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R e v u e d e m é d e c ine g é né r a l e f ondé e s u r l e s pr e u v e s

Médecine physique
Conduite à tenir lors de la découverte
d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent (p. 4)

Comment prendre en charge une épaule douloureuse


non traumatique et non limitée ? (p. 16)

Enquête nationale P&P


Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats
de non contre-indication à la plongée de loisir (p. 24)

La Parole aux Associations


France Psoriasis (p. 28)

« Ce que nous savions, ce que nous faisions… N° 80 - 2ème trimestre 2018


Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire »
N° 72 - Avril 2016
Editorial N° 80 - 2ème trimestre 2018

Éditeur
24, rue Saint Victor
ÉDITIONS 75005 Paris
Tél. : 01 55 77 12 70
Patrick DUCREY - Directeur de la publication

Directeur de la publication
Patrick DUCREY

Comité de lecture Les moyens changent, les pratiques changent…


S. BENICHOU, Beaulieu
M. BISMUTH, Labarthe sur Leze
a téléconsultation va devenir une réalité le 15 septembre prochain après la signature de l’avenant
D. CASELLES, Nice
C. CHARANI, Roubaix L n° 6 à la convention médicale de 2016 ouvrant la voie aux nouvelles technologies dans le monde
J-N. COEROLI, Marseille
P. DESPREZ, Caen
de la santé. Quel impact cela aura t’il sur l’exercice médical ? Nul ne peut vraiment le dire aujourd’hui
T. DUBON, Bordeaux mais il faut se préparer à des changements, notamment via la formation continue.
L. FRYDMAN, Montpellier
G. GRANET, Ste-Foy-lès-Lyon
La qualité des formations que nous proposons est le maître-mot de notre démarche.
P. LAUWICK, Roubaix
M. MELTZ, Lyon
J. RAMBAUD, Bompas Plus de 80 % des participants aux 13 Congrès Preuves & Pratiques de ce premier semestre 2018 ont
G. RECORBET, Marseille voté en fin de matinée lors du questionnaire d’appréciation.
B. REGNAULT, Granville
D. RICHTER, Jarny
À la question : Qualité des présentations. Comment jugez-vous cette matinée ? 60,7 % ont répondu
J. ROSSANT LUMBROSO, Nice Très intéressante, 34,2 % Intéressante, 2,8 % Assez intéressante et 0,1% Peu ou pas intéressante.
M. RUETSCH, Dessenheim
J-Y. VOGEL, Husseren Wesserling
Ces résultats vont droits au cœur de toute l’équipe qui prépare les Congrès, médecins et non médecins,
et récompensent l’investissement de tous pour faire de ces manifestations des moments privilégiés
Coordination de la rédaction
Sophie Godefroy
d’acquisition et d’échanges entre praticiens.
s.godefroy@societeccc.fr
Ce numéro 80 de votre revue Preuves & Pratiques vous propose d’actualiser vos connaissances sur
Prix de la revue au numéro : 10 € deux sujets de médecine physique et de réadaptation pour lesquels vous êtes en première ligne :
Abonnement • La prise en charge d’une épaule douloureuse non traumatique et non limitée, sujet traité cette année
(1 an - 4 numéros) en début de matinée dans les Congrès Preuves & Pratiques
France / Etranger : 35 €
• La conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent
Responsable commerciale
Nathalie Cordonnier Vous découvrirez également les résultats de l’enquête menée sur les pratiques des médecins généralistes
n.cordonnier@societeccc.fr
06 14 04 23 16
concernant les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir. Cette enquête est une
première puisque les participants ont pu également contribuer, s’ils le souhaitaient, à un travail de thèse
Trimestriel réservé au corps médical
sur ce sujet. Nous reproduirons cette démarche à l’avenir et j’invite les doctorants intéressés à entrer en
Tirage : 9 000 exemplaires contact avec nous sur le site Preuves & Pratiques www.preuvesetpratiques.com.
Diffusion numérique : 25 000
ISSN : 2428-3495 Enfin ce trimestre, la parole est donnée à France Psoriasis pour une pathologie souvent très invalidante
Conception : Agence CCC et difficile à vivre.
PAO : Carole Dufés
Impression : Groupe Chaumeil, France Bonne lecture et bonnes vacances !
ISSN : 2428-3495 Patrick DUCREY ■

Membres des comités C. CHARANI, Roubaix B. FOURRIER, Cesson-Sévigné E. LICHTBLAU, Le Grand-Quevilly H. PENAUD, Liguge J. ROSSANT LUMBROSO, Nice
Preuves & Pratiques : J-N. CHARPY, Lyon L. FRYDMAN, Montpellier J-C. LUCAS, Portet s/Garonne J-B. PERREIN, Bordeaux F. ROYER, Essey-lès-Nancy
E. CHARRE, Le Cannet J-P. GARMY, Cusset S. LUTIAU, Rèze J-F. PERROCHEAU, Cherbourg Octeville B. RUDEL, Clermont-Ferrand
M. ARNOULD, Ostwald
J. CLAVERO, Paris J-B. GASC, Marseille G. LYON, Paris P. PETERS, Narbonne M. RUETSCH, Dessenheim
M. BACHELET, St Sébastien s/Loire
J-N. COEROLI, Marseille P. GELLIE, Pessac P. MARIE, Cormelles C. PLASSARD, Châtillon-sur-Seine S. SAUZE, Nice
R. BARDET, Sellières
F. COSNIER, St-Martin-d'Hères M-F. GERARD, Vicherey V. MASSON, La Madeleine S. POSTEL, Amiens J-Y. SCHLIENGER, Cormicy
S. BENICHOU, Beaulieu
C. BERRARD, Poitiers P. DESPREZ, Caen J-M. GRALL, Ploudiry D. MAUFROY, Paris S. PREVOT, Lille F. SCHMITT, Joué-lès-Tours
A. BIDAULT-DIALLO, Le Mans T. DUBON, Bordeaux G. GRANET, Ste-Foy-lès-Lions C. MAUROUX, Bessières A. PROCHASSON, Metz D. SIMON, Carignan
M. BISMUTH, Labarthe s/Lèze G. DUCOS, Pessac G. HAMONIC, Peudihen s/Rance C. MELIS, Charmeil P. PRUAL, Rennes A. SOURISSEAU, Le Mans
C. BOULNOIS, Cagny J-P. DURAND, Chaingy S. HARMANT, Pau M. MELTZ, Lyon J. RAMBAUD, Bompas P. TERRAUX, Quetigny
O. BOURGEOIS, St Orens de Gameville G. DUROUX, La Teste de Buch G. HASSID, Paris P. MESTHÉ, Tarbes G. RECORBET, Marseille P. TERRET, Rennes
E. BOURROUNET, Vinassan G. ERRIEAU, Paris M. HILFIGER, St Etienne du Bois A. MILLET, Tarcenay B. REGNAULT, Granville G. THUILIER, Cannes
H. BOUTI, Grenoble J-J. FERRON, Carquefou P. LAUWICK, Roubaix P. NAUDE, Seichamps D. RICHTER, Jarny J-Y. VOGEL, Husseren-Wesserling
D. BUCHON, Bugeat A. FIORLETTA, Rombas A. LECAREUX, Aumale M. NOBLIA, Bayonne J-C. ROBERT, Villers s/Mer P. VOGT, Mulhouse
D. CASELLES, Nice M. FLEURY, Orléans F. LEMAIRE, Limoges A. NOUAILLES, St Erme Outre et Ramecourt P. ROGER, Floirac I. WILDEISEN, Dompierre sur Besbre
C. CAZARD, Lherm A. FONTAINE, Nîmes J-M. LETZELTER, Strasbourg J-L. PECQUEUX, Epinal Y. ROLLAND, Brest T. ZEGANADIN, Lezoux
4 Médecine physique

Conduite à tenir lors de la


découverte d’une scoliose
idiopathique chez l’enfant ou
l’adolescent
Catherine Marty-Poumarat - Paris*

Cet article se limite à la scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adolescent qui touche


environ entre 1,5 % et 2 % des adolescents (scoliose >10°), représente 80 % des scolioses
et qui touche dans 8 cas sur 10 des filles. Malgré de nombreux travaux de recherche, on ne
connait toujours pas la physiopathologie de la scoliose idiopathique.

Le diagnostic de
la scoliose idiopathique

Figure 1
Preuves :
Ce que nous savions
Définition de la scoliose
C’est une déformation du rachis
dans les 3 plans de l’espace avec
rotation vertébrale dans le plan
horizontal se caractérisant par
une gibbosité visible chez l’enfant
penché en avant (Figure 1). Cette
déformation est non réductible. En
cas de doute, une radiographie du
rachis en entier en position cou-
chée permet d’affirmer le dia-
gnostic. En effet, la déviation et la
rotation disparaissent en position
couchée s’il s’agit d’une attitude
scoliotique (par exemple, une iné-
galité des membres inférieurs).
Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 5

Preuves : Tableau 1 - Etiologie des scolioses secondaires

Ce que nous avons appris Neurologiques :


Dysraphismes et malformations médullaires en particulier syringomyélie
Nécessité de confirmer Neuropathies d’origine centrale, en particulier les paralysies cérébrales
le caractère idiopathique de Neuropathies périphériques, en particulier les myopathies
la scoliose
Tumeurs rachidiennes, ostéome ostéoïde
Il est important d’éliminer les autres
causes possibles. Des éléments Dysplasies conjonctives et osseuses :
clinico-radiologiques peuvent faire Maladie de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, maladie d’Ullrich, phacomatoses,
suspecter une scoliose secondaire : dysplasies spondylo-épiphysaires, dystrophie rachidienne de croissance, ostéogénèse
- douleurs rachidiennes imparfaite…
- raideur du rachis, torticolis
- courbure thoracique gauche Scoliose malformative :
- dysmorphie Hémivertèbres, blocs vertébraux, synostoses, anomalie de charnière lombosacrée…
- anomalies cutanées, hyperlaxité
Autres :
- cardiopathie congénitale
- anomalie à l’examen neurologique Infectieuses, parasitaires, post-traumatiques, post-irradiation
- anomalies sur les radiographies
du rachis entier F/P : hémivertèbres,
Figure 2 - Examen clinique : 3 plans
« puzzle vertébral », synostose cos-
tale, barre latérale, anomalie d’un
Sagittal
pédicule, dysplasie vertébrale, dys-
trophie de croissance, spondylolis-
thésis, hémisacralisation.
L’IRM holo-rachidienne, multipla-
naire et éventuellement le scan-
ner 3D sont utiles dans cette
démarche. Gibbosité

Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Avant d’envisager toute prise en
charge thérapeutique, il faut procé-
der à des examens clinique et radio-
logique qui permettront d’affirmer Frontal
l’évolutivité de la scoliose, d’évaluer
cette évolutivité ainsi que définir l’âge
osseux.

Évaluer l’évolutivité de
la scoliose

Examen clinique
Il doit être précis, chiffré, repro-
ductible. L’examen doit analyser
la déformation dans les 3 plans de
l’espace (Figure 2) : 44
44
6 Médecine physique

44 - Equilibre frontal : déviation en mm Figure 3


entre le fil à plomb tiré de C7 et le pli
fessier
- Equilibre sagittal : mesures de
flèches sagittales. Normalement
flèche en C7 (de 3 à 4 cm), point
de tangence vers T6, flèche lom-
baire (3 à 4 cm) et flèche sacrée à
0. On peut déjà cliniquement définir
différents types de profil (Figure 3).
Il existe souvent un dos creux dans
la scoliose thoracique, une inversion
de courbures dans les scolioses
lombaires et thoracolombaires et
plutôt des cyphoses dans le cas de
maladie de Scheuermann associée. Normal
Cyphose
Dos plat
Hyperlordose
Augmentation
dorsolombaire lombaire
- Mesures en mm d’une ou des
gibbosités sur l’enfant penché en
Les radiographies EOS sont particu- sur un CD pour que le médecin spé-
avant (Figure 2), soit avec un scolio-
lièrement indiquées pour le suivi des cialiste puisse faire les mesures, car
mètre, soit avec une règle à niveau.
scolioses de l’enfant du fait qu’elles les mesures données ne sont pas for-
Cela permet de définir la topogra-
irradient moins que les autres. cément correctes. La reconstruction
phie de la scoliose (1, 2 ou 3 cour-
Ces radiographies doivent être de qua- 3D faite par le logiciel EOS n’est pas
bures correspondant chacune à une
lité avec une bonne définition osseuse. utile dans la pratique courante.
gibbosité), l’importance de la sco-
Elles doivent être données soit sur film Une série de mesures est à effectuer
liose et de suivre son évolution.
avec agrandissement adéquat, soit (Figures 4, 5, 6) :
- Equilibre du bassin, des épaules,
importance de la fermeture d’un Figure 4 - Angle(s) de Cobb

flanc.
- Stade de maturation sexuelle Vertèbre
selon la classification internatio- limite
supérieure
nale de Tanner. Le début de puberté
défini par le tout début de déve- Vertèbre
sommet
loppement des organes génitaux
externes, des seins et de la pilosité Vertèbre
limite
a : Angle de Cobb
pubienne. inférieure

- Examen neurologique et général


complet.

Examen radiologique
Ce sont obligatoirement des radio-
graphies du rachis en entier, de face
et de profil, allant du crâne jusqu’aux
têtes fémorales comprises.
Chez le petit enfant, il est souvent
préférable de faire une radiogra-
phie couchée car les variations de
mesure sont importantes debout,
surtout sur les radiographies EOS
car l’immobilité demandée est plus Fluctuations de mesure a Diagramme évolutif
Cobb / Age
longue.
Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 7

Figure 5 - Rotation vertébrale

Méthode Perdriolle
en degré Nash et Moe

Torsiomètre Perdriolle

Vertèbre thoracique
Torsion 25°

Vertèbre lombaire
Torsion 25°

Les repères de rotation :`


a) Selon Cotrel
b) Selon Nash et Moe

Figure 6

Paramètres rachidiens : Positionnels


Lmax : Lordose lombaire Max
Cmax : Cyphose thoracique Max
Paramètres pelviens et sous pelviens
Positionnels
PS : Pente sacrée
Anatomiques
IP : Incidence Pelvienne

44
8 Médecine physique

44 • Sur la radiographie de face, Détermination de l’âge osseux (correspondant en général à Risser


l’angle de chaque courbure scolio- L’âge osseux, et non pas l’âge civil, 1). La maturité osseuse survient en
tique par la méthode de Cobb (angle est un des critères fondamentaux moyenne à 15-16 ans chez la fille et
formé par les plateaux vertébraux pour juger de l’évolutivité d’une sco- 17-18 ans chez le garçon (Risser 5).
des vertèbres les plus inclinées sur liose. Il faut toujours confronter l’âge
l’horizontale)1, la rotation mesu- osseux aux signes de maturation Préciser l’évolutivité
rée sur la vertèbre sommet de la sexuelle, en sachant qu’il peut exis-
Un pronostic individuel d’évoluti-
courbure la plus rotée (méthode de ter des discordances ou de fausses
vité de la scoliose idiopathique de
Nash utilisant la position du pédi- images radiologiques. Il est néces-
l’enfant est possible en prenant en
cule par rapport au bord de la ver- saire d’effectuer une radiographie
compte tous les éléments précé-
tèbre, méthode de Perdriolle)2,3. On de face de la main gauche (indice de
dents6,7. L’augmentation de l’angle
note la topographie, 1, 2 ou 3 cour- Greulich et Pyle) et une radiographie
de Cobb se fait selon un rythme
bures avec courbures majeures et du coude de face et de profil (clas-
linéaire au cours de chacune des
mineures (différentes classifica- sification de Sauvegrain et Nahum).
étapes. Ces périodes sont séparées
tions : Ponsetti, King, Lenke …).
par des temps de brutal change-
A l’adolescence, le signe de Risser
ment de vitesse évolutive. Le point
• Sur la radiographie de profil, les est primordial. C’est le stade d’ossi-
P correspond au tout début de la
paramètres de profil sont la pente fication des crêtes iliaques. Il com-
puberté avec apparition du sésa-
sacrée, la lordose lombaire entre le prend 5 stades (Figure 7). L’état de
moïde du pouce. Le point R corres-
plateau sacré et la vertèbre la plus fusion des listels marginaux ren-
pond au stade 4 de l’ossification de
oblique sur l’horizontale et on note seigne également sur l’âge osseux,
la crête iliaque (Risser 4) (Figure 8).
le nombre de vertèbres dans la lor- les listels lombaires fusionnant les
dose, la cyphose thoracique entre premiers. Ainsi, on peut décrire un 1er seg-
le plateau de la vertèbre limite avec ment pré-pubertaire avec une pente
la lordose et le plateau vertébral Le début des signes pubertaires P1 puis un 2ème segment dit puber-
de C7 ou T4 (la plus visible) et un (point P) (seins, testicules, pilosité taire entre P et R avec une pente
paramètre anatomique primordial : pubienne) survient en moyenne à P2 qui est un multiple variable de
l’Incidence Pelvienne (angle formé 11 ans d’âge osseux chez la fille et P1 qui peut évoluer de façon parfois
par la perpendiculaire au plateau environ 12,5 ans chez le garçon. Les catastrophique avec plus de 10° par
sacré en son milieu et la droite joi- règles surviennent en moyenne à 13 an. La vitesse évolutive de la sco-
gnant le milieu du plateau sacré et ans d’âge osseux chez la fille soit liose correspondant à la pente P1 et
le centre de l’axe bicoxo-fémoral). 2 ans après le début de la puberté P2 (nombre de degrés par an) n’est
Cela permet de définir un type de
profil pathologique qui est aussi un Figure 7 - Âge osseux
facteur pronostic. On utilise la table
de corrélations définie par G. Duval-
Beaupère et col.4,5.

Pour atténuer les fluctuations de


mesure, un diagramme évolutif doit Signe de Risser
être fait avec l’âge en abscisse et (0 à 5)
l’angle de Cobb de chaque courbure Stade d'ossification
en ordonnée (Figure 4). des crêtes iliaques

On peut compléter éventuellement


ce bilan par des clichés électifs si
doute sur une dystrophie, une mal-
formation vertébrale ou une anoma-
lie transitionnelle.
Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 9

Figure 8 - Diagramme d'évolution des scolioses enfant et adolescent (G. Duval-Beaupère)

SCOLIOSE - CROISSANCE
MATURATION
Cm/An Degrés

P = Début puberté 10

Risser
R = Risser ++++ (4) = Fin de la période
évolutive pubertaire Menstruation
7,5 + 75°

Évolution linéaire angle de Cobb / Âge


En rouge diagramme d'évolution de
la scoliose (âge en abscisse, cobb en 5,0 50°

ordonnée)
En pointillé courbe de croissance 25°
2,5

P
5 10 15 Ans

pas dépendante de la vitesse de scoliose est évolutive. Si l’angle est fois couché pour diminuer les fluc-
croissance (nombre de cm par an). de 17° ou la gibbosité de 11 mm, tuations de mesure avec diagramme
En effet, après le pic de croissance il y a 95 % de chance que la sco- évolutif de mesure qui montre
qui correspond aux deux premières liose soit évolutive. Au-dessous, l’évolution de la scoliose et permet
années de la puberté et en général à on ne peut porter aucune conclu- de calculer sa vitesse évolutive6,7
la 1ère menstruation, la vitesse de la sion formelle car 50 % des cas (Figure 4).
croissance diminue mais la scoliose sont évolutifs, il faut alors surveiller
continue d’évoluer à la même vitesse (2ème méthode). Cela doit être affiné Le type topographique n’est pas
jusqu’à Risser 4. A Risser 4 puis 5, avec l’âge, le stade de maturation directement un facteur pronostic
en général l’évolution s’arrête ou osseuse, la topographie. d’évolution chez l’adolescent, mais
diminue pour éventuellement conti- on peut affirmer que certaines loca-
nuer à l’âge adulte mais avec une - 2ème méthode : on surveille régu- lisations sont plus délétères à l’âge
vitesse évolutive différente. lièrement tous les 3 mois en parti- adulte (les lombaires et thoracolom-
Le diagramme individuel permet culier en début de puberté avec une baires), d’autant plus qu’il existe une
d’affirmer l’évolution et de détermi- radiographie de face debout ou par- perte de lordose lombaire.
ner la vitesse évolutive de la scoliose
Tableau 2 - Ensemble de critères de décision pour la prise en charge thérapeutique d’une
(pente de la droite) et donc de déter- scoliose idiopathique avant maturité osseuse.
miner la stratégie thérapeutique et
de suivre l’évolution sous traitement Angle de Cobb debout, évolution certaine si > 30°
(Figure 5).
Rotation vertèbre apicale et importance de la gibbosité
Pour les scolioses à petit angle Type topographique
(moins de 25° debout), 2 méthodes
sont applicables : Trouble trophique vertèbre apicale
- 1ère méthode : on se base d’em- Déséquilibre frontal et sagittal
blée sur des valeurs seuils de
Stade maturation osseuse et sexuelle
l’angle couché, de la gibbosité défi-
nis par G. Duval-Beaupère8,9. Au- Angle de Cobb couché (éventuellement)
dessus des seuils de 17° d’angle
Diagramme évolutif avec Cobb en ordonnée et âge en mois en abscisse
couché et 11 mm de gibbosité, la 44
10 Médecine physique Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique
chez l’enfant ou l’adolescent

44 Le traitement médical collaboration avec l’appareilleur, être type conception et fabrication assis-
de la scoliose idiopathique présent à toutes les étapes (mou- tée par ordinateur (CFAO) exigent
lage plâtré ou prise d’empreintes une grande compétence des appa-
Le corset n’est indiqué que dans les informatiques), essayage, livraison reilleurs et la collaboration du méde-
scolioses évolutives et a pour objec- et lors du suivi. cin car aucune de ces méthodes ne
tif d’en arrêter l’évolution. Le traite- peut simuler actuellement la pres-
ment doit être mené par un médecin sion exercée au niveau des appuis
Importance des méthodes de
spécialisé dans la scoliose de l’en- et leur effet. L’intérêt du numérique
fabrication
fant. par rapport au moulage plâtre est le
La chirurgie ne doit être que l’ultime 1. Le moulage plâtré en cadre ortho- confort du patient et de l’orthopro-
recours du traitement de la scoliose pédique doit être dirigé et contrôlé thésiste et cela permet de retravail-
de l’enfant. par le médecin ainsi que les cor- ler le plan frontal et sagittal. On peut
rections et réglages des corsets. La aussi scannériser l’empreinte prise
au sac à bille (intérêt de la position
Preuves : radiographie contrôle la réduction
couchée).
obtenue et la situation correcte des
Ce que nous savions appuis (Figure 12). 3. L’association des deux méthodes
La prescription d’un corset est un 2. La capture informatique de scan- permet la scannérisation du mou-
acte médical et le médecin doit, en nérisation ou les méthodes externes lage plâtré.

Tableau 3 - Différents types de corsets.

Ce corset peut être ouvert et porté la nuit seulement ou en complément d’un autre corset de jour. Il est très bien
Corset en plâtre thoracolombaire supporté (capitonné de feutre), renouvelé environ tous les 6 mois. Il peut aussi être fermé et porté pendant 2 à
(avec dans de rares cas une 3 mois et éventuellement renouvelé, en cas de scoliose sévère ou de non compliance au traitement (Figure 9).
mentonnière) C’est un excellent corset pour le petit enfant, les scolioses sévères, les scolioses paralytiques et il n’est pas délétère
pour la croissance du thorax.

Ce corset comporte une mentonnière permettant ainsi une élongation et des appuis latéraux pour la correction
des courbures (Figure 10). Ce corset se règle avec la croissance et ne comporte pas de contrainte pour le thorax.
Le corset de Milwaukee pour le jour est préféré aux autres corsets chez le petit enfant car il ne gêne pas la croissance
Corset de type Milwaukee du thorax. C’est le seul corset possible avec un « sling », c’est-à-dire une main d’appui sur l’épaule (en dehors du
plâtre avec têtière) pour les courbures dorsales dont le sommet est au-dessus de D710. Il est souvent mal supporté
psychologiquement en port diurne chez l’adolescent ce qui conduit à associer le port d’un corset de type Cheneau le
jour et d’un corset de Milwaukee ou d’un plâtre la nuit pour les courbures dorsales hautes évolutives.

Créé en 1978, fait en polypropylène avec appuis au niveau des gibbosités et chambres libres (Figure 11), c’est
Corset de type Cheneau le seul corset dont l’effet de dérotation a été prouvé12, ce que confirme la très bonne correction des gibbosités
avec ce corset.
Corset Boston Fait à partir de modules, il paraît moins adapté qu’un corset fait à partir d’un moulage.
Corset Lyonnais crée en 1947 13

Corset 3 points en plexidur


Fait couché en bending et portable seulement de nuit, il concerne des courbures modérées uniques lombaire
et thoracolombaire14. Il existe une dérive dans certains centres avec indication dans des scolioses sévères, sur
Corset de Charleston des scolioses à plusieurs courbures et des scolioses paralytiques. Ce corset, lorsqu’il est prescrit seul, correspond
(dit de Robert Debré) à un port nocturne insuffisant pour empêcher l’évolution des scolioses sévères et donc aboutit plus souvent à
une chirurgie15. Sa tolérance est moyenne avec un effet délétère sur les articulaires postérieures controlatérales16.
Il n’a pas d’effet de dérotation, gibbosités inchangées.

Il comprend un bending plus modéré, associé à des appuis latéraux au niveau des gibbosités, corset porté
Corset de Caen
seulement de nuit et donc insuffisant seul dans les scolioses très évolutives.

Bien adapté à la scoliose paralytique en raison de la prise du bassin oblique, de l’effet sur l’effondrement, du
Corset dit Garchois
minimum de contrainte thoracique. Il peut être utilisé dans les scolioses idiopathiques très sévères.

Sforzesco brace, CMCR (les Massues Lyon).


Autres corsets
Pour des scolioses à petit angle et peu évolutives : Corset 3D, Spine Cor avec des sangles (dynamique non rigide).
44
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érectile chez l’homme adulte. Une stimulation
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(84 c vous pouvez consulter la base de données
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12 Médecine physique

44 Figure 9 - Corset plâtré fermé Figure 10 - Corset de Milwaukee

Figure 11 - Corset Cheneau ou CTM

Figure 12 - Corset plâtré (Abbott, EDF) et moulage fait en cadre / Equipe spécialisée
Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 13

Preuves : ment des gibbosités. Des postures Tous les sports sont permis sauf en
sont parfois utiles. cas de maladie de Scheuermann
Ce que nous avons appris
- une rééducation respiratoire (cour- associée ou de lyse isthmique et de
De nombreuses publications bures thoraciques et dos creux). spondylolisthésis. Il est préférable
(Tableau 4) montrent l’intérêt du - un travail de rééquilibration du d’éviter l’acrosport.
traitement par corset malgré une tronc de face et de profil avec des
hétérogénéité de méthodologies et autograndissements permettant au Place de la chirurgie
la diversité des effectifs, des types patient de mieux connaître son corps
de corsets et la durée de traitement. et de corriger la statique de face et Elle est limitée chez l’enfant et
De plus, nous ne disposons pas de profil, en position assise et debout. ne doit être envisagée qu’en cas
d’études de suivi des petits patients - des exercices cyphosant du rachis d’échec du corset. Son indication
jusqu’à l’âge adulte. dorsal (dos creux) ou lordosant du résulte d’un ensemble d’éléments
rachis lombaire ou assouplissement (âge, si possible ≥ Risser 1, topo-
Place de la kinésithérapie en extension d’une cyphose selon graphie permettant de définir l’éten-
les cas. due de l’enraidissement, facteurs
On associe au corset la kinésithé- - un travail musculaire actif des de gravité : angle de Cobb, rotation,
rapie qui, seule, ne peut pas arrêter abdominaux, fessiers et surtout des gibbosité, vitesse évolutive, équilibre
l’évolution d’une scoliose. Elle com- spinaux. frontal et sagittal, aspect esthétique,
porte : - des tractions en décubitus dorsal fonction respiratoire, risque estimé
- des assouplissements des zones autopassives sur table de Cotrel (en d’évolution adulte).
enraidies voire rétractées (fléchis- cas de rééducation en centre). Les techniques plus récentes d’ins-
seurs de hanches, ischiojambiers, Cette rééducation doit être indi- trumentation sans fusion sont
pectoraux), un étirement du flanc viduelle, au rythme au moins de 2 actuellement indiquées dans les
correspondant à la fermeture de séances par semaine d’au moins scolioses infantiles très sévères
l’angle ilio-lombaire, l’assouplisse- une demi-heure. échappant au traitement par corset.

Tableau 4 - Principales études sur le traitement par corset

Etude prospective sur 286 filles avec une courbure thoracique entre 25 et 35° avec corset mis à temps plein.
La définition de l’échec était ≥ 6° sur 2 radios successives par rapport à la radio initiale. Le groupe corset
Nachemson et col. (1995)
18
montrait un taux de 74 % de succès à 4 ans p<0,0001 et seulement 34 % dans le groupe observation
équivalent à la stimulation électrique.

Supériorité du corset Boston par rapport au corset de Charleston. Pour des scolioses de Cobb > 36°, le taux
Katz et col.15 (1997)
d’échec est de 43 % pour le Boston et de 83 % pour le Charleston (p< 0.0001).

Métanalyse qui conclut à la supériorité du port 23h/24h du corset par rapport à 16h, lui-même supérieur au
Rowe et col.21 (1997)
port seulement nocturne.

Rahma22 (2005) Corrélation entre compliance au corset et résultats.

Danielson et col.19 (2007) et Efficacité du corset par rapport à un groupe sans corset en prenant comme référence de succès ou d’échec le
Negrini20 (2010) taux de chirurgie.

Comparaison de la correction en 3D du corset Cheneau par rapport au corset de Boston. Existence d’une
Lebel et col.12 (2013)
dérotation significative avec le corset Cheneau

Revue de la littérature qui conclut à la supériorité du corset par rapport à l’observation, du temps plein par
Stoke23 (2013)
rapport au temps partiel et du corset rigide par rapport au corset souple

Comparaison d’un groupe de scolioses à haut risque sans corset à un groupe avec traitement par corset (corsets
différents selon centres). Le port du corset était au moins de 18h et l’originalité de cette étude est la présence
Weinstein, Dolan et col. (2013)
17
de capteurs et enregistreurs de la température, ce qui permet de savoir de façon certaine le temps de port du
corset.
44
14 Médecine physique

44 Mais le recul est encore insuffisant ter l’évolution de la scoliose sans être Le corset est réadapté ou renouvelé
et les complications fréquentes. délétère. Les corsets doivent aussi lors du suivi.
tendre à corriger le profil : corriger une Le temps de port du corset varie de
Évolution à l'âge adulte hypercyphose thoracique, une cyphose 20h/24h à un port seulement noc-
thoracolombaire, éviter d’aggraver un turne selon la vitesse évolutive et
La scoliose idiopathique de l’ado- dos creux. On vérifie la capacité vitale l’importance de la scoliose.
lescent peut continuer à évoluer sous corset. Les effets secondaires Quand on atteint Risser 4, le port
après maturité osseuse, plus lente- sont très rares et gérables17. du corset devient uniquement noc-
ment mais d’environ 1°/an 24. Dans
Les essayages, la livraison et « ser- turne et à Risser 5, on arrête le port
ces cas, cela aboutit le plus sou-
vice après-vente » doivent être faits du corset.
vent à une arthrodèse vertébrale. Il
en collaboration médecin et appa- Dans l’année qui suit l’ablation du
n’existe pas de critères précis pour
reilleur. C’est un acte médical, le port corset, il est fréquent de rattraper
affirmer quelle sera l’évolution adulte
d’un corset est une décision lourde les angles de départ, c’est-à-dire les
en fin d’adolescence. Il existe cepen-
pour un enfant ou adolescent. Aussi, angles juste avant corset, d’où l’im-
dant un ensemble de facteurs de
tout doit être sous le contrôle du portance d’un diagnostic précoce à
risque :
médecin prescripteur dès le départ. petit angle (Figure 13).
• l’importance de la rotation,
Il faut prendre le temps d’expliquer
• l’importance des gibbosités,
le traitement à l’enfant et à la famille. Les principales causes d’échec du
• l’importance de l’angle de Cobb,
Dans ce but, nous avons élaboré un traitement sont :
• le déséquilibre frontal et saggital,
carnet expliquant la scoliose et le • une mauvaise stratégie théra-
• certaines topographies semblent
traitement au patient et à la famille peutique (corset mal fait, mal toléré,
plus à risque, par exemple la sco-
(voir Carnet Scoliose : http://hupifo. temps de port insuffisant),
liose thoracolombaire.
aphp.fr/wp-content/blogs.dir/88/
• une mauvaise compliance,
files/2016/03/160111.Carnet-sco-
• une mauvaise qualité du suivi
liose.BD_.pdf).
Pratiques : (mesures, corset),
Ce que nous devrions faire Suivi du patient • une scoliose très sévère échap-
pant au traitement.
Respecter les Indications Les corsets corrigent les courbures
thérapeutiques pour la mise avec une réductibilité en moyenne de Quoi qu’il en soit, il est capital de
en place d’un corset 50 %. On suit l’évolution environ tous continuer à surveiller toute scoliose
les 4 mois à la fois cliniquement et de l’enfant à l’âge adulte avec une
La décision de mettre en place un
radiologiquement avec et sans cor- périodicité variable (entre 2 et 5 ans)
corset dépend de l’analyse d’un
set, grâce au diagramme (Figure 4). selon le risque estimé d’évolution.
ensemble d’éléments : évolutivité,
importance des gibbosités, angles Figure 13
de Cobb, courbures sagittales, désé-
quilibre latéral, stade pubertaire et Degrés
Ablation
stade de maturation osseuse, topo- + 2 ans + 5 ans

graphie et étendue des courbures


structurées.
L’association de 2 types de corsets 40
Evolution
spontanée
36° 32° 32°
27° 29°
peut être efficace : un corset résine
le jour et un corset plâtre la nuit 30 23°
ou 2 corsets résine (par exemple, 20 Corsets Corset
un Cheneau le jour et un Milwaukee plâtrés plexi

la nuit). 10 13°
En pratique, chaque équipe utilise les
corsets pour lesquels elle se sent la 11 13 15 17 19 21
Ans
plus compétente. L’objectif est d’arrê-
Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 15

Discussion
Le traitement de la scoliose idipathique est bien codifié chez l’enfant et l’adolescent. Le traitement par cor-
set doit être initié par un médecin spécialisé et suivi en collaboration avec l’appareilleur à toutes les étapes
de la mise en place et du suivi. La qualité du corset et du suivi est fondamentale car il n’est pas anodin de
faire porter un corset à un enfant ou adolescent. Inversement, il faut éviter au maximum la chirurgie qui
reste une chirurgie enraidissante du rachis. Il faut insister sur l’importance du diagnostic précoce qui est
aujourd’hui en régression en raison du manque de médecins scolaires, de l’insuffisance de formation des
médecins généralistes et du faible nombre de médecins spécialisés.

Conclusion
Il est primordial devant une scoliose de l’enfant ou de l’adolescent de pouvoir affirmer son
évolutivité pour ne pas faire subir inutilement un traitement long et pénible à un enfant et
inversement ne pas laisser évoluer une scoliose qui risque d’être chirurgicale à l’adoles-
cence ou à l’âge adulte en cas de poursuite de l’évolution.
La linéarité de l’évolution permet de faire un pronostic individuel. On ne peut qu’insister
sur l’importance de la détection précoce d’une scoliose et de la mise en place d’un trai-
tement précoce et bien mené de la scoliose de l’enfant. On ne sait pas prédire en fin de
maturation osseuse quelle scoliose idiopathique va continuer d’évoluer à l’âge adulte. Il
existe un faisceau de facteurs de risque mais seule la surveillance clinique et radiolo-
gique tout au long de l’âge adulte permet de répondre actuellement.

*Catherine Marty
17 Avenue de Tourville - 75007 Paris / martypoumarat92@gmail.com

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Références :
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44
16 Médecine physique

Comment prendre en charge


une épaule douloureuse non
traumatique et non limitée ?
Dr Jacques Rodineau - Paris*

L’épaule douloureuse non traumatique et non limitée passivement regroupe un nombre


considérable de pathologies plus ou moins connues et identifiées. Le diagnostic précis est
fondé sur la cohérence d’une triple démarche : l’interrogatoire, l’examen physique, tous
deux du ressort du médecin traitant et les examens complémentaires. Les lésions les plus
fréquentes sont les lésions de la coiffe : tendinopathies et conflits tendineux, les formes
douloureuses de l’épaule « subluxable » et les lésions neuro-tronculaires par étirement
ou par compression.

1. Des appellations C’était un premier pas avant que membrane synoviale, capsule,
dépassées et la réalité ne se développe le concept, tout ligaments des articulations sca-
des lésions aussi approximatif, de « tendinite » pulo-humérale, acromio-et sterno-
devant la majorité des épaules de costo-claviculaires ;
Preuves : type mécanique. • les nerfs, notamment le nerf
supra-scapulaire (NSS) et le nerf
Ce que nous savions long thoracique (NLT) dit de Charles
Pendant longtemps, on a utilisé Preuves : Bell.
le mot « péri-arthrite scapulo- Ce que nous avons appris
humérale » (PSH) pour désigner
la majorité des douleurs d’épaule En fait, au niveau de l’épaule et Pratiques :
d’origine non traumatique et, en de la ceinture scapulaire, les sites Ce que nous devrions faire
2018, c’est une appellation que lésionnels sont nombreux et variés.
certains utilisent encore. Ils concernent : Identifier chacune de ces lésions et
• les tendons, notamment la coiffe ne plus dire à un patient qu’il souffre
Pourtant, un démembrement de la des rotateurs, constituée par les d'une « péri-arthrite scapulo-
PSH en 4 entités a été proposé : tendons des muscles subsca- humérale » ou même d’une
• l’épaule douloureuse simple, pulaire (SS), supra-épineux (SE), « tendinite » sans préciser de quel
• l’épaule pseudo-paralytique par biceps long, infra-épineux (IE) et tendon il s’agit et quelle est son
rupture massive de la coiffe des teres minor ; atteinte précise : amincissement ou,
rotateurs, • la bourse sous-acromio-deltoï- au contraire, épaississement ; rup-
• l’épaule hyperalgique liée à la dienne (SAD) et la gaine du biceps ture partielle ou totale, transfixiante
présence de calcifications, long ; ou non transfixiante ; ténosynovite ;
• l’épaule gelée par rétraction cap- • les différents constituants de conflit supérieur, antérieur ou pos-
sulaire. toute articulation : os, cartilages, térieur. La prise en charge d’une
Comment prendre en charge une épaule douloureuse
non traumatique et non limitée ?
17

épaule douloureuse non trauma- Pratiques : 3. Le bilan d’imagerie


tique nécessite des connaissances des lésions
anatomiques et anatomo-physiolo- Ce que nous devrions faire
giques indispensables à l’évalua-
Une évaluation clinique fondée sur
tion clinique (anamnèse et examen
une triple démarche :
Preuves :
physique) nécessaires à la demande Ce que nous savions
• analyser les symptômes, ce qui
d’examens complémentaires (ima-
suggère au clinicien un certain
gerie, bilan électrologique...) et à la Il doit comporter des clichés stan-
nombre de diagnostics potentiels ;
prescription d’un traitement. dard d’épaule de face et de pro-
• regrouper les signes physiques
fil. Ce bilan permet parfois d’évo-
afin d’affiner les possibilités dia-
quer d’emblée une pathologie pour
gnostiques ;
2. L’évaluation clinique laquelle l’examen clinique n’est pas
• corréler ces données avec une toujours contributif : une épaule
Elle est fondamentale pour évoquer
demande d’examens complémen- rhumatoïde ou une omarthrose
un diagnostic précis.
taires, ce qui permet une approche débutante, une calcification tendi-
fine du diagnostic. neuse ou bursale, une tumeur. La
Preuves : possibilité de telles lésions peut
Ce que nous savions Il faut préciser les caractères de la dou- justifier une pratique, pourtant cri-
leur par l’interrogatoire : localisation, tiquable : la lecture des clichés ou
Le complexe articulaire de l’épaule mode de début, intensité, évolution ; de leur compte-rendu avant la réa-
porte bien son nom et son évalua- rechercher des signes d’accompa- lisation de l’examen clinique. Dans
tion clinique est délicate. Dans les gnement : fatigabilité du bras, fai- certains cas - mais jamais de façon
mouvements d’élévation, la sca- blesse musculaire, manque de pré- isolée - une échographie peut être
pulo-humérale et la scapulo-thora- cision, impression d’instabilité et les demandée. Quant à l’imagerie en
cique sont indissociables. L’analyse antécédents du patient. coupe (TDM et IRM), sa prescrip-
des mouvements doit se faire dans L’examen physique doit porter sur la tion ne se justifie que dans des cas
le plan de la scapula pour 2 rai- mobilité du bras par rapport au tronc, parfaitement définis (Cf. les para-
sons majeures : le relâchement de l’apparition de douleurs et leur(s) graphes suivants).
la capsule articulaire de la scapulo- localisation(s), l’harmonie du rythme
humérale et la préhension d’objet. scapulo-huméral ; la recherche de
signes de conflit entre, en bas la tête Preuves :
Cette notion est fondamentale pour humérale et en haut le complexe Ce que nous avons appris
l’analyse de l’épaule douloureuse acromio-coracoïdien et, plus en
et non limitée : dans ce plan, d’une dedans, l’articulation acromio-cla- Le bilan radiographique d’une
part le relâchement de la capsule viculaire ; l’étude des contractions épaule douloureuse non trauma-
autorise une plus grande facilité et résistées, notamment des muscles tique doit toujours comporter 4
liberté des mouvements et d’autre de la coiffe qui donne 2 ordres de clichés standard (au mieux com-
part, la préhension de tout objet renseignement : le déclenchement paratifs) : un cliché de face en
nécessite le contrôle de la vue et la d’une douleur, témoin d’une atteinte rotation indifférente effectuée en
rotation automatique du bras. du tendon et le degré de résistance décubitus dorsal (incidence de
qui peut être normal ou diminué, Railhac), 2 clichés de face stan-
témoin d’une véritable lésion anato- dard en rotation externe et en rota-
Pratiques : mique ; l’exploration de la laxité et tion interne, un cliché de profil :
de la stabilité articulaire au cours de en incidence de Lamy en cas de
Ce que nous faisions suspicion d’atteinte de la coiffe,
différentes manœuvres susceptibles
Une évaluation clinique trop som- de déclencher une réaction d’appré- en incidence de Bernageau en cas
maire, fondée sur la palpation à la hension en cas d’instabilité ou une d’épaule douloureuse et instable.
recherche de points douloureux et douleur en cas de lésion de la coiffe ;
quelques mouvements du bras par la palpation des différents reliefs L’échographie est devenue le
rapport au tronc. osseux, des tendons, des bourses complément de choix de l’explo-
séreuses. ration des tendons de la coiffe et 44
18 Médecine physique

44 de ses annexes : la bourse sous- La tomodensitométrie et l’ar- altération est donc inéluctable. Elle
acromio-deltoïdienne et la gaine du throscanner sont rarement néces- est source sur le plan fonctionnel de
biceps long. L’échographie, outre sa saires. Dans l’exploration de la douleurs et de gêne et, sur le plan
disponibilité et son coût modeste, coiffe, l’arthroscanner est consi- anatomopathologique, de lésions
assure une très bonne résolution déré comme « le plus mauvais allant d’une simple tendinopathie
spatiale. Elle doit être comparative des examens » (J.-L. Brasseur). En à une rupture transfixiante ou non
dans de nombreux cas. Elle permet revanche, c’est un examen incom- transfixiante, complète ou par-
la détection des anomalies sympto- parable dans la recherche des tielle, d’un ou de plusieurs tendons.
matiques lors d’un examen statique lésions de l’épaule douloureuse et
et d’un bilan dynamique (dont elle instable, notamment des structures
a la spécificité). En cas de lésion, capsuloligamentaires et du labrum. Preuves :
elle permet de noter le réveil d’une Ce que nous avons appris
douleur à la pression de la sonde et
offre la possibilité d’être associée Pratiques : La partie tendineuse de la CDR
au Doppler couleur dans l’explora- est constituée à sa partie supé-
Ce que nous devrions faire
tion des tendinopathies. Toutefois, rieure et postéro-supérieure, la plus
l’échographie ne peut pas tout voir Faire une prescription d’imagerie menacée et la plus souvent lésée,
et ne peut pas résoudre tous les fondée sur les radiographies stan- de 3 structures : les tendons des
problèmes. Elle présente notam- dard et, dans de nombreux cas, y muscles supra-épineux et infra-
ment des limites dans l’explora- associer une échographie. C’est un épineux et la capsule de l’articu-
tion des structures articulaires. En bilan d’image peu onéreux et com- lation scapulo-humérale. Les fac-
outre, elle risque de nos jours de plémentaire, quasiment indispen- teurs d’altération des tendons sont
pâtir de sa grande (trop grande ?) sable dans de nombreuses situations nombreux. Ils sont, pour une part,
popularité et d’une utilisation inap- cliniques. Toutefois, il convient de se constitutionnels. Ils sont également
propriée en des mains inexpérimen- méfier de la mise en évidence d’une vasculaires au niveau de la zone
tées avec pour résultat certaines image anormale : une calcification dite « critique » située à 10 ou 15
images illisibles et des erreurs dia- sur les clichés RX ou une rupture de mm de l’insertion des tendons sur
gnostiques, liées aux difficultés à la coiffe en échographie et trop rapi- le trochiter. Ils sont encore dégé-
faire un examen qui nécessite à dement en conclure que c’est l’ori- nératifs comme pour toutes les
la fois de sérieuses connaissances gine du problème. Une telle équa- structures musculo-tendineuses
anatomiques et techniques. tion peut être erronée car il existe ou microtraumatiques en relation
des anomalies asymptomatiques. avec de nombreuses activités pro-
L’IRM doit être demandée unique- Rédiger une ordonnance « respon- fessionnelles ou sportives. Ils sont
ment en cas de diagnostic pré- sable » comportant les hypothèses enfin conflictuels, notamment dans
établi et dans des indications très diagnostiques évoquées par le clini- le cadre d’un conflit sous-acromial
précises ou en l’absence de tout cien après avoir interrogé et examiné (CSA) décrit par Neer en 19721.
diagnostic devant un tableau cli- le patient et avoir présent à l’esprit
nique le justifiant par son inten- que, pour les articulations (et les os), Le traitement des ruptures de la
sité ou sa chronicité. Parmi ses ce sont les clichés radiographiques CDR reste très controversé. La
bonnes indications, il faut citer et, parfois, la tomodensitométrie qui réparation naturelle est possible à
les lésions de la coiffe lorsqu’une priment alors que pour les tendons l’exemple d’une feuille cartonnée
intervention chirurgicale est envi- et les séreuses, ce sont l’échogra- (Dumontier). Elle est favorisée par
sagée et la recherche d’un kyste phie et l’IRM qui sont les plus utiles. une immobilisation initiale de 3 à
dans les atteintes chroniques du 6 semaines, le coude au corps ou
nerf suprascapulaire. L’IRM peut le bras en légère abduction. En cas
aussi être prescrite en cas de 4. La pathologie de de douleurs persistantes, on peut
« mauvaise » échographie lorsqu’un la coiffe des rotateurs prescrire un traitement médica-
bilan d’image est indispensable en menteux. Après ce traitement ini-
vue de faire un choix thérapeutique. Durant toute la vie, la coiffe des tial, en cas de nécessité formelle,
rotateurs (CDR) est soumise à de on peut faire faire une infiltration
multiples microtraumatismes. Son radio ou échoguidée et la faire
Comment prendre en charge une épaule douloureuse
non traumatique et non limitée ?
19

suivre systématiquement d’une 5. Les conflits tendineux rait les lésions de la coiffe ; court,
véritable rééducation de l’épaule il contribuerait à une omarthrose.
et non pas de traitements physio- Preuves : Dans un conflit sous-acromial, de
thérapiques aux effets non vali- multiples facteurs peuvent inter-
dés, mais à but lucratif certain.
Ce que nous savions venir : troubles posturaux, rétrac-
Cette rééducation comporte en Neer1 a proposé une théorie de tions musculaires, atteintes neuro-
vedette : la récupération d’un cen- conflit sous-acromial pour expliquer tronculaires, mais aussi fatigue.
trage dynamique de la tête humé- la détérioration des tendons de la D’autres conflits tendineux ont
rale par les structures musculaires coiffe. Comme dans tout conflit, il y été mis en évidence au niveau de
intactes : les autres muscles de a un (des) agresseur(s) et un (des) l’épaule : des conflits tendineux
la CDR et les abaisseurs du bras. agressé(s). Pour Neer, les agres- antéro-supérieurs et postéro-supé-
seurs sont l’acromion, le ligament rieurs. Ces conflits sont fréquents
Le traitement chirurgical concerne acromio-coracoïdien (LAC), la par- chez les sportifs et les actifs. Ils
avant tout les RDC transfixiante de tie horizontale de la coracoïde et, sont liés à la répétition de gestes
taille «moyenne». Trois techniques plus en dedans, l’articulation acro- effectués dans des amplitudes très
peuvent être discutées : à ciel mio-claviculaire en cas d’ostéo- importantes, voire extrêmes. Leur
ouvert, « mini open », arthrosco- phyte inférieure. Les agressés sont diagnostic clinique est parfois diffi-
pique. Les résultats sont extrême- la coiffe des rotateurs, notamment cile. L’IRM et surtout l’échographie
ment variables selon les séries. le tendon supra-épineux, la bourse statique et dynamique constituent
sous-acromio-deltoïdienne et, par- une aide précieuse au diagnostic.
fois, la gaine du tendon du biceps
Pratiques : long lors des mouvements du bras.
Cette théorie s’est trouvé renforcée Pratiques :
Ce que nous devrions faire
par les travaux de Bigliani et Morri- Ce que nous devrions faire
Informer les patients, régulièrement son2 qui ont décrit 3 types d’acro-
Ne plus considérer que le concept
inquiétés par le mot de rupture, en mion : plat, courbe, crochu plus ou
de Neer2 de conflit sous-acromial
leur indiquant qu’après 60 ans, une moins agressifs pour la CDR.
permet de définir la stratégie thé-
personne sur 2 présente une rup-
rapeutique sur son simple aspect
ture de la coiffe et que la plupart
sont asymptomatiques. Après les Pratiques : iconographique, en particulier chez
des sujets jeunes. Au préalable, une
avoir rassurés, il faut leur conseil- Ce que nous faisions analyse de la situation reste toujours
ler un véritable repos, un traitement
indispensable.
antalgique, une rééducation adap- Un traitement conservateur fondé
tée, éventuellement précédée d’une sur la mise au repos temporaire de
infiltration sous échographie ou l’épaule, éventuellement complété 6. Les dyskinésies
sous radiographie. Il faut aussi leur par un traitement médicamenteux scapulo-thoraciques
signaler que les infiltrations de corti- par voie générale et locale et surtout
coïdes ne constituent pas un facteur un traitement de rééducation. En
prédictif négatif. revanche, d’autres proposaient de Preuves :
façon fréquente une acromioplastie. Ce que nous avons appris
Le problème le plus délicat est
incontestablement celui de l’atteinte Il ne s’agit pas d’un concept, mais
du tendon du muscle subscapulaire. Preuves : d’un terme utilisé par Kliber3 pour
L’évolution des formes non opérées dénommer un mouvement anor-
Ce que nous avons appris
est long mais souvent favorable. mal ou une position anormale de la
Le traitement chirurgical est de plus Les modifications du bec acromial scapula, mis en évidence lors d’un
en plus controversé car souvent se majorent avec l’âge, en relation mouvement d’élévation du bras.
mal adapté à la lésion du fait d’une avec le développement d’un ostéo- Cette dyskinésie est observée dans
connaissance insuffisante des dif- phyte inférieure. En revanche, on de nombreuses situations patholo-
férents sites d’insertion de ce volu- insiste sur l’influence du débord giques : conflit sous-acromial, rup-
mineux tendon. acromial : long et large, il favorise- ture de la coiffe, mais aussi antécé- 44
20 Médecine physique

44 dents de fracture de la clavicule ou lité de la tête humérale par rapport doit être programmée. Le traitement
de luxation acromio-claviculaire4. à la glène, qui doit être recherchée chirurgical ne s’adresse qu’à des
en position debout ou assise sur le cas précis et doit être réservé à des
malade, le tronc penché en avant. sportifs pratiquant des sports d’ar-
Pratiques : Le bilan radiographique doit com- mer du bras ou à des actifs dans un
Ce que nous devrions faire porter 3 clichés de face et un pro- cadre professionnel à risque.
fil glénoïdien. Il peut être normal ou
Ne pas confondre une dyskinésie montrer des lésions au niveau de la
8. Les épaules
scapulo-thoracique, terme géné- tête humérale et surtout de la glène.
neurologiques
rique, et une authentique cause de L’arthroscanner permet, en priorité,
douleur de l’épaule, comme une d’étudier le labrum qui peut présen-
paralysie du nerf de Charles Bell (Cf. ter différentes anomalies ou lésions : Preuves :
chapitre ultérieur). aplasie, languette plus ou moins Ce que nous savions
volumineuse, désinsertion.
Elles s’observent surtout chez des
7. L’épaule douloureuse
sportifs mais peuvent être retrou-
et instable Figure 1 - Manœuvre en rétropulsion ho-
rizontale et rotation externe déclenchant vées dans la vie courante. Le tra-
une réaction d’appréhension.
jet, parfois compliqué, ainsi que la
Preuves : longueur et la gracilité de certains
Ce que nous savions troncs nerveux expliquent leur vul-
nérabilité. Deux troncs nerveux sont
Cette entité constitue un tableau cli- particulièrement concernés : le nerf
nique particulier, aisé à reconnaître. long thoracique (NLT) qui innerve le
Les motifs de consultation sont muscle dentelé antérieur et le nerf
constitués par des douleurs qui supra scapulaire (NSS) qui innerve
siègent à la face antérieure de les muscles infra-épineux et teres
l’épaule dont l’intensité est variable minor.
et une gêne fonctionnelle plus
ou moins grande. La poursuite L’atteinte isolée du NLT est due à
des activités, notamment spor- Preuves : son étirement, plus répétitif que
tives est généralement possible Ce que nous avons appris brutal, au cours de mouvements
mais certains gestes peuvent se associant une rotation et une
trouver contrariés par une appré- Il faut savoir évoquer cette entité inflexion latérale du rachis cervi-
hension et, plus rarement, des dès que le patient se plaint de sen- cal du côté opposé au bras utilisé.
douleurs. Dans certains cas, ces sations anormales comme, par Les motifs de consultation sont
dernières peuvent devenir suffi- exemple, de manquer de sécurité au nombre de 3 : des douleurs,
samment importantes pour obli- ou de « perdre son bras » lors de une gêne fonctionnelle, la consta-
ger le sujet à modifier son acti- certains gestes. tation d’une déformation de la
vité, mais rarement à l’interrompre. région postérieure de l’épaule.
L’examen physique se caracté- La douleur constitue la manifesta-
rise par sa « normalité ». Seule Pratiques : tion inaugurale la plus fréquente
la recherche de signes de laxité Ce que nous devrions faire et peut apparaître brutalement ou
ou d’instabilité de l’épaule per- progressivement. Son intensité est
mettent de confirmer le dia- Un traitement conservateur doit tou- variable : vive au début, elle peut
gnostic. Cette recherche ne pré- jours être proposé en 1ère intention. disparaître en quelques jours pour
sente aucune difficulté, mais Il est fondé sur la rééducation et ne laisser qu’une sensation d’in-
comporte différents tests : comporte 2 objectifs : tenter d’amé- confort. La topographie des dou-
le test en rétropulsion horizontale liorer la stabilité de l’épaule par le leurs est souvent imprécise : elle
et en rotation externe forcées qui renforcement musculaire de l’en- est plutôt postérieure mais des
déclenche une réaction d’appré- semble des muscles de l’épaule et irradiations vers le trapèze supé-
hension (Figure 1) et l’hypermobi- la rééducation proprioceptive qui rieur ou le bras sont parfois notées.
Comment prendre en charge une épaule douloureuse
non traumatique et non limitée ?
21

La gêne fonctionnelle dépend de la fait tardivement, l’amyotrophie des Pratiques :


gravité de l’atteinte neurologique. fosses supra-épineuses et, éven-
Elle est surtout nette lors de mou- tuellement infra-épineuses, est Ce que nous devrions faire
vements effectués le bras au-des- caractéristique (Figure 3). La récupération d’une force nor-
sus de l’horizontale où la bascule male est lente et peut s’étaler sur
Figure 3 - Atteinte du nerf supra-scapulaire :
de l’omoplate devient évidente. amyotrophie de la fosse infra-épineuse. un délai de 9 à 12 mois. Dans les
L’examen clinique est très variable atteintes du nerf supra-scapulaire,
et dépend du degré d’atteinte du le traitement dépend de l’étiopa-
nerf. Dans les formes sévères, thogénie de l’atteinte neurologique :
au cours d’un simple mouvement dans les formes par étirement, l’ar-
d’élévation du bras, on note une rêt du geste nocif est obligatoire
saillie du bord spinal de la sca- et doit être suivi d’une rééducation
pula (Figure 2). Dans les atteintes analytique qui peut durer plusieurs
modérées, la déformation n’est mois alors que dans les formes par
perceptible que lors des mouve- compression, il faut envisager une
ments répétés ou contre résistance. infiltration échoguidée au niveau de
Figure 2 - Atteinte du nerf long thora- l’incisure scapulaire pour accélérer
cique : aspect normal à gauche ; décol- la guérison. L’exploration chirurgi-
lement marqué de la scapula au cours de
cale est à réserver à certains cas
l’élévation du bras.
particuliers sous la forme d’une
neurolyse qui peut se faire à ciel
ouvert ou par voie endoscopique.

Devant une épaule douloureuse non


Le bilan électrique permet de limitée passivement chez un sujet
confirmer l’atteinte neurologique, jeune en particulier, nous devrions
d’en préciser le degré et de loca- évoquer la possibilité d’une atteinte
liser le niveau lésionnel. L’arthros- neuro-tronculaire et l’examiner de
canner puis l’IRM ont permis de dos : au repos, noter s’il ne présente
mettre en évidence dans certains pas une amyotrophie des fosses SE
L’atteinte du nerf supra-scapu- cas une lésion anatomique : une et IE, témoin dans ce contexte d’une
laire (NSS) est secondaire à des formation kystique qui comprime atteinte du NSS ; lors de l’éléva-
mouvements du bras de grandes le nerf. tion du bras, noter si la scapula ne
amplitudes, notamment en adduc- se décolle pas du thorax et entraine
tion horizontale ou à des efforts aussi une limitation du mouvement
de porter une charge dans les actif du bras, ce qui permet de
bras. Les motifs de consultation Preuves : conclure à une atteinte du NLT ou
sont essentiellement des douleurs Ce que nous avons appris à une DST. 44
contemporaines du geste causal
mais qui peuvent persister. Elles Le traitement de ces 2 atteintes
siègent au niveau de la face pos- neurologiques est fondé sur le
téro-externe de l’épaule. La gêne repos. Dans les atteintes du NLT,
fonctionnelle est modérée et se tra- l’évolution est favorable dans la
duit surtout par une fatigabilité du majorité des cas et aboutit à une
bras lors des activités prolongées. récupération complète. Toutefois,
l’amorce de la récupération est
L’examen clinique peut être normal souvent tardive et ne commence
dans les formes récentes à l’ex- qu’au bout de plusieurs semaines.
clusion d’un déficit marqué de la
rotation externe contre résistance.
Dans les cas où le diagnostic est
22 Médecine physique Comment prendre en charge une épaule douloureuse
non traumatique et non limitée ?

44 Conclusion
L’épaule douloureuse non traumatique ne constitue pas une entité définie et le terme d’épaule
douloureuse simple, employé à une époque, doit être remplacé par un diagnostic précis qui fait
référence à un véritable diagnostic lésionnel tel que : rupture non transfixiante du tendon du
muscle supra-épineux, lésion du labrum, parésie du nerf supra-scapulaire. C’est la condition
indispensable pour entreprendre un traitement avec quelque chance de succès.

*Dr Jacques Rodineau


Professeur associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris, 206 Avenue de Versailles - 75016 Paris
cabinet@cabinetrodineau.fr

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Références :
u 1. Neer CS 2nd : Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg 1972;

54-A:41-50. u 2. Bigliani LU: The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med 991;10:823-828. u 3. Kliber WB,
Sciascia A: Current concept: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010;44:300-305. u  4. Fouquet B. Kinésiologie de la ceinture scapulaire. In :
B. Fouquet et al. Epaule et activités professionnelles. Sauramps Méd éd. Montpellier 2012. 1 vol.

36ème JOURNÉE DE TRAUMATOLOGIE DU SPORT DE LA PITIÉ SALPÊTRIÈRE


Maison de la Chimie, 28 rue Saint-Dominique - 75007 Paris
UN SPORT, UNE LESION, DEUX OPTIONS
PROGRAMME / SAMEDI 10 NOVEMBRE 2018

Modérateurs : S. Besch, H. Guérini, et Ph. Sauzières


DEJEUNER 12H45 – 14H30
8h30-9h00 : Le Cyclisme : Les luxations acromio-claviculaires
stade 3. Le traitement chirurgical conventionnel versus le Modérateurs : JM Coudreuse, F. Khiami et G. Morvan
traitement arthroscopique. F. Duparc, A. Gerometta
14h30- 14h50 : La Gymnastique : La spondylolyse.
9h10-9h30 : Le Handball : Les SLAP. L’imagerie : L’IRM,
Le traitement orthopédique versus la chirurgie.
l’arthro-IRM versus l’arthroscanner. Ph. Thelen
H. Pascal-Mousselard
9h35-10h00 : Le Tennis : L’épicondylalgie latérale.
Le traitement par PRP versus la désinsertion arthroscopique. 14h55-15h15 : Du Hockey au Football : La pubalgie.
B. Montalvan, G. Daubinet L’examen clinique versus l’imagerie. O. Fichez

10h05-10h25 : La Boxe : L’imagerie des lésions métacarpo 15h20-15h45 : Le Football : Les fractures de fatigue du
phalangiennes. Quelles options? V. Vuillemin tibia. Le traitement chirurgical versus le traitement
conservateur. F. Khiami, B. Tamalet
PAUSE 10H30 – 11H
PAUSE 15H45 – 16H15
Modérateurs : J-L. Brasseur, C. Leclercq, J. Rodineau

11h00-11h30 : Le Ski : L’entorse du LCM du pouce. Modérateurs :Y. Bohu, D. Rousseau, V. Vuillemin
Le traitement chirurgical versus le traitement non opératoire.
E. Roulot, Y. Prothoy 16h15-16h45 : La Lutte : Les désinsertions méniscales
isolées et récentes. Le traitement chirurgical versus le
11h35-12h05 : Le Volley-ball : L’entorse des doigts longs. traitement conservateur. A.Wajsfisz, R. Beaufort
Le traitement chirurgical versus le traitement non opératoire.
E. Masmejean, J.M. Coudreuse 16h50-17h20 : Le Judo : La syndesmose tibio-fibulaire
distale. L’immobilisation versus le traitement chirurgical.
12h10-12h30 : Le Rugby : L’entorse du rachis cervical.
A. Frey, R. Rousseau
Les radiographies dynamiques versus l’imagerie en coupe.
Y. Bohu
Pour tout renseignement s'adresser à : adrets@yahoo.fr
1ère association fixe
de 2 bronchodilatateurs de longue durée d’action (1)

Traitement bronchodilatateur continu pour soulager les symptômes chez les patients adultes atteints
de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
ULTIBRO® BREEZHALER® est un traitement de seconde intention chez les patients atteints de BPCO
modérée à très sévère en cas de réponse insuffisante à un bronchodilatateur de longue durée d’action.
G140109 – Janvier 2018 – 18/01/62553246/PM/015

Le traitement ne doit être poursuivi que si le patient en ressent un bénéfice. (1)

▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Les mentions légales sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

1. Avis de la Commission de la Transparence d’Ultibro® Breezhaler® du 22 Novembre 2017.


Enquête nationale P P I Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats
de non contre-indication à la plongée de loisir

Plus de 340 000 personnes pratiquent en France la plongée de loisir et 144 000 sont licenciées au sein d’environ 2 000 Clubs. Depuis juin 2014,
tout médecin généraliste est apte à rédiger ce type de certificat.
Mieux connaître les pratiques du médecin généraliste dans la détection de ces maladies était l’objectif de cette enquête effectuée au mois d’avril
2017 par voie électronique (33 500 destinataires).
Avec cette enquête, nous avons innové puisqu’il était proposé aux participants de répondre à un questionnaire approfondi destiné à alimenter un
travail de thèse d’exercice mené par une interne militaire, Claire ATTIA, sur ce sujet. Un article détaillé sera publié dans un prochain numéro.
Le nombre total de répondeurs est de 982 (2,9 % des destinataires) et 37 % d’entre eux ont apporté leur collaboration au travail de thèse.
Les répondeurs se répartissent à parts égales entre femmes et hommes et près d’un sur quatre a une responsabilité dans la formation médicale
initiale.

VOUS ÊTES ? VOUS EXERCEZ EN LIBÉRAL ? VOUS AVEZ UN RÔLE DANS LA FORMATION MÉDICALE INITIALE
(MAÎTRE DE STAGE, ENSEIGNANT) ?

Un homme Oui Non


49,7 % 86,3 % 13,7 % Oui Non
Une femme
50,3 % 23,3 % 76,7 %

La répartition des âges est la suivante : Les lieux d’exercice se répartissent de la façon suivante :

VOTRE TRANCHE D’ÂGE ? VOUS EXERCEZ ?


dans une ville
65 ans et + 35 ans et - de + de 100 000 en milieu rural
12,7 % 16,8 % habitants 16,0 %
36-45 ans 23,2 %
11,9 % dans une ville
de - de 5 000
habitants
14,8 %

56-65 ans dans une ville dans une ville


46-55 ans
34,4 % de 15 000 à de 5 000 à
24,2 %
100 000 habitants 15 000 habitants
25,4 % 20,7 %

u 
 Résultats de l’Enquête

Qui

n 
  peut établir les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir ?
Pour près de 4 répondeurs sur 10, ils ne savent pas que tout médecin généraliste peut le faire.

À VOTRE CONNAISSANCE, QUI PEUT ÉTABLIR


CES CERTIFICATS DE NON CONTRE-INDICATION ÊTES-VOUS ?
À LA PLONGÉE DE LOISIR ? OUI NON NON
97,6% 94,9% 95,3%
100 % NON
80,0 % 81,3%
80 %
59,9 %
60,0 % 60 %

41,5 % 44,0 % 40 %
38,1 % OUI
40,0 %
18,7%
20 % NON OUI OUI
2,4% 5,1% 4,7%
20,0 % 0%
Médecin Médecin du sport Titulaire d’un Médecin fédéral
0,0 % généraliste et déclaré en tant diplôme universitaire de la fédération
Tout médecin Un médecin qualifié Un médecin Un médecin fédéral que tel au Conseil de médecine française d'études
généraliste, même en médecine du « qualifié », titulaire de la FFESSMA de l’Ordre subaquatique et/ou et de sport
sans formation sport (DESC, DU) d’un diplôme hyperbare sous-marins
spécifique en universitaire en (FFESSM)
médecine de la médecine de la
plongée plongée
Enquête nationale P&P I
Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir 25

n Établissez-vous ces certificats ?


La réponse est positive pour plus de 6 répondeurs sur 10 et pour près
de 80 % d’entre eux, ils établissent moins de 10 certificats par an. COMBIEN DE CERTIFICATS ÉTABLISSEZ-VOUS PAR AN ?
De 21 à 30
2,7 % De 31 à 40
2,0 % Davantage…
De 40 à 50
4,8 % 2,8 %
ÉTABLISSEZ-VOUS CES CERTIFICATS ? De 16 à 20
4,3 % De 1 à 5
61,7 %
NON 50,3 % De 11 à 15
36,8 % 4,3 %

OUI De 6 à 10
17,1 %
63,2 %

L’examen
n  clinique
Il est approfondi dans la très grande majorité des cas et la recherche des antécédents est systématique.

LORS DE LA CONSULTATION, PRATIQUEZ-VOUS QU’EFFECTUEZ-VOUS ?


SYSTÉMATIQUEMENT ET QUEL QUE SOIT L’ÂGE
DU PATIENT UN EXAMEN CLINIQUE APPROFONDI ? OUI OUI
, %
100,0 97,0 %
OUI 100 %

100 % 95,0 %
80 %
OUI
80 % 60 % , % NON
57,6
42,4 %
60 % 40 %

40 % 20 % NON
NON 3,0 %
NON 0 %
0,0
20 % 0%
5,0 %
Une auscultation Un examen ORL Un test des réflexes
0% cardio-pulmonaire complet

QUELS ANTÉCÉDENTS RECHERCHEZ-VOUS ?

OUI OUI OUI OUI OUI


99,8 % 96,7 % 99,3 % 98,3 % 95,2 %
100 %

80 %

60 %

40 %
NON NON NON NON NON
20 %
0,2 % 3,3 % 0,7 % 1,7 % 4,8 %
0%
ires ues OR
L x...) gée
ona giq ora lon
ulm rolo oth la p
rdio
-p Neu neu
m
liés
à
Ca (p ts
ires iden
m ona Acc
Pul

n  Les examens complémentaires


Ils sont peu prescrits puisque moins de 4 répondeurs sur 10 en prescrivent.
LESQUELS ?
100 %
PRESCRIVEZ-VOUS UN OU DES LES PRESCRIVEZ-VOUS ? 86,0 %
EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S) ? 80 %

Tout
100 % le temps 60 %
15,8 % 47,8 % 50,4 %
Rarement
80 % 39,5 % 40 %
60 % Fréquemment 26,8 %
44,7 % 200 %
40 %
NON 5,3 %
OUI 61,9 %
20 % 0%
38,1 %
Bilan ECG de Epreuve Radio Scanner
0% biologique repos d’effort pulmonaire thoracique
44
Enquête nationale P&P I
26 Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir

44 Le
n 
  recours aux avis spécialisés
On retrouve la même proportion de répondeurs qui orientent vers un spécialiste, le plus souvent un cardiologue ou un ORL.

DEMANDEZ-VOUS UN OU DES AVIS SPÉCIALISÉ(S) ? LES DEMANDEZ VOUS ?

100 %

80 % Rarement
Tout le temps 2,5 % 66,1 %
60 %
Fréquemment
40 % 31,4 %
NON
59,5 %
20 % OUI
40,5 %
0%

À QUEL SPECIALISTE ?
NON
OUI OUI 95,9 %
100 %
90,9 % NON 86,0 % NON
74,8 % 82,6 %
80 %
OUI
57,0 %
60 %
NON
43,0 %
OUI
40 %
25,2 % NON OUI
NON 14,0 % 17,4 %
20 % OUI
9,1 %
4,1 %
0%
Cardiologue Neurologue ORL Pneumologue Rhumatologue Autre…

LORS DE LA CONSULTATION (OU POUR LA PRÉPARER),


AVEZ VOUS RECOURS :

Le
n  recours aux aides lors de la consultation 100 %
NON
74,2 %
Une majorité des répondeurs se sert d’aides mais privilégie 80 %
NON
69,2 % OUI
les documents papier aux sites Internet. 60 %
55,4 %
NON
44,6 %
OUI OUI
40 %
30,8 % 25,8 %
20 %

0%
À un questionnaire ? À un document À un site Internet
rappelant de non spécifique ?
contre-indication ?

ACCEPTEZ-VOUS DE RÉPONDRE
À UN QUESTIONNAIRE APPROFONDI DONT
LES RÉSULTATS SERONT UTILISÉS DANS LE CADRE
D’UNE THÈSE DE MÉDECINE GÉNÉRALE ?
n Enfin, près de 37 % de répondeurs ont accepté de répondre au
questionnaire approfondi destiné au travail de thèse et ont ainsi 100 %

apporté leur contribution à cette recherche. 80 %

60 %

40 % NON
63,2 %
20 % OUI
36,8 %
0%
BULLETIN D'ABONNEMENT À LA REVUE
L’Association Française de l’Éclairage (AFE) 27
Nom :
Prénom :

Type exercice de la médecine générale : c Libéral c Hôpital c Mixte c Interne


c Salarié c F° publique Date de thèse :
Adresse de correspondance indiquée : c Cabinet c Hôpital c Autre : .........................................................................................

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28 La Parole aux Associations

France Psoriasis Roberte Aubert, Présidente*

Fondée en 1983, reconnue d’utilité publique en 1999, France Psoriasis est une
association de patients qui a pour objet de soutenir les personnes atteintes
de psoriasis cutané et/ou de rhumatisme psoriasique, ainsi que leurs proches.
Soutenue par le Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française
de Dermatologie (GRPso), elle est membre d’EUROPSO et de l’IFPA (International
Federation of Psoriasis Association).

Preuves : a pas de traitement contre cette Sur nous-mêmes


Ce que nous savions maladie ou résignés à la subir. - Un patient bien informé est un
Souvent, l’isolement, le découra- meilleur interlocuteur pour son
En tant que patients, nous consta- gement voire la dépression s’ins- médecin ;
tons : tallent sur la durée. - Rompre son isolement et libérer
- une importante errance diagnos- En résumé, une maladie souf- sa parole (soutien des proches, par-
tique ; frant d’un déficit d’information tage avec d’autres malades au sein
- un parcours de soin très complexe ; dans le grand public comme d’une association) sont essentiels
- une pathologie difficile à soigner chez les malades eux-mêmes, et pour mieux vivre sa maladie ;
avec des traitements souvent très induisant une image de soi et une - La complexité et l’imprévisibilité
contraignants, à l’efficacité incer- image sociale très détériorées. du psoriasis déroutent nos repères
taine et différente d’un individu à logiques et font de nous la proie facile
l’autre ; des marchands de « miracles ».
- une maladie souvent sous-estimée Preuves :
dans sa gravité comme dans ses Ce que nous avons appris Sur l’importance de la qualité de
conséquences ; la relation patient/soignant
- la confrontation à l’existence Sur la maladie - Elle joue un rôle essentiel en
d’idées préconçues à connotation - Des progrès dans la connaissance matière d’observance d’où la néces-
toujours désobligeante sur la mala- de cette pathologie du système sité, pour le patient, de bien prépa-
die : contagieuse, résultant d’un immunitaire, de ses facteurs déclen- rer sa consultation afin de l’optimi-
déficit d’hygiène, révélatrice d’un chants ou d’aggravation, de sa pré- ser ;
problème psychologique plutôt que valence (plus de 2 millions de Fran- - Rôle déterminant du médecin
dermatologique… ; çais en sont atteints) ; généraliste dans l’acceptation de la
- un vécu problématique pour les - Une meilleure prise en compte du maladie, la volonté de lutter contre
patients atteints de cette maladie risque de rhumatisme psoriasique elle, l’orientation vers un dermato-
affichante, souvent douloureuse, qui qui était sous-évalué ; logue ou un rhumatologue, la prise
a un impact important voire majeur - Une meilleure approche des en compte des éventuelles maladies
sur la vie sociale, affective, profes- comorbidités : syndrome méta- associées ;
sionnelle. bolique, diabète, hypertension - Rôle du pharmacien, comme
artérielle, hypercholestérolémie… acteur de proximité dans le repérage
Une importante proportion de pso- nécessitant une surveillance et une des psoriasiques en errance théra-
riasiques ne se soigne pas (esti- prise en charge globale du malade, peutique.
mation aux environs de 50 %), d’où l’importance du rôle du géné-
convaincus (ou l’ayant été) qu’il n’y raliste.
France Psoriasis 29

de l’actualité du psoriasis cutané et Pratiques :


du rhumatisme psoriasique, distri- Ce que nous continuerons
buée également dans les services de faire
hospitaliers de dermatologie
- Forum d’échanges : www.psolidaires.fr Le psoriasis ne se guérit pas, mais il
- Page facebook « Psoriasis, ensemble se soigne ! Des solutions existent et
on aura ta peau », compte Twitter nous les faisons connaître.
- Conférences avec les spécialistes, Néanmoins, on manque toujours de
permanences en milieu hospitalier solutions pour la prise en charge des
- Tenue de stands… jeunes enfants et des bébés.
- Organisation de « Cafés Pso » : On peut également constater que
pour un partage d’expérience entre la recherche et l’innovation se
patients. concentrent sur les psoriasis modé-
rés à sévères mais qu’elles s’in-
L’association participe à la sen- téressent peu aux psoriasis plus
sibilisation des professionnels légers.
de santé, en collaboration avec le Il a fallu attendre le 24 mai 2014
GRPso de la Société Française de pour que le psoriasis fasse l’objet
Dermatologie, en direction des der- d’une résolution de l’Organisation
matologues, des rhumatologues, des Mondiale de la Santé, reconnais-
Pratiques : médecins généralistes, des phar- sant cette pathologie « comme une
Ce que nous faisons maciens, des infirmiers, des pédi- maladie chronique, grave, dou-
cures… loureuse, inesthétique, non conta-
En direction des patients, la priorité Elle s’adresse aussi au grand gieuse, avec des conséquences
de notre organisation vise à favoriser public, pour lutter contre les pré- invalidantes (selon l’OMS, 42 %
tout ce qui permet de se lire, s’écou- jugés attachés à cette maladie, des patients seraient atteints d’un
ter, se voir, tout en s’informant. changer l’accueil et le regard de rhumatisme psoriasique) induisant
l’autre (près d’un tiers des psoria- stigmatisation et discrimination ».
Depuis son siège parisien, France siques éprouvent de la honte quant
Psoriasis s’appuie sur un maillage à leur maladie) dans la perspective
de délégués bénévoles, sur toute la En conséquence, un an plus tard, en
d’une meilleure insertion sociale, France, le Ministère en charge de la
France. Formés lors de séminaires, scolaire, personnelle et profession-
ils animent des actions en région et Santé nous accordait son parrainage
nelle des malades. pour nos campagnes d’information.
sont signataires d’une charte déon- France Psoriasis initie des
tologique. Cette récente reconnaissance de la
enquêtes médico-sociales pour maladie nous encourage à chercher
Les moyens mis en œuvre : contribuer à une meilleure connais- les moyens de réaliser notre ambi-
- Permanence nationale d’écoute du sance du vécu et des attentes du tion collective : parvenir à faire que
lundi au vendredi au 01 42 39 02 55 patient dans son environnement en le psoriasis, pour lequel des solu-
- Accueil permanent par mail : recherchant une cohérence dans sa tions thérapeutiques existent, soit
info@francepsoriasis.org prise en charge. débarrassé de ses scories néga-
- Site internet d’information : www. tives et envisagé avec le même
francepsoriasis.org La Journée mondiale du pso- sérieux et la même empathie que
- Fiches pratiques à thèmes pour riasis, le 29 octobre, est l’occa- les autres maladies chroniques.
aider les patients (hydratation, pso- sion de nombreuses manifesta- C’est l’enjeu de nos actions et de
riasis des ongles…) tions en France et à Paris (grâce à nos campagnes futures.
- Brochures pour informer (les der- notre partenariat avec la Cité de la
nières portent sur le désir d’enfant et Santé), dans le cadre de nos cam-
la vie intime) pagnes annuelles autour d’un slogan
- Conte pour enfants « Théo et les à double visée : à la fois en direction
psorianautes » avec un livret pour les des malades, et à l’adresse du grand *roberte.aubert@francepsoriasis.org
parents public (« Psoriasis mal connu, mal France Psoriasis
- Pso Mag, revue envoyée aux vécu », « Psoriasis, mieux vivre avec, 53 rue Compans - 75019 Paris
adhérents pour les tenir au courant mieux vivre ensemble »…). 01 42 39 02 55
30 Actualités santé Cette rubrique présente quelques nouveautés
directement issues des communiqués de presse

Aquitaine Science Transfert dévoile 3 innovations, issues des laboratoires de


la recherche publique, dont les applications concernent le domaine de la santé
Un communiqué d’Aquitaine Science Transfert
Aquitaine Science Transfert accompagne 3 nouveaux projets de maturation portés par des chercheurs des laboratoires de
recherche académiques aquitains, représentant un investissement de 673 500 euros. Les objectifs ? Accélérer le « time-to-market »
de ces technologies et transformer chacune d’entre elles en une innovation créatrice d’emplois et de valeur économique.
ERGOSPIN, un ergomètre nouvelle génération compatible avec une IRM
INDEME, un traitement contre la dépigmentation cutanée
PHOSLAS, vers une nouvelle génération de sources lasers à fibre de verre (pour une amélioration de l’usage médical des lasers)

Pour en savoir plus : http://ast-innovations.com/

Le Slip, le nouveau film d'ici Barbès et France Alzheimer (et maladies apparentées)
pour valoriser les aidants
Un communiqué d'ici Barbès et France Alzheimer
Aujourd'hui, en France, 3 millions de personnes sont touchées directement ou indirectement par la maladie d'Alzheimer.
Si l'association France Alzheimer s'efforce de faire changer le regard du grand public sur la maladie, l'un de ses objectifs
est aussi de valoriser l'importance des proches aidants dans la vie des malades et de les accompagner dans leur parcours
aux côtés de la personne atteinte.
Qu'ils soient de la famille (enfants, conjoints...) ou tout simplement des proches (voisins, amis...), eux aussi sont touchés
et impliqués durablement. Changements d'humeurs, difficultés de communication et situations imprévisibles : ce sont ces
moments difficiles au quotidien que le nouveau film conçu et réalisé par ici Barbès, le Slip, met en scène.
Au travers de l'histoire d'un père et de son fils, assis à un arrêt de bus ensoleillé, c'est tout le travail de l'association dans l'ac-
compagnement et la formation des proches que le film met en lumière. En effet, dans toute la France, ce sont 2 200 bénévoles
qui se mobilisent pour venir en aide et former les proches accompagnants. Une large variété d'outils est aussi mise à disposi-
tion sur le site internet de l'association, notamment le guide des aidants qui propose quizz, simulations, fiches pratiques etc.
Autant de leviers possibles pour aborder plus sereinement le quotidien aux côtés du malade et profiter de la vie avec lui,
malgré la maladie. C'est donc dans la continuité du message positif de la première campagne que s'inscrit ce deuxième
film. Durant tout le mois de juin il sera déployé, enrichi d'un texte manifeste pour refuser discriminations et préjugés autour
de cette maladie, seconde la plus redoutée des Français.
Pour en savoir plus : http://journee-audition.org/pdf/cp-enquete-jna-ifop-2018.pdf

Reste à charge zéro en audioprothèse : La JNA se réjouit


Un communiqué de l’association JNA
L’association JNA, organisatrice des campagnes nationales d’information et de prévention Journée Nationale de l’Audition
(mars) ; Fête de la Musique et Fetsivals de l’été (juin) et Semaine de la santé auditive au travail (octobre) se réjouit q’un accord
facilitant l’accès aux audioprothèses ait été conclu.
Il était important de mettre fin à la pression sur le « patient » qui n’a d’autre solution que de s’équiper pour continuer à bien
entendre et éviter les dégradations de son état de santé en se détournant de cette solution santé. Comme il était tout aussi
incontournable de maintenir un accompagnement du patient sur la durée afin d’optimiser les apports santé des appareils
pour les patients.
Pour en savoir plus : http://www.journee-audition.org/pdf/cp-rac0-juin2018
Actualités de l'industrie Cette rubrique présente quelques nouveautés de l’industrie
directement issues des communiqués de presse 31

Medicitus, la plateforme de télémédecine au service des patients


Un communiqué de presse Medicitus
La possibilité de consulter un médecin à distance avec la téléconsultation séduit de plus en plus de patients, notamment en
raison de l’expansion continue des déserts médicaux. Il est estimé que le nombre de médecins en exercice va continuer à
diminuer jusqu’en 2025 et leur répartition inégale ne va pas améliorer la situation à court terme.
Plusieurs solutions sont proposées. Parmi elles, la télémédecine qui est l’une des réponses mise en œuvre par le gouvernement
pour répondre aux besoins médicaux des français.
Dès le 15 septembre 2018, la CNAM devrait rembourser les téléconsultations pour donner suite au projet en signature avec
les cinq syndicats de médecins.
Medicitus est une plateforme medicale en télémédecine qui permet d’obtenir une téléconsultation telle qu’elle est définie
dans le décret de télémédecine de 2010. Elle s’appuie sur un réseau de professionnels de santé, médecins généralistes et
spécialistes, permettant une prise en charge rapide des patients et, en faisant le choix technologique de vidéo-consultation,
est éligible au remboursement.
Pour en savoir plus : https://www.medicitus.com/

Tresiba® : la nouvelle insuline basale à longue durée d'action de Novo Nordisk


disponible dès aujourd'hui en France
Un communiqué de presse de Novo Nordisk
Plus de 4 millions de personnes sont diabétiques en France, dont près de 3,7 millions sont traitées pharmacologiquement
pour leur diabète.
Novo Nordisk, leader mondial dans le traitement du diabète, annonce aujourd'hui la commercialisation en France de
Tresiba® (insuline dégludec), une nouvelle insuline basale en une seule injection quotidienne, indiquée dans le traitement du
diabète de l'adulte, de l'adolescent et de l'enfant à partir de l'âge de 1 an (Tresiba® est remboursé chez l'adulte).
L'hypoglycémie est l'effet indésirable le plus couramment associé à l'insulinothérapie. Les symptômes varient selon le taux
de glucose et peuvent aller de la simple faim, anxiété jusqu'au coma voire décès dans certains cas graves.
Face à ces complications, il a été montré que cette nouvelle insuline est aussi efficace sur le contrôle de la glycémie tout en
réduisant les hypoglycémies versus insuline glargine U100.
Pour en savoir plus : http://www.novonordisk.fr/

Trulicity® : le premier agoniste du récepteur du GLP-1 hebdomadaire prêt à l’emploi


Un communiqué de presse de Lilly France
Le dulaglutide (Trulicity®) est le premier agoniste du récepteur du GLP-1 (Glucagon-Like-Peptide-1) hebdomadaire prêt
à l’emploi. Disponible depuis janvier 2016, il répond aux besoins des patients et aux attentes des professionnels de santé.
Les agonistes du récepteur du GLP-1 représentent en effet aujourd’hui l’une des options thérapeutiques de la prise en charge
du diabète de type 2 : selon la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD), ils ont une efficacité supérieure à
celle des sulfamides et des inhibiteurs de la DPP4 sur l’HbA1c sans entrainer de risque hypoglycémique et en s’accompagnant
d’une perte de poids.
Cette classe thérapeutique, qui nécessite une administration par voie injectable, exigeait initialement deux injections par jour,
puis des produits efficaces en une seule injection quotidienne ont été disponibles avant la mise au point de formulations à
longue durée d’action qui réduisent la fréquence des injections dans le but de faciliter la gestion de la maladie au quotidien.
Ce médicament a été conçu pour avoir une demi-vie prolongée permettant une administration hebdomadaire.
Pour en savoir plus : https://www.lilly.fr/fr/medicaments/liste-medicaments/trulicity-lilly.aspx

Rubrique Actualités : Nathalie Cordonnier / n.cordonnier@societeccc.fr / 06 14 04 23 16


SACCHAROMYCES BOULARDII CNCM I-745

Pour faire régner la paix


dans les profondeurs intestinales

MÉDICAMENT DU
MICROBIOTE INTESTINAL
3/P /001
8 3/PM 0

Traitement symptomatique
Visa n°16/10 /6339808

d’appoint de la diarrhée
3

en complément de la réhydratation

Les mentions obligatoires sont accessibles sur la base publique des médicaments :
base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr