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Sociedad Venezolana
de Mastología
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del libro
Editado por las Dras.
María Cristina Angelino de Blanco, Mariella Bajares de Lilue y

Rita Pizzi
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CONSENSO VENEZOLANO DE MENOPAUSIA
ACTUALIZACIÓN 2008
EDITORAS
Dra. María Cristina Angelino de Blanco

Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Sociedad Venezolana
de Mastología
1
Consenso Venezolano de Menopausia. Actualización 2008
CONSENSO VENEZOLANO DE MENOPAUSIA. ACTUALIZACIÓN 2008

EDITORAS

Versión impresa
Depósito Legal lf6342008610265
ISBN 980-6905-42-9
Versión electrónica
Depósito Legal lf6342008610266
ISBN 980-6905-43-6
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@cantv.net • www.ateproca.com
Impreso en Caracas, Venezuela

3000 ejemplares, febrero 2008
2000 CD, febrero 2008
2 Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R

ACTUALIZACIÓN 2008
EDITORAS

Grupo 1: Atención de la mujer

Dra. Marisol Fernández
Dr. Rafael Molina Vílchez
Dra. Lía Muñoz
Dra. Mariella Lilue de Sáez
Grupo 2: Cardiovascular y metabólico

Dr. Franklin Ablan Candia
Dra. Elsy Velázquez Maldonado
Dra. María Luisa Francis
Grupo 3: Patología mamaria

Dr. Gerardo Hernández
Dr. Ricardo Paredes
Dr. Alexander Mendoza
Grupo 4: Oncología general

Dr. Ricardo Blanch
Dr. Jorge Sánchez
Dr. Francisco Yaremenko
Grupo 5: Metabolismo óseo y osteoporosis

Dr. Jorge Cedeño
Dr. Armando Pérez Monteverde
Dr. Gregorio Riera
Dra. María Fernanda Tamayo
Grupo 6: Sistema nervioso central, sexualidad y calidad de vida

Dra. Guadalupe Stanbury
MCs. Isbelia Segnini
Dra. Laura Pérez
SOCIEDADES PARTICIPANTES:
SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DE VENEZUELA
SOCIEDAD VENEZOLANA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MENOPAUSIA Y OSTEOPOROSIS
3
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MASTOLOGÍA
ACTUALIZACIÓN 2008
EDITORAS

EDITORAS

Médico Internista. Endocrinóloga.
Profesora en la categoría de Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (UCV).
Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario de Caracas (HUC).
Directora del Postgrado de Endocrinología y del Curso de Endocrinología Ginecológica HUC-UCV.

Médico Especialista en Ginecología.
Profesora de Ginecología en la categoría de Titular, Facultad de Medicina de la UCV. Coordinadora del Curso Universitario
de Endocrinología Ginecológica, HUC.

Médico Especialista en Gineco-Obstetricia.
Adjunto docente del Servicio de Endocrinología, HUC.
Coordinadora del Curso Universitario de Endocrinología Ginecológica, HUC.
PARTICIPANTES

Endocrinólogo.
Profesor del Curso de Endocrinología y Metabolismo. Servicio de Endocrinología, Hospital Vargas de Caracas.
Presidente de la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo (2004-2006; 2006-2008).
Dr. Ricardo Blanch Cabrera

Médico Especialista en Cirugía General y Ginecología.
Profesor de Ginecología en la categoría de Asociado, Facultad de Medicina de la UCV.
Jefe de la Cátedra de Ginecología del HUC, UCV.
5
Dr. Jorge Cedeño

Médico Especialista en Endocrinología.
Investigador Asociado al Centro de Investigaciones UNILIME Estado Carabobo.
Coordinador de la Sección de Densimetría, Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis (SOVEMO).

Especialista en Ginecología-Obstetricia. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Asociado del Departamento de Gine-
cología y Obstetricia de la Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia.

Médico Especialista en Endocrinología.
Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología del HUC.
Dr. Gerardo Hernández Muñoz

Cirujano Oncólogo Mastólogo.
Unidad de Mastología del Centro Clínico de Maternidad Leopoldo Aguerrevere, Caracas.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Curso Universitario de Endocrinología Ginecológica, HUC.
Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología del HUC.

Curso de Ampliación en Patología Mamaria, HUC.

Gineco-Obstetra.
Especialista en Gineco-Obstetricia del Hospital Manuel Noriega Trigo, San Francisco y Policlínica San Luis, Maracaibo,
Estado Zulia.
Ex Presidente de La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.
Dra. Lía Muñoz

Unidad de Ginecología y Obstetricia de la Clínica Briceño Rossi, Caracas.
Dr. Ricardo Paredes Hanny

Cirujano Oncólogo Mastólogo.
Unidad de Mastología del Centro Clínico de Maternidad Leopoldo Aguerrevere, Caracas.

Médico Internista - Endocrinólogo - FACP.
Jefe del Servicio de Endocrinología del Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas.
Ex Presidente de SOVEMO.

Dra. Laura Pérez
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Dr. Gregorio Riera

Médico especialista en Medicina Interna y Nefrología.
Profesor en la categoría de Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carabobo.
Director del Centro de Investigaciones UNILIME, Estado Carabobo.
Ex presidente de SOVEMO.
Dr. Jorge Sánchez Lander

Cirujano Oncólogo.
Adjunto y coordinador Docente del Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto Oncológico "Luis Razetti".
Cirujano de la Clínica Santa Sofía, Caracas.

Licenciada en Psicología.
Postgrado en Psicología Clínica.
Master of Science. Colorado State University. USA.

Médico especialista en Ginecología y Obstetricia
Miembro de la Junta Directiva de SOVEMO.
Directora del Centro de Estudios de Menopausia y Osteoporosis, Valencia, Estado Carabobo.


Endocrinóloga.
Doctora en Ciencias Médicas.
Profesora en la categoría de Titular de la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mérida, Estado Mérida.

Curso Universitario de Endocrinología Ginecológica, HUC
Director Médico Profértil; Unidad de Reproducción Asistida.
7
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R, editoras.
Consenso Venezolano de Menopausia. Actualización 2008.
Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.1-12.
CONTENIDO
Participantes 5
Capítulo 1 ATENCIÓN DE LA MUJER

Dra. Marisol Fernández, Dr. Rafael Molina Vílchez, Dra. Lía Muñoz, Dra. Mariella
Lilue de Sáez 11
Capítulo 2 CARDIOVASCULAR Y METABÓLICO

Dr. Franklin Ablan Candia, Dra. Elsy Velázquez Maldonado, Dra. María Luisa Francis 23
Capítulo 3 PATOLOGÍA MAMARIA

Dr. Gerardo Hernández Muñoz, Dr. Ricardo Paredes, Dr. Alexander Mendoza 30
Capítulo 4 ONCOLOGÍA GENERAL

Dr. Ricardo Blanch, Dr. Jorge Sánchez Lander, Dr. Francisco Yaremenko 35
Capítulo 5 METABOLISMO ÓSEO Y OSTEOPOROSIS

Dr. Jorge Cedeño, Dr. Armando Pérez Monteverde. Dr. Gregorio Riera, Dra. María
Fernanda Tamayo 41
Capítulo 6 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SEXUALIDAD Y CALIDAD DE VIDA

Dra. Guadalupe Stanbury, MCs. Isbelia Segnini, Dra. Laura Pérez 53
9
R, editoras.
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi Atención de la mujer
Consenso Venezolano de Menopausia. Actualización 2008. Capítulo 1
ATENCIÓN DE LA MUJER

Dra. Lía Muñoz
I. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
CONTENIDO La edad promedio de la menopausia varía entre
I. Aspectos epidemiológicos 47-52 años. En Venezuela se ha calculado en 48,7 ±
II. Definición de términos 4,6 años para el cese espontáneo de la menstruación,
III. Manifestaciones clínicas y de 43 ± 3,2 años para la menopausia quirúrgica.
IV. Evaluación inicial de la paciente Según datos del INE (Instituto Nacional de Es-
A. Historia clínica tadística), en nuestro país, la esperanza de vida
B. Historia ginecológica para el año 2005 fue de 73,18 años, de manera que
C. Hábitos psicobiológicos buena parte de la vida transcurre después de cesar
D. Examen físico integral la función menstrual.
E. Exámenes complementarios De hecho, para el año 2007, de una población
F. Criterios de seguimiento femenina de 13 690 447, se calcula que 2 304 394
V. Pautas para el tratamiento tienen 50 y más años, cifras que para 2015, se
1. Indicaciones proyectan en 15 493 362 con 2 409 636 mujeres de
2. Vías de administración 50 y más años. Entonces para 2015, una de cada
3. Contraindicaciones 6 mujeres será peri o posmenopáusica.
4. Uso bajo estricta vigilancia médica La menopausia es un proceso natural que marca
5. Terminología de la terapéutica una etapa de la vida de la mujer, como parte del
6. Estrógenos y progestágenos envejecimiento. Un grupo de mujeres menopáu-
7. Otros medicamentos sicas se presentan sin ningún síntoma, mientras
8. Dosis y tendencias actuales que otras tienen síntomas moderados a severos y
9. Cambios de estilo de vida discapacitantes. Es por ello, que se ha propuesto
10. Consideraciones sobre contracepción en la el uso de tratamientos, hormonales o no, para las
perimenopausia molestias climatéricas o para la probable prevención
de algunas enfermedades crónicas. El climaterio es
tiempo propicio para la consulta médica, el tamizaje
diagnóstico de cierto tipo de enfermedades y la re-
orientación del estilo de vida. La manera de evaluar
la condición clínica de las consultantes, así como la
validez de ciertas modalidades terapéuticas, ha ido
Fernández M, Molina Vílchez R, Muñoz L, Lilue de Sáez M 11

cambiando; sobre todo por el impacto que sobre los ciencias básicas, y a las más recientes interpreta-
médicos, como sobre sus pacientes, han tenido los ciones de los estudios epidemiológicos, se presen-
resultados de algunos estudios clínico-epidemiológi- tan condiciones de susceptibilidad para responder
cos. Por eso, es necesario revisar los problemas que positivamente a la terapia estrogénica.
plantea la mujer climatérica, y el estado actual del
conocimiento de los diferentes recursos profilácticos III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y terapéuticos disponibles. Este período de la vida se caracteriza por la pre-
sencia de un conjunto de síntomas que comienzan
II. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS en una etapa temprana con irregularidad menstrual,
Menopausia: cese permanente de la menstrua- luego síntomas vasomotores (oleadas de calor y su-
ción que ocurre debido a la pérdida de la función doración nocturna), cambios del humor y del sueño.
ovárica folicular. Su diagnóstico es retrospectivo En una etapa intermedia se presenta resequedad
después de 12 meses consecutivos de amenorrea vaginal, dispareunia, disfunción sexual e incontinencia
secundaria. Puede ser natural o inducida (radiotera- urinaria y por último, en etapa tardía se presentan
pia, quimioterapia, cirugía). enfermedades degenerativas. Todo esto conlleva a
Climaterio: período de transición que va desde una disminución de la calidad de vida.
la etapa reproductiva a la no reproductiva en la vida Los síntomas pueden variar de una mujer a otra,
de una mujer, en el cual se observa una serie de se presentan algunas asintomáticas mientras que
signos y síntomas de duración e intensidad variables. en otras hay variación en la intensidad, combinación
Incluye la peri y la posmenopausia. Es un término y duración, que llevan en algunos casos a la inca-
antiguo, más general, poco preciso, por lo que se pacidad.
sugiere limitar su uso. En relación con los síntomas vasomotores, el
Transición menopáusica: período variable que médico debe tener en cuenta otras causas como
va de 2 a 8 años previos a la menopausia (edad media son: psicosomáticas, estrés, enfermedades tiroideas,
calculada entre 45,5 y 47,5 años) y duración media feocromocitoma, síndrome carcinoide, leucemia y
de 4 años, caracterizado clínicamente por irregulari- cáncer, entre otras.
dad menstrual que termina con el último sangrado, y
bioquímicamente se manifiesta por una caída de los IV. EVALUACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE
niveles de inhibina-B y el consecuente aumento de la
hormona folículo estimulante (FSH). Algunos autores A. HISTORIA CLÍNICA
lo definen como transición perimenopáusica.
Perimenopausia: se refiere al período de la 1. Antecedentes personales
transición menopáusica y al año posterior a la última
menstruación. Infancia y adolescencia
Premenopausia: período anterior a la última • Bajo peso al nacer, macrosomía fetal, obesidad
menstruación. infantil y puberal, intolerancia a la glucosa, diabetes
Posmenopausia: período que sigue a la última mellitus diagnosticada, síndrome metabólico.
menstruación. Se ha clasificado como temprana (los Adultez
primeros 4 años) y tardía. • Hipertensión arterial, síndrome metabólico, dis-
Menopausia prematura: se define como la lipidemia, diabetes, obesidad, síndrome de ovario
menopausia que ocurre en mujeres menores de 40 poliquístico.
años. • Trombosis venosa profunda, tromboembolismo
Ventana terapéutica: lapso que se extiende pulmonar, insuficiencia renal, enfermedad cerebral
desde la transición menopáusica hasta alrededor vascular (embólica, trombótica, hemorrágica, con
de los 59 años, en el cual, de acuerdo a estudios de o sin secuelas); enfermedad vascular periférica,

Atención de la mujer
síndrome varicoso severo, flebitis, hiperurice- C. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

mia. • Tabáquicos.
• Colagenopatías, enfermedades autoinmunes, • Ejercicio físico.
litiasis vesicular, hepatopatías, gastropatías, • Hábitos nutricionales.
trastornos bipolares, cognitivos, depresión, os- • Alcohol, drogas recreacionales o ilícitas.
teopenia, osteoporosis. • Medicación.
• Hipertensión arterial asociada al embarazo, dia- • Sexualidad.
betes gestacional.
• Oncológicos: cáncer de mama, ovario, colon, D. EXAMEN FÍSICO INTEGRAL
endometrio y otros. Énfasis en:
• Índice de masa corporal (IMC)
2. Antecedentes familiares • Circunferencia abdominal.
• Enfermedad cardiovascular precoz. • Presión arterial.
• Diabetes melliltus. • Tiroides.
• Obesidad. • Mama.
• Síndrome metabólico. • Ginecológico.
• Enfermedad tromboembólica familiar.
• Colagenopatías. E. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Oncológicas: ovario, mama, colon. • Citología exo-endo cervical o vaginal.
• Enfermedad de Alzheimer. • Ecosonograma preferiblemente transvaginal, en
• Trastorno bipolar. fase folicular temprana o en cualquier momento
• Osteoporosis. si la paciente está en amenorrea.
• Trastornos tiroideos. • Laboratorio: hematología completa, glicemia,
perfil lipídico, urea, creatinina, ácido úrico, calcio
B. HISTORIA GINECOLÓGICA y fósforo sérico, transaminasas, fibrinógeno y
proteínas totales y fraccionadas (deseable, no
1. Antecedentes ginecológicos indispensable). Uroanálisis, sangre oculta en
• Menarquía. heces.
• Ciclo menstrual. • Laboratorio especial: hormona tiroestimulante
• Infertilidad. (TSH) ultrasensible y anticuerpos antitiroideos mi-
• Uso de inductores de ovulación. crosomales (deseable mas no indispensable).
• Anticoncepción. Si el IMC es mayor de 30, realizar glicemia basal
• Última menstruación. y poscarga 75 g de glucosa a las 2 horas.
2. Antecedentes obstétricos FSH, estradiol en el tercer día del ciclo en pacientes
• Número y resultado de gestaciones. menores de 40 años, o en mayores si hay dudas
• Fetos macrosómicos o de bajo peso. diagnósticas.
• Diabetes gestacional. • Mamografía bilateral de alta resolución.
• Abortos recurrentes. • Densimetría ósea central.
• Preeclampsia. • Colonoscopia cada 5 años después de los 50
3. Antecedentes quirúrgicos años de edad.
• Histerectomía. • Estudios especiales según cada paciente en
• Ooforectomía. particular.
• Esterilización quirúrgica. En relación con el examen ginecológico comple-
• Ablación endometrial. mentario:

• Colposcopia y biopsia cervical, en caso de citología o falla ovárica primaria.

anormal. Aunque las reevaluaciones recientes del estudio WHI,
• En caso de sangrado posmenopáusico o eco- vuelven a plantear el posible efecto cardioprotector
sonograma con endometrio engrosado (> 5 mm cuando la terapia se indica durante la ventana de
pacientes sin terapia hormonal, > 8 mm con terapia oportunidad, en la actualidad no es una indicación
hormonal): biopsia endometrial, preferiblemente formal en tal sentido.
guiada por histeroscopia.
2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
F. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
ORAL
Primer control: entre tres y seis meses si tiene
PARENTERAL:
patología asociada, factores de riesgo, o bien si se
• Transdérmica: gel, parches
inició o cambió el esquema terapéutico.
• Transvaginal
Se debe evaluar:
• Inyectable
• Peso.
• Nasal
• Presión arterial.
Se recomienda la ruta parenteral, en especial
• Circunferencia abdominal.
transdérmica, en casos de: várices, hipertrigliceri-
• Perfil lipídico.
demia, hipertensión arterial, litiasis vesicular, antece-
• Cumplimiento de tratamiento.
dentes de enfermedad tromboembólica, fumadoras,
Control anual:
obesidad, enfermedad de Gilbert y migraña.
• Examen integral.
Cuando la indicación de la terapia hormonal es
• Examen ginecológico.
exclusivamente para el alivio de los síntomas vulvares
• Mamografía.
y atrofia genital, se recomienda la vía vaginal.
• Citología exo-endo.
• Ecosonografía transvaginal.
3. CONTRAINDICACIONES
• Densimetría ósea (de acuerdo a capítulo metabo-
• Tromboembolismo venoso presente o pasado. De
lismo óseo).
existir factores de riesgo, como la historia familiar
• Exámenes de laboratorio: los que se realizan en
o várices, entre otros, debe considerarse el uso
la evaluación inicial.
de la administración no oral.
• Enfermedad arterial trombótica activa o reciente
V. PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO HOR-
(angina e infarto).
MONAL
• Cáncer de mama. Para mejorar la atrofia genital,
1. INDICACIONES pueden indicarse estrógenos locales, de baja
La terapia hormonal (TH) es el estándar de oro potencia biológica, como el estriol.
en el tratamiento de los síntomas vasomotores y los • Neoplasia estrógeno dependiente.
debidos a atrofia urogenital. Otros, posiblemente • Sangrado genital no diagnosticado.
relacionados con el proceso menopáusico, como • Hepatopatía activa, con daño funcional.
mialgias, artralgias, cambios en el humor, alteraciones • Hipertensión arterial no controlada.
del sueño, y disfunción sexual, pudieran mejorar • ��
No hay consenso en referencia a diabetes melli-
con la TH. tus. Algunos la contraindican en enfermedad no
La TH puede ser indicación de primera línea para controlada, o de larga evolución con vasculopatía
prevenir el deterioro en la masa y calidad del hueso establecida; para otros la contraindicación es
en mujeres menores de sesenta años con síntomas absoluta.
vasomotores. • Migraña con aura.
Existe consenso internacional en la indicación • Lupus eritematoso diseminado.
formal de TH en las pacientes con menopausia precoz • Porfiria cutánea tarda.

4. USO BAJO ESTRICTA VIGILANCIA MÉDICA 6.6 COMBINADOS ESTRÓGENO - PROGESTI-

• Historia familiar de cáncer de mama en primer NAS
grado. (Ver Tabla 1.3)
• Hipertensión arterial.
• Várices grado III y IV. En pacientes con várices 7. OTROS MEDICAMENTOS
debe preferirse la vía transdérmica.
• Colecistopatía calculosa. 7.1. ANDRÓGENOS
• Hipertrigliceridemia mayor de 300 mg/dL. La Se han usado como complemento de la terapia
contraindicación es para la vía oral, y debe pres- hormonal, en casos de disminución de la libido y con
cribirse vía transdérmica o vaginal. el objetivo de producir una sensación de bienestar
• Epilepsia. general.
• Hábito tabáquico. Se recomienda no usar los andrógenos sin es-
• Pancreatitis crónica. trógenos.
• Migraña sin aura. En Venezuela no están aprobados estos pro-
ductos para su uso en la mujer (ver Capítulo 6).
5. TERMINOLOGÍA DE LA TERAPÉUTICA
• TE: terapia estrogénica. 7.2. TIBOLONA
• TEP: terapia combinada estrógeno + proges- Livial®, Fomene®, Tinox®, Femsel®; (2,5 mg) uso
tágeno. diario continuo. Molécula de acciones variadas según
• TH: terapia hormonal (incluye terapia estrogénica el contexto tisular, “reguladora de la actividad estro-
y estrógenos + progestágeno combinados). génica específica de tejido” (“STEAR”). Se trata de
• TEP-CC: terapia continua combinada, de es- una prodroga que, de acuerdo con la presencia de
trógeno asociado a progestágeno (administración ciertas enzimas que participan en su metabolismo,
diaria de estrógeno y progestágeno) puede ser transformada en sustancias estrogénicas,
• TEP-CS: terapia de estrógeno asociado a pro- progestágenas y androgénicas.
gestágeno (estrógeno diario y progestágeno Se emplea en la posmenopausia, como terapia
secuencial). del síndrome vasomotor, y en los estados de dismi-
• Progestágeno: incluye tanto la progesterona nución de la libido. Sus efectos biológicos hacen que
natural como las sintéticas (progestinas). el tratamiento sea considerado como una variedad
hormonal continua combinada. Existe controversia
6. ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS con respecto a sus acciones en mama y endometrio.
6.1. Estrógenos solos. En la mayoría de las pacientes el endometrio,
6.2. Progestágenos solos. después de 3 meses de tratamiento, se ha atrofiado;
6.3. Combinados (estrógenos + progestágenos). sin embargo, se describe discreto aumento en la
incidencia de pólipos benignos y, en el Reino Unido,
6.1. ESTRÓGENOS SOLOS el llamado “Estudio del Millón de Mujeres”, señala,
En nuestro país disponemos de múltiples presen- una elevación en la incidencia de adenocarcinoma
taciones de estrógenos: vía oral, transdérmica, percu- endometrial, lo que no ha sido reproducido en otras
tánea, vaginal. En otros países también se dispone investigaciones.
de implantes, anillos y nasal. (Ver Tabla 1.1) La misma contraposición de criterios existe en
cuanto a la mama: la mayoría opina que mas bien
6.2. PROGESTÁGENOS SOLOS pudiera ser una terapia protectora, mientras que en el
La administración de progestágenos por diversas referido y controversial estudio británico, se encontró
vías, puede ser continua o cíclica, a dosis variable un aumento de riesgo relativo para carcinoma. Es
(ver Tabla 1.2). un medicamento de uso amplio en Europa, pero aún

Tabla 1.1.
Presentaciones de estrógenos solos, vía de administración y dosis
FÁRMACOS VÍA DE DOSIS DOSIS

ADMINISTRACIÓN ESTÁNDAR BAJAS
Estrógenos equinos conjugados Oral 0,625 mg 0,30 mg

(EEC) Premarin®
Estrógenos conjugados sintéticos (ECS) Oral 0,625 mg 0,30 mg

Climatrol –E® —
Biostrogen® —
Menostat® —
Estrógenos equinos conjugados (EEC) Vaginal 0,625 mg/1g —

Premarin® de crema.
Valerato de estradiol Oral 2 mg ND* 1 mg

Progynova®
17-Beta-estradiol micronizado. Oral — 1 mg

Estrofem®
17-Beta-estradiol transdérmico Transdérmico 50 µg-37,5 µg 25 µg

Climaderm®
Estradot®
Femseven®
17-Beta-estradiol en gel Percutánea 2,5 gel- 150 µg 1,25 gel-75 µg

Estrogel®
Estriol óvulos y crema Vaginal

Ovestin® 0,5 mg
Orthogynest® 3,5 mg
17-Beta-estradiol aerosol Nasal 300 µg 150 µg

Aerodiol® ND*
Acetato de estradiol Anillo vaginal de 100-50 µg

Anillo vaginal ND* 3 meses
FemRing®
MenoRing®
Estradiol implante ND* Implante subdérmico 75-50 µg 25 µg
Estradiol tableta vaginal Tableta vaginal 25 µg

Vagifem® ND*
Estriol comprimido Oral 2 mg 1 mg

Ovestin®
*ND: no disponible en Venezuela.

Tabla 1.2.
Presentaciones de progestágenos solos, vía y frecuencia de administración y dosis
FÁRMACOS VÍA DE FRECUENCIA DE DOSIS DOSIS

ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN CÍCLICA* CONTINUA
Progesterona natural micronizada Oral Diario 200 mg 100 mg

Utrogestan® Vaginal
Geslutin®
Progendo®
Didrogesterona (DG) Oral Diario 10 mg 5 mg

Duphaston®
Acetato de medroxiprogesterona Oral Diario 5 mg 2,5 mg

(AMP)
Provera®
Farlutal®
Acetato de medroxiprogesterona Intramuscular Mensual - 50 mg

depósito (AMPD) Trimestral 150 mg
Depoprovera®
Levonorgestrel Intrauterino 5 años - 20 µg

sistema de liberación intrauterina
Mirena®
* > 12 días.
no ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Actúa a través de los receptores de estrógeno y de
Administration) de Estados Unidos. acuerdo con las proteínas coactivadoras o correpre-
soras de estos.
7.3. Moduladores selectivos de recep- 7.3.2. Raloxifeno. Evista®
tores estrogénicos (“SERM”) Es un derivado de benzotiofeno. Al igual que el
tamoxifeno, es un antiestrógeno a nivel mamario,
7.3.1.-Tamoxifeno. Nolvadex®, Taxus® hipotalámico (induce síndrome vasomotor) y en en-
Sustancia derivada del trifeniletileno, química- dometrio (no provoca proliferación). Se ha reportado
mente relacionada con el clomifeno, que ha sido muy en diversos estudios un efecto protector a nivel ma-
usada por su acción antiestrogénica como prevención mario. En hueso actúa como estrógeno, por lo cual
y adyuvancia en el tratamiento de cáncer de mama. su uso actualmente está aprobado en prevención de
A nivel hipotalámico funciona como antiestrógeno, y osteoporosis posmenopáusica. Su efecto biológico
causa un síndrome vasomotor. Por el contrario, en lo lleva a cabo a través de los receptores y sus pro-
hueso y endometrio, actúa como estrógeno, mejora teínas asociadas. Al igual que los estrógenos tiene
los ciclos de remodelado óseo, pero con la posibilidad riesgo de tromboembolismo venoso.
de provocar lesiones proliferativas endometriales.

Tabla 1.3.
Presentaciones de estrógenos - progestinas, tipo y vía de administración y dosis
FÁRMACOS TIPO DE VÍA DE DOSIS DOSIS

ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN ESTÁNDAR BAJA
EEC + AMP Continuo-combinado Oral 0,625/2,5 mg —

Premelle continuo® 0,625/5 mg
Premelle plus continuo®
Valerato de estradiol + NETA Continuo-combinado Oral 2 mg/1 mg —

Cliane®
EEC + AMP Continuo-secuencial Oral 0,625/5 mg

Premelle cíclico® (p 15-28)
ESC + AMP Continuo-secuencial Oral 0,625/2,5 mg —

Climatrol® (p 15-28)
17ß-E + Continuo-secuencial Oral 2 mg/0,5 mg —

Trimegestona (TMG) (p 15-28)
Totelle® ND*
17ß-E + DG Continuo-secuencial Oral — 1/10 mg

Femoston® (p 15-28)
Valerato de estradiol + gestodeno Continuo-secuencial Oral — 1 mg/250 µg

Avaden®
1/5 mg
17-ß E+DG Continuo-combinado Oral —
Femoston Conti®
17-ß estradiol + TMG Continuo-combinado Oral — 1 mg/0,25

Totelle C® ND
17-ß estradiol + drospirenona Continuo-combinado Oral — 1 mg/2 mg

Angelic®
Valerato de estradiol+ Cíclico-secuencial Oral 2 mg/1mg —

Acetato de ciproterona
Climene®
17-ß E + NETA Continuo-combinado Transdérmico — 25 µg/0,125 mg

Estragest TTS®
*ND: no disponible en Venezuela.

7.4. Terapias no hormonales para alivio comparación con el estradiol. Son compuestos no
de síntomas vasomotores esteroideos cuya molécula tiene parcialmente simili-
tud con la del estradiol. Las isoflavonas, lignanos,
7.4.1. Clonidina, bromocriptina y naloxona y los coumestanos pertenecen a este grupo. En un
Estos fármacos usados por vía oral han sido metaanálisis se encontró que las isoflavonas de trébol
parcialmente efectivos en el alivio de los síntomas rojo (“Red Clover”) no tienen eficacia en el tratamiento
vasomotores, sin embargo requieren de altas dosis de los síntomas vasomotores, mientras que para las
lo cual tiene elevadas tasas de efectos colaterales. isoflavonas de soya los resultados son mixtos.
El Bellergal (combinación de alcaloide de belladona, En una publicación reciente de Tempfer y col. se
tartrato de ergotamina y fenobarbital) ha mostrado analizaron 25 estudios aleatorizados controlados con
resultados similares al placebo luego de 8 semanas placebo. Los fitoestrógenos mostraron una mejoría
de uso. estadísticamente significativa comparada con pla-
7.4.2. Antagonistas dopaminérgicos cebo, solo en paciente con síntomas vasomotores
El veralipride tiene actividad hipotalámica y mues- leves, no en pacientes con síntomas severos. No
tra moderada efectividad en síntomas vasomotores, hay evidencia científica en estos estudios de los
pero presenta muchos e intensos efectos adversos beneficios en enfermedad cardiovascular, ósea o
como mastodinia y galactorrea. No está disponible protección mamaria. Igualmente no hay datos de
en Venezuela. seguridad mamaria y endometrial.
7.4.3. Vitamina E
Con una dosis de 800 UI/día, se obtiene una 8. DOSIS Y TENDENCIAS ACTUALES
respuesta igual a la del placebo. Dosis menores que las estándares tanto de
7.4.4. Inhibidores de la recaptación de serotonina estrógenos solos como de estrógenos asociados a
(ISSR) progestágenos, han demostrado en múltiples publi-
La fluoxetina a 20 mg/día reduce hasta un 50 % caciones, ser tan eficaces en el alivio de síntomas
los síntomas, la paroxetina a 20 mg/día los disminu- vasomotores, atrofia urogenital y preservación de la
ye hasta en un 62 %. Otros inhibidores mixtos de masa ósea, como las anteriores.
recaptación (serotonina/norepinefrina) como la ven-
lafaxina (Effexor XR®) a dosis de 75 mg/día mejoran ¿QUÉ SE CONSIDERA DOSIS BAJA?
los síntomas vasomotores en 61 %; esta última ha
sido estudiada en pacientes con cáncer de mama, • Estrógenos equinos conjugados: 0,45 - 0,3 mg
y su eficacia se ha demostrado tanto en las mujeres (0,45 mg aún no disponible en Venezuela).
tratadas como las no tratadas con tamoxifeno. • Estradiol oral: 1,0 - 0,5 – 0,25 mg.
7.4.5. Gabapentina (Neurontin®) • Estradiol transdérmico: 25 µg.
Es un medicamento anticonvulsivante, análogo • Estradiol en gel: 75 µg.
al ácido gama-aminobutírico, coadyudante en el
tratamiento del dolor neuropático, migraña, temblores, Actualmente existen preparados de dosis ultra-
y desorden de pánico; la dosis empleada de 900 mg baja, con 14 µg de estradiol para uso transdérmico,
diarios, es la que presenta una mejoría de la sin- que son de utilidad en pacientes posmenopáusicas.
tomatología hasta de un 45 %, lo cual no se observa No están disponibles en Venezuela y sus resultados
cuando la dosis es de 300 mg/día. Su potencia es son controversiales.
considerada menor que la de los ISSR. En las pacientes con útero intacto, la indicación del
7.4.6. Fitoestrógenos uso del progestágeno es la protección endometrial,
Algunos autores los clasifican dentro de las por el riesgo de cáncer de endometrio en usuarias de
terapias no hormonales, aunque son estrógenos de estrógenos solos, tanto en casos de dosis estándar
origen vegetal con muy poca potencia biológica en como de baja dosis.

Existen publicaciones en las que se han utilizado 8.3. TIEMPO DE TRATAMIENTO

las dosis ultra-bajas sin oposición de progestágenos Se ha aconsejado, posterior a los estudios alea-
en pacientes posmenopáusicas, sin evidencia de torizados y controlados, mantener las terapias hor-
alteraciones endometriales, sin embargo los estudios monales el menor tiempo posible (sin que exista un
tienen pocos casos por lo que se necesita mayor acuerdo para precisar el tiempo límite de su uso) por
evidencia, y no se recomienda por tanto su uso sin el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad
la adición del progestágeno. cerebral vascular, cáncer de mama, entre otros, con
En lo referente al progestágeno, se prefiere el el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, estos
uso de progesterona natural o derivados de la 19- resultados no pueden ser extrapolados a mujeres
norprogesterona. En la actualidad contamos con posmenopáusicas, sintomáticas menores de 59
progestágenos derivados de la espironolactona, años, quienes inician terapia durante la transición
como la drospirenona, que tiene un perfil similar a la menopáusica, porque los estudios no incluían a este
progesterona natural con efecto beneficioso adicional grupo etario.
sobre la presión arterial en mujeres hipertensas. Tampoco pueden ser extrapolados a pacientes
con menopausia prematura que inician terapia en
8.1. PACIENTES CON ÚTERO INTACTO ese momento.
• Perimenopáusicas: El consejo general es que el médico y la
• Continua secuencial. paciente deben reconsiderar el tratamiento a in-
• Cíclica secuencial. tervalos que no superen el año, conversar sobre
• Anticonceptivos orales de baja dosis, en riesgos y beneficios y tomar cualquier decisión
pacientes con perfil de salud apropiado, no sobre la base de un consentimiento informado.
fumadoras y que requieran anticoncepción.
• Sistema intrauterino liberador de levonor- Indicaciones de uso prolongado
gestrel, asociado o no a estrógenos según el • Mujeres en las cuales en su propia opinión los
caso. beneficios en la mejoría de los síntomas son
• Posmenopáusicas: mayores que los riesgos.
• Continua combinada. • Mujeres en riesgo de fracturas por osteoporosis
• Tibolona. y síntomas vasomotores moderados a severos.
• Estrógeno continuo asociado a sistema intra- • Síntomas moderados a severos que recurren al
uterino liberador de levonorgestrel. omitir la terapia.
• Paciente con pérdida de masa ósea en las cuales
8.2. PACIENTES HISTERECTOMIZADAS otras terapias no son apropiadas o causan efectos
• Estrógenos solos. secundarios no deseables.
• Terapia combinada en casos de:
• Pacientes con antecedente de endometrio- 9. CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
sis. • Cese del tabaquismo.
• Antecedente de adenocarcinoma de endo- • Mantener peso corporal ideal.
metrio tratado. • Recomendaciones nutricionales: se recomienda
• Pacientes sometidas a procedimientos que 4-5 raciones al día que incluya frutas, vegetales,
tienen el potencial de dejar endometrio residual, fibra, granos. Pescado 2 veces por semana.
como histerectomía supracervical, y ablación Consumo limitado de sal y disminución de la grasa
endometrial. total.
• Pacientes con antecedente de tumores endo- • Limitar el alcohol (máximo 2 copas diarias).
metrioides de ovario. • Suplementos de calcio.

• Ejercicio: de moderado a intenso en sesiones de pacientes con factores de riesgo metabólico y car-
30 minutos, al menos 3 veces a la semana. diovascular.
• Control médico apropiado. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
• Modificación en el estilo de vida que incluye: es de especial utilidad en este grupo de pacientes.
socializar, ser física y mentalmente activa. Su acción es principalmente local, a nivel endometrial,
con pocos efectos sistémicos. Disminuye el sangrado
10. CONSIDERACIONES SOBRE CONTRACEP- uterino y tiene eficacia comprobada en el tratamiento
CIÓN EN LA PERIMENOPAUSIA de pacientes con menorragia idiopática. Disminuye
Durante este período, existe un conjunto de el sangrado en pacientes con leiomiomas uterinos, y
situaciones que se deben tener en consideración: en casos de adenomiosis se ha demostrado mejoría
la necesidad de contracepción, el manejo de la de la dismenorrea en forma significativa. Es eficaz
anovulación persistente y sus consecuencias, y la para el tratamiento de la hiperplasia endometrial
terapia hormonal. típica. Representa una alternativa en la transición
Los anticonceptivos orales combinados de baja hacia el uso de terapia estrogénica.
dosis representan una opción segura en mujeres
mayores sanas, no fumadoras. Además de llenar LECTURAS RECOMENDADAS
la necesidad de contracepción, poseen beneficios
adicionales especialmente valiosos en esta etapa, 1. Archer DF. Drospirenone and estradiol: a new option for
the postmenopausal women. Climateric 2007; 10 (Suppl
como son la regularización de los ciclos menstruales, 1):3-10.
la prevención de las complicaciones propias del 2. De Franciscis P, Cobellis L, Fornaro F, Sepe E, Torella M,
hiperestrogenismo sostenido, sin oposición, y el alivio Colacurci N. Low-dose
��
hormone therapy in the perimeno-
pause. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98: 138-142.
de los síntomas menopáusicos. Se ha comprobado 3. Diem S, Grady D, Quan J, Vittinghoff E, Wallace R, Hanes
que su uso reduce el riesgo de cáncer de ovario, V, Ensrud K. Effects of ultralow-dose transdermal estradiol
on postmenopausal symptoms in women aged 60 to 80
entre un 10 % a 12 % después del primer año, y years. Menopause. 2006;13:130-138.
hasta 78 % después de cinco años; disminuyen el 4. Ettinger B, Barrett-Connor E, Hoq LA, Vader JP, Dubois
cáncer de endometrio hasta en 50 % a los tres años RW. When is it appropriate to prescribe postmenopausal
hormone therapy? Menopause. 2006;13:404-410.
de uso y persiste la protección por años después
5. Heikkinen J. Hormone therapy: Maximizing the benefits.
de descontinuar su uso. Asimismo, incrementan la Gynecol Endocrinol. 2006;22:160-162.
masa ósea. 6. Lethaby A, Brown J, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts
Además de la vía oral, la transdérmica y la vaginal H. Phytoestrogens for vasomotor menopausal symptoms.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 17;(4):CD001395.
resultan opciones adecuadas. 7. Molina R, Gil S, Marante D, Muñoz L, Seckler E, Velásquez
Los anticonceptivos de solo progestágeno, repre- E. Atención de la mujer en el climaterio. En: Bajares M, Pizzi
R, editoras. Consenso Venezolano de Menopausia 2004,
sentan una alternativa en las pacientes con contrain-
Caracas 2004.p.3-10
dicación al uso de estrógenos, pacientes fumadoras, 8. North American Menopause Society. ��
Estrogen and pro-
con hipertrigliceridemia, migraña, hipertensión o his- gestogen use in peri- and postmenopausal women: March
2007 position statement of The North American Menopause
toria de enfermedad tromboembólica. Sin embargo, Society. Menopause. 2007;14:168-182.
los patrones de sangrado irregular producidos por 9. North American Menopause Society. The role of local vaginal
estos medicamentos resultan molestos e incluso estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal
women: 2007 position statement of The North American
preocupantes para algunas pacientes. Menopause Society. Menopause. 2007;14(3 Pt 1):355-
Otra alternativa de contracepción reversible son 369.
los dispositivos intrauterinos, los cuales son especial- 10. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R, Nedrow A, Miller J,
et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes:
mente útiles en pacientes diabéticas, tanto insulino systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006;295:2057-
dependientes como no insulino dependientes, sin 2071.
incremento de efectos adversos. También en otras 11. Board of the International Menopause Society, Pines A,
Sturdee DW, Birkhäuser MH, Schneider HP, Gambacciani

M, Panay N. IMS
��
updated recommendations on postmeno- tion. En: Speroff L, Fritz M, editores. Clinical gynecologic
pausal hormone therapy. Climacteric. 2007;10:181-194. endocrinology and infertility. Filadelfia: Lippincott Williams
12. Sánchez W, Díaz M, Rosales C, Sánches B, Szczedrin W. and Wilkins.7a edición; 2005.p.621-628.
Situaciones especiales en obstetricia y ginecología. En: 15. Speroff L, Darley. A clinical guide for contraception. Filadelfia:
Bajares M, Molina R, Pizzi R, editores. Anticoncepción oral Lippincott Williams & Wilkins, 2006.p.329-357.
2006. Caracas: Editorial Tips; 2007.p.73-100. 16. Tempfer CB, Bentz EK, Leodolter S, Tscherne G, Reuss F,
13. Schmidt JW, Wollner D, Curcio J, Riedlinger J, Kim LS. Cross HS, et al. Phytoestrogens in clinical practice: a review
Hormone replacement therapy in menopausal women: of the literature. Fertil Steril. 2007;87:1243-1249.
Past problems and future possibilities. Gynecol Endocrinol. 17. www.ine.gob.ve/Registros vitales/Estadísticas vitales.asp/
2006;22:564-577. esperanza de vida 2005
14. Speroff L, Fritz M. Menopause and perimenopausal transi-

R, editoras.
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi Cardiovascular y metabólico
CARDIOVASCULAR Y METABÓLICO

CONTENIDO La incidencia de la enfermedad cardiovascular

I. Alteraciones metabólicas asociadas a la aumenta con la edad tanto en las mujeres como en
menopausia los hombres, sin embargo, en las mujeres hay un
II. Enfermedad cardiovascular aumento adicional debido a la menopausia. En Vene-
III. Tromboembolismo venoso zuela, la enfermedad cardiovascular es la primera
IV. Enfermedad arterial causa de muerte en mujeres mayores de 45 años
V. Hipertensión arterial y la probabilidad de morir por infarto del miocardio
VI. Enfermedad cerebral vascular agudo en estas mujeres es 6 veces mayor que la
VII. Dislipidemia probabilidad de morir por cáncer de mama.
I. Alteraciones metabólicas asociadas

a la menopausia
La falta de estrógenos en la mujer posmenopáu-

sica condiciona la aparición de factores de riesgo
adicionales para el desarrollo de enfermedad cardio-
vascular. En los primeros años de la menopausia hay
un aumento de peso y un cambio en la distribución de
la grasa corporal, caracterizado por un aumento de
la grasa abdomino-visceral. Este patrón anormal de
la composición corporal se ha asociado con diversas
complicaciones metabólicas como la dislipidemia,
la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo
2 (DM2), la hipertensión arterial y un aumento de
riesgo de enfermedad coronaria. Estas alteraciones
metabólicas actualmente se han agrupado para definir
el síndrome de resistencia a la insulina o síndrome
metabólico (SM). Existen muchos criterios para definir
este síndrome, sin embargo, la tendencia actual es
utilizar los criterios de la Federación Internacional de
Diabetes (IDF), que se presentan en la Tabla 2.1.
Ablan Candia F, Velázquez Maldonado E, Francis ML 23

Tabla 2.1.
Criterios para SM de la Federación Internacional de Diabetes
PARÁMETRO MUJER HOMBRE
Circunferencia abdominal (cm) ≥ 80 ≥ 90

HDL-colesterol (mg/dL) ≤ 50 ≤ 40
Triglicéridos (mg/dL) ≥ 150 ≥ 150
Glucosa en ayunas (mg/dL) > 100 > 100
Presión arterial (mmHg) ≥ 130/85 ≥ 130/85
La presencia de 3 parámetros de los 5 citados menopáusica con arterias aparentemente sanas, el

permite hacer el diagnóstico. uso de estrógenos puede reducir la progresión de
La prevalencia global del SM aumenta después estados subclínicos de la ateroesclerosis, mientras
de la menopausia y alcanza hasta un 44 % en la que en las mujeres de mayor edad, la hipercoagula-
séptima década. Algunos estudios han indicado que bilidad y tendencia trombogénica de los estrógenos
la terapia hormonal (TH), independientemente de la favorece el desarrollo de la placa y su inestabilidad
ruta de administración y del progestágeno, disminuye con la subsiguiente producción de eventos clínicos
la grasa abdomino-visceral; este efecto es más cardiovasculares.
marcado en mujeres con circunferencia abdominal Diversos estudios de intervención controlados
mayor de 88 cm. Al mejorar la composición corporal, de prevención primaria y secundaria (WHI, HERS
puede mejorar la resistencia a la insulina y disminuir I y II [Heart and Estrogen/progestin Replacement
el riesgo de desarrollar nuevos casos de DM2. De Study]), indican que la TH no debe ser utilizada para
hecho, en el estudio WHI (Women’s Health Iniatiative) prevención cardiovascular primaria o secundaria. Es
y los subsiguientes, se demostró que la TH disminuye interesante señalar que en el estudio WHI, el grupo
la aparición de nuevos casos de DM2. de mayor riesgo fue el de mayor edad y mayor tiempo
La DM2 también aumenta su prevalencia en la de menopausia, lo cual estuvo relacionado con la
posmenopausia, probablemente relacionado con los persistencia de síntomas vasomotores moderados o
cambios metabólicos citados anteriormente y con severos. Se ha especulado que los síntomas vaso-
otros factores como la predisposición genética, el motores en mujeres recientemente menopáusicas,
sedentarismo y los malos hábitos alimentarios. En representan la reacción de un endotelio sano frente
condiciones de control glucémico óptimo, la TH puede a la disminución de los estrógenos; los síntomas per-
mejorar adicionalmente otros parámetros metabólicos sistentes podrían significar alguna alteración vascular
como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil adicional. La implicación clínica de estos hallazgos
lipoproteico, y otras alteraciones metabólicas que permite sugerir que la persistencia de los síntomas
aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. vasomotores moderados o severos en mujeres ma-
En contraste, en pacientes diabéticas con pobre yores indicaría la coexistencia de otros factores de
control metabólico la TH no se debe indicar. riesgo para enfermedad cardiovascular, los cuales
deberían ser evaluados exhaustivamente.
II. Enfermedad cardiovascular Diversos estudios observacionales previos han
demostrado que la TH está asociada con una reduc-
El efecto de los estrógenos, difiere de acuerdo a ción de eventos cardiovasculares en las mujeres pos-
la edad y a la condición vascular. En la mujer peri- menopáusicas. Contrariamente, los ensayos clínicos

Cardiovascular y metabólico
de intervención aleatorizados no demostraron este prevención primaria. El inicio y continuación de la TH

beneficio. Datos de estudios más recientes sugieren debe ser individualizado y se debe tomar en cuenta
que la divergencia en estos resultados obedece a la interrelación del médico con una paciente bien
diferentes aspectos: edad cronológica, tiempo trascu- informada sobre sus riesgos.
rrido desde el inicio de la menopausia y enfermedad En relación con la prevención cardiovascular
cardiovascular previa. En el WHI se demostró que la secundaria, en el HERS se presentó un 50 % de
terapia combinada estrógeno/progestina aumentaba aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares
el riesgo de enfermedad cardiovascular, sin embargo durante el primer año del estudio. Estos hallazgos,
en análisis posterior de diferentes categorías de edad aunque no han sido comprobados en otros estudios,
y tiempo de inicio de la menopausia, se demostró que indican que la TH no beneficia la evolución de la
el inicio precoz (menos de 10 años) de tratamiento enfermedad cardiovascular y por tanto, la misma
en mujeres entre 50-59 años estuvo asociado con está absolutamente contraindicada en este grupo
menor índice de eventos finales como infarto al mio- de pacientes.
cardio (IM), revascularización de arterias coronarias
y muerte coronaria. III. Tromboembolismo venoso
En un estudio de caso-control que evaluó la aso-
ciación de TH, factores de riesgo y características del El tromboembolismo venoso (TEV) ha sido
estilo de vida con la manifestación de enfermedad considerado como una complicación de la TH. Es
cardíaca coronaria, se demostró que comparado con bien conocido que los estrógenos orales aumentan
las mujeres que nunca usaron estrógenos, las usua- el riesgo de TEV en mujeres posmenopáusicas por
rias de TH tenían mejores hábitos de alimentación, alterar el balance entre los factores procoagulantes y
menor frecuencia de obesidad, hipertensión arterial mecanismos antitrombóticos, lo cual es consecuencia
(HTA), resistencia a la insulina y DM2, sin embargo, de su efecto primario a nivel hepático. Diversos estu-
en estos grupos hubo más fumadoras. Estos datos dios observacionales y ensayos cínicos controlados
confirman que la TH tiene un efecto beneficioso so- (HERS y WHI), han demostrado un aumento de la
bre la enfermedad cardiovascular, con disminución frecuencia del TEV, sin embargo, la mayoría de estos
de la adiposidad central, resistencia a la insulina y estudios han sido realizados con estrógenos orales
presión arterial. El número absoluto de mujeres que solos o en combinación con progestágenos. El estudio
podrían beneficiarse o ser perjudicadas por la TH en ESTHER, recientemente publicado, evaluó el efecto
el grupo de 50-59 años fue de 0-1 caso extra/1 000 diferencial de los estrógenos orales y transdérmicos
mujeres/año de uso hormonal, por tanto, se consi- y diferentes combinaciones con progestágenos y su
dera que las mujeres sanas en esta etapa temprana influencia en el TEV. Los resultados demostraron que
de la menopausia no deberían preocuparse por los comparado con la terapia transdérmica, la terapia
riesgos atribuidos a la TH, los cuales hoy día parecen oral se asoció con un riesgo elevado de TEV (oral:
ser irrelevantes. RR: 4,2; IC 95%: 1,5-11,6; transdérmica: RR: 0,9;
El aumento de riesgo de enfermedad cardiovas- IC 95%: 0,4-2,1). La combinación con progesterona
cular en mujeres de mayor edad (y más de 10 años micronizada y/o progestágenos pregnánicos (didro-
de menopausia) junto con el aumento de riesgo para gesterona, clormadinona, acetato de ciproterona o
enfermedad cerebral vascular, cáncer de mama acetato de medroxiprogesterona) fue asociada con
y tromboembolismo pulmonar, debe considerarse menor riesgo de TEV, en contraste con el grupo
como una contraindicación absoluta del uso de hor- que usó derivados no pregnánicos, los cuales no
monas en este subgrupo de mujeres. A pesar de están disponibles en Venezuela. Si bien los estu-
demostrarse que el inicio temprano de TH no está dios previos han demostrado que los fenómenos
asociado con un riesgo aumentado de enfermedad de TEV se presentan con más frecuencia al inicio
cardiovascular, la misma no debe ser utilizada como del tratamiento y tienden a disminuir a lo largo del

tiempo, no sería recomendable la TH en pacientes de hipertensión ocurre en mujeres mayores de 60

con evidencia clínica o historia previa de enfermedad años, lo cual explica el incremento progresivo de
tromboembólica. eventos cardiovasculares observados en la mujer
posmenopáusica. Es bien conocido que a pesar
IV. Enfermedad arterial de los beneficios del tratamiento antihipertensivo,
el porcentaje de pacientes que alcanza un control
Es bien conocido que los estrógenos inducen tanto óptimo es muy bajo, lo cual contribuye a mantener la
efectos pro-inflamatorios (por acción hepática) como alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares.
anti-inflamatorios (acción vascular). La acción anti Entre los médicos tratantes de la menopausia se ha
o pro-inflamatoria, depende de la condición vascular generado preocupación acerca de los posibles efectos
preexistente. Los efectos pro-inflamatorios derivados adversos de la TH. En el estudio WHI se observó
de la acción hepática, pueden ser obviados con el un pequeño aumento de 1,5 mmHg en la presión
uso de la terapia no oral o uso de dosis bajas de sistólica bajo terapia combinada y de 1,1 mmHg en
estrógenos orales. Los estrógenos orales también las mujeres con estrógenos solos, sin cambios signifi-
promueven la producción de la metaloproteinasa de la cativos en la presión diastólica. El Posmenopausal
matriz en la placa vascular, la cual es una enzima im- Estrogen/Progestin Intervention Trial (PEPI) también
portante en la desestabilización y ruptura de la placa. encontró un aumento de la presión sistólica en todos
Aparentemente, la acción de los progestágenos no los grupos de pacientes independientemente del tipo
modifica los cambios estrogénicos ya señalados. de régimen, sin embargo, no hubo una diferencia
La calcificación de la placa en las arterias corona- significativa con los grupos placebo. En los estudios
rias, es un marcador importante de riesgo de futuros anteriormente citados la medroxiprogesterona fue
eventos cardiovasculares. En un subgrupo de mujeres utilizada como progestágeno. Estudios recientes que
del WHI, se demostró que entre las mujeres de 50-59 han utilizado drospirenona en esquemas combinados
años de edad, la incidencia de placas calcificadas demuestran un efecto neutral y/o disminución de la
en las arterias coronarias fue más baja en el grupo presión arterial. Probablemente, la drospirenona por
tratado con estrógenos respecto al placebo, lo cual ser un antagonista de la aldosterona, puede tener un
apoya el concepto de que la terapia hormonal puede efecto adicional sobre la pared vascular.
ser cardioprotectora en menopáusicas jóvenes. El impacto de los estrógenos en la hipertensión
arterial ha sido básicamente evaluado con estróge-
V. Hipertensión arterial nos orales. La terapia transdérmica, al obviar el
primer paso hepático, podría teóricamente tener un
La hipertensión arterial es el principal factor de impacto menor sobre la presión arterial. Existe poca
riesgo para enfermedad cardiovascular, enfermedad información en relación con el efecto de esquemas
cerebral vascular y enfermedad renal terminal. De que usen esta vía de administración. En experiencia
acuerdo con el Nacional Health and Nutricional Ex- venezolana realizada por Velázquez y col. (en prensa)
amination Survey (NHANES) el 44 % de los hombres se mostró que la TH combinada cíclica tiene un
y el 53 % de las mujeres entre 55 y 64 años tienen efecto beneficioso sobre la presión arterial, y es más
hipertensión arterial; estos valores aumentan a 60 % efectiva la terapia transdérmica. Por lo anteriormente
de hombres y 70 % de las mujeres con edades entre señalado, no existe contraindicación para la TH en
65 y 74 años. El incremento de la presión arterial mujeres posmenopáusicas hipertensas controladas,
asociado con el envejecimiento es afectado por otros sin embargo, el tratamiento debe ir dirigido hacia el
factores como la falta de estrógenos, la dislipidemia, logro de las metas que permitan un control óptimo de
la obesidad, el consumo de alcohol, el sedentarismo la misma, el cual incluye cambios en el estilo de vida,
y el aumento de la prevalencia de la enfermedad reducción de peso, reducción del sodio en la dieta,
renal. Se ha estimado que la mayor prevalencia actividad física, moderado consumo de alcohol y el

uso de fármacos antihipertensivos apropiados para cardiovascular modificables como: la hipertensión

cada paciente, y así prevenir o retardar el desarrollo de arterial, la dislipidemia, el sobrepeso, el sedentarismo,
enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. el alcohol y el hábito tabáquico.
VI. Enfermedad cerebral vascular V. Dislipidemia
La evidencia de estudios controlados indica La menopausia se asocia con una alteración del
que la TH en la posmenopausia puede aumentar metabolismo de las lipoproteínas caracterizado por
el riesgo de enfermedades cardiovasculares que un aumento del colesterol total, LDL-colesterol y
incluyen los accidentes cerebrales vasculares. En triglicéridos lo cual ocurre dentro de los 6 primeros
estudios de meta-análisis se ha concluido que la meses de amenorrea; también el colesterol HDL
terapia hormonal incrementa la incidencia total de disminuye significativamente pero en forma más
enfermedad cerebral vascular particularmente del gradual comenzando en la etapa perimenopáusica.
tipo isquémico; esta complicación aparentemente Al igual que la hipertensión, la dislipidemia que es
también está relacionada con la edad, el tiempo trans- un factor de riesgo cardiovascular importante, no es
currido de la menopausia y la dosis. En un estudio óptimamente tratada en la población posmenopáu-
prospectivo reciente, Cairo Li y col. demostraron sica, lo cual contribuye al aumento de la enfermedad
que la incidencia de enfermedad cerebral vascular cardiovascular en esta etapa de la vida. La hiper-
total e isquémica no tuvo relación significativa con trigliceridemia es la dislipidemia más comúnmente
la TH, sin embargo, se observó que la incidencia de observada en la población venezolana.
accidentes hemorrágicos, estuvo más relacionada Es importante señalar que los estrógenos a través
con la administración de estrógenos solos ya sean de su primer paso hepático, estimulan la síntesis de
estradiol o estrógenos conjugados; además entre triglicéridos y los diferentes estudios observacionales
las usuarias de estrógenos, el riesgo de enfermedad y de intervención han demostrado aumento de trigli-
cerebral vascular estuvo fuertemente asociado con céridos asociados con la terapia oral. Los estrógenos
la edad, el hábito de fumar, el sobrepeso y la hiper- orales disminuyen tanto el colesterol total como el
tensión arterial. Es importante señalar que estos de la lipoproteína de baja densidad (LDL) y aumen-
últimos, como factores de riesgo independiente en tan el colesterol de la lipoproteína de alta densidad
cualquier mujer, pueden aumentar la prevalencia de (HDL). Además los estrógenos orales disminuyen
enfermedad cerebral vascular; particularmente, la las concentraciones de lipoproteína(a) [Lp(a)], la cual
hipertensión arterial tiene un impacto crítico sobre el es altamente aterogénica, y disminuyen la oxidación
riesgo de la misma. En comparación con usuarias de la LDL y con ello, el estrés oxidativo; este efecto
de TH normotensas, aquellas con valores de presión es observado independientemente de la vía de ad-
arterial ≥160/100 mmHg tienen un aumento de 5 ministración. Por otra parte, también disminuyen
veces el riesgo de esta afección. las concentraciones de homocisteína y aumentan
Al igual que para la enfermedad coronaria, el la proteína C reactiva (marcador de inflamación),
riesgo de enfermedad cerebral vascular es más bajo particularmente los estrógenos orales utilizados con
en las usuarias que inician TH en la perimenopausia dosis alta (estrógenos equinos conjugados: 0,625
o en su etapa más temprana. Por consiguiente, mg). Estos datos son importantes para la selección
los resultados sugieren que la TH puede retardar de pacientes para TH oral; toda paciente con hiper-
el desarrollo de ateroesclerosis si la mujer inicia trigliceridemia debe ser tratada y recibir tratamiento
su tratamiento antes de la menopausia, pero no es específico para la dislipidemia y deberían indicarse
efectiva cuando ya existe ateroesclerosis establecida. básicamente estrógenos vía transdérmica por su
Toda mujer posmenopáusica candidata a TH requiere efecto neutral sobre los triglicéridos.
de un estricto control de todos los factores de riesgo En la Tabla 2.2 se muestra el efecto de las dife-

rentes vías de administración de estrógenos, raloxi- cardio-metabólicos y en la Tabla 2.3, los efectos sobre
feno y tibolona sobre el perfil lipídico y parámetros la función endotelial.
Tabla 2.2.
Efectos de la terapia estrogénica, raloxifeno y tibolona sobre el metabolismo de las lipoproteínas

y parámetros cardio-metabólicos
ESTRÓGENO ESTRÓGENO RALOXIFENO TIBOLONA

ORAL TRANSDÉRMICO
Colesterol total    
C-LDL    
C-HDL    
Triglicéridos     
Lp(a)    
Apoproteína A1    ¿?
Apoproteína B     ¿?
Homocisteína    
Glucosa      
Insulina        
Microalbuminuria     ¿? ¿?
Proteína C reactiva    
Interleucina 6   ¿? ¿?
Presión arterial     
Peso corporal    
Tabla 2.3.
Efectos de los estrógenos, raloxifeno y tibolona sobre factores de la coagulación
ESTRÓGENO ESTRÓGENO RALOXIFENO TIBOLONA

ORAL TRANSDÉRMICO
Protrombina I-II    
Antitrombina III    
PAI-1    
Fibrinógeno    
Factor VII y vW   ¿? ¿?

LECTURAS RECOMENDADAS
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Consenso
Angelino deVenezolano de Menopausia.
Blanco MC, Bajares de Lilue M,Actualización 2008
Pizzi R, editoras.
PATOLOGÍA MAMARIA
Dr. Gerardo Hernández Muñoz

Dr. Ricardo Paredes
CONTENIDO El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente

I. Incidencia y mortalidad por cáncer de mama a nivel mundial. Según la OMS es la primera causa
en Venezuela de muerte por cáncer en mujeres en el mundo. En
II. Factores de riesgo a considerar en la los países en vías de desarrollo, es la segunda causa
evaluación mastológica de muerte después del cáncer de cuello uterino.
III. Historia personal de biopsias mamarias Gracias a los avances de la ciencia médica, ve-
IV. Evaluación hormonal personal mos como ha aumentado la expectativa de vida de
V. Otros antecedentes la humanidad, por lo que cada vez un mayor número
VI. Modelos de riesgo de mujeres llegan al climaterio, y es más frecuente la
VII. M amografía de base necesidad de prescripción de la terapia hormonal.
VIII. M amografías de seguimiento La terapia hormonal (TH) es capaz de revertir
IX. Terapia hormonal los síntomas neurovegetativos, la atrofia urogenital
y la pérdida de la masa ósea. Sin embargo, pese a
todos estos efectos positivos, existen otros que se le
contraponen, como son el aumento de riesgo cardio-
vascular, el riesgo de cáncer de mama, el sangrado
genital irregular o la mastalgia.
I. Incidencia y mortalidad por cáncer de

mama en Venezuela
Para el año 2005 el cáncer de mama ocupaba

el segundo lugar en incidencia y mortalidad en las
mujeres venezolanas, con una incidencia de 3370
nuevos casos, y una mortalidad de 1 375. Igualmente
se ha demostrado un aumento en la incidencia de
este cáncer en mujeres más jóvenes, 30 % de los
casos en Venezuela se diagnostican antes de
los 45 años.

Patología mamaria
II. Factores de riesgo a considerar en de hiperplasia ductal atípica (HDA) o carcinoma

la evaluación mastológica ductal in situ (CDIS). La nueva clasificación de
la OMS ha propuesto el término de “atipia de
a. Edad: el riesgo aumenta con la edad. epitelio plano” (AEP) para el cambio de células
b. Antecedentes familiares: columnares con atipias y la engloba dentro del
b.1. Familiares de primer grado: madre-hermana- concepto de neoplasia ductal intraepitelial.
hija. • Carcinoma ductal y lobulillar in situ no comedo:
un familiar RR 3,1/ 2 familiares RR 6,8. RR > 4.
b.2. Antecedentes paternos: Ca de próstata. • Antecedente de carcinoma de mama previo.
b.3. Familiares de segundo grado: tía-abuela-
prima. IV. Evaluación hormonal personal
Paternos RR 1,6/ maternos RR 1,4 / dos o más
RR 2,2 • Edad de la menarquía: menarquía antes de los
b.4. Edad de los familiares: si el o los familiares 11 años aumenta el riesgo: RR < 2.
afectados son menores de 50 años el riesgo • Edad de la menopausia: menopausia después de
conferido es mayor. los 55 años aumenta el riesgo: RR < 2.
b.5. Bilateralidad: el riesgo es mayor. • Nuliparidad: RR < 2.
b.6. Carcinoma de ovario, colon y próstata: rela- • Edad del primer embarazo a término: primer
cionado con cáncer mamario familiar asociado embarazo a término después de los 30 años
a BRCA1 y BRCA2. el RR es mayor y similar a lo observado en las
Es importante señalar que el 80 % de las mu- nulíparas. Se ha demostrado que el embarazo
jeres que desarrollan cáncer de mama no tienen temprano le da a las células epiteliales mamarias
antecedentes familiares, y predominan los tumores una firma genómica que las hace más refractarias
esporádicos. a la transformación maligna (células madre tipo
2). Estas células contienen genes específicos
III. Historia personal de biopsias mama- que controlan la respuesta inmune, apoptosis,
rias reparación del ADN. Sus proteínas codificadas
pueden servir como biomarcadores de protección
• Lesiones no proliferativas: las lesiones como los para el cáncer de mama.
quistes simples, ectasia ductal, fibroadenomas, • Lactancia: no se ha confirmado su efecto protec-
mastitis, fibrosis, metaplasia apocrina, no con- tor.
fieren riesgo para cáncer mamario. La presencia • Usuarias de terapia hormonal:
de quistes complejos hace necesaria la realización Los estrógenos endógenos pueden tener una
de estudios histológicos. influencia negativa en aquellas mujeres con sus-
• Lesiones proliferativas sin atipias: papiloma ceptibilidad genética. El riesgo de cáncer de mama
intraductal, adenosis esclerosante, cicatriz radial. se incrementa con terapia combinada (estrógenos +
RR 1,5-2,0 progestágenos) usada por más de 5 años. El riesgo
• Lesiones proliferativas con atipias: hiperplasia disminuye a los 2 años de suspendida y se iguala
ductal y lobulillar: RR 4,5- 5.5. Las lesiones de a la de la nunca usuaria en un lapso de 5 años. El
células columnares (LCC) constituyen un espectro estudio WHI demostró un aumento del cáncer de
de alteraciones histológicas que afectan a las mama en la rama de E + P con RR de 1,26. En tér-
unidades ductolobulillares terminales (UDLTs), minos absolutos se presentaron 8 cánceres invasivos
que se conocen desde hace décadas. Pueden adicionales por 10 000 mujeres x año con el uso de
presentar grados variables de proliferación y la TH por más de 5 años, no hubo diferencia entre
atipia, aunque no suficiente para el diagnóstico el uso continuo o secuencial de los progestágenos.
Hernández Muñoz G, Paredes R, Muñoz L, Mendoza A 31

En la rama del WHI con estrógenos solos no se de- individualizar el riesgo de cada paciente.
mostró un aumento en el riesgo de cáncer de mama El modelo de Gail (http//www.nih.gov) permite
después de 7,1 años de uso promedio, con 8 casos identificar el riesgo particular de una paciente lo cual
menos de cáncer de mama invasivo x 10 000 mujeres contraindicaría el uso de TH.
x año de uso (RR 0,77). La progesterona natural
micronizada en asociación con estrógenos orales o VII. Mamografía de base
percutáneos no representa riesgo o se asocia a un
riesgo bajo de cáncer de mama, como lo demostró La mamografía ha permitido el diagnóstico de
el estudio E3N. lesiones cada vez más precoces y el logro de una
Para el momento actual los datos no son sufi- disminución de la mortalidad entre 30 %-50 %. En
cientes para evaluar el efecto de los diferentes tipos y la mujer venezolana se recomienda realizarla a
vías de administración de estrógenos y progestágenos partir de los 35 años; si existe algún riesgo personal
y el efecto de la terapia andrógenica en relación con o familiar debe comenzarse antes. El seguimiento
cáncer de mama. mamográfico sería bianual hasta los 40 años y anual
En un ensayo clínico observacional se ha señalado posteriormente. Es de vital importancia que se
que la tibolona confiere un aumento en el riesgo realice una mamografía de alta calidad antes del
relativo a desarrollar cáncer mamario (Estudio del inicio de cualquier régimen de TH.
Millón de Mujeres: RR 1,45). Sin embargo, diversos En relación con la mamografía digital, existen
estudios observacionales y casos control no han ciertas ventajas con respecto a la analógica: entre
demostrado un incremento del riesgo de cáncer 20 %-80 % menor exposición a las radiaciones, logra
de mama en usuarias de tibolona. Están en curso mejor definición, permite mediante programas de
estudios aleatorizados cuyos resultados se publicarán computación ampliar y modificar una imagen, variar
en próximos años. colores, tonos, intensidades y contrastes. Además
En una revisión de 25 estudios aleatorizados permite la consulta de imágenes con especialistas
controlados ningún compuesto de fitoestrógenos, ha a distancia y actualmente se está ensayando la
demostrado protección en cáncer de mama. Tampoco implementación del análisis de las imágenes me-
se conoce si pueden ser usados de forma segura en diante equipos de diagnóstico inteligente. Pese a
pacientes con cáncer de mama. todas estas ventajas aún la mamografía digital no
se encuentra ampliamente difundida en nuestro
V. Otros antecedentes medio y esto es debido al alto costo de los equipos,
por lo que la mamografía analógica de alta calidad
Consumo de alcohol: el riesgo es proporcional a sigue siendo una herramienta imprescindible para la
la cantidad y tiempo de consumo. pesquisa mastológica.
Obesidad posmenopáusica: el riesgo de cáncer El ultrasonido es un método complementario
mamario aumenta 3,1 % por cada elevación de 1 kg/ y no sustituirá a la mamografía en la evaluación
m2 de índice de masa corporal. mamaria.
Ejercicio: se ha demostrado una disminución de La resonancia magnética nuclear (RMN) debe
riesgo en las mujeres que realizan ejercicio físico considerarse en pacientes con alto riesgo personal
continuo. y familiar y mamas densas.
Las pacientes portadoras de implantes mamarios,
VI. Modelos de riesgo pueden ser evaluadas con mamografía, mediante
la realización de una adecuada técnica que permita
El riesgo es un evento que cambia continuamente estudiar la totalidad del tejido mamario, y es reco-
y debe ser evaluado en cada consulta. Existen herra- mendable complementar con ultrasonido. También
mientas clínicas para su cálculo que nos permiten se debe considerar el uso de la RMN en este grupo

Patología mamaria
de pacientes ante cualquier duda diagnóstica. 3. Pacientes con síntomas climatéricos y cáncer
de mama.
VIII. Mamografías de seguimiento Existe suficiente evidencia que demuestra que el
La TH condiciona un aumento de la densidad uso de TH en pacientes que hayan sido tratadas por
mamaria hasta en el 30 % de las usuarias. Este cáncer de mama está contraindicado. La mayoría
aumento determina una disminución en la sensi- de los trabajos aleatorizados demuestran un incre-
bilidad mamográfica y es mayor en los regímenes mento en el desarrollo de recidivas en las pacientes
combinados (E + P), lo que sugiere un acortamiento sometidas a TH y tratadas por cáncer de mama. El
en el intervalo entre los controles mamográficos. estudio HABITS demostró un aumento RR: 3,3 en
Estudios han demostrado que la tibolona produce un desarrollar recidivas de cáncer de mama por lo cual
incremento menor de la densidad mamográfica. fue suspendido en diciembre de 2003. En el estudio
Se sugiere realizar el primer control mamográfico STOCKHOLM el riesgo de cáncer de mama no fue
a partir de los 6 meses del inicio de la TH para esta- asociado con la TH, con un RR: 0,82. Sin embargo
blecer el nuevo patrón imaginológico. Posterior a esto este último fue suspendido por problemas de reclu-
el seguimiento debe ser anual, y de aparecer algún tamiento y heterogeneidad de la muestra.
signo o síntoma de enfermedad mamaria se debe En el estudio LIBERATE, realizado en paciente
evaluar imaginológicamente sin importar el tiempo con antecedentes de cáncer de mama a quienes se
transcurrido desde la última avaluación. les administró tibolona, se encontró un aumento en
Los cambios mamográficos atribuibles a la TH son las recidivas, por lo cual fue suspendido en marzo
dinámicos desde su inicio, se mantienen durante su de 2007.
empleo y se revierten al suspenderla. Ante cualquier
cambio imaginológico, con o sin manifestación clínica, 4. ¿Cómo influye la TH en aquellas mujeres que
se debe suspender la TH, caracterizar la imagen y desarrollan cáncer de mama durante su uso?
realizar biopsia de ser necesario; si ésta es negativa La mayoría de los trabajos, con excepción del
se puede reiniciar la TH. Si la biopsia no está indi- WHI (rama E + P), demostraron que las pacientes
cada, es idóneo suspender la TH por un período de que desarrollan cáncer mamario durante el uso de la
6 meses y reevaluar imaginológicamente. TH tienen mayor incidencia de tumores detectados
Las imágenes de sospecha (BIRADS 4—5) son mamográficamente, de menor tamaño (T1), de bajo
contraindicación absoluta de TH hasta descartarse grado nuclear, receptores hormonales positivos,
malignidad. ganglios negativos (N0), con una mejor sobrevida
en comparación con las no usuarias de TH.
iX. Terapia hormonal
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lesiones benignas
1. Bundred N. Does tibolone improve menopausal symtoms
La TH puede asociarse con aumento de la con- after breast cancer ? Conferencia en el 5th Amsterdam
gestión, sensibilidad y nodularidad mamaria. Las Menopause Symposium 21. Junio 2007.
2. Board of the International Menopause Society, Pines A,
lesiones como quistes y fibroadenomas pudieran Sturdee DW, Birkhäuser MH, Schneider HP, Gambacciani
aumentar de tamaño, pero su existencia no con- M, et al. IMS updated recommendations on postmenopausal
hormone therapy. Climacteric. 2007;10:181-194.
traindica su uso. 3. Col NF, Kim JA, Chlebowski RT. Menopausal hormone therapy
Ante la presencia de lesiones proliferativas sin after breast cancer: a meta-analysis and critical appraisal of
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breast cancer associated with different hormone replacement
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contraindica el uso de TH. 5. Hernández G, Acosta V, Bracho M, Jahon J, Longobardi I,
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R, editoras.
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi Oncología general
ONCOLOGÍA GENERAL
Dr. Ricardo Blanch

Dr. Jorge Sánchez Lander
CONTENIDO I. ONCOLOGÍA GENERAL

I. ONCOLOGÍA GENERAL
A. Carcinoma de endometrio A. CÁNCER DE ENDOMETRIO
B. Sarcoma del estroma endometrial Es una afección neoplásica que aparece prefe-
C. Cáncer de cuello uterino rentemente en posmenopáusicas. En Venezuela
D. Cáncer de ovario según el registro central del MPPS de 2003, el cáncer
E. Cáncer de vulva de endometrio ocupa el octavo lugar, con un número
F. Cáncer de colon absoluto de 380 nuevos casos por año, que corres-
G. Melanoma ponde a 89 % mujeres mayores de 45 años. En países
H. Meningioma desarrollados ocupa el primer lugar de incidencia de
II. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA todos los cánceres ginecológicos.
A. Leiomiomatosis uterina El cáncer de endometrio es quizás uno de los
B. Endometriosis tumores estrógeno dependientes mejor estudiados.
La relación etiológica de cáncer de endometrio y
terapia hormonal (TH), con estrógenos sin oposición
progestacional, en pacientes que conservan el útero,
está ampliamente reconocida. La estrogenoterapia
sin oposición es un factor de riesgo importante, espe-
cialmente después de los diez años de tratamiento.
Sin embargo el uso de terapia con estrógenos y
progestágenos, en esquema cíclico o continuo, en
pacientes con útero ha mostrado una seguridad
adecuada. El uso de un progestágeno, protege al
endometrio de los cambios hiperplásicos inducidos
por la terapia estrogénica sola.
En el estudio WHI no se encontró aumento en
la incidencia de cáncer endometrial en pacientes
con TH combinada. Sin embargo, en el Estudio del
Millón de Mujeres se concluye que en las mujeres
sin sobrepeso el uso de tibolona, estrógenos solos
Blanch R, Sánchez Lander J, Yaremenco F 35

y/o TH cíclica aumenta la incidencia de cáncer de El estudio sueco (Swedish Study), en el que se
endometrio, y que la TH continua no aporta ningún utilizaron 40 mg diarios de tamoxifeno como terapia
beneficio. En contraste, en las pacientes obesas adyuvante en 931 pacientes con cáncer de mama,
(IMC>30) el uso de TH cíclica o continua redujo de reportó un aumento de la incidencia de cáncer en-
forma significativa la incidencia de cáncer endome- dometrial en un seguimiento de 4,5 años RR de 6,4
trial; en cambio, el uso de tibolona y de estrógenos (P<0,01).
solos, tuvo un pequeño efecto adicional sobre la Por otra parte, el uso de TH en pacientes sobre-
incidencia. Los resultados de este estudio han sido vivientes de cáncer endometrial ha sido limitado.
controversiales y diversos autores han criticado la Algunas series han reportado intervalos prolongados
metodología del mismo. libres de enfermedad en pacientes tratadas por carci-
En el estudio THEBES, la incidencia de hiperplasia noma endometrial estadio I y II y que recibieron TH,
endometrial y cáncer endometrial fue cero, por lo que lo cual sugiere que la administración de una terapia
se concluyó que la tibolona no induce hiperplasia con estrógenos asociada a un progestágeno tendría
endometrial, cáncer de endometrio ni aumento del cierto grado de seguridad.
grosor endometrial en mujeres posmenopáusicas. Los siguientes aspectos necesitan investiga-
La incidencia de este tipo de tumores en pacientes ciones futuras en relación con seguridad endo-
con TH combinada en algunas series impresiona ser metrial:
la misma o inclusive menor que en las pacientes que • La administración de progestágenos en ciclos
recibieron placebo. En el estudio HERS II, el riesgo largos (administración cada 3 meses).
de cáncer endometrial fue 75 % más bajo en las • El uso del dispositivo intrauterino (DIU) liberador
mujeres del grupo con terapia hormonal combinada de progestinas.
en comparación con el grupo placebo, sin embargo la • El uso de TE de dosis ultra baja sin oposición
comparación no alcanzó una significación estadística- progestacional.
mente válida. Por otra parte, el diagnóstico temprano • Terapias no hormonales: fitoestrógenos.
se ha considerado un valor agregado relacionado con En conclusión:
el control sucesivo de las pacientes con TH, pero para • En toda mujer con útero que reciba TE se debe
el momento actual, no se ha encontrado en la literatura administrar progestágenos en esquemas continuo,
disponible, series que soporten este hecho en forma o cíclico con una duración mínima de 12 días.
evidente. Se ha aceptado que para el momento del • Se recomienda realizar control ultrasonográfico
diagnóstico, la mayoría de las pacientes a quienes de las usuarias de TH.
se les diagnostica un cáncer endometrial, durante • Los datos de los estudios aleatorizados han de-
la TH, presentan tumores hormonodependientes, mostrado que la tibolona tiene efectos endometria-
considerados de mejor pronóstico. les similares a la terapia combinada continua.
En cuanto al uso de tamoxifeno, el incremento en • Pacientes usuarias de tamoxifeno deben ser
la incidencia de patología endometrial preinvasiva vigiladas con ultrasonido transvaginal.
y cáncer invasor, es también un hecho reconocido
desde hace más de dos décadas. El uso de tamoxi- B. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
feno, como quimioprofilaxis del cáncer mamario, La relación etiológica entre uso de TH y sarcomas
se ha relacionado con un aumento en la incidencia uterinos ha sido reconocida, principalmente con el
de esta patología. Para el estudio NSABP P-1, el uso de estrogenoterapia sin oposición con proges-
incremento en la incidencia de cáncer endometrial tágenos. Asimismo, el uso de TH con estrógenos
en pacientes de alto riesgo para cáncer de mama solos o tamoxifeno, en pacientes con antecedentes
que recibieron tamoxifeno, fue mayor que en las que de sarcoma del estroma endometrial se ha asociado
recibieron placebo, con un aumento del riesgo de 2,5 con recurrencias y metástasis a distancia.
(95 % CI: 1,35-4,97).

Oncología general
Al igual que en los tumores epiteliales endome- 3. No incrementa el riesgo de desarrollar cáncer
triales, el uso de progestágenos, como acetato de epidermoide de cuello uterino.
medroxiprogesterona, se considera como un factor El uso de TH en pacientes con antecedentes de
protector, y ha sido usado en el tratamiento de las cáncer cervicouterino resulta, la mayoría de las veces,
metástasis de dicha entidad. una necesidad. La incidencia de esta patología en
mujeres en edad fértil y la deprivación hormonal
C. CÁNCER DE CUELLO UTERINO relacionada con el tratamiento, en la mayoría de los
El cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar casos, es un hecho cada vez más frecuente. Si bien el
de mortalidad por cáncer en la mujer venezolana, uso de TH no está contraindicado en estas pacientes,
con un registro de 1 500 muertes por año y 3 657 en aquellas con adenocarcinoma y cáncer de células
nuevos casos por año. claras del cuello uterino, resulta una contraindicación
La mayor incidencia se observa en mujeres mayo- formal, dada la reconocida hormonodependencia de
res de 45 años, y el factor de riesgo más importante, estos tumores.
es el no haberse realizado nunca una citología o
haber transcurrido un período mayor de cinco años D. CÁNCER DE OVARIO
desde su última realización. Por tanto, en nuestro El cáncer de ovario constituye la tercera causa
país se recomienda mantener el control citológico de muerte en la mujer de Estados Unidos. En nues-
cada 3 años hasta los 65, y anual en pacientes de tro país constituye la quinta causa de mortalidad; la
riesgo, según las normas establecidas en el Programa incidencia estimada en Venezuela hasta el año 2001
Nacional de Control de Cáncer de Cuello Uterino reportó 427 nuevos casos con una mortalidad de 304
Venezolano. para la misma fecha.
La relación etiológica entre cáncer de cuello uterino Es el cáncer de peor pronóstico, en parte debido
y TH, no ha sido bien establecida. Eventualmente el a que aproximadamente el 70 % de los casos se
uso de TH se pudiera considerar como un elemento diagnostica en estadios avanzados III-IV, aunque
protector del epitelio cervical, ante los fenómenos con el creciente uso del ultrasonido transvaginal y el
de atrofia urogenital propios del climaterio, sin em- advenimiento del ultrasonido Doppler se ha logrado
bargo el nivel de evidencia de esta aseveración no diagnosticar esta patología en etapas más tempra-
se considera suficiente. nas. Se recomienda investigar los síntomas gas-
Diversos estudios han reportado, que no existe trointestinales que refiera la paciente en la consulta
un incremento de riesgo de cáncer de cuello uterino ginecológica, porque algunos de estos pueden estar
durante el climaterio, igualmente la detección de relacionados con neoplasias de origen anexial.
infección por virus de papiloma humano (VPH), Una serie de estudios han señalado consistente-
factor importante de riesgo, no se modifica durante mente que el uso de anticonceptivos orales disminuye
este período. el riesgo de cáncer de ovario.
El déficit estrogénico que conlleva a la atrofia Existen estudios que reportan un incremento del
genital puede producir cambios citológicos que con- riesgo de cáncer de ovario en usuarias de terapia
fundan el diagnóstico. hormonal, como el del Instituto Nacional de Cáncer
En relación con el uso de terapia hormonal: de Estados Unidos del año 2002, cuyo hallazgo
1. No modifica el porcentaje de detección de infec- principal fue que las mujeres que utilizaron terapia
ción por VPH. estrogénica por más de diez años tenían un riesgo
2. Mejora el diagnóstico citológico para la detección significativamente mayor que las que nunca usaron
de lesiones preinvasoras de cáncer de cuello terapia hormonal. El estudio del millón de mujeres
uterino, al mejorar la atrofia urogenital, tanto con reportó que las usuarias de terapia hormonal tenían
terapia sistémica o local. un incremento de 20 % de riesgo de desarrollar

cáncer de ovario en relación con las no usuarias; sin Los mecanismos de protección sobre el cáncer de
embargo, la Sociedad Internacional de Menopausia colon no son del todo conocidos; se han relacionado
comenta al respecto, que el aumento del riesgo con modulación de factores genéticos, expresión de
relativo reportado en este estudio carece de signifi- los receptores de vitamina D y disminución de ácidos
cancia clínica, porque el riesgo absoluto de cáncer biliares, entre otros.
de ovario en usuarias de terapia hormonal es de un En relación con terapia hormonal y cáncer de
caso extra por cada 2 500 pacientes después de 5 colon podemos concluir:
años, y una mortalidad adicional de 1 caso por cada 1. La terapia hormonal combinada reduce el riesgo
3 300 mujeres. de cáncer de colon.
En estudios observacionales el uso de tibolona no 2. No hay contraindicación en administrar terapia
ha mostrado un incremento en el riesgo de cáncer hormonal en sobrevivientes de cáncer de colon.
de ovario. 3. La protección del cáncer de colon disminuye
No hay datos en relación con cáncer de ovario y sustancialmente con el cese de la terapia.
fitoestrógenos. 4. No hay evidencia de cuál es la dosis, la vía de
Para el momento actual no existen datos claros administración adecuada o la posible diferencia
que contraindiquen el uso de TH en sobrevivientes en la protección de colon derecho o colon iz-
de cáncer de ovario epitelial. Sin embargo, debe quierdo.
considerarse con precaución en pacientes con re- 5. Parece no haber diferencia en la protección de
ceptores estrogénicos positivos. cáncer de colon al comparar diversas formu-
Se recomienda realizar exploraciones cuida- laciones de terapia hormonal, sin embargo, se
dosas antes del inicio de la terapia en pacientes necesitan nuevos estudios.
posmenopáusicas, así como seguimiento estricto;
considerar, además del uso del ultrasonido trans- G. MELANOMA
vaginal, el abdominal, debido a que las masas de La incidencia de melanoma está en aumento.
grandes dimensiones pueden escapar del alcance En Estados Unidos en los últimos 30 años ha ocu-
del transductor de exploración transvaginal y en estos rrido un incremento de aproximadamente 150 %
casos el estudio abdominal sirve para visualizar toda y la mortalidad por dicha patología es cercana al
la cavidad y complementar así la evaluación. 44 %. La exposición a la luz solar está íntimamente
relacionada con melanoma.
E. CÁNCER DE VULVA La evidencia en relación con TH y desarrollo de
Representa del 3 % al 5 % de los cánceres gine- melanoma ha sido controversial. Se ha demostrado
cológicos. Se pueden relacionar con infección por la presencia de receptores de estrógenos y proges-
VPH o bien distrofia vulvar no neoplásica. terona en tejidos de melanoma en un 7 %-46 % y
No se ha señalado en la literatura evidencia que 18 %-48 % respectivamente; estudios recientes con
indique relación entre terapia hormonal y cáncer de inmunohistoquímica casi nunca tienen la clásica
vulva. expresión de los receptores de estrógenos.
La revisión de la literatura señala lo siguiente:
F. CÁNCER DE COLON 1. No hay evidencia de que el uso de hormonas
El cáncer de colon ocupa el tercer lugar en la exógenas aumente el riesgo de melanoma.
incidencia de cáncer en mujeres venezolanas. 2. La menopausia no está asociada con melanoma,
El estudio WHI demostró una disminución del pero puede relacionarse con factores de riesgo
riesgo de cáncer de colon en un 37 % en las usuarias para melanoma, como la exposición a la luz solar.
de terapia hormonal de estrógenos más progestáge- Se necesitan estudios para esclarecer mejor esta
nos, protección que no se evidenció en las pacientes relación.
usuarias de estrógenos solos.

Oncología general
H. MENINGIOMA B. ENDOMETRIOSIS
La asociación entre meningioma y terapia hormo-
nal ha sido estudiada debido a la mayor incidencia de Es bien conocido el efecto de los estrógenos, tanto
esta neoplasia en mujeres que en hombres y además endógenos como exógenos, en el progreso de la en-
porque ciertas hormonas han sido involucradas en dometriosis, es por ello que cuando se indica TH en
la patogénesis de estos tumores. una paciente con menopausia natural o quirúrgica que
Los estudios que evalúan la asociación de menin- presenta síntomas climatéricos se debe administrar
giomas en pacientes posmenopáusicas usuarias de la TH con precaución por la posibilidad de exacerbar
TH son controversiales. Aumento del riesgo relativo focos o implantes, macro o microscópicos que hayan
de meningioma ha sido reportado en usuarias de TH quedado después del tratamiento.
en el estudio de Wigertz, sin embargo otros estudios Se calcula que un 2 % de las pacientes menopáu-
como el de Custer, encontró una asociación en pa- sicas pueden tener endometriosis latente. Rattan-
cientes que habían recibido terapia hormonal en el chaiyanont y col. reportan un 2 % de endometriosis
pasado y no en las usuarias actuales. recurrente y 6 % de pacientes con persistencia de
El uso de TH está contraindicado en pacientes síntomas cuando se utilizan estrógenos solos.
con diagnóstico de meningioma. El uso de terapia hormonal en pacientes menopáu-
sicas tratadas por endometriosis es controversial, sin
II. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA embargo los beneficios de su uso sobrepasan los
riesgos. Si la TH está indicada, debe comenzarse
A. LEIOMIOMAS UTERINOS inmediatamente después de la cirugía, independiente
de la extensión de la enfermedad. Sin embargo, no
La principal preocupación de indicar TH en hay estudios de gran escala que avalen estas observa-
pacientes menopaúsicas con diagnóstico previo ciones. Las pacientes tratadas por endometriosis
de leiomiomas uterinos, radica en la posibilidad de que requieran terapia, a pesar de no tener útero
aumento de volumen y número de los mismos tras deben recibir TH continua combinada.
el inicio de la terapia. Sin embargo, la presencia de Se recomienda, aun en ausencia de útero, realizar
miomas no es contraindicación para TH. En la serie un control estricto con el examen clínico y estudio
de Palomba y col., se concluyó que el factor crítico es ultrasonográfico transvaginal para evaluar hallazgos
la dosis de progestágeno (2,5 mg vs. 5 mg de acetato sugestivos de recidiva o actividad de los implantes.
de medroxiprogesterona), dosis bajas no incrementan
el riesgo de crecimiento de los miomas. Sin embargo LECTURAS RECOMENDADAS
en esta serie esta dosis no influyó en el control o
disminución de los síntomas de sangrado. 1. Archer DF, Hendrix S, Ferenczy A, Felix J, Gallagher JC,
El uso de tibolona en pacientes con miomas pare- Rymer J, et al. Tibolone histology of the endometrium and
breast endpoints study: design of the trial and endometrial
ciera ser la alternativa más adecuada porque esta histology at baseline in postmenopausal women. Fertil Steril.
terapia, en comparación con la TH combinada, no 2007;88:866-878.
2. Biglia N, Gadducci A, Ponzone R, Roagna R, Sismondi P.
aumenta el volumen uterino ni el número ni el volu- Hormone replacement therapy in cancer survivors. Maturitas.
men de los miomas. Sin embargo, algunos estudios 2004;48:333-346.
3. Biglia N, Mariani L, Marenco D, Robba C, Peano E, Kubatzki
no reportan diferencias entre estos dos regímenes F, et al. Hormonal replacement therapy after gynaecological
de reemplazo hormonal. Se requieren estudios con cancer. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2006;46:191-
196.
un mayor número de pacientes para llegar a una 4. Custer B, Longstreth WT Jr, Phillips LE, Koepsell TD, Van
conclusión al respecto. Belle G. Hormonal exposures and the risk of intracranial
meningioma in women: a population-based case-control
study. BMC Cancer. 2006;6:152.

5. Dinger JC, Heinemann LA, Möhner S, Thai do M, Assmann hormone therapy. Climacteric. 2007;10:181-194.
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Panay N. IMS updated recommendations on postmenopausal trolled trial. JAMA. 2002;288:321-333.

R, editoras.
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi Metabolismo óseo y osteoporosis
METABOLISMO ÓSEO Y OSTEOPOROSIS
Dr. Jorge Cedeño

Dr. Gregorio Riera
CONTENIDO I. DEFINICIÓN
I. Definición
II. Fisiopatología La osteoporosis posmenopáusica es un trastorno
III. Epidemiología metabólico óseo producido por la carencia de estróge-
IV. Factores de riesgo clínicos nos, caracterizado por una masa ósea baja y una
V. Evaluación diagnóstica alteración de la fortaleza del hueso que predispone
VI. Tratamiento de la osteoporosis posmeno- a un aumento del riesgo de fractura.
páusica La fortaleza, refleja densidad y calidad ósea; a su
VII. ¿A quién tratar? vez la calidad ósea incluye la arquitectura, la tasa de
VIII. ¿Cuándo llamar a un especialista en osteo- recambio, la acumulación del daño, las propiedades
porosis? de la matriz y la mineralización.
II. FISIOPATOLOGÍA
El papel de los estrógenos es fundamental en la
fisiopatología de la osteoporosis en la mujer pos-
menopáusica, su deficiencia incrementa la resorción y
disminuye la formación, lo cual resulta en un deterioro
rápido de la masa ósea. Esta pérdida es inicialmente
rápida (primeros 10 años de la menopausia) y se hace
más lenta con el transcurso de los años.
Un desequilibrio entre la resorción ósea mediada
por osteoclastos y la formación ósea, continúa siendo
la clave para entender y tratar la osteoporosis pos-
menopáusica.
Desde hace varios años se ha propuesto que la
red de osteocitos continuamente detecta las cargas
mecánicas puntuales, en un momento dado, con las
cargas usuales sobre el esqueleto, le envía señales a
osteoclastos y osteoblastos, lo que resulta en pérdida
o ganancia de hueso. Un mecanismo por el cual los
Cedeño J, Pérez Monteverde A, Riera G 41

osteocitos activan la resorción ósea es sometiéndose producción de citoquinas.

a la apoptosis. Tatsumi y col. han demostrado que la 4. La deficiencia de estrógenos disminuye la absor-
apoptosis de osteocitos es suficiente para disparar el ción intestinal de calcio y estimula su excreción
reclutamiento de osteoclastos y la resorción ósea. urinaria, lo cual contribuye a la producción de
La apoptosis de los osteocitos es inhibida no hiperparatiroidismo secundario. De igual manera,
sólo por el estímulo mecánico, sino también por los la carencia de estrógenos disminuye la síntesis
estrógenos y bifosfonatos. de 1-25 (OH) D3 por déficit en la síntesis de la 1
Los osteocitos constituyen más del 90 % de las alfa hidroxilasa renal.
células del hueso y forman una tela de araña entre Los parámetros de calidad ósea: microfracturas
ellas y las células de la superficie ósea a través de (daño acumulado), tasa de recambio, mineralización,
procesos citoplásmicos que circulan por excavaciones propiedades de la matriz ósea y microarquitectura,
en la matriz celular. Los mecanismos por los cuales son de igual manera determinantes en la resistencia
estas células controlan la función de osteoblastos y ósea y por tanto de la aparición de fracturas.
osteoclastos comienzan a emerger. La esclerostina
es expresada únicamente por los osteocitos en el III. EPIDEMIOLOGÍA
hueso y es el primer mediador indiscutible entre los
osteocitos y las células que intervienen en el recambio La osteoporosis ha sido declarada por la OMS
óseo. Evidencias en humanos y en animales indican como una “Epidemia intolerable” y constituye una
que la esclerostina actúa en forma paracrina inhi- de las 10 enfermedades que más daño causa a la
biendo la formación ósea y por otra parte es inhibida humanidad. Esta afección determina el 70 % de las
por los estímulos conocidos de formación ósea como fracturas por trauma menor en mujeres mayores de
son la carga mecánica y la paratohormona. La vía 45 años. Así, el 40 % de las mujeres mayores de
RANK-L/RANK/OPG media la producción y actividad 50 años sufrirán una fractura osteoporótica en algún
de las células en la línea de osteoclastos, pero sin momento de su vida.
embargo la línea de células osteoblásticas y la red de La fractura vertebral osteoporótica es la más
osteocitos en la profundidad del hueso han adquirido común en la menopausia temprana y una de cada
un papel preponderante en la fisiopatología del re- tres mujeres la sufrirá en algún momento de su vida.
cambio óseo. El sistema Wnt de señales controla En el estudio multinacional EVOS (European Vertebral
la diferenciación de osteoblastos, el depósito de Osteoporosis Study), la prevalencia de deformidades
masa ósea y la pérdida de hueso. La esclerostina vertebrales fue de 13 % en mujeres entre 65 y 69 años
inhibe las señales del sistema Wnt y la formación de edad. Datos recientes del estudio LAVOS (Latin
ósea, pero después de varios eventos bioquímicos American Vertebral Osteoporosis Study) mostraron
intracelulares que promueven la transcripción celular, valores desde 8,0 %, 8,3 % y 12,6 % en la década
aumenta el número y actividad de los osteoblastos, de 60-69 años en Brasil, Puerto Rico y México res-
por ende la formación ósea. pectivamente; y hasta 26,8 %, 21,5 % y 37,9 %
Las evidencias fisiopatológicas incluyen: después de los 80 años en dichos países. Más del
1. El estradiol activa la apoptosis, o muerte celular 50 % son asintomáticas y una fractura previa predice
programada, de los osteoclastos, y estimula la la aparición de una nueva fractura, así 1 de cada 5
producción del factor de crecimiento tisular (TGF) tendrá un nuevo episodio en el año siguiente.
beta y osteoprotegerina en osteoblastos. En referencia a nuestro país, el último censo
2. La ooforectomía en animales de experimentación poblacional del año 2001 mostró que el número de
aumenta el factor de necrosis tumoral alfa acti- mujeres mayores de 45 años fue de 2 262 897, con
vando el reclutamiento de los osteoclastos. una esperanza de vida en la actualidad de 73,7 años
3. La deficiencia estrogénica, además estimula la y se estima que para el año 2050 alcanzará 79,9
resorción ósea mediante el incremento en la años. El promedio de edad de la menopausia es

Metabolismo óseo y osteoporosis
47,8 años. La prevalencia de osteoporosis y fracturas • Hábitos psicobiológicos: cigarrillo y alcohol (> 2
en Venezuela no es del todo conocida. Se estima, tragos/día).
por estudios limitados, que mujeres mayores de 50 • Menopausia precoz o quirúrgica.
años cerca del 40 % presenta osteopenia y 25 % • Historia de períodos de amenorrea.
osteoporosis, sólo un 10 % de mujeres mayores de • Anorexia nervosa.
70 años tienen masa ósea normal. En el mundo • Ingesta baja de calcio de por vida.
ocurrieron 1,7 millones de fracturas de fémur en 1990 • Deficiencia de vitamina D.
y se esperan 6 millones en 2050. En Venezuela, en • Tratamiento con glucocorticoides, quimioterapia,
un estudio regional en Carabobo en el año 1995, anticonvulsivantes, anticoagulantes, exceso de
se estimaron 9,6 fracturas de fémur por día y se hormona tiroidea, análogos GnRH, inhibidores
proyectaron 67 fracturas diarias para el año 2030. En de la aromatasa.
estadísticas mundiales mueren en el primer año 36 % • Inactividad física.
de hombres y 21 % de mujeres. Durante el período • Ciertas enfermedades crónicas como artritis
de hospitalización por fracturas, 8 % de hombres y reumatoide.
3 % de mujeres mueren por cualquier causa.
Estudios realizados en el Estado Mérida revelan V. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
una mortalidad por fracturas de cadera mayor en
mujeres que en hombres; la mortalidad fue de 46,7 % La osteoporosis posmenopáusica es asintomática
durante el primer año y de 36,1 % durante los primeros a menos que aparezcan complicaciones como frac-
5 años. Igualmente se reportó una mortalidad de turas, pérdida de estatura y deformidades.
100 % en las pacientes que no fueron intervenidas.
En el estudio realizado en el Estado Carabobo se 1. Anamnesis y examen físico completo
reveló una mortalidad en el año 1995 del 17 % en La anamnesis, usualmente aporta más infor-
los primeros 4 meses. mación que el examen físico y resulta el instrumento
Al año de la fractura de cadera 40 % de los más poderoso con el que cuenta el médico para
pacientes son incapaces de caminar por sí solos, elegir a quién estudiar. El objetivo de la evaluación
60 % necesitan ayuda para actividades esenciales es determinar la extensión y la severidad de la enfer-
y un 80 % es incapaz de realizar por lo menos una medad, la intensidad del recambio óseo y estimar el
actividad de su vida diaria. Se necesitan nuevos estu- pronóstico en relación con el riesgo de fractura para
dios epidemiológicos en nuestro país para conocer iniciar una estrategia terapéutica.
mayores detalles sobre la incidencia y/o prevalencia 2. Laboratorio
de la osteoporosis posmenopáusica así como de sus Debe incluirse dentro de los exámenes de rutina
consecuencias. la determinación de calcio sérico y urinario, fósforo
sérico y fosfatasa alcalina, que usualmente están
IV. FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS normales. Otros análisis específicos se solicitarán
Los factores de riesgo más importantes de en caso de sospecha de osteoporosis secundaria.
osteoporosis que deben ser considerados en las 3. Densimetría ósea
posmenopáusicas son: Constituye el estándar de oro para el diagnóstico
• Avance de la edad. de osteoporosis.
• Historia personal o familiar de osteoporosis y/o 4. Imaginología
fractura a edad mayor de 50 años. Radiología simple, tomografía axial computa-
• Baja masa ósea actual. rizada, resonancia magnética nuclear, gammagrafía,
• Mujer blanca o asiática. ultrasonido. Nuevas técnicas imaginológicas como
• Peso menor de 57,7 kg. Índice de masa corporal el microtac tridimensional podrán ser utilizadas en
(IMC) < 21 kg/m2. un futuro.

5. Marcadores bioquímicos de formación y re- • Otros factores distintos a DMO influyen en la

sorción ósea resistencia ósea y en la aparición de fracturas,
estos factores constituyen en su conjunto lo
6. Histomorfometría ósea conocido como calidad ósea. Por ello pacientes
con DMO normal o discretamente disminuidos
DENSIMETRÍA ÓSEA pueden presentar fracturas osteoporóticas.
La densimetría ósea es el procedimiento no inva- • Con terapia farmacológica la notable disminución
sivo de evaluación cuantitativa de la masa ósea. del riesgo de fracturas no es explicada sólo por
INDICACIONES los incrementos de densidad mineral ósea obser-
• Determinar riesgo en mujeres peri y posmenopáu- vados.
sicas. En países desarrollados con sistemas de • La reducción del riesgo de fractura se observa
salud de cobertura total o casi total de gastos, mucho antes que los cambios observados en
indican el estudio en mujeres mayores de 65 años densidad mineral ósea.
por análisis de costo/beneficio. • La DMO puede variar en diferentes segmentos
• Mujeres con hallazgos radiológicos que sugieran corporales en el mismo individuo, debido a la
osteoporosis. heterogeneidad de respuesta del tejido óseo a
• Presencia de factores de riesgo para osteoporosis los diferentes factores que producen esta enfer-
y fracturas. medad.
• Mujeres con hiperparatiroidismo primario y cual- • En la osteoporosis posmenopáusica los cambios
quier problema metabólico óseo. observados son más significativos en el hueso
• Mujeres que inician o en aquellas donde se con- trabecular (vértebras y región trocantérea del
temple terapia prolongada con corticosteroides. fémur)
• Monitoreo de terapias para osteoporosis.
En la Tabla 5.1 se presentan las pautas de la OMS Aspectos prácticos en la interpretación de la
para el diagnóstico de la osteoporosis en mujeres. densimetría ósea por DXA
• La presencia de cambios artrósicos en la columna
Observaciones en relación a densidad mineral vertebral y la calcificación de la aorta abdominal
ósea (DMO) y fracturas en la práctica clínica pueden dar lugar a falsas interpretaciones de la
diaria densimetría en esa zona especialmente en mu-
• La densidad mineral basal baja predice el incre- jeres mayores de 65 años.
mento del riesgo de fracturas.
Tabla 5.1.
Pautas del grupo de la OMS para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres
Categoría diagnóstica DMO comparado a la media

de mujeres jóvenes
Normal Hasta < 1 DS debajo del promedio
Osteopenia o baja masa ósea Entre – 1 DS y -2,5 DS del promedio
Osteoporosis -2,5 DS o más bajo del promedio
Osteoporosis severa o establecida -2,5 DS o más bajo con presencia de fracturas

• La densimetría en el antebrazo no dominante debe artículo sobre riesgo de fracturas en sujetos mayores
indicarse en pacientes con escoliosis o artrosis de 50 años con información de 9 grandes estudios
severa, prótesis femoral bilateral o con implantes epidemiológicos, validaron los resultados con otros
vertebrales. 11 estudios y agregaron factores de riesgo a modelos
• Existe correlación mayor entre una DMO baja sólo de densidad mineral ósea.
en fémur y el riesgo de fracturas en dicha área Los hallazgos fueron:
(riesgo sitio específico). • Los modelos de predicción de fracturas de fémur
• El riesgo de fracturas en un sitio determinado es fueron sustancialmente mejores que los modelos
más específico cuando se evalúa la DMO de ese de otras fracturas osteoporóticas, ya fuese con
segmento. DMO sola, factores de riesgo solo o ambos.
• El diagnóstico de osteoporosis debe sustentarse • La DMO fue un fuerte predictor de fractura de
en la DMO más baja obtenida en las regiones de fémur especialmente en aquellos menores de 70
interés (ROI) validadas. En la columna el diag- a 75 años.
nóstico debe basarse en el análisis del mayor • La DMO y los factores de riesgo clínicos combi-
número de cuerpos vertebrales posibles, siendo nados, fueron mejores predictores de fractura de
cuatro el ideal (L1-L4) y al menos dos para poder fémur en gente más joven (50 a 60 años) que en
hacer el diagnóstico. Nunca basar el diagnóstico los mayores de 80 años.
de osteoporosis en el análisis de una sola vértebra. • Para predecir otras fracturas osteoporóticas (no
En el fémur, se debe seleccionar el área con den- de fémur), los factores de riesgo clínicos fueron
sidad más baja sin incluir el triángulo de Wards. de más utilidad que la DMO, pero incluso los
En el antebrazo, el área del radio ultradistal no mejores modelos para estas fracturas no fueron
está validada para diagnóstico; el mismo debe muy significativos.
realizarse con los resultados de DMO obtenidos
del tercio medio o 33 % del radio. Métodos periféricos de medición de densimetría
• Para seguimiento de la historia natural de la ósea
enfermedad o de tratamiento se recomienda Los métodos periféricos incluyen ultrasonido de
la realización de densimetría ósea cada 2 ó 3 calcáneo, falange, tibia y antebrazo.
años. Intervalos menores se recomiendan en El único método periférico validado para diagnós-
casos especiales como pacientes tratadas con tico de osteoporosis es el DXA de antebrazo.
glucocorticoides o pérdidas bruscas de peso o Otros métodos como DXA de la falange media del
estatura. tercer dedo de la mano no dominante y del calcáneo
• Para una interpretación adecuada del cambio ob- han sido utilizados para pesquisa. Ambos métodos
servado entre 2 densimetrías sucesivas debemos son ampliamente utilizados en la evaluación de
hacer un cálculo estadístico del mínimo cambio sig- grandes masas de población para la pesquisa de
nificativo (MCS) basado en la precisión del equipo osteoporosis, sin embargo, hasta el momento estos
y del técnico de cada unidad de densimetría, lo métodos no son recomendables ni para el diagnóstico
que se denomina coeficiente de variación, el cual de la enfermedad ni para su seguimiento.
debe ser de 1 % a 2 %. El cambio detectable
debe superar el coeficiente de variación. Para Utilidad clínica y limitaciones de los marcadores
que el cambio sea significativo debe estar entre bioquímicos de remodelado óseo
3 % y 5 % o cambios mayores del MCS.
Marcadores de formación ósea
Predicción de riesgo de fractura con DMO y fac- • Fosfatasa alcalina ósea (isoenzima ósea de la
tores clínicos de riesgo FA) en suero**
Kanis y col. publicaron en agosto de 2007 un • Osteocalcina (OC) en suero**

• Propéptidos de extensión del colágeno tipo 1: perdiendo hueso.

• Propéptido carboxiterminal del colágeno tipo El monitoreo de tratamiento con marcadores
I (PICP) en suero**. muestra eficacia terapéutica al cabo de tres a seis
• Propéptido aminoterminal del colágeno tipo I meses y adicionalmente predice el efecto de dis-
(PINP) en suero. minución del riesgo de fractura. De igual forma,
Marcadores de resorción ósea mientras mayor sea la reducción de marcadores de
• Enlaces cruzados de piridinium: resorción, mayor será el aumento de la masa ósea
• Piridinolina en orina**. durante el tratamiento con antirresortivos como bi-
• Deoxipiridinolina en orina**. fosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de
• Telopéptidos de enlaces cruzados del colágeno receptores estrogénicos (SERMs) y tibolona; esta
tipo 1: reducción permite predecir la disminución del riesgo
• C-terminal (CTX) – N-terminal (NTX) en de fracturas. Además, luego de 3 a 6 meses, ayuda
orina**. a determinar la adherencia y persistencia, así como
• CTX generado por MMP*. la eficacia del tratamiento antirresortivo.
• Fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP).
• Galactosil-hidroxilisina. VI. TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POS-
• Fragmentos urinarios de OC (región-media). MENOPÁUSICA
• Hidroxiprolina. Antes de iniciar el tratamiento de la osteoporosis
es necesario descartar las causas secundarias.
* Metaloproteinasas de la matriz celular
** Disponibles y validados en Venezuela Objetivos del tratamiento:
• Prevenir fracturas.
Los valores medios de marcadores de resorción • Estabilizar u obtener un aumento en la masa
se encuentran entre 20 % y 100 % más elevados en ósea.
osteoporosis en relación con valores de referencia • Restablecer el balance en el recambio óseo.
obtenidos en mujeres premenopáusicas. De ellas • Aliviar los síntomas de fracturas y de deformidades
entre 40 % y 60 % presentan valores de marcado- esqueléticas.
res óseos 2 ó más DE por encima de los valores de • Maximizar la función física y detener la progresión
referencia y se clasifican como “perdedoras rápidas” de deformidades.
de masa ósea. Además, se ha determinado que el • Aportar calidad de vida al paciente.
incremento de los marcadores se correlaciona con la
incidencia de fractura de cadera independientemente VII. ¿A quién tratar?
de los valores de DMO.
Mujeres con altos niveles de marcadores pre- • Debe recibir tratamiento toda mujer que muestre
tratamiento tienen mayores aumentos de DMO con un score T < -2,5 ó -1,5 que presente un factor
terapia antirresortiva, por lo cual es interesante de riesgo.
considerar que aquellos pacientes con aumento del • Debe ser objetivo de tratamiento prevenir la pri-
recambio óseo tendrán mayores beneficios de la mera fractura porque el riesgo de nuevas fracturas
terapia con antirresortivos, y pacientes con recambio es sumamente elevado.
bajo deberían ser tratados con anabolizantes. • Mujeres que hayan tenido fracturas vertebrales o
Riera y col., han señalado que la mujer venezolana de cadera deben ser consideradas para tratamien-
premenopáusica tiene un promedio de NTX en orina to de manera agresiva, aun si las pruebas de
de segunda micción en la mañana de alrededor de densimetría no se encuentran disponibles. De
40 NMosm Bce/NM creat/L, valor medio que nos igual manera, mujeres con fracturas no vertebrales
ayuda a decidir si tiene valores adecuados o está anteriores también poseen un incremento del

riesgo y deben ser tratadas aunque sólo presenten En relación con la tibolona y las fracturas osteo-
osteopenia. poróticas, para el momento actual no han sido pu-
La dieta, el ejercicio, y otros cambios de estilo blicados los resultados de los estudios aleatorizados,
de vida son fundamentales pero no suficientes. La y controlados en curso.
mayoría de las mujeres con riesgo ameritan un
tratamiento farmacológico más potente. Raloxifeno
El raloxifeno es un modulador selectivo de los
Alternativas terapéuticas en osteoporosis receptores estrógenicos (SERM), tiene acciones es-
• Terapia hormonal. trogénicas sobre hueso, lípidos y endotelio y parece
• SERMs: raloxifeno. mejorar la capacidad cognoscitiva. Entre las acciones
• Calcio y vitamina D. antiestrogénicas, reduce la proliferación endometrial,
• Calcitriol y alfacalcidiol. la densidad mamaria, aumenta los síntomas vaso-
• Calcitonina. motores y en estudios controlados reduce el riesgo
• Bisfosfonatos. de cáncer mamario estrógeno dependiente (estudio
• Ranelato de estroncio. STAR). El raloxifeno aumenta discretamente la masa
• PTH 1-34 recombinante humana (teriparatide) y ósea entre 1 % y 5 % en columna vertebral en tres
PTH total (1-84). años y entre 1 % y 2 % a nivel de fémur, reduce el
• Terapias combinadas y secuenciales. riesgo de fractura vertebral alrededor de 40 % en
cuatro años de uso, pero el efecto sobre fracturas
Terapia hormonal en osteoporosis y fractura no vertebrales aún no es concluyente. Su indicación
Existe buena evidencia de aumento en densi- actual es la prevención de fracturas vertebrales.
dad mineral ósea en columna, fémur y otras áreas.
Un metaanálisis de 22 estudios mostró reducción Calcio y vitamina D
de 27 % de fracturas no vertebrales RR 0,73 (IC: Todo tratamiento debe combinarse con un suple-
0,56-0,94). mento nutricional de calcio elemental en las dosis
adecuadas. La dosis recomendada en la osteoporosis
Tabla 5.2. establecida es de 1 500 a 2 000 mg la cual debe
administrarse en dosis fraccionadas preferiblemente
Resultados del estudio WHI
durante las comidas. Las diferentes sales de calcio
deben suministrarse de acuerdo con la tolerancia del
Fracturas totales paciente. En 76 507 mujeres posmenopáusicas se
RR 0,76 (IC: 0,63 – 0,92) analizó el impacto de la ingesta de calcio y vitamina
D sobre la DMO y el riesgo de fractura a 1 año. El
Fracturas vertebrales
calcio adecuado con o sin vitamina D redujo el riesgo
RR 0,66 (IC: 0,32 – 1,34) de osteoporosis pero no el de fracturas (Estudio
Fracturas de fémur NORA).
La vitamina D juega un papel importante en la
RR 0,66 (IC: 0,23 – 1,33)
absorción del calcio y en la mineralización normal
del hueso nuevo. La dosis recomendada es de 400
a 800 mg de vitamina D3 (colecalciferol). Estudios
La terapia hormonal no está indicada para la pre- recientes han encontrado que el suplemento de vi-
vención o para el tratamiento de la osteoporosis, sin tamina D a dosis de 600 a 800 UI/D con suplementos
embargo puede ser utilizada en la prevención de la de calcio disminuye la tasa de reducción de masa
osteoporosis en mujeres que necesiten tratamiento ósea, especialmente en mujeres ancianas. El estudio
hormonal por síntomas vasomotores. WHI mostró un aumento discreto pero significativo de

1 % en la masa ósea con 1 000 mg de calcio diario del lapso de mineralización secundaria.
y 400 UI de vitamina D. En los últimos años han sido aprobados dos
nuevos aminobisfosfonatos para el tratamiento de
Calcitriol y alfacalcidiol la osteoporosis: el ibandronato y el zoledronato, los
Calcitriol y alfacalcidiol han sido eficientes en pre- cuales han demostrado su efectividad en la reducción
venir fracturas en pacientes deficitarias de vitamina del riesgo de fracturas, mejoría de la masa ósea y
D, así como en sujetos por encima de 65 años en supresión de marcadores bioquímicos por su impor-
los cuales se demuestre déficit de la misma, por la tante efecto antirresortivo.
medición en sangre de 25 (OH) D3.
En la experiencia venezolana, Riera y col. han Alendronato y risedronato
encontrado un valor promedio para mujeres pre- El alendronato y el risedronato son los bisfosfo-
menopáusicas sanas con DMO normal de 52,86 ± natos más estudiados. La evidencia en estudios
24,8 ng/mL de 25 OH D3. El uso de estas últimas controlados es inequívoca en relación con la reducción
debe ser monitorizado regularmente por el riesgo de del riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales
hipercalciuria y eventual hipercalcemia por lo que y de fémur. Su efecto supresor de los marcadores
recomendamos la participación de un especialista de resorción ósea es de 50 % a 70 % y la mejoría
en caso de sospecha y tratamiento de insuficiencia de masa ósea en columna, fémur y antebrazo son
de dicha vitamina. bastante similares, aunque se han realizado estu-
Por otra parte, se ha observado un efecto bene- dios comparativos “Head to Head” entre ambos que
ficioso de la vitamina D y análogos activos sobre la parecen favorecer al alendronato sobre el risedronato
fuerza muscular, lo que reduce el riesgo de caídas en cuanto a su efecto antirresortivo y de mejoría de
en mujeres de edad avanzada con la consiguiente la masa ósea.
disminución de las fracturas. El alendronato aumenta la masa ósea en 3
años de un 8 % a 10 % en columna y un 4 % a 6%
Calcitonina en cuello femoral, con una reducción de riesgo de
La calcitonina es una hormona con actividad fractura vertebral en 47 %, de fractura de fémur
antirresortiva potente in vitro pero su efectividad en 51 % y de radio 48 %. La efectividad del alendronato
aumentar la masa ósea es discreta. Estudios con- se mantiene en estudios controlados a diez años.
trolados demuestran su efectividad al administrarla Estos efectos se mantuvieron después de tres años
a dosis de 200 unidades diarias por vía intranasal. de haber suspendido el tratamiento, con manteni-
Aumenta la densidad mineral ósea de 1 % a 3 % miento de la masa ósea y la supresión moderada
en columna y fémur. La reducción de fracturas ver- de los marcadores, pero sin reducción adicional del
tebrales observadas es del orden de 30 %. No ha riesgo de fracturas.
demostrado ser eficiente en la prevención del riesgo Un estudio reciente observacional comparativo
de fracturas no vertebrales. entre risedronato y alendronato en un número grande
Su utilidad como terapia para osteoporosis ha sido de mujeres mayores de 65 años, mostró una reduc-
desplazada por nuevas drogas más efectivas. ción mayor y significativa del riesgo de fracturas no
vertebrales en aquellas que recibieron risedronato
Bisfosfonatos vs. las que recibieron alendronato en 1 año de
Los bisfosfonatos son potentes agentes antirre- seguimiento.
sortivos. Reducen la tasa de pérdida ósea preser- Los efectos adversos más frecuentes incluyen
vando la microarquitectura del hueso, aumentan el esofagitis y trastornos del tracto digestivo superior que
volumen de la matriz ósea, aumentan el grado de pueden evitarse siguiendo estrictamente las técnicas
mineralización a un nivel semejante al observado en la recomendadas de administración oral.
mujer premenopáusica sana mediante la prolongación El risedronato tiene efectividad semejante al

alendronato con un mecanismo de acción similar, con el 50 % de la dosis administrada es captada por el
aumento de la densidad mineral ósea en columna y hueso.
fémur. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales entre Recientemente aprobado por la Food and Drug Ad-
un 40 % a 50 % y el riesgo de fracturas no vertebrales ministration (FDA) de Estados Unidos y en Venezuela
en un 32 %. Los efectos adversos gastrointestinales para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáu-
parecen ser menos frecuentes. sica. El uso de una infusión anual endovenosa de
AZ de 5 mg redujo el riesgo de fracturas vertebrales
Ibandronato morfométricas en un 70 % durante un período de tres
El ibandronato es otro aminobisfosfonato potente años y redujo el riesgo de fractura de cadera en un
que ha demostrado su efectividad y buena tole- 41%; las fracturas no vertebrales, las fracturas clíni-
rancia. En 2004 fue publicado el estudio BONE, cas y las fracturas vertebrales clínicas, se redujeron
controlado, multicéntrico, aleatorio y doble ciego en en un 25 %, 33 % y 77% respectivamente. El uso
2 946 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. del AZ se asocia con reducciones significativas del
El objetivo final primario fue la reducción de fracturas metabolismo mineral y con incrementos de DMO. En
vertebrales nuevas a 3 años. La administración diaria relación con efectos adversos se observó una mayor
e intermitente por vía oral redujo significativamente incidencia de fibrilación auricular en usuarias de AZ
el riesgo de fractura vertebral en un 62 % y 50 % comparadas con placebo y de aparición 30 días
respectivamente con significativos aumentos de masa después de haberse aplicado el fármaco. No está
ósea y supresión del recambio. No hubo reducción claro que esta asociación sea causa/efecto, pues se
de fracturas no vertebrales sino en un subanálisis trata de pacientes de edad avanzada. Algunos pa-
en mujeres con osteoporosis severa. cientes presentan síntomas semejantes a un cuadro
Posteriormente el estudio controlado MOBILE, viral durante las primeras 48 horas de recibir la droga
comparó diferentes dosis de la droga, y se demostró por vía IV, como malestar general, náuseas, dolores
más efectividad en la dosis mensual de 150 mg que musculoesqueléticos y calofríos.
con la dosis diaria de 2,5 mg en cuanto a la supresión En los estudios de osteoporosis no hubo casos
de marcadores bioquímicos y en mejoría de masa de osteonecrosis de la mandíbula. Recientemente
ósea hasta 2 años de seguimiento. Lyles y col., investigadores del estudio HORIZON
El estudio DIVA comparó la administración intrave- (Recurrent Fractures Trial) demostraron una reducción
nosa de 2 mg cada 2 meses con 3 mg cada 3 meses del riesgo de 35 % de cualquier nueva fractura clínica
y se demostró su efectividad en marcadores y DMO; en pacientes tratadas con 5 mg de AZ en infusión
previamente se había demostrado su efectividad en endovenosa luego de 90 días posterior a fractura de
la reducción de fracturas vertebrales. cadera, reducción que se asoció a una disminución
La dosis actual recomendada es de 150 mg de la mortalidad por cualquier causa de un 28 %.
mensuales en una sola toma en ayunas, y se deben
tener las mismas precauciones que con todos los Osteonecrosis de mandíbula
bisfosfonatos. El ibandronato es preferido por un En los últimos años, han aumentado los reportes
gran número de pacientes debido a la toma mensual de necrosis ósea a nivel de maxilares, particularmente
de la droga. a nivel del maxilar inferior y usualmente de inicio en
áreas de extracción previa de piezas dentales, que
Ácido zoledrónico se manifiestan con dolor e inflamación local, visible
El ácido zoledrónico (AZ) es un bisfosfonato de en la encía como una úlcera de bordes edematosos
tercera generación, el monohidrato de ácido bisfos- con congestión y un centro oscuro gris-pardo de tejido
fónico. Es un aminobisfosfonato potente con alta necrótico. La necrosis ósea puede ser extensa con
afinidad por el tejido óseo. El promedio de excreción riesgo de infección. La lesión ha sido reportada en
urinaria del AZ es del 50 % lo que permite inferir que pacientes con cáncer metastásico a hueso (cáncer

de mama, mieloma múltiple y cáncer de próstata) significativa de CTX sérica (marcador de resorción
tratados con zoledronato y pamidronato, indicados ósea) lo que mostró la acción dual de este compuesto
como coadyuvantes a la quimioterapia, en inyecciones con incremento en la formación ósea y disminución
mensuales y repetidas durante largos períodos. Se ha de la resorción ósea.
querido atribuir este evento a la supresión exagerada Estudios más recientes han demostrado efectivi-
del recambio óseo con el uso de bisfosfonatos sin dad semejante en reducción de riesgo de fracturas
prueba alguna fisiopatológica. La evidencia parece con aumentos marcados de la masa ósea por den-
indicar que se trata de un problema mas bien vascular simetría, particularmente en columna, lo cual parece
e inmunológico, unido a infección posterior a la extrac- explicarse por absorción radiológica mayor del metal
ción de piezas o trabajos odontológicos complejos. que de la hidroxiapatita lo que falsea los resultados
Se han descrito algunos casos aislados en pacientes de la densimetría ósea.
osteoporóticas tratadas con alendronato, risedronato En el estudio STRATOS conducido por Meunier y
e ibandronato sin demostrarse causa/efecto. col. se menciona que por estudios in vitro la concen-
En todo caso, se recomienda estar alerta ante la tración de un 1 % en tejido óseo de RE, induce una
posibilidad de tal efecto adverso y recomendar antes sobreestimación de un 10 % de la DMO expresada
del inicio del tratamiento con cualquier bisfosfonato, como equivalentes en hidroxiapatita de calcio, de lo
hacer una evaluación dental y realizar revisiones cual se deriva que el uso de la densitometría debe
y limpiezas odontológicas periódicas durante el ser interpretada con cautela en pacientes usuarias
tratamiento. En caso de aparecer una necrosis de de RE.
mandíbula, se recomienda omitir el tratamiento con Los efectos adversos más comunes fueron gas-
bisfosfonatos, referir a un cirujano maxilofacial para trointestinales: intolerancia digestiva a la ingestión
debridamiento quirúrgico y observar la evolución. diaria del diluido del producto y diarrea.
Recientemente el laboratorio fabricante del RE
Ranelato de estroncio publicó una declaración (20 de noviembre de 2007)
El ranelato de estroncio (RE) es un metal formado en la que notifica a los médicos que prescriben este
por un ácido orgánico, el ácido ranélico y dos átomos compuesto sobre la ocurrencia de un síndrome de
de estroncio estable, que administrado oralmente ha hipersensibilidad conocido como DRESS en 16 pa-
demostrado su efectividad en la reducción de riesgo de cientes en Europa para 570 000 pacientes-año, dos
fractura. Meunier y col. (Estudio SOTI) demostraron de los cuales fueron mortales. Las siglas DRESS
que la administración oral de 2 g de RE al día durante vienen del inglés Drug Rash With Eosinophilia and
tres años, disminuía significativamente el riesgo de Systemic Symptoms y consiste en una reacción de
fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas hipersensibilidad severa que se observa después de
con osteoporosis e historia de fractura vertebral en 3 a 6 semanas de iniciado el tratamiento.
un 49 % durante el primer año de tratamiento y en
un 41 % a los tres años de iniciado el mismo. La Teriparatide (PTH recombinante 1-34) y PTH
reducción de fracturas clínicas vertebrales alcanzó completa (1-84)
un 52 % en el primer año, efecto que se mantuvo a La hormona paratiroidea (PTH) en sus fracciones
largo plazo. Este efecto se acompañó de un aumento 1-34 aminoácidos y completa 1-84 son biológicamente
a los tres años en la DMO tanto de columna lumbar activas sobre el esqueleto, aumentan la formación
como del cuello del fémur de un 14,4 % y 8,3 % ósea, a través de la inducción de la osteoblastogénesis
respectivamente. Por otra parte los marcadores de y la proliferación de osteoblastos y particularmente
remodelado óseo se modificaron significativamente evitan la apoptosis de dichas células por estímulo
a partir de los tres meses de tratamiento con un del sistema Wnt.
incremento de la fosfatasa alcalina específica de Debido al acoplamiento de las fases del remode-
hueso (marcador de formación) y una reducción lado óseo, también estimula la resorción ósea en

forma secundaria. El efecto anabolizante de la PTH Debido a observaciones de efectividad clínica

ocurre los primeros meses de tratamiento, etapa que con terapia secuencial de PTH sólo por 3 meses y
se ha denominado ventana anabólica, para después antirresortivos sólo 3 meses, estamos a la espera de
instalarse una etapa de resorción ósea demostrada nuevos estudios en progreso para poder recomendar
con la medición de marcadores de formación y re- esquemas de terapia secuencial.
sorción ósea
Estudios controlados demuestran un aumento Tratamiento combinado y secuencial
rápido y sostenido de la masa ósea hasta de un La asociación de terapia hormonal con bisfos-
14 % en 2 años en hueso trabecular y de 5 % en fonatos ha sido utilizada en la práctica clínica, con
cuello femoral en 18 meses. El aumento es notorio observación de un efecto aditivo en cuanto a densi-
en hueso trabecular con el uso de tomografía cuan- dad mineral ósea, sin embargo, no hay estudios que
titativa volumétrica QCT en columna y con estudios demuestren una mayor disminución del riesgo de
histomorfométricos con tetraciclina marcada. fracturas que el obtenido sólo con bisfosfonatos.
Estudios controlados demostraron en 18 meses De esta forma, la asociación de medicamentos
una reducción en el riesgo de nuevas fracturas antirresortivos no ha demostrado ser más beneficiosa
vertebrales de un 65 % en relación con placebo y que el empleo de cada droga por separado en el
un 53 % de reducción de fracturas no vertebrales. tratamiento de la osteoporosis.
Igualmente se demostró disminución del dolor y El teriparatide ha sido aplicado en combinación
una reducción en la pérdida de estatura asociada a con estrógenos con producción de un mayor efecto
fractura en relación con placebo. de formación ósea, sin embargo no existen estudios
Los efectos adversos observados han sido la de fracturas con esta combinación. La combinación
elevación discreta del calcio sérico posterior a la inyec- de teriparatide con bisfosfonatos no es recomen-
ción y un discreto aumento de náuseas y calambres dable porque estudios recientes demuestran que los
en miembros inferiores comparado con placebo. bisfosfonatos reducen el efecto de formación ósea
El teriparatide (PTH recombinante humano 1-34) observado con teriparatide.
ha sido comercializado en Venezuela y disponible para
su inyección diaria con aplicador (pen) desechable, VIII. ¿Cuándo llamar a un especialista en
contiene un cartucho con dosis diaria de 20 micro- osteoporosis?
gramos para un total de 28 días. El tiempo total de 1. Paciente con osteoporosis de severidad no es-
tratamiento es de 18 a 24 meses. perada o que tenga características inusuales al
Existe suficiente evidencia en estudios controlados momento del diagnóstico:
de que la PTH no debe ser utilizada en combinación a. Que tenga una densidad mineral ósea muy
con bisfosfonatos pues estas drogas reducen la baja (score T< -3,0 o score Z < -2,0).
efectividad del teriparatide. Esto no parece ocurrir b. Que tenga osteoporosis a pesar de ser joven
con el uso de estrógenos ni con raloxifeno, pero no (premenopáusica).
hay suficientes estudios en combinación con estas c. Que tenga fracturas a pesar de densidad
drogas para recomendar el uso combinado. Por otro mineral ósea normal.
lado, se ha demostrado que después de terminar 2. Paciente con sospecha o condición subyacente
el ciclo de tratamiento con PTH debe indicarse un de osteoporosis (por ejemplo: hiperparatiroidismo,
bisfosfonato para preservar el efecto anabolizante hipertiroidismo, hipercalciuria, síndrome de Cush-
de la PTH. ing, hipogonadismo, mala absorción intestinal).
Su indicación está reservada para pacientes con 3. Candidata a tratamiento con teriparatide.
osteoporosis severa (con fractura) y osteoporosis con 4. Intolerancia a terapias aprobadas.
alto riesgo de fracturas y en pacientes con osteopo- 5. Falta de respuesta al tratamiento.
rosis por glucocorticoides. a. Pacientes que reciban estrógenos y continúen

con densidad mineral ósea baja. performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic
fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007;18:1033-
b. Pacientes que reciben otros tratamientos y a 1046.
pesar de ello tengan aparente disminución de 6. Kraenzlin ME. Practical use of biochemical markers of bone
turnover. Ann Endocrinol (Paris). 2006;67:155-156.
densidad mineral ósea en estudios seriados. 7. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD,
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5. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet C,
Brown J, et al. The use of clinical risk factors enhances the

R, editoras.
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi Sistema nervioso central, sexualidad y calidad de vida
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SEXUALIDAD Y CALIDAD DE VIDA

Dra. Laura Pérez
CONTENIDO I. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS

I. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS
1. Síntomas vasomotores Los síntomas vasomotores (calorones y su-
II. TRASTORNOS EN LA ESFERA PSÍQUICA doración) son los que más perturban a la mujer
1. Depresión menopáusica. Para la mayoría de las mujeres estos
2. Trastornos del sueño aparecen en el período de transición, se intensifican
III, TRASTORNOS EN LA ESFERA NEUROLÓ- en la menopausia temprana y se resuelven en forma
GICA espontánea en pocos años, aunque en algunas de
1. Función cognoscitiva ellas pueden persistir toda la vida. Los síntomas va-
2. Demencia y enfermedad de Alzheimer somotores también se han relacionado con ansiedad,
3. Enfermedad de Parkinson fatiga, trastornos del humor y del sueño.
4. Migraña Estos síntomas se deben a un desajuste tem-
IV. SEXUALIDAD poral del centro termorregulador hipotalámico como
V. CALIDAD DE VIDA consecuencia del aumento del tono noradrenérgico
y disminución de la actividad dopaminérgica, lo cual
condiciona un estrechamiento de la zona termoneu-
tral, con un aumento de la sensibilidad a cambios
leves de la temperatura corporal.
La FDA (Food and Drug Administration) de Esta-
dos Unidos cataloga estos síntomas de moderados
a severos cuando aparecen 7-8 veces por día o por
lo menos 60 veces por semana.
Los síntomas vasomotores son la principal
indicación del uso de terapia hormonal (TE o TEP)
la cual se considera actualmente el tratamiento
de elección.
Debe evaluarse el status menopáusico, los
riesgos personales y familiares de cada paciente
así como la aceptación por parte de la misma para
indicar el tratamiento, personalizar la dosis y el
tiempo de uso.
Stanbury G, Segnini I, Pérez L 53

En pacientes con contraindicaciones absolutas como un agonista del receptor de serotonina o

al uso de la terapia hormonal o en aquellas que la como un antioxidante.
rechacen, se recomendarán cambios en el estilo de • Otros productos como el Dong Quai, el EPO
vida como son: el ejercicio, la disminución de peso, (evening primrose oil), el Ginseng y la vitamina
eliminar el hábito tabáquico, etc. Esta recomen- E han sido inefectivos o muy poco efectivos en
dación es común para todas las mujeres durante el el alivio de los síntomas vasomotores.
climaterio.
II. TRASTORNOS EN LA ESFERA PSÍQUICA
Terapias alternativas
1. Medidas generales 1. Depresión
• Desarrollo de técnicas de relajación con control de Las mujeres en la transición menopáusica tienen
la respiración. La respiración pausada (respiración más riesgo de presentar depresión que en la pos-
abdominal lenta y profunda), con sesiones durante menopausia. Las fluctuaciones hormonales podrían
el día o al inicio del “calorón” ha demostrado ser explicar en parte la etiología de la depresión en este
efectiva. período. Se consideran factores de riesgo: la presen-
• Temperatura corporal. Evitar la elevación de la cia de síntomas vasomotores, el estrés psicosocial,
temperatura corporal y mantener un ambiente las actitudes negativas frente a la menopausia, la
fresco en el hogar y sitio de trabajo, con utilización depresión previa, la depresión posparto, el síndrome
de ropa ligera e ingestión de alimentos y bebidas premenstrual y el hábito tabáquico. Estudios prospec-
frías. tivos muestran un aumento de la depresión mayor
• Evitar el cigarrillo el cual se asocia con un aumento en la etapa de la transición menopáusica aun sin
del riesgo para la aparición de los síntomas va- antecedente de depresión.
somotores. En algunos estudios prospectivos se ha reportado
2. Tratamientos no hormonales mejoría de los síntomas depresivos en mujeres en
• Inhibidores selectivos de la recaptación de se- transición menopáusica tratadas con estrógenos
rotonina (ISRS): fluoxetina, (Anoxen®, Antipres®, pero no en la posmenopausia, sin embargo no hay
Prozac®, Fluzac®, Psiquial®), paroxetina, (Paxil®), suficiente evidencia para recomendar la TE como
y el citalopram (Seropram®). tratamiento antidepresivo. Tampoco se ha demos-
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y trado ningún efecto en pacientes con depresión
noradrenalina: venlafaxine (Effexor XR®). mayor.
• Gabapentina (Neurontin®) El tratamiento de la depresión durante la meno-
• Agonistas alfa adrenérgicos: clonidina (Catapre- pausia dependerá de la severidad de los síntomas;
san®, Naclodin®, Velaril®) de acuerdo a esto podemos identificar 3 grupos:
Estas alternativas demostraron su eficacia en • Humor depresivo. Psicoeducación, cambios en
estudios clínicos controlados aunque en menor el estilo de vida (dieta y ejercicios), tratamiento
grado en relación con la TH. de los síntomas relacionados con la menopausia
• Fitoestrógenos. Los únicos disponibles en el (estrogenoterapia si hay indicación), mejorar el
mercado son las isoflavonas de soya. Pueden estado general de salud.
ser usados en síntomas vasomotores leves. No • Depresión menor. Psicoterapia cognitiva y terapia
han demostrado protección ósea, cardiovascular estrogénica si hay una indicación para su uso.
o en cáncer de mama. (Ver Capítulo 1). • Depresión mayor. Medicación antidepresiva y psi-
Productos botánicos coterapia. Estas pacientes deben ser manejadas
• Black Cohosh (Cimicifuga racemosa syn. Actaza por un especialista.
racemosa): no se ha aclarado su acción estrogé- En relación con la progesterona y sus derivados,
nica, estudios recientes reportan que podría actuar existe evidencia clínica de sus efectos negativos en

Sistema nervioso central, sexualidad y calidad de vida
cuanto al humor en algunas mujeres. La progeste- sin embargo, cabe mencionar que esta afectación
rona micronizada tiene efecto sedante y propiedades no es igual en la transición menopáusica que en la
anestésicas debido a su conversión hepática en dos posmenopausia, ni en la menopausia natural y la
metabolitos, los neuro-esteroides alopregnenolona quirúrgica.
y pregnenolona los cuales al unirse a los receptores Los cambios que ocurren durante la transición
GABA (el principal neurotransmisor de acción inhibi- menopáusica en relación con la memoria episódica
toria cerebral) ejercen un efecto similar a las benzo- verbal no parecen tener la magnitud suficiente como
diazepinas. Estudios en animales demuestran, sin para ser demostrables por los métodos de diagnóstico
embargo, que en dosis menores a las farmacológicas convencionales utilizados en la actualidad, igualmente
podrían actuar como ansiolíticos. Las progestinas no en esta etapa no se ha demostrado efecto beneficioso
son metabolizadas en los compuestos mencionados de los estrógenos en relación con este dominio,
pero también han demostrado un efecto depresor contrario a lo que ocurre en pacientes jóvenes con
del SNC en algunas mujeres, que es diferente de menopausia quirúrgica en las que puede haber un
acuerdo al compuesto. Algunos estudios reportan un deterioro de la función cognoscitiva a corto plazo.
fuerte impacto negativo en relación con el humor y la El efecto a largo plazo del uso temprano de la TH
administración de acetato de noretisterona (NETA) después de una menopausia natural o quirúrgica es
y del acetato de medroxiprogesterona (AMP) en hasta ahora desconocido y los hallazgos de estudios
mujeres con antecedentes de síndrome de tensión bien diseñados reportan resultados conflictivos, sin
premenstrual (STP). En pacientes sin este antece- embargo, parece que en pacientes menopáusicas
dente el efecto negativo que ejerce NETA es mayor que iniciaron la terapia tempranamente los estrógenos
al observado con AMP. pudieran tener un efecto beneficioso en la memoria
episódica verbal a corto y largo plazo.
2. Trastornos del sueño Existe suficiente evidencia que indica que ini-
Las alteraciones del sueño en pacientes menopáu- ciar la TH en forma tardía en la posmenopausia no
sicas pueden ser producidas por un trastorno mejora la función cognoscitiva global ni tiene efecto
primario o secundario a síntomas vasomotores o sobre la memoria episódica ni otras funciones cog-
a otras condiciones como el estrés, la apnea del noscitivas.
sueño, cambios propios de la edad como aumento En conclusión: a pesar de las debilidades obser-
de peso y disminución de la actividad física. La TH vadas en los diferentes estudios que evalúan la fun-
es el tratamiento más efectivo para las alteraciones ción cognoscitiva durante la pre y posmenopausia y el
del sueño relacionados con los trastornos vasomo- efecto de la terapia hormonal, la evidencia disponible
tores. sugiere que la etapa de la transición menopáusica
no está asociada con cambios importantes en la
III. TRASTORNOS EN LA ESFERA NEUROLÓ- esfera cognoscitiva y el médico debe descartar otros
GICA factores como trastornos del sueño y del humor y la
depresión que pueden alterar la calidad de vida de
1. Función cognoscitiva estas mujeres.
Existe una clara evidencia que sugiere que los No recomendamos el uso de TH para prevención
cambios en la función cognoscitiva ocurren con el de funciones cognoscitivas en ninguna etapa de la
envejecimiento normal. Actualmente también se sabe menopausia.
que las alteraciones de la función cognoscitiva ocu-
rren de manera selectiva y no global, y se demostró 2. Demencia y enfermedad de Alzheimer
que la memoria episódica verbal y reciente son las Se ha demostrado que el inicio tardío de la TH, es
más afectadas y que los estrógenos podrían jugar un decir en pacientes mayores de 65 años, no tiene efecto
rol importante en el mantenimiento de esta función; beneficioso en relación con prevención de la demencia

y podría incrementar su riesgo durante los 5 años terapia hormonal por vía oral y transdérmica a altas
siguientes del uso en este grupo etario. En pacientes dosis y con esquemas cíclicos tienden a desencade-
en etapa de transición o menopausia temprana no nar migraña con aura. El tratamiento inicial de una
existe suficiente evidencia de un efecto beneficioso de mujer menopáusica con migraña es la prevención
la TH aun cuando hay estudios (Cache County study) con los derivados de los triptanos y con AINES.
que apoyan el concepto de una “ventana terapéutica” No recomendamos el uso de anticonceptivos
en la cual los estrógenos pudieran tener un efecto orales en la etapa de transición en pacientes con
protector para la enfermedad de Alzheimer (EA) en antecedentes de migrañas menstruales.
pacientes con inicio temprano de la TH cercano al Si bien la migraña sin aura no es una contraindi-
comienzo de la menopausia. Sin embargo no po- cación para el uso de TH, recomendamos utilizarla con
demos recomendar el uso de TH como prevención precaución considerando las siguientes pautas:
primaria ni tratamiento para enfermedad de Alzheimer • Descartar otras causas de cefalea.
u otro tipo de demencia. No existe evidencia clínica • Reducir dosis de estrógenos.
que apoye que los estrógenos mejoren los síntomas • Cambiar el tipo de estrógeno.
o retrasen la progresión de la EA. El uso de TH en • Cambiar el régimen de cíclico a continuo.
mujeres de edad avanzada parece aumentar el riesgo • Cambiar la vía: de oral a parenteral.
de enfermedad de Alzheimer como lo demuestra el • Cambiar el progestágeno, reducir su dosis o usar
estudio WHIMS (WHI Memory Study). ciclos largos (ciclos con estrógenos continuos más
progestágenos por 14 días cada 3-6 meses).
3. Enfermedad de Parkinson • Usar bajo estricta vigilancia.
Estudios recientes sugieren una relación etiológica • Cambiar a tibolona o SERM.
entre la baja exposición a estrógenos endógenos y
exógenos y el incremento en el riesgo de aparición IV. SEXUALIDAD DE LA MUJER MENOPÁUSICA
de la enfermedad de Parkinson. El efecto protector
de los estrógenos sobre el sistema dopaminérgico El interés por la sexualidad y la capacidad de
podría explicar la influencia de la menopausia en la respuesta de la mujer menopáusica se afecta por
aparición de enfermedad de Parkinson en mujeres múltiples factores, y es uno de ellos los problemas
predispuestas. Sin embargo, debido a la falta de físicos relacionados con la edad y las dificultades
datos concluyentes al respecto, no recomendamos provenientes de la duración y calidad de la relación
el uso de TH para prevención ni tratamiento de esta de pareja, así como algunos factores de estrés y
enfermedad. condiciones socioeconómicas. También influye la
presencia de disfunciones sexuales o de enferme-
4. Migraña dades físicas en el compañero así como la ausencia
Los cambios hormonales durante la menopausia, de pareja.
en especial durante la transición, pueden ser los Por su parte, los cambios hormonales asociados
desencadenantes para la migraña sobre todo en con la menopausia juegan un rol trascendental en
aquellas pacientes con antecedentes de migrañas la sexualidad. Estos cambios hormonales, pueden
menstruales o relacionadas con el uso de anticoncep- tener un impacto negativo en diferentes áreas, tales
tivos orales. A pesar de una amplia variación individual como la imagen corporal, el aumento de peso, re-
la incidencia de migraña tiende a disminuir con la edad sequedad en la piel, baja autoestima, trastornos del
hasta en un 60 %. La menopausia quirúrgica parece sueño, angustia y depresión.
estar asociada con un incremento en la aparición de Las disfunciones sexuales, que se presentan du-
la migraña. La migraña que se acompaña con aura rante la transición de la menopausia asociados al hipo-
es un factor de riesgo importante para enfermedad estrogenismo, son la dispareunia y/o el vaginismo, lo
cerebral vascular. Los anticonceptivos orales y la que produce coitos dolorosos que resultan de la atrofia

y resequedad urogenital. En cuanto al efecto de la 5. Relacionadas con el orgasmo: ¿Te cuesta

disminución de los andrógenos, se puede producir alcanzar el orgasmo cuando tienes relaciones
disminución en el deseo sexual, baja motivación, sexuales?
menor frecuencia sexual, ausencia de fantasías y 6. Relacionadas con la satisfacción sexual gene-
pensamientos sexuales y desórdenes del orgasmo. ral: ¿Sientes algún cambio en tu sexualidad
Esta problemática compleja, puede conducir a evitar general? ¿Estás satisfecha con tu vida sexual?
el contacto sexual y cuando se acepta la actividad También se pueden utilizar algunos cuestionarios
por compromiso con la pareja, generalmente hay auto-administrados como el Índice de la Función
dolor y/o poca satisfacción sexual. Sexual Femenina y el Cuestionario de Función Sexual
En general, los profesionales a quienes acude de la Mujer, entre otros.
la mujer menopáusica, no exploran en detalle su Es importante reconocer que hasta la fecha, exis-
sexualidad por múltiples razones. Por parte de la ten controversias en cuanto a la correlación directa
paciente: la vergüenza o incomodidad que siente ella entre bajos niveles de testosterona y bajo deseo
para hablar de sexo; o porque espera ser abordada sexual porque la medición de la testosterona en la
por su propio médico; o porque cree que es personal mujer es muy compleja, debido a las dificultades
y que puede solucionarlo sola o con su pareja; o técnicas para la medición de la misma y a la varia-
simplemente porque la mujer acude al médico cuando bilidad de los valores de los andrógenos inclusive
tiene un problema físico muy específico. durante un mismo día.
Por parte del médico: limitaciones de su tiempo; Las formas de administración de andrógenos
desconocimiento del tema; incomodidad para hablar disponibles y en investigación son:
de sexo o porque espera que la paciente aborde el • Vía oral: metiltestosterona, undecanoato de tes-
tema. tosterona.
Por las razones expuestas se hace necesario que • Intramuscular: propionato de testosterona, cipio-
la evaluación de la sexualidad incluya una historia nato de testosterona, enantato de testosterona,
sexual completa que comprenda, entre otros elemen- formas combinadas estrógenos + testosterona.
tos, las diferentes áreas de la función sexual. • Implantes subcutáneos: propionato de testoste-
Se puede utilizar como guía el siguiente cues- rona (pellets).
tionario: • Uso transdérmico: parches, gel, emulsión y spray
1. Consideraciones generales para tocar el tema de testosterona.
de la sexualidad: ¿Crees que la sexualidad es • Otros: anillos vaginales, testosterona sublingual
importante en este momento de tu vida? ¿Alguna y gingival.
vez piensas en sexo? El ajuste de los andrógenos dentro del rango
2. Relacionadas con el deseo: ¿Tienes deseos de la normalidad se ha tornado muy difícil, las
de hacer el amor igual que antes? ¿Cuando tu preparaciones de testosterona vía oral tienen una
pareja te busca, lo aceptas porque tienes ganas biodisponibilidad muy variable, la metiltestosterona y
o porque hace tiempo que lo rechazas y se pone el undecanoato de testosterona tienen vidas medias
agresivo? muy cortas y éstas producen elevaciones supra-
3. Relacionadas con la excitación y la lubricación: fisiológicas de andrógenos con una caída muy rápida
¿Sientes que te cuesta excitar y lubricar? ¿Cuando de sus niveles.
estás excitada te parece que lubricas igual que La testosterona transdérmica (parches y gel), es
antes? más conveniente. Algunos estudios demuestran las
4. Relacionadas con la penetración: ¿Tienes al- bondades de la oxandrolona (análogo sintético de la
guna molestia con la penetración? ¿Tus relaciones testosterona).
sexuales son incómodas y dolorosas? ¿Después Ninguna de las opciones disponibles en la actuali-
de las relaciones te duele al orinar o lavarte? dad están aprobadas por la FDA ni por las autoridades

venezolanas para tratamiento del déficit androgénico drogénicos. Todos estos resultados provienen de los
en la mujer. estudios INTIMATE SM1 e INTIMATE SM 2. De la
Las recomendaciones de la North American misma forma no existen datos que lo relacionen con
Menopause Society (NAMS) para el tratamiento aumento del riesgo de cáncer de mama o enfermedad
androgénico son: cardiovascular o efectos adversos del endometrio.
1. Mujeres posmenopáusicas que presenten sín- La utilización de tibolona, en el tratamiento de los
tomas de disminución de deseo sexual después síntomas de la menopausia, ha demostrado mejoría
de descartar otras causas (hipotiroidismo, alcohol, en la función sexual, especialmente en la fase del
drogas). deseo y de la excitación, por su efecto androgénico
2. La terapia con testosterona sola sin estrógenos indirecto al disminuir los niveles de la globulina trans-
no está recomendada. portadora de hormona sexual y aumentar los niveles
3. Los ensayos de laboratorio para testosterona sólo séricos de testosterona libre. Existe una relación
deben ser utilizados para monitorear los niveles directa entre los andrógenos y la función cognitiva y
suprafisiológicos de testosterona durante la tera- el bienestar personal.
pia. No se recomiendan para hacer el diagnóstico Por otra parte, existen diversos tratamientos no
de déficit de testosterona. farmacológicos que se pueden recomendar en estas
4. Los valores de testosterona varían de un labo- pacientes, como por ejemplo, el ejercicio cardiovas-
ratorio a otro. Se recomienda el índice de an- cular, el cual aumenta los niveles de endorfinas, la
drógenos libres. Los ensayos en saliva no se producción de ACTH y de los opioides endógenos
recomiendan. que mejoran la función sexual. De la misma forma,
5. Antes de iniciar el tratamiento con testosterona se debe recomendar la disminución de los hábitos
realizar: perfil lipídico, función hepática. Re- tabáquicos y alcohólicos.
evaluar a los tres meses por un año y luego en Adicionalmente se sugiere la práctica de los
forma anual. ejercicios de Kegel, puesto que mejoran el tono de
6. La testosterona debe ser administrada en su los músculos y aumentan el flujo sanguíneo en la
menor dosis y por corto tiempo. zona pélvica.
7. Las presentaciones en gel o en parches son las
preferidas. En conclusión:
8. Los pellets y fórmulas intramusculares tienen el 1. La función sexual femenina se puede ver afectada
riesgo de sobredosificación. por factores biológicos/hormonales (andrógeno,
9. No hay datos suficientes sobre el uso de testos- estrógeno, medicamentos, enfermedades y
terona por más de 6 meses. fatiga); emocionales (historia negativa de sexo,
10. Si se observan efectos adversos debe ser reducida ausencia de intimidad personal, ansiedad, miedo,
la dosis. Si estos continúan se debe suspender traumas sexuales, físicos o médicos), y de pareja
la terapia. (falta de estímulo apropiado, conflictos en la rela-
11. La terapia con testosterona no debe ser iniciada ción, disfunción sexual de la pareja).
en mujeres con cáncer de mama, cáncer uterino, 2. Las disfunciones que se generan en las diferentes
enfermedad cardiovascular o hepática. etapas de la respuesta sexual se conocen como:
En Europa, se utiliza la testosterona vía transdér- deseo sexual hipoactivo, trastorno de la excitación
mica (300 mg/día) en mujeres posmenopáusicas con sexual, trastorno del orgasmo y/o dolor sexual
trastornos de deseo sexual (deseo sexual hipoactivo), (dispareunia y/o vaginismo). Estas disfunciones
que reciben concomitantemente terapia estrogénica, se pueden presentar en forma exclusiva o com-
lo que mejora el deseo y la satisfacción sexual en binada. La evaluación de las mismas incluye el
todos los aspectos. Esta dosis de testosterona está interés y la motivación, la habilidad para excitarse
asociada a bajo riesgo de efectos secundarios an- y lograr el orgasmo, la presencia o ausencia de

dolor, lo placentero de la experiencia y la satisfac- un acento muy especial. En este sentido se ha

ción personal. determinado que los diferentes aspectos de lo que
3. La complejidad del cuadro de la mujer menopáu- denominamos calidad de vida relacionada con la salud
sica, reclama una especial atención dirigida a (HRQOL, health related quality of life) corresponden
la evaluación de los síntomas asociados a las a la presencia de síntomas, actividad diaria, estabili-
disfunciones sexuales y de las causas que los dad emocional, funcionamiento social y satisfacción
generan. Recomendación ésta que se soporta general con la vida. Existen instrumentos diseñados
en la realidad porque la paciente generalmente para medir HRQOL, tales como el SF-36, Calidad y
no hace referencia a esta situación. Por su parte Función Sexual de Heineman, el Cuestionario para
el médico, en gran proporción, no incluye en su medir el Impacto de la Menopausia sobre la Calidad
evaluación esta área tan importante para el bien- de Vida, y la Escala Cervantes. De esta forma, al
estar general de la mujer. evaluar la calidad de vida en todas sus dimensiones
4. Es esencial individualizar la estrategia de (estado de salud, actividad sexual) podemos tener
tratamiento de acuerdo con las necesidades de idea del impacto de la menopausia en el bienestar
cada mujer (terapia hormonal, no hormonal y/o de la mujer, y así determinar los beneficios del
terapia psicosexual). tratamiento indicado.
5. Gran importancia tiene la identificación de los En el caso de la mujer menopáusica, especí-
límites de cada especialidad, lo que sugiere la ficamente, la disminución de los estrógenos y de
conveniencia del trabajo en equipo interdiscipli- la producción de andrógenos ováricos y adrenales
nario, o en su defecto, la referencia de la paciente relacionados con la edad, puede afectar significati-
a profesionales que participen en el trabajo de su vamente su salud y en consecuencia el bienestar
recuperación en el ámbito emocional, a través de personal, produce impacto de muy variada natu-
la terapia psicosexual y/o de pareja. raleza, que, como hemos dicho, están directamente
relacionados con las características personales y del
V. CALIDAD DE VIDA DE LA MUJER MENO- ambiente sociocultural en el que se desenvuelve la
PÁUSICA mujer, lo que incide en las diferentes percepciones
El concepto de calidad de vida es muy amplio de los síntomas tales como síntomas vasomotores,
puesto que abarca diferentes ámbitos del ser hu- cambios en el estado de ánimo, fatiga y alteraciones
mano. En el campo de la salud individual incluye en las diferentes etapas de la función sexual.
aspectos físicos, emocionales, intelectuales, sociales,
espirituales y del bienestar general. La armonía de En conclusión
estos factores facilita la productividad personal, el 1. El estado de salud representa el determinante
funcionamiento cognitivo y sexual. De la misma más importante en la calidad de vida de la mujer
forma, permite el desempeño dentro de la pareja, la menopáusica.
familia, el trabajo y la sociedad. 2. Las disfunciones sexuales son un problema fre-
Es importante señalar que la calidad de vida es cuente en la mujer durante esta época de la vida,
diferente según los grados culturales, el ambiente, las aun cuando pocas consultan por éstas. Por su
épocas y la percepción personal sobre lo que cada parte el especialista generalmente no las evalúa
quien considera como felicidad y satisfacción de vivir. dentro de sus procedimientos de rutina.
Asimismo abarca las percepciones y sentimientos 3. Los cambios hormonales asociados con el enve-
de la persona con respecto a su pasado, presente y jecimiento y con la menopausia pueden afectar
expectativas hacia el futuro. profundamente la calidad de vida.
En este amplio espectro de situaciones y po- 4. Las intervenciones terapéuticas, como los
sibilidades que conforman el vivir, la salud reviste tratamientos hormonales y no hormonales diseña-

dos para mejorar la salud y la sexualidad, pueden R, editoras. Consenso Venezolano de Menopausia 2004,
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Dra. María Cristina Angelino de Blanco

CONSENSO VENEZOLANO DE MENOPAUSIA. ACTUALIZACIÓN 2008

Dra. María Cristina Angelino de Blanco

Impreso en Caracas, Venezuela

2 Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R

Dra. María Cristina Angelino de Blanco

Grupo 1: Atención de la mujer

Grupo 2: Cardiovascular y metabólico

Grupo 3: Patología mamaria

Grupo 4: Oncología general

Grupo 5: Metabolismo óseo y osteoporosis

Grupo 6: Sistema nervioso central, sexualidad y calidad de vida

Dra. María Cristina Angelino de Blanco

Dra. María Cristina Angelino de Blanco

Dra. Mariella Bajares de Lilue

Dra. Rita Pizzi La Veglia

Dr. Franklin Ablan Candia

Dr. Ricardo Blanch Cabrera

Dr. Jorge Cedeño

Dra. Marisol Fernández

Dra. María Luisa Francis

Dr. Gerardo Hernández Muñoz

Dra. Mariella Lilue de Sáez

Dr. Alexander Mendoza

Dr. Rafael Molina Vílchez

Dra. Lía Muñoz

Dr. Ricardo Paredes Hanny

Dr. Armando Pérez Monteverde

6 Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R

Dr. Gregorio Riera

Dr. Jorge Sánchez Lander

MCs. Isbelia Segnini

Dra. Guadalupe Stanbury

Dra. María Fernanda Tamayo

Dra. Elsy Velázquez Maldonado

Dr. Francisco Yaremenko

Capítulo 1 ATENCIÓN DE LA MUJER

Capítulo 2 CARDIOVASCULAR Y METABÓLICO

Capítulo 3 PATOLOGÍA MAMARIA

Capítulo 4 ONCOLOGÍA GENERAL

Capítulo 5 METABOLISMO ÓSEO Y OSTEOPOROSIS

Capítulo 6 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SEXUALIDAD Y CALIDAD DE VIDA

Dra. Marisol Fernández

Fernández M, Molina Vílchez R, Muñoz L, Lilue de Sáez M 11

12 Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R

síndrome varicoso severo, flebitis, hiperurice- C. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Fernández M, Molina Vílchez R, Muñoz L, Lilue de Sáez M 13

• Colposcopia y biopsia cervical, en caso de citología o falla ovárica primaria.

14 Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R

4. USO BAJO ESTRICTA VIGILANCIA MÉDICA 6.6 COMBINADOS ESTRÓGENO - PROGESTI-

Fernández M, Molina Vílchez R, Muñoz L, Lilue de Sáez M 15

Presentaciones de estrógenos solos, vía de administración y dosis

FÁRMACOS VÍA DE DOSIS DOSIS

Estrógenos equinos conjugados Oral 0,625 mg 0,30 mg

Estrógenos conjugados sintéticos (ECS) Oral 0,625 mg 0,30 mg

Estrógenos equinos conjugados (EEC) Vaginal 0,625 mg/1g —

17-ß E + NETA Continuo-combinado Transdérmico — 25 µg/0,125 mg