Si-s-22.Investigacion de Accidentes e Incidentes

PDVSA
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

VOLUMEN 1
PDVSA N TÍTULO
SI–S–22 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
1 ABR.13 REVISIÓN PUNTO 13 – ANEXOS 35 V.S. M.T. N.V.
0 MAR.08 EMISIÓN ORIGINAL 49 V.S. L.T. L.C.
REV. FECHA DESCRIPCIÓN PAG. REV. APROB. APROB.
APROB. Alex Aguado FECHA ABR.13 APROB. Ángel Esteban FECHA ABR.13
PDVSA, 2005 ESPECIALISTAS

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL PDVSA SI–S–22
REVISION FECHA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
PDVSA E INCIDENTES 1 ABR.13
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“La información contenida en este documento es propiedad de Petróleos de Venezuela,

S.A. Esta prohibido su uso y reproducción total o parcial, así como su almacenamiento en
algún sistema o transmisión por algún medio (electrónico, mecánico, gráfico, grabado,
registrado o cualquier otra forma) sin la autorización por escrito de su propietario. Todos
los derechos están reservados. Ante cualquier violación a esta disposición, el propietario
se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.”
Las Normas Técnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno
de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la
información, promover la eficiencia, economía y calidad en sus operaciones, estimular la
observancia de las políticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misión, objetivos y
metas, es un deber la participación de todos en el ejercicio de la función contralora,
apoyada por la Ley Orgánica Contraloría General de la República y del Sistema
Nacional de Control Fiscal, Artículos 35–41.
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Índice
1 INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3 ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.1 Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.2 Normas COVENIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.1 Accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.2 Causas Raíz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.3 Factor Causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.4 Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.5 Incidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.6 Investigación de Accidentes e Incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
6 LINEAMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
7 RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
7.1 Gerencia Responsable del Área, Proceso, Equipo, Instalación Afectada o
de la Organización que sea Administrativamente Responsable por el
Lesionado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7.3 Comité de Investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
8 PROCESO DE INVESTIGACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
8.1 Recopilar Información Preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
8.2 Recolección y Preservación de Evidencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
8.3 Determinación de los Hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
8.4 Construcción de la Línea de Tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
8.5 Identificación de los Factores Causales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
8.7 Construcción de Árboles Lógicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8.8 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8.9 Elaboración del Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
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9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN . . . 20
11 DIVULGACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
13 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN
DE HIPÓTESIS 24
ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS 27
ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA
REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O
INADECUADO (IOI) 29
ANEXO E EJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE
CAUSAS RAÍZ 31
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES 48
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1 INTRODUCCIÓN
Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectación a
la integridad física y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras,
impacto socio–ambiental, daños a terceros y pérdidas económicas por daño al
patrimonio o interrupción de la producción.
El aprendizaje obtenido de su investigación, permite la identificación y corrección
de sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto sólo es posible, a
través de una investigación objetiva que determine las causas raíz del accidente
o incidente, a fin de identificar soluciones sistémicas para evitar la recurrencia de
eventos similares o que se deriven de las mismas causas raíz. Aunque el
desempeño humano puede estar presente en la mayoría de los eventos no
deseados, la investigación debe centrarse en las fallas del Sistema Integrado de
Gestión de Riesgos SIR–PDVSA que no anticipó efectivamente el control de
los factores humanos asociados.
Por esta razón es vital que exista una metodología homologada que permita
establecer y aplicar los modelos de investigación y análisis de accidentes e
incidentes.
2 OBJETIVO
Establecer lineamientos para la investigación sistemática de todo evento no
deseado (accidente o incidente); con el propósito de determinar los Factores
Causales y las causas raíz que lo originaron y tomar medidas para evitar su
recurrencia, así como divulgar sus resultados a otras áreas, negocios o filiales
donde tales eventos puedan ocurrir.
3 ALCANCE
Esta norma aplica a la investigación de todo accidente e incidente, ocurrido en
actividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividades
recreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales o
administrativas de PDVSA u operadas por ésta, que involucren al personal
propio, contratado o terceros; así como, a cualquier activo propiedad de la
Corporación o que esté siendo utilizado para actividades operacionales o de
mantenimiento, bajo contrato con ésta.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio
Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislación del país
correspondiente.
4 REFERENCIAS
Las siguientes normas y códigos contienen disposiciones que al ser citadas,
constituyen requisitos de esta Norma PDVSA. Para aquellas normas referidas sin
año de publicación será utilizada la última versión publicada.
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4.1 Base Legal

GO 38.236 Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo. 26/07/2005.
GO 38.596 Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. 03/01/2007.
4.2 Normas COVENIN

3507 “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”.
4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA)

IR–S–00 “Definiciones”.
SI–S–06 “Sistema Integrado de Gestión de Riesgos
(SIR–PDVSA). Requisitos”.
SI–S–08 “Notificación, Clasificación Estadística y Registro de
Accidentes, Incidentes y Enfermedades
Ocupacionales”.
SI–S–19 “Gestión y Control de Desviaciones”.
5 DEFINICIONES
Para efectos de esta norma se utilizarán igualmente los términos y definiciones
contenidos en la Norma Técnica PDVSA IR–S–00, sin embargo, a continuación
se detallan las específicas de esta norma.
5.1 Accidente
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe
o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de las
siguientes consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación al
ambiente y pérdidas económicas.
5.2 Causas Raíz

Es la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada a sistemas de
gestión de riesgos, que generó la ocurrencia del evento y que si se hubiese
controlado mediante una o varias líneas de defensa se evita que el evento ocurra.
Típicamente existe más de una causa raíz para cada evento.
5.3 Factor Causal

Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos,
condiciones indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeron
significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus
consecuencias.
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5.4 Hipótesis
Es la explicación anticipada de un hecho que se establece provisionalmente
como base de una investigación, que se puede aceptar o rechazar como
resultado de la misma.
5.5 Incidente
Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere
momentáneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso
o generar consecuencias.
5.6 Investigación de Accidentes e Incidentes

Es un proceso sistémico y documentado que permite determinar los factores
causales y las causas raíz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidad
de generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.
6 LINEAMIENTOS
6.1 Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la metodología de
análisis causa raíz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos no
clasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma Técnica
PDVSA SI–S–08), el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente
con el Gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la
organización que sea administrativamente responsable por el lesionado,
determinarán en cuáles casos (No clasificados como Eventos Clase A o B) se
requiere nombrar un comité formal de investigación.
6.2 Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, según el Anexo C de la
Norma Técnica PDVSA SI–S–19, deben ser sometidos a un proceso de
investigación de causa raíz.
6.3 Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del área

y el personal de atención de emergencias deben realizar una evaluación
preliminar para identificar la extensión de los daños, recopilar información y
preservar las evidencias a ser entregadas al Comité de Investigación.
6.4 El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del

área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea
administrativamente responsable por el lesionado, nombrará el Comité de
Investigación (Ver 6.1), el cual será de carácter autónomo y debe iniciar
formalmente la investigación dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del
evento.
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6.5 El Comité de Investigación debe estar conformado por un equipo

multidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del proceso
operacional, formado en métodos de investigación de eventos, representativo de
operaciones, mantenimiento, ingeniería, procesos, seguridad industrial,
ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades según los
requerimientos. En el equipo deberá incluirse representación de los trabajadores
en la persona de un Delegado o Delegada de Prevención del área, proceso o
instalación afectada
6.6 De los integrantes del Comité de Investigación se debe seleccionar un líder y un

secretario o escribiente. El líder del Comité de Investigación debe estar formado
en aspectos técnicos, metodológicos y organizacionales.
6.7 En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurar
la participación de personal de la contratista en el Comité de Investigación. El
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del área, proceso,
equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente
responsable por el lesionado, determinarán cúales accidentes (No Clasificados
como Eventos Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresa
contratista con representación de personal de PDVSA en el Comité de
Investigación.
6.8 Los integrantes del Comité de Investigación no deben ser sustituidos hasta la
culminación del proceso de investigación, salvo que el Comité determine la
necesidad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos.
6.9 En casos de eventos que ameriten la intervención de los entes gubernamentales

competentes y dentro de su jurisdicción, el Comité de Investigación de PDVSA
deberá suministrar la información requerida por dichos entes, y servir de enlace
para el proceso de investigación que estos lleven a cabo.
6.10 La notificación, registro y clasificación de accidentes se debe realizar según lo

establecido en la Legislación Nacional vigente, según sea el caso; así como, lo
contenido en las Normas Técnicas de PDVSA.
7 RESPONSABILIDADES
7.1 Gerencia Responsable del Área, Proceso, Equipo, Instalación
Afectada o de la Organización que sea Administrativamente
Responsable por el Lesionado
7.1.1 Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma Técnica PDVSA SI–S–08
“Notificación, Clasificación Estadística y Registro de Accidentes, Incidentes y
Enfermedades Ocupacionales”.
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7.1.2 Prestar el apoyo logístico, recursos, personas e información necesaria para

facilitar el proceso de investigación.
7.1.3 Elaborar y presentar el plan de acciones correctivas generadas de la
investigación ante el Gerente del área, filial o empresa mixta correspondiente.
7.1.4 Asegurar la divulgación de los resultados de la investigación a las organizaciones
involucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del evento,
incluyendo al Comité de Seguridad y Salud Laboral.
7.1.5 Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en término
de alcance y tiempo acordados.
7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

7.2.1 Designar, conjuntamente con el Gerente del área, proceso, equipo, instalación
afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el
lesionado, el Comité de Investigación.
7.2.2 Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo con los
lineamientos establecidos en esta norma.
7.2.3 Participar activamente en la investigación de accidentes e incidentes,
asegurando la aplicación del método de investigación adecuado a la naturaleza
y circunstancias del evento.
7.2.4 Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificación de actividades
propuestas por el Comité de Investigación, a fin de completar las fases del
proceso de investigación en los tiempos estipulados.
7.2.5 Realizar el análisis periódico de la accidentalidad, con el propósito de identificar
problemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran acciones
correctivas.
7.2.6 Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas generado
por la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la
organización que sea administrativamente responsable por el lesionado o
lesionada.
7.3 Comité de Investigación

7.3.1 Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comité de
Investigación, así como el plan de trabajo.
7.3.2 Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurrió el
evento y del equipo designado para primera respuesta.
7.3.3 Iniciar la investigación tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horas
siguientes a la ocurrencia del evento.
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7.3.4 Mantener la confidencialidad de la información durante y después del proceso de

investigación.
7.3.5 Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigación.
7.3.6 Acordar con el Gerente del área afectada, proceso, equipo, instalación afectada
o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado,
las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar las
actividades del proceso afectado.
7.3.7 Determinar las causas raíz del evento y documentar la investigación en los
términos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma.
7.3.8 El líder del Comité debe presentar los resultados de la investigación al Gerente
del área afectada, al Comité de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
7.3.9 Elaborar el resumen del accidente o incidente y enviarlo a todos los
representantes encargados de su divulgación en las organizaciones
involucradas y en aquellas que puedan tomar las lecciones aprendidas de dicho
evento.
7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial e Higiene

Ocupacional
Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigación de
accidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comité de Investigación
respectivo.
8 PROCESO DE INVESTIGACIÓN
La investigación de eventos como proceso sistemático se realiza en dos (2)
fases: la investigación (inductiva) propiamente dicha, orientada a la
determinación de los hechos antes, durante y después del evento, en una forma
cronológica, y la fase del análisis (deductiva) que comprende el proceso de
aceptación y rechazo de hipótesis planteadas que expliquen el encadenamiento
lógico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados en
la fase inductiva, hasta las causas raíz correspondientes.
Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fases
investigación y análisis son las siguientes (Ver Anexo A):
Recopilación de la información preliminar.
Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.
Determinación de los Hechos
Construcción de la Línea de Tiempo.
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Identificación de los Factores Causales.

Planteamiento y Validación de Hipótesis.
Construcción de Árboles Lógicos.
Clasificación de Causas Raíz.
Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas
Elaboración del informe.
8.1 Recopilar Información Preliminar

La información básica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitio
del evento, puede incluir entre otros lo siguiente:
a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento.
b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecución
de la actividad.
c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación,
Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama de
Planta.
d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y
competencias del personal).
e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas de
equipos, entre otros.
f. Antecedentes de eventos similares.
g. Consulta a especialistas.
h. Información de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada
al proceso.
8.2 Recolección y Preservación de Evidencias

Se refiere a la recolección de evidencias, información y hechos relevantes
relacionados a la investigación. Normalmente se realiza mediante entrevistas,
inspecciones al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de protección
personal adecuados) y a los equipos involucrados, fotografías, grabaciones
(registros automáticos de consola, “cajas negras”, registros de sistemas de
protección, Sistema de Posición satelital (GPS), entre otros) y revisiones
documentales.
8.2.1 El área específica donde ocurrió el evento no debe ser alterada sin autorización
de las autoridades públicas competentes, en los casos que aplique.
8.2.2 Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir con
el proceso de investigación de las autoridades públicas competentes.
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8.2.3 La recopilación de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarse

de acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507.
8.2.4 La recopilación de la información de campo debe incluir referencias escritas,
fotografías o vídeo de las siguientes condiciones:
a. Ubicación de equipos en relación con otros equipos y facilidades.
b. Posición de válvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de válvulas de seguridad
e instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operación y
mantenimiento, tarjetas de advertencia, entre otros.
c. Evidencias de daño por temperatura o sobrepresión.
d. Evidencias de congestionamiento de áreas de evacuación.
e. Iluminación, visibilidad y audio de señales y alarmas.
f. Condiciones hidro–metereológicas.
g. Ubicación de testigos.
h. Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas.
i. Evidencias de sobre–esfuerzo mecánico.
j. Presencia de personal no autorizado.
k. Equipos de medición y detección de gases (portátiles y fijos).
l. Ubicación de equipos de protección personal (colectivos e individuales).
m. Ubicación de equipos de detección y control de incendios (fijos y portátiles).
n. Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera.
o. Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros de
trabajadores, notificación de riesgos, control de calidad, certificaciones, entre
otros.
8.2.5 Entrevistas
Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento,
en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar información necesaria
para la determinación de los hechos.
El Comité de Investigación debe dar prioridad a la obtención de información de
testigos, personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio y
gerencial del equipo, instalación o proceso afectado, y todo personal involucrado
(incluyendo de ser posible a los lesionados), pues ésta es la evidencia más
sensible.
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La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de

optimizar la recopilación de información, esto se logra mediante la explicación
inicial del propósito de la investigación, sus objetivos y beneficios; así como, la
importancia de su contribución en esta etapa del proceso.
Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientes
recomendaciones:
a. Preparación preliminar, es decir, la revisión de las primeras declaraciones,
comparación con los hechos establecidos y la identificación de los aspectos a
revisar/verificar en la entrevista.
b. Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir sus
observaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útiles
para motivar a los testigos.
c. Definir mecanismos para documentar las entrevistas.
Durante la entrevista se debe tomar en consideración lo siguiente:
a. Minimizar el número de participantes en la entrevista y estructurarla
estableciendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con el
entrevistado.
b. Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, así como
la reconstrucción (si fuese posible) de la condición de trabajo (iluminación,
temperatura, ventilación, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar la
tarea durante la cual ocurrió el evento.
c. Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no
existen malas interpretaciones.
d. Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas
diferentes a un SI o un NO), si en la declaración no suministra información de
interés, se recomienda realizar preguntas específicas.
e. Llevar la entrevista de lo general a lo particular.
f. Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registro
documentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de
la declaración, nombre del entrevistador y un resumen de la declaración.
8.3 Determinación de los Hechos

Es la identificación de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en
la ocurrencia del evento, basados en la recopilación de evidencias, información,
entrevistas, consultas a expertos, entre otros.
8.3.1 Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento,
incluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de las
consecuencias y sus costos asociados.
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8.3.2 La determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés:
a. Personal.
b. Ambiente de trabajo.
c. Equipos.
d. Procedimientos.
e. Organización.
En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones al
momento del evento, así como, cambios que pudieran haber afectado la
seguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la información básica.
Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y niveles
de estrés que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar esta
etapa, debe ser posible responder lo siguiente:
1. Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos.
2. Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente.
3. Descripción de las operaciones que se realizaban.
4. Equipos que fallaron y tipo de falla.
5. Ubicación del personal clave y su relación con los hechos.
6. Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de la
actividad.
7. Identificación de los flujos de productos y energía.
8. Identificar desviaciones.
9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso,
incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionales
del proceso.
10. Perfil y competencia del personal.
11. Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.
12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de
contingencia puesto en práctica.
13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgos
del trabajo.
8.4 Construcción de la Línea de Tiempo

Es una descripción narrada o representación gráfica de los hechos relacionados
con la ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente. Los hechos incluidos
en la línea de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o después del evento.
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Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos,

identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información y
adicionalmente reforzar la recopilación de evidencias.
Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades
de la manera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante
y posterior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera
identificar y asociar los factores causales, los cuales servirán de insumo para la
aplicación de la metodología propuesta en esta norma para la determinación de
las causas raíz. En los casos donde la inexistencia de datos no permita cierta
precisión en la cronología, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempo
determinados.
8.5 Identificación de los Factores Causales

Generalmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre los
Factores Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatológicas
y del medio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de
barreras de protección.
8.5.1 Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionado
y preguntarse “¿Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubiese
existido?”; si la respuesta es “Sí”, entonces ese hecho es un Factor Causal. La
experiencia del equipo de investigación es muy importante para llevar a cabo una
investigación exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y no
asumir suposiciones como Factores Causales.
8.5.2 Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificados, a tal
efecto el equipo investigador debe preguntarse:
a. ¿El Hecho A siempre lleva al Hecho B?
b. ¿Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuación?
c. ¿Existe alguna barrera de protección que pueda evitar que el Hecho B esté a
continuación del Hecho A?
d. ¿Algo más tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condición para que el Hecho
B siga al Hecho A?
e. ¿Existen otras causas potenciales del Hecho B, además de las del Hecho A?
8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis

8.6.1 Se deben plantear hipótesis, es decir, posibles acciones o condiciones que
pudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar las
hipótesis no soportadas por pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorio
REVISION FECHA
Página 15
o cualquier otro método, de esta manera se podrá identificar la secuencia de

causas (físicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas raíz.
8.6.2 Con la finalidad de plantear las hipótesis se pueden utilizar una o más de las
herramientas complementarias nombradas en el Anexo B, dependiendo de la
complejidad del evento. Cada hipótesis debe ser validada y en dicha validación,
el comité debe establecer quién la validará, cuándo la validará, cómo la validará
y cuál fue el resultado de esa validación (aceptación o rechazo), el proceso de
validación debe ser registrado y anexado al expediente de la investigación (Ver
Anexo C).
8.6.3 Cada hipótesis aceptada constituye un hecho deducido y a cada uno de estos,
se le debe repetir el ciclo de planteamiento y validación de hipótesis. Se identifica
una causa raíz cuando la condición que causó el hecho estudiado tiene
características sistémicas y está dentro del campo de acción de la organización.
Las causas raíz asociadas al Sistema SIR–PDVSA se encuentran en el Anexo
D.
8.7 Construcción de Árboles Lógicos

Es la representación gráfica de la interrelación de las hipótesis y los hechos. La
construcción de árboles lógicos proveen la habilidad de separar un evento
complejo en eventos más pequeños o segmentos que pueden ser analizados
individualmente, permitiendo al Comité de Investigación entender cómo se
combinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones existen
hipótesis difíciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el árbol
lógico puede ayudar a su aceptación o rechazo, bajo el argumento de que la
aceptación o rechazo de otras hipótesis dará cabida o no a la hipótesis estudiada.
8.7.1 Una vez identificados los Factores Causales y las hipótesis, se debe representar
gráficamente su relación en un árbol lógico a través del uso de compuertas
lógicas. Las hipótesis aceptadas deben seguir desarrollándose bajo este
esquema de árbol lógico, preguntándose sucesivamente ¿Por qué? hasta llegar
a causas raíz asociadas al sistema, tal como se muestra en el ejemplo del Anexo
E.
8.8 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas

8.8.1 Todas las causas raíz, factores causales y desviaciones determinadas en el
proceso de investigación deben ser corregidas mediante una o más acciones
orientadas a mejorar el Sistema SIR–PDVSA. Las mismas deben cumplir los
siguientes atributos:
a. Claridad en la acción a tomar.
b. Asertividad, practicidad y factibilidad.
REVISION FECHA
Página 16
c. Incorporación de mejoras a las líneas de defensas.

d. Eliminación o reducción significativa del factor de riesgo.
e. Inclusión del responsable por su ejecución y la fecha estimada de finalización.
f. Responder a las siguientes preguntas: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién?
¿Por qué? ¿Cómo? ¿Cuánto cuesta?.
8.9 Elaboración del Informe

8.9.1 Generalidades
a. Los informes de investigación son de carácter confidencial y deben ser
completados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en el
área, filial o empresa mixta, de acuerdo a la planificación establecida por el
Comité de Investigación, en concordancia con los hallazgos preliminares y los
análisis efectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses después de ocurrido
el evento. Si el proceso de investigación requiere una extensión de tiempo, debe
realizarse la debida justificación técnica del retraso y, de ser solicitada, una
presentación preliminar de avances.
b. El título debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase
(Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la carátula del informe
debe aparecer la identificación de la Filial o Empresa Mixta y el área operacional;
el título, código y la fecha cuando se produjo el evento.
c. El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propósito de objetividad, claridad
y enseñanza que del hecho se pueda obtener.
d. Solamente se podrán mencionar la edad, denominaciones de categorías o
puestos que desempeñan las personas relacionadas con el caso, sin indicar sus
nombres o identificación.
8.9.2 Contenido
a. Resumen del Evento
El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado,
preferiblemente no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los
hechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones más resaltantes.
Dicho resumen deberá incluir:
1. Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que
aplique).
2. Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realizaba y el
propósito de la misma.
3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de
incidentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuencia
con que éste se repite.
REVISION FECHA
Página 17
4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación,

incluyendo, si es el caso, la activación de cualquiera de los planes de
emergencia.
5. Resultados de la investigación, conclusiones y recomendaciones
relevantes.
b. Lesionados
Se debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa,
organización a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo
actual, nivel de educación, formación recibida, tipo de lesión, parte del cuerpo
afectada, diagnóstico y disposición médica. En caso de terceros afectados se
debe indicar edad, sexo, dirección, tipo de lesión, parte del cuerpo afectada,
diagnóstico y disposición médica.
c. Daños Materiales
Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros,
que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o reemplazo, así
mismo indicar los daños a propiedades de terceros.
d. Pérdidas Económicas
Se debe indicar el efecto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de
producción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o
retardo en la colocación de productos.
e. Impacto Ambiental
Se debe describir cualquier afectación que haya ocurrido al ambiente como
resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua,
suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico. Si
se dispone de Estudios de Línea Base actualizados, se recomienda usarlos como
referencia para evaluar la afectación ambiental causada. Asimismo, la
descripción debe hacer referencia al tipo de fluidos, sustancias o materiales
tóxicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la
superficie total afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imágenes que lo
sustenten, especificando las coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha de
notificación a las autoridades competentes.
f. Costos asociados al evento
Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños
materiales, respuesta a emergencias, pérdidas económicas, entre otros,
imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes
renglones:
1. Reposición de los activos de la Corporación.
REVISION FECHA
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2. Reparación de los bienes de contratistas.

3. Reprocesamiento de productos.
4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida,
pérdida de productos, ventas no realizadas, penalización, entre otros).
5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de
hidrocarburos u otros productos.
6. Daños y compensaciones a terceros.
7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión
del evento.
8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.
9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.
10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.:
multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuáticas).
g. Antecedentes y Descripción del Proceso

Se deben describir el área o sitio donde ocurrió el evento y las condiciones
reinantes en el entorno.
Se debe describir las características generales de la instalación y de los equipos
involucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el
esquema del área con la ubicación de los equipos y de las personas, y los
diagramas y referencias específicas de los equipos.
Se debe describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas de
seguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los
instructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos
como anexos.
Adicionalmente se debe incluir data histórica sobre otros eventos en la instalación
o similares en otra instalación.
h. Hechos anteriores al Evento
Se deben describir y ordenar en forma cronológica todos los hechos que
ocurrieron previamente y que tuvieron relación con el accidente.
i. Descripción del Evento
Se deben detallar explícitamente la situación que originó el evento y sus
consecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).
j. Acciones que siguieron al Evento
REVISION FECHA
Página 19
En el informe de investigación se deben describir de manera esquemática,

indicando de ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamente
después de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros
auxilios, controlar la situación, evitar daños mayores, iniciar el proceso de
notificación e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los planes
de emergencia y contingencia.
k. Hechos e Información Adicionales
Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o
indirectamente con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos
y que estén soportados por evidencias, así como la información adicional
(resultados de análisis o aquella información importante que constituyan
desviaciones o ser causa contribuyente de éste u otro tipo de evento) surgida de
la investigación, que tenga relación con el evento y que contribuya a su
esclarecimiento y entendimiento.
Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronológicamente, por su mayor
o menor importancia o simplemente por tópicos específicos.
l. Acciones Legales
Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penales
que podrían derivarse o que tengan relación con el evento.
m. Análisis del Evento
Se debe indicar la relación causal de los hechos en un diagrama Causa–Efecto,
Árbol de Fallas, Matriz de Hechos/Hipótesis o cualquier modelo lógico que
permita identificar la secuencia de causas del accidente, incluyendo:
Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de protección.
Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros).
Fallas de equipos (Condición Insegura) Condiciones promotoras de error
(Condicionantes del acto inseguro, intrínsecas del individuo o condiciones del
ambiente de trabajo/entorno).
n. Conclusiones
Se deben indicar los factores causales y las causas raíz del evento y demás
elementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
o. Recomendaciones
Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de
eventos similares y a mejorar las prácticas, sistemas y procesos para el control
o disminución de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalización, los
responsables por la ejecución de las recomendaciones y en lo posible, los costos
asociados. El comité no debe generar recomendaciones de tipo administrativo
REVISION FECHA
Página 20
o disciplinaria contra personas. Dichas acciones serán responsabilidad (si

aplican) de la Gerencia del área, Filial o Empresa Mixta afectada.
9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME

9.1 El informe debe ser entregado a la Gerencia del área, proceso, equipo,
instalación afectada o de la organización que sea administrativamente
responsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
y al Comité de Salud y Seguridad Laboral.
9.2 En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigación será enviado

por la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la
organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, a las
entidades señaladas en la sección 7 de la Norma Técnica PDVSA SI–S–08.
10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

10.1 Los resultados de la investigación de accidentes e incidentes deben ser
presentados al Comité de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios de
Seguridad y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del área, proceso, equipo,
instalación afectada o de la organización que sea administrativamente
responsable por el lesionado.
10.2 En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del área, Filial o
Empresa Mixta afectada debe realizar una presentación con el apoyo del líder del
Comité de Investigación, al Comité Operacional o la Junta Directiva, según el
caso. En el caso de los accidentes de las empresas contratistas, en la
presentación de los resultados de la investigación deberá participar el
representante de más alto nivel de dichas empresas.
11 DIVULGACIÓN
El Comité de Investigación elaborará un resumen del accidente o incidente en el
formato descrito en el Anexo F, el cual será divulgado al personal de todas las
organizaciones involucradas en el evento y a las gerencias de línea o apoyo. La
Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional debe
divulgar las lecciones aprendidas del proceso de investigación, a todas las
gerencias o filiales y empresas mixtas que puedan utilizar estas lecciones de
manera preventiva, utilizando el resumen elaborado por el Comité de
Investigación respectivo.
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL
A fin de evaluar su cumplimiento, el Comité de Seguridad y Salud Laboral y los
Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo, deben solicitar periódicamente el
REVISION FECHA
Página 21
informe de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones

aprendidas producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarán por el
cumplimiento de lo establecido en la presente norma.
Es obligatoriedad de las filiales, empresas mixtas y otras organizaciones de
PDVSA, remitir semestralmente a las gerencias Corporativas de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional y la de Ambiente, el estado de progreso de las
acciones preventivas y correctivas emanadas de las investigaciones de los
eventos y de aquellas que surjan del seno del Comité Operacional o la Junta
Directiva según el caso, incluyendo la efectividad de estas acciones.
13 ANEXOS
ANEXO A Flujograma del Proceso de Investigación de Accidentes e
Incidentes.
ANEXO B Metodologías para el Planteamiento y Validación de Hipótesis.
ANEXO C Registro de Verificación de Hipótesis.
ANEXO D Causas Raíz Asociadas al Sistema SIR–PDVSA Requerimiento
Inexistente, Deficiente o Inadecuado (IOI).
ANEXO E Ejemplo de Árbol Lógico para Determinación de Causas Raíz .
ANEXO F Formato de Divulgación de Accidentes e Incidentes.
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PDVSA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
E INCIDENTES 1 ABR.13
Página 22
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
DETERMINACIÓN DE
RECOPILACIÓN RECOLECCIÓN Y
PRESERVACIÓN LOS HECHOS
INICIO EVENTO DE
INFORMACIÓN DE EVIDENCIAS
CONSTRUCCIÓN LÍNEA
DEL TIEMPO
IDENTIFICACIÓN DE
FACTORES CAUSALES
ANÁLISIS DEL TORMENTA
CAMBIO DE IDEA
PLANTEAMIENTO
HIPÓTESIS
ANÁLISIS DE DIAGRAMA
BARRERAS VALIDACIÓN DE CAUSA–EFECTO
HIPÓTESIS
CONSTRUCCIÓN DETERMINACIÓN DE
DE ÁRBOLES CAUSAS RAÍZ
LÓGICOS
CLASIFICACIÓN ÁRBOL
PREDEFINIDO
CAUSAS RAÍZ
LEYENDA
FORMULACIÓN DE
INICIO Y FIN ACCIONES CORRECTIVAS
Y PREVENTIVAS
ACTIVIDADES
ELABORACIÓN DEL
HERRAMIENTAS INFORME
CONTROL Y
DIVULGACIÓN FIN
SEGUIMIENTO
REVISION FECHA
PDVSA Y ACCIDENTES 1 ABR.13
Página 23
ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN

DE HIPÓTESIS
Análisis del Cambio
Es una metodología que consiste en identificar los “distingo” entre una situación
y otro idénticamente igual sin la ocurrencia del evento. Para realizar el Análisis
del Cambio se deben seguir los siguientes pasos:
1. Examine la situación.
2. Considere situaciones similares pero sin accidentes.
3. Compare las dos situaciones.
4. Escriba las diferencias encontradas, relevantes o no.
5. Analice las diferencias de los efectos al causar el accidente.
6. Integre estas diferencias a los Factores Causales.
Análisis de Barreras
El diseño de la mayoría de las plantas de proceso, se basa en esquemas de
seguridad redundante o capas de protección, de manera tal que muchas capas
deben fallar para que un evento severo ocurra.
El Análisis de Barrera puede ayudar en la determinación de factores causales,
identificando que elementos no funcionaron como se esperaba y permitieron la
ocurrencia de los eventos. Estas barreras representan cualquier elemento que
se utilice para proteger una persona o un sistema, de un peligro; incluyendo
capas de protección tanto físicas como administrativas.
El término barrera abarca un amplio rango de medidas de salvaguarda y
prevención. Algunos ejemplos de barreras son:
Físicas
S Válvulas cerradas
S Paredes contra fuego o explosión
S Aislamiento eléctrico
S Equipo de Protección Personal
Naturales
S Distancia
S Tiempo
S Leyes naturales (Ej.: Ley de Gravedad)
Administrativas
S Procedimientos Operacionales
S Lista de Verificación Pre–Arranque
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Página 24
ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE

HIPÓTESIS (CONT.)
S Procedimientos de Aislamiento y Etiquetado
S Estándares de Diseño
Humanas
S Supervisión
S Procesos de Control Manual
S Parámetros de monitoreo de Procesos
S Proceso de toma de Muestras
El análisis de barreras se puede realizar, planteando una serie de preguntas,
mientras se analiza la línea del tiempo; preguntas típicas pueden ser:
S ¿Cuáles controles físicos, naturales, humanos o administrativos están
presentes para prevenir el evento?
S ¿En que parte de la secuencia de hechos pueden estas barreras prevenir el
evento?
S ¿Cuáles barreras fallaron?
S ¿Cuáles barreras funcionaron adecuadamente?
S ¿Qué otros controles, de estar presentes, pudieron haber prevenido el
evento?
Esta herramienta ayuda a los investigadores a entender y enfocar en las barreras
fallidas, las cuales normalmente se identifican como factores causales.
Estas barreras que fallaron, requieren ser reforzadas, reemplazadas o
suplementadas; especialmente cuando se han detectado debilidades en los
controles administrativos. Incluso aquellas barreras que previenen las
consecuencias más severas, pueden requerir reforzamiento.
Por lo tanto, el análisis de barreras le permite al investigador visualizar cómo
ocurrió el evento y algunas de las múltiples causas que requieren acción
correctiva para prevenir su recurrencia.
REVISION FECHA
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HIPÓTESIS (CONT.)
Fig B.1. ANÁLISIS DE BARRERAS

DEFENSAS
INADECUADAS
Fallas latentes
fallas activas
FACTORES
HUMANOS
Actos inseguros
ACCIDENTE
AMBIENTE PROPIO AL
ERROR HUMANO
Condiciones inseguras
DEFICIENCIAS VULNERABILIDAD
GERENCIA DE O BRECHA
LÍNEA
Fallas latentes
POLÍTICAS
INEFECTIVAS /
DECISIONES
ERRADAS
Tormenta de Ideas
Es una herramienta utilizada para posibilitar la generación de un elevado número
de ideas, por parte de un grupo de investigación, mediante presentación
ordenada de éstas. Se recomienda utilizar esta herramienta para generar un
número extenso de ideas relacionadas a la investigación y también para
involucrar a todas las partes interesadas en el proceso.
Esta herramienta tiene varias formas de aplicación:
a. No Estructurado (flujo libre)
Consiste en realizar la siguiente metodología:
S Seleccionar una persona para que sea el facilitador y apunte las ideas.
S Escribir en un tablero una frase que represente el problema y el asunto de
discusión.
S Escribir cada idea en el menor número de palabras posible, pero cuidando de
no interpretar o cambiar las ideas.
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Página 26

HIPÓTESIS (CONT.)
S Construir sobre las ideas de otros, sin criticar las mismas.
S Revisar la lista completa de las ideas planteadas para verificar su compresión.
S Hacer una lista de las ideas propuestas, editadas por duplicación y clasificadas
de la más importante a la menos importante.
S Llegar a un consenso sobre las causas.
b. Estructurado (en círculo)
La diferencia está en que cada integrante del equipo presenta sus ideas en una
forma ordenada (Ej.: en el sentido de las agujas del reloj). No hay inconveniente
si un integrante del equipo cede su turno o no tiene una idea en ese momento.
c. Silenciosa (en forma escrita)
Consiste en que los integrantes piensan sus ideas y las registran en un papel en
estricto silencio. Cada participante coloca su hoja en la mesa y la cambia por otra
hoja de papel, luego cada integrante agrega otras ideas relacionadas, de esta
manera se permite a los participantes construir sobre las ideas de otros.
Diagrama Causa–Efecto
Es la presentación gráfica de varios elementos (causas) de un sistema que
pueden contribuir a un problema (efecto). Algunas veces es llamado ”Espina de
Pescado”. Esta herramienta es aplicada en el análisis de datos, de manera de
reforzar identificación de las posibles causas, de forma ordenada.
El uso de este diagrama es más efectivo después de definir bien el problema. En
ese momento, los integrantes del equipo tendrán una idea acertada de qué
factores se deben incluir en el diagrama. Su metodología es la siguiente:
a. Identificar el problema. Este deberá ser específico y concreto.
b. Escribir el problema identificado en la parte superior derecha del papel (éste
será la cabeza del pescado) y dejar espacio para el resto del diagrama hacia
la izquierda, donde se colocan las espinas.
c. Dibujar y marcar las espinas principales, en las que se representan las
categorías, estas pueden ser: los materiales, métodos, máquinas, medio y
mano de obra (factores humanos); se debe dibujar una caja alrededor de
cada espina.
d. Realizar una tormenta de ideas para nombrar las posibles causas directas
o causas intermedias del problema y ubicarlas en cada una de las
categorías (espinas) a las cuales pertenecen.
e. Identificar las causas más relevantes o probables; posteriormente,
encerrarlas en un círculo o marcarlas con un asterisco.
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ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

¿QUE? ¿CÓMO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Cuál será la prueba
Descripción de la que demuestre que la Responsable de la Resultado de
Fecha de Verificación
Hipótesis hipótesis es aceptada Verificación Verificación
o rechazada
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PDVSA E INCIDENTES 1 JUN.12
Página 28
ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA [

REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO
(IOI)
REQUISITOS A CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA
VERIFICAR REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)
1. REQUISITOS 1.1 Identificación y divulgación de los procesos.
GENERALES
1.2 Aplicación del Sistema SIR–PDVSA de acuerdo a la dimensión,
complejidad y nivel de riesgos de sus procesos.
2. POLITICA DE 2.1 Establecer y revisar los objetivos y metas en materia de seguridad,
SEGURIDAD, higiene y salud en el trabajo y ambiente.
HIGIENE Y SALUD
EN EL TRABAJO Y 2.2 Actualización de la política por parte del Servicio de Seguridad y
AMBIENTE Salud en el Trabajo.
2.3 Divulgación de la política a las trabajadoras, trabajadores y
contratistas.
3. PLANIFICACIÓN 3.1 Las organizaciones en función de las características de los riesgos
presentes en sus procesos y puestos de trabajo, así como los
requerimientos legales que le apliquen, deben establecer los
objetivos, metas, planes y programas, que aseguren la aplicación
eficaz y eficiente de las acciones de control de riesgo requeridas.
3.2 Identificación de los peligros, riegos y aspectos ambientales en los
procesos y puestos de trabajo.
3.3 Evaluación y jerarquización según el nivel de riesgo de los procesos,
instalaciones y puestos de trabajo.
3.4 Determinación de las acciones de control de los riesgos
identificados en los procesos, instalaciones y puestos de trabajo.
3.5 Evaluación y control de riesgos en función de: Factores Humanos
y Psicosociales.
3.6 Registros de control de información de: planes de inspecciones de
equipos e instalaciones, planos, esquemáticos, diagramas de
proceso, diagramas de tubería e instrumentación, filosofía de
diseño de procesos y equipos, HSDS, entre otros.
3.7 Procedimientos documentados y actualizados para el cumplimiento
de los requerimientos de leyes y normas vigentes en materia de
Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente en sus
actividades, productos o servicios.
3.8 Divulgación de los procedimientos para el cumplimiento de la
legislación y normativa aplicables a sus procesos y puestos de
trabajo.
3.9 Establecer y divulgar objetivos y metas en materia de Seguridad,
Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente, para controlar los riesgos.
3.10 Programas para el cumplimiento de objetivos y metas que se hayan
establecido.
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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)
(CONT.)
3.11 Establecer planes y programas que aseguren la aplicación eficaz y
eficiente de las acciones de control de riesgos requeridas, tal como:
el Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3.12 Cumplimiento de objetivos y metas que incluyen como mínimo:
Asignación de responsabilidades y niveles de autoridad, recursos,
medios y plazos, revisión a intervalos regulares.
4. 4.1 Disponibilidad de los recursos necesarios para el cumplimiento de
IMPLEMENTACIÓN la Política en materia de Seguridad, Higiene y Salud en el trabajo y
Y OPERACIÓN Ambiente.
4.2 Roles y responsabilidades definidas y divulgadas en el
cumplimiento de la norma PDVSA SI–S–06 y política en materia de
Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente.
4.3 Competencias de las trabajadoras y trabajadores identificadas de
acuerdo a su formación, certificación o experiencia.
4.4 Competencias de las trabajadoras y los trabajadores identificadas
en función de los roles y responsabilidades y de los riesgos e
impactos ambientales de los procesos y puestos de trabajo.
4.5 Planes y programas de formación y concientización en materia de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y
responsabilidades de trabajadoras y trabajadores.
4.6 Planes y programas de formación y concientización básica en
aspectos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional
a las comunidades.
4. 4.7 Canales y mecanismos de comunicación efectiva para estimular y
IMPLEMENTACIÓN capitalizar los aportes y experiencias de las trabajadoras y los
Y OPERACIÓN trabajadores.
4.8 Notificación de los peligros y riesgos asociados a las instalaciones
y puesto de trabajo a las trabajadoras y los trabajadores.
4.9 Procedimientos documentados y actualizados para la
comunicación de las acciones preventivas y de control de los
riesgos de los procesos a los contratistas, visitantes y comunidades
vecinas.
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Página 30

(CONT.)
4. 4.10 Procedimientos documentados para la consulta por parte de los
IMPLEMENTACIÓN trabajadores y trabajadoras, delegados y delegadas de prevención
Y OPERACIÓN en materia de seguridad, higiene y salud en el trabajo y en el
ambiente.
4.11 Manual de gestión, política de seguridad, higiene y salud en el
trabajo y ambiente, procedimientos, normas, leyes, registros y otros
documentos necesarios para la gestión de los riesgos.
4.12 Procedimientos de trabajos disponibles, divulgados,
implementados y actualizados, para las actividades operacionales,
de mantenimiento y control, requeridos en los procesos.
4. 4.13 Las acciones de control en prácticas de trabajo seguro, manejo del
IMPLEMENTACIÓN cambio, integridad de activos y revisión pre–arranque.
Y OPERACIÓN
(CONT.) 4.14 Acciones de control en el proceso de gestión de contratistas;
evaluaciones de aptitud, evaluación de plan específico de
seguridad industrial, higiene ocupacional y ambiente y evaluaciones
de desempeño.
4.15 Especificaciones técnicas, selección, calidad, disponibilidad,
mantenimiento y asignación de los equipos de protección personal
de acuerdo a los riesgos de procesos y puestos de trabajo.
4.16 Planes y programas para la atención de respuestas y control de
emergencias de acuerdo a los riesgos presentes en sus procesos
y actividades.
4.17 Infraestructura, equipos, recursos y talento humano capacitado
para cumplir con los planes y programas de respuesta y control de
emergencia.
5. VERIFICACIÓN 5.1 Procedimientos documentados para evaluaciones periódicas,
DEL SISTEMA seguimiento y medición del desempeño en Seguridad, Higiene y
Salud en el Trabajo y Ambiente y de los requisitos legales.
5.2 Divulgación de los resultados registrados de las evaluaciones en
materia de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente.
5.3 Procedimientos documentados y aplicados para la investigación de
desviaciones, incidentes, accidentes y enfermedades
ocupacionales.
REVISION FECHA
Página 31

(CONT.)
5. VERIFICACIÓN 5.4 Registro y divulgación de los resultados de estas investigaciones.
DEL SISTEMA
5.5 Identificación de las acciones de comunicación necesarias para
prevenir la ocurrencia de eventos asociados a las causas
identificadas.
5.6 Registros para control de la implementación de acciones para
prevenir la ocurrencia de accidentes.
5.7 Procedimientos documentados y divulgados para tratar las no
conformidades y aplicar las acciones correctivas y preventivas.
5.8 Procedimientos para el control de los registros requeridos por el
sistema SIR–PDVSA.
5.9 Procedimientos incluyen responsabilidades, competencias y
requisitos para su planificación y realización, reporte de resultados
y control de registros.
6. REVISION DEL 6.1 Revisiones en el sistema SIR–PDVSA relacionadas con los
SISTEMA posibles cambios en los recursos materiales y financieros, así como
en el alcance del mismo.
6.2 Decisiones y acciones relacionadas con posibles cambios en el
desempeño y cumplimiento de la Política, Objetivos y Metas de
Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente.
6.3 Comunicación y consulta de la revisión del sistema SIR–PDVSA.
6.4 Procedimientos para la divulgación y publicación de indicadores y
evidencias sobre el cumplimiento de los requisitos del sistema
SIR–PDVSA .
6.5 Elaboración y divulgación del informe de gestión del Servicio de
Seguridad y Salud en el Trabajo, de las Delegadas y los Delegados
de Prevención y del Comité de Seguridad y Salud Laboral.
Nota: Este Anexo contiene causas raíz típicas asociadas al Sistema

SIR–PDVSA, cualquier otra causa raíz encontrada puede ser adicionada a
dicho anexo.
REVISION FECHA
Página 32
ANEXO E EJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ

Evento: Accidente laboral con lesión de trabajador propio CAIDA DEL
debido a una caida a un mismo nivel TRABAJADOR
Lugar: Almacen de Materiales
¿Porqué?
Factor Causal
Uso de calzado de Falla del material

Presencia de aceite
seguridad no apropiado antiresbalante instalado en
en el Piso del almacén
el almacén
¿Porqué?
Material almacenado
Montacarga con
con fuga de aceite Falla en la instalación Condiciones no apro-
fuga de aceite
del material piadas del material
Montacarga es sometido
¿Porqué?
a mantenimiento
Plan de mantenimiento Causa Raíz: Ausencia de Política de Procura que asegu-

Remplazo de sellos y ¿Porqué?
general preventivo re que los respuestos de equipos y maquinarias cumplan
empacaduras
con las especificaciones y estándares recomendados por
los fabricantes.
Componente fuera de ¿Porqué?

Ausencia de Política de
CAUSA RAÍZ
especificación Procura
REVISION FECHA
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ANEXO E ÁJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ (CONT.)
Símbolo E Todas las causas directamente abajo deben ser

verdaderas para que el evento consecuente ocurra.
Símbolo O Una o más causas directamente abajo deben ser

verdaderas para que el evento consecuente ocurra.
Símbolo O Una y solamente una causa directamente abajo puede

exclusivo ser verdadera para que el evento consecuente ocurra.
Símbolo E Todas las causas directamente abajo deben ser

prioritário verdaderas y ocurrir en una determinada secuencia para
que el evento consecuente ocurra.
Utilizado para continuar el Árbol en otra página.

1 A
Sub–evento – Causa Intermediaria
Hipótesis: causa que aún no esta explicada o no

verificada. Cambia para un rectangulo cuando es
explicada/ verificada.
FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees

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ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INFORMACIÓN GRÁFICA DEL ACCIDENTE / Fecha del Accidente / Incidente:

INCIDENTE
Planta:
Descripción:
Causa Raíz:
Recomendaciones:
1.
2.
3.
Lecciones Aprendidas
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Página 35
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

(CONT.)
Fecha de Información: _________________ Esquema de Información: CHARLA j
PUBLICACIÓN EN CARTELERA j
Asistentes:

Si-s-22.Investigacion de Accidentes e Incidentes

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PDVSA

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SI–S–22 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

1 ABR.13 REVISIÓN PUNTO 13 – ANEXOS 35 V.S. M.T. N.V.

0 MAR.08 EMISIÓN ORIGINAL 49 V.S. L.T. L.C.

REV. FECHA DESCRIPCIÓN PAG. REV. APROB. APROB.

PDVSA, 2005 ESPECIALISTAS

“La información contenida en este documento es propiedad de Petróleos de Venezuela,

9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4.1 Base Legal

4.2 Normas COVENIN

4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA)

5.2 Causas Raíz

5.3 Factor Causal

5.6 Investigación de Accidentes e Incidentes

6.3 Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del área

6.4 El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del

6.5 El Comité de Investigación debe estar conformado por un equipo

6.6 De los integrantes del Comité de Investigación se debe seleccionar un líder y un

6.9 En casos de eventos que ameriten la intervención de los entes gubernamentales

6.10 La notificación, registro y clasificación de accidentes se debe realizar según lo

7.1.2 Prestar el apoyo logístico, recursos, personas e información necesaria para

7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

7.3 Comité de Investigación

7.3.4 Mantener la confidencialidad de la información durante y después del proceso de

7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial e Higiene

Identificación de los Factores Causales.

8.1 Recopilar Información Preliminar

8.2 Recolección y Preservación de Evidencias

8.2.3 La recopilación de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarse

La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de

8.3 Determinación de los Hechos

8.4 Construcción de la Línea de Tiempo

Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos,

8.5 Identificación de los Factores Causales

8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis

o cualquier otro método, de esta manera se podrá identificar la secuencia de

8.7 Construcción de Árboles Lógicos

8.8 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas

c. Incorporación de mejoras a las líneas de defensas.

8.9 Elaboración del Informe

4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación,

2. Reparación de los bienes de contratistas.

g. Antecedentes y Descripción del Proceso

En el informe de investigación se deben describir de manera esquemática,

o disciplinaria contra personas. Dichas acciones serán responsabilidad (si

9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME

9.2 En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigación será enviado

10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

informe de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones

ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN

ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE

ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE

Fig B.1. ANÁLISIS DE BARRERAS

ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA [

ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA [

ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA [

ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA [

Nota: Este Anexo contiene causas raíz típicas asociadas al Sistema

ANEXO E EJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ

Uso de calzado de Falla del material