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AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA


NOMBRE LUIS ZAMBRANO

MOTIVO Visita Técnica: Software de Simulacion de Izajes en Chilca Uno & Chilca Dos

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI


TIPO DE VISITA * SCTR * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automati
GRUAS Y MANIOBRAS de conformidad.
EMPRESA

VIGENCIA INGRESO DESDE: HASTA:

INGRESA A ILO1 INTIPAMPA


ILO 21, 31 y 41 CHILCA UNO X
S.E. MOQUEGUA CHILCA DOS
SIST. DE POTENCIA OFIC. LIMA

FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE


APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO
SCTR SALUD SCTR PENSION
EQUIPOS VEHICU
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año

Nota: Si el vehiculo transporta: combustible


FECHA DE AUTORIZACION

OC

VISITA ADMINISTRATIVA X VISITA OPERATIVA

* DNI * DNI
* Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Acompañante. * Seguro contra accidentes.
* Acompañante.

cepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Engie. Lo que doy fe con firma electronica en señal

S.E. STA. ISABEL PRESA HUALLAMAYO


CAVERNA MAQS. PRESA UCHUHUERTA
CAMP. HUALLAMAYO CAVERNA QUITA
CAMP. UCHUHUERTA SHAPIRINGO
CAMP. HUALLANCA

Equipos de Comunicación
FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cámara
(Celulares) Consignar
CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
Nro. Serie, marca,
APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo
VEHICULOS
Tipo de Autorización Tarjeta de Soat Brevete
combustible SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

ulo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso