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PLUS MEDIC A
Manual ENDOCRINOLOGÍA con referencias de exámenes RM PLUS MEDIC A

POR AMOR A LA MEDICINA


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ENDOCRINOLOGÍA
Con referencias de exámenes de ENAM
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Edición 2018
1
PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual ENDOCRINOLOGÍA con referencias de exámenes RM PLUS MEDIC A

Manual PLUS MEDIC A


ENDOCRINOlogía
Con referencias de exámenes de
7ª Edición 2018
Editor y autor

Ramón Flores Valdeiglesias1

Coautores
Daniel Flores Valdeiglesias2
Dante Gamarra Gonzales3
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina interna del Hospital Nacional Dos de Mayo
2 Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
3
Médico endocrinólogo
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo

Colaboradores
Equipo de creativos
Derechos Reservados 2018
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PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual ENDOCRINOLOGÍA con referencias de exámenes RM PLUS MEDIC A

PLUS MEDIC A se complace en presentarles la 7a. Edición del


Manual PLUS de Endocrinología , se ha realizado actualizaciones
en base a las guías médicas más recientes. Seguimos con nuestro
estilo superdidáctico y confiable.
Agradecemos a los estudiantes de Medicina, internos, médicos generales
y residentes por valorar el esfuerzo de los autores y del equipo de
creativos de PLUS MEDIC A.

Los autores
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PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A

Contenido

1. Exámenes de Endocrinología ENAM por temas …………………………………………........5


1.1 ENAM 2010-2017
2. Acromegalia …………………………………………………………………………………….16
3. Hipopituitarismo ……………………………………………………………………………….26
4. Diabetes mellitus ………………………………………………………………………………39
4.1 Clasificación
4.2 Diagnóstico
4.3 Tratamiento
5. Cetoacidosis diabética………………………………………………………………………… 52
6. Hipertiroidismo ……………………………………………………………………………….. 62
6.1 Enfermedad de Graves-basedow
6.2 Hipertiroidismo apático
6.3 Hipertiroidismo en el adulto mayor
7. Insuficiencia suprarrenal …………………..…………………………………….………........ 73
7.1 Diagnóstico
7.2 Tratamiento
8. Sindrome de Cushing ………………………………………………………...……………..... .85
9. Neoplasia endocrina múltiple …………… ………………………………………………….100
10. Sindrome del enfermo eutiroideo (SEE) …………………..………………………………. 109
11. Hipotiroidismo subclínico…………………..………………………………………………... 111
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A

ENDOCRINOLOGÍA
DM
ENAM 2003-17

2017
Sd metabólico

Diagnóstico

ENAM 2017 –A (59): Varón de 45 años


presenta cefalea y mareos .Al examen físico :
DM
PA 160/90mmHg. Indice de masa corporal 32,
hallazgo de acantosis nigricans en el cuello Tratamiento
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
ENAM 2017 –B (5): ¿Cuál es el tratamiento
a.Diabetes mellitus de primera línea para la diabetes tipo 2:
b.Hipotiroidismo
c.Sindrome de Cushing a.Glimepirida
d.Sindrome metabólico b.Sitagliptina
e. Aldosteronismo primario c. Empaglifocina
d. Metformina
Prediabetes e. Liraglutida

Diagnóstico RM 2017-A
ENAM 2017 –B (73): Varón de 36 años , 59. D ; 73. B ; 39. D
asintomático. Funciones vitales normales. RM 2017-B
IMC: 31 , glicemia de 116mg/dl y 5. D
hemoglobina glicosilada de 5.8% ¿Qué
indicación debe recibir?

a. Metformina
b. Dieta y ejercicio
c. Acarbosa
d. Glibenclamida
e. Atorvastatina

Hipolipemiantes

ENAM 2017 –B (39): Varón de 45 años


diabético. Perfil lipídico: colesterol total
290mg/dl LDL 150mg/dl Triglicéridos: 190
mg/dl ¿Cuál es el tratamiento a indicar?

a. Ezetimide
b. Estatinas
c. Fibratos
d. Ácido nicotínico
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e. Omega 3

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2017
Panhipopituitarismo

Diagnóstico

ENAM 2016 –A (55) : Mujer de 45 años con a. Aspirina


b. Propranol.
diagnòstico de hipotiroidismo , presenta
c. Lugol
trastorno del sensorio encontràndosele una
d. Dexamentasona
glicemia de 40mg/dl .Examen físico: PA: e. Amiodarona
80/40mmHg Ex. Auxiliares. Nas : 120mEq/l.
Antecedente: FUR a los 30 años, no diò de lactar RM 2016-A
a su último hijo ¿Cuàl es el diagnòstico màs
probable? 55. C ; 75. A ; 79. E
a.Hipotiroidismo primario RM 2017-B
b.Sindrome de silla turca vacía 8. B
c.Sindrome de Sheehan
d. Macroadenoma hipofisiario
e. Prolactinoma

HIpotiroidismo subclínico
Diagnóstico

NAM 2016 –A (75) :Paciente que consulta por


astenia desde hace 6 meses , se le nota
adelgazado. Ex. Auxiliares; TSH: 10 mUI/l T4l;
normal ¿Cuàl es el diagnòstico màs probable?
a. Hipotiroidismo subclínico
b. Hipotiroidismo secundario
c. Hipotiroidismo
d. Enfermedad de Quervain
e. Sindrome del enfermo eutiroideo

Prediabetes
Criterios

ENAM 2016 –A (79) : Criterio de prediabetes:


a. Glicemia de 110-125mg/dl
b. Glicemia de 80-125mg/dl
c. Glicemia de 70-125mg/dl
d. Glicemia ≥ 126 mg/dl
e.Glicemia de 100-125mg/dl

Hipertiroidismo
Tratamiento

ENAM 2016 –B (8) : Paciente mujer de 35 años


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con temblor, sudoración, taquicardia, exoftalmos.


¿Cuál es el tratamiento médico?
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2015
(3 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS

Diabetes mellitus
Etiología

ENAM 2015 –B (4): Mujer de 45 años,


consulta por resultado de glicemia en ayunas
2014
(1 pgtas )
de 126 mg/dl no asociado a síntomas ; que
CON CLAVE Y POR TEMAS
prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico
de diabetes mellitus? Hipertiroidismo
a.Test de tolerancia a la glucosa Etiología
b.Hemoglobina glicosilada ENAM 2014-A (86): ¿Cuál es la causa más
c.Glicemia 2 horas postprandial frecuente de hipertiroidismo?
d.Péptido C A. Adenoma tóxico
e.Medición a la resistencia a la insulina B. Bocio multinodular tóxico
C: Tiroiditis de Hashimoto
Diabetes gestacional-Tratamiento D. Tiroiditis sugaguda de De Quervain
E. Enfermedad de Graves basedow
ENAM 2015 –B (72): En la diabetes
gestacional. ¿Cuál es el fármaco que disminuye
la frecuencia de macrosomia fetal?
a.Sulfoniureas
2013
b.Miglitol (4 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS
c.Metformina
d.Pioglitazona Diabetes mellitus
e.Insulina EEH-manejo

Hipotiroidismo ENAM 2013-A (12) : En un paciente diabético


Etiología con glucosa sérica de 998 mmHg ¿Cuál es el
manejo más adecuado?:
ENAM 2015 –B (12): Mujer de 45 años, con
debilidad, ganancia de peso, sensación de frio, a. Insulina cristalina c/6 horas
sequedad de piel, pèrdida … oligomenorrea. ¿ b. Insulina cristalina SC más hidratación EV
Cuál es el dx más probable? c. Insulina Glargina más hidratción
a.DM tipo 2 d. Insulina cristalina más metformina
b.Climaterio e. Hidratación enérgica más insulina EV en
infusión
c.Tiroiditis
d.Insuficiencia suprarrenal
e.Hipotiroidismo
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2015-B
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4: A; 72: E; 12: E

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Complicaciones crónicas-Polineuropatía

ENAM 2013-A (47) : Paciente diabético


diagnosticado hace 20 años presenta dolor en
las extremidades inferiores ¿Cuál es la
complicación más probable?

a. Nefropatía diabética
b. Amiotrofia diabética
2012
( 5 pgtas )
c. Mononeuropatía focal
CON CLAVE Y POR TEMAS
d. Polineuropatía periférica
e. Neuropatía autonómica
Hipopituitarismo
Diagnóstico
Tiroiditis
Diagnóstico
ENAM 2012-A (20): Mujer con antecedente
ENAM 2013-A (13) : Paciente con fiebre , de hemorragia obstétrica que no pudo dar de
lactar, actualmente con astenia e hipotensión
síntomas generales y tumoración dolorosa en el
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
cuello. En el examen físico se encuentra un a. Hipotiroidismo
bocio difuso 2N, doloroso ¿Cuál es el b. Hipogonadismo
diagnóstico más frecuente? c. Hipopituitarismo
d. Insuficiencia suprarrenal
a. Tiroiditis de Hashimoto e. Hipoparatiroidismo
b. Tiroiditis aguda supurada
c. Tiroiditis de Quervain Hipotiroidismo
d. Tiroiditis de Riedel Diagnóstico clínico
e. Enfermedad de Job-Basedow
ENAM 2012-A (24): Signo más sugerente de
Dislipidemia hipotiroidismo primario:
Manejo a. Piel seca
ENAM 2013-B (81) : En el control de las b. Hipoactividad
dislipidemias, están recomendados alimentos con: c. Hiperrreflexia
d. Reflejo osteotendinoso lentificado
a.Omega 3 e. Alopecia
b.Omega 9
c.Omega 6 Hipertiroidismo
Fisiopatogenia
d.Bajos en sal
e.Bajo en potasio ENAM-2012-B (2): En hipertiroidismo ¿qué
característica tiene la glándula?
2014-A a. Hipertrofia
86: E b. Hiperplasia
2013-A c. Inflamación no proliferativa
12: E; 13: B ; 47: D d. Hipertrofia e hiperplasia
2013-B e. Inflamación purulenta
81: A
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Tratamiento

ENAM 2012-B (48): En una mujer antes de


administrar yodo radiactivo se debe medir…….
a.T3, T4 y TSH
b. FSH
c. Hormona gonadotrofina coriónica
d. LH
Enf. de Graves Basedow
e.ACTH
Diagnóstico
ENAM 2011-A (18) : Mujer con exoftalmos,
Diabetes mellitus
Riesgo CV aumento del tamaño glándula tiroides, temblor
fino a nivel de las extremidades ,aumento del
ENAM-2012-B (78): Paciente diabética cuyo apetito y disminución de peso. ¿Cuál es el
perfil lipídico es: CT-LDL: 150 mg/dl, HDL bajo, diagnóstico más probable?
triglicéridos: 180 mg/dl. ¿Cuál es la mejor
recomendación? a. Enfermedad de Hashimoto
a. Fibratos b. Enfermedad de Graves Basedow
b. Ácido acetil salicílico c. Tiroiditis de Quervain
c. Clopidogrel
d. Tiroiditis de Riedel
d. Atorvastatina
e. Metformina e. Tiroiditis aguda

Tiroiditis de Hashimoto
2013-A Diagnóstico
20: C; 24: D
2013-B ENAM 2011-A (19) : Paciente mujer de 40 años
2: D ; 48: C ; 78: D
de edad que presenta aumento moderado del
tamaño de la glándula tiroides , no doloroso,
intolerancia al frío , aumento de peso y tendencia
2011 a la depresión. Se sospecha en una enfermedad
( 5 pgtas ) tiroidea autoinmune. ¿Cuál es el diagnóstico más
CON CLAVE Y POR TEMAS probable?

Coma mixedematoso a. Tiroiditis de Quervain


Tratamiento b. Tiroiditis de Hashimoto
c. Tiroiditis de Riedel
ENAM 2011-A (17) : Mujer en estado de coma. d. Enfermedad de Job Basedow
En el examen físico se encuentra bradicardia e. Bocio endémico
hipotensión arterial , piel seca y gruesa. ¿Cuál
es el tratamiento más adecuado? Sindrome de Sheehan
Diagnóstico
a. Hidrocortisona ENAM 2011-A (20) : Mujer de 30 años que
b. Levotiroxina después tener un parto con sangrado excesivo no
c. Propranolol pudo dar de lactar a su bebé, además presentaba
d. Metimazol intolerancia al frio, aumento de peso, caída de
e. Yodo cabello y no volvió a menstruar .¿Cuál es el
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diagnóstico más probable?

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a. Hipotiroidimo
b. Sindrome de Sheehan
c. Sindrome de Asherman
d. Sindrome de la silla turca vacía
e. Sindrome de Conn

C.Troponina T
Hipotiroidismo
Diagnóstico D.Dosaje de gases arteriales
E.Dimero D
ENAM 2011-A (21): Mujer de 26 años de
edad presenta cansancio, refiere además Diabetes mellitus
Tratamiento
insomnio, hiporexia y ánimo triste.
Hemograma, pruebas de función hepática, ENAM 10-A (53): Paciente de 45 años que
renal y electrolitos séricos son normales ¿Cuál presenta glicemia en ayunas de 118 y 135 mg %,
es el diagnóstico? tomados en dias diferentes ¿Cuál serla la conducta a
seguir?
a. Enfermedad de Addison A.Iniciartratamiento conInsulinaNPH
b. Transtorno conversivo B.Repetirel examenenunmes
c. Depresión D.Solicitarhemoglobinaglicosilada
E.Solicitartoleranciaoral deglucosa
d. Déficit de vitamina B12
e. Hipotiroidismo ENAM 10-B (46): En el tratamiento de
2011-A Diabetes Mellitus de tipo II ¿Cuál de los
17 : B ; 18: B ; 19: B ; 20: B; 21: E
siguientes fármacos disminuye la producción
hepática de glucosa y produce pérdida de peso?

A.Pioglitazona
2010 B.Glimepiride
( 4 pgtas ) C.Metformina
CON CLAVE Y POR TEMAS D.Clorpropamida
E.Glibenciamida
Hipertiroidismo
Diagnóstico Retinopatía-Diagnóstico

ENAM 2010-A (34): Mujer de 35 años, acude a ENAM 10-B (45): Varón de 50 años con
emergencia por presentar palpitaciones, diagnóstico de Diabetes Mellitus hace 6 años.
cambios de conducta y disnea. Al examen: En un control oftalmológico se concluyó
presenta fascies ansiosa, sudoración y piel retinopatía diabética ¿Cuál es el primer signo
caliente. PA: 130/80 mmHg. FC: 130 x minuto que sugiere retinopatía diabética?
FR: 28 x minuto. Cuello: tiroides 2.5 N, difuso y
no doloroso. Aparato cardiovascular A.Edema de papilas
taquicardia. ¿Cuál es el examen de laboratorio B.Exudados algodonosos
que ayudarla a confirmar el diagnóstico? C.Adelgazamiento de arteriolas
D.Microaneurismas
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A.TSH, T3 y T4 libre E.Cruces arteriovenosos


B.Creatinin fosfocinasa – MB
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Fisiopatología

ENAM 10-B (84): ¿Cuál es la hormona


producida por las células alfa de los islotes de
Langerhans del páncreas?

A.Somatostatina
B.Insulina
C.Gastrina A. Túnel y Chvostek
B. Chvostek y Lahey
D.Giucagon
C. Chvostek y Trousseau
E.Potipéptído pancreático D. Trousseau y Lahey
E. Lahey y Túnel
2010-A
34: A ; 53 : E ; 46 : C ; 45 : D ; 84 : D
Hipotiroidismo
Tratamiento
2009 ENAM 09-A (90) : Mujer de 38 años de edad,
( 4 pgtas ) obesa, con trastorno del sensorio, sequedad de
CON CLAVE Y POR TEMAS piel, caída del cabello, bradipsiquia e hipo
tensión arterial. Dosaje de T4 disminuida y TSH
Obesidad elevada. ¿Cuál es el tratamiento de elección?:
Diagnóstico A. Hormona tiroidea de inicio sin corticoides
ENAM 09-A (6) : Mujer con talla de 1.60 m y B. Hormona tiroidea a dosis altas y corticoides
peso 100,3 kg. Su diagnóstico es obesidad de a dosis bajas
tipo: C. Corticoides a dosis altas, luego hormona a
A. Moderada tiroidea a dosis bajas
B. Leve D. Corticoides y luego adicionar hormona
C. Severa tiroidea
D. Grave E. Hormona tiroidea, corticoides y diuréticos
E. Aguda
Insuficiencia suprarrenal
Diabetes mellitus Diagnóstico
Diagnóstico
ENAM 09-B (9) : Varón de 38 años de edad,
ENAM 09-A (25) : Mujer de 33 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada.
con 24 semanas de gestación y con glicemia en Acude por astenia, adinamia y diarrea. Al
ayunas de 100 mg/dL. ¿Cuál es el primer examen físico presenta FC 100 por minuto, PA
examen de laboratorio que solicitaría?: 90nO mmHg, aumento de la pigmentación en
A. Tolerancia a la glucosa estimulada con piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados
corticoides en ambos pulmones. ¿Cuál de los siguientes es
B. Hemoglobina glicosilada el diagnóstico más probable?:
C. Glicemia en ayunas A. Enfermedad de Addison
D. Prueba de tolerancia a la glucosa B. TBC pulmonar reactivada
E. Glucosa postprandial C. Enfermedad de Cushing
D. Hipopituarismo
Hipocalcemia E. Poliposis intestinal
Diagnóstico
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ENAM 09-A (44) : ¿Qué signos semiológicos www.plus-medica.com


permiten determinar hipocalcemia?: Sdadministrador@plus-medica.com
hueso hambriento
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Diagnóstico

ENAM 09-B (22) : Mujer de 66 años de edad,


con antecedente de linfoma de Hodgkin en el
cuello, tratada con radioterapia. Desde hace
dos días presenta espasmo muscular en
miembros superiores e inferiores. Al examen
físico: signo de Trousseau y Chvostek positivo.
Calcio sérico 6,8 mg/dL y albúmina sérica C. Hipopituarismo secundario
normal. ¿Cuál es su precisión diagnóstica? : D. Enfermedad de Addison
A. Síndrome de hueso hambriento E. Deficiencia de zinc
B. Hiperparatiroidismo
C. Hipotiroidismo Hipotiroidismo
D. Pseudohiperparatiroidismo Diagnóstico
E. Hipertiroidismo
2010-A ENAM 08-A (40): Varón de 33 años de edad,
6: C ; 25 : C ; 44 : C ; 90 : D presenta un índice de masa corporal de 30 kg/nr,
2010-A piel seca, disminución de la sudoración; con
9 : A ; 22 : A aumento de glucosaminoglucanos en la dermis.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
A. Insuficiencia suprarrenal crónica
2008 B. Hipocalcemia
C. Hipofosfatemia
( 4 pgtas )
D. Insuficiencia renal crónica
CON CLAVE Y POR TEMAS
E. Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Diagnóstico Diabetes mellitus
CAD-Diagnóstico
ENAM 08-A (51) : Varón de 22 años de edad,
con antecedente de tuberculosis que llega a ENAM 08-A (70) :Mujer diabética de 42 años
Emergencia por fiebre elevada, deshidratación, de edad. Es llevada a Emergencia por presentar
vómitos e hipotensión. Al examen presenta cuadro de sopor. Glucosa en sangre: 350 mg/dL.
shock, hiperpigmentación en labios y pliegues ¿Cuál de los siguientes hallazgos confirma el
cutáneos. Electrolitos séricos: hiponatremia. diagnóstico de cetoacidosis ?:
¿Cuál es su presunción diagnóstica?: A. Polidipsia, polifagia y poliuria
A. Hiperaldosteronismo secundario B. Sudoración, enfriamiento generalizado y
B. Hiperaldosteronismo primario trastorno de la conciencia
C. Crisis tirotóxica C. Deshidratación severa, hiperosmolaridad y
D. Shock séptico convulsiones
E. Crisis suprarrenal D. Dolor abdominal, respiración de Kussmaul y
cetonuria
Diagnóstico E. Fiebre, decaimiento y malestar general

ENAM 08-A (97) : Mujer de 30 años de edad,


que presenta astenia, debilidad general, 2008-A
diarrea, hiperpigmentación de la piel y 51 : E ; 97 : D ; 40 : E ; 70 : D
mucosas, tendencia a la hipotensión arterial.
¿Cuál es la presunción diagnóstica?:
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A. Desnutrición crónica
B. Hipotiroidismo

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2007
( 2 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS

Insuficiencia suprarrenal
Etiología
ENAM 2007 (5): En nuestro medio, ¿cuál es
la etiología más frecuente de la enfermedad
de Addison?: E. Reposo gástrico y reiniciar tratamiento
A. Amiloidosis cuando mejore tolerancia gástrica
B. Autoinmune
C. Hemorragia suprarrenal Sindrome de Cushing
D. Sarcoidosis Diagnóstico
E. Tuberculosis
ENAM 2006-A (40): Paciente obeso con
Diabetes mellitus niveles de ACTH y de cortisol aumentados. ¿Cuál
Tratamiento es la posibilidad diagnóstica?:
A. Enfermedad de Addison
ENAM 2007 (18): ¿Cuál es el mecanismo de B. Secreción de ACTH ectópico
acción de los inhibidores alfa-glucosidasa en el C. Enferrnedad de Cushing
tratamiento de la diabetes me/litus tipo 2?: D. Ingesta de glucocorticoides
A. Aumento de la secreción pancreática de E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
insulina
B. Inhibición de la sucrasa, maltasa y Hipoglicemia
glucosinasa Diagnóstico
C. Disminución de la oxidación de ácidos
grasos libres ENAM 2006-A (89): Paciente adulto traído a la
D. Mejora la captación muscular de glucosa Emergencia por los Bomberos, quienes lo
E. Inhibición del glucagón encontraron Inconsciente en la calle. Al examen:
pálido su.doroso, sin signos de agresión. PA:
120/60 mmHg, FC: 100 po; minuto, FR: 12 por
2006 minuto, saturación de oxígeno 95%, pupilas
( 3 pgtas ) centrales de 3,5 mm, fotorreactivas lentas. Su
CON CLAVE Y POR TEMAS diagnóstico es coma:
A. Hiperglicémico
Insuficiencia suprarrenal B. Hipoglicémico
Etiología C. Barbitúrico
ENAM 2006-A (5): Varón de 25 años de edad, D. Hipoxémico
con enfermedad de Addison, en tratamiento E. Vigil
sustitutivo, presenta una gastroenteritis con
intolerancia gástrica y fiebre alta. La actitud a
tomar es: 2007-A
A. Reducir la dosis hasta la mejoría y 5 : E ; 18 : B
administrar glucocorticoides por va 2006-A
B. Aumentar la dosis y administrar 5 : D ; 40 : C : 89 : C
glucocorticoides por vía oral
C. Seguir con la dosis habitual por vía 1M
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D. Aumentar la dosis y administrar


glucocorticoides por vía parenteral

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2004
( 4 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS

Hipertiroidismo
Diagnóstico clínico

ENAM 2004-A (25): ¿Cuál de los siguientes


es signo de hipertiroidismo?: 2003
A.Engrosamiento o ronquera de la voz ( 4 pgtas )
B.Bradicardia CON CLAVE Y POR TEMAS
C.Piel seca y gruesa
D.Tumefacción de manos, cara y Sindrome de Kallman
extremidades Fisiopatogenia
E. Pérdida de peso con aumento de apetito
ENAM 2003-A (59) : Varón de 20 años de
Diabetes mellitus edad, que acude por no haber iniciado la
Tratamiento pubertad. Tiene testículos blandos y pequeños,
micro pene, olfato disminuido, testosterona
ENAM 2004-A (9): Uno de los siguientes sérica 0,7 nglmL (N=3-10), LH = 2 mUVmL (N: 2-
hallazgos NO es de presentación necesaria en 12); PRL = 7 nglmL (N: 2-20); RMN: hipófisis
la cetoacidosis diabética: normal. El diagnóstico corresponde al síndrome
A. Acidosis metabólica de:
B. Glicemia mayor de 400 mgldL A. XO
C. Hiperpotasemia B. Lawrence - Moon - Biedl
D. Bicarbonato menor de 15 mEq/L C. Klinefelter
E.Cuerpos cetónicos en orina D. Noonan
E. Kallman
Fisiopatología
ENAM 04-B (83) : Las necesidades de Enf.ermedad de Addison
insulina en un paciente diabético disminuyen Cuadro clínico
con:
A. Cirugía ENAM 2003-A (70) : En la enfermedad de
B. Infecciones Addison, ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO
C. Estrés emocional es característico?:
D. Obesidad A. Hiperpigmentación
E. Ejercicio B. Hipokalemia
C. Hipotensión arterial
Insuficiencia suprarrenal D. Hipoglucemia
Diagnóstico E. Vitíligo

ENAM 2004-A (68): Se produce enfermedad Acromegalia


de Addison por destrucción anatómica de la Cuadro clínico
glándula en:
A Metirapona ENAM 2003-A (93) : ¿Cuál de las siguientes
B. Hiperplasia suprarrenal congénita alteraciones es de acromegalia?:
C. Anticuerpos bloqueantes de ACTH A. Macroglosia
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D. Enfermedad tuberculosa B. Aumento del volumen de las manos


E. Administración de esteroides C. Prognatismo

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D. Crecimiento longitudinal de los pies


E. Hipertelorismo

2004-A
25 : E ; 9 : C ; 83 : E ; 68 : D ;
2003-A
59 : E ; 70 : B ; 93 : E
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ACROMEGALIA PLUS MEDIC A

Definición Prevalencia: 10-15% de todos los adenomas


La acromegalia es una enfermedad crónica hipofisarios
multisistémica se da por hipersecreción de Características:
hormona de crecimiento. La mayoría son:
-Macroadenomas (mayores de 10 mm de
Epidemiología diámetro).
Incidencia -Intraselares
A nivel internacional -No expansivos
40 y 60 casos por cada millón de habitantes1. CUANDO SON PEQUEÑOS, SE SITÚAN LATERALMENTE.
1.Pituitary 1999; 2: 29-41. En el lugar donde
se concentran la
Grupo etáreo y género mayoría de las
-Edad de manifestación: se estima células productoras
de GH en la
alrededor de los 45 años (entre 30 y 50 años) hipófisis normal.
y no hay predilección por género.

En el Perú

La epidemiología es similar a la
internacional sin embargo algunos autores
han encontrado un predominio en los varones2.
2.Diagnóstico 1995; 34(3):9

Etiología
Etiología más frecuente:
La acromegalia está causada por adenomas
hipofisarios de las células somatotropas,
productores de GH (98%).
3.N Engl J Med. 2006; 355(24):2558-73

9ºAcromegalia debida a hiperproducción


de GHRH
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1ºAdenomas productores sólo de -Prevalencia: infrecuente


GH
-DENSAMENTE GRANULADOS -Monomorfos : están compuesto por un solo
tipo de células mamosomatotropas.
Densamente granulados
(Adenoma ACIDÓFILO clásico)
-Aparecen a mayor edad Célula mamosomatotropa
-Se asocian a un crecimiento insidioso
Permanece confinado en la silla Es la célula progenitora común de la que
turca derivan las células lactotropas y
somatotropas.
-ESCASAMENTE GRANULADOS
-Patogenia: Presentan un crecimiento lento
Escasamente granulados y en la mayoría de los casos son micro o
(adenoma CROMÓFOBO clásico)
macroadenomas intraselares.
-Aparecen a los más jóvenes
-Se asocian a un comportamiento agresivo
-Cuadro clínico: las manifestaciones
clínicas de acromegalia son más predo-
minantes que los de hiperprolactinemia.

4ºAdenomas acidófilos de célu-


las tronco
Producen GH y PRL
-Prevalencia: infrecuentes
-Características: bihormonales y
unicelulares.
Son agresivos e invasores
-Cuadro clínico: se presentan con clínica
Fig 1 Ultraestructura de adenoma de afección local e hiperprolactinemia.
somatotropo pobremente granulado,
con escasos gránulos de secreción de 5ºAdenomas plurihormonales
disposición periférica con producción de GH
La mayoría de estos adenomas produce
2ºAdenomas mixtos productores GH y PRL y una glicoproteína completa o
sólo de GH y PRL su subunidad a.
Su inmunorreactividad es positiva para -Prevalencia: 10-15% de los adenomas
GH y PRL. operados .

-Características: tumores 6ºHiperplasia primaria de células


compuestos por dos células : lactotropas y productoras de GH:
somatotropas. La hiperplasia es el aumento del número
de células productoras de GH, de
Las células son estructural y funcionalmente características no tumorales.
diferentes, -Prevalencia: muy infrecuente.
-Diagnóstico: para el diagnóstico de la
3ºAdenomas mamosomatotro- hiperplasia se requiere :
pos .Analizar numerosos cortes
.Estudiar las características celulares de la lesión y
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Produce tanto GH como PRL del parénquima que la rodea


.Analizar minuciosamente la conservación o
ausencia de la red de reticulina.
17
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7ºCarcinomas hipofisarios pro- 1ºGHRM : hormona liberadora de hormona


ductores de GH de crecimiento
Para su diagnóstico se requiere la presencia GHR = hormona liberadora de hormona de
de metástasis a distancia. 3
crecimiento
-Prevalencia: muy raros. Es un polipéptido que de 44 aminoácidos,
-Cuadro clínico: en relación a las que es sintetizado en el hipotálamo.
metástasis (meninges, hígado, huesos y ganglios Estimula la secreción de hormona de
linfáticos). crecimiento (GH)
3.N Engl J Med. 2006; 355(24):2558-73
8ºAdenomas ectópicos producto-
res de GH 2ºSRIH ( somatostatina) : hormona in-
Adenomas extraselares localizados en; hibidora de la liberación de somatotropina.
faringe, ducto faríngeo intraesfenoidal y Reduce la frecuencia y amplitud de los
la pars tuberalis. pulsos de GH.
Áreas en las que por las características del EL GH SE VINCULA A SU RECEPTOR (GHR) Y VÍA
desarrollo embriológico pueden persistir restos ACTIVACIÓN DEL SISTEMA JAK–STAT1
de células anterohipofisarias El sistema de JAK-STAT es una importante
alternativa a la señalización de sistema de
-Prevalencia: <1%
segundo mensajero.
La vía de señalización de JAK-STAT transmite
9ºTumores extrahipotálamo-hipo-
fisarios productores de GH información de señales químicas fuera
Tumor generalmente neuroendocrino del de la célula, a través de la membrana de la
intestino superior. célula.
-Prevalencia: muy raro

10ºAcromegalia debida a hiperpro-


ducción de GHRH
Hamartoma neuronal hipotalámico y el
coristoma neuronal adenohipofisario
Son lesiones malformativas que anteceden y
posiblemente inducen el desarrollo del
adenoma hipofisario por liberación continua
de GHRH.
-Prevalencia: <1%
Tumores implicados en la secreción de
GHRH :
CARCINOIDE, LOS DE ISLOTES PANCREÁTICOS, EL
FEOCROMOCITOMA Y EL CARCINOMA MEDULAR DE Fig 2 GH , GHR y sistema JAK
TIROIDES.
Acciones: la GH actúa sobre órganos
periféricos de 2 maneras:
Fisiología 1.De manera directa promoviendo el
HORMONA DE CRECIMIENTO (GH o crecimiento.
STH o SH o somatotropina) 2.A través de un intermediario: la
Es un péptido de 191 aminoácidos producido IGF1 (estimula su producción hepática)
por la adenohipófisis. -IGF1 (somatomedina): factor de
LA SECRECIÓN DE GH ES PULSÁTIL crecimiento similar a la insulina.
Regula algunas acciones de la hormona
Control:
de crecimiento (GH) (crecimiento de
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La GH es controlada por de dos péptidos


cartílago y huesos, y la síntesis de proteína
hipotalámicos principales:
en los músculos).
18
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la IGF-1 se vincula a su receptor


El receptor de la IGF-1 es muy semejante al DIFERENCIAS ENTRE LOS RECEPTORES DE LA
receptor de insulina. INSULINA E IGF-1 GH
Ambos receptores están acoplados a la El receptor de la insulina se encuentre
tirosinacinasa. principalmente en el músculo esquelético,
La insulina tiene gran afinidad con el receptor hígado y tejido adiposo.
del IGF-I
La IGF-1 no tiene afinidad con el receptor de
la insulina.

la IGF-1 forma el complejo ternario


El complejo ternario (CT), es el reservorio
circulante del IGF-I
Impide la rápida depuración de la IG-F1
La IGF-1 forma el CT al vincularse a:
-IGFBP3 (una de las seis proteínas
transportadoras )
-Subunidad ácido-lábil LOS EFECTOS DEL GH e IGF-1 SOBRE LOS
ADIPOCITOS
LA GH ESTIMULA EL CRECIMIENTO, AL ESTIMULAR Pueden ser mediados por la vía del
LA SÍNTESIS PROTEICA receptor β3-adrenérgico.
Estimula el paso de los aminoácidos hacia el
interior de la célula, disminuyendo el catabolismo
proteico.

Tejido blanco
Casi todos los tejidos
Acciones principales
Promueve :
-Síntesis de proteína y el crecimiento
-Lipólisis y glucosa aumentada en
sangre
Regulación de la secreción
-Inhibida por somatostatina (SRIH)
-Estimulada por hormona liberadora de
GH (GHRM)
LOS EFECTOS DEL GH e IGF-1 SOBRE LOS
Diferencias funcionales entre IGF-I y MÚSCULO ESQUELÉTICO
la insulina :
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¡Parecidos pero no iguales!


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LOS EFECTOS DEL GH e IGF-1 EN EL HÍGADO4 La IGF-1 tiene efecto hipoglucemiante y se


4.Horm Res. 2001; 55(Suppl.2):22-6 acompaña de bajas concentraciones de insulina;
concomitantemente, el sustrato metabólico es
dado por la oxidación de los lípidos.

Ayuno de 72 horas

La GH es decisiva para la liberación y


oxidación de los ácidos grasos libres y
para reducir la sensibilidad a la insulina y
disminuir la captación de glucosa por el
músculo.

En este período se da la resistencia


insulínica en el hígado, tejido adiposo y
LOS EFECTOS DEL GH a nivel CARDIO-
músculo, con incremento en la
VASCULAR
Estimulación del : producción endógena de glucosa,
disminución de la captación por el músculo y
-Crecimiento de los cardiomiocitos
aumento de glucosa sérica.
-Producción de ON (molécula fundamental
para la homeostasis vascular) inducida por LOS ÁCIDOS GRASOS LIBRES LIBERADOS
el IGF-1 POR LA HORMONA DEL CRECIMIENTO INHIBEN la
asociación del SUSTRATO DE RECEPTOR DE
INSULINA TIPO 1 a FOSFATIDILINOSITOL 3 CINASA
(PI3K).

Este es responsable de la translocación del


GLUT 4 hacia la superficie de la célula,
mecanismo responsable de la resistencia a
la insulina inducida por la hormona
del crecimiento

LOS EFECTOS DEL GH EN EL METABOLISMO DE LOS Alteración en el metabolismo de los


CARBOHIDRATOS carbohidratos (25-50%)
El GH antagoniza las acciones de la insulina El incremento en la secreción de GH se
en el metabolismo de los carbohidratos relaciona directamente con intolerancia a
Directamente, por medio de los mecanismos la glucosa ,lo que induce resis-
de bloqueo de la señalización celular. tencia a la insulina
Indirectamente, por el estímulo a la lipólisis y
la producción de ácidos grasos libres (AGL) en
los adipocitos.

LA SECRECIÓN ENDÓGENA DE HORMONA


DEL CRECIMIENTO en personas sanas se
estimula durante el ayuno.

Durante el ayuno disminuyen las


concentraciones de factor de crecimiento similar
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a la insulina tipo -1 (IGF-1) .

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TRASTORNOS EN LOS LÍPIDOS Otras manifestaciones

Con aumento de triglicéridos. Otras manifestaciones clínicas:


Piel
-Hiperhidrosis
Cuadro clínico -Engrosamiento cutáneo
Las manifestaciones clínicas son debidas al -Acantosis nigricans
EXCESO DE GH Y AL EFECTO de MASA DEL TUMOR . TCSC
Curso: insidioso, lento y progresivo -Edema de partes blandas
EL DIAGNÓSTICO SUELE RETRASARSE ENTRE 7 Y 10 Fonación
AÑOS -Voz gangosa
Generales
Fenotipo característico -Cansancio y debilidad
Se debe a: Ap locomotor
Crecimiento progresivo de las partes
-Artralgias, deformidades óseas y
blandas y acras:
síndrome del túnel carpiano.
Nariz, lengua, labios, mandíbula, orejas, región
Ap respiratorio
supraciliar, manos y pies.
-Sd de apnea del sueño
Ap CV
-Hipertensión arterial
-Insuficiencia cardiaca

A nivel metabólico
-Intolerancia a la glucosa
-Diabetes mellitus
A nivel G-Intestinal
-Pólipos
A nivel Psiconeuromuscular
Facies acromegálica -Depresión
Protrusión del maxilar inferior (prognatismo)
La mandíbula se extiende hacia adelante. Alteraciones de la piel
Frente ensanchada, pómulos salientes Aumento de la sudoración (cuando la
Separación de dientes enfermedad está activa)
Lo que puede determinar cambio de La presencia de verrugas en piel, es también
prótesis dentaria (en quienes la usaban). un elemento de actividad de la enfermedad
Nariz ensanchada (papilomas)
Labios gruesos Seborrea (piel y cabello graso)
Lengua grande y prominente (macroglosia) Acné
Acantosis nigricans
Aumento de tamaño de manos y pies
No puede usar anillos que antes le
quedaban bien.

Tiene que comprarse calzado de mayor talle


(por aumento del ancho del pie).

La consistencia de la mano es blanda a


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pesar de su gran engrosamiento y tamaño

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A nivel respiratorio A nivel gastrointestinal


Pueden desarrollar pólipos (30%) en el
Síndrome de apnea del sueño colon, e inclusive cáncer de colon.
Interrupciones en la respiración de variable
duración, durante el sueño nocturno, se
ronca durante la noche, da somnolencia en
el día (60%).

Puede predisponer a infecciones


pulmonares
Se asocia con más frecuencia con litiasis
A nivel cardiovascular vesicular (cálculos en la vesícula).
-Existe mayor incidencia de hipertensión
arterial A nivel psiconeuromuscular
-Aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica En lo psicológico se asocia depresión
(30%) (por cambios físicos), que puede llegar a ser
-Existe una miocardiopatía, lo cual lleva a severa.
insuficiencia cardíaca y arritmias
-La frecuencia de insuficiencia cardiaca
congestiva se reporta en 1-10%

Debilidad muscular.
A nivel ostearticular Calambres o parestesias (sensación de
adormecimiento) de los miembros inferiores.
-Artropatía de grandes articulaciones
Síndrome del túnel carpiano (adorme-
(70%) : es un síntoma común de esta
cimiento de la mano)
enfermedad, y es resultado de fibrosis
periarticular y cartilaginosa que les
causa dolor, tumefacción articular,
hipomovilidad, engrosamiento del cartílago
y disminución de los espacios articulares,
osteofitos, rigidez articular y deformidad.

A nivel endocrino
Bocio
Hay un aumento de tamaño todas las
vísceras.

Esqueleto axial (60%) : con ensanchamiento


del espacio discal, formación de
osteofitos, xifosis cervical o rectificación
lumbar por aumento en la longitud
anteroposterior de las vértebras e
hiperostosis idiopática difusa en 20%
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de los pacientes con enfermedad activa. Prolactina


Hay un aumento en el 25% de casos.
22
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A nivel urinario Los valores varían según la técnica utilizada.


Litiasis renal que se manifiesta como
cólicos nefríticos. 3.Hormona de crecimiento basal
Aumento de la excreción renal de calcio Un valor basal < a 0,4 ng/dl aleja
(hipercalciuria). el diagnóstico.

En niños Una sola medida aleatoria no permite


Se acompaña de gigantismo en niños o diagnosticar ni excluir la enfermedad, ni es
directamente proporcional a la gravedad.
adolescentes con los cartílagos de
crecimiento abiertos.
4. RMN (resonancia magnética nuclear)
EN 03-A ( 93): ¿ Cuál de las siguientes
De la región hipotálamo-hipofisaria con
alternativas NO corresponde a una
gadolinio (medio de contraste):
ACROMEGALIA?
A.- Macroglosia.
CUANDO LOS ESTUDIOS HORMONALES DAN
B.- Aumento del volumen de las manos.
POSITIVOS SE SOLICITAN ESTUDIOS DE IMAGEN,
C.- Prognatismo.
siendo la RMN el mejor para el diagnóstico de
D.- Crecimiento longitudinal de los pies.
adenoma.
E.- Hipertelorismo.
Rpta. E

Exámenes auxiliares

1. Dosaje de IGF1

Es el primer examen que solicitamos frente


a la sospecha del diagnóstico. Fig 3 RMN: macroadenoma hipofisiario
UNA CONCENTRACIÓN NORMAL PARA LA EDAD Y
SEXO ALEJA LA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA. 5. Evaluación de fondo de ojo

La IGF-1 es producida por el hígado, siendo Además:


estimulado por la hormona de crecimiento. -Hormonas hipofisarias (LH, FSH,
Testosterona libre, estradiol, ACTH, cortisol
2. Medición de hormona de crecimiento hora 8, prolactina): sobre todo cuando hay
clínica de hipopituitarismo, o se trata de un
(GH)
macroadenoma.
Luego de la sobrecarga de glucosa: cuando
quedan dudas, se solicita este estudio .
-Glucemia, perfil lipídico
-Radiografía de tórax, ECG
SE CONSIDERA LA TÉCNICA GOLD
STANDARD PARA EL DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico5
Se mide la GH basal, se da al paciente 75
5. J Clin Endocrinol Metab, November 2014,
gr de glucosa vía oral, se mide GH y 99(11):3933–3951
glucemia cada 30 minutos por 2 horas. 1.1 Se recomienda el dosaje de IGF-1 en
pacientes con manifestaciones clínicas
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Si el nivel de GH cae por debajo de típicas de acromegalia especialmente los


1 ng/dl, se excluye el diagnóstico. rasgos faciales y acrales.
23
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1.2 Se recomienda el dosaje de IGF-1 en Cuanto más pequeño es el tumor mejor es el


pacientes sin manifestaciones clínicas pronóstico.
típicas de acromegalia pero con alguna de las
siguientes condiciones: Recidiva
Sindrome de apnea del sueño, diabetes En casi 10% de los pacientes, la
mellitus tipo 2 , artritis, síndrome acromegalia recidiva varios años después de
del túnel del carpo, hiperhidrosis e una cirugía aparentemente satisfactoria; en
hipertensión. 15% aparece hipopituitarismo.
1.3 Se recomienda el dosaje de IGF-1 para
descartar acromegalia en un paciente con un TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
masa hipofisaria. 1.1 Se recomienda la terapia medicamentosa
en un paciente con persistencia de la
1.4 En pacientes con niveles elevados de IGF- enfermedad luego de la cirugía.
1 se recomienda confirmar el diagnóstico por 1.2 En un paciente con enfermedad
falta de supresión de GH a < 1g/l luego significativa pero sin efectos locales de masa
de una carga oral de glucosa. hipofisiaria se sugiere SRL (agonistas de
somatostatina) o pegvisomant como
1.5 Luego del diagnóstico bioquímico de terapia inicial coadyuvante.
acromegalia se recomienda realizar estudios PEGVIsomant
de imágenes radiológicas para visualizar el (Antagonista del receptor del GH)
apariencia y el tamaño del tumor hipofisiario Se une a los receptores de la hormona
así como su extensión parasellar.
LA RMN DE HIPÓFISIS ES EL EXAMEN DE ELECCIÓN de crecimiento en las superficies celulares,
donde bloquea la unión, lo que interfiere
con la señal de transducción intracelular de la
Tratamiento5 hormona de crecimiento
OBJETIVOS
1.1 Los valores normales de IGF-1 significa
control de acromegalia.
1.2 Un valor randomizado de GH <1g/l
significa control de acromegalia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SOMAVERT Polvo y disolv. para sol. iny. 10 ,


15 ,20 , 25 y 30mg
Indicaciones
1.1 SE RECOMIENDA LA CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL Dosis: SC:
COMO LA TERAPIA PRIMARIA. Inicial: 80 mg
Continuar con 10 mg/día.
El tratamiento inicial consiste en la Ajuste de dosis:
extirpación quirúrgica del adenoma Realizar en base a los niveles séricos de IGF-I
secretor de GH realizándose en la mayoría (cada 4-6 sem) con incrementos de 5
de los casos por vía transesfenoidal (a mg/día. Máx. 30 mg/día.
través de la nariz).
Análogos de la SOMATOSTATINA
Microadenomas : índice de curación de (octretido)
casi 70%)
Se administra en
inyecciones SC de 50 ug
Macroadenomas : <50% de curaciones
c/8h que pueden
incrementarse gradual-
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El éxito de la cirugía depende del tamaño del mente hasta 1500 ug/
adenoma y de la experiencia del neurocirujano. día.
24
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El octeótrido reduce la RADIOTERAPIA


concentración integrada
de GH a < 5ug /l en casi Cuando falla la cirugía, se utiliza de última
70% de pacientes y a elección. El más apropiado es la radiocirugía o
< 2g/l hasta en el 50%, radioterapia de tipo bisturí gamma
también normaliza la
IGF-1 en el 75% de los Los principales inconvenientes de la radioterapia
pacientes. son la elevada frecuencia de hipopituitarismo
tardío (60%) y la lentitud de la respuesta
Con menor frecuencia se utiliza el bioquímica (cinco a 15 años). La radioterapia es
lanreótido, una somatostatina de liberación poco eficaz para normalizar la concentración de
lenta, es unoctapéptido cíclico análogo a la IGF-I.
somatostatina que inhibe la hipersecreción
de GH y de IGF-I durante 10 a 14 días tras una El objetivo del tratamiento es descender los
inyección intramuscular de 30 mg. niveles de GH a < de 2 ng/dl, IGF 1 dentro de
valores normales para la edad y sexo, todo lo
1.3 En un paciente con elevación moderada cual ha demostrado disminuir la mortalidad.
de IGF-1 y síntomas y signos leves de
exceso de GH se recomienda agonistas de Bibliografia
dopamina , usualmente carbegolina como
terapia inicial coadyuvante. 1.Epidemiology of acromegaly. Pituitary. 1999
Jun;2(1):29-41.
Agonistas dopaminérgico
(bromocriptina) 2. Diagnóstico 1995; 34(3):9
3. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med. 2006;
La bromocriptina y la cabergolina suprimen la 355(24):2558-73
secreción de GH en algunos pacientes, en
particular cuando también existe secreción de 4.Dupont J, LeRoith D. Insulin and insulin-like
PRL growth factor I receptors: similarities and
differences in signal transduction. Horm Res. 2001;
Por lo general se necesitan dosis altas 55(Suppl.2):22-6
de bromocriptina (20 mg/d) para obtener 5.Acromegaly: An Endocrine Society Clinical
una eficacia terapéutica leve sobre la Practice Guideline .J Clin Endocrinol Metab,
GH. November 2014, 99(11):3933–3951

La cabergolina también suprime un poco la


GH si se administra en dosis relativamente altas
de 0.5 mg/día.

El efecto sería mayor en aquellos adenomas que


secretan prolactina.

1.4 Se recomienda una ecografía abdominal


de rutina para descartar la posibilidad de
litiasis vesicular

1.5 Se recomienda una RM de hipófisis para


evaluar el tamaño del adenoma en un
paciente que recibe pegvisomant
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HIPOPITUITARISMO PLUS MEDIC A


Anatomía y Fisiología
Hipófisis

Tamaño:
Altura: 5 mm
Longitud 10 mm
Ancho: 15 mm
Peso: 500 mg en condiciones normales
Puede doblar su tamaño durante el embarazo
Localización: en la base del cráneo .

EN EL ESFENOIDES, EXISTE UNA PEQUEÑA CAVIDAD


DENOMINADA "SILLA TURCA" EN LA QUE SE ALOJA
LA HIPÓFISIS

Fig 2. Las medidas de la hipófisis en el


adulto son1 :

-En sentido anteroposterior (longi-


tudinal) : 16 mm
-Profundidad (craneo-caudal).: no debe
superar los 12 mm.
Estas medidas son muy variables. Un
aumento de tamaño de la silla turca puede
indicar la presencia de un macroadenoma
.
1.Harcourt; 2000: 55-101.

Estructura (Fig 3)
Fig 1. Silla turca: tiene un fondo y dos
Pedúnculo "hipofisario"
vertientes: una anterior y una posterior. Comunica la hipófisis está directamente
Por su parte lateral y superior no hay paredes comunicada con el hipotálamo
óseas; la duramadre se encarga de cerrar el
habitáculo de la hipófisis: la envuelve Senos cavernosos
completamente por el interior a la silla turca Son pequeñas lagunas de sangre venosa
y forma una especie de saquito, abierto por aisladas de la duramadre localizadas a los
arriba, en el que está contenida la hipófisis. lados de la hipófisis .

Lóbulo anterior , posterior y medio


¿Cómo se mide la silla turca en una La hipófisis está constituida por dos partes:
LÓBULO ANTERIOR Y EL LÓBULO POSTERIOR.
radiografía?
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Entre ambos existe otro lóbulo pequeño, el


intermedio.

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Lóbulo anterior Infundíbulo


-Origen epitelial Es la parte del pedúnculo hipofisario que
-Su estructura es glandular, se denomina está en comunicación directa con el
hipotálamo.
adenohipófisis (hipófisis glandular) o pars Está constituido por las prolongaciones de las
distalis.
células nerviosas que constituyen algunos
-Se continúa hacia arriba en su parte
de los núcleos hipotalámicos.
denominada “infundíbular”, que envuel- ve El infundíbulo desciende del hipotálamo a la
por su parte anterior y por los lados al hipófisis.
infundíbulo, constituyendo el pedúnculo
hipofisario
-Está conectado con el resto solo a través de Funciones de la hipófisis
al circulación sanguínea.
-Abarca las 2/3 partes del peso total de la A- LÓBULO ANTERIOR (pars distalis):
glándula del adulto normal tiene cinco tipos de células endocrinas
que reciben un nombre que identifica el
órgano diana sobre el que ejercen su
acción:

Fig 3 Células de la hipófisis

1ºCélulas somatotrofas (células GH):


-Constituyen el 50% del total de las
células
-Son células de tamaño mediano con
abundantes gránulos secretorios electro-
Fig 3 Hipófisis densos de 350 nm

Lóbulo posterior -Tienen orgánulos citoplasmáticos bien


-Es más pequeño desarrollados (REG, ap. de Golgi, mitocondrias)
-Se continúa hacia arriba para formar el
infundíbulo. -Producen la hormona del crecimiento
-Está formado por tejido nervioso que se (somatotrofina, GH, STH)
denomina neurohipófisis.
-Embriológicamente se origina en el tercer La GH activa la síntesis hepática de IGF-1, un
factor de crecimiento similar a la insulina, que
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ventrículo .
activa el crecimiento de los huesos y los
músculos.
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2ºCélulas lactotrofas (células ma- -Tienen orgánulos citoplasmáticos bien


motrofas, células PRL) desarrollados

-Constituyen el 15-20% de las células -Producen la hormona adrenocorticotrofica,


ACTH (producen una molécula precursora, la
-Son células grandes que tienen un aspecto proopiomelanocortina)
diferente según su actividad:
Esta molécula que por acción de enzimas
- Inactivas : pocos orgánulos y escasos gránulos hidrolíticas se escinde dentro de la misma
secretorios de 200 nm célula corticotrofa en varias moléculas:
-En el embarazo y la lactancia : aumentan en ACTH, betalipotrofina, hormona melano-
número y tamaño y contienen abundante REG y
cito estimulante -MSH- y endorfinas)
ap. de Golgi .
LA ACTH ESTIMULA LA LIBERACIÓN DE
Además un número más elevado de gránulos
GLUCOCORTICOIDES Y GONADOCORTICOIDES EN LA
secretorios electrondensos de 600 nm ZONA FASCICULAR Y RETICULAR DE LA CORTEZA
(después de la lactancia el exceso de gránulos SUPRARRENAL
secretorios y orgánulos se eliminan por autofagia)

-Producen la prolactina (PRL)

LA PROLACTINA ACTIVA EL DESARROLLO DE LA


GLÁNDULA MAMARIA DURANTE EL EMBARAZO Y
ACTIVA LA FORMACIÓN DE LA LECHE DESPUÉS DEL
PARTO

Fig 4 hormona adrenocorticotrófica ACTH

4ºCélulas gonadotrofas (células


FSH/LH)

-10% de las células

-Son células pequeñas con abundantes


Fig 4 Prolactina (PRL) gránulos secretorios electrondensos de
200-250 nm
3ºCélulas corticotrofas (células
ACTH) -Tiene orgánulos citoplasmáticos bien
desarrollados
-Constituyen el 15-20% de las células
-Producen la hormona foliculoestimulante
-Son células de tamaño mediano con un (FSH) y la hormona luteinizante (LH)
citoplasma electronclaro que contiene
gránulos secretorios electrondensos de 100- LA FSH ESTIMULA LA MADURACIÓN DEL
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300 nm dispersos por la zona periférica del FOLÍCULO OVÁRICO Y LA ESPERMATOGÉNESIS


citoplasma TESTICULAR

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LA LH, EN LAS MUJERES, ESTIMULA OVULACIÓN Y introducen entre las células endocrinas vecinas y
LA FORMACIÓN DEL CUERPO LÚTEO Y ACTIVA LA que son las responsables de su forma estrellada:
SÍNTESIS DE ESTEROIDES EN EL FOLÍCULO OVÁRICO
Y EN EL CUERPO LÚTEO. las prolongaciones llegan a contactar con la
lámina basal de los capilares o con la
En los hombres, la LH activa la síntesis de superficie de la hipófisis
andrógenos en las células de Leydig del testículo.
-No tienen gránulos secretorios
5ºCélulas tirotrofas (células TSH)
.Por su forma y porque expresan la proteína S-
-5% de las células 100 y la GFAP son células similares a las
-Son células grandes de forma irregular con células gliales.
abundantes gránulos secretorios elec- LAS CÉLULAS HIPOFISIARIAS SE CLASIFICAN EN TRES
trondensos de 100-150 nm distribuidos por GRUPOS:
la periferia de la célula

-Tienen orgánulos citoplasmáticos bien


desarrollados

-Producen la hormona tiroestimulante (TSH)

-LA TSH ESTIMULA EL CRECIMIENTO DE LAS


CÉLULAS FOLICULARES DEL TIROIDES Y LAS ACTIVA
PARA QUE SINTETICEN TIROGLOBULINA Y
HORMONAS TIROIDEAS

b- LÓBULO POSTERIOR(pars nervosa):

Produce las siguientes hormonas:

-OXITOCINA: actúa sobre la musculatura lisa


Fig 5 hormona tirotrófica TSH del útero estimulando sus contracciones para
provocar el parto.
Otras células identificadas:
-VASOPRESINA u HORMONA ANTIDIu-
Células estrelladas (céls. Folículo-
RÉTICA (ADH): actúa sobre los riñones
estrelladas)
regulando la reabsorción de agua en los
-Son células que delimitan pequeñas nefrones y contribuye a mantener el balance
cavidades (folículos) en el espesor de los hídrico del organismo.
cordones de células endocrinas
C- Pars intermedia
En las zonas donde no delimitan los folículos,
Es una zona estrecha situada entre la pars
tienen prolongaciones citoplasmáticas que se
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distalis y la pars nervosa (de la neurohipófisis)


cuyos componentes son:

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1-Cordones de células endocrinas basófilas Formas: hay tres formas monoméricas de


GH- :
Ubicación: límite con la neurohipófisis
1 º Forma fisiológica predominante de 22
Función: parecen ser células corticotrofas
kd
2ºFolículos: células cúbicas (una o dos capas)
2ºForma menos abundante de 20 kd,
Ubicación: en el límite con la pars distalis,

Delimitan una cavidad conteniendo un coloide 3ºForma caracterizada incompletamente.


que parece estar formado por detritus celulares
Hay un subgrupo de células
C- Pars tuberalis somatotropas que sintetizan y
almacenan tanto GH y la prolactina
ES UNA PROLONGACIÓN DE LA PARS DISTALIS POR
DELANTE DEL INFUNDÍBULO DE LA NEUROHIPÓFISIS

Componente:

1.Cordones pequeños de células endocrinas

Los cordones se asocian con una gran


cantidad de vasos sanguíneos:

Capilares: gran cantidad que forman un


¡Es un somatotropo con poderes!
plexo llamado plexo capilar primario
Se llaman mamosomatotropinas, células de
Venas porta hipofisarias
transición con potencial para funcionar
2.Grupos de células cúbicas que delimitan pequeñas alternativamente como somatotropas o
lactotropas.
cavidades foliculares

HORMONA de CRECIMIENTO Secreción: La secreción de GH de la


hipófisis es pulsátil.
Síntesis: se sintetiza y almacena en las
células somatotropas de la hipófisis. 1ºGHRM : hormona liberadora de
hormona de crecimiento. Es necesaria para
Células somatotropas la secreción pulsátil normal de GH
Existen otros determinantes de la
Estas células están localizadas en la hipófisis secreción pulsátil.
anterior y comprenden del 40% al 50% de Sólo el 60 % al 70 % de los pulsos de GH,
las células hipofisarias anteriores. coinciden o siguen inmediatamente a un pulso
de GHRH.
La GH es almacenada en la célula
somatotropa en diferentes pools SRIH ( somatostatina) : hormona in-
hibidora de la liberación de somatotropina.
Es almacenada de acuerdo al tiempo de síntesis, Reduce la frecuencia y amplitud de los
tamaño molecular y la respuesta al estímulo pulsos de GH.
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provocado.

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En niños y adultos jóvenes

La secreción máxima de GH ocurre una


hora después de la ingesta y el sueño
profundo (fase 111 y IV).

Acciones: en los tejidos periféricos

1º La mayor parte de GH circula unida a


proteínas ligadoras de GH (GHBP). Efectos anti-insulina:

-Disminución de la utilización de la
glucosa en los tejidos periféricos

-Incremento en la lipolísis

-Incremento en la masa muscular.

¡La GH es trasnportada por la GHBP!

Hay dos formas de GHBP:

De baja afinidad, y una forma de gran


afinidad.

GHBP media los efectos de la GH en


los órganos diana.

GHBP abarca el dominio extracelular del


receptor de la GH el cual se localiza en los
tejidos periféricos

En tejidos diana, la GH estimula la


producción de la IGF1

La IGF-1 media muchos de los efectos


promotores del crecimiento.

La IGFI inhibe la secreción de GH


basal e inducida por GHRH y también para
suprimir la expresión génica de GH (actúa
directamente en la hipófisis)
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La IGFI incrementa la secreción de


SRIH (efecto directo hipotalámico)
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Los adenomas no funcionantes representan la causa


más común de hipopituitarismo hasta en el 50% de
los casos.
Definición
El hipopituitarismo se define como la pérdida de
¡Los tumores hipofi-
función hormonal hipofisaria.
sarios son mismos
Puede estar afectado uno, varios o todos los ejes platillos voladores!
hormonales hipofisarios, en cuyo caso se conoce
como panhipopituitarismo. Los tumores hipofisa-
rios en muchos casos
El término panhipopituitarismo describe son descubiertos
incidentalmente y
a los pacientes con deficiencia de pueden no tener
hormona de crecimiento, gonadotrofinas, impacto más allá
sobre la función
corticotrofina y tirotrofina con función hipofisaria.
intacta de la hipófisis posterior.
La presencia de un tumor dentro de la
glándula hipofisaria no necesariamente
Epidemiología se asocia a hipopituitarismo.
El hipopituitarismo es infrecuente.
Adenomas hipofisarios
Tasa de incidencia anual : 4.2 casos por cada
100,000 habitantes . Son casi siempre benignos ,sin embargo,
pueden ejercer presión sobre la parte restante
Tasa de prevalencia : 45.5 por 100,000 habitantes;
de la hipófisis normal limitando e incluso
destruyendo su habilidad para producir
El hipopituitarismo está asociado hormonas apropiadamente
con aumento de la tasa de
En ocasiones los adenomas hipofisarios
mortalidad de 1.2 a 2.2 veces más
producen un exceso de una hormona (ej.,
comparado con la población
GH o PRL), lo cual se denomina
normal; y la mayor tasa de
hiperpituitarismo.
mortalidad, ha sido atribuida a
una elevada incidencia de Los adenomas hipofisarios además causan una
enfermedad cardiovascular y disminución en la producción de otras hormonas
cerebrovascular. producidas en la hipófisis normal .

En este caso, la reducción de los niveles de


algunas hormonas (por ej. hipopituitarismo
Etiología
por disfunción tiroidea, suprarrenal y /o de
La mayoría de los casos de hipopituitarismo son hormonas sexuales) puede aparecer
causados por : acompañado del exceso en la producción de
otras hormonas.
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Tumores hipofisarios.

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HIPOPITITUARISMO DEBIDO A TRANS- Radioterapia


TORNOS PARASELARES:
El hipopituitarismo puede también ser debido a
El hipopituitarismo se debe a un PROCESO radioterapia.
ADYACENTE a la silla turca como:
Una evaluación
-Meningiomas hormonal exhaus-
-Cordomas tiva es precisa
-Craneofaringiomas antes y después de
-Gliomas del nervio óptico cirugía y/o radiote-
-Aneurismas carotídeos
rapia sobre la
-Mucoceles del seno esfenoidal
-Carcinomas nasofaríngeos glándula hipofisa-
-Disgerminomas hipofisiarios ria.

Las metástasis tumorales procedentes de tumores


localizados en otras partes del cuerpo pueden
propagarse a la glándula hipofisaria y producir
hipopituitarismo.

SARCOIDOSIS Y LA HISTIOCITOSIS

Son tipos de inflamación crónica que también


SINDROME DE SHEEHAN pueden producir hipopituitarismo.

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria


Es una condición que puede presentarse en una
mujer con una hemorragia uterina grave durante caracterizada por la formación de granulomas. Es
el parto. La pérdida de sangre severa resultante multisistémica.
ocasiona necrosis de la glándula pituitaria y
-El compromiso pulmonar es lo más frecuente,
conduce a hipopituitarismo en el período del
viéndose hasta en el 90% de los casos.
posparto.
-La afectación del sistema nervioso central dando
Al final del embarazo, la glándula pituitaria está
la neurosarcoidosis es infrecuente .
significativamente aumentada de tamaño
(principalmente por hiperplasia de las células -Su incidencia varía según las diferentes estadísticas
secretoras de prolactina); entre 5% y el 15% de los casos.
-Es de evolución crónica, y de etiología
Por lo que este aumento de tamaño podría ejercer
desconocida.
un efecto de compresión de los vasos sanguíneos,
lo que los haría más susceptibles a la Se puede confundir con otras afecciones
hipoperfusión con bajo aporte de oxígeno y otros granulomatosas.
nutrientes a la glándula en situación de colapso
circulatorio. La neurosarcoidosis es sumamente proteiforme
en su forma de presentación y por lo general se
Cirugía hipofisaria da en el contexto de un paciente con una
sarcoidosis ya diagnóstica, siendo muy
El hipopituitarismo puede también ser el
infrecuente el debut con la afectación
resultado de cirugía hipofisaria, que lesiona parte
neurológica.
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de la hipófisis normal.

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Las lesiones neurológicas más comunes son las Así, la afectación en más del 70% de la
mononeuropatías, mientras que no es habitual la adenohipófisis provocará un cierto grado de
aparición de lesiones encefálicas. disfunción hipotálamo-hipofisaria mientras que si
supera el 90% se presentará un
Se llega diagnóstico por la clínica sospechosa y una
panhipopituitarismo , situación que no sobrepasa el
imagenología sugestiva, pero la confirmación se
10% en las series más numerosas .
obtiene por anatomía patológica.

Apoplejía hipofisaria Cuadro clínico


Hace referencia a una Las manifestaciones clínicas del hipopi-
hemorragia de aparición tuitarismo van a depender del:
súbita en el interior de un -Tipo de hormona que se encuentra en déficit
adenoma hipofisario lo
cual puede provocar una -Edad del paciente
insuficiencia hipofisaria
-Tiempo de instauración y de la extensión de la
de instauración rápida.
afección.
Apoplejía hipofisaria
De este modo, la insuficiencia hipofisaria puede
Puede provocar visión doble y/o pérdida de visión, ser global o selectiva, dependiendo si el déficit
sensación de enfermedad grave y puede convertirse hormonal es de algunas o de todas las hormonas
en una emergencia grave necesitando atención secretadas por la glándula.
médica inmediata.
Deficiencia de hormona de crecimiento
Cuadro clínico agudo
La sintomatología está determinado en la edad
Muy similar al de la hemorragia en la cual se presenta la deficiencia.
subaracnoidea con frecuencia asociado a
diplopia, parálisis oculomotora y En neonatos
disminución de la agudeza visual.
El diagnóstico se realiza mediante TC o Un neonato con deficiencia congénita o por
RM, siendo fundamental un alto índice traumatismo perinatal presenta
de sospecha. frecuentemente en las primeras 24 horas de
vida, hipoglucemia severa frecuentemente
asociado con convulsiones.

Traumatismo craneales graves Otras características son hiperbilirrubinemia


conjugada prolongada, hipotermia, dificultad para
Generalmente acompañados de coma u otros la ganancia de peso y en niños la posibilidad de
problemas neurológicos también pueden micropene.
provocar hipopituitarismo.

Aproximadamente un 15% de los pacientes con


una historia de traumatismo craneal grave
presentan un déficit de GH. También se han
descrito otros déficits hormonales tras traumatismos
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craneales graves.

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En niños Deficiencia de gonadotrofina

Los niños con deficiencia de hormona de El cuadro clínico está determinada por la edad y
el género en la cual la condición se desarrolla.
crecimiento presentan talla baja y disminución
de la velocidad de crecimiento para su edad.
Infantes masculinos
La deficiencia severa
de hormona de Al presentar hipogonadismo hipogo-
crecimiento desarrolla nadotrófico congénito pueden tener una
apariencia característica
con una frente combinación de criptorquidismo unilateral o
prominente, tercio bilateral y micropene causado por la deficiencia
medio facial deprimido relativa de andrógenos durante el tercer
y dentición retrasada. trimestre de la gestación.

En la adolescencia
En adultos
El desarrollo puberal puede fallar para
-Síntomas generales: sensación de fatiga, falta de iniciar o para progresar normalmente.
energía, labilidad emocional, reducción en la
El volumen testicular puede variar desde un
calidad del sueño
estado prepuberal menor 4 cm3 hasta el de un
-Anormalidades metabólicas (proteínas, lípidos y adulto normal.
carbohidratos) lo cual contribuye a una
El vello púbico puede estar presente mediado por
composición corporal anormal como: reducción
andrógenos testiculares o adrenales.
en la masa magra y aumento del tejido adiposo
con predisposición a obesidad central e
En mujeres
incremento de los depósitos de grasa
intraabdominal o visceral, resistencia a la insulina,
Es aparente hasta la edad de inicio puberal con
anormalidad en el perfil de lípidos sérico con
el retraso del desarrollo mamario y amenorrea
elevación del colesterol total, lipoproteínas de
primaria.
baja densidad y triglicéridos.
Cuando la deficiencia de gonadotrofinas está
-Alteración de los marcadores riesgo
presente de forma aislada, el crecimiento es
cardiovascular : como engrosamiento de la íntima
normal durante la niñez y disminuye durante la
carotidea, proteína C reactiva e interleucina 6.
adolescencia, pero a pesar de esto resultan en
-Reducción de la densidad mineral ósea, estos talla alta y hábito eunucoide.
cambios son dependientes de la edad y más
En Hombres
evidente particularmente en adultos jóvenes en
quienes la hormona de crecimiento tiene un
Usualmente alcanzan talla normal con
importante papel en el hueso acral, así como
para mantener la salud del esqueleto. crecimiento proporcionado, caracteres sexuales
secundarios están presentes aunque los
Se incrementa el riesgo hasta 3 veces más de testículos pueden llegar a ser blandos y
fractura en adultos.
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disminuidos de tamaño, la deficiencia de


hormona folículoestimulante causa atrofia de
los túbulos seminíferos.
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Disminución del crecimiento del vello corporal, Es la única hormona hipofisaria que se halla
de la libido, de la capacidad de alcanzar y sometida a un control negativo por el hipotálamo
mantener una erección. que se pierde por la compresión infundibular, lo
que hace que sea la hiperprolactinemia la
Deficiencia de testosterona puede provocar alteración hipofisaria más frecuentemente
síntomas no específicos : detectada (25-30%)

-Fatiga, disminución de la masa muscular,


disminución de la capacidad de actividad física.
Diagnóstico
-Disminución de la densidad mineral ósea con Para el diagnóstico se requiere una
riesgo para osteopenia, osteoporosis e incremento combinación de mediciones hormonales
de fractura. basales y pruebas de función dinámicas en
La azoospermia está presente con deficiencia pacientes que se consideren con enfermedad
prolongada de gonadotrofinas. hipotálamo-hipofisaria.

Deficiencia de tirotrofina Deficiencia de hormona de crecimiento

Los signos y síntomas asociados a deficiencia de La prueba de tolerancia a la insulina (prueba


tirotrofina son similares a los del hipotiroidismo de hipoglucemia inducida por insulina) es
primario, con secreción residual de tirotrofina los considerada como la prueba de oro para
síntomas son usualmente menos severos. diagnosticar deficiencia de hormona de
crecimiento en adultos .
Síntomas:
El umbral diagnóstico es 3 g/L.
Fatiga, intolerancia al frío, ganancia de peso,
constipación, piel y cabello seco . En niños, la hormona liberadora de hormona de
crecimiento más arginina produce un estímulo más
En infantes el hipotiroidismo potente para liberar la hormona de crecimiento.
secundario: ↓ crecimiento, edad ósea
El umbral diagnóstico para la prueba con
retrasada, falla en la dentición.
hormona liberadora de hormona de crecimiento
más arginina es de 9g/L.
Disminución de ACTH (hormona adrenocorticotropa)
Deficiencia de gonadotrofinas
Se desencadena una insuficiencia cortico-
suprarrenal secundaria(insuficiencia adrenal).
En mujeres postmenopáusicas
Disminución de la PRL (prolactina)
Niveles disminuidos o indetectables de
Incapacidad de amamantar después del parto, folículo estimulante y de hormona
(síndrome de Sheehan). luteinizante son determinaciones suficientes
para determinar el diagnóstico.
En el hipopitui-
tarismo la prolactina
En mujeres jóvenes
es la única hormona
que puede no ↓ Niveles disminuidos de estradiol y niveles
disminuidos de gonadotrofinas es consistente
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La prolactina puede
estar elevada o normal. con deficiencia de gonadotrofinas.

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En hombres El reemplazo es para mantener las


características sexuales secundarias, restaurar
Se diagnóstica con la presencia de un nivel la sensación de bienestar, prevenir la pérdida y
bajo o normal de gonadotrofinas y nivel optimizar la masa ósea y mejorar la función
sérico disminuido de testosterona. sexual.

El análisis del semen es útil cuando se considera la Enantato de testosterona inyecciones de


fertilidad y puede demostrar oligoespermia o depósito de 250mg intramuscular cada 2 a 4
azoospermia. semanas. La eficacia está determinada
clínicamente siendo la meta la resolución de los
Deficiencia de adrenocortico- trofina síntomas de hipogonadismo.

La prueba de la tolerancia a la insulina es la En niños


prueba de oro para evaluar el eje, un pico de
respuesta a hipoglucemia (glucosa sérica menor Para la inducción de la pubertad se requiere
de 40mg/dl) de más de 20ȝg/dl se considera una inicio de inyecciones con dosis bajas de 25 a
respuesta normal. 50mg.

No se requieren de pruebas dinámicas en la En mujeres


presencia de un cortisol sérico mayor de 20ȝg/dl
que demuestra suficiencia o menor de 4ȝg/dl que Requieren reemplazo de esteroides sexuales
con Deficiencia de tirotrofina
para aliviar los síntomas del déficit estrogénico
y optimizar la salud ósea.
Deficiencia de tirotrofina
La terapia de reemplazo debe mantenerse hasta
Se diagnostica en la presencia de mediciones de la edad entre 50 a 55 años cuando inicia
tirotrofina normal o disminuida con nivel sérico naturalmente la menopausia.
bajo de tiroxina libre.
Reemplazo Corticoides
Tratamiento
La hidrocortisona es el glucocorticoide de
Reemplazo de la GH elección para pacientes con insuficiencia
adrenal secundaria, administrado 2 a 3 veces al
El beneficio del tratamiento con hormona de día con la mayor dosis por la mañana y una
crecimiento recombinante requiere de dosis más bajas por la tarde simulando la
evaluación de cada caso individual. secreción de cortisol.
La dosis de inicio usual es de 0.2 a 0.4mg/kg/día y Los requerimientos de hidrocortisona son
se incrementa la dosis cada 2 a 4 semanas en aproximadamente de 15 a 30mg al día. Se puede
relación a los niveles séricos en el tercio superior emplear dosis equivalentes de formulaciones de
para la edad y género de factor de crecimiento glucocorticoides sintéticos como la prednisona
similar a la insulina tipo 1. con dosis de 5 a 7.5mg al día.

Reemplazo de esteroides sexuales y En periodo de estrés como cirugía,


gonadotrofina tratamiento dental o enfermedad intercurrente
se debe incrementar la dosis o administrar la
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En hombres dosis de glucocorticoide de forma parenteral.

37
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Reemplazo Tiroideo

Se requiere sustitución de la función tiroidea,


siendo levotiroxina el fármaco de elección con
dosis promedio requerida de 1.6mcg/Kg/día.

El inicio de la sustitución debe darse con


incremento gradual de la dosis y
dependiendo de la condición cardiovascular
y edad del paciente.

Así también es de considerar que se debe de iniciar


sustitución tiroidea a la segunda semana después de
haber iniciado sustitución corticoide en pacientes
con deficiencia comprobada de corticotrofina,
debido al riesgo de desencadenar crisis adrenal.

Bibliografía

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acromegaly. Pituitary 1999; 2: 29-41.

2.Padilla CR, Garmendia LF. Estudio clínico,


bioquímico y terapéutico de la secreción
incrementada de somatotropina. Diagnóstico 1995;
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Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw Hill ; 2012.

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Clayton RN, Bates AS, Sheppard MC,Stewart PM.
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clinicas: esqueleto, torax y abdomen. Madrid,
Espana: Harcourt; 2000: 55-101.
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38
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:
DIABETES MELLITUS PLUS MEDIC A
Definición Clasificación
Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades
metabólicas cuyo nexo en común es la
1.- DM TIPO 1
hiperglucemia secundaria a un déficit de la
secreción de la insulina, a un defecto de su La destrucción de la célula β es mediada
actividad metabólica, o a ambos. inmunológicamente de forma que aparecen
marcadores serológicos detectables.
OTRO CONCEPTO

DM es un grupo de transtornos metabólicos ANTICUERPOS


crónicos caracterizados por la alteración en la En el 80- 90% de los pacientes uno o más de
secreción y/o en la acción de la insulina. éstos están presentes al diagnóstico:

•Anticuerpos frente a células del islote (ICAs)


La hiperglicemia resultante se asocia con una
alteración del metabolismo de los •Anticuerpos frente a la insulina (IAAs)
carbohidratos, lípidos y proteínas.
•Anticuerpos frente al ácido glutámico
decarboxilasa (GAD 65)

• Anticuerpos frente a fosfatasas de tiroxina (IA-


2 y IA-2b)

La destrucción autoinmune de la célula β es más


frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema
mayor de histocompatibilidad (HLA).
FACTORES DE RIESGO PARA
La DIABETES AUTOINMUNE EN ADULTOS
DESARROLLAR DIABETES:
(tipo LADA):

-Edad: < = 35 años de edad.

-Luego de algunos meses pasan a requerir insulina


para evitar la cetoacidosis.

-No presentan obesidad.

-Etiología: La etiología es una insulopenia de


origen autoinmune, con anticuerpos anti GAD
elevados y en ocasiones ICAs elevados y
anticuerpos anti IA2 negativos.

Se ha demostrado la existencia de ciertos haplotipos


HLA más susceptibles de padecer DM tipo LADA.
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LADA( Diabetes Autoinmune Latente del


Adulto)

La OMS ha reconocido a la DM tipo LADA


como una entidad separada, pero este tipo
de DM tipo 1 no está contemplado dentro
de la clasificación etiológica de la ADA.

2.- DM TIPO 2

-Edad de aparición: >= 40 años

-Forma de presentación: insidiosa

-Síntomas clásicos de DM: escasos

-Peso: el 80% son obesos

Predisposición genética HAL

Polimorfismo genético sin relación con HLA

La DM tipo tiene mayor predisposición


genética
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1.- "Intolerancia a la glucosa" : es una situación


intermedia entre la diabetes y la normalidad,
entre el 10 y 70 % de los pacientes con
intolerancia a la glucosa evoluciona hacia una
diabetes clinica en los siguientes 10 - 15 años,
pero esta progresión puede evitarse.

Resistencia a la insulina es un estado en el que se


necesitan mayores cantidades de insulina
para producir efectos cuantitativamente normales,
esta resistencia se produce a nivel periférico.

.La obesidad se asocia en un 80% a


insulinoresistencia.

La importancia clínica del sindrome metabólico se


relaciona con su potencial impacto en la
morbilidad y mortalidad cardiovascular de
pacientes con y sin diabetes.

Estudio de Lakka et al

Con exclusión de pacientes diabéticos, la


presencia de síndrome metabólico triplicó el
riesgo de mortalidad cardiovascular.

Estudio de Lehto et al

La asociación de IMC elevado,


hipertrigliceridemia, descenso de cHDL e
hiperinsulinemia predijo la mortalidad
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 .

Sindrome metabólico
Criterios

-Circunferencia abdominal > 102 cm en los


hombres y > 88 cm en las
mujeres.
1.- ¿Qué es la intolerancia la glucosa?
–Triglicéridos > 150
2.- ¿Qué es la resistencia a la insulina mg/dl
–Presión arterial > 130/85
3.- ¿Qué es el síndrome metabólico y que mmHg
implicancia tiene en la diabetes –Colesterol HDL < 40 mg/dl en los hombres y < 50
mellitus? mg/dl en las
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mujeres.
–Glucemia en ayunas : 110 – 126 mg/dl
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INSUFICIENCIA DE CELULAS BETA EN LA


DIABETES TIPO 2:

¿QUE SON LAS


CASPASAS?

Se calcula que al momento del diagnóstico de


la DM se ha perdido aproximadamente un 50%
de las células beta productoras de insulina.

APOPTOSIS
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A nivel hepático la glucosa no requiere de Por otro lado, existe una menor síntesis de ácidos
transportador, pero la menor actividad de la grasos a partir del acetil CoA, por una menor
glucokinasa y de la glucógeno sintetasa, limitan activación de la acetil CoAcarboxilasa que hace
la síntesis de glucógeno. posible transformar el acetil CoA en malonilCoA,
primer paso de la síntesis de ácidos grasos.
Reducción de la glicólisis anaeróbica y aeróbica
en tejidos dependientes de insulina: Aumento del catabolismo de los triglicéridos del
tejido adiposos y del transporte de ácidos grasos
La menor actividad de la glucokinasa y
hacia el hígado
hexokinasa, al limitar la fosforilación de la
glucosa, inhiben la glicolisis anaeróbica. Al reducir el freno de la lipasa del tejido adiposo,
se incrementa:
Mauor producción hepática de glucosa por acen-
tuación de la glicogenólisis y neoglucogenia. -La hidrólisis de los triglicéridos y los
niveles de ácidos grasos libres del
Esto lleva a la formación de glucosa 6-fosfato,
plasma y su captación por el hígado.
que, en condiciones de déficit insulínico, no
puede incorporarse en forma eficiente a la Activación de la cetogénesis hepática
glicolisis o depositarse en forma de glicógeno,
trans- formándose en glucosa libre. Debido al déficit insulínico y a mayor actividad
del glucagón.
Incremento del estrés oxidativo los radicales
libres son átomos o moléculas altamente El acetil CoA es el precursor de los cetoácidos.
reactivas que tienen uno o más electrones
impares. Pueden inducir severas alteraciones Se reduce el malonilCoA que es el principal
metabólicas como degradación de lípidos, frenador del sistema. Como resultante de ambos
proteínas, glúcidos y nucleoproteínas, que se defectos hay mayor penetración de ácidos grasos
traducen en daño genético, estructural y a la mitocondria y oxidación hacia acetil CoA.
funcional.
Este último no puede ingresar en forma eficiente
En la diabetes existe estrés oxidativo, por al ciclo de Krebs y no puede incorporarse a síntesis
incremento de radicales libres y reducción de de ácidos grasos, formando cuerpos cetónicos,
la actividad de los antioxidantes. La acetoacético y ß hidroxibutírico.
hiperglicemia promueve la producción de
radicales libres por el incremento de su
enolización y por glicosilación que genera la 3-
glucosona, compuesto altamente reactivo.

METABOLISMO LIPÍDICO

Reducción de la síntesis de triglic

Para su síntesis se requiere de glicerofosfato y


de ácidos grasos. Al existir una menor glicolisis METABOLISMO PROTEICO
anaeróbica se forma menos glicerofosfato.
Existe una reducción de su síntesis e incremento
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de su catabolismo especialmente a nivel hepático


y muscular.

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Esto último está ligado a una mayor actividad GLP-1 (péptido similar al glucagón)
lisosomal y de proteasas no lisosomales.
Es una importante hormona incretina que
METABOLISMO DE LAS ayuda a normalizar los niveles de azúcar en la
LIPOPROTEÍNAS sangre al: aumentar la insulina producida por
el páncreas
El déficit insulínico reduce la actividad del sistema
lipasa lipoproteico periférico, ya sea por defecto de
Hay dos tipos de medicamentos basados en la
su síntesis, translocación o activación.
incretina que optimizan la acción de GLP-1 para
Ello se traduce en una reducción del controlar el azúcar en la sangre:
catabolismo de las lipoproteínas ricas en -Miméticos de la incretina
triglicéridos: VLDL y quilomicrones y se -Inhibidores de la DPP-IV
expresa en clínica por incremento de los (Dipeptidilpeptidasa IV).
niveles de triglicéridos séricos en ayunas y
postprandiales. Miméticos de la incretina

Tal como la exenatida, estos copian la acción del


¿QUE SON LAS
INCRETINAS? GLP-1 producido por el cuerpo.

La diferencia está en que la exenatida actúa


durante más tiempo (aproximadamente 10 horas)
que el GLP-1 producido por el cuerpo, el cual actúa
por menos de dos minutos.

Se ha comprobado que la exenatida :

-Mejora el control de la diabetes y reduce de peso a


la mayoría de pacientes (en un promedio de 2.5 a
4.5 Kg. [6 a 10 libras]).
Ultimamente, se le ha dado atención a una
nueva línea de terapia en la que se emplean Inhibidores de DPP-IV
sustancias llamadas incretinas para pacientes
El GLP-1 se inactiva rápidamente en la sangre por
que tienen diabetes tipo 2.
una enzima llamada DPP-IV.
Después de comer, los intestinos sueltan
La acción de los inhibidores DPP-IV consiste en
incretinas, tales como GLP-1, dentro del flujo
parar la descomposición del GLP-1 para que dure
sanguíneo.
más tiempo.

Esta inhibición de DPP-IV aumenta los niveles de


GLP-1 en la sangre.

Inhibidores de DPP-IV

Sitagliptina
y Vildagliptina
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Diagnóstico DCCT: Diabetes Control and Complications


Trial
1. Síntomas de diabetes más una glucemia ¿Por qué la glucemia en ayunas > = 126
casual medida en plasma venoso que sea igual mg/dl y el TTG > = 200 mg/dl han sido
o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). elegidos para hacer el diagnóstico de DM?
El punto de corte diagnóstico de diabetes, para
glucemia plasmática en ayunas se estableció a
partir de 1997 en 126mg/dl.
La elección de este valor se basó en :
-El aumento de la prevalencia de retinopatía
diabética que presentaba un incremento
significativo a partir de ese valor.

2. Glucemia en ayunas medida en plasma ¿Desde cuándo la HbA1C es criterio


diagnóstico de DM?
venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7
El 2009 el Comité de expertos de la American
mmol/l).
Diabetes Association (ADA), International
Diabetes Federation (IDF) y European
En ayunas se define como un período sin ingesta
Association for the Study of Diabetes (EASD):
calórica de por lo menos 8 horas.
Recomendó como criterio diagnóstico de DM
una HbA1C > = 6.5%.
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea La ADA adoptó este criterio el 2010.
igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos
horas después de una carga de glucosa durante OF: Mujer de 35 años consulta por incremento
una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTG). de peso. Su glicemia en ayunas es de 112mg/dl y
postprandial a las 2 horas de 150mg/dl. IMC: 33.
4.Hemoglobina glicosilada > 6.5% (Método El tratamiento recomendado es:
certificado por NSSP o estandarizado según A.- Biguanida
referencia del DCCT) B.- Insullina de depósito.
C.- Sulfonilureas de acción corta
Tabla Nº1 Criterios diagnósticos de DM D.- Sulfonilureas de acción prolongada
E.- Dieta y disminución de peso
OF: Un hombre asintomático presenta en dos
análisis de sangre rutinarios glucemias basales
de 132 y 130mg/dl ¿ Cuál será la actitud correcta ?
A) Se le pide una curva de glucemia para
diagnóstico
B) Se inicia tratamiento con antidiabéticos orales
C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina
NPH D) Se le pide nuevos análisis dentro de un
año
E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se
le inicia tratamiento con dieta

PREDIABETES
En ausencia de hiperglicemia inequívoca los (Acuñado por la Organización Mundial de
criterios del 1 al 3 deben ser confirmados la Salud (OMS)
repitiendo la prueba en un día distinto. Este término describe el estado de una
persona previamente al diagnóstico de
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NGSP: National Glycohemoglobin diabetes.


Standardization Program
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Prediabetes- Manejo Diabetes mellitus y antiagregantes plaquetarias

Este término incluye a los pacientes con GAA y/o


ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar Define un estado de riesgo aumentado de
diabetes en el futuro. progresión a diabetes en el que, también es
Categorías diagnósticas posible la reversión a la normalidad.
-GAA (Glucemia Alterada en Ayunas )
-ITG (Intolerancia a la Glucosa) GAA (término introducido en el informe
de la
ITG (fue introducida por el National American Diabetes Associatión (ADA) en
Diabetes Data Group en 1979) 1997)
Concentración de glucemia en ayunas
Concentraciones de glucemia entre 140 y entre 100 y 125 mg/dL
199 mg/dL * a las 2 horas después de una
sobrecarga oral de glucosa (SOG). Cifras entre el límite superior para la glucemia
basal normal y el límite inferior de la glucemia
*Cifras que están claramente por encima de la basal asociada a la diabetes.
normalidad pero por debajo del límite para Es una categoría análoga a la ITG para la
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definir diabetes. glucemia basal.

46
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En 2003, la ADA decidió reducir el límite inferior 3.- REDUCEN O ENLENTECEN LA


para definir la GAA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA

3.1 Inhibidores de la alfa-glucosidasa

BIGUANIDAS: METFORMINA

Es el fármaco de elección en la DM2 asociada a


obesidad o no.

Consiguen su efecto antihi-


perglucemiante a través de acciones
extrapancreáticas:

-Disminución de la liberación hepática de


glucosa
-Disminución de absorción intestinal de glucosa
-Aumento nº de receptores de insulina
Tratamiento -Potenciación acción de la insulina.
En la actualidad se dispone de siete grupos de
Además, tienen efectos favorables sobre los lípidos
antidiabéticos (además de la insulina) que
(reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total) y
poseen los siguientes mecanismos de acción
no producen aumento de peso (incluso pueden
(Nathan DM, 2009):
producir pérdida de peso), ni hiperinsulinemia ni
hipoglucemia.
Hay 3
mecanismos
de accion
aaaccionaccion

1.- ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE EFECTO SECUNDARIO:


INSULINA
Diarrea: se produce en torno a un 30% de los
1.1 Sulfonilurea pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser
1.2 Secretagogos de acción rápida (glinidas) transitoria.
1.3 Inhibidores de la DPP-IV (Dipeptidilpeptidasa
IV) y análogos del GLP-1 (Glucagon -like pptide 1) Otros efectos secundarios menos frecuentes son
(exena -tida). nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida
apetito.
2.- DISMINUYEN LA RESISTENCIA A
LA INSULINA CONTRAINDICACIONES:

2.1 Biguanidas  Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50


2.2 Glitazonas ml/min) y hepática.
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 Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.

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 Embarazo o lactancia, cirugía mayor o Esto lleva a una disminución del flujo de potasio y
enfermedad grave. despolarización de la membrana celular, lo que
 Alcoholismo. incrementa el flujo de calcio al interior de la célula,
activando un sistema celular que causa
 Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.
desplazamiento de los gránulos secretores a la
 Durante 24 horas anteriores y posteriores al
superficie celular, con expulsión de insulina a través
uso de contrastes yodados. de exocitosis.

SULFONILUREAS (SU) Efectos secundarios:

La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%).


El principal efecto secundario es la hipoglucemia,
que se ha visto más frecuentemente asociada al
uso de sulfonilureas de vida media larga, como la
clorpropamida (ya no se usa) y glibenclamida.

Glimepirida y gliclazida de liberación modificada


presentan menos hipoglucemias y glipizida de
menor duración.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Contraindicaciones: Diabetes mellitus 1,
Estimulan la secreción de insulina embarazo y lactancia, insuficiencia renal
preformada en el páncreas. (gliquidona, glipizida, gliclazida y glimepirida se
Efectos secundarios pueden dar en insuficiencia renal leve-moderada),
reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a
Aumento de peso y las hipoglucemias sulfamidas e insuficiencia hepática grave
(menor riesgo de hipoglucemia con
glimepirida y gliclacida de 2.2 GLITAZONAS [PIOGLITAZONA]
liberación retardada).

Los alimentos interfieren en su absorción


(excepto glimepirida) por lo que se
administrarán al menos 30 minutos antes
de la ingesta.

Es el fármaco de elección en el paciente con


DM2 no obeso que no tolere metformina y que En la actualidad solamente se comercializa la
no tenga un riesgo especial de hipoglucemias. pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona.

Mecanismo de acción: Tienen un efecto MECANISMO DE ACCIÓN


hipoglucemiante por estimulo de la secreción
de insulina a nivel de la célula beta Aumenta la captación y el uso de glucosa en
pancreática. músculo y tejido graso.

Su acción se inicia tras unión a un receptor Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y


específico, provocando el bloqueo de los canales metformina.
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de salida de potasio ATP-dependientes.

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Su principal indicación sería en combinación SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA:


con metformina en pacientes obesos en los que GLINIDAS [REPAGLINIDA /
ha fracasado la monoterapia con metformina. NATEGLINIDA]

Efectos secundarios

No producen hipoglucemias, sin embargo


producen retención de líquidos que puede dar
descompensación de una insuficiencia cardíaca
ó edema.
Producen una liberación postprandial de insulina
Contraindicaciones: pancreática a través de un receptor diferente al
de las sulfonilureas.
Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia,
insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar Son ventajosos para el control de hiperglucemias
controles de enzimas hepáticos). posprandiales y tienen menor riesgo de
INHIBIDORES DE ALFA GLUCO- hipoglucemias que las sulfonilureas.
SIDASAS [ACARBOSA / MIGLITOL] La repaglinida es más potente que la nateglinida.
Actúan retardando la absorción de hidratos de
Efectos secundarios
carbono a nivel intestinal.
Hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Son útiles si existe hiperglucemia postprandial
con glucemia basal no muy elevada. Contraindicaciones

Cuando se utilizan en combinación con Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad


sulfonilureas, glinidas o insulina pueden pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia
producirse hipoglucemias que se tratarán con hepática. Repaglinida no debe asociarse con
glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), gemfibrozilo.
debido a que está retardada su absorción.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL-
Efectos secundarios PEPTIDASA 4: inh. DPP-4
Más frecuente es la flatulencia que se produce [SITAGLIPTINA/ VILDAGLIPTINA/
hasta en un 30% de los casos. SAXAGLIPTINA]

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene


como función degradar al péptido intestinal GLP-1,
el cual se libera en el intestino ante la llegada de
los alimentos produciendo la liberación de
insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón.
Contraindicaciones
Poseen como principal característica el control
Embarazo o lactancia, trastornos de la hiperglucemia sin producir incremento de
gastrointestinales (trastornos absorción y peso y con una incidencia de hipoglucemias
digestión, enteropatías inflamatorias), muy baja.
insuficiencia renal severa o cirrosis.
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Manejo de diabetes mellitus


Terapia inicial
Meta: HbA1c <7% , Glucemia: 80-130mg/dl
Cambio en el estilo de vida
Dieta y ejercicio (150 min/semana)
MONOTERAPIA
Metformina
Es el antidiabético de elección ,a menos que esté contraindicado. Efectos colaterales: náuseas y vómitos,
dolor abdominal. Si en 3 m no se logra la meta entonces hay que indicar terapia combinada.
TERAPIA combinada
(Dual, triple)
Metformina con cualquiera de lso siguientes antidiabéticos: sulfonilureas, tiazolidinedionas,
Inhibidores de DPP-4 , Inhibidores de SGLT2
Debe indicarse terapia combinada desde el inicio si HbA1c > = 9%.
TERAPIA inyectable combinada
Si no se alcanza la meta luego de 3 m con la terapia triple, consiste en metformina + Insulina (Glargina) +
Insulina bolo (Lispro).
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Inhibidores de SGLT2 5ºAmerican Diabetes Association. Diagnosis and


classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
Desde mediados del siglo XIX se demostró que una 2014;37(Suppl. 1):S81–S90
sustancia química extraída de la corteza del manzano
originaba glucosuria en el humano. 6ºExpert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert
A esta sustancia se le dio el nombre de florizina. Committee on the Diagnosis and Classification of
Actualmente conocemos que la florizina es un Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183–1197
inhibidor competitivo de ambos 7ºAckermann RT, Cheng YJ, Williamson DF, Gregg
transportadores, SGLT1 y SGLT2, tanto en EW. Identifying adults at high risk for diabetes and
riñón como intestino. cardiovascular disease using hemoglobin A1c National
Health and Nutrition Examination Survey 2005–2006.
Efectos secundarios: malabsorción intestinal de Am J Prev Med 2011;40:11–17
glucosa y produce diarrea

RM 2012-A (85): Varón obeso de 57 años, con


polidipsía y poliuria en primera consulta. ¿Cuál
es el examen de laboratorio más apropiado?
A.Osmolaridad urinaria
B.Glucosa en ayunas
C.Hemoglobina glicosilada
D.Test de tolerancia a glucosa
E. Glicemia al azar
Rpta. B

Bibliografía

1ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry


Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
Joseph Loscalzo, Eds, editores. Harrison:
Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
Hill ; 2012.

2ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams


Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial
Elsevier, año 2012.

3º Standards of Medical Care in .Diabetes . The


Journal of Clinic and applied research and
education January 2018 Volume 41, Supplement 1

4ºAmerican Diabetes Association. Medical


Management of Type 1 Diabetes. Alexandria, VA,
American Diabetes Association, 2012
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CETOACIDOSIS DIABÉTICA PLUS MEDIC A


Epidemiología Neumococo, H, influenzae, K pneumoniae.
Moraxella catarrhalis
La incidencia de cetoacidosis diabética (CAD)
La infección urinaria en diabéticos se considera
se ha estimado en 2-14 por 100.000 habitantes.
como complicada y debe tratarse como tal.
Más del 20% de los
pacientes ingresa-
dos por CAD no
son diabéticos
conocidos.

Edad: entre 40 y 50 años


Sexo: mujeres jóvenes

Es la principal causa de muerte en menores de


24 años con diabetes mellitus (DM) .

La incidencia anual del


estado hiperosmolar hi- Diagnóstico
perglucémico (EHNC) es de Cetoacidosis diabética:
6 a 10 veces menor que la de
CAD, los pacientes son de -Glucemia > 250 mg/dl
mayor edad y el porcentaje -PH arterial <7,3
de los que no eran -Bicarbonato <18 mEq/l
diabéticos conocidos -Moderada cetonuria o cetonemia
también es 15%.

Factores precipitantes
De acuerdo a las diferentes series el factor de
riesgo más importante es la infección de vías
respiratorias bajas y urinarias.

Otros factores: abandono parcial o total del


tratamiento, eventos coronarios, accidentes
cerebrovasculares, pancreatitis aguda,
fármacos.
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La NAC en diabéticos se produce por diferentes


agentes etiológicos como :

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Actualmente se consideran 3 grados de Gluconeogénesis


severidad de la CAD, siendo los criterios
principales el PH y el nivel de bicarbonato. La neogluconeogénesis se refiere a la
producción de glucosa desde piruvato y

Fisiopatología oxalacetato, y la glucólisis al proceso inverso


(la degradación de glucosa a piruvato).
La deficiencia de insulina, que es más En el hígado las hormonas
notoria en la cetoacidosis diabética, es el punto contrarregulaforas como glucagón y las
de partida de la CAD y del EHNC catecolaminas inhiben la formación de fructosa
.A esto se suma la acción de las hormonas 2,6-difosfato, que conlleva una inhibición de la
contrarreguladoras (glucagón, glucolisis e incrementa la gluconeogénesis .
catecolaminas, cortisol y hormona del La utilización de glucosa (glucolisis) en los
crecimiento) que dan lugar a un estado de tejidos periféricos, fundamentalmente en
resistencia a la insulina.
músculo y tejido adiposo, está mediada por la
En ausencia de déficit insulínico, niveles insulina.
elevados de hormonas contrarreguladoras no
La glucogenosíntesis y glucogenolisis ocurren
provocan CAD.
principalmente en hígado y músculo.

El glucagón y la adrenalina inactivan la


glucogenosintasa y activan la
glucogenofosforilasa induciendo, por tanto, la
glucogenolisis e inhibiendo la glucogenosíntesis.

DESHIDRATACIÓN

HIPERGLICEMIA La hiperglicemia sea por CAD o EHNC va a


producir una diuresis osmótica (con orina
Las alteraciones hormonales incrementan la hipoosmolar) . La pérdida de agua y de
producción hepática y renal de glucosa electrolitos lleva a un cuadro de
(neoglucogénesis) y disminuyen la deshidratación. ,que es mucho más severo para
utilización periférica de la misma, dando lugar EHNC.
a la hiperglucemia y a los cambios paralelos
en la osmolaridad del espacio extracelular. En un inicio la glucosuria produce un aumento
del filtrado glomerular, que cuando se hace
Se produce un aumento del flujo de precursores significativa desciende la hipovolemia, así como la
de la gluconeogénesis hacia el hígado,
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glucosuria. Cuando esto sucede empeoran tanto la


principalmente lactato, piruvato, glicerol y hiperglucemia como la hiperosmolaridad.
alanina.
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¿Cuánto es el volumen que se pierde? Por reacciones de oxidación-decarboxilación se


convierten en acetoacetato, que
Se estima un grado de deshidratación espontáneamente puede convertirse en acetona o
moderado a severo (10-15% del peso). betahidroxibutirato.
Las pérdidas de agua varían entre 5 y 12 litros, La relación normal entre hidroxibutirato y el
entre 400 y 700 mmol de sodio y de 300 a 1.000 acetoacetato es 1:1.
mmol de potasio. En menor cuantía se pierde
magnesio y fosfato La acetona está en niveles mucho más reducidos.

En la CAD aumentan en forma severa los niveles


de las tres cetonas:

Principalmente betahidroxibutirato en
comparación con los de acetoacetato, llegando a
la relación 10:1.

CETOGÉNESIS Y ACIDOSIS

Sólo en CAD aparece cetogénesis

En el EHH, el déficit de insulina no permite el


uso de la glucosa por los tejidos periféricos, pero
es suficiente para prevenir la lipólisis y
consiguientemente la cetogénesis.

En el adipocito, la hormona sensible a la lipasa


libera ácidos grasos libres y es estimulada por
las hormonas contrarreguladoras e inhibida por
la insulina.

En condiciones normales los cuerpos cetónicos:

-Estimulan la secreción de insulina , que se encarga


de suprimir la cetogénesis.

Pero cuando el páncreas no puede producir un nivel


adecuado de insulina :

-Se activa la cetogénesis.

El acetoacetato y el hidroxibutirato son ácidos


orgánicos fuertes.

Se disocian por completo a pH fisiológico y


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contribuyen a la acidosis de la CAD.


Adipocito

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Durante la insulinoterapia el hidroxibutirato se


transforma en acetoacetato, por lo que las tiras
Yo soy inocente
reactivas pueden dar un “falso” incremento a
dice la acetona
pesar del tratamiento.
¡A mí no me miren!
¿Si los cetoácidos no sirven para monitorear la
evolución de a CAD, de qué manera podemos
hacerlo?

La acetona no se disocia, por lo que no La alternativa es monitorizar la concentración de


empeora la acidosis, y se excreta únicamente bicarbonato sérico y el anión gap.
por vía respiratoria.
Su normalización es signo de desaparición de
Esta acidosis provoca un efecto inotrópico la cetoacidosis , aunque la cetonemia y la
negativo, vasodilatación periférica, salida del cetonuria pueden persistir más de 36 horas por
potasio intracelular, depresión del sistema la lenta eliminación de la acetona
nervioso central y resistencia a la insulina. (fundamentalmente pulmonar).

Cuadro clínico
La acidosis
produce depre- Si el paciente diabético presenta
sión del SNC.
compromiso del sensorio debemos
plantear que presenta una
complicación aguda.
PREGUNTA DIFÍCIL Si la alteración mental ha sido precedida por
¿Cuá cetoácido
síntomas de descompensación como polidipsia y
tiene mayor valor
poliuria podría tratarse de CAD o EHNC.
diagnóstico?
-Betahidroxibu- El tiempo de instauración de la CAD
tirato. generalmente es más corto (menos de 24 horas
en la mayoría de los casos) que en el EHH, que
tarda días o semanas.

Los pacientes pueden estar normotérmicos o


Las tiras de nitroprusiato reaccionan con
incluso hipotérmicos por la vasodilatación
acetoacetato y acetona, pero no identifican el
periférica.
hidroxibutirato.
La hipotermia es un
PREGUNTA DIFÍCIL signo de mal pronóstico
¿Los cetoacidos
sirven para evaluar la
evolución de la CAD?
-NO SIRVEN
Náuseas y vómitos
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Hasta un 25% de pacientes con CAD y EHH tiene


vómitos.
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Dolor abdominal C.- Deshidratación severa


hiperosmolaridad y convulsiones.
Los pacientes con CAD pueden presentar dolor D.- Dolor abdominal, respiratorio de
abdominal de inicio, sobretodo en la fosa iliaca Kussmaul y cetonuria.
derecha debido a la cetonemia. E.- Fiebre, decaimiento y malestar
general.
Si a pesar que se ha corregido la Rpta.D
deshidratación y la acidosis metabólica persiste
el dolor hay que descartar posibilidades EN 07 (60): Mujer de 70 años sin antecedentes,
desde hace 15 días presenta polidipsia y poliuria ,
diagnósticas que se constituyen como factores
6 días antes inicia compromiso del sensorio,
precipitantes de la CAD.
náuseas y vómitos .Examen físico: PA:
80/60mmHg FC:100 lat/min T:38ºC Soporosa,
Rigidez de nuca
con mucosa oral seca y sin signos de focalización
Incluso pueden tener rigidez de nuca en Exámenes auxiliares: Glucemia : 850mg/dl urea,
90mg/dl Na: 150mg/dl HCO3: 20 mEq/l ¿Cuál es
ausencia de meningitis, aunque si formara parte
el cuadro clínico más probable?
del diagnóstico diferencial de la causa
A.- Diabetes insípida
precipitante, habría que hacer una punción B.- Cetoacidosis diabética
lumbar . C.- ACV isquémico
D.- Shock sèptico
Respiración de Kussmaul E.- Sindrome hiperosmolar no cetósico
Rpta.E
En la exploración física podemos encontrar
piel seca, respiración de Kussmaul (en la CAD
por la acidosis), taquicardia, hipotensión, EN 04-A (9): Uno de los siguientes hallazgos
alteración del estado mental, shock y coma (más NO es de presentación necesaria en
frecuente en la EHH). CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
A.- Acidosis metabólica.
El nivel de consciencia se correlaciona más B.- Glicemia mayor de 400 mg/dl.
estrechamente con la osmolaridad sérica que C.- Hiperpotasemia.
D.- Bicarbonato menor de 15 mEq/l.
con el grado de acidosis.
E.- Cuerpos cetónicos en orina.
Rpta.C
Hipovolemia:
I. Asintomático Estado hiperosmolar hiperglicémico
II. Hipotensión ortostática
III.Shock leve EsSalud 10 (35): Anciana de 70 años sin
IV.Shock severo antecedente de DM es llevada a emergencia por
presentar estado mental alterado, cuadro de
deshidratación severa, el familiar solo informa
EN 08-A (70): Mujer diabética de 42 años es
que días antes presentó polidipsia, poliuria. El
llevada a emergencia por presentar un cuadro
diagnóstico planteado seria.
de sopor. Glucosa en sangre: 350mg/dl. ¿Cuál de
A) DM tipo 1
los siguientes hallazgos confirma el diagnóstico
B) DM tipo 2
de CETOACIDOSIS ?
C) Cetoacidosis diabética
D) Coma hiperosmolar no cetósico
A.- Polidipsia, polifagia y poliuria.
E) Hipoglicemia
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B.- Sudoración, enfriamiento


Rpta.D
generalizado y trastorno de
conciencia.
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Exámenes auxiliares
-Hemograma:

Leucocitosis

Puede encontrarse en la CAD en ausencia de


infección, lo que hace más difícil su diagnóstico.
Es proporcional a la concentración de cuerpos
cetónicos.

-Sodio
Debemos corregir el K+ s según el valor del PH:
Puede encontrarse hiponatremia hiperosmolar
Por cada disminución de 0.1 del PH
debido a la hiperglicemia. Debemos corregir el
el K+ se incrementa de 0.4-0.8 mEq
Na s aplicando la fórmula:
Osmolaridad
Nac =
El cálculo de la osmolaridad sérica efectiva se
Na m + 1.6(G-100 / 100)
realiza con la siguiente fórmula:
También se puede encontrar una hiponatremia
Osmolalidad = 2 Na + G/18 + U/6
isosmolar debido a la hipertrigliceridemia que
predomina en los diabéticos.
En el caso de coma con
La diuresis osmótica puede ocasionar una una osmolaridad menor
hiponatremia hiposmolar por la pérdida renal de 320 mOsm/kg será
de agua y de Na+. necesario descartar otras
causas de fondo.
Potasio
Amilasa y lipasa sérica
La acidosis lleva el potasio intracelular al
espacio extracelular, por lo que sus niveles Pueden estar elevadas hasta más de tres veces su
plasmáticos pueden estar altos o valor, y tenemos 2 posibilidades:
aparentemente normales.
-Que se trate sólo de CAD (16% a 25% ) (se cree
Una potasemia baja o normal implica un déficit que es por su producción en glándulas no
de potasio a nivel corporal y requiere pancreáticas, como la parótida).
monitorización cardiaca.
-Puede tratarse de una pancreatitis aguda que es
A partir del 2º frasco de el factor desencadenante de la CAD (10-15% ).
solución fisiológica se
debe administrar K+ salvo
con niveles superiores a
Tratamiento
5,5 mEq/l, fracaso renal
agudo u oliguria. El tratamiento de la CAD y el EHNC tiene varios
“brazos”.
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Se debe corregir el déficit de fluidos en 24 horas y la


osmolaridad a una velocidad de 3 mOsm/kg/h.

Una vez que la glucemia está por debajo de 250


mg/dl se cambiará a suero glucosalino hiposódico
(5% dextrosa ) y se ajustará la perfusión de insulina
para mantener glucemias entre 120 y 180 mg/dl.

El progreso en la reposición se juzga por la


monitorización hemodinámica (mejora la tensión
arterial), el balance de líquidos y el examen clínico.

Insulinoterapia (recomendación 1b)


Reposición hídrica (recomendación 1a)
Está indicada la insulinoterapia en infusión.
Es necesaria para la expansión de volumen
intra y extravascular y la restaura- ción de la Los pacientes requieren dosis suprafisiológicas
perfusión renal, con prioridad sobre la acidosis. para inhibir los fenómenos de lipólisis y
gluconeogénesis hepática.
Disminuye la glucemia independiente -mente
de la insulina y también la acción de las La única indicación relativa para posponer el
hormonas contrarreguladoras, mejorando la tratamiento con insulina es la hipopotasemia
sensibilidad a la insulina. (menor de 3,3 mEq/l), ya que la empeoraría al
introducir el potasio en las células.
La media de repo-
sición es de 3 a 6 l en Dosis
la CAD y de 8 a 10 l en
el EHH, por la mayor Se inicia con un bolo de 0,1-0,15 UI/kg de peso
diuresis osmótica (generalmente 5-10 UI en adultos), seguido de una
debida a la gluco- infusión continua a 0,1 UI/kg por hora (5-7 UI por
suria. hora en adultos).

Se debe administrar una solución isotónica Suele disminuir la glucemia entre 50 y 75 mg/dl/h,
como CLNa 9º/ºº. que es suficiente para inhibir la lipólisis, frenar la
cetogénesis y suprimir la glucogenogénesis .
En la 1ºh 1lt, en la 2º y 3º h 1 lt , en las 4 h
siguientes 1 lt y se continúa con 160cc/h.
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Si la disminución de la glucemia es menor de administrando 40 mEq de potasio por litro de


50 mg/dl en la primera hora, repetir el bolo suero.
de insulina y doblar la perfusión cada hora
hasta que se consiga una bajada de 50 a 75 Si el K+ es < 2.5 mEq/L se debe indicar
mg/h. retos de K+ (Ver PDF de hipokalemia).

Cambiar a solución glucosada Bicarbonato (recomendación 2b)

Hay cosas que no deben volver a


Una vez que la glucemia esté por debajo de
repetirse……
250 mg/dl en CAD y 300 mg/dl en EHH, se
debe bajar la infusión a 0,05- 0,1 UI/kg/hora
(3-6 UI/h) hasta que el paciente sea capaz
de tolerar alimentación por vía oral.

En este momento se puede iniciar la


insulinoterapia subcutánea.

Criterios de resolución de CAD

-Glucemia menor de 200 mg/dl


… como administrar bicarbonato IV en
-Bicarbonato sérico mayor 18 mEq/l
bolo a pacientes con CAD.
-PH venoso mayor de 7,3.
Indicaciones de bicarbonato en infusión
Si tolera la alimentación, se puede hacer una
combinación de insulina de acción larga y de Si pH < 6.9
acción rápida, manteniendo la intravenosa las
dos primeras horas para que persistan los Un tratamiento consiste en: añadir 100 mEq/l de
niveles plasmáticos conseguidos. bicarbonato sódico a 400 ml de agua estéril e
infundirlo a 200 ml/h si pH<6,9.
Insulina por vía SC
Si pH : 6.9 – 7.0
Iniciar la insulina con 0,5-1,0 UI/kg/día,
dividida en por lo menos dos dosis en un
En pacientes con pH entre 6,9 y 7,0, diluir 50
régimen que incluya la de acción corta y larga. . mEq/l en 200 ml de agua estéril y pasarla a 200
ml/h.
Potasio (recomendación 1a)
La administración de bicarbonato en bolo
Para prevenir la hipopotasemia al administrar
puede ocasionar los siguientes problemas :
insulina debe:
-Depresión del sensorio (por acidosis paradójica en
-Rreponerse entre 20 y 30 mEq (2/3 KCl + 1/3
el SNC)
KPO4 o todo KCl) por litro de suero siempre
que la kalemia sea menor de 5,5 mEq/l. -Hipotensión arterial (por acidosis paradójica en el
miocito)
Si es mayor, infundir el suero sin potasio.

Si la kalemia es menor de 3,3 mEq/l hay que -Hipoxia tisular (desviación extrema de la curva
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esperar para iniciar el tratamiento con insulina disociación O2-Hb hacia la izquierda
a que esté por encima de 3,5 mEq/l,
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-Acentuación de la hipokalemia ( al Fosfato


alcalinizarse el PH el K+ se mete a la célula).
La depleción de fosfato es frecuente en la CAD y
en el EHH.
Se libera el fosfato intracelular y aumenta su Rpta. E
eliminación urinaria. Al administrar insulina pasa
al interior de la célula dando lugar a OF: Un paciente diabetico ingresa en urgencias
presentando bajo nivel de conciencia, glucemia
hipofosfatemia.
de 350 mg/dl, Na+ 150 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l,
La clínica aparece de forma secuencial:
bicarbonato 12 mEq/l, pH 7,14 y cetonuria. ¿Cuál
depresión miocárdica, debilidad en la
de las siguientes medidas NO es adecuada?:
musculatura respiratoria, rabdomiólisis, a) Administracion de insulina rapida en bomba
depresión del sistema nervioso central, de infusion.
convulsiones, coma, fallo renal aguda. b) Administracion de suero salino fi siologico.
c) Administracion de cloruro potasico.
d) Administracion de expansores plasmaticos.
e) Vigilancia estricta de constantes, pH y
glucemia.
Rpta. D

OF: Complicación esperada en una paciente de


sexo femenino de 10 años de edad con
diagnóstico de diabetes tipo 1, que suspende su
aplicación de insulina por intolerancia a la vía
oral:
a)Cetoacidosis diabética
b)Hipoglucemia
c)Hiperglucemia
d)Estado hiperosmolar
e)Retinopatía diabética
La corrección brusca del PH sérico debido a Rpta. A
la administración en bolo de bicarbonato
produce una desviación extrema hacia la Bibliografía
izquierda de la curva de disociación O2-Hb,
1ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry
lo que da lugar a un estado de hipoxia tisular.
Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
OF: Un paciente diabético de 16 años acude a Joseph Loscalzo, Eds, editores. Harrison:
urgencias con un cuadro de cetoacidosis, con Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
una glucemia de 600 mg/dl y un pH de 7,15. Hill ; 2012.
Las medidas terapeuticas incluyen la
administracion en perfusion intravenosa de 2ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams
insulina. .Cual debe ser el criterio para Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial
suspender la perfusion?: Elsevier, año 2012.
a) Una glucemia de 250 mg/dl.
b) Una glucemia estable. 3ºNational Center for Health Statistics. National
c) Un buen estado de hidratacion. hospital discharge and ambulatory surgery data
d) Un descenso de la glucemia de 200 mg/dl [article online]. Available from http:/ /www.
cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htm.
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respecto a la basal.
Accessed 24 January 2009
e) La correccion de la acidosis.

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4ºWeissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri


R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes
Care 2003;26: 1079–1087

5º Standards of Medical Care in .Diabetes . Diabetes


Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
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HIPERTIROIDISMO PLUS MEDIC A


Generalidades
Embriología
El folículo es la unidad estructural de la
glándula tiroides, el cual compone a los
lobulillos; estos folículos contienen en su
interior una gelatina espesa denominada
coloide.
El coloide tiene abundantes mucoproteínas,
enzimas y tiroglobulina.

Glándula tiroides

Folículos tiroideos, con epitelio En sentido posterior se encuentran las paratiroides


monoestratificado y cúbico. dentro de la llamada cápsula quirúrgica (cápsula
de tejido conectivo que rodea a la tiroides) .
La forma de las células varía, pero suele ser
cúbica, el citoplasma es fino, granuloso y
básofilo, el aparato de Golgi y los centriolos
están situados por encima del núcleo; además
de las células principales de los folículos,
existe una pequeña cantidad de células
parafolículares (células C o células claras).
Anatomía
La glándula tiroides:
-Peso : 20g Los nervios laríngeos recurrentes, que en la parte
-Lóbulos: dos lóbulos laterales, unidos por una baja se encuentran en el surco traqueoesofágico,
porción central llamada pasan por debajo de la arterias tiroideas inferiores y
istmo. luego ascienden para introducirse a la laringe a
–Localización: en el compartimiento través de la membrana cricotiroidea.
anterior central del cuello, por delante de la
tráquea, la cual se encuentra unida por tejido Fisiología
fibroso. El funcionamiento de esta glándula se basa en
varios procesos como son: metabolismo del yodo;
Càpsula fibrosa producción, almacenamiento y secreción de
La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la hormona tiroidea.
cubre totalmente y envía tabiques Folículos tiroideos
interiormente que le dan el aspecto
lobuloso a su parénquima. Están formados por células epiteliales tiroideas
que rodean una sustancia coloidal proteinácea, que
La aponeurosis cervical profunda se divide en dos contiene tiroglobulina(Tg) .
capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y Las células foliculares, que están polarizadas,
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posterior dándole un aspecto de pseudocápsula, sintetizan tiroglobulina y realizan la biosíntesis de


que es el plano de disección usado por los cirujanos. hormonas tiroideas .

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Los niveles bajos de yodo aumentan la cantidad


de NIS y estimulan la captación, mientras que
niveles elevados suprimen la expresión del NIS y
la captación.

Yodación
Una vez que el yoduro penetra en la tiroides,
éste es atrapado y transportado a la membrana
apical de las células foliculares, donde se oxida en
una reacción de organificación en la que participan
la TPO y el peróxido de hidrógeno.

El átomo de yodo reactivo se añade a determinados


residuos tirosilo de la Tiroglobulina.

Folículo tiroideo: TSH-R, receptor de la


tirotropina; Tg, tiroglobulinas; NIS, simportador
de sodio-yodo; TPO, peroxidasa tiroidea; DIT,
diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina

Síntomas de hormonas tiroideas


Tiroglobulina
Las hormonas tiroideas derivan de la
Tiroglobulina, que es una glucoproteína yodada Las yodotirosinas de la Tg se acoplan por medio de
de gran tamaño. un enlace éter en una reacción que también está
Una vez que la tiroglobulina es secretada a la luz catalizada por la TPO. En esta reacción pueden
del folículo tiroideo se produce la yodación de formarse tanto T4 como T3, dependiendo del
residuos específicos de tirosina, que número de átomos de yodo presentes en las
subsiguientemente se acoplan por medio de un yodotirosinas.
enlace éter.
La recaptación de la Tg al interior de la célula Tras el acoplamiento, la Tg es devuelta al interior
del folículo tiroideo permite su proteólisis con de la célula tiroidea, donde es procesada en los
la consiguiente liberación de T4 y lisosomas para liberar T4 y T3.
triyodotironina
Las monoyodotirosinas y diyodotirosinas (mo-
Metabolismo del yodo noiodotyrosine, MIT; diiodotyrosine, DIT) no
El yodo ingerido se une a proteínas séricas, en acopladas se desyodan por acción de la enzima
especial a la albúmina y el que permanece libre deshalogenasa, de forma que se recicla el yoduro que
se elimina por la orina. no se utilizó en la síntesis de las hormonas tiroideas.
La glándula tiroides extrae el yodo de la
circulación de forma muy eficiente La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa
sobre todos los procesos que controlan la síntesis y
La captación de yoduro está mediada por el liberación de la hormona tiroidea, también actúa
simportador de Na+/I– (NIS), que se expresa en aumentando la celularidad y vascularización de la
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la membrana basolateral de las células glándula.


foliculares de la tiroides.

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CUADRO 335-2 CARACTERÍSTICAS DE LAS Clasificación del bocio


HORMONAS T3 Y T4 CIRCULANTES
Propiedad hormonal T4 T3

Concentraciones séricas
Hormona total 8 0.14

g/1 g/1
00 ml 00 ml
Fracción de la hormona 0.02% 0.3%
total forma libre
Hormona libre 21 x 10– 6 x 10–12
12
M M
Semivida sérica 7 días 0.75 días 1N: glándula tiroides del
Fracción procedente 100% 20% tamaño de la falange del
directamente de la dedo pulgar
tiroides
Tasa de producción, 90 32 Definición
incluida la conversión
periférica g/d g/d Es una hiperproducción mantenida de hormonas
ía ía tiroideas por la glándula tiroides.
Tirotoxicosis: se refiere a las manifestaciones
Fracción hormonal Casi Casi bioquímicas y fisiológicas derivadas de un
intracelular 20% 70% exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.
Potencia metabólica 0.3 1 Etiología
relativa
Unión al receptor 10–10 M 10–11 M Hipertiroidismo
- Enfermedad de
Graves
– Bocio multinodular
BOCIO tóxico
Se denomina bocio a todo aumento de tamaño – Adenoma tóxico
de la glándula tiroides. - Job Basedow (hipertiroidismo yodo
Habitualmente se definen como bocio sólo al inducido)
agrandamiento de la glándula producido por – Tumor
un aumento de producción de TSH, como trofoblástico
consecuencia de un defecto de la secreción de – Aumento de la producción de
hormonas tiroideas. TSH
– Trastornos no asociados a la hiperfunción
tiroidea
– Tirotoxicosis
facticia
– Tiroidits subaguda
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- Tiroidits indolora con tirotoxicosis transitoria

Bocio
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Cuadro clínico Signo de Moebius: alteración de la convergencia


de los globos oculares (se le muestra un lapicero
al paciente y se le pide que lo mire fijamente . Al
Generales: pérdida de peso, hiperfagia (aumento acercar el lapicero el paciente no puede mantener
desmesurado del apetito), intolerancia al calor. los 2 globos oculares mirando fijamente el objeto
por alteración de la convergencia.
Gastrointestinales: dolor y/o calambres
intestinales, náuseas, vómitos.

Piel y pelo: pelo fino y quebradizo, pérdida de


cabello, aumento de la pigmentación, piel
caliente y adelgazada (“piel de bebé”).

Neuromusculares: fatiga, debilidad muscular


proximal (miopatía tirotóxica), temblor fino en
las manos.
Signo de Moebius
Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones(por
tauicardia sinusal o fibrilación auricular),
hipertensión sistólica, disnea de esfuerzo. La enfermedad de Graves
es el único tipo de
Neuropsiquiátricos: ansiedad, nerviosismo, hipertiroi -dismo que
irritabilidad, insomnio y despertar precoz, produce infiltración de
problemas de concentración, disminución del los tejidos que rodean a
umbral del estrés, labilidad emocional (“llora los ojos los que
sin tener motivo”). protruyen (oftalmopatía).

Sexuales/reproductivos: oligomenorrea (ciclos


menstruales más espaciados y menos
frecuentes) , amenorrea (ausencia de PREGUNTA NO
menstruación por más de 3-6 meses), TAN DIFÍCIL
disminución de la libido, abortos espontáneos. ¿Cuál de estos signos
indica severidad del
Oculares: exoftalmos ( diámetro antero-posterior
hipertiroidismo:
del globo ocular mayor de 20 mm en la retracción palpebral
exoftalmometría, por acumulación de o exoftalmos?
mucopolisacáridos detrás del globo ocular), Retracción palpabral
retracción del párpado superior, edema
periorbitario, diplopía, enrojecimiento de la La retracción palpebral se debe al efecto tóxico
conjuntiva y quemosis (edema conjuntival) directo de las hormonas tiroideas.

Signo de Von Hipertiroidismo con bocio difuso


Graefe: falta de
correlación entre -Enfermedad de Graves Basedow (es la causa
el movimiento del más frecuente)
globo ocular y el
párpado al dirigir Diagnóstico diferencial:
la mirada hacia -Tiroiditis de Hashimoto (fase hipertiroidea)
abajo . -Tiroiditis de Quervain
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-Tiroiditis de Riedel
-Tiroiditis aguda

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Enfermedad de Graves
Generalidades
Es una enfermedad autoinmune que tiene Reconocimiento del Ag por el linfocito T
relación con el complejo HLA (Antígeno Tras el reconocimiento del antígeno por el
Leucocitario Humano) que contiene genes que linfocito T se desencadena el proceso autoin-
controlan la capacidad del individuo para mune a través de segundos mediadores.
producir una respuesta inmunológica cuando se
exponen antígenos extraños.
Las personas predispuestas genéticamente
(sobre todo mujeres), después de exponerse a
factores precipitantes (infecciones bacterianas,
virales, stress, yoduros, hormonas
esteroideas ),presentan una alteración de la
tolerancia inmunológica y se inicia el proceso
autoinmune. Linfocito reconociendo al Ag
que le es presentado por CPA.
Epidemiología CPA: célula presentadora de
- Edad: 20-40 años antígeno
- Sexo: femenino (M:H 7:1)
Etiología Los segundos mediadores son as moléculas de
Autoinmune adhesión y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la
Fisiopatología activación y proliferación de células B, que son las
Es una enfermedad organoespecífica responsables de la síntesis de los autoanticuerpos.
caracterizada por respuestas inmunes
(autoanticuerpos) hacia tres diferentes
autoantígenos tiroideos:
-Tiroglobulina (Tg),
-Peroxidasa tiroidea (TPO)
-Receptor de TSH (TSHR o TRab).
La estimulación inadecuada de este receptor en
la tiroides puede conducir a :
-Hiperfunción (hipertiroidismo) con o sin
hiperplasia
(bocio),.
–Proliferación (adenoma). Moléculas de adhesión (selectinas)
Epítopes
Los sitios de interacción de autoanticuerpos Interacción entre los linfocitos T con el complejo
contra el receptor de TSH son los epítopes antígeno - molécula HLA
determinados por la estructura terciaria del En el inicio de cualquier reacción inmune, las
receptor. células T deben interactuar con un complejo
formado por el antígeno y una molécula HLA.

Molécula HLA

Las linfocitos T de tipo CD4 o colaboradoras (helper)


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reconocen a los antígenos que forman complejos con


moléculas de HLA clase II (DR, DP,DQ).

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Los de linfocitos CD8 o supresoras reconocen a A la exploración se encuentra:


los antígenos combinados con moléculas HLA - Bocio (80%):
tipo I (A,B,C). Difuso, de superficie lisa, de consistencia firme.
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR . Oftalmopatía (50-80%):
sean detectables sólo en pacientes con Se manifiesta como exoftalmia, retracción
enfermedad tiroidea autoinmune indica que palpebral, mirada fija, quemosis e inyección
estos autoanti- cuerpos son específicos de la conjuntival.
enfermedad tiroidea. –Mixedema pretibial (4%)
Hay una alta prevalencia de TgAb y TPOAb en - Acropaquia
la población normal. Los autoanticuerpos TSHR
son únicos de la especie humana (TSHRAb o Signos de hipertiroidismo
TRAb).
-Taquicardia (100%)
Activación inmunológica de los linfocitos T -Temblor (97%)
La activación inmunológica de los linfocitos T -Hiperhidrosis (91%),
específicas de tiroides induce, siempre en -Debilidad muscular proximal (Miopatía
presencia de una adecuada segunda señal tirotóxica)
mediada por citoquinas, una estimulación y
proliferación de células B, que a su vez origina Los músculos se atrofian, el paciente pierde
la producción oligoclonal de anticuerpos fuerza al andar, se debilita la función articular,
dirigidos contra el receptor tiroideo de TSH. sobre todo en las rodillas, y se puede llegar en
Estos anticuerpos pueden tener acción casos extremos a la miastenia gravis.
activadora o bloqueante de dicho receptor;
cuando predominan funcionalmente los de
acción estimulante se produce la consiguiente EN 08-A (82) :¿Cuál de los siguientes hallazgos es
estimulación en la síntesis de hormona tiroidea, el más característico de la enfermedad de GRAVES
lo que da lugar a la presentación del cuadro BASEDOW ?
clínico de hipertiroidismo. A.- Bocio difuso y exoftalmos.
B.- Palpitaciones e intolerancia al calor.
En la enfermedad de Graves, los mecanismos C.- Bocio nodular e hiperreflexia.
regulatorios están sobrerregulados por la acción D.- Piel caliente y suave.
estimuladora de los TRAb . E.- Hiperactividad y labilidad emocional.
La hiperfunción resultante de la tiroides Rpta. A
permite la supresión de la secreción de TSH , la
cual se refleja mediante niveles indetectables EN 04-A (25) :¿Cuál de los siguientes es signo
de dicha hormona en suero. de HIPERTIROIDISMO?
En la enfermedad de Graves, la tiroides está A.- Engrosamiento o ronquera de la voz.
controlada por un estimulador anormal. B.- Bradicardia.
El disturbio en la enfermedad de Graves se debe C.- Piel seca y gruesa.
a hipersecreción de hormonas tiroideas. La tasa D.- Tumefacción de manos, cara y extremidades.
de conversión de T3 a T4 en la tiroglobulina es E.- Pérdida de peso con aumento de apetito.
aproximadamente el doble de lo normal, y este Rpta. E
incremento en la producción de T3 no puede
deberse a deficiencia de yodo intratiroideo FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES
porque el contenido de yodo dentro de la
tiroglobulina y el número de residuos de T4 por Enfermedad de Graves - Basedow neonatal
molécula son normales.
Se debe al pasaje de TSAb maternos a través de la
Cuadro clínico placenta. Al nacer, el niño presenta bocio,
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Hipertiroidismo: taquicardia, vasodilatación cutánea, tumefacción y


-Hipersensibilidad al calor (89%). enrojecimiento palpebral con retracción de los
-Pérdida de peso (85%)

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mismos y, a veces, moderado exoftalmos. Enfermedad de G - Basedow oftálmica


Generalmente se constata menor ingesta de
alimentos y escasa ganancia de peso. Se trata de enfermos sin tirotoxicosis, o con
hipotiroidismo, e incluso sin manifestación alguna
Hay hepato y esplenomegalia. de disfunción tiroidea, que sin embargo presentan
los cambios oculares característicos.
El diagnóstico se sospecha por el antecedente de
la enfermedad materna, por lo general no La oftalmopatía precede al hipertiroidismo clínico
tratada o con tratamiento inadecuado durante (se informan 12 a 18 meses previos).
la gestación.
Diagnóstico
Los cuadros leves se tratan con
betabloqueadores o yoduros por pocos días (el Los procedimientos más utilizados actualmente son
cuadro no dura más de 45 a 60 días); en dosajes hormonales (T3, T4, TSH) séricos, captación
situaciones de gravedad es necesaria la de I131, centelleograma tiroideo, y determinaciones
exanguinotransfusión. de Ac (TSAb).

Hipertiroidismo apático Actualmente el dosaje de TSH ultrasensible y T4 es


suficiente para el diagnóstico del 90% de los casos,
Se caracteriza por astenia, apatía, gran los hipertiroidismos T3 sólo representan el 10%.
taquicardia y pérdida de peso, con bocio
pequeño y sin exoftalmía. Con frecuencia el Debe tenerse en cuenta que existen procesos
diagnóstico se confunde con miopatías de otro capaces de aumentar la concentración plasmática de
origen. la globulina transportadora (TBG), y por ende,
incrementar los valores de las hormonas totales
Apático ¿yo? circulantes; estos inconvenientes se evitan al
determinar la concentración de hormonas libres
(T3 libre, T4 libre).

En casos dudosos puede recurrirse a la prueba de


estimulación de TSH con TRH (prueba de TRH-TSH):
en los hipertiroideos no hay incremento de TSH,
mostrando una curva prácticamente “plana”.

La prueba de supresión con T3 (de Werner) se


Hipertiroidismo en el anciano utiliza ante dudas y careciendo de dosajes
hormonales. La determinación de TSAb es de gran
Predominan las manifestaciones cardiovas- utilidad diagnóstica
culares, con anorexia. La insuficiencia
cardíaca es inexplicable y resistente al Tratamiento
tratamiento habitual. Son enfermos mayores de
60 años, con bocios nodulares, muchas veces Iodo
penetrantes en mediastino (lo que dificulta su Actúa impidiendo la liberación de hormonas, e
detección). inhibiendo - por poco tiempo - la síntesis; también,
El hipertiroidismo disminuye la vascularización de la glándula.
en el adulto mayor
se manifiesta con 15 a 20 días previos de
fibrilación auricu- la cirugía tiroidea, y para
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lar e insuficien- el tratamiento de la


cardiaca. “tormenta tirotóxica”.

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La inhibición de la síntesis hormonal dura poco Dosis de inicio: 30 mg de MMI, dividido en tomas
tiempo, y, si se prolonga la administración, se cada 6 a 8 horas .
presenta un fenómeno de “escape” (efecto
Wolf – Chaikoff). Se utiliza solución A los 20 días se efectúa un hemograma, y al mes se
yodoyodurada 1% (Lugol débil). evalúa al paciente; según la respuesta obtenida, se
mantiene o aumenta la dosis.
Bloqueantes beta
Alcanzado el eutiroidismo, se reduceprogresiva-
Su efecto es sintomático, bloqueando la mente la dosis al mínimo necesario para mantener
acción catecolamínica de las hormonas tiroideas, el efecto. El tratamiento dura entre 12 y 24 meses.
pero no influiría en el curso de la enfermedad. Durante el mismo debe controlarse periódica-
Inhiben la conversión periférica de T4 a T3. mente al enfermo.

La conducta recomendada Concluido el tratamiento, los controles serán


es utilizarlo cuando la ta- anuales, y durante toda la vida. Cuando no se
quicardia es sintomática obtiene una respuesta satisfactoria, se sospecha
(no en forma sistemática). que el enfermo no guarda el reposo indispensable,
Para el propanolol, las do- o que no cumple correctamente la medicación.
sis habituales son 20 a
40 mg cada 6 a 8 horas. Tratamiento quirúrgico

Tiocarbamidas Habitualmente, consiste en la tiroidectomia


Son el medicamento de subtotal bilateral, previa normalización de la
elección. función tiroidea con MMI, y preparación
preparatoria inmediata con Iodo (solución de Lugo
1%).

Sus mecanismos de acción son: inhibición de En casos excepcionales (como intolerancias


la peroxidasa, impiden la ligadura orgánica del medicamentosas o aplasia medular por MMI)
Iodo, y el acoplamiento de MIT y DIT; a dosis pueden utilizarse bloqueantes beta y Iodo en el
elevadas, impiden la formación de DIT. preoperatorio. Un 30% de los hipertiroideos
tratados con cirugía se tornan hipotiroideos en los
Además, el propiltiouracilo impide la conversión siguientes 10 años.
de T4 a T3.
Tratamiento con I131
Los efectos secundarios de las tiocarbamidas
son agranulocitosis, leucopenia, exantema Se administra por vía oral; el máximo efecto sobre
cutáneo, artralgias y mialgias, trombocitopenia, la enfermedad se presenta alrededor de 6 meses
hepatitis, adenomegalias, hipertrofia glandular después (puede demorar aún más tiempo).
salival; todos son extremadamente infrecuentes.
No se ha encontrado mayor incidencia de
carcinomas tiroideos, leucemias, ni procesos
inicial mantenimiento malignos en otras localizaciones (como glándulas
Metilmercaptoimidazol 20 a 40 salivales, estómago, bronquios) donde se
15 a 30 mg/d
(MMI, metimazol) mg/d concentra el Iodo; tampoco se ha comprobado
200 a alteración genética en la descendencia.
Propiltiouracilo (PTU) 400 150 a 300 mg/d
mg/d El argumento de peso contra
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el uso del I131 es el alto por-


centaje de hipotiroidismo, el
que aumenta con el tiempo.

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SM : Mujer de 26 años, con 28 semanas de b) Es correcto anadir tiroxina al tratamiento con


gestación, con diagnóstico de hipertiroidismo antitiroideos para prevenir el hipotiroidismo.
por enfermedad de Graves-Basedow. El c) El riesgo de recurrencia del hipertiroidismo
tratamiento de elección es: es mayor tras el tratamiento con yodo radiactivo
que con antitiroideos.
A. Propiltiouracilo d) El tratamiento de eleccion de la enfermedad
B. Yodoradiactivo de Graves durante el embarazo es el
C. Metimazol propiltiouracilo.
D. Tiroidectomia e) Se debe evitar el embarazo durante 6 a 12
E. Acido yopanoico meses después de administrar radioyodo.
Rpta. A Rpta. C

MIR 09: En una gestante de 20 semanas Bocio multinodular tóxico


diagnosticada de hipertiroidismo por Es la segunda causa más frecuente de
enfermedad de Graves Basedow, .cual sería el hipertiroidimo. Se caracteriza por el desarrollo
tratamiento más adecuado?: sobre un bocio multinodular de larga evolución de
a) Antitiroideos a dosis altas más levotiroxina una ó varias áreas con autonomía funcional
para mantener eutiroidismo. independientes de TSH. (En relación con
b) Antitiroideos a dosis bajas. mutaciones del receptor de TSH que hacen que
c) Tiroidectomia subtotal exista hiperestimulación del mismo en ausencia de
d) Yodo-131 TSH .
e) Solucion de Lugol.
Rpta. B Epidemiología

MIR 08: Mujer de 88 años, , que consulta por Enfermos de edad avanzada, más frecuente en
un gran bocio multinodular junto con arritmia mujeres.
y hallazgo de un hipertiroidismo por T3 (T4
libre normal, T3 libre 8 pmol/l, normal de 4 a Fisiopatología
6,8, y TSH de 0,15 mUL, normal de 0,3 a 5).
Reconoce que su bocio existe desde hace más El bocio existe de larga data, y por lo general es
de 30 años sin claro crecimiento reciente. No voluminoso. Se conocen dos variantes:
refiere disfagia ni estridor. Lleva tratamiento
para hipertension arterial, controlada con -Nódulos afuncionantes, y el parénquima interno-
hidroclorotiacida y potasio, asi como dular es el hiperfuncionante.
broncodilatadores y corticoides inhalados por
una EPOC. .Cual será, probablemente, la Se trata de una enfermedad de G-Basedow agregada
actitud terapeutica más indicada?: a un bocio multinodular preexistente (bocio
a) No tratar, ya que la T4 libre es normal. basedowificado).
b) Hemitiroidectomia mas ismectomia.
c) Iniciar L-tiroxina sodica. -Nódulos hiperfuncionantes, con parénquima
d) Iniciar propanolol. suprimido (similar a la E. de Plummer, pero los
nódulos no son verdaderos adenomas, sino zonas
e) Tratamiento con yodo radioactivo.
de hiperfunción).
Rpta. E
Clínica
OF: Respecto al tratamiento de la enfermedad
de Graves, .cuál de las siguientes afirmaciones
Las manifestaciones son las ya conocidas; se
es FALSA?:
destacan las cardiovasculares, por la edad de los
a) Tras el tratamiento con metimazol puede
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enfermos.
producirse la remision de la enfermedad.

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Diagnóstico Epidemiología

La gammagrafía diferencia las dos variantes; La edad de presentación (entre los 40 y 50 años) es
la captación y las concentraciones de T3 y T4 mayor que la típica de la Enfermedad de G –
están en los límites máximos normales o los Basedow, y menor que la propia del bocio
superan. En estos casos se recurre con multinodular tóxico, y con una relación varón /
frecuencia a la prueba de TRH-TSH o al mujer de 1 / 5,8.
tratamiento de prueba con antitiroideos para
confirmar el diagnóstico. Fisiopatología

El nódulo crece lentamente, transitando las


siguientes etapas:

-Nódulo hiperfuncionante que nos suprime el


parénquima vecino; luego lo suprime parcialmente,
más tarde totalmente, y por último, provoca
hipertiroidismo clínico.

Hay una correlación entre el tamaño del nódulo y


la producción hormonal (en general, los menores
de 3 cm de diámetro no producen
Bocio multinodular
hipertiroidismo).
EN 7 (21): Mujer de 45 años con NÓDULO en
Los nódulos pueden complicarse con hemorragia
glándula tiroides, la gammagrafía muestra un
y transformarse en nódulos no captantes (“fríos”).
nódulo frío.¿Cuál es la interpretación de mayor
probabilidad?
A.- Hipofuncionante benigno
B.- Hipofuncionante maligno
C.- Normofuncionante benigno
D.- Normofuncionante maligno
E.- Hiperfuncionante maligno
Rpta. B

Tratamiento

La cirugía es de elección, salvo


contraindicaciones. Bocio nodular
En el IPT se trataron 181 pacientes con bocio
multinodular hipertiroideo, 17% con Clínica
tratamiento médico, 65% con cirugía y 18% con
I131. El síndrome hipertiroideo es el habitual, el bocio es
nodular y faltan las manifestaciones propias de la E.
Adenoma tóxico (Enfermedad de Plummer) de G-Basedow (oftalmía, mixedema, acropaquias).

Se trata de un nódulo tiroideo único - rara vez Las manifestaciones cardiovasculares son más
múltiple -, hipercaptante (“caliente” al I131), notables, en particular la fibrilación auricular, lo
con autonomía funcional, que produce un exceso que se atribuye a la mayor edad de los enfermos.
de hormonas tiroideas, el que suprime el
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parénquima glandular y la secreción de TSH, y es


causal del síndrome hipertiroideo.

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Diagnóstico
- Resistencia selectiva hipofisaria al
La gammagrafía con I131 muestra un nódulo mecanismo de retroalimentación de las
“caliente” e inhibición del resto glandular; a hormonas tiroideas
veces, el dosaje de T4 es normal, con T3 elevada Es una entidad muy rara donde existe una
(tirotoxicosis por T3). La prueba de TRH-TSH es alteración en el sisíema de retroalimeníación
negativa. negativa que realizan las hormonas tiroideas
sobre la hipófisis regulando así la secreción de
Tratamiento TSH.

Si hay supresión glandular, o el nódulo mide Bibliografía


más de 3 cm de diámetro, o provoca
1ºCurrent Medical Diagnosis and treatment 2018 Ed
hipertiroidismo, debe recurrirse a tratamiento
ablativo; se prefiere la cirugía. Lange 57th

2ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson,


MIR 07: El bocio nodular tóxico:
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph
a) Es más frecuente en las zonas sin defi ciencia
de yodo. Loscalzo, Eds, editores. Harrison: Principios de
b) Se agrava tras iniciar campanas de yodación Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw Hill ; 2012.
en áreas deficitarias de yodo.
c) Es más frecuente en el sexo masculino. 3ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams
d) Es una lesion premaligna. Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial
e) Debe ser tratado preferentemente con Elsevier, año 2012.
fármacos antitiroideos.
4ºBaskin HJ, Cobin RH, Duick DS, et
Rpta. B
al (AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists).
American Association of Clinical Endocrinologists medical
Hipertiroidismo Job Basedow (yodo inducido) guideines for clinical practice for the evaluation and treatment of
Es menos frecuente que los anteriores . Se hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:
puede producir de forma aguda tras una 457-469.
sobrecarga de yodo (uso de sustancias de
radiocontraste) o bien en tratamientos con 5ºAtkins D, Best D, Briss PA, et al (GRADE Working Group)
fármacos ricos en yodo por ejemplo Grading quality of evidence and strength of recommendations.
amiodarona. BMJ . 2004;328:1490.
Enfermedad trofoblástica 6ºMechanick JI, Camacho PM, Cobin RH, et al(American
Es una enfermedad muy poco frecuente .Se Association of Clinical Endocrinologists). American Association
puede desarrollar hipertiroidismo en mujeres of Clinical EndocrinologistsProtocol for Standardized Production
con mola hidatiforme ó coriocarcinoma por of Clinical PracticeGuidelines--2010 update. Endocr Pract.
estimulación directa del receptor de TSH por la 2010;16:270-283.
HGC.
7ºSwiglo BA, Murad MH, Schünemann HJ, et al. A casefor
Hipertiroidismo debido a exceso de clarity, consistency, and helpfulness: state-of-the-art clinical practice
producción de TSH. guidelines in endocrinology using the grading of
Es una situación clínica muy poco frecuente. Se recommendations, assessment, development, and evaluation
presenta fundamentalmente en dos ocasiones: system. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:666-673.7.

-Adenoma hipofisario productor de TSH:


son fundamentalmente macroadenomas ó en el
momento del diagnóstico la mayoría presentan
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invasión de estructuras vecinas con clínica a ese


nivel .

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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PLUS MEDIC A


La insuficiencia suprarrenal es la
consecuencia de la disminución en la
síntesis de glucocorticoides por parte
de la glándula suprarrenal asociada o
no con la disminución de
mineralocorticoides.

Esta falla puede ser causada por


enfermedades que comprometen a la
glándula suprarrenal (Primaria), a la
glándula hipófisis y en consecuencia a
la secreción de ACTH (Secundaria) o
que comprometen al hipotálamo y a
la secreción de CRH (Terciaria).

Los síntomas varían desde trastornos


neuropsiquiátricos insidiosos hasta
complicaciones de suma gravedad.

La ausencia de secreción de glucocorti


coides o mineralocorticoides tiene
consecuencias serias, puesto que estas
hormonas son indispensables para
conservar la presión arterial, el volu -
men, la homeostasis de la glucosa y
una gran variedad de funciones.

INSUFICIENCIA DE
GLUCOCORTICOIDES

Puede existir atrofia "funcional": por ejemplo luego de largo tiempo de tratamiento con
corticoides exógenos, la glándula, al no tener estímulo de ACTH (que estará suprimida por la
presencia de corticoides exógenos) y suspensión de ellos.
Para tener un déficit de glucocorticoides se necesita que más del 90% de ambas cortezas suprarrenales
resulte dañada. Según la causa este daño puede ser gradual (ejemplo enfermedades autoinmunes) o
agudo (resección quirúrgico o hemorragia suprarrenal bilateral.

Si el fenómeno es gradual, en la primera etapa, se tendrá una secreción en condiciones basales


suficiente pero frente a un estrés que requiera una secreción mayor de glucocorticoides la
glándula no será capaz de responder. Esto se llama disminución de reserva suprarrenal. Cuando
progresa la enfermedad o en casos de destrucción aguda de la glándula la secreción basal de corticoides
se verá alterada y será insuficiente llevando a la insuficiencia adrenocortical.
Si la enfermedad es primaria, la hipófisis intentará compensar aumentando la secreción de
ACTH lo que producirá una hiperpigmentación en el paciente. Obviamente esto no ocurrirá si la
falla es secundaria o terciaria.
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En las causas primarias, generalmente la sintomatología asocia el déficit de glucocorticoides y el déficit de


mineralocorticoides

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EFECTO DEL DÉFICIT DE MINERALOCORTICOIDES

Los síntomas derivados del déficit de mineralocorticoides dependerán si está asociado o no a un


déficit de otros esteroides de la corteza adrenal.
Directamente derivados de déficit de mineralocorticoides son: la hipertensión, hiponatremia e
hiperkalemia.

ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA O SECUNDARIA,


AGUDA O CRÓNICA.

A. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

a. Destrucción Anatómica de la Glándula (Aguda o Crónica):

 Atrofia “Idiopática”: (75%) (Autoinmunitaria, adrenoleucodistrofia-


adrenomieloneuropatía)
 Suprarrenalectomía bilateral
 Infecciones:
o Tuberculosis
o Micosis (histoplasmosis, coccidiomicosis)
o Sífilis
o SIDA:
 Suprarrenalitis necrotizante por CMV (poco frecuente las manifestaciones
clínicas; reserva suprarrenal alterada).
 Mycobacterium avium-intracellulare
 Cryptococcus
 Sarcoma de Kaposi
o Hemorragias: CID en meningococemia, tratamienteo anticoagulante, síndrome
antifosfolípido.
o Invasión glandular:
 Amiloidosis (10%)
 Granulomatosa (sarcoidosis)
 Hemocromatosis
 Degeneración grasa
 Linfomas
 Metástasis de tumores.

b. Fracaso Metabólico en la Producción Hormonal:

 Hiperplasia adrenal congénita


 Por acción de inhibidores enzimáticos (metopirona, ketoconazol, aminoglutetimida).
 Agentes citotóxicos (mitotano).

c. Anticuerpo Bloqueantes de la ACTH.

d. Mutación de los receptores:


 Déficit aislado de glucocorticoides
 Hipoplasia suprarrenal congénita
 Resistencia primaria al cortisol

B. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA:


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a. Hipopituitarismo secundario a enfermedad hipotálamo-hipofisaria.


b. Supresión del eje hipotálamo-hipofisario.
C. TRANSTORNOS CLÍNICOS ASOCIADOS CONINSUFICIENCIA SUPRARRENAL IDIOPÁTICA:

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Trastornos de patogenia autoinmune como: insuficiencia ovárica primaria, tiroideos


(tirotoxicosis, hipotiroidismo), diabetes mellitus, vitíligo, hipoparatiroismo, anemia perniciosa,
candidiasis mucocutánea (Síndromes autoinmunes poliglandulares I y II).

INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA O ENFERMEDAD DE


ADDISON

La insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de Addison, cursa con la producción insuficiente


de glucocorticoides y en ocasiones mineralocorticoides. derivada de una disfunción de las glándulas
suprarrenales debida a destrucción autoinmune, infecciosa o metastásica, aunque existen descritos
otros mecanismos menos comunes.

La sintomatología de la enfermedad es sumamente variada e inespecífica. La baja incidencia de la


enfermedad de Addison, su lenta progresión, la inespecificidad de muchos de los síntomas de
presentación y en ocasiones la ausencia de desarrollo completo de la tríada típica clásica de
hiperpigmentación, hipotensión e hiponatremia, hacen de esta enfermedad un auténtico reto
diagnóstico, requiriéndose en ocasiones de un alto grado de sospecha para plantear su investigación.

Tiene diversas manifestaciones dependiendo de la causa. Un alto porcentaje de pacientes


portadores de insuficiencia adrenal primaria autoinmune cursan con dos o más desórdenes
órgano específicos, dando lugar a los síndromes autoinmunes poliendocrinos.

Debido a la variedad de manifestaciones con las que puede cursar esta enfermedad, es necesario realizar
estudios para descartar disfunciones glandulares a otros niveles y finalmente llegar a la terapia de
reemplazo necesaria.

La insuficiencia suprarrenal es poco frecuente en la población general y produce una


sintomatología constitucional poco específica. Esta es la razón por la que usualmente hay retardo en
el diagnóstico de la enfermedad, situación que puede ser potencialmente letal. A pesar de su rareza, esta
enfermedad debe estar dentro del diagnóstico diferencial de síndromes como pérdida de peso y fatiga
ya que el tratamiento oportuno puede mejorar considerablemente la sintomatología y pronóstico del
paciente.

Thomas Addison (1793-1860), fue reconocido mundialmente por la


descripción del cuadro característico de la insuficiencia suprarrenal
primaria y de la anemia perniciosa, y en honor a ello, ambas recibieron su
nombre.

ETIOPATOGENIA

Aparece a cualquier edad, aunque es muy rara en ancianos y en menores de 15 años. Afecta a ambos
sexos por igual.
Se debe destruir el 90% del tejido suprarrenal para que aparezcan manifestaciones clínicas.

a. FORMA TUBERCULOSA

 Es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal crónica primaria o enfermedad de


Addison en el Perú. En los países desarrollados representa sólo el 20%.
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 Afecta a corteza y médula suprarrenal


 Puede observarse calcificaciones.

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b. FORMA IDIOPÁTICA (AUTOINMUNE)

 Representa el 75% de las causas de enfermedad de Addison en los países desarrollados.


 Sólo afecta a corteza suprarrenal.
 Destrucción secundaria a los linfocitos Tcitotóxicos. Entre los antígeno suprarrenales
específicos se encuetran la 21-hidroxilasa (CYP21A2) y la enzima de escisión de la
cadena lateral.

FISIOPATOLOGÍA

El cortisol cumple un papel fundamental en el mantenimiento del tono vascular, la integridad


endotelial, la permeabilidad vascular y la distribución del agua corporal en los compartimentos
vasculares. Además, produce un efecto potenciador de las acciones vasoconstrictoras de las
catecolaminas.

En los casos de insuficiencia adrenal, cabe destacar que es necesaria la pérdida de más del 80-
90% de ambas cortezas adrenales para experimentar manifestaciones clínicas en pacientes con
enfermedad de Addison.

En la destrucción cortical gradual, inicialmente se observa la disminución de la reserva adrenal


y por ende la secreción de esteroides no aumenta en respuesta al estrés. Posteriormente,
conforme aumenta la destrucción cortical, se altera la secreción basal de mineralocorticoides y de
glucocorticoides, llevando a la insuficiencia adrenocortical crónica.

La susceptibilidad genética para la enfermedad de Addison se asocia al complejo mayor de


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histocompatibilidad en el cromosoma 6, al igual que a un segundo locus dentro de este mismo


complejo de histocompatibilidad conocido como MICA (major histocompatibility complex class I-
related Chain A).

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Son pacientes que consultan principalmente por astenia e hiperpigmentación, junto a síntomas
inespecíficos de malestar general, lo que nos debe poner sobre la pista de una insuficiencia
suprarrenal crónica, ya que si dejamos pasar inadvertidos estos síntomas, la próxima consulta puede
ser por una crisis addisoniana.

La insuficiencia suprarrenal aguda es también un déficit mineralocorticoide, que puede


presentar un desenlace final fatal y cuya forma de presentación clínica puede ser tanto como
shock hipovolémico, con disminución de la precarga, disminución de la contractilidad cardíaca y
aumento de las resistencias vasculares, como también en forma de shock hiperdinámico, con aumento
del gasto cardíaco y disminución de las resistencias vasculares.
El inicio de la clínica es insidioso con síntomas que por orden de frecuencia se mencionan:

 Astenia progresiva que es el síntoma principal.


 Hiperpigmentación cutánea, es el hallazgo físico clásico de estos pacientes y puede manifestarse
de forma generalizada o más comúnmente presentándose en cara, cuello, extremidades
superiores, genitales externos, pliegues axilares, cicatrices, mucosas, y en zon as de presión
como talones, codos, rodillas y articulaciones interfalángicas.
 Pérdida de peso por la anorexia, efecto anabólico de los glucocorticoides.
 Anorexia, náuseas y vómitos
 Hipotensión
 Dolor abdominal
 Avidez por la sal.
 Diarrea
 Síncope
 Vitíligo
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a. Manifestaciones Clínicas vinculadas al Déficit de Aldosterona:

 Hipotensión ortostática, que se produce por la deshidratación y disminución de la


sensibilidad vascular a las catecolaminas.
 Hipovolemia con aumento de renina y azoemia prerrenal.
 Síncope postural.
 Disminución de la silueta cardiaca.
 Pérdida excesiva de Na+
 Hiperkalemia y acidosis metabólica, por disminución de la excreción de H+ y de K+.

b. Manifestaciones Clínicas vinculadas al Déficit de Cortisol:

 CIRCULATORIAS: Hipotensión arterial que se acentúa con la postura y la presión


arterial puede ser del orden de 80/50 o menos.
 GASTROINTESTINALES: A menudo son la primera manifestación, anorexia, náuseas,
vómitos, hipoclorhidria, dolor abdominal, pérdida de peso por el efecto anabólico de los
glucocorticoides, diarrea (esteatorreica).
 RENALES: Disminución de la capacidad para excretar agua libre.
 PSIQUIÁTRICAS: Apatía, disminución de la memoria, pesadillas nocturnas, síndrome
depresivo, estados confusionales, enlentecimiento del ritmo alfa (EEG), aumento de la
sensibilidad al gusto, olfato y oído.
 HIPOFISARIAS: Gran incremento de ACTH y MSH con hiperpigmentación secundaria.
 METABÓLICAS: Disminución de la gluconeogénesis, depleción del glucógeno hepático,
lo que lleva a hipoglicemia, disminución de la movilización y utilización de las grasas.
Disminución de los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos.
 Disminución de la tolerancia al estrés.
 Debilidad y fatiga por el aumento del catabolismo e hiponatremia.
 PIEL: Hiperpigmentación de piel y mucosas por aumento de ACTH.

c. Manifestaciones Clínicas vinculadas al Déficit de Andrógenos Suprarrenales:

 Disminución del vallo axilar y pubiano.


 Reducción del deseo sexual al igual que la potencia, aparición de la amenorrea en
mujeres fértiles
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 Déficit de ACTH o insuficiencia suprarrenal secundaria.


 Generalmente asociada a panhipopituitarismo. La falla aislada de ACTH, puede ser la
consecuencia de uso prolongado de glucocorticoides.

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LABORATORIO:

 Hiponatremia: por pérdida de sodio por la orina y el desplazamiento del sodio hacia el
compartimento intracelular.
 Hiperpotasemia.
 Hipocloremia.
 Disminución del bicarbonato sérico.
 Hipoglucemia.
 Anemia normocítica.
 Linfocitosis relativa, eosinofilia moderada.
 Hipercalcemia (rara).
 Acidosis metabólica.
 BUN (nitrógeno ureico sanguíneo) elevado.
 Cortisol plasmático disminuido.
 Aumento plasmático de ACTH.
 Disminución urinaria de 17-OH-corticoides y 17-cetosteroides tras estímulo con ACTH.
 Sodio urinario >20mEq/L
 Alteraciones de las enzimas hepáticas (raro): con elevaciones por debajo de 4 veces su valor
normal, donde se han descartado otras causas que provoquen esta elevación, que se normaliza
con la instauración del tratamiento sustitutivo esteroideo.

IMÁGENES:

 La radiografía de tórax pone en evidencia, generalmente, la existencia de un corazón pequeño.


 En la radiografía de abdomen simple pueden observarse calcificaciones de las glándulas
suprarrenales por lesiones tuberculosas o de histoplasmosis.
 TAC: es una exploración de potencial interés en el diagnóstico etiológico y para la toma de decisiones
terapéutica, ya que la morfología de las glándulas sugiere una etiología. Debe realizarse en todos los
casos de insuficiencia suprarrenal primaria excepto cuando esté establecido el diagnóstico de
adrenalitis autoinmune o de adrenomieloneuropatía.

 Cuando la glándula suprarrenal tiene un aspecto atrófico la


sospecha diagnóstica principal es el origen inmune, aunque
también puede presentarse en la de origen tuberculoso de >2
años de evolución, neoplasias, infecciones micóticas,
enfermedades granulomatosas, y secuelas de hemorragias.

Cuando existen calcificaciones y, además, son atróficas, queda
descartada la etiología autoinmune y la sospecha diagnóstica
más fuerte debe ser a favor de la tuberculosis, aunque también
se puede presentar como secuela hemorrágica, micosis,
neoplasias.
TAC abdominal:
calcificaciones en glándula
suprarrenal por TBC
La infección tuberculosa suele afectar inicialmente a una glándula y, posteriormente, a la
contralateral.
En un principio, el tejido suprarrenal es sustituido por nódulos caseosos y la glándula aumenta de
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tamaño; tras 2 años de evolución la glándula se atrofia. La atrofia de la glándula se ve favorecida por
el tratamiento antituberculoso, ya que facilita la fibrosis y la calcificación del tejido
suprarrenal.
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El aumento del tamaño de las glándulas suprarrenales bilateralmente se presenta en la


infección tuberculosa de < 2 años de evolución. Dicho aumento es un signo de infección activa,
considerándose una indicación para el tratamiento con antituberculostáticos. Igualmente, es
frecuente en los casos de metástasis y neoplasias primarias, que producen cambios en la
configuración habitual de las suprarrenales con heterogeneidad en su estructura y alteración en su
configuración habitual. La afectación metastásica se ha descrito hasta en el 40% en algunas series.
Otras causas de aumento bilateral lo constituyen las hemorragias agudas con áreas hiperdensas, las
infecciones víricas y micóticas, la amiloidosis, y la sarcoidosis.

 RNM: es especialmente útil en los casos de insuficiencia suprarrenal secundaria tanto


sospechada como diagnosticada, sobre todo para excluir la presencia de los procesos expansivos
selares o paraselares. Su resolución a nivel de la región hipotálamo-hipofisaria es superior a la del
TAC.

PATRÓN RADIOLÓGICO SUPRARRENAL POR TAC

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA: CRISIS SUPRARRENAL O ADDISONIANA

Una crisis addisioniana es una situación grave que puede poner en


peligro la vida del paciente.
Cualquiera de las formas de insuficiencia suprarrenal crónica puede
evolucionar hacia una crisis adrenal.
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La causa más frecuente para ello es la suspensión brusca de un


tratamiento corticoideo prolongado.

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La segunda más frecuente es la aparición concomitante de una situación de estrés (enfermedad


grave, cirugía, sepsis, traumatismo) en el seno de una insuficiencia suprarrenal ya diagnosticada.
En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica de las glándulas suprarrenales (en los
niños, septicemia por Pseudomonas y meningococemia: síndrome de Waterhouse-Friederichsen; en
adultos, el tratamiento anticoagulante).
La presentación clínica de la crisis adrenal incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas,
vómitos e hipotensión que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia, hiponatremia,
hemoconcentración, urea elevada, acidosis metabólica e hipercalcemia
.
Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, hipotensión y acidosis metabólica orienta
hacia una causa primaria, ya que en las crisis por insuficiencia suprarrenal secundaria no aparecen
alteraciones hidroelectrolíticas salvo la hiponatremia.

DIAGNÓSTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores normales, por ello clásicamente se exige
un test de estimulación para el diagnóstico. Además, es importante conocer que la aproximación
diagnóstica puede ser distinta según hablemos de insuficiencia primaria o insuficiencia secundaria.

Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal Primaria:

En la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de la corteza suprarrenal.
Ello nos lleva, a una disminución de glucocorticoides, andrógenos y mineralcorticoides.
Los test diagnósticos son los siguientes:

*Punto de corte para las formas secundarias.


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• Cortisol plasmático basal: se procede a la medición del cortisol plasmático basal entre las 8:00 y
las 9:00 h en dos días diferentes.
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Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.


Si es >18 ug/dl, se excluye la insuficiencia suprarrenal.
Con valores intermedios es preciso realizar test de estimulación.

• Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmático
a los 30 ó 60 minutos se eleva por encima de 18 μg/dl.
Es la prueba de referencia o “gold standard” en la insuficiencia primaria.
También hay una ausencia de elevación de la aldosterona.

Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal Secundaria:

Es preciso el conocimiento de las causas de panhipopituitarismo y la evaluación completa de la función


hipofisaria. Aunque es muy raro, existe el déficit aislado de ACTH. Las pruebas diagnósticas son las
siguientes:

• Cortisol plasmático basal: igual interpretación que en la insuficiencia suprarrenal primaria.

• Prueba de estimulación con ACTH (que es de utilidad después de transcurridos unos 6 meses de la
lesión hipofisaria, ya que será entonces cuando se produce la atrofia parcial de las suprarrenales). La
respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de 21 μg/dl (es preciso aumentar el límite
de respuesta, ya que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total de la pars
reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con límites menores). En la insuficiencia
secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars
glomerular de la suprarrenal no está atrofiada.

• Hipoglucemia insulínica. Las pruebas de función hipofisaria son las más fiables para el diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados no
concluyentes, es preciso realizarlas. Es más, si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol
basal no descartan insuficiencia suprarrenal secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición de glucocorticoides y de


mineralcorticoides. Los glucocorticoides se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte
por la mañana y el resto al final de la tarde, para simular el ritmo circadiano de secreción del cortisol.

Se utilizan esteroides de vida media corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o
prednisona. La administración única nocturna de dexametasona también es posible.

Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitución del componente mineralcorticoide,


por lo que se requiere suplementos hormonales que se administran en forma de fludrocortisona.

El tratamiento de sustitución mineralcorticoide se controla midiendo presión arterial (no debe existir
hipotensión ortostática) y los electrólitos.

Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excepción de la gastritis, y al
empezar el tratamiento, insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosificación, puede aparecer
diabetes e hipertensión.
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Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide son más frecuentes: hipopotasemia, edema,
hipertensión arterial, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardíaca congestiva.

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Todos los enfermos deben recibir educación acerca de la enfermedad (aprender a ajustar/aumentar por
dos o tres la dosificación de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta
de identificación. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la cirugía y de las
extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómitos y no se puede administrar por vía oral, es
necesaria la hospitalización y la administración por vía parenteral.

En situaciones de estrés mayor (cirugía, traumatismo), es necesario elevar la administración de


glucocorticoides hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situación no son
necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene suficiente actividad mineralcorticoide.

En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de
fludrocortisona.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no requieren


mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior.

Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay
déficits hormonales asociados.

Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal, a
pesar de mostrar signos físicos del síndrome de Cushing. Esto se debe a la supresión mantenida del eje
hipotálamo-hipofiso-adrenal. Para evitar la aparición de insuficiencia suprarrenal se debe realizar una
supresión programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a días alternos, hasta
alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitución habitual y suspender.

Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por esteroides terminan por recuperar la
función del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar esta recuperación es la prueba
rápida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crónica pueden
desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda si hay una situación de estrés intercurrente en el año
siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas
situaciones.

En la Crisis suprarrenal: El tratamiento consiste básicamente en la reposición de los niveles


circulantes de glucocorticoides, y del déficit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusión de
un bolo de hidrocortisona E.V. de 100mg, seguido de una infusión continua de hidrocortisona a
10mg/hora o bolos de 100mg/6-8h I.M. o E.V.

La repleción agresiva del déficit de sodio y agua se realiza mediante la infusión de varios litros de
solución salina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.

OF: Varón de 38 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada. Acude por astenia,
adinamia y diarrea. Al examen físico presenta FC 100 por minuto, PA 90nO mmHg, aumento de la
pigmentación en piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados en ambos pulmones. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?:
A. Enfermedad de Addison
B. TBC pulmonar reactivada
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C. Enfermedad de Cushing
D. Hipopituarismo
E. Poliposis intestinal

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OF: Mujer de 30 años, que presenta astenia y debilidad general, diarrea, HIPERPIGMENTACIÓN de
piel y mucosas, tendencia a la hipotensión arterial. ¿Cuál es la presunción diagnostica?
A.- Desnutrición crónica.
B.- Hipotiroidismo.
C.- Hipopituitarismo secundario.
D.- Enfermedad de Addison.
E.- Deficiencia de Zinc

OF: Varón de 22 años con antecedente de tuberculosis que llega a emergencia por fiebre elevada,
deshidratación, vómitos e hipotensión. Al examen presenta shock, HIPERPIGMENTACIÓN en labios y
pliegues cutáneos. Electrolitos séricos: hiponatremia ¿Cuál es su presunción diagnóstica?
A.- Hiperaldosteronismo secundario.
B.- Hiperaldosteronismo.
C.- Crisis tirotóxica.
D.- Shock Séptico.
E.- Crisis suprarrenal.

OF: En nuestro medio ¿Cuál es la etiología más frecuente de la enfermedad de ADDISON ?


A. Amiloidosis
B. Autoinmune
C. Hemoragia suprarrenal
D. Sarcoidosis
E. Tuberculosis

OF: Varón de 25 años con enfermedad de ADDISON en tratamiento sustitutivo, presenta una
gastroenteritis con intolerancia gástrica y fiebre alta , la actitud a tomar es la siguiente:
A. Reducir la dosis hasta la mejoría y administrar glucocorticoides por via oral
B. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía oral
C. Seguir con la dosis habitual por vía intramuscular
D. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía parenteral
E. Reposo gástrico y reiniciar el tratamiento cuando mejore la tolerancia gástrica

OF: Se produce ENFERMEDAD DE ADDISON por destrucción anatómica de la glándula en:


A. - Metirapona.
B. - Hiperplasia suprarrenal congénita.
C. - Anticuerpos bloqueantes de ACTH.
D.- Enfermedad tuberculosa.
E.- Administración de esteroides.

1ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo,
Eds, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 19 ed. Mc Graw Hill

2ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial Elsevier,
año 2012.

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SINDROME DE CUSHING PLUS MEDIC A

GENERALIDADES DE LAS GLÁNDULAS


SUPRARRENALES
La glándula suprarrenal tiene 2 partes, una
interna (médula) y otra externa (corteza).

MECANISMOS DE ACCIÓN DEL CORTISOL

El cortisol entra a la célula blanca por difusión y


se une a su receptor, uniéndose a sitios específicos
en el DNA, produciendo un aumento en la
síntesis de RNA y de proteínas de acuerdo al tipo
de célula blanco.

Acciones fisiológicas
Los glucocorticoides se encargan de la regulación
de la síntesis proteica, meta- bolismo de
Médula suprarrenal proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos
Produce catecolaminas, más o menos el 90% es nucleicos.
adrenalina y el 10% noradrenalina; éstas son
las hormonas que colaboran en la estimulación Metabolismo de los carbohidratos: los
del sistema nervioso parasimpático. glucocorticoides aumentan la glicemia actuando
como un antagonista de la insulina y suprimen la
Corteza suprarrenal
Tiene 3 zonas: secreción de insulina.

Inhiben la captación de glucosa por los tejidos


Zona externa: zona glomerular,
periféricos y promueven la gluconeogénesis.
productora de
MINERALOcorticoides (aldosterona).

Zona media: zona fascicular,


la cual produce
GLUCOcoticoides (cortisol).

Zona interna: zona reticular


que produce
ANDRÓGENOS.
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Metabolismo de las proteínas: se produce


un efecto catabólico con aumento de la
destrucción proteica y excreción de
nitrógeno.

Los glucocorticoides regulan la


movilización de las grasas

Los glucocorticoides tienen propiedades


Los glucocorticoides no quieren saber nada antiinflamatorias
de las proteínas, las destruyen. Están probablemente relacionadas con sus
acciones en el territorio microvascular y también
Los glucocorticoides aumentan el glicógeno por efectos celulares.
hepático y promueven la gluconeogénesis,
produciendo una movilización de los El cortisol mantiene la respuesta vascular normal a
aminoácidos glicogénicos que provienen de factores vasocontrictores y se opone a los
estructuras de soporte como músculo, piel, aumentos de permeabili- dad capilar
hueso y tejido conectivo. característicos de las infla -maciones agudas.

Inhiben también la síntesis de proteína y la Induce además el aumento de los leucocitos


captación de aminoácidos. polimorfonucleares, produce desaparición de los
eosinófilos circulantes y disminuye la actividad de
Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la los linfocitos T.
movilización de ácidos grasos produciendo
activación de la lipasa celular.
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El cortisol por esta vía altera la inmunidad celular La ACTH estimula la producción de cortisol
y humoral. aumentando la ruptura de la cadena lateral del
colesterol para formar pregnenolona esta es la
Además los glucocorticoides inhiben la etapa limitante de la síntesis de cortisol.
producción y/o la acción de mediadores locales
de la inflamación como linfoquinas y La acción del ACTH es muy rápida, y su efecto
prostaglandinas. puede verse a los 5 minutos de un aumento agudo
de ACTH.
El cortisol responde en minutos a una variedad
de estrés físico y psíquico (trauma, cirugía, Aumento continuado y en altas dosis de ACTH
ejercicio, ansiedad, depresión). Provocará hiperplasia de las células de la corteza
adrenal
La hipoglicemia y la fiebre también son potentes
estímulos para la secreción de ACTH y, Ausencia de ACTH por patología hipotálamo
consecuentemente, de cortisol. hipofisiaria
Llevará a una atrofia de las zonas faciculada y
Efecto mineralocorticoide reticular confirmando que el ACTH ejerce un efecto
trófico sobre el tejido.
Aunque el cortisol es predominantemente un
glu -cocorticoide, tiene un efecto Regulación de la producción de corticoides :
mineralocorticoideo cuando existe en altas Retroalimentación negativa del cortisol sobre
concentraciones. la secreción de ACTH.

Contribuye a la mantención del


volumen extracelular

Provoca leve retención de sal y agua.

Además sensibiliza las arteriolas a la acción


de vasoconstrictores

Como adrenalina.

Las últimas condiciones promueven la aparición


de hipertensión arterial cuando existe exceso de
glucocorticoides.

Regulación de la Secreción de Cortisol:

ACTH
Producido por la hipófisis anterior controla la
actividad de la zona faciculada y reticular. Este efecto se ejerce tanto a nivel hipotalámico
(disminuye la liberación de CRH como
directamente sobre la hipófisis disminuyendo la
ACTH.

La secreción de CRH y ACTH siguen un ritmo


circadiano que funciona de acuerdo a los ciclos
sueño-vigilia.
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Así vemos que la concentración de cortisol


plasmático en los humanos es mínima alrededor
de medianoche .

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o Aumento de la secreción de ácido por el


estómago lo que lleva a una predisposición de
úlcera gastroduodenal.

o Retención de sodio y redistribución de los fluidos


corporales lo que produce edema e
hipertensión arterial.

o Función gonadal: los glucocorticoides afectan la


secreción de gonadotrofinas.

En los hombres disminuye la concentración de


testosterona. En las mujeres, suprime la
respuesta de LH al GnRH, lo que lleva a una
supresión de la secreción de estrógenos y
progestinas, con anovulación y amenorrea.

Aumenta hasta un pico máximo alrededor de las MINERALOCORTICOIDES


8 de la mañana; después existe una caída a lo
largo del día. El mineralocorticoide más potente es la
aldosterona. Su lugar principal de acción de es el
Sobreimpuesto a estas tendencias, existen túbulo distal y colector del riñón, donde produce un
liberaciones episódicas de algunos minutos de aumento de la reabsorción de sodio y aumenta la
cortisol como respuesta a diversas circunstancias excreción de potasio y de hidrógeno.
como el estrés.
La reabsorción de sodio está acoplada a la secreción
Los efectos metabólicos del exceso de de potasio y de iones hidrógeno. Esto lleva a que la
glucocorticoides son los siguientes: aldosterona provoque un aumento de la presión
arterial
o Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a la
insulina; esto puede llevar a la diabetes mellitus.

o Aumento del catabolismo proteico; esto puede


llevar a la emaciación, osteoporosis y
adelgazamiento de la piel.

o Aumento y redistribución de la grasa corporal: se


produce una obesidad de predominio central,
facies de luna, tungo o acúmulo dorsal de grasa,
manteniendo extremidades relativamente
delgadas.

o Involución del tejido linfático y disminución de la


respuesta inflamatoria: se produce una
disminución de la inmunidad celular y
humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a
Efectos metabólicos del hipercortisolismo
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infecciones.

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Eje Renina Angiotensina Aldosterona El principal lugar de conversión de angiotensina I


El sistema renina angiotensina es el regulador a angiotensina II son las células endoteliales
más importante de la secreción de aldosterona. pulmonares.
La aldosterona también responde a la secreción
de ACTH pero el sistema renina angiotensina En condiciones normales la etapa limitante para la
predomina en la regulación de la presión arterial producción de angiotensina II es la cantidad de
y retención de sal. renina disponible.

Angitensina II

-Es un vasoconstrictor.
-Estimula la secreción de aldosterona.

Actúa directamente en la capa glomérular de la


corteza suprarrenal. Lo que ocurre con especial
intensidad cuando existe depleción de sal.

Regulación de la producción de renina

1. Estímulo (+)

2. –Hipoperfusión renal

3. Estímulo (-)

4. - Flujo de sodio a través de la mácula densa del


Sistema renina angiotensina túbulo distal

Renina Cuando el flujo de sodio es alto, la secreción de


Es una enzima proteolítica que se secreta en las renina se suprime.
células de la región yuxtaglomerular de las
nefronas en el riñón. 5. - Presión transmural

La liberación de la renina al plasma se produce Cuando la presión está elevada la secreción de


cuando la región yuxtaglomerular detecta renina se suprime.
hipotensión arterial o isquemia renal.
La concentración de potasio plasmático también
La renina ejerce su acción proteolítica sobre el tiene un efecto débil en la producción de renina.
angiotensinógeno; este es una alfa 2 globulina
producida en el hígado. La hipokalemia tiende a aumentar su secreción,
pero paradojalmente la hipokalemia disminuye la
La renina rompe el angiotensinógeno secreción de aldosterona.
conviertiéndolo en angiotensina I que es
biológicamente inactivo pero que a su vez es Regulación de la aldosterona
convertido en diferentes tejidos en
angiotensina II; este último es la sustancia La secreción de aldosterona depende de la
presora más potente conocida. concentración de angiotensina II, potasio
plasmático y ACTH; estos tres elementos pueden
La angiotensina II produce un incremento en la estimular directamente la secreción de
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presión sistólica y diastólica. aldosterona.

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El principal regulador de la aldosterona será el  Hiperactividad del sistema renina angiotensina


volumen plasmático y este efecto se lleva a cabo (Consecuencia: Retención de sodio, hipertensión
a través del sistema renina angiotensina arterial).
que podrá sobreponerse a los cambios
supuestamente inducidos por el potasio o la  Hipokalemia
ACTH. Sólo en condiciones de normovolemia el
potasio podrá regular la secreción de
aldosterona. Lo mismo ocurre para la ACTH. Efecto del déficit de mineralocorticoides
La secreción crónica de ACTH no logra
mantener una sobreproducción de aldosterona Los síntomas derivados del déficit de
ya que los mecanismos del sistema renina mineralocorticoides dependerán si está asociado o
angiotensina producirán un escape a esta no a un déficit de otros esteroides de la corteza
regulación. adrenal.

Directamente derivados de déficit de


mineralocorticoides son:
-Hipertensión, hiponatremia e hiperkalemia.

ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

La zona reticular de la corteza suprarrenal


produce andrógenos suprarrenales
(dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y
androstenediona).

El rol de estos esteroides sexuales no está


completamente claro.

Se conoce su importancia en el crecimiento del


vello corporal sexual en las mujeres (axilar y
genital), pero no está claro el rol en los hombres.

La secreción de estos esteroides se inicia un poco


antes de la pubertad en los niños normales lo que
se ha llamado adrenarquia. Contribuyen al
crecimiento acelerado que ocurre en esta etapa de
la niñez y pubertad y parecen ser necesarios para
el desarrollo de vello axilar y púbico y para el inicio
de la secreción de las glándulas sudoríparas.

Acciones de la angiotensina II Exceso de Andrógenos

Puede ocurrir por un tumor suprarrenal productor


Fisiopatología del exceso de de andrógenos o como consecuencia de una
mineralocorticoides hiperestimulación de toda la corteza adrenal por
Puede existir un exceso de secreción de ACTH.
aldosterona por las siguientes causas:
 Tumor productor de aldosterona o hiperplasia En los hombres, las manifestaciones clínicas
de la región glomerulosa de la adrenal primaria. suelen no ser evidentes debido a que la tasa de
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producción de testosterona testicular es


significativamente más importante.

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En las mujeres, sin embargo, el exceso de


andrógenos de origen suprarrenal provocará En la actualidad distinguimos dos grandes
grados variables de hirsutismo o virilización. grupos patogenéticos de hipercortisolismo:

-ACTH-dependiente
SINDROME DE CUSHING Se debe a un aumento patológico de la secreción
de ACTH, sea cual sea su origen.
El síndrome de Cushing es la consecuencia
clínica de la presencia de concentraciones -ACTH-independiente.
circulantes anormalmente elevadas y Se origina por una patología intrínseca
mantenidas de glucocorticoides, ya sean éstos suprarrenal y, por consiguiente, no depende
de producción endógena o administrados de la secreción de
exógenamente. de la secreción de ACTH por la adenohipófisis.

La mayor parte de los hiper-


cortisolismos en general son
de origen ACTH-
independiente (Cushing
Iatrogénico)

La enfermedad de Cushing es la
causa más frecuente de
hipercortisolismo endógeno en
el adulto y en niños mayores de
7 años.
Es más frecuente en mujeres
(tres veces), y suele debutar
En 1912 Harvey Williams Cushing describió entre los 20 y 40 años.

por primera vez el caso de una pa -ciente con


manifestacio- nes típicas de hiper -
cortisolismo por la existencia de un ade - 1. Sindrome de Cushing ACTH
noma hipofisario, que intervino quirúrgica-
mente. Dependiente:
.Adenomas hipofisarios (Enfermedad
Luego, en los años suce- sivos, se han venido co de Cushing)
-nociendo más casos de hipercortisolismo por .Ectópico (Secreción ectópica de CRH
dife- rentes etiologías (hipofisarias, o ACTH: carcinomas bronquiales,
corticosuprarre- nales y por corticotropina digestivos, de próstata, medular de
[ACTH] ectópica), lo que ha dado lugar a una tiroides, tumor carcinoide, de islotes
confusión terminológi -ca de estos trastornos. pancreáticos, etc.)
.Pseudosindrome de Cushing inducido
Epidemiología por el Alcohol

Se estima que la incidencia del síndrome de 2. Sindrome de Cushing ACTH


Cushing es de 0,7-2,4 casos/millón de
habitantes/año, aunque probablemente esta Independiente:
cifra sea mayor, por el descubrimiento de .Iatrógenica (tratamiento con
síndromes de Cushing subclínicos en glucocorticoides o ACTH)
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incidentalomas suprarrenales. .Por Lesión primaria suprarrenal


(Adenoma suprarrenal, Carcinoma
Clasificación suprarrenal)

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Tanto los procesos ACTH-dependientes como los de cortisol y secreción inhibida de ACTH debido a
ACTH-independientes tienen en común la este feedback aumentado; por lo tanto, hay un
presencia de unos niveles de cortisol exceso de producción de cortisol y los niveles de
patológicamente elevados y sostenidos (raro el ACTH disminuyen en forma autónoma, sin que
que sea cíclico) en plasma (hipercortisolemia). disminuyan los de cortisol.
Otra causa, es el síndrome paraneoplásico, más
Los que conducen a unas manifestaciones frecuente en adultos, asociado principalmente con
bioquímicas, metabólicas y clínicas derivadas de cáncer pulmonar (Carcinoma Broncogénico de
esa hipercortisolemia crónica (Hipercor- Células Pequeñas), pero también se relaciona con
tisolismo). el Timoma, Tumores Pancreáticos, Carcinoma
Medular de Tiroides.
Fisiopatología Estos tumores producen ACTH, por lo que se
origina hiperplasia suprarrenal, aumento de la
El síndrome de Cushing es un cuadro clínico secreción de cortisol y aumento del feedback, y
causado por la exposición prolongada a niveles disminuye la producción de ACTH hipofisiaria;
aumentados de cortisol, con pérdida del pero la ACTH ectópica persiste, por lo que la
feedback normal y del ritmo circadiano normal.
Entre las causas endógenas de este síndrome, la
más frecuente en los adultos y niños mayores
de 7años, es la presencia de un tumor
hipofisiario que aumenta la secreción de ACTH.
Esta causa hiperplasia de la glándula y
aumento de la producción de cortisol, impide
una retroalimentación eficaz, ya que es una
secreción autónoma por parte de la glándula;
por lo tanto, a pesar de la presencia del tumor
y de los niveles aumentados de cortisol, no se
produce feedback.

secreción de cortisol se mantiene aumentada.

Por último, la causa más frecuente en general es el


aporte exógeno de corticoides, que causa
inhibición a nivel hipotálamo-hipofisiario y atrofia
de la corteza suprarrenal.

Incluso, si se utilizan dosis altas por tiempo


prolongado, se puede originar una cierta atrofia a
nivel hipofisiario con disminución en la secreción
de cortisol. En ese caso, a pesar de que la
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producción de cortisol endógeno está disminuida,


el eje está frenado debido a la presencia de cortisol
Otra causa son los tumores de la corteza
exógeno.
suprarrenal, en los que hay secreción aumentada

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En resumen, la presencia de un tumor produce un ancho con una giba dorsal al comienzo del
estado de hipercortisolismo permanente y el eje se tronco (en “cuello de búfalo”) y un tórax y
va frenando, según dónde esté la causa del exceso abdomen más voluminosos.
de hipercortisolismo. En algunos casos es manifiesto el aumento
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL de grasa intraorbitaria, presentando sin más un
mayor grosor periocular. Aunque se han descrito
SINDROME DE CUSHING exoftalmos en el síndrome de Cushing, es ésta una
Los síntomas y signos que aparecen en el manifestación muy rara.
síndrome de Cushing dependen sobre todo
de la duración e intensidad del
hipercortisolismo, aunque hay variaciones
individuales, probablemente dependientes de
las distintas sensibilidades tisulares al cortisol
entre las personas.
Se han descubierto polimorfismos del
receptor de glucocorticoides, que
condicionan una mayor resistencia o
sensibilidad a éstos. Ello explica que no
coincidan las manifestaciones clínicas, que
varían desde trastornos altamente inespecíficos,
como edemas periféricos recurrentes, hasta una
sintomatología y semiología muy florida con los
estigmas más característicos del síndrome de
Cushing.
Hecha esta salvedad, no hay
manifestaciones específicas en función
de la causa, por lo que clínicamente no puede
distinguirse un adenoma de una hiperplasia
bilateral. Distinta situación se produce cuando
el síndrome de Cushing aparece en el contexto
de un síndrome de McCune-Albright.
La presencia de las típicas manifestaciones
cutáneas, óseas y sexuales de este síndrome,
entre otras, permite distinguir con facilidad
esta etiología de otras de hipercortisolismo.

FENOTIPO - Secundario al trastorno del


metabolismo de los lípidos:
En no menos del 90% de los enfermos es A nivel cutáneo la piel es fina y presenta
típica la obesidad progresiva como las típicas estrías de distensión de coloración
consecuencia del efecto movilizador de ácido rojovinosa, de localización en el flanco abdominal y
grasos, pero no armónica, sino que afecta las raíces de las extremidades inferiores. Se puede
predominantemente a la cara, al cuello y al observar la red vascular super ficial en varias
tronco, sin un aumento paralelo en las zonas. Todo ello es expresión de un colágeno
extremidades. dérmico reducido.
Característicamente la cara adopta un
contorno redondeado en “luna llena”, con Este efecto es visible también en la pared
aspecto pletórico e hiperémico; pero al mismo vascular, provocando una diatesis
tiempo la resistencia a insulina endógena, hemorrágica angiopática. Pequeños
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llevan a un aumento de la lipogénesis, traumatismos externos, o los producidos por


especialmente en algunas áreas de cuerpo, en venopunciones, dan lugar a frecuentes equimosis
aquellos casos de larga evolución, el cuello es
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y hematomas cutáneos de mayor o menor fisiológico de incremento de masa ósea, que a


extensión. largo plazo en la edad adulta va a incrementar el
Por los mismos motivos se explica el retraso de riesgo de osteoporosis.
la cicatrización de heridas. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

MANIFESTACIONES ÓSEAS - Manifestaciones A nivel cardiovascular es frecuente la hipertensión


secundarias a la alteración de la síntesis proteica: arterial, que presentan las tres cuartas partes de los
enfermos. A este factor de riesgo cardiovascular se
Se produce osteopenia u osteoporosis por falla suman otros factores, como la dislipidemia y la
de la renovación de la matriz orgánica del hueso, resistencia a la insulina, que favorecen la
por inhibición de la actividad de los ateromatosis.
osteoblastos, entonces los pacientes se quejan
de dolores óseos erráticos y, si hay osteoporosis, Por estudios eco-doppler los pacientes presentan
es alto el riesgo de fracturas óseas. Un 50-60% de un aumento del grosor de la pared carotídea y la
los pacientes presenta pérdidas de masa ósea, presencia precoz de placas ateromatosas. Todo
más acusada en las vértebras. Un 20-30% de los ello contribuye a la morbimortalidad del síndrome
casos padece fracturas y aplastamientos de Cushing.
vertebrales.

Aunque la necrosis aséptica de la cabeza femoral es


una posible complicación conocida por el empleo de
glucocorticoides a dosis farmacológicas, también está
descrita en el hipercortisolismo endógeno.

La retención renal de líquidos explica la


presencia de edema periférico, que cuando
aparecen contribuyen al aumento de peso. No
obstante, sólo en raros casos domina esta semiología.

DISFUNCIONES GONADALES - Secundarias al


exceso de andrógenos:

El fallo funcional gonadal en ambos sexos es


clínicamente más acentuado en la mujer, en la
que son muy frecuentes la oligomenorrea o la
amenorrea (en el 80% de las mujeres en edad
fértil). La sintomatología pasa más desapercibida en
Si el hipercortisolismo sucede en la infancia y los varones, destacando, cuando aparece, una
adolescencia aparece un retraso del crecimiento. disminución de la libido asociada a una menor
Los datos auxológicos muestran un percentil talla producción de testosterona, si bien no hay cambios
disminuida, inferior a –2 desviaciones estándar, en los caracteres sexuales.
un descenso de la velocidad de crecimiento por
debajo del percentil 10 y un retraso variable de la Cuando el hipercortisolismo es ACTH-
edad ósea, al menos de dos años en la mayoría de
dependiente y, sobre todo, si es por
los casos.
carcinoma, pueden aparecer manifestaciones
Como, sin embargo, el enfermo muestra un de hiperandrogenismo: hirsutismo por la
aumento de peso, es característico a estas edades estimulación de los folículos pilosos por la
testosterona, acné por el efecto hipertrofiante de los
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una discordancia en el índice de masa corporal


entre el peso y la talla. andrógenos sobre las glándulas sebáceas, etc., que
La trascendencia, además, de esta osteopatía en además contribuye a las alteraciones menstruales.
las etapas de crecimiento es que se reduce el pico
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Hay incluso carcinomas secretores de estrógenos


responsables de ginecomastia y atrofia
testicular en el varón. Excepto en esta
etiología, en la que el hiperandrogenismo es
marcado y rápidamente progresivo, las
manifestaciones externas de éste son muy leves en
las otras etiologías.

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS
PROCESO
Los síntomas psiquiátricos son más comunes de lo S INFECCIOSOS
que se piensa. Un estudio detallado revela su
aparición en el 50-75% de los pacientes. Son de sobra conocidas las acciones
Clínicamente domina la ansiedad y el proceso antiinflamatorias e inmunosupresoras de los
depresivo de intensidad variable. Es habitual el glucocorticoides. En los hipercortisolismos hay
insomnio, que se ha querido poner en relación con teóricamente un riesgo mayor de padecer
la pérdida del ritmo biológico circadiano del infecciones.
cortisol. A nivel cutáneo, de mucosas o de faneras no son
infrecuentes las infecciones micóticas o por
estafilococos.

Del mismo modo, es mayor la morbilidad por


procesos infecciosos de cualquier etiología en
estos enfermos, si bien no son las infecciones lo
que predomina en la sintomatología clínica.

DATOS DE LABORATORIO

Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de


DEBILIDAD MUSCULAR - Manifestaciones cortisol de forma variable, excepto en el Sindrome
secundarias a la alteración de la síntesis proteica:
de Cushing yatrógeno, que estarán disminuidos.
En el carcinoma suprarrenal es frecuente que
El efecto catabólico del cortisol a nivel de la fibra aumente el sulfato de DHEA en plasma y los 17
estriada se manifiesta por una disminución de la cetoesteroides en orina.
masa y fuerza musculares.
Los carcinomas suprarrenales funcionantes
La debilidad muscular es más acusada en la pueden tener elevación de los productos
musculatura proximal, dando lugar a cansancio intermedios de la esteroidogénesis (sobre todo el
fácil y menor tolerancia al ejercicio. Un 60% de los 11-desoxicortisol).
enfermos aquejan síntomas musculares. Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y
La hipopotasemia, si aparece, acentúa la eosinopenia, la hiperglucemia o diabetes franca. Por
astenia. Esta debili dad muscular favorece a su sus efectos mineralcorticoides, puede haber alcalosis
vez la incidencia de fracturas óseas por caídas. metabólica hipopotasémica con hipocloremia.

LITIASIS CÁLCICA URINARIA DIAGNÓSTICO

En la mitad de los enfermos se descubre una El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas:
hipercalciuria, y como consecuencia de ésta existe una primera, en la que hay que confirmar la
existencia del hipercortisolismo patológico
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el riesgo de la formación de cálculos urinarios de


contenido cálcico con la sintomatología típica de (diagnóstico bioquímico del SC), y una segunda
este trastorno. etapa de diagnóstico etiológico y de localización.

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DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO:: sea cual sea DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: es un proceso


la causa del exceso de producción de cortisol, complicado por la falta de especificidad de las
siempre encontraremos una excreción pruebas utilizadas y por los cambios espontáneos
aumentada de cortisol, un ritmo circadiano de la secreción hormonal (hormonogénesis
perdido y una ausencia de la inhibición de la periódica).
secreción de cortisol con dosis bajas de • El primer paso debe ser en todos los casos
glucocorticoides. Las pruebas iniciales a realizar, proceder a la separación entre el Cushing
llamadas de screening, son las siguientes: ACTH dependiente (central o ectópico) y el
Cushing ACTH independiente (suprarrenal). Si
• Cortisoluria 24h (excreción de cortisol la ACTH es <10 con RIA (radioinmuno-ensayo) o
libre en orina de un día completo): se <5 pg/ml con IRMA (método inmunoradiométrico,
considera positiva cuando es mayor del límite más sensible) es ACTH independiente y
normal (varía según los laboratorios entre 100 directamente se procede a realizar una prueba de
y 140 μg/día). Si el valor obtenido es tres veces imagen suprarrenal; si es detectable (>5-10
superior al límite máximo, se puede proceder al pg/ml), es ACTH dependiente.
diagnóstico definitivo de Sindrome de
Cushing. • Test de 8 DXT de Liddle Fuerte (Test Largo
de Supresión Fuerte). Se realiza con 2 mg/6h
• Test 1mg DXT de Nugent (supresión con durante 48 h (8 mg/d durante 2 días). Es una
1mg de dexametasona): Se administra 1mg de prueba útil para diferenciar los pacientes con
dexametasona entre las 23 y 24h del día microadenoma hipofisario secretor de ACTH.
anterior y se realiza una determinación del Se considera una respuesta positiva cuando el cortisol
cortisol plasmático a la mañana siguiente en en orina o plasma se reduce por debajo del 90% de su
ayunas. La falta de supresión por debajo de un valor basal tras la administración de la DXM.
límite (clásicamente 5 μg/dl, actualmente <1,8 También es posible realizar esta prueba con
μg/dl) hace esta prueba positiva. monodosis intravenosa de DXM.

• Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24


horas. Su elevación por encima del límite del
laboratorio se ha demostrado útil como
screening en estudios recientes, aunque su
validez no se ha establecido de forma universal.
Existen más pruebas para el diagnóstico bioquímico
del Sd. de Cushing, que se realizan si las anteriores
son positivas, ya que clásicamente se han
considerado más eficaces que las anteriores para
establecer el diagnóstico definitivo.
Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas
• Test clásico 2 DXT de Liddle débil (test hipofisarios productores de ACTH y los tumores
largo de supresión débil): se realiza productores de ACTH ectópica no suprimen,
administrando 0,5 mg/6h durante 48 h, es decir, aunque existen excepciones
2mg/día durante 2 días. Clásicamente se
establece el diagnóstico definitivo de sd. de • Pruebas de Valoración del Eje: estos test se
Cushing cuando el cortisol plasmático no suprime basan en el principio de que el Cushing central
adecuadamente. mantiene un eje hipotálamo-hipofiso-adrenal
relativamente intacto y, por ello, la
• Cortisol nocturno: fisiológicamente, el administración de estimuladores centrales de la
cortisol plasmático entre las 23 y 24 horas se ACTH puede servir para el diagnóstico diferencial
encuentra suprimido. de la etiología del Cushing.
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La comprobación de este hecho descarta el Sd. de - Test de CRH: Se realiza administrando CRH
Cushing, y la falta de supresión lo diagnosticaría.
intravenosa y determinando la ACTH y el
cortisol posteriormente. Una respuesta
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positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol difíciles de localizar, y algunos tumores,


sobre el valor basal) ocurre en la mayoría de los especialmente los carcinoides, pueden presentar
pacientes con disfunción hipotalámica o tumor respuestas positivas a las pruebas funcionales que
hipofisario productor de ACTH . antes se han citado, imitando la respuesta de un
adenoma hipofisario.
- Test de Metopirona: Este test es equivalente
al anterior. Se basa en el bloqueo que la Los microadenomas hipofisarios suelen ser
metopirona induce en la síntesis de de pequeño tamaño y a veces no se visualizan en
cortisol, lo que lleva a un feedback positivo y la RM selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH-
en la persona con el eje intacto al aumento de dependiente y no existe una imagen tumoral clara
los niveles de ACTH y de los precursores del en la hipófisis (lo cual ocurre hasta en un 50-60%
cortisol (11-deoxicortisol). de los casos), se debe realizar un cateterismo
bilateral de los senos petrosos inferiores. La
• Pruebas de Imagen: la radiología, con sus demostración de un gradiente
métodos actuales, permite visualizar en petrosoperiférico de ACTH (mayor nivel en
bastantes casos los tumores responsables de la seno petroso que en vena periférica) permite
secreción de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, localizar el lugar de hipersecreción de ACTH en la
contribuir al diagnóstico diferencial. hipófisis.
Si no hay gradiente, se orienta el SC como de origen
-RM Selar con Gadolinio: Es de elección para ectópico productor de ACTH. El gradiente se puede
la detección de tumores hipofisarios. De todas estimular mediante la administración de CRH,
formas, es preciso recordar que hasta un 10% de DDAVP o ambas.
personas normales tienen incidentalomas
Es importante observar que la mayor
hipofisarios, es decir, tumores no funcionantes
que no son responsables de patología alguna. dificultad reside en diferenciar el
Precisamente por ello, el diagnóstico microadenoma hipofisario del carcinoide
bioquímico y diferencial funcional debe oculto, ya que ambos pueden suprimir con el test
realizarse siempre. de supresión fuerte y responder a las pruebas de
valoración del eje, siendo necesario recurrir a
pruebas cruentas, como el cateterismo de senos
-TC Corporal en Cortes 0,5 cm: Es muy útil
petrosos inferiores para llegar al diagnóstico.
para determinar lesiones suprarrenales.
También debe realizarse cuando se sospecha un Diferenciación del pseudocushing. La
tumor ectópico secretor de ACTH o CRH para diferenciación del Cushing leve y el pseudocushing
proceder a su localización. puede ser muy difícil en algunos casos.
Estados de pseudocushing
-Octreo-Scan: Se realiza mediante imagen Obesidad severa, la depresión, el
gammagráfica tras la inyección de alcoholismo crónico y las enfermedades
pentetreótido marcado con un que causan gran estrés.
radiotrazador (In-111) y se basa en que La hipoglucemia insulínica se ha utilizado para el
muchos tumores ectópicos que producen ACTH diagnóstico diferencial del pseudocushing por
expresan receptores para somatostatina. depresión. Otras pruebas de utilidad son el test de
Loperamida y la administración de CRH tras el test
• Cateterismo de Senos Petrosos Inferiores: el de supresión débil.
TRATAMIENTO
principal problema diagnóstico consiste en la
La cirugía es el tratamiento de elección,
diferenciación de la enfermedad de Cushing por
prácticamente siempre, del Sindrome de Cushing.
microadenoma de los tumores que producen
ACTH de forma ectópica.
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Las manifestaciones clínicas son muy


similares y variables según la agresividad
del tumor, y hay neoplasias muy pequeñas

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El mitotane sólo mejora la clínica, no la


supervivencia, de los pacientes con metástasis.

Neoplasias Suprarrenales: Síndrome de Cushing ACTH Dependiente:


El tratamiento de los tumores productores de
ACTH de origen hipofisario consiste en su
El tratamiento de elección es el
extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal, si el
quirúrgico.
tumor se ha localizado, o hemihipofisectomía si no
se ha visualizado.
En el caso del adenoma se produce curación Otros autores, si la exploración quirúrgica de
(hay que tener cuidado con la supresión del eje hipófisis no demuestra un microadenoma, realizan
postquirúrgica y la atrofia glandular hipofisectomía casi total.
contralateral: insuficiencia suprarrenal
La radioterapia se utiliza en los casos en
transitoria).
Los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una los que no se alcanza curación tras la cirugía
mortalidad elevada a pesar del tratamiento quirúrgico. transesfenoidal. Si aun así no se consigue controlar,
hay que recurrir a la suprarrenalectomía bilateral,
El tratamiento antineoplásico más utilizado es que tiene el inconveniente de requerir tratamiento
el mitotane, que inhibe la síntesis de cortisol sustitutivo de por vida y, existe la posibilidad de
actuando bastante selectivamente sobre la zona desarrollar un Sd. de Nelson (crecimiento del
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reticular- fascicular de la corteza adrenal, sin tumor hipofisario residual tras la


tener gran efecto sobre las metástasis a suprarrenalectomía bilateral por pérdida del
distancia. feedback inhibitorio).

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El tratamiento del Sindrome de Cushing Bibliografía


ectópico: es la extirpación quirúrgica del
tumor, si es posible. Cuando nos 1ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry
encontramos ante un Sindrome de Cushing Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
ectópico “oculto”, es decir, que no se localiza Joseph Loscalzo, Eds, editores. Harrison:
tras 6 meses al menos de intensa investigación, Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
la suprarrenalectomía bilateral puede ser una Hill ; 2012.
opción terapéutica. Ésta puede ser médica con
inhibidores de la síntesis de cortisol 2ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams
(Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial
metopirona) o quirúrgica, cuando falla la Elsevier, año 2012.
anterior.

Se puede utilizar el etomidato intravenoso en


pacientes en los que no sea posible la vía oral.

EN 06-A ( 40): Paciente obeso con niveles de


ACTH y de cortisol aumentados ¿Cuál es la
posibilidad diagnóstica?
A. Enfermedad de Addison
B. Secreción de ACTH ectópico
C. Enfermedad de Cushing
D. Ingesta de glucocorticoides
E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
Rpta. C

EsSalud 04(18): Con respecto al, síndrome de


hiperfunción adrenal (síndrome de Cushing)
Señale lo incorrecto:
a) La piel es engrosada y pálida
b) Cursa con hipertensión arterial
c) Presencia de estrías blanco nacaradas
superficiales
d) Hirsutismo
e) Obesidad centrifuga
Rpta. E

ENAM 05-A (57): Mujer de 25 años. Talla


150cm, peso 80kg ,con fascies pletórica ,
hirsutismo, debilidad muscular proximal. PA:
160/100mmHg , glucosa en ayunas: 120 mg/dl.
El diagnóstico es:
A. Diabetes mellitus
B. Obesidad exógena
C. Sindrome de Turner
D. Polimiositis
E. Enfermedad de Cushing
Rpta. E
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NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES PLUS MEDIC A


EN ESTA OPORTUNIDAD INICIAMOS LA ANTECEDENTES FAMILIARES: no contributorio
PRESENTACION CON UN CASO CLINICO
Exploración Fisica: El paciente presenta buen
Paciente de sexo masculino, de 51 años de edad, estado general, muestra empatía, aunque algo de
con inapetencia sexual, cefalea, pirosis, pasividad y desánimo porque “los médicos no me
halitosis y debilidad muscular de 3 años de encuentran lo que tengo”.
evolución y que ha ido en aumento. Sin
Prensión arterial: 130/80; Peso: 76kg; talla:
dificultad para la erección.
170cm; IMC: 26

Cabeza y cuello: no masas, pulsos carotídeos


normales sin soplos. Auscultación cardiopulmonar
normal, abdomen normal. Miembros inferiores
normales. Exploración de pares craneales: normal.
Pruebas complementarias Hemograma normal;
bioquímica normal. excepto la detección de
HIPERCALCEMIA (13mg/dl); PSA libre, TSH y
cortisol: en el rango de la normalidad. PTH: 130,7
Al inicio de los síntomas fue valorado por una PG/ML. PROLACTINA: 150 MU/L
unidad de salud mental donde no se evidenció
patología y por el servicio de urología donde se Tras el diagnóstico de sospecha por su médico de
le realizó un electrocardiograma que no atención primaria y su posterior ingreso
reflejaba patología cardiológica pautándosele hospitalario se le diagnosticó MACROADENOMA
citrato de sildenafilo (Viagra®). HIPOFISARIO CON HIPERPROLAC- TINEMIA,
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y NEOPLASIA
El paciente no llegó a utilizar dicha medicación, RENAL.
pues no tenía problemas de erección.
Concluyendo, un probable MEN 1. Dada la rareza
ANTECEDENTES PERSONALES: del caso y que su sospecha se realizó en el ámbito
de atención primaria, consideramos oportuna su
No tiene alergias conocidas a agentes presentación para esta exposición a ustedes
extrínsecos ni reacciones adversas a futuros médicos peruanos.
medicamentos. Tampoco hábitos tóxicos.

Padece cefalea frontal que a veces se generaliza,


pirosis asociada a halitosis y debilidad
muscular de tres años de evolución.

Sufrió una fractura de húmero por accidente en


el año 2004. Vive con su esposa y sus cinco
hijos. Trabaja como funcionario con cargos
administrativos, nivel económico y cultural
medio, escasas relaciones sociales.
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100
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NEOPLASIAS ENDOCRINAS Estas entidades clínicas se han revelado como


un modelo de patologías en que la aplicación de
MULTIPLES
técnicas de biología molecular (especialmente de
genética molecular) ha perfeccionado su
diagnóstico y tratamiento. Existen 2 formas
principales de NEM, denominadas como tipos 1 y
2, heredándose ambas en forma autosómica
dominante.

NEM TIPO 1

Es la asociación de tumores ubicados en las


paratiroides, la hipófisis y el páncreas.

Además de esta triada, se ha descrito la asociación de


TUMORES CORTICALES ADRENALES,
CARCINOIDES, ANGIOFIBROMAS FACIALES,
COLAGENOMAS Y LIPOMAS.

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE Su presentación clínica es muy variable,


(MEN 1) pudiendo comprometer una o las tres glándulas
antes mencionadas. Un tumor de la hipófisis o del
ES UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA páncreas puede secretar múltiples péptidos,
AUTOSÓMICA DOMINANTE, QUE AFECTA como lo es por ejemplo la insulina , lo cual
PARATIROIDES, HIPÓFISIS Y PÁNCREAS también explica la variabilidad de las
ENDOCRINO, Y EN MENOR LUGAR, EL manifestaciones clínicas.
CARCINOIDE.

En los que predomina HIPERCALCEMIA por


hiperparatiroidismo (85-90 %).

Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM) se


caracterizan por la presencia de tumores que
involucran DOS O MÁS GLÁNDULAS
ENDOCRINAS EN UN MISMO PACIENTE.

Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1


millón de habitantes; sin embargo dado que su
expresión es variable y los síntomas muchas
veces son leves, es probable que esta
prevalencia pueda ser mayor.

Los tipos celulares implicados en estos tumores


tienen un precursor embriológico común en el
neuroectoderma, con capacidad para captar y
decarboxilar precursores amínicos.
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101
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La manifestación más frecuente es el Anatomopatológicamente la enfermedad afecta


HIPERPARATIROIDISMO (95%) generalmente las 4 paratiroides, encontrándose
adenomas múltiples o hiperplasia.

Los tumores pancreáticos neuroendocrinos


comprenden la segunda manifestación más frecuente.

Los pacientes pueden presentar


HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIURIA, A VECES
LITIASIS URINARIA Y DAÑO ÓSEO
CARACTERIZADO POR OSTEOPOROSIS Y Los más comunes son los GASTRINOMAS (50%) e
OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA. INSULINOMAS (33%) y, menos frecuentes, el
GLUCAGONOMA, tumores productores de VIP
(péptido intestinal vasoactivo) o de PP
(polipéptido pancreático).

LOS GASTRINOMAS

Los gastrinomas son la principal causa de


morbi-mortalidad. Casi 60 % de ellos son malignos
y la mitad de los pacientes ya tienen metástasis en
el momento del diagnóstico. La presencia de este
tumor, junto con la asociación de hipersecreción
gástrica de ácido clorhídrico, con úlceras pépticas
únicas o múltiples recurrentes, diarrea secretora e
hipergastrinemia, se denomina "síndrome de
Zollinger- Ellison", pero sólo un tercio de ellos
tienen un cuadro de NEM 1.

El estudio bioquímico revela la presencia de


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hipercalcemia y PTH sérica elevada.

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102
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Las manifestaciones clínicas dependerán del


tamaño del tumor y de las hormonas secretadas.
Un tumor muy grande puede comprimir
estructuras adyacentes, tales como EL QUIASMA
ÓPTICO O TEJIDO PITUITARIO NORMAL, causando
HEMIANOPSIA BITEMPORAL O HIPOPITUITARISMO,
RESPECTIVAMENTE. El tamaño del tumor y su
extensión pueden ser evaluados radiológicamente
mediante la tomografía computarizada o,
idealmente, la resonancia nuclear magnética.

El diagnóstico de gastrinoma se establece por


una hipergastrinemia en ayunas, generalmente
sobre los 300 pg/ml, junto con un aumento de
la secreción ácida gástrica basal.

INSULINOMAS

La principal manifestación clínica de los


insulinomas es la hipoglicemia, la cual se
produce después del ayuno o ejercicio y mejora
con la ingesta de glucosa.

El análisis bioquímico revela hiperinsulinemia,


hipoglicemia y péptido C elevados.

Es muy común que los insulinomas sean tumores PANHIPOPITITUARISMO RESIDUAL


muy pequeños y múltiples y en ocasiones existe
más bien compromiso difuso del páncreas
(nesidioblastosis).

HIPOFISIOMAS

El tumor hipofisario se presenta en el 65% de


las NEM 1. Aproximadamente 60% de estos
tumores secretan prolactina, 25% GH, 3%
ACTH y el resto pareciera ser no funcionante.

EXAMEN FISICO DE LAS NEM

La anamnesis y el examen físico de las familias con


NEM 1 deberá dirigirse a la búsqueda de síntomas
y signos de: hipercalcemia, nefrolitiasis,
enfermedad ulcerosa péptica, neuroglucopenia,
hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la
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mujer, hipercortisolismo, pérdida del campo


visual y presencia de lipomas subcutáneos,
angiofibromas y colagenomas.
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Otros exámenes endocrinológicos más específicos se


reservarán para aquellos individuos con
manifestaciones sugerentes de un cuadro clínico en
particular.

NEOPLASIAS ENDOCRINAS
MULTIPLES DE TIPO 2
INTRODUCCION

La neoplasia endocrina multiple tipo 2


comprende tres sindromes :

LA NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2A con


predisposición genética para desarrollar
carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma e
hiperplasia primaria de paratiroides.

AMENORREA

El análisis bioquímico cobra gran importancia,


ya que el diagnóstico y tratamiento precoz de
los tumores ayuda a reducir su morbi-
mortalidad. El "screening" bioquímico no es
simple, debido a que las manifestaciones
clínicas y bioquímicas no son del todo similares
en los distintos miembros de una misma familia;
LA HIPERCALCEMIA POR EXCESO DE LA NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2B
PRODUCCIÓN DE PTH ES CASI
INVARIABLEMENTE LA PRIMERA Desorden autosómico dominante con
MANIFESTACIÓN DE ESTE DESORDEN, POR LO feocromocitoma y carcinoma medular del
QUE LA MEDICIÓN DE CALCEMIA Y PTH, SE tiroides que generalmente se presenta a una
CONSIDERAN EXÁMENES ÚTILES Y FÁCILES DE edad más temprana y es más agresivo que la de
REALIZAR. tipo 2A, por lo que su diagnóstico precoz es
crítico; estos pacientes, que también presentan
Otros exámenes corresponden a la medición de
neuromas mucosos, ganglioneuromas
hormonas gastrointestinales y prolactina, y la
intestinales y hábito marfanoide, no
exploración radiológica del abdomen y la
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desarrollan hiperparatiroidismo.
hipófisis.

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104
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EL CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR DEL Más recientemente, mediante siRNA ("small


TIROIDES interferents RNA", "RNAs pequeños interferentes"),
que bloquean secuencias específicas de RNA, por lo
Sin ninguna otra manifestación clínica de
que pueden inhibir cualquier gen bloqueando sus
neoplasia endocrina múltiple 2A o 2B. Se han
RNA-m.
identificado mutaciones activadoras del proto-
oncogen RET en todas las variantes de la Insertar genes nuevos.
neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Las Se realiza por supresión dirigida de células
mutaciones del RET en la neoplasia endocrina específicas. Se insertan genes suicidas que
múltiple 2B ocurren principalmente (95 %) en destruyen a la propia célula que los aloja o genes
las regiones que codifican para el dominio de estimuladores de la respuesta inmune. También se
tirosina cinasa, en los codones 883 y 918. puede introducir una copia de un gen normal para
sustituir la función de un gen mutante que no
La sobrevida de los pacientes afectados no ha
fabrica una proteína correcta.
mejorado.
Por ejemplo, en el tratamiento de los cánceres que
Por tanto el desarrollo de nuevas estrategias de
se realiza hoy día, una de las principales vías de
tratamiento, incluída la terapia génica, parece
investigación es la de marcar genéticamente a las
esperanzador para estos pacientes. La
células tumorales de un cáncer para que el
clonación de los co-trasportadores sodio-
organismo las reconozca como extrañas y pueda
yoduro, ha abierto una nueva puerta para la
luchar contra ellas, estimulando la respuesta
terapia génica citorreductiva basada en la inmune.
transferencia genética de los co-trasportadores,
seguida por la ablación con yodo radiactivo . Otras estrategias que se siguen en la actualidad
contra el cáncer son:
La TERAPIA GÉNICA es un tratamiento médico
que consiste en manipular la información - Inactivar oncogenes.
genética de células enfermas para corregir un
defecto genético o para dotar a las células de - Introducir genes supresores de tumores.
una nueva función que les permita superar una - Introducir genes suicidas.
alteración.
- Introducir genes que aumenten sensibilidad a
En principio existen tres formas de tratar
fármacos.
estas enfermedades con estas terapias:

 Sustituir genes alterados.


 Se pueden corregir mutaciones mediante LA CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
cirugía génica, sustituyendo el gen defectuoso
CLÍNICAS DE LAS NEM 2:
o reparando la secuencia mutada.
 Inhibir o contrarrestar efectos dañinos. La manifestación más común y característica de las
NEM 2 es la hiperplasia de las células C del
tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta
Se lleva a cabo mediante la inhibición dirigida
desarrollar finalmente el cáncer medular del
de la expresión génica. Este proceso se tiroides (CMT).
desarrolla bloqueando promotores,
interfiriendo con los mecanismos de expresión Sin embargo, éste se presenta mayoritariamente
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génica mediante RNAs anti-sentido que son (75%) en forma esporádica y sólo el 25% se asocia
complementarios de RNA-m y se unen a ellos a NEM tipo 2.
bloqueándolos.
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105
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Se han identificado 3 formas diferentes de Estudio genético: se busca en todos los casos de
NEM 2 : CMT, y en familiares de pacientes que se saben son
portadores de un MEN2. En el 98% de los casos
NEM 2A, la variedad más frecuente (75%) se
tienen una mutación en el gen RET.
caracteriza, además de CMT (cáncer medular de
toroides), por la presencia de feocromocitoma En pacientes con MEN2A, se debe hacer la
(30- 50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). tiroidectomía total antes de los 5 años de edad,
y en aquellos con MEN2B dada la mayor
La segunda forma es el Cáncer Medular agresividad del CMT, se realizará tioridectomía
Tiroideo Familiar (CMTF) cuya única
profiláctica lo antes posible, inclusive al mes de
manifestación es el CMT.
edad.
En el sindrome de MEN2, el CMT es precedido
La tercera forma clínica se denominada NEM 2B,
años antes por una hiperplasia de las células C
considerada la de peor pronóstico, siendo el CMT
(aún benigno), lo cual permite detectar y actuar
de aparición mucho más precoz que en las otras
precozmente en familiares de pacientes con
formas, presenta feocromocitoma en 30-50%, al
MEN2, realizando la tiroidectomía profiláctica
igual que en NEM 2A, no hay compromiso de
(resección total de la glándula tiroides, más un
paratiroides; pero, a diferencia de las otras
vaciamiento ganglionar profiláctico), evitando
variedades, existen anormalidades esqueléticas
de este modo llegar al carcinoma medular de
(hábito marfanoide), alteraciones oftalmológicas
tiroides, el cual es maligno.
(prominencia corneal, engrosamiento palpebral,
Una forma de detectar precozmente el CMT, es neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y
ganglioneuromatosis gastrointestinal.
mediante la determinación de Calcitonina
basal, o luego del estímulo con pentagastrina La neoplasia endocrina múltiple tipo 2B es un
y/o calcio. síndrome poco frecuente caracterizado por cáncer
El tratamiento del CMT es quirúrgico, ya que medular de tiroides, feocromocitoma, hábito
es la única forma de prevenir o curarlo. El marfanoide, neuromas mucosos y otras
seguimiento luego de la cirugía debe realizarse manifestaciones menos comunes.
mediante un examen clínico, ecografía de cuello,
y calcitonina en forma periódica.
Eventualmente podrán necesitarse otros
estudios de imagen para la búsqueda de
metástasis.

Feocromocitoma: para su detección se solicita


metanefrinas y/o catecolaminas en plasma y
orina de 24 horas. Para su localización pedimos
TAC o RMN de abdomen, y en algunos casos
centellograma con meta-iodo benzilguanidina.
El tratamiento es quirúrgico. Habitualmente se presenta asociado a grupos
familiares y tiene mal pronóstico, sobre todo
cuando el diagnóstico se realiza en forma tardía.
Generalmente el pronóstico guarda estrecha
relación con la evolución del carcinoma medular de
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tiroides, el cual puede causar la muerte.

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Generalmente el diagnóstico de la NEM tipo Para que se produzca el desarrollo tumoral en


2B es clínico, a consecuencia de la aparición NEM 1 es necesario que ocurran dos mutaciones en
de un CMT y a cuya identificación el mismo gen; la primera se hereda a través de la
contribuye la determinación de niveles de línea germinal y por lo tanto estará presente en
tirocalcitonina. todas las células del organismo. Esta mutación
recesiva no se expresará hasta que la segunda
La segunda neoplasia en aparecer es el mutación ocurra a nivel somático en el otro alelo.
feocromocitoma, cuya manifestación clínica
La aparente paradoja de que las NEM 1 se deban
más frecuente es la hipertensión arterial y
a mutaciones recesivas, pero que se transmiten
puede diagnosticarse midiendo los niveles de
en forma dominante, se explica porque es casi
catecolaminas urinarios en 24 horas.
seguro que en el alelo "normal" ocurrirá una
El tratamiento del CMT es quirúrgico, mutación en al menos una célula del tejido en el
mediante tiroidectomía total más disección cual se expresa el gen. Esta célula se detectará
nodal, pudiéndose complementar la cirugía con debido a su capacidad para formar tumores, y casi
la radioterapia, si bien se ha comunicado que no todos los individuos que heredan la mutación de la
modificaría la evolución de la enfermedad. En el línea germinal expresarán la enfermedad aunque
caso de presentarse feocromocitoma se debe tengan una sola copia del gen recesivo.
extirpar las glándulas suprarrenales
comprometidas. Este modelo, que involucra dos o más
mutaciones en el desarrollo de tumores, se
El seguimiento del CMT se realiza a través de conoce como la hipótesis de Knudson o "two
la medición de niveles de calcitonina basales hits".
y/o post estimulacion
Más del 80% de las familias con NEM 1 estudiadas,
Estudios iniciados en la década de los 80 sobre presentan mutaciones de este gen, las cuales se
la patogenia de estos síndromes ha conseguido distribuyen a lo largo de toda la región codificante
identificar los defectos moleculares (exones 2 al 10) y de los sitios de "splicing"
específicos en las NEM tipo 1 y 2. (uniones exones-intrones), sumando hasta la
fecha más de 260 mutaciones.
BIOLOGIA MOLECULARES DE LAS
Es importante destacar que en el 10% de los
NEM TIPO 1
casos de NEM 1 las mutaciones son de novo, por
El gen causante de las NEM 1 se localizó lo que no existirá el antecedente familiar de
inicialmente en el cromosoma 11q13 tumores endocrinos y ellas podrán ser
mediante mapeo genético en los tumores transmitidas de manera dominante a las futuras
asociados a las NEM 1 y por un análisis de generaciones. Desde el punto de vista clínico, no
segregación en familias con NEM 1 . existe correlación entre las mutaciones de NEM 1 y
las manifestaciones clínicas (relación genotipo-
En 1997 se identificó el gen mediante fenotipo). Dicho de otro modo, familias no
técnicas de clonamiento posicional. relacionadas, que tienen la misma mutación,
El gen NEM 1 codifica una proteína llamada presentan diferentes tumores.
MENIN3; corresponde a los genes supresores Bibliografía
de tumores, cuya función es la regulación del
crecimiento y diferenciación celular. 1ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson,
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Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph


Loscalzo, Eds, editores. Harrison: Principios de
Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw Hill ; 2012.
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2ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams


Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial
Elsevier, año 2012.
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SD DEL ENFERMO EUTIROIDEO(SEE) PLUS MEDIC A


DEFINICIÓN
Síndrome caracterizado por pruebas de MECANISMO: A nivel hipotálamo-
función tiroidea anormales en hipofisario, con alteración de la producción de
pacientes clínicamente eutiroideos que TSH.
padecen una enfermedad sistémica no
tiroidea grave. Otros mecanismos:
-Inhibición de la 5'-monodesyodación periférica
CLASIFICACIÓN Y de la T4
FISIOPATOLOGÍA -Influencia sobre la producción de TSH de la
Hay tres variedades de SEE1 somatostatina o citocinas
1.Rev Clin Esp.2001;201:572-4 - Vol. 201 Num.1 (Factor de necrosis tumoral alfa [TNFα],
interleucina 1 [IL-1] e interleucina 6 [IL-6]) 5
Tipo I 5. Europ J of Endocrinology, 138 (1998), pp.
T3 baja, rT3 elevada y T4 normal 603-614
Es la más frecuente ( 70% de los
pacientes críticos)2 -Acción de la dopamina
(Inotropo frecuentemente usado en pacientes
2.Update in Intensive Care and Emergency críticos) sobre el eje hipotálamo-hipofisario se
Medicine. Berlin: Springuer-Verlag, 1986; 329- produce disminución de la producción de
344 TSH)
MECANISMO: A nivel periférico, con
disminución de la conversión de T4 a T3
y aumento de la rT3 o T3 inversa

Tipo II
T3 baja, rT3 elevada T3 y T4 bajas ,
estando la TSH baja.
En el 15%-20% de los pacientes críticos

Se correlaciona estrechamente con la


mortalidad, apareciendo en enfermos
clínicamente muy graves 3
3.Med Clin of North America, 1 (1995), pp. 211-
224
MECANISMO: A nivel glandular, con
alteración en la síntesis de T4

Tipo III
T4 y rT3 elevadas, T3 normal
Enfermedades
Poco frecuente en al paciente crítico,
asociadas
observándose con más frecuencia en pacientes Enfermedades o situaciones que se asocian con
psiquiátricos 4 frecuencia al SEE:
-Enfermedad aguda y crónica
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4.Am J Med, 73 (1982), pp. 41-48 -Ayuno


-Inanición
-Malnutrición proteicocalórica
-Traumatismos quirúrgicos generales
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-Infarto de miocardio 3.Rolih CA,Ober KP. The endocrine response


-Insuficiencia renal crónica to critical illness. Med Clin of North America, 1
-Cetoacidosis diabética
(1995), pp. 211-224
-Anorexia nerviosa
-Cirrosis
-Lesiones térmicas 4.Spratt DI,Pont A,Miller MB,Ross McDougall
-Sepsis I,Bayer MF,McLaughlin WT. Hyperthyroxinemia in
patients with acute psychiatric disorders. Am J Med,
Diagnóstico 73 (1982), pp. 41-48
Se debe determinar si es hipotiroidismo
subclínico o un SEE. 5.Bartalena L,Bogazzi F,Bogrioni S,Grasso
En hipotiroidimo subclínico hay una
L,Martino E. Role of cytokines in the
elevación leve de TSH (no > 20mU/l).
pathogenesis of the euthyroid sick syndrome.
Europ J of Endocrinology, 138 (1998), pp. 603-
614

T3 inversa baja o en el límite inferior


de la normalidad
En un paciente con una enfermedad
sistémica aguda o crónica indica:
Hipotiroidismo coexistente

Un diagnóstico diferencial más difícil es el


del hipotiroidismo central porque TSH
está disminuida o normal pero T3r no está
elevado.

mortalidad
La mayor mortalidad se da en los pacientes
que desarrollan SEE tipo II
Bibliografía
1.Rev Clin Esp.2001;201:572-4 - Vol. 201 Num.1

2.Thyroid function in non thyroidal illness: the


euthyroid sick * yndrome En: Vincent JL, ed.
Update in Intensive Care and Emergency
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Medicine. Berlin: Springuer-Verlag, 1986; 329-


344

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HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO PLUS MEDIC A


-Hipotiroidismo establecido tratado con dosis
subóptimas de L-tiroxina

Cie-10: E02

DEFINICIÓN
Se define como un trastorno que ocurre en
personas generalmente asintomáticos y que
se caracteriza por el hallazgo de1 :
1ºTSH levemente elevada
(no > 20 mU/l)
2ºT4 libre y T3 séricas normales

1.MEDIFAM 2001; 11: 253-26


Sinónimos
MIXEDEMA PREClíNICO, PREHIPOTIROI-
DISMO, DISMINuCIóN DE lA RESERVA
TIROIDEA, HIPOTIROIDISMO COMPENSADO

EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: Entre el 3 y 15% .En mujeres durante el embarazo y después del
parto, lo cual podría ocurrir en el contexto de
Género: Es más frecuente en mujeres que en una tiroiditis postparto
hombres
Edad: la máxima prevalencia (13,5 al 20%) CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con hipotiroidismo subclínico
se da en mujeres de más de 60 años. son asintomáticos.
La incidencia aumenta con la edad Sin embargo pueden presentar síntomas
inespecíficos :
2.Arch Int Med. 2000; 160:526-34. Alteraciones somáticas, alteraciones del

ETIOLOGÍA estado de ánimo, disfunción cognitiva,


Es causado por las mismas alteraciones del depresión.
hipotiroidismo clínico. Parecen estar relacionados con el grado de la
alteración de la TSH

Otras causas:
-Post-tratamiento quirúrgico de hipertiroidismo
con cirugía (tiroidectomía parcial
-Post yodo radiactivo (durante los seis meses
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posteriores) o fármacos antitiroideos.


-Después de una radioterapia externa cervical
(en tumores de cabeza, cuello y mediastino)
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Sin embargo puede desencadenar los Sistema reproductor y embarazo


siguientes problemas: No hay una repercusión significativa sobre el
-Hiperlipemia, enfemedad cardiovascular sistema reproductor tanto en hombres como
en mujeres.
y alteraciones en la función cognitiva
tratamiento
EN El HIPOTIROIDISMO SubClíNICO lA Indicaciones
PROCESIóN VA POR DENTRO 1º TSH > 10 mU/l

Fig 1 Debido a que no existe


suficiente evidencia que justifique
el tratamiento una alternativa es
solicitar TSH cada 6 meses.

1º TSH : 4.5 -10 mU/l


Hiperlipidemia Si:
El colesterol total y el colesterol unido a
-Anticuerpos (+)
lipoproteínas de baja densidad (cLDL) suelen
-Síntomas de hipotiroidismo
estar levemente aumentados3 .
-Procesos intercurrentes : hiperprolactinemia o
3.Arch Int Med. 2000; 160:526-34.
infertilidad.
En todo paciente con HS se debe solicitar el -Situaciones especiales: Gestación y fase de
estudio de lípidos séricos debido a que crecimiento
es un factor importante de riesgo coronario.

El beneficio del tratamiento con


hipolipemiantes es estadísticamente significativo
en pacientes con concentraciones de TSH
superiores a 10 mU/l.

Alteración de la función cardiaca


Pueden presentar anomalías en la función
sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo
Los pacientes con alteraciones más
importantes en los intervalos
sistólicos son los responden mejor al
tratamiento con tiroxina
Fig 1 Si cumple con las condiciones
Alteración de la función cognitiva mencionadas se puede realizar una
Síntomas inespecíficos prueba terapéutica con levotiroxina
(síntomas somáticos, alteraciones en el durante algunos meses, controlando la
evolución de los síntomas y continuar o
ánimo, disfunción cognitiva, depresión) interrumpir el tratamiento según la
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Menor respuesta a los tratamientos respuesta.


habituales utilizados en psiquiatría.

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Hipo S con TSH superior a 10 mU/l


Los pacientes con TSH > 10 mU/l tienen
una tasa elevada de progresión a
hipotiroidismo clínico (5% anual). por lo que se
justifica el tratamiento con levo-
tiroxina.
Hipo S con TSH entre 4.5 y 10 mU/l
Actualmente no se recomienda el tratamiento
en este grupo dado que no hay evidencia de
un beneficio claro del tratamiento sustitutivo,
No hay evidencia suficiente que indique que
una TSH inferior a 10 mU/l tenga
consecuencias negativas.

Se recomienda repetir la determinación de


TSH cada 6 o 12 meses para controlar su
evolución

Bibliografía
1.Disfunción tiroidea subclínica Vol. 11 – Núm.
5 – Mayo 2001 MEDIFAM 2001; 11: 253-26

2. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway


EC. The Colorado thyroid disease prevalence
study. Arch Int Med. 2000; 160:526-34.

3.Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway


EC. The Colorado thyroid disease prevalence
study. Arch Int Med. 2000; 160:526-34.
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