DECLARACIÓN JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS
Nombres del
colaborador: Apellidos del colaborador:

INFORMACIÓN PERSONAL
Fecha de Lugar de
nacimiento: País de origen: nacimiento:

*Departamento: Provincia: Distrito:

HISTORIAL DATOS PERSONALES

Último nivel
Sexo: Idioma Nativo: de estudios:

Estado Civil:

Tipo Documento: Nro. de Documento:

DATOS DE CONTACTO

Vía: Nro/Int.:

Zona:

Departamento: Provincia: Distrito:

Referencia domicilio:

T. Móvil:

T. Fijo:

Correo electrónico:

P
DATOS PDT

PRO
REGIMEN PENSIONARIO

R INT
En caso de ser NO, llenar el formato de eleccion de regimen
¿Está afiliado a un Régimen
pensionario

FUT HAB
Pensionario?:

En caso de estar afiliado

I EGR
UR ITAT
marcar en cual:

A
De ser cesante.- Fecha de cese: N° Resolución:
* Adjuntar 3 últimas boletas de pago.

O
CUENTA DE HABERES

¿Tiene cuenta bancaria? A

De ser NO la respuesta, marcar en que banco desea que se le aperture la cuenta
De tener cuenta de haberes indicar lo siguiente:
Banco N° de cuenta

FECHA :
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