ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

H DENGAN DIAGNOSA
GASTRO ENTERITIS AKUT DI RUANG SUMBADRA
RUMAH SAKIT BAGAS WARAS KLATEN

Nama Pengkaji : Ardika dan febri

Tanggal dan jam pengkajian : 28 mei 2018
Tanggal masuk : 28 mei 2018

Tempat praktik : Ruang sumbadra

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
 Nama : An. H
 Tempat/tanggal lahir : klaten, 30 Desember 2011
 Nama Ayah/Ibu : Ny. W
 Pekerjaan Ayah : Tn. G
 Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
 Alamat : wedi rt 003/ rw 005, klaten tengah
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Jawa
 Pendidikan Ayah : SMK
 Pendidikan Ibu : SMU
 No. RM : 152234
 Diagnosa medis : GEA

A. Keluhan utama
 Klien mengatakan bahwa sudah 4 hari mengalami diare.
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating ke IGD RS BAGAS WARAS KLATEN dengan keluhan
diare. BAB nya 5-6 x/hari warna kuning kehijauan bercampur lender.
Perutnya sakit sesudah BAB.
C. Riwayat kesehatan masa lampau
 Penyakit waktu kecil
Pasien tidak punya riwayat penyakit tertentu di waktu kecil. Kadang
hanya batuk pilek biasa.
 Pernah dirawat di RS
ny. H belum pernah opname di rumah sakit atau puskesmas.
 Obat-obatan yang digunakan
ny. H tidak mengkomsumsi obat-obatan tertentu ataupun obat rutin. Bila
panas batuk pilek biasanya hanya minum penurun panas dan vitamin
saja.
 Tindakan (operasi)
ny. H belum pernah dilakukan tindakan operasi
 Alergi
ny. H alergi tehadap makanan yaitu udang dan obat, yaitu amoxcillin.
 Kecelakaan
ny. H belum pernah mengalami jatuh yang mengakibatkan trauma
ataupun kecelakaan.
 Imunisasi
ny. M mengatakan bahwa ny. M mendapatkan imunisasi lengkap yang
dilakukan di puskesmas setempat.

D. Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
ny. M mengatakan bahwa 2 tahun yang lalu dirinya pernah di rawat di rs,
karena penyakit lambung yang parah.
 Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit. Semuanya
sehat dan beraktivitas.
 Genogram

= laki – laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal serumah
E. Riwayat sosial
 Yang mengasuh: ny. H diasuh oleh Ibunya sendiri
 Hubungan dengan anggota keluarga: Keluarga salingi menyayangi dan
harmonis
 Hubungan dengan teman sebaya: ny. H mempunyai teman yang banyak
di kampung maupun disekolahnya.
 Pembawaan secara umum
Ny. H secara umum kondisinya normal, Composmentis, tetapi tampak
lemah dan tidak aktif serta tidak ada nafsu makan.
 Lingkungan rumah (disertai denah rumah)
Sekitar rumah banyak pepohonan, ada WC, ada lobang sampah dari
tanah. Banyak lalat dirumah.
Denah rumah :

3 6

4
2

5 1

Keterangan =
1. Ruang tamu
2. Ruang tidur
3. Ruang tidur
4. Ruang keluarga dan ruang makan
5. Garasi
6. Dapur
F. Kebutuhan dasar
 Makanan yang disukai/tidak disukai
- Selera makan
Sebelum sakit : Selera makan baik
Saat sakit : Tidk ada nafsu makan
- Frekuensi
Sebelum sakit : 3 kali sehari
Saat sakit : 2 kali sehari
- Porsi makan
Sebelum sakit : 1 porsi habis
Saat sakit : Habis 2 sendok makan
 Alat makan yang digunakan: Pasien makan menggunakan sendok dan
piring. Kadang makan sendiri terkadang masih di suapi oleh ibunya.
 Pola tidur
- Kebiasaan sebelum makan (perlu mainan, dibacakan cerita, benda
yang dibawa tidur, dll)
Pasien senang benda benda mainannya dibawa ditaruh disamping
tempat tidurnya.
- Tidur siang
Sebelum sakit : 1,5 jam rutin tiap hari
Saat sakit : 2 jam
 Mandi
Sebelum sakit : 2 kali sehari
Saat sakit : sibin 1 kali sehari
 Aktivitas bermain
Sebelum sakit : setiap pulang sekolah setelah tidur siang pasien
bermain bersama teman-temannya.
Saat sakit : Sebagian mainan dari rumah di bawa ke Rs.
 Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 kali sehari pada pagi hari
Saat sakit : lebih dari 5 kali, encer, berbau khas
G. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Tampak lemah, compos mentis
 TB/BB (%) : 89 cm/ 13 kg
 Lingkar kepala (< 2 tahun) :
 Mata : normal, conjungtiva tidak anemis
 Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
 Mulut : Bersih, bibir kering
 Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
 Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk
 Dada : Bentuk normal, tidak ada retraksi
dinding dada
 Jantung :
Inspeksi : tak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : pulsasi iktus cordis teraba di sela
Iga lV garis mid clavicula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada
Murmur
 Paru-paru
Inspeksi : simertis kanan kiri, tak ada retraksi
Sela iga
Palpasi : tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara paru vesikuler kanan dan kiri,
Tidak ada suara tambahan
 Perut
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
Pembesaran hepar
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus meningkat
 Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk
  Genitalia dan anus : Bersih, normal, jenis kelamin laki
laki
 Ekstrimitas : akral terasa panas bila dipegang
 Kulit : Kulit kering, capillery revil< 3 detik
 Pemeriksaan neurologi : GCS : E4 V5 M6 =15
(composmentis)
 Tanda vital : S= 38,50 C, N= 100x/ mnt
RR = 24x/mnt,T= 120/80 mmHg

H. Pemeriksaan tingkat perkembangan

 Adaptasi sosial
Pasien dapat beradaptasi di lingkungannya dan mempunyai banyak
teman yang sebaya.
 Bahasa
Pasien bisa berbicara normal, tidak gagap dan jelas dalam mengucapkan
kata kata.,
 Motorik halus
Motorik halus normal
 Motorik kasar
Tidak ada keterlambatan dalam perkembangan motorik kasarnya
 Kesimpulan pemeriksaan perkembangan
Ny. H dalam tumbuh kembangnya sesuai dengan tahap tahap
perkembangannya, tidak ada hambatan dalam tahap tahap
perkrmbangannya.
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Hari/
Hasil dan Nilai
tanggal/ Jenis Pemeriksaan Analisa
satuan normal
jam
4-1-2017 Leukosit 53- 103

Hb 12-14

Trombocit 1503-4503

Feses

5-1-2017

b. Pemeriksaan diagnostik
Hari/ tanggal/
Jenis Pemeriksaan Hasil
jam

- - -

c. Terapi medis
Tanggal Cara
Jenis terapi Dosis Fungsi
pemberian pemberian

4- 1- 2017 Inf Kaen 40 tpm IV drip Mengganti cairan

3A micro

4-1- 2017 cefotaxime 500mg/12 Intra vena Antibiotik

jam
 4-1- 2017 Zinc 40 mg/24 Peroral
jam

4-1- 2017 Sanmol 300mg/12 Intra selang antipiretik

infus jam

d. Ringkasan Riwayat kesehatan

Tidak ada
3. ANALISA DATA
No Hari/ tanggal/ jam Data fokus Problem Etiologi

1. senin, 28-05- Ds :ny. H mengatakan sehari BAB 3x cair Diare Proses infeksi
2018 DO : - ny. H terlihat lemas
Jam 09.00 wib
- Bab encer tak berampas
- TTV N: 110, S 370c

2. selasa, 29-5- 2018 Ds: pasien mengatakan perut sakit Nyeri akut Hiperperistaltik usus.
DO : - p: hiperperistaltik usus
Jam 12.30 wib
Q :nyeri melilit
R: Didaerah perut kudran 4
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
- Ny. h tampak lemah
- TTV N: 110x/mnt, RR : 24x/ mnt
4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d Hiperperistaltik
b. Diare b/d proses Infeksi
5. INTERVENSI
No Tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

1. senin, Nyeri akut berhubungan NOC: NIC :

28-5-2017 dengan hiperperistaltik - Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri(PQRST)
- Pain kontrol 2. Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
- Comfort level 3. Observasi tanda tanda vital
Setelah dilakukan tindakan 4. Kolaborasi pemberian analgetik
keperawatan 2 x 24 jam,
nyeri hilang dengan kriteria
hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri( tahu penyebab
nyeri,bisa menggunakan
tehnik non
farmakologik,mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa,
nyeri berkurang dengan
manajemen nyeri.
3. Menyatakan nyaman
setelah nyeri berkurang
4. TTV dalam batas
normal.
No Tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

2. selasa, Diare b/d Proses infeksi NOC : NIC : Diare management.

29-5- 2017 - Bowl elimination - Evaluasi jenis intake makanan
 Jam 12.30 wib - Fluid balance - Observasi warna dan konsistensi feses
- Hidration - Anjurkan untuk cukup minum dan
- Electrolit and acid pentingnya minum bagi penambahan
balance cairan.
Setelah dilakukan tindakan - Kolaborasi pemberian obat anti diare
keperawatan selama 3 x 24
jam, diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada diare
2. Pola BAB normal
3. Hidrasi baik(membran
mukosa lembab,vital
sign normal, tidak
panas).

6. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal/
No No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
jam
DS:
1. senin, 1-1 Melakukan pengkajian nyeri( pengkajian nyeri) P : Nyeri daerah perut
28-5-2017 Q : Nyeri melilit
Jam 09.00 R : Didaerah perut kuadran 4
wib S : Skala nyeri = 6
T : Nyeri hilang timbul
 Jam 12.30 1-2 Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam DS :
Ny. h mengatakan nyeri belum
berkurang saat melakukan tehnik
relaksasi napas dalam.
DO :
Ny. H melakukan tehnik relaksasi napas
dalam dengan benar, tetapi belum
maksimal.

Jam 13.00 1-3 Mengobservasi tanda tanda vital DS : -

DO :
Nadi : 96x/ mnt
RR : 24 x/ mnt

Jam 14.00 1-4 Berkolaborasi dalam pemberian terapi DS :

DO :
Sanmol infus iv intra selang
No Hari/ tanggal/ No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
jam
1. selasa,
29-5-2017 2-1 Mengevaluasi jenis intake makanan DS :
Jam 14.00 Ibu pasien mengatakan anaknya suka
jajan sembarang di warung dekat rumah.
DO : -

2. Jam 15.00 2-2 Mengobservasi warna dan konsistensi feses DS : -

DO :
- Feses berlendir kehijauan
 - Konsistensi feses encer

3. Jam 15.30 2-3 Menganjurkan untuk cukup minum DS :

Pasien tampak masih malas untuk minum

4. Jam 16. 15 2-4 Berkolaborasi dalam pemberian obat anti diare DS :

DO :
Diberikan obat oral zinc 1x 40 mg.

7. EVALUASI

No Hari/ tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

S:
1. Rabu, Nyeri Akut b/d hiprerperistaltik Pasien mengatakan nyeri daerah perut
4- 1-2017 O:
Jam 15.00 Wib. P : Nyeri daerah perut
Q : Nyeri melilit
R : Didaerah perut kuadran 4
S : Skala nyeri = 6
T : Nyeri hilang timbul
- TTV : N =110x/mnt, S= 370C
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

No Hari/ tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

2. Rabu, Diare b/d proses infeksi S:

4 - 1-2017 An. M mengatakan sehari masih BAB 3 x konsistensi cair
Jam 19.00 wib O:
- Anak BAB cair
- Feses berbau khas, tampak kehijauan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
8. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal/
No No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
jam
DS:
1. Kamis, 1-1 Melakukan pengkajian nyeri( pengkajian nyeri) P : Nyeri daerah perut
5-1-2017 Q : Nyeri melilit
Jam 14.40 R : Didaerah perut kuadran 4
wib S : Skala nyeri = 1
T : Nyeri hilang timbul
Jam 14.50 1-2 Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam DS :
An. M mengatakan nyeri berkurang saat
melakukan tehnik relaksasi napas dalam.
DO :
An. M melakukan tehnik relaksasi napas
dalam dengan benar.

Jam 15.00 1-3 Mengobservasi tanda tanda vital DS : -

DO :
Nadi : 88x/ mnt
RR : 20 x/ mnt

Jam 15.10 1-4 Berkolaborasi dalam pemberian terapi DS :

DO :
Sanmol infus iv intra selang
No Hari/ tanggal/ No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
jam
1. Kamis,
5-1-2017 2-1 Mengevaluasi jenis intake makanan DS :
Jam 15.30 Ibu pasien mengatakan anaknya suka jajan
sembarang di warung dekat rumah.
DO : -

2. Jam 15. 45 2-2 Mengobservasi warna dan konsistensi feses DS : -

DO :
- Feses berlendir kehijauan
- Konsistensi feses encer

3. Jam 16.00 2-3 Menganjurkan untuk cukup minum DS :

Pasien tampak masih malas untuk minum

4. Jam 16. 15 2-4 Berkolaborasi dalam pemberian obat anti diare DS :

DO :
Diberikan obat oral zinc 1x 40 mg.
9. EVALUASI

No Hari/ tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

S:
1. Kamis, Nyeri Akut b/d hiprerperistaltik Pasien mengatakan nyeri daerah perut berkurang
5- 1-2017 O:
Jam 15.00 Wib. P : Nyeri daerah perut
Q : Nyeri melilit
R : Didaerah perut kuadran 4
S : Skala nyeri = 1
T : Nyeri hilang timbul
- TTV : N =88x/mnt, S= 360C
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

No Hari/ tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

2. Kamis, Diare b/d proses infeksi S:

5 - 1-2017 An. M mengatakan sehari masih BAB 3 x konsistensi cair
Jam 19.00 wib O:
 - Anak BAB cair
- Feses berbau khas, sudah berampas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
No Hari/ tanggal/ No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
jam
1. Jum’at,
6-1-2017 2-1 Mengevaluasi jenis intake makanan DS :
Jam 15.30 Ibu pasien mengatakan anaknya suka jajan
sembarang di warung dekat rumah.
DO : -

2. Jam 15. 45 2-2 Mengobservasi warna dan konsistensi feses DS : -

DO :
- Feses berampas,
- Konsistensi feses lembek

3. Jam 16.00 2-3 Menganjurkan untuk cukup minum DS :

Pasien tampak masih malas untuk minum
DO :
Pasien minum habis 1 gelas

4. Jam 16. 15 2-4 Berkolaborasi dalam pemberian obat anti diare DS :

DO :
Diberikan obat oral zinc 1x 40 mg.
10. EVALUASI

No Hari/ tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

2. Jum’at, Diare b/d proses infeksi S:

6 - 1-2017 An. M mengatakan sehari masih BAB 1 x konsistensi
Jam 15.00 wib lembek
O:
- Anak BAB 1 kali, konsistensi lembek
- Feses berbau khas, sudah berampas
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi