PROF.

JOSEVAL MARTINS VIANA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO DA SAÚDE

Tópico da aula: Limitação de cobertura para materiais e

medicamentos utilizados durante a internação de
beneficiário de plano de saúde.
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Caso prático

Beneficiária, com 94 anos de idade, internada em

hospital necessita de cobertura para materiais e
medicamentos utilizados durante a internação,
entretanto, a operadora do plano de saúde comunica os
familiares que não irá cobrir os materiais e os
medicamentos.
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Súmula 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São

Paulo
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes
da vigência desses diplomas legais.
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Ação a ser proposta:

Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de

Urgência - Artigo 300 do CPC
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1. Conceito da ação de obrigação de fazer

Atenção:

A obrigação prevista nos artigos 815 a 821 do Código

de Processo Civil será proposta, quando o contrato
constituir título executivo extrajudicial.
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Artigo 784, inciso III, do Código de Processo Civil

São títulos executivos extrajudiciais:

III - o documento particular assinado pelo devedor e por 2
(duas) testemunhas.
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COMPETÊNCIA - Cível
Foro do domicílio do autor
Art. 101 do CDC
Na ação de responsabilidade civil do
fornecedor de produtos e serviços, sem prejuízo do
disposto nos Capítulos I e II deste título, serão
observadas as seguintes normas:
I - a ação pode ser proposta no domicílio do
autor.
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Foro do domicílio do réu

Art. 46 do Código de Processo Civil

A ação fundada em direito pessoal ou em direito

real sobre bens móveis será proposta, em regra, no foro
de domicílio do réu.
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BASE LEGAL

Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de

Defesa do Consumidor)

Tese: Abusividade de cláusula que limita a cobertura para

tratamento e não cobre os materiais e medicamentos
utilizados durante a internação de beneficiária com 94 anos
de idade, alegando que não há previsão contratual.
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Prazo prescricional

Art. 27 do Código de Processo Civil

Prescreve em cinco anos a pretensão à reparação

pelos danos causados por fato do produto ou do
serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciando-
se a contagem do prazo a partir do conhecimento do
dano e de sua autoria.
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Petição Inicial - Artigo 319 do CPC

A petição inicial indicará:
I - o juízo a que é dirigida;
II - os nomes, os prenomes, o estado civil, a existência
de união estável, a profissão, o número de inscrição no
Cadastro de Pessoas Físicas ou no Cadastro Nacional
da Pessoa Jurídica, o endereço eletrônico, o domicílio e
a residência do autor e do réu;
III - o fato e os fundamentos jurídicos do pedido;
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IV - o pedido com as suas especificações;

V - o valor da causa;
VI - as provas com que o autor pretende demonstrar a
verdade dos fatos alegados;
VII - a opção do autor pela realização ou não de
audiência de conciliação ou de mediação.
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Substituto Processual

Art. 18 do CPC
Ninguém poderá pleitear direito alheio em nome próprio,
salvo quando autorizado pelo ordenamento jurídico.
Parágrafo único. Havendo substituição processual, o
substituído poderá intervir como assistente
litisconsorcial.
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FATO JURÍDICO

Fato Jurídico é todo acontecimento, natural ou

humano, suscetível de produzir efeitos jurídicos.
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FUNDAMENTO JURÍDICO

Fundamento Jurídico é o motivo que justifica a

existência da ação, baseado nos princípios de
ordem jurídica.
“Da mihi factum, dabo tibi jus” (Dá-me os
fatos, e eu te darei o direito)
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FUNDAMENTO LEGAL

Fundamento legal são os artigos da lei em que se

baseiam os pedidos do autor.
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Pedido de Tutela de Urgência - Artigo 300 do CPC

A tutela de urgência será concedida quando houver

elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
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FUNDAMENTAÇÃO LEGAL

 A saúde é direito fundamental e está acima de

qualquer cláusula limitativa

Artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal (dignidade

da pessoa humana)
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Art. 3º da Constituição Federal

Constituem objetivos fundamentais da República

Federativa do Brasil:
IV - promover o bem de todos, sem preconceitos de
origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras
formas de discriminação.
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CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 4º do CDC
A Política Nacional das Relações de Consumo tem por
objetivo o atendimento das necessidades dos
consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e
segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a
melhoria da sua qualidade de vida, bem como a
transparência e harmonia das relações de consumo,
atendidos os seguintes princípios.
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I - reconhecimento da vulnerabilidade do
consumidor no mercado de consumo.
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A proteção à saúde é um direito básico do consumidor

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os

riscos provocados por práticas no fornecimento de
produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;
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Art. 6º, inc. III, do Código de Defesa do Consumidor

São direitos básicos do consumidor:
III - a informação adequada e clara sobre os
diferentes produtos e serviços, com especificação
correta de quantidade, características, composição,
qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre
os riscos que apresentem.
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Responsabilidade Objetiva pelo Fato do Serviço

Art. 12 do CDC

O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou

estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da
existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos
consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação,
construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou
acondicionamento de seus produtos, bem como por informações
insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos.
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Art. 39 do CDC
É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre
outras práticas abusivas:
V - exigir do consumidor vantagem manifestamente
excessiva.
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Art. 51 do CDC

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas

contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade;
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Artigo 51, § 1º, inciso III, do Código de Defesa do

Consumidor

São nulas de pleno direito, entre outras, as

cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que:
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§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a

vantagem que:
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a
ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
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III - se mostra excessivamente onerosa para o

consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias
peculiares ao caso.
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Art. 12 da Lei n. 9.656/95

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos

produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a
IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes
de cobertura definidas no plano-referência de que trata
o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
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I - quando incluir atendimento ambulatorial:

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente.
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Art. 35-F da Lei n. 9.656/95

A assistência a que alude o art. 1o desta Lei

compreende todas as ações necessárias à prevenção da
doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da
saúde, observados os termos desta Lei e do contrato
firmado entre as partes
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Art. 2o da LEI No 10.741, DE 1º DE OUTUBRO DE 2003. -

Estatuto do Idoso
O idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à
pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que
trata esta Lei, assegurando-se-lhe, por lei ou por outros
meios, todas as oportunidades e facilidades, para
preservação de sua saúde física e mental e seu
aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em
condições de liberdade e dignidade.
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FUNDAMENTAÇÃO LEGAL DO DANO MORAL - dano “in

re ipsa”
Artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal

são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a

imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização
pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;
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Art. 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor

São direitos básicos do consumidor:

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos

patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos.
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Código Civil

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária,

negligência ou imprudência, violar direito e causar dano
a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato
ilícito.
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Código Civil

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187),
causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
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Princípio da Informação

Artigo 6º, inciso III, do CDC

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes

produtos e serviços, com especificação correta de
quantidade, características, composição, qualidade,
tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos
que apresentem.
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Inversão do ônus da prova

Art. 6º do CDC
São direitos básicos do consumidor:
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive
com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no
processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a
alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as
regras ordinárias de experiências;
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Art. 1.048 do Código de Processo Civil

Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou
tribunal, os procedimentos judiciais:
I - em que figure como parte ou interessado pessoa com
idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora
de doença grave, assim compreendida qualquer das
enumeradas no art. 6o, inciso XIV, da Lei no 7.713, de 22 de
dezembro de 1988;
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Dos pedidos

- Concessão da tutela de urgência “inaudita altera

parte”, de forma liminar, a fim de determinar à ré que
arque com o custo dos materiais e medicamentos
utilizados durante a internação de beneficiário de plano
de saúde.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Condenação em dano moral “in re ipsa” no valor de

R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, devidamente
corrigido.
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Documentos

• Contrato do plano de saúde

• Comprovante de internação (documentos do hospital)
• Declaração do médico assistente
• Documento que comprove o cancelamento dos
materiais e medicamentos pela operadora.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PROCEDIMENTO

Artigos 318 a 512 do Código de Processo Civil