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Cours UA5

PHA 2110 – Néphrologie


Marc Perreault
12 sept. 2018

Plan PHA 2110 – Néphrologie


n  UA 5:
n  Activité 1: Désordres électrolytiques

n  Activité 2: Désordres acido-basiques

n  Activité 3: Évaluation de la fonction rénale

n  Pharmacologie des Rx rénaux: D Lamontagne (1.5h)

n  UA 6:
n  Usage des Rx grossesse/allaitement: Ema et coll

n  UA 7: Atteinte rénale aigue


n  Activité 1:Pré-rénal; rénal; Post-rénal

n  Activité 2: Pharmacothérapie

n  UA 8: Atteinte rénale chronique


n  Intro et anémie: S Duong (3h)

n  Désordres phosphocalciques: K Desforges (2x2h)

n  Méthodes de remplacement rénal: K Desforges (3h)

n  UA 9: Transplantation rénale: C Coursol (3h)

1
PHA 2110 – Néphrologie
n  Auto-apprentissage et magistral
n  UA 5 et 7
n  Lectures dans le DiPiro, 10ième éd.(2017)
n  Fiches Rx: diurétiques
n  12 sept 2018: Daniel Lamontagne
n  Fiches de biologie clinique
n  Fiches patho: non
n  Cours synthèse le 28 sept. 2018 (2h)
n  Cours magistraux: UA 6; 8 et 9

Electrolytes (UA5; act 1)


n  Objectifs:
n  Survol des savoirs essentiels
n  Préparation aux autres cours systèmes
n  Loi 41:
n  Prescrire certaines analyses de laboratoire pour
des fins de surveillance

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Valeurs de laboratoire
n  Unités internationales (SI) (mmol/L)
n  DiPiro: unités américaines (mg/dl ou
meq/L))
n  Tables de conversion

UA5-Activité 1: Electrolytes
n  Règles:
n  Douter d’une valeur lorsqu’elle n’a pas de
sens: Ex:hémolyse
n  Valeur parfois influencée par une condition
pathologique concomitante;
n  Ex: albumine faible et Calcium total IL FAUT L’ÉVALUER PAR SONT ALBUMINE FAIBLE
n  Ex: natrémie et glycémie élevée
n  Ex: pH acide et hyperkaliémie personne avec choc séptique ,il faut s’attendre dune hypokalimie
n  Trouver et traiter la cause

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Potassium
n  Lecture: Chapitre 51
Cation important filtered
ce sont tous des ions hydrosoluble, they are
n  and present in the urine !
-the majority of these ions are present in the cells themselves and not the blood

98 % intracellulaire
(dans le sang around 1%-2%)
n 

n  2 % extracellulaire = 3,5 -5 mmol/L


n  Fonctions physiologiques
n  Potentiel d’action au repos
n  Impact sur conduction nerveuse et contraction
musculaire
n  Hyperkaliémie: vu dans l’UA7 en IR Aigue
hyperKal:consequence de l,insuffisance reanale aigue

Potassium
n  Diète: 50 à 150 meq/jour
n  Élimination: voie rénale 90 %; fécale 10 %
n  Contrôle hormonal
n  Aldostérone: déshydratation (Activation RAA)
n  Insuline via stimulation de la NA-K ATPase
n  Catécholamines via stimulation du récepteur β et
Na-K ATPase

n  Contrôle acido-basique via pompe H-K


ATPase
aldoseterone: activation du système renine
insuline: hormone alabosante favorise le synthèse de cellules
facteur qui va stimuler qui va faire rentrer potas dans la cellule
-acidose metabolic —> we are found in a hyperkalemie state (high H content in blood body sends H to the cells and cells send potassium to the vaisseau
-hypokalemie: peut atre responsable à un arret cardiaque

4
Hypokaliémie
n  Causes
n  Apport réduit: malnutrition, jeûne, …
n  Pertes augmentées:Text
n  GI: Diarrhée, vomissements, succioin
nasogastrique, fistule, abus de laxatifs
n  Rénales: diurétiques (thiazide et anse de
Henlé), hypomagnésémie (augmente les pertes
rénales de K), excès de minéralocorticoïdes
n  Shift: β-agoniste, insuline, hypothermie

Hypokaliémie – Symptômes
n  Faiblesse musculaire
n  Changements électrocardiographiques (Onde
T aplatie) the heart needs K to contreact properly
-remember., we are draining K from the cells to the blood !

n  Arythmie cardiaque: bradycardie, bloc,


Tachycardie Ventriculaire, Fibrillation
Ventriculaire
n  Toxicité digitalique en présence d’un taux
normal de digoxine
n  Rhabdomyolyse

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Hypokaliémie
K evaluated based on patassium sanguin, we rely on the 1% in the blood to estimate what we have in the 98% in the cekks

n  Déficits selon la kaliémie


n  Pour chaque réduction de 1 meq/L, le déficit est estimé à
200-400 meq.
n  Léger: K entre 3-3.5; Déficit de 100-200 meq
n  Modéré: K entre 2.5-3; Déficit de 200-300 meq
n  Sévère: K < 2.5; Déficit de plus de 400 meq
n  Objectif thérapeutique:
n  Maladie cardiaque: K ≥ 4 mmol/L

n  Autres: K ≥ 3.5 mmol/L objectives thera quon vise 1 for these patients

n  Soulager symptômes de faiblesse, crampes


musculaires

voie orale plus securitaire que IV


-IV prend un voie centrale: ie artery
not veins as potassium is an irritant to eins (he said brachial)

Hypokaliémie
-vitesse maximale o not cause arethmie cardiaque !
60-but we can
perifirique veine dans les bras pieds
centrale: veine cavee, jugular these are big veins gros débits

n  Administration:
n  Intraveineux:
n  lors d’hypoK sévère; arythmie cardiaque
n  Vitesse:
n  10 à 20 meq/heure; max de 40 meq/heure par voie
centrale
n  Requiert un monitoring continu à l’ECG
n  Dilution:
n  Voie centrale: 10 meq/100 ml; 20 meq/100 ml:
dilution de 100 à 200 meq/L
n  Voie périphérique: dilution de 60 meq/L max

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Hypokaliémie
deficit: installer sur plusiers jours so on va corriger le deficit sur pluseurs jours

n  Per Os:
n  Plus sécuritaire: à préférer en absence de
symptômes
n  Répléter déficit sur quelques jours

n  Formulation liquide: via sonde naso-


gastrique ou naso-jéjunale
n  Prévention: chez patient qui débute un
diurétique: 20 mmol/jour
n  Option: Si hypokaliémie récurrente:
changer diurétique pour un épargneur de K

Remplacement potassique
Kaliémie Traitement Commentaires
(meq/L)
3 - 3.5 KCL oral 60-80 meq/jour si Doser K q jour
asymptômatique.
Doses > 40 meq à diviser pour ê GI
2.5 - 3 KCl oral 120 meq/jour ou KCl IV 60-80 Doser K 2 heures
sins intensif then admin K par voie centrale ! meq à 10-20 meq/h si présence de S et après infusion
Symptômes
2 - 2.5 KCL IV 10-20 meq/h ECG continu
Moins de 2 KCl IV 20-40 meq/h ECG continu

Doses en présence d’une fonction rénale normale; réduire si présence de


maladie rénale ou en présence de personnes âgées.

7
Hyperkaliémie
n  Couvert dans le cours sur l’insuffisance
rénale aigue (UA 7)
n  Généralement secondaire à une
réduction de l’excrétion rénale et/ou un
shift du milieu intracellulaire vers le
milieu extracellulaire

Magnésium
n  Lecture: Chapitre 51
n  Cation important
n  Niveau sérique: 0.7 à 1 mmol/L (1.4 – 2 meq/L)
n  > 99 % milieu intracellulaire
n  0.3 % dans le sérum
n  Co-facteur de la pompe Na-K ATPase
n  Conditions causant ↓ K causent ↓ Mg
n  Absence de régulation hormonale
n  Causes d’hypomagnésémie:
n  Apport: Malnutrition (ETOH), ↓ de l’absorption, entérite,
colite, Crohn
n  Pertes: rénale et diarrhée
n  Shift: insuline

-most times we have a defficiency in K means def in


Mg due to pump (need to corrige deficiencey in Mg
so that pump works properly and K levels increase

8
Hypomagnésémie
n  Défini par un [Mg] < 0.7 mmol/L
n  Causes Rx:
n  Diurétiques (surtout Anse de Henlé) mfurusimide !
n  Amphotericine B, Aminoglycosides
n  Cyclosporine, tacrolimus
n  Foscarnet antiviraux
n  Abus de laxatifs chroniques
n  Platines (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin)
n  IPP toutes les IPP

Hypomagnésémie
n  Manifestations:
n  CV: Palpitations, arythmies, Torsades de
pointe (TdP)
n  Neuro: crampes, tétanie, convulsions

n  Souvent associée à Hypokaliémie


n  Parfois associée à hypocalcémie (PTH)
le ype darythmie cause by Mg: is la torsade de pointe can cause death
-this is specific to Mg low
-PTH : maintien de la calcémie normale
when ca low gland releases PTX witch acts on osteoclasts to release calcium and normalise levels
however for PTH to be released Mg is needed !
-thats why in patients with low Ca, always take a look at theitr Mg levels (if low, could be the problem)

9
Hypomagnésémie
torsade de pointe: you see only the QRS part of ECG and not p and T

n  Si symptômatique: voie IV
n  Torsades de pointe: 2 g IV sur 1-2min
n  Si asymptômatique
n  Si niveau faible (< 0.5 mmol/L): voie IV
n  Si niveau entre 0.5 et 0.75 mmol/L: voie

orale mMg; un vasodilatateur —> chuter la pression cannot admin plus de 1g/hr !
-

n  Lait de Mg: 5 à 15 ml 1 à 3 fois par jour


n  Glucoheptonate de Magnésium: 15 à 30 ml 1 à
3 fois par jour
n  Voie orale limitée par la diarrhée induite
if this gets problematic, forced to go IV route !

Hypermagnésémie
n  Condition assez rare associée à la maladie rénale
chronique on a generalement des bonne tolerance a des niv de Mg élevé

n  Défini par une [Mg] > 1 mmol/Ldes pertes reduites + augmentation are causes
Causes: Combinaison de
-patient with IRC cannot not illiminate excess Mg properly
n  problem: high BP cause cardiac problems

n  Augmentation de l’apport: Cathartique

n  Réduction des pertes rénales: IRA, IRC

n  Symptômes:
n  CV: hypotension, arythmie, arrêt cardiaque

n  Neuromusculaire; paralysie calcium : antagoniste de Mg

n  Traitement:
n  Calcium gluconate 1-2 g IV: antagonisme du Mg
dialyse pour iliminer les surplus de Mg
n  Dialyse généralement

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Phosphate Malladie Renale Chrinique: hyperphosphatemie !

n  Lecture: Chapitre 50 responsiple to syntheseise ATP ADP + phosphate =ATP


-so in general low PO4 means ow energy for the cells

n  Anion intracellulaire majeur


n  Élément essentiel des membranes,
acides nucléiques, ATP
n  Taux sérique: 0.8 – 1.45 mmol/L
n  Contrôle hormonal:
n  PTH: ↑ excrétion rénale du PO4 34:51
n  Vit D: ↑ absorption gastro-intestinale du Ca
et PO4 agit sur l’os pour aug Ca but also on the kidneys to elliminate the PO4

Hypophosphatémie
n  Étiologie
n  Apport réduit: Malnutrition, ETOH, agents
liant le PO4 (AA), diarrhée chronique
n  Pertes augmentées:Hyperparathyroidie (en

présence de reins normaux), diurétiques tel


acétazolamide
n  Shift: Syndrome de réalimentation,

insuline, β- agoniste, post-


parathyroidectomie
a tumer in parathyroid gland: will cause PTH increases !
PTH does 2 things: increases phosph release by los but also its elimination by the kidneys

source de dextrose insul secreted 3.5 to 2.8 lowers potasium, syndrome de realimentation
ie was not exposed for a week will respond neggatively: at the start insuline is catabolic and will lower PO4 even more this is the
importance of understanding the histoire

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Hypophosphatémie
n  Manifestations: Multisystémiques
n  Selon le degré de l’hypophosphatémie
n  Neuro: irritabilité, faiblesse, engourdissement,
confusion, convulsion, encephalopathie, coma
n  CV & Pulm.: insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque requires a lot of energy
n  Musculosquelettique: myopathie, ileus,
rhabdomyolyse
n  Heme: hemolyse

Hypophosphatémie
n  Objectif visé:
n  Soulager symptômes
n  Corriger déficit et identifier cause
n  HypoPO4 sévère ou présence de symptômes:
< 0.33 mmol/L
n  Voie IV:centrale ou périphérique (sel Na ou K)
n  HypoPO4 asymptômatique ou légère à
modérée: entre 0.33 et 0.66 mmol/L:
supplément oral: Phosphate oral 500 mg/co;
1-2 co 1 à 2 fois par jour pour 2-4 jours.
theres a limit that we can give in PO4, after the limit will cause diarrhea
sodium pphosphate: salt that treats bot K and PO4 defficiency choose salts wisely !if we adinister too quicly !

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Hypophosphatémie
n  Monitoring:
n  Symptômes
n  Taux quotidien de PO4 sanguin
n  Effet secondaire du PO4:
n  Oral: Diarrhée (dose dépendante) if we administer too quickly
-complex: precipitate large amounts can cause precipitation !
n  Parentéral: HyperPO4, HyperK, dépôt de po4 conc X Ca COnc should be greater than or equal to 4.5

complexes dans les tissus mous (Complexe Ca-


Po4), hypocalcémie

Hyperphosphatémie
n  Cause principale:
n  réduction de la capacité de filtration du
néphron
n  Présente en:
n  IR aigue
n  surtout problématique lors d’IR chronique
n  Sera revue en profondeur dans l’UA8

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Calcium
n  Lecture: chapitre 50
n  Cation
n  0.5 % dans le liquide extracellulaire et 99 % os
n  Lié à l’albumine 43 % et libre 47%: Correction en
présence d’une ↓ albumine responsible for problems lire 53:00 re check

n  Calcémie totale = 2.15 à 2.58 mmol/L


n  Mesure du Calcium ionisé: 1.14 à 1.35 mmol/L
n  Hautement régulé par diverses hormones:
n  PTH: ↑ mobilisation osseuse du Ca, ↑ réabsorption rénale du
Ca et ↑ activation de la Vit D
n  Vit D: ↑ absorption GI du Ca et PO4
n  Calcitonine: Inhibe l’activité ostéoclastique

-they are no longer exposed to


the nutrients the were used to
Hypocalcémie -blood bags filled with citrate anti

n  Rare
n  Symptômes: Tétanie et convulsion
n  Étiologie:
n  Post-parathyroidectomie: Hungry bone disease
n  Transfusions multiples – Chélation avec le citrate
n  Déficience en Vit D: rare en Occident mais la
cause la plus fréquente dans le monde
n  Hypomagnésémie
n  Revu dans l’UA8- IR Chronique

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Hypercalcémie
n  Si Ca tot > 2.6 mmol/L
n  Étiologie:
n  Sévère: > 3 mmol/L
n  Cancer: métastases osseuses; PTH-like
n  Légère à modérée: 2.6 à 3 mmol/L
n  Hyperparathyroidie primaire
n  Rx: Hydrochlorothiazide
n  Maladie granulomateuse
n  Hyperthyroidie

Hypercalcémie
n  Manifestations:
n  Neuro: Fatigue, confusion, depression
n  GI: Anorexie, Constipation, douleur abd
vague, pancreatite
n  Rénal: néphrolithiases, perte de la capacité
à concentrer l‘urine (polyurie, polydipsie,
nocturie), IRA ad IRC
n  CV: calcification des vaisseaux coronariens,
valves

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Hypercalcémie
n  Traitement:
n  Selon la cause: médical ou chirurgical
n  Hydratation avec soluté physiologique

(salin 0.9%): pierre angulaire du


traitement aigue
n  Traiter la cause: sera revu en oncologie

avec les biphosphonates

Sodium
n  Lecture: Chapitre 49
n  Cation important
n  Valeur: 135 -150 mmol/L
n  Hautement régulé: surtout par les changements du
métabolisme de l’eau (via vasopressine)
n  Responsable de la majorité de l’osmolalité du sang
(Na et ses anions correspondants Cl et HCO3)
n  Calcul de l’osmolalité sérique:
n  2 x Na + Urée sérique + glucose sérique
n  Valeur de l’osmolalité sérique: 280-300 mOsm/kg
osmolalité: le nombre de molécules dissoutes dans 1 kg de sang

osmolarité: le nombre de molécules qui sont présent dans un litre de plasma !

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Sodium 2:39 aldosterone: restaure le NA
stimule la soife

n  Libération de vasopressine:
n  Via osmolalité ↑: vasopressine regulates water and sodium absorption

n  But maintenir osmolalité stable


Text
n  Libération de vasopressine de hypophyse
postérieure selon l’osmolalité
n  Via hypovolémie (↓ volume circulant
efficace):
n  activation des barorécepteurs→
RAA→vasopressine et soif pour restaurer le
volume circulant
N.B .: RAA = Rénine-angiotensine-aldostérone

Sodium
n  Hyponatrémie:
n  SIADH et comprendre
521
la figure 49.1
n  Hypernatrémie:
n  Diabète insipide
n  Hypernatrémie hypovolémique
n Couverts dans votre manuel d’auto-
apprentissage
DI:trauma a la tete absesnse de vasopresssine
—>reabsorb de leau—>on perd beaucoup
d’eau

17
836

Symptômes d’hyponatrémie
normale 135-150
-958
Sodium sérique (mEq/L) Manifestations cliniques
120-125 Nausée, malaise
115-120 Céphalée, léthargie, confusion,
perte d’équilibre
Moins de 115 Délire, convulsion, coma, arrêt
respiratoire et décès

Non spécifiques – dus avant tout aux changements d’osmolalité et de shift


de fluides.
Également signes d’hypo ou d’hypervolémie qui aideront à identifier la cause.

958

Hyponatrémie
n  Sodium sérique < 135 mmol/L
n  Prévalence:
n  20-38 % patients hospitalisés

n  11-38 % patients admis aux SI

n  Due à un excès d’eau p/r Na extracellulaire


n  Causes non-osmolaires de libération de vasopressine
n  Hypovolémie:

n  Hyponatrémie hypotonique hypovolemique

n  ↓ volume circulant efficace:

n  Hyponatrémie hypotonique hypervolemique

n  Sécrétion inapproprié de vasopressine

n  Hyponatrémie hypotonique euvolémique

18
Hyponatrémie: Voir Fig 49.1

Determiner
l’osmolalité

1200
osmilarity: Nax2 +___+____ recheck

Hyponatrémie
Hyponatremie Hypertonique Hyponatrémie
Isotonique Osm > 280 Hypotonique
Osm = 280 Hyperglycémie Osm < 280
Mannitol
nexiste plus secretion de vasopressine
prolbleme de mesure fausse
substance qui interfere mesure de sodium

c)Euvolemie

1600-33 Phydrostatic pushes on the walls of the blood vessels


Poncotique resiss the push generated by the proteins
-insuf cardiaque PH is really high, but Ponc resistance
Hyponatrémie: Voir Fig 49.1 is low, so you loose volume/flow to interstitial sppace

Hyponatremie
Hypotonique probl de volémie
Osm < 280

Hypovolémie Hypervolémie Euvolémie

Uosm > 450 mOsm/Kg Uosm > 100 mOsm/Kg Uosm > 100 Uosm < 100

sodium urinaire Una< 20 mmol/L Una> 20 mmol/L Una < 20 mmol/L Una> 20 Una< 20

Pertes extra- Pertes Rénales


Rénales, GI Diurétiques ↓ volume circulant:
SIADH,
Peau (plaies, Ins. Surrénalienne ICC, cirrhose Polydipsie
HypoT4
Marathon) CSWS Nephrose

hctz:hypovolémie first few weeks


then hyponatrimie quui sinstale

surplus de volume, mais Insuf Cardiaque


heat cant develop pressure

nephrose: la glomerulaire filtre et elimine les protéines

19
3429

Hyponatrémie hypotonique
hypovolémique
n  Diurétique (HCTZ): Cause la plus
fréquente
n  Mécanisme:
36

n  Sécrétion de vasopressine
n  Stimulation de la soif
n  Se développe dans les premières 2
semaines post-initiation ou suite à une
augmentation de dose
n  Traitement: Soluté physiologique

Hyponatrémie Hypotonique
hypervolémique
n  Insuffisance du volume circulant
n  Stimulation de la 36sécrétion de vasopressine
Contexte de formation de3ime3espace
ième espace
3iemse espace e volume interstetielle
n  acide abdominal

ICC: remember low resistance so fluid build up in IS space3900

n  Traitement:
n  Restriction liquidienne et sodique
n  Optimiser la fonction cardiaque si ICC
n  Diurèse, IECA, beta-blockers

n  Si insuffisance hépatique, cirrhose


n  Furosemide +/- albumine

n  Spironolactone

20
3900

Hyponatrémie - SIADH
euvolemie
n  Mécanisme:
n  Vasopressine libérée par mécanisme non osmolaire
n  Augmentation de la sensibilité des récepteurs rénaux à la
vasopressine
n  Causes:
n  Cancer: Carcinomes pulmonaires, GI, GU, lymphomes
n  Désordre pulmonaire: Infections, TB
n  Neuro: Trauma, infection, ACV
n  Rx: Inhibiteur Sélectif de la Recaptation de la Sérotonine,
Antidepresseurs tricycliques, carmabazepine, vincristine,
narcotiques, AINS, Ecstasy, DDAVP

Hyponatrémie-SIADH
n  Critères:
n  Hyponatrémie hypotonique
n  Euvolémie clinique
n  Absence de signe de déplétion volémique
n  Absence de signe de surcharge volémique
n  Uosm > 100 mOsm/kg
n  Symptômes: selon la rapidité et la sévérité de
l‘hyponatrémie
n  Neuro: confusion, convulsion associé à édème
cérébral ad mort

21
42:18

Hyponatrémie - SIADH
n  Objectif thérapeutique:
n  Développement d’une durée < 48 H :
Symptômes aigus et correction rapide
n  Correction du Na à raison de 1-2 mmol/L/h.
Max de 8-10 mmol/L/24h
n  Développement lent > 48 h ou inconnu;
tolère natrémie plus basse: correction lente
n  Correction de 0.5-1 mmol/L/h. Max de 8 mmol/
L/24h
n  Correction trop rapide: syndrome de
démyélination (ODS) -la-occurs5400
patient paraliser
myéline nexiste plus

Osmotic demyelination
syndrome (ODS)
n  Survient surtout chez les patients avec hypoNa
chronique
n  Présentation biphasique
n  1- récupération des symptômes associés à

l’hyponatrémie
n  2- Conséquences neurologiques de l’ODS

(convulsion, comportement, lock-in)


n  Survient 1-7 jours post correction du Na
n  Outcome: Récupération/déficit permanent/mortalité

22
5400

Hyponatrémie- SIADH
n  Thérapie:
n  Traiter la cause si possible (cesser le Rx
responsable) furusemide: on perdplus deau que de sel
n  Restriction liquidienne à 1000-1200 ml/jr
n  Salin 3%
n  ± Furosémide si sévère
n  ± comprimés de NaCl
n  Si SIADH chronique et restriction liquidienne non
suffisante:
n  Deméclocycline: inhibe activité de la

vasopressine sur le tubule collecteur (SAP)


n  Début lent d’action (4 jours)

Hyponatrémie – SIADH
n  Antagonistes de la vasopressine: « Aquarétiques »
n  Conivaptan IV (non disponible au Canada)

n  Tolvaptan oral (Jinarc™)

n  Utilisés si SIADH ou hyponatrémie hypervolémique


(études Salt 1 et 2)
n  Favorise la perte urinaire d’H2O, augmente le sodium
sérique
n  Contre-indiqués en présence d’hypovolémie ou si
besoin de rapidement corriger la natrémie à cause de
symptômes importants

23
Hyponatrémie - Tolvaptan
n  Début d’action: quelques heures à quelques jours
n  Éviter restriction liquidienne le premier 24 heures suivant le
début du tolvaptan
n  Thérapie à initier en ES (monitoring étroit du Na)
n  Certains patients voient leur NA augmenter au-delà de ce qui est permis
(8-10 mmol dans le premier 24h)
n  Mesurer le Na q4h
n  Si correction trop rapide, cesser le tolvaptan et administrer du salin 0.9 %
n  A l’arrêt du traitement, la natrémie revient à sa valeur de base
n  Durée max: 30 jours suite aux rapports de cas de transaminases
hépatiques

1:00

Hyponatrémie- Tolvaptan
n  Métabolisme via CYP 3A4 en métabolite inactif
n  Contre-indiqués si inhibiteur puissant de CYP 3A4 tel
clarithromycine, ritonavir, nefazodone)
n  Pas d’amélioration d’un outcome clinique important
(hospitalisation, durée de séjour, mortalité)
n  Coûts importants (2500 $ pour 10 co)
n  Rôle précis à définir

24
10123

Hypernatrémie
n  Étiologie
n  Diabète insipide: Perte d’eau
n  Central: ↓ sécrétion de Vasopressine
n  Trauma tête, neurochirurgie, cancer
n  Néphrogénique:↓ réponse rénale à la
vasopressine less of a response to vasopressine

n  Induit par demeclocycline/ lithium


lithium disprups sensibility to vasopressine receptor
n  Perte d’eau >> perte de Na
n  Ex: Oedeme généralisé sous furosémide

Hypernatrémie
n  Manifestations:
n  Neurologiques surtout
n  Faiblesse musculaire
n  Crampes 10503

n  Rhabdomyolyse

25
10505

Hypernatrémie-Traitement
n  Diabète insipide:
n  Central:
n  Vasopressine à longue action: Desmopressine
n  Voie parentérale lors d’épisodes aigus
n  Voie intranasale si chronique
n  Si perte H2O >> perte de Na
n  Redonner au patient de l’H2O soit par voie
orale ou du D5% ou 0.45% salin Ivà

UA5- Activité 2: Désordres


acido-basiques 10553

n  Lecture: Chapitre 52
n  Gaz artériel:
n  pH/pC02/pO2/HCO3-/ saturation O2
Valeurs normales:beaucoup plus facile de dissocier O, making it available to the surronding tissues that need it !not to memorize !
aciose metabolique: beciase of desociation de Os de l’hemoglobine
n 

n  pH: 7.35 à 7.45


n  pCO2: 35 à 45 mmHg
not to memorize fr exam will be guven !
n  pO2: 80 à 100 mmHg
n  HCO3-: 22 à 26 meq/L
n  Saturation: 95-100 %

26
Désordres acido-basiques
n  Permet d’évaluer 11207

n  L’oxygénation via la pO2


n  La ventilation via la pCO2
n  Saturation O2 de l’hémoglobine
n  Désordres acidobasiques
n  Gaz veineux

Distinguer métabolique et
respiratoire 11324

n  Désordres métaboliques:
n  Acidose: HCO3- réduits
n  Alcalose: HCO3- augmentés

n  Compensation respiratoire survient

immédiatement en changeant la fréquence


respiratoire
n  Si acidose métabolique: pCO2 sera réduite: Alcalose
respiratoire respirer vite
n  Si alcalose métabolique: pCO2 sera augmentée:
Acidose respiratoire

27
Distinguer métabolique et
respiratoire 11542

n  Désordres respiratoires:
n  Acidose: pCO2 augmentée
n  Alcalose: pCO2 réduite

n  Compensation métabolique survient lentement

par la régulation de l’excrétion ou la


réabsorption des HCO3
n  Si acidose respiratoire: les HCO3- seront augmentés:
alcalose métabolique
n  Si alcalose respiratoire: les HCO3- seront réduits:
acidose métabolique

11746

Acidose metabolique
Acidose métabolique
pH< 7.35
HCO3- < 22

Trou anionique > 14 Trou anionique < 14

MUDPILEST Soit perte HCO3


Si Méthanol ou Soit gain de Chlore
Ethylène glycol: calcul du F-USED-CARS
Trou osmolaire

Traitement: Identifier et traiter la cause

28
11839

Notion de trou anionique


n  T.A. = ions positifs – ions négatifs = 0
n  Ions positifs: Na surtout, K très peu
n  Ions négatifs: Chlore, HCO3-, proteines,
phosphates, sulfates
n  T.A. = (Na + K) – (Chlore + HCO3)
= 140 +the
3 -negative
(105+24)charge due to small proteins and
= 14 sulpphates
n  Pathologieweougetintoxication:
number of 14
n  responsables d’une acidose métabolique
par accumulation d’un ion négatif acide

Notion de trou anionique

12122

proteine sulphate —>trou anionique (anion gap)


acidose metabolice+trou anionique:
we have a gain d’anion qui est present
what is the cause of this !? to incvestigate
Situation AM sans AM avec
normale T.A. T.A.
here no trou anionique
acidose due to gain de chlore probably

29
12344

-what can be cause of trou

Notion de trou anionique


n  M: ethanol: Acide formique
n  U: rémie: toxines du métabolisme
n  D: iabetic ketoacidosis: corps cétonés
n  P: ropofol
n  I: soniazide / Iron
n  L: actate
n  E: thylene glycol: acide glycoxalique
n  S: alicylate
n  T: oluene les gens qui sniffe la cole

Notion de trou osmolaire


12953

n  Osmolalité mesurée
Osmolalité calculée:
methanol —> acide formique —>ethanol l’antidote13417
n 
n  2xNa + glucose + urée
n  Trou osmolaire
n  Osm mesurée – osm calculée < 10; normal
n  Si > 10: MADGAS
n  Mannitol
n  Alcools (MeOH, ETOH, Ethylene Glycol, Isopropanol)
n  Diatrizoate
n  Glycerol
n  Acetone
n  Sorbitol

30
Acidose métabolique sans trou
anionique 13417

n  Causes d’acidose métabolique sans trou


anionique (F-USED CARS)
n  Fistule (pancréatique) normal saline
-gaine de chlore !
vistule:petit intestin et la peau source de perte de bicarbonante importante —>acidose metabolique
n  Conduits Utéro-entériques —>recompense en absorbant des chlorure —>hypochlorémie
traitement : limiterles chlorures
n  Salin en excès
n  Endocrine (hyperparathyroidie)
n  Diarrhea
n  Inhibiteurs de l’anhydrase Carbonique
n  Arginine, lysine
n  Acidose tubulaire Rénale
n  Spironolactone
n  Autres: Ifosfamide, tenofovir, topiramate

Acidose métabolique
13830

n  Premier cas: page 41


n  Intox au méthanol (liquide lave-vitre)
n  Acidose métabolique + T.A. important

n  Distinguer intoxication précoce versus

tardive
n  Second cas: page 43
n  Diarrhée à C. Difficile: pertes de HCO3
n  Acidose métabolique + T.A. normal

31
13900

Alcalose métabolique
souven iatrogenique

Alcalose métabolique
pH > 7.45
HCO3- >28

succion du suc gastriqye


needto replenish the fluid lost !14242

2o à pertes de chlores:
Indépendante du chlore
Vomissements
Excès de minéralocorticoides
Diurétiques
exogènes ou endogènes
Succion naso-gastrique
Cl urinaire > 20 mmol/L
Cl urinaire < 10 mmol/L

Traitement: Identifier et traiter la cause

Alcalose métabolique -
Évaluation
n  Chlorure urinaire < 10 mmol/L
n  Vomissements
n  Succion nasogastrique
n  Diurétique de l’anse

n  Chlorure urinaire > 20 mmol/L


n  Hyperaldostéronisme
n  ñ minéralocorticoides

32
Alcalose métabolique
14242

n  Secondaire aux pertes de chlore


n  Redonner du chlore pour faire perdre
HCO3-
n  Préférer Cl sous forme KCl ou NaCl
n  Réévaluer le besoin du diurétique causant
l’alcalose
n  Si besoin de poursuivre un traitement
diurétique, ajouter/utiliser l’acétazolamide
pour éliminer l’excédent de HCO3- en plus
de perdre du volume.

Alcalose Métabolique 14711

n  Etude de cohorte rétrospective (n= 18 982)


n  29.3 % pts ont une [HCO3-] ≥ 30 mmol/L ≥ 1 jour
n  86.6 %pts l’ont developpé en moins de 72 h de l’admission
n  Facteurs associés à l’alcalose:
n  Exposition aux diurétiques;

n  Traitement alcalin;

n  MPOC;

n  Hypokaliémie;

n  Output gastrique > 750 ml

Liborio et al. Int Care Med 2015; 41: 479-86

33
Alcalose métabolique
Outcomes cliniques

[HCO3] ≥ 30 [HCO3]< 30 Valeur p


Durée séjour SI 5.6 2.8-12.0) 2.2 ( 1.5-3.6) < 0.0001
(Jour)
Durée séjour Hosp. 12 ( 7-20) 7 (4-11) <0.0001
(jour)
Mortalité SI (%) 9.8 6.9 <0.0001
Mortalité Hosp 13.7 10.6 <0.0001
(%)

Liborio et al. Int Care Med 2015; 41: 479-86

14809

Acidose respiratoire
n  Incapacité à éliminer le CO2 produit
n  Problème central:
n  Intoxication avec un dépresseur, ACV, Trauma
n  Problème pulmonaire:
n  Obstruction: Infection, objet, sécrétions (MPOC)
n  Pneumonie, oèdeme pulmonaire
n  Problème neuromusculaire:
n  Lésion de la moelle épinière, syndrome dégénératif
musculaire
n  Traitement: Intubation et corriger la cause

34
Alcalose respiratoire
n  ↓ pCO2: par ↑ FR ou ↑ Volume
inspiratoire 15118

n  Causes:
n  Stimulation respiratoire
n  Douleur, anxieté, fièvre (infection – sepsis)
n  Rx: intoxication aux salicylates
n  Hypoxémie
n  Traitement:
n  Identifier la cause et la traiter

UA5- Activité 3: Évaluation de


la fct rénale
n  Lecture: E-chapter 42
n  Analyse d’urine:
Glomérule: filtre -les ptot sont des marquers
15254
n 

n  Normalement, le glomérule ne laisse passer


que < 30 mg albumine/24 heures
n  Microalbuminurie:
n  30 et 300 mg/jour excrété
n  Albuminurie (protéinurie)
n  > 300 mg/jour excrété

35
Excrétion urinaire d’albumine
n  Micro et macro-albuminurie: termes de moins en
moins utilisés
n  Ratio Albumine-creatinine urinaire (mg/mmol)

Stade de Dipstisk Albumine- Collection


maladie rénale urinaire créatinine d’urine de 24
ratio (mg/ heures
15640 mmol) (mg/jour)
Normale Négatif < 2.0 < 30

Microalbuminurie Négatif 2.0-20.0 30-300

Macroalbuminurie Positif > 20.0 ≥ 300


urine paper changes colour ony with large amounts of proteine not low

Stades de la maladie rénale


chronique
Stade Description DFG ml/min/1.73
15929

1 Normal ou élevé > 90

15800

2 Légèrement diminué Entre 60-89

3a Légèrement à modérément Entre 45-59


diminué
3b Modérément à grandement Entre 30-44
diminué
4 Grandement diminué Entre 15-29

5 Insuffisance rénale < 15

36
Estimation du DFGe
n  Basée sur la créatinine sérique
n  3 formules:
n  Cockcroft-Gault

n  MDRD-4 1592920137

n  CKD-EPI

n  Depuis 2010, Créatinine sérique mesurée par une


méthode standardisée – IDMS (Spectrométrie de
masse par dilution isotopique)
n  Équation CG: utilisait une créatinine sérique non
standardisée
n  Impact: Valeur de créatinine sérique mesurée par IDMS est
plus faible de 5-7 %

20137

creatinine: filtration et secretion —>not a good marquer


as we age FGM reduces however Cr serique
-90% filtered wll decrease with age as with FGR however the secreted 10% part stays constant with age
and will be more significant with age !
trimotiprine: sepra va inhiber la secretion de la creatinine
so normal to see an increase i creatinine after administrtion of Sepra (completely normal)

Créatinine sérique
n  Créatine produite par le foie
n  Créatinine: produit du métabolisme de la créatine au niveau
musculaire – formé à un taux constant
n  + élevée chez hommes, race noire, ++ viande
n  + basse chez femmes, personnes âgées, paralysés, amputés et dénutris
n  Filtrée (90%) par le glomérule mais également sécrétée (10 %)
par les tubules
n  Utilisée pour estimer DFGe
n  Sur-estimation du DFGe
n  Sécrétion: compétition avec certains Rx: trimetoprim, cimetidine,
dolutégravir, cobicistat, amiodarone
n  ↑ transitoire de la créatinine sérique sans réduction du DFGe

37
Créatinine sérique
n  Collecte urinaire de 24 heures
n  Clcr = Vol urine x Conc urinaire de Cr
1440 x Conc Cr sérique
n  > 30 ans: perte de 1% du TFG/année
n  Valeurs de Clcr
n  Jeune homme: 125 ml/min/1.73 m2
n  Jeune femme: 115 ml/min/1.73 m2

20655

Équation de CG
n  Clcr (ml/sec) =
n  (140 – âge) Poids actuel / 50 x Cr sérique
n  X 0,85 si femme
n  Poids idéal si obèse (> 30 % poids idéal ou IMC > 30)
n  Poids Idéal:
n  Homme: 50 + (2.3 x #pces > 60)
n  Femme: 45 + (2.3 x # pces > 60)
n  A utiliser lors de fct rénale stable
n  Si fonction rénale se détériore (IRA): surestime le DFG
n  Si fonction rénale s’améliore suite à un épisode d’IRA:
sous-estime le DFG
n  Developpé chez 249 hommes en 1973 avec une
correction empirique de 15 % pour les femmes
n  Utilisait la créatinine sérique mesurée par colorimétrie

38
ClCr: MDRD4 20833

n  Développée en 1999 et revalidée en 2005


n  Utilise la créatinine sérique mesurée par IDMS
n  Clcr (ml/min/1,73m2) = 175 (Cr s) -1.154 x (âge)
-0.203 x 0.742 en présence d’une femme x 1.212 si race

noire
n  Recommandée par NKF et SCN pour estimer le DFG chez
les patients avec Maladie rénale chronique (DFG<60 ml/
min/1.73m2)
n  Si DFG > 60 ml/min/1.73m2: sous-estimation

n  Permet de :
n  1- Détecter la présence de maladie rénale

n  2- Évaluer progression de la maladie rénale

n  3- évaluer l’impact des interventions sur celle-ci

CKD-EPI
n  Développée en 2009 – utilise la créatinine mesurée
par IDMS
20949
not to memorize

n  x 1.159 (noirs)

n  Plus précise en présence de DFG > 60 ml/min/1.73


m2
n  Usage: idem à MDRD4; Remplace le MDRD4 dans les
laboratoires évaluant le DFGe
n  Futur: CKD-EPI prendra un plus grand rôle dans le
dosage Rx

39
CKD-EPI vs CKD-EPI cystatin C
vs CKD-EPI creat-cystatin C
n  Cystatin C: Protéine
n  Sécrétée à taux constant par les cellules

n  Filtrée par le glomérule à 100%


21120
n  Métabolisée par les cellules tubulaires proximales

n  Collecte urinaire: aucune utilité

n  Utilité: Estimer le DFG en présence de malnutrition,


personne âgée, femmes
n  Taux de cystatine: Indépendant face au genre, masse
musculaire et à l’âge. ? Différences Ethniques /
géographiques ?

NEJM 2013; 369:932-43

Ajustement posologique
n  Études cinétiques basées sur des guides de la FDA
n  Version de 1998: utilise la ClCr estimée par CG

n  Version de 2010 (Ébauche): ClCr et DFGe

n  Santé Canada accepte ces 2 méthodes d’estimation


n  Études en MRC:
n  Pts (faible n) à différents stades de MRC suite à une dose
unique ou doses multiples à l’équilibre
n  Évaluation des paramètres cinétiques (T1/2, Kel, Vd, etc)
n  Ne tiennent pas compte de l’efficacité/toxicité du produit
n  Majorité des médicaments: ajustements de dosage
précèdent l’usage de la créatinine dosée par IDMS

40
21325

Ajustement posologique
n  DFGe par MDRD4 et CKD-EPI:
normalisées pour une surface corporelle
de 1.73 m2 (ml/min/1.73 m2)
n  Désindexation pour la surface
corporelle réelle du patient (ml/min)
n  Utiliser l’équation de Dubois et Dubois
pour le calcul de la surface corporelle

21510

Ajustement posologique
n  Tables de Bennett: Dernière édition 2007
n  Écart de ClCr évaluée par CG:

n  < 10 ml/min

n  10-50 ml/min

n  > 50 ml/min

n  Recommandations par palier: selon les médicaments

n  < 15 ml/min; 15-30 ml/min; 31-60 ml/min, > 60 ml/min


n  les diverses formules donnent une valeur assez précise pour déterminer
un dosage similaire.
n  Rx à index étroit ou pour populations à risque:
n  surveillance de l’efficacité/innocuité

41
Ajustement posologique –
Quelle formule utiliser ?
n  Selon le NKDEP / Société québecoise de
néphrologie
n  CG ou
n  CKD-EPI corrigée à la surface corporelle

réelle du patient par la méthode de Dubois


et Dubois

Populations spéciales:
personnes âgées
n  Créatinine: marqueur peu précis de par
la masse musculaire réduite
n  Rx à index thérapeutique large
n  Rx à index thérapeutique étroit
n  Importance de surveiller
n  l’efficacité
n  l’innocuité

42
Populations spéciales:Obésité
n  CG: Poids: variable de l’équation
n  Poids réel: surestime le DFG

n  Poids ajusté: validée seulement pour les

aminosides
n  CKD-EPI: absence de poids mais il faudra la
désindexer à la BSA réelle du patient
n  Quel poids utiliser ?
n  Imprécision du résultat

43