ALARGAMIENTO

CIRUGÍA PERIODONTAL II – SEMESTRE PERIODONCIA CLÍNICA II
HISTORIA CLÍNICA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
I. ANAMNESIS.
1. FILIACIÓN:
H.CL. 13-10073
NOMBRE Y APELLIDO: MARÍA CASTILLO MAMANI
EDAD: 42 AÑOS
SEXO: FEMENINA
RAZA: MESTIZA
FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE JUNIO DE 1973
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE NACIMIENTO: TACNA
LUGAR DE PROCEDENCIA: TACNA
DIRECCIÓN: ASOCIACIÓN VILLA CAPLINA #459
TELÉFONO: 952549556
PERSONA QUE LO ACOMPAÑA: NINGUNA
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: Jessie Mamani
TELÉFONO: 995533554
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere: “me duele el diente y quiero que me curen”
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Síntoma (o signo) Principal: Dolor
b. Tiempo de la enfermedad: 3 semanas
c. Forma de Inicio: Intermitente
d. Curso de la enfermedad: Progresiva
UNIVERSIDAD JORGE BASADRE GROHMANN

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
e. Relato de la enfermedad (relato cronológico de signos y

síntomas):
Paciente refiere que desde hace 3 semanas presento un dolor
de forma intermitente y provocada al tomar bebidas heladas
señalando directamente la pieza 2.5.
f. Tratamiento recibido hasta el momento: Ninguno
g. Funciones Biológicas:
 Apetito: Conservado (3 veces al día, con periodo

de dieta entre comidas)
 Sed : Conservado (1 y ½ litros

aproximadamente)
 Orina: Conservado (3 a 4 veces al día)
 Deposición: Conservado (1 a 2 veces al día)
4. EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE

SALUD (Se Anexo) Y REGISTRE SUS CONCLUSIONES ANAMNESICAS
1. CARDIOVASCULAR: No refiere
2. HEMATOLOGICA: No refiere
3. RESPIRATORIO: No refiere
4. DIGESTIVO: No refiere
5. ENDOCRINO: No refiere
6. GENITO URINARIO: No refiere
7. NERVIOSO SENSORIAL: No refiere
8. MUCO CUTANEO- MUSCULO ESQUELETICO: No refiere
5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. GENERALES.
 Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos luz,

agua y desagüe. - SI
 Es usted dependiente o independiente económicamente de

alguien: independiente económicamente
 En casa vive con otras personas, que podrían atenderlo

en caso de alguna emergencia. - Si, hijas
 ¿Sigue usted alguna dieta alimenticia especial? NO

Inmunizaciones:
BCG (X) DPT(X) SARAMPION (x)
HEPATITIS (X) RUBEOLA (X)
Grupo sanguíneo: O Rh positivo
Hábitos nocivos:
¿Fuma? No
¿Toma bebidas alcohólicas? NO
¿Aprieta sus dientes? NO En qué momento del día: --------
¿Rechina sus dientes durante la noche? NO
5.1. ANTECEDENTES MEDICO QUIRÙRGICOS

1. ¿Cuál es la estimación de su salud general?: Regular
2. ¿Ha perdido o ganado peso involuntariamente más de 5
kg? ¿En el último año? NO
3. ¿Ha recibido tratamiento médico recientemente? NO
4. ¿Está en la actualidad bajo tratamiento médico? No
5. ¿Está tomando alguna medicación, fármaco o pastilla de
algún tipo? No
6. ¿Estuvo hospitalizado? No
7. ¿Ha tenido traumatismos o accidentes? Si es afirmativo.
¿De qué tipo?
8. SI Golpe en los dientes de adelante.
9. ¿Es alérgico? No
10. ¿Toma medicamentos para adelgazar? No
11. ¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? No
12. ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? No
13. ¿Ha tenido operaciones? Si es afirmativo: ¿motivo? ¿Tuvo
complicaciones con la anestesia? ¿Hemorragia? en el post
operatorio. No
5.2. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS.

1. ¿Tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento
anterior? NO
2. ¿Le han realizado anteriormente alguna intervención
quirúrgica de este tipo: ¿extracción, operación de las
encías, otra intervención quirúrgica? Exodoncias, sin
complicaciones, con cicatrización adecuada.

3. ¿Alguna vez llegó a sangrar demasiado después de una

extracción u otro tratamiento dental que necesitó nuevo
tratamiento? No
4. ¿Sus intervenciones quirúrgicas anteriores cicatrizaron?
Si, sin ninguna complicación.
5. ¿Alguna vez le han aplicado anestesia dental y ha sentido
mareos o perdió la conciencia? No
6. ¿Ha tenido abscesos, pus en dientes o encías? No
7. ¿Sus encías sangran cuando se cepilla? Si
8. ¿cree tener mal aliento? No
9. ¿Tiene dificultad para masticar? No
10. ¿Tiene dificultad para abrir la boca o sus dentistas le han
dicho que tiene limitado la apertura bucal? No
11. ¿Alguna vez cuando abre mucho la boca ha tenido dificultad
para cerrar y/o siente ruidos en su ATM? No
12. ¿Alguna vez le han dicho que ha tenido dislocamiento de la
ATM? No
13. ¿Es portador de prótesis fija, removible superior o
inferior? No
14. Marque si ha tenido alguno de estos tratamientos:
Ortodoncia Restauraciones X Endodoncia Limpieza
5.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre 69 años diabética controlada, edéntula parcial.

 Padre 68 años aparentemente sano edéntulo parcial.
 Hermano 38 años aparentemente sano, sin antecedentes
odontológicos.

II.-EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
Signos Vitales:
Temperatura oral: 36.5 ºC
Presión Arterial: 110/84 mm Hg
Frecuencia respiratoria: 20 resp. x´
Pulso radial: 64 pulsaciones x´
Peso: 82 kg
Talla: 1. 63 cm
Facies: No característica
2. EXAMEN FISICO REGIONAL
2.1 CABEZA
Posición: Recta Movimientos anormales: Ninguno
 Cráneo:
Tamaño: Mesaticéfalo Forma: Mesocéfalo

 Cara:
Forma de frente: Meso facial
Forma de perfil: convexo
 Ojos:
Color Iris.- Marrón oscuro

Esclerótica.- Sin pigmentaciones
Cejas y pestañas bien implantadas
Párpados simétricos con oclusión adecuada, sin alteraciones en
la piel.
Conjuntiva palpebral rosada de superfície lisa no congestivo.
Globo ocular conserva el paralelismo de sus ejes.
 NARIZ:
La forma de la nariz vista desde perfil es aguileña con tendencia

a que la punta de la nariz sea hacia abajo
Narinas simétricas.

Tabique nasal con ligera desviación hacia el lado izquierdo, no

presenta secreción.
Ambas fosas presentan permeabilidad adecuada.
Senos paranasales asintomáticos.
Vellosidades en narinas. -normal.
 OÍDOS :
Pabellón auricular sin alteraciones, anomalías ni secreciones.

Región mastoidea asintomática sin trastornos auditivos.
 ATM:
a) Trayectoria de apertura (descanso a apertura)

Vista frontal:
Trayectoria: Recta Deflexión: X Desviación:

b) Movimiento SI x NO
Coordinación del movimiento condilar:
Movimiento Dolor Ruido Salto
Si No Si No Si No
Lateralidad izquierda. X X x
Lateralidad derecha. X X x
Protrusión. X X X
Apertura. X X X
Cierre. X X x
Apertura máxima: 42 mm.
2.2 CUELLO
 Posición centrada, de tamaño corto, de forma cilíndrica,

si métrica, movilidad conservada, laringe y tráquea
alineadas, amplitud de movimientos normales, a la
palpación no se encontraron puntos dolorosos; no se
evidencian lesiones ni alteraciones.

3. EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

3.1 TEJIDOS BLANDOS
a. Labios:
 A inspección, color rosado, ancho y longitud en

proporción al rostro.
 Biretrusion labial respecto a la línea de
Ricketts, normotonicidad, funcionalmente competentes,
mucosa rosada, blanda, húmeda, brillosa.
b. Vestíbulo: Surco vestibular Superior: Ligeramente

profundo. Surco vestibular Inferior: Profundo. Bridas
laterales Superiores e inferiores poco pronunciadas.
c. Carrillo: Los carrillos presentan un color rosado
homogéneo de superficie lisa y brillante.

d. Región Retromolar.- Se presenta sin lesiones aparente

de consistencia firme y depresible.
e. Paladar duro y blando:
 Paladar duro color rosado de textura lisa, consistencia

firme y dura; rafe medio coincide con la línea media.
 Rugas palatinas horizontales y papila incisiva de

consistencia dura.
 Paladar blando, vibración del velo del paladar simétrico y

mantiene úvula alineada.
 Sin alteraciones aparentes.
f. Orofaringe:
 Pilar anterior y posterior de un color rosado intenso de

aspecto no congestivo sin exudado.
 Amígdalas simétricas y sin presencia de exudado.

g. Lengua:
 Se presenta de color rosado homogéneo, normogloso, de

movilidad adecuada. Cara dorsal con papilas gustativas
notorias. Cara lateral rosada homogénea. Cara ventral lisa
y brillante. Deglución adecuada.

h. Piso de boca:
 Color rosado homogéneo de textura lisa y blanda; presenta

humedad. Sin presencia de lesiones, a la palpación
asintomática. Conductos salivales permeables.
i. Encías:
Encías de color rosado de contorno regular de consistencia blanda
y superficie puntillada de cascara de naranja. (Rosado, rojo,
azul) Color rojizo en encía marginal y papilar a nivel de la zona
posteroinferior derecha e izquierda por lingual y posterosuperior
derecha e izquierda por vestibular y palatino.

4. HIGIENE BUCAL:
Frecuencia de Cepillado: 1 ves al día
Tipo de Cepillo: Mediano
Hilo Dental: No
Indice de de higiene oral simplificado (OHI-S) de Greene y

Vermillion
0 No hay presencia de residuos o manchas.
Desechos blandos que cubren no más de una tercera parte de

la superficie dental o hay presencia de pigmentación
1
extrínseca sin otros residuos, sin importar la superficie
cubierta.
Decechos blandos que cubren más de una tercera parte, pero

2
menos de la tercera parte de la superficie dental expuesta
Residuos blandos que cubren más de la tercera parte de la

3
superficie dental expuesta
Periodontograma, Índices de sangrado e Indice de placa (anexos)
III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Periodontitis moderada.
 Bolsa periodontal en mesial (sondaje de 4.5mm).
 Fractura coronaria de la pared palatina.
 Restauración temporaria de Ionómero de vidrio.
 Retracción gingival (vestibular)

IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. EXAMENES AUXILIARES:
 Radiografía panorámica
 Radiografía periapicales
EXAMEN RADIOGRÁFICO:
EN ESTE CASO PRIMERO TOMAREMOS UNA RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:
HUESO ALVEOLAR
Lámina Dura: En continuidad con la raíz.
Cresta Alveolar: Altura de cresta ósea normal en mesial,
disminuida en distal (3mm). Perdida de la lámina dura a nivel de
la cresta ósea mesial y distal.
LIGAMENTO PERIODONTAL Sin Alteraciones.
RAIZ En Relación de 1:1.2
FACTORES IRRITANTES O PREDISPONENTES No presenta.

RADIOGRAFIA PANORAMICA:
INFORME RADIOGRÁFICO:
RX PANORÁMICA
 Área Frontonasal
 Espina nasal anterior: Zona radiopaca y puntiforme.
 Cavidades nasales: Asimétricos
 Tabique nasal: imagen radiopaca, simétrica y centrada

2. Área De La Articulación Temporomandibular

Lado derecho
 Piso de la cavidad glenoidea y la eminencia articular:

presenta cortical bien definida y continua
 El espacio articular: uniforme
 El cóndilo: cortical definida y densidad del trabeculado
conservado
Lado izquierdo
 Piso de la cavidad glenoidea y la eminencia articular:

presenta cortical bien definida y continua
 El espacio articular: uniforme
 El cóndilo: cortical definida y densidad del trabeculado
conservado
3. Área Del Maxilar Superior
 Zona Dentaria: Imágenes radiopacas compatibles con

restauraciones en piezas 1.5, 1.6, 2.2, 2.4, 2.7 y 2.8.
Ausencia de piezas 1.7, 1.8 y 2.6.
 Estado Periodontal: Estado Aceptable con presencia de
reabsorción alveolar moderada.
 Seno Maxilar: Zona radiolúcida limitada por una línea
radiopaca
 Normodensidad del hueso maxilar: NORMALIDAD
4. Área Del Maxilar Inferior

Zona Dentaria: Imagen radiopaca compatible con restauración en
pieza 3.8. Ausencia de piezas 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 y 4.8.
Estado Periodontal: Estado Aceptable con presencia de
reabsorción alveolar moderada.
Conducto Dentario Inferior: canal dentario bien delimitado por
una línea radiopaca y continua
Ápices Dentarios no están en contacto con el canal dentario
Sínfisis Mentoniana: Conservada
Normodensidad del hueso maxilar inferior: Conservada

V.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Periodontitis moderada.
 Interface alveolo restauración disminuida.
VI.- PRONÓSTICO
Favorable/Reservado
VII.- PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
ALARGAMIENTO DE CORONA CLÍNICA.
VIII.- PRE OPERATORIO
 INDICACIONES Y RECOMENDACIONES AL PACIENTE (anexos)
 MEDICACIÓN PREOPERATORIA
VÍA ORAL
• Amoxicilina 500 mg + Acido Clavulánico 125mg
(2gr una hora antes de la intervención.

Aproximadamente 3 tabletas)
VÍA PARENTERAL
• 1 Ampolla De Dexametasona De 4 mg/1ml (IM) /stat

• 1 Ampolla De Keterolaco De 30 mg/1ml (IM)/stat
(1 Hora Antes ).- Pre Operatorio

IX.- OPERATORIO
INSTRUMENTAL
 Jeringa carpule
 Sonda periodontal OMS o Carolina Del Norte
 Separadores de Farabeuf
 Periostótomo
 Fresa De Fisura De Carburo
 Fresa Esférica Pequeña De Carburo
 Pieza De Mano De Alta Velocidad
 Micromotor Con Contrángulo
 Curetas gracey
 Lima para hueso interproximal
 Mango de bisturí tipo Peter Parker número 03
 Láminas de bisturí número 15 y 11
 Tijera curva pequeña
 Espejos bucales
 Pinzas
 Portaagujas
 Riñoneras
 Pinzas mosquito
MATERIALES E INSUMOS
 Campos quirúrgicos
 Suctores quirúrgicos
 Guantes quirúrgicos
 Mandilones estériles
 Agujas dentales cortas
 Jeringas hipodérmicas de 20ml
 Gasa estéril
 Hilo de sutura 4(0) con aguja atraumática
 Lidocaína con epinefrina al 2%

 Alcohol yodado
 Yodopovidona
 Kit de emergencia
 Suero fisiológico
 Cemento quirúrgico
 Clorhexidina 2%

PLAN DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TIEMPOS OPERATORIOS
1. DESINFECCION DEL CAMPO OPERATORIO
 Aplicación extraoral de Yodopovidona 8solución antiséptico

y germicida 1.1% de Yodo.)
 Aplicación intraoral de yodopovidona en zona de punción
anestésica, y zonas vecinas a la pieza a tratar.
2. ANESTESIA
Anestésico
Lidocaína con epinefrina al 2%.
Técnica
Anestesia infiltrativa (fondo del surco vestibular) a

nivel de la pieza 2.5. Anestesia del nervio palatino
anterior (A nivel de la raíz palatina del segundo molar,
equidistante entre el margen gingival y la línea media).
*Si fuese necesario se procederá a anestesiar el nervio

nasopalatino. (A nivel del agujero nasopalatino).
3. INCISIÓN
(Utilizando el Mango De Bisturí Tipo Bard Parker Numero
3 con lámina número 15)
PALATINO
 BISEL INTERNO
Realización del bisel
Se procede a incidir sobre la encía insertada

aproximadamente a 1mm hacia apical del margen gingival, en
ángulo de 45° con respecto al eje de la pieza 2.5,
profundizando hasta contactar con el hueso.
Incisión intracrevicular

Festoneando a nivel de las piezas 2.4, 2.5 y por distal

sobre el reborde edéntulo.
Incisión horizontal
Se coloca el bisturí perpendicular al eje longitudinal de la

pieza 2.5 y se procede a incidir.
El collar resultante es desechado. (Deprendiéndolo en su

totalidad con la ayuda de curetas gracey)
VESTIBULAR
Se procede a incidir a nivel del surco gingival

profundizando hasta contactar con el hueso, festoneando a
nivel de las piezas 2.4, 2.5 hasta coincidir con la incisión
anterior sobre el reborde edéntulo.
4. COLGAJO
Utilizando un periostótomo se procede a levantar el

colgajo mucoperióstico (sin descargas).
5. GINGIVECTOMIA
Resección de 1mm de encía queratinizada al realizar la
incisión a bisel interno.
6. OSTEOTOMIA
Remoción de aproximadamente 1mm de hueso alveolar

palatino adyacente a la pieza 2.5 con fresa de fisura.
Evitando contactar con la superficie dentaria.
7. OSTEOPLASTIA
Remodelación y contorneado final de la cresta alveolar
a nivel mesial y distal de la pieza 2.5 con la
utilización de fresa de carburo esférica pequeña, lima
interproximal y fresa de fisura.

8. TÉCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE DICHA
Alargamiento de corona clínica, con incisión a bisel

interno y colgajo de espesor total con resección de 1mm
del hueso alveolar palatino adyacente a la pieza 2.5.
Osteoplastia de la cresta alveolar en mesial y distal
de dicha pieza.
9. RESTAURACION, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO
Reposición de colgajo, eliminando restos de sangre y

suero entre el colgajo y el hueso.
Instalación de la corona provisional tipo Davis (de

acrílico).
10. SUTURA
Colchonero vertical en zonas interproximales y dos
suturas simples en distal de la pieza 2.5 sobre el
espacio edéntulo.
*De ser necesario se colocara un apósito periodontal.
11. RETIRO DE SUTURA
7 días después. Antisepsia de la zona suturada, y

retirar los puntos con tijera curva pequeña y pinzas.
X.- POST OPERATORIO

INDICACIONES POST OPERATORIAS (Anexos)
MEDICACIÓN POSTOPERATORIA
 AMOXICILINA 500 MG (1 Tableta c/ 8 horas x 7 días)

 METRONIDAZOL 500 MG (1 Tableta c/ 8 horas x 7 días)
 NAPROXENO SÓDICO 550mg ( 1 Tableta c/ 12 horas x 3 días)

XI.- CONTROLES POSOPERATORIOS

CONTROL A LAS 24 HORAS
FECHA DE CIRUGÍA DOCENTE A CARGO FIRMA

PERIODONTAL
28/11/2016 CD.CARLOS VALDIVIA
FECHA DE CONTROLES DOCENTE A CARGO FIRMA
1° 05/12/16
2° 12/12/16
3° 19/12/16
4° 26/07/16


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CIRUGÍA PERIODONTAL II – SEMESTRE PERIODONCIA CLÍNICA II

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e. Relato de la enfermedad (relato cronológico de signos y

 Apetito: Conservado (3 veces al día, con periodo

 Sed : Conservado (1 y ½ litros

 Orina: Conservado (3 a 4 veces al día)

 Deposición: Conservado (1 a 2 veces al día)

4. EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE

 Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos luz,

 Es usted dependiente o independiente económicamente de

 En casa vive con otras personas, que podrían atenderlo

 ¿Sigue usted alguna dieta alimenticia especial? NO

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5.1. ANTECEDENTES MEDICO QUIRÙRGICOS

5.2. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS.

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3. ¿Alguna vez llegó a sangrar demasiado después de una

5.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre 69 años diabética controlada, edéntula parcial.

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2. EXAMEN FISICO REGIONAL

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Color Iris.- Marrón oscuro

La forma de la nariz vista desde perfil es aguileña con tendencia

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Tabique nasal con ligera desviación hacia el lado izquierdo, no

Pabellón auricular sin alteraciones, anomalías ni secreciones.

a) Trayectoria de apertura (descanso a apertura)

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Coordinación del movimiento condilar:

Movimiento Dolor Ruido Salto

Apertura máxima: 42 mm.

 Posición centrada, de tamaño corto, de forma cilíndrica,

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3. EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

 A inspección, color rosado, ancho y longitud en

b. Vestíbulo: Surco vestibular Superior: Ligeramente

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d. Región Retromolar.- Se presenta sin lesiones aparente

 Paladar duro color rosado de textura lisa, consistencia

 Rugas palatinas horizontales y papila incisiva de

 Paladar blando, vibración del velo del paladar simétrico y

 Sin alteraciones aparentes.

 Pilar anterior y posterior de un color rosado intenso de

 Amígdalas simétricas y sin presencia de exudado.

 Sin alteraciones aparentes.

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 Se presenta de color rosado homogéneo, normogloso, de

 Sin alteraciones aparentes.

 Color rosado homogéneo de textura lisa y blanda; presenta

 Sin alteraciones aparentes.

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Indice de de higiene oral simplificado (OHI-S) de Greene y

0 No hay presencia de residuos o manchas.

Desechos blandos que cubren no más de una tercera parte de

Decechos blandos que cubren más de una tercera parte, pero

Residuos blandos que cubren más de la tercera parte de la

Periodontograma, Índices de sangrado e Indice de placa (anexos)

III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

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IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

RAIZ En Relación de 1:1.2

FACTORES IRRITANTES O PREDISPONENTES No presenta.

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