultats continus, la distribution des résultats
comparés à ceux de la référence standard.
20 Faire état de n’importe quel événement contraire en conduisant les tests « catalogue » et la référence
standard.
Estimations 21 Faire état des estimations de précision du diagnostic et des mesures d’incertitude statistique (par ex. : un
intervalle de confiance de 95 %).
22 Faire état de la manière dont les résultats indéterminés, les réponses manquantes hors champs des tests
« catalogue » ont été traités.
23 Faire état de l’estimation de la variabilité de la précision du diagnostic entre les sous-groupes de
participants, les lecteurs des résultats et les centres où sont les patients (si cela a été fait).
24 Faire état de l’estimation de la reproductibilité du test, si cela a été fait.
DISCUSSION 25 Discuter de l’applicabilité clinique des résultats de l’étude.
Reproduit avec l’aimable autorisation de Bossuyt P, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic
accuracy: the STARD initiative. Clin Chem. 2003 ;49:1-6.
Tableau 2-1 : Liste de contrôle pour des articles décrivant la précision du diagnostic. (suite)

Titre/résumé/mots-clés Analyse critique


Le Comité DSDP a recommandé que les articles se rapportant à l’utilité diagnostique
des tests prévus pour les examens cliniques fassent état des mots « sensibilité » et
« spécificité » dans leurs titres, résumés et mots-clés [13, 14]. Les recherches bibliogra-
phiques montrent que les articles utilisant ces deux termes ne forment que 51 % de
l’ensemble. Les recherches portant sur les articles utilisant soit la sensibilité soit la
spécificité sont respectivement au nombre de 41 % et de 35 % de l’ensemble. Tout
cela indique que les études ont dans l’ensemble insuffisamment utilisé ces deux
concepts [9].
30 Chapitre 2

Analyse critique L’utilisation systématique de ces deux concepts dans les titres des articles devrait
augmenter l’efficacité des stratégies de recherche bibliographique, rendant plus aisée
pour le clinicien la localisation des tests et mesures, à utilité diagnostique et spécifi-
quement basés sur les niveaux de preuves.

Introduction
Pareillement aux recherches sur l’efficacité d’une thérapeutique, l’introduction des
articles doit montrer l’intérêt et le besoin de l’étude menée [13, 15]. De plus, le but de
l’étude doit être clairement exposé.

Méthodes
Population
Plusieurs facteurs doivent être considérés si on veut que les résultats d’une recherche
soient applicables dans la pratique clinique.
Les patients pris en compte sont-ils équivalents entre eux, en incluant l’âge, la sévérité
de l’atteinte et la durée des symptômes [16] ? Une description exhaustive de l’ensem-
ble des caractéristiques des patients doit être faite, de façon que les lecteurs puissent
comparer leurs patients avec ceux de l’étude.
Les données démographiques (par ex., le sexe, l’âge, l’origine ethnique) peuvent avoir
un lien avec la performance du test, affectant directement la sensibilité plutôt que la
spécificité [17]. Si les dominantes de la population étudiée (y compris les données
démographiques) ne correspondent qu’imparfaitement à celle du clinicien, les résultats
de l’étude risquent d’être d’une faible utilité.
Quand il lit un article se rapportant à la précision du diagnostic, le clinicien doit véri-
fier soigneusement qu’aucun biais n’a été introduit dans la sélection de la population.
Une des formes les plus communes est le biais de spectre [18, 20]. Pour le prévenir, un
ensemble approprié de patients doit inclure le groupe le plus plausible pour subir le
test et en plus, toute une série de patients ayant différents degrés d’atteinte de la mala-
die.
L’exemple suivant d’un biais de spectre vient d’une étude qui s’intéresse à l’utilité
diagnostique du modèle de Cyriax, concernant la capsule articulaire de la hanche,
pour détecter une arthrose de hanche [21]. Cette étude exclut les patients trop sévère-
ment atteints, avec confirmation radiologique. Cela crée donc, un spectre de patients
n’incluant que ceux atteints modérément. À cause de cela, les résultats de l’étude
confirment la validité du modèle de Cyriax pour détecter la coxarthrose de patients
peu atteints ; mais, les résultats ne s’appliquent pas à tous les patients.

Une autre forme de biais de spectre apparaît quand les chercheurs utilisent un groupe
de patients asymptomatiques et un groupe de patients porteurs de l’atteinte étudiée
[18, 22]. Une sélection appropriée des sujets devrait inclure ceux en passe d’avoir la
maladie avec ceux l’ayant déjà, de façon à pouvoir les mélanger dans une recherche
pointue [23].
Les tests cliniques doivent, clairement, être sélectionnés pour leur capacité à différen-
cier différents niveaux d’un même tableau clinique plutôt que de comparer des
personnes saines avec des malades.
Si on reprend l’étude précédente concernant le modèle de Cyriax et son utilité dans le
diagnostic de coxarthrose, le protocole incluait une sélection de 100 patients, exempts
de tout symptôme d’arthrose. Cela créait un second biais de spectre pouvant affecter
la validité des résultats de l’étude [22, 23].
Il est licite pour un nouveau test d’étudier, en premier, un groupe porteur d’un symp-
tôme par rapport à un groupe sans aucun symptôme. Cela permet une première
approche : le nouveau test est-il capable de distinguer les patients symptomatiques des
Recherche, identification et analyses 31

autres ? Si cela est impossible, il est probable que continuer la recherche est inutile. Si Analyse critique
cela est possible, cela mérite des recherches supplémentaires avec des groupes de
patients ayant la maladie par rapport à d’autres groupes de patients ayant une
maladie proche et pouvant être cliniquement confondue avec la maladie étudiée [11].
Concernant le biais de spectre (et la nécessité de protocoles optimisés pour les études
concernant la précision des diagnostics), une suggestion a été faite qui serait d’utiliser
une comparaison aveugle préalable du nouveau test avec les tests de référence et des
séries consécutives de patients pris parmi une population appropriée dans la maladie
étudiée [22, 24].
Le Comité DSDP [13, 14] a développé un organigramme prospectif pour l’inclusion
de patients, le choix de séries consécutives et une progression tout au long de l’étude.
Cet organigramme décrit quand une recherche accompagnée du test de référence doit
être menée (figure 2-1).

Patients éligibles
n=
Patients exclus
n=
Test faisant líobjet
de la recherche
n=

Résultats anormaux Résultats normaux Résultats non exploitables


n= n= n=

Pas de référence Pas de référence Pas de référence


standard standard standard
n= n= n=

Référence standard Référence standard Référence standard


n= n= n=

Non exploitable Non exploitable Non exploitable


n= n= n=

Présence de la Présence de la Présence de la Présence de la


conclusion cible conclusion cible conclusion cible conclusion cible
n= n= n= n=

Présence de la Présence de la
conclusion cible conclusion cible
n= n=

Figure 2-1 : Organigramme pour une séquence protocole en vue de mener à bien une étude sur la précision
diagnostique.
Reproduit avec l’aimable autorisation de : Bossuyt P, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accu-
rate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Clin Chem. 2003 ;49:1-6.
32 Chapitre 2

Analyse critique Référence standard


La référence standard, laquelle est considérée comme la « vérité », est utilisée en
comparant ses résultats avec ceux fournis par le test évalué, de façon à déterminer la
précision diagnostique de ce dernier [16, 25]. La référence standard doit être claire-
ment identifiée et doit être la meilleure méthode disponible pour déterminer la
présence du désordre étudié [26]. Cela ne signifie pas que la référence standard soit
toujours l’expression parfaite du vrai.
En d’autres termes, si la référence standard peut créer des faux négatifs ou des faux
positifs, cela pourrait altérer les propriétés diagnostiques du test investigué. Le choix
et la validité du test standard doivent être discutés et des références doivent être
données prouvant la pertinence du choix du test référence délivrant la « vérité ».
Les études doivent aussi mentionner l’ordre dans lequel les patients ont été soumis au
test étudié et à celui servant de référence standard [23]. Le Comité DSDP [13, 14] a
suggéré que les patients soient soumis au test étudié avant d’être soumis au test réfé-
rence pour éviter toute pollution des résultats causée par la connaissance préalable de
ceux obtenus par le test standard (cf. figure 2-1).
Des problèmes éthiques peuvent survenir quand la référence standard suppose des
investigations invasives. Dans ces circonstances, tous les sujets justifiant d’une inter-
vention chirurgicale peuvent être soumis au test référence standard (souvent une arth-
roscopie). Ceux qui ne relèvent pas d’une intervention chirurgicale ne peuvent pas être
soumis au test référence. Cet état de fait est référencé comme un biais de vérification
ou encore un biais de mise en forme. Cela se produit quand seuls les patients ayant des
résultats positifs (et donc éligibles à la chirurgie) par le test étudié, subissent le test de
référence standard. Cela peut réellement affecter l’évaluation des propriétés diagnosti-
ques du test étudié [12].
Considérons l’étude suivante, concernant un nouveau test de la douleur provoquée
dans la déchirure du labrum scapulo-huméral [27]. Les expérimentateurs ont recruté
32 athlètes présentant une douleur de l’épaule au lancer. Le nouveau test de la douleur
provoquée est mené en premier, après cela tous les athlètes subissent une arthrogra-
phie par IRM. Les résultats sont comparés avec ceux issus du test étudié et les auteurs
calculent la sensibilité et la spécificité du test de la douleur provoquée d’après les
résultats de l’IRM.
Bien que les auteurs arguent que l’arthrographie IRM montre une précision diagnosti-
que meilleure que l’imagerie traditionnelle, la référence standard pour une déchirure
du labrum scapulo-huméral est une visualisation arthroscopique [28]. Les auteurs
tentent de prendre en compte la possibilité de faux négatifs et de faux positifs diagnos-
tiqués par l’IRM en incluant des données issues de l’arthroscopie de 15 sujets ayant
subi une chirurgie suite à une IRM positive. Les résultats de l’IRM étaient chaque fois
en accord avec ceux de l’arthroscopie préopératoire. Toutefois, cela n’exclut pas que
les 17 autres sujets (qui n’ont pas eu d’arthroscopie) aient eu les mêmes résultats que
le test de référence standard.
La possibilité de faux négatifs avec une arthrographie IRM entraîne une possibilité
d’un biais de mise en forme pouvant induire une sous-évaluation diagnostique dont il
peut résulter la possibilité d’un biais : une sensibilité surévaluée [29].
Toutefois, si des considérations éthiques empêchent d’utiliser le test de référence stan-
dard, telle qu’une arthroscopie, les auteurs peuvent utiliser un autre test de référence à
comparer avec le test étudié, moyennant un compromis entre l’éthique et la précision
des résultats [30].
Les auteurs ayant étudié ce nouveau test de la douleur provoquée ont reconnu que
cela pouvait être une limite à leur étude. À leur défense, il n’est pas éthiquement possi-
ble de faire subir à tous les sujets d’une étude quelconque, un test de référence
prévoyant une technique invasive.
Recherche, identification et analyses 33

Le test étudié Analyse critique


Toute étude voulant montrer l’utilité diagnostique d’un test clinique doit décrire le
protocole du test en détail [13, 14]. Elle doit aussi fournir une description complète du
test, avec la façon de l’utiliser, ainsi que l’exacte description physique du test et les
critères de scores [22].
Un test doit pouvoir fournir des résultats identiques à ceux rapportés dans l’étude
seulement s’il a été exécuté parfaitement à l’identique de la description faite dans
l’étude [22]. Si le test est exécuté différemment à la description faite, les propriétés
diagnostiques peuvent différer complètement.
Le test de Neer, décrit par un groupe de chercheurs, inclut une élévation de l’humérus
[31]. Le même test de Neer, décrit par un second groupe de chercheurs, inclut une
élévation forcée combinée à une rotation médiale de l’humérus [32]. Ces études
montrent de légères différences de sensibilité et de spécificité.
Il est aussi fondamental que les critères de score du test étudié soient clairement définis
[22]. Les articles doivent inclure des descriptions détaillées de ce qui constitue le score
positif ou négatif du test étudié.
Comme montré dans l’organigramme DSDP (cf. figure 2-1), il est important que le
test étudié soit conduit avant le test référence, parce qu’un biais peut être introduit si
on connaît d’avance les résultats de la référence standard [12]. On a pu montrer que
connaître les résultats du test de référence modifiait les résultats du test étudié, le plus
souvent en augmentant l’accord entre les deux tests. Cela améliorait artificiellement la
sensibilité et la spécificité du test investigué [13, 14, 17].
Pour éviter un tel biais, la méthode du simple aveugle est possible. Les techniciens qui
mettent en œuvre les tests (celui étudié et la référence standard) sont rendus aveugles à
ce qu’ils font. Rendre aveugle les cliniciens qui exécutent les tests réduit considérable-
ment la possibilité de distorsion, consciente ou inconsciente, dans l’expression des
résultats [15].
On doit se souvenir aussi que jamais un examen clinique ni les tests associés ne se font
seuls. Ils sont toujours plus ou moins influencés par l’histoire de la maladie du patient.
L’interprétation des résultats des tests cliniques peut être plus ou moins modifiée selon
l’interrogatoire de l’examiné [33].
Il est donc possible que l’utilité diagnostique d’un examen clinique seul, puisse être
sous-estimée quand le même test est utilisé dans d’autres tableaux cliniques avec
d’autres données.
La reproductibilité ou la fiabilité d’un test étudié peuvent également modifier sa préci-
sion diagnostique. Les études faites sur l’utilité diagnostique d’un test doivent donc
étudier la fiabilité [13, 14].
De plus, aucun test clinique n’est pratiqué seul et on devrait donc s’assurer de la possi-
bilité d’une batterie de tests pouvant modifier la probabilité qu’un patient ait une
pathologie quelconque [33].
Considérons l’étude suivante faite pour déterminer la fiabilité et la précision diagnos-
tique d’un examen détectant une radiculopathie cervicale [34]. Les auteurs associent
la fiabilité d’un examen clinique associé à un interrogatoire du patient. En même
temps, ils comparent leurs résultats avec comme test de référence standard l’électro-
myographie et l’étude de la conduction nerveuse.
Les résultats montrent qu’avec un double examen (clinique + interrogatoire), le ratio
de vraisemblance positif était significativement supérieur par rapport à l’utilisation
d’une seule technique.
La possibilité d’universaliser un test doit être prise en considération : un test peut-il
être utilisé dans toutes les circonstances, quels que soient les cliniciens-praticiens ou
bien les patients et/ou leurs situations ?
34 Chapitre 2

Analyse critique Chaque recherche devrait fournir des détails sur ceux qui ont conduit l’étude, avec
leur compétence et leur habilité à conduire une telle recherche. L’étude est-elle faite
par des techniciens hautement formés ? Si oui, il peut s’ensuivre que le test ne puisse
pas être généralisé facilement dans toutes circonstances pratiques [33]. Si cela est, la
précision diagnostique d’un test clinique à l’étude pourrait nécessiter une validation
supplémentaire dans d’autres circonstances, avec des examinateurs variés [25].

Méthodes statistiques
Les résultats d’un nouveau test clinique doivent être comparés avec le test de référence
standard dans une table d’éventualité 2 × 2 (tableau 2-2) [19, 35]. Une fois que la
table d’éventualité 2 × 2 est complète, les propriétés diagnostiques des ratios de vrai-
semblance positif et négatif, la sensibilité et la spécificité peuvent être calculés. Les
ratios de vraisemblance peuvent être utilisés pour déterminer un glissement de proba-
bilité qu’un patient ait une pathologie particulière (cf. chapitre 1, p. 1).
Il est commode que l’étude se réfère à un intervalle de confiance de 95 % pour les
ratios de vraisemblance [18]. L’intervalle de confiance fournit une indication de la
dispersion des scores prévisibles sur 95 % de la population, donnant l’estimation des
ratios de vraisemblance positifs ou négatifs du test en question.
Les articles faisant état d’un large échantillonnage de population ont d’habitude un
petit intervalle de confiance. À l’opposé, un grand intervalle de confiance de 95 % se
trouve habituellement dans les études avec une petite population. Il en résulte que les
études montrant un grand intervalle de confiance doivent être interprétées avec
circonspection [18, 36].

Référence standard résultats positifs Référence standard résultats


négatifs
Test de diagnostic résultats positifs Résultats vrais positifs Résultats faux positifs
a b
Test de diagnostic Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs
résultats négatifs c d

Tableau 2-2 : Table d’éventualité 2 × 2.

Résultats
Les études menées pour établir la précision diagnostique d’un examen clinique
doivent mettre en évidence le nombre de patients qui ne présentaient pas les critères
d’inclusion ou bien qui étaient inéligibles pour l’étude [13, 14]. Cela détermine, le plus
souvent, le pourcentage d’une population de patients qui satisfont les exigences de
l’étude.
Le Comité DSDP [13, 14] a recommandé d’indiquer l’écart de temps entre le test
étudié et le test de référence. Cela pour montrer que la situation du patient a pu
changer dans un sens ou dans un autre, entre les deux mesures [14, 57]. Il est aussi
évident que tout incident pouvant altérer les résultats doit être mentionné [13, 14].

Discussion
Comme dans toute recherche, les réflexions et commentaires des auteurs sur leurs
résultats doivent apparaître dans la discussion. Les résultats doivent être comparés
avec ceux d’autres recherches. Les auteurs doivent émettre des hypothèses sur les
raisons possibles ou probables faisant que leurs résultats sont similaires ou différents
de ceux des autres études. L’intérêt pratique et les implications cliniques du test
doivent être abordés dans la discussion. Les auteurs doivent aussi noter les limites de
leur étude et formuler des recommandations pour de futures recherches.
Recherche, identification et analyses 35

Il est difficile pour des cliniciens, au temps compté et pour des étudiants, d’incorporer Résumé
dans leur pratique quotidienne une sélection de tests basés sur les niveaux de preuve.
Le texte qui suit a été conçu pour abattre certaines barrières dans l’utilisation des
niveaux de preuves. Cela inclut la difficulté d’accès et le manque de ressources ou de
temps [1, 2]. Au moyen d’une méthode de recherche efficace dans les grandes bases de
données, les cliniciens devraient être capables de trouver rapidement toute référence
utile à leur pratique quotidienne.
Une analyse soigneuse de la littérature fournit un aperçu approfondi sur la rigueur
scientifique de chaque étude. Cela donne aussi une idée sur son efficacité, son applica-
bilité, sa fiabilité et sa reproductibilité dans un contexte de pratique clinique.

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Chapitre

Articulation temporomandibulaire
3
Ostéologie 40
Arthrologie 43
Ligaments 45
Muscles 46
Nerfs 52
Examen : interrogatoire 54
Fiabilité de l’examen clinique 55
Utilité diagnostique de l’examen clinique 68
Références 88
40 Chapitre 3

Ostéologie Squelette osseux de la tête et du cou

Figure 3-1
Articulation temporomandibulaire 41

Mandibule Ostéologie

Figure 3-2
42 Chapitre 3

Ostéologie Tête osseuse : vue latérale

Figure 3-3
Articulation temporomandibulaire 43

Articulation temporomandibulaire Arthrologie


L’articulation temporomandibulaire (ATM) est séparée par un disque intra-articulaire
biconcave qui scinde la cavité articulaire en deux parties fonctionnelles distinctes.
L’articulation supérieure est de type plane permettant les translations-glissements des
condyles mandibulaires. L’articulation inférieure est une articulation charnière, type
trochoïde, permettant les rotations des condyles [1]. La position de stabilité maximale
de l’ATM est d’avoir les mâchoires serrées. Un déplacement restreint en unilatéral
limite d’abord le déplacement controlatéral mais aussi l’ouverture de la bouche et
l’avancée de la mâchoire.

Figure 3-4
44 Chapitre 3

Arthrologie Mécanismes de l’articulation temporomandibulaire


Lors de l’ouverture mandibulaire à partir de la position bouche fermée, le mouvement
initial se fait dans l’articulation inférieure sous forme d’un pivotement des condyles
sur le disque intra-articulaire. Ce déplacement continue jusqu’à une ouverture d’envi-
ron 11 mm. Si le mouvement se poursuit, le déplacement se fait dans l’articulation
supérieure sous la forme d’une translation antérieure du disque par rapport au tuber-
cule articulaire, équivalant à une propulsion de la mandibule. L’ouverture complète de
la mandibule est entre 40 et 50 mm.

Figure 3-5
Articulation temporomandibulaire 45

Ligaments de l’articulation temporomandibulaire Ligaments

Figure 3-6.

Ligaments Insertions Rôle


Temporomandibulaire Épaississement antérieur de la Renforce l’ATM en latéral
capsule.
Étendu du col de la mandibule à
l’arche zygomatique
Sphénomandibulaire Os sphénoïde et mandibule Sert de point d’appui et de
renforcement aux déplacements de
l’ATM
Stylomandibulaire Processus styloïde et angle de la Fournit un renfort minime à
mandibule l’articulation
46 Chapitre 3

Muscles Muscles servant à la mastication

Figure 3-7

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation Action


tronculaire et
radiculaire
Temporal Fosse temporale Processus coronoïde Branches profondes Élévation de la
et branche du nerf mandibule
antérieure de la mandibulaire
mandibule
Masséter Partie inférieure et Processus coronoïde Nerf massétérique, Élévation et
médiale de l’arche et branche latérale collatéral du nerf propulsion de la
zygomatique de la mandibule mandibulaire mandibule
Articulation temporomandibulaire 47

Muscles servant à la mastication (suite) Muscles

Figure 3-7 (suite)


48 Chapitre 3

Muscles Muscles postérieurs et latéraux servant à la mastication

Figure 3-8

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Ptérygoïdien médial Face médiale de la lame Face médiale de la Nerf ptérygoïdien médial, Élévation et propulsion
latérale du processus branche de la collatéral du nerf de la mandibule
ptérygoïde, processus mandibule mandibulaire
pyramidal de l’os palatin
et tubérosité maxillaire
Ptérygoïdien Chef supérieur Face latérale de la Col de la mandibule, Nerf ptérygoïdien latéral, En bilatéral : propulsion
latéral grande aile de l’os disque articulaire et collatéral du nerf et décompression de la
sphénoïde capsule de l’ATM mandibulaire mandibule
Chef inférieur Face latérale de la lame En unilatéral : diduction
latérale du processus vers le côté opposé
ptérygoïde
Articulation temporomandibulaire 49

Muscles postérieurs et latéraux servant à la mastication (suite) Muscles

Figure 3-8 (suite)


50 Chapitre 3

Muscles Plancher de la bouche

Figure 3-9

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Mylohyoïdien Ligne mylohyoïdienne de Os hyoïde Nerf mylohyoïde (branche Élève l’os hyoïde
la mandibule du nerf crânial [NC] V3)
Stylohyoïdien Processus styloïde de l’os Os hyoïde Branche cervicale du nerf Élève et fait reculer
temporal facial l’os hyoïde
Géniohyoïdien Épine mentonnière Os hyoïde Nerf hypoglosse, Déplace l’os hyoïde
inférieure de la collatéral de C1 vers l’avant et le haut
mandibule
Digastrique Ventre antérieur Fosse digastrique de la Tendon intermédiaire Nerf mylohyoïde Fait reculer la
mandibule sur l’os hyoïde mandibule, soulève et
stabilise l’os hyoïde
Ventre Incisure mastoïdienne de Nerf facial
postérieur l’os temporal
Articulation temporomandibulaire 51

Plancher de la bouche (suite) Muscles

Figure 3-9 (suite)


52 Chapitre 3

Nerfs Nerf mandibulaire

Figure 3-10

Nerfs Niveaux segmentaires Territoire sensitif Territoire moteur


Mandibulaire NC V3 Peau du tiers inférieur de Temporal, masséter,
la face ptérygoïdien latéral,
ptérygoïdien médial,
digastrique et mylohyoïdien
Nerf mylohyoïdien NC V3 Pas de territoire sensitif Mylohyoïdien
Buccal NC V3 Paroi de la joue et de la Pas de territoire moteur
gencive
Lingual NC V3 Partie antérieure de la Pas de territoire moteur
langue et plancher de la
bouche
Maxillaire NC V2 Peau du tiers moyen de la Pas de territoire moteur
face
Ophtalmique NC V1 Peau du tiers supérieur de Pas de territoire moteur
la face
NC V = Nerf trijumeau
Articulation temporomandibulaire 53

Nerf mandibulaire (suite) Nerfs

Figure 3-10 (suite)


54 Chapitre 3

Examen : Hypothèses initiales basées sur des renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient signale un crépitement dans la mâchoire Arthrose [2]
avec une douleur quand il ouvre et ferme la bouche. Il Capsulite
peut aussi faire état d’une limitation de l’ouverture Désordre interne consistant en un déplacement
avec une diduction de la mâchoire vers le côté antérieur du disque sans réduction [3, 5]
douloureux en fin d’amplitude d’ouverture
Le patient signale des craquements dans la mâchoire Désordre interne consistant en un déplacement
avec une douleur pendant l’ouverture et la fermeture antérieur du disque avec réduction [3, 6, 8]
de la bouche
Le patient fait état d’une limitation d’amplitude Capsulite
d’ouverture d’environ 20 mm sans bruit articulaire Désordre interne consistant en un déplacement
antérieur du disque sans réduction [3, 6]
Articulation temporomandibulaire 55

Mesures des amplitudes de l’articulation temporomandibulaire Fiabilité de '–‘


l’examen
clinique

Figure 3-11. Mesure de l’amplitude active d’ouverture de la bouche.

Test et mesure Procédure Population Fiabilité inter- Fiabilité intra-


examinateur examinateur
CCI CCI
Ouverture Sans atteinte de l’ATM On demande au patient d’ouvrir la bouche 0,98 0,77 – 0,89
autant que possible sans douleur. La
Avec atteinte de l’ATM
distance entre les incisives est mesurée au 0,99 0,94
millimètre près avec une règle plastique
Décalage Sans atteinte de l’ATM On trace sur les incisives inférieures une 0,98 0,90 – 0,96
postérieur ligne horizontale, correspondant au niveau
Avec atteinte de l’ATM
atteint par les incisives supérieures quand
la mâchoire est fermée. On mesure la 0,95 0,90 – 0,97
distance verticale entre la ligne et le bord
supérieur de l’incisive du bas
15 sujets avec et
Diduction gauche Sans atteinte de l’ATM On trace une marque verticale au milieu de 15 sujets sans 0,95 0,91 – 0,92
la face antérieure des incisives médianes. atteinte de
Avec atteinte de l’ATM 0,94 0,85 – 0,92
On demande au patient de mouvoir sa l’ATM
Diduction droite Sans atteinte de l’ATM mâchoire de chaque côté le plus loin 0,90 0,70 – 0,87
possible et on mesure les écarts
Avec atteinte de l’ATM 0,96 0,75 – 0,82
Protrusion Sans atteinte de l’ATM On trace une marque verticale au milieu de 0,95 0,85 – 0,93
la face antérieure de deux canines. On
Avec atteinte de l’ATM
demande au sujet d’emmener sa mâchoire 0,98 0,89 – 0,93
le plus loin possible en avant et on mesure
Décalage Sans atteinte de l’ATM On mesure la distance horizontale entre les 1,0 0,98
antérieur incisives supérieures et inférieures, bouche
Avec atteinte de l’ATM 0,99 0,98 – 0,99
fermée
Walker et al. [9]
56 Chapitre 3

Fiabilité de Mesure de l’ouverture de la bouche dans différentes positions de la tête


l’examen
Test et mesure Procédure Population Fiabilité inter- Fiabilité intra-
clinique examinateur examinateur
CCI CCI
Position de la tête en Le patient positionne ses 0,92 0,97
avant mâchoires aussi loin que
possible en avant, et on
mesure l’ouverture
mandibulaire
Position anatomique de la Le patient est placé en 0,93 0,93
tête position anatomique,
contrôlée par un fil à
plomb passant par 40 sujets sains
l’oreille, et on mesure
l’ouverture mandibulaire
Position de la tête en Le patient positionne ses 0,92 0,92
arrière mâchoires aussi loin que
possible en arrière et on
mesure l’ouverture
Higbie et al. [10] mandibulaire
Articulation temporomandibulaire 57

Patient faisant état de douleurs avec une atteinte temporomandibulaire Fiabilité de


l’examen
Test et mesure Procédure Population Valeurs du kappa
de fiabilité clinique
Échelle visuelle Une ligne de 100 mm dont les κ = 0,38
analogique extrémités sont définies comme
l’absence de douleur et le
maximum de douleur imaginable
Échelle numérique Une ligne marquée avec 10 points, κ = 0,36
le 0 indiquant l’absence de
douleur et le 10 représentant la 30 patients homogènes
pire douleur porteurs d’un désordre
de l’ATM
Échelle ratio de Une ligne marquée de 6 points κ = 0,68
comportement depuis l’inconfort mineur jusqu’à
l’inconfort maximal
Échelle verbale Une ligne marquée de 5 points κ = 0,44
depuis l’absence de douleur
Magnusson et al. [11] jusqu’à une douleur très forte

Mise en évidence de la présence de bruxisme

Test et mesure Procédure Population Fiabilité inter- Fiabilité intra-


examinateur examinateur
Valeur du kappa Valeur du kappa
Détermination 20 examinateurs 29 sujets avec des κ = 0,32 ; 0,33 κ = 0,46
visuelle du considèrent les traits problèmes
bruxisme du visage pour les d’appareil dentaire
évaluer selon la
Marbach et al. [12] sévérité du
bruxisme sur une
échelle à 4 niveaux,
de « rien » à
« sévère »
58 Chapitre 3

Fiabilité de Mise en évidence de la douleur pendant la palpation


l’examen
Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa
clinique de fiabilité
Intra-examinateur
Palpation latérale L’examinateur palpe en avant de l’oreille κ = 0,53
au-dessus de l’ATM 61 patients ayant une
Palpation postérieure L’examinateur palpe l’ATM au travers du douleur à l’ATM κ = 0,48
Manfredini et al. [13] conduit auditif
Inter-examinateur
Extrabuccal L’examinateur palpe les muscles κ = 0,91
temporal, masséter, cervical postérieur
et sterno-cléido-mastoïdien
64 sujets sains
Intrabuccal L’examinateur palpe les tendons du κ = 0,90
temporal, du ptérygoïdien latéral, du
Dworkin et al. [14] masséter et le corps de la langue

Muscle masséter L’examinateur palpe le milieu du corps κ = 0,33


musculaire du masséter
Muscle temporal L’examinateur palpe le milieu du corps κ = 0,42
musculaire du temporal 79 patients choisis au
hasard dans un
Muscle ptérygoïdien L’examinateur palpe l’insertion du service spécialisé dans κ = 0,23
médial muscle ptérygoïdien médial les problèmes
Palpation de l’ATM L’examinateur palpe les faces latérale et craniomandibulaires κ = 0,33
postérieure du condyle
Lobbezoo-Scholte et al.
[15]
Masséter L’examinateur palpe les parties κ = 0,33
superficielle et profonde du muscle
masséter
Temporal L’examinateur palpe les faces antérieure 79 patients, κ = 0,42
et postérieure du muscle temporal consultants d’un
Insertion du ptérygoïdien L’examinateur palpe le muscle service spécialisé en κ = 0,23
médial ptérygoïdien médial en extrabuccal pathologie de l’ATM
et en douleur
Palpation de l’ATM L’examinateur palpe le sommet latéral orofaciale κ = 0,33
du condyle, bouche ouverte puis fermée.
De Wijer et al. [16] Il palpe le sommet dorsal du condyle,
postérieurement, à travers le conduit
auditif externe
Articulation temporomandibulaire 59

Figure 3-12. Palpation latérale de l’articulation Figure 3-13. Palpation postérieure de l’articulation
temporomandibulaire temporomandibulaire au travers du conduit auditif
externe

Figure 3-14. Palpation du muscle temporal Figure 3-15. Palpation du muscle masséter

Figure 3-16. Palpation du muscle ptérygoïdien


médial
60 Chapitre 3

Fiabilité de Mise en évidence de douleurs pendant des mouvements dynamiques


l’examen
Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa
clinique de fiabilité
Intra-examinateur
Mouvements de la mandibule On demande au patient s’il κ = 0,43
ressent une douleur pendant
l’ouverture, la fermeture, la
diduction, la protrusion ou le
décalage postérieur 61 patients ayant une
douleur de l’ATM
Ouverture maximale et forcée L’examinateur applique une κ = -0,05
pression forcée en fin
Manfredini et al. [13] d’amplitude d’ouverture de la
bouche
Inter-examinateur
Douleur à l’ouverture Le patient ouvre la bouche au κ = 0,28
maximum 79 patients
Douleur en diduction droite Le patient déplace la mâchoire le consultants d’un κ = 0,28
plus loin possible de chaque côté service spécialisé en
Douleur en diduction gauche pathologie de l’ATM κ = 028
Douleur à la protrusion Le patient déplace la mâchoire et en douleur κ = 0,36
vers l’avant orofaciale
De Wijer et al. [16]
Ouverture passive À la fin de l’ouverture active, κ = 0,34
l’examinateur applique une 79 patients choisis au
pression passive pour augmenter hasard dans un service
l’ouverture spécialisé dans les
Ouverture active Le patient ouvre la bouche aussi problèmes κ = 0,32
largement que possible craniomandibulaires
Lobbezoo-Scholte et al. [15]
Articulation temporomandibulaire 61

Mise en évidence de douleurs pendant des mouvements dynamiques (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 3-17. Évaluation de la douleur pendant une ouverture passive


62 Chapitre 3

Fiabilité de Mise en évidence de douleurs au cours du jeu articulaire


l’examen
clinique

Figure 3-18. Traction temporomandibulaire.

Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de


fiabilité
Intra-examinateur
Jeu articulaire L’examinateur pratique des 61 patients présentant κ = 0,20
tractions passives et des des douleurs de l’ATM
Manfredini et al. [13] mouvements de translation

Inter-examinateur
Test du jeu articulaire L’examinateur applique une force 79 patients choisis au κ = 0,46
de traction ou de translation hasard dans un service
Lobbezoo-Scholte et al. [15] (médio-latérale) sur l’ATM spécialisé dans les
problèmes
craniomandibulaires
Traction à droite L’examinateur fait bouger le 79 patients consultants κ = -0,08
condyle mandibulaire dans une d’un service de
Traction à gauche κ = 0,25
direction caudale pour la traction pathologie de l’ATM et
Translation à droite et médio-latérale pour la de douleurs orofaciales κ = 0,50
translation.
Translation à gauche κ = 0,28
La présence de douleurs est
De Wijer et al. [16]
notée
Articulation temporomandibulaire 63

Mise en évidence de bruits articulaires pendant les mobilisations actives Fiabilité de


chez des patients présentant des désordres temporomandibulaires l’examen
clinique

Figure 3-19. Diduction droite.

Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de


fiabilité
Intra-examinateur
Bruits de craquements pendant l’ouverture de la Pendant l’ouverture de la bouche, l’examinateur κ = 0,12
bouche note la présence de bruits de craquements
61 patients ayant
Bruits de crépitements pendant l’ouverture de la Pendant l’ouverture de la bouche, l’examinateur une douleur de κ = 0,15
bouche note la présence de bruits de grincements et de l’ATM
grattements
Manfredini et al. [13]
Inter-examinateur
Ouverture active Craquements L’intensité des craquements et du crépitement est κ = 0,70
maximale de la bouche graduée sur une échelle de 0 à 2, de « pas de 79 patients choisis
Crépitements au hasard dans un κ = 0,29
bruit » à « clairement audible »
service spécialisé
Bruits articulaires L’examinateur enregistre la présence de bruits dans les problèmes κ = 0,24
articulaires craniomandibulaires
Lobbezoo-Scholte et al. [15]
Ouverture L’examinateur note la présence de bruits 79 patients κ = 0,59
articulaires pendant l’ouverture de la mâchoire, consultants d’un
Diduction droite κ = 0,57
la diduction droite et gauche et la protrusion service de
Diduction gauche pathologie de l’ATM κ = 0,50
Protrusion et de douleurs κ = 0,47
De Wijer et al. [16] orofaciales
64 Chapitre 3

Fiabilité de Mise en évidence de bruits articulaires au cours du jeu articulaire


l’examen chez des patients présentant des désordres temporomandibulaires
clinique Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de fiabilité
Bruits durant le jeu L’examinateur enregistre 79 patients choisis au κ = -0,01
articulaire des bruits articulaires hasard dans un service
pendant la traction et la spécialisé dans les
Lobbezoo-Scholte et al. diduction problèmes
[15] craniomandibulaires

Traction droite L’examinateur bouge le 79 patients consultants κ = -0,02


condyle mandibulaire d’un service de
Traction gauche κ = 0,66
dans une direction pathologie de l’ATM et de
Diduction droite caudale pour la traction et douleurs orofaciales κ = 0,07
médio-latérale pour la
Diduction gauche κ = -0,02
diduction. L’examinateur
note la présence de bruits
De Wijer et al. [16] articulaires pendant la
diduction et la traction
Articulation temporomandibulaire 65

Jeu articulaire et évaluation de la butée de l’ATM Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 3-20. Diduction gauche de la mâchoire

Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de fiabilité


inter-examinateur
Jeu articulaire Butée
Traction et diduction L’examinateur note une 79 patients choisis au hasard Restriction de Butée
réduction de mouvement à la dans un service spécialisé dans mouvement
Lobbezoo-Scholte et al. [15] butée pendant la traction et la les problèmes
diduction de l’ATM craniomandibulaires κ = 0,08 κ = 0,07
Traction droite L’examinateur bouge le condyle 79 patients consultants d’un κ = -0,03 κ = -0,05
mandibulaire dans une direction service de pathologie de l’ATM et
Traction gauche κ = 0,08 κ = 0,20
caudale pour la traction et de douleurs orofaciales
Diduction droite médio-latérale pour la diduction. κ = -0,05 κ = -0,05
Le niveau de jeu articulaire et
Diduction gauche κ = -0,10 κ = 0,13
celui de butée sont notés comme
normal ou anormal
De Wijer et al. [16]
66 Chapitre 3

Fiabilité de Mise en évidence de la douleur pendant des tests avec une résistance
l’examen
Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de
clinique fiabilité
Intra-examinateur
Tests dynamiques Le patient ouvre et ferme la 61 patients ayant une κ = 0,20
bouche, fait des diductions douleur de l’ATM
Manfredini et al. [13] latérales, une protrusion ou un
décalage postérieur pendant que
l’examinateur applique une
résistance
Inter-examinateur
Ouverture L’examinateur applique une κ = 0,24
résistance isométrique durant
Fermeture 79 patients consultants κ = 0,30
l’ouverture, la fermeture et les
Diduction droite mouvements latéraux droit et d’un service de κ = 0,28
gauche et il note la présence de pathologie de l’ATM et de
Diduction gauche douleurs orofaciales κ = 0,26
douleurs
De Wijer et al. [16]
Test de la douleur à la L’examinateur applique une 79 patients choisis au κ = 0,15
contrainte statique résistance contre la mâchoire du hasard dans un service
patient dans les directions crâniale, spécialisé dans les
Lobbezoo-Scholte et al. caudale et latérale problèmes
[15] craniomandibulaires
Articulation temporomandibulaire 67

Test de compression Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 3-21. Compression temporomandibulaire bilatérale

Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de


fiabilité
inter-examinateur
Compression droite Douleur L’examinateur appuie sur les 79 patients κ = 0,19
structures intra-articulaires en consultants d’un
Bruits NR
déplaçant la mâchoire dans une service de pathologie
Compression gauche Douleur direction dorso-crâniale et il de l’ATM et de κ = 0,47
note la présence de douleurs et douleurs orofaciales
Bruits κ = 1,0
De Wijer et al. [16] de bruits articulaires
Compression Douleur 79 patients choisis au κ = 0,40
hasard dans un
Bruits κ = 0,66
Lobbezoo-Scholte et service spécialisé dans
al. [15] les problèmes
craniomandibulaires

NR : non répertorié
68 Chapitre 3

Utilité
diagnostique de
l’examen
clinique
Douleurs intermittentes, récurrentes ou constantes
à líavant du crâne, sur les tempes ou à l’arrière de la tête
et du cou. Elles sont habituellement décrites comme
« en bande » ou « en visière ».

Hypersensibilité du
cuir chevelu – douleurs Dureté temporale ou sensation de pression
en se peignant L‘appui sur un muscle contracté
provoque une augmentation
de la douleur
Tension occipitale

Resserrement en bande

Rigidité du cou

Figure 3-22. Palpation du muscle temporal

Interrogatoire

Interrogatoire Population Sens. Spéc. RV+ RV-


Le patient fait état 41 patients ayant des 0,63 0,67 1,91 0,55
d’épisodes de maux désordres de l’ATM
de tête et 40 patients de
contrôle
Cacchiotti et al. [17]

Sens. : sensibilité ; Spéc. : spécificité ; RV+ : ratio de vraisemblance positif ; RV- : ratio de vraisemblance négatif.
Articulation temporomandibulaire 69

Précision de l’interrogatoire pour détecter un déplacement antérieur du disque Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
Interrogatoire Population Sens. Spéc. RV+ RV-
RDA DAN RDA DAN RDA DAN RDA DAN
Craquements 0,82 0,86 0,19 0,24 1,01 1,13 0,95 0,58
Blocage 0,53 0,56 0,22 0,52 0,68 1,79 2,14 0,27
Limitation après des 0,26 0,66 0,40 0,74 0,43 2,54 1,85 0,46
craquements
Limitation périodique 0,6 0,12 0,9 0,95 6,0 2,4 0,44 0,93
Limitation continuelle 0,35 0,78 0,26 0,62 0,47 2,05 2,5 0,35
Fonction liée à la douleur 90 patients ayant des 0,82 0,96 0,10 0,24 0,91 1,26 1,80 ,017
Le patient se plaint de problèmes d’ATM 0,28 0,82 0,24 0,69 0,37 2,65 3,0 0,26
craquements
Le patient se plaint de 0,71 0,74 0,31 0,36 1,03 1,16 0,94 0,72
douleurs accompagnant
les mouvements
Le patient se plaint d’une 0,6 0,38 0,65 0,93 1,71 5,43 0,62 0,67
restriction sévère de la
fonction

Stegenga et al. [18]


RDA : réduction du déplacement antérieur ; DAN : déplacement antérieur normal.
70 Chapitre 3

Utilité Comportements associés aux problèmes temporomandibulaires


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 3-23. Il est fréquent d’appuyer la mâchoire sur la paume de la main

Gavish et al. [19] ont étudié l’association de certains comportements avec des signes
ou des symptômes liés à des problèmes de l’ATM chez 248 sujets sélectionnés au
hasard dans un lycée de jeunes filles. Les résultats ont montré que la mastication de
chewing-gum, les « jeux » (mouvements non fonctionnels) de la mâchoire, le mâchon-
nement de glace, et l’appui fréquent de la mâchoire sur la paume de la main sont
autant de comportements associés à la survenue de problèmes de l’ATM.

Précision de l’interrogatoire pour mettre en évidence des problèmes


temporomandibulaires chez les enfants

Interrogatoire Population Sens. Spéc. RV+ RV-


Plainte concernant des 0,31 0,82 1,72 0,84
douleurs
Présence de bruits 0,29 0,85 1,93 0,84
articulaires
1 342 patients âgés
Signalements de de 6 à 19 ans faisant 0,19 0,81 1,00 1,0
grincements état de problèmes de
Maux de tête l’ATM 0,28 0,81 1,47 0,89
Douleurs à l’ouverture 0,33 0,80 1,65 0,84

Riolo et al. [20]


Articulation temporomandibulaire 71

Différenciation entre patients porteurs et non porteurs d’un désordre Utilité


temporomandibulaire diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 3-24

Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Palpation des L’examinateur fait L’examinateur gradue 0,76 0,90 7,6 0,27
muscles une palpation de les réponses à la
masticateurs routine des muscles palpation sur une
masticateurs échelle de 0 à 3 : 0
indiquant aucune
Palpation des L’examinateur fait 0,40 0,97 13,33 0,62
réponse algique, 3
muscles crâniens une palpation de 41 personnes
signifiant que le sujet
routine des muscles suivant un
recule sa tête de peur
crâniens traitement pour Sujets faisant
que la palpation ne
déclenche une des problèmes de état de douleurs
douleur significative l’ATM et 40 ne de l’ATM
suivant aucun
Diminution du Amplitudes mesurées traitement 0,26 0,97 8,67 0,76
maximum à 0,5 mm près > 6 mm de
d’ouverture de la diminution
bouche

Cacchiotti et al.
[17]
72 Chapitre 3

Utilité Mise en évidence d’une arthrose


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 3-25. Auscultation au moyen d’un stéthoscope

Test et mesure Procédure et présentation Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
des résultats positifs standard
Présence de Arthrose basée sur la 84 patients ayant Contrôle visuel 0,70 0,43 1,23 0,70
crépitements présence de crépitements des symptômes arthroscopique
pendant l’auscultation. douloureux à
Israel et al. [21] Le test est positif s’il y a l’ATM
présence de crépitements
Présence de Auscultation au moyen 200 patients Contrôle visuel A1 = 0,45 A1 = 0,84 A1 = 2,81 A1 = 0,65
crépitements d’un stéthoscope homogènes arthroscopique
porteurs d’un A2 = 0,67 A2 = 0,86 A2 = 4,79 A2 = 0,38
Holmlund and désordre de l’ATM
Axelsson [22]
A : arthrose, dont on distingue les sous-divisions suivantes :
A1 : surfaces blanches, brillantes et lisses du disque et du fibrocartilage ;
A2 : une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : striation prononcée du cartilage articulaire et du disque ; os sous-chondral exposé ; perforation
du disque.
Articulation temporomandibulaire 73

Identification d’une synovite de l’articulation temporomandibulaire Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
Test et Procédure Présentation des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
mesure résultats standard
Palpation Palpation des Le test est positif si 84 patients Contrôle visuel 0,92 0,21 1,16 0,38
parties latérales le patient fait état ayant une arthroscopique
Israel et al. et postérieures d’une douleur au douleur de
[21] de l’ATM avec moment de la l’ATM
une évaluation palpation ou du
de la réponse mouvement actif
douloureuse à un
mouvement actif
Palpation Palpation de L’examinateur 200 patients Contrôle visuel 0,88 0,36 1,38 0,33
l’articulation palpe les parties homogènes arthroscopique
Holmlund latérales et porteurs d’un
and Axelsson postérieures de désordre de
[22] l’articulation avec l’ATM
un doigt et
détermine la
présence d’une
sensibilité
74 Chapitre 3

Utilité Mise en évidence de la présence d’un épanchement de l’articulation


diagnostique de temporomandibulaire
l’examen
clinique
Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Douleur à la L’examinateur palpe le 0,83 0,69 2,68 0,25
palpation latérale pôle latéral du condyle
avec l’index
Douleur à la L’examinateur palpe la 0,85 0,62 2,24 0,24
palpation partie postérieure du
postérieure condyle avec son
auriculaire dans le
conduit auditif du
patient
Douleur pendant Le patient ouvre, 0,82 0,61 2,10 3,0
une mobilisation ferme, déplace en
mandibulaire avant, en arrière et de
chaque côté sa
mâchoire
Positif si la douleur
Douleur à Le patient ouvre sa est présente 0,93 0,106 0,95 4,38
l’ouverture bouche au maximum
maximale, avec et l’examinateur lui
application d’une applique une 61 patients
contrainte contrainte majorée exprimant une IRM
excessive douleur de l’ATM

Douleur pendant Le patient exécute les 0,74 0,44 1,32 0,59


des tests mouvements ci-dessus
dynamiques et l’examinateur lui
applique une
résistance
Douleur durant le L’examinateur conduit 0,80 0,39 1,31 0,51
jeu articulaire passivement une
translation et une
traction de l’ATM
Présence de bruits L’examinateur ausculte Positif si on entend 0,69 0,51 1,41 0,61
de craquements l’articulation pendant un craquement
les mouvements
Présence de L’examinateur ausculte Positif si on entend 0,85 0,30 1,21 0,50
crépitements l’articulation pendant un grattement ou
Manfredini et al. les mouvements un grincement
[13]
Articulation temporomandibulaire 75

Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation Utilité


temporomandibulaire diagnostique de
l’examen
clinique

Os temporal

Déplacement
antérieur du Ménisque
ménisque de l’ATM

Muscle
ptérygoïdien

Mandibule Condyle

Capsule articulaire

Figure 3-26. Déplacement antérieur du disque


76

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation temporomandibulaire

Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard
Mise en évidence L’examinateur évalue L’amplitude des déplacements de la 68 patients IRM 0,75 0,83 4,41 0,3
d’un déplacement l’amplitude du déplacement de mâchoire est mesurée à l’ouverture homogènes ayant
du disque sans la mâchoire et de la douleur maximale et en diduction latérale. L’ATM des désordres de
réduction possible articulaire. Il ausculte est auscultée au moyen d’un stéthoscope l’ATM
Emshoff et al. [24] également les bruits articulaires pendant les mouvements
Craquement Auscultation avec un Positif si entendu au moins 4 fois RDA DAN RDA DAN RDA DAN RDA DAN
reproductible stéthoscope pendant 5 mouvements d’ouverture de la
0,10 0,71 0,40 0,90 0,17 7,10 2,25 0,32
bouche
Craquement Positif si un craquement à l’ouverture est 0,4 0,76 0,52 0,95 0,83 15,2 1,51 0,25
réciproque suivi d’un craquement à la fermeture
70 patients (90
Déviation avec L’examinateur observe la Positif si une déviation se produit mais ATM) homogènes se 0,14 0,44 0,57 0,83 0,33 2,59 1,51 0,67
correction bouche s’ouvrir activement que la mâchoire retrouve sa position plaignant de IRM
médiane douleurs
craniomandibulaires
Déviation sans Positif si la mâchoire ne reprend pas la 0,18 0,66 0,41 0,83 0,31 3,88 2,0 0,41
correction position médiane après avoir dévié
Réduction de La mesure est faite à la fin de NR 038 0,86 0,21 0,62 0,48 2,26 2,95 0,23
l’amplitude l’amplitude d’ouverture active
fonctionnelle de la bouche
Chapitre 3
Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation temporomandibulaire (suite)

Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
RDA DAN RDA DAN RDA DAN RDA DAN
Diminution de On mesure après 15 NR 0,29 0,76 0,29 0,69 0,41 2,45 2,45 0,35
l’amplitude secondes d’ouverture
d’ouverture passive de la bouche
passive
Translation NR Le patient est incapable 0,15 0,66 0,38 0,81 0,24 3,47 2,24 0,42
insuffisante de faire le mouvement
dans toute l’amplitude
Articulation temporomandibulaire

Protrusion La mesure est faite à la Le patient est incapable 0,29 0,62 0,38 0,64 0,47 1,72 1,87 0,59
insuffisante fin de l’amplitude de faire le mouvement
complète de protrusion dans toute l’amplitude
Mouvement La mesure est faite à la Le patient est incapable 0,15 0,66 0,34 0,76 0,23 2,75 2,50 0,45
controlatéral fin du mouvement de faire le mouvement 70 patients (90 ATM)
insuffisant controlatéral à partir de la dans toute l’amplitude homogènes se plaignant de
IRM
ligne médiane douleurs
craniomandibulaires
Douleur Le patient ouvre la Positif si le patient 0,44 0,74 0,31 0,57 0,64 1,72 1,81 0,46
articulaire à bouche au maximum exprime une douleur
l’ouverture
Tension L’examinateur palpe les Positif si le patient fait 0,38 0,66 0,41 0,67 0,64 2,0 1,51 0,51
articulaire à la parties latérales et état d’une tension ou
palpation postérieures de d’une douleur
l’articulation
Douleur au Le patient fait un Positif si le patient fait 0,6 0,34 0,69 0,93 1,94 4,86 0,58 0,71
déplacement déplacement de côté en état de douleurs
controlatéral controlatéral de
Stegenga et al. l’articulation à améliorer
[18]
Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de
77
78

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation temporomandibulaire (suite)

Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Avec retour spontané à la normale
Pas de déviation de la Le patient ouvre sa bouche au Un décalage horizontal entre 0,84 0,20 1,05 0,80
mandibule à l’ouverture maximum tandis que l’examinateur les incisives médianes du
maximale note la position de la mandibule à haut et celles du bas est
la fin du mouvement considéré comme une
déviation pathologique
Pas de douleur à l’ATM À la fin de l’ouverture maximale, On note la présence ou 0,83 0,21 1,05 0,81
pendant une ouverture l’examinateur applique une l’absence de douleurs
contrôlée contrainte d’environ 1 kg 146 patients consultants
d’un service de
Pas de limitation à Le patient ouvre sa bouche au Une mesure inférieure à IRM 0,81 0,21 1,03 0,90
traitement des douleurs
l’ouverture maximale de la maximum et l’examinateur mesure 40 mm est considérée comme
craniofaciales et ATM
bouche l’écart en millimètres insuffisante
Pas d’empêchement à une Le patient ouvre sa bouche au L’examinateur note une 0,76 0,33 1,13 0,73
translation des condyles maximum pendant que éventuelle restriction à la
l’examinateur palpe les condyles translation des condyles
Craquements L’examinateur palpe la partie On note la présence de 0,51 0,83 3,0 0,59
latérale de l’ATM pendant craquements audibles et
l’ouverture et la fermeture palpables
Chapitre 3
Mise en évidence d’un déplacement antérieur du disque de l’articulation temporomandibulaire (suite)

Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Sans retour spontané à la normale
Insuffisance de translation Le patient ouvre sa bouche au L’examinateur note n’importe 0,69 0,81 3,63 0,38
condylaire maximum tandis que l’examinateur quelle limitation à la
palpe le déplacement condylaire translation des condyles
Douleur de l’ATM pendant À la fin de l’ouverture maximale, On note la présence ou 0,55 0,91 6,11 0,49
une ouverture contrôlée l’examinateur applique une l’absence de douleurs
contrainte d’environ 1 kg
146 patients consultants
Déviation de la mâchoire Le patient ouvre sa bouche au Positif si le milieu des incisives 0,32 0,87 2,46 0,78
d’un service service de
Articulation temporomandibulaire

maximum supérieures et celui des IRM


traitement des douleurs
inférieures ne sont pas alignés
craniofaciales et ATM
Limitation à l’ouverture Le patient ouvre sa bouche au Une mesure inférieure à 0,32 0,83 1,88 0,82
maximale de la bouche maximum et l’examinateur mesure 40 mm est considérée comme
l’écart en millimètres insuffisante
Pas de craquements L’examinateur palpe la partie latérale On note la présence de 0,77 0,24 1,01 0,96
Orsini et al. [5] de l’ATM pendant l’ouverture et la craquements audibles et
fermeture palpables
Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de
79
80

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Précision des tests combinés permettant la mise en évidence un déplacement antérieur du disque, avec retour spontané à la normale

Test et mesure Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-


Pas de déviation de la mandibule 0,76 0,30 1,09 0,80
Pas de douleur durant une ouverture contrôlée
Pas de déviation de la mandibule 0,76 0,27 1,04 0,89
Pas de limitation à l’ouverture
Pas de déviation de la mandibule 0,75 0,37 1,19 0,68
Pas de limitation à la translation du condyle
Pas de déviation de la mandibule 0,51 0,85 3,40 0,58
Craquements
Pas de déviation de la mandibule 0,71 0,35 1,09 0,83
Pas de douleurs durant l’ouverture 146 patients consultants d’un
Pas de limitation à l’ouverture service de traitement des IRM
douleurs craniofaciales et ATM
Pas de déviation de la mandibule 0,68 0,37 1,08 0,86
Pas de douleurs durant l’ouverture
Pas de limitation à l’ouverture
Pas de restriction à la translation condylaire
Pas de déviation de la mandibule 0,44 0,86 3,14 0,65
Pas de douleurs durant l’ouverture
Pas de limitation à l’ouverture
Pas de restriction à la translation condylaire
Craquements
Orsini et al. [5]
Chapitre 3
Articulation temporomandibulaire 81

Précision des tests combinés permettant la mise en évidence un déplacement Utilité


antérieur du disque, avec retour spontané à la normale (suite) diagnostique de
l’examen
clinique

Craquement
à la fermeture

6 2

Craquement
à l’ouverture

5 3

Figure 3-27. Déplacement antérieur du disque suivi d’une réduction


82 Chapitre 3

Utilité Tests combinés permettant la mise en évidence un déplacement antérieur du


diagnostique de disque sans retour spontané à la normale
l’examen Test et mesure Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
clinique standard
Amplitude réduite 0,61 0,82 3,39 0,48
Pas de craquements
Amplitude réduite 0,54 0,93 7,71 0,49
Douleurs pendant une
mobilisation contrôlée
Amplitude réduite 0,31 0,87 2,38 0,79
Limitation de l’ouverture
maximale
Amplitude réduite 0,30 0,90 3,0 0,78
Déviation de la mandibule
Amplitude réduite 0,46 0,94 7,67 0,59
Pas de craquements 146 patients
Douleur de l’ATM à consultants d’un
l’ouverture contrôlée service de
traitement des IRM
Amplitude réduite douleurs 0,22 0,96 5,50 0,81
Pas de craquements craniofaciales et
Douleur de l’ATM à ATM
l’ouverture contrôlée
Limitation à l’ouverture
maximale de la bouche
Amplitude réduite 0,11 0,98 5,5 0,91
Pas de craquements
Douleur de l’ATM à
l’ouverture contrôlée
Limitation à l’ouverture
maximale de la bouche
Déviation de la mandibule

Orsini et al. [5]


Articulation temporomandibulaire 83

Tests combinés permettant la mise en évidence un déplacement antérieur du Utilité


disque sans retour spontané à la normale (suite) diagnostique de
l’examen
clinique
1

6 2

5 3

Figure 3-28. Déplacement antérieur du disque sans retour spontané à la normale


84 Chapitre 3

Utilité Critères diagnostiques permettant la mise en évidence des problèmes


diagnostique de temporomandibulaires
l’examen
clinique

Muscle temporal
(les fibres postérieures du muscle
temporal tractent la mâchoire
Muscle ptérygoïdien vers líarrière)
latéral
Muscle ptérygoïdien
médial
Langue
Muscle masséter

Muscle buccinateur
Muscle orbiculaire
de la bouche

Muscle géniohyoïdien
(profond de quelques mm)
Muscle
mylohyoïdien Muscle digastrique
(ventre antérieur)

Figure 3-29. Muscles de l’articulation temporomandibulaire

Interrogatoire et bilan Normal Désordre interne avec Désordre interne aigu sans Désordre interne chronique
retour spontané à la retour spontané à la sans retour spontané à la
normale normale normale
Interrogatoire Rien Rien L’interrogatoire précise une L’interrogatoire précise la
limitation mandibulaire présence de bruits dans
l’ATM
Bilan 1. Pas de craquements 1. Pas de craquements 1. Pas de craquements 1. Pas de craquements
réciproques réciproques réciproques réciproques
Schiffman et al. [24] 2. Pas de crépitements 2. Pas de crépitements 2. Pas de crépitements 2. Crépitements rugueux ou
rugueux rugueux rugueux bruits articulaires – autres
3. Étirement passif ≥ à 3. Étirement passif ≥ à 3. Ouverture maximale de que craquements
40 mm 40 mm la bouche ≥ 35 mm réciproques
4. Déplacements latéraux 4. Étirement passif ≥ à
≥ 7 mm 40 mm
5. Si une déviation en S 5. Déplacement
italique est présente, controlatéral ≥ 7 mm
l’articulation doit être 6. Pas de déviation en S
silencieuse italique

Schiffman et al. [24] ont répertorié la sensibilité et la spécificité des critères ci-dessus
pour classer les désordres intra-articulaires de l’ATM, par comparaison avec des
arthrotomographies. La sensibilité a été évaluée à 0,85 et la spécificité à 0,81, le
RV+ = 4,47 et le RV- = 0,19.
Articulation temporomandibulaire 85

Précision des critères cliniques pour classer des désordres internes et une Utilité
arthrose diagnostique de
l’examen
clinique

Rupture du ménisque
causant une friction
Adhérences
des surfaces
formées
osseuses
à l’intérieur
de l’articulation

Figure 3-30. Arthrose temporomandibulaire

Position supérieure normale du Déplacement du disque avec Déplacement du disque sans Déplacement du disque sans
disque et fonction normale retour spontané à la normale retour spontané à la normale retour spontané à la normale et
avec arthrose
Ouverture maximale de la bouche Craquement réciproque qui peut Le patient rapporte un début Pareil à un déplacement du disque
> 40 mm, diduction opposée être éliminé en commençant brutal de restriction à l’ouverture sans retour spontané à la normale
> 8 mm. Pas de bruit articulaire l’ouverture de la bouche en de la bouche et une diduction mais accompagné de crépitements
palpable ou audible. Pas de position de protrusion controlatérale impossible, audibles et palpables
douleur articulaire habituellement associés à une
disparition des craquements ou
d’un blocage temporaire

Paesani et al. [25] ont étudié la précision des signes cliniques ci-dessus pour mettre en
évidence la présence d’un désordre interne ou d’une arthrose de l’ATM. En comparant
avec des IRM de 220 articulations, ces critères cliniques ont une sensibilité de 0,78,
une spécificité de 0,52, un RV+ = 1,63 et un RV- = 0,42 pour identifier des désordres
internes. La sensibilité est de 0,42, la spécificité de 0,90, le RV+ de 4,2 et le RV- de
0,64 pour la mise en évidence d’une arthrose.
86 Chapitre 3

Utilité Identification des patients exprimant une douleur craniomandibulaire


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 3-31 A. Résistance manuelle appliquée durant l’ouverture de la bouche

Test et mesure Procédure Présentation des Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats
Palpation L’examinateur palpe 0,75 0,67 2,27 0,37
l’ATM en latéral et en
postérieur, et les muscles
temporal et masséter
Dynamique/ L’examinateur applique 063 0,93 0,90 0,40
statique une résistance manuelle
pendant l’ouverture, la
fermeture, la protrusion Les patients rapportent
L’examinateur note 147 patients
et la diduction de la une tension dans les
la présence de homogènes
bouche muscles masticateurs, la
douleurs sur une exprimant une
zone pré-auriculaire, ou
Mouvements Le patient ouvre au échelle verbale et plainte 0,87 0,67 2,64 0,19
bien dans la région
actifs maximum la bouche, la une échelle craniomandibulaire et
temporomandibulaire
décale vers l’avant ou visuelle 103 sujets
durant le mois
diducte de chaque côté analogique asymptomatiques
précédent
Mouvement L’examinateur applique 0,80 0,64 2,22 0,31
passif doucement une
contrainte à la fin d’une
ouverture maximale de
la bouche
Visscher et al.
[26]
Articulation temporomandibulaire 87

Identification des patients exprimant une douleur craniomandibulaire (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 3-31 B. Résistance manuelle appliquée durant


la fermeture de la bouche

Figure 3-31 C. Résistance manuelle appliquée durant une diduction (déplacement latéral)
88 Chapitre 3

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Chapitre

Rachis cervical
4
Ostéologie 92
Arthrologie 94
Ligaments 96
Muscles 100
Nerfs 108
Examen : interrogatoire 110
Fiabilité de l’examen clinique 113
Utilité diagnostique de l’examen clinique 125
Références 139
92 Chapitre 4

Ostéologie Squelette osseux de la tête et du cou

Figure 4-1
Rachis cervical 93

Vertèbres cervicales Ostéologie

Figure 4-2
94 Chapitre 4

Arthrologie Articulations du rachis cervical

Figure 4-3. Vertèbres du rachis cervical supérieur

Articulation Type et classification Position de stabilité Mode de fonctionnement


maximale capsulaire
Occipitoatloïdienne Synoviale : bicondylaire NR NR
Atlas/processus odontoïde Synoviale : trochoïde Extension NR
Atloïdo-axoïdienne Synoviale : plane Extension NR
C3-C7 interfacettaires Synoviale : plane Extension complète Limitation de l’inclinaison
postérieures = rotation = extension
C3-C7 intercorporéales Symphyse NA NA

NR : non répertorié ; NA : non applicable


Rachis cervical 95

Articulations du rachis cervical (suite) Arthrologie

Uncus (processus
uncinaire)

Partie interarticulaire
C3
Articulation interfacettaire
postérieure
C4

Foramen intervertébral
C5 pour le passage
du nerf spinal

Vertèbres C3 à C5 : vue antérieure

Dens

Courbure cervicale
C2
Foramens intervertébraux
pour les nerfs spinaux
Processus épineux
C3

C4

Pilier articulaire
formé par les processus C5
articulaires et les parties
interarticulaires
C6

Articulations zygapophysaires
C7 Articulation intervertébrale (symphyse)
(disque enlevé)
Fossettes costales (pour la 1re côte)
T1

Vertèbres C2 à T1 : vue latérale droite

Figure 4-4. Articulations du rachis cervical


96 Chapitre 4

Ligaments Ligaments de l’articulation occipitoatloïdienne

Figure 4-5

Ligaments Insertions Rôles


Alaire De chaque côté du processus Limite la rotation homolatérale et
odontoïde vers les faces latérales l’inclinaison controlatérale
du foramen magnum
Apical Du processus odontoïde à la zone Limite l’écartement entre le
postérieure du foramen magnum processus odontoïde et l’os
occipital
Membrane tectoriale Du corps de C2 vers l’os occipital Limite la flexion vers l’avant
Ligament Longitudinal Du ligament transverse à l’os Maintient le contact entre le
cruciforme supérieur occipital processus odontoïde et l’arche
antérieure de l’atlas
Transverse Étendu entre les tubercules latéraux
de C1
Longitudinal Du ligament transverse au corps de
inférieur C2
Rachis cervical 97

Ligaments de l’articulation occipitoatloïdienne (suite) Ligaments

Figure 4-5 (suite)


98 Chapitre 4

Ligaments Ligaments craniovertébraux externes

Figure 4-6

Ligaments Insertions Rôles


Longitudinal antérieur Étendu de la face antérieure du Maintient la stabilité des
sacrum au tubercule antérieur de articulations intercorporéales et
C1. Relie les corps vertébraux en empêche l’hyperextension de la
antéro-latéral et les disques colonne vertébrale
Longitudinal postérieur Étendu du sacrum à C2. Situé à Empêche l’hyperflexion de la
l’intérieur du canal vertébral, colonne vertébrale et la protrusion
attaché sur la partie postérieure postérieure du disque
des corps vertébraux
Ligament nuchal Extension du ligament supra- Empêche l’hyperflexion cervicale
épineux (de la protubérance de l’os
occipital à C7)
Ligament jaune Étendu entre chaque lame de 2 Empêche l’écartement des lames
vertèbres contiguës
Supra-épineux Inséré sur les sommets des Limite l’écartement des processus
processus épineux de C7-S1 épineux
Interépineux Inséré sur les processus épineux Limite l’écartement des processus
contigus C1-S1 épineux
Intertransversaire Inséré sur les processus transverses Limite l’écartement des processus
contigus transverses
Rachis cervical 99

Ligaments craniovertébraux externes (suite) Ligaments

Figure 4-6 (suite)


100 Chapitre 4

Muscles Muscles antérieurs du cou

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation Action


tronculaire et
radiculaire
Sterno-cléido-mastoïdien Processus mastoïde Sternum : face Racine spinale du Flexion du cou,
et ligne nucale antérieure du nerf accessoire inclinaison
supérieure manubrium homolatérale et
Clavicule : face rotation
supéro-médiale du controlatérale
corps
Scalènes Antérieur Processus 1re côte C4, C5, C6 Élève la 1re côte,
transverse des inclinaison
vertèbres C4-C6 homolatérale et
rotation
controlatérale
Moyen Processus Face supérieure de Rameaux ventraux Élève la 1re côte,
transverse des la 1re côte des nerfs spinaux inclinaison
vertèbres C1-C4 cervicaux homolatérale et
rotation
controlatérale
Postérieur Face externe de la Rameaux ventraux Élève la 2e côte,
2e côte des nerfs spinaux inclinaison
cervicaux C3, C4 homolatérale et
rotation
controlatérale
Platysma Branche inférieure Fascia des muscles Branche cervicale Étire la peau du cou
de la mandibule grand pectoral et du nerf facial vers le supérieur
deltoïde avec les mâchoires
fermées, abaisse
les commissures de
la bouche
Rachis cervical 101

Muscles antérieurs du cou (suite) Muscles

Figure 4-7
102 Chapitre 4

Muscles Muscles infrahyoïdiens et suprahyoïdiens

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire Action


et radiculaire
Suprahyoïdiens Mylohyoïdien Ligne mylohyoïdienne Os hyoïde Nerf mylohyoïdien Élève l’os hyoïde, le
de la mandibule plancher de la
bouche et la langue
Géniohyoïdien Épine mentonnière de la Corps de l’os hyoïde Nerf hypoglosse Élève l’os hyoïde vers
mandibule le haut et l’avant,
élargit le pharynx
Stylohyoïdien Processus styloïde de Corps de l’os hyoïde Branche cervicale du Élève et tire en
l’os temporal nerf facial postérieur l’os hyoïde
Digastrique Corps antérieur : fosse Grande corne de l’os Corps antérieur : nerf Ouvre la mandibule
digastrique de la hyoïde mylohyoïdien et soulève l’os hyoïde
mandibule Corps postérieur :
Corps postérieur : nerf facial
incisure mastoïdienne
de l’os temporal
Infrahyoïdiens Sternohyoïdien Manubrium et clavicule Corps de l’os hyoïde Branches de l’anse Abaissement de l’os
en médial cervicale (C1, C2, C3) hyoïde après une
élévation
Omohyoïdien Bord supérieur de la Face inférieure de l’os Branches de l’anse Abaisse et tire en
scapula hyoïde cervicale (C1, C2, C3) postérieur l’os hyoïde
Sternothyroïdien Face postérieure du Cartilage thyroïde Branches de l’anse Abaisse l’os hyoïde et
manubrium cervicale (C2, C3) le larynx
Thyrohyoïdien Cartilage thyroïdien Corps et grande corne Nerf hypoglosse (C1) Abaisse l’os hyoïde et
de l’os hyoïde élève le larynx
Rachis cervical 103

Muscles infrahyoïdiens et suprahyoïdiens (suite) Muscles

Figure 4-8
104 Chapitre 4

Muscles Muscles scalènes et prévertébraux

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Long de la tête Partie basilaire de l’os Tubercules antérieurs des Rameaux ventraux des Fléchit la tête sur le cou
occipital processus transverses de nerfs spinaux C1-C3
C3-C6
Long du cou Tubercule antérieur de C1, Corps de C3-T3 et Rameaux ventraux des Flexion du cou, inclinaison
corps de C1-C3 et processus transverses de nerfs spinaux C2-C6 homolatérale et rotation
processus transverses de C3-C5
C3-C6
Droit antérieur Base du crâne en avant du Face antérieure de la Branches issues d’une Fléchit la tête sur le cou
condyle occipital masse latérale de C1 boucle entre les nerfs
spinaux C1 et C2
Droit latéral Processus jugulaire de l’os Processus transverse de C1 Fléchit la tête et participe à
occipital la stabilisation de la tête
sur le cou
Rachis cervical 105

Muscles scalènes et prévertébraux (suite) Muscles

Figure 4-9
106 Chapitre 4

Muscles Muscles postérieurs du cou

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Trapèze supérieur Ligne nucale supérieure, Partie latérale de la Racines spinales du nerf Élévation de la scapula
protubérance occipitale, clavicule, acromion et accessoire
ligament nucal, épine de la scapula
processus épineux de C1-
C7
Élévateur de la scapula Processus transverses de Bord supéro-médial de la Nerf dorsal de la scapula Élévation de la scapula et
C1-C4 scapula (C3, C4, C5) rotation inférieure de la
cavité glénoïde
Semi-épineux de la tête et Processus transverse Processus épineux Rameaux dorsaux des En bilatéral : extension du
du cou cervicaux et thoraciques supérieurs et os occipital nerfs spinaux cou.
En unilatéral : rotation
homolatérale
Splénius de la tête et du cou Processus épineux de T1- Processus mastoïde, ligne Rameaux dorsaux des En bilatéral : extension de
T6 et ligament nucal nucale supérieure et nerfs spinaux moyens la tête et du cou.
latérale En unilatéral : rotation
homolatérale
Longissimus de la tête et du Processus transverses des Processus mastoïde de l’os Rameaux dorsaux des Extension de la tête,
cou vertèbres thoraciques temporal et processus nerfs spinaux cervicaux inclinaison et rotation
supérieures et cervicales transverses cervicaux homolatérale de la tête et
du cou
Épineux du cou Processus épineux des Processus épineux des Rameaux dorsaux des En bilatéral : extension du
vertèbres cervicales vertèbres cervicales nerfs spinaux cou.
inférieures supérieures En unilatéral : inclinaison
homolatérale du cou
Muscles Grand droit Processus épineux de C2 Ligne nucale inférieure et Nerf suboccipital (C1) Extension de la tête et
occipitaux postérieur latérale de l’os occipital rotation homolatérale
postérieurs
Petit droit Arc postérieur de C1 Ligne nucale inférieure et Nerf suboccipital (C1) Extension de la tête et
postérieur médiale rotation homolatérale
Oblique Processus transverse de C1 Os occipital Nerf suboccipital (C1) Extension de la tête et
supérieur de inclinaison
la tête
Oblique Processus épineux de C2 Processus transverse de C1 Nerf suboccipital (C1) Rotation homolatérale du
inférieur de cou
la tête
Rachis cervical 107

Muscles postérieurs du cou (suite) Muscles

Muscle petit droit postérieur de la tête

Muscle grand droit postérieur de la tête

Aponévrose épicrânienne Muscle semi-épineux de la tête


(galéa aponévrotique) (coupé et récliné)
Ventre occipital
du muscle occipito-frontal Artère vertébrale
(partie atlantoïdienne)

Muscle oblique
Nerf grand occipital supérieur de la tête
(rameau dorsal
du nerf spinal C2)
Nerf suboccipital
(rameau dorsal
Artère occipitale du nerf spinal C1)

Arc postérieur
de l’atlas
3e nerf occipital (vertèbre C1)
(rameau dorsal
du nerf spinal C3) Artère occipitale

Muscle oblique
Muscles inférieur de la tête
semi-épineux et
splénius de la tête
dans le triangle Grand nerf occipital
nuchal postérieur (rameau dorsal
du nerf spinal C2)

Artère auriculaire Muscle splénius


postérieure de la tête
(coupé et récliné)
3e nerf occipital
Nerf grand auriculaire (rameau dorsal
(plexus cervical C2, C3) du nerf spinal C3)

Petit nerf occipital Muscle longissimus


(rameau dorsal de la tête
du nerf spiral C2) Muscle splénius du cou

Muscle sterno-cléido- Muscle semi-épineux


mastoïdien du cou

Muscle trapèze Muscle semi-épineux de la tête (coupé)

Branches cutanées
postérieures des rameaux Muscle splénius de la tête (coupé)
dorsaux des nerfs spinaux
C4, C5, C6

Figure 4-10
108 Chapitre 4

Nerfs Nerfs du cou

Nerfs Racines Territoire sensitif Territoire moteur


Dorsal de la scapula C4, C5 Aucun Les rhomboïdes, l’élévateur de la
scapula
Suprascapulaire C4, C5, C6 Aucun Supra-épineux, infra-épineux
Nerf du subclavier C5, C6 Aucun Subclavier
Pectoral latéral C5, C6, C7 Aucun Grand pectoral
Pectoral médial C8, T1 Aucun Grand pectoral
Petit pectoral
Thoracique long C5, C6, C7 Aucun Dentelé antérieur
Cutané médial du bras C8, T1 Face médiale du bras Aucun
Cutané médial de C8, T1 Face médiale de l’avant- Aucun
l’avant-bras bras
supérieur C5, C6 Aucun Subscapulaire
Subscapulaire inférieur C5, C6, C7 Aucun Subscapulaire et grand rond
Thoracodorsal C6, C7, C8 Aucun Grand dorsal
Axillaire C5, C6 Partie latérale de l’épaule Deltoïde, petit rond
Radial C5, C6, C7, C8, T1 Faces latérales et dorsale Triceps brachial, brachioradial,
de la main, incluant le anconé, long extenseur radial du
pouce jusqu’à la base des carpe, court extenseur radial du
doigts 2 et 3 carpe
Médian C5, C6, C7, C8, T1 Bord latéral de la main en Rond pronateur, fléchisseur radial
dorsal et en palmaire, du carpe, long palmaire, fléchisseur
incluant la moitié latérale superficiel des doigts, long
du 4e doigt, la moitié fléchisseur du pouce, fléchisseur
distale dorsale des doigts profond des doigts (moitié latérale),
1 à 3 et le bord latéral du carré pronateur, lombricaux des
4e doigts 2 et 3, muscles thénariens
Ulnaire C8, T1 Bord médial de la main en Fléchisseur ulnaire du carpe,
dorsal et en latéral, fléchisseur profond des doigts
incluant la moitié médiale (moitié médiale), interosseux
du 4e doigt dorsaux et palmaires, adducteur du
pouce, court palmaire, lombricaux
des doigts 4 et 5, muscles
hypothénariens
Musculocutané C5, C6, C7 Partie latérale de l’avant- Coracobrachial, biceps brachial,
bras brachial
Rachis cervical 109

Nerfs du cou (suite) Nerfs

Figure 4-11
110 Chapitre 4

Examen : Hypothèses initiales basées sur des renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient fait état de douleurs dans le cou, diffuses et Douleurs mécaniques du cou [1]
sans particularités, exacerbées par des mouvements Syndrome facettaire cervical [2]
du cou Tension musculaire ou entorse
Le patient fait état de douleurs dans certaines Syndrome cervical supérieur croisé [3, 4]
positions, diminuées par les changements de position
Un choc d’origine traumatique associé à une plainte Instabilité cervicale, particulièrement si le patient
due à des troubles non spécifiques de la région du explique qu’une dysesthésie de la face se produit
cou, lesquels sont exacerbés par la position verticale pendant des mouvements du cou [5]
et soulagés par l’appui de la tête en décubitus
Description de douleurs non spécifiques dans le cou, Radiculopathie cervicale
associées à un engourdissement et des picotements
dans la région cervicale haute
Description de douleurs dans le cou associées à des Myélopathie cervicale
douleurs bilatérales de la région cervicale supérieure,
surajoutées à des pertes d’équilibre occasionnelles ou
bien à une perte de coordination des extrémités
distales
Rachis cervical 111

Fiabilité de l’historique des bilans du rachis cervical Examen :


interrogatoire
Interrogatoire Population Valeurs kappa de fiabilité
(intervalle de confiance [IC] de
95 %)
Parmi les symptômes suivants, κ = 0, 74 (0,55 ; 0,93)
lequel est le plus ennuyeux pour
vous ?
1. La douleur
2. L’engourdissement
3. Le picotement
4. La perte de sensation
Wainner et al. [6]
Où se situent vos symptômes les κ = 0,83 (0,68 ; 0,96)
plus ennuyeux ?
1. Dans le cou
2. À l’épaule ou dans le moignon
de l’épaule
3. Dans le bras
4. Dans l’avant-bras
5. À la main ou dans les doigts
Wainner et al. [6]
Parmi les éléments suivants, lequel 50 patients chez lesquels on κ = 0,57 (0,35 ; 0,79)
décrit le mieux les fluctuations de suspecte une radiculopathie
vos symptômes ? cervicale ou un syndrome du canal
carpien
1. Constant
2. Intermittent
3. Variable
Wainner et al. [6]
Est-ce que l’engourdissement κ = 0,53 (0,26 ; 0,81)
affecte tout votre membre
supérieur ou seulement votre
main ?
Wainner et al. [6]
Est-ce que vos symptômes vous κ = 0,70 (0,48 ; 0,92)
empêchent de dormir ?
Wainner et al. [6]
Est-ce que les symptômes κ = 0,67 (0,44 ; 0,90)
augmentent avec les mouvements
de votre cou ?
Wainner et al. [6]
112 Chapitre 4

Fiabilité de
l’examen
clinique

Figure 4-12. Position de l’inclinomètre pour Figure 4-13. Mesure de la flexion


mesurer la flexion et l’extension

Figure 4-14. Mesure de l’extension Figure 4-15. Position de l’inclinomètre pour


mesurer les inclinaisons

Figure 4-16. Mesure de l’inclinaison droite


Rachis cervical 113

Amplitudes Fiabilité de
l’examen
Mesure et test Matériel Population Fiabilité inter-examinateur
CCI (IC de 95 %) clinique
Flexion Inclinomètre 0,79 (0,65, 0,88)
Extension Inclinomètre 0,84 (0,70, 0,95)
Rotation gauche Goniomètre 50 patients chez lesquels on 0,75 (0,59, 085)
suspecte une radiculopathie
Rotation droite Goniomètre cervicale ou un syndrome du 0,63 (0,22, 0,82)
Inclinaison gauche Inclinomètre canal carpien 0,63 (0,40, 0,78)
Inclinaison droite Inclinomètre 0,68 (0,62, 0,87)
Wainner et al. [6]
Flexion (IC non mentionné)
0,58
Extension 0,97
Inclinaison droite 0,96
Matériel spécial
Inclinaison gauche pour l’évaluation du 60 patients avec des douleurs du 0,94
Rotation droite rachis cervical cou 0,96
(MSERC)
Rotation gauche 0,98
Antépulsion 0,49
Rétropulsion 0,35
Olson et al. [7]
Flexion/extension Inclinomètre = 0,84
MSERC = 0,88
Inclinaisons Inclinomètre = 0,82
MSERC 30 sujets asymptomatiques
MSERC = 0,84
Rotations Inclinomètre = 0,81
Hole et al. [8] MSERC = 0,92
Flexion MSERC = 0,86
GU = 0,57
EV = 0,42
Extension MSERC = 0,86
GU = 0,79
EV = 0,42
Inclinaison gauche MSERC = 0,73
MSERC, 60 patients pour lesquels une GU = 0,79
goniomètre évaluation des amplitudes du EV = 0,63
universel (GU), rachis cervical était nécessaire
Inclinaison droite estimation visuelle pendant un bilan MSERC = 0,73
(EV) kinésithérapique GU = 0,79
EV = 0,63
Rotation gauche MSERC = 0,82
GU = 0,54
EV = 0,70
Rotation droite MSERC = 0,92
Youdas et al. [9] GU = 0,62
EV = 0,82

CCI : coefficient de corrélation intraclasse


IC : intervalle de confiance
114 Chapitre 4

Fiabilité de Amplitudes intervertébrales passives


l’examen
Test et mesure Procédure et présentation des résultats Population Valeurs kappa de
clinique positifs fiabilité
inter-examinateur
Rotation de C1-C2 Le patient est assis. C2 est stabilisée κ = 0,28
Smedmark et al. [10] tandis qu’on entraîne C1 jusqu’à la fin de
la rotation passive. Le test est positif si
on note une diminution d’amplitude d’un
côté par rapport à l’autre
Inclinaison latérale de Le patient est en décubitus. La main κ = 0,43
C2-C3 gauche de l’examinateur stabilise la tête
Smedmark et al. [10] tandis que la main droite effectue une
inclinaison de C2-C3 jusqu’au maximum
d’amplitude. On recommence pour
l’autre côté. Le test est positif s’il y a une
réduction d’amplitude d’un côté par
rapport à l’autre 61 patients avec des
problèmes de cou
Flexion et extension Le patient est en latérocubitus. non spécifiques κ = 0,36
Smedmark et al. [10] L’examinateur stabilise le cou avec une
main tout en palpant le mouvement au
niveau C7-T1 avec l’autre main. Le test
est positif si on sent une certaine
« raideur » par comparaison avec les
étages supérieurs et inférieurs
1er arc costal Le patient est en décubitus. Le rachis κ = 0,35
Smedmark et al. [10] cervical est tourné vers le côté à tester.
On appuie sur la 1re côte dans une
direction dorsale et distale. Le test est
positif si l’arc costal est plus « raide »
d’un côté que de l’autre
Rachis cervical 115

Amplitudes intervertébrales passives (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 4-17. Test de rotation de C1-C2

Figure 4-18. Test pour la raideur du 1er arc costal


116 Chapitre 4

Fiabilité de Tests relatifs aux inclinaisons


l’examen
clinique
Test et mesure Procédure et présentation des Population Fiabilité inter-examinateur
résultats positifs
Mouvements limités Douleurs
Côté droit Côté gauche Côté droit Côté gauche
C0-C1 Le patient est en décubitus. On κ = 0,29* CCI = 0,73*
Pool et al. [11] pratique une flexion passive. On note
l’amplitude comme limitée ou non
limitée, tandis que la douleur du
patient est évaluée sur une END à 11
graduations
C1-C2 Le patient est en décubitus. On κ = 0,20 κ = 0,37 CCI = 0,56 CCI = 0,35
Pool et al. [11] pratique une rotation. On note
l’amplitude comme limitée ou non
limitée, tandis que la douleur du
patient est évaluée sur une END à 11
graduations 32 patients avec des
douleurs du cou
C2-C3 κ = 0,34 κ = 0,63 CCI = 0,50 CCI = 0,78
C3-C4 κ = 0,20 κ = 0,26 CCI = 0,62 CCI = 0,75
Le patient est en décubitus
C4-C5 On fixe le segment distal tout en κ = 0,16 κ = -0,09 CCI = 0,62 CCI = 0,55
C5-C6 inclinant le segment proximal vers la κ = 0,17 κ = 0,09 CCI = 0,66 CCI = 0,65
droite ou la gauche. On note
C6-C7 l’amplitude comme limitée ou non κ = 0,34 κ = 0,03 CCI = 0,59 CCI = 0,22
C7-T1 limitée, tandis que la douleur du κ = 0,08 κ = 0,14 CCI = 0,45 CCI = 0,34
Pool et al. [11] patient est évaluée sur une END à 11
graduations
T1-T2 κ = 0,33 κ = 0,46 CCI = 0,80 CCI = 0,54
Pool et al. [11]
* Les valeurs de kappa et du CCI sont seulement calculées pour la flexion de C0-C1

END : échelle numérique de la douleur


Rachis cervical 117

Tests relatifs aux inclinaisons (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 4-19. Test pour l’inclinaison latérale de C5-C6


118 Chapitre 4

Fiabilité de Évaluation de la douleur pendant des mobilisations actives


l’examen
clinique
Test et mesure Procédure et présentation des résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
inter-examinateur
(IC de 95 %)
Flexion Le patient est assis avec son dos en appui. On κ = 0,63
demande au patient de faire une flexion complète.
Extension κ = 0,71
L’examinateur applique en plus une pression. La
Rotation droite réponse douloureuse est évaluée sur une END à 11 κ = 0,70
graduations
Rotation gauche κ = 0,66
Inclinaison droite 32 patients avec des douleurs du κ = 0,65
cou
Inclinaison gauche κ = 0,45
Pool et al. [11]
Flexion C0-C1 On demande au patient de faire une flexion-extension κ = 0,36
du rachis cervical supérieur en hochant la tête. La
Extension C0-C1 κ = 0,56
réponse douloureuse est évaluée sur une END à 11
Pool et al. [11]
graduations
Flexion Le patient fait des mouvements actifs du cou et la κ = 0,53 (0,17 ; 0,89)
réponse douloureuse est notée comme présente ou
Extension κ = 0,67 (0,34 ; 0,99)
non présente 24 patients présentant des maux
Rotation droite de tête κ = 0,65 (0,31 ; 0,99)
Rotation gauche κ = 0,46 (0,10 ; 0,79)
Van Suijekom et al. [12]

Figure 4-20 A. Test en flexion avec ajout d’une Figure 4-20 B. Test en inclinaison avec ajout d’une
pression supplémentaire pression supplémentaire
Rachis cervical 119

Douleur avec une palpation Fiabilité de


l’examen
Test et mesure Population Valeurs kappa de fiabilité
inter-examinateur clinique
(IC de 95 %)
Processus épineux des vertèbres 52 patients présentant : κ = 0,47
cervicales hautes • une spondylolyse cervicale (32) ;
Processus épineux des vertèbres • une tumeur cervicale (6) ; κ = 0,52
cervicales basses • une sclérose disséminée (2) ;
• une parésie périphérique du membre
Zone suprascapulaire droite supérieur (2) ; κ = 0,53
Zone suprascapulaire gauche • une implication du plexus brachial (2) ; κ = 0,60
Viikari-Juntura [13] • divers (5) ;
• inconnu (3)
Pression sur les processus
articulaires postérieurs
Rachis cervical haut κ = 0,14 (-0,12 ; 0,39)
Rachis cervical moyen κ = 0,37 (0,12 ; 0,85)
24 patients avec des maux de tête
Rachis cervical bas κ = 0,31 (0,28 ; 0,90)
(La méthode de classification entre
rachis cervical haut, moyen et bas
n’est pas décrite)
Van Suijekom et al. [12]
Avec une Sans
connaissance connaissance
de l’histoire de l’histoire
100 patients avec des problèmes de cou de la maladie de la maladie
Processus épineux C2-C3 et/ou d’épaules, avec ou sans douleurs 0,60 0,49
irradiantes
Processus épineux C4-C7 0,42 0,50
Processus épineux T1-T3 0,55 0,79
Bertilson et al. [14]
120 Chapitre 4

Fiabilité de Douleurs cervicales et douleurs radiculaires de l’extrémité supérieure


l’examen
clinique
Test et mesure Procédure et présentation des Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
résultats positifs examinateur
(IC de 95 %)
Compression verticale Le patient est assis avec 100 patients avec des problèmes κ = 0,34 sans connaissance de
Bertilson et al. [14] l’examinateur debout derrière lui. de cou et/ou d’épaules, avec ou l’histoire de la maladie
Celui-ci exerce une pression sur la sans douleurs irradiantes κ = 0,44 avec connaissance de
tête. Le test est positif s’il l’histoire de la maladie
provoque une douleur
Compression du cou avec : 52 patients présentant divers Droite : κ = 0,61
Douleur dans l’épaule et le bras On applique une compression troubles :
droit cervicale sur un patient assis. • spondylolyse cervicale (32) ; Valeur non disponible à gauche
Douleur dans l’épaule et le bras L’examinateur tourne et incline • tumeur cervicale (6) ; Valeur non disponible à droite
gauche passivement la tête vers la droite • sclérose disséminée (2) ; Gauche : κ = 0,40
et/ou la gauche. On applique une • parésie périphérique du membre
Douleur dans l’avant-bras et la force de compression de 7 kg. On supérieur (2) ; Droite : κ = 0,77
main droite note la présence et la localisation • implication du plexus brachial Gauche : κ = 0,54
Douleur dans l’avant-bras et la de la douleur, des paresthésies ou (2) ; Valeur non disponible à droite
de l’engourdissement • divers (5) ;
main gauche Gauche : κ = 0,62
Viikari-Juntura [13] • inconnu (3)
Spurling test1 A Le patient est assis avec le cou κ = 0,60 (0,32 ; 0,87)
Wainner et al. [6] incliné du côté homolatéral. On lui
applique une force de
compression de 7 kg 50 patients chez qui on suspecte
une radiculopathie cervicale ou un
Spurling test B Le patient est assis, le cou en syndrome du canal carpien κ = 0,62 (0,25 ; 0,99)
Wainner et al. [6] extension et incliné/tourné du côté
homolatéral. On lui applique une
force de compression de 7 kg
Mouvements combinés vers la On applique une compression κ = 0,37 sans connaissance de
droite cervicale sur un patient assis. l’histoire de la maladie
L’examinateur tourne et incline κ = 0,28 avec connaissance de
passivement la tête du patient l’histoire de la maladie
100 patients avec des problèmes
vers la droite et/ou la gauche en
Mouvements combinés vers la de cou et/ou d’épaules, avec ou κ = 0,37 sans connaissance de
appliquant une force de
gauche sans douleurs irradiantes l’histoire de la maladie
compression de 7 kg. On note la
Bertilson et al. [14] présence et la localisation de la κ = 0,46 avec connaissance de
douleur, des paresthésies ou de l’histoire de la maladie
l’engourdissement
1. Spurling test : compression des structures neurales, des racines à l’émergence des foramens intervertébraux (NdT).
Rachis cervical 121

Douleurs cervicales et douleurs radiculaires de l’extrémité supérieure (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 4-21. Test en compression cervicale


122 Chapitre 4

Fiabilité de Tests en traction et distraction du cou


l’examen
Test et mesure Procédure et présentation des Population Valeurs kappa de
clinique résultats positifs fiabilité inter-
examinateur
(IC de 95 %)
Traction axiale Le patient est en décubitus. 52 patients présentant divers κ = 0,50
manuelle L’examinateur applique une troubles :
Viikari-Juntura [13] force de distraction axiale de • spondylolyse cervicale (32) ;
10 à 15 kg. • tumeur cervicale (6) ;
Le test est positif si les • sclérose disséminée (2) ;
symptômes radiculaires • parésie périphérique du
diminuent membre supérieur (2) ;
• implication du plexus
brachial (2) ;
• divers (5) ;
• inconnu (3)
Test de distraction Le patient est en décubitus. 50 patients chez qui on κ = 0,88 (0,64 ; 1,00)
du cou L’examinateur applique un suspecte une radiculopathie
Wainner et al. [6] contact sous le menton et cervicale ou un syndrome du
derrière l’occiput tout en canal carpien
fléchissant légèrement le cou
du patient et en appliquant
une force de distraction de
7 kg.
Le test est positif si les
symptômes diminuent
Traction Le patient est assis. 100 patients avec des κ = 0,56 sans
Bertilson et al. [14] L’examinateur est debout problèmes de cou et/ou connaissance de
derrière lui avec ses mains d’épaules, avec ou sans l’histoire de la maladie
appliquées de chaque côté sur douleurs irradiantes κ = 0,41 avec
les mandibules et les pouces connaissance de
derrière la tête. Le test est l’histoire de la maladie
positif si les symptômes se
réduisent pendant la traction

Figure 4-22. Test en distraction du cou

Figure 4-23. Test en traction


Rachis cervical 123

Test de l’abduction de l’épaule Fiabilité de


l’examen
Test et mesure Procédure et présentation Population Valeurs kappa de fiabilité
des résultats positifs inter-examinateur clinique
(IC de 95 %)
Test de l’abduction de Le patient est assis et on 50 patients chez qui on κ = 0,20 (0,00 ; 0,59)
l’épaule lui demande de placer suspecte une
Wainner et al. [6] l’extrémité du membre radiculopathie cervicale
supérieur lésé au sommet ou un syndrome du canal
du crâne. Le test est carpien
positif si les symptômes
diminuent
Test de l’abduction de Le patient est assis et on 52 patients présentant Côté droit κ = 0,21
l’épaule lui demande d’élever divers troubles :
Viikari-Juntura [13] l’extrémité du membre • spondylolyse cervicale Côté gauche κ = 0,40
supérieur lésé au sommet (32) ;
du crâne. Le test est • tumeur cervicale (6) ;
positif si les symptômes • sclérose disséminée (2) ;
diminuent • parésie périphérique du
membre supérieur (2) ;
• implication du plexus
brachial (2) ;
• divers (5) ;
• inconnu (3)

Figure 4-24
124 Chapitre 4

Fiabilité de Tests pour le membre supérieur


l’examen
clinique
Test et mesure Procédure et présentation des résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
inter-examinateur
(IC de 95 %)
Étirement du membre Le patient est en couché dorsal, l’examinateur κ = 0,76 (0,51 ; 1,0)
supérieur test A effectue les mouvements suivants :
Wainner et al. [6] 1. appui scapulaire
2. abduction de l’épaule
3. supination de l’avant-bras, extension du
poignet et des bras
4. rotation latérale de l’épaule
5. extension du coude 50 patients chez qui on suspecte
6. inclinaison homo- et controlatérale du cou une radiculopathie cervicale ou
Étirement du membre Le patient est en couché dorsal avec une épaule un syndrome du canal carpien κ = 0,83 (0,65 ; 1,0)
supérieur test B en abduction de 30°. L’examinateur effectue les
Wainner et al. [6] mouvements suivants :
1. appui scapulaire
2. rotation médiale de l’épaule
3. extension complète du coude
4. flexion du poignet et des doigts
5. inclinaison homo- et controlatérale du cou
Test du plexus brachial Le patient est en couché dorsal, l’examinateur 52 patients présentant divers Droit κ = 0,35
Viikari-Juntura [13] abducte l’humérus à la limite de l’amplitude non troubles :
douloureuse, puis il ajoute une rotation latérale • spondylolyse cervicale (32) ; Le côté gauche n’a pas été
du bras avec une flexion du coude. Si aucune • tumeur cervicale (6) ; calculé parce que la
limitation de l’amplitude n’est notée, l’humérus • sclérose disséminée (2) ; prévalence des résultats
est abducté jusqu’à 90°. On note l’apparition • parésie périphérique du positifs était inférieure à
d’un éventuel symptôme membre supérieur (2) ; 10 %
• implication du plexus
brachial (2) ;
• divers (5) ;
• inconnu (3)
Rachis cervical 125

Douleurs non spécifiques du cou Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
Test et mesure Procédure et présentation des résultats positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard
Flexion et On effectue une extension et une flexion active 0,27 0,90 2,70 0,81
extension active jusqu’à l’amplitude maximale possible. Le test
du cou est positif si le sujet rapporte une douleur
Sandmark and pendant la manœuvre
Nisell [15]
Spurling test Le sujet effectue une extension du cou avec 0,77 0,92 9,63 0,25
Sandmark and une rotation et une inclinaison du même côté.
Nisell [15] Le test est positif si le sujet rapporte une
douleur pendant la manœuvre
Test d’étirement Le patient est assis, l’articulation gléno- 0,77 0,94 12,83 0,25
du membre humérale est en extension, abduction et
supérieur rotation latérale, le coude est en extension, 75 sujets masculins Les patients font
Sandmark and l’avant-bras en supination avec le poignet et dont 22 avec des état de douleurs
Nisell [15] les doigts en extension. On ajoute une douleurs du cou dans le cou
inclinaison controlatérale du cou. Le test est
positif si le sujet rapporte une douleur pendant
la manœuvre
Palpation des On palpe les articulations 2 cm en latéral des 0,82 0,79 3,90 0,23
facettes processus épineux. Le test est positif si le sujet
articulaires des rapporte une douleur pendant la manœuvre
processus
articulaires
postérieurs
Sandmark and
Nisell [15]
126 Chapitre 4

Utilité Syndromes douloureux des processus articulaires postérieurs cervicaux


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 4-25 A. Distribution référence de la douleur des processus articulaires


postérieurs comme décrit par Dwyer et al. [16]

Test et Procédure Détermination des résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
mesure positifs standard
Examen L’examen est d’abord Le dysfonctionnement 20 patients Bloc nerveux 1,0 1,0 ND ND
manuel subjectif, suivi par des articulaire est diagnostiqué si porteurs d’une diagnostique
Jull et al. glissements antéro- l’examinateur peut conclure douleur cervicale contrôlé par
[18] postérieurs médians que l’articulation présente une radiologie
puis des mouvements sensation anormale en fin
intervertébraux passifs d’amplitude, que la résistance
en flexion, extension, au mouvement est anormale et
inclinaison et rotation que la douleur est reproduite
par l’examen

ND : résultat non disponible


Rachis cervical 127

Syndromes douloureux des processus articulaires postérieurs cervicaux (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 4-25 B. Distribution référence de la douleur des processus articulaires posté-


rieurs comme décrit par Fukui et al. [17]

Figure 4-26. Glissement antéro-postérieur médian du rachis cervical


moyen
128 Chapitre 4

Utilité Radiculopathie cervicale


diagnostique de
l’examen
clinique
Niveau Signes moteurs (faiblesse) Hernie discale
comprimant
une racine nerveuse
Deltoïde

C5

Biceps brachial
C6

Triceps brachial
C7

Interosseux

C8

Figure 4-27

Interrogatoire

Faits rapportés par le Population Référence Sensibilité Spécificité RV+ RV-


patient standard
Perte de force musculaire 0,65 0,39 1,07 0,90
Engourdissement 0,79 0,25 1,05 0,84
Douleur dans le bras 183 patients 0,65 0,26 0,88 1,35
consultants d’un
Douleur dans le cou Électrodiagnostics 0,62 0,35 0,95 1,09
laboratoire
Picotements d’électrodiagnostic 0,72 0,25 0,96 1,92
Brûlures 0,33 0,63 0,89 1,06
Lauder et al. [19]
Rachis cervical 129

Radiculopathie cervicale (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 4-28. Spurling test A

Figure 4-29. Spurling test B


130

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Test et mesure Procédure et Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
présentation des résultats
Spurling test Patient en latérocubitus, le cou étendu. Le 255 patients homogènes adressés à un Test 0,30 0,93 4,29 0,75
Tong et al. [20] thérapeute applique une compression. Le test est médecin MPR avec des problèmes nerveux d’électrodiagnostic
positif si une douleur ou des picotements de la racine du membre supérieur
apparaissent dans l’épaule en irradiant vers le
Examen physique

coude
Spurling test A Le patient est assis, le cou est incliné du côté 0,50 0,88 0,58 3,5 (1,6, 7,5)
Wainner et al. [6] homolatéral et 7 kg de surpression sont appliqués (0,36, 0,94)
(fig. 4-28). Le test est positif si les symptômes 82 patients homogènes envoyés dans un EMG classique à
sont reproduits service d’électrophysiologie avec une l’aiguille et étude
Spurling test B Le patient est assis, le cou est en extension, suspicion de diagnostic de radiculopathie de la conduction 0,50 0,74 0,67 1,9 (1,0, 3,6)
Wainner et al. [6] inclinaison et rotation homolatérale, 7 kg de cervicale ou de syndrome du canal carpien nerveuse (0,42, 1,1)
surpression sont appliqués.
Le test est positif si les symptômes sont reproduits
Test de Le patient est assis. Le thérapeute incline et fait 0,28 à 0,92 à 1,05 à droite 0,78 à
compression du légèrement tourner la tête du sujet. Il exerce une droite droite ND à gauche droite
cou force de compression de 7 kg. 0,33 à 1à 0,67 à
Viikari-Juntura et Le test est positif s’il aggrave la douleur gauche gauche gauche
al. [21] radiculaire, l’engourdissement ou la paresthésie 69 patients homogènes dans un service de Myélographie
neurochirurgie cervicale
Traction axiale Avec un patient en décubitus, le thérapeute 0,26 1 ND 0,74
manuelle exerce une force de traction axiale entre 10 et
Viikari-Juntura et 15 kg. Le test est positif si les symptômes sont
al. [22] réduits ou disparaissent
Test de l’abduction Le patient lève les mains au-dessus de la tête. 0,31 à 1,05 à ND 0,69 à
de l’épaule Le test est positif si les symptômes sont réduits ou droite droite droite
Viikari-Juntura et disparaissent 0,42 à 1à 0,58 à
al. [21] gauche gauche gauche

MPR : médecine physique et réadaptation


Chapitre 4
Rachis cervical 131

Radiculopathie cervicale : test pique-touche Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
C2
C3
C6
Vue antérieure C4
C5
T1
C7 C6 C5
C8 T1

C8

C2

C3
C4
C5
C6 Vue postérieure
C7 C6
C8
T1 C7
C8

Figure 4-30. Dermatomes du membre supérieur

Test et mesure Procédure et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-


présentation des standard
résultats positifs
C5 82 patients 0,29 0,86 0,82 (0,60, 1,1) 2,1 (0,79, 5,3)
Test du pique- homogènes
C6 0,24 0,66 1,16 (0,84, 1,6) 0,69 (0,28, 1,8)
touche consultant un service Électromyographie
C7 Les résultats sont d’électrodiagnostic transcutanée et 0,18 0,77 1,07 (0,83, 1,4) 0,76 (0,25, 2,3)
exprimés en trois avec une suspicion de études de la
C8 0,12 0,81 1,09 (0,88, 1,4) 0,83 (0,27, 0,6)
niveaux : sensation radiculopathie conduction
T1 réduite, normale rachidienne ou d’un nerveuse 0,28 0,79 1,05 (0,81, 1,4) 0,83 (0,27, 0,6)
Wainner et al. [6] ou augmentée syndrome du canal
carpien
Sensation Pas de description 183 patients Électrodiagnostics 0,49 0,64 1,36 0,80
décroissante au spécifique consultants d’un
pique-touche laboratoire
Lauder et al. [19] d’électrodiagnostic
132 Chapitre 4

Utilité Radiculopathie cervicale : réflexes ostéotendineux


diagnostique de
l’examen Reflex signs
clinique Biceps bracial

Réponse
faible ou
absente
Triceps brachial

Réponse
faible
ou absente
Figure 4-31. Mise en évidence
des réflexes ostéotendineux

Réflexes Présentation des Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
ostéotendineux résultats
Biceps brachial 82 patients homogènes 0,24 0,95 0,80 4,9
Wainner et al. [6] consultant un service (0,61, 1,1) (1,2, 20,0)
Selon la graduation
d’électrodiagnostic avec
Brachioradial suivante : Électromyographie 0,06 0,95 0,99 1,2
une suspicion de
Wainner et al. [6] réponse absente, transcutanée et études de (0,87, 1,1) (0,14, 11,1)
radiculopathie
réduite, normale ou la conduction nerveuse
Triceps rachidienne ou d’un 0,03 0,93 1,05 40
augmentée
Wainner et al. [6] syndrome du canal (0,94, 1,2) (0,02, 7,0)
carpien
Biceps 0,10 0,99 10,0 0,91
Lauder et al. [19]
183 patients consultants
Triceps Pas de description 0,10 0,95 2,0 0,95
d’un laboratoire Électrodiagnostics
Lauder et al. [19] spécifique
d’électrodiagnostic
Brachioradial 0,08 0,99 8,0 0,93
Lauder et al. [19]
Rachis cervical 133

Radiculopathie cervicale : groupement d’éléments de test (GET) Utilité


0,1 99
diagnostique de
0,2
l’examen
clinique
0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60

Pourcentage (%)
Pourcentage (%)

10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
Figure 4-32. La probabilité du signe préliminaire
90 0,001 1 d’une radiculopathie cervicale (c’est-à-dire sa préva-
lence) étant, dans l’étude de Wainner et al. [6], de
95 0,5 20 %, le nomogramme fait apparaître le décalage
très important de probabilité qui se produit lorsque
0,2 les tests issus du GET sont tous les quatre positifs.
99 0,1
(Reproduit avec la permission de Fagan TJ. Nomo-
Probabilité du Ratio de Probabilité
gram for Baye’s theorem. NEJM, 1975;293:257.
signe vraisemblance finale © 2005 Massachusetts Medical Society. Tous droits
préliminaire réservés.)

Wainner et al. [6] ont identifié un groupement d’éléments de test (GET), appelé aussi
« tests optimums d’examen clinique », pour déterminer la vraisemblance qu’un
patient présente une radiculopathie cervicale. Les quatre variables prédictives les plus
pertinentes pour identifier les patients porteurs d’une radiculopathie cervicale sont :
• étirement du membre supérieur, test A ;
• Spurling test A ;
• test de distraction ;
• rotation cervicale homolatérale de moins de 60°.
Le tableau suivant présente l’augmentation de la probabilité finale qu’un patient
présente une radiculopathie cervicale en fonction du nombre de tests positifs.

Nombre d’éléments Sens. Spéc. RV+ Probabilité finale


positifs du GET
2 éléments positifs du GET 0,39 0,56 0,88 (1,5, 2,5) 21 %
3 éléments positifs du GET 0,39 0,94 6,1 (2,0, 18,6) 65 %
4 éléments positifs du GET 0,24 0,99 30,3 (1,7, 38,2) 90 %
134

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Test et mesure Procédure Détermination des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Étirement du Le patient est en couché dorsal, 0,91 0,22 1,3 0,12
membre l’examinateur effectue les (0,90 ; 1,00) (0,12 ; 0,33) (1,1 ; 1,5) (0,01 ; 1,9)
supérieur, mouvements suivants :
test A 1. appui scapulaire
Wainner et al. 2. abduction de l’épaule
[6] 3. supination de l’avant-bras,
extension du poignet et des bras 1. Les symptômes du
4. rotation latérale de l’épaule patient sont reproduits 82 patients homogènes
5. extension du coude 2. Une différence droite- consultants d’un service
Électromyographie
6. inclinaison homo- et gauche de l’extension du d’électrodiagnostic avec
à l’aiguille et
controlatérale du cou coude supérieure à 10° une suspicion de
étude de la
3. L’inclinaison du cou en radiculopathie
Étirement du Le patient est en couché dorsal conduction 0,72 0,33 1,1 0,85
controlatérale augmente rachidienne ou d’un
membre avec une épaule en abduction de nerveuse (0,52 ; 0,93) (0,21 ; 0,45) (0,77 ; 1,5) (0,37 ; 1,9)
les symptômes, ou bien une syndrome du canal
supérieur, 30°, l’examinateur effectue les inclinaison homolatérale carpien
test B mouvements suivants : diminue les symptômes
Wainner et al. 1. appui scapulaire
[6] 2. rotation médiale de l’épaule
3. extension complète du coude
4. flexion du poignet et des doigts
5. inclinaison homo- et
controlatérale du cou
Radiculopathie cervicale : tests d’étirement du membre supérieur
Chapitre 4
Rachis cervical 135

Radiculopathie cervicale : tests d’étirement du membre supérieur (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 4-33. Étirement du membre supérieur, test A

Figure 4-34. Étirement du membre supérieur, test B


136 Chapitre 4

Utilité Instabilité cervicale


diagnostique de
l’examen
clinique

Un traumatisme en compression-rotation peut survenir


quand une personne est éjectée díune automobile ou
bien après un accident de football ou d’un autre sport

Un traumatisme en
flexion survient
habituellement après
un choc sur la nuque,
comme dans une
chute chez quelqu’un
pris de boisson

Figure 4-35. Traumatismes cervicaux

Test et mesure Procédure Détermination des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Test de Le patient est Quand la poussée 123 patients non Des 0,69 0,96 17,25 0,32
cisaillement du assis avec son postérieure est hospitalisés radiographies en
rachis cervical cou en demi- appliquée sur le front, porteurs d’une flexion complète
supérieur flexion. un glissement en arthrose et en extension
Uitvlugt and L’examinateur cisaillement postérieur rhumatismale avec inclinaison.
Indenbaum [23] place la paume de de la tête au niveau Un intervalle
la main sur le de l’axis indique un supérieur à
front du patient et test positif d’une 3 mm entre
l’index de l’autre instabilité atloïdo- l’atlas et la dent
main sur le axoïdienne de l’axis est
processus considéré
épineux de l’axis comme anormal
Rachis cervical 137

Instabilité cervicale (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 4-36. Test de cisaillement du rachis cervical supérieur


138 Chapitre 4

Utilité Compression de la moelle épinière cervicale


diagnostique de
l’examen
clinique

Compression de la
racine nerveuse

Hernie du
noyau Sténose centrale due
pulpeux à l’amincissement
de l’anneau fibreux
et à la hernie discale

Figure 4-37

Test et mesure Procédure Détermination des Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats standard
Compression du Établir une ferme Le test est positif 65 patients ayant IRM 0,69 0,83 4,06 0,37
plexus brachial compression du seulement quand la subi une IRM du
Uchihara et al. plexus brachial douleur irradie vers rachis cervical
[24] avec le pouce l’épaule et le membre suite à des
supérieur douleurs
irradiantes
Rachis cervical 139

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[20] Tong H, Haig A, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy.
Spine. 2002 ; 27 : 156-159.
140 Chapitre 4

Références [21] Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen E. Validity of clinical tests in the diagno-
sis of root compression in cervical disc disease. Spine. 1989 ; 14 : 253-257.
[22] Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimaki H, Martikainen R, Jappinen P. Predictive
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2000 ; 53 : 800-808.
[23] Uitvlugt G, Indenbaum S. Clinical assessment of atlantoaxial instability using
the Sharp-Purser test. Arthritis Rheum. 1988 ; 31 : 918-922.
[24] Uchihara T, Furukawa T, Tsukagoshi H. Compression of brachial plexus as a
diagnostic test of cervical cord lesion. Spine. 1994 ; 19 : 2170-2173.
Chapitre

Rachis thoraco-lombal
5
Ostéologie 142
Arthrologie 144
Ligaments 147
Muscles 150
Fascia 157
Nerfs 158
Examen : interrogatoire 162
Fiabilité de l’examen clinique 168
Utilité diagnostique de l’examen clinique 181
Références 196
142 Chapitre 5

Ostéologie Vertèbres thoraciques

Figure 5-1
Rachis thoraco-lombal 143

Vertèbres lombales Ostéologie

Figure 5-2
144 Chapitre 5

Arthrologie Articulations du rachis thoracique

Figure 5-3 A

Figure 5-3 B
Rachis thoraco-lombal 145

Articulations du rachis thoracique (suite) Arthrologie

Figure 5-3 C
146 Chapitre 5

Arthrologie Articulations du rachis lombal

Figure 5-4

Articulations thoracolombales Type et classification Position de stabilité Mode de fonctionnement capsulaire


maximale
Articulaires interfacettaires Articulation synoviale plane Extension En lombal : limitation significative des
postérieures (sauf au rachis lombal où ce inclinaisons en bilatéral et de la flexion-
sont des trochoïdes) extension
En thoracique : limitation de l’extension,
des inclinaisons et des rotations ; moindre
limitation de la flexion
Articulations intercorporéales Symphyse NA NA
Articulations costales Type et classification Position de stabilité Mode de fonctionnement capsulaire
maximale
Costotransversaires Synoviale NR NR
Costocorporéales Synoviale NR NR
Costochondrales Synarthrose NR NR
Interchondrales Synoviale NR NR
re côte Synchondrose NA NA
1
Sternochondrales
Côtes 2 à 7 Synoviale NR NR
NA : non applicable ; NR : non rapporté
Rachis thoraco-lombal 147

Ligaments costovertébraux Ligaments


Ligament Fossette costale du processus transverse
longitudinal antérieur (pour le tubercule costal de même numéro que la vertèbre)
Fossette costale
inférieure (pour la Ligament costo-transversaire latéral
tête costale
de numéro
immédiatement Ligament intertransversaire
supérieur)
Ligament intra-
articulaire de
la tête costale
Ligament costo-transversaire supérieur
Fossette costale
supérieure
(pour la tête costale Surface articulaire
de même numéro) de la tête costale
Ligament
radié de la Ligament interarticulaire
tête costale
Ligament radié
de la tête costale Cavités
synoviales

Vue latérale gauche

Ligament costo-transversaire supérieur


(coupé)

Fossette costale supérieure


(pour la tête costale
de même numéro)

Processus transverse
(réséqué)
Ligament costo-transversaire

Ligament costo-transversaire latéral


Coupe transverse : vue supérieure
Ligament radié de la tête costale

Ligament costo-transversaire

Ligament costo-transversaire latéral

Ligament costo-transversaire supérieur

Ligament intertransversaire

Vue postéro-latérale droite

Figure 5-5

Ligaments Insertions Rôles


Radiés intercostaux Tendu du cartilage costal à la face Renforce la capsule articulaire
antérieure et postérieure du
sternum
Interchondraux Relient les bords adjacents des Renforce la capsule articulaire
articulations entre les cartilages
costaux 6 et 7, 7 et 8 et 8 et 9
Radié de la tête costale Tendu entre les corps vertébraux en Empêche l’écartement de la tête de
latéral et les têtes des côtes la côte par rapport à la vertèbre
Costotransversaire De la face postérieure de la côte à Limite l’écartement de la côte par
la face antérieure du processus rapport au processus transverse
transverse de la vertèbre
Sternocostal intra-articulaire De la crête de la tête costale Divise la cavité articulaire en deux
jusqu’au disque intervertébral compartiments
148 Chapitre 5

Ligaments Ligaments thoracolombaux

Figure 5-6

Ligaments Insertions Rôles


Longitudinal antérieur Étendu de la face antérieure du sacrum à la Stabilisateur important et empêche une
face antérieure du tubercule de C1. Il s’insère extension excessive du rachis
sur la face antéro-latérale des corps et sur les
disques
Longitudinal postérieur Étendu du sacrum à C2. Il parcourt le canal Empêche une flexion excessive du rachis et une
vertébral en s’insérant sur les faces protrusion postérieure du disque intervertébral
postérieures des corps vertébraux
Ligament jaune Tendu entre deux lames adjacentes Empêche un écartement exagéré des lames
Supra-épineux Inséré sur les processus épineux de C7 à S1 Limite l’écartement des processus épineux
Interépineux Inséré sur les processus épineux de C1 à S1 Limite l’écartement des processus épineux
Intertransversaire Inséré sur les processus transverses adjacents Limite l’écartement des processus transverses
des vertèbres
Iliolombal Tendu entre le processus transverse de L5 et la Stabilise L5 et contrôle le cisaillement antérieur
partie postérieure de la crête iliaque
Rachis thoraco-lombal 149

Ligaments thoracolombaux (suite) Ligaments

Figure 5-6 (suite)


150 Chapitre 5

Muscles Muscles thoracolombaux : couches superficielles

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Grand dorsal Processus épineux de T6 à T12, fascia Sillon bicipital de Nerf du grand dorsal (C6, Extension, adduction
thoracolombal, crête iliaque, 4 l’humérus C7 et C8) et rotation médiale de
dernières côtes l’humérus
Trapèze Moyen Ligne nucale supérieure, protubérance Clavicule en latéral, Nerf accessoire (nerf Rétropulsion de la
occipitale, ligament nucal, processus acromion et épine de la crânial XI) scapula
épineux de T1 à T12 scapula
Inférieur Abaissement de la
scapula
Rhomboïde Grand Processus épineux de T2 à T5 Bord inféro-médial de la Nerf dorsal de la scapula Élève les côtes
scapula (C4, C5)
Petit Processus épineux de C7 à T1 et Bord supéro-médial de Abaisse les côtes
ligament nucal la scapula
Dentelé postéro- Processus épineux de C7 à T3 et Face supérieure des Nerfs intercostaux 2 à 5 Élève les côtes
supérieur ligament nucal côtes 2 à 4
Dentelé postéro- Processus épineux de T11 à L2 Face inférieure des côtes Branches ventrales des Abaisse les côtes
inférieur 8 à 12 nerfs thoracospinaux 9 à
12
Rachis thoraco-lombal 151

Muscles thoracolombaux : couches superficielles (suite) Muscles

Ligne nuchale supérieure


Muscle semi-épineux de la tête
Processus épineux
de la vertèbre C2 Muscle splénius de la tête
Muscle sterno-
cléido-mastoïdien Processus épineux de la vertèbre C7

Triangle cervical postérieur Muscle splénius du cou

Muscle élévateur de la scapula


Muscle trapèze
Épine de la Muscle petit rhomboïde (coupé)
scapula

Muscle Muscle
deltoïde supra-épineux

Fascia Muscle dentelé


infra- postéro-supérieur
épineux

Muscle
petit Muscle grand
rond rhomboïde
(coupé)
Muscle
grand Fascia infra-épineux
rond (recouvrant le muscle
infra-épineux)
Muscle
grand
dorsal
Muscles petit
et grand
ronds
Processus épineux
de la vertèbre T12
Muscle grand dorsal (coupé)
Fascia
thoraco-lombaire Muscle dentelé antérieur
Muscle oblique Muscle dentelé postéro-inférieur
externe

Muscle oblique interne


dans le triangle 12e côte
lombaire (de Petit)
Muscle érecteur du rachis

Crête iliaque Muscle oblique


externe
Fascia glutéal
(recouvrant le Muscle oblique
muscle moyen fessier)

Muscle grand fessier

Figure 5-7. Muscles du dos : couches superficielles


152 Chapitre 5

Muscles Muscles thoracolombaux : couche intermédiaire

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Iliocostal du thorax Processus transverses Rameaux dorsaux des
cervicaux et angles nerfs spinaux
supérieurs des côtes 1 à 6 correspondants
Iliocostal des lombes Faces inférieures des côtes Rameaux dorsaux des
4 à 12 nerfs spinaux
Crête iliaque, face correspondants
En bilatéral : ils étendent la
postérieure du sacrum,
Longissimus du thorax Processus transverses des Rameaux dorsaux des colonne vertébrale
processus épineux du
vertèbres thoraciques et nerfs spinaux En unilatéral : ils inclinent
sacrum et des vertèbres
face supérieure des côtes correspondants la colonne vertébrale du
lombales inférieures,
côté de la contraction
Longissimus des lombes ligament supra-épineux Processus transverses des Rameaux dorsaux des
vertèbres lombales nerfs spinaux
correspondants
Épineux du thorax Processus épineux de T3 à Rameaux dorsaux des
T9 nerfs spinaux
correspondants
Rachis thoraco-lombal 153

Muscles thoracolombaux : couche intermédiaire (suite) Muscles

Ligne nuchale supérieure Muscle petit droit postérieur de la tête

Tubercule postérieur Muscle oblique supérieur de la tête


de líatlas (C1)

Muscle grand droit postérieur de la tête


Muscle longissimus de la tête
Muscle oblique inférieur de la tête
Muscle semi-épineux de la tête
Muscle longissimus de la tête
Muscles splénius de
la tête et du cou Muscle semi-épineux de la tête (coupé)

Muscle dentelé postéro-supérieur


Muscle épineux du cou

Processus épineux de la vertèbre C7


Muscle ilio-costal
Muscle longissimus du cou

Muscle Muscle ilio-costal du cou


Muscle
érecteur longissimus
du rachis
Muscle ilio-costal du thorax

Muscle Érigne
épineux
Muscle épineux du thorax

Muscle longissimus du thorax


Muscle dentelé Muscle ilio-costal des lombes
postéro-inférieur
Processus épineux
de la vertèbre T12
Aponévrose d’origine
du muscle transverse Muscle transverse de
de l’abdomen l’abdomen et son
aponévrose d’origine
Muscle oblique
interne Fascia thoraco-lombaire
(bord de coupe)

Muscle oblique
externe (coupé)

Crête iliaque

Figure 5-8
154 Chapitre 5

Muscles Muscles thoracolombaux : couche profonde

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Rotateurs Processus transverses des Processus épineux des Rameaux dorsaux des Fournit une stabilisation
vertèbres vertèbres 1 et 2, au-dessus nerfs spinaux vertébrale et accompagne
de l’origine correspondants la rotation et l’extension
Interépineux Face supérieure des Face inférieure du Rameaux dorsaux des Exerce une extension et
processus épineux des processus épineux de la nerfs spinaux une rotation de la colonne
vertèbres cervicales et vertèbre au-dessus de correspondants vertébrale
lombales l’origine
Intertransversaire Processus transverses des Processus transverse de la Rameaux dorsaux et En bilatéral : stabilise la
vertèbres cervicales et vertèbre adjacente ventraux des nerfs spinaux colonne vertébrale
lombales correspondants En homolatéral : incline la
colonne vertébrale
Multifides Sacrum, ilion, processus Processus épineux des Rameaux dorsaux des Stabilise les vertèbres
transverses de T1 à T3 et vertèbres 2 à 4 au-dessus nerfs spinaux
processus articulaires de l’origine correspondants
postérieurs de C4 à C7
Rachis thoraco-lombal 155

Muscles thoracolombaux : couche profonde (suite) Muscles

Ligne nuchale supérieure Muscle petit droit postérieur de la tête

Processus mastoïde Muscle oblique supérieur de la tête

Tubercule postérieur de l’atlas Muscle grand droit postérieur de la tête


(vertèbre C1)
Processus transverse de l’atlas (C1)
Processus épineux de l’axis
(vertèbre C2) Muscle oblique inférieur de la tête

Muscle semi-épineux de la tête Long


Muscles rotateurs du cou
Court
Processus épineux de
la vertèbre C7 Muscle interépineux du cou

Muscles intercostaux Muscle élévateur de la côte


externes

Long Muscles rotateurs


Court du thorax
Muscle semi-épineux
du thorax
Court Muscles élévateurs
Long des côtes

Muscles multifides

Fascia thoraco-lombaire Muscle interépineux


(lame antérieure) des lombes

Fascia thoraco-lombaire Muscle intertransversaire latéral


(lame postérieure) (coupée)

Muscle carré des lombes


Muscle transverse de l’abdomen
et son aponévrose d’origine

Crête iliaque
Muscles multifides

Muscle érecteur du rachis Muscles multifides (coupés)


(coupé)

Figure 5-9
156 Chapitre 5

Muscles Muscles de la paroi antérieure de l’abdomen


Muscles extenseurs
Caisson Multifide
Longissimus
Iliocostal

Muscles fléchisseurs
Psoas
Oblique externe
Oblique interne
Transverse
Droit de l’abdomen

Figure 5-10. Concept du « caisson abdominal » dynamique assurant la stabilité lombale

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire
Droit de l’abdomen Symphyse pubienne et Cartilage des côtes 5 à 7 et Rameau ventral de T6 à Fléchit le tronc
crête du pubis processus xiphoïde T12
Oblique interne Fascia thoracolombal, crête Bord inférieur des côtes 10 Rameau ventral de T6 à L1 Fléchit et imprime une
iliaque, ligament inguinal à 12, ligne blanche et rotation au tronc
en latéral pubis
Oblique externe Face externe des côtes 5 à Partie antérieure de la Rameau ventral de T6 à Fléchit et imprime une
12 crête iliaque et épine du T12 et nerf sous-costal rotation au tronc
pubis
Transverse de l’abdomen Face interne des cartilages Ligne blanche, pubis et Rameau ventral de T6 à L1 Supporte les viscères
costaux 7 à 12, fascia crête du pubis abdominaux et augmente
thoracolombal, crête la pression intra-
iliaque, ligament inguinal abdominale
en latéral
Rachis thoraco-lombal 157

Fascia thoracolombal Fascia

Fascia thoracolombal
(lames superficielle et
profonde du plan postérieur)

Transverse de
l’abdomen

Figure 5-11. Le muscle transverse de l’abdomen exerce une force sur le fascia thoracolombal, créant une
force de stabilisation sur le rachis lombal [1].

Le fascia thoracolombal est une nappe fibreuse dense de tissu conjonctif qui court
depuis la région thoracique jusqu’au sacrum [2]. Il est formé de trois couches sépa-
rées : antérieure, moyenne et postérieure. Les couches moyenne et postérieure se rejoi-
gnent pour former un fascia dense appelé la lame fusionnée [3]. La couche postérieure
est formée de deux lames. Les fibres de la lame superficielle sont courbées vers le bas
tandis que celles de la lame profonde sont courbées vers le haut. Bergmark [4] a
montré que le fascia thoracolombal a trois fonctions :
• transmettre les forces des muscles vers le rachis ;
• transmettre les forces entre segments du rachis ;
• transmettre les forces du rachis thoracolombal vers le rétinaculum des muscles
érecteurs du rachis.
Les insertions du muscle transverse de l’abdomen se font sur la couche moyenne du
fascia thoracolombal et exercent une force sur la lame fusionnée, d’où il résulte une
force crâniale sur la couche profonde et une force caudale sur la couche superficielle
de la lame postérieure [1, 3]. On a ainsi pu montrer qu’il en résultait une force de
stabilisation exercée sur la colonne lombale avec une assistance au contrôle des dépla-
cements intersegmentaires de la colonne lombale [5, 7].
158 Chapitre 5

Nerfs Nerfs du rachis thoracique

Figure 5-12

Nerf Niveau segmentaire Territoire sensitif Territoire moteur


Rameau ventral Intercostal T1 - T11 Faces antérieure et latérale du Intercostaux, dentelé postérieur, élévateur des
thorax et de l’abdomen côtes, transverse thoracique
Sous-costal T12 Partie de l’oblique externe
Rameau dorsal T1 - T12 Face postérieure du thorax et de Splénius, iliocostal, longissimus, épineux,
la région lombale interépineux, intertransversaire, multifides,
semi-épineux, rotateurs
Rachis thoraco-lombal 159

Nerfs du rachis lombal Nerfs

Figure 5-13
160 Chapitre 5

Nerfs Nerfs du rachis lombal

Nerf Niveau segmentaire Territoire sensitif Territoire moteur


Nerf sous-costal T12 Hanche en latéral Oblique externe
Nerf ilio-hypogastrique T12, L1 Région glutéale en postéro-latéral Oblique interne, transverse de l’abdomen
Ilio-inguinal L1 Partie supéro-médiale de la cuisse Oblique interne, transverse de l’abdomen
Génitofémoral L1, L2 Partie antéro-supérieure de la cuisse Pas de territoire moteur
Cutané latéral de la cuisse L2, L3 Partie latérale de la cuisse Pas de territoire moteur
Rameaux musculaires pour Aucun territoire sensitif Iliaque
l’iliaque
Nerf fémoral L2, L3, L4 Cuisse par les nerfs cutanés Iliaque, sartorius, quadriceps fémoral,
terminaux muscle articulaire du genou, pectiné
Nerf obturateur L2, L3, L4 Partie médiale de la cuisse Long adducteur, court adducteur, grand
adducteur (sauf 3e faisceau), gracile,
obturateur externe
Nerf sciatique L4, L5, S1, S2, S3 Articulation de la hanche Fléchisseurs du genou et tous les muscles
de la jambe et du pied
Rachis thoraco-lombal 161

Nerfs du rachis lombal Nerfs

Figure 5-14
162 Chapitre 5

Examen : Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient exprime un déficit d’amplitude dans la colonne lombale Syndromes douloureux dans les
associé à une douleur dans le bas du dos ou dans la fesse, exacerbée articulaires postérieures [8, 9]
par des mouvements et qui indique une possibilité de restriction
articulaire en divergence ou convergence (par exemple, diminution de
l’extension, l’inclinaison droite et la rotation à droite)
Le patient exprime un resserrement ou une dispersion des symptômes Douleurs d’origine discale [10]
pendant des mouvements répétitifs, ou lorsqu’une position est
maintenue longtemps
Le patient exprime une douleur (ou une paresthésie) dans l’extrémité Sciatique ou radiculopathie lombale
distale du membre inférieur, plus forte qu’une douleur du bas du dos. [11]
Le patient peut ajouter des épisodes de faiblesse dans l’extrémité
distale du membre inférieur
Le patient indique une douleur dans les extrémités distales des Sténose spinale [12]
membres inférieurs, exacerbée par une position en extension et
soulagée par une mise en flexion de la colonne
Le patient rapporte l’existence de blocages récurrents, de heurts ou Instabilité lombale [13, 14]
des exacerbations de la douleur lombale pendant un mouvement
Le patient indique que la douleur lombale est augmentée par Entorse et déformation des muscles et
l’étirement de ligaments ou de muscles. Il y a aussi une possibilité de des ligaments
douleur par une contraction des muscles
Rachis thoraco-lombal 163

Territoires de références des douleurs des articulaires postérieures thoraciques Examen :


interrogatoire

T3-4
T4-5

T5-6
T6-7
T7-8
T8-9
T9-10
T10-11
Figure 5-15 A. Localisation des douleurs
articulaires postérieures de la colonne tho-
racique, comme décrit par Dreyfuss et al.
[15]

T2-3

T9-10

Figure 5-15 B. Localisation des douleurs


articulaires postérieures de la colonne tho-
racique, comme décrit par Fukui et al. [16]
164 Chapitre 5

Examen : Territoires de référence des douleurs des articulaires postérieures thoraciques


interrogatoire Prévalence des localisations de référence pour des patients porteurs
de syndromes douloureux des articulaires postérieures et confirmés
par des groupements de diagnostics [18]

Localisation principale de la douleur Pourcentage de patients présentant une douleur


(n = 176 patients ayant une douleur lombale)
Aine gauche 15 %
Aine droite 3%
Région glutéale gauche 42 %
Région glutéale droite 15 %
Cuisse gauche 38 %
Cuisse droite 38 %
Mollet gauche 27 %
Mollet droit 15 %
Pied gauche 31 %
Pied droit 8%
Dans une étude postérieure [19], il a été mis en évidence que, dans une cohorte de 63 patients présentant une
douleur lombale chronique, la prévalence d’une douleur des articulaires postérieures était de 40 %.
Rachis thoraco-lombal 165

Territoires de références des douleurs des articulaires postérieures thoraciques Examen :


interrogatoire

Région lombale

Région glutéale
Région trochantérique

Région latérale de la cuisse

Région postérieure de la cuisse

Région de l’aine

Figure 5-16. Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne lombale, comme décrit par
Fukui et al. [16]
Les articulaires postérieures lombales L1-L2, L2-L3 et L4-L5 s’expriment toujours par une douleur de la région
lombale. La localisation principale en région glutéale provenait de l’étage L5-sacrum (68 % des cas). Les
niveaux L2-L3, L3-L4, L4-L5 et L5-S1 donnent quelquefois une douleur de la région trochantérique (10 à
16 %). Une localisation primaire dans les régions latérale ou postérieure de la cuisse, ainsi que dans la région
de l’aine, provenait le plus souvent de L3-L4, L4-L5 et L5-S1 (5 à 30 % des cas)
166 Chapitre 5

Examen : Fiabilité de l’interrogatoire


interrogatoire
Interrogatoire Population Valeur de kappa ou pourcentage d’accord
Le patient fait état Douleur du pied Groupe 1 : 50 patients porteurs d’une douleur Fiabilité inter-examinateur
de : lombale κ = 0,12 ; 0,73
Douleur à la jambe κ = 0,53 ; 0,96
Groupe 2 : 33 patients avec une douleur
McCombe et al. [20] Douleur à la cuisse lombale κ = 0,39 ; 0,78
Douleur à la fesse κ = 0,33 ; 0,44
Douleur lombale κ = -0,19 ; 0,16
Douleur toujours au-dessous du genou 475 patients porteurs de douleurs Test-retest au moyen d’un questionnaire
thoracolombales patient
Agrément de 100 %
Douleur toujours dans le pied Agrément de 92 %
Engourdissement sous le genou Agrément de 95 %
Waddell et al. [21]
La douleur augmente Position assise 53 sujets avec une douleur lombale de Test-retest au moyen d’un questionnaire
avec : première intention patient
Roach et al. [22] « primary complaint » κ = 0,46
Position debout κ = 0,70
À la marche κ = 0,67
La douleur augmente Position assise Une sélection aléatoire de 91 patients Fiabilité inter-examinateur
avec : exprimant une douleur lombale κ = 0,49
Vroomen et al. [23]
Position debout κ = 1,0
À la marche κ = 0,56
Position couchée κ = 0,41
Douleur en s’asseyant 95 patients ayant une douleur lombale Fiabilité inter-examinateur
Van Dillen et al. [24] κ = 0,99 ; 1,0
Douleur en s’inclinant Fiabilité inter-examinateur
Van Dillen et al. [24] κ = 0,98 ; 0,99
Douleur en s’inclinant 53 sujets avec une douleur lombale de Test-retest au moyen d’un questionnaire
Roach et al. [22] première intention patient
κ = 0,65
Douleur en s’inclinant Groupe 1 : 50 patients porteurs d’une douleur Fiabilité inter-examinateur
McCombe et al. [20] lombale κ = 0,51 ; 0,56

Groupe 2 : 33 patients avec une douleur


lombale
Augmentation de la douleur en toussant ou en Une sélection aléatoire de 91 patients Fiabilité inter-examinateur
éternuant exprimant une douleur lombale κ = 0,64
Vroomen et al. [23]
Rachis thoraco-lombal 167

Fiabilité de l’interrogatoire (suite) Examen :


interrogatoire
Interrogatoire Population Valeur de kappa ou pourcentage
d’accord
Augmentation de la douleur en 53 sujets avec une douleur lombale Test-retest au moyen d’un
toussant de première intention questionnaire patient
Roach et al. [22] κ = 0,75
Douleur en poussant, en soulevant, Test-retest au moyen d’un
en portant questionnaire patient
Roach et al. [22] κ = 0,77 ; 0,89
Début soudain ou graduel de la 475 patients porteurs de douleurs Test-retest au moyen d’un
douleur thoraco-lombales questionnaire patient
Waddell et al. [21] Agrément de 79 %
168 Chapitre 5

Fiabilité de Amplitudes
l’examen
clinique

Figure 5-17 A. Placement de l’inclinomètre en regard du processus épineux de la 12e vertèbre thoracique

Mesures Matériel Population Coefficient de corrélation de Pearson


(r) ou CCI (IC de 95 %)
Intra- Inter-
examinateur examinateur
Flexion lombale Inclinomètre 45 sujets r = 0,48 r = 0,56
Extension lombale électronique asymptomatiques r = 0,53 r = 0,37
Inclinaison droite r = 0,79 r < 0,60
Inclinaison gauche r = 0,81 r < 0,60
Hunt et al. [25]
Flexion Instrument de 47 sujets CCI = CCI =
Extension mesure des asymptomatiques 0,91 0,77
Rotation gauche amplitudes 0,63 0,35
Rotation droite thoraco-lombales 0,56 0,37
Inclinaison gauche 0,57 0,35
Inclinaison droite 0,92 0,81
Breum et al. [26] 0,89 0,89
Flexion Inclinomètre 54 patients avec une Fiabilité inter-examinateur, r = 0,88
Extension douleur lombale pour la flexion et 0,42 pour
Saur et al. [27] chronique l’extension

Flexion lombale Inclinomètre 49 patients avec 0,60 (0,33 ; 0,79)


Fritz et al. [28] simple douleurs lombales
chroniques consultant
pour des radiographies
Extension lombale Inclinomètre 0,61 (0,37 ; 0,78)
Fritz et al. [28] simple
Rachis thoraco-lombal 169

Amplitudes (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 5-17 B. Mesure de la flexion thoracolombale

Figure 5-17 C. Mesure de l’extension thoracolombale


170 Chapitre 5

Fiabilité de Identification des niveaux segmentaires


l’examen
clinique
Procédure Description Population Valeurs du kappa de
fiabilité inter-examinateur
et du CCI (IC de 95 %)
Mise en évidence des niveaux Le patient est en procubitus. 20 patients porteurs de douleurs κ = 0,69
segmentaires sur la colonne L’examinateur identifie des niveaux précis lombales
lombale sur la colonne lombale et marque ces
Downey et al. [29] niveaux au moyen d’un stylo contenant
une encre uniquement visible à la lumière
ultraviolette
Reconnaissance par l’examinateur Le patient est en procubitus. Un processus 18 patients porteurs de douleurs CCI = 0,69 (0,53 ; 0,82)
de niveaux segmentaires épineux est arbitrairement marqué sur lombales
préalablement marqués chaque patient. L’examinateur doit
Binkley et al. [30] identifier le niveau marqué

Détermination de la mobilité antéro-postérieure et d’un dysfonctionnement


segmentaire

Figure 5-18. Évaluation de la mobilité segmentaire antéro-postérieure


Rachis thoraco-lombal 171

Détermination de la mobilité antéro-postérieure et d’un dysfonctionnement Fiabilité de


segmentaire (suite) l’examen
clinique
Procédure Description Population Valeurs du kappa de fiabilité
inter-examinateur et du CCI (IC
de 95 %)
Détermination de la raideur 5 examinateurs expérimentés testent les 40 patients asymptomatiques Première étude
spinale en antéro-postérieur étages de la colonne lombale en évaluant la CCI = 0,55 (0,32 ; 0,79)
Maher et al. [31] mobilité antéro-postérieure et en
appréciant chaque déplacement, de Seconde étude
« raideur nettement réduite » à « raideur CCI = 0,77 (0,57 ; 0,89)
nettement augmentée »
Évaluation de la mobilité Le patient est en procubitus. L’examinateur 18 patients porteurs d’une CCI = 0,25 (0,00 ; 0,39)
antéro-postérieure évalue l’amplitude de la mobilité antéro- douleur thoraco-lombale
Binkley et al. [30] postérieure. La mobilité est notée sur une
échelle à 9 degrés, allant de « amplitude
nettement élevée » à « pas d’amplitude ».
On enregistre de plus la présence de
douleur
Évaluation de la mobilité Le patient est en procubitus. L’examinateur 63 patients porteurs de douleurs κ = de -0,2 à 0,26 selon le
segmentaire applique une force dirigée vers l’antérieur thoraco-lombales simples niveau testé
Hicks et al. [32] sur les processus épineux du segment à
examiner. L’examinateur quantifie la
mobilité : hypermobile, normale ou
hypomobile
Reconnaissance d’un défaut Une palpation statique est utilisée pour 21 sujets symptomatiques et 25 κ = de -0,04 à 0,03 avec une
d’alignement vertébral déterminer la relation entre une vertèbre et asymptomatiques moyenne de 0,00
Keating et al. [33] celle du dessous
Mise en évidence d’une 2 chiropracteurs utilisent une analyse 19 patients porteurs de douleurs κ = de -0,16 à 0,57
lésion segmentaire T11-L5/ posturale visuelle, la description des thoraco-lombales chroniques et
S1 douleurs, une différence de longueur de d’origine mécanique
French et al. [34] jambe, un examen neurologique, une
palpation des déplacements, une palpation
statique et tout test orthopédique
permettant la détection du niveau d’une
lésion segmentaire
172 Chapitre 5

Fiabilité de Douleur provoquée


l’examen
clinique
Procédure Description Population Valeurs du kappa (IC de 95 %)
Fiabilité intra-examinateur Fiabilité inter-examinateur
Test ressort T10-T7 Le patient est en procubitus. 84 sujets, parmi lesquels 0,73 (0,39 ; 1,00) 0,12 (-0,18 ; 0,41)
L’examinateur applique une 53 % avaient eu des
Test ressort L2-T11 0,78 (0,49 ; 1,00) 0,36 (0,07 ; 0,66)
force postéro-antérieure sur le douleurs lombales durant
Test ressort L5-L3 processus épineux de T7 à L5. les 12 mois précédents 0,56 (0,18 ; 0,94) 0,41 (0,12 ; 0,70)
Horneij et al. [35] Chaque pression est tenue 20
secondes. On considère le test
comme positif si la force
déclenche une douleur
Douleurs osseuses à Le patient est en procubitus. 21 sujets avec symptômes De 0,34 à 0,65 avec une
chaque articulation L’examinateur applique une et 25 asymptomatiques moyenne de 0,48 pour
Keating et al. [33] pression sur la structure tous les niveaux
osseuse de chaque
articulation
Sensibilité Le patient est en procubitus. 71 patients ayant des 0,55
intersegmentaire L’examinateur palpe les douleurs lombales
Strender et al. [36] espaces interépineux. Une
augmentation de la sensibilité
est considérée comme positive
Douleur provoquée Le patient est en procubitus. 63 patients avec des De 0,25 à 0,55 selon le
Hicks et al. [32] L’examinateur applique une douleurs lombales banales niveau segmentaire testé
Douleur pendant des tests force directement antérieure 49 patients porteurs de 0,57 (0,43 ; 0,71)
de mobilité sur le processus épineux du douleurs lombales et
Fritz et al. [28] segment à tester. On consultant pour des
considère le test positif si la radiographies en flexion-
douleur est reproduite extension
Rachis thoraco-lombal 173

Douleur provoquée durant des mouvements actifs Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 5-19. Flexion + inclinaison + rotation Figure 5-20. Extension + inclinaison + rota-
tion

Mouvement Procédure Population Valeurs du kappa


(IC de 95 %)
Inclinaison Le patient est debout avec ses bras le long du corps. 0,60 (0,40 ; 0,79)
On lui demande de se pencher vers le côté en
glissant la main sur la face latérale de la cuisse
Rotation Le patient est debout avec ses bras le long du corps. 0,17 (-0,08 ; 0,42)
On lui demande d’effectuer une rotation
Inclinaison + rotation Le patient est debout avec ses bras le long du corps. 0,29 (0,06 ; 0,51)
On lui demande de déporter son bassin vers un
côté, créant ainsi une inclinaison-rotation vers le 35 patients porteurs de douleurs
côté opposé lombales
Flexion + inclinaison + rotation Le patient est debout. L’examinateur le guide vers 0,39 (0,18 ; 0,61)
une flexion lombale, puis il l’incline et enfin le fait
tourner
Extension + inclinaison + Le patient est debout. L’examinateur le guide vers 0,29 (0,06 ; 0,52)
rotation une extension lombale, puis il l’incline et enfin le
Tableau entier : Haswell et al. fait tourner
[37]
174

clinique
l’examen
Fiabilité de

Procédure Description Population Valeurs du kappa et du coefficient de Pearson (r)


(IC de 95 %)
Fiabilité intra-examinateur Fiabilité inter-examinateur
Évaluation manuelle de la L’examinateur est assis derrière le sujet. La main de 32 volontaires Allant de -0,007 jusqu’à Allant de r = 0,021 au
mobilité l’examinateur est placée horizontalement sur le dos du sujet de asymptomatiques 0,65 (r) 1er essai jusqu’à r = 0,85 au
Love and Brodeur [38] telle façon que les processus épineux soient au contact des 2nd essai. L’écart n’est pas
phalanges proximales. La face dorsale de la main qui palpe est assez grand pour être
utilisée pour déterminer la valeur de la mobilité de chaque considéré comme une
niveau segmentaire. L’examinateur note le niveau le moins différence due au hasard
mobile
Détermination de rigidités Comme ci-dessus. Cependant, chaque segment détecté comme 60 volontaires Valeur du kappa allant de Valeur du kappa allant de
segmentaires présentant une sensation de dureté en fin de déplacement asymptomatiques -0,09 à 0,39 -0,06 à 0,17
Mootz et al. [39] passif est classé comme fixé
Examen de la mobilité segmentaire

Évaluation manuelle de la On pratique une évaluation manuelle et chaque segment est 21 sujets ayant des symptômes Valeur du kappa allant de
mobilité passive considéré comme fixé si une sensation de dureté en fin de et 25 asymptomatiques -0,03 à 0,23 avec une
Keating et al. [33] déplacement passif est enregistrée moyenne de 0,07
Évaluation de la mobilité Le patient est en latérocubitus avec les hanches et les genoux 71 patients porteurs d’une κ = 0,54
segmentaire fléchis. L’examinateur évalue la mobilité passive du sujet. douleur lombale
Strender et al. [36] L’examinateur évalue la mobilité du segment : diminuée,
normale ou augmentée
Hypermobilité quel que 0,48 (0,35 ; 0,61)
soit le niveau 49 patients porteurs de
Le patient est en procubitus. L’examinateur applique une force
Fritz et al. [28] douleurs lombales et
postéro-antérieure sur le processus épineux de chaque vertèbre
consultant pour des
Hypomobilité quel que soit lombale. La mobilité de chaque segment est jugée : normale, radiographies en flexion- 38 (0,22 ; 54)
le niveau hypermobile ou hypomobile
extension
Fritz et al. [28]
Chapitre 5
Rachis thoraco-lombal 175

Examen de la mobilité segmentaire (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 5-21. Évaluation manuelle de la mobilité, en


position assise

Figure 5-22. Évaluation manuelle en latérocubitus droit


176 Chapitre 5

Fiabilité de Fiabilité de la méthode de McKenzie


l’examen
clinique
Procédure Description et présentation des résultats Population Valeurs kappa de fiabilité
positifs
Fiabilité de la classification de Des thérapeutes (parmi lesquels seulement 363 patients consultants en Taux interne de fiabilité pour
McKenzie pour les douleurs 32 % avaient eu une formation McKenzie) kinésithérapie pour un la classification : 0,26
lombales remplissaient une grille d’évaluation traitement de douleurs
Riddle et Rothstein [40] McKenzie et classaient les patients comme lombales Taux interne de fiabilité pour
présentant un dysfonctionnement postural ou le décalage latéral : 0,26
syndrome de dérangement vertébral. Les
thérapeutes déterminaient aussi si les
patients présentaient des décalages latéraux
Fiabilité de la classification de Deux examinateurs avec plus de 5 années 39 patients porteurs de Fiabilité inter-examinateur
McKenzie pour les douleurs d’entraînement à la méthode de McKenzie douleurs lombales pour la classification : 0,70
lombales évaluaient tous les patients. Les
Kilpkoski et al. [41] examinateurs remplissaient une grille Taux interne de fiabilité pour
d’évaluation McKenzie et classaient les la présence d’un décalage
patients comme présentant un latéral : 0,20
dysfonctionnement postural ou un syndrome
de dérangement vertébral. Les thérapeutes
déterminaient aussi si les patients
présentaient des décalages latéraux
Fiabilité de l’évaluation de L’examen consistait en un interrogatoire, une 46 patients homogènes Classement du syndrome
McKenzie évaluation des amplitudes vertébrales et des présentant des douleurs = 0,70
Razmjou et al. [42] tests spécifiques lombales Sous-syndrome de
dérangement = 0,96
Présence d’un décalage
latéral = 0,52
Déformation dans le plan
sagittal = 1,00
Rachis thoraco-lombal 177

Phénomène de médialisation Fiabilité de


l’examen
clinique

Médialisation

Dissémination

Pendant des mouvements spécifiques, on peut noter des secteurs


d’amplitude douloureux. Des mouvements dont la douleur est à point
de départ périphérique vers une localisation médiane (notion de médialisation)
permettent de prévoir certaines évolutions et de concevoir des
thérapies appropriées.
Figure 5-23. Médialisation de la douleur

Procédure Description et présentation des résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
(IC de 95 %)
Médialisation et direction Deux examinateurs avec plus de 5 années 39 patients porteurs Fiabilité inter-examinateur
préférentielle d’entraînement à la méthode de McKenzie évaluaient de douleurs quand la médialisation se
Kilpkoski et al. [41] tous les patients. Les examinateurs évaluaient quand lombales produit : 0,70
la médialisation survenait à l’occasion de
mouvements répétés, et, si oui, la direction
préférentielle de cette médialisation
Jugements concernant la Des praticiens (sans aucune formation particulière à la 12 patients traités Taux interne de fiabilité pour les
médialisation méthode de McKenzie) et des étudiants regardaient par kinésithérapie kinésithérapeutes : 0,82 (0,81 ;
Fritz et al. [43] des vidéos de patients subissant un examen par un pour des douleurs 0,84)
praticien. Il leur était ensuite demandé de faire une lombales
évaluation des changements d’attitude pendant Taux interne de fiabilité pour les
différents mouvements étudiants en kinésithérapie :
0,76 (0,76 ; 0,77)
178 Chapitre 5

Fiabilité de Mesures de l’instabilité du segment lombal


l’examen
clinique
Procédure Description et présentation des résultats positifs Population Valeurs kappa de
fiabilité et du CCI
Arc douloureux en flexion Le test est positif si le patient fait état de symptômes à un 63 patients porteurs 0,69 (0,54 ; 0,84)
point particulier durant le mouvement, mais les symptômes de douleurs lombales
ne sont présents ni avant ni après le point en question banales
Arc douloureux en retour de Le test est positif si le patient fait état de symptômes en retour 0,61 (0,44 ; 0,78)
flexion d’une position de flexion
Instabilité en capture Le test est positif si le patient fait état d’une soudaine 0,25 (-0,10 ; 0,60)
accélération ou décélération des déplacements du tronc en
dehors du plan primaire du mouvement
Signe de Gower (signe de Le test est positif si le patient pousse sur ses cuisses avec ses 0,00 (-1,09 ; 1,09)
l’échelle) mains en se redressant depuis une position de flexion
Renversement du rythme Le test est positif si le patient, en essayant de se redresser 0,16 (-0,15 ; 0,46)
pelvilombal depuis une position en flexion, fléchit les genoux et projette
son bassin vers l’avant
Déroulement aberrant du Les patients qui présentent un des 5 signes ci-dessus sont 0,60 (0,47 ; 0,73)
mouvement considérés comme positifs pour un déroulement aberrant de
mouvement
Test de cisaillement postérieur Le patient est debout avec les membres supérieurs croisés 0,35 (0,20 ; 0,51)
devant son abdomen. L’examinateur place une main sur les
bras croisés du patient et l’autre main stabilise le bassin.
L’index est utilisé pour palper l’espace L5-S1. l’examinateur
applique ensuite une force vers le postérieur sur les bras
croisés du patient. Cette procédure est appliquée à chaque
étage. Le test est positif s’il déclenche des symptômes
Test d’instabilité en procubitus Le patient est en décubitus ventral, les membres inférieurs en 0,87 (0,80 ; 0,94)
dehors de la table. Les pieds reposent au sol. L’examinateur
exerce une pression dorso-ventrale et note les symptômes
provoqués. Ensuite, le patient lève les pieds, la même
pression est exercée et on note les symptômes provoqués. Le
test est positif si le patient ressent des douleurs quand ses
pieds sont au sol, disparaissant quand les pieds ne reposent
plus au sol
Tableau entier : Hicks et al. [32]
Rachis thoraco-lombal 179

Mesures de l’instabilité du segment lombal (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 5-24. Test d’instabilité en procubitus


180 Chapitre 5

Fiabilité de Signe de Lasègue : lever du membre inférieur en extension


l’examen
clinique

Figure 5-25

Procédure Description et présentation des résultats Population Valeurs kappa de fiabilité et du


positifs CCI
Signe de Lasègue passif Le patient est en décubitus. L’examinateur 91 patients porteurs de Fiabilité inter-examinateur pour
Vroomen et al. [23] fléchit passivement la hanche avec le genou douleurs lombales une douleur dans un dermatome
étendu. L’examinateur mesure l’angle du sélectionnés au hasard donné : κ = 0,68
signe de Lasègue et détermine dans quel
dermatome les symptômes surviennent Fiabilité inter-examinateur pour
une douleur dans la jambe :
κ = 0,36

Fiabilité inter-examinateur pour


un signe de Lasègue inférieur à
45° : κ = 0,43
Signe de Lasègue passif Le patient est en décubitus. L’examinateur 18 étudiants en Fiabilité inter-examinateur
Rose [44] maintient le genou en extension tandis qu’il kinésithérapie Lasègue droit : r = 0,86
fléchit la hanche passivement. La hanche est Lasègue gauche : r = 0,83
fléchie jusqu’à ce que l’examinateur sente
une résistance. L’amplitude est mesurée
Lever du membre inférieur en Le patient est en décubitus avec ses jambes 50 sujets de sexe féminin Fiabilité du test-retest,
extension et en actif tendues et ses pieds écartés de 20 cm. On porteurs de douleurs CCI = 0,83
Mens et al. [45] demande au patient : « Essayez de lever vos lombopelviennes.
jambes, l’une après l’autre, au-dessus de la
table sans fléchir les genoux ». On lui
demande de quantifier le test sur une échelle
à 6 points, allant de « pas difficile du tout »
à « impossible à faire »
Signe de Lasègue Élévation passive de la cuisse avec le genou 27 patients porteurs de κ = 0,32
Viikari-Juntura et al. [46] étendu. Le test est considéré comme positif si douleurs lombales
la douleur dans la région lombale ou la fesse
est déclenchée
Rachis thoraco-lombal 181

Syndromes douloureux des articulaires postérieures lombales Utilité


Revel et al. [47] ont décrit sept variables prédictives, capables d’identifier 92 % des diagnostique de
patients présentant une douleur des articulaires postérieures, confirmée par des grou-
pements de diagnostics. l’examen
clinique
Signes prédictifs d’un syndrome douloureux des articulaires postérieures
Au moins cinq des sept signes suivants doivent être présents dans un syndrome douloureux des
articulaires postérieures
1. Âge > 65 ans
2. Douleur non exacerbée par la toux
3. Douleur non majorée par l’hyperextension
4. Douleur non majorée par la flexion vers l’avant
5. Douleur non majorée par une flexion-rotation
6. Douleur non majorée en se levant d’une chaise
7. Douleur soulagée par la position allongée*
* Le dernier signe prédictif doit toujours être présent pour qu’on puisse faire état d’une douleur ayant pour
origine une articulaire postérieure.

Sténose du rachis lombal : interrogatoire

Histoire de la maladie Sens. Spéc. RV+ RV-


Ressentez-vous une douleur en marchant, et qui serait 0,80 0,16 0,95 1,27
soulagée en position assise ?
Êtes-vous capable de mieux marcher si vous utilisez un 0,63 0,67 1,9 0,55
caddie de supermarché ?
Fritz et al. [12]
Âge > 65 ans 0,77 0,69 2,5 0,33
Ressentez-vous une douleur derrière les genoux ? 0,56 0,63 1,5 0,70
Ressentez-vous une douleur derrière les fesses ? 0,88 0,34 1,3 0,35
Aucune douleur en position assise ? 0,46 0,93 6,6 0,58
Ressentez-vous une forte douleur en distal des membres 0,65 0,67 2,0 0,52
inférieurs ?
Est-ce que les symptômes augmentent pendant que vous 0,52 0,83 3,1 0,58
êtes assis ?
Katz et al. [48]
182

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Test Procédure Présentation des résultats Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard (IC de (IC de (IC de (IC de
95 %) 95 %) 95 %) 95 %)
Deux tests sur tapis Les sujets marchaient sur un tapis Un grand nombre de variables étaient 45 sujets avec IRM ou bien 0,68 0,83 4,07 0,39
roulant roulant à 0 % puis 15 % de pente enregistrées en première intention, dont : des douleurs du STN (0,49 ; 0,86) (0,66 ; 1,0) (1,40 ; 11,8)
Fritz et al. [12] pendant 10 minutes. Une période • durée avant l’apparition des symptômes ; rachis lombal 0,5 0,923 6,46 0,54
de repos sur une chaise en position • duré totale de la marche, tapis roulant irradiant vers les
(0,37 ; 0,62) (0,778 ; 1,0) (3,1 ; 13,5)
érigée suivait chaque test sur le incliné ; extrémités
tapis roulant (26 avec sténose 0,82 0,68 2,59 0,26
• durée du retour à la normale après la
marche à 0 % de pente et 19 sans (0,66 ; 0,98) 0,48 ; 0,90) (1,3 ; 5,2)
sténose)
Test de Romberg Les patients étaient debout, pieds Le test était considéré comme anormal si des 0,39 0,91 4,3 0,67
anormal joints et les yeux fermés pendant 10 mouvements compensateurs étaient (0,24 ; 0,54) (0,81 ; 1,0)
Katz et al. [48] secondes obligatoires pour garder les pieds joints
Déficit en sensation Le déficit vibratoire était évalué à la Le test était considéré comme anormal si le 0,53 0,81 2,8 0,58
vibratoire tête du 1er métatarsien avec une patient ne percevait aucune vibration (0,38 ; 0,68) (0,67 ; 0,95)
pointe vibrant à 128 Hz
Sténose du rachis lombal : examen physique

Déficit au test du La réponse au pique-touche était La réponse était évaluée de « diminuée » à 0,47 0,81 2,5 0,65
pique-touche enregistrée au niveau des zones « normale » 93 patients Étude du (0,32 ; 0,62) (0,67 ; 0,95)
médio-dorsale et latéro-dorsale du porteurs de dossier a
pied ainsi qu’en médial et latéral du douleurs posteriori et
mollet lombales avec ou diagnostic
Perte de force On évaluait la force des extenseurs La réponse était évaluée de 0 (pas de sans irradiations confirmé par 0,47 0,78 2,1 0,68
musculaire et fléchisseurs du genou et celle du mouvement) à 5 (normal) distales IRM ou STN (0,32 ; 0,62 (0,64 ; 0,92)
long extenseur des orteils
Douleur à la cuisse Le patient exécutait une extension Le test est positif si une douleur apparaît dans 0,51 0,69 1,6 0,71
après 30 secondes de hanche pendant 30 secondes la cuisse après ou pendant l’extension de (0,36 ; 0,66) (0,53 ; 0,85)
d’extension hanche
Absence de réflexe On testait le réflexe achilléen La réponse était évaluée de 0 (pas de 0,46 0,78 2,1 0,69
achilléen réponse) à 4 (clonus) (0,31 ; 0,61) (0,64 ; 0,92)
Katz et al. [48]
Chapitre 5

STN : scanner tomographique numérisé


Rachis thoraco-lombal 183

Sténose du rachis lombal : examen physique (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 5-26. Test de la force du muscle long extenseur de l’hallux

Figure 5-27. Test du pique-touche


184

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Test Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
(IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Évaluation Les segments sont classés en : Prospectif Prospectif Prospectif = 2,6 Prospectif = 0,6
manuelle des hypermobile, normal ou hypomobile. = 0,52 = 0,8 Rétrospectif Rétrospectif = 0,69
mouvements Les éventuelles douleurs ne sont pas Rétrospectif Rétrospectif = 1,92
Phillips et Les examinateurs renseignées 72 sujets Bloc anesthésique = 0,48 = 0,75
Twomey [ 49] pratiquent des exprimant des lombaire. Certains
mobilisations douleurs lombales étaient recherchés
Évaluation physiologiques passives et Les segments sont classés en : avec ou sans rétrospectivement et Prospectif Prospectif Prospectif = NR Prospectif = 0,05
manuelle des actives pour évaluer la hypermobile, normal ou hypomobile. extension vers les d’autres = 0,95 = 1,0 Rétrospectif Rétrospectif = 0,39
mouvements mobilité intervertébrale Les éventuelles douleurs sont extrémités distales prospectivement Rétrospectif Rétrospectif = NR
Phillips et renseignées et sont utilisées pour = 0,61 = 1,0
Twomey [ 49] déterminer la présence d’un
dysfonctionnement segmentaire
Palpation Palpation des segments Les examinateurs évaluent le 188 sujets La douleur lombale T12-L1 = 0,15 T12-L1 = 0,89 T12-L1 = 1,36 T12-L1 = 0,96
durant un mobiles pendant un déplacement en relation avec la est décrite par le L1-L2 = 0,35 L1-L2 = 0,95 L1-L2 = 7,0 L1-L2 = 0,68
mouvement mouvement actif ou passif présence d’une fixation. La réaction patient lui-même L2-L3 et L2-L3 et L2-L3 = 1,44 L2-L3 = 0,92
Leboeuf-Yde douloureuse du patient est L3-L4 = 0,23 L3-L4 = 0,84 L4-L5 et L5-S1 = 0,60
et al. [5] enregistrée après une palpation de L4-L5 et L4-L5 et L4-L5 et
chaque segment
L5-S1 = 0,54 L5-S1 = 0,77 L5-S1 = 2,35
Identification de dysfonctionnements segmentaires

Évaluation Les examinateurs Les AAM, AnDS et DPAS sont 9 patients porteurs Radiographies de AAM AAM AAM AAM
d’une évaluent l’amplitude active mesurés et gradués comme de douleurs profil en flexion- 0,75 (0,36 ; 0,94) 0,60 (0,27 ; 0,86) 1,88 (0,57 ; 6,80) 0,42 (0,07 ; 1,90)
hypomobilité des mouvements (AAM), hypermobile, normal ou hypomobile. lombales extension. Les
segmentaire l’anormalité des Les DIVN sont évalués et gradués sur segments sont AnDS AnDS AnDS AnDS
déplacements une échelle à 5 niveaux, avec 0 et 1 considérés comme 0,43 (0,19 ; 0,71) 0,88 (0,70 ; 0,96) 3,60 (0,84 ; 15,38) 0,65 (0,28 ; 1,06)
Abbot et segmentaires (AnDS), le indiquant l’hypomobilité tandis que hypomobiles si le
Mercer [51] déplacement passif 3 et 4 indiquent l’hypermobilité déplacement est
DPAS DPAS DPAS DPAS
annexe de chaque inférieur, d’au moins
segment (DPAS) ainsi que 2 écarts types par 0,75 (0,36 ; 0,94) 0,35 (0,20 ; 0,55) 1,16 (0,44 ; 3,03) 0,71 (0,12 ; 2,75)
les déplacements rapport à la moyenne
intervertébraux normaux de la population DIVN DIVN DIVN DIVN
(DIVN) normale 0,42 (0,19 ; 0,71) 0,89 (0,71 ; 0,96) 3,86 (0,89 ; 16,31) 0,64 (0,28 ; 1,04)
Chapitre 5
Rachis thoraco-lombal 185

Identification de dysfonctionnements segmentaires (suite) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 5-28. Test d’une mobilité intervertébrale passive en rotation


186

Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de

Variables Procédure Présentation des Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
résultats (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Âge < 37 ans Interrogatoire avant l’examen NA 0,57 0,81 3,0 0,53
physique (0,39 ; 0,74) (0,60 ; 0,92) (1,2 ; 7,7) (0,33 ; 0,85)
Flexion lombale Les amplitudes sont mesurées NA 0,68 0,86 4,8 0,38
> 53° par un inclinomètre standard (0,49 ; 0,82) (0,65 ; 0,94) (1,6 ; 14,0) (0,21 ; 0,66)
Instabilité lombale

Extension totale Les amplitudes sont mesurées NA Les résultats 0,50 0,76 2,1 0,66
> 26° par un inclinomètre standard radiologiques révélaient (0,33 ; 0,67) (0,55 ; 0,89) (0,90 ; 4,9) (0,42 ; 1,0)
49 patients porteurs
soit deux segments avec
Manque Le patient est en procubitus. La mobilité de chacun de douleurs lombales 0,43 0,95 8,6 0,60
une instabilité en rotation
d’hypomobilité L’examinateur applique une des segments est et consultant pour (0,27 ; 0,61) (0,77 ; 0,99) (1,3 ; 63,9) (0,43 ; 0,84)
ou translation, soit un
durant les tests force postéro-antérieure sur évaluée comme normale, des radiographies en
segment avec à la fois une
intervertébraux chacun des processus épineux hypermobile ou flexion-extension
instabilité en rotation et
de toutes les vertèbres lombales hypomobile
N’importe quelle translation 0,46 0,81 2,4 0,66
hypermobilité durant (0,30 ; 0,64) (0,60 ; 0,92) (0,93 ; 6,4) (0,44 ; 0,99)
les tests
intervertébraux

Fritz et al. [28]


Chapitre 5
Rachis thoraco-lombal 187

Instabilité lombale (suite) Utilité


Fritz et al. [28] ont testé la fiabilité de l’examen clinique chez 49 patients porteurs diagnostique de
d’une instabilité lombale radiographiquement prouvée. Les résultats ont montré que
deux variables prédictives, à savoir le manque d’hypomobilité de la colonne lombale l’examen
et une flexion lombale supérieure à 53 degrés, avaient une sensibilité de 0,29 (0,13 ; clinique
0,46), une spécificité de 0,98 (0,91 ; 1,0), un RV+ de 12,8 (0,79 ; 211,6) et un RV- de
0,72 (0,55 ; 0,94). Le nomogramme de la fig. 5-29 montre le passage d’une probabi-
lité du signe préliminaire de 57 % (dans cette étude) à une probabilité finale de
94,3 %.

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité Ratio de Probabilité
du signe vraisemblance finale
préliminaire

Figure 5-29. Nomogramme représentant la probabilité finale d’une instabilité lombale, donnée par la
détection d’une hypomobilité de la colonne lombale, associée à une flexion dépassant les 53°. (Reproduit
avec la permission de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. NEJM. 1975 ;293:257. © 2005 Massachu-
setts Medical Society. Tous droits réservés.)
188 Chapitre 5

Utilité Radiculopathie lombale : interrogatoire


diagnostique de
Signes rapportés par le Sens. Spéc. RV+ RV-
l’examen patient
clinique Perte de force musculaire 0,70 0,41 1,19 0,73
Engourdissement 0,68 0,34 1,03 0,94
Picotements 0,67 0,31 0,97 1,06
Brûlures 0,40 0,60 1,0 1,0
Lauder et al. [53]
Paresthésies 0,30 0,58 0,71 1,21
Kerr et al. [52]

Radiculopathie lombale : examen physique

Douleur radiculaire due à une compression de racine nerveuse


L1
Racine nerveuse L2
Racine nerveuse compressée
compressée par L3
par une excroissance
une hernie discale L4
osseuse facettaire
L5
L1
S3
S2 S4
L2
C
S5
L3 S2
L1 S1
Distribution de L2
la douleur L4
radiculaire L3
(terriroite sensitif
radiculaire)

L5

La compression d’une racine nerveuse particulière peut se traduire


L4
par une sensation de douleur radiculaire dans le territoire S1
sensitif de cette racine

L4 L5

Figure 5-30. Distribution de la douleur dans les syndromes lombaux


Test et mesure Procédure Présentation des résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
(IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Sensibilité Vibration NR Considéré comme anormal quand 0,50 0,62 1,32 0,81
superficielle la sensation de vibration ou celle
Pique-touche S1 = 0,47 S1 = 0,76 1,96 0,70
Lauder et al. [53] de pique-touche était atténuée
du côté de la lésion
Faiblesse Soléaire et NR Toute évaluation inférieure à 5/5 L5 = 0,61 L5 = 0,55 1,36 0,71
Rachis thoraco-lombal

gastrocnémien était considérée comme une


faiblesse
Long extenseur de L3-L4 = 0,7 L3-L4 = 0,84 4,38 0,36
l’hallux 170 patients porteurs de
Fléchisseurs de symptômes lombaires Test basé sur L3-L4 = 0,40 L3-L4 = 0,89 3,64 0,67
hanche diffusant vers les l’électrodiagnostic
extrémités distales
Quadriceps S1 = 0,47 S1 = 0,9 4,7 0,59
Réflexes Achilléen NR Considéré comme anormal quand L3-L4 = 0,50 L3-L4 = 0,93 7,14 0,54
la réponse réflexe du côté de la
Patellaire 0,12 0,97 4,0 0,90
lésion est réduite par rapport au
Si les réflexes, la faiblesse musculaire et la côté opposé
sensibilité étaient tous estimés comme
anormaux.
Lauder et al. [53]
Radiculopathie lombo-sacrale : examen physique (suite)

Élévation de la jambe, genou tendu (signe NR NR 25 patients porteurs d’un Confirmation 0,16* NR Calcul Calcul
de Lasègue) enkystement osseux chirurgicale impossible impossible
d’une racine nerveuse
Élévation de la jambe, genou tendu (signe Étude Un passage en revue rétrospectif 100 patients porteurs Confirmation 0,98 0,44 1,75 0,05
de Lasègue) rétrospective permet de remplir une grille d’une radiculopathie chirurgicale
Kerr et al.[52] déterminant la présence
d’éléments positifs
Élévation de la jambe, genou tendu (signe 0,43 0,94 7,2 0,61
de Lasègue), membre inférieur opposé
Réflexe achilléen 0,48 0,89 4,4 0,58
Faiblesse du long extenseur de l’hallux 0,54 0,89 4,9 0,52
Perte de volume du mollet 0,29 0,94 4,8 0,76
Sensibilité diminuée 0,16 0,80 0,80 1,05
*Calculée par Van de Hoogen et al. [54]
189
190 Chapitre 5

Utilité Mise en évidence d’une hernie discale : élévation jambe tendue


diagnostique de (signe de Lasègue)
Deville et al. [55] ont compilé les résultats de 15 études ayant évalué la précision du
l’examen test d’élévation jambe tendue (signe de Lasègue [SL]) pour la mise en évidence d’une
clinique hernie discale. Le SL est effectué avec un patient en décubitus, le genou en extension
complète et la cheville en position neutre. L’examinateur fléchit ensuite passivement la
hanche tout en maintenant le genou en extension. Une fois que la douleur ou une
paresthésie est perçue dans la région lombale ou dans le membre inférieur, l’examina-
teur maintient le niveau de flexion de hanche obtenu. On ajoute ensuite des manœu-
vres de sensibilisation, à savoir : dorsiflexion de la cheville et flexion du cou. Si ces
manœuvres de sensibilisation exacerbent les symptômes, le test est considéré comme
positif [56]. À noter que de nombreuses variantes ont été proposées et aucune cohé-
rence n’a été mise en évidence parmi les études sélectionnées par Deville et al. [55]
pour leur revue de la littérature. Le tableau ci-dessous donne les résultats de chacune
de ces études, ainsi que l’estimation commune faite par Deville et al. [55] pour les 15
études.

Test Sens. Spéc. RV+ RV-


(IC de 95 %) (IC de 95 %)
Albeck [57] 0,82 0,21 1,0 0,86
Aronson et al. [58] 0,40 NR Calcul impossible Calcul impossible
Charnley [59] 0,85 0,57 1,98 0,26
Edgar et al. [60] 0,80 NR Calcul impossible Calcul impossible
Gurdjian et al. [61] 0,81 0,52 1,69 0,37
Hakelius et al. [62] 0,96 0,14 1,12 0,29
Hirsch et al. [63] 0,91 0,32 1,34 2,8
Jonsson et al. [64] 0,87 0,22 1,12 0,59
Kerr et al. [52] 0,98 0,44 1,75 0,05
Kortelainen et al. [65] 0,94 NR Calcul impossible Calcul impossible
Kosteljanetz et al. [66] 0,89 0,14 1,03 0,79
Kosteljanetz et al. [67] 0,78 0,48 1,5 0,49
Knuttson [68] 0,95 0,10 1,05 0,50
Shiqing et al. [56] 0,94 NR Calcul impossible Calcul impossible
Spangfort [69] 0,97 0,11 1,09 0,27

Estimation commune aux 0,91 (0,82 ; 0,94) 0,26 (0,16 ; 0,38) 1,2 3,5
15 études ci-dessus,
calculée par Deville et al.
[55]
Rachis thoraco-lombal 191

Mise en évidence d’une hernie discale : élévation jambe tendue Utilité


(signe de Lasègue) (suite) diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 5-31 A. Élévation jambe tendue (signe de Lasègue)

Figure 5-31 B. Élévation jambe tendue avec une manœuvre de sensibilisation par flexion du rachis
cervical
192 Chapitre 5

Utilité Mise en évidence d’une hernie discale : élévation jambe tendue en controlatéral
diagnostique de Ce test est pratiqué en élevant, en extension du genou, le membre inférieur controlaté-
ral aux symptômes. Il est considéré comme positif s’il reproduit les symptômes du
l’examen patient dans le membre inférieur douloureux. Le tableau ci-dessous montre la préci-
clinique sion diagnostique de chacune des 8 études, ainsi que l’estimation commune faite par
Deville et al. [55].

Test Sens. Spéc. RV+ RV-


(IC de 95 %) (IC de 95 %)
Edgar et al. [60] 0,44 NR Calcul impossible Calcul impossible
Hakelius et al. [62] 0,28 0,88 2,33 0,82
Jonsson et al. [64] 0,22 0,93 3,14 0,84
Kerr et al. [52] 0,43 0,93 6,14 0,61
Kosteljanetz et al. [66] 0,57 1,00 NA 0,43
Knuttson [68] 0,25 0,93 3,57 0,81
Shiqing et al. [56] 0,15 NR Calcul impossible Calcul impossible
Spangfort [69] 0,23 0,88 1,92 0,88

Estimation commune aux 8 0,29 (0,24 ; 0,34) 0,88 (0,86 ; 0,90) 2,4 0,80
études ci-dessus, calculée
par Deville et al. [55]
Rachis thoraco-lombal 193

Pelvispondylite rhumatismale : signes cliniques Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Au début de la maladie (atteinte


sacro-iliaque seule), la forme du rachis À un stade plus avancé (atteinte
thoraco-lombal paraît normale alors sacro-iliaque et du rachis lombal bas),
que la flexion est limitée le dos paraît rigidifié comme une
barre de métal

L‘atteinte sacro-iliaque bilatérale est un signe


radiologique précoce : amincissement du cartilage
et condensation osseuse de part et d’autre de la
jonction sacro-iliaque
Ligament longitudinal antérieur

Ligament radié de la
tête de la côte
Ligaments
costotransversaires

Côte
Posture caractéristique
à un satde avancé de la
maladie. La mesure au
niveau de la ligne
bimamelonaire met en
L‘ossification de sligaments radié
évidence la diminution Ossification de l’anneau fibreux du disque
et costotransversaires limite
de l’expansion intervertébral, des articulaires
l’expansion thoracique
thoracique postérieures, du ligament longitudinal
antérieur et du ligament interépineux

Figure 5-32. Pelvispondylite rhumatismale


194 Chapitre 5

Utilité Pelvispondylite rhumatismale : signes cliniques (suite)


diagnostique de
l’examen
clinique
Symptôme clinique Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
La douleur n’est pas apaisée par la 0,80 0,49 1,57 0,41
position allongée
Douleur nocturne 0,71 0,53 1,51 0,55
Raideur matinale pendant plus d’une Groupe de patients Critères new yorkais et 0,64 0,59 1,56 0,68
demi-heure porteurs de douleurs confirmation radiologique de la
spondylarthrite ankylosante.
La douleur ou la raideur sont calmées lombales et 0,74 0,43 1,30 0,60
par l’exercice sélectionnés au 27 patients ont été répertoriés
hasard (n=449) comme positifs
L’âge du début est inférieur ou égal à 1,0 0,07 1,07 0
40 ans

Gran [70]

Les critères de New York permettant de poser un diagnostic de pelvispondylite


rhumatismale associent la perte de mobilité de la colonne lombaire dans les trois plans
avec une diminution de l'expansion thoracique (NdT).
Nom du test Déroulement des tests Échelles de mesures Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Mesure de < 7 cm NR Mesure au centimètre 0,63 0,53 1,34 0,70
l’expansion près
< 2,5 cm 0,91 0,99 91 0,09
thoracique
Gran [70]
Test de Schöber < 4 cm Le patient est debout, au repos. La différence entre les Critères de New York et 0,30 0,86 2,14 0,81
Gran [70] L’examinateur marque un point 5 cm deux mesures est confirmation
Groupe de patients
radiologique de la
Rachis thoraco-lombal

au-dessous et un autre 10 cm au- calculée et notée au porteurs de douleurs


dessus de S2. Cette distance est centimètre près pelvispondylite
lombales et
ensuite mesurée en position érigée rhumatismale.
sélectionnés au hasard
puis en flexion complète 27 patients ont été
(n = 449)
répertoriés comme
Diminution de la lordose lombale Observation visuelle Jugement individuel de positifs 0,36 0,80 1,8 0,80
Gran [70] chaque examinateur
Hypersensibilité directe de la On exerce une pression directe sur un Le test est positif si le 0,27 0,68 0,84 1,07
jonction sacro-iliaque patient en position érigée patient fait état de
Gran [70] douleur
Pression sur la zone médiane La pression est appliquée aux points 113 patients porteurs La pelvispondylite 0,15* 0,60* 0,38 1,42
Pelvispondylite rhumatismale : examen physique

entre L3 et S1 médians entre chaque segment lombal de douleurs lombales rhumatismale est
Russell et al. [71] (41 avec une confirmée
pelvispondylite radiologiquement
Une douleur provoquée rhumatismale)
est considérée comme
Pression sur la colonne lombale La pression est appliquée sur la un signe positif 66 patients porteurs de Radiographies et tests 0,33 0,30 0,47 2,23
Blower et Griffin [72] colonne lombale douleurs lombales (33 de détection de
avec une l’antigène HLA B27
pelvispondylite
rhumatismale)
* Calculé par van de Hoogen et al. [54]
Utilité

clinique
l’examen
diagnostique de
195
196 Chapitre 5

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Chapitre

Région sacro-iliaque
6
Ostéologie 202
Arthrologie 206
Ligaments 207
Muscles 208
Examen : interrogatoire 209
Nerfs 210
Distribution de référence de la douleur 212
Fiabilité de l’examen clinique 213
Utilité diagnostique de l’examen clinique 224
Règles cliniques prédictives 235
Références 238
202 Chapitre 6

Ostéologie Région sacro-iliaque

Figure 6-1. Squelette de l’abdomen


Région sacro-iliaque 203

Sacrum et coccyx Ostéologie

Processus
Base du sacrum articulaire
supérieur
Surface articulaire
lombo-sacrale Canal sacrall
Processus
articulaire
supérieur

Fa
c
e
Aile

do
rsa
le
Promontoire

Fa
cep
Partie sacrale du elv
ien
détroit supérieur ne
(ligne terminale)

Foramens
sacraux pelviens Hiatus sacral

Lignes Coupe sagittale médiane


transverses

Apex du sacrum
Processus transverse
du coccyx
Coccyx Surfaces articulaires
des processus articulaires
supérieurs
Vue antéro-inférieure
Face pelvienne

Surface auriculaire

Tubérosité sacrale

Crête sacrale latérale

Crête sacrale médiane


Crête sacrale médiane
Crête sacrale intermédiaire
Canal sacral

Foramen Foramen
intervertébral sacral postérieur Foramens
sacraux
postérieurs

Corne
sacrale
Hiatus sacral Corne
Foramen sacral-pelvien coccygienne
Face dorsale
Coupe transversale à travers Processus transverse
les premiers foramens sacraux du coccyx

Vue postéro-supérieure

Figure 6-2
204 Chapitre 6

Ostéologie Os coxal (os de la hanche)

Figure 6-3
Région sacro-iliaque 205

Différences sexuelles du pelvis Ostéologie

Figure 6-4
206 Chapitre 6

Arthrologie Jonction sacro-iliaque

Région sacro-iliaque Type articulaire Position de Mode de


et classification stabilité fonctionnement
maximale capsulaire
Jonction sacro-iliaque Synoviale et N’a pas été Il faut envisager des
plane décrite tensions capsulaires si
des contraintes
articulaires
provoquent des
douleurs
Charnière Articulaires Synoviale et Extension Limitations égales de
lombo- postérieures plane l’inclinaison, de la
sacrale flexion et de
l’extension
Articulation Symphyse NA NA
intercorporéale

Figure 6-5. Jonction sacro-iliaque, sacrum et ilium


considérés comme une unité fonctionnelle

Ligaments de la région sacro-iliaque

Ligaments de la région sacro-iliaque Insertions Rôles


Sacro-iliaques postérieurs De la crête iliaque aux tubercules de S1 à S4 Ils limitent les mouvements du sacrum par
rapport à l’os coxal
Sacro-iliaque antérieur De la face supérieure du sacrum à l’aile Il limite les mouvements du sacrum par rapport
antérieure de l’ilium à l’os coxal
Sacro-épineux Du bord inféro-latéral du sacrum à l’épine Il limite les glissements et les rotations du
sciatique sacrum par rapport à l’os coxal
Sacrotubéral Du milieu du bord latéral du sacrum à la face Il limite les glissements et les rotations du
postérieure du coccyx sacrum par rapport à l’os coxal
Sacrococcygien postérieur De la partie inférieure de la face postérieure du Il renforce l’articulation sacrococcygienne
sacrum à la face postérieure du coccyx
Sacrococcygien antérieur De la partie inférieure de la face antérieure du Il renforce l’articulation sacrococcygienne
sacrum à la face antérieure du coccyx
Sacrococcygien latéral De la partie inférieure de la face latérale du Il renforce l’articulation sacrococcygienne
sacrum à la face latérale du coccyx
Longitudinal antérieur De la face antérieure du sacrum au tubercule Il maintient la stabilité des articulations
antérieur de C1. Il met en relation les faces intercorporéales et limite l’hyperextension de
antéro-latérales des corps et des disques la colonne vertébrale
intervertébraux
Région sacro-iliaque 207

Ligaments de la région sacro-iliaque (suite) Ligaments

Figure 6-6
208 Chapitre 6

Muscles Muscles de la région sacro-iliaque

Muscle multifide

Muscle longissimus du thorax

Muscle iliocostal du thorax

Piriforme

Grand fessier

Figure 6-7. Vue postérieure de la colonne et de la musculature du dos

Muscles de la région sacro- Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Rôles
iliaque radiculaire
Grand fessier Face postérieure de l’ilium, Tractus iliotibial du fascia Nerf glutéal inférieur (L5, Extension, rotation latérale
face postérieure du sacrum lata et tubérosité glutéale S1) et un peu d’abduction de
et du coccyx, ligament du fémur la hanche
sacrotubéral
Piriforme Face antérieure du sacrum Grand trochanter du fémur Rameau ventral de S1 et S2 Rotation externe de la
ligament sacrotubéral hanche lorsqu’elle est en
extension
Multifides Sacrum, ilium, processus Processus épineux des Rameau dorsal du nerf Stabilisent les vertèbres
transverses de T1 à T3, vertèbres 2 à 4 segments spinal correspondant
processus articulaires de au-dessus de l’origine
C4 à C7
Longissimus du thorax Crête iliaque, face Processus transverses des Rameau dorsal du nerf En bilatéral, ils étendent la
postérieure du sacrum, vertèbres lombales spinal correspondant colonne vertébrale
processus épineux du En unilatéral, ils inclinent
Iliocostal du thorax Côtes 4 à 12
sacrum et des vertèbres la colonne vertébrale
lombales basses, ligament
supra-épineux
Région sacro-iliaque 209

Dysfonctionnement sacro-iliaque Examen :


interrogatoire

Figure 6-8. Une chute sur la fesse est une cause habituelle de traumatisme sacro-iliaque

Le rôle de la jonction sacro-iliaque dans les douleurs de la région lombale a suscité de


nombreuses controverses. Des recherches récentes suggèrent que la jonction sacro-
iliaque pourrait jouer un rôle dans la genèse des douleurs lombales et de l’incapacité
qui en résulte [1, 3]. À ce jour, une seule étude [1] a testé l’utilité diagnostique de
certains éléments de l’interrogatoire du patient, en les comparant avec une référence
standard basée sur un bloc anesthésique de diagnostic sacrolombal.

Questions Réponse positive quand : Sens. Spéc. RV+ RV-


Avez-vous des douleurs en position La douleur est soulagée en 0,07 0,98 3,5 0,95
debout ? position debout
Avez-vous des douleurs en La douleur est soulagée en 0,13 0,77 0,57 1,13
marchant ? marchant
Avez-vous des douleurs en position La douleur est soulagée en 0,07 0,8 0,35 1,16
assise ? position assise
Avez-vous des douleurs en position La douleur est soulagée en 0,53 0,49 1,04 0,96
couchée ? position couchée
Est-ce que tousser ou éternuer La douleur est aggravée en 0,45 0,47 0,85 1,17
accentue les symptômes ? toussant ou en éternuant
Est-ce que les contractions de la La douleur est aggravée pendant 0,38 0,63 1,03 0,98
vessie accentuent les symptômes ? des contractions de la vessie
Est-ce que le port de talons hauts La douleur est aggravée par le 0,26 0,56 0,59 1,32
aggrave les symptômes ? port de talons hauts
Vos activités professionnelles La douleur est aggravée par les 0,2 0,74 0,77 1,08
accentuent-elles vos symptômes ? activités professionnelles

Dreyfuss et al. [1]


210 Chapitre 6

Nerfs Nerfs de la région sacro-iliaque

Nerf Niveau radiculaire Territoire sensitif Territoire moteur


Glutéal supérieur L4, L5, S1 Aucun territoire sensitif Tenseur fascia lata, moyen
fessier, petit fessier
Glutéal inférieur L5, S1, S2 Aucun territoire sensitif Grand fessier
Nerf du piriforme S1, S2 Aucun territoire sensitif Piriforme
Sciatique L4, L5, S1, S2, S3 Articulation de la hanche Muscles fléchisseurs du
genou et tous les muscles
de la jambe et du pied
Nerf du carré fémoral L5, S1, S2 Aucun territoire sensitif Carré fémoral, jumeau
Inférieur
Nerf de l’obturateur L5, S1, S2 Aucun territoire sensitif Obturateur interne et
interne jumeau inférieur
Cutané postérieur S2, S3 Face postérieure de la Pas de territoire moteur
cuisse
Cutané perforant S2, S3 Région glutéale inférieure Pas de territoire moteur
Pudendal S2, S3, S4 Région génitale Muscles du périnée,
sphincter urétral externe,
sphincter anal externe
Nerf de l’élévateur de S3, S4 Aucun territoire sensitif Élévateur de l’anus
l’anus
Branche périnéale S1, S2, S3 Région génitale Pas de territoire moteur
Anococcygien S4, S5, C0 Peau de la région Pas de territoire moteur
coccygienne
Coccygien S3, S4 Aucun territoire sensitif Muscle coccygien
Splanchnique pelvien S2, S3, S4 Aucun territoire sensitif Viscères pelviens
Région sacro-iliaque 211

Nerfs de la région sacro-iliaque (suite) Nerfs

Figure 6-9. Schéma (en haut) et vue médiale et légèrement antérieure de l’hémi-section du pelvis (en bas)
212 Chapitre 6

Distribution type Distribution type de la douleur due aux déplacements de la jonction sacro-
de la douleur iliaque
Slipman et al. [5] ont cherché la distribution standard de la douleur chez 50 patients
porteurs d’une douleur sacro-iliaque certifiée par une infiltration à but diagnostique.
Les résultats ont montré des distributions typiques dans les régions anatomiques
suivantes.

Région anatomique Pourcentage de


patients ayant une
douleur
Partie haute de la région thoraco-lombale 6
Partie basse de la région thoraco-lombale 72
Région fessière 94
Distribution
typique díune Région de l’aine 14
douleur
sacro-iliaque
Abdomen 2
Cuisse 48
Jambe 28
Cheville 14
Pied 12

Figure 6-10 : Carte illustrant la surface de référence de la dou-


leur après des injections fluorescentes d’un produit de con-
traste suivies de Xylocaïne chez 10 sujets asymtomatiques [4]

Dreyfuss et al. [1] ont mené une étude prospective pour déterminer l’utilité diagnosti-
que de l’association d’un interrogatoire et un examen physique afin de déterminer
l’origine de la douleur sacro-iliaque. Le tableau ci-dessous présente les propriétés
diagnostiques des localisations douloureuses montrées par les patients.

Localisation de la douleur exprimée par le patient Sens. Spéc. RV+ RV-


Douleur dans l’aine 0,19 0,63 0,51 1,29
Douleur dans la fesse 0,80 0,14 0,9 1,42
Le patient montre l’EIPS comme centre de la douleur 0,76 0,47 1,4 0,51
Douleur en position assise 0,03 0,90 0,3 1,07
Dreyfuss et al. [1]
EIPS : épine iliaque postéro-supérieure
Région sacro-iliaque 213

Test de la flexion du genou en procubitus Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 6-11. Test de la flexion du genou en procubitus

Palpation et mouvement Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
examinateur
Test de la flexion du genou en 71 patients adressés à la 0,21
procubitus kinésithérapie pour des
Flynn et al. [9] désordres lombo-sacrés avec
Le patient est en procubitus. des douleurs majeures ou bien
L’examinateur évalue la longueur des des engourdissements dans la
membres inférieurs par contrôle visuel colonne lombale, la fesse ou le
sur les talons. Les genoux sont membre inférieur
passivement fléchis à 90° et la longueur
Test de la flexion du genou en 17 patients avec des douleurs Accord de 23,53 %
des membres inférieurs est de nouveau
procubitus lombales, clients en Les valeurs du kappa ne sont
contrôlée. On considère le test comme
Potter et Rothstein [7] consultation externe d’un pas indiquées
positif s’il se produit un changement de
service de kinésithérapie
longueur entre les deux positions
Test de la flexion du genou en 65 patients recevant 0,26
procubitus couramment un traitement pour
Riddle et al. [6] douleurs lombo-sacrales
214 Chapitre 6

Fiabilité de Palpation en statique


l’examen
clinique
Palpation et mouvement Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
Test des EIPS en position assise Le patient est assis. L’examinateur 65 patients recevant couramment Fiabilité inter-examinateur = 0,37
palpe la face inférieure de chaque un traitement pour douleurs
Riddle et al. [6] EIPS. Le test est positif pour un lombo-sacrales
dysfonctionnement sacro-iliaque
Évaluation des hauteurs des EIPS en si on met en évidence une 17 patients avec des douleurs Accord de 35 %
position assise inégalité des EIPS lombales, clients en consultation Les valeurs du kappa ne sont pas
externe d’un service de indiquées
Potter et Rothstein [7] kinésithérapie

Évaluation des Position assise L’examinateur palpe les EIPS 71 patients bénéficiant de Position assise = 0,23
hauteurs des EIPS droite et gauche. Le test est kinésithérapie pour des désordres Position debout = 0,13
Position debout
Flynn et al. [8] positif si une EIPS est plus haute lombosacrés avec des douleurs
que l’autre majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
Évaluation des Position assise L’examinateur place le bord radial 17 patients avec des douleurs En position assise : accord de
hauteurs des des mains sur le sommet des lombales, clients en consultation 41 %
Position debout
crêtes iliaques crêtes iliaques. Le test est positif externe d’un service de En position debout : accord de
Potter et si une main est plus haute que kinésithérapie 35 %
Rothstein [7] l’autre Les valeurs du kappa ne sont pas
indiquées
Évaluation de la symétrie des crêtes L’examinateur palpe les crêtes 71 patients bénéficiant de Fiabilité inter-examinateur = 0,23
iliaques en position debout iliaques droite et gauche. Le test kinésithérapie pour des désordres
Flynn et al. [8] est positif si une crête iliaque est lombosacrés avec des douleurs
plus haute que l’autre majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
Palpation de : EIPS L’examinateur détermine si les 10 sujets féminins Fiabilité inter-examinateur
repères sont : asymptomatiques EIPS = 0,33
Sulcus sacral
O’Haire et (SS) 1. Le droit plus haut que le SS = 0,24
Gibbons [9] gauche ASIL = 0,69
Angle sacré 2. Le gauche plus haut que le
inféro-latéral droit Fiabilité inter-examinateur
(ASIL) 3. Même hauteur des 2 côtés EIPS = 0,04
SS = 0,07
ASIL = 0,08
Région sacro-iliaque 215

Palpation en statique (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 6-12. Évaluation de la symétrie des crêtes iliaques en position debout


216 Chapitre 6

Fiabilité de Palpation et mouvement : test de la flexion en position debout


l’examen
clinique
Palpation et mouvement Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
examinateur
Test de la flexion en position 65 patients recevant couramment 0,32
debout un traitement pour douleurs
lombo-sacrales
Riddle et al. [6]
Test de la flexion en position 17 patients avec des douleurs Accord de 43,75 %
debout lombales et clients en consultation Les valeurs du kappa ne sont pas
externe d’un service de indiquées
Potter et Rothstein [7] kinésithérapie

Test de la flexion en position Le patient est debout. 14 étudiants asymptomatiques 0,52


debout L’examinateur palpe la pente
inférieure de l’EIPS. On demande
Vincent-Smith et Gibbons [10] au patient de se pencher en avant
complètement. Le test est positif
Test de la flexion en position pour déterminer une hypomobilité 480 ouvriers masculins du Les valeurs du kappa vont de 0,31
debout sacro-iliaque si une EIPS se bâtiment. 50 avaient une douleur à 0,68
déplace plus en direction crâniale lombo-sacrale le jour de
Toussaint et al. [11] et Toussaint que l’autre l’examen ; 236 affirmaient avoir
et al. [12] eu un épisode douloureux durant
les 12 mois précédents
Test de la flexion en position 71 patients bénéficiant de 0,08
debout kinésithérapie pour des désordres
lombosacrés avec des douleurs
Flynn et al. [8] majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
Région sacro-iliaque 217

Palpation et mouvement : test de la flexion en position debout (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 6-13. Test de la flexion en position debout


218 Chapitre 6

Palpation et mouvement : test de Gillet

Palpation et mouvement Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité


(IC de 95 %)
Test de Gillet Le patient est debout. L’examinateur palpe 54 collégiens Valeurs intra-examinateur pour
Carmichael [13] les repères osseux. On demande ensuite au asymptomatiques tous les tests : 0,31
1. Processus épineux de L5 et patient de soulever le membre inférieur
EIPS homolatéral. La mobilité est évaluée : Valeurs inter-examinateur pour
2. Tubercule de S1 et EIPS « normale » ou « inexistante » tous les tests : 0,02
3. Tubercule de S3 et EIPS
4. Apex du sacrum et bord
postéro-médial de l’ischion
Test de Gillet Le patient est debout. L’examinateur palpe 38 étudiants masculins. 9 Fiabilité intra-examinateur de
les repères suivants : d’entre eux étaient l’examinateur 1 : 0,08 (0,01 ;
Meijne et al. [14] 1. Processus épineux de L5 et EIPS considérés comme 0,14)
2. Processus épineux de S1 et EIPS symptomatiques durant le
3. Processus épineux de S3 et EIPS premier test et 12 durant le Fiabilité intra-examinateur de
4. Hiatus sacral et en disto-latéral juste en second l’examinateur 2 : 0,03 (-0,11 ;
dessous de l’épine sciatique 0,04)

On demande au patient de soulever le Fiabilité inter-examinateur : -0,05


membre inférieur du côté de la palpation. Si (-0,06 ; 0,12)
le repère latéral ne bouge pas ou bien bouge
vers le crânial par rapport au repère médial,
alors la jonction sacro-iliaque est considérée
comme hypomobile
Test de Gillet Le patient est debout. L’examinateur palpe le 85 patients avec un κ = 0,22
processus épineux de S2 avec le pouce et ensemble de symptômes
Dreyfuss et al. [1] l’EIPS avec les autres doigts. Il demande au sacro-iliaques confirmant
patient de fléchir le genou et la hanche du une douleur sacro-iliaque
côté testé. Le test est positif si l’EIPS ne se
déplace pas vers le dorsal et le caudal par
rapport à S2
Test de Gillet 71 patients bénéficiant de κ = 0,59
kinésithérapie pour des
Flynn et al. [8] désordres lombosacrés avec
des douleurs majeures ou
Le patient est debout. L’examinateur palpe bien des engourdissements
l’EIPS homolatérale et le processus épineux dans la colonne lombale, la
de S2. On demande au patient de fléchir le fesse ou le membre
genou et la hanche du côté testé. Le test est inférieur
positif si l’EIPS ne se déplace pas vers le
Test de Gillet dorsal et le caudal par rapport à S2 17 patients avec des Accord de 47 %
douleurs lombales et clients Les valeurs du kappa ne sont pas
Potter et Rothstein [7] en consultation externe indiquées
d’un service de
kinésithérapie
Test de Gillet La procédure est pareille à ci-dessus. Le 11 sujets diagnostiqués Accord intra-examinateur :
déplacement de l’articulation est considéré comme ayant un Résultat positif : 68 %
Herzog et al. [15] comme normal si le sacrum se déplace dans dysfonctionnement sacro- Résultat négatif : 79 %
une direction antéro-inférieure et l’ilion dans iliaque par un chiropracteur Bon côté : 72 %
une direction postéro-inférieure
Accord inter-examinateur :
Résultat positif : 65 %
Bon côté : 61 %
Région sacro-iliaque 219

Tests provoquant la douleur : test en écartement Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 6-14. Test en écartement

Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
examinateur
(IC de 95 %)
Test en écartement 51 patients ayant une douleur 0,69
lombo-sacrale avec ou sans
Laslett et Williams [16] irradiation vers le membre
inférieur
Test en écartement Le patient est en procubitus. 59 patients ayant une douleur 0,45 (0,10 ; 0,78)
L’examinateur applique une lombo-sacrale
Kokmeyer et al. [17] pression sur les deux EIAS dans
une direction postéro-latérale. Le
Test en écartement 71 patients bénéficiant de 0,26
test est positif si la douleur est
kinésithérapie pour des désordres
reproduite
Flynn et al. [8] lombosacrés avec des douleurs
majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur
EIAS : épines iliaques antéro-supérieures
220 Chapitre 6

Fiabilité de Tests provoquant la douleur : test en compression


l’examen
clinique
Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
inter-examinateur
(IC de 95 %)
Test en compression 51 patients ayant une douleur 0,73
lombo-sacrale avec ou sans
Laslett et Williams [16] irradiation vers le membre
inférieur
Test en compression Le patient est en latérocubitus. 59 patients ayant une douleur 0,57 (0,21 ; 0,93)
L’examinateur exerce une pression lombo-sacrale
sur le bassin au moyen d’un appui
Kokmeyer et al. [17] sur la crête iliaque dirigé vers la
Test en compression crête iliaque opposée. Le test est 71 patients bénéficiant de 0,26
positif si les symptômes sont kinésithérapie pour des désordres
Flynn et al. [8] reproduits lombosacrés avec des douleurs
majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
inférieur

Tests provoquant la douleur : test de Gaenslen

Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité


inter-examinateur
(IC de 95 %)
Test de Gaenslen 71 patients bénéficiant de 0,54
kinésithérapie pour des désordres
Flynn et al. [8] Le patient est en décubitus avec lombosacrés avec des douleurs
ses deux membres inférieurs en majeures ou bien des
extension. Le membre inférieur engourdissements dans la colonne
testé est amené en flexion de lombale, la fesse ou le membre
genou complète, tandis que la inférieur
hanche opposée reste en
Test de Gaenslen 51 patients ayant une douleur 0,76
extension.
lombo-sacrale avec ou sans
On applique ensuite une forte irradiation vers le membre
Laslett et Williams [16]
pression sur l’extrémité fléchie. Le inférieur
test est positif s’il reproduit la
Test de Gaenslen douleur 59 patients ayant une douleur 0,60 (0,33 ; -0,88)
lombo-sacrale
Kokmeyer et al. [17]
Région sacro-iliaque 221

Tests provoquant la douleur : test de Patrick Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 6-15. Test de Patrick

Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité


inter-examinateur
(IC de 95 %)
Test de Patrick 71 patients bénéficiant de 0,60
kinésithérapie pour des désordres
Flynn et al. [8] lombosacrés avec des douleurs
La hanche du patient est mise en majeures ou bien des
flexion, abduction et rotation engourdissements dans la colonne
latérale en plaçant la malléole lombale, la fesse ou le membre
latérale devant la jambe opposée. inférieur
Test de Patrick Le pelvis est stabilisé et une forte 59 patients ayant une douleur 0,61 (0,31 ; 0,91)
pression est exercée sur le condyle lombo-sacrale
médial du genou. Le test est
Kokmeyer et al. [17] positif si une douleur dans la fesse
Test de Patrick ou dans l’aine est reproduite 85 patients avec un ensemble de 0,62
symptômes sacro-iliaques
Dreyfuss et al. [1] confirmant une douleur sacro-
iliaque
222 Chapitre 6

Fiabilité de Tests provoquant la douleur : test de l’enfoncement du sacrum


l’examen
clinique

Figure 6-16. Test de l’enfoncement du sacrum

Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité


inter-examinateur
Test de l’enfoncement du sacrum 71 patients bénéficiant de 0,41
kinésithérapie pour des désordres
Flynn et al. [8] lombosacrés avec des douleurs
majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
Le patient est en procubitus.
inférieur
L’examinateur exerce une poussée
Test de l’enfoncement du sacrum antérieure sur le sacrum. Le test est 51 patients ayant une douleur 0,56
positif si la douleur est reproduite lombo-sacrale avec ou sans
Laslett et Williams [16] irradiation vers le membre inférieur

Test de l’enfoncement du sacrum 85 patients avec un ensemble de 0,30


symptômes sacro-iliaques
Dreyfuss et al. [1] confirmant une douleur sacro-
iliaque
Région sacro-iliaque 223

Tests provoquant la douleur : test de la poussée sur la cuisse Fiabilité de


l’examen
clinique
Douleur provoquée Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité
inter-examinateur
(IC de 95 %)
Test de la poussée sur la cuisse 71 patients bénéficiant de 0,70
ou test du cisaillement postérieur kinésithérapie pour des désordres
lombosacrés avec des douleurs
Flynn et al. [8] majeures ou bien des
engourdissements dans la colonne
lombale, la fesse ou le membre
Le patient est en décubitus. inférieur
L’examinateur fléchit à 90° et
Test de la poussée sur la cuisse 51 patients ayant une douleur 0,88
adducte la hanche. Il applique
ou test du cisaillement postérieur lombo-sacrale avec ou sans
ensuite une force dirigée
irradiation vers le membre inférieur
postérieurement, via le fémur, en
Laslett et Williams [16] faisant varier les angles
Test de la poussée sur la cuisse d’abduction/adduction. 59 patients ayant une douleur 0,67 (0,46 ; 0,88)
ou test du cisaillement postérieur Le test est positif si la douleur lombo-sacrale
fessière est reproduite
Kokmeyer et al. [17]
Test de la poussée sur la cuisse 85 patients avec un ensemble de 0,64
ou test du cisaillement postérieur symptômes sacro-iliaques
confirmant une douleur sacro-
Dreyfuss et al. [1] iliaque
224 Chapitre 6

Utilité Palpation et identification de la localisation de la douleur par le patient


diagnostique de
l’examen
clinique
Mesures Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Sensibilité du sulcus sacral et 0,49 0,60 1,2 0,85
désignation par le patient de l’EIPS
comme principale zone de douleur
Dreyfuss et al. [1]
Sensibilité du sulcus sacral accompagnée 0,11 0,73 0,4 1,22
d’une douleur à l’aine
Dreyfuss et al. [1] 85 patients avec un ensemble de
Infiltration locale
Le patient indique la zone de l’EIPS symptômes sacro-iliaques 0,16 0,85 1,1 0,99
d’anesthésique dans
comme principale zone de douleur mais confirmant une douleur sacro- l’articulation sacro-iliaque
il se plaint aussi d’une douleur à l’aine iliaque
Dreyfuss et al. [1]
Sensibilité du sulcus sacral à la 0,13 0,86 0,9 1,01
palpation ; le patient indique l’EIPS
comme principale zone de douleur, mais
il mentionne aussi la région de l’aine
Dreyfuss et al. [1]

Tests provoquant la douleur : test de Patrick

Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test de Patrick La hanche du patient est mise en 40 patients suspectés, Ensemble de 0,77 1,0 NA 0,23
Broadhurst and flexion, abduction et rotation d’après l’interrogatoire, symptômes de
Bond [18] latérale en plaçant la malléole d’avoir un l’articulation sacro-
latérale devant la jambe opposée. dysfonctionnement de la iliaque, mis en
Le pelvis est stabilisé et une forte jonction sacro-iliaque évidence en double
pression est exercée sur le condyle aveugle
médial du genou. Le test est positif
si une douleur dans la fesse ou
dans l’aine est reproduite
Test de Patrick 85 patients homogènes Infiltration locale 0,69 0,16 0,82 1,94
Dreyfuss et al. [1] avec un ensemble de d’anesthésique dans
symptômes sacro- l’articulation sacro-
iliaques confirmant une iliaque
douleur sacro-iliaque
Région sacro-iliaque 225

Test de la poussée sur la cuisse Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 6-17

Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test du 40 patients suspectés, Ensemble de 0,80 1,0 NA 0,2
cisaillement d’après l’interrogatoire, symptômes de
postérieur (test Le patient est en décubitus. d’avoir un l’articulation sacro-
de la poussée L’examinateur adducte la hanche et la dysfonctionnement de la iliaque, mis en
sur la cuisse) fléchit à 90°. Il applique ensuite une jonction sacro-iliaque évidence en double
Broadhurst and force dirigée postérieurement, via le aveugle
Bond [18] fémur, en faisant varier les angles
Test de la d’abduction/adduction. 85 patients homogènes Infiltration locale 0,36 0,50 0,7 1,28
poussée sur la Le test est positif si la douleur dans la avec un ensemble de d’anesthésique dans
cuisse fesse est reproduite symptômes sacro-iliaques l’articulation sacro-
Dreyfuss et al. confirmant une douleur iliaque
[1] sacro-iliaque
226 Chapitre 6

Utilité Test en compression


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 6-18

Test Description et résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
positifs
Test en compression Le patient est en 66 patients ayant des Radiographies et test 0,0 1,0 NA 1,0
pour identifier une latérocubitus. On exerce une douleurs sacro-iliaques à l’antigène HLA B27
pelvispondylite forte pression dirigée vers (33 avec une
rhumatismale l’os coxal controlatéral. Le pelvispondylite
Blower et Griffin [19] test est positif si le patient se rhumatismale)
plaint de douleurs sur le
sacrum ou dans les fesses
Test en compression Même procédure que ci- 113 patients ayant des Diagnostic de 0,70 0,90 7,0 0,33
latérale du pelvis pour dessus. Le test est positif s’il douleurs sacro-iliaques pelvispondylite
identifier une provoque une douleur (41 avec une rhumatismale
pelvispondylite pelvispondylite confirmé par
rhumatismale rhumatismale) radiographie
Russell et al. [20]
La sensibilité et la spécificité ont été calculées par Van der Wuff et al. [21]. Les ratios de vraisemblance ont été calculés par l’auteur.
Région sacro-iliaque 227

Test de l’enfoncement du sacrum Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
Test Description et résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
positifs
Poussée sur le milieu du 85 patients homogènes Infiltration locale 0,53 0,29 0,75 1,62
sacrum avec un ensemble de d’anesthésique dans
Dreyfuss et al. [1] symptômes sacro- l’articulation sacro-
iliaques confirmant une iliaque
Le patient est en douleur sacro-iliaque
procubitus.
Test de l’enfoncement du 66 patients ayant des Radiographies et test 0,27* 1,0* NA 0,73
L’examinateur exerce une
sacrum douleurs sacro-iliaques à l’antigène HLA B27
poussée, dirigée
Blower et Griffin [19] (33 avec une
antérieurement, sur le
pelvispondylite
sacrum. Le test est positif
rhumatismale)
si la douleur est
Test de compression reproduite 113 patients ayant des Diagnostic de 0,30* 0,90* 3,00 0,78
Russell et al. [20] douleurs sacro-iliaques pelvispondylite
(41 avec une rhumatismale
pelvispondylite confirmé par
rhumatismale) radiographie
* La sensibilité et la spécificité ont été calculées par Van der Wuff et al. [21]. Les ratios de vraisemblance ont été calculés par l’auteur.
228 Chapitre 6

Utilité Test de Gaenslen


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 6-19

Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test de Le patient est en décubitus avec ses 85 patients homogènes Infiltration locale 0,71 0,26 1,0 1,12
Gaenslen deux membres inférieurs en avec un ensemble de d’anesthésique dans
extension. Le membre inférieur symptômes sacro- l’articulation sacro-
Dreyfuss et al. testé est amené en flexion complète iliaques confirmant une iliaque
[1] de hanche et de genou, tandis que douleur sacro-iliaque
la hanche opposée reste en
extension. On applique ensuite une
forte pression sur l’extrémité fléchie.
Le test est positif s’il reproduit la
douleur
Test de 113 patients ayant des Diagnostic de 0,21* 0,72* 0,75 1,10
Gaenslen douleurs sacro-iliaques pelvispondylite
(41 avec une rhumatismale confirmé
Russell et al. pelvispondylite par radiographie
[20] rhumatismale)
* La sensibilité et la spécificité ont été calculées par Van der Wuff et al. [21]. Les ratios de vraisemblance ont été calculés par l’auteur.
Région sacro-iliaque 229

Test de Gillet Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 6-20

Le test de Gillet a été décrit par Dreyfuss et al. [1]. Le patient est debout avec les pieds
écartés de 30 cm. L’examinateur palpe le processus épineux de S2 avec un pouce et
l’EIPS avec l’autre pouce. On demande au patient de fléchir la hanche et le genou du
côté testé. Le test est considéré comme positif si l’EIPS ne se déplace pas vers le posté-
rieur et l’inférieur par rapport à S2. Par comparaison avec une norme de référence
basée sur un bloc anesthésique de l’articulation sacroiliaque, le test de Gillet montre
une sensibilité de 0,43, une spécificité de 0,68, un RV+ = 1,3 et un RV- = 0,84.
230 Chapitre 6

Utilité Test de l’élasticité articulaire


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 6-21

Le test de l’élasticité (évaluation du jeu articulaire) a été décrit par Dreyfuss et al. [1].
Les mains du thérapeute sont placées sur le sacrum et elles appliquent une poussée du
postérieur vers l’antérieur. Le thérapeute évalue l’élasticité en fin de déplacement. Le
côté asymptomatique est comparé au côté symptomatique. Le test a une sensibilité de
0,75, une spécificité de 0,35, un RV+ = 1,2 et un RV- = 0,71.
Région sacro-iliaque 231

Abduction résistée de la hanche Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 6-22. Abduction résistée de la hanche

Le test d’abduction résistée de la hanche a été recommandé par Broadhurst et Bond


[18] pour les patients ayant une prothèse de hanche ou de genou. Le patient est en
décubitus, avec le membre inférieur en extension et à 30° d’abduction. Le thérapeute
résiste à l’abduction. Le test est positif s’il révèle une douleur. L’utilité diagnostique de
ce test a été comparée en double aveugle, avec une population de 40 patients, présen-
tant un dysfonctionnement sacro-iliaque et bénéficiant d’un bloc anesthésique de
l’articulation sacro-iliaque. Le test a une sensibilité de 0,87, une spécificité de 1,0 et un
RV- = 0,13. Le RV+ n’a pas pu être calculé à cause de l’excellence de la spécificité.
232 Chapitre 6

Utilité Groupes de tests permettant d’identifier un dysfonctionnement sacro-iliaque :


diagnostique de tests de provocation de la douleur sacro-iliaque
l’examen
clinique
Test Description et résultats positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
standard
Test en flexion debout Le patient est debout. L’examinateur 0,82 0,88 6,83 0,20
Levangie [22] palpe le bord inférieur de l’EIPS. On
demande au patient de se pencher
complètement en avant. Le test est
positif pour une hypomobilité de la
jonction sacro-iliaque si une EIPS se
déplace plus vers le proximal que celle
du côté opposé
Palpation de l’EIPS en Le patient est assis. L’examinateur palpe
position assise les faces inférieures de chaque EIPS. Le
Levangie [22] test est positif pour un
dysfonctionnement de la jonction sacro-
iliaque si une différence de perception Comparaison
est mise en évidence entre les
219 patients,
Test en décubitus et Le patient est en décubitus. Les résultats des
certains traités
position assise longueurs sont mesurées avec les patients se
pour des douleurs
prolongée malléoles médiales comme repère. On plaignant de
lombales, d’autres
Levangie [22] demande ensuite au patient de douleurs
pour une tout
demeurer un certain temps en position autre raison lombales et ceux
assise, et on remesure de la même façon traités pour une
que précédemment. Le test est positif si autre raison
l’un des membres inférieurs apparaît
plus court en décubitus, puis plus long
après une position assise prolongée
Test de flexion du Le patient est en procubitus.
genou en procubitus L’examinateur regarde les talons et
Levangie [22] vérifie la longueur des membres
inférieurs. Les genoux sont passivement
fléchis à 90° et la longueur des
membres inférieurs est de nouveau
contrôlée. Le test est considéré comme
positif si on note un changement de
longueur entre les deux positions
Test en écartement Les procédures ont déjà été décrites 48 patients ayant Bloc 0,91 0,78 4,16 0,12
Laslett et al. [23] dans ce chapitre. Les tests sont positifs des douleurs de la anesthésique de (0,62 ; (0,61 ; (2,16 ; (0,02 ;
si les symptômes sont reproduits. Il est région fessière la jonction sacro- – 0,98) 0,89) 8,39) 0,49)
Test de la poussée sur
nécessaire que trois des quatre tests avec ou sans iliaque
la cuisse ou test du
soient positifs pour indiquer un douleurs irradiant
cisaillement postérieur
dysfonctionnement sacro-iliaque vers les
Laslett et al. [23]
extrémités
Test de Gaenslen
Laslett et al. [23]
Test de l’enfoncement
du sacrum
Laslett et al. [23]
Test en compression
Laslett et al. [23]
Région sacro-iliaque 233

Groupes de tests permettant d’identifier un dysfonctionnement sacro-iliaque : Utilité


tests de provocation de la douleur sacro-iliaque (suite) diagnostique de
l’examen
clinique
0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire

Figure 6-23. Nomogramme représentant le changement de probabilité, depuis le signe préliminaire jusqu’à
la probabilité finale, en utilisant le groupe de tests décrits par Laslett et al. [23] permettant de détecter les
dysfonctionnements sacro-iliaques. La probabilité du signe préliminaire étant de 33 %, et le RV+ de 4,16, la
probabilité finale que le patient présente un dysfonctionnement de la jonction sacro-iliaque est de 67 %.
(Adapté avec la permission de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. NEJM, 1975 ;293:257. © 2005 Mas-
sachusetts Medical Society. Tous droits réservés.)
234 Chapitre 6

Utilité Groupe de tests relatifs à un dysfonctionnement sacro-iliaque après une


diagnostique de évaluation selon la méthode de McKenzie pour éliminer une douleur d’origine
discale
l’examen
Laslett et al. [23] ont évalué l’utilité diagnostique de l’évaluation mécanique suivant la
clinique méthode de McKenzie en combinaison avec les tests sacro-iliaques suivants : test en
écartement, test de la poussée sur la cuisse, test de Gaenslen, test de l’enfoncement du
sacrum et test de compression.
L’évaluation selon McKenzie consiste en des flexions-extensions en position debout et
des inclinaisons droite-gauche suivies de flexions-extensions en position couchée. Les
mouvements sont répétés par séries de 10, et l’on note l’éventuelle survenue de phéno-
mènes de centralisation ou de dispersion périphérique. Si l’on observe que des mouve-
ments répétés créent une centralisation de la douleur, on considère que le patient
présente une douleur d’origine discale. Après utilisation de la méthode de McKenzie
pour exclure les sujets présentant une douleur d’origine discale, l’utilité diagnostique
de l’ensemble des tests ci-dessus présente une sensibilité de 0,91 (IC de 95 % = 0,62 ;
0,98), une spécificité de 0,87 (IC de 95 % = 0,68 ; 0,96), un RV+ = 6,97 (IC de 95 %
= 2,16 ; 8,39) et un RV- = 0,11 (IC de 95 % = 0,02 ; 0,44)

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 .0,5

0,2

99 0,1
Probabilité du Ratio de Probabilité
signe vraisemblance finale
préliminaire

Figure 6-24. Nomogramme représentant le changement de probabilité depuis le signe préliminaire jusqu’à
la probabilité finale en utilisant l’ensemble des tests ci-dessus permettant de déterminer le dysfonctionne-
ment sacro-iliaque et après avoir exclu les patients porteurs d’une douleur d’origine discale au moyen de la
méthode de McKenzie. La probabilité du signe préliminaire étant de 33 %, et le RV+ de 6,97, la probabilité
finale que le patient présente un dysfonctionnement de la jonction sacro-iliaque est de 77 %. (Adapté avec la
permission de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. NEJM, 1975;293:257. © 2005 Massachusetts Medi-
cal Society. Tous droits réservés.)
Région sacro-iliaque 235

Identification de patients susceptibles de bénéficier d’une manipulation Règle clinique


rachidienne prédictive

Figure 6-25. Manipulation vertébrale utilisée par Flynn et al. [8]. Le patient est en
latérocubitus, face au thérapeute, côté à manipuler opposé à la table. Le thérapeute
entraîne le patient en rotation vers lui et exerce une rapide pression sur l’épine ilia-
que antéro-supérieure dans une direction postéro-inférieure

Flynn et al. [8] ont cherché à montrer les effets d’une technique manipulatrice verté-
brale sur une population hétérogène de patients porteurs de douleurs lombo-sacrales.
Ils ont répertorié un certain nombre de variables associées à un résultat favorable
après la manipulation. Ils ont utilisé une équation de régression logique pour identifier
un groupe de signes et de symptômes permettant de définir une règle clinique prédic-
tive. Le but est d’augmenter significativement la probabilité de détecter les patients
susceptibles de présenter un bon résultat avec une manipulation vertébrale. Cinq
variables forment la règle clinique prédictive ; ce sont :
• durée des symptômes inférieure à 16 jours,
• un score au questionnaire du test « Fear-Avoidance Beliefs » [24] inférieur à 19,
• au moins une hanche avec une rotation médiale supérieure à 35°,
• une hypomobilité d’au moins un segment lombal,
• une absence de symptômes au niveau du genou.
Le nombre de variables prédictives présentes modifie significativement la probabilité
finale que le patient ait un résultat favorable après la manipulation.
236 Chapitre 6

Règle clinique Identification de patients susceptibles de bénéficier d’une manipulation


prédictive rachidienne (suite)

Nombre de variables Sens. Spéc. RV+ Probabilité d’un


en présence résultat positif en
supposant une
probabilité du signe
préliminaire de 45 %
5 0,19 1,0 Infini (2,02 ; infini) –
(0,09 - 0,35) (0,91 - 1,0)
4+ 0,63 0,97 24,38 95
(0,45 - 0,77) (0,87 - 1,0) (4,63 - 139,41)
3+ 0,94 0,64 2,61 68
(0,80 - 0,98) (0,48 - 0,77) (1,78 - 4,15)
2+ 1,0 0,15 1,18 49
(0,89 - 1,0) (0,07 - 0,30) (1,09 - 1,42)
1+ 1,0 0,03 1,03 48
((0,89 - 1) (0,005 - 0,13) (1,01 - 1,01)

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

10 10 50
5 40
20 2 30
1 Figure 6-26. Nomogramme représentant la variation
30 0,5 20 de probabilité – depuis le signe préliminaire jusqu’à la
40 0,2 probabilité finale – qu’un patient porteur d’une dou-
50 0,1 10
leur lombo-sacrale et satisfaisant quatre variables sur
60 0,05
5 les cinq de la règle clinique prédictive, ait un résultat
70 0,02 final satisfaisant après une manipulation vertébrale. La
0,01
80 0,005 2
probabilité du signe préliminaire qu’un patient porteur
0,002 d’une douleur sacrolombale puisse être amélioré par
90 0,001 1 une manipulation sacro-iliaque a été estimée à 45 %.
Si le patient présente, en outre, quatre des cinq varia-
95 0,5 bles prédictives développées par Flynn et al. [8]
(RV+ = 24), la probabilité finale d’un succès suite à
0,2 une manipulation augmente considérablement :
99 0,1 jusqu’à 95 %. (Adapté avec la permission de Fagan TJ.
Probabilité du Ratio de Probabilité Nomogram for Baye’s theorem. NEJM, 1975 ;293:257.
signe vraisemblance finale © 2005 Massachusetts Medical Society. Tous droits
préliminaire réservés.)
Région sacro-iliaque 237

Identification de patients susceptibles de bénéficier d’une manipulation Règle clinique


rachidienne (suite) prédictive
La validité de la règle clinique prédictive établie par Flynn et al. [8] a été récemment
testée et confirmée par Childs et al. [25] sur une population donnée de patients, en la
faisant appliquer par plusieurs thérapeutes de tous niveaux d’expérience clinique, et
pratiquant diverses méthodes. Des patients homogènes avec des douleurs lombales
ont été sélectionnés aléatoirement pour recevoir soit des manipulations vertébrales
soit un programme de renforcement lombal. Les résultats de l’étude ont montré que
les patients qui remplissaient les conditions de la règle clinique prédictive et qui subis-
saient une manipulation vertébrale avaient des résultats significativement meilleurs
que, d’une part, les patients qui ne remplissaient pas ces conditions, mais subissaient
tout de même une manipulation vertébrale, et d’autre part que ceux qui remplissaient
ces conditions mais recevaient un programme de renforcement vertébral.
Le RV+ de la règle clinique prédictive est de 13,2 (IC de 95 % = 3,4 ; 52,1), d’où on
déduit qu’un patient qui satisfait au moins quatre des cinq variables atteint une
probabilité finale de succès de 92 % s’il est traité au moyen d’une manipulation verté-
brale. À l’inverse, le RV- pour les patients satisfaisant moins de trois variables est de
0,10 (IC de 95 % = 0,03 ; 0,41) ; le traitement par manipulation vertébrale n’offre
donc, chez ces patients, qu’une probabilité finale de succès de 7 %.
Les résultats de Childs et al. [25] confirment et renforcent les résultats de Flynn et al.
[8] et augmentent significativement la confiance que les cliniciens peuvent avoir dans
la règle clinique prédictive pour décider d’une manipulation dans la prise en charge
d’un patient porteur d’une douleur lombale.
238 Chapitre 6

Références [1] Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of medical
history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine.
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Chapitre

Hanche et bassin
7
Ostéologie 242
Arthrologie 243
Ligaments 244
Muscles 246
Nerfs 250
Examen : interrogatoire 253
Fiabilité de l’examen clinique 254
Utilité diagnostique de l’examen clinique 262
Références 273
242 Chapitre 7

Ostéologie Os coxal (os de la hanche)

Ligne d’insertion du bord de la


membrane synoviale
Ligne de réflexion de la membrane
synoviale
Ligne d’insertion de la capsule fibreuse
Ligne de réflexion de la capsule
fibreuse (non insérée)

Figure 7-1. Bassin et fémur


Hanche et bassin 243

Articulations de la hanche et du bassin Arthrologie

Figure 7-2

Articulation Type et classification Position de stabilité Mode de fonctionnement


maximale capsulaire
Coxofémorale Synoviale : sphéroïde Extension complète, avec rotation médiale et
un certain degré de abduction > flexion et
rotation médiale et extension
d’abduction
Symphyse pubienne Amphiarthrose NA NA
Sacro-iliaque Synoviale : plane Non renseignée On doit envisager des
tensions capsulaires s’il se
produit une douleur
quand les articulations
subissent des contraintes
244 Chapitre 7

Ligaments Ligaments de la hanche et du bassin

Figure 7-3

Ligaments de la hanche Insertions Rôles


Iliofémoral De l’épine iliaque antéro-inférieure Limite l’extension de la hanche
jusqu’à la ligne intertrochantérique
du fémur
Ischiofémoral De la partie postéro-inférieure de Limite la rotation médiale, la
l’acétabulum à la face médiale du rotation latérale et l’extension
grand trochanter
Pubofémoral De la crête obturatrice de l’os Limite l’hyperabduction de la
pubien pour se mélanger avec la hanche
capsule de la hanche et le ligament
iliofémoral
Ligament de la tête Des marges de la fosse acétabulaire Vascularise la tête du fémur
et du ligament transverse de
l’acétabulum à la tête du fémur
Ligaments de la symphyse Insertions Rôles
pubienne
Ligament supérieur du pubis Il relie les faces supérieures des Renforce la face supérieure de
crêtes pubiennes l’articulation
Ligament inférieur du pubis Il relie les faces inférieures des Renforce la face inférieure de
crêtes pubiennes l’articulation
Ligament postérieur du pubis Il relie les faces postérieures des Renforce la face postérieure de
crêtes pubiennes l’articulation
Hanche et bassin 245

Ligaments de la hanche et du bassin (suite) Ligaments

Figure 7-3 (suite)


246 Chapitre 7

Muscles Muscles postérieurs de la hanche et de la cuisse

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Actions


radiculaire
Grand fessier Bord postérieur de Tractus iliotibial du Nerf glutéal inférieur Extension, rotation
l’ilium, face postérieure fascia lata et tubérosité (L5, S1, S2) latérale, participe à
du sacrum et du coccyx glutéale du fémur l’abduction de la
et ligament sacrotubéral hanche
Moyen fessier Face externe et Face latérale du grand Nerf glutéal supérieur Abduction de la hanche
supérieure de l’ilium et trochanter du fémur (L5, S1) et rotation médiale,
aponévrose glutéale maintient le bassin à
l’horizontal pendant la
Petit fessier Face externe de l’ilium Face antérieure du
phase d’appui de la
et marge de la grande grand trochanter du
marche
incisure sciatique fémur
Piriforme Face antérieure du Face supérieure du Rameau ventral de S1 et S2 Rotation latérale sur la
sacrum et ligament grand trochanter du hanche en extension,
sacrotubéral fémur ils stabilisent la tête
fémorale dans
Jumeau supérieur Épine sciatique Face médiale du grand Nerf de l’obturateur interne
l’acétabulum
trochanter du fémur (L5, S1)
Jumeau inférieur Tubérosité ischiatique Nerf du carré fémoral (L5, S1)
Obturateur interne Face interne de la Nerf de l’obturateur interne
membrane obturatrice et (L5, S1)
bord du foramen obturé
Carré fémoral Bord latéral de la Crête verticale face Nerf du carré fémoral (L5, S1) Étend la hanche en
tubérosité ischiatique postérieure du grand rotation latérale et
trochanter du fémur stabilise la tête
fémorale dans
l’acétabulum
Ischio-jambiers Semi-tendineux Tubérosité ischiatique Face médiale et Division tibiale du nerf Extension de la hanche,
supérieure du tibia sciatique (L5, S1, S2) flexion du genou et
rotation médiale du
Semi- Face postérieure du
tibia, genou en flexion
membraneux condyle médial du tibia
Biceps fémoral Longue portion : Tête de la fibula et Longue portion : division Flexion du genou,
tubérosité ischiatique condyle latéral du tibia tibiale du nerf sciatique (L5, extension du genou,
Courte portion : ligne S1, S2) rotation latérale du
âpre, ligne Courte portion : division tibia en flexion du
supracondylaire latérale fibulaire commune du nerf genou
du fémur sciatique (L5, S1, S2)
Hanche et bassin 247

Muscles postérieurs de la hanche et de la cuisse (suite) Muscles

Figure 7-4
248 Chapitre 7

Muscles Muscles antérieurs de la cuisse

Figure 7-5
Hanche et bassin 249

Muscles antérieurs de la cuisse (suite) Muscles


Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Actions
radiculaire
Psoas Grand Processus transverse Petit trochanter du L1, L4 Fléchit la hanche,
lombal fémur participe à la rotation
latérale et à l’abduction
Petit Face latérale des corps Éminence iliopectinée L1, L2 Flexion du bassin sur le
de T12 et L1 ligne arquée de l’ilium rachis lombal
Iliaque Partie supérieure de la Tendon latéral du fémur Nerf fémoral Fléchit la hanche,
fosse iliaque, crête et petit trochanter du (L1-L4) participe à la rotation
iliaque et aile du sacrum fémur latérale et à l’abduction
Adducteurs Long Partie inférieure de la Ligne âpre du fémur Nerf obturateur Adduction de la hanche
crête du pubis (L2, L3, L4)
Court Branche inférieure du Ligne pectinéale et ligne Nerf obturateur Adduction de la hanche
pubis âpre du fémur (L2, L3, L4)
Grand Faisceaux I et II : Faisceaux I et II : Faisceaux I et II : nerf Adduction de la hanche
branche ischiopubienne tubérosité glutéale et obturateur Faisceaux I et II :
Faisceau III : tubérosité ligne âpre (L2, L3, L4) flexion de la hanche
ischiatique Faisceau III : tubercule Faisceau III : extension
de l’adducteur sur le Faisceau III : division de la hanche
fémur tibiale du nerf sciatique
(L4)
Gracile Branche inférieure du Partie supérieure de la Nerf obturateur Adduction et flexion de
pubis face médiale du tibia (L2, L3) la hanche, participe à la
rotation médiale
Pectiné Branche supérieure du Ligne pectinéale du Nerf fémoral et nerf Adduction et flexion de
pubis fémur obturateur (L2, L3, L4) la hanche, participe à la
rotation médiale
Tenseur fascia lata EIAS Tractus iliotibial Nerf glutéal supérieur Abduction de la
(L4, L5) hanche, flexion et
rotation médiale, aide
dans le maintien de
l’extension du genou
Droit fémoral EIAS Patella et tubérosité Nerf fémoral (L2, L3, L4) Flexion de la hanche et
tibiale extension du genou
Sartorius EIAS Partie supérieure de la Nerf fémoral (L2, L3) Flexion, abduction et
face médiale du tibia rotation latérale de la
hanche, fléchit le
genou
Obturateur externe Berges du foramen Fosse trochantérique : Nerf obturateur (L3, L4) Rotation latérale de la
obturé et membrane face médiale du grand hanche et stabilisation
obturatrice trochanter du fémur de la tête du fémur
dans l’acétabulum
EIAS : épine iliaque antéro-supérieure.
250 Chapitre 7

Nerfs Nerfs de la cuisse

Nerf Niveau radiculaire Territoire sensitif Territoire moteur


Obturateur L2, L3, L4 Cuisse en médial Long adducteur, court adducteur,
grand adducteur (faisceaux I et II)
Saphène Nerf fémoral Face médiale de la jambe et du Pas de territoire moteur
pied
Fémoral L2, L3, L4 Cuisse via des nerfs cutanés Iliaque, sartorius, quadriceps,
muscle articulaire du genou,
pectiné
Cutané latéral de la cuisse L2, L3 Cuisse en latéral Pas de territoire moteur
Cutané postérieur de la cuisse S2, S3 Cuisse en postérieur Pas de territoire moteur
Clunial inférieur Rameau dorsal L1, L2, L3 Région de la fesse Pas de territoire moteur
Sciatique L4, L5, S1, S2, S3 Articulation de la hanche Muscles fléchisseurs du genou et
tous les muscles de la jambe et du
pied
Glutéal supérieur L4, L5, S1 Pas de territoire sensitif Tenseur du fascia lata, moyen
fessier, petit fessier
Glutéal inférieur L5, S1, S2 Pas de territoire sensitif Grand fessier
Nerf du carré fémoral L5, S1, S2 Pas de territoire sensitif Carré fémoral et jumeau inférieur
Pudendal S2, S3, S4 Région génitale Muscles du périnée, sphincter
externe urétral et anal
Hanche et bassin 251

Nerfs de la cuisse (suite) Nerfs

Figure 7-6. Artères et nerfs de la cuisse (vue antérieure)


252 Chapitre 7

Nerfs Nerfs de la cuisse (suite)

Figure 7-7. Nerfs de la hanche et de la cuisse


Hanche et bassin 253

Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient Examen :
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèse initiale
Le patient fait état de douleurs en latéral de la cuisse. Bursite grand trochantérienne [1]
La douleur est augmentée lors du passage de la Contracture musculaire [2]
position assise à la position debout
L’âge est supérieur à 60 ans. Le patient se plaint de Arthrose [3]
douleurs et de raideur dans la hanche avec
d’éventuelles irradiations vers l’aine
Le patient fait état de craquements et/ou de cliquetis Déchirure du labrum [4]
dans la hanche. La douleur est augmentée par une
extension ou une flexion complète
Le patient rapporte une douleur répétitive ou due à un Contracture ou élongation musculaire [2]
surmenage
Élancement profond et douloureux dans la hanche ou Nécrose avasculaire [4]
l’aine. Le patient fait état d’une prise prolongée de
stéroïde
Douleur dans la région glutéale avec une irradiation Syndrome du piriforme [5]
occasionnelle vers la face postérieure de la cuisse ou Contracture des ischio-jambiers [2, 4]
vers le mollet Bursite ischiatique [2]
254 Chapitre 7

Fiabilité de Mesures des amplitudes articulaires passives


l’examen
clinique

Figure 7-8 A. Mesure de la rotation laté- Figure 7-8 B. Mesure de la rotation


rale en passif médiale en passif

Mesure des amplitudes articulaires passives Matériel Population CCI de la fiabilité


(IC de 95 %)
Flexion Fiabilité intra-examinateur
Extension 0,82
Abduction 0,94
Adduction 25 patients porteurs d’une AH vérifiée 0,86
Rotation latérale radiologiquement 0,50
Rotation médiale 0,90
Amplitudes totales de la hanche 0,90
Holm et al. [6] 0,85
Flexion Fiabilité intra-examinateur
Rotation médiale 0,92
Rotation latérale 168 patients, 50 sans AH, 77 avec une 0,90
AH unilatérale et 40 avec une AH
Abduction 0,58
bilatérale, basés sur des clichés
Extension radiologiques 0,78
Adduction Goniomètre 0,56
Klassabo et al. [7] 0,62
Flexion de la hanche droite 106 patients ayant une AH ou une Fiabilité intra-examinateur
Flexion de la hanche gauche arthrose du genou, confirmées par un 0,82 (0,26 ; 0,95)
Lin et al. [8] rhumatologue ou un chirurgien 0,83 (0,33 ; 0,96)
orthopédique
Flexion 17 patients porteurs d’une douleur Fiabilité inter-examinateur
Rotation latérale unilatérale de la hanche et suspect de
Hanche Hanche non
Rotation médiale pathologie intra-articulaire
douloureuse douloureuse
Extension 0,58 0,79
Browder er al. [9] 0,58 0,71
Poor 0,68
Poor 0,61
AH = arthrose de hanche
Hanche et bassin 255

Mesures des amplitudes articulaires Fiabilité de


l’examen
clinique
Mesure des amplitudes articulaires Matériel utilisé Population Variabilité entre les mesures en
degrés d’angle ou en termes de
CCI
Variabilité intra-examinateur entre
les mesures en degrés
Amplitudes passives :
Extension 2,8
Flexion 3,5
Rotation médiale 4,4
Rotation latérale 3,2
Adduction 2,2
Abduction 2,9

Flexion 3,0
Rotation médiale 4,4
Rotation latérale Goniomètre 9 sujets asymptomatiques 3,0
Adduction 2,2
Abduction 4,2
Bierma-Zeinstra et al. [10]
Amplitudes passives : CCI inter-examinateur
Rotation médiale 4,9
Rotation latérale 5,2

Amplitudes actives :
Rotation médiale 4,8
Rotation latérale 4,1
Bierma-Zeinstra et al. [10]
Flexion passive de la hanche Inclinomètre 22 patients porteurs d’arthrose du CCI intra-examinateur
genou et 17 sujets 0,94 (IC de 95 % = 0,89 ; 0,97)
Cliborne et al. [11] asymptomatiques
256 Chapitre 7

Fiabilité de Mesures des amplitudes articulaires (suite)


l’examen
clinique

Figure 7-9 A. Mesure passive de la flexion de la hanche

Figure 7-9 B. Mesure passive de l’extension de la hanche


Hanche et bassin 257

Mesure des amplitudes : longueur du tractus iliotibial Fiabilité de


l’examen
clinique
Mesure des amplitudes Procédure Matériel Population CCI de la fiabilité
passives
Test de Ober Le patient est en latérocubitus. 61 sujets Fiabilité intra-examinateur
L’examinateur fléchit le genou, asymptomatiques = 0,90
Reese et Bandy [12] côté examiné, de 90°, tout en
abductant et en étendant la
hanche jusqu’à un alignement
avec le tronc. L’examinateur
laisse la pesanteur mettre la
hanche en adduction maximale
Test de Ober modifié Le patient est en latérocubitus. Inclinomètre 10 patients ayant une Fiabilité inter-examinateur
L’examinateur maintient le douleur du genou = 0,73
Melchione et Sullivan [13] genou en extension tout en ancienne Fiabilité intra-examinateur
portant la hanche en abduction = 0,94
et en extension jusqu’à
Test de Ober modifié 61 sujets Fiabilité intra-examinateur
l’alignement avec le tronc.
asymptomatiques = 0,91
L’examinateur laisse la
Reese et Bandy [12] pesanteur mettre la hanche en
adduction maximale
258 Chapitre 7

Fiabilité de Mesure des amplitudes : longueur du tractus iliotibial (suite)


l’examen
clinique

Figure 7-10 A. Test de Ober

Figure 7-10 B. Test de Ober modifié


Hanche et bassin 259

Divers tests exécutés sur la hanche de patients suspectés de pathologies Fiabilité de


intra-articulaires l’examen
clinique
Test Description et résultats positifs Population Valeurs kappa de fiabilité inter-
examinateur
Mobilité de Antérieure Le patient est en procubitus. Mobilité antérieure = 0,45
l’articulation de la L’examinateur porte la hanche en
hanche extension complète et applique une Mobilité antérieure avec
Browder et al. [9] force antérieure sur la tête du fémur. douleur provoquée = 0,85
La mobilité est jugée comme
hypermobile, normale ou
hypomobile. La douleur provoquée
est enregistrée
Postérieure Le patient est en décubitus. Mobilité postérieure = 0,37
L’examinateur porte la hanche à 90°
de flexion plus rotation médiale et Mobilité postérieure avec
adduction. Il applique ensuite une douleur provoquée = 0,65
force dirigée postérieurement sur le
fémur. La mobilité est jugée comme
hypermobile, normale ou
hypomobile. La douleur provoquée
est enregistrée
17 patients porteurs de
Test de la flexion-adduction-rotation Le patient est en latérocubitus. douleurs unilatérales de la 0,48
médiale (Click test) L’examinateur stabilise passivement hanche, avec en plus une
le bassin tout en mobilisant suspicion de pathologie intra-
Browder et al. [9] passivement la hanche du patient en articulaire
flexion de 50 à 100°, plus une
adduction et une rotation médiale. La
présence d’un craquement ou la
reproduction des symptômes font
considérer le test comme positif
Test de Thomas Le patient est en décubitus, au bord Avec symptômes provoqués :
de la table, maintenant ses deux 0,55
Browder et al. [9] genoux au contact du thorax avec
ses membres supérieurs. Le patient Détermination de la mobilité :
lâche le genou, du côté à mesurer, et pauvre
il laisse son membre inférieur partir
en extension. Si la hanche n’atteint
pas 0° d’extension, elle est
considérée comme hypomobile. On
applique ensuite une pression
supplémentaire et les symptômes
provoqués sont enregistrés
260 Chapitre 7

Fiabilité de Divers tests exécutés sur la hanche de patients suspectés de pathologies intra-
l’examen articulaires (suite)
clinique

Figure 7-11. Test de la mobilité antéro-postérieure

Figure 7-12. Test de la flexion-adduction-rotation médiale (click test)


Hanche et bassin 261

Mesures de la longueur des muscles Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 7-13 A. Mesure de la longueur Figure 7-13 B. Mesure de la longueur des rota-
des rotateurs latéraux de la hanche au teurs médiaux de la hanche au moyen d’un inclino-
moyen d’un inclinomètre à bulle mètre à bulle.

Mesure des longueurs Description Matériel utilisé Population Fiabilité intra-


musculaires examinateur du CCI
Manque d’extensibilité Le patient est en décubitus. L’examinateur porte 0,87
des extenseurs de la passivement la hanche en flexion tout en
cuisse palpant l’EIPS homolatérale. Dès que l’EIPS
commence à se déplacer vers le postérieur, on
cesse le mouvement et on mesure
Manque d’extensibilité Le patient est en décubitus, avec les jambes en 0,98
des fléchisseurs de la dehors de la table. Les deux hanches sont
cuisse fléchies, l’examinateur abaisse lentement la
hanche à tester. Quand celle-ci cesse de se
mouvoir, on enregistre la mesure
11 sujets
Rotateurs latéraux de Le patient est en procubitus. L’examinateur Inclinomètre 0,99
asymptomatiques
hanche fléchit passivement le genou à 90°.
L’examinateur palpe l’EIPS opposée et fait
pivoter passivement le membre inférieur vers le
dedans. Quand la rotation de bassin commence,
on prend la mesure
Rotateurs médiaux de Pareil à ci-dessus, sauf que l’examinateur 0,98
hanche entraîne la hanche en rotation latérale

Bullock-Saxton et Bullock
[14]

EIPS : épine iliaque postéro-supérieure


262 Chapitre 7

Utilité Mise en évidence de l’arthrose de hanche : utilité de l’interrogatoire


diagnostique de
Implication de la hanche dans le processus arthrosique
l’examen
clinique Attitude caractéristique
à la marche

État dégénératif avancé


de l’acétabulum

Radiographie de la hanche
montrant un état dégénératif
typique du cartilage et un
changement osseux secondaire
avec un épaississement en
éperon des bords de lía cétabulum Érosion du cartilage et déformation
de la tête du fémur

Figure 7-14. Implication de la hanche dans le processus arthrosique

Interrogatoire Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-


Cuisse en latéral 0,57 0,44 1,02 0,98
Localisation de la douleur Aine 0,39 0,46 0,72 1,3
Irradie vers le genou 0,64 0,16 0,76 2,25
Douleur après une marche prolongée ? 0,97 0,12 1,10 0,25
201 patients ayant Diagnostic clinique
Le patient fait état d’une diminution d’activité du membre des douleurs de la d’AH faite par un 0,93 0,22 1,19 0,32
inférieur hanche médecin
Enraidissement matinal de la hanche égal ou inférieur à 60 0,91 0,41 1,54 0,22
minutes
Autres membres de la famille atteints d’AH 0,34 0,84 2,94 0,79
Altman et al. [3]
AH : arthrose de hanche
Hanche et bassin 263

Mise en évidence de l’arthrose de hanche : amplitudes articulaires Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
Mouvement Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Flexion ≤ 115° 0,96 0,18 1,17 0,22
Rotation médiale < 15° 0,66 0,72 2,35 0,47
Altman et al. [3]
Douleur de la hanche plus une 201 patients ayant 0,86 0,75 3,40 0,19
Diagnostic clinique d’AH
rotation médiale < 15° et une des douleurs de la
fait par un médecin
flexion ≤ 115° hanche

Douleur de la hanche en rotation 0,86 0,75 3,40 0,19


médiale, âge > 50 ans et une
raideur matinale ≤ 60 minutes
Nombre de plans avec un 0 195 patients Preuve radiographique 1,0 0 1,0 NC
mouvement réduit présentant les d’AH
1 0,86 0,54 1,87 0,26
Birell et al. [15] premiers épisodes de
2 douleurs de la AH moyenne à modérée 0,57 0,77 2,48 0,56
hanche
3 0,33 0,93 4,71 0,72
Nombre de plans avec un 0 195 patients Preuve radiographique 1,0 0 1,0 NC
mouvement réduit présentant les d’AH
1 1,0 0,42 1,72 NC
Birell et al. [15] premiers épisodes de
2 douleurs de la AH sévère 0,81 0,69 2,61 0,28
hanche
3 0,54 0,88 4,5 0,52

Mouvement Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-


standard
Flexion 201 patients Diagnostic 0,80 0,40 1,33 0,50
Extension ayant des clinique d’AH 0,64 0,50 1,28 0,72
Abduction douleurs de la fait par un 0,76 0,44 1,36 0,54
Adduction hanche médecin 0,68 0,54 1,48 0,59
Rotation médiale 0,82 0,39 1,34 0,46
Rotation latérale 0,79 0,37 1,25 0,57

Altman et al. [3]


264 Chapitre 7

Utilité Mise en évidence d’un dysfonctionnement ilio-sacral : le test de la station assise


diagnostique de prolongée
l’examen
clinique

Figure 7-15 A. Patient en décubitus : palpa-


tion du sommet inférieur de la malléole
médiale

Figure 7-15 B. Station assise prolongée : pal-


pation du sommet inférieur de la malléole
médiale

Test Description et résultats positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
Test de la Le patient est en décubitus. L’examinateur 51 patients Les patients sont 0,17 0,38 0,27 2,18
station assise palpe le sommet inférieur de la malléole asymptomatiques classés comme ayant
prolongée médiale et évalue la symétrie. Le patient se ou n’ayant pas de
met en position assise pour une longue dysfonctionnement
Bemis et durée, à l’issue de laquelle l’examinateur ilio-sacral, sur la base
Caniel [18] évalue de nouveau la symétrie des de la hauteur des EIPS
malléoles. Le test est considéré comme et des tests de flexion
positif s’il y a apparition d’un changement debout et assis
non symétrique des longueurs
Hanche et bassin 265

Mise en évidence d’une arthrose de hanche : schéma capsulaire de Cyriax Utilité


Quelques études [7, 16] ont cherché à montrer l’utilité diagnostique du schéma capsu- diagnostique de
laire de Cyriax (limitation plus importante de la flexion et de la rotation médiale que
de l’abduction ; abduction et rotation latérale peu ou pas limitées) pour mettre en l’examen
évidence une arthrose de la hanche. Biji et al. [16] ont montré que les hanches arthro- clinique
siques ont une amplitude significativement plus petite, dans tous les plans, que les
hanches sans arthrose. Toutefois, la limitation d’amplitude ne suit pas le schéma
capsulaire de Cyriax. De la même manière, Klassabo et al. [7] n’ont pas mis en
évidence de corrélation entre l’arthrose de hanche et le schéma capsulaire de Cyriax.
Ces auteurs ont identifié jusqu’à 138 schémas distincts de diminution des amplitudes
passives, fonction notamment de la norme employée (moyenne des hanches asympto-
matiques ou normes de Kaltenborn).

Arthrose avec présence aiguë de nodules d’Heberden

Arthrose plus évoluée étendue aux


articulations interphalangiennes
distales mais aussi proximales

Main goutteuse avec des tophus drainés

Figure 7-16. Nodules d’Heberden


266 Chapitre 7

Utilité Mise en évidence d’une arthrose de hanche : schéma capsulaire de Cyriax (suite)
diagnostique de
l’examen
clinique

Gauche : le patient montre un test de


Tredelenburg négatif pour une hanche
droite normale.
Droite : test positif pour une hanche gauche.
Quand le poids se porte sur la hanche malade,
la hanche normale s’abaisse, mettant en évidence
une faiblesse du moyen fessieur gauche.
Le tronc se déplace vers la gauche puisque
le patient essaie de diminuer les contraintes
biomécaniques subies par la hanche malade,
et ainsi maintenir son équilibre.

Figure 7-17. Test de Trendelenburg

Altam et al. [3] ont montré que la présence simultanée des nodules d’Heberden et d’un
signe de Trendelenburg peut être l’indication de la présence d’une arthrose de hanche.
Ils ont déterminé que la présence de nodules d’Heberden présentait une sensibilité de
0,58, une spécificité de 0,73, un RV+ de 2,1 et un RV- de 0,57.
Hanche et bassin 267

Mise en évidence d’une déchirure du labrum acétabulaire Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique
Test Description et résultats Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-
positifs (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Le patient se plaint NA 1 0,85 6,67 0
de cliquetis dans la (0,48 ; 1) (0,55 ; 0,98)
hanche
Narvani et al. [17]
Manœuvre de Le patient est en décubitus. 0,75 0,43 1,32 0,58
compression axiale L’examinateur fléchit et (0,19 ; 0,99) (0,18 ; 0,72)
avec rotation tourne médialement la
médiale et flexion hanche, en appliquant
Narvani et al. [17] ensuite une force de
18 patients ayant Le diagnostic est
compression axiale sur le
des douleurs de la déterminé au
fémur. L’apparition d’une
hanche moyen d’une IRM
douleur fait considérer le
test comme positif
Test de Thomas Le patient est en décubitus. 0,25 Non indiqué NA NA
Narvani et al. [17] L’examinateur étend la
hanche souffrante à partir
d’une flexion complète.
L’apparition de symptômes
fait considérer le test
comme positif
268 Chapitre 7

Utilité Mise en évidence d’une rupture du labrum acétabulaire (suite)


diagnostique de
l’examen
clinique

15˚

Contracture des fléchisseurs e hanche mise en évidence en positon de décubitus : la hanche normale est
fléchie jusqu’à ce que la colonne lombale soit bien à plat sur la table d’examen, la hanche pathologique
ne peut pas se mettre en extension complète, et l’angle résiduel de fléxion est noté.
Figure 7-18. le test de Thomas

Figure 7-19. Manœuvre de flexion + rotation médiale + compression axiale


Hanche et bassin 269

Mise en évidence d’une pathologie de la hanche : le test de flexion-adduction Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Figure 7-20. Test de flexion-adduction

Test Description Détermination du Population Référence standard Résultats


résultat positif
Test de flexion- Le patient est en Pour une population 87 patients La confirmation de la La démonstration est
adduction décubitus avec la normale, la hanche consultants d’une maladie de la hanche faite que le test a une
hanche fléchie à 90° peut adducter jusqu’à clinique orthopédique est faite au moyen utilité diagnostique
Woods et Macnicol et en rotation neutre. la zone 1. La présence et souffrant de d’examens et de pour mettre en
[19] On entraîne ensuite la d’une pathologie, douleurs de la hanche procédures évidence le membre
hanche en adduction quelle qu’elle soit, d’investigation inférieur affecté
limite l’adduction aux
zones 2 ou 3
270 Chapitre 7

Utilité Nécrose avasculaire de la hanche


diagnostique de
l’examen
clinique
Artère du ligament
de la tête fémorale

Os nécrosé

Interruption du flux artériel

Médiale
Artères circonflexes de la cuisse.
Latérale

La vascularisation de la tête fémorale se ffait essentiellement


par l’artère circonflexe médiale de la cuisse. Ses branches suivent
le col fémoral et peuvent être déchirées par une fracture, d’où une
ostéonécrose de la tête. (La ligne pointillée indique la position
normale de la tête du fémur).

Figure 7-21. Ostéonécrose

Mouvement et Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV-


résultat (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Amplitude passive 0,19 (0 ; 0,38) 0,92 (0,89 ; 0,95) 2,38 0,88
d’extension < 15°
Amplitude passive 0,31 (0,9 ; 0,54) 0,85 (0,82 ; 0,89) 2,07 0,81
d’abduction < 45°
Confirmation de la
Amplitude passive de 0,50 (0,26 ; 0,75) 0,67 (0,62 ; 0,72) 0,52 0,75
nécrose avasculaire par
rotation médiale 176 patients
IRM. 10 patients
< 15° asymptomatiques et
étaient diagnostiqués
porteurs du virus VIH
Amplitude passive de comme ayant une 0,38 (0,14 ; 0,61) 0,73 (0,68 ; 0,77) 0,48 0,85
rotation latérale nécrose avasculaire
< 60°
Douleur associée à la 0,13 (0 ; 0,29) 0,86 (0,83 ; 0,89) 0,93 1,01
rotation médiale
Joe et al. [20]
VIH : virus d’immunodéficience humaine
Hanche et bassin 271

Mise en évidence d’une luxation congénitale de hanche chez le nouveau-né : Utilité


test de la hanche limitée en abduction diagnostique de
l’examen
clinique

« Claquement »

Figure 7-22. Comment reconnaître une luxation congénitale de hanche

Test Description et résultat Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-


positif standard (IC de 95 %) (IC de 95 %)
Test de la Limitation L’abduction passive 0,70 0,90 7,0 0,33
hanche limitée unilatérale des hanches est faite (0,60 ; 0,69) (0,88 ; 0,92)
en abduction avec les deux hanches
Limitation 0,43 0,90 4,3 0,63
Jari et al. [21] en flexion de 90° Vérification par
bilatérale (0,50 ; 0,64) (0,88 ; 0,92)
Le test est considéré échographie de
1 107 nouveau-nés
comme positif si une l’instabilité de la
abduction est hanche
supérieure de 20° par
rapport à celle du côté
opposé
272 Chapitre 7

Utilité Mise en évidence du syndrome du muscle piriforme : le test de flexion-


diagnostique de adduction-rotation médiale
l’examen
clinique

Figure 7-23. Le test de flexion-adduction-rotation médiale

Le syndrome du piriforme, c’est-à-dire la compression du nerf sciatique lors de son


passage en dessous du muscle piriforme, est considéré comme un diagnostic différen-
tiel [5, 22]. Récemment, on a montré que le test de flexion-adduction-rotation médiale
peut servir à mette en évidence la compression du nerf sciatique par le muscle piri-
forme. La position prise par le patient pour ce test suppose que celui-là se place en
latérocubitus, avec le côté pathologique en supérieur. Le membre inférieur pathologi-
que est placé en flexion, adduction et rotation médiale. Si la douleur se situe élective-
ment à l’intersection du muscle piriforme et du nerf sciatique, le test est alors
considéré comme positif. On a montré que le test de flexion-adduction-rotation
médiale a une sensibilité de 0,88, une spécificité de 0,83, un RV+ de 5,2 et un RV- de
0,14 [5, 22].
Hanche et bassin 273

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274 Chapitre 7

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Chapitre

Le genou
8
Anatomie 276
Ostéologie 277
Arthrologie 278
Ligaments 279
Muscles 282
Nerfs 286
Examen : interrogatoire 289
Fiabilité de l’examen clinique 290
Utilité diagnostique de l’examen clinique 307
Références 323
276 Chapitre 8

Anatomie Le genou

Figure 8-1

La patella

Condyle médial du fémur

Condyle latéral du fémur Patella

Condyle latéral du tibia Condyle médial du tibia

Fibula

Figure 8-2
Le genou 277

Le fémur Ostéologie

Figure 8-3

Le tibia et la fibula

Figure 8-4
278 Chapitre 8

Arthrologie Le genou en vue sagittale

Figure 8-5

Articulations Type articulaire et Position de stabilité Mode de fonctionnement


classification maximale capsulaire
Fémorotibiale Bicondylaire Extension complète La flexion est plus
restreinte que l’extension
Tibiofibulaire supérieure Synoviale : plane NR NR
Fémoropatellaire Synoviale : ginglyme Flexion complète NR
Le genou 279

Ligaments postérieurs du genou Ligaments


Genou droit en extension :
vue postérieure

Ligament croisé postérieur

Ligament croisé antérieur

Ligament ménisco-fémoral
postérieur
Tubercule de l’adducteur
sur l’épicondyle médial du fémur
Condyle latéral
du fémur
Condyle médial du fémur (surface articulaire) (surface articulaire)

Tendon du poplité
Ménisque médial
Ligament collatéral
fibulaire
Ligament collatéral tibial
Ménisque latéral

Condyle médial du tibia Tête de la fibula

Figure 8-6

Ligaments Insertions Rôles


Méniscofémoral postérieur Du ménisque latéral au LCP et au condyle fémoral médial Renforce l’insertion postérieure du ménisque latéral
Poplité oblique De la face postérieure du condyle médial du tibia à la face Renforce la partie postérieure de la capsule
postérieure du manchon fibreux capsulaire articulaire
Poplité arqué De la face postérieure de la tête de la fibula, au-dessus du Renforce la partie postérieure de la capsule
tendon du muscle poplité, à la partie postérieure de la articulaire
capsule
Ligament postérieur de la De la face postérieure de la tête de la fibula à la partie Renforce la capsule articulaire en postérieur
tête fibulaire inférieure du condyle latéral tibial
LCP : ligament croisé postérieur
280 Chapitre 8

Ligaments Ligaments centraux et antérieurs du genou

Genou droit en flexion : vue antérieure

Ligament croisé antérieur Ligament croisé postérieur

Condyle latéral
du fémur Condyle médial du fémur (surface articulaire)
(surface articulaire)

Ménisque médial
Tendon du poplité

Ligament collatéral Ligament collatéral tibial


fibulaire

Ménisque latéral Condyle médial du tibia

Ligament transverse
du genou Tubérosité tibiale

Tête de la fibula

Tubercule
infra-condylaire
(de Gerdy)

Figure 8-7

Ligaments Insertions Rôles


Croisé antérieur (LCA) De la zone intercondylaire antérieure du Empêche le glissement postérieur du fémur sur le
plateau tibial à la face postéro-médiale du tibia et le glissement antérieur du tibia sur le fémur
condyle fémoral latéral
Croisé postérieur (LCP) De la zone intercondylaire postérieure du Empêche le glissement antérieur du fémur sur le
plateau tibial à la face antéro-latérale du tibia et le glissement postérieur du tibia sur le
condyle fémoral médial fémur
Collatéral fibulaire De l’épicondyle latéral du fémur à la face Protège l’articulation d’une contrainte en varus
latérale de la tête de la fibula
Collatéral tibial De l’épicondyle médial du fémur à la face Protège l’articulation d’une contrainte en valgus
médiale du condyle du tibia
Transverse du genou Entre les bords antérieurs des ménisques Attache les ménisques latéral et médial entre eux
Le genou 281

Ligaments centraux et antérieurs du genou (suite) Ligaments

Figure 8-7 (suite)


282 Chapitre 8

Muscles Muscles antérieurs du genou

Muscles Insertions proximales Insertions distales Innervation Actions


tronculaire et
radiculaire
Quadriceps Droit fémoral EIAI et ilium juste au-dessus Sur la base de la Nerf fémoral Extension du genou ; le
de l’acétabulum patella et grâce au (L2, L3, L4) droit fémoral est aussi
ligament patellaire fléchisseur de hanche,
Vaste latéral Grand trochanter et ligne
sur la tubérosité du et il stabilise la tête du
âpre du fémur
tibia fémur dans
Vaste médial Ligne intertrochantérique et l’acétabulum
ligne âpre
Vaste intermédiaire Faces antérieure et latérale
du corps du fémur
Articulaire du genou Face antérieure du corps du Membrane synoviale Nerf fémoral Tire la membrane
fémur de l’articulation du (L3, L4) synoviale vers le
genou proximal pendant
l’extension du genou
pour éviter un
pincement de la
membrane
EIAI : épine iliaque antéro-inférieure
Le genou 283

Muscles antérieurs du genou (suite) Muscles

Figure 8-8
284 Chapitre 8

Muscles Muscles médiaux et latéraux du genou

Muscles Insertions proximales Insertions distales Innervation tronculaire Actions


et radiculaire
Ischio- Semi-membraneux Tubérosité ischiatique Face médiale et Division tibiale du nerf Flexion et rotation
jambiers supérieure du tibia sciatique médiale du genou,
(L4, L5, S1, S2) extension et rotation
Semi-tendineux Tubérosité ischiatique Face postérieure du
médiale de la hanche
condyle médial du
tibia
Biceps Courte portion Ligne âpre en latéral, Partie latérale de la Division fibulaire Flexion et rotation
fémoral les 2/3 proximaux de la tête de la fibula et commune du nerf latérale du genou
ligne supracondylaire du condyle latéral du sciatique
fémur tibia (L5, S1, S2)
Longue portion Tubérosité ischiatique Division tibiale du nerf Flexion et rotation
sciatique latérale du genou,
(L5, S1-S3) extension et rotation
latérale de la hanche
Gracile Corps et branche du Face médiale et Nerf obturateur Adduction de la
pubis supérieure du tibia (L2, L3) hanche, flexion et
rotation médiale du
genou
Sartorius EIAS et partie Face médiale et Nerf fémoral Flexion, abduction et
antérieure de la crête supérieure du tibia (L2, L3) rotation latérale de la
iliaque hanche, fléchit le genou
Gastrocnémien Chef latéral Condyle latéral du Face postérieure du Nerf tibial Flexion plantaire de la
fémur calcanéus (S1, S2) cheville et flexion du
genou
Chef médial Face supérieure du
condyle médial du
fémur
Poplité Condyle latéral du Au-dessus de la ligne Nerf tibial Faible action de flexion
fémur et ménisque soléaire en (L4, L5, S1) du genou, déverrouille
latéral postérieur du tibia l’articulation du genou
Plantaire Ligne supracondylaire Face postérieure du Nerf tibial Faible action
latérale du fémur et calcanéus (S1, S2) complémentaire de
ligament poplité oblique flexion du genou et de
flexion plantaire de la
cheville
IJ : muscles ischio-jambiers ; EIAS : épine iliaque antéro-supérieure
Le genou 285

Muscles médiaux et latéraux du genou (suite) Muscles

Figure 8-9
286 Chapitre 8

Nerfs Nerfs de la cuisse et du genou

Figure 8-10

Nerfs Niveau radiculaire Territoire sensitif Territoire moteur


Fémoral L2, L3, L4 La cuisse via les nerfs cutanés Iliaque, sartorius, quadriceps fémoral,
muscle articulaire du genou, pectiné
Obturateur L2, L3, L4 La face médiale de la cuisse Long adducteur, court adducteur, grand
adducteur (faisceaux I et II), gracile,
obturateur externe
Saphène L2, L3, L4 La face médiale de la jambe et du Pas de territoire moteur
pied
Tibial L4, L5, S1, S2, S3 Le talon en postérieur et la face Semi-tendineux, semi-membraneux,
plantaire du pied biceps fémoral, grand adducteur
(faisceau III), gastrocnémien, soléaire,
plantaire, long fléchisseur de l’hallux,
long fléchisseur des orteils, tibial
postérieur
Fibulaire commun L4, L5, S1, S2 La face postérieure et latérale de Biceps fémoral
la jambe
Le genou 287

Nerfs de la cuisse et du genou (suite) Nerfs

Figure 8-10 (suite)


288 Chapitre 8

Nerfs Nerfs de la cuisse et du genou (suite)

Figure 8-10 (suite)


Le genou 289

Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient Examen :
interrogatoire
Interrogatoire Hypothèses initiales
Le patient fait état d’une origine traumatique à la Possibilité d’un traumatisme ligamentaire [1, 2]
douleur du genou et qui s’est produit lors d’un saut, (ligament croisé antérieur)
d’une torsion ou d’un changement de direction sur un Possibilité d’une subluxation patellaire [2]
pied fixé au sol Possibilité d’une rupture du quadriceps
Possibilité d’une déchirure d’un ménisque
Le patient fait état d’un traumatisme dû à une force Possibilité d’un traumatisme du ligament croisé
externe sur le tibia, genou fléchi, dirigée vers l’arrière postérieur [3]
Le patient rapporte un épisode de traumatisme en Possibilité d’un traumatisme d’un des ligaments
varus ou valgus sur un genou en extension collatéraux (fibulaire ou tibial) [3]
Le patient indique une douleur antérieure éprouvée en Possibilité d’une tendinite patellaire [2, 4]
sautant, avec un genou en flexion complète Possibilité d’un syndrome fémoropatellaire douloureux
[5, 6]
Le patient fait état d’un œdème du genou avec des Possibilité d’une déchirure méniscale [7]
blocages ou des craquements occasionnels Possibilité d’un corps étranger à l’intérieur de
l’articulation du genou
Le patient indique la présence d’une douleur quand le Possibilité d’un syndrome fémoropatellaire douloureux
genou est en flexion prolongée, pendant des squats [5, 6]
ou bien en montant et descendant des escaliers
Le patient fait état d’une douleur et d’une raideur le Possibilité d’une arthrose du genou [8, 9]
matin, lesquelles diminuent quelques heures plus tard
290 Chapitre 8

Fiabilité de Mesure des amplitudes articulaires


l’examen
clinique
Mesure des amplitudes Matériel Population CCI de la fiabilité
articulaires
Flexion et extension Trois goniomètres 24 patients consultant un Intra-examinateur
passive standard : métallique, kinésithérapeute
Flexion Extension
Rothstein et al. [10] plastique grande taille,
plastique petite taille Métal 0,97 0,96
Plastique grand 0,99 0,91
Plastique petit 0,99 0,97
Flexion passive Un grand goniomètre 30 sujets asymptomatiques Inter-examinateur
Gogia et al. [11] standard 0,99
Flexion et extension Goniomètre standard 43 patients consultant un Intra-examinateur Inter-examinateur
passive kinésithérapeute et dont
Flexion 0,99 Flexion 0,90
Watkins et al. [12] l’examen devait normalement
comporter une mesure des Extension 0,98 Extension 0,86
amplitudes articulaires du
Flexion et extension Estimation visuelle Inter-examinateur
genou
passive
Flexion 0,83
Watkins et al. [12]
Extension 0,82
Flexion et extension Goniomètre standard 20 sujets asymptomatiques Intra-examinateur
active
Flexion 0,95
Clapper et Wolf [13]
Extension 0,85
Flexion active Goniomètre universel 60 étudiants sains Intra-examinateur
Brosseau et al. [14] 0,86 ; 0,97
Inter-examinateur
0,62 ; 1,0
Flexion et extension Goniomètre universel 79 patients avec une AG Intra-examinateur
passive
Flexion 0,95 ; 0,96
Hayes et al. [15]
Extension 0,71 ; 0,86
Flexion et extension Goniomètre standard 152 patients avec un Inter-examinateur
passive dysfonctionnement unilatéral
Genou pathologique Genou sain
Fritz et al. [16] d’un genou
Flexion 0,97 Flexion 0,80
Extension 0,94 Extension 0,72
AG : arthrose du genou
Le genou 291

Mesure des amplitudes articulaires (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 8-11. Mesure de l’amplitude articulaire en flexion active


292 Chapitre 8

Fiabilité de Mise en évidence de la sensation de position extrême du genou (SPE)


l’examen
clinique

Figure 8-12 : Évaluation de la sensation de position extrême en flexion du genou

Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de fiabilité


(IC de 95 %)
SPE en flexion et en La SPE est évaluée en fin 79 patients avec une AG Intra-examinateur
extension d’amplitude passive, et décrite
SPE en flexion κ = 0,48
Hayes et al. [15] comme : capsulaire, étirement
SPE en extension
tissulaire, blocage élastique ou
osseux, spasme ou vide κ = 0,17

SPE en flexion et en La SPE est évaluée en fin 40 patients porteurs d’une Intra-examinateur Inter-examinateur
extension d’amplitude passive et est douleur unilatérale du
SPE en flexion κ = 0,76 SPE en flexion κ = -0,1
Hayes et al. [17] cotée sur une échelle à 11 genou
(0,95 ; 0,97) (-0,36 ; 0, 35)
niveaux : tension capsulaire à
l’amplitude maximale normale
ou en amplitude inférieure à la κ=1 κ = 0,43
normale, étirement tissulaire, SPE en (1,0 ; 1,0) SPE en (-0,06 ; 0,92)
blocage élastique ou osseux, extension extension
spasme ou vide
SPE pendant un test Les examinateurs sont amenés 35 patients, consultants Inter-examinateur
de Lachman à coter la SPE pendant un test d’un service de κ = 0,33
de Lachman. La SPE est ainsi kinésithérapie pour une
Cooperman et al. [18] décrite comme « dure » ou rééducation de
« élastique » l’articulation du genou
SPE pendant une L’examinateur place le genou à 50 patients consultant en Inter-examinateur
contrainte en 0° puis 30° de flexion et externe un service À 0° de flexion = 0,00
adduction appliquée applique une force en valgus orthopédique et dont À 30° de flexion = 0,33
sur le genou sur le genou. La SPE est notée l’examen devait
McClure et al. [19] d’« élastique » à « ferme » normalement comporter
des tests de contrainte en
valgus du genou
SPE : sensation de position extrême
Le genou 293

Séquence résistance-douleur du genou Fiabilité de


l’examen
clinique
Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de fiabilité
(IC de 95 %)
Séquence résistance- 79 patients avec une AG Intra-examinateur
douleur : flexion et Le moment d’apparition de
Flexion passive κ = 0,34
extension passive la douleur est évalué
Extension passive
Hayes et al. [15] pendant des mobilisations
passives du genou. La κ = 0,36
Séquence résistance- douleur est notée selon 4 40 patients porteurs Intra-examinateur Inter-examinateur
douleur : flexion et niveaux : pas de douleur, la d’une douleur unilatérale
douleur survient après, Flexion passive κ = 0,78 Flexion passive κ= 0,51
extension passive du genou
pendant ou avant que la (0,68 ; 0,87)
Hayes et al. [17]
sensation de force soit
ressentie Extension κ = 0,85 Extension κ
passive (0,75 ; 0,95) passive = 0,42
Séquence résistance- L’examinateur fléchit 152 patients avec un Intra-examinateur
douleur : flexion passivement le genou. Il dysfonctionnement 0,28
passive demande au sujet de lui unilatéral d’un genou
Fritz et al. [16] indiquer quand la douleur
franchit un seuil d’intensité
habituelle L’examinateur
enregistre si la douleur
apparaît avant, pendant ou
après la survenue d’une
limitation d’amplitude
Évaluation de la L’examinateur place le 50 patients consultant en Inter-examinateur
douleur pendant une genou à 0° puis 30° de externe un service À 0° de flexion = 0,40
contrainte en flexion et applique une orthopédique et dont À 30° de flexion = 0,33
adduction appliquée force en valgus sur le l’examen devait
sur le genou genou. Il enregistre la normalement comporter
McClure et al. [19] réponse douloureuse des tests de contrainte en
valgus du genou
294 Chapitre 8

Fiabilité de Mise en évidence des signes cardinaux d’une inflammation du genou


l’examen
clinique

Figure 8-13. Test de fluctuation de la patella

Test et mesure Procédure Population Valeurs kappa de fiabilité inter-


examinateur
Test de fluctuation de la patella Le patient est en décubitus. κ = 0,37
L’examinateur place son pouce et ses
doigts de part et d’autre de la patella
tandis qu’il appuie sur le cul-de-sac
suprapatellaire avec son autre main. Le
test est positif si les doigts ou le pouce
sont repoussés
Test du choc patellaire Le patient est en décubitus. κ = 0,21
L’examinateur appuie sur le cul-de-sac
suprapatellaire et ensuite il heurte la 152 patients avec un
patella. La patella reste au contact du dysfonctionnement unilatéral
fémur s’il n’y a pas d’épanchement ou d’un genou
d’œdème
Palpation de la chaleur locale L’examinateur palpe la face antérieure κ = 0,66
du genou en comparaison avec le côté
opposé
Inspection visuelle pour une L’examinateur inspecte visuellement κ = 0,21
rougeur cutanée l’éventuelle rougeur du genou
Fritz et al. [16] pathologique et compare avec le côté
opposé
Le genou 295

Palpation des patients porteurs d’une arthrose du genou Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 8-14 A. Palpation de l’interligne articu- Figure 8-14 B. Palpation de l’interligne articu-
laire en latéral laire en médial

Signes cliniques Population Valeurs kappa de fiabilité (IC de 95 %)


Sensibilité à l’interligne articulaire en médial 152 patients ayant une arthrose du genou Intra-examinateur
κ = 0,21
(0,01 ; 0,41)
Sensibilité à l’interligne articulaire en latéral Inter-examinateur
Dervin et al. [20] κ = 0,25
(0,07 ; 0,43)
Sensibilité fémorotibiale en médial 6 sujets porteurs d’une AG Inter-examinateur
κ = 0,94
Sensibilité fémorotibiale en latéral Inter-examinateur
Cibere et al. [8] κ = 0,85
Sensibilité fémoropatellaire 49 patients fréquentant en externe un service Intra-examinateur Inter-examinateur
de rhumatologie pour une AG κ = 0,61 κ = 0,27
(0,43 ; 0,78) (0,05 ; 0,48)
Sensibilité fémorotibiale en médial κ = 0,60 κ = 0,35
(0,47 ; 0,72) 0,24 ; 0,45)
Sensibilité fémorotibiale en latéral κ = 0,60 κ = 0,29
(0,44 ; 0,74) 0,14 ; 0,44)
Sensibilité périarticulaire κ = 0,58 κ = 0,22
Jones et al. [9] (0,45 ; 0,73) (0,09 ; 0,36)
296 Chapitre 8

Fiabilité de Patients porteurs d’une arthrose du genou


l’examen Progression de
clinique l'aspect d'une
articulation
pathologique

Première étape du Ensuite, l'érosion du cartilage se Le cartilage est presque complètement


changement dégénératif fait en creux avec formation de détruit avec un fort pincement de
avec un début d'éffilochage sillons. On note une hypertrophie l'interligne articulaire. L'os sous-chondral
de la surface articulaire osseuse à la lisière de l'articulation est irrégulier et lysé. Des ostéophytoses
se forment au bord de l'articulation. On
note une fibrose de la capsule

Figure 8-15. Arthrose du genou

Signes cliniques Population Valeurs kappa de fiabilité (IC de


95 %)
Traumatisme aigu κ = 0,21
(0,03 ; 0,39)
Œdème κ = 0,33
(0,17 ; 0,49)
Dérobement κ = 0,12
(– 0,04 ; 0,28)
Blocage κ = 0,44
(0,26 ; 0,62)
152 patients avec une AG
Douleur généralisée κ = – 0,03
(0,15 ; 0,21)
Douleur au repos κ = 0,16
(0,0 ; 32)
Douleur en se levant d’une chaise κ = 0,25
(0,05 ; 0,45)
Douleur à la montée des escaliers κ = 0,21
Dervin et al. [20] (0,06 ; 0,48)
Raideur à l’inactivité κ = 0,90
(0,74 ; 1,0)
49 patients fréquentant en externe
Douleurs dans les escaliers κ = 0,86
un service de rhumatologie pour
(0,70 ; 1,0)
une AG
Douleur nocturne κ = 0,81
Jones et al. [9] (0,66 ; 0,96)
Le genou 297

Patients porteurs d’une arthrose du genou (suite) Fiabilité de


l’examen
clinique

Articulation du genou ouverte


montrant une large érosion
du cartilage articulaire du fémur
et de la patella avec des
excroissances cartilagineuses
dans la zone intercondylaire

Section du cartilage montrant une forte érosion


de la surface et un profond sillon. Le cartilage
hyalin est normal avec des amas de chondrocytes

Figure 8-15 (suite). Arthrose du genou


298 Chapitre 8

Fiabilité de Tests spécifiques pour les patients porteurs d’une arthrose du genou
l’examen
clinique
Test et mesure Procédure Détermination du résultat Population Valeurs kappa de fiabilité
positif inter-examinateur (IC de
95 %)
Test de MacMurray Le genou est passivement mis Le test est positif si des κ = 0,16
en flexion, rotation latérale et craquements palpables ou (– 0,01 ; 0,33)
en compression axiale puis il audibles se produisent
est porté en extension. Le test durant la rotation
est répété en rotation médiale
Test en varus 152 patients avec une AG κ=0
(– 0,18 ; 0,18)
Test en valgus κ = 0,05
Non précisé
(– 0,13 ; 2,3)
Test de Lachman κ = – 0,08
Dervin et al. [20] (– 0,12 ; 0,04)
Test d’instabilité médiale 0° de flexion du genou
κ = 0,66
30° de flexion du genou
κ = 0,02
Test d’instabilité latérale 0° de flexion du genou
Coté « normal » ou κ = 0,88
Non précisé 6 sujets avec une AG
« anormal » 30° de flexion du genou
κ = 0,34
Test de tiroir antérieur κ = 0,54
Test de tiroir postérieur κ = 0,82
Cibere et al. [8]
Le genou 299

Évaluation de l’intégrité du ligament croisé antérieur au moyen du test Fiabilité de


de Lachman l’examen
clinique

Figure 8-16. Le test de Lachman

Test et mesure Procédure Détermination du résultat Population Fiabilité inter-examinateur


positif de la valeur kappa
Test de Lachman On demande aux Le résultat peut être positif 35 patients consultants Intra-examinateur pour le
Cooperman et al. [18] examinateurs d’exécuter le ou négatif. Les d’un service de résultat positif ou négatif
test de Lachman comme ils examinateurs notent en kinésithérapie pour une κ = 0,51
en ont l’habitude outre l’ampleur de la rééducation de
translation tibiale vers l’articulation du genou Intra-examinateur pour la
l’avant : 0, 1+, 2+ ou 3+ cotation de la translation du
(0 représente l’absence de tibia
différence entre le genou κ = 0,44 ; 0,60
pathologique et le genou
opposé)
Inter-examinateur pour le
résultat positif ou négatif
κ = 0,19

Inter-examinateur pour la
cotation de la translation du
tibia
κ = 0,02 ; 0,61
300 Chapitre 8

Fiabilité de Décalage médio-latéral de la patella


l’examen
clinique

Figure 8-17. Examen du décalage médio-latéral de la patella

Test et mesure Procédure Détermination du résultat positif Population Valeurs kappa de


fiabilité
Décalage médial L’examinateur évalue L’orientation de la patella est 27 sujets asymptomatiques Intra-examinateur
Tomsich et al. [21] l’alignement patellaire exprimée selon une échelle ordinale κ = 0,57
tout en palpant les faces allant de -2 à +2 : -2 représentant
latérales de la patella un décalage latéral, 0 un décalage Inter-examinateur
non décelable et +2 un décalage κ = 0,18
médial
Décalage médio-latéral L’examinateur palpe les Si le doigt qui palpe le bord médial 66 patients consultant un Inter-examinateur
Fitzgerald et al. [22] bords médial et latéral de est situé plus haut que celui MK lequel devait κ = 0,21
la patella avec ses pouces palpant le bord latéral, alors la normalement conduire un
et ses index patella est considérée comme test d’alignement Intra-examinateur
décalée latéralement. Si le doigt fémoropatellaire κ = 0,18 ; 0,33
palpant le bord latéral est situé plus
haut que celui palpant le bord
médial, la patella est décalée
médialement
Décalage médio-latéral L’examinateur essaie de Le score est 0, 1 ou 2 : 56 sujets dont 25 avaient Inter-examinateur
Watson et al. [23] palper la surface 0 si l’examinateur peut palper la des genoux κ = 0,19
postérieure des bords surface postérieure des deux bords symptomatiques
médial et latéral de la 1 si plus de 50 % du bord latéral Intra-examinateur
patella peut être palpé, mais pas la surface κ = 0,44 ; 0,50
postérieure
2 si moins de 50 % du bord latéral
peut être palpé
Test du décalage patellaire L’examinateur soulève les Le test est positif, neutre ou négatif 99 genoux dont 66 étaient Inter-examinateur
Watson et al. [23] parties collatérales de la par rapport au plan horizontal symptomatiques κ = 0,20 ; 0,35
patella par rapport aux
bords correspondants du
fémur
Le genou 301

Orientation médio-latérale de la patella Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 8-18. Examen de l’orientation fémoropatellaire

Test et mesure Procédure Détermination du résultat positif Population Valeurs kappa de


fiabilité ou du CCI
Position L’examinateur estime visuellement L’orientation de la patella s’exprime 27 sujets Intra-examinateur
médio-latérale l’alignement patellaire tout en selon une échelle ordinale s’étendant asymptomatiques κ = 0,40
Tomsich et al. [24] palpant les épicondyles de chaque de -2 à +2 : -2 représentant un
côté avec les index et le milieu de déplacement latéral et +2 un Inter-examinateur
la patella avec les pouces déplacement médial κ = 0,03
Orientation médio- Sur un genou installé à 20° de On mesure les distances entre les 20 sujets sains, Inter-examinateur
latérale flexion, l’examinateur repère les épicondyles et le milieu de la patella étudiants en Distance médiale :
Herrington [25] épicondyles fémoraux latéral et massokinésithérapie CCI = 0,91
médial et le milieu de la patella.
L’examinateur note ensuite les Distance latérale :
écarts entre les repères au moyen CCI = 0,94
d’un mètre ruban
Déplacement L’examinateur palpe les La distance entre les index et les 66 patients consultant Inter-examinateur
médio-latéral épicondyles médial et latéral avec pouces doit être identique. Quand la un MK, lequel devait κ = 0,10
Fitzgerald et al. [22] les index tout en palpant le milieu distance avec l’index palpant normalement
de la patella avec ses pouces l’épicondyle latéral est moindre, la conduire un test
patella est déviée latéralement. d’alignement
Quand la distance avec l’index fémoropatellaire
palpant l’épicondyle médial est
moindre, la patella est alors déviée
médialement
Glissement médio- L’examinateur utilise un mètre Le test est gradué 0 ou 1 : 56 sujets dont 25 Intra-examinateur
latéral ruban pour mesurer la distance 0 si la distance entre le milieu de la avaient des genoux κ = 0,11 ; 0,35
Watson et al. [23] entre les condyles médial et patella et l’épicondyle médial est symptomatiques
latéral du fémur et le milieu de la égale à celle entre l’épicondyle latéral Inter-examinateur
patella et le milieu de la patella κ = 0,02
1 si la distance entre l’épicondyle
médial et le milieu de la patella est
plus grande de 0,5 cm que la
distance entre l’épicondyle latéral et
la patella
302 Chapitre 8

Fiabilité de Décollement antéro-postérieur de la patella


l’examen
clinique

Figure 8-19. Examen du décollement antéro-postérieur de la patella

Test et mesure Procédure Détermination du résultat Population Valeurs kappa de fiabilité


positif
Décollement supérieur et Dans le plan sagittal, L’orientation de la patella est 27 sujets asymptomatiques Intra-examinateur
inférieur l’examinateur estime exprimée selon une échelle κ = 0,50
Tomsich et al. [24] visuellement l’alignement ordinale allant de -2 à +2 : -2
patellaire tout en palpant représentant la pointe de la Inter-examinateur
la pointe inférieure et la patella en dessous de la base, κ = 0,30
base supérieure de la +2 représentant la pointe au-
patella dessus de la base
Décollement antérieur L’examinateur palpe la Si l’examinateur palpe 66 patients consultant un Inter-examinateur
Fitzgerald et al. [22] pointe inférieure de la aisément la pointe inférieure, il MK, lequel devait κ = 0,24
patella n’y a pas de décollement normalement conduire un
antérieur. Si une pression test d’alignement
dirigée vers le postérieur est fémoropatellaire
nécessaire pour palper la
pointe de la patella, alors on
considère qu’il y a un
décollement antérieur
Composant du L’examinateur palpe le Le score est de 0, 1 ou 2 : 56 sujets dont 25 avaient Intra-examinateur
décollement antéro- sommet inférieur et la 0 si le sommet de la patella est des genoux κ = 0,03 ; 0,23
postérieur base supérieure de la aussi facilement palpable que symptomatiques
Watson et al. [23] patella la base Inter-examinateur
1 si la pointe n’est pas aussi κ = 0,04
palpable que la base
2 si le sommet n’est pas
réellement palpable comparé à
la base
Le genou 303

Orientation de la patella Fiabilité de


l’examen
clinique

Figure 8-20. Examen de la rotation patellaire

Test et mesure Procédure Détermination du résultat positif Population Valeurs kappa de


fiabilité
Rotation L’examinateur positionne Le résultat est exprimé selon une 27 sujets Intra-examinateur
Tomsich et al. [24] ses index le long des axes échelle ordinale allant de -2 à +2 : asymptomatiques κ = 0,41
longitudinaux de la -2 indique que l’axe longitudinal de la
patella et évalue à vue patella est plus latéral que l’axe du Inter-examinateur
l’angle formé fémur κ = -0,03
+2 indique que la patella est plus
médiale que l’axe du fémur
Rotation patellaire L’examinateur détermine L’axe longitudinal de la patella doit être 66 patients consultant Inter-examinateur
Fitzgerald et al. [22] les relations existant entre aligné avec l’EIAS. Si la pointe distale un MK, lequel devait κ = 0,36
l’axe longitudinal de la de la patella est médiale, alors on normalement conduire
patella et du fémur considère que la patella est en rotation un test d’alignement
médiale. Si la pointe distale est en fémoropatellaire
latéral, on considère la patella comme
étant en rotation latérale
Composant de la rotation Le résultat est noté -1, 0 ou +1 : 56 sujets dont 25 Intra-examinateur
patellaire 0 quand l’axe longitudinal de la patella avaient des genoux κ = -0,06 ; 0,00
Watson et al. [23] est parallèle à celui du fémur symptomatiques
1 quand le sommet inférieur de la Inter-examinateur
patella est latéral par rapport à l’axe κ = -0,03
du fémur, d’où il résulte une rotation
latérale de la patella
-1 quand le sommet inférieur de la
patella est médial par rapport à l’axe
du fémur, d’où il résulte une rotation
médiale de la patella
304 Chapitre 8

Fiabilité de Mesure de l’angle quadricipital (angle Q)


l’examen
clinique

L'angle Q est formé de l'intersection


d'une ligne provenant de l'épine
iliaque antéro-supérieure et d'une
ligne provenant de la tubérosité du
Q tibia d'avec le milieu de la patella.
Un angle Q exagéré prédispose à
la subluxation patellaire

Figure 8-21. L’angle du quadriceps

Test et mesure Procédure Détermination du résultat Population CCI de la fiabilité


positif
Angle Q La branche proximale du 27 sujets asymptomatiques Intra-examinateur
Tomsich et al. [24] goniomètre est alignée 0,63
avec l’EIAS, la branche
distale avec la tubérosité Inter-examinateur
tibiale. 0,23
Le centre du goniomètre
est placé sur le milieu de la
patella
Angle Q Comme ci-dessus. La La lecture est faite au 50 genoux Extension complète
mesure est faite genou en degré près asymptomatiques
Greene et al. [26] Inter-examinateur
extension et genou fléchi
Droit Gauche
de 20°
0,14 ; 0,21 0,08 ; 0,11
20° de flexion
Inter-examinateur
Droit Gauche
0,04 ; 0,08 0,13 ; 0,16
Le genou 305

L’angle A : rapport entre l’axe longitudinal de la patella et l’axe du tendon Fiabilité de


patellaire l’examen
clinique
Largeur
supérieure
de la patella

Sommet
inférieur
de la patella Largeur
inférieure
de la patella

Angle-A

Largeur de la tubérosité tibiale

Figure 8-22. L’angle A

Test et mesure Procédure Détermination du Population CCI de la fiabilité


résultat positif
Angle A Les branches proximale et distale Le résultat est donné en 27 sujets Intra-examinateur
Tomsich et al. [24] du goniomètre sont alignées avec degrés asymptomatiques 0,61
le milieu de la base de la patella et
la tubérosité tibiale. Le centre du Inter-examinateur
goniomètre est placé sur le milieu 0,49
de la pointe de la patella
Angle A On fait un repérage de la base de la La lecture est faite au 36 sujets Intra-examinateur
Ehrat et al. [27] patella, des largeurs supérieure et degré près asymptomatiques 0,20 ; 0,32
inférieure de la patella, de la pointe
de la patella et de la tubérosité Inter-examinateur
tibiale. L’angle A est ensuite -0,01
mesuré avec un goniomètre
306 Chapitre 8

Fiabilité de Test de traction latérale pour évaluer l’alignement patellaire


l’examen
Test et mesure Procédure Détermination du Population Valeurs kappa de
clinique résultat positif fiabilité
Test de traction Le patient est en Le test est positif si 99 genoux dont 26 Intra-examinateur
latérale décubitus avec le genou la patella se étaient κ = 0,39 ; 0,47
Watson et al. [28] en extension. positionne plus asymptomatiques
L’examinateur latéralement que Inter-examinateur
demande au sujet de proximalement. Le κ = 0,31
produire une test est négatif si le
contraction isométrique déplacement
du quadriceps. latéral et le
L’examinateur observe proximal sont
la localisation de la égaux
patella
Le genou 307

Mise en évidence d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) Utilité


diagnostique de
l’examen
clinique

Ligament croisé
postérieur

Ligament croisé
antérieur (rompu)

La cause
habituelle est
une torsion sur
Vue en arthroscopie genou en
hyperextension,
comme une
réception après un
tir au basket-ball

Figure 8-23. Ruptures du ligament croisé antérieur


308 Chapitre 8

Utilité Mise en évidence des ruptures du ligament croisé antérieur : le test de Lachman
diagnostique de Cf. figure 8-16.
l’examen
clinique
Auteurs Procédure Détermination du Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV-
résultat positif standard
Katz et al. [29] Le test est positif s’il y a 85 patients 0,82 0,97 27,3 0,19
absence de butée à la consultant pour
translation antérieure une arthroscopie
du tibia ou s’il y a dans un hôpital
subluxation local
Kim et Kim [30] Le résultat est noté I, II 147 patients avec 0,99 NR NA NA
ou III, selon des traumatismes
l’importance de la chroniques du LCA
Le patient est en translation antérieure :
décubitus. Le genou niveau I = 5 mm,
est fléchi entre 10 niveau II = 5-10 mm,
et 20°. Le fémur est niveau III = > 1 cm
stabilisé d’une Examen visuel
Cooperman et main. L’examinateur La translation 32 patients arthroscopique 0,65 0,42 1,12 0,83
al. [30] utilise l’autre main antérieure est évaluée consultants d’un
en essayant de en 0, 1+, 2+ ou 3+ : cabinet de
translater le tibia 0 représente l’absence kinésithérapie pour
vers l’antérieur de différence entre les un bilan du genou
genoux du patient,
1+ de 0 à 5 mm,
2+ = de 5 à 10 mm
3+ = > 10 mm
Liu et al. [31] 38 patients avec 0,95 NR NA NA
une déchirure du (0,82 ; 0,99)
LCA prouvée par
l’arthroscopie
Rubinstein et L’augmentation du 9 patients avec des Confirmation 0,96 1,0 NA 0,04
al.[32] déplacement postérieur genoux porteurs par une IRM
du tibia est positive d’une atteinte du
pour un traumatisme LCA, 18 patients
du LCP avec des genoux
porteurs d’une
atteinte du LCP et
12 sujets avec des
genoux normaux
Boeree et 203 patients IRM 0,63 0,90 6,3 0,41
Non précisé
Ackroyd [33] consultant un
service