17/09/2018 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

Solicitação de Prorrogação

Requerimento: 191578542
Benefício Nº: 6231378202
Data: 17/09/2018

Dados do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12868116908
Nome: JACKSON BOTELHO DOS SANTOS
Endereco: BRASILIA, 409
Bairro: JARDIM PERNAMBUCO
CEP - Município - UF: 26275410 / NOVA IGUACU / RJ
Agência da Previdência Social: 17022090
Nome da Agência: NILOPOLIS
Endereço da Perícia: RUA MIRANDELA, 351
Bairro da Perícia: CENTRO
Município da Perícia: NILOPOLIS
Exame Médico-pericial agendado para: 02/10/2018 09:40

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informações prestadas.

O Instituto não se responsabilizará pelo pagamento dos dias em que o segurado permanecer afastado do
trabalho enquanto aguarda a realização do exame da perícia médica da Solicitação de Prorrogação, se a conclusão médica for contrária, exceto durante o período
de vigência da ACP 2005.33.00.020.219-8.

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Data Assinatura

Observação
Quando do comparecimento para a realização do exame médico-pericial:
1 - É obrigatório apresentar este requerimento, devidamente assinado e um documento de identificação
(RG /CTPS) do segurado.
2 - Caso possua exames ou relatórios médicos, apresentá-los ao médico perito.

v2.13.13 - build-time 2017-12-05T16:22:38Z MPS | INSS Segunda-feira, 17 de Setembro de 2018

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