HISTORIA CLINICA

1. IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE DEL CONSULTANTE:

EDAD:
ESTADO CIVIL:
EN CUANTO A SU OCUPACION:
GRADO ESCOLAR:
LUGAR DE ORIGEN:
COMPOCISION FAMILIAR
FECHA ACTUAL

EXAMINADOR:
PROGRAMA:
SEMESTRE:
UNIVERSIDAD

2. MOTIVO DE INTERNAMIENTO:.
3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ACTUAL
4. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
5. ANTECEDENTES MÉDICOS:
6. HÁBITOS SALUDABLES:
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
8. ANTECEDENTES SOCIALES
9. ANTECEDENTES DE DESARROLLO:
10. MODALIDADES DE LA PERSONALIDAD (BASIC-ID):

MODALIDADES DE LA PERSONALIDAD

NOMBRE: FECHA:

CONDUCTA:
MUY POCO MODERADO MUCHO

1 2 3 4 5 6 7

Mencionar como mínimo una conducta especifica que le gustaría hacer menos y otra
conducta especifica que le gustaría hacer más:

 Me gustaría dejar de hacer (o hacer menos):

 Me gustaría empezar a hacer (o hacer más):

AFECTO:
MUY POCO MODERADO MUCHO
1 2 3 4 5 6 7

Mencionar como mínimo una emoción que le gustaría sentir menos y otra emoción que le
Gustaría sentir más:

 Me gustaría sentir menos:

 Me gustaría experimentar más:

SENSACIÓN:
MUY POCO MODERADO MUCHO

1 2 3 4 5 6 7

Señale algunas sensaciones que le gustaría experimentar menos y las que le gustaría
experimentar más:

 Me gustaría experimentar menos:

 Me gustaría experimentar más:

IMAGINACIÓN:
MUY POCO MODERADO MUCHO
1 2 3 4 5 6 7

Señale a continuación una cosa, acontecimiento o situación que le gustaría imaginar menos
y como mínimo una que le gustaría imaginar más:

 Me gustaría imaginar más:

 Me gustaría imaginar menos:

COGNICION:
MUY POCO MODERADO MUCHO
1 2 3 4 5 6 7

A continuación trate de señalar algunas cogniciones que le gustaría tener con menos
frecuencia y algunos pensamientos que le gustaría experimentar con más frecuencia.

 Me gustaría pensar menos

 Me gustaría pensar más:

INTERPERSONAL:
MUY POCO MODERADO MUCHO
1 2 3 4 5 7
6
A continuación, señale algunas actividades sociales o interpersonales que le gustaría reducir
u otras que le gustaría aumentar.
 Me gustaría reducir:

 Me gustaría aumentar:

DROGAS/SALUD:
MUY POCO MODERADO MUCHO
1 2 3 4 5 6 7

A continuación señale algunos aspectos relacionados con los factores biológicos que le
gustaría reducir y algunos otros que le gustaría aumentar.

 Me gustaría reducir:
 Me gustaría aumentar:

COMENTARIOS O INFORMACION ADICIONAL:

11. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL:

1. PRESENTACIÓN:
 Disposición corporal:
 Higiene:
 Cosmesis:
 Vestido:
 Aspecto corporal:
 Físicamente enfermo:
 Signos de alcoholismo:

 Actitud:

2. CONDUCTA MOTORA Y ESTADO AFECTIVO

3. ESTADO COGNOSCITIVO:
 Atención:
 Concentración y vigilia:
 Orientación:

A) Lenguaje
Fluidez:
 Comprensión:
Repetición:
Denominación:
Memoria:
-Memoria verbal:
-Memoria reciente:
-Memoria reciente:
-Memoria visual:
Capacidad de construcción:
Razonamiento:
-Abstracción:

4. PENSAMIENTO:
 Proceso del pensamiento
- Pensamiento concreto tangencial:
- Pensamiento circunstancial:
- Pensamiento perseverativo:
- Pensamiento laxo:
- Pensamiento incoherente:
- Pensamiento bloqueado:

 Contenido del pensamiento

Controla sus pensamientos
No se presenta deliro, demencia, alucinación ni ningún otro DX mental

12. FORMULACIÓN PSICOSOCIAL:

 No existen trastornos con base a toda la información anterior.

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

14. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL SEGÚN DSM-V Y ARGUMENTACIÓN:

15. EJE I. trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad:

EJE III. Enfermedades médicas:

EJE IV. Problemas psicosociales y ambientales:
EJE V. Evaluación de la actividad global: EEAG =

16. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL SEGÚN CIE-10 Y ARGUMENTACIÓN:

EJE I. DIAGNÓSTICO CLINICO.

 EJE II. DISCAPACIDADES:
A. CUIDADO PERSONAL:
B. FUNCIONAMIENTO OCUPACIONAL:
C. FUNCIONAMIENTO CON LA FAMILIA:
D. FUNCIONAMIENTO SOCIAL GENERAL:
EJE III.FACTORES CONTEXTUALES:
A. PROBLEMAS EDUCACIONALES:
B. PROBLEMAS ECONOMICOS:
C. ENFERMEDADES FAMILIARES:

17. Examinador:
18. CC