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Trabajo de grado
Director
Doctor Luís Carlos Méndez Córdoba
Resumen
Con el presente trabajo se documentan los conocimientos, las competencias, roles y habilidades, de las
Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal, sustentada por el desarrollo de la comunicación y la deglución como comportamientos que
empiezan en la etapa fetal y continúan madurándose en el periodo postnatal. La interrupción o disrupción en
el desarrollo de los procesos tiene consecuencias en la maduración individual. En el reconocimiento de estos
factores las(os) Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia se deben
involucrar en el grupo interdisciplinario que hace parte de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal con el
objetivo de favorecer los procesos de: succión, deglución, respiración y la integración de los mismos; el
amamantamiento, la alimentación; la lactancia materna o humana; la alimentación con instrumentos
facilitadores; la succión no nutritiva; la estimulación oral; todas ellas relacionadas a su vez con las funciones
profesionales de prevención, promoción, evaluación - diagnóstico, intervención terapéutica, consejería,
consultoría y tamizaje.
Abstracs
Purpose of this project is to documentent the knowledges, competitions, roles and abilities, of the Speech
Language Pathology with Specialization in Myofunctional Therapy and Dysphagia in the Neonatal Intensive
Care Unit, sustained by the development of the communication and deglutition like behaviors that begin in the
fetal stage and they continue maturing in the postnatal period. The interruption or break in the development of
the processes have consequences in the individual maturation. In the recognition of these factors the Speech
Language Pathology with Specialization in Myofunctional Therapy and Dysphagia should be involved in the
interdisciplinary group that makes part of the in the Neonatal Intensive Care Unit with the objective to help the
processes of suck-swallow-breathe and the integration of them; the suckling, the feeding, the breastfeeding or
human lactation; feeding with facilitation instruments; the nonnutritive sucking; the oral stimulation; all them
related in turn with the professional functions of prevention, promotion, evaluation - diagnosis, intervention,
counseling, consultancy and screening.
Palabras claves: Recién Nacido, Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), Alimentación / Deglución, Evaluación &
Intervención
Key word: Newborn, Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Feeding / Swallowing, Assessment & Intervention
AGRADECIMIENTOS
______________________________
Firma del presidente del jurado
______________________________
Firma del jurado
______________________________
Firma del jurado
INTRODUCCIÓN 8
OBJETIVOS 11
ANTECEDENTES 12
CONCLUSIONES 77
BIBLIOGRAFÍA 79
L is t a d e T ab las
pág.
El estado civil esta en relación con las gestaciones no deseadas, que a su vez
son un marcador de fracaso en la educación y la anticoncepción. Se considera es
la gestación que no se busca en el momento de la concepción, con independencia
de que hubiera empleado o no algún método anticonceptivo. Más de la mitad de
las gestaciones no deseadas terminan en aborto, contribuyendo de forma
significativa a los 1,5 millones de abortos anuales que se viene realizado desde
hace más de una década.
De otro lado, las técnicas de procreación asistida, han aumentado las gestaciones
múltiples; y con ello los recién nacidos pretérmino que requieren de Unidades de
Cuidado Intensivo.
Se calcula que cerca de la quinta parte de los niños estadounidenses, son pobres;
esta cifra multiplicada al 90% en países latinoamericanos donde Colombia no es
la excepción, se vincula con gestaciones adolescentes, hogares uniparentales y
factores raciales. La pobreza, además es uno de los principales factores de
riesgo vinculados con el auge de la violencia entre individuos de todas las edades.
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desordenes de la alimentación y de los procesos de la succión deglución
respiración en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal deban ser evaluados
e intervenidos por Fonoaudiólogas(os) profesionales con Especialización en
Terapia Miofuncional y Disfagia.
En este sentido las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal deben contar con
Fonoaudiólogas(os) Especialistas en Terapia Miofuncional y Disfagia que
contribuyan a disminuir el impacto que la prematurez conlleva en los procesos
orales, disminuir los periodos de estancia de los recién nacidos, fomentar la
función motriz oral segura, disminuir el impacto de la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal en los recién nacidos y sus familias, entre otras.
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OBJETIVOS
Objetivo General
Ï Establecer la competencia y actuación de los profesionales Especializados
en Terapia Miofuncional y Disfagia en las Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal en Colombia
Objetivos Específicos
Ï Conocer e identificar los desordenes que impactan el amamantamiento y la
deglución
Ï Conocer e identificar la embriología, anatomía, fisiología y patologías
inherentes a cabeza, cuello y tracto aerodigestivo superior
Ï Reconocer los fundamentos teóricos y prácticos inherentes a la Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal
Ï Conocer las implicaciones de la lactancia materna o lactancia humana y la
alimentación con leche modificada de vaca en las condiciones alimenticias,
emocionales y cognitivas de los recién nacidos
Ï Establecer un formato de evaluación de la función oral desde lo
miofuncional orofacial y la deglución en recién nacidos y neonatos en las
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
Ï Establecer un formato de evaluación de la función motriz oral en lactancia
materna o lactancia humana de los recién nacidos y neonatos en las Unidades
de Cuidado Intensivo Neonatal
Ï Reconocer el impacto que las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
tiene en el recién nacidos, el neonatos y sus familias
Ï Establecer las pautas de interacción entre el programa Madre Canguro y la
actuación miofuncional orofacial y del proceso deglutorio en las Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal.
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ANTECEDENTES
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de movimientos complejos. La mandíbula y los movimientos de los labios
progresaron de la apertura de la boca simple a los movimientos de abrir
repetitivos importantes para la lactación postnatal. Los movimientos linguales
aumentan en complejidad desde el simple empuje adelante y el acanalamiento, a
los movimientos antero - posteriores necesarios para el amamantamiento exitoso
en el recién nacido a término. Los movimientos laríngeos varían de poco
profundos en vibración como los movimientos a lo largo del lumen, a los modelos
de aducción más complejos y completos. La deglución fetal ocurre principalmente
en presencia de actividad estimuladora oral-facial concomitante. Se postula que
los índices de desarrollo prenatales pueden guiar las decisiones postnatales para
la prontitud en la alimentación y, finalmente, anticipa médicamente el cuidado del
prematuro (Miller, Sonies & Macedonia 2003). Estos estudios fundamentan los
conocimientos que en psicobiología fetal, embriología y neurofisiología deben
tener las(os) profesionales Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia
Miofuncional y Disfagia que se desempeñen en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal.
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Cuidado Intensivo Neonatal. Kleine, Ouden & Kollee (2003) y fundamentan la
atención temprana, oportuna y adecuada del grupo interdisciplinario.
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necesarias de los Patólogos del Habla y del Lenguaje para proveer servicios a
infantes y sus familias en el Ambiente de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
(UCIN) se establecen las Competencias Básicas: (a) Conocimientos y habilidades
en las áreas básicas de evaluación de la competencia clínica en esta área de
especialización clínica, (b) conocimientos y habilidades relacionadas con la
cultura, el grupo básico interdisciplinario, las bases de modelos ecológicos y
centrados en la familia, desarrollo apropiado de la práctica en la evaluación e
intervención, (c) otros conocimientos específicos, (d) además conocimientos
especializados; y los roles, conocimientos y habilidades: (a) evaluación de la
comunicación y la deglución / alimentación, (b) evaluación de la alimentación y la
deglución, (c) intervención de la comunicación y la alimentación / deglución, (d)
educación y consejería a padres y/o cuidadores y educación al equipo
(interdisciplinario), (e) educación y colaboración al grupo (interdisciplinario), y (f)
otros roles. Como bien lo sugiere Arvedson "se necesita más investigación para
demostrar buenos resultados, sólo un número limitado de estudios es realizado
por Fonoaudiólogas(os), la mayoría de las investigaciones las realizan médicos y
enfermeras, la Fonoaudióloga(o) necesita buscar sus propios datos, para que
estos puedan contribuir a la investigación, y comprender que hay valor absoluto
en la investigación clínica basada en la evidencia" (Quecan, 2004). Además en
Colombia la investigación referida a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
de parte de Fonoaudiólogas(os) es escasa y las acciones en las Unidades son
mínimas.
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1. EMBRIOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL
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Una vez establecida la cavidad amniótica y la vesícula vitelina ya pueden
diferenciarse las zonas que serán el embrión propiamente dicho de las que serán
sus anexos. El embrión está ubicado en la doble capa de células determinadas
por el piso de la cavidad amniótica y el techo de la vesícula vitelina.
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En la cara hacia la cuarta semana se ha cerrado el neuroporo anterior, aparecen
las vesículas ópticas y los mamelones faciales; en la quinta semana aparecen las
placodas olfatorias. El ectodermo que recubre las vesículas ópticas se transforma
en las placodas cristalinas. Entre el primer y el segundo arco branquial aparecen
en la zona lateral unos pequeños mamelones que formarán el pabellón auricular;
hacia la sexta semana se forman las fosas olfatorias y la cavidad oronasal
aparecen los procesos palatinos por detrás del paladar anterior. Los ojos se
encuentran en la región lateral de la cara, teniendo una orientación oblicua hacia
abajo y afuera. Ambos maxilares se encuentran delineados; en la séptima
semana el desarrollo de la mandíbula se halla retrasado respecto al resto de la
región facial. El orificio bucal ha disminuido de extensión. Los mamelones
articulares están ubicados en una posición antero - inferior de aquella que será la
definitiva; en la octava semana la nariz es chata y poco marcada, la región frontal
es prominente respecto del resto de la cara y los ojos realizan un desplazamiento
aparente hacia la línea media, pero aún son oblicuos; hacia la doceava semana a
pesar de que la cabeza se presenta muy grande respecto del resto del cuerpo
adquiere característica que lo hacen semejantes a la del feto de término. La cara
esta mucho más desarrollada, los labios formados, la nariz prominente, los
párpados cerrados y las orejas que se desplazan hacia arriba y atrás, adquieren
un aspecto similar a la del adulto. Los ojos se acercaron a la línea media y sus
ejes mayores se horizontalizaron.
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caliciformes totalmente formada; undécima semana: aparición de las papilas
filiformes; cuarto mes: aparición de las glándulas de Von Ebner; quinto mes:
aparición de la amígdala lingual; sexto – séptimo mes: corpúsculos gustativos
ampliamente distribuidos (Abhamovich, 1997 / Moyer, 1992)
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2. HISTOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL
La lengua esta formada por una masa de tejido muscular estriado, recubierto por
una mucosa cuya estructura varía. Las fibras musculares estriadas se
entrecruzan en los tres planos del espacio y los haces musculares se hallan
separados por gran cantidad de tejido conjuntivo. La mucosa se presenta
fuertemente adherida a la masa muscular a causa de la penetración del tejido
conjuntivo de la lámina entre las fibras musculares. En la superficie inferior de la
lengua la mucosa se presenta lisa. En la cara opuesta sin embargo, su aspecto es
extremadamente irregular debido a la presencia de gran número de pequeñas
elevaciones, que son las papilas linguales. La región posterior de la cara dorsal
de la lengua está separada de la anterior por una línea en forma de V. Detrás de
esta línea, la superficie de la lengua presenta un número discreto de
prominencias, formadas principalmente por nódulos linfáticos que aparecen: (a)
como masas de escaso número de nódulos linfáticos, (b) en las amígdalas
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linguales donde se presentan como elevaciones de la mucosa y tienen criptas en
torno de las cuales se dispone un gran número de nódulos linfáticos.
En la lengua se encuentran las papilas linguales que son elevaciones del epitelio
oral y de la lámina propia que asumen formas y funciones diferentes; estas son:
(a) papilas filiformes, se presentan cónicas y alargadas. Son las más numerosas,
cubren toda la superficie de la lengua y no contienen corpúsculos gustativos; (b)
papilas fungiformes, tiene una base estrecha y una parte apical más dilatada, son
poco frecuentes y están entremezcladas con las papilas filiformes. A menudo
presentan corpúsculos gustativos; (c) papilas caliciformes tienen forma aplanada y
están circundadas por un profundo surco, se encuentran en la V lingual en número
de 7 a 12 y presentan en su parte lateral gran número de corpúsculos gustativos.
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3. ANATOMÍA DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL Y SISTEMA
RESPIRATORIO
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*la proporción del tejido se reduce con el tiempo
Mandíbula *en el recién nacido, las mitades de la mandíbula no se han fundido por la unión de tejido fibroso de la
sutura mandibular. Al nacimiento la rama es corta y ancha en un ángulo 140 con el cuerpo mandibular.
El cuerpo es mas largo que la rama.
*al nacimiento la mandíbula es relativamente pequeña lo que hace el tamaño de la cavidad oral reducida
Laringe *al nacimiento, la laringe del recién nacido es corta ( aproximadamente 2 cm de longitud) una tercera
parte que la del adulto
*la epiglotis es larga y en directo contacto con el velo del paladar
*los senos piriformes están elevados y son pequeños
*al nacimiento, el espacio entre el hueso hiodes y el cartílago tiroides es pequeño
*al nacimiento, la laringe y el hueso hiodes se elevan ambos cuando el infante come, facilitando la
respiración nasal
Faringe *al nacimiento, la porción nasal de la faringe es un estrecho tubo que se curva gradualmente hacia abajo
unida a la parte oral de la faringe sin definición
Traquea *al nacimiento, la traquea esta ubicada C6 y permanece así a lo largo de la vida hasta la adultez
Esófago *al nacimiento, el esófago empieza entre C4 a C6 y finaliza en C9
Columna Cervical *al nacimiento, la longitud media desde la primera vértebra cervical hasta la 5 vértebra lumbar es de 19 a
20 cm (40% del total de la longitud)
(Dailey, 2001)
El alimento viaja al estomago a través de los movimientos peristálticos primarios y
secundarios del esófago. La capacidad anatómica del estomago del recién nacido
es de 30 a 50 mililitros. Esta incrementa 100 mililitros al final del primer mes
(Crelin, 1973).
Hoy se sabe que el feto respira (Dawes, 1973). Esta actividad respiratoria,
esencialmente diafragmática, se observa, durante el 30% a 35% del tiempo
cuando se hacen exploraciones ecográficas. La respiración muestra una
frecuencia y amplitud regulares; en el feto humano, esta frecuencia oscila entre 30
y 70 respiraciones / minuto. Debido a la secreción activa de líquido, la dirección
del flujo neto es hacia fuera del pulmón; los periodos de apnea pueden durar
incluso una hora en el feto humano normal. Parece existir un ciclo circadiano, de
forma que la actividad respiratoria es menor por la mañana temprano y aumenta
durante la tarde hasta alcanzar su máximo valor a primeras horas de la noche
(Dawez, 1974). La respiración fetal puede detectarse desde la semana 10 de
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gestación, sin embargo, a medida que se acerca el nacimiento se reduce hasta
quedar suprimida, probablemente por la elevación progresiva de las
prostaglandinas plasmáticas (Kitterman & cols, 1983) y permanece interrumpida
durante el nacimiento (Boylan & Lewis, 1980). En el feto, la respiración es
episódica y depende de un estado electrocortical de bajo voltaje, sin embargo,
después del nacimiento la respiración se hace continua e independiente del
estado electrocortical. La estimulación sensorial somática asociada al parto puede
ser un poderoso estimulo para la respiración continua (Condorelli & Scarpelli
1975); antes del nacimiento, la asfixia fetal leve con hipoxemia e hipercarbia
debida al pinzamiento del cordón umbilical induce siempre a la respiración
continua (Taeusch & Ballard, 2000).
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4. SISTEMA NERVIOSO FETAL Y NEONATAL
Los primeros catorce días tras la concepción, se producen las primeras fases del
desarrollo embrionario, que incluyen el embrión unicelular, la mórula, el
blastocisto, el proceso de implantación y desarrollo de la cavidad amniótica y de la
vesícula umbilical del pedículo de fijación, la formación de las vellosidades
coriónicas y la formación de la estructura axial (divide el embrión en lados
derecho e izquierdo, y en las terminaciones caudal y cefálica). El periodo fetal se
caracteriza por numerosos acontecimientos externos, entre los que se incluyen la
mayor diferenciación de las distintas partes del cerebro; el aumento de tamaño de
los hemisferios cerebrales; la unión de las dos mitades cerebelosas y su
demarcación por el vermis, la aparición de los surcos, y la desaparición de las
flexuras embrionarias cervicales pontinas y del mesencéfalo.
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nacimiento la agudeza táctil tiene mayor desarrollo en los labios y en la boca que
en los dedos. Las funciones bucales en el neonato están guiadas sobre todo por
un estimulo táctil local en especial los labios y la parte frontal de la lengua (Enlow
& Hans, 1998).
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Tabla 2. Estados Predominantes
Estados
Estado 1 Sueño profundo con respiración regular, ojos cerrados, sin actividad espontánea excepto sacudidas o movimientos
espasmódicos a intervalos bastante regulares, los estímulos externos producen sobresaltos que se presentan con
(sueño) algo de retraso, la supresión de los sobresaltos es rápida y los cambios de estado se presentan con mucha menor
frecuencia que en otros estados. No hay movimientos de los ojos
Estado 2 Sueño ligero con los ojos cerrados, se observan movimientos rápidos de los ojos bajo los párpados cerrados; nivel
bajo de actividad, con movimientos fortuitos y sobresaltos, los movimientos son mas suaves y controlados que en
(sueño) el estadio1, responde a los estímulos externos e internos con equivalentes de sobresaltos, los cuales provocan a
menudo un cambio de estado. La respiración es regular y son visibles los movimientos de succión. Puede ocurrir
que se abran los ojos brevemente a intervalos
Estado 3 Soñoliento o semiobnubilado; los ojos pueden estar abiertos pero fluctuantes, con la mirada apagada y párpados
pesados o cerrados con algún pestañeo; nivel de actividad variable, con fluctuaciones y sobresaltos moderados de
(vigilia) vez en cuando; reacciona a los estímulos sensoriales pero la respuesta va a menudo retrasada y con frecuencia se
presenta un cambio de estado tras la estimulación. Los movimientos son suaves. Mirada aturdida cuando el niño
no procesa información y no esta completamente alerta
Estado 4 Alerta, con mirada brillante; parece dedicar toda su atención a la fuente de estimulación; los estímulos
perturbadores pueden desviarlo pero la respuesta va algo retrasada. La actividad motora es mínima. A pesar de
(vigilia) presentase una clase de mirada apagada en este estado, se puede fácilmente interrumpir
Estado 5 Ojos abiertos, considerable actividad motora con descargas de movimientos en las extremidades, y a veces escasos
sobresaltos; reactivo a los estímulos externos con aumento de los sobresaltos o actividad motora, pero aparecen
(vigilia) reacciones discretas difíciles de distinguir dado el nivel general de actividad
Estado 6 Llanto caracterizado por su intensidad, de tal forma que es difícil pararlo a través de la estimulación. El nivel de
actividad motora es alto
(vigilia)
(Brazelton &. Nugent, 1997)
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5. ETIOLOGÍA DE LAS PATOLOGÍAS EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL RELACIONADAS CON LOS PROCESOS
DE SUCCIÓN / DEGLUCIÓN / RESPIRACIÓN / ALIMENTACIÓN /
AMAMANTAMIENTO
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Ingurgitación: inflamación y distensión de los pechos, habitualmente en los
primeros días de la lactancia, debido tanto a dilatación vascular como al inicio de
la secreción de leche.
Mastitis: proceso infeccioso de la mama que produce rubor, dolor y calor locales,
junto con reacciones generales como fiebre, malestar y a veces nausea y vómitos.
Apnea de la Lactancia: en los recién nacidos son frecuentes las pausas aisladas
de apnea de 5 a 15 segundos de duración, con o sin respiración periódica, durante
los primeros 6 meses de la vida. La apnea del lactante se reserva para las que
aparecen en niños nacidos con más de 38 semanas de gestación.
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Algunos niños con apnea de la lactancia sufren un episodio agudo potencialmente
mortal “ALTE (acute life-threatening event)” que requiere reanimación con
estimulación enérgica o ventilación con presión positiva.
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Enterocolitis Necrosante (ENC): es la urgencia gastrointestinal predominante en
los lactantes pretérmino. El sistema inmunológico del sistema gastrointestinal en el
pretérmino es funcionalmente inmaduro o no existe. La aparición de la
enterocolitis necrosante no solo se ha relacionado con los elevados niveles de
xantinas producidos en los tejidos durante los episodios de isquemia, sino también
con otros fenómenos vasculares relacionados con la colocación de catéteres
centrales vasculares y umbilicales.
Hemorragia Intraventricular: es una lesión típica del encéfalo del prematuro con
incidencia en problemas como la hidrocefalia, las convulsiones, la ceguera, la
encefalopatía estática, el retraso mental y las alteraciones en el aprendizaje. Las
hemorragias intraventriculares de los lactantes prematuros se originan en la capa
matriz germinal subventricular.
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Hidrocefalia: esta referido al aumento a presión de la cantidad de líquido
cefalorraquídeo dentro de los ventrículos, que se produce por obstrucción al flujo
normal del líquido cefalorraquídeo o por sobre producción del mismo.
Labio Fisurado y Paladar Hendido: los infantes con labio fisurado tienen una
hendidura en la sección superior del labio. La severidad de la hendidura puede ir
de una muesca ligera en el labio superior a una hendidura completa que involucra
los orificios nasales. La hendidura pueda ser unilateral, afectando sólo un lado de
la cara, o bilateral, afectando ambos lados. La hendidura palatina pueden ser
unilateral que ocurren frecuentemente del lado de la hendidura labial, o bilateral.
Además, la hendidura palatina puede ser en el paladar óseo y / o en el velo del
paladar. La severidad de esta anomalía puede ir de una hendidura submucosa, la
úvula bífida, o la hendidura completa. Las hendiduras se clasifican como no
sindrómica o sindrómica. La hendiduras no sindrómica ocurren en los infantes sin
otras anomalías físicas o del desarrollo exceptuando el labio fisurado y/o
hendidura palatina sin exposición teratogénica conocida; las hendiduras
sindrómicas se asocian a desórdenes cromosomáticos, la exposición a agentes
teratogénicos conocidos y síndromes sin categorización (Merritt, 2005).
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Lesiones nerviosas traumáticas: lesiones de los nervios faciales la lesión de los
nervios periféricos pueden tener lugar durante el trabajo de parto y el
alumbramiento con lesiones, por orden de mayor a menor frecuencia en el nervio
facial, el plexo braquial y los nervios frénicos y laríngeos.
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Malformación de Dandy - Walker: esta malformación consiste en agenesia total
o parcial del vermis; dilatación quistita del cuarto ventrículo, y aumento de la fosa
posterior, con desplazamiento hacia arriba de los senos laterales, del tentorio y de
la prensa de Herófilo; además de la ausencia de los agujeros de Luschka y
Mangendie.
Parto prematuro: implica el nacimiento de un(a) niño(a), por la causa que sea,
entre las semanas 20 y la 37 de gestación. Tiene relevancia cuando aparece
entre el límite de la viabilidad y el límite de la morbilidad neonatal (24 a 34
semanas).
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duración que se considera el limite superior de lo norma. La definición estándar
recomendada es de 42 semanas completas (294 días) o más desde el primer día
del último periodo menstrual (Cunningham & Gant, 2004).
Retraso del Crecimiento Fetal (RCE): es un feto que se sospecha pequeño para
su edad gestacional en donde su crecimiento se limitó por causas intrínsecas o
extrínsecas. Se relacionan con factores constitucionales, genéticos, toxicos,
infecciosos, teratogénicos; y con cardiopatía materna, altitud excesiva, anemia
materna, desnutrición / inanición materna, disfunción placentaria, enfermedad
hipertensiva, enfermedades autoimunes, infección placentaria, reducción de la
superficie placentaria y masa extrínseca.
Secuencia de Pierre Robin: se caracteriza por la tríada clásica de micrognátia;
(hipoplasia mandibular); fisura palatina en forma de U; macroglosia relativa y
nunca se asocia a labio fisurado; apnea central; cardiopatía congénita;
laringomalasia; traqueomalasia; broncomalasia; entre otras (Lippen-Kiefer-
Gaumenspalten und Pierre-Robin-Sequenz ).
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adecuado de la lengua, desarrollar obstrucción faríngea son diestrés respiratorio,
cianosis y episodios de apnea.
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Trisonomia 21: también referenciado como síndrome de Down. Es el resultado
de un cromosoma 21 adicional y es la alteración cromosómica humana más
frecuente y mejor conocida, se caracteriza por retraso mental; hipotonía; occipucio
plano; fisuras palpebrales oblicuas; pliegues epicánticos; exoglosia; orejas
prominentes y mal implatandas; raíz nasal hundida; cardiopatía congénita; paladar
ojival; estrabismo; cuello corto, dientes pequeños, lengua escrotal entre otras
características (Behrman & Vaughan, 1989).
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6. NUTRICIÓN FETAL Y NEONATAL
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El protocolo de nutrición o alimentación por gavage en los infantes pretérmino es
el siguiente:
6.1. MÉTODO
6.1.1. normalmente se usan tubos (sonda) orogástricos; porque el neonato es
respirador nasal y por lo tanto es mejor no ocluir las narinas con un tubo.
Además, la inserción repetida de este por vía nasal puede causar
inflamación de la estructura y la posible obstrucción.
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7. LACTANCIA MATERNA O HUMANA
La lactancia es el proceso por medio del cual la madre alimenta con su propia
leche a su cría, Se relaciona con la lactación que está definida como la acción de
mamar. Según R. A. Lawrence: La lactancia forma parte del ciclo reproductivo de
todos los mamíferos, la lactancia es la culminación fisiológica del ciclo
reproductivo (Lawrence, 1996).
40
ácinos una secreción similar al calostro. Hacia el segundo trimestre, el lactógeno
placentario comienza a estimular la secreción de calostro. Durante la gestación se
produce un aumento de los niveles de prolactina que a su vez es regulado, e
inhibido por el lactógeno placentario.
7.1. LA LACTOGÉNESIS
es el inicio de la de leche esta dividida en tres estadios
7.1.1. Estadio I: que se inicia doce semanas antes del nacimiento y es precedido
por un aumento significativo de la lactosa, proteínas totales e inmunoglobulinas, el
descenso del sodio y el cloro, como acopio de sustratos para la producción de
leche. La concentración de α - lactalbúmina en la secreción preparto es
constante.
7.1.2. Estadio II: se inicia en el posparto por la caída de la progesterona y el alto
nivel de prolactina. El inicio del proceso no depende de la succión y
amamantamiento del bebé hasta el tercero o cuarto días, en que la secreción
disminuye si no se extrae la leche de la mama. El control hormonal de la glándula
mamaria en el posparto actúa así: en el hipotálamo el factor PIF (inhibidor
retroactivo de la lactancia que se aloja en la leche) se disminuye y se libera la
prolactina. En la mama se sintetiza y se logra la leche en los alvéolos mamarios.
Se secreta la eyección de la leche por acción de la oxitocina que esta regulada por
la hipófisis.
7.1.3. Estadio III: esta referido al mantenimiento de la secreción de leche.
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exclusivamente con leche materna para lograr un crecimiento, un desarrollo y una
salud óptimos. A partir de ese momento, a fin de satisfacer sus requisitos
nutricionales en evolución, los lactantes deberían recibir alimentos
complementarios inocuos y adecuados desde el punto de vista nutricional, sin
abandonar la lactancia natural hasta los dos años de edad, o más tarde. La
lactancia materna o humana exclusiva puede practicarse desde el nacimiento,
salvo el caso de algunas afecciones médicas, y si se practica sin limitaciones,
propicia una abundante producción de leche (OMS 2002).
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secretoria, va desde el nacimiento hasta los 7 a 10 días posteriores al nacimiento
(b) Leche de transición es la producida entre la leche de calostro y la leche
madura; su contenido cambia gradualmente. Esta fase se prolonga desde
aproximadamente los 7 a 10 días después del nacimiento hasta las dos semanas
Ï Ingurgitación mamaria
Ï Grietas
Ï Mastitis
Ï Infección por cándidas
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Ï Pezones invertidos
Ï Obstrucción canicular
Ï Hipogalactia
Ï Retención de la placenta
Ï Agenesia del tejido mamario
Ï Déficit congénito de prolactina
Ï Hipotiroidismo
Ï Tipos de pezón
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8. MÉTODO MADRE CANGURO
Los primeros en presentar este método fueron los doctores Rey y Martínez en
Bogotá, Colombia en el Instituto Materna Infantil, donde se desarrolló como
alternativa a los cuidados en incubadora, inadecuados e insuficientes,
dispensados a recién nacidos prematuros que habían superado dificultades
iniciales y que necesitaban únicamente alimentarse y crecer. Casi dos décadas de
aplicación e investigación han dejado claro que el Método Madre Canguro (MMC)
constituye algo más que una alternativa a los cuidados en incubadora. Se ha
puesto de manifiesto que el Método Madre Canguro (MMC) repercute eficazmente
en el control de la temperatura, la lactancia materna y el desarrollo de vínculos
afectivos referidos a todos los neonatos, al margen de su entorno, peso, edad
gestacional y situación clínica.
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La experiencia e investigación en materia de Método Madre Canguro (MMC) a las
que se ha otorgado mayor difusión provienen de los centros de salud donde
comenzaron a dispensarse tales cuidados con la ayuda de profesionales sanitarios
capacitados. En el momento en que la madre adquiría confianza en los cuidados
que estaba proporcionando a su bebé, seguía dispensándolos en su hogar con el
asesoramiento de profesionales que efectuaban controles frecuentes, lo que
permitía efectuar un seguimiento especializado.
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El Método Madre Canguro (MMC) no precisa centros especiales; unos sencillos
ajustes bastarían para hacer más cómoda la permanencia de la madre.
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El Atuendo de la madre puede llevar cualquier prenda que le parezca cómoda y
abrigada para la temperatura ambiente circundante, siempre que la prenda en
cuestión permita acomodar al bebé, esto es, posibilite que se le mantenga firme y
cómodamente en contacto con su piel. No es necesario el uso de ropa especial, a
no ser que la que se lleve habitualmente sea demasiado ajustada. Existe un
artículo especial necesario para la aplicación del Método Madre Canguro (MMC).
Ayuda a que las madres sostengan a sus bebés junto a su pecho de un modo
seguro. Para comenzar, se recomienda emplear un pedazo de tela suave de en
torno a un metro cuadrado, plegarlo en diagonal y asegurarlo mediante un nudo o
bien introducirlo bajo la axila de la madre. Cualquiera de estas opciones concede a
la madre libertad para mover ambas manos y le permite desplazarse con facilidad
mientras transporta al bebé en contacto con su piel. Algunas instituciones
prefieren proporcionar sus propios tipos de bolsa, camisa o venda.
48
Ï la voluntad: la madre debe querer dispensar cuidados Método Madre
Canguro (MMC);
Ï la completa disponibilidad para prestar cuidados: otros miembros sanos de la
familia pueden ofrecer un contacto piel a piel intermitente pero no deben
amamantar al neonato;
Ï el estado de salud general: si la madre ha sufrido complicaciones durante el
embarazo o el parto o se encuentra enferma por otras causas, debería
recuperarse antes de iniciar el Método Madre Canguro (MMC);
Ï estar cerca del neonato: la madre debería poder permanecer en el hospital
hasta el momento del alta o bien regresar a aquél tan pronto como su neonato
esté listo para recibir el Método Madre Canguro (MMC);
Ï contar con el apoyo de la familia: la madre necesitará dicho apoyo para
cumplir con otras responsabilidades domésticas;
Ï contar con el apoyo de la comunidad: ello se antoja particularmente
importante en caso de que existan dificultades de orden social, económico o
familiar.
En el caso del Método Madre Canguro (MMC), es preciso que el estado del
neonato sea estable: debe respirar espontáneamente, sin oxígeno adicional. La
capacidad de alimentarse (mamar y tragar) no constituye un requisito fundamental.
El MMC Método Madre Canguro (MMC) se puede iniciar durante la fase de
alimentación por sonda. Tan pronto como el neonato comience su recuperación,
se instaurará el Método Madre Canguro (MMC); con la madre.
49
evitar tanto la flexión hacia adelante como la hiperextensión de la cabeza. Las
caderas deberán estar flexionadas y las piernas extendidas en una postura que
recuerde a la de una rana; los brazos también deberán estar flexionados. Habrá
que anudar la tela con una fuerza tal que, al levantarse la madre, el neonato no se
salga. Deberá garantizarse que la parte más apretada de la tela se sitúe sobre el
pecho del neonato. El abdomen de éste no debería verse constreñido y debería
quedar a la altura del epigastrio de la madre. De este modo, el neonato dispone
de espacio suficiente para la respiración abdominal.
50
queja cada vez que la madre intenta volver a ponerlo en contacto con su piel. A
partir de entonces resulta seguro recomendar a la madre que abandone
gradualmente los cuidados Método Madre Canguro (MMC) que ha venido
proporcionado a su neonato. Por supuesto, la Lactancia Materna o Humana
proseguirá. La madre podrá retomar el contacto piel a piel ocasionalmente, tras
bañar al neonato, durante una noche fría o cuando el neonato necesite que lo
conforten.
51
9. QUE SABER DE LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
NEONATAL
52
Ï fecha probable de nacimiento
Ï control prenatal, numero y carácter de las consultas
Ï ganancia de peso
Ï medicamentos o uso de narcóticos
Ï enfermedades e infecciones ejemplo TORCH
Ï alcohol y cigarrillo
Ï hemoclasificación y prueba de Coombs
Ï serología y cultivos
Ï datos de la edad gestacional ecografías y altura uterina
Ï complicaciones ( sangrado, edema, dolor abdominal, entre otras)
(d) trabajo para el nacimiento
Ï hora de inicio
Ï duración
Ï intensidad de las contracciones
Ï ruptura de membranas
Ï líquido amniótico( volumen y color)
Ï presentación y posición
Ï inducción o refuerzo
Ï monitoreo (auscultación electrónico)
Ï analgesia o anestesia (tipo y ruta)
(e) nacimiento
Ï modo o vía
Ï instrumentación espátulas o fórceps
Ï anestesia o analgesia
Ï complicaciones
(f) periodo neonatal inmediato
Ï puntaje de APGAR: formato de nacimiento vivo
Ï extensión de la adaptación / reanimación
Ï conducta y manejo post adaptación /reanimación
53
Además, los criterios que establecen la estancia son (Rojas &Torres, 2005).
(a) cuidado intensivo: cualquier recién nacido (RN) que requiera soporte
ventilatorio incluidas mínimo 24 horas una vez supere los criterios que indicaron su
admisión y/ o soporte inotrópico farmacológico y/ o 24 horas del postoperatorio
inmediato de cualquier etiología se atenderán en la unidad de cuidados intensivos
de acuerdo al orden de las afecciones que presente el paciente, así:
cardiovascular, pulmonar, neurológico y de otros ordenes (por ejemplo recién
nacido que requiera exanguino transfusión, diálisis peritoneal, entre otros);
(b) cuidado intermedio: todo recién nacido (RN) que deba ser estrechamente
observado, y evaluado continuamente. Que requiera monitoreo permanente y/o
administración de líquidos parenterales y/o nutrición parenteral y/o fototerapia;
(c) cuidado básico: todo recién nacido (RN) que independiente de su patología no
requiera conducta con monitoreo ni líquidos endovenosos, inotrópicos, soporte
ventilatorio, pero que para su manejo requiere algún tipo de tratamiento que debe
ser realizado antes de su manejo ambulatorio
(d) criterios de salida con la madre:
Ï independientemente del peso, recién nacido (RN) sin signos clínicos o de
ayuda diagnóstica de enfermedad, con succión adecuada;
Ï neonato dependiente de oxigeno, una vez estudiada la causa, para ser
manejado con oxigeno domiciliario;
Ï neonato pretérmino entre 1700 a 1800 gramos, médicamente estable, sin
enfermedad aguda o crónica con estabilidad fisiológica, que regule temperatura
mínimo 24 horas por fuera de la incubadora, ganando peso en forma regular con
ingesta calórica por succión (120 Kcal/Kg/día) recibiendo idealmente leche
materna; ausencia de episodios de apnea o bradicardia durante al menos ocho
días idealmente tomando metilxantinas y metoclopramida;
Ï que la madre cumpla con la capacitación óptima en el seguimiento del plan
canguro ambulatorio;
Ï no será apto para el egreso el paciente pretérmino que su entrono familiar
sea inadecuado o se niegue recibirlo.
54
Las profesionales en Fonoaudiología con Especialización en Terapia Miofuncional
y Disfagia no deben evaluar y / o intervenir en caso que el neonato presente
alguna de las siguientes condiciones:
Ï ventilación mecánica;
Ï menor de 28 semanas de edad gestacional;
Ï menor de 1000 gramos;
Ï postoperatorios en las primeras 48 horas;
Ï apneas;
Ï inestabilidad hemodinámica (falla cardiaca, choque, alteraciones del ritmo);
Ï enterocolitis necrosante I, II, III;
Ï meningitis, candidiasis sistémica o sepsis severa
Ï estatus convulsivos
Ï estado febril
Ï transfusión
Ï hemorragia de vías digestivas altas
Además se deben recocer los espacios de interacción con la familia, otros
profesionales; los instrumentos de monitoreo, uso, función y aplicación; el tipo de
lecho (incubadora simple, incubadora de doble pared, cuna, lámpara de calor
radiante); normas de bioseguridad: recursos de emergencia; zonas de evacuación;
prioridades normativas inherentes a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y la
Institución que la rige, las normas administrativas, entre otras.
55
Consultor
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal Lactancia Materna
Obstetricia Oftalmología
Neurocirugía
Gastroenterología
Cirugía Plástica
Apoyo Espiritual
Cardiología Neurología
Neumología Terapia
Respiratoria
Perinatología / R
Reecciiéénn Familia
Fonoaudiología / Neonatología
Especialización en Terapia N
Nacido/
a c i do / Terapia
Miofuncional y Disfagia N t Ocupacional
Cirugía
Enfermería
Imágenes Diagnósticas
Fisioterapia
Otorrinolaringología Genética
Trabajo
Social
10. EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEL PROCESO
DEGLUTORIO
57
desarrollo; observar al infante para determinar las estrategias útiles que apoyen
su estabilidad fisiológica, la autorregulación, la organización conductual y su
desarrollo progresivo.
Ï lo cultural del cuidado: la Fonoaudióloga(o) con Especialización en Terapia
Miofuncional y Disfagia reconoce las creencias culturales de las familias y sus
valores.
10.1. EVALUACIÓN
58
Ï evaluación de la succión nutritiva
Ï lactancia materna o humana
10.1.3. examen instrumental de la deglución
10.1.4. auscultación cervical
El control neural de la deglución esta dado por: (a) fibras sensoriales aferentes
contenidas en los nervios craneales; (b) fibras cerebelosas, cerebrales y del tallo
cerebral que realizan sinapsis con los centros de la deglución en el tallo cerebral;
(c) centro de la deglución en el tallo cerebral, y (d) fibras motoras eferente
contenidas en los nervios craneales.
59
Tabla 4. Nervios craneales involucrados en la deglución
Nervio Craneal Función
trigémino (V) sensación de los 2/3 anteriores de la lengua, el velo del paladar, la nasofaringe y la boca
facial (VII) el gusto, 2/3 anteriores de la lengua, la sensación del tacto en los labios y la cara
glosofaríngeo (IX) el gusto y la sensación en el 1/3 de la lengua; la sensación de la amígdala, la faringe y el velo
del paladar
vago (X) la faringe, la laringe y la base de la lengua
(Arvedson & Brodsky, 1993)
60
(b) Reflejo transversal lingual: se activa al tocar los bordes laterales de la lengua, y
esta se dirigirá al lado que es estimulado. Aparece a las 28 semanas y desaparece
entre el 6 y 9 mes de edad postnatal.
(e) Reflejo de succión: se activa tocando la parte palatal de la lengua −ápice, hoja
y dorso central o cuerpo de la lengua− (Boshart, 1998). Aparece entre las 18 a 24
semanas y se transforma hacia el 6 a 9 mes. Los parámetros para evaluar la
succión son: continuidad, frecuencia y fortaleza (Reyes & Rivera, 2000).
Ï Continuidad
Ï continua cuando se presentan entre 10 a 30 succiones seguidas de lo
contrario es una succión no continua
Ï Frecuencia
Ï frecuente durante todas las tomas del día y la noche; el parámetro contrario
es infrecuente
Ï Fortaleza
débil: presión intraoral es muy débil
normal: presión intraoral negativa es adecuada y permite la extracción de leche
de la mama y/o de instrumento biberón
enérgica: caracterizada por ser fuerte.
61
Hay otro parámetro que nos permiten evaluar la succión este es la integración de
la misma al proceso de deglución y respiración referenciado en 1/1/1; que se
explica: una (1) secuencia en donde una succión se encuentra seguida por una (1)
deglución y luego por una (1) respiración en patrones de secuencia regidos por la
medula. La succión precede y facilita la deglución, y con esta se inhibe la
respiración. Durante la succión el bolo líquido es obtenido creando una presión
negativa intraoral ejercida por los carrillos. El bolo es recolectado entre la lengua y
el paladar, y con la coordinación de los movimientos de la musculatura de la
lengua y la boca, el bolo es impelido posteriormente entre la lengua y el paladar en
el arco de las fauces. El paladar esta en contacto con la base de la lengua hasta
que la deglución es iniciada. Como el bolo es transportado posteriormente, el
paladar blando se eleva en el cierre velofaríngeo (es normal en los neonatos que
exista algún grado de regurgitación nasal), la laringe se eleva y las cuerdas
vocales se aducen. Es con esta coordinación que el bolo pasa a través de la
faringe y es fácilmente impelido distalmente a través de la unión faringoesofágica.
Después del nacimiento un neonato realiza de 10 a 30 succiones en rápida
sucesión de movimientos (Weiss, 1988).
(f) Reflejo de deglución: es el paso del bolo líquido / leche hacia la faringe, por el
esfínter esofágico superior y de allí al estómago por medio de movimientos
peristálticos de estas estructuras voluntarios e involuntarios que se suceden
automáticamente en un conjunto único de movimientos al momento de acumular
bolo líquido / leche en la cavidad oral.
62
La fase preparatoria oral incluye las modalidades de succión, mordedura; la fase
oral se caracteriza por los movimientos linguales peristálticos, es voluntaria; la
fase faríngea se caracteriza por el paso del bolo liquido / leche y la activación del
reflejo de deglución, es involuntaria; y la fase esofágica es el transito del bolo
hasta el estómago. Aparece entre la 10 a 11 semanas y persiste durante toda la
vida
(h) Reflejo labial: se activa presionando fuertemente los labios superior o inferior
(Prechtl, 1985).
(i) Reflejo masetero: se activa colocando el dedo índice sobre la mandíbula, por
debajo del labio, y golpear sobre él con un toque corto y fuerte. Esta presente en
los primeros diez días posteriores al nacimiento, es más débil durante los primeros
dos días (Prechtl, 1985).
63
Las estructuras a observar son:
Ï conformación mandibular: hipoplasia mandibular, apertura y cierre, simétrica,
asimétrica;
Ï conformación de labios: normal; microquelia; macroquelia; simétricos,
asimétricos; normotono, hipotono, hipertono; fisurado unilateral, bilateral, fisura
completa o incompleta; frenillo labial superior e inferior; color;
Ï mucosa de cavidad intraoral: rosada; pálida; ictérica; colestásica;
Ï rodetes gingivales: engrosados, casquetes neonatales o indentados;
Ï paladar óseo: integro; atresico; posee quistes; hendido unilateral, hendido
completo;
Ï velo del paladar: integro; hendido completo; úvula bífida;
Ï lengua: macroglosia, microglosia; frenillo sublingual; simétrica, asimétrica;
color; normotono, hipotono, hipertono; que lugar ocupa en la cavidad oral
Ï carrillos: normotono, hipotono, hipertono; simétrico, asimétrico
64
El examen instrumental de la deglución
esta sugerida la videfluoroscopia y la ultrasonografia pero solo en neonatos a
término o postérmino, se sugiere además no utilizar bario sino medio hidrosoluble.
de la Lactancia (González, 1996) que debe ser diligenciado marcando con una x.
65
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA / MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEGLUTORIA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL Convenciones
+: si lo presenta
- : si no lo presenta
? : si existe duda
NA: no aplica
fecha: nombre:
HC: #cama: peso: gramos sexo:
edad gestacional: edad postnatal: edad postconcepcional: días estancia:
antecedentes prenatales: antecedentes perinatales:
Dx Médicos:
Estado Predominante
antes evaluación
Comportamiento Auditivo / Comunicativo durante evaluación después evaluación
sueño profundo
presente ausente consistentesueño profundo
inconsistente sueño profundo
cocleopalpebral Pabellones Auriculares
sueño ligero sueño ligero sueño ligero
cocleomuscular normoimplantados normales
a la voz soñoliento soñoliento soñoliento D I
al tacto / proxemia apéndice preauricular
alerta quietud alerta quietud alerta quietud
llanto normal tono alto oral ausente agenesia de CAE
disfonía tono bajo alerta
nasalactivo alerta activo alerta activo agenesia pabellón
microtia
llanto llanto llanto
hipoplasia pabellón
pabellón pantalla
baja implantación
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Sistema Estomatognático
Succión
ausente presente coordinada no coordinada
Reflejos áfona Sonora
búsqueda continua no continua
labial frecuente Infrecuente
masetero débil normal enérgica
mordedura anterior seno biberón copa
labio superior labio inferior
mordedura lateral
Lactancialingual
Materna o Humana evertido evertido
transversal
invertido invertido
protrusión lingual
pezón normal largo corto invertido grietas areolamandíbula
normal zona presión
succión
pecho normal fláccido ingurgitadoapertura – cierre apertura – cierre
deglución erección pezón eyección leche aumentado adecuado
flujo
atragantamiento presente ausente presente ausente lengua chorro
reflejos maternos interpuesta
goteo normal
regurgitación
ausente
tipo de lactancia lactancia directa nasal indirectaoral
lactancia emesis
Estado Fisiológico
antes alimentación durante alimentación
frecuencia respiratoria
frecuencia cardiaca
saturación
Objetivos de la intervención
Observaciones
67
68
GUÍA PARA LA OBSERVACIÓN DE LA LACTANCIA
Anatomía
pechos blandos después de la toma
pechos ingurgitados
pezones salientes, protáctiles
pezones planos o invertidos
piel de aspecto sano
piel irritada o agrietada
pecho redondeado durante la toma
pecho estirado
Succión
boca muy abierta
boca poco abierta “moritos”
labio inferior doblado hacia fuera
labios inferior doblado hacia dentro
la lengua rodea el pecho
no se ve la lengua
mejillas redondeadas
mejillas tensas o hundidas
más areola por encima de la boca
más areola por debajo de la boca
succión lenta y profunda con pausas
chupadas rápidas
se ve u oye como traga
se oyen chasquidos
Duración
suelta el pecho espontáneamente
la madre lo saca del pecho
69
adecuada hidratación y nutrición directamente con los infantes e indirectamente a
través de la educación y consejería a la familia y otros cuidadores; y la consultoría
con los profesionales pertenecientes al grupo de la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCIN).
70
Ï sugerir a los profesionales pertenecientes al grupo de la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal (UCIN) las posiciones más adecuadas para el neonato según
las actividades a realizar con ellos:
posición decúbito dorsal con apoyo, el neonato inicia el sostén cefálico, con
mejor orientación visual y consiguiente contacto social
71
Ï enfoque directo que involucra alimento
72
Ï seleccionar el instrumento de alimentación adecuado que permita el control
de flujo, se adecue a la cavidad oral del neonato y a sus necesidades especificas
(en ausencia de lactancia humana se sugiere por ejemplo chupo ortodóntico con
orificio inferior en casos de niños(as) con labio fisurado y/o paladar hendido;
instrumento vaso revocado o cuchara en casos de madres que deseen instaurar
lactancia materna o humana en niños(as) con estancia prolongada en la UCIN);
Ï realizar entre 5 a 10 minutos de estimulación oral, estos tiempos estarán
sujetos a las condiciones de saturación, frecuencia cardiaca y comportamiento
de bienestar o malestar del neonato;
Ï establecer la función motriz oral en la díada madre – neonato;
Ï establecer la estrategia de alimentación según el instrumento a utilizar
73
Ï con aproximación olfativa y gustativa a la lactancia materna o humana
Ï con el proceso de relactación cuando sea necesario
74
CONCLUSIONES
75
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal entre 5 a 10 minutos. Estos tiempos
variarán según la edad gestacional y cronológica.
76
BIBLIOGRAFÍA
77
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