ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ

DEFINIŢIE

-CEA MAI FRECVENTĂ BOALĂ REUMATICĂ A COPILULUI

-UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE BOLI CRONICE LA COPIL

Denumirea de artrită idiopatică juvenilă (AIJ) se referă la acele forme de artrită de etiologie
necunoscută care debutează înaintea vârstei de 16 ani şi persistă cel puţin şase săptămâni.

DEFINITIE: „O boală sau un grup heterogen de procese inflamatorii sistemice caracterizate prin sinovită
cronică asociată cu diverse manifestări extraarticulare, artrita persistentă sau recidivantă fiind semnul
major şi definitoriu al bolii.“

Tipul de debut: definit de tabloul clinic în primele 6 luni de boală:

oligoartrita = 1-4 articulaţii afectate;

poliartrita = ≥5 articulaţii afectate;

forma sistemică = artrită cu febră caracteristică;

artrită psoriazică;

artrită asociată cu entezită;

dupa excluderea altor tipuri de artrită juvenilă.

(entezita = inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si ligamentelor)

CLASIFICARE

Ansell şi Bywaters (1959): propun o clasificare bazată pe caracteristicile bolii la momentul debutului,
criteriu care se menţine şi azi.

Acest criteriu s-a mentinut in

 clasificarea EULAR (European League Against Rheumatism) a artritei cronice juvenile ACJ,
 cea a ACR (American College of Rheumatology) a artritei reumatoide juvenile ARJ,
 precum si a ILAR (International League of Associations for

Rheumatology) pt artrita idiopatica juvenila AIJ.

DIFERENŢA între primele 2 clasificări: criteriul timp (min. 3 luni pt. EULAR resp. 6 săptămâni pt. ACR) şi
includerea în clasificarea EULAR a mai multe forme de artrită juvenilă, în timp ce criteriile ACR erau mai
exclusive.

Noua clasificare ILAR (International League of Associations for Rheumatology) unifică cele 2 sisteme,
pentru a atenua diferenţele şi a facilita cercetarea.

Rezultă “termenul-umbrelă” de artrită idiopatică juvenilă.

1
CLASIFICARE EULAR (ACJ)

 ACJ pauciarticulara
 ACJ poliarticulara
 ACJ cu FR prezent
 ACJ cu debut sistemic
 Spondilita anchilozanta juvenila
 Artrita psoriazica juvenila

CLASIFICARE ACR (ARJ)

 ARJ POLIARTICULARA
 ARJ PAUCIARTICULARA
 ARJ SISTEMICA

CLASIFICARE ILAR (AIJ)

1. AIJ CU DEBUT SISTEMIC

2. OLIGOARTRITA PERSISTENTA SAU EXTINSA
3. POLIARTRITA FR +
4. POLIARTRITA FR –
5. AIJ PSORIAZICĂ
6. ARTRITA ASOCIATĂ CU ENTEZITĂ
7. ARTRITA NEDIFERENTIATA ( nu intruneste criteriile pt niciuna dintre subgrupe sau
intruneste mai mult decat un criteriu si nu poate fi clasificata in niciuna dintre subgrupe).

ETIOPATOGENIE

Etiologia si patogenia rămân neclare.

 AIJ – boală multifactorială? Forma sistemica boala distincta?

 Rezultă (probabil) din interacţiunea a 3 factori:
 un factor genetic predispozant susceptibilitatea imunogenetică (asocierea formelor clinice diferite
cu Ag de histocompatibilitate diferite: Ag HLA B27 pt. f. pauciarticulară cu debut tardiv, Ag HLA DR4
pt. f. poliarticulară seropozitivă, etc.)
 un factor declanşator, cel mai probabil din mediul exterior = Ag artritogenic: -exoantigen (infecţie
virală = parvovirus B19, EBV, rubeolă) sau endoantigen (glicoproteina 39 din cartilaje, colagenul tip
II)
 - mecanisme imune:Ag artritogenic stimulează Lf CD4 stimulează macrofagele şi fibroblaştii
sinovialei produc citokine proinflamatorii TNF-alfa,IL15,IL6 şi secretă metaloproteinaze;

Lf CD4 stimulează Lf B produc imunoglobuline, incl. FR;

Lf CD4 stimulează osteoclastele

 Toate aceste celule stimulează angiogeneza şi celulele endoteliale din sinovială

 Eliberează mediatori ai inflamatiei

 Atrag celulele inflamatorii la nivelul sinovialei (Lf, plasmocite, macrofage)

2
  TNF-alfa şi IL15 = principalele citokine proinflamatorii cu rol în inflamaţia sinovială (nivelul
expresiei TNF-alfa se coreleaza cu gradul de infiltratie inflamatorie a sinovialei)

- stimulează fibroblaştii, osteoclastele, condrocitele;

- se opun eliberării de inhibitori tisulari ai

metaloproteinazelor;

- stimulează sinteza de molecule de adeziune

intercelulară care cresc transportul de leucocite la

sediul inflamaţiei ;

- se eliberează elastaze, proteaze care degradează

proteoglicanii de la suprafaţa cartilajelor;

- metaloproteinazele din fibroblaştii sinoviali şi

condrocite degradează matricea de ţesut conjunctiv;

 Rezultat = inflamaţia sinovială cronică definitorie pt. AIJ

EPIDEMIOLOGIE

- Incidenţa este dificil de determinat;

- În SUA =13,9/100000 copii/an la grupa de vârstă < 15 ani;
- Prevalenţa generală = 113/100000 copii.
- Sexul feminin este de 2 ori mai afectat la vârstă mică; pt. debutul sistemic, sex ratio este
egală.

ANATOMIE PATOLOGICA

 Leziunea caract.în AIJ: SINOVITA CRONICĂ=

-hipertrofia vilozităţilor;

-hiperplazia cu hiperemie şi edem a ţesuturilor subsinoviale;

- hiperplazia marcata a endoteliului vascular;există infiltrat celular: 60-90% PMN; restul =

limfomonocite şi plasmocite;

- PANNUS-UL =ţesut inflamator de granulaţie care invadează structurile fibroase, cartilaginoase şi

osoase ale articulaţiei; are o expansiune pseudotumorala;

=apare în boala avansată sau incomplet controlată;

=produce eroziunea progresivă a cartilajului şi contiguitate osoasă.

3
TABLOU CLINIC

Tabloul clinic este dominat de artrita.

-ARTRITA= manifestare definitorie a bolii;

-Artrită activă minimum 6 săptămâni (persistenta);

-Caracteristicile clinice ale artritei în ARJ:

1. redoare matinală;
2. meteorosensibilitatea;
3. durere m.a. la mobilizare;
4. poziţie antalgică de repaus şi impotenţă funcţională determinate de durerea articulară.

FORME CLINICE

1. OLIGOARTRITA (forma pauciarticulară)

≥ 1, ≤ 4 articulatii

Forma monoarticulară: 5% din cazurile de AIJ;

frecvenţă > la F;

debut < 12 ani;

debut acut (febril) sau insidios;

articulaţiile mari = cel mai frecvent interesate: genunchi 75% ,pumn, cot, gleznă

UVEITA CRONICĂ (iridociclita) = 1/6 cazuri;

paraclinic: sd. inflamator +/- sau -;

FR -;

AAN + (element de gravitate; se corelează cu afectarea oculară);

prognosticul -afectării articulare f. bun (30% monoartrită, toate la genunchi,70% oligo/poliartrită);

-afectării oculare potenţial grav.

Forma oligoarticulară: ≤4 articulaţii afectate; 40-60% cazuri de ARJ;

- tipic, articulaţii mari ale membrelor inf: genunchi,gleznă;

- afectarea izolată a artic. mb. sup. NU e caracteristică în această formă;

- afectarea şoldului NU survine la debut, ci în evoluţie, ca indicator de evoluţie

nefavorabilă.

- vârsta de debut 2-6 ani;

4
paraclinic: sd. inflamator +/-;

FR -;

AAN + 50% (corelaţi cu uveita);

prognosticul: f. bun al afectării articulare;

grevat de afectarea oculară.

2. POLIARTRITA

- ≥ 5 articulaţii afectate;

- 50% dintre cazurile de AIJ;

a. Poliartrita seronegativă (FR -)=f. cu debut precoce

b. Poliartrita seropozitivă (FR+) = f. cu debut tardiv

-sexul F mai frecvent afectat;

-interesare articulară difuză, frecvent SIMETRICĂ;

-articulaţiile afectate = art.periferice,atât mici cât şi mari;

- semne de boală sistemică +/-;

-paraclinic: sd. inflamator moderat;

FR -,debut precoce; FR+ la 75% cazuri debut tardiv

AAN + în unele cazuri (> 25%);

-prognostic: prezenţa FR semnifică risc de evoluţie severă spre

poliartrită severă cu anchiloză

Pot fi afectate art.temporomandibulară, art. coloanei cervicale (sugestiv pt. DG);

NODULII REUMATOIZI pe suprafeţele de extensie ale articulaţiilor – se corelează cu evoluţie severă;

3. FORMA CU DEBUT SISTEMIC (BOALA STILL)

- 10% cazuri AIJ;

- semnele sistemice pot preceda artrita cu săptămâni/luni sau pot fi concomitente; cel mai lung
interval = 3 ani;

 FEBRA 39-40ºC de tip intermitent;

 RASH-UL REUMATOID= macule eritematoase, discrete, cu diametrul de 2-5 mm, pe trunchi,

“fugace”, “migratoare”, “evanescente”;

= acompaniază febra intermitentă;

5
 AFECTAREA VISCERALĂ

Adenohepatosplenomegalia

-HM de diferite grade apare la majoritatea copiilor cu boală sistemică activă;

-chiar hepatomegalii masive se însoţesc de afectare funcţională uşoară;

-nu se notează boală hepatică progresivă;

-SM prezentă la 25% cazuri; mai evidentă în primul an;

-adenopatia generalizată poate fi importantă şi este simetrică;

Poliserozita

-PERICARDITA: frecvent subclinică;

se însoţeşte de exacerbarea semnelor sistemice;

durata unui episod=1 săpt.-4 luni;

recurenţa=boală necontrolată terapeutic;

DG.+ ecografic;

nu progresează spre tamponadă sau pericardită constrictivă;

-PLEUREZIA, PERITONITA

 AFECTAREA ARTICULARĂ:simetrică, la articulaţiile periferice;

este estompată de intensitatea semnelorsistemice.

 PARACLINIC: sd. inflamator intens;

FR-;
AAN-.
 PROGNOSTIC: 20% evoluţie spre artrită severă.

 ALTE MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE

Uveita cronică

- poate fi cauză de orbire;

-frecvenţă crescută la F cu oligoartrită cu debut precoce şi cu AAN +;

-frecvent asimptomatică; ex. oftalmologic de rutină după stabilirea DG.

-< 2% cazuri au uveită simptomatică la debut:

durere oculară;
hiperemie;
scăderea acuităţii vizuale.

6
TABLOU PARACLINIC

 ANEMIA: hipocromă, normocitară;

moderată – Hb = 7-10 g/dl;

prezentă în cursul perioadelor de activitate a bolii;

 LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZĂ:

valori de 30-50000/mm³;

mai ales în formele sistemice, în perioadele de activitate a bolii;

 TROMBOCITOZA

 MARKERII INFLAMAŢIEI:-VSH, CRP cu rol în aprecierea activităţii bolii şi a răspunsului terapeutic;

-imunoglobulinele serice crescute;

-fracţiunile complementului crescute în ser

-CIC în serul pacienţilor cu boală sistemică.

INTENSITATEA SEMNELOR INFLAMATORII VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ DE AIJ

 FENOMENELE AUTOIMUNE

FACTORUL REUMATOID = IgM cu funcţie de autoAc faţă de IgG modificate;

FR negativ nu înseamnă infirmarea DG.

FR pozitiv: în formele cu debut tardiv, cele cu noduli reumatoizi.

FR pozitiv are semnificaţie de prognostic rezervat.

ANTICORPII ANTINUCLEARI = autoAc heterogeni îndreptaţi împotriva unor variate Ag nucleare;

AAN pozitivi la 40% copii cu ARJ.

AAN pozitivi 65-85% în formele cu oligoartrită şi uveită.

AAN pozitivi au importanţă în selectarea pacienţilor ce vor fi urmăriţi d.p.d.v. oftalmologic.

AC ANTI PEPTID CICLIC CITRULINAT: specificitate > 95% si sensibilitate 80%; reprezinta criteriu de DG
pt AIJ, adaugat de American College of Rheumatology din 2010 ; > 10u/ml.

 TIPAJUL IMUNOGENETIC = HLA B27 caracteristic pt. spondilită;

HLA DR4 se asociază cu forma poliarticulară.

 CITOKINELE = INTERLEUKINELE 1,2,6 cresc în ser şi în lichidul sinovial.

7
MODIFICĂRILE RADIOLOGICE

- OSTEOPOROZĂ (stadiul I)
- PENSAREA SPAŢIILOR ARTICULARE (stadiul II)
- EROZIUNI ŞI MICROGEODE OSOASE (stadiul III)
- ANCHILOZE, FUZIUNI OSOASE (stadiul IV) +
- TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI MATURARE OSOASĂ REGIONALE
- CALCIFICĂRI EXTRAARTICULARE
- FRACTURI PE OS PATOLOGIC

Diferitele f. clinice au viteze diferite de evoluţie a leziunilor osoase:

- mono- şi oligoartritele mx. st. II;

- f. sistemică atinge st. I în 2 ani, st. IV în 5-17 ani;

- poliartrita deformantă şi anchilozantă evoluează cel mai rapid: st. IV după 3-9 ani.

DIAGNOSTIC POZITIV

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ÎN ARJ

- vârsta de debut sub 16 ani;

- artrită în una sau mai multe articulaţii, definită ca tumefacţie sau efuziune sau prezenţa a min. 2

dintre semnele: -limitarea mişcărilor în articulaţie;

- tensiune sau durere la mişcare;

- senzaţie de căldură locală;

- durata manifestărilor min. 6 săptămâni;

- încadrarea în una din formele clinice descrise;

- excluderea oricărei alte forme de artrită juvenilă.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ÎN AIJ (revizuite de ACR in 2010)

A. Afectarea articulara: 1 articulatie mare 0

2-10 articulatii mari 1

1-3 articulatii mici (± art. mari) 2

4-10 articulatii mici (± art. mari) 3

> 10 articulatii (min. o art. mica) 5

B. Serologie (min. un test +): FR - si Ac anti peptid ciclic citrulinat - 0

FR ± sau APCC ± 2

FR ++ sau APCC ++ 3

8
C. Reactanti de faza acuta: CRP si VSH N 0

CRP sau VSH aN 1

D. Durata simptomelor: < 6 sapt. 0

> 6 sapt. 1

DG + 6/10

(pacienti cu min. o articulatie cu sinovita certa –inflamatie, neexplicata de alta afectiune)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 MONOARTRITA
artrita septică
artrita TBC
sinovita tranzitorie benignă
artropatia traumatică (inclusiv hemartroza din hemofilie)
coxita acută virală
monoartrite intrainfecţioase (ex. streptococice)
 OLIGOARTRITA
artritele din colagenoze
artritele din bolile intestinale inflamatorii cronice
artritele din psoriazis
artritele din sarcoidoză
artritele şi durerile osoase neoplazice
 BOALA STILL (FORMA SISTEMICĂ)
febrele eruptive
septicemiile
procesele septice profunde, localizate (abces hepatic, subfrenic, perinefretic)
hemopatiile maligne
 POLIARTRITA
poliartrite, poliartralgii în bolile infecţioase:
- hepatite acute
- parotidită epidemică
- rubeolă
- mononucleoză infecţioasă
- bruceloză
boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv
boli inflamatorii cronice intestinale
neoplazii
TRATAMENT
ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ, ÎNTR-O ECHIPĂ CU PEDIATRU, REUMATOLOG, FIZIOTERAPEUT
,ORTOPED, OFTALMOLOG, PSIHOLOG
NU EXISTĂ O ABORDARE TERAPEUTICĂ UNIVERSALĂ A TRATAMENTULUI ARJ.

9
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
- controlul simptomelor
- suprimarea inflamaţiei
- prevenirea progresiei bolii

 CRITERIILE ACR PT AFIRMAREA REMISIUNII COMPLETE

- fara inflamatie/durere articulara
- fara redoare matinala
- fara fatigabilitate
- fara sinovita
- fara progresie a leziunilor demonstrabila radiologic
- fara VSH aN, fara CRP aN

 ABORDARE TERAPEUTICA DIFERITA PT ≠ SITUATII (ACR 2011): - istoric de artrita in ≤ 4 articulatii

- istoric de artrita in ≥ 5 articulatii
- articulatie sacroiliaca activa
- artrita sistemica fara artrita activa
- artrita sistemica cu artrita activa

 ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
- reprezintă terapia iniţiala la majoritatea pacienţilor cu AIJ
- doar 25-30% dezvolta un răspuns semnificativ la AINS;
- nefiind modificatoare ale evoluţiei bolii, se folosesc m.a. pt tratarea durerii, a redorii, a febrei;
- au eficacitate şi toxicitate similară; alegerea se bazează pe experienţă şi pe disponibilitatea
preparatelor lichide pt. vârstele mici; nici un AINS nu s-a dovedit a fi evident mai eficace ca altul;
- necesită administrare min. 3-4 săpt. pt. aprecierea eficienţei;
- ex. AINS: Ibuprofen= 30-50mg/kg/zi în 3 prize;
Naproxen= 20mg/kg/zi în 2 prize;
Diclofenac, Indometacin
Inhibitorii de ciclooxigenază-2

 MEDICAMENTE ANTIREUMATICE CARE MODIFICĂ EVOLUŢIA BOLII (DMARDs=disease

modifying antirheumatic drugs)
Lezarea articulară precoce din poliartrita seropozitivă poate fi prevenită prin administrarea precoce,
intensivă a medicamentelor antireumatice cu acţiune lentă: metotrexat, sulfasalazină.
MTX: a fost considerat “gold standard” în această grupă terapeutică peste 10 ani;
: 72% pacienţi prezintă min. 30% ameliorare cu diminuarea fenomenelor articulare şi
ameliorare funcţională;
: necesită administrare 4-6 săptămâni pentru a se obţine efect terapeutic;
: în general bine tolerat;
: efecte adverse: supresie medulară, hepatită toxic- medicamentoasă, teratogenitate,
intoleranţă digestivă;
DOZA = 10mg/m²/săpt sc sau po; se poate creşte până la
25mg/m²/săpt parenteral, în lipsa răspunsului

10
  TERAPIA BIOLOGICĂ (biologic response modifying drugs)
= produse îndreptate împotriva citokinelor implicate în patogenia artritei.
TNF-α este crescut în sinoviala pacienţilor cu AIJ şi se consideră că iniţiază cascada inflamatorie
patogenică.
[TNF – citokină proinflamatorie cu 2 forme cunoscute, având proprietăţi biologice similare; TNF-α
(caşectină) produsă de macrofage şi TNF-β (limfotoxină) produsă de limfocite]

BLOCANTI DE TNF-α: etanercept (ENBREL), adalimumab (HUMIRA), infliximab (REMICADE).

Blocant al receptorului IL-1 = ANAKINRA
Antagonist al receptorului IL-6 = TOCILIZUMAB
Inhibitor al receptorului IL-1 beta = CANAKINUMAB (aprobat in 2013)

 CORTICOTERAPIA
Nu modifică evoluţia naturală a bolii.
Indicaţiile în AIJ:
1. forma sistemică cu manifestări ameninţătoare de viaţă (pericardită, anemie severă);
2. sindromul de activare macrofagică (proliferare excesiva non-maligna a macrofagelor
diferentiate, hemofagocitoza si activarea citokinelor proinflamatorii).
3. uveită , iridociclită;
4. în poliartrita severă, ca “temporizator” până când medicamentele antireumatice cu acţiune
lentă încep să-şi facă efectul; in prezent, unii autori recomanda administrarea precoce de
inhibitori de TNF, pt a evita efectele adverse ale corticoterapiei.
5. în forma oligoarticulară, intraarticular.
Doze: -prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi
-metilprednisolon 30mg/kg/adm., 3 zile consecutive, asigură efect antiinflamator rapid şi
scade riscurile legate de corticoterapia prelungită;
-triamcinolon hexacetonid 40 mg intraarticular.
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
 Steroizii intraarticulari, metotrexatul si medicatia biologica au imbunatatit dramatic
prognosticul afectarii articulare in AIJ.
 PROGNOSTIC REZERVAT = afectare precoce sold/pumn, afectare
 art. simetrica, FR +, boala sistemica activa prelungita.
 COPIII CU OLIGOARTRITĂ AU RISC DE AFECTARE OCULARA. NU EXISTĂ CORELAŢIE ÎNTRE
SEVERITATEA ARTRITEI ŞI A UVEITEI.
 COPIII CU BOALA SISTEMICĂ AU RISCUL COMPLICAŢIILOR AMENINŢĂTOARE DE VIAŢĂ, UNEORI
FATALE: ANEMIE, PERICARDITA.
 CEL MAI MARE RISC DE LEZIUNE ARTICULARA SEVERA ÎL PREZINTĂ FETELE CU POLIARTRITĂ CU
DEBUT TARDIV ŞI CU AFECTARE PRECOCE A ARTICULAŢIILOR MICI.
 RATA MORTALITĂŢII: 0,4-2% MAI ALES ÎN F. SISTEMICĂ, LA CEI CU AMILOIDOZĂ ŞI CU SD. DE
ACTIVARE MACROFAGICĂ.

11
 LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
DEFINITIE
 Boală inflamatorie cronica cu patogenie autoimuna, caracterizată prin sinteza de autoAc
indreptaţi împotriva Ag proprii şi leziuni inflamatorii în organele ţintă (tegumente, articulaţii,
rinichi, celule hematoformatoare, SNC).
 Prima mentiune scrisa dateaza din sec XIII cand Rogerius a denumit boala cu cuvantul din lb
latina pt LUP, leziunile cutanate pe care le-a descris (leziuni faciale erozive) parandu-i-se
asemanatoare cu muscatura de lup.
ETIOPATOGENIE
 FACTORI INCRIMINAŢI: genetici
hormonali
imunologici
de mediu
 PATOGENIE AUTOIMUNĂ
Cauza formării autoAc e necunoscută.
Formarea autoAc = rezultatul scăderii funcţiei LfT supresoare, cu rol esenţial în toleranţa imunologică şi
în discriminarea self/nonself.
Estrogenii favorizează (tolerează) formarea autoAc; androgenii au efect contrar; ar explica
predominanţa la F.
Factor de mediu: soarele.
 Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in particular ADN, ca si alte Ag
nucleare, ribozomi, plachete, factori de coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite. Nivelele
crescute de autoAc, m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune circulante si
tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel. inflamatorii si apoi leziune tisulara.
 Răspuns nespecific la un Ag viral
 Pierderea toleranţei la Ag proprii
(sec. pierderii funcţiei LfT supresoare)
Activare policlonală a LfB (mecanism ?)

Creşterea nivelului de imunoglobuline serice

Creşterea nivelului autoAc

12
EPIDEMIOLOGIE
 INCIDENŢA nu se cunoaşte; variază f. de aria geografică şi f. de rasă.
 PREVALENŢA = 4-250/100000
 DEBUTUL < 8 ani e rar
s-au descris cazuri Dg < 1 an.
 SEX RATIO: < 4F:1B înainte de pubertate
8F:1B după pubertate
TABLOU CLINIC
 DEBUT: febră, oboseală
manifestări articulare
manifestări cutanate (rash)
 MANIFESTĂRILE CUTANATE – RASH MALAR (RASH ÎN FLUTURE)
- uşoară roşeaţă epidermă îngroşată cu scuame
- fotosensibil
- ulceraţii pe mucoasa palatului, mucoasa nazală
- leziunile discoide rare la copil
- VASCULITĂ
- LIVEDO RETICULARIS
- FENOMEN RAYNAUD
- erupţie psoriaziformă, buloasă, alopecie
MANIFESTĂRI DE DEBUT ÎN LES

13
 Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita, miozita. Artrita deformanta e
neobisnuita. Artrita mainii poate det leziuni ligamentare si laxitate articulara severa. Osteonecroza e
frecventa si se presupune a fi secundară vasculopatiei sau tratamentului corticoid.

 Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul.

 Adenohepatosplenomegalia : frecventă. Diferite manifestari gastrointestinale, frecvent rezultat al

vasculitei, includ durere abdominala, infarctizari, melena, boala inflamatorie intestinala, hepatita.

 Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si include ingrosari valvulare, endocardita
verucoasa (b. Liebmann-Sachs), cardiomegalie, miocardita, anomalii de conducere, ins. cardiacă,
vasculita si tromboza a arterelor coronare.

 Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta, infiltratele pulmonare (uneori cu infectie

supraadaugata), fibroza cronica.

 Manifestarile neurologice: afectează SNC si SN periferic. Multi pacienti cu LES au pierderi de

memorie sau alte disfuntii cognitive in evolutia bolii. Manifestarile neuropsihiatrice pot fi severe,
indeplinind criteriile de psihoza. RMN si CT pot fi normale desi anomaliile la SPECT sunt frecvente.

 Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice, anomalii electrolitice , nefroza sau IRA.

NEFRITA LUPICĂ
 Poate fi uneori unica manifestare a LES
ANATOMIE PATOLOGICĂ (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)
- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare mesangiala de CIC in
imunofluorescenta ± ME, fara modificari la MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupică mezangială proliferativa, caracterizata prin proliferare mesangiala si
depozite imune mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupică focală şi segmentară, care afecteaza < 50% glomeruli,cu leziuni
proliferative endocapilare sau cicatrici glomerulare inactive,depozite subendoteliale, ± necroze si
semilune;
-nefrita cls IV OMS: nefrita lupică difuz proliferativă ce afecteaza > 50% glomeruli (depozite mezangiale,
subendoteliale masive, în toţi glomerulii,necroze, semilune, cicatrici);
-nefrita cls V OMS: nefrita lupică membranoasă, cu depozite imune granulare subepiteliale continue,
globale sau segmentare;
-Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza >90% la PBR (cicatrici ale unor leziuni inflamatorii); fara dovezi
de boala glomerulara activa.
Aceste forme histologice se transforma una în alta, m.a. la pacienţii inadecvat trataţi, rezultând în gen.
o formă mai severă.

14
MANIFESTARI CLINICE
Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.
30-70% au semne clinice de boala renala
Pacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) de nefrita lupica: H, functie renala normala,
proteinurie < 1g/24h
Unii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IV au H si P, f renala scazuta, sd nefrotic sau ins renala acuta
Rarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normal
Pacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic
DIAGNOSTIC
- sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti
- confirmat de demonstrarea Ac anti ADN dc
- in boala activă: C3 si C4 scazute
- dată fiind absenţa unei corelatii precise intre manif clinice si severitatea afectarii renale, se impune
biopsia renala la toti pacientii Dg cu LES.
MANIFESTĂRI PARACLINICE
 HEMOGRAMA - anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +)
- leucopenie
- trombocitopenie (poate fi modalitate de debut; Ac antitrombocitari +)
 SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h
 DISPROTEINEMIE - hipoalbuminemie
- hipergamaglobulinemie
- hiper α2-globulinemie (cand exista afectare renala cu sindrom nefrotic)
 CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE
 ANOMALII IMUNOLOGICE
- celule lupice
- AAN, antiADNds; alti autoAc;
- FR
- Cp seric scăzut (în b. renală)
- Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic reacţionează cu cardiolipina fol. în Dg luesului şi
cu reactivul fosfolipidic fol. la det. timp. partial de tromboplastină)

Anticorpii antiADN:- cu o singură spirală, mai puţin specifici

- cu dublă spirală, + în 70% cazuri; formează cu Cp complexe imune circulante
care se depozitează în ţesuturi, unde iniţiază inflamaţia şi injuria tisulară.

15
Ac antifosfolipidici: descrişi în 1906 ca Ac fixatori de Cp care reacţionau cu extractul de cord bovin şi
erau + la bolnavii cu sifilis; Ag = CARDIOLIPINA, un fosfolipid mitocondrial; ulterior s-a descoperit că
bolnavi indemni de lues, dar cu LES, aveau Ac anticardiolipinici; ei se asociază cu Ac anticoagulanţi, test
VDRL fals + şi fenomene trombotice.

CRITERII DE DG (SLICC 2012)

-Criterii clinice
1. lupus cutanat acut
2. lupus cutanat cronic
3. ulceratii orale sau nazale
4. alopecie necicatriciala
5. artrita
6. serozita
7. afectare renala
8. afectare neurologica
9. anemie hemolitica
10. leucopenie
11. trombocitopenie < 100000/mm³
-Criterii imunologice
1. ANA
2. Ac antiADN ds
3. Ac antiSm (anti-Smith = anti RNP)
4. Ac antifosfolipidici
5. Complement seric scazut
6. test Coombs direct + (in absenta anemiei hemolitice)
Criteriile sunt cumulative si nu trebuie sa fie prezente in acelasi timp!

Pt DG+: ≥ 4 (cel putin 1 clinic si 1 de laborator)

SAU
afectare renala DG prin biopsie +ANA sau Ac antiADNds

DIAGNOSTIC POZITIV
Dg e sugerat de asocierea de manifestări clinice şi paraclinice relevante pt. o boală multisistemică.
Pt Dg sunt necesare min. 4 criterii, prezente seriat sau simultan.
Biopsia renală este necesară pt Dg de nefrită lupică şi pt tratament.
Poate fi criteriu de DG+ daca asociaza ANA+ sau Ac anti ADNds+.
Pacienţii suspectaţi a avea LES, chiar cu < 4 criterii, trebuie trataţi adecvat.
Acestea sunt criteriile aplicabile în Dg bolii lupice a adultului.
Nu s-au publicat criterii de Dg pediatrice.

16
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 LES trebuie considerat in DG≠: febra de origine necunoscuta,
artralgii
anemie
nefrita
 DG≠ depinde de tabloul clinic de debut:
-AIJ cu debut sistemic
-GNAPS
-RAA
-endocardita infectioasa
-leucemie
-purpura trombocitopenica imunologica
-anemie hemolitica idiopatica
LES trebuie considerat in DG pacientilor cu simptomatologie multisistemica, m.a. daca prezinta
manifestari hematologice sau/si renale.

TRATAMENT
 Trebuie întotdeauna individualizat
 Depinde de manifestările clinice şi de activitatea bolii
 Numai manifestările imunologice nu sunt suficiente pt a iniţia tratamentul
-evită expunerea la soare; creme cu factor de protecţie solară;
-cele mai importante grupe terapeutice: AINS
hidroxiclorochina
corticosteroizii
imunosupresoarele
 HIDROXICLOROCHINA ŞI AINS se folosesc în formele clinice uşoare - manifestări cutanate,
artralgii. Dacă răspunsul terapeutic e insuficient, se adaugă o doză mică de prednison < 0,5-
1mg/kg/zi.
 CORTICOSTEROIZI în doze mari prednison > 2mg/kg/zi în serozite, formele clinice severe -
nefrită lupică şi scădere marcată a Cp seric, manifestări neurologice, hematologice. Se pot
asocia cu pulse-terapie cu metilprednisolon 30mg/kg/doză, 3 zile consecutive.
Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinică
Rezultatele clinice se obţin lent, în 3-4 săptămâni; corectarea manifestărilor hematologice-în 2 luni,
ameliorarea funcţiei renale-în 10-16 săptămâni.
NEFRITA LUPICA
TRATAMENT
f.dificil;va fi adaptat formei clinice şi histopatologice, cf. biopsiei renale;severitatea bolii renale
discordantă cu sumarul de urină;
 Obiective=remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA C3 si C4)
 prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata in decurs de 4-6 luni, incepand la
4-6 sapt dupa obtinerea remisiunii serologice;

17
  Pulse-terapie cu metilprednisolon;
 forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS ciclofosfamida iv 6 luni:500-
1000mg/m²/luna apoi la 3 luni timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul de disfunctie renala
progresiva
 azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi folosita pt a reduce doza de cortizon in
nefrita lupica cls I si II
 micofenolat mofetil pare mai eficient ca ciclofosfamida in inducerea remisiunii; acidul
micofenolic, inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei, blochează proliferarea Lf B şi T şi
formarea de autoAc; pare eficient în formele agresive de nefrită lupică cu creatinină > 3mg/dl; s-
au obţinut remisiuni în 77% cazuri;; .
 Imunoglobuline iv ? Plasmafereza; Ac monoclonali (rituximab?)

Se impune monitorizarea pe termen lung a pacientului, practic pe toată durata vieţii, pt. diagnosticarea
eventualelor recidive, recăderi sau efecte adverse la distanta ale acestor terapii agresive

EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
 LES boală gravă, potenţial fatală;
 Evoluţie în puseuri, alternând cu remisiuni; boala copilului NU se caracterizează prin remisiuni
de lungă durată;
 Evoluţie imprevizibilă, mai gravă ca la adult;
 Prognostic ameliorat; > 90% supravieţuire > 5 ani, ca urmare a schemelor terapeutice agresive;
 Deces: infecţii, nefrită, boală SNC, hemoragie pulmonară, infarct miocardic.
 Terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult prognosticul LES la copil
 Supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la dg de nefrita lupica
 Nefrita lupica cls IV (difuz proliferativa) are cel mai mare risc de progresie spre IRC terminala
 Efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul recurentei bolii raman pe viata
 Riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ
 Riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida cumulata > 20g.

18