ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An R

DENGAN CLOSE FRAKTUR+CKS

I. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang Kepuh RT/RW 03/02 Karangjati, Pasuruan
No. Registrasi : 17009611
Diagnosa Medis : CF Mandibula D, CF Scapula D, CF Elbow D, CKS 224
Tanggal MRS : 09 Mei 2017
Jam MRS : 11.10
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2017
Jam Pengkajian : 11.11

II. Data Subyektif

 Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD diantar oleh ambulan RS Lawang Medika setelah kecelakaan
lalu lintas. Di RS Lawang Medika pasien sempat kejang 2x. Dari hasil pemeriksaan
di RS Lawang Medika pasien mengalami CF Mandibula D,CF Scapula D, CF Elbow
D dengan GCS 356. Saat datang di IGD RS Lavalette pasien tampak gelisah,
kesadaran somnolen, GCS 224, pasien tampak nyeri, terpasang spalk di tangan
sebelah kanan.

 Mekanisme Trauma
Pasien mengalami kecelakaan tunggal saat akan kembali ke Malang.

 SAMPLE
 Sign and Symptom
Tampak pembengkakan pada bahu kanan dan tangan kanan bagian siku, luka
babras pada pipi kiri
 Allergy
Tidak ada alergi
 Medication
Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
 Past Medical History
Pasien tidak pernah MRS dalam 6 bulan terakhir
 Last Oral Intake
Tidak terkaji
 Event Preceding
Pasien post KLL tidak jelas kejadiannya, datang di Lawang Medika pukul 07.45
GCS 356, kesadaran mulai turun dan pingsan
III. Data Obyektif
 Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas, pasien datang sudah menggunakan NRBM 10
Lpm

 Breathing
RR : 18x/menit
Suara napas vesikuler
Ronchi (-)
Wheezing (-)

 Circulation
Nadi teraba kuat
CRT < 2 detik
Akral dingin
Suhu 36,1 C

 Disability
GCS : 224
Kesadaran : Somnolen

 Exposure
Berikan privasi pada pasien dengan memberikan selimut.

 Full Vital Sign

TD : 140/80 mmHg
Nadi : 65x/menit
RR : 18x/menit
Suhu 36,1 C
SpO2 99 % dengan NRBM 10 Lpm

 Head to Toe
 Kepala, Leher dan Wajah
- Kepala dan wajah : tidak ada benjolan, perdarahan (+), terdapat luka abrasi
pada wajah sebelah kanan.
- Leher : deformitas (-), krepitasi (-), luka (-).

 Dada
- pergerakan dinding dada simetris
2
 - tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
- suara napas vesikuler

 Abdomen
- Tidak terdapat asites
- Bising usus 12x
- Tidak ada massa, pembesaran hepar (-), nyeri tekan (-)

 Pelvis dan Genetalia

- Tidak terkaji

 Ekstremitas
- Tangan kanan tampak bengkak dan terpasang spalk
- Kaki : krepitasi (-), deformitas (-)

 Punggung (Manuver Log Roll)

- Deformitas (-)
- Krepitasi (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Ro. Shoulder

3
 Ro. Elbow

 CT Scan

4
  BGA
 Pa CO2: -
 Pa O2 : -
 Sa O2 : 99 % dengan NRBM 10 Lpm
 pH :-
 HCO3 : -

V. Therapi
- Inj. Kalnex 500 mg
- Inj. Citicolin 250 mg
- IV FD NS

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1 09 Mei 2017 - IVF D NS 500 ml Loading 2 Tindakan resusitasi
Pukul 09.10 liter/jam dilakukan di RS Lawang
- Inj. Citicoline 500 mg Medika pada saat pasien
- Inj. Ranitidine 50 mg datang
- Inj. Ketorolak 30 mg
- NRBM jalan 10 Lpm
2 09 Mei 2017 - Foto CT Scan
Pukul 12.15 - RO Elbow D
- Scull 3D
- Shoulder D
- Cek Lab DL, Ur, Cr, PTT,
APPT, SGOT, SGPT
- Pemasngan Folley cateter
No. 16
3 09 Mei 2017 - IV FD NS Loading 500 ml GCS 223
Pukul 12.30 flash II

4 09 Mei 2017 - Asam Tranexamat 500 mg IV

Pukul 12.40 - Citicolin 250 mg IV

5 09 Mei 2017 - RL Flash III

Pukul 12.50

5
I. Analisa Data
Tanda Etiologi Problem
DS: Peninngkatan tekanan
Pasien datang dengan tidak sistemik
sadar post KLL ↓
Perdarahan Ventrikel
DO: ↓
- SpO2 99 % dengan Hematoma Cerebral
NRBM 10 Lpm ↓
Resiko Peningkatan TIK
- CRT > 2 “ ↓
- TD : 140/80 mmHg Resiko Peningkatan TIK
- Nadi : 65x/menit
- RR : 18x/menit
- GCS 224
- Kesadaran Somnolen
- Suhu : 36,1 C
DS: Peninngkatan tekanan
Pasien datang dengan tidak sistemik
sadar Post KLL ↓
Perdarahan Ventrikel
DO: ↓
- SpO2 99 % dengan Suplai 02 ke jaringan serebral
NRBM 10 Lpm menurun
- CRT > 2 “ ↓
- TD : 140/80 mmHg
Perfusi jaringan serebral
- Nadi : 65x/menit
menurun
- RR : 18x/menit
↓
- GCS 224 Ketidak Efektifan Perfusi
Penurunan kesadaran
- Kesadaran Somnolen Jaringan Serebral
↓
- Suhu 36,1 C
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

6
 DS: Trauma
Pasien datang dengan tidak ↓
sadar dan post KLL Fraktur
↓
DO: Pemasangan spalk
- Pasien terpasang spalk Gangguan Mobilitas Fisik
↓
pada tangan sebelah
Immobilisasi fraktur
kanan
↓
- Tampak bengkak pada
Gangguan Mobilitas Fisik
bahu kanan

II. Prioritas Dx Keperawatan

No. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Resiko Peningkatan TIK
2 Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Serebral
3 Gangguan Mobilitas Fisik

7
III. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Rasionalisasi Ttd
Kep Jam
1. Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
Setelah dilakukan perawatan selama  Keluhan sakit kepala memberat
1x30 menit diharapkan klien tidak  Tekanan darah cenderung tidak stabil
mengalami peningkatan TIK  Nadi cenderung meningkat
KH : Tidak terdapat peningkatan TIK  GCS dan kesadaran cenderung
NOC : Tissue Perfusion : Cerebral menurun
Indikator 1 2 3 4 5  Respirasi cenderung meningkat
Tidak ada  Pupil unilateral
09 Mei tanda-tanda  Suhu meningkat
2017 peningkatan 2. Kolaborasi doketr untuk pemberian obat
pukul TIK - Inj. Asam trenexamat 500 mg IV
11.30 - Inj. Citicolin 250 mg
Keterangan :
1 = Sangat Berat
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada peningkatan TIK

8
2. Tujuan : NIC:
Setelah dilakukan perawatan selama 1x30 1. Monitor status cairan
menit diharapkan vital status dalam batas 2. Monitor adanya perubahan TD
normal 3. Observasi warna dan suhu tubuh
KH : vital status dalam batas normal
NOC: circulation status
Indikator 1 2 3 4 5
Vital sign
09 Mei
status
2017
dalam
pukul
batas
11.30
normal

Keterangan :
1 = Sangat Buruk
2 = Buruk
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Normal
3. Tujuan : NIC :
09 Mei
Setelah dilakukan perawatan selama 1x30 1. Anjurkan pasien untuk tetap tenang supaya spalk
2017
menit diharapkan immobilisasi pasien tetap dalam posisinya
pukul
dapat paten 2. Monitor tanda-tanda kompartemen
11.30
NOC : Mobility Level - Pain (nyeri) : nyeri yang hebat saat
9
 Indikator 1 2 3 4 5 peregangan pasif pada otot-otot yang
Immobilitas terkena,
pasien - Pallor (pucat) : diakibatkan oleh
paten menurunnya perfusi ke daereah
Keterangan : tersebut.
1 = Sangat Buruk - Pulselesness (berkurang atau
2 = Buruk hilangnya denyut nadi )
3 = Sedang - Parestesia (rasa kesemutan)
4 = Ringan - Paralysi s : Merupakan tanda lambat
5 = Normal akibat menurunnya sensasi saraf

IV. Implementasi
Dx Tgl/ Implementasi Respon Pasien Ttd
Kep Jam
1 09 Mei TD : 138/102 mmHg
1) Pantau tanda dan gejala peningkatan
2017 Nadi : 62x/menit
TIK
pukul GCS 224
 Keluhan sakit kepala memberat
11.30 Kesadaran : Somnolen
 Tekanan darah cenderung tidak
RR : 18x/menit
stabil
SpO2 99 % dengan NRBM 10 Lpm
 Nadi cenderung meningkat
Suhu : 36,1 C
 GCS dan kesadaran cenderung
menurun
09 Mei TD : 118/62 mmHg

10
 2017  Respirasi cenderung meningkat Nadi : 62x/menit
pukul  Pupil unilateral GCS 223
12.30  Suhu meningkat Kesadaran : Somnolen
2) Kolaborasi dokter untuk pemberian RR : 17x/menit
obat SpO2 99 % dengan NRBM 10 Lpm
- Inj. Asam trenexamat 500 mg IV Suhu : 36,4 C
- Inj. Citicolin 250 mg
2. 09 Mei 1. Monitor status cairan NS loading Flash II
2017 2. Monitor adanya perubahan TD TD : 118/62 mmHg
pukul 3. Observasi warna dan suhu tubuh Suhu : 36,1
11.30
09 Mei RL loading Flash III
2017 TD : 122/84 mmHg
pukul Suhu : 36,2 C
12.50
3. 09 Mei 1. Anjurkan pasien untuk tetap tenang Tidak tampak tanda-tanda kompartemen
2017 supaya spalk tetap dalam posisinya
pukul 2. Monitor tanda-tanda kompartemen
11.30 - Pain (nyeri) : nyeri yang hebat saat
peregangan pasif pada otot-otot
yang terkena,
- Pallor (pucat) : diakibatkan oleh
menurunnya perfusi ke daereah

11
 tersebut.
- Pulselesness (berkurang atau
hilangnya denyut nadi )
- Parestesia (rasa kesemutan)
- Paralysi s: Merupakan tanda
lambat akibat menurunnya sensasi
saraf

12
 V. Catatan Perkembangan (Progress Note)
Diagnosa Keperawatan No. 1. Resiko Peningkatan TIK

NOC. Tissue Perfusion : Cerebral

Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 60 menitpertama 60 menitkedua
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tidak ada tanda-tanda + 2 + 2
peningkatan TIK

Diagnosa Keperawatan No. 2. Ketidak efektifan Perfusi Jaringan

NOC. Vital Sign Status

Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 60 menitpertama 60 menitkedua
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

2 Vitl sign status dalam batas normal + 2 + 2

Diagnosa Keperawatan No. 3. Gangguan Mobilitas Fisik

NOC. Mobility Level

TanggalObservasidanHasil
No Indikator 60 menitpertama 60 menitkedua
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

Immobilitas pasien paten + 2 + 2

3

Keterangan Penilaian:
-: tidak sesuai, + :sesuai yang diharapkan, S: skoring
Keterangan skoring:
1 : - ; 2: 1+ ; 3: 2+ ; 4: 3+ ; 5: 4+

13
VI. Evaluasi
Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD
Kep
1 09 Mei S:-
2017 O : GCS 223, TD : 122/84 mmHg
pukul
13.15 No Indikator Awal Target Akhir
Tidak ada tanda-tanda
1 2 5 5
peningkatan TIK
A : Resiko Peningkatan TIK teratasi sebagian
P: KIE untuk MRS di ruang rawat inap (Ruang ICU)
2 09 Mei S:-
2017 O : TD : 122/84 mmHg, N : 68x/menit
pukul
13.15 No Indikator Awal Target Akhir

1 Vital sign status dalam 4 5 4

batas normal

A : Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral teratasi

sebagian
P : KIE untuk MRS di ruang rawat inap (Ruang ICU)
3 09 Mei S:-
2017 O : Pasien diimmobilisasi dengan spalk dan tidak
pukul
tampak kompartemen syndrome
13.15
No Indikator Awal Target Akhir
Immobilitas pasien
1 4 5 5
paten
A : Ganggun Mobilitas Fisik teratasi sebagian
P : KIE untuk MRS di ruang rawat inap (Ruang ICU)

14
VII. Discharge Planning

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

S Pasien datang ke IGD diantar oleh ambulan RS Lawang Medika setelah
kecelakaan lalu lintas. Di RS Lawang Medika pasien sempat kejang 2x. Dari
hasil pemeriksaan di RS Lawang Medika pasien mengalami CF Mandibula
D,CF Scapula D, CF Elbow D dengan GCS 356. Saat datang di IGD RS
Lavalette pasien tampak gelisah, kesadaran somnolen, GCS 224, pasien
tampak nyeri, terpasang spalk di tangan sebelah kanan.

O TD : 140/80 mmHg
Nadi : 65x/menit
RR : 18x/menit
GCS : 224
Kesadaran : Somnolen
SpO2 99 % dengan NRBM 10 Lpm
Suhu 36,1 C
A Masalah Keperawatan masih teratasi sebagian
P Pasien memerlukan perawatan lanjutan di ruang ICU
I Persiapan pasien pindah ruangan dengan kondisi pasien somnolen
E Pasien kondisi stabil
TD : 122/84 mmHg
N : 82x/menit
SpO2 97 % dengan NRBM 10 Lpm
RR 22x/menit
GCS 223
Suhu : 36,2 C
Urine Output 300 ml

Nama pasien Tn. R masuk rumah sakit pada tanggal 09 Mei 2017 jam 11.10 WIB
dengan diagnosa medis CF Mandibula D, CF Scapula D, CF Elbow D, CKS 224 telah
diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di Ruang rawat ICU.
Terapi obat yang diberikan :

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

1 10 Mei 2017 - IVF D NS 500 ml Loading 2 Tindakan resusitasi
Pukul 09.10 liter/jam dilakukan di RS Lawang
- Inj. Citicoline 500 mg Medika pada saat pasien
- Inj. Ranitidine 50 mg datang
- Inj. Ketorolak 30 mg
- NRBM jalan 10 Lpm
2 10 Mei 2017 - Foto CT Scan
Pukul 12.15 - RO Elbow D
- Scull 3D
- Shoulder D
15
 - Cek Lab DL, Ur, Cr, PTT,
APPT, SGOT, SGPT
- Pemasngan Folley cateter
No. 16
3 10 Mei 2017 - IV FD NS Loading 500 ml GCS 223
Pukul 12.30 flash II

4 10 Mei 2017 - Asam Tranexamat 500 mg IV

Pukul 12.40 - Citicolin 250 mg IV

5 10 Mei 2017 - RL Flash III

Pukul 12.50

16