ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG AMARILIS 1 3 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian/Jam: 20 Agustus 2018/16.00 WIB Ruang/RS: Amarilis 1

A. BIODATA
1. Biodata Pasien:
a. Nama : Tn.K
b. Umur : 63 tahun
c. Alamat : Tambak Aji RT 04/I, Ngaliyan Semarang, Kota Semarang
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tanggal masuk : 18 Agustus 2018
g. Diagnosa medis : Obs Fraktur Clavicula Deksra, Dyspnea
h. Nomor registrasi : 12-67-24
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama : Ny.R
b. Umur : 30 tahun
c. Alamat : Tambak Aji RT 04/I, Ngaliyan Semarang, Kota Semarang
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Hubungan dengan klien : Anak kandung
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak napas
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RS Tugurejo pada tanggal 18 Agustus 2018 pukul 10.54 setelah
mengalami kecelakaan bermotor dengan keluhan dada kanan atas terasa nyeri, disertai
sesak napas.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya pernah sakit sampai rawat inap di RS karena penyakit jantung.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang
dialami pasien, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit kronis atau
menular.
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Pasien atau anggota keluarga tidak melakukan program pemeriksaan kesehatan secara
teratur. Jika pasien atau anggota keluarga mengalami masalah kesehatan, fasilitas
pelayanan pertama yang digunakan adalah Puskesmas, jika tidak sembuh di bawa ke
RSUD Tugurejo Semarang. Jaminan kesehatan yang digunakan adalah BPJS non PBI
(Mandiri).
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari dengan makanan yang
dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya serta sayur. Pasien jarang mengkonsumsi
buah. Pasien minum air putih 5 gelas/ hari dan biasanya diselingi dengan teh atau
kopi.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit makan sehari 3x sesuai dengan yang diberikan
oleh rumah sakit yaitu nasi lunak dan lauk pauk sesuai dengan progam diit dari gizi
serta sayur dan buah meski tidak selalu dihabiskan. Serta minum air putih dalam
sehari menghabiskan + 4 gelas/hari
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
B: Biochemical :
 Kadar Hb : 10,90 g/dL N :13,2-17,3 g/dL
 HT : 32,50 % N : 40-52 %
 Trombosit : 247 /uL N : 150-440/uL
 Leukosit : 15,23 /uL N : 3,8-10.6/Ul
 C: Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: <2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang
diberikan adalah nasi lunak, lauk pauk sesuai dengan progam diit dari gizi dan sayur
serta buah.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari tanpa dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses coklat kekuningan, berbau khas, dengan
konsistensi sedikit lembek
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas dan volumenya +
4000 ml/24jam
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK dengan
frekuensi BAB 2 hari sekali dan BAK 4 kali per hari.
FECAL : pasien mengatakan warna feses coklat, berbau khas, dengan konsistensi
padat
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan dari, berbau khas dan
volumenya + 3500 ml/24jam
4. Pemenuhan Kebbutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu
6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik, nonton TV dan mendengarkan musik
khas jawa adalah salah satu penghantar tidur. Biasanya pasien tidur jam 22.00 dan
bangunya jam 04.30. Sebelum tidur pasien selalu membersihkan diri seperti mencuci
muka, menyikat gigi serta membaca doa terlebih dahulu, dan pasien tidak pernah
tidur siang karena harus kerja.
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur malam karena
merasakan masih sering merasakan sesak nafas. Pasien tidur hanya sekitar 1 atau 2
jam saja di siang hari ketika dirawat di rumah sakit serta pada malam hari ia
cenderung dapat beristirahat dengan nyaman.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mngatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki waktu
luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk sekedar menonton tv dan
berkumpul dengan keluarga.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit, yang dilakukan pasien
pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur, BAB dan BAK bisa dibantu dengan
keluarga untuk ke kamar mandi tetepi pada saat tidak mengalami sesak nafas saja.
Pasien terpasang oksigen nasal kanul dengan pemberian terapi 3liter/menit.
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang kepala rumah tangga dan seorang ayah
dari kedua anaknya.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani perawatan di
rumah sakit. Pasien juga akan melakukan terapi sesuai program yang sudah ditentukan
oleh tenaga kesehatan. Selain itu pasien pun mampu berkomunikasi dengan baik.
Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri pada dada atas sebelah
kanan akibat terjatuh dari motor dan mengerti apa yang disampaiakan perawat serta
keluarganya dengan pengkajian skala nyeri,
P : jatuh dari motor
Q : seperti tertusuk benda tajam
R : di dada kanan atas dan tidak menyebar
S : Skala nyeri 3
T : hilang timbul
 8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
d. Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang keepala rumah tangga dan ayah dari
anaknya
f. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang lansia tengah, untuk kebutuhan seksualitas dan reprosuksi pasien
merasa sudah cukup dengan keadaan yang sekarang ini.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya sering
memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak
terlalu cemas dan tidak terlalu membebani hidupnya. Selain itu, keluarga pasien pun
selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit
sehingga pasien tidak merasa sendirian.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim. Selama
sakit pasien juga tetap menjalankan sholat walaupun hanya berbaring di tempat tidur.
Diimbangi dengan terus berdoa untuk kesembuhan penyakitnya ini dan keluarganya
juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik, pasien mampu diajak berkomunikasi
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Pernafasan : 30 x/ menit
Suhu tubuh : 36,50 C
 Head to Toe Assesement
a. Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, bersih, lembab.
b. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut
beruban dan tidak mudah dicabut (tidak rontok)
c. Mata : Pupil isokor dengan ukurran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret dalam hidung
e. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
f. Mulut : bibir tidak sianosis, mulutnya lembab
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, otot leher tegang
3. Thorak :
a. Jantung
Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru
Inspeksi : simetris antaara perkembangan dada kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba tacti premitus
Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru
Auskultasi : vasikular
c. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, simentris, tidak ada luka
Auskultasi : terdengar suara bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar
Perkusi : adanya suara tympani
d. Ekstermitas Atas
Terpasangg infus pada tangan sebelah kanan dan terdapat edema pada tangan
sebelah kanan
e. Ekstremitas Bawah
Terdapat luka lecet pada kaki kanan, tepatnya dibagian punggung kaki sebelah
kanan.
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal order : 21 Agustus 2018 15 : 26
Tanggal terima : 21 Agustus 2018 15 : 32
Tanggal hasil selesai : 21 Agustus 2018 15 : 47
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL METODE
HEMATOLOGI Analyser
EDTA (B)
Focused flow
HEMA LENGKAP
(WB EDTA) impedance
Leukosit H 15.23 10^3/ul 3.8-10.6 Focused flow
Eritrosit L 3.65 10^6/uL 4.4-5.9
Haemoglobin L 10.90 g/dL 13.2-17.3 impedance
Hematokrit L 32.50 § 40-52 Cyanide free
MCV 89.00 fL 80-100
MCH 29.90 pg 26-34 haemoglobin
MCHC 33.50 g/dL 32-36 Spe
Trombosit 247 10^3/ul 150-440
RDW 12.40 § 11.5-14.5 Focused flow
PLCR 28.1 § impedance
Diff Count
Eosinofil 0.20 10^3/ul 0.045-0.44
Absolute
Basofil 0.02 10^3/ul 0-0.2
Absoute
Netrofil H 12.39 10^3/ul 1.8-8
Absolute
Limfosit 1.51 10^3/ul 0.9-5.2
Absolute
Monosit H 1.11 10^3/ul 0.16-1
Absolute
Eosinofil L 1.30 2-4
Basofil 0.10 0-1
Neutrofil H 81.40 50-70
Limfosit L 9.90 25-40
Monosit 7.30 2-8

2. Pemeriksaan X Foto Thorax PA (ICD 9.87.44)

Klinis : Post Trauma
Cor : CTR > 50%, Apeks bergeser ke laterocaudal. Aorta baik.
Pulmo : CorakanBronchovaskular meningkat kasar
Tidak tampak infiltrate pada kedua paru
Diafragma kanan baik, sinus costophenicus kanan tumpul
Diafragma dan sinus costphrenicus kiri berselubung opak
 Fraktur kosta 4 dan 6 lateral kiri
Kesan :
Cardiomegali (LV)
Pulmo gambaran bronchitis
Effuse pleura dupleks, DD/hematotoraks,
Fraktur kosta 4 dan 6 lateral kiri
3. X Foto Klavikula Kanan AP
Klinis : Post Trauma
 Kedudukan tulang klavikula kanan baik
 Korteks dan medulla intak
 Tak tampak discontinuitas tulang
 Tak tampak lesi titik dan sklerotik
 Sela sendi akromio-klavikular dan glenuhumeral kanan baik
 Jaringan lunak baik, tidak tampak kalsifikasi peritendon

Kesan :
OA genu kanan grade 2
Tak tampak fraktur pada klavikula kanan

G. PROGRAM TERAPI
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
 DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Data fokus Etiologi Masalah
NO Jam Keperawatan
1 20 Agustus DS: pasien mengatakan mengalami sesak Hiperventilasi Ketidakefektifan pola napas
2018 napas
(16.00 WIB) DO:
Hasil pemeriksaan TTV:
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36, 2°C
 RR : 30 x/menit
 Pasien tampak belum bernapas
dengan alat bantu kanul oksigen
2 20 Agustus DS: pasien mengatakan sering mengatakan Stressor Ansietas
2018 cemas dengan kondisinya saat ini yang tidak
(16.05 WIB) kunjung sembuh
DO:
Pasien terlihat gelisah
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
Jam Keperawatan Perawat
20 Agustus 1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas 1. Mengevaluasi Nevy
2018 pola napas keperawatan selama 3x24 (3140) pernapasan pasien
(16.30 WIB) berhubungan jam diharapkan pasien 1. Monitor status secara mandiri
dengan mampu memenuhi kriteria pernapasan dan 2. Mengevaluasi
hiperventilasi, hasil yaitu : oksigenasi pernapasan pasien
ditandai dengan 1. Frekuensi 2. Posisikan pasien secara mandiri
sesak napas pernapasan normal untuk 3. Mengevaluasi
2. Tidak memaksimalkan pernapasan pasien
menggunakan otot ventilasi secara mandiri dan
bantu napas 3. Posisikan untuk bertahap
3. Dispnue dengan meringankan sesak 4. Agar tidak
aktivitas ringan napas merasakan sesak
4. Ajarkan pasien napas lagi
bagaimana
menggunakan
inhaler sesuai resep
20 Agustus 2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan kecemasan 1. Agar pasien siap dan
2018 berhubungan keperawatan selama 3x24 (5820) mengetahui tentang
(16.35 WIB) dengan stressor jam diharapkan pasien 1. Jelaskan semua prosedur yang akan
ditandai dengan mampu memenuhi kriteria prosedur termasuk dilakukan
kekhawatiran hasil yaitu : sensasi yang akan 2. Agar pasien
terhadap 1. Tidak dapat dirasakan yang mengetahui
penyakitnya yang beristirahat mungkin akan perkembangan tentang
tidak kunjung terkurangi dialami klien status dari penyakitnya
sembuh 2. Distress tidak ada selama prsedur 3. Agar tidak merasakan
3. Rasa cemas yang (dilakukan) kecemasan yang
disampaikan secara 2. Berikan informasi berlebih
lisan tidak ada factual terkait 4. Agar mengetahui status
diagnosis, kecemasan yang
perawatan dan dialami pasien
prognosis
3. Instruksikan klien
untuk
menggunakan
teknik relaksasi
4. Kaji tanda verbal
dan non verbal
kecemasan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD
Jam Keperawatan Perawat
20 Agustus Ketidakefektifan pola Manajemen jalan napas (3140) Nevy
2018 napas berhubungan 1. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi
(19.00 WIB) dengan hiperventilasi, 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ditandai dengan sesak 3. Memposisikan pasien untuk meringankan sesak napas
napas 4. Mengajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep

20 Agustus Ansietas berhubungan Pengurangan kecemasan (5820) Nevy

2018 dengan stressor ditandai 1. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan
(20.00 WIB) dengan kekhawatiran yang mungkin akan dialami klien selama prsedur (dilakukan)
terhadap penyakitnya 2. Memberikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan
yang tidak kunjung prognosis
sembuh 3. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
4. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
21 Agustus Ketidakefektifan pola Manajemen jalan napas (3140) Nevy
2018 napas berhubungan 1. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi
(17.15 WIB) dengan hiperventilasi, 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ditandai dengan sesak 3. Memposisikan pasien untuk meringankan sesak napas
napas 4. Mengajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep
 21 Agustus Ansietas berhubungan Pengurangan kecemasan (5820) Nevy
2018 dengan stressor ditandai 1. Memberikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan
(17.30 WIB) dengan kekhawatiran prognosis
terhadap penyakitnya 2. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
yang tidak kunjung 3. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
sembuh

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa Evaluasi TTD
Jam Keperawatan Perawat
20 Agustus 2018 Ketidakefektifan pola napas S: pasien mengatakan masih sesak napas Nevy
(21.00 WIB) berhubungan dengan O: ritme nafas klien cepat dan terengah-engah, penggunaan otot
hiperventilasi, ditandai dengan bantu pernafasan masih digunakan
sesak napas TD : 130/70 mmHg
S : 36,6 oC
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
20 Agustus 2018 Ansietas berhubungan dengan S: pasien mengatakan cemas dengan kondissinya saat ini Nevy
(21.05 WIB) stressor ditandai dengan O: pasien nampak gelisah
 kekhawatiran terhadap A: Masalah belum teratasi
penyakitnya yang tidak kunjung P: lanjutkan intervensi
sembuh
21 Agustus 2018 Ketidakefektifan pola napas S: pasien mengatakan terkadang masih sesak napas, tidak ingin Nevy
(18.00 WIB) berhubungan dengan menggunakan otot bantu pernapsan karena kurang nyaman
hiperventilasi, ditandai dengan O: ritme nafas klien cepat, penggunaan otot bantu pernafasan tidak
sesak napas digunakan
TD : 140/70 mmHg
S : 36,0 oC
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
21 Agustus 2018 Ansietas berhubungan dengan S: pasien mengatakan cemas sudah berkurang Nevy
(18.00 WIB) stressor ditandai dengan O: pasien nampak lebih ceria
kekhawatiran terhadap A: Masalah teratasi
penyakitnya yang tidak kunjung P: lanjutkan intervensi
sembuh