NAMA : RISMALA DEWI

KELAS : II A
NIM : 390038

1
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA

NY “S” GESTASI 39 MINGGU 1 HARI DENGAN

PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DIRUMAH SAKIT TK.II PELAMONIA

TANGGAL 20 JANUARI 2011

No. Register : 133836

Tanggal masuk : 19 Januari 2011, pukul 08.50 wita.

Tanggal partus : 20 Januari 2011, pukul 07.40 wita.

Tanggal pengkajian : 20 Januari 2011, pukul 10.45 wita.

KALA I

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “S” / Tn “S”

Umur : 26 tahun / 26 tahun

Nikah/Lamanya :1x / 5 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / TNI - AD

Alamat : Asmil Yonif 726

2
B. Data Biologis / Fisiologi

1. Keluhan utama : Sakit perut tembus kebelakang disertai

pelepasan lendir dan darah.

2. Riwayat keluhan utama :

a. Mulai dirasakan sejak tanggal 18 Januari 2011, pukul 18.50

wita.

b. Sifat his hilang timbul.

c. Lokasi keluhan menyebar dari perut bagian bawah tembus

kebelakang.

d. Keluhan ibu ingin Buang Air Besar (BAB), ada dorongan

meneran, tekanan pada anus, dan sifat bertambah kuat.

e. Usahakan klien mengatasi keluhan dengan mengelus-elus perut

dan mengurut punggungnya.

3. Riwayat kesehatan lalu :

a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang harus

dioperasi atau harus diopname.

b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-

obatan tertentu.

c. Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat-obatan,

alkohol, dan minum-minuman keras.

d. Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun seperti

Diabetes Melitus (DM), hipertensi, dan jantung.

3
 e. Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti

Human Immunidefesiensi Virus (HIV), hepatitis, dan PMS

(Penyakit Menular Seksual).

4. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid :

1) Menarche : 15 tahun

2) Siklus haid : 28 – 30 hari

3) Lamanya : 5 – 7 hari

4) Dismenerhoe : tak pernah mengalami sakit perut saat

haid.

b. Riwayat Obstetri

1) Riwayat Persalinan yang lalu

Tahun Usia Jenis BB Persalinan

persalinan kehamilan kelamin (gr) Spontan Operasi
2007 Aterm ♂ 2800 √ -

2011 Hamil Sekarang

2) Riwayat kehamilan sekarang :

a) GII PI A0

b) HPHT : 21 April 2010.

c) HTP : 28 Januari 2011.

d) Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah

mengalami keguguran.

e) Pergerakan janin pertama x dirasakan sejak usia 5 bulan.

4
 f) Pemeriksaan ANC (Antenatal care) 4 x di Puskesmas

Takalar.

g) Ibu mengatakan 2 x mendapatkan imunisasi Tetanus

Toxoid (TT) selama kehamilan.

3) Riwayat Ginekologi

Tidak ada yang menandakan adanya kelainan, tidak ada

riwayat penyakit menular seksual dan keturunan.

4) Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu mengatakan memakai KB suntik 1 bulan, tetapi ibu

melepasnya karena ingin mempunyai anak.

5) Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.

a) Nutrisi/Cairan.

Selama hamil Selama inpartu

Frekuensi makan 2-3 x/hari Sedikit makan dan minum
Frekuensi minum 6-8 gelas sehari tiap 15-20 menit.

b) Eliminasi

Selama hamil Selama inpartu

BAB (Buang - Frekuensi 1 x/sehari Tidak pernah
Air Besar) - Konsistensi Lunak -
BAK (Buang - Frekuensi 3-5 x/sehari 3x
Air Kecil) - Warna Kuning muda Kuning muda

c) Personal hygiene

Selama hamil Selama inpartu

Mandi 2 x/sehari Tidak pernah
Keramas 1 x/sehari Tidak pernah
Sikat gigi 2 x/sehari Tidak pernah
Ganti pakaian dalam Setiap kali basah Tidak pernah

5
 d) Istirahat/Tidur

Selama hamil Pukul Selama inpartu

Tidur siang 1–2 jam sehari 14.00-15.00 wita Tidak pernah
Tidur malam 6-7 jam sehari 21.00-05.00 wita Tidak pernah

5. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum :

1) Keadaan umum (KU) ibu baik.

2) Kesadaran composmentis.

3) Tanda-tanda vital (TTV) :

a) Tekanan darah (TD) : 120/80 mmHg

b) Nadi (N) : 75 x/menit

c) Pernapasan (P) : 23 x/menit

d) Suhu (S) : 36,8 0C

4) Tinggi badan (TB) : 170 cm

5) Berat badan (BB) sebelum hamil 75 kg.

6) BB sekarang 81 kg.

b. Pemeriksaan khusus :

1) Kepala

a) Inspeksi :

(1) Kulit kepala bersih.

(2) Rambut tidak rontok.

(3) Penyebaran rambut merata.

6
 b) Palpasi :

(1) Tidak teraba adanya benjolan.

(2) Tidak ada nyeri tekan.

2) Wajah

a) Inspeksi :

(1) Tampak meringis saat ada his.

(2) Tidak ada cloasma gravidarum.

(3) Tidak ada oedema.

b) Palpasi :

(1) Tidak ada nyeri tekan.

3) Mata

a) Inspeksi :

(1) Tidak ada secret.

(2) Konjungtiva merah muda.

(3) Sklera putih.

4) Hidung

a) Inspeksi :

(1) Posisi hidung simetris.

(2) Tidak nampak adanya pembengkakan.

(3) Tidak nampak adanya kemerahan pada selaput

lendir.

(4) Tidak ada secret dan polip.

7
 b) Palpasi :

(1) Tidak teraba adanya benjolan/massa.

(2) Tidak ada nyeri tekan.

5) Mulut dan Gigi

a) Inspeksi :

(1) Mulut bersih dan tidak berbau.

(2) Keadaan bibir lembab.

(3) Tidak ada caries.

(4) Tidak ada sariawan.

(5) Tidak ada gigi berlubang.

(6) Lidah tampak bersih.

6) Telinga

a) Inspeksi :

(1) Telinga bagian luar tampak simetris.

(2) Tidak nampak serumen atau cairan.

b) Palpasi :

(1) Tidak ada nyeri tekan.

7) Leher

a) Inspeksi :

(1) Tidak nampak adanya pembesaran vena jugularis,

kelenjar limfe, dan kelenjar tyroid.

8
 b) Palpasi :

(1) Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis,

kelenjar limfe, dan kelenjar tyroid.

8) Payudara

a) Inspeksi :

(1) Simetris kiri dan kanan.

(2) Putting susu menonjol.

(3) Nampak colostrum pada putting susu jika dipencet.

b) Palpasi :

(1) Tidak teraba adanya benjolan/massa.

(2) Tidak ada nyeri tekan.

9) Abdomen

a) Inspeksi :

(1) Tidak ada bekas luka operasi.

(2) Nampak linea nigra dan strae livida.

(3) Tonus otot perut tegang.

b) Palpasi :

(1) Leopold I : Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari bawah

processus xypoideus (34 cm), teraba

bokong.

(2) Leopold II : Punggung kanan.

(3) Leopold III : Teraba kepala.

(4) Leopold IV : Bawah Dalam Panggul (BDP).

9
 (5) Tafsiran berat janin (TBJ).

Lingkar perut (LP) x TFU = 96x34 cm = 3264 gram.

c) Auskultasi :

Denyut jantung janin (DJJ) 142 x/menit, terdengar jelas

dengan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.

10) Genetalia

a) Inspeksi :

(1) Tidak ada varices.

(2) Tampak pengeluaran lendir dan darah.

b) Palpasi :

(1) Pemeriksaan dalam /vagina toucher (VT) , pukul

09.30 wita oleh bidan, hasil :

(a) Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan).

(b) Portio : Lunak dan tebal.

(c) Pembukaan : 2 cm.

(d) Ketuban : Positif.

(e) Persentase : Persentase belakang kepala

dengan UUK sulit dinilai.

(f) Penurunan : Hodge I.

(g) Molase : Tidak ada.

(h) Penumbungan : Tidak ada.

(i) Kesan panggul : Normal

(j) Pelepasan lendir positif dan darah positif.

10
 11) Ekstremitas

a) Inspeksi :

Simetris kanan-kiri, tidak ada pembengkakan

b) Palpasi

Tidak ada oedema dan varices.

c) Perkusi

Refleks patella positif

C. Data psikologis sosial, spiritual, dan ekonomi.

1. Ibu berencana melahirkan dirumah sakit TK.II Pelamonia.

2. Ibu tidak mempermasalahkan jenis kelamin.

3. Suami dan keluarga menunggu selama dalam proses persalinan.

4. Ibu mengatakan menikah satu x dengan suami sekarang.

5. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik.

6. Ibu mendapatkan nafkah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari dari suami.

7. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

8. Ibu menyerahkan diri kepada Tuhan yang maha esa selama

persalinan.

9. Ibu selalu bertawakal atas segala sesuatu kepada Tuhan.

11
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 39 minggu 1 hari, situs memanjang,

persentase kepala, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik,

keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.

1. GII PI A0

Data subjektif : Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak

pernah keguguran.

Data objektif : Tampak linea nigra dan striae livida.

a. Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), teraba

bokong difundus.

b. Leopold II : Pu-Ka.

c. Leopold III : Kepala.

d. Leopold IV : BDP.

DJJ 142 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan

bawah perut ibu.

Analisa dan Interprestasi data

a. Adanya bagian-bagian janin yang teraba saat palpasi dan terdengar

DJJ jelas dan teratur menandakan ibu pasti hamil.

b. Pada kulit terdapat deposh pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat

tertentu oleh pengaruh hormon malanaphore-stimulating, warnanya

berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan yang disebut striae

livida, pada seorang multigravida sering tampak striae albican

bersama livida. (Ilmu kebidanan sarwono prawiharjo 2007)

12
2. Gestasi 38 minggu

Data subjektif : HPHT 21 – 04 – 2010

o Ibu mengatakan ini kehamilan dengan usia 9

bulan.

Data objektif : Leopold I TFU 3 jrbpx (34 cm).

o HTP 28 – 01 – 2011

o Tanggal pengkajian 20 – 01 - 2011

Analisa dan Interperstasi data

Umur kehamilan dapat dihitung dengan HPHT 21 – 04 – 2010 sampai

tanggal pengkajian 20 – 01 - 2011. (dengan rumus negle)

Dari HPHT sampai tanggal pengkajian didapatkan kehamilannya

berkisar 39 minggu 1 hari (274 hari).

3. Situs memanjang

Data subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat pada

kuadran bawah perut ibu.

Data objektif : Leopod I : TFU 3 jrbpx (32 cm)

Leopold II : Pu-Ka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Analisa dan Interprestasi data

a. Dikatakan letak memanjang apabila sumbu janin sejajar terhadap

sumbu panjang ibu. (sinopsis obstetri Hal. 68)

13
 b. Pada Leopold I teraba bagian lunak dan tidak melintang yaitu

bokong, Leopold lll terdapat kepala yang menandakan sumbu

panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu.

c. Jika ukuran panjang anak adalah ukuran bokong, kepala sesuai

dengan sumbu panjang ibu maka anak dikatakan dalam bentuk

memanjang. (Manuaba L. B. G, hal 53)

4. Presentasi kepala BDP

Data subjektif : Ibu mengatakan adanya tekanan yang kuat pada

perut bagian bawah.

Data objektif : Leopod I : TFU 3 jrbpx (32 cm)

Leopold II : Pu-Ka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP (divergen)

Analisa dan Interprestasi data

Bila jari-jari kedua tangan saling menjauh (divergen) berarti bagian

terendah sudah turun (BDP), pada palpasi Leopold III teraba kepala

(bulat, keras, dan melenting) menandakan bagian terendah adalah

kepala. (anatomi asuhan kebidanan pada ibu hamil dalam konteks

keluarga)

5. Intra uterine

Data subjektif : Ibu mengatakan pernah merasakan nyeri perut yang

hebat selama kehamilan.

14
 Data objektif :

a. Pada saat dipalpasi, ibu tidak merasakan nyeri.

b. Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan.

Analisa dan Interprestasi data

a. Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan

perkembangan janin adalah endometrium cavum uteri, dimana

pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang

hingga aterm tanpa menyebabkan rasa nyeri. (perawatan

kebidanan jilid I, Hal. 79)

b. Pada kehamilan, uterus membesar untuk menyesuaikan dengan

janin yang makin lama makin besar. Hal ini dipengaruhi oleh

hormon estrogen yang mempengaruhi plasenta (Biatatema,

perawatan kebidanan, Hal. 107)

6. Tunggal

Data subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat pada kuadran

kiri perut ibu.

Data objektif :

a. Leopod I : TFU 3 jrbpx (34 cm), teraba bokong di fundus.

b. Leopold II : Pu-Ka

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BDP (divergen)

e. Terdengar DJJ jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut

ibu dengan frekuensi 142 x/menit

15
 Analisa dan Interprestasi data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 2 bagian besar yaitu

bokong dan kepala, bagian-bagian terkecil yaitu kaki dan tangan,

teraba punggung pada sisi kanan perut ibu dan denyut jantung janin

terdengar disalah satu sisi perut ibu. Hal ini menandakan bahwa janin

tunggal. (Mauaba, Ilmu kebidanan, penyakit Kandungan dan KB, hal.

135).

7. Hidup

Data subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat.

Data objektif : Terdengar DJJ jelas dan teratur pada kuadran kanan

bawah paerut ibu dengan frekuensi 142 x/menit.

Analisa dan Interprestasi data

Adanya pergerakan janin dan DJJ (denyut jantung janin) yang

terdengar menandakan keadaan janin baik dan dalam keadaan hidup

(Anonim, Obstetri fisiologi padjajaran, Hal. 169)

8. Keadaan janin baik

Data subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dirasakan

pada kuadran kiri perut ibu.

Data objektif : Terdengar DJJ, jelas dan teratur pada kuadran

kanan perut ibu dengan frekuensi 142 x/menit.

16
Ananlisa dan Interprestasi data

Adanya pergerakan janin dan denyut jantung janin (DJJ) yang

terdengar menandakan keadaan janin baik. (DJJ normal 120-160

x/menit)

9. Keadaan ibu baik

Data subjektif : Ibu tidak pernah mengalami tanda bahaya dalam

kehamilan.

Data objektif :

a. Ku ibu baik.

b. Kesadaran composmentis.

c. TTV : TD = 100/80 mmHg

N = 7 x/menit

P = 23 x/menit

S = 36,80C

Analisa dan Interprestasi data

Kesadaran baik dan keadaan emosi stabil serta TTV dalam batas

normal menunjukkan bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik. (obstetri

fisiologi, Hal. 167)

10. Inpartu kala I fase aktif

Data subjektif : Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang

disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal

20 Januari 2011, pukul 03.55 wita.

17
Data objektif :

a. Kontraksi uterus belum terlalu teratur (adekuat) 2 x 10 menit (30-

35)”

b. Pemeriksaan dalam /VT pukul 03.55 wita oleh bidan, hasil :

1) Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan)

2) Portio : Lunak dan tebal.

3) Pembukaan : 5 cm.

4) Ketuban : Positif.

5) Presentase : Kepala, UUK Kiri depan.

6) Penurunan : Hodge II.

7) Molase : Tidak ada.

8) Penumbungan : Tidak ada.

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir positif dan darah positif.

Analisa dan Interperstasi data

a. Inpartu kala I fase aktif dimulai dari pembukaan 4-10 cm (lengkap)

sedangkan kepala sudah melewati spina ischiadica kiri dan kanan.

Ini menandakan turunnya kepala dan palepasan lendir dan darah

berasal dari canalis servicalis yang membuka. (sinopsis obstetri jilid

I, Hal. 45)

b. Tanda inpartu adalah pelepasan lendir dan darah, his adekuat, ada

tekanan pada anus, vulva membuka, dan perineum menonjol.

18
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi jalan lahir.

Data subjektif : Ibu mengatakan adanya pelepasan ledir dan darah.

Data objektif : Tampak pelepasan lendiir dan darah dari jalan lahir

(bloody show).

Analisa dan Interprestasi data

Pada proses persalinan jalan lahir terbuka dan terdapat pelepasan darah

dan lendir, sehingga dapat menimbulkan infeksi mikroorganisme patogen

yang masuk ke dalam vagina/jalan lahir. (Asuhan kebidanan normal. Hal.

53)

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 39 minggu 1 hari, situs

memanjang, persentase kepala, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan

janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.

Masalah aktual : Nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan

darah dan lendir.

Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi jalan lahir.

19
Tujuan :

1. Kala I berlangsung normal lebih kurang 2-24 jam.

2. Kondisi ibu baik dengan TTV dalam batas normal.

3. Keadaan janin baik dengan DJJ normal.

4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

Kriteria :

1. Fase aktif berlangsung 6 jam dari pembukaan 4 sampai 10 cm.

2. TTV : TD = 120/80 mmHg

N = 60-100 x/menit

P = 12-20 x/menit

S = 36 sampai 370C

3. DJJ 120-160 x/menit.

4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi : Merah, panas, bengkak, nyeri dan

kerusakan pada jaringan.

Intervensi/Rencana tindakan :

Tanggal 20 Januari 2011, pukul 03.55 wita.

1. Anjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki.

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa yang

tidak nyaman pada ibu dan dapat memperlambat

turunnya bagian terendah janin dan mencuci kaki dapat

mencegah infeksi.

20
2. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri.

Rasional : Ibu dapat memahami dan mengerti penyebab nyeri

yang dialami sehingga ibu dapat beradaptasi dengan

nyeri yang dirasakan.

3. Anjurkan ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat

kontraksi.

Rasional : Pada saat kontraksi, terjadi ketegangan yang berat,

ketegangan ini dengan pengaturan napas melalui

hidung dan dihembuskan melalui mulut.

4. Anjurkan ibu miring kiri.

Rasional : Dapat meningkatkan oksigenasi janin karena dapat

mencegah penekanan vena cava inferior yang

menyebabkan aliran darah terhambat sehingga

dengan miring kiri aliran darah lancar dengan

oksigenasi kerja lancar.

5. Anjurkan keluarga memberi makan/minum saat his berkurang.

Rasional : Membantu keseimbangan cairan sehingga terjadi

dehidrasi dan kelelahan saat dalam proses persalinan.

6. Berikan support/dukungan dan motivasi kepada ibu dan keluarga.

Rasional : Ibu dapat tetap optimis dan bersemangat menghadapi

persalinan.

21
 7. Observasi DJJ, his dan nadi tiap 30 menit.

Rasional : Observasi DJJ untuk mengetahui keadaan janin his

untuk kemajuan persalinan dan nadi untuk mengetahui

keadaan ibu.

8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk tiap jam dan bila ada indikasi.

Rasional : Agar ibu siap dalam menghadapi persalinan.

9. Informasikan hasilkan pemantauan kala I pada ibu dan keluarga

saat persalinan.

Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan dirinya dalam

menghadapi persalinan.

10. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada Partograf.

Rasional : Merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan

kebidanan dan janin serta memindahkan mengambil

keputusan klinik dan rencana tindakan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Implementasi tanggal 20 Januari 2011, pukul 03.55

1. Menganjurkan ibu BAK dan mencuci kaki.

Hasil : Ibu sudah BAK dan mencuci kaki.

2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yaitu adanya

kontraksi uterus dan kontraksi itulah yang akan membantu

kelahiran bayi.

Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan.

22
3. Mengajarkan ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama saat

kontraksi.

Hasil : Ibu bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan.

4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.

Hasil : Ibu miring ke kiri.

5. Menganjurkan keluarga memberi makan atau minum saat his

berkurang.

Hasil : keluarga memberi makan atau minum saat his berkurang.

6. Memberi support/dukungan dan motivasi kepada ibu dan keluarga.

Hasil : Ibu termotivasi dan tetap berusaha serta berdoa dalam

menjalani persalinan.

7. Mengobservasi DJJ his dan nadi setiap 30 menit.

Hasil :

a. Pukul 03.55 wita, DJJ 142 x/menit, 2x10/menit, durasi 30” detik,

nadi 82 x/menit.

b. Pukul 04.25 wita, DJJ 148 x/menit, 2x10/menit, durasi 30” detik,

nadi 82 x/menit.

c. Pukul 04.55 wita, DJJ 143 x/menit, 2x10/menit, durasi 30” detik,

nadi 82 x/menit.

d. Pukul 05.25 wita, DJJ 143 x/menit, 3x10/menit, durasi 35” detik,

nadi 80 x/menit.

e. Pukul 05.55 wita, DJJ 145 x/menit, 3x10/menit, durasi 35” detik,

nadi 82 x/menit.

23
 f. Pukul 06.25 wita, DJJ 145 x/menit, 4x10/menit, durasi 45” detik,

nadi 80 x/menit.

g. Pukul 06.55 wita, DJJ 152 x/menit, 5x10/menit, durasi 45” detik,

nadi 80 x/menit.

h. Pukul 07.25 wita, DJJ 154 x/menit, 5x/10/menit, durasi 45” detik,

nadi 82 x/menit.

8. Melakukan VT tanggal 20 Januari 2011, pukul 03.55 wita oleh

bidan.

Hasil :

a. Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan)

b. Portio : Lunak dan tebal.

c. Pembukaan : 5 cm.

d. Ketuban : Positif.

e. Presentase : Kepala, UUK Kiri depan.

f. Penurunan : Hodge II.

g. Molase : Tidak ada.

h. Penumbungan : Tidak ada.

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir positif dan darah positif.

9. Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga.

Hasil : Pemantauan kala I sudah diinformasikan pada ibu dan

keluarga.

24
 10. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

Hasil : Pemantauan kala I sudah didokumentasikan pada partograf.

LANGKAH VII EVALUASI

1. Tidak ada tanda-tanda infeksi jalan lahir.

2. Keadaan janin baik dengan DJJ terdengar jelas dan teratur pada

kuadran bawah perut dengan frekuensi 142 x/menit.

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

4. Ibu mengatakan ada dorongan untuk menekan dan rasa ingin BAB.

5. His adekuat 5x10/menit dengan durasi 45”-50” detik.

6. Fase aktif berlangsung lebih kurang 3 jam.

7. Vulva dan anus membuka.

8. Perineum menonjol.

9. Pemeriksaan dalam/VT tanggal 20 Januari 2011, pukul 07.24 wita

oleh bidan.

a. Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan).

b. Portio : Melesap.

c. Pembukaan : 10 cm (lengkap).

d. Ketuban : pecah, spontan, dan jernih.

e. Presentase : Kepala, UUK di bawah sympisis.

f. Penurunan : Hodge IV.

g. Penumbungan : Tidak ada.

h. Molase : Tidak ada.

25
 i. Kesan panggul : Normal.

j. Pelepasan : Lendih positif dan darah positif.

10. TTV :

a. TD : 110/80 mmHg

b. N : 82 x/menit

c. P : 20 x/menit

d. S : 360C

26
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGI PADA NY “S” GESTASI 39 MINGGU 1 HARI

DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DIRUMAH SAKIT TK.II PELAMONIA

TANGGAL 20 JANUARI 2011

No. Register : 133836

Tanggal masuk : 19 Januari 2011, pukul 08.50 wita.

Tanggal partus : 20 Januari 2011, pukul 07.40 wita.

Tanggal pengkajian : 20 Januari 2011, pukul 10.45 wita.

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “S” / Tn “S”

Umur : 26 tahun / 26 tahun

Nikah/lamanya :1x / 5 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / TNI-AD

Alamat : Asmil Yonif 726

27
KALA I

Data Subjektif (S)

1. HPHT 21 – 04 – 2010.

2. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan

lendir dan darah.

3. Ibu mengatakan rasa sakitnya dirasakan sejak 18 Januari 2011,

pukul 18.50 wita.

4. His yang hiilang timbul.

5. Tak ada kelainan.

6. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran.

7. Ibu tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

8. Ibu merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan kurang lebih

5 bulan.

9. Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.

Data Objektif (O)

1. Ku ibu baik.

2. Kesadaran composmentis.

3. TTV :

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 75 x/menit

c. P : 23 x/menit

d. S : 37 0C

4. HTP 28 – 01 – 2011.

28
5. Tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah ibu meringis bila

ada his.

6. Conjungtiva merah muda.

7. Tonus otot perut tegang.

8. Palpasi abdomen :

a. Leopold I : Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari bawah

processus xypoideus (34 cm), teraba bokong.

b. Leopold II : Punggung kanan.

c. Leopold III : Teraba kepala.

d. Leopold IV : Bawah Dalam Panggul (BDP).

9. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi

142 x/menit.

10. His belum terlalu teratur, 3x10/menit dengan durasi 30”-35” detik.

11. Pemeriksaan dalam/VT tanggal 20 Januari 2011, pukul 03.55 wita.

a. Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan)

b. Portio : Tipis dan lunak.

c. Pembukaan : 5 cm.

d. Ketuban : Positif.

e. Presentase : Kepala, UUK Kiri depan.

f. Penurunan : Hodge II.

g. Molase : Tidak ada.

h. Penumbungan : Tidak ada.

i. Kesan panggul : Normal

29
 j. Pelepasan : Lendir positif dan darah positif.

Assesment (A)

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 39 minggu 1 hari, situs

memanjang, persentase kepala, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan

janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.

Masalah aktual : Nyeri perut tembus kebelakang.

Masalah potensial : Potensi terjadi infeksi jalan lahir.

Planning (P)

1. Menganjurkan ibu BAK dan mencuci kaki.

Hasil : Ibu sudah BAK dan mencuci kaki.

2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yaitu adanya

kontraksi uterus dan kontraksi itulah yang akan membantu

kelahiran bayi.

Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan.

3. Mengajarkan ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama saat

kontraksi.

Hasil : Ibu bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan.

4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.

Hasil : Ibu miring ke kiri.

5. Menganjurkan keluarga memberi makan atau minum saat his

berkurang.

Hasil : keluarga memberi makan atau minum saat his berkurang.

30
6. Memberi support/dukungan dan motivasi kepada ibu dan keluarga.

Hasil : Ibu termotivasi dan tetap berusaha serta berdoa dalam

menjalani persalinan.

7. Mengobservasi DJJ his dan nadi setiap 30 menit.

a. Hasil : Pukul 03.55 wita, DJJ 142 x/menit, 2x10/menit, durasi 30”

detik, nadi 82 x/menit.

b. Pukul 04.25 wita, DJJ 148 x/menit, 2x10/menit, durasi 30” detik,

nadi 82 x/menit.

c. Pukul 04.55 wita, DJJ 143 x/menit, 2x10/menit, durasi 30” detik,

nadi 82 x/menit.

d. Pukul 05.25 wita, DJJ 143 x/menit, 3x10/menit, durasi 35” detik,

nadi 80 x/menit.

e. Pukul 05.55 wita, DJJ 145 x/menit, 3x10/menit, durasi 35” detik,

nadi 82 x/menit.

f. Pukul 06.25 wita, DJJ 145 x/menit, 4x10/menit, durasi 45” detik,

nadi 80 x/menit.

g. Pukul 06.55 wita, DJJ 152 x/menit, 5x10/menit, durasi 45” detik,

nadi 80 x/menit.

h. Pukul 07.25 wita, DJJ 154 x/menit, 5x/10/menit, durasi 45” detik,

nadi 82 x/menit.

31
 8. Melakukan VT tanggal 20 Januari 2011, pukul 03.55 wita oleh

bidan.

Hasil :

a. Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan).

b. Portio :Lunak dan tebal.

c. Pembukaan : 5 cm.

d. Ketuban : Positif.

e. Presentase : Kepala, UUK Kiri depan.

f. Penurunan : Hodge II.

g. Molase : Tidak ada.

h. Penumbungan : Tidak ada.

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir positif dan darah positif.

9. Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga.

Hasil : Pemantauan kala I sudah diinformasikan pada ibu dan

keluarga.

10. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

Hasil : Pemantauan kala I sudah didokumentasikan pada partograf.

KALA II

Data subjektif (S)

1. Ibu merasa ada tekanan pada anus dan rasa ingin BAB.

2. Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat.

3. Ibu mengatakan ada dorongan adekuat untuk meneran.

32
Data objektif (O)

1. His adekuat 5x10/menit dengan durasi 45”-50” detik.

2. Vulva dan anus terbuka.

3. Perineum menonjol.

4. DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran bawah dengan

frekuensi 142 x/menit.

5. Pemeriksaan dalam/VT tanggal 20 Januari 2011, pukul 07.24 wita

oleh bidan.

a. Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan).

b. Portio : Melesap.

c. Pembukaan : 10 cm (lengkap).

d. Ketuban : pecah, spontan, dan jernih.

e. Presentase : Kepala, UUK di bawah sympisis.

f. Penurunan : Hodge IV.

g. Penumbungan : Tidak ada.

h. Molase : Tidak ada.

i. Kesan panggul : Normal.

j. Pelepasan : Lendih positif dan darah positif.

Assesment (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala II

Masalah aktual : Perlangsungan kala II

Masalah potensial : Potensi terjadi ruptur perineum.

33
Planning (P)

Tanggal 20 Januari 2011, pukul 07.24 wita.

1. Melihat tanda dan gejala kala II :

Hasil :

a. Ada dorongan kuat untuk meneran.

b. Tekanan pada anus.

c. Perineum menonjol.

d. Vulva dan spinter ani membuka.

2. Menyiapkan diri dan peralatan :

a. Bak partus

Hasil :

1) 11/2 pasang handscon.

2) 2 buah koher.

3) 1 buah ½ koher.

4) Kasa steril.

5) 1 buah gunting tali pusat.

6) 1 buah pengikat tali pusat.

7) 1 buah kateter logam.

8) Spoit yang berisi oksitosin.

b. Bak hecting

Hasil :

1) 1 buah nail poeder.

2) Benang (catgut) dan jarum otot.

34
 3) 1 buah gunting.

4) Kassa steril.

5) Kom berisi betadin.

6) 1 pasang handscon.

7) 1 buah pinset anatomi.

8) 1 buah pinset serurgi.

c. Diluar bak partus

Hasil :

1) Ember berisi larutan DTT.

2) Ember berisi larutan clorin 0,5%.

3) Ember tempat sampah.

4) Ember untuk pakaian kotor dan kendi untuk plasenta.

5) Pakian untuk ibu dan bayi.

6) Gurita ibu dan pembalut.

7) Sarung ibu dan bayi.

3. Memakai celemek.

Hasil : Penolong memekai celemek.

4. Memastikan tangan atau lengan tidak memakai perhiasan dan

mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir.

Hasil : Penolong tidak memakai perhiasan dan telah mencuci

tangan dengan sabun dibawah air mengalir.

35
5. Memakai satu sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan

digunakan untuk pemeriksaan dalam.

Hasil : Penolong memakai satu sarung tangan DTT.

6. Mengambil alat suntik sex pakai dengan tangan yang bersarung

tangan, isi dengan oksitosin dan letakkan kembali ke dalam wadah

partus set.

Hasil : Penolong mengambil dan mematahkan ampul oksitosin dan

meletakkan kembali diwadah partus set.

7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas basah

dengan gerakan dari vulva ke perineum.

Hasil : Penolong membersihkan vulva dan perineum dengan kapas

basah.

8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan sudah

lengkap dan selaput ketuban sudah pecah tanggal 20 Januari

2011, pukul 07.24 wita.

Hasil :

a. Vulva/vagina : T.a.k (Tak ada kelainan).

b. Portio : Melesap.

c. Pembukaan : 10 cm (lengkap).

d. Ketuban : pecah, spontan, dan jernih.

e. Presentase : Kepala, UUK di bawah sympisis.

f. Penurunan : Hodge IV.

g. Penumbungan : Tidak ada.

36
 h. Molase : Tidak ada.

i. Kesan panggul : Normal.

j. Pelepasan : Lendih positif dan darah positif.

9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam

larutan clorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan

terbalik dan merendamnya dalam larutan clorin 0,5%.

Hasil : Penolong mencelupkan tangan kanan dilarutan clorin 0,5%.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai

pastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).

Hasil : DJJ terdengar kuat, jelas, dan teratur dengan frekuensi 142

x/menit.

11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin baik,

meminta ibu untuk meneran saat his bila ia sudah merasa ingin

meneran.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan dari penolong.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk

meneran.

Hasil : posisi semifowler.

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat

untuk meneran.

Hasil : Penolong memimpin meneran saat ibu mempunyai

dorongan kuat.

37
14. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm,

memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut

ibu.

Hasil : Penolong memasang handuk bersih di atas perut ibu saat

kepala berada pada vulva dengan diameter 5-6 cm.

15. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah

bokong ibu.

Hasil : Penolong memasang kain bersih dibawah bokong ibu.

16. Membuka tutup partus set.

Hasil : Penolong membuka partus set.

17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

Hasil : Penolong memakai sarung tangan.

18. Saat sub-occiput tampak dibawah simpisis tangan kanan

melindungi perineum dengan dialasi lipatan kain dibawah bokong

ibu sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak

terjadi defleksi terlalu cepat saat kepala lahir.

Hasil : Penolong menyokong perineum dengan dialasi lipatan kain

dibawah bokong ibu.

19. Mengusapkan kasa atau kain bersih untuk membersihkan muka

janin dari lendir dan darah.

Hasil : Penolong mengusap dan membersihkan muka janin dari

ledir dan darah.

38
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi

luar secara spontan.

Hasil : Kepala melakukan putaran paksi luar.

22. Setelah kepala janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua

telapak tangan biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah

bawah sampai anterior/depan lahir kemudian tarik secara hati-hati

ke atas sampai bahu posterior/belakang lahir.

Hasil : Penolong memegang kepala janin secara biparetal dan

anjurka untuk meneran saat kontraksi.

23. Setelah bahu lahir tangan kanan menyangga kepala, leher dan

bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher

(bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan

dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan

bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

Hasil : Penolong menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan

memengan lengan dan siku sebelah atas.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke

arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai

bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin).

Hasil : Penolong menelusuri tangan atas berlanjut ke punggung,

bokong, tungkai dan kaki.

39
 25. Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpuh pada

lengan kanan sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah

penolong.

Hasil : Penolong meletakkan di atas perut ibu.

26. Seluruh badan dan kepala bayi dikeringkan secepatnya, kecuali

kedua tangannya.

Hasil : Penolong mengeringkan dan membungkus badan bayi

dengan selimut yang kering.

KALA III

Data subjektif (S)

1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.

2. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.

Data objektif (O)

1. Bayi lahir tanggal 20 Januari 2011, pukul 07.40 wita.

a. BB : 2800 gram

b. PB : 49 cm

c. JK : perempuan

d. A/S: 8/10

2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar).

3. TFU setinggi pusat.

4. Ada pelepasan lendir dan darah.

Assesment (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala III

40
Planning (P)

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

Hasil : Kehamilan tunggal.

2. Memberitahu ibu akan disuntik.

Hasil : Ibu setuju akan disuntik.

3. Menyuntikan oksitosin 10 unit secara intramuskuler pada bagian

luar paha kanan 1/3 atas.

Hasil : Sudah disuntikan.

4. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus

bayi.

Hasil : Tali pusat dijepit dengan klem.

5. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri,

dengan perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat

diantara kedua klem.

Hasil : Tali pusat dipegang dengan tangan kiri dan memotong tali

pusat.

6. Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD), bayi ditengkurapkan didada

atau perut ibu.

Hasil : Sudah dilakukan.

7. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva.

Hasil : Sudah dipindahkan.

41
 8. Meletakkan PTT dengan tangan kiri mendorong uterus ke arah

dorso-cranial.

Hasil : Sudah diletakkan.

9. Melahirkan plasenta dengan merenggangkan ke bawah dan ke

atas.

Hasil : Penolong melahirkan plasenta.

10. Menjemput dan memutar plasenta searah jarum jam.

Hasil : Penolong menjemput dan memutar plasenta.

11. Melakukan masase uterus.

Hasil : Penolong mengajari ibu atau keluarga masase uterus.

12. Memastikan plasenta dan selaputnya lahir lengkap.

Hasil : Penolong memeriksa plasenta dan selaput.

13. Memeriksa robekan jalan lahir.

Hasil : Penolong memeriksa robekan jalan lahir.

14. Memastikan kontraksi uterus baik.

Hasil : Penolong memeriksa kontraksi uterus.

KALA IV

Data subjektif (S)

Ibu mengeluh kelelahan setelah melahirkan.

Data objektif (O)

1. Kala III berlangsung kurang lebih 15 menit.

2. TFU setinggi pusat.

42
 3. Kontraksi uterus baik.

4. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 07.55 wita.

5. Robekan jalan lahir derajat II.

6. TTV :

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 75 x/menit

c. S : 370C

d. P : 23 x/menit

Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

Planning (P)

1. Mengobservasi perdarahan.

Hasil : Pendarahan seluruhnya kurang lebih 120 ml.

2. Mengobservasi kontraksi uterus.

Hasil : kontraksi uterus baik.

3. Menganjurkan ibu untuk masase fundus.

Hasil : Ibu mengerti.

4. Mengobservasi TTV.

Hasil :

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 75 x/menit

c. S : 370C

d. P : 23 x/menit

43
5. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%.

Hasil : Sudah merendam peralatan bekas pakai dengan larutan

clorin 0,5%.

6. Membuang bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah.

Hasil : Sudah dibuang.

7. Membersihkan ibu dari darah, sisa lendir dan air ketuban.

Hasil : Sudah dibersihkan.

8. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat.

Hasil : Sudah diberikan.

9. Membersihkan tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%.

Hasil : Sudah dibersihkan.

10. Mencelupkan tangan ke dalam larutan clorin 0,5% dan melepaskan

sarung tangan secara teknik.

Hasil : Sudah dilakukan.

11. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.

Hasil : Sudah dilakukan.

12. Melengkapi partograf.

Hasil : Sudah dilengkapi dan dilakukan.

44