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Basada en la Elevación
Segunda Edición
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editores:
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
PRODUCCIÓN
Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd
Directora de Producción: Kayra Mejía
Composición Digital: Laura Durán y Erick Navarro
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
MERCADEO
Director de Mercadeo y Venta para América Latina: Srinivas Chaubey
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
©Derechos de Autor, Edición en Español, 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
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ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,
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consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegará a oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes,
los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes
estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos
para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el
director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de
la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la
información por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del
autor o del productor.
Belin, Michael W., Dr, FACS; Khachikian, Stephen S., Dr; Ambrosio Jr., Renato, Dr, PhD
“TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN”
Segunda Edición
ISBN: 978-9962-678-54-0
ii
Editores
iii
Autores Contribuyentes
iv
Dr. João Marcelo Lyra, PhD Dr. Guilherme Ribeiro
Profesor de Post-Graduados en Grupo de Estudio Brasileño de Inteligencia
Inteligencia Artificial y Oftalmología Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil
Universidad Federal de Alagoas Universidad Federal de Alagoas,
Miembro del Grupo de Estudio Brasileño de Maceió, Brasil
Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn),
Maceió, Brasil
Dra. Marcella Salomão
Director Clínico de Femtoláser – RIO
Aydano P. Machado, MSc, PhD Río de Janeiro, Brasil
Grupo de Estudio Brasileño de Inteligencia
Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil
Universidad Federal de Alagoas, Dr. Satinder Pal Singh Grewal
Maceió, Brasil Instituto de Ojos Grewal
Chandigarh, India
v
Prefacio
Ya han pasado tres años desde que la primera edición fue impresa. En el período
intermedio la tecnología ha mejorado y diversos mapas / presentaciones se han añadido. En la
segunda edición cada capítulo ha sido actualizado y se han añadido nuevos capítulos para reflejar
el creciente uso clínico de la imagenología de Scheimpflug. Al igual que en la primera edición,
esperamos que la lectura sea sencilla y para algunos deleitable.
La última cosa que quiero hacer es escribir un libro. Hay un dicho “Aquéllos que
pueden… que lo hagan… y aquéllos que no pueden ... que enseñen.” Yo siento lo mismo
acerca de escribir libros de textos. Es un trabajo ingrato que usualmente significa que tienes mucho
tiempo libre o nada mejor que hacer. Hubiera querido que éste fuera el caso. La constante
insistencia de mi actual Fellow clínico y en investigación (Dr. Stephen S. Khachikian) sobre la
necesidad de un libro acerca de topografía de elevación y las promesas de que no se sería mucho
trabajo eventualmente me hicieron rendirme. Bien, en restrospectiva, en parte él estaba en lo
correcto.
Este libro fue hecho posible en parte por las donaciones irrestrictas para la educación e investigación
de la Sociedad de la Visión del Noreste de New York, Inc., y el Banco de Ojos de los Leones en Albany
(New York). Los autores están en deuda por su apoyo constante.
vii
Contenido
CAPÍTULO 1
Introducción y Visión General......................................................................... 1
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian
CAPÍTULO 2
Evolución de las Imágenes Topográficas / Tomográficas................................. 15
Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
CAPÍTULO 3
Comprendiendo la Tomografía Basada en la Elevación:
Cómo se Presentan los Datos de Elevación................................................................... 25
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrósio Jr.,PhD
CAPÍTULO 4
La Importancia de Comprender la Superficie de Referencia............................ 47
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
CAPÍTULO 5
Configuración Sugerida y Guías para Detección.............................................. 57
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
CAPÍTULO 6
Datos Normativos para el Oculus Pentacam...................................................... 71
Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
CAPÍTULO 7
Evaluación Paquimétrica Comprensiva.............................................................. 81
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD; Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos; Dr. Allan Luz;
Dr. Frederico Guerra; Dra. Marcella Salomão; Dr. Michael W. Belin, FACS
CAPÍTULO 8
Detección de Queratocono / Ectasia con
Superficie de Referencia Modificada (Mejorada)
Proyección de Ectasia Mejorada de Belin / Ambrósio III............................................... 93
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD; Dr. Stephen S. Khachikian
viii
CONTENIDO
CAPÍTULO 9
Detección de Queratocono y Ectasia:
Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK.......................................... 105
Dra. Marcella Salomão; Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos; Dr. Allan Luz;
Dr. Frederico Guerra; Dr. Leonardo N. Pimentel; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
CAPÍTULO 10
Aplicaciones de Técnicas de Inteligencia Artificial para
Mejorar el Tamizaje Tomográfico de Ectasia.................................................. 123
Dr. João Marcelo Lyra, PhD; Dr. Aydano P. Machado, MSc, PhD; Dra. Bruna V. Ventura;
Dr. Guilherme Ribeiro; Dra. Luana P. N. Araújo; Dr. Isaac Ramos;
Dr. Frederico P. Guerra; Dr. Renato Ambrósio Jr, PhD
CAPÍTULO 11
Atlas de Topografía de Elevación.................................................................... 137
Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
CAPÍTULO 12
Imágenes de Scheimpflug en la Práctica Clínica.............................................. 167
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD; Dr. Stephen S. Khachikian
CAPÍTULO 13
Fórmula BESSt 2 para Cálculo de LIO............................................................ 185
Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBO
CAPÍTULO 14
Evaluación de la Calidad Óptica Corneal para
los LIOs Premium con el Pentacam HR.......................................................... 197
Dr. Naoyuki Maeda
CAPÍTULO 15
Evaluación de Scheimpflug del Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado........ 205
Dr. Shuning Li
CAPÍTULO 16
Otras Proyecciones......................................................................................... 211
Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH); Dr. Michael W. Belin, FACS
CAPÍTULO 17
Empleo de Pentacam en la Práctica de la Catarata....................................... 229
Dr. Dilraj Grewal; Dr. Satinder Pal Singh Grewal
CAPÍTULO 18
Glosario............................................................................................................ 247
Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
ix
Capítulo Introducción y
Visión General
1 Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Stephen S. Khachikian
¿Porqué un libro de topografía de elevación ahora y porqué una segunda edición?
Mientras que el análisis de curvatura es entendido por la mayoría de los cirujanos refractivos,
hay diferencias esenciales entre el análisis de curvatura y el análisis de elevación. Para
usar apropiadamente los sistemas basados en la elevación moderna es esencial entender
estas diferencias. A menudo los usuarios de los sistemas de elevación confían solamente
en los mapas de curvatura y no están haciendo un uso completo de la gran cantidad de
información ofrecida por los sistemas de elevación. Es la esperanza de los autores que este
libro le brinde al lector una mejor comprensión de la abundancia de información disponible
con la topografía basada en cortes ópticos seccionales. A pesar de que el libro se refiere casi
exclusivamente al Oculus Pentacam (OCULUS Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania), los
principios presentados son aplicables a cualquier sistema de topografía basado en elevación.
(Los ejemplos usados a través de este libro son de diversas fuentes y representan tanto la
práctica privada de los autores como los casos enviados a los autores para consulta. Debido
a las diversas fuentes de los mapas hay algunas inconsistencias en la localización de los mapas
individuales en la presentación).
La Topografía /Tomografía (Tomografía se refiere a los sistemas que pueden generar
una reconstrucción tridimensional del segmento anterior usando una serie de cortes ópticos
seccionales) se considera una parte esencial de toda evaluación de cirugía refractiva. Los
sistemas originales de topografía estaban fundamentados en la tecnología reflectiva y se basan
en la digitalización de una imagen de Placido y en la pendiente determinada como la unidad
básica de medida. Los datos topográficos fueron presentados como los primeros derivados
de una pendiente (curvatura) la cual inicialmente fue más intuitiva para el cirujano refractivo
general. Estos sistemas eran relativamente baratos, sin embargo, tienen varias limitaciones.
Los sistemas basados en Placido se basan en el análisis de la imagen reflejada. Esto
evita que los datos sean obtenidos de la córnea periférica y de la superficie corneal posterior.
Adicionalmente, sin la información sobre la superficie corneal posterior no es posible la
evaluación paquimétrica completa. Mientras que la paquimetría ultrasónica puede darnos
lecturas centrales o aisladas, un mapa paquimétrico completo requiere datos precisos
tanto de la superficie corneal anterior y posterior (los cálculos paquimétricos se basan en la
2 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 1. Imagen corte seccional de Scheimpflug de un ojo normal. Software de detección de bordes
que muestra la superficie corneal anterior (rojo), superficie corneal posterior (verde), cristalino anterior
(amarillo) y superficie del iris (azul). La claridad del cristalino, profundidad de cámara anterior y estimación
del ángulo también pueden calcularse.
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y VISIÓN GENERAL 3
Figura 2. Proyección sobre la película lagrimal teñida de fluoresceína que muestra la rejilla del PAR CTS.
4 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 3. Diagrama del Pentacam (izquierda) y Orbscan (derecha) que muestran imágenes radiales del
Pentacam e imágenes paralelas del Orbscan.
Mientras que inicialmente fue diseñado para cirugía refractiva, el Pentacam también
brinda visualización de cortes seccionales de la córnea y de la cámara anterior, así como de
la evaluación objetiva de la densitometría del cristalino. Éste calcula la paquimetría de la
córnea de limbo a limbo con una precisión de +/- 5 µm. Las mediciones de la verdadera
elevación permiten el cálculo de las curvaturas sagital anterior y posterior (axial) y tangencial
(local o instantánea), mapas de elevación anterior y posterior, medición de la profundidad de
la cámara anterior, aproximación del ángulo, volúmenes corneal y de la cámara anterior y la
superficie anterior derivada de los polinomios de Zernike.
El objetivo del autor con este libro es que sirva como un texto elemental y de referencia
para los cirujanos corneales refractivos y del segmento anterior. Los capítulos subsecuentes
tratarán con el uso de la tomografía basada en la elevación para el tamizaje de pacientes
potenciales de cirugía refractiva así como otros usos en el segmento anterior (ej. clasificación
de cataratas).
APLICACIONES CLÍNICAS
que al realizar el tamizaje de cirugía refractiva el objetivo es identificar pacientes que no son
“normales”. Los ajustes recomendados en la TABLA 1 fueron diseñados para este propósito.
(En una práctica clínica orientada a patología las escalas deben ampliarse para abarcar los más
diversos rangos y formas que se ven en córneas anormales).
Es importante entender que cuando llamamos a un mapa de “elevación” realmente
no representa los datos de elevación originales, sino que muestra los datos de elevación
contra la misma superficie de referencia. La superficie de referencia más comúnmente usada
(y recomendada para el tamizaje refractivo) es la Esfera de Mejor Ajuste (BFS por sus siglas
en inglés). Mientras que otras formas pueden usarse, todas se basan en los mismos datos de
elevación originales y por tanto sus diferencias son más cualitativas que cuantitativas. La forma,
escala y colores deben escogerse para simplificar el tamizaje. Diferentes escalas, formas y
barras de color pueden ser apropiadas para otros usos.
Cómo se calcula la BFS es crítico para una comprensión cuidadosa y será discutido
en mayor detalle en un capítulo aparte. El Pentacam tiene ajuste tanto AUTO (automático)
como MAN (Manual). La compresión de cómo difieren es vital para la evaluación apropiada
de los mapas. El ajuste MAN utiliza los datos dentro de la zona óptica específica del usuario
(ej. MAN, Diámetro = 8.0 mm usa todos los datos con una zona óptica de 8.0 mm centrado
en el ápice). Usa todos los datos tanto si los datos fueron precisos o extrapolados. Los tamaños
variables de la zona óptica significativamente afectan los mapas tanto cualitativamente o
cuantitativamente a medida que la BFS (superficie de referencia) cambia. Dado que el ojo
normal es una asfera prolata, una gran zona óptica resulta en una BFS más plana y una zona
óptica más pequeña en una BFS más elevada. Siempre que se tenga un “scan” de buena
calidad, sin datos extrapolados dentro del área usada para computar la BFS, el ajuste MAN
permite las comparaciones a través del tiempo así como los cálculos de valores normales para
un diámetro de BFS definido.
6 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
El ajuste AUTO utiliza todos los datos en una zona óptica que es 90% del tamaño de
la mayor zona óptica obtenida sin datos extrapolados. En otras palabras, el sistema dibuja el
mayor círculo posible centrado en el ápice que no incluye ningún dato extrapolado y ajusta
la zona óptica usada para los cálculos de la BFS a un 90% de su valor. El valor del ajuste
AUTO es que éste solo usa puntos de datos “válidos”, sin embargo la limitación es que el área
usada para definir el BFS será diferente entre los pacientes y diferente entre los exámenes
del mismo paciente. Esto es una diferencia significativa que limita la utilidad clínica del ajuste
AUTO. El MAN usa todos los datos, incluyendo aquellos extrapolados en una zona definida,
mientras que el AUTO usa sólo datos validados pero puede tener una zona variable. Una
zona óptica variable en el ajuste AUTO hace problemático establecer valores normales y los
parámetros de tamizaje.
Nuestra recomendación actual es usar el ajuste MAN con la superficie de referencia
determinada a ESFERA y el DIÁMETRO determinado a 8.0 mm. Es importante garantizar
que no hay datos extrapolados o son mínimos dentro de la zona de 8.0 mm. Los datos
extrapolados aparecen ya sea como áreas blancas o puntos negros (seleccionable por el
usuario, los autores recomiendan “área blanca”). Para ayudar en la inspección de los mapas,
recomendamos que se limite la pantalla a mostrar solo los 9.0 mm centrales (esta es una
opción en el menú desplegable “diámetro máximo de 9.0 mm”). Aquí hay dos números que a
menudo llevan a confusión. El “diámetro máximo de 9.0 mm” del menú desplegable se refiere
sólo al área de la córnea presentada en los mapas. A menudo hay más córnea cubierta, pero
este ajuste solamente muestra los 9.0 mm centrales, lo cual es más fácil de leer y adecuado
para el tamizaje de pacientes refractivos. El “diámetro máximo de 9.0 mm” no tiene nada
que ver con el cálculo de la BFS y solamente se relaciona con el área expuesta de la córnea.
Un mapa de 9.0 mm sin datos extrapolados puede considerarse válido. Los mapas
“válidos” tendrán cálculos de BFS reproducibles. Todas las discusiones que siguen y las
sugerencias para los parámetros de tamizaje se basan en el ajuste MAN, la BFS ajustada a
ESFERA, DIÁMETRO = 8.0 mm y Flotante y sin datos extrapolados dentro de la zona de 8.0mm.
La presentación compuesta de tamizaje descrita anteriormente tiene ventajas
significativas para la identificación de cambios ectásicos. Por ejemplo, el queratocono es
un desorden progresivo, en el cual lo característico es que hay adelgazamiento estromal,
protrusión cónica, cicatrización corneal, disminución de la agudeza visual corregida,
anillo de Fleisher y en casos avanzados estrías de Vogt.5 La identificación de los pacientes
con queratocono es esencial en el tamizaje de candidatos a cirugía refractiva. El LASIK
y la mayoría de los procedimientos refractivos están contraindicados en pacientes con
queratocono debido a la probabilidad de que la enfermedad progrese rápidamente después
de la cirugía. La “forma frusta de queratocono” o “queratocono subclínico” temprano pueden
considerarse contraindicaciones para el LASIK debido a la probabilidad de progresión hacia
una enfermedad clínicamente significativa. El conocimiento de la superficie corneal posterior
y los mapas paquimétricos completos son obviamente de gran beneficio clínico.
Los programas de tamizaje de queratocono originales basados en Placido se basaban
solamente en los datos de la superficie corneal anterior. Los sistemas topográficos tempranos
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y VISIÓN GENERAL 7
Figura 4. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un paciente asintomático
que se presenta para evaluación de cirugía refractiva. Se muestran los mapas de elevación anterior y
posterior, curvatura sagital y paquimétricos. A pesar de una superficie anterior normal (tanto la elevación
y curvatura) los mapas de elevación posterior y paquimétrico muestran un cambio ectásico temprano.
Figura 5. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un paciente asintomático
que se presenta para consulta de cirugía refractiva. La evaluación de las imágenes revela que el área de
ectasia posterior y la región corneal más delgada coinciden.
Tabla 2
El mapa de elevación posterior (abajo a la derecha) muestra una isla bien circunscrita,
claramente demarcada de elevación positiva (> 30 micras fuera de la esfera de mejor ajuste) 7A
representando el área de cambio ectásico. El área de ectasia posterior y la región corneal más
delgada coinciden. El paciente tiene un queratocono subclínico a pesar de una topografía de
Placido normal y paquimetría ultrasónica normal (sub-clínico significa que mantiene una buena
visión con anteojos a pesar de cambios anatómicos aparentes). El Pentacam claramente revela
las deficiencias del análisis corneal incompleto original.
La literatura está repleta de diversos artículos de ectasia post LASIK iatrogénica en
pacientes con reportes de exámenes preoperatorios normales.6,7 Se desconoce cuantos de
estos exámenes “llamados normales” eran realmente “normales” y cuantos tenían cambios
no diagnosticados en la superficie corneal posterior. Adicionalmente, los cálculos del lecho
residual basados en las lecturas ultrasónicas centrales pueden significativamente sobreestimar
el lecho residual real. Al igual que la imprevisibilidad del grosor del colgajo, la inconsistencia
en la distribución paquimétrica puede representar una variable de confusión no reconocida.8
Figura 6. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un queratocono avanzado. El
verdadero ápice del cono se muestra en los mapas de elevación y paquimétrico. El mapa de curvatura sagital
exagera el desplazamiento del cono llevando al diagnóstico erróneo de Degeneración Marginal Pelúcida.
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y VISIÓN GENERAL 11
Figura 7A
Figura 7B
Figura 7 A-B. Imagen Scheimpflug generada por Pentacam que muestra la colocación de segmentos de
INTACS en la córnea. La imagen magnificada puede usarse para determinar la profundidad de colocación
en la córnea.
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y VISIÓN GENERAL 13
CONCLUSIÓN
El desarrollo de los sistemas de imagen basados en elevación que permiten la
evaluación tanto de las superficies anterior y posterior de la córnea ha marcado un cambio
evolutivo en el análisis corneal computarizado. La evaluación precisa de las dos superficies
corneales y la distribución paquimétrica completa ha mejorado de forma significativa nuestro
conocimiento y nos debe permitir evaluaciones refractivas preoperatorias mejores y más
completas. Esperamos que los capítulos subsecuentes y le ayude al lector para que pueda
maximizar el uso de esta tecnología.
14 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
REFERENCIAS
1. Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Refract Surg 2005;
21: 749–52.
2. Wing M, ed. Corneal Topography in the Wavefront Era: A Guide for Clinical Application. New Jersey: Slack
Publishing, 2006.
3. Littoff D, Belin MW, Winn SS, Smith RS: PAR Technology Corneal Topography System. Inv Ophthalmol. Vis
Sci 1991;32: 992.
4. Ciolino J, Belin MW: Changes to the Posterior Cornea after LASIK and PRK. J Cataract & Refract Surg 2006;
32: 1426-31.
5. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related non-inflammatory corneal thinning disorders. Surv
Ophthalmol. 1984;28: 293–322.
6. Moshirfar M, Marx DP. Incidence of Post-LASIK Ectasia in Patients with Unidentified Preoperative Risk actors.
Presented World Cornea Congress, Washington, DC, 2005.
7. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients
without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006; 25: 388–403.
8. Belin MW, Khachikian SS: New Devices & Clinical Implications for Measuring Corneal Thickness. Clin & Exp
Ophthalmol 2006; 34: 729-731.
9. Walker RN, Khachikian SS, Belin MW. Scheimpflug Imaging of Pellucid Marginal Degeneration. CORNEA
2008 Sep; 27(8):963-6.
10. Belin MW, Khachikian SS, Ambrosio R Jr. The Use of Intracorneal Rings for Pellucid Marginal Degeneration
(letter to the Editor). Am J Ophthalmol 2011; 151(3): 558-559.
Capítulo Evolución de las
Imágenes
2 Topográficas/Tomográficas
Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
INTRODUCCIÓN
Con la popularidad de la cirugía refractiva y la alta tasa de éxito del trasplante de córnea
hay una necesidad creciente de entender el contorno corneal. El queratocono, astigmatismo
irregular, amoldamiento inducido por lentes de contacto y el desorden ectásico oculto son
condiciones que deben detectarse antes de la cirugía refractiva. La tomografía también se ha
usado para facilitar la compresión del funcionamiento óptico del ojo, aunque esto ha sido
suplantado en parte por el análisis de frente de onda.1,2 Actualmente, la tomografía corneal se
considera mandatoria por la mayoría de los cirujanos para la evaluación preoperatoria de los
pacientes a quienes se les realizará cirugía refractiva y es muy recomendada en la evaluación
postoperatoria de los casos problemáticos.
El término “topografía” corneal es en mayor parte un nombre inapropiado. La
verdadera topografía implica el conocimiento del contorno o forma exacta. La mayoría de los
sistemas topográficos corneales son basados en Placido, anillos analizadores que son reflejados
en la superficie corneal. Estos sistemas miden el ángulo de reflexión (pendiente) y analizan la
curvatura. Otros sistemas miden directamente la elevación y usan un sistema de proyección
de rejilla o un corte seccional óptico. Estos sistemas miden la superficie de elevación derivada
de todos los mapas subsecuentes de estos datos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A pesar de numerosos avances en la imagenología corneal en las pasadas décadas,
la capacidad de evaluar cualitativa y cuantitativamente la forma corneal ha estado llena
de dificultades. Aunque hay diversos métodos de medición, el hecho de que la córnea
es asférica, irregular y asimétrica limita la utilidad y confiabilidad de las medidas simples.3
Mientras que la introducción de la videoqueratoscopía en los 80´s preparó el camino para la
actual cirugía refractiva moderna, todavía nos encontramos con muchas de las limitaciones
que se encontraron aquéllos que estudiaron la forma corneal siglos atrás.
16 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Queratometría
La queratometría se basa en el principio del radio de curvatura de una superficie
convexa que es proporcional al tamaño de la imagen reflejada. En 1619, el Padre Christopher
Scheiner observó que esferas brillantes de cristal con diferentes radios producían imágenes
reflejadas de diferentes tamaños. Él creó una serie de esferas con curvaturas progresivamente
mayores e hizo el esfuerzo de determinar la curvatura corneal al comparar el tamaño de la
imagen reflejada en un marco de ventana por la córnea de un sujeto, con aquélla producida
por las esferas calibradas.4
Descartes en 1637 publicó le Diopterique, un trabajo basado en experimentos sobre
principios básicos de óptica.5 De forma muy importante, en este trabajo se describe la óptica
de la córnea y el ojo en detalle. En 1796, Ramsden construyó un dispositivo para medir la
curvatura corneal y determinar si la córnea cambiaba de forma durante la acomodación,
una teoría propuesta por Keppler. Después Ramsden añadió un aparato de magnificación
y también introdujo un dispositivo de duplicación, en el cual el examinador comparaba la
reflexión corneal con sí mismo6 eliminando las inexactitudes generadas por el movimiento
ocular y las estimaciones del observador. Aunque este método todavía se usa en los
queratómetros modernos, no fue universalmente usado hasta 1854 cuando el instrumento fue
“reinventado” por Helmholtz. El “oftalmómetro” como lo llamó Helmholtz, medía la curvatura
de la córnea. En 1881, Javal y Schiotz mejoraron el dispositivo de Helmholtz y construyeron
un queratómetro diseñado para uso clínico. Con cambios menores, el mismo diseño todavía
está en uso como el oftalmómetro de Haag-Streit.7
Helmholtz aplicó el término “oftalmómetro” lo cual ha llevado a confusión debido a
que sugiere la medición de todo el ojo en lugar de sólo la córnea. Hoy en día, el oftalmómetro
es el nombre genérico para el instrumento así como el nombre comercial usado por algunos
fabricantes (ej. AO Scientific Instruments y Haag Streit AG.). El término “queratómetro”
(nombre comercial de Bausch and Lomb para su máquina) (FIGURA 1) describe mejor la
función del instrumento y es el término oftalmológico que más comúnmente se encuentra en
la literatura actual.
La habilidad del queratómetro para medir el radio de curvatura corneal se basa en la
capacidad de la superficie corneal anterior de comportarse como un espejo convexo y reflejar
la luz.8 Esta es esencialmente la misma técnica que fue usada por Scheiner en 1619. El diseño
óptico del queratómetro permite al examinador medir el tamaño de la imagen reflejada y
por ello determinar el radio de curvatura de la superficie corneal anterior. La exactitud del
queratómetro depende de la uniformidad de la curvatura de la córnea central sobre el área
medida. También se asume que las miras miden directamente sobre la pupila. La fórmula
usada por el queratómetro asume que la córnea tiene una superficie esfero-cilíndrica con un
único radio de curvatura en cada meridiano y un eje mayor y menor que son ortogonales.
Cualquier irregularidad de la superficie corneal desde síndrome de ojo seco hasta distrofia
de la membrana anterior puede causar distorsión de las miras y dificultad para determinar
los extremos. La cicatrización excesiva y/o irregularidad corneal a menudo imposibilita
CAPÍTULO 2. EVOLUCIÓN DE LAS IMAGENES TOPOGRÁFICAS / TOMOGRÁFICAS 17
Figura 1. Queratómetro de Bausch and Lomb. Las miras iluminadas reflejan la superficie corneal y
permiten al clínico medir la curvatura corneal central. El queratómetro no permite la medida fuera de los
3 mm centrales de la córnea y se requieren irregularidades corneales mínimas para mediciones precisas.
mediciones significativas.9 Los queratómetros más modernos usados en la actualidad son muy
similares a aquéllos usados hace un siglo y se aplican las mismas limitaciones. Adicionalmente,
la queratometría no brinda información sobre áreas centrales o periféricas a los puntos
medidos, se basa solamente en cuatro puntos de datos localizados dentro de los 3 mm
centrales de la córnea. En la mayoría de los ojos normales, la curvatura sobre el eje visual es
bastante uniforme y esta simple medición es suficientemente descriptiva. Esto explica porque
la mayoría de los cirujanos todavía usan los datos de la queratometría para las fórmulas de
cálculo de los lentes intraoculares (LIO) estándares.
El queratómetro se estima adecuado para medir la superficie corneal para LIO´s, ajuste
de lentes de contacto y manejo de niveles bajos de astigmatismo en córneas normales. Sin
embargo, la queratometría simple no es útil para medir córneas que probablemente se
desvíen de la óptica esfero-cilíndrica, como comúnmente ocurre tanto en los desórdenes
ectásicos como después de la cirugía refractiva.10
Queratoscopía
Dada el área pequeña sobre la cual los queratómetros pueden dar mediciones
corneales se necesitan modalidades de imagen adicional que brinden información cualitativa
18 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
sobre la forma de toda la córnea. Esto lleva al desarrollo de la queratoscopía. Mientras que
el queratómetro solamente analiza aproximadamente el 6% de la superficie corneal, la
queratoscopía puede evaluar cerca del 70% de toda el área corneal (limitado por la óptica del
ojo dado que no se puede reflejar la luz de la córnea periférica hacia una cámara u observador
central).
La técnica de queratoscopía fue descrita por primera vez en 1820 por Cuignet.11 Con
este método precoz, solamente se podían identificar las anomalías burdas de la superficie
corneal. El médico ingles Henry Goode describió el primer queratoscopio en 1847.12 Goode
reflejó un objeto cuadrado de la córnea del paciente y vio el reflejo desde el lado del objetivo
del queratoscopio. Sin embargo, Antonio Placido fue el primero en fotografiar las reflexiones
corneales. Placido en 1880 usó una serie de anillos iluminados concéntricos blancos y negros
como un objetivo. Este dispositivo fue único debido a que tenía un tubo de visualización en
el centro usado para el alineamiento. En general, las miras reflectivas del disco de Placido
aparecerían más juntas en partes elevadas de la córnea y más alejadas en las áreas más planas.
El astigmatismo corneal se mostraría como un aplanamiento elíptico de los anillos circulares
reflejados. El disco de Placido fue usado en 1889 por Javal en un intento de cuantificar la
forma corneal. En 1896, Allvar Gullstrand fue capaz de analizar cuantitativamente las imágenes
queratoscópicas de la córnea.13
Mientras que el disco de Placido fue introducido hace más de 100 años en un intento
de determinar la forma corneal, el método de medición ha cambiado muy poco desde ese
tiempo. El disco de Placido sigue siendo el dispositivo más común para la medición de la
curvatura corneal. Los queratoscopios colimadores usan el disco de Plácido colocando los
anillos en diferentes planos en una “forma cónica” a lo largo del interior de una columna y de
esta manera son capaces de maximizar la cantidad de superficie corneal que pueden reflejar
las miras objetivos.14 Los instrumentos más modernos de topografía corneal son de la variedad
de colimadores. Estos avances han sido sustanciales con la incorporación de los algoritmos
computarizados en el análisis.
Sin embargo, una limitante significativa de esta técnica es que para producir una
imagen obviamente distorsionada, la córnea misma debe estar distorsionada. Si la distorsión
solamente es menor, ésta puede tener un efecto drástico en la visión del paciente pero
probablemente no sea visible por esta modalidad relativamente cruda. Generalmente se
acepta que un astigmatismo de al menos 3 dioptrías (D) debe estar presente para ser
detectado por la queratoscopía tradicional.9 La mayor ventaja de la queratoscopía sobre la
queratometría es que brinda información de una gran porción de la superficie corneal y brinda
documentación fotográfica permanente.
Videoqueratoscopía
Mientras que la queratoscopía brinda información cualitativa, fue la unión del análisis
computarizado rápido y el video digital por Klyce en 1984 lo que transformó la evaluación
burda de la córnea dentro del mundo de alta velocidad de imagenología computarizada.15
CAPÍTULO 2. EVOLUCIÓN DE LAS IMAGENES TOPOGRÁFICAS / TOMOGRÁFICAS 19
Figura 2. Imagen de los anillos de Placido. Estos anillos concéntricos uniformes se reflejan en la superficie
corneal y se mide la reflexión. Un cambio en la relación o configuración espacial de los anillos se evalúa
por un programa computarizado y ésta información se usa para determinar la curvatura de la córnea.
El primer mapa codificado por colores de la curvatura corneal fue publicado en 1987 y llevó
a diversos videoqueratoscopios comercialmente disponibles.14 Los videoqueratoscopios
computarizados son capaces de digitalizar la información de miles de puntos sobre la
superficie corneal para producir un mapa codificado por colores detallado que represente la
curvatura corneal (FIGURA 2). La videoqueratoscopía se ha vuelto esencial como herramienta
clínica para la evaluación de la anatomía corneal.
El mapa de videoqueratoscopía más comúnmente presentado es el axial (sagital). La
suposición básica de la queratometría, sin embargo, todavía está presente cuando se crean
las imágenes de videoqueratoscopía. Los algoritmos básicos del queratoscopio se basan en
la geometría esférica y el queratoscopio asume la óptica paraaxial. Esto hace que los mapas
axiales sean más adecuados para determinar el astigmatismo corneal regular y evaluar la
irregularidad en general. La capacidad del mapa axial para describir otras aberraciones, dar a
conocer la forma verdadera o anomalías focales es limitada.16
Muchos algoritmos han sido creados para sobrepasar este sesgo esférico en un intento
de reconstruir de forma más precisa la superficie de la córnea asférica normal. La necesidad
de conocer la altura corneal y mapas de curvaturas precisos para la cirugía refractiva ha
forzado el desarrollo de algoritmos más complejos que tuvieran menos sesgos esféricos. Los
mapas tangenciales o de curvatura instantánea se producen para llenar esta demanda. Los
20 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
mapas de curvatura tangencial de la córnea brindan información más detallada necesaria para
la reconstrucción de la superficie corneal. Adicionalmente nuevos algoritmos han permitido la
medición más exacta de la elevación y forma corneal.17
Mientras que el desarrollo de estos algoritmos mejoraron el rendimiento de mapas de
curvatura axiales simples, las limitaciones del disco de Placido todavía están presentes. La
distancia de trabajo del videoqueratoscopio y el tamaño del disco de Placido son componentes
que afectan el foco de los anillos, así como el alineamiento del instrumento con la córnea del
paciente. Todos los anillos deben estar enfocados para la adquisición precisa de datos y esto
se hace más difícil en la córnea periférica. Los datos corneales centrales no pueden obtenerse
y no hay información disponible desde una perspectiva circunferencial.17 Adicionalmente,
cuando la córnea es irregular hay una pequeña cantidad de error introducido dentro de los
datos. La mayoría de los errores pueden ser enmudecidos por los algoritmos avanzados, pero
mientras más irregularidades haya más difícil es sobrepasar esta dificultad. Una vez la calidad
de la superficie disminuye al punto donde los anillos del queratoscopio emergen o se cruzan,
todos los datos se pierden. Adicionalmente no se pueden obtener los datos de la córnea
posterior.
Con respecto a la creación de los mapas de elevación a partir de los datos de curvatura,
la imagen precisa es esencial para la reconstrucción en tres dimensiones de una superficie a
partir de algoritmos dimensionales de 2 dimensiones. La reconstrucción de elevación a partir
de los datos de curvatura requiere de ciertas suposiciones geométricas. Mientras que esas
suposiciones son razonablemente precisas en una córnea normal pueden ser una fuente
significativa de error en la córnea irregular. En las últimas dos décadas se han hecho grandes
avances en el desarrollo de tecnologías de imagen no basadas en Placido.
Sistemas de Topografía Basados en la Elevación
El determinante básico de la óptica corneal es la forma de la córnea y del cristalino y el
índice refractivo de estas estructuras.17 Los mapas de curvatura tradicional discutidos antes,
sin embargo, no miden la forma directamente. La “verdadera” topografía implica la forma y
requiere la generación de sistemas de coordenadas X, Y y Z. Los sistemas basados en Placido
crean tal sistema de coordenadas a partir de los datos de curvatura haciendo suposiciones
sobre la córnea.18 Una mejor manera de determinar la forma sería medirla directamente de
las coordenadas X, Y y Z.
El primer sistema basado en la elevación verdadera fue creado en 1960 por Bonnet
quien tomó estereofotografías de la córnea y midió la elevación basado en las diferencias en
las fotografías.19 Esta técnica fue después replicada y comercialmente disponible en 1980
con el Sistema de Topografía Corneal PAR (PAR CTS) (PAR Technology, New Hartford, NY). El
Sistema de Topografía Corneal PAR (ya no está comercialmente disponible) usaba un método
de fotografía “raster” para determinar la elevación corneal. El sistema PAR proyectaba una
rejilla de geometría conocida sobre la superficie corneal anterior. Luego esta rejilla era vista
por una cámara desde un eje de compensación y la elevación podría ser calculada usando
CAPÍTULO 2. EVOLUCIÓN DE LAS IMAGENES TOPOGRÁFICAS / TOMOGRÁFICAS 21
Figura 3. Oculus Pentacam. El Pentacam es actualmente el único topógrafo de Scheimpflug que está
completamente basado en elevación. Las imágenes de Pentacam de la córnea por fotografía de cortes
seccionales ópticos usa una cámara rotatoria. Estas imágenes son analizadas para crear mapas de
elevación y curvatura de la córnea y la reconstrucción tridimensional de la cámara anterior.
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24 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Comprendiendo la
Tomografía Basada
3 en la Elevación:
Cómo se Presentan los Datos de Elevación
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
INTRODUCCIÓN
describen por la curvatura posterior (ya sea en dioptrías o en radio de curvatura en mm), el
diámetro del lente y el poder del lente (ej. 44.0 D/9.6 mm/-3.50). El poder real del lente de
contacto en cada ojo, sin embargo, puede variar grandemente de un ojo a otro (más aplicable
a los lentes de contacto RGP que no se alinean a la superficie corneal). Nosotros sabemos que
el poder efectivo del contacto cambiará dependiendo de la forma de la córnea subyacente.
Un lente de contacto de -3.50 D tendrá un poder efectivo diferente en una córnea plana que
lo que sería en una córnea más elevada. Adicionalmente, incluso si usted mantiene el “poder”
del contacto constante, puede cambiar su poder efectivo alterando su base de curvatura. Este
es el concepto bóveda del lente. Debemos saber que si alteramos una propiedad física (ej.
base de curvatura) a menudo debemos hacer un ajuste compensatorio en otra (ej. poder). La
relación entre las propiedades físicas y las propiedades ópticas aquí son bien comprendidas.
Cuando manejamos hacia la oficina, la mayoría de nosotros vemos nuestros velocímetros. En
los carros antiguos, la velocidad es determinada por la rotación de las llantas. Hay un simple
mecanismo de engranaje/cable que mide la velocidad de rotación de las llantas. La mayoría
de las personas no están conscientes de que si cambian el tamaño de sus llantas incluso, si
cambian de llantas de verano a las de invierno podrían afectar la eficacia del velocímetro. El
velocímetro es preciso en la medición de lo que debe medir (cuán rápido rotan las llantas),
es solo que nuestras suposiciones (el tamaño de las llantas) están erradas. Los carros más
nuevos vienen con sistemas de navegación GPS (Sistema de Posicionamiento Global). El
GPS usa una serie de satélites que orbitan y se triangulan para determinar donde está Ud.
en la tierra en cualquier momento. El proceso de triangulación es asombrosamente preciso
y los dispositivos estándares de GPS personales tienen una precisión de aproximadamente
10 pies (ej. Le puede decir en que lado de la carretera está.). Los dispositivos de GPS también
nos pueden dar la velocidad en que nuestro vehículo está viajando. No hay conexiones físicas
con el carro, no hay mediciones de las llantas y no hay conocimiento de cuán rápido están
rotando las llantas. Lo que se sabe, sin embargo, es donde está usted en cualquier instante.
Si Ud. sabe su localización en el espacio a través del tiempo, fácilmente se puede calcular la
velocidad del vehículo (FIGURA 1).
Podemos obtener la misma información del dispositivo de GPS que del velocímetro.
La diferencia es que el velocímetro hace ciertas suposiciones (ej. tamaño de las llantas,
etc.). El dispositivo de GPS no hace mucho de esto ni toma en cuenta estas propiedades.
Simplemente sabe dónde está y donde estuvo. Con esta información puede calcular la
velocidad, aceleración, dirección y localización. Sin importar cuán preciso es su velocímetro,
éste nunca podría darle su localización. Sin embargo, nuestros cerebros están acostumbrados
a pensar en velocidad. La próxima vez que Ud. sea detenido por exceso de velocidad es poco
probable que el oficial le diga “¿Ud. sabe donde estaba hace 30 segundos?”
¿Qué tienen que ver estos ejemplos con la topografía de elevación? Todos demuestran
la disparidad entre las mediciones rutinarias y las propiedades físicas de los objetos a medir.
Finalmente, nosotros le mostraremos cómo esto se relaciona con las diferencias entre la
medición de la curvatura corneal versus medir su elevación.
CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 27
Figura 1. Muestra de dispositivo de GPS que muestra como la velocidad puede proyectarse si se sabe
el cambio de localización en el tiempo.
Dos casas pueden haber sido construidas en una tierra plana (ej. misma curvatura),
pero si una está 15 pies debajo del nivel del mar y la otra 100 pies por encima (elevaciones
diferentes) su “comportamiento” durante un huracán severo será dramáticamente diferente.
Esta es la razón por la cual los mapas topográficos de la tierra están basados en la elevación
y no en la curvatura. Lo mismo es cierto cuando se hace el tamizaje para cirugía refractiva
donde estamos interesados en obtener el conocimiento de las propiedades físicas de la
córnea, no solo su comportamiento físico.
LIMITACIONES DE LA CURVATURA
1 – El área de cobertura corneal está limitado a cerca del 60% de la superficie corneal
eliminando datos importantes para las patologías periféricas o para-centrales (ej.
degeneración marginal pelúcida, queratocono)12 (FIGURA 2 - 60%).
Figura 2. La imagen de arriba muestra la cobertura típica corneal de un mapa de Placido (Techno-Med
C-Scan). Los topógrafos de Placido solamente recogen datos de curvatura de los 8-9 mm centrales de la
córnea. Esta limitada cobertura puede excluir muchas anormalidades corneales periféricas.
CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 29
Figura 3. Representación del análisis de curvatura de los ejes corneales. Un cambio en el eje de
referencia puede crear diferentes mapas de curvatura axiales de la misma forma. El mapa de la izquierda
aparece como un astigmatismo simétrico “normal”. El mapa de la derecha aparece como “anormal”
con un patrón de corbatín muy asimétrico. Sin embargo, ambas imágenes pueden generarse del mismo
objeto de prueba astigmático.
personas no ven a través del centro de sus córneas. La línea de visión y la medición del eje
del videoqueratoscopio no son lo mismo.14,15 Los niños con pseudoestrabismo demuestran
este principio. El niño se ve como si sus ojos no estuvieran derechos (su línea de visión no
pasa a través del ápice corneal) y cuando se realiza la prueba de Hirschberg la luz reflejada
parece desplazada (un sistema de medición basado en Placido es efectivamente un Hirschberg
con más puntos de datos). Pero cuando se realiza una prueba de tapar-destapar, los ojos están
derechos. Estos es debido a que una imagen reflejada (la misma que en el queratoscopio
basado en Placido) necesita ser reflejada para normalmente alinear la superficie corneal.
Cuando el ápice y la línea de visión difieren, la imagen reflejada aparece anormal (en un
adulto fotografiado con un videoqueratoscopio de Placido esto aparecería como un corbatín
asimétrico) (FIGURA 4 – Corbatín Simétrico vs. Asimétrico), pero el ojo es físicamente
normal.
Este es el problema cuando se trata de reconstruir la forma a partir de una medición de
curvatura. Existen otros métodos de describir la curvatura (i.e. instantáneo o local) que obvia
algunas, pero no todas de las limitaciones anteriores. La curvatura sagital (axial), sin embargo,
sigue siendo la más utilizada, pero la más más problemática.
Figura 4. Mapa compuesto que compara 2 imágenes de un mismo paciente con una córnea con
astigmatismo normal (Oculus Pentacam). El ojo derecho muestra un patrón de curvatura de corbatín
simétrico y un mapa de elevación anterior normal. El patrón de corbatín asimétrico izquierdo que se ve
en el mapa de curvatura se crea por una córnea astigmática normal cuando el ápice corneal y el eje de
referencia no coinciden. El mapa de elevación anterior muestra que el ápice de la córnea está ligeramente
desplazado pero el patrón de elevación es normal.
Actualmente, varios sistemas usan una forma de corte seccional óptico para triangular
tanto la superficie corneal anterior como la posterior. Los tres más ampliamente usados son el
Orbscan de Bausch & Lomb (Bausch & Lomb, Rochester, NY), el cual utiliza la tecnología de
barrido de hendidura y el Oculus Pentacam (OCULUS Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania)
32 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
y el Ziemer Galilei (Port, Suiza) el cual utiliza las imágenes rotatorias de Scheimpflug. La
técnica rotatoria de Scheimpflug no parece sufrir de las mismas limitaciones que el dispositivo
de barrido de hendidura con respecto a las mediciones posteriores a refractiva.27-33
Mientras que entre los sistemas existen diferencias, todos muestran los datos de
elevación de la manera como fue introducido por primera vez con el PAR CTS en 1990
(FIGURA 5 – Elevación PAR).
Comúnmente, el clínico evalúa los datos de elevación no es su forma cruda (datos de
elevación reales) sino comparados con alguna forma de referencia. Los mapas típicamente
presentan cómo los datos de la elevación corneal real se comparan o desvían de la forma
conocida. Esto magnifica las diferencias y le da al clínico un mapa cualitativo el cual resalta
las áreas clínicamente significativas. El método de descripción de los datos de elevación y
las formas de referencias comúnmente usadas (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor
ajuste y elipsoide tórica de mejor ajuste) fueron por primera vez introducidos por Belin en
1990 (Congreso Ocular Anual de la Universidad de Rochester, Rochester, NY 1990) en el PAR
CTS. La razón de ver los datos de elevación en este formato es que los datos de elevación
crudos reales carecen de patrones cualitativos que le permitan al clínico separar fácilmente
Figura 5. Mapa de Elevación y Perfil (Tecnología PAR CTS). El de la izquierda es un mapa estándar
que muestra el aplanamiento post PRK de la córnea central. La imagen de la izquierda es un perfil de
elevación de los meridianos principales (rojo, azul) comparado con un perfil más esférico.
CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 33
Figura 6. Mapas de elevación burdos creados usando datos de una córnea normal (6 a), cono leve (6 b) y
un cono avanzado (6 c) (Tecnología PAR CTS). Una comparación lado a lado de los mapas de elevación
en bruto de tres diferentes córneas muestra que la adecuada comparación cualitativa no es posible sin
comparar los datos de una superficie de referencia apropiada.
córneas normales de las anormales. En otras palabras, los datos de elevación burdos de ojos
normales sorpresivamente se ven similares a los datos de elevación crudos en ojos anormales
(ej. queratocono) (FIGURA 6 – Compuesto RAW).
Este no es un abordaje común. Cuando se quiere resaltar una anormalidad,
típicamente se intenta remover el “ruido de fondo”. En el caso de los datos de elevación, el
ruido “de fondo” es cualquier forma que ayude a demostrar las anormalidades clínicamente
significativas. Esto es similar a ver topográficamente el mapa de la tierra. La superficie de
referencia más comúnmente usada es una esfera a nivel del mar. Los cartógrafos escogen el
nivel del mar debido a que es intuitivo (fácil de comprender para el usuario), pero también
porque brinda información de una manera que es cuantitativamente útil. Los mapas pueden
ser re-dibujados usando el centro de la tierra como punto de referencia (en comparación con
el nivel del mar). Los mapas deben ser exactos. La información debe ser válida. El lector del
mapa, sin embargo, tendrá dificultades en diferenciar el Monte Everest del Mar Muerto. La
diferencia en altura entre la cima del Monte Everest y el fondo del Mar Muerto es la misma,
sin importar que se utilice el “nivel del mar” o el “centro de la tierra” como referencia. En una
computadora la diferencia se ve igual (poco más de 5 millas), pero para el ojo del observador
la diferencia entre 8,000 millas y 8,005 millas (usando el centro de la tierra) no es discernible
(FIGURAS 7A Y 7B - Gráficas).
Lo mismo ocurre cuando se describen los mapas de elevación de la superficie corneal
(los términos “Mapas de Elevación” actualmente arraigados son incorrectos. Un mejor término
sería “Mapa de Sustracción de Elevación” dado que no estamos viendo los datos de elevación
reales, sino sólo los datos después de sustraer algo de la forma de referencia). Como con los
mapas de la tierra, la precisión de los mapas no es dependiente de la superficie de referencia.
No importa que superficie sea removida. La diferencia de elevación entre los dos puntos
34 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figuras 7 A-B. Gráficas de barras de elevación. Las gráficas A y B muestran los datos de elevación
de los mismos cuatro puntos en la superficie de la tierra. La gráfica A usa el nivel del mar como
superficie de referencia y permite al observador ver claramente las diferencias de elevación entre las
cuatro localizaciones. (B) Cuando se usan diferentes superficies de referencia (el centro de la tierra) las
diferencias de elevación no pueden detectarse por inspección visual.
correspondientes de la córnea (como con el Monte Everest y el Mar Muerto) sigue siendo la
misma. La superficie de referencia afecta el aspecto cualitativo, pero no el cuantitativo. La
clave es escoger una superficie de referencia que mejor resalte las anormalidades clínicas que
estamos buscando, como con el mapa topográfico de la tierra.
Para el tamizaje de cirugía refractiva y para la mayoría de las situaciones clínicas
usar una esfera de mejor ajuste nos da un mapa cualitativo más útil (i.e. más fácil de leer y
comprender). Calcular la esfera de mejor ajuste (BFS) a zona de 8.0 mm centrales parece ser
lo mejor, dado que esto proporciona puntos de datos adecuados y la mayoría de los usuarios
deberían ser capaces de obtener mapas sin datos extrapolados fuera de esta zona. Dado que
el ojo normal es una superficie prolata asférica, la zona de 8.0 mm centrales produce una
superficie de referencia que permite la identificación sutil tanto de desórdenes ectásicos como
del astigmatismo. Zonas más grandes típicamente producen una BFS más plana y zonas más
CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 35
A B
Figuras 8 A-B. Comparación lado a lado de los efectos de diferentes superficies de referencia de
elevación (Oculus Pentacam). El mapa de elevación a la izquierda muestra los datos de elevación corneal
de un paciente con queratocono avanzado comparado con una esfera de mejor ajuste (8 A). El cono y
el área de elevación asociadas pueden verse claramente. La Figura 8 B muestra los mismos datos de
elevación usando una elipsoide tórica como superficie de referencia. Mientras que el área del cono
todavía es visible, es atenuada por una superficie de referencia sub óptima.
pequeñas una BFS más elevada. Mientras que otras formas pueden tener alguna utilidad
clínica, las formas que más se aproximan a un cono (ej. elipsoide tórica) podrían realmente
enmascarar un cono, dado que la elipsoide tórica de mejor ajuste es más compatible con el
contorno del cono (FIGURAS 8 A y B – Esfera vs Elipsoide Tórica).
Por definición, una superficie astigmática es aquella que tiene dos meridianos de
diferentes curvaturas. Cuando estos dos meridianos son ortogonales (separados por 90°) se
dice que la superficie es regular. El astigmatismo regular muestra un patrón clásico donde
el meridiano más plano se levanta de la BFS y el meridiano más curvo está por debajo
(deprimido) de la BFS (FIGURA 9 – ASTIGMATISMO Esquemático).
36 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 9. Esta figura describe los datos de elevación de una córnea con astigmatismo regular. La imagen
superior muestra meridianos planos y curvos cuando se comparan con una esfera de mejor ajuste en la
vista del perfil. El meridiano más curvo (rojo) está por debajo de la esfera de mejor ajuste y el meridiano
más plano (azul) cae por arriba de la esfera de mejor ajuste. El mapa de elevación (abajo) muestra los
meridianos más planos elevados por arriba de la esfera de mejor ajuste (colores cálidos) y el meridiano
más curvo por debajo de la esfera de mejor ajuste (colores fríos).
A B
Figura 10 A-B. Las figuras de arriba muestran cómo se ven en los mapas de elevación las diferentes
cantidades de astigmatismo. El mapa de elevación en la figura 10 A muestra poca desviación de la esfera de
mejor ajuste en la periferia, con una diferencia de elevación a lo largo de los meridianos principales que
están en incremento. La Figura 10 B también muestra la diferencia de elevación a lo largo de los meridianos
principales que aumentan en la periferia, pero en un grado significativamente mayor (Oculus Pentacam).
Figura 11. Esta figura muestra un mapa seleccionable de 4 imágenes (Oculus Pentacam) que describe un
astigmatismo irregular muy leve tanto en el mapa de curvatura anterior como en el mapa de elevación
anterior (arriba a la izquierda y arriba a la derecha respectivamente). Mientras que cada eje astigmático
puede identificarse, los meridianos principales no son ortogonales (separados en 90 grados). El mapa de
abajo a la izquierda muestra un mejor ajuste con una elipsoide tórica sugiriendo que la BSCVA de los
pacientes seria solo mínimamente reducida.
38 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 12. Mapa de elevación que revela una córnea irregularmente irregular donde los meridianos
principales son difíciles de identificar (Oculus Pentacam).
Las córneas irregularmente irregulares están tan distorsionadas que los meridianos
principales a menudo no pueden ser identificados. Estas córneas casi siempre son patológicas,
asociadas con una reducción significativa en la BSCVA y se pueden ver en condiciones
como el queratocono, distrofias anteriores y cicatrización corneal (FIGURA 12 – MUESTRA
Astigmatismo Irregular).
Una ectasia es una protrusión de la superficie corneal a menudo asociada con
adelgazamiento localizado. Esto puede ocurrir en la superficie corneal anterior, superficie
posterior o ambas. En el queratocono cuando una BFS se ajusta a la córnea, el ápice del cono
aparece como un área circular u oval de desviación positiva fuera de la BFS (“isla”) (FIGURA
13 – MUESTRA Isla). Nos referimos a esto como a una “isla positiva de elevación fuera de
la BFS”.
Este patrón (“isla”) es diferente de las elevaciones positivas que se ven en el
meridiano plano de un ojo con astigmatismo. La diferencia entre los cambios de elevación
debido al astigmatismo y los cambios de elevación debido a enfermedad ectásica son críticos
para el adecuado tamizaje de pacientes. El propósito de usar la superficie de referencia es
permitir la separación cualitativa de las córneas normales y anormales. La magnitud (altura)
de la isla corresponde al grado de elevación fuera de la córnea más normal. El tamaño de la
base de la isla corresponde a la extensión de la córnea involucrada en el proceso ectásico. La
localización de la “isla” (del mapa de elevación) demuestra más claramente la localización del
cono que puede ser determinado a partir de un mapa de curvatura (Ver FIGURA 13).
CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 39
Figura 13. Mapa de elevación anterior de un paciente con queratocono. La isla central de elevación es
claramente visible y corresponde a la localización del cono. El grado de elevación de la esfera de mejor
ajuste corresponde a la severidad de la enfermedad cuando se compara con una superficie de referencia
estandarizada (ej. esfera basada en zona de 8.0 mm central) (Oculus Pentacam).
Los patrones previos pueden verse en las superficies anterior y posterior. Debe tenerse
en cuenta que los datos de la superficie posterior contribuyen mínimamente al poder refractivo
total de la córnea, los cambios en la superficie corneal posterior pueden no causar molestias
visuales. No es poco frecuente ver patrones de astigmatismo en la superficie posterior pero
una córnea anterior relativamente esférica. Adicionalmente, los cambios ectásicos tempranos
pueden verse solamente en la córnea posterior (ej. queratocono o ectasia post-LASIK) previo
a cualquier cambio en la superficie corneal anterior. Estos pacientes tienen córneas anormales
a pesar de una BSCVA excelente. Nos referimos a esto como un “queratocono subclínico”.
El paciente tiene un queratocono verdadero pero está relativamente asintomático debido a
pérdida mínima de la BSCVA. La superficie corneal posterior puede servir como un indicador
más temprano de cambios ectásicos que la superficie corneal anterior (FIGURA 14 – MUESTRA
Posterior Aislada).
40 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 14. Un Oculus Pentacam genera un mapa compuesto de 4 vistas, se muestran mapas de
elevación anterior y posterior, mapa de curvatura sagital y paquimétrico. A pesar de una superficie
anterior normal (tanto elevación como curvatura) los mapas de elevación posterior y paquimétricos
demuestran un cambio ectásico temprano.
Figura 15. Mapa compuesto de 4 vistas (Oculus Pentacam) que muestra un paciente asintomático
que se presenta a evaluación para cirugía refractiva. Aunque no hay anormalidades obvias en la
curvatura o elevación el gran desplazamiento del punto más delgado del ápice corneal podría
sugerir enfermedad ectásica temprana.
Figura 16. Mapa compuesto de 4 imágenes (Oculus Pentacam) de una córnea astigmática
normal. El patrón de corbatín asimétrico que se ve en el mapa de curvatura se crea cuando el
eje de referencia y el ápice corneal no coinciden. El mapa de elevación anterior muestra que
el ápice corneal está desplazado inferiormente pero la elevación y paquimetría son normales.
Figura 17. Mapa compuesto de 4 imágenes de una córnea astigmática normal (Oculus
Pentacam). El patrón de corbatín asimétrico que se ve en el mapa de curvatura es creado cuan-
do el eje de referencia y el ápice corneal no coinciden. El mapa de elevación anterior muestra
que el ápice corneal está superiormente desplazado pero la elevación es normal.
pacientes no ven a través del centro de su córnea, el llamado ángulo kappa). Los pacientes con
síndrome de ápice desplazado típicamente tienen paquimetría normal, astigmatismo ortogonal,
refracciones estables y BSCVA de 20/20 o mejor.1 En la literatura, muchos pacientes, a quienes
se les había descrito como queratocono basado solamente en los mapas de curvatura (y que
han reportado resultados excelentes de la cirugía refractiva) tenían en su lugar lo que es más
probable un “síndrome de ápice desplazado” y podrían probablemente no llenar los criterios
de queratocono en la topografía de elevación. 36-38
44 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Similar a la discusión previa, los mapas de curvatura sagital o axial son pobres
indicadores de la localización del cono en el queratocono y comúnmente exageran su
apariencia periférica. Tanto los mapas de elevación anterior, los mapas de elevación posterior
y los mapas paquimétricos localizan de forma más precisa la verdadera posición del cono
(FIGURA 18 – MUESTRA Localización Defectuosa).
Se debe comprender que las limitaciones de la curvatura axial o sagital son las mismas
limitaciones ya sea si los mapas son generados por Placido o generados por elevación. Las
limitaciones no tienen que ver con la máquina o la tecnología; son limitaciones innatas en
este tipo de mediciones de curvatura. El aumento reciente en el diagnóstico de Degeneración
Marginal Pelúcida es, al menos en parte, debido a la confianza al tratar de usar un mapa de
curvatura para describir la forma.
Figura 18. Mapa compuesto de 4 imágenes de un paciente con queratocono (Oculus Pentacam).
El mapa de curvatura (arriba a la derecha) no refleja de forma precisa la localización de la patología
y sugiere un cono superior. Los mapas de elevación posterior y paquimétrico son capaces de
localizar de forma precisa el cono inferiormente.
CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 45
RESUMEN
REFERENCIAS
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Capítulo La Importancia de
Comprender la
4 Superficie de Referencia
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Renato Ambrósio Jr.,PhD
Una limitación de la curvatura es que la misma forma puede tener diferentes curvaturas
dependiendo del eje u orientación.1,2 Típicamente, el clínico ve los datos de elevación no en
su forma burda (datos de elevación reales) sino comparados con una forma de referencia para
permitirle al clínico examinar cuantitativamente los mapas en busca de cambios clínicamente
significativos. El mapa presenta cómo los datos de elevación corneal reales se desvían
cuando se comparan con una forma conocida. La escogencia de la forma de referencia está
determinada por la situación clínica. La escogencia adecuada de la superficie de referencia
magnificaría las diferencias, resaltaría las áreas “anormales” y le permitiría al clínico un mapa
cualitativo el cual enfatiza las áreas clínicamente significativas. La razón de ver los datos de
elevación en este formato es que los datos de elevación burdos reales carecen de patrones
cualitativos que le permitan al clínico fácilmente separar córneas normales de anormales.3 En
otras palabras, los datos de elevación burdos para ojos normales sorprendentemente se ven
similares a los datos de elevación burdos de ojos anormales (ej. queratocono) (FIGURA 1).
Figura 1. Datos de elevación burdos del PAR CTS (Tecnología PAR). Los datos de elevación burdos
muestran los datos sin compararlos con una superficie de referencia. La superficie de referencia sirve para
resaltar o magnificar los cambios de la superficie. Sin esto, los datos de elevación burdos de ojos normales
y patológicos lucen muy similares.
48 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Este no es un abordaje poco frecuente. Cuando uno quiere resaltar una anormalidad,
típicamente se intenta remover el “ruido de fondo”. En el caso de los datos de elevación,
el ruido de “fondo” es cualquier forma que le ayudaría a demostrar las anormalidades
clínicamente significativas.
Para el tamizaje de cirugía refractiva y para la mayoría de las situaciones clínicas
usar una esfera de mejor ajuste (BFS: best-fit-sphere, por sus siglas en inglés) brinda el mapa
cualitativo más útil (i.e. más fácil de leer y comprender). Ajustar la esfera de mejor ajuste a una
zona de 8.0 mm centrales parece lo mejor. Dado que el ojo normal es una superficie prolata
asférica la zona de 8.0 mm centrales produce una superficie de referencia que permite la
identificación sutil tanto de desórdenes ectásicos como de astigmatismo. Zonas más grandes
Diámetro = 11.94 mm
Figura 2. Tres mapas de elevación anterior que muestran el efecto de variar el área usada para calcular la
BFS. El ejemplo superior izquierdo usa un área de 7.0 mm, el superior derecho de 9.0 mm y el inferior de
11.94 mm. A medida que el área es más grande, incorpora datos más periféricos (porciones más planas
de la córnea). Una superficie de referencia más plana haría que la córnea prolata “normal” parezca tener
una “isla” central. Esto es un buen ejemplo de la importancia de mantener consistente el área calculada
de (BFS).
CAPÍTULO 4. LA IMPORTANCIA DE COMPRENDER LA SUPERFICIE DE REFERENCIA 49
típicamente producirían una BFS más plana y zonas más pequeñas una BFS más curvas. Dado
que los mapas que llamamos “elevación” son realmente mapas de sustracción (muestran
cómo los datos de elevación burdos aparecen comparados con la superficie de referencia) la
forma o la superficie de referencia podría afectar grandemente la apariencia del mapa. Dado
que el ojo normal es más curvo centralmente y se aplana en la periferia, una superficie de
referencia más plana (i.e. zona óptica muy grande) acentuaría la zona central curva y el ojo
aparecería con una “isla” (FIGURA 2). De forma similar, una zona óptica más pequeña sería
más curva y podría enmascarar conos sutiles.4
El Pentacam tiene dos ajustes (AUTO y MAN) que determinan cómo la máquina
selecciona el área usada para la BFS. Es mandatorio la compresión de estos ajustes para
usar todas las capacidades del sistema. El ajuste AUTO (Automático) mira el mayor círculo
alrededor del ápice que puede dibujarse sin ningún dato extrapolado. Luego la máquina
selecciona el área ajustada a 90% de este tamaño. Esto asegura que se utilicen solo datos
validos. La ventaja del sistema AUTO es que se usan solo puntos de datos válidos. La
desventaja es que el área usada para calcular la BFS es variable en tamaño. Esto hace difícil
la comparación y es imposible el desarrollo de valores normales. Si la imagen fue de muy alta
calidad (sin datos extrapolables > 10.0 mm) era posible tener un área usada para definir el
BFS mayor > 9.0 mm. A medida que la zona es más grande e incorpora datos más periféricos
(la córnea periférica es más plana) la forma de Mejor Ajuste será más plana. Cuando la córnea
se compara con una superficie de referencia más plana, se pueden ver islas de elevación
positivas que normalmente se considerarían anormales cuando se compara con una superficie
de referencia calculada a partir de una zona óptica más pequeña (ej. 8.0 mm). De forma
similar, si se escoge una zona óptica más pequeña la BFS será más curva dado que no usa
la periferia más plana para su cálculo. Una forma de Mejor Ajuste más curva escondería o
enmascararía áreas cónicas. En el ejemplo mostrado en las FIGURAS 3 A y B, el mapa de
elevación posterior parece tener una isla central significativa, pero una inspección más de
cerca revela que un área grande (diámetro de 9.0 mm) fue usada para calcular la BFS.
Cuando el mapa se recalcula con un diámetro menor (7.5 mm) la isla anterior
prominente desaparece. Esto muestra la importancia de estandarizar el área usada para
calcular la BFS tanto para el análisis cualitativo y cuantitativo.
Debido a la naturaleza variable de la BFS y la necesidad del clínico de tener valores
normales para tamizar pacientes, ya no recomendamos usar de forma rutinaria el ajuste
AUTO.
El ajuste MAN (manual) es seleccionable por el usuario. El usuario puede escoger
cualquier tamaño de zona óptica y el sistema utilizará todos los datos dentro de la zona óptica
definida por el usuario para calcular la Forma de Mejor Ajuste. Más adelante se explica que
el valor de este ajuste es lo que permite especificar un área consistente. La limitación es que
este sistema aceptaría todos los puntos de datos dentro del área ya sea si los datos son reales
o extrapolados. La incorporación de los datos extrapolados, si son excesivos (pobre calidad del
barrido), puede llevar a resultados erróneos. Para permitir la generación de valores normales
y permitir tanto la comparación de pacientes a lo largo del tiempo así como comparar
50 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Para el uso rutinario (ej. tamizaje de cirugía refractiva) se recomienda usar el sistema
MAN con la BFS ajustada a ESFERA, FLOAT y el DIÁMETRO a 8.0 mm. También sugerimos
que para el tamizaje rutinario toda el área del mapa que se presenta en la pantalla esté limitado
a la zona central de 9.0 mm (esto está disponible en el menú desplegable). Esto no elimina
la cobertura periférica, solo la enmascara de la vista del tamizaje y hace que la inspección
de los mapas sea más fácil. Cuando se ven los mapas limitados al área central de 9.0 mm un
mapa válido no tendría o tendría datos extrapolados mínimos. Los datos extrapolados están
marcados ya sea con puntos negros o áreas blancas (esto es seleccionable por el usuario; los
autores prefieren las áreas blancas dado que son más fáciles de ver por los técnicos para saber
cuándo repetir el examen debido a cobertura insuficiente). Los técnicos deben saber (cuando
el mapa está limitado en cobertura de 9.0 mm) que la presencia de datos extrapolados /
ausentes usualmente indica una pobre captura de la imagen y justifica repetir el examen. En
la experiencia del autor, en todas las córneas, en especial en las anormales, es posible obtener
mapas libre de datos extrapolados. Para el tamizaje refractivo estamos tratando con córneas
presumiblemente normales y casi siempre debe obtenerse una buena calidad de imágenes.
Opuesto a la Esfera de Mejor Ajuste, algunos han propuesto usar la forma que más
se asemeje a la forma corneal (ej. elipsoide tórica) o que representa la forma corneal promedio
o la BFS promedio.5,6 Mientras que las formas promedios pueden tener alguna utilidad
en las poblaciones de estudio no son efectivas para el tamizaje de pacientes individuales.
Por ejemplo, el peso promedio de una hombre adulto puede ser 85 kg (187 lbs.), pero
un individuo de 5’2” de altura con este peso estaría obeso, mientras que alguien de 6’4”
sería muy delgado. Las formas corneales normales varían ampliamente haciendo las formas
promedios tan útiles como el peso promedio en el ejemplo anterior.
Otros han propuesto usar una elipsoide tórica como la superficie de referencia base
para el tamizaje de pacientes, bajo la premisa de que una elipsoide tórica se acerca mucho
más a la forma prolata normal de la córnea. Aunque es cierto (i.e. la elipsoide tórica es lo
que más se parece a la forma de la córnea), ésto es exactamente lo opuesto de lo que una
52 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
superficie de referencia funcional debe hacer cuando se hace tamizaje de pacientes normales.
El propósito de la superficie de referencia es resaltar o magnificar características de superficie
y así permitirle al clínico identificar cosas tales como el astigmatismo o protrusiones cónicas
(ectasia o queratocono). Una superficie de referencia, como una elipse o elipsoide tórica,
se ajusta más estrechamente a la córnea astigmática o cónica y efectivamente enmascara
la patología. Los siguientes son 4 ejemplos clínicos de córneas con queratocono conocido
comparando su apariencia con una BFS (arriba a la izquierda), elipsoide (arriba a la derecha),
elipsoide tórica fija (abajo a la izquierda) y una elipsoide tórica ajustable (abajo a la derecha).
Estos ejemplos claramente demuestran que una BFS es superior para un tamizaje cualitativo
(FIGURAS 4 – 7).
FIGURAS 4 - 7. Ejemplos clínicos de la apariencia de córneas conocidas con queratocono usando una
superficie de referencia esférica (arriba izquierda), una elipsoide de mejor ajuste (arriba derecha), una
elipsoide tórica fija (abajo izquierda) y una elipsoide tórica de mejor ajuste (abajo derecha). Una elipse
tórica se ajustará mejor a una córnea cónica y realmente enmascara la patología. En todos los casos se
muestra una “isla”; usando una superficie de referencia esférica es más pronunciada y significativamente
más fácil de detectar.
Figura 4
CAPÍTULO 4. LA IMPORTANCIA DE COMPRENDER LA SUPERFICIE DE REFERENCIA 53
Figura 5
Figura 6
54 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 7
RESUMEN
Figura 8A
Figura 8B
Figuras 8A-B. EL mapa de arriba (8A) muestra un caso muy avanzado de queratocono con una córnea
adelgazada a 244 micras, las gráficas de distribución paquimétrica muy por fuera del rango normal, los
valores de K > 60 D y los índices significativamente anormales. El mapa de elevación anterior estándar
usa una superficie de referencia esférica, claramente revela la córnea ectásica con una elevación máxima
de la BFS > 80 micras. A pesar de la naturaleza avanzada de la ectasia, un mapa de elevación usando
una elipsoide tórica enmascara de forma significativa la protrusión cónica (8B) .
56 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
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Capítulo Configuración
Sugerida y Guías
5 para Detección
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Sería bueno si hubiese un consenso internacional en las escalas de color, pero lo que
es típico en los EEUU (ROYGBIV escala derivada del arco iris) es, a veces, diferente de lo que
más comúnmente se utiliza en Europa, Sur América o Asia. El punto MÁS importante en la
práctica es la consistencia. La escogencia del color y la escala afectaría la apariencia de los
mapas solamente y no los “números” (opuesto a la superficie de referencia que afectaría los
números de elevación). Dado que inicialmente el tamizaje se hace por reconocimiento de
patrón y color, la escogencia apropiada y consistente es importante.
Los siguientes son algunos ejemplos de las barras y escalas de colores disponibles sólo
para mostrar cómo las apariencias pueden variar basado en la escala y color. Hay muchas
permutaciones para mostrar todas las posibles combinaciones. Lo siguiente es un ejemplo
sospechoso de queratocono en la proyección del complejo de 4 mapas refractivos:
La primera proyección (FIGURA 1) muestra nuestra recomendación de selección de
escala y color. Esto usa la “Barra de Color Intuitiva de Belin” para los mapas de curvatura y
Figura 1
CAPÍTULO 5. CONFIGURACIÓN SUGERIDA Y GUÍAS PARA DETECCIÓN 59
Figura 2
60 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Esta es la misma proyección sin limitar la cobertura a 9.0 mm (FIGURA 3). No hay
información útil adicional y los datos extrapolados extras (puntos negros) hacen que la lectura
del mapa sea más confusa. Abrir la proyección a una cobertura completa limbo-a-limbo es
útil para analizar la enfermedad periférica, pero no tanto para el tamizaje refractivo estándar.
Figura 3
CAPÍTULO 5. CONFIGURACIÓN SUGERIDA Y GUÍAS PARA DETECCIÓN 61
Figura 4
62 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 5
CAPÍTULO 5. CONFIGURACIÓN SUGERIDA Y GUÍAS PARA DETECCIÓN 63
Figura 6
64 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Estos eran solo algunos ejemplos de cómo la apariencia del mapa cambiaría
dependiendo de los colores y escalas seleccionados. Nuevamente, mientras que nosotros
tenemos recomendaciones específicas, cada clínico es libre de escoger cualquier color /
escala que prefiera, con la firme recomendación de que la mantengan constante para todos
sus exámenes de tamizaje refractivo. Sin embargo, debemos hacer notar que la proyección
de Belin /Ambrosio III usa los colores sugeridos que se indican en la Figura 1 (Belin Intuitivo
& Ambrosio 2). Los colores y escalas están fijos en esta proyección y sería ventajoso usar los
mismos colores / escala para las otras proyecciones que sean usadas para la misma aplicación
clínica (i.e. tamizaje refractivo).
PARÁMETROS SUGERIDOS
Una vez se ha abierto la pantalla puede hacer “click” en SETTINGS. Esto le abrirá un
menú desplegable para 1) Brightness & Contrast (Brillo y Contraste) 2) Color Bar (Barra de
Color), y 3) Miscellaneous Settings (Ajustes Misceláneos). El Brillo y Contraste típicamente no
necesitan ajustes distintos de los que vienen de fábrica. Si hace “click” en Color Bar puede
escoger sus colores, escalas y número de colores. Como hemos visto antes, la consistencia es
más importante que un color en particular, pero nuestras recomendaciones son:
Esto mantendrá cualquiera que sea la pantalla que se usó de último. Dado que Ud. usará la
proyección compuesta de 4 mapas refractivos y la proyección de Belin/Ambrosio la mayoría
del tiempo, esto abrirá dicha proyección inmediatamente.
Los siguientes son nuestros ajustes recomendados y la proyección preferida para el
tamizaje refractivo complejo de 4 vistas.
1. Usamos la proyección compleja “Refractiva” de 4 vistas que muestra la Elevación
Anterior, Elevación Posterior, Curvatura Sagital y Paquimetría. Es mejor mantener
esta proyección, escalas y colores constantes para el tamizaje refractivo lo cual nos
permitirá una inspección visual rápida.
2. Cada mapa puede ser personalizado. Si este fuera el caso, el proverbio “menos es
más” se aplica aquí, debido a que mucha información hará difícil la lectura del mapa
como se muestra en la FIGURA 7.
Figura 7
66 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Al hacer “click” con el botón derecho sobre cada mapa se puede escoger qué puntos
específicos, rejilla o símbolos se muestran en la proyección. Como hemos visto anteriormente,
nuestra preferencia es mantener las cosas simples dado que siempre se puede regresar a
analizar cada mapa con más detalle. El mapa a continuación tendría la siguiente apariencia
con nuestras opciones sugeridas (FIGURA 8).
Figura 8
CAPÍTULO 5. CONFIGURACIÓN SUGERIDA Y GUÍAS PARA DETECCIÓN 67
SAGITTAL CURVATURE
(CURVATURA SAGITAL)
• Apex (Ápice)
• Pupil Edge (Borde pupilar)
• Nasal / Temp
• OS / OD
• Max Diameter 9.0 (Diámetro Max 9.0 mm)
• Show Numeric Values (Mostrar Valores Numéricos)
• Use Min / Max Values (Usar Valores Min/ Max)
Figura 9
relaciona con el grado de astigmatismo y la distancia del ápice corneal. Mientras más lejos este
del ápice, mayor la separación de la esfera de mejor ajuste (no hay separación en el ápice dado
que todos los meridianos comparten un punto común en el centro). A mayor magnitud de
astigmatismo, mayor la separación de la esfera de mejor ajuste en cualquier punto específico.
Compare el patrón astigmático normal de la FIGURA 9 con un patrón anormal
causado por la protrusión cónica por un queratocono o ectasia (FIGURAS 10 y 11). Una
córnea cónica mostrará una isla de elevación positiva de la esfera de mejor ajuste (FIGURAS
10 y 11). Este es el patrón que típicamente se ve en el queratocono. La localización de la
“isla” corresponde a la localización del cono. Los mapas de elevación (tanto anterior como
posterior) y el mapa de grosor corneal son mejores indicadores de la localización del cono que
los mapas de curvatura. La curvatura es un indicador pobre/impreciso para la localización del
cono. Los mapas de elevación y grosor corneal reflejan la verdadera morfología del cono.
El patrón de “isla” en la FIGURA 10 es anormal. El patrón astigmático, (FIGURA
9) sin importar la magnitud de los números (mapa de elevación) representa una superficie
astigmática. La magnitud de elevación (ya sea positivo o negativo) solo refleja tanto la cantidad
de astigmatismo como la distancia del centro óptico.
Típicamente, los pacientes con queratocono u otra enfermedad ectásica tendrán una
combinación de isla positiva sobrepuesta en un patrón astigmático. Adicional a ver las islas
positivas de elevación, recomendamos ver los valores de elevación en el punto más delgado.
Los valores de elevación en el punto más delgado son más reproducibles y más ajustables para
propósitos de tamizaje general. Una discusión detallada de los valores normales se presenta
en el Capítulo 6.
CAPÍTULO 5. CONFIGURACIÓN SUGERIDA Y GUÍAS PARA DETECCIÓN 69
Figura 10
Figura 11
70 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Datos Normativos para
el Oculus Pentacam
6 Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
INTRODUCCIÓN
Figura 1. Datos de elevación en bruto de una córnea con queratocono leve. Mientras que estos
datos son usados para generar todos los mapas subsecuentes, éstos no permiten la inspección
cuidadosa o la interpretación cualitativa.
Figura 2. Los datos de elevación típicamente se muestran comparados con una superficie de
referencia. Aquí las desviaciones de la esfera de mejor ajuste resaltan el cono central.
Este método de describir los datos de elevación y las formas de referencia comúnmente
usadas (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor ajuste y elipsoide tórica de mejor ajuste)
fue introducido por Belin, por primera vez en 1990 (Reunión Anual de Oftalmología de la
Universidad de Rochester, NY 1990) en el PAR CTS.1,2
Para el tamizaje de cirugía refractiva y para la mayoría de las situaciones clínicas, el uso
de la esfera de mejor ajuste como la superficie de referencia brinda el mapa cualitativo más
útil. Al usar los datos de elevación de los 8 mm a 9 mm centrales de la córnea para calcular
esta esfera de mejor ajuste, se crea una esfera de referencia con un radio de curvatura que
permite la identificación cualitativa más fácil de las alteraciones clínicamente más significativas
de la elevación corneal (por convención hemos optado por estandarizar el área del cálculo de
la BFS a 8.0 mm). Usando el Pentacam, se pueden adquirir los datos de elevación de forma
rutinaria en la extrema periferia de la córnea (> 10 mm). Mientras que esto resulta ventajoso
para examinar toda la córnea, no es útil usar toda la córnea para calcular la BFS, dado que la
superficie de referencia resultante es muy plana. Una BFS más plana exageraría una córnea
prolata normal y disminuye la sensibilidad con la cual podríamos visualmente identificar
los cambios ectásicos. Calcular la BFS basado en los 8.0mm centrales da una superficie de
referencia que optimiza la capacidad de diferenciar normal de anormal.
Mientras que el propósito de utilizar la superficie de referencia es permitirnos la
separación cualitativa de las córneas normales y anormales, los datos cuantitativos normativos
también pueden ser generados si uno estandariza la superficie de referencia usada (tanto en
forma como en área). Estos datos “normativos” pueden cuantitativamente ayudar al clínico
para separar córneas “normales” de las “anormales”. El queratocono avanzado es fácilmente
identificado por la inspección visual de los mapas de elevación. Sin embargo, los cambios
CAPÍTULO 6. DATOS NORMATIVOS PARA EL OCULUS PENTACAM 73
preclínicos que pueden progresar a una enfermedad más avanzada son menos obvios y
pueden pasar desapercibidos sin los criterios consistentes para la elevación normal.
Mientras que hay disponibles múltiples topógrafos de elevación para el uso clínico,
hay una marcada variabilidad en sus respectivas mediciones de elevación y paquimetría.3,4
El Orbscan (Bausch & Lomb), sistema de topografía de barrido de hendidura, mostró que
subestimaba las mediciones de grosor corneal, específicamente en ojos post LASIK.5-7 Esto,
por definición, se traduce en errores en la medición de elevación, dado que la paquimetría
se calcula directamente de los datos de elevación.8,9 El Pentacam usa las imágenes de
Scheimpflug y al igual que Orbscan, mide tanto la elevación como la paquimetría utilizando el
mismo conjunto de datos. El Pentacam ha demostrado tener una concordancia excelente con
la paquimetría ultrasónica con respecto a la paquimetría corneal central tanto en ojos pre y
post LASIK10 (FIGURAS 3, 4 –gráficas de paquimetría). Debido a que la paquimetría medida
por el Pentacam es precisa, se puede inferir que las mediciones de la elevación corneal,
tanto anterior y posterior, son precisas, en ojos pre y post LASIK. Desafortunadamente, esto
limita los datos normativos al Pentacam Eye Scanner y potencialmente a otros dispositivos de
Scheimpflug mientras que se use la misma superficie de referencia (i.e. esfera) y área (i.e. zona
central de 8.0 mm).
En un trabajo previo definimos los valores normativos de elevación corneal anterior y
posterior en el ápice corneal y los puntos más delgados para el Pentacam Eye Scanner (Oculus
Optikgeräte GmbH).11 Los datos inicialmente fueron generados por una revisión retrospectiva
de 100 ojos de 50 pacientes miopes que se presentaron para evaluación de cirugía refractiva.
Estos datos después fueron validados en una base de datos de más de 1200 pacientes
miopes. Las mediciones de elevación corneal anterior y posterior así como las mediciones
Figura 3. Trama de las mediciones paquimétricas del Pentacam vs. Ultrasonido. La mayoría de
los puntos caen simétricamente a lo largo de la línea de concordancia perfecta (y = x).
74 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
de paquimetría fueron documentadas en el ápice corneal y el punto más delgado. Los datos
de elevación usados para calcular la superficie de referencia (esfera de mejor ajuste) fueron
recolectados de una zona de diámetro fija de 8.0 mm centrado en el ápice corneal. Los mapas
corneales usados para generar los valores normativos tenían al menos una cobertura corneal
de 9.0 mm sin datos extrapolados en la zona central de 8.0 mm. Como vimos anteriormente,
usar los datos de elevación de un área fija de 8.0 mm crea un mapa de elevación que permite
la detección más fácil de las alteraciones cualitativas y cuantitativas. Adicionalmente, usar una
zona definida de 8.0 mm nos permite estandarizar los datos de elevación y generar un grupo
de datos normativos.
La paquimetría promedio en este estudio fue de 550 µm en el ápice y 547 µm en el
punto más delgado. Esto es consistente con los datos anteriormente publicados.12 Los valores
de elevación anterior promedio (en el BFS) en el ápice y los puntos más delgados fueron de
1.6 µm y 1.7 µm respectivamente. Los valores de elevación posterior promedio en el ápice y
los puntos más delgados fueron de 0.8 µm y 3.6 µm respectivamente. El rango y desviación
estándar de los valores de elevación se muestran en la Tabla 1.
Detectar alteraciones topográficas corneales sutiles o preclínicas en pacientes
que acuden a evaluación para cirugía refractiva es desafiante. Hasta este punto, la falta
de consistencia de los valores de elevación normales estandarizados junto con diversas
modalidades de imágenes han limitado la interpretación de los mapas de elevación.3,4
Hemos determinado que en los pacientes miopes los valores de elevación anterior mayores
de 5.5 µm en el ápice ó 7.7 µm en el punto más delgado ocurren en menos de 0.3% de los
pacientes miopes normales. Los valores de elevación posterior mayores de 9.8 µm en el ápice y
17.7 µm en el punto más delgado también ocurren en menos del 0.3% de los pacientes miopes
normales. (El número de 2 desviaciones estándares (4.2 y 5.7 anterior y 6.8 y 13.0 posterior)
CAPÍTULO 6. DATOS NORMATIVOS PARA EL OCULUS PENTACAM 75
ÁPICE
0.8 ± 3.0 -6 to +6 3.8 6.8 9.8
POSTERIOR
PUNTO
POSTERIOR MÁS 3.6 ± 4.7 -6 to +18 8.3 13.0 17.7
DELGADO
PUNTO
ANTERIOR MÁS -0.1 ± 2. 2 -6 to +4 2.1 4.3 6.5
DELGADO
ÁPICE
5.7 ± 3.6 -1 to +14 9.3 12.9 16.6
POSTERIOR
PUNTO
POSTERIOR MÁS 10.6 ± 5.7 -2 to +30 16.3 22.1 27.8
DELGADO
76 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Al igual que los datos normativos de elevación guían en la interpretación de las imágenes
topográficas, las mediciones paquimétricas precisas son usadas para guiar al cirujano. El grosor
corneal, junto con los cálculos de lecho residual se usan para la selección del procedimiento
CAPÍTULO 6. DATOS NORMATIVOS PARA EL OCULUS PENTACAM 77
refractivo quirúrgico más apropiado. Los valores normales de la paquimetría corneal central
se han establecidos12 y los valores por fuera del rango normal aceptado pueden sugerir que
el paciente no es un buen candidato para cirugía refractiva o que se justificaría evaluación
adicional antes de realizar el procedimiento refractivo.
Cuando se usa la paquimetría para evaluar a un potencial candidato para cirugía
refractiva, el grosor de la córnea es tradicionalmente evaluado de forma independiente. A
diferencia de otros parámetros oculares como la presión intraocular o la relación copa-disco,
donde un cierto grado de asimetría es considerado “anormal”, 13-15 no hay directrices para la
paquimetría corneal. La comparación e interpretación de la paquimetría OD/OS de un mismo
sujeto, no se realiza de forma rutinaria y no se conocen bien los valores que constituyen una
cantidad normal de asimetría. A pesar de una evaluación minuciosa pre cirugía refractiva, una
gran diferencia en paquimetría entre los ojos puede pasar desapercibida si el grosor corneal y
el grosor del lecho residual calculado son adecuados en cada ojo.
Recientemente, evaluamos la asimetría paquimétrica de un mismo sujeto y establecimos
los valores normativos para esta medición.16 Dado que el grosor corneal puede reflejar la salud
corneal en general, las diferencias significativas en la paquimetría entre los ojos contralaterales
pueden sugerir alteraciones corneales subyacentes o que no han sido identificadas.
En una revisión de más de 700 pacientes, los datos de paquimetría corneal fueron
obtenidos usando el Pentacam Eye Scanner. Comparamos las mediciones paquimétricas de
los ojos contralaterales en el ápice, punto más delgado y centro pupilar. También vimos la
diferencia paquimétrica relativa entre estos tres puntos en el mismo ojo. El grosor corneal en
el ápice, punto más delgado y centro pupilar a menudo se asumen como muy similares; y en
tales casos, la paquimetría en estas localizaciones deberían tener una pequeña variación. Esto
no siempre es el caso. La Tabla 3 muestra que las lecturas de grosor promedio en el ápice
(539.3 µm), centro pupilar (538.8 µm) y el punto más delgado (536.3 µm) son muy similares.
Las diferencias entre el ápice y tanto el punto más delgado como la región más delgada fueron
TABLA 3 - Distribución de la paquimetría corneal en el ápice, centro pupilar y punto más delgado.
Ápice Pupila Punto Más Ápice - Ápice - Más Pupila - Más
(µm) (µm) Delgado (µm) Pupila (µm) Delgado (µm) Delgado (µm)
TABLA 4 - Asimetría paquimétrica en el ápice corneal, centro pupilar y punto más delgado.
Ápice Pupila Más Delgada
(µm) (µm) (µm)
DIFERENCIA PROMEDIO
8.8 (SD 7.2) 8.9 (SD 8.3) 9.0 (SD 8.3)
OD/OS
muy pequeñas con una desviación estándar muy estrecha (1.06 ± 1.73 µm, 2.99 ± 4.34 µm
respectivamente). Sin embargo, el rango mostró algunos pocos valores atípicos significativos.
Al menos un paciente tuvo una diferencia de 31 µm entre las lecturas del ápice y el centro
pupilar y hasta 93 µm comparando la región más delgada con el ápice.
Cuando evaluamos la simetría paquimétrica (Tabla 4), encontramos que la cantidad
promedio de asimetría corneal fue aproximadamente 9 µm en el ápice corneal, punto más
delgado y centro pupilar. Los individuos con una diferencia mayor de 23.2 µm en el grosor
apical entre los ojos representaron menos del 5% de la población. Los individuos con una
diferencia mayor de 30.4 µm en el grosor apical entre los ojos representaron menos de
0.3% de la población. Los valores para las posiciones del centro pupilar y punto corneal más
delgado fueron similares.
Por lo tanto, los pacientes con un gran grado de asimetría pueden clasificarse usando
comparaciones paquimétricas incluso cuando el grosor corneal central unilateral cae dentro
del rango normal. Esto pudiera ser un hallazgo importante en algunos pacientes cuando se
colocan en el contexto de una evaluación preoperatoria completa. El significado clínico de
esta variación, sin embargo, es aún desconocida y probablemente merece una evaluación
adicional.
Una pregunta que surge con estos datos es si la diferencia en la paquimetría entre el
ápice corneal y el centro pupilar o el ápice y la zona más delgada explica alguno de los casos
de ectasia que no tienen causa aparente? Las estimaciones de la frecuencia de ectasia post-
operatoria va desde 1/2500 a tan alto como 1/620, siendo la primera una estimación más
reciente.17 En datos de 1400 ojos estudiados, al menos un ojo tiene una diferencia entre el
ápice y el centro pupilar y el ápice y el área más delgada de 31 µm y 93 µm respectivamente;
más de lo suficiente para ser una variable de confusión que posiblemente podría explicar
algunos casos de ectasia iatrogénica de causa desconocida.
Se ha demostrado que los pacientes con queratocono y forma frustra de queratocono
tienen mayor riesgo de ectasia después de LASIK.18,19 Estos diagnósticos son contraindicaciones
para cirugía refractiva. Sin embargo, incluso pacientes con exámenes sin alteraciones al
momento de presentación pueden desarrollar ectasia a través del tiempo. Existen datos clínicos
y topográficos extensos que ayudan a establecer el diagnóstico de queratocono.20 El desafío
CAPÍTULO 6. DATOS NORMATIVOS PARA EL OCULUS PENTACAM 79
ha sido detectar pacientes con anormalidades corneales primarias que hasta ahora han pasado
desapercibidas. La evaluación biomecánica y la topografía de superficie corneal posterior más
confiable que pueden detectar irregularidades corneales sutiles ahora están disponibles. En
muchos casos, sin embargo, el nivel de evaluación preoperatoria no es fácilmente accesible.
Es por tanto importante identificar pacientes que justifiquen una evaluación preoperatoria más
extensa en presencia de un tamizaje normal para cirugía refractiva. Mediante la clasificación
de los valores normales de elevación, la variación normal de la asimetría paquimétrica y la
identificación de las diferencias entre las lecturas apical más delgada y centro pupilar podemos
identificar los pacientes que tienen alteraciones corneales sutiles y justifican evaluaciones
adicionales.
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Capítulo Evaluación
Paquimétrica
7 Comprensiva
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos
Dr. Allan Luz
Dr. Frederico Guerra
Dra. Marcella Salomão
Dr. Michael W. Belin, FACS
disponibles las cuales permiten la reconstrucción del segmento anterior: barrido de hendidura
horizontal (Orbscan II, Bausch & Lomb), cámara rotatoria de Scheimpflug (Pentacam, Oculus;
Galilei, Ziemer), ultrasonido de muy alta frecuencia (Artemis, Ultralink) y tomografía de
coherencia óptica del segmento anterior de alta velocidad (AS-OCT- Artemis, Zeiss).
El análisis completo del corte seccional corneal ha sido propuesto para ayudar a
identificar el queratocono y otros desórdenes ectásicos en una etapa más temprana de lo
que era posible con la curvatura corneal anterior solamente.3-6,11 Junto con la evaluación del
punto más delgado mencionado anteriormente (localización y valor), un mapa paquimétrico
completo permite la caracterización del perfil completo de la córnea. La córnea normal
es más delgada en el centro, con un incremento gradual del grosor hacia la periferia.12 Este
incremento sigue un patrón normal y ha mostrado ser un fuerte diferenciador entre las córneas
normales y aquéllas con queratocono.13,14
Dado que el valor central (o el más delgado) absoluto varía significativamente entre
una población normal, el valor de un sólo punto es un pobre diferenciador entre los ojos
normales y patológicos. La relación entre la córnea central y periférica puede ser un indicador
más sensible y específico del adelgazamiento patológico, como en el queratocono y la
degeneración corneal marginal pelúcida. También puede ser un indicador de engrosamiento
como en casos con compromiso endotelial, incluso en presencia de una lectura central
normal. Una córnea con compromiso endotelial temprano tendrá un grosor central igual o
mayor que la córnea medio periférica, mientras que un paciente con queratocono tendría
un incremento más abrupto en el grosor desde el punto más delgado hacia la periferia
(FIGURA 1). Estos conceptos y la capacidad para medir de forma precisa el grosor corneal de
limbo a limbo suman de forma significativa a nuestra capacidad diagnóstica.
Figura 2. Mapa paquimétrico con 22 círculos concéntricos dibujados centrados sobre el punto
más delgado de la córnea. Los valores paquimétricos a lo largo de cada círculo son promediados
y trazados para crear un gráfico de perfil espacial del grosor corneal (CTSP).
Figura 3. Paleta de color de Ambrósio2, sugerida para usar en mapas de grosor corneal.
Figura 4. Gráficos del perfil espacial de grosor corneal (CTSP) y porcentaje de incremento del
grosor (PTI). Los datos del grosor corneal del paciente son trazados en rojo mientras que los
valores del promedio de la población y el intervalo de 95% de confianza se trazan en negro.
El porcentaje de incremento del grosor (PTI) del punto corneal más delgado (TP) se
calcula usando una simple fórmula: (CT@x –TP)/TP, donde x representa el diámetro de un
círculo imaginario centrado sobre el TP con diámetros en aumento según lo previsto por el
CTSP. En el estudio original, también se encontraron diferencias significativas para todas las
posiciones del PTI entre los ojos normales y aquéllos con queratocono (p<0.0001), en el
cual los ojos con queratocono tenían un índice de incremento en el grosor hacia la periferia
mucho más alto.14 Las gráficas de CTSP y PTI presentan los datos del paciente en rojo. Las
tres líneas oscuras interrumpidas en el gráfico representan la parte superior e inferior de la
doble desviación estándar (intervalo de confianza de 95%) y los valores promedios de una
población normal (FIGURA 4).
Los gráficos de CTSP y PTI brindan información que le permite al clínico diferenciar
una córnea delgada normal de una con enfermedad ectásica temprana (FIGURAS 5A Y 5B).
86 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 6. Imagen de Scheimpflug (arriba) y gráficos de CTSP y PTI (abajo) que muestran una
progresión de grosor anormal secundario a edema corneal debido a disfunción endotelial. El
gráfico del PTI muestra un aplanamiento típicamente visto con edema temprano.
representado por el índice de progresión promedio (PPI avg). Este valor tiene una significativa
estadística cuando se comparan pacientes normales (0.91 ± 0.23 mm) con aquéllos con
queratocono (1.81 ± 1.16 mm) (p<0.05). Las córneas normales típicamente tienen un índice
de progresión promedio menor de 1.2 y líneas de CTSP y PTI dentro de los límites del 95%
de CI. Sin embargo, hay un traslape entre los ojos normales y con queratocono. Por ejemplo,
7% de los ojos normales tiene un índice de progresión promedio entre 1.2 y 1.8. Además,
10% de los casos con queratocono clínico tiene un índice de progresión promedio menor
de 1.2 y pueden tener un CTSP y PTI dentro de límites normales. Se requerirán estudios
longitudinales a largo plazo que evalúen la progresión de ectasia, para afinar aún más nuestras
observaciones.
En pocas ocasiones, las líneas de CTSP y PTI pueden aparecer aberrantes. Esto puede
ocurrir con edema corneal temprano o atípico. En tales casos, es importante evaluar las
imágenes de Scheimpflug, buscando signos de edema (mayor reflectividad) o el “Signo del
Camello” – una segunda joroba en el gráfico de densitometría, a nivel de la Membrana de
Descemet, lo cual se correlaciona con guttata corneal (FIGURA 7).
Estudios que usan el nuevo CTSP, PTI e índice de progresión paquimétrica (PPI)
están de acuerdo con reportes previos en la literatura.15-17 Mandell y Polse fueron pioneros
en este campo usando un paquímetro óptico de Haag-Streit, con un sistema de registro
electrónico para documentar la variación en el grosor sobre el meridiano horizontal medido
en diferentes ángulos.15 En este estudio, la diferencia entre las mediciones central y periférica
son mucho más grandes en el queratocono, lo cual es más significativo para la posición 35ª
(que aproximadamente corresponde a 3.5 mm del ápice) donde encontraron una diferencia
mayor de 85 micras como patognomónico de queratocono. El concepto de que la cantidad
de adelgazamiento corneal se relaciona con la severidad de la enfermedad en ojos con
queratocono debe ser relativo, considerando la definición de enfermedades ectásicas.
La distribución paquimétrica o perfil espacial fue estudiada con el Orbscan IIz en el
2004. Datos de 100 casos normales y 25 queratoconos leves a moderados fueron extraídos
manualmente usando mapas paquimétricos numéricos. Una diferencia significativa se
encontró en todas las posiciones estudiadas (Test de Student, p > 0.05).13 El Dr. Colin Chan
(Australia) usó los datos paquimétricos del Orbscan y evaluó los casos con ectasia post-LASIK
inexplicable sin factores de riesgo basado en los mapas sagitales (axiales), grosor corneal
central y con baja calificación en el Sistema de Puntuación de Riesgo de Ectasia (ERSS).18,19 El
gráfico de PTI reveló un perfil anormal en tres de los cuatro ojos en dos pacientes e identificó
estos pacientes “en riesgo” preoperatorio (Luz y Ambrósio, datos sin publicar – 2008).
Nuevos valores de grosor: ART (Grosor Relacional de Ambrósio), utiliza el TP en
relación con los índices de progresión paquimétrica (PPI). El ART puede calcularse como la
relación entre el TP y el meridiano PPI máximo (ART Max = TP/PPI Max ) y el promedio (ART Ave =
TP/PPI Ave). Hemos encontrado que ART Max y ART Ave están entre los mejores parámetros
para detección de ectasia. El funcionamiento de estos nuevos índices para diferenciación de
queratocono de ojos normales fue demostrado como superior que el CCT y TP.20 Además,
se encontró que el ART es más sensitivo para detectar cambios ectásicos leves en casos con
queratocono subclínico, tales como aquellos con presentaciones muy asimétricas o casos que
desarrollan ectasia a pesar de no haber factores de riesgo identificables (curvatura anterior y
CCT US) (vea CAPÍTULO 9).21
Los gráficos de CTSP y PTI, junto con el mapa de grosor e índices paquimétricos se
combinan con la esfera de mejor ajuste (BFS) “mejorada” (vea CAPÍTULO 8) en el Pentacam
como la “Proyección Ectasia Mejorada de Belin/Ambrósio” (“BAD”) (FIGURA 8). El objetivo
del BAD fue crear una herramienta de tamizaje basada totalmente en elevación para los
cirujanos refractivos. La experiencia clínica ha demostrado que la combinación de los datos
en el BAD mejora la sensibilidad de la detección de ectasia y es útil como herramienta de
tamizaje para los cirujanos refractivos.11,22
90 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 8. Proyección de Belin/Ambrósio (BAD) que muestra tanto los mapas de elevación
(anterior y posterior con BFS estándar y mejorada) y el mapa paquimétrico completo, gráficos
e índices.
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22. Belin MW, Ambrosio R. Corneal Ectasia Risk Score System – “Statistical Validity and Clinical Relevance” J
Refract Surg 2010; 26(4): 238 – 240.
92 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Detección de
Queratocono /Ectasia con
8 Superficie de Referencia
Modificada (Mejorada)
Proyección de Ectasia
Mejorada de Belin /Ambrósio III
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Dr. Stephen S. Khachikian
formato es que los datos reales y crudos de elevación carecen de suficiente variabilidad de
superficie para una fácil inspección cualitativa que le permitiría al clínico separar córneas
normales de anormales.4 Sin embargo, al sustraer una forma conocida las diferencias se
resaltan o exageran. Este método de mostrar los datos de elevación y las formas de referencias
sustraídas comúnmente usados (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor ajuste y elipsoide
tórica de mejor ajuste) fue introducido por primera vez por Belin en 1990 en el PAR CT.8
Para el tamizaje de cirugía refractiva y para la mayoría de las situaciones clínicas,
usar una esfera de mejor ajuste da un mapa cualitativo más útil (i.e. más fácil de leer y
entender). Ajustar una esfera de mejor ajuste a la zona de 8.0 mm central parece mejor para
la interpretación clínica y permite la generación de valores normales estandarizados. Dado
que el ojo normal es asférico, con superficie prolata la zona de 8.0 mm central produce una
superficie de referencia que permite la identificación sutil tanto de desórdenes ectásicos y
astigmatismo.
Figura 1. Imagen de Scheimpflug de una córnea con queratocono moderado que muestra adelgazamiento
corneal central y un cono inferior. La porción anormal de la córnea (cono) se incorpora en los datos
usados para el cálculo de la BFS.
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 95
Figura 2. (Esquema) Al incorporar la porción anormal de la córnea (cono) la BFS resultante es más curva
y la diferencia de elevación entre la BFS y el cono es menor.
Nuestro objetivo fue diseñar una superficie de referencia que se aproximará más a la
córnea normal del individuo después de excluir la región cónica o ectásica. Para hacer esto,
identificamos una zona óptica de 4.0 mm centrada en la porción más delgada de la córnea y la
excluimos del cálculo de la superficie de referencia (zona de exclusión). Calculamos la nueva
“BFS mejorada” utilizando todos los datos válidos de elevación dentro de la córnea central de
8.0 mm y fuera de la zona de exclusión (FIGURA 3).
Figura 4. La nueva BFS solamente usa los datos fuera de la zona de exclusión. La BFS “Mejorada”
resultante es más plana y se aproxima mejor a la córnea más normal. El mapa de elevación que usa la
BFS “Mejorada” hace más hincapié en la región cónica (Compare Fig. 4 a Fig. 2).
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 97
Figura 5. (Esquema) Dado que la córnea normal es solo mínimamente prolata (no tiene una región
cónica) la BFS “Mejorada” resultante en ojos normales es solo mínimamente diferente y casi no hay
diferencia en los mapas de elevación usando la BFS estándar vs. la “Mejorada”.
98 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Con una córnea cónica, excluir la zona de 4 mm del cálculo de la BFS elimina
el cono o la porción curva de la córnea y resulta en una BFS significativamente
más plana y más basada en la córnea periférica normal. Los mapas de elevación
resultantes muestran una diferencia significativa dado que la porción cónica de
la córnea es ahora más pronunciada (i.e. más fácil de identificar) (FIGURA 6).
Dado que los ojos normales son mínimamente prolatos, excluir
esta zona tiene poco efecto en los mapas de elevación. Los mapas de elevación
que usan la BFS estándar y la BFS mejorada lucirán muy similares (FIGURA 7).
Cuando se comparan ojos normales y ojos conocidos con queratocono con la Esfera
de Mejor Ajuste estándar y con la Esfera de Mejor Ajuste “Mejorada” los cambios de elevación
relativos son muy significativos. Esta diferencia en elevación puede significativamente ayudar en
la diferenciación de ojos normales y anormales. El cambio promedio en la elevación corneal
(cuando se pasa de BFS estándar a mejorada) fue como sigue.7
Figura 6. (Mapa de elevación posterior de una córnea cónica). Excluyendo la zona de 4 mm para el
cálculo de BFS se elimina el cono o la porción más curva y resulta en una BFS significativamente más
plana. Los mapas de elevación resultantes muestran una diferencia significativa a medida que la porción
cónica de la córnea es más pronunciada.
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 99
Figura 7. (Mapa de elevación anterior de una córnea normal). Excluyendo la zona de 4 mm de la BFS
en este ojo normal, hay poco efecto en el cálculo de la BFS. Los mapas de elevación que usan la BFS
estándar y la BFS “Mejorada” serán muy similares.
Este cambio (la diferencia de elevación entre la BFS estándar y la BFS “Mejorada”)
parece tener un valor pronóstico significativo dado que todos los ojos normales evaluados
mostraron cambios mínimos mientras que los ojos con queratocono o ectasia mostraron
incremento significativo en los valores de elevación. El cambio se muestra gráficamente en la
FIGURA 8.
Figura 8. Gráfica de barras que muestra el cambio relativo en la elevación para ojos normales (verde) y
queratocono (rojo) cuando se compara la elevación medida con la BFS basal y la BFS “Mejorada”. Los
ojos con queratocono muestra un cambio de elevación significativamente mayor (P <.0001) que los ojos
normales.
100 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 9. Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio de una córnea normal (lado izquierdo de
la proyección). Los mapas de elevación basales (arriba) muestran un mapa de elevación corneal normal.
El mapa de exclusión (en el medio) tiene una apariencia similar. El cambio en la elevación de la basal
al mapa de exclusión (abajo) no muestra casi cambios en la elevación (verde) tanto en las superficies
anterior y posterior.
102 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 10. (Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio- lado de elevación). Una imagen de
Pentacam de pobre calidad contendrá los datos menos válidos. Si hay datos extrapolados dentro de la
zona de 8.0 mm la etiqueta “Diámetro” se cambiara a AMARILLO o ROJO para notificarle al clínico del
diámetro reducido y sugerirle que se tomen nuevas imágenes del paciente.
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 103
Los dos mapas inferiores son los mapas de diferencias que muestran el cambio relativo
en la elevación del mapa de elevación basal al mapa de exclusión. Los “mapas” inferiores
contienen solo 3 colores, cada uno corresponde a la cantidad de cambio de elevación que
ocurre cuando se mueve entre el mapa de elevación basal y el mapa de exclusión mejorado.
La proyección inferior es simplemente la diferencia matemática y no dan información de
forma.
Las áreas verdes en el mapa de diferencia representa un cambio en la elevación (de
la basal al mapa de exclusión) es menos de 5 micras en la superficie frontal y 12 micras en
la superficie posterior de la córnea. Estos valores típicamente están dentro del rango visto en
ojos normales, como en este ejemplo.7,8 El rojo representa las áreas donde la diferencia de
elevación entre los 2 mapas es ≥ 7 micras anteriormente o ≥ 16 micras posteriormente y es la
magnitud que típicamente se ve en ojos con enfermedad ectásica conocida. Las áreas amarillas
representan un cambio entre 5 y 12 micras para la superficie anterior y 12 a 16 micras para
la superficie posterior. Estos ojos caen en sospechosos o zona sospechosa. En este ejemplo
(FIGURA 9) los mapas de diferencia son todos en verde ya que se trata de un ojo “normal”. El
siguiente ejemplo (FIGURA 11) muestra un ojo con queratocono “sub-clínico” o forma frustra.
Figura 11. Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio de un paciente con queratocono
temprano. Los mapas de elevación basales (arriba) muestran la presencia de un cono leve limitado a la
córnea posterior, mientras que el mapa de exclusión (medio) realza la visibilidad de un cono anormal.
El cambio en la elevación de la basal al mapa de exclusión (abajo) muestra un cambio significativo
en la superficie posterior (Rojo) y sin cambio significativo (Verde) en la superficie anterior (El análisis
paquimétrico (lado derecho del mapa) se discute en el Capítulo 7).
104 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
CONCLUSIÓN
REFERENCIAS
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1992; 8:88-96.
Capítulo Detección de
Queratocono y Ectasia:
9 Asimétrico y Ectasia Post LASIK
Estudio de Queratocono
Dra. Marcella Salomão
Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos
Dr. Allan Luz
Dr. Frederico Guerra
Dr. Leonardo N. Pimentel
Dr. Renato Ambrósio Jr.,PhD
los pacientes con queratocono pueden presentarse con niveles topográficos anteriores de
irregularidad similar a los de córneas normales. Por lo tanto, las mediciones tomográficas
corneales completas incluyen mapas de elevación anterior y posterior, mapas de curvatura de
superficie corneal y mapas paquimétricos, que pueden aumentar la especificidad y confirmar
la ectasia entre los casos que de otro modo son cuestionables.3
La detección de enfermedad ectásica temprana es muy importante en el tamizaje de
cirugía refractiva. La queratoectasia iatrogénica es una complicación tardía muy severa del
LASIK y también ha sido descrita después de ablación de superficie. Además ha aumentado
en los últimos años la necesidad de pruebas más sensibles para detectar la ectasia. Existen
varios reportes de ectasia asociada (o inducida) por LASIK, sin factores de riesgo identificados
en el tamizaje con la topografía corneal anterior o grosor corneal anterior.4,5 Adicionalmente,
muchos casos con uno o más factores de riesgo “tradicionales” para ectasia han sido sometidos
a procedimientos refractivos lamelares y se han reportado estables y con resultados buenos.6
La caracterización topográfica corneal completa incluye: mapas de elevación de
la superficie frontal y posterior de la córnea, mapas paquimétricos, junto con mapas de
superficie corneal anterior y posterior.7 La Proyección de Ectasia Mejorada de Belin/Ambrósio
(BAD) es una proyección nueva para el tamizaje de cirugía refractiva que fue desarrollado para
combinar en una sola proyección los datos de distribución de elevación y grosor corneal para
el tamizaje refractivo y para eliminar algunas de las imprecisiones inherentes a las mediciones
basadas en la curvatura (Capítulo 3).
El queratocono usualmente se presenta con algún grado de asimetría entre los ojos.
Sin embargo, en algunos casos el nivel de asimetría es tan marcado que el ojo contralateral
presenta mapas de curvatura anterior normal.8 Estos casos representan un modelo óptimo para
evaluar la sensibilidad de la proyección de Detección de Ectasia de Belin/Ambrósio (BAD).
En un estudio presentado en la reunión de ASCRS 2011, 23 pacientes con queratocono
muy asimétrico, con queratocono avanzado diagnosticado en un ojo (basado en criterios
estándares de Rabinowitz) y con mapa de curvatura de superficie anterior normal en el ojo
contralateral (incluyendo topografía basada en Placido); el BAD fue capaz de identificar las
alteraciones en más del 90% de los ojos contralaterales llamados “ojos normales”.
De igual forma, es crítico identificar parámetros similares que pueden predisponer a
un paciente a ectasia post-LASIK a pesar de lo que se vio previamente como una evaluación
preoperatoria normal. Estos casos representan la evidencia más importante de la relevancia de
la tomografía corneal para el tamizaje de riesgo de ectasia entre los candidatos refractivos.9-11
Los siguientes casos ilustran cómo los mapas de elevación mejorados y los mapas de
distribución paquimétricos son complementarios y aumentan grandemente la sensibilidad de
la detección de ectasia.
CASO 1
Hombre de 43 años referido para una segunda opinión por queratocono “unilateral”.
La agudeza visual sin corrección fue de 20/400 en ambos ojos, con una refracción manifiesta
CAPÍTULO 9. DETECCIÓN DE QUERATOCONO Y ECTASIA: Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK 107
de -2.00 -4.75 x 70° en el ojo derecho, logrando una visión de 20/25; y -4.25 -0.75 x 90° en
el ojo izquierdo, logrando una visión de 20/20. El paciente negaba cualquier condición ocular
previa, cirugía o uso de lentes de contacto. La evaluación biomicroscópica revela hallazgos
normales en ambos ojos. Las lecturas de paquimetría corneal central fueron 441 µm y
482 µm OD/OS respectivamente.
La FIGURA 1 muestra los mapas de curvatura sagital anterior de ambos ojos. El ojo
derecho revela un patrón de queratocono estándar, con ABT e IS. Una asimetría de curvatura
superior / inferior de más de 3 D y 8 D, se ve en los diámetros de 4 y 6 mm respectivamente.
El área más encurvada muestra valores mayores de 51 D. El ojo izquierdo no muestra ningún
índice ABT o IS positivo en el mapa de curvatura anterior; la asimetría superior/inferior (SIA)
más alta es aproximadamente 1.3 D. El área más curva es 44.3 D.
Figura 1. Mapa topométrico (curvatura sagital anterior) de ambos ojos: queratocono grado 2
se presenta en el OD, pero sin signos de ectasia en OS.
El índice de desviación de Belin /Ambrósio (D) es un parámetro nuevo que fue incluido
en la parte inferior derecha del BAD. Éste se calcula basado en una combinación de elevación
mejorada frontal (Df) y posterior (Db) (esfera de mejor ajuste a los 8 mm del área periférica,
excluyendo la zona de 3.5 mm en diámetro centrado en el área más delgada), el valor del
punto más delgado (Dt), desplazamiento vertical (Dy) y el perfil de grosor (Dp). El análisis de la
Curva Operativa del Receptor (ROC) que compara ojos normales y con queracotono encontró
que este parámetro (D) presenta alta sensibilidad para diferenciar normal de anormal,
con un valor de corte de 1.27. En el caso anterior, el ojo derecho se presenta con valor D
anormalmente alto de 8.83 (rojo).
Recientemente, describimos una novedosa medida de grosor derivada de la tomografía
corneal, llamada Grosor Relacional Promedio (ARTave) y Máximo (ARTmax) de Ambrósio.12
La idea era describir la relación entre las medidas de un solo-punto (TP y CCT) con valores de
PPI. Las combinaciones de las medidas paquimétricas TP y PPI fueron usadas en una fórmula
de relación sencilla para brindar una sola medida que describa mejor el grosor corneal:
ARTave = TP/PPIave y ARTmax = TP/PPImax. Los autores realizaron el análisis de la Curva
Operativa del Receptor (ROC) para comparar ojos normales versus queratocono y encontraron
que estos índices presentaban alta sensibilidad para diferenciar estos ojos, con mejores valores
de corte de 424 y 339 para ARTave y ARTmax respesctivamente.12 Subsecuentemente,
calculamos las curvas de ROC para comparar ojos Normales versus ojos contralaterales con
CAPÍTULO 9. DETECCIÓN DE QUERATOCONO Y ECTASIA: Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK 109
topografía normal de pacientes con queratocono muy asimétrico y los valores de corte eran
512 y 391 para ART ave y ART max, respectivamente (datos sin publicar). En el caso 1, el ojo
derecho se presenta con valores de ARTave y ARTmax de 207 y 153, respectivamente.
En el ojo izquierdo reportado como “normal” (FIGURA 3), la proyección de elevación
mejorada de la superficie anterior está dentro del rango normal, sin valores mayores a 4
que se muestran en el mapa de diferencia. Sin embargo, la evaluación de la elevación de la
superficie posterior muestra un hallazgo sospechoso (área amarilla), sin diferencia entre la BFS
mejorada y estándar de aproximadamente 14 µm. El valor más delgado es 451 µm, localizada
a 1.03 mm inferior y temporal al ápice, el cual mide 466 µm. El índice de progresión del grosor
promedio es 1.47. La línea de CTSP muestra un patrón sospechoso, con una disminución
abrupta de 7 a 10 mm. Adicionalmente, la gráfica de PTI es limítrofe con una desviación
visible de lo normal entre 6 y 10 mm. El índice D claramente es anormal, mostrando un valor
de 4.02 (rojo). El ARTave y ARTmax fueron de 306 y 210, respectivamente.
El patrón anormal (área amarilla) mostrado en el mapa de diferencia de elevación
posterior combinado con un índice de progresión paquimétrica promedio mayor 1.15 y líneas
de progresión de grosor anormal, demuestran signos críticos de ectasia incluso aunque los
mapas topométricos anteriores sean poco notorios. Los nuevos parámetros índice D, ARTave
y ART max presentan valores anormales, corroborando la sospecha de ectasia.
Figura 3. BAD del OS que muestra hallazgos anormales tanto en los abordajes de elevación
posterior y paquimétrico. Esto es un ejemplo en el cual ambos métodos son anormales. Índice
D y parámetro ART son altamente anormales también.
110 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
CASO 2
Hombre de 21 años que se presenta para LASIK personalizado, guiado por frente
de onda para tratar astigmatismo miópico. Niega el uso de lentes de contacto o cualquier
condición ocular previa. La agudeza visual sin corrección fue de 20/80 en el ojo derecho y
20/200 en el ojo izquierdo. La refracción manifiesta en el derecho fue de +0.25 -3.25 x 79°
logrando 20/20-1 y -1.00 -0.50 x 126° en el ojo izquierdo logrando 20/15. La biomicroscopía
con lámpara de hendidura no fue relevante en AO. La paquimetría central fue de 531 y
510 µm OD/OS respectivamente.
La FIGURA 4 muestra la curvatura sagital anterior en cada ojo. En el ojo derecho se ve
un patrón típico de queratocono, con ABT e IS. La asimetría superior/inferior en las regiones
de diámetros de 4 mm y 6 mm era mayor de 7D y 5D respectivamente. El área más curva está
por arriba de 50D. En el ojo izquierdo, el mapa de curvatura es muy normal. No hay ABT o
CASO 3
Hombre de 40 años que se queja de pobre calidad de la visión con lentes e intolerancia
progresiva a los lentes de contacto durante el día. La agudeza visual sin corrección fue de
20/40 en el ojo derecho y 20/25 en el izquierdo. La refracción manifiesta fue de +0.25
-2.00 x 83° en el ojo derecho logrando un 20/20-2 y plano -0.75 x 133° en el ojo izquierdo,
logrando un 20/20+2. La biomicroscopía de lámpara de hendidura muestra nervios corneales
visibles en el ojo derecho y sin alteraciones en el izquierdo. La paquimetría central ultrasónica
fue de 533 y 524 µm, en OD y OS, respectivamente.
CAPÍTULO 9. DETECCIÓN DE QUERATOCONO Y ECTASIA: Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK 113
La FIGURA 7 muestra los mapas sagitales anteriores de ambos ojos. En el ojo derecho
se observa un patrón de queratocono leve basado en ABT e IS, aunque el área más curva no es
mayor de 45 D. La asimetría superior /inferior (SIA) en los diámetros de 4 y 6 mm fue mayor
de 3 D y 4 D respectivamente. En el ojo izquierdo el mapa de curvatura sagital anterior es
normal, sin ABT o IS que sea visible. La asimetría superior /inferior (SIA) en los diámetros de 4
y 6 mm fue de 0.3 D y 1.4 D respectivamente. El área más curva es 42.5 D.
Figura 7: Mapa topométrico de ambos ojos. Una vez más el OD muestra un patrón de
queratocono grado 1, pero sin signos de ectasia en el OS.
En el ojo izquierdo (FIGURA 9), el mapa de elevación frontal está dentro de límites
normales, pero la superficie posterior muestra valores de diferencia mayor a 21 µm (área
roja). El punto más delgado es 522 µm, localizado a 0.68 infratemporal al ápice, el cual mide
529 µm. El índice de progresión promedio es 1.21. Ni las líneas de CTSP ni las de PTI
muestran ninguna anormalidad en las gráficas de progresión. La ocurrencia de CTSP y PTI
normal en pacientes con patrón de queratocono detectado en la superficie ocurre en 4% de
los pacientes con queratocono y la mayoría de estos casos son mayores de 30 años de edad.
El índice D es sospechoso (amarillo), muestra un valor de 3.31. El ARTave y ARTmax fueron
de 423 y 289, respectivamente.
Este caso es una buena ilustración donde las líneas de progresión paquimétrica son
relativamente normales y el abordaje de elevación mejorado detecta anormalidades que de
otra manera no habrían sido detectadas. De forma interesante, el índice D muestra un patrón
sospechoso, pero las mediciones de ART estaban muy por debajo de los valores de corte. Esta
capacidad complementaria para la proyección (BAD) de detectar la ectasia es la base para su
elevada sensibilidad.
CAPÍTULO 9. DETECCIÓN DE QUERATOCONO Y ECTASIA: Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK 115
CASO 4
Mujer de 31 años referida para una segunda opinión debido a “pobre resultado
después de LASIK en el ojo izquierdo”. 4 años antes se realizó un LASIK sin complicaciones.
Su expediente indica una refracción preoperatoria de -6.00 -1.00 x 180° = 20/15 OD y -5.75
-1.25 x 10° = 20/15 OS. Los registros preoperatorios muestran valores Sim-K de 45.2 x 46.3
@ 86° OD y 45.7 x 47.1 @ 94° OS y medidas de grosor corneal central ultrasónico (US-CCT)
de 528 µm en ambos ojos. El LASIK fue realizado usando un microquerátomo con bisagra
nasal con un cabezal de 160 micras y ablación del excimer láser de 81 micras. La paciente
no estaba satisfecha con su calidad de visión y decidió no realizársela en el ojo derecho. Un
año después del procedimiento fue diagnosticada con ectasia en el ojo izquierdo.
La visión sin corrección fue MM en el ojo derecho y 20/100 en el izquierdo. La
refracción manifiesta fue -5.75 -1.00 x 179° OD (20/20) y -5.00 -2.50 x 142° OS (20/40). La
biomicroscopía en lámpara de hendidura y el examen del fondo de ojo fueron sin alteraciones
en AO, incluyendo el notable hallazgo de bisagra del colgajo de LASIK centrado nasalmente
en OS con una interfase clara y sin estrías u opacidades corneales. La paquimetría ultrasónica
fue de 530 y 469 µm en OD y OS, respectivamente.
116 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
La FIGURA 10 muestra los mapas sagitales anteriores de ambos ojos, los cuales
revelan toricidad baja y regular con asfericidad normal y sin signos de ectasia natural en el ojo
derecho; y encurvamiento paracentral marcado hacia el cuadrante temporal-inferior en el ojo
izquierdo. En el ojo derecho no se ve ABT o IS típico. La asimetría superior /inferior (SIA) en
los diámetros de 4 y 6 mm fue de 0.7 D y 1.0 D respectivamente. El área más curva es 45.6 D.
En el ojo izquierdo, la asimetría superior /inferior (SIA) en los diámetros 4 y 6 mm fue mayor
de 6D y 4 D respectivamente.
Figura 10. Mapas sagitales de ambos ojos. Sin signos de ectasia natural en el ojo derecho y
encurvamietno paracentral marcado hacia el cuadrante temporal-inferior en el ojo izquierdo.
Figura 11. BAD del OD que muestra un abordaje paquimétrico anormal a pesar de mapas
de elevación normal. El índice D es sospechoso y los valores de ART están por debajo de los
valores límites.
En el ojo izquierdo (FIGURA 12), los mapas de elevación frontal y posterior (mapas
de elevación con BFS estándar, superiores) muestran un patrón de isla típico que se ve en
ectasia. Dado que el ojo ha sido quirúrgicamente alterado, no se puede usar la mayor parte de
la proyección de BAD la cual se basa en una población normal y está diseñada para tamizaje
preoperatorio. Tanto la superficie anterior como el grosor corneal han sido quirúrgicamente
alterados. Estas porciones del mapa (superficie de referencia mejorada y la diferencia de
elevación anterior, grosor corneal, gráficos e índices de progresión paquimétrica) aparecerán
como “anormales” en casi todos los casos de córneas post-operadas. La única porción
del mapa que puede ser útil para detectar cambios ectásicos tempranos son los mapas de
elevación posterior. Normalmente, la superficie posterior no cambia después de un LASIK
o ablación de superficie y cualquier cambio visto aquí representa una susceptibilidad pre-
existente que no se vio o una ectasia post-LASIK.13,14
118 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
CASO 5
Un hombre de 31 años se queja de pobre calidad de la visión después de LASIK
en el ojo izquierdo. De acuerdo a la información brindada, tuvo una cirugía de LASIK sin
complicaciones un año antes, en otra institución. Sus registros muestran que la refracción
preoperatoria fue de -5.75 -0.50 x 95° = 20/25+2 OS y el LASIK se realizó usando un
microquerátomo (Moria) de bisagra nasal con un cabezal de 160 micras, con ablación de
excimer de 86.4 micras. El paciente no estaba satisfecho con la calidad de la visión y consultó
para una segunda opinión. La agudeza visual sin corrección era de 20/400 y la refracción
manifiesta no mejoraba su agudeza visual. La biomicroscopía con lámpara de hendidura
evidenciaba un colgajo de bisagra centrado nasalmente en el OS con una interfase clara sin
opacidades corneales.
La FIGURA 13 muestra los 4 mapas postoperatorios de la Proyección Refractiva. Arriba
a la izquierda, el mapa de curvatura sagital muestra un patrón de ectasia clásico, con una
SIA prominente y valores elevados mayores de 51.9 D. Los mapas derechos son los mapas
de elevación anterior y posterior, ilustrando un patrón de isla tradicional, con valores de
elevación mayores de 29 y 56, respectivamente.
Figura 13. Mapa Quad Refractivo que muestra patrón de ectasia clásico en el mapa de
curvatura sagital, y mapas de elevación frontal y posterior anormales.
120 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 14. Mapas de curvatura sagital anterior preoperatorio no levanta sospecha de ectasia,
ya que no se observan SIA o IS.
CAPÍTULO 9. DETECCIÓN DE QUERATOCONO Y ECTASIA: Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK 121
Figura 15. BAD preoperatorio que muestra líneas de CTSP y PTI anormales, así como un índice
D sospechoso y valores de ART anormales.
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122 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
10. Ambrósio R Jr, Dawson DG, Salomão M, Guerra FP, Caiado AL, Belin MW. Corneal ectasia after LASIK despite
low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract
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11. Ambrósio R Jr, Nogueira LP, Caldas DL, Fontes BM, Luz A, Cazal JO, Alves MR, Belin MW. Evaluation of
corneal shape and biomechanics before LASIK. Int Ophthalmol Clin. 2011;51:11-38.
12. Ambrósio Jr R, Caiado ALC, Guerra FP, Louzada R, Roy AS, Luz A, Dupps WJ, Belin MW. Novel Pachymetric
Parameters Based on Corneal Tomography for Diagnosing Keratoconus. J Refract Surg. 2011; article in press.
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keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1366-70
Capítulo Aplicaciones de
Técnicas de
10 Inteligencia Artificial para
Mejorar el Tamizaje
Tomográfico de Ectasia
Dr. João Marcelo Lyra, PhD
Aydano P. Machado, MSc, PhD
Dra. Bruna V. Ventura
Dr. Guilherme Ribeiro
Dra. Luana P. N. Araújo,
Dr. Isaac Ramos
Dr. Frederico P. Guerra
Dr. Renato Ambrósio Jr, PhD
Figura 1A
Figura 1B
Figuras 1A-B. Proyección de BAD de un caso de queratocono asimétrico. El OD se presentaba
como normal por los mapas de curvatura estándar pero muestra anormalidades en la
tomografía. El OS tiene queratocono moderado.
126 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 2A
Figura 2B
Figuras 2A-B. Proyección de BAD de un paciente que se presentaba como normal con la
curvatura estándar pero tenía queratocono subclínico y subsecuentemente desarrolló ectasia
post LASIK.
CAPÍTULO 10. TÉCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA MEJORAR EL TAMIZAJE TOMOGRÁFICO DE ECTASIA 127
Junto con el apropiado conjunto de datos del paciente, es crítico tener diversas
variables confiables para asegurar que los procedimientos de ajuste de las técnicas de AI
son precisos y válidos. Considerando el volumen potencial de datos (curvatura, elevación,
paquimetría, biomecánica, historia familiar, simetría, etc.) tal análisis sería muy difícil para un
humano.
MODELO LINEAL
El modelo lineal tiene una precisión de 96.59%, sensibilidad de 93.21% (151 de 162
casos) y una especificidad de 94.68% (427 de 451) (TABLA 1).
CLASIFICADO
11 427 97.49%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad
93.21% 94.68%
CLASIFICADO
10 438 97.77%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad
93.87% 97.12%
CAPÍTULO 10. TÉCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA MEJORAR EL TAMIZAJE TOMOGRÁFICO DE ECTASIA 129
AUC SE CI 95%
100-Especificidad
ÁRBOL DE DECISIÓN
Figura 4. DT que clasifica ojos como susceptibles para ectasia o normales con el fin de
detectar anormalidades en 11 ojos con ectasia post-LASIK vs. 184 ojos normales.
CAPÍTULO 10. TÉCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA MEJORAR EL TAMIZAJE TOMOGRÁFICO DE ECTASIA 131
REDES NEURALES
Usamos el mismo conjunto de datos de ojos para probar ambas técnicas: 451
normales, 20 formas frustras, 11 ectasia post-LASIK y 132 queratoconos. Con el fin de mostrar
los resultados de MLP combinamos los casos de forma frustra y ectasia en un solo grupo:
casos susceptibles (TABLA 4). El MLP fue capaz de clasificar de forma correcta 30 de 31 casos
susceptibles (96.77%). En la FIGURA 6, usamos la curva de ROC para comparar la versión
actual de BAD con MLP. La AUC del MLP fue de 0.0810 mayor que el BAD actual con una
diferencia estadísticamente significativa (P=0.0482).
CLASIFICADO
1 436 99.77%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad _
96.77% 96.67%
Sensibilidad
100-Especificidad
Figura 6. Curva de ROC: BAD actual x MLPn para forma frustra y ectasia post-LASIK
(31 ojos susceptibles y 451 ojos normales).
CAPÍTULO 10. TÉCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA MEJORAR EL TAMIZAJE TOMOGRÁFICO DE ECTASIA 133
Por otro lado, la RBF clasifica de forma correcta 441 de 451 ojos normales (95.45%)
y 126 de 132 casos de KC (97.78%) (TABLA 5). En la FIGURA 7 podemos ver la diferencia
en la curva de ROC entre el BAD actual y la RBF. El AUC de la RBF fue 0.0261 mayor que el
BAD actual con una diferencia estadísticamente significativa (P=0.4852).
Como las dos técnicas trabajan de forma diferente, una no necesariamente es mejor
que la otra. Más bien, en casos específicos, el MLP sería una mejor opción que la RBF y
viceversa. En nuestros casos observamos esta misma situación. El MLP fue más adecuado para
la detección de la predisposición de ectasia, mientras que la RBF fue más aplicable para el
diagnóstico de queratocono.
CLASIFICADO
6 441 98.66%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad _
95.45% 97.78%
Sensibilidad
100-Especificidad
CONCLUSIONES
Este capítulo describe los estudios que están en curso con los algoritmos de aprendizaje
automatizado para el tamizaje de pacientes de cirugía refractiva usando parámetros
tomográficos. La combinación de la AI y la experiencia clínica es la mejor estrategia para
mejorar el tamizaje refractivo pre-operatorio. Este abordaje mejorará aún más el análisis de
la proyección de Belin/Ambrósio (BAD). Nuestros resultados han mostrado que es posible
mejorar el rendimiento del tamizaje de ectasia usando algoritmos más complejos tales como
aquéllos que usan árboles de decisión, MLP y RBF y lograr mayor sensibilidad y especificidad
que lo posible anteriormente.
Podemos predecir diferentes direcciones para los trabajos futuros en esta área,
incluyendo la incorporación de más parámetros como aquéllos derivados del análisis de
frente de onda de Zernike de la forma corneal. Con más parámetros, sería necesario aplicar
un atributo de selección de algoritmo de manera de remover los parámetros tomográficos
irrelevantes o redundantes. Es también importante expandir la base de datos de casos
que desarrollan ectasia, pero esta tarea no es sencilla dado que requerimos los datos
preoperatorios de estos casos lo cual raramente están disponibles o recuperables. Finalmente,
la integración de los datos tomográficos corneales con los parámetros biomecánicos podrían
tener el potencial de construir un programa de AI incluso más preciso que puede ser relevante
no solo para el tamizaje de riesgo de ectasia sino también para mejorar el planeamiento de
la cirugía refractiva.
AGRADECIMIENTOS
El trabajo realizado en este capítulo es en gran parte producto del Grupo de Estudio
Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal.
REFERENCIAS
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CAPÍTULO 10. TÉCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA MEJORAR EL TAMIZAJE TOMOGRÁFICO DE ECTASIA 135
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136 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Atlas de Topografía
de Elevación
11 Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
La familiaridad con los mapas de elevación es el primer paso para ser capaces de
reconocer la patología incipiente. Como se vio previamente, el reconocimiento del patrón es
la forma más rápida y sencilla para realizar un tamizaje eficiente del paciente. El mapa más útil
para el médico, es aquel que proyecta la mayoría de la información clínicamente relevante sin
ser necesariamente confuso. Mientras que el Pentacam ofrece una plétora de mapas, de forma
rutinaria recomendamos la proyección compuesta de 4 mapas refractivos para la mayoría de
las situaciones de tamizaje. Esto puede ampliarse con la proyección de Belin/Ambrósio para
ayudar a diferenciar los casos cuestionables de queratocono o ectasia.
La proyección de 4 mapas refractivos muestra la elevación anterior y posterior,
curvatura sagital anterior, grosor corneal (paquimetría) y una serie de índices específicos como
el eje más curvo y más plano, K promedio y paquimetría en el ápice corneal, centro pupilar y
en la porción más delgada de la córnea. Los ajustes que recomendamos para esta proyección
han sido discutidos en detalle en el capítulo de parámetros de proyección.
Los siguientes mapas se presentan para ayudar al lector a reconocer la diversidad de
patrones que se ven tanto en ojos normales y anormales. Hemos intentado mantener uniforme
el diseño de cada figura. Aunque la mayoría de los mapas vienen de nuestra propia práctica,
algunos se originan de otras fuentes. La localización de los mapas individuales (ej. elevación,
curvatura, grosor corneal) puede variar debido a las preferencias de la práctica individual.
138 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
(FIGURA 1) – Esta es una córnea esférica normal clásica. La elevación anterior (arriba
a la derecha) no muestra casi variación de la BFS (todo en verde). Esto es confirmado por las
lecturas de “K” casi esféricas (43.5 D x 44.0 D). La superficie posterior (abajo a la derecha)
muestra variación mínima, con un ligero patrón astigmático. La paquimetría (abajo a la
izquierda) muestra un grosor corneal central normal de 575 micras, con mínima diferencia
entre el ápice, centro pupilar y región más delgada (575, 574 y 575 respectivamente). El
mapa de curvatura sagital (arriba a la izquierda) también es normal y confirma el astigmatismo
mínimo que se ve en el mapa de elevación anterior. Basado en este mapa de tamizaje no
habría contraindicaciones topográficas para la cirugía refractiva.
Figura 1
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 139
Figura 2
140 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 3
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 141
Figura 4
(FIGURA 5) – Se asume que los individuos miran a través del “centro” de sus córneas.
Esto, sin embargo, no siempre es el caso. La línea de visión del paciente, su centro pupilar y
su ápice corneal no son lo mismo. Los mapas de curvatura sagital se derivan en relación con
un eje de medición. Este eje es el vértice normal de la córnea (para que un sistema de Plácido
funcione necesita reflejar su propia imagen y por tanto debe ser normal a la superficie que va
a ser medida). Si la línea visión del paciente y el ápice corneal difieren, entonces los mapas
de curvatura sagital hacen un pobre trabajo para reflejar la forma. Los mapas de elevación
también cambiaran dependiendo de la línea de visión, pero la apariencia global (diferentes a
la rotación) permanecerá sin cambios. Esto es similar a tomar un balón de fútbol Americano
y rotarlo de manera que sus cordones estén en diferentes localizaciones. Esto es similar a la
142 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
elevación. En la curvatura, sin embargo, si Ud. rota el balón de fútbol la imagen completa
cambia y a menudo ya no será reconocible como un balón de futbol.
La comparación de los mapas de elevación con los mapas de curvatura nos permitirá
diferenciar la verdadera patología de una curvatura falso positiva. Este efecto ha sido llamado
como “síndrome de desplazamiento de ápice”. El término es comúnmente usado, fácil de
comprender pero técnicamente no es realmente correcto. Todavía, éste conduce al concepto
útil de que un eje de medición y el ápice corneal difieren y continuarán siendo usados aquí.
En este ejemplo el mapa paquimétrico (arriba a la izquierda) muestra una
córnea completamente normal con un grosor central de 523 micras y esencialmente sin
desplazamiento. La elevación anterior (abajo a la izquierda) muestra un patrón astigmático
normal. Si vemos el mapa de elevación anterior, notará que parece que el patrón astigmático
ha rotado ligeramente hacia abajo y ligeramente temporal. De forma similar, si Ud. dibuja
los meridianos principales parece que no se cruzan en el centro del mapa, sino también
ligeramente hacia abajo y temporalmente. Este “ápice desplazado” es completamente normal
y fácilmente reconocible. El mapa de curvatura sagital anterior, sin embargo, se vuelve
Figura 5
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 143
Figura 6
144 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 7
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 145
Figura 8
146 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 9
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 147
(FIGURA 10) - La figura 10 muestra a un paciente con astigmatismo normal pero una
córnea delgada. La elevación anterior (arriba a la derecha) revela un patrón astigmático sin
áreas de elevación anormales. El mapa de elevación posterior (abajo a la derecha) tiene una
apariencia similar que muestra solamente un fuerte patrón astigmático. El mapa de curvatura
(arriba a la izquierda) muestra un patrón astigmático de corbatín en la superficie anterior. El
mapa paquimétrico (abajo a la izquierda) tiene una distribución paquimétrica bastante normal
pero la córnea se adelgaza por debajo de 500 micras en la región más delgada (499 micras).
Figura 10
148 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 11
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 149
Figura 12
150 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 13
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 151
Figura 14
152 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 15
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 153
Figura 16
154 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
(FIGURA 17) - La imagen de abajo muestra los cambios topográficos que se ven en
el queratocono moderado a avanzado. El mapa de elevación anterior (abajo a la izquierda)
muestra un ligero cono inferior bien definido, con una elevación máxima mayor de
31 micras. El mapa de elevación posterior (abajo a la derecha) muestra un área correspondiente
de elevación marcada (> 54 micras). El mapa paquimétrico (arriba a la izquierda) muestra
el punto más delgado de la córnea por encima del cono (419 micras). El mapa de curvatura
(arriba a la izquierda) muestra una córnea muy curva, sin embargo, no localiza apropiadamente
el cono, ni tampoco transmite su morfología.
Figura 17
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 155
Figura 18
156 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 19
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 157
(FIGURA 20) – Este mapa muestra los hallazgos clásicos en la elevación y paquimetría
que se ven en casos de queratocono avanzado. La elevación anterior (abajo a la izquierda)
muestra un área paracentral definida de elevación marcada mayor de 45 micras. El mapa de
elevación posterior (abajo a la derecha) tiene una apariencia similar que muestra un cono
paracentral grande con una elevación máxima mayor de 71 micras. Estas áreas de elevación
corresponden a la localización del punto más delgado de la córnea (496 micras) visto en el
mapa paquimétrico de arriba a la izquierda. El mapa de curvatura muestra un astigmatismo
marcado y localiza la porción más curva de la córnea sobre el cono.
Figura 20
158 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
(FIGURAS 21A y 21B) – El indicador más importante para el diagnóstico de ectasia post
LASIK (cirugía refractiva) es la comparación entre la elevación posterior pre y post-operatoria.
La cirugía refractiva induce cambios planeados tanto en la paquimetría y la elevación anterior
(también la curvatura anterior). De forma rutinaria, un LASIK sin incidentes, sin embargo,
no debería causar cambios en la superficie corneal posterior. Aunque anteriormente se creía
que los cambios rutinarios ocurrían en la superficie posterior después del LASIK, ahora se ha
demostrado que este no es el caso y que esta falsa suposición estaba basada en las limitaciones
de los sistemas topográficos previos para medir de forma precisa la córnea post-operatoria.1,2
Los dos mapas de abajo muestra un mapa pre-operatorio normal a la izquierda y la imagen
post-operatoria ectásica a la derecha. El mapa a la derecha muestra el aplanamiento central
esperado en el mapa de curvatura (arriba a la izquierda) y la depresión esperada en el mapa de
elevación anterior (arriba a la derecha) que concuerda con la alta ablación miópica. El mapa
paquimétrico (abajo a la izquierda) revela aproximadamente 110 micras de adelgazamiento
corneal en un patrón de ablación miópica bien centrado. El mapa de elevación posterior
(abajo a la derecha), sin embargo, muestra un marcado cambio post-operatorio con más de
30 micras de diferencia. El mapa de elevación posterior post-operatorio muestra un cambio
ectásico central. Este tipo de imagen es típica en la ectasia post-LASIK.
Figura 22
160 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 23
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 161
Figura 24
162 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 25
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 163
Figura 26A
164 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 26B
Figura 26C
CAPÍTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN 165
Figura 27A
Figura 27B
166 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
REFERENCIAS
1. Ciolino J, Belin MW: Changes to the Posterior Cornea after LASIK and PRK. J Cataract & Refract Surg 2006;
32: 1426-31.
2. Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW. Long-Term Stability of the Posterior Cornea after Laser In situ
Keratomileusis, J Cataract Refract Sur. 2007 Aug; 33(8): 1366-70.
Capítulo Imágenes de
Scheimpflug en la
12 Práctica Clínica
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Dr. Stephen S. Khachikian
Figura 1
168 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 2
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 169
Figura 3
Figura 4
170 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 5
Figura 6
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 171
Figura 7
172 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 8A
Figura 8B
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 173
Figura 9
174 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
(FIGURAS 10A y 10B) – Imagen de corte seccional del segmento anterior de una
córnea con queratocono posterior a inserción de INTACS. Los segmentos intracorneales
pueden verse claramente en la córnea periférica posterior. La imagen del segmento es
localizada y magnificada. La característica de medición del Pentacam puede usarse para
determinar la profundidad del segmento. Aquí la profundidad medida es de 396 micras, lo
cual concuerda muy bien con la profundidad planeada de 400 micras.
Figura 10A
Figura 10B
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 175
Figura 11A
176 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 11B
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 177
Figura 12
178 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
(FIGURAS 13A y 13B) - Estas imágenes ilustran un paciente con edema corneal
secundario a distrofia de Fuchs. La FIGURA 13A (OD) muestra el edema corneal. En esta
imagen también son evidentes los cambios epiteliales. El OS (FIGURA 13B) muestra el estado
de un transplante de grosor completo. El margen injerto-receptor es claramente evidente
asi como tambien una periferia corneal más gruesa y el transplante. Algunas veces se puede
apreciar algo de disparidad moderada del injerto-huesped en los márgenes de la herida.
Figura 13A
Figura 13B
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 179
(FIGURA 14) - Este paciente desarrolló ectasia post LASIK en lo que parecía un
examen pre-operatorio normal. Las evaluaciones post-operatorias con las imágenes de alto
poder de Scheimpflug revelaron un paso profundo inadvertido del microqueratomo de más
de 250 micras.
Figura 14
180 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
(FIGURAS 15A - 15C) - Estas tres figuras ilustran un paciente con lenticono anterior
(síndrome de Alport). La primera ilustración es una fotografía de hendidura estándar y la
segunda una fotografía contra un reflejo rojo de dilatación. La imagen de Scheimpflug
claramente demuestra el lente anterior.
Figura 15A
Figura 15B
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 181
Figura 15C
(FIGURAS 16A - 16B) - Imagen de Scheimpflug de ectasia post LASIK que muestra
adelgazamiento corneal excesivo secundario a cambios que se ven en la superficie posterior.
Esto se confirma en la elevación posterior la cual revela cambios posteriores significativos.
Figura 16A
182 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 16B
CAPÍTULO 12. IMÁGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 183
Figura 17
RESUMEN
Estos son sólo algunos ejemplos de cómo la fotografía de Scheimpflug puede ser usada
en la práctica clínica. También utilizamos esta tecnología para ayudar en la localización de
cuerpos extraños, la evaluación de úlceras corneales y en el manejo del cierre angular.
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184 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Fórmula BESSt 2 para
Cálculo de LIO
13 Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBO
INTRODUCCIÓN
Luego de cirugía corneal refractiva con excimer láser (LRS) el uso directo de los valores
topográficos o queratométricos (K) medidos sin ninguna corrección de los resultados conlleva
a cálculos imprecisos del poder del lente intraocular (LIO) requerido para la cirugía de catarata
comparándolo con ojos vírgenes.1-6 Luego de LRS para miopía hay una sobre-estimación de las
lecturas de K con una sub-estimación consecuente del poder del LIO requerido y con pronóstico
de hipermetropía posterior a la cirugía. Por el contrario, después de LRS para hipermetropía,
a menudo hay una sub-estimación de las lecturas de K con sobre-estimación consecuente del
poder de LIO y pronóstico de miopía posterior a la cirugía.
Existen dos fuentes principales de error en la biometría después de LRS: 1) estimación
errónea del poder corneal usando las primeras mediciones de superficie corneal mediante
la queratometría clínica o videoqueratografía; 2) posición estimada de LIO errónea, debido
al uso de valores de K post LRS cuando se usan fórmulas de 3ª generación. Existen varias
razones por lo cual estos instrumentos brindan mediciones imprecisas después de LRS: 1) Los
queratómetros miden solamente 4 puntos de la córnea en una región paracentral (típicamente
3.0 mm) ignorando las regiones más planas (o más curvas) centrales que resultan después
de LRS (FIGURA 1); 2) Los queratómetros o videoqueratógrafos también usan un índice
queratométrico estandarizado (1.3375 para la mayoría) para convertir las mediciones de
la curvatura corneal anterior y dar un estimado del poder refractivo de toda la córnea. La
fórmula usada para esta conversión se basa en dos antiguas suposiciones que la tecnología
moderna (Scheimpflug y OCT) ha probado que son incorrectas: que el grosor de la córnea
es constante (500 micras) tal como en el ojo esquemático de Gullstrand; la relación entre
la curvatura corneal anterior y posterior es siempre constante (aproximadamente 0.82 en
córneas vírgenes). Esta última suposición puede todavía ser cierta después de procedimientos
incisionales como queratotomía radial o astigmática, pero no aplica después de LRS, cuando
la curvatura corneal anterior ha sido selectivamente cambiada mientras que la curvatura
posterior permanece sin alteraciones;7 3) Algunos estudios han mostrado que también el
índice refractivo de la córnea misma puede cambiar después de LRS.1,2,8-11
Se han desarrollado diversos métodos para reducir las imprecisiones en el cálculo
del poder de LIO después de LRS. Algunos de estos métodos se basan en la necesidad de
186 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 1. Mapas sagital anterior y elevación Oculus Pentacam que muestra las zonas ópticas de
aplanamiento (o encurvamiento) central que resultan ya sea de LRS miópico (arriba) o hipermetrópico
(abajo)
información previa a la cirugía refractiva (a menudo no disponible), mientras que otros se basan
en diferentes regresiones matemáticas realizadas con varios parámetros, empezando con las
mediciones corneales directas de diferentes dispositivos (queratómetros, videoqueratógrafos o
topógrafos corneales).
Pensamos que el método ideal de cálculo del poder corneal después de LRS debe
basarse enteramente en las mediciones corneales directas, independientemente de cualquier
información preoperatoria. Conociendo tanto la curvatura corneal anterior y posterior y el
grosor corneal, es posible estimar de forma precisa el “poder corneal neto real” ya sea en ojos
sin tratar o en ojos después de cualquier procedimiento refractivo. Para hacer esto necesitamos
usar la ecuación de lente grueso, también conocida como Fórmula Óptica Gausiana (GOF):
donde Ftot, Fant, y Fpost son los poderes de las superficies corneales total, anterior y posterior
(respectivamente) en dioptrías (D); d es el grosor de la córnea (en metros); n es el índice
refractivo corneal (1.376); rant y rpost son el radio corneal anterior y posterior (en metros); n0 es
el índice refractivo del aire (1.000); n1 es el índice refractivo de la superficie corneal anterior
(1.376); y n2 el índice refractivo del humor acuoso (1.336).
El problema es que esto no es posible tomando simplemente el valor calculado con
la GOF y usarlo en las fórmulas de poder de LIO actuales; debido a que éstos son calibrados
usando el índice queratométrico estandarizado de 1.3375 el cual de forma precisa no toma en
cuenta la verdadera curvatura corneal posterior, por tanto produce un resultado impreciso. Este
asunto es incluso más llamativo en ojos post-LRS, donde la relación entre la curvatura corneal
anterior y posterior ya no es constante. Para poder usar el “poder corneal neto real” de la GOF,
debemos primero “ajustarlo” tomando en consideración la curvatura corneal posterior actual (en
ojos no tratados) y la relación curvatura corneal anterior /posterior alterada (después de LRS).
DESARROLLO DE LA BESSt_vc
Figura 2. Correlación entre los valores K obtenidos con el GOF y los valores K obtenidos usando un
videoqueratógrafo estándar (Topcon KR-8100PA). Valores atípicos eliminados.
188 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
estándar no toman totalmente en cuenta el poder corneal posterior negativo. Podría ser que
las suposiciones históricas sobre la curvatura corneal posterior, en las cuales se basaban los
queratómetros estándares, no eran totalmente correctas incluso en ojos vírgenes.
Basado en los resultados del análisis de regresión se desarrolló una versión ajustada
del GOF de manera que pueda usarse en las fórmulas de biometría estándar. Esta fue llamada
“BESSt_vc” (vc se refiere a “córneas vírgenes”). Esta versión mejorada del GOF ligeramente
mejora la correlación (r =0.984; r2 = 0.97; p < 0.05) pero de forma importante reduce
significativamente la diferencia de los valores derivados de la videoqueratografía (diferencia
promedio =-0.01 ± 0.24 D). Para que los valores de poder corneal (CP) derivado de GOF
sean usados en las fórmulas de biometría estándar, los siguientes ajustes necesitan aplicarse:
DESARROLLO DE LA BESSt
** Holladay 2 no fue totalmente optimizada (i.e. parámetros como el grosor del cristalino y el blanco-
a-blanco no fueron usados dado que no estaban disponitbles).
CAPÍTULO 13. FÓRMULA BESSt 2 PARA CÁLCULO DE LIO 189
DESARROLLO DE LA BESSt 2
Figura 4
Figura 5
Figuras 4 y 5. Curvas de fórmula BESSt 2 de predicción del poder de LIO en ojos con diferentes valores
de K y longitudes axiales.
CAPÍTULO 13. FÓRMULA BESSt 2 PARA CÁLCULO DE LIO 191
Evaluamos una base de datos grande de 62 ojos que habían sido sometidos a LRS
ya sea por miopía (N =38) o hipermetropía (N =24) con un extenso rango de refracciones
(SEQ preoperatoria promedio: -2.04 ± 4.94 D; rango -11.63 a +7.75 D), el BESSt 2
mostró un error promedio similar comparado con su predecesor en el grupo miópico
(-0.21±0.78 D para BESSt; -0.02±0.81 D para BESSt 2; p > 0.05); pero una mejoría
estadísticamente significativa en el grupo hipermetrópico (-1.10±0.90 D para BESSt;
0.02±1.00 para BESSt 2; p<0.05). La proporción de ojos dentro de 0.50 D de la refracción
objetivo cambio de 37 a 38% en el grupo miópico y mejoró de 13 a 38% en el grupo
hipermetrópico. La proporción de ojos dentro de 1.00 D de la refracción objetivo cambio de
73 a 76% en el grupo miópico y mejoro de 38 a 75% en el grupo hipermetrópico (FIGURA 6).
Figura 6. Distribución del error promedio de BESSt 2 Miopía /BESSt 2 Hipermetropía en ojos sometidos
a cirugía de catarata después de LRS.
El BESSt 2 está disponible como un software opcional y adicional del Oculus Pentacam
(“Calculadora de Poder de LIO BESSt 2”, EB EYE Ltd, RU, www.besstformula.com), de este
mismo software hay una versión de prueba disponible en línea (FIGURA 7).
Para el beneficio completo de la característica de “exportación directa”, el programa
debe instalarse en la misma computadora donde está funcionando el Pentacam. De esta manera
todos los parámetros requeridos son directamente transferidos del Pentacam a la calculadora
con el propósito de calcular el poder del LIO. El programa también puede instalarse solo en
otra computadora, que no esté físicamente conectada al “hardware” del Pentacam con fines
de investigación. También hay disponible una versión móvil para dispositivos iPhone y iOS
(“Eye Pro 2011”, disponible en App Store, Apple Inc, CA), FIGURA 8.
192 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Características avanzadas del software: trazado en tiempo real del poder del LIO y
detección automática de artefactos SRK/T: Una característica avanzada, la cual es única en
las versiones de computadora de este programa, es la capacidad de presentar en tiempo
real el trazado del poder del LIO mostrando el comportamiento de las diferentes fórmulas
biométricas a medida que se modifican parámetros como la longitud axial y los valores K.
Cada trazado muestra, para cualquier longitud axial dada, los cambios en el poder del LIO a
medida que los valores de K aumentan o disminuyen. Esto permite la identificación inmediata
de los artefactos que potencialmente están afectando algunas fórmulas. Un ejemplo de estos
artefactos es cuando se usa la fórmula SRK/T para algunas combinaciones de longitud axial y
valores de K (FIGURAS 9 y 10). De hecho, la fórmula SRK/T es afectada por dos fenómenos,
que cuando no se identifican, pueden potencialmente llevar a cálculos muy imprecisos del
poder del LIO.
Figura 9. Curvas de predicción del poder del LIO de las fórmulas SRK/T y Hoffer Q usando la “Calculadora
de Poder del LIO BESSt 2”. El fenómeno de “cúspide” es evidente en la curva superior, de la fórmula de
SRK/T. La curva inferior, de la fórmula de Hoffer Q, no se afecta por este artefacto.
194 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 10. Representación gráfica mejorada del fenómeno de “cúspide” de la SRK/T (*). En tales casos
es más seguro escoger un poder del LIO menor (a la mitad entre los valores calculados con la fórmula
SRK/T y Hoffer Q) para reducir el riesgo de sorpresa refractiva. La parte de la curva a la derecha de la
cúspide (‡) en teoría no puede calcularse sin asignar el valor cero a la ecuación ACDest descrita antes.
Indicaciones:
• Tratamientos de excimer láser post-miópico o post-hipermetrópico
• Falta de información preoperatoria
Contraindicaciones:
• Tanto BESSt y BESSt 2 nunca deben usarse en presencia de “haze” corneal significativo o
cicatrización y en cirugía refractiva post-incisional (como queratotomía radial o
astigmática), dado que las fórmulas no han sido probadas en estos ojos.
Precaución:
• Debe tomarse extrema precaución en ojos sometidos a grandes ablaciones miópicas o
hipermetrópicas y en aquellos ojos operados hace largo tiempo en los cuales se usaron
zonas ópticas de diámetros pequeños (esto es debido a que BESSt fue calibrada basándose
en el pronóstico de las plataformas de excimer láser modernas)
• Siempre recomendamos comparar los resultados con otros métodos antes de proceder con
la cirugía, y en caso de duda siempre se opta por una miopía leve.
RESUMEN
Discutimos dos fórmulas innovadoras para estimar el poder corneal ya sea en ojos
vírgenes o tratados (BESSt_vc y BESSt, respectivamente) basado en las mediciones directas de
la curvatura corneal anterior y posterior más que usar los valores queratométricos estándares.
En nuestro artículo original, BESSt es comparada favorablemente con las otras fórmulas y
mostró las menores SDs en nuestra serie. En nuestra experiencia, la BESSt 2 es mejor que su
predecesora al reducir el riesgo de una sorpresa refractiva después de ablación hipermetrópica
con láser. Pensamos que BESSt está un poco más adelante para la estimación del poder del
LIO después de LRS y creemos que ésta puede ayudar a reducir el riesgo de sorpresa refractiva
en estos casos difíciles. Comparado con otras fórmulas, ésta tiene la ventaja significativa de no
requerir ninguna información previa a la cirugía refractiva y puede usarse exitosamente ya sea
en tratamientos post miópicos o post hipermetrópicos.
Agradecimiento: Agradezco a mis colegas consultores, el Sr. Julian D. Stevens y el Sr. Guy T.
Smith, y al equipo del Moorfields Eye Hospital en Londres, por facilitarme todo su apoyo en la
fase de prueba de la fórmula.
196 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
REFERENCIAS
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Capítulo Evaluación de la
Calidad Óptica Corneal
14 para los LIOs Premium
con el Pentacam HR
Dr. Naoyuki Maeda
INTRODUCCIÓN
CAPTURA DE DATOS
Los cuatro pasos para ayudar en la selección del LIO Premium se muestran en la
TABLA 1. La FIGURA 1 es un ejemplo de la proyección en la córnea normal. Esta proyección
consiste de 3 mapas, la imagen de Scheimpflug y un cuadro de datos. Arriba a la izquierda
está el mapa de poder axial usando los datos de superficie anterior con un índice refractivo
queratométrico (n = 1.3375). Se puede usar este mapa para el diagnóstico de alteraciones
de la curvatura corneal. El mapa central es el poder refractivo corneal total (n = 1.376 para
la córnea, n = 1.336 para el acuoso). El poder refractivo corneal total se calcula usando un
trazado de rayos considerando por consiguiente la superficie corneal anterior y posterior,
grosor corneal así como los planos respectivos. En el futuro, se puede utilizar para cálculos
del poder de LIO en pacientes con alteraciones de la forma corneal tales como post-LASIK,
post-PTK y post-queratoplastía después de añadir un factor de ajuste relacionado con la
fórmula de LIO especifica usada. Arriba a la derecha está el mapa paquimétrico corneal. Este
mapa puede usarse para verificar el grosor a nivel de la incisión principal y en los puertos
laterales. Adicionalmente, puede ser útil para verificar el grosor corneal en pacientes con
distrofia endotelial corneal de Fuchs o en pacientes con baja densidad corneal. La imagen
de Scheimpflug puede usarse para evaluar la catarata y también verificar la profundidad de
la cámara anterior. El cuadro de datos muestra los índices topográficos incluyendo el poder
refractivo corneal total, astigmatismo irregular corneal (aberraciones totales de alto orden)
aberración esférica corneal y cilindro corneal. Además, HWTW, lecturas simuladas de K,
profundidad de cámara anterior, diámetro pupilar y grosor corneal.
TABLA 1
Figura 1. Córnea Normal. HOA total (0.140), aberración esférica (0.286), relación frontal-
posterior (80.8) y cilindro (-0.8) están dentro de límites normales. Tanto un LIO asférico
multifocal o un LIO asférico monofocal estarían bien en términos de calidad óptica de la córnea.
Figura 2. Queratocono Leve. HOA total (0.833) es altamente sugestivo de la necesidad de lentes
RGP post-operatoriamente y la aberración esférica (-0.294) es baja aunque el grosor corneal
es todavía 511 micras. Se recomienda un LIO esférico convencional con el consentimiento
informado por los efectos del astigmatismo corneal irregular en la calidad de la visión.
Las aberraciones de alto orden (HOA) también pueden ser causa de una disminución
del rendimiento visual después de LIOs multifocales. Actualmente, fijamos el valor de corte
en aberraciones de alto orden total (frente de onda corneal) para la zona óptica de 4 mm a
0.3 mm para astigmatismo irregular leve, 0.5 mm para astigmatismo irregular moderado.
Después de muchos años, el LASIK se ha vuelto popular y tiene una posición establecida
en la corrección de errores refractivos. Con estos resultados, evitar errores refractivos
post-operatorios después de cirugía de catarata en pacientes post-LASIK ha sido sujeto de
discusión. Aunque estos pacientes generalmente están interesados en la buena agudeza visual
sin corrección después de cirugía de catarata, es bien sabido que la desviación hipermetrópica
en la refracción post-operatoria frecuentemente se ve con el cálculo convencional del poder.
CAPÍTULO 14. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ÓPTICA CORNEAL PARA LIOs PREMIUM CON PENTACAM HR 201
La frecuencia con la cual los cirujanos se presentan con pacientes con cataratas
visualmente significativas después de cirugía refractiva está en aumento. No solamente estas
córneas son más difíciles de evaluar, sino que los pacientes tienden a ser más demandantes
esperando resultados similares a los que tuvieron con su cirugía refractiva inicial. Usar los
cálculos convencionales de LIO en pacientes post refractivos típicamente lleva a un resultado
hipermetrópico (vea el Capítulo 13). Los pacientes olvidan mencionar su cirugía refractiva
previa, dado que éstas han sido realizadas muchos años (décadas) antes y no realizan la
importancia de su contorno corneal alterado. Una inspección cuidadosa del mapa corneal
anterior pre-operatorio debe realizarse en cada paciente para descartar una cirugía refractiva
previa. Un ejemplo de un ojo después de LASIK se muestra en la FIGURA 3.
En el caso de pacientes post-LASIK, se deben considerar métodos especiales para
calcular el poder del LIO. El método de BESSt que usa datos del Pentacam se discutió en el
Capítulo 13.2
RESUMEN
Figura 4. Astigmatismo contra la regla. HOA total (0.193), aberración esférica (0.394) y
relación frontal-posterior (84.3) están dentro de rangos normales. El astigmatismo contra la
regla (-1.3) es bueno para un LIO tórico. Ya sea un LIO asférico tórico multifocal o un LIO tórico
monofocal serían aprobados en términos de la calidad óptica de la córnea.
REFERENCIAS
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corneal aberration measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42:3349-56.
204 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Evaluación de
Scheimpflug del
15 Glaucoma Primario
de Ángulo Cerrado
Dr. Shuning Li
El GPAC tiene dos subtipos clínicos: uno es el glaucoma primario de ángulo cerrado
agudo (GPACA) el cual ocurre por oclusión súbita del ángulo camerular por tejido del iris.
Éste se caracteriza por dolor ocular, visión borrosa, inyección ocular, cefalea, náuseas y
vómitos. La PIO típicamente está por arriba de 50 mmHg durante el ataque; el otro subtipo
es el glaucoma primario de ángulo cerrado crónico (GPACC) que es resultado de sinequias
progresivas del iris periférico y se asocia con una elevación más gradual (crónica) de la PIO.
Sin importar el tipo, las investigaciones biométricas han mostrado que los pacientes
con GPAC comparten ciertas características del segmento anterior tales como córneas más
planas, cristalinos más gruesos, cámaras anteriores más estrechas y ángulos camerulares más
estrechos; los cuales se piensan son factores de riesgo anatómicos para el cierre del ángulo
camerular y son la base para estudiar el mecanismo de cierre del ángulo en el GPAC.2,3
Se han utilizado diversos métodos para visualizar y medir los parámetros anatómicos
del segmento anterior en pacientes con GPAC, tales como fotografía en lámpara de
hendidura, varias formas de biomicroscopia ultrasónica (UBM) y OCT de segmento anterior
(FIGURAS 2-3). La fotografía en lámpara de hendidura es el primer método usado para
adquirir los parámetros de la cámara anterior, pero el proceso de medición no es fácil de
controlar. Primero es difícil centrar el ápice corneal y segundo toma las fotos lentamente, lo
cual resulta en errores de medición causados por los movimientos oculares. Además, requiere
de cálculos adicionales para obtener los parámetros de la cámara anterior y los resultados a
menudo son cuestionables y no reproducibles.
Figura 2. Fotografía de corte seccional de UBM del segmento anterior de ojo con GPAC (Suowei Electronic
Technology Co., Ltd China). Se observan la cámara anterior estrecha, el iris bombé y el ángulo cerrado.
CAPÍTULO 15. EVALUACIÓN DEL SCHEIMPFLUG DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO 207
Figura 3. Fotografía del mismo ojo usando el OCT VisanteTM (Carl Zeiss Meditec, Inc.).
pupilar, volumen de la cámara anterior, etc. Aunque hay múltiples estudios de los cambios
morfológicos del segmento anterior después de LPI,5,6 actualmente, solo la imagenología
Rotatoria de Scheimpflug puede cuantificar los cambios en tres dimensiones de una manera
clínicamente práctica.
Para construir un modelo tri-dimensional del segmento anterior se requieren muchas
fotografías de cortes seccionales del segmento anterior. Adicionalmente, las imágenes necesitan
registrarse. El registro es mucho más fácil cuando todas las imágenes comparten algún punto
en común (ej. pasan el eje central de la cámara anterior). Este proceso también requiere que
el sistema sea capaz de corregir cualquier error de movimiento. Al tomar 25 imágenes en 2
segundos y automáticamente corregir el movimiento ocular, el Pentacam construye el modelo
en tres dimensiones de la cámara anterior de forma mucho más precisa de lo que era posible
anteriormente (FIGURAS 4-5). Estudios previos que usaban mediciones fotogramétricas7
o OCT-AS8 fracasaron en brindar resultados reproducibles precisos. La limitación de las
imágenes de Scheimpflug es que la luz visible no puede penetrar el limbo corneoescleral, por
lo cual no puede tomarse la verdadera configuración del ángulo de la cámara anterior, lo cual
resulta en cálculos de ACA que no son tan precisos como otros métodos.
Figura 4. Iridotomía periférica pre-láser. Imagen de Pentacam que muestra cámara anterior periférica
estrecha, iris bombé y ángulo estrecho. Los parámetros del segmento anterior tales como el volumen de
la cámara anterior (ACV), profundidad de la cámara anterior central, diámetro pupilar se calculan en el
mismo momento.
CAPÍTULO 15. EVALUACIÓN DEL SCHEIMPFLUG DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO 209
Figura 5. Iridotomía periférica post-laser. Imagen de Pentacam que muestra una cámara anterior
periférica más profunda y el ángulo más amplio que antes.
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210 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Otras
Proyecciones
16
Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH)
Dr. Michael W. Belin, FACS
Figura 1
212 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Los datos del paciente y del examen se presentan en la esquina arriba a la derecha.
Debajo de los datos del paciente hay una serie de índices seleccionados que incluyen: las
lecturas simuladas de “K”, localización y paquimetría del centro pupilar y las regiones más
delgadas de la córnea, volumen y profundidad de la cámara anterior. Arriba a la izquierda
se muestra una imagen de corte seccional y la posición de la cámara de Scheimpflug.
El usuario puede seleccionar cualquiera de las posiciones de la cámara. Debajo de ésta
se encuentra la imagen individual de Scheimpflug (VEA CAPITULO 12) asociada con la
posición de la cámara. La proyección gráfica justo a la derecha de la imagen de Scheimpflug
es la gráfica de densitometría y muestra el nivel de opacidad de los medios oculares
(mayor = menos transmisión de luz). Es más útil para evaluar la claridad del cristalino y de la
córnea.
Abajo a la izquierda se muestra una descripción tri-dimensional del segmento anterior
(córnea, iris y cristalino). El usuario puede seleccionar qué superficies se muestran. Abajo a la
derecha hay un mapa seleccionable por el usuario; puede escogerse cualquiera de los mapas
individuales.
FOTO DEL IRIS
La imagen del iris (FIGURA 2) es previa al barrido rotatorio. Basado en esto se mide
automáticamente el diámetro corneal horizontal y el blanco a blanco horizontal (HWTW).
Usando las flechas de medición, manualmente se puede localizar la pupila. Al igual que se puede
evaluar la forma de la pupila.
Figura 2
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 213
El cálculo del poder corneal requiere la consideración de cuatro efectos ópticos que
se describen abajo.
Una esfera tiene el mismo radio de curvatura en todas las posiciones, pero debido
a la aberración esférica el poder refractivo no es el mismo en todos lados. Si no se toma en
consideración el efecto de la aberración; una esfera corneal con un radio, digamos de
7.5 mm tendrá el mismo poder refractivo de 45 dioptrías en cada posición (usando el
índice de calibración del queratómetro de nqueratómetro=1.3375). Sin embargo, debido a la
aberración esférica el poder refractivo en la periferia realmente es más alto. Los llamados
“Mapas Refractivos” del Pentacam se calculan usando la ley de refracción de Snell y toma en
cuenta este efecto.
el poder neto verdadero y la queratometría estándar se hace aún peor cuando se trata de
córneas post ablación de la superficie frontal con excimer láser (LASIK, LASEK, PRK, etc.). Por
consiguiente; después de cirugía corneal refractiva ya no puede utilizarse el cálculo del poder
refractivo corneal solamente basado en la superficie anterior (usando un nqueratómetro=1.3375,
dado que la relación entre el radio corneal anterior y posterior de la córnea ha cambiado
considerablemente.
Si se usa el trazado de rayos para calcular el poder corneal, una luz paralela pasa a
través de la córnea. Cada haz de luz es refractado de acuerdo al índice refractivo de la córnea
(ncórnea = 1.376) y el acuoso (nacuoso =1.336), la pendiente de la superficie corneal anterior y
posterior y la localización exacta de la refracción. Esto es necesario, debido a que la superficie
anterior y posterior tienen planos principales que se localizan ligeramente diferentes debido al
grosor corneal.
El Pentacam puede medir la superficie corneal anterior y posterior y su grosor. Con
esto en mente se pueden hacer correcciones adicionales. El Pentacam brinda diferentes
mapas para predecir el poder corneal:
1) Mapa de Poder Sagital (también llamado Mapa de Poder Axial) (FIGURA 3)
Este es el “Mapa Estilo Placido” común. Se usa 1.3375 y la fórmula más simple para
(1.3375-1)
dpt = r x 1000
superficie_ant
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 215
convertir la curvatura corneal en poder corneal. Este mapa muestra valores de poder similar
al igual que los topógrafos de Placido.
Este mapa usa solamente valores de la superficie anterior, pero toma en cuenta el
efecto “A”. Se usa 1.3375 para la conversión de la curvatura en poder refractivo, pero los
cálculos usan la ley de refracción de Snell (FIGURA 5). Este es un mapa que también pueden
mostrar otros topógrafos de Placido, debido a que se basa solamente en la superficie corneal
anterior.
Este mapa muestra el poder óptico de la córnea, usando valores de curvatura sagital
de la superficie anterior y posterior. El índice refractivo del tejido corneal (ncórnea = 1.376) se
usa para calcular el poder anterior, y el índice refractivo del acuoso (nacuoso = 1.336) se usa
para calcular el poder posterior. Entonces se añaden estos resultados. Por lo cual en el mapa
el efecto “B” se toma en cuenta.
Figura 6. Mapa de Poder Neto Real de una esfera, rant = 8 mm y rpost = 6.58 mm.
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 217
4) Mapa de Poder de Lectura K Equivalente (FIGURA 7)
Este mapa fue diseñado para tomar en cuenta el efecto refractivo y el efecto de la
superficie posterior, pero el mapa debe mostrar los valores de poder (EKR) que en casos
normales (sin Lasik) son comparables con la SimK, lo cual usualmente se deriva del Mapa
Sagital. El cálculo del poder usa el índice refractivo del tejido corneal (ncórnea = 1.376) y del
acuoso (nacuoso = 1.336). La ley de Snell se usa para calcular el poder. El resultado del poder
anterior y el poder posterior se añaden. Después de esto el mapa se desplaza, de manera
que para un ojo normal (radio posterior 82% del radio anterior) los valores “EKR” de K se
corresponderían con la SimK de un Mapa Sagital. En otras palabras, el error que el 1.3375
crearía en un mapa sagital ahora se añade al Mapa-EKR. Esto se hace, debido a que el mapa
proporciona valores K (EKR), que pueden usarse en las fórmulas-LIO que corrigen para el
1.3375. De manera que este mapa toma en cuenta el efecto “A”, “B” y “C”. .
El estudio para validar el método fue realizado con la ayuda de la fórmula Holladay 2.
Se determinó de esta manera que después de LASIK, un EKR zonal promedio en una zona
de 4.5 mm producía la mejor correlación con el método de historia clínica con un error de
predicción promedio de -0.06 dpt ± 0.56 dpt. Para pacientes post-RK, la zona de 5 mm da
la mejor correlación con un error de predicción promedio de -0.04 dpt ± 0.94 dpt.1
Figura 7. Mapa de Poder EKR de una esfera, rant = 8 mm y rpost = 6.58 mm.
218 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 8. Mapa de Poder Refractivo Corneal Total de una esfera, rant=8 mm y rpost=6.58 mm.
Figura 9. Ley de refracción de Snell para la córnea anterior y posterior así como
consideración de los planos principales.
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 219
MAPAS INDIVIDUALES
La proyección de mapa único está disponible para grosor corneal, elevación anterior
y posterior, curvaturas sagital y tangencial anterior y posterior, mapas de poder refractivo
así como profundidad de cámara anterior. Estos se seleccionan al escoger la opción “1 Large
Color Map” y luego seleccionar el mapa de la lista desplegable. Hay algunos otros mapas que
se discuten más adelante. Todos los mapas únicos comparten una presentación común de los
índices corneales lo cual se muestra en el lado izquierdo de la proyección (FIGURA 10) y se
describen abajo.
Los valores de queratometría simulada curva (K2/Rs) y plana (K1/Rf) se muestran
tanto para las superficies anterior y posterior. Éstas se calculan en la zona central de 3 mm
y siempre son ortogonales (i.e. separación de 90 grados). La orientación de los meridianos
mayor y menor se muestra en un pequeño diagrama en el lado izquierdo del campo. (Se debe
notar que incluso en córneas muy irregulares los valores simulados de K se reportarán como
ortogonales y que ésto no sugiere que la córnea sea regular).
Figura 10
Los otros valores mostrados son:
Eje: Eje del astigmatismo corneal (rojo para curvo, azul para plano y es seleccionable
por el usuario).
Astig.: Astigmatismo corneal en los 3 mm centrales.
Q-val.: Factor de la forma corneal en 30° de la córnea.
Rper: Radio promedio de la zona entre el anillo de 7mm y 9 mm.
Rmin: Radio mínimo de la córnea.
Figura 11
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 221
TOPOMÉTRICO
La proyección topométrica (FIGURA 12) está diseñada para analizar la córnea basado
en los datos de curvatura anterior y posterior. Esta proyección presenta una serie de valores
de curvatura anterior comúnmente encontrados en los sistemas basados en Placido. La
proyección muestra la curvatura sagital anterior y posterior con sus valores de K Simulados
(SIM K) asociados, paquimetría, poder neto verdadero y valores de asfericidad. Adicionalmente
muestra los siguientes 8 índices de curvatura. (Estos índices fueron derivados de los datos
basados en Placido, que solamente consideran la superficie corneal anterior. Su capacidad
predictiva y descriptiva está limitada ya que no evalúa ni la superficie posterior ni la distribución
paquimétrica).
Figura 12
(Hacer “click” izquierdo en cualquiera de estos índices abre una página descriptiva)
IVA = Índice de Asimetría Vertical. Brinda el grado de simetría del radio corneal con
respecto al meridiano horizontal como eje de reflexión. Está elevado en casos de
ejes oblicuos de astigmatismo, queratocono y ectasias limbales.
KI = Índice-Queratocono. Elevado especialmente en casos de queratocono.
CKI = Centro Queratocono-Índice. Especialmente elevado en el queratocono central.
IHA = Índice de Asimetría de Altura. Brinda el grado de simetría de los datos de altura
con respecto al meridiano horizontal como eje de reflexión. Análogo al IVA,
aunque a veces más sensible.
IHD = Índice de Descentración de Altura. Este índice se calcula del análisis de Fourier
de la altura y da el grado de descentración vertical. Más curvo en queratocono.
RMin = Radio Mínimo. Da el menor radio de curvatura en el campo completo de
medición. Elevado en queratocono.
TKC = Clasificación Topográfica de Queratocono. Basado en datos corneales anteriores
el queratocono se clasifica basado en el estadiaje de Amsler/Muckenhirn (Nota
– esta clasificación ignora el grado de adelgazamiento y cambios ectásicos en la
superficie posterior. En esta clasificación se catalogarían como normales, ojos
con cambios posteriores significativos asociados con adelgazamiento si la superficie
anterior no está involucrada y también es propensa a falsos positivos en córneas con
un ápice desplazado).
Figura 13
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 223
PAQUIMÉTRICO
Los Mapas / Proyección e índices Paquimétricos se discuten en forma extensa en el
Capítulo 7. La proyección “Paquimétrica” individual (FIGURA 13) da un mapa en color de
la distribución del grosor corneal, el grosor de la córnea en el ápice, centro pupilar y el punto
corneal más delgado. Da el volumen corneal calculado en la zona óptica de 10 mm centrada
en el ápice, el volumen de cámara en la zona de 12 mm centrada en el ápice y la profundidad
de la cámara anterior (ACD).
Por favor tenga en mente que una pupila dilatada influirá en la evaluación
del análisis de la cámara y puede dar resultados erróneos
Las dos gráficas grandes (Perfil Espacial de Grosor Corneal (CTSP) y Porcentaje
de Incremento de Grosor (PTI)) y el índice de progresión muestran los cambios en grosor
corneal en relación con los datos de una población normal. Las gráficas muestran los valores
normales “promedios” y +/- 2 SD (intervalo de 95% de confidencia). Los datos de progresión
paquimétrica son muy útiles en el tamizaje de enfermedad ectásica.
Figura 14
Figura 15
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 225
(FIGURAS 14 y 15). En ausencia de datos históricos, el uso de las EKR (en el tamaño pupilar
apropiado) en las fórmulas estándares de LIO puede permitir cálculos más precisos de LIO
post-refractivo.
El reporte detallado de EKR mostrado en la FIGURA 14 para una paciente post LASIK
y en la FIGURA 15 para un paciente post RK muestra las EKR en diferentes zonas ópticas
(tamaños pupilares) en un formato tabular arriba a la izquierda. El análisis gráfico abajo
a la izquierda muestra la distribución del poder en la superficie corneal en zonas ópticas
seleccionadas. La gráfica arriba a la derecha compara la EKR zonal promedio vs. el diámetro
de la zona (azul), la curvatura sagital zonal promedio vs. el diámetro de la zona (verde) y la
curvatura sagital anular promedio vs. diámetro del anillo (rojo). Estas dos gráficas muestran
la probabilidad que el cálculo previsto del poder de LIO resulte en un pronóstico aceptable
para el paciente. Compare el gráfico abajo a la izquierda en el primer mapa (FIGURA 14)
en el paciente post LASIK con la del paciente post RK (FIGURA 15). El paciente de LASIK
muestra un pico bastante fuerte de poder refractivo en la zona óptica específica; mientras
que el paciente post RK, debido a la córnea distorsionada, tiene múltiples picos pequeños
que sugieren un resultado refractivo más variable.
Figura 16
Figura 17
CAPÍTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 227
Figura 18
REFERENCIA
1. Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS; Warren E. Hill, MD, FACS; Andreas Steinmueller, MSc: Corneal Power
Measurements Using Scheimpflug Imaging in Eyes With Prior Corneal Refractive Surgery: The Journal Of
Refractive Sugery, 25, 863-868, 2009.
228 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Empleo de Pentacam
en la Práctica de la
17 Catarata
Dr. Dilraj Grewal
Dr. Satinder Pal Singh Grewal
EVALUACIÓN DE LA CATARATA
Las cataratas suponen un problema sanitario de primer orden y son una de las
primeras causas de ceguera a nivel mundial. La cuantificación de la catarata resulta esencial a
la hora de investigar los posibles factores de riesgo de su aparición, documentar su avance en
estudios longitudinales y en los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos.1 El principal
subgrupo de las cataratas en los estudios clínicos está formado por las cataratas nucleares, que
con frecuencia no son fáciles de evaluar. El sistema ideal para evaluar el cristalino debería
ser objetivo y reproducible. Se necesita disponer de un sistema estandarizado de evaluación
para poder contrastar la intensidad de la catarata en las visitas previas, pues con frecuencia los
pacientes son atendidos por un médico diferente en cada ocasión; esto sería especialmente útil
en los estudios longitudinales sobre cataratas nucleares. Se han empleado diferentes sistemas
de clasificación clínica de la catarata, como el sistema de clasificación de las opacidades del
cristalino III (Lens Opacities Classification System, LOCS III) que es el sistema más utilizado,2
el estudio de patología ocular relacionada con la edad (Age-Related Eye Disease Study),3 y el
sistema de evaluación láser a la lámpara de hendidura.4
Tanto LOCS III como el resto de los sistemas se basan en mediciones clínicas, tales
como evaulación mediante la lámpara de hendidura, fotografías del cristalino, la edad del
paciente y la agudeza visual mejor corregida (BCVA), y comparten las limitaciones derivadas
de una evaluación de carácter subjetivo, influida por los ajustes de la lámpara de hendidura
y el nivel de entrenamiento del evaluador. Este hecho puede dar lugar a faltas de coherencia
de la aplicación del sistema en el tiempo, y entre los diferentes observadores.
Estas limitaciones del sistema LOCS III estimularon el desarrollo de procedimientos
de carácter más objetivo, basados en el principio de la fotografía Scheimpflug. Este principio
(FIGURA 1), que fue descrito hace más de un siglo, tiene como objetivo aumentar la
profundidad del campo. Esta mayor profundidad de campo o plano de foco se consigue
modificando el plano de la película o el sensor con respecto al lente de la cámara. En una
cámara ordinaria el plano de la película y el del lente son paralelos entre sí, lo que da lugar a
un plano de foco paralelo a ambos. Por otro lado, en las imágenes que proporciona la lámpara
de hendidura, queda enfocada solo una parte del cristalino, ya sea la cápsula anterior o la
230 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 1. El principio de Scheimpflug describe los tres planos que deben converger en una sola línea: el
plano de la película, el del lente y el del objeto. El plano del lente es una superficie plana que cruza el
centro del lente y es perpendicular al eje del lente (una recta que atraviesa el lente). Con una cámara
normal cuando el objeto no está paralelo al plano de la imagen, solo hay una pequeña región en foco.
La cámara de Scheimpflug resuelve esta limitación.
posterior, mientras que el resto de la imagen queda desenfocado.5 La densidad del cristalino
no se puede evaluar en las imágenes desenfocadas. En la FIGURA 1, el plano del lente se
encuentra inclinado con respecto al de la película lo que da lugar a un cambio del plano de
foco a lo largo de la línea de intersección (línea de Scheimpflug). Todos los objetos que se
encuentren en esta línea de Scheimpflug quedarán enfocados.
La cámara Pentacam permite la captura de una sección muy enfocada del cristalino
y puede realizar un análisis de su densidad en diferentes puntos de la imagen en hasta un
centenar de radios (con Pentacam HR; 50 radios con Pentacam) lo que permite casi un
cálculo tridimensional (3-D) de la densidad del cristalino. Estas imágenes proporcionan una
sección del cristalino bien enfocada desde la cápsula anterior a la posterior. La fotografía de
Scheimpflug para catarata fue descrita inicialmente por Brown en 19726,7 y posteriormente
Hockwin et al en 1979.8 Desde entonces se han estudiado y desarrollado diferentes sistemas
para evaluar las opacidades del cristalino, como el Oxford Scheimpflug System,9 Topcon
SL-45 (Topcon, Tokyo, Japón),10 la video cámara Zeiss Scheimpflug,11 el Nidek EAS-100012 y
más recientemente Pentacam.
Las imágenes de Scheimpflug permiten además una medición veraz y continua en
comparación con el sistema LOCS III que realizaba una medición en pasos, lo que permite
detectar pequeñas progresiones ]de las cataratas a lo largo de breves periodos de tiempo. El
sistema rotatorio de la cámara de Scheimpflug que se emplea en el sistema Pentacam ofrece
claras ventajas frente a los sistemas de Scheimpflug previos13-16 que permitían la captura de la
CAPÍTULO 17. EMPLEO DE PENTACAM EN LA PRÁCTICA DE LA CATARATA 231
imagen en un solo meridiano, por lo que los valores de la densidad del cristalino se referían a
ese único meridiano. Al capturar hasta 100 secciones en un solo barrido de 180º alrededor del
eje central del cristalino en tan solo 2 segundos, Pentacam resuelve las limitaciones derivadas
de la captura de imágenes en una única sección, con lo que se consigue una evaluación de la
densidad del cristalino de 360º, y se evita la necesidad de adquirir múltiples imágenes en los
diferentes meridianos.
La densitometría del cristalino humano mediante Pentacam proporciona un análisis
de las opacidades del lente o de la pérdida de transparencia o catarata. Pentacam calcula la
densidad a partir de la reflectometría, ya que mide la luz reflejada (FIGURAS 2 y 3).
Figura 2. . Esquema que demuestra cómo la densitometría del cristalino es una función de la
reflectividad, puesto que lo que mide es la luz reflejada. Se muestra en azul la luz reflejada y en amarillo
la luz transmitida.
Figura 3. La densidad relativa en Pentacam es una relación entre los niveles de grises y los niveles
observados de grises. Se asume que puede haber un máximo de 256 niveles de gris.
232 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 4. Evaluación de la densidad del cristalino con imágenes de Scheimpflug mediante el software
ImageJ. Imagen de Scheimpflug del cristalino exportada al software ImageJ para la determinación de la
densidad media del cristalino (A), densidad del núcleo en la región de interés marcada por la máscara
elíptica (B), y fotografía a la lámpara de hendidura del mismo cristalino (C).
(rango 0.55–7.32%). Las mediciones de la densidad del núcleo mostraron un ICC de 0.99
(95% CI, 0.982–0.998) y una CoV de 2.57 ± 0.74% (rango, 0.32– 4.21%) (FIGURAS 5 y 6).
La densidad media guardó correlación con NO (r = 0.774; p <0.001), NC (r = 0.732;
p <0.001), BCVA logMAR (r = 0.696; p <0.001), CS a tres ciclos por grado (CPD) (r = 0.242;
p = 0.011), a 6 CPD (r = 0.473; p <0.001), 12 CPD (r = 0.497; p <0.001), y a 18 CPD
(r = 0.480; p = 0.001). La intensidad de los píxeles para la densidad del núcleo (ROI)
Figura 5. Gráficas de Bland - Altman que demuestran la repetibilidad de la densidad del cristalino
mediante las imágenes de Scheimpflug.
234 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 6. Gráfica de nubes de puntos que muestran la correlación de la densidad del cristalino
mediante imágenes de Scheimpflug con la escala LOCS III.
la sensibilidad fotópica al contraste. La correlación obtenida para la densidad del núcleo del
cristalino fue la medida más alta y la más reproducible, lo que sugiere que este índice podría
resultar ser una valiosa herramienta futura tanto en la clínica como en los ensayos clínicos,
permitiendo la detección de cambios en la densidad del núcleo a lo largo de periodos de
tiempo cortos.
El software de Pentacam actual incorpora la función PNS (FIGURA 7) que evalúa el
volumen y la densidad óptica en 3D a través de la pupila dilatada. Este software utiliza los
Figura 7. Descripción paso por paso del cálculo de la densidad del cristalino mediante imágenes de
Scheimpflug con la función PNS (estadiaje del núcleo de Pentacam).
datos de hasta 100 imágenes de Scheimpflug para reconstruir de forma virtual el cristalino,
y evaluarlo mediante una serie de formas definibles en 3D para la densidad óptica media
de los volúmenes tomados como muestra. Esta densidad se compara a continuación con un
nomograma y se le asigna a la catarata un grado entre 0 y 5.
Una de limitaciones del sistema Scheimpflug es que se observa la estructura interna
del cristalino a través de las superficies refractivas que la preceden, es decir, la córnea y la
superficie anterior del cristalino, y la reflexión sobre estas superficies puede limitar y distorsionar
la forma de la estructura interna del cristalino. Otras limitaciones son las interferencias que
produce una pupila poco dilatada sobre la adquisición de imágenes por Pentacam, los ojos
con pseudoexfoliación y con síndrome del iris fláccido y las cataratas blancas.
Figura 8. Catarata cortical anterior – Aparece claramente delineada la cápsula anterior. Se define el plano
de las opacidades. La profundidad aparece en micras. Se muestra la densidad de la catarata al colocar
el cursor sobre la catarata.
CAPÍTULO 17. EMPLEO DE PENTACAM EN LA PRÁCTICA DE LA CATARATA 237
Figura 10. Esclerosis nuclear. Se aprecia el aumento uniforme de opalescencia del núcleo, y una banda
de aumento de densidad en el córtex anterior profundo. El córtex anterior a éste es claro.
potencia de US ayudarían a limitar el daño endotelial, dando lugar a córneas más claras en el
postoperatorio, por lo que resultaría útil poder planificar la cirugía con la mínima energía de
US necesaria, basada en la densidad de la catarata.
En estudios previos se ha podido demostrar que las cataratas de los niveles más
avanzados de LOCS precisaban de más energía y de un periodo de facoemulsificación
efectiva más largo. El tiempo de facoemulsificación efectiva (EPT), EPT = (Potencia media de
facoemulsificación x Tiempo de ultrasonido / 100%.
Nixon15 demostró recientemente que el empleo del PNS en la gradación de cataratas
reducía el tiempo de faco, el gasto de BSS y la energía de faco necesarias para la extracción de
cataratas grado 1, así como en los grados 4 y 5. Tanto Kim et al14 como Nixon15 demostraron
recientemente que la medida de la densidad del núcleo mediante Scheimpflug guardaba una
correlación positiva con la energía disipada acumulada y la amplitud de torsión y el tiempo
durante la facoemulsificación. También demostraron una relación lineal entre la energía de
facoemulsificación y el grado relativo de la catarata.
Tras analizar 250 ojos de 250 pacientes operados de cataratas hallamos que la
densidad del núcleo del cristalino guardaba una mayor correlación comparada con la
densidad promedio del cristalino con el tiempo de facoemulsificación efectiva (Z = -3.06,
p = 0.002); tiempo de US (UST) (Z = -2.21, p = 0.03) y la potencia media de facoemulsificación
(Z = -3.6, p = 0.0003) (FIGURA 12). La mayor correlación de la densidad del núcleo se
podría explicar por la asunción de que la mayor parte de la energía de facoemulsificación se
gasta durante la extracción del núcleo, lo que da una idea de la utilidad de la densidad del
núcleo durante la planificación preoperatoria.
CAPÍTULO 17. EMPLEO DE PENTACAM EN LA PRÁCTICA DE LA CATARATA 239
Figura 12. Gráfica que demuestra la correlación entre la densidad nuclear calculada mediante las
imágenes de Scheimpflug Pentacam y los parámetros de facoemulsificación: Tiempo de facoemulsificación
efectiva (r = 0.597, p<0.001; arriba a la izquierda), potencia media de facoemulsificación (r = 0.653,
p<0.001; centro derecha) y tiempo de US (r = 0.521, p<0.001; abajo a la izquierda).
Figura 13. Imagen a la lámpara de hendidura que muestra un ojo con un síndrome de distensión capsular
y un abombamiento posterior de la cápsula posterior opacificada con perlas de Elschnig (Izquierda),
Tomograma con Pentacam (Arriba, centro) e imagen de Scheimpflug (Arriba a la derecha) que muestra
el síndrome de distensión del saco capsular y permite un cálculo exacto de las medidas de la cápsula
posterior distendida, la evaluación de la densidad o turbidez del fluido, posición del lente y su relación
con el saco capsular y el iris para establecer la presencia de un bloqueo pupilar con las medidas previas
la capsulotomía. El tomograma post capsulotomía (centro abajo) y la imagen de Scheimpflug (abajo a la
derecha) demuestran los cambios de las medidas. El tamaño del saco distendido puede ayudar a predecir
los cambios refractivos tras la capsulotomía.
CAPÍTULO 17. EMPLEO DE PENTACAM EN LA PRÁCTICA DE LA CATARATA 241
cambios que se producen a lo largo del tiempo y después de la capsulotomía. En una serie de
11 ojos con CBDS pudimos verificar que se inducía una miopización media de 0.75 D con
una hipermetropización media tras la capsulotomía de 0.64 D.
Figura 14. Evaluación de la opacificación de la cápsula posterior (PCO) con Pentacam. Tomograma con
Pentacam (reconstrucción en 3D de las imágenes de Scheimpflug) (Arriba a la izquierda) que muestra
una cápsula posterior opacificada y la imagen correspondiente de retroiluminación (Arriba a la derecha).
Se utilizó el software ImageJ (NIH, Bethesda, MD) para detectar la densidad de la PCO en la imagen
Pentacam (Abajo a la izquierda) que se correlacionaba con la gradación de PCO obtenida mediante un
procedimiento establecido de evaluación de la PCO a la lámpara de hendidura: el software POCOman
(Abajo a la derecha).
CATARATA TRAUMÁTICA
Se ha documentado la utilidad de las imágenes de Scheimpflug en la evaluación de
la rotura de la cápsula posterior tras un traumatismo ocular cerrado (FIGURA 15)31 cuerpo
extraño intralenticular (FIGURA 16)32, o la catarata eléctrica tras exposición a altos voltajes
(FIGURA 17).33
escotópicas y la inclinación puede dar lugar a aberraciones. La mayor limitación de los lentes
customizados multifocales y pseudoacomodativos es su posicionamiento preciso. Las imágenes
de Scheimpflug sufren distorsión geométrica (como resultado de la inclinación de los planos
del objeto, del lente y de la imagen) y distorsión óptica (dado que las diferentes superficies se
ven a través de las superficies refractivas anteriores). Por este motivo se necesitan técnicas de
trazado de rayos (ray-tracing) para conseguir una geometría cristalina fiable de las imágenes
de Scheimpflug.34,35
De Castro et al36 describieron recientemente unos algoritmos de software que
corrigen el efecto de la distorsión óptica sobre la inclinación y el descentramiento mediante la
corrección de la distorsión geométrica de las imágenes, la detección de los bordes del lente,
pupila, córnea y cristalino para localizar los centros de la pupila, del lente, la inclinación del
lente y la rotación del ojo para cada una de las 25 secciones obtenidas mediante Pentacam.
Figura 15. Imagen Scheimpflug con Pentacam de un desgarro de la cápsula posterior tras un traumatismo
ocular cerrado que muestra las dimensiones mínima (arriba) y máxima (abajo) del desgarro. Mientras
que la imagen a la lámpara de hendidura sirve para ilustrar el defecto, la principal ventaja de la cámara
rotatoria de Scheimpflug que permite una cuantificación exacta y objetiva del desgarro. Si el cirujano
decide retrasar la intervención se pueden seguir los cambios que se produzcan en el desgarro. Igualmente
se puede documentar de forma objetiva el centrado o la inclinación del lente tras la cirugía.
244 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Figura 16. Imagen Scheimpflug de Pentacam que muestra un cuerpo extraño intralenticular y la puerta
de entrada corneal con una cápsula posterior intacta. Pentacam ayuda a la localización exacta y al
trazado de la trayectoria de cuerpos extraños alojados en el segmento anterior, lo que permite una mejor
planificación de la cirugía.
Figura 17. Catarata eléctrica: Imagen Scheimpflug de Pentacam que muestra el aumento de la densidad
de las opacidades subcapsulares anteriores que aparecen en el centro del lente tras la descarga eléctrica
de alto voltaje.
CONCLUSIÓN
El estudio con Pentacam es sencillo, rápido y su curva de aprendizaje es mucho más
fácil que el sistema de gradación del cristalino basado en fotografías a la lámpara de hendidura.
Proporciona medidas de densitometría del cristalino en un procedimiento sencillo, rápido,
objetivo y repetible de evaluar la catarata y supone un paso adelante para poder evaluar con
precisión los cambios del cristalino con el tiempo. Posee un gran potencial para documentar
la progresión de las cataratas en los estudios longitudinales y epidemiológicos, así como en los
ensayos clínicos.
La versatilidad de Pentacam en la evaluación de la opacificación de la cápsula, de los
diferentes tipos de cataratas y su utilidad en casos complicados de cataratas como aquéllos
que presentan roturas capsulares previas y las cataratas traumáticas, hacen que sea una
herramienta de gran potencial para el cirujano moderno de la catarata.
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Capítulo Glosario
Aberrometría: Técnica usada para medir errores refractivos en mayor detalle de lo que es
posible con la refracción clínica tradicional. La aberrometría mide la forma de un frente de
onda de luz que pasa a través de los elementos ópticos del ojo. Analizar la forma del frente
de onda determina la cantidad y tipo de error refractivo presente.
Ápice: Centro geométrico del examen del Pentacam (u otros dispositivos). Es el primer reflejo
de Purkinje en la córnea mientras que el paciente se fija en un objeto de fijación.
ART: Grosor Relacional de Ambrósio, el cual considera el Punto más Delgado (TP) en
relación con el PPI. El ART se calcula como la relación entre el TP y el meridiano PPI máximo
(ART Max = TP/PPI Max) y el promedio (ART Ave = TP/PPI Ave).
Disco de Placido: Queratoscopio planar hecho de anillos concéntricos que cuando se reflejan
en la córnea permiten la evaluación de la suavidad y hace una estimación de la curvatura de
la córnea.
Eje: Eje del astigmatismo corneal (rojo para curvo, azul para plano y es seleccionable por el
usuario).
Gráfica de Densitometría del Cristalino: Proyección gráfica que muestra el nivel de opacidad
de los medios oculares. Valores mayores equivalen a reducir la transmisión de luz. Es mucho
más útil para evaluar la claridad del cristalino.
Índice de Asimetría de Altura (IHA): Índice que da el grado de simetría de los datos de
altura con respecto al meridiano horizontal. Este índice es análogo al Índice de Variación de
Superficie (IVA); se piensa que algunas veces es más sensitivo.
Índice de Asimetría Vertical (IVA): Da el grado de simetría del radio corneal con respecto al
meridiano horizontal. Este índice está elevado en casos de astigmatismo oblicuo, queratocono
o ectasias limbales.
CAPÍTULO 18. GLOSARIO 249
Índice de Descentración de Altura (IHD): Índice que se calcula del análisis de Fourier de
la altura corneal y da el grado de descentración vertical del ápice. Este valor es elevado en el
queratocono.
Índice de Queratocono (KI): Compara las mediciones del grosor corneal central y periférico
permitiendo la cuantificación de adelgazamiento corneal. Este índice tiende a elevarse en
queratocono.
Índice de Variación de Superficie (ISV): Brinda la desviación del radio corneal individual del
valor promedio. Este índice está elevado en todos los tipos de irregularidades de la superficie
corneal (cicatrices, astigmatismo, deformidades causadas por lentes de contacto, queratocono,
etc.)
Lectura Queratométrica Equivalente (EKR): Utilizada en cálculos de LIO post refractivo; estas
lecturas usan las superficies corneales anterior y posterior para producir una representación
gráfica y tabular de las lecturas “K” postquirúrgicas “ajustadas” con diferentes tamaños
pupilares.
Orbscan (Bausch & Lomb): Uno de los primeros dispositivos que emplean la topografía de
elevación de barrido de hendidura combinada con un topógrafo de Placido; brinda mapas
topográficos de las superficies corneales anterior y posterior y visualiza la cámara anterior.
Par CTS (Par Visión): Uno de los primeros sistemas de imagenología corneal el cual usaba
fotogrametría de rango estrecho (fotogrametría de barrido) para medir y producir un mapa
de elevación topográfica de la superficie corneal anterior. Ya no se encuentra comercialmente
disponible.
Perfil Espacial de Grosor Corneal (CTSP): Proyección gráfica del promedio de los valores de
grosor a través de 22 círculos imaginarios centrados en el punto más delgado, con el diámetro
de los círculos aumentando en escalones de 0.4 mm.
Poder Neto Real: Cálculo del poder corneal tomando en cuenta las superficies corneales
anterior y posterior y sus respectivo rendimiento óptico. Esta medición de poder no debe
usarse para las fórmulas estándares de cálculo de LIO.
Poder Refractivo Corneal Total: Cálculo de trazado de rayos del poder de vergencia corneal,
considerando los datos de elevación frontal y posterior junto con el grosor corneal.
Polinomios de Zernike: En oftalmología, los polinomios de Zernike son una forma matemática
de representar el frente de onda del ojo y ayuda a cuantificar las aberraciones oculares.
Porcentaje de Incremento del Grosor (PTI): Proyección gráfica que muestra el porcentaje de
incremento en el grosor promedio a lo largo de 22 círculos imaginarios centrados en el punto
más delgado, con el diámetro de los círculos que se incrementa en escalones de 0.4 mm.
PPI o PI: Índices de progresión paquimétrica, se calculan para todos los hemi-meridianos en
los 360 grados de la córnea, empezando por TP. El promedio de todos los meridianos es el
PPI Ave y los meridianos con incremento paquimétrico máximo (PPI Max) y mínimo (PPI Min)
se ven a lo largo de sus ejes.
Queratocono Forma Frustra: Se refiere a la forma leve o remitida del queratocono con pocos
signos clínicos y cambios topográficos sutiles. A menudo se ha usado incorrectamente para
describir los casos “sospechosos” sin ningún signo o síntoma de cambio ectásico.
Radio Mínimo (R Min): Brinda el menor radio de curvatura sobre la superficie corneal.
Rm/Km: Radio central promedio, promedio aritmético del radio más plano (Rf) y el más curvo
(Rs) de la curvatura de la córnea.
CAPÍTULO 18. GLOSARIO 251
Valor Q: También conocido como asfericidad, esto es el factor de forma corneal de la córnea.
252 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
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