Depresion en El Anciano

Esta guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría
sobre Abordaje y manejo de la depresion en el anciano

da la posibilidad a los distintos especialistas que forman
parte de la atención clínica de los pacientes, de
obtener el certificado de acreditación como curso
online de la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de
Madrid - SNS respondiendo correctamente al 80%
de las preguntas tipo test alojadas en el sitio web
www.segg.es/abordajeymanejodepresion.
El curso online basado en la guía de Buena Práctica

Clínica en Geriatría sobre Abordaje y manejo de la
depresion en el anciano tiene una duración aproximada
de 60 horas y se podrá realizar desde el 15 de
septiembre de 2018 al 15 de enero de 2019.
Guía de
buena práctica clínica
en GERIATRÍA
ACREDITACIÓN
Comisión de Formación Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad de Madrid
COORDINADORES
Dr. Pedro Gil Gregorio
Dr. Cecilio Álamo González
AUTORES
Dr. José Antonio López Trigo
Especialista en Geriatría
Director del Servicio de Geriatría del Hospital Quirón de Málaga.
Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Geriatra Jefe Servicio Geriatria Hospital Clinico San Carlos. Madrid
Catedrático de Farmacología. Departamento de Ciencias Biomédi-
cas. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
Dr. Luís Caballero Martínez
Psiquiatra. Jefe de Hospitales del Sur de Madrid
Dra. Laura Espín Ortiz
Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de la
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
Dra. Pilar García García
Farmacéutica. Departamento de Ciencias Biomédicas. Facultad de
Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares.
Madrid
Dra. Natalia Mesa Rodas
Psiquiatra. Grupo HM Hospitales. Madrid
Dra. Isabel Ramos García
Psicogeriatra. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Dra. Cristina Zaragozá Arnáez
Farmacéutica. Departamento de Ciencias Biomédicas. Facultad de
Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares.
Madrid
© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
Principe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid
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esta obra por cualquier procedimiento (ya sea gráfico, electrónico, óptico,
químico, mecánico, magnético, fotocopia, etc.) y el almacenamiento o
transmisión de sus contenidos en soportes magnéticos, sonoros, visuales,
o de cualquier otro tipo sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 978-84-617-7873-7
Depósito Legal: M-1141-2017
Guía de buena práctica clínica en Geriatría
ÍNDICE
Prólogo 7
Dr. José Antonio López Trigo
Fisiopatología de la depresión 9
Dr. Cecilio Alamo González
Depresión y comorbilidad 29
Diagnóstico de la depresión en el anciano 41

Dr. Luis Caballero Martínez
Psicoterapia de la depresión 55
Dra. Isabel Ramos Gracía
Dr. Laura Espín Ortiz.
Abordaje farmacológico de la depresión 69

Algoritmos del manejo de depresión en geriatría 93

-5-
PRÓLOGO
La depresión forma parte de los gran- es consecuencia únicamente de su

des síndromes geriátricos desde que situación o que el resto de enfermeda-
Robert L. Kane, en “Essentials of Clini- des que padece contraindica la toma
cal Geriatrics”, propusiera considerar- de antidepresivos por temor a los efec-
le entre ellos, e incluso nos enseñara tos secundarios que pueden producir y
a no olvidarnos de ella, al incluirla en a las interacciones con otros medica-
la conocida regla nemotécnica de las mentos que ya está tomando.
«ies” (isolation”). La depresión es una
Esta Guía de Buena Práctica Clínica
de las más frecuentes y discapacitan- en Geriatría sobre la Depresión en las
tes situaciones de enfermedad entre personas mayores elaborada por un
la población mayor y constituye un grupo de expertos que han incorpora-
importante problema de salud por su do los últimos avances en el abordaje
impacto en todas las esferas de la per- y manejo de la depresión con el obje-
sona mayor. tivo de que sirva de herramienta prác-
Los trastornos del estado de ánimo y, tica para los profesionales sanitarios
fundamentalmente, la depresión en los que atienden a estos pacientes, ge-
mayores, tienen una prevalencia ele- riatras, médicos de residencias, médi-
vada, que oscila entre el 5 y el 20% en cos de atención primaria, psiquiatras y
población que vive en la comunidad, neuropsicólogos en su trabajo clínico
entre un 11 y un 45% de los ancia- asistencial diario.
nos hospitalizados y hasta un 30-75% Los autores han logrado un abordaje
de ancianos institucionalizados, de los integral, conciso y práctico, abarcan-
cuales un 12-20% corresponderían a do desde la fisiopatología, prevalen-
depresiones mayores. cia e incidencia, asociación con otras
El diagnóstico de la depresión en las patologías crónicas prevalente en los
personas mayores es un tema comple- mayores, manifestaciones clínicas y
jo que lleva a muchos errores pues los sus repercusiones sobre aspectos
funcionales y en el ámbito de la vida
síntomas de la depresión con frecuen-
familiar y social.
cia son tomados como algo «normal”
en el mayor no prestándole atención En el abordaje terapéutico, se analizan
suficiente. Además, los pacientes con y evalúan las comorbilidades así como
procesos depresivos suelen tener pa- el conocimiento de los fármacos, las
tologías crónicas y, a veces, puede in- interacciones, efectos adversos y la
terpretarse que el trastorno del ánimo dosis a utilizar.
Nuestra felicitación a los autores por el fesionales que atienden a los mayores
esfuerzo multidisciplinar para que esta y conseguir un diagnóstico lo más pre-
guía de práctica clínica en geriatría so- coz posible de la depresión y poder
bre depresión cumpla con la finalidad aplicar el tratamiento más adecuado y
de ser una ayuda para todos los pro- efectivo.
Dr. Jose Antonio Lopez Trigo

Presidente de la SEGG
Fisiopatología de la
depresión
ABORDAJE Y MANEJO DE LA DEPRESION EN EL ANCIANO
■❘ INTRODUCCIÓN Centrándonos en el trastorno depre-

sivo mayor, la más frecuente de las
Los trastornos depresivos son entida-
depresiones, nos encontramos una
des frecuentes, especialmente en el patología compleja, con disregulación
anciano, pero sumamente complejas. del afecto, estado de ánimo, asocia-
Muchas veces las denominamos de- da a una disfunción cognitiva, altera-
presión pero en realidad deberíamos ciones del sueño y del apetito, fatiga,
referirnos a «depresiones» o trastor- anergia y anhedonia a las que pueden
nos depresivos por su heterogenei- acompañar alteraciones metabólicas,
dad. Los mecanismos fisiopatológicos endocrinas o inflamatorias. En la base
de la depresión tienen todavía mucho de esta sintomatología, subyacen los
que desvelar pese a los avances re- factores genéticos y epigenéticos,
cientes en estudios de neuroimagen que condicionan alteraciones de neu-
cerebral, que nos han permitido cono- rotransmisores y mecanismos neuro-
cer algunas de las anomalías cerebra- humorales, de la conectividad y fun-
les estructurales y funcionales de los ciones neuronales, que se traducen
pacientes con depresión. Además, día por alteraciones en el funcionalismo
a día se van divulgando nuevos estu- cerebral1.
dios genéticos en depresión, aunque
La complejidad de las principales
de momento los resultados son insu-
funciones alteradas en la depresión,
ficientes. La introducción de antide-
emociones, cognición, funciones eje-
presivos a partir de la década de los
cutivas, sueño o el apetito, presentan
años 50 del pasado siglo ha puesto de
una neurobiología difícil de delimitar.
manifiesto la importancia de los siste- Además, el cerebro humano es espe-
mas de neurotransmisión en pacientes cialmente esquivo para los investiga-
con depresión. Con estos datos, los dores por su coraza ósea y por razo-
autores tienen distintas tendencias nes prácticas y éticas que hacen que
para abordar la fisiopatología de la de- la neurobiología experimental se vea
presión: algunos a través de un me- limitada a pruebas no invasivas y mé-
canismo único, como por ejemplo la todos indirectos de investigación. Por
«hipótesis serotoninérgica» de la de- otra parte, la base genética es poco
presión, mientras que otros lo hacen específica solapándose con distintas
a través de hipótesis integradoras de patologías mentales y somáticas. La
múltiples mecanismos fisiopatológi- carencia de marcadores biológicos
cos. A nuestro entender las hipótesis objetivos con los que delimitar feno-
integradoras, con predominio de algu- tipos precisos es otra importante difi-
na unitaria, dependiendo del tipo de cultad. Por ello, podemos considerar
depresión, explicaría mejor la comple- que muchos de los datos que vamos a
ja fisiopatología de la depresión. recoger en este trabajo solo suponen
- 10 -
las piezas de un «puzzle» (rompecabe- por la participación, no excluyente, de

zas), aún no resuelto en su totalidad. mecanismos vasculares e inflamato-
Cada nueva investigación sobre las rios, así como por la posibilidad de
depresiones supone una nueva pieza que la demencia sea precursora de la
que nos permite acercarnos a cono- depresión5.
cer la base de la sintomatología, del
Comentaremos algunos de los meca-
tratamiento y de futuras dianas tera-
nismos patogénicos subyacentes en
péuticas del incompleto puzle de las
la depresión en general y siempre que
depresiones1,2,3.
sea posible, en la depresión geriátrica
El conocimiento de la fisiopatología en particular.
de las depresiones es complejo, pero
en el anciano se enmaraña aún más. ■❘ ASPECTOS GENÉTICOS Y EPI-
Así, existe la posibilidad de que exis- GENÉTICOS DE LA DEPRESIÓN
tan diferencias entre la depresión de
En líneas generales, todos poseemos
inicio temprano frente a la de inicio
una carga genética que nos hace más
tardío, una frecuente asociación de
o menos vulnerables a diferentes fac-
patologías mentales, neurológicas y
tores del entorno y eventos vitales, lo
somáticas relacionadas con la edad,
que se denomina interacción genoma-
como las enfermedades de Parkin-
ambiente. En estos casos los factores
son y de Alzheimer o la diabetes, que
del ambiente, epigenética, entre los
complican el cuadro fisiopatológico
que destaca el estrés, pueden cam-
de las depresiones. Además, existe
biar la expresión genética en sujetos
mucha controversia entre depresión
vulnerables, modificando su fenotipo
de inicio temprano y de inicio tardío,
y llevando al individuo desde la salud
parece que en la de inicio tardío hay
a la enfermedad. Ante esta interac-
una menor frecuencia de anteceden-
ción algunos sujetos no vulnerables
tes familiares, el cuadro suele ser más
se adaptan, permaneciendo sanos,
grave, con mayor hipocondriasis, más
mientras que otros responden con
delirios de tipo somático y mayor sin-
patologías somáticas, asma, hiper-
tomatología gastrointestinal. Por el
tensión, etc., o mentales. El entorno
contrario, el pesimismo y las ideas
ambiental, la epigenética, hace que en
suicidas fueron más frecuentes en los
los sujetos vulnerables se expresen di-
pacientes con depresión mayor de ini-
versos genes, que hasta el momento
cio precoz. Entre ambas parecen exis-
se encontraban silentes, que ponen
tir diferencias neurobiológicas, si bien
en marcha la síntesis de nuevas pro-
estas no condicionan la respuesta al
teínas (hormonas, factores neurotró-
tratamiento antidepresivo4.
ficos, mediadores proinflamatorios,
Otro problema fisiopatológico en la etc.) que actuando sobre sistemas
depresión en el anciano viene dado celulares van a provocar respuestas
- 11 -
diferentes. Estas células, integradas antipsicóticos de propiedades antide-

en distintos circuitos neuronales, mo- presivas1,3 (Figura 1).
difican su función, por ejemplo la plas-
Afortunadamente, existe la «epige-
ticidad, la conectividad o la capacidad
nética positiva», representada por la
de comunicarse entre sí, lo que se va
traducir por los signos clínicos carac- farmacoterapia, la psicoterapia o te-
terísticos de la depresión (anímicos, rapéuticas físicas, lo que nos permite
cognitivos, conductuales, ritmos bio- modificar la expresión genética para
lógicos, vegetativos). La recopilación sofocar o minimizar la sintomatología
de varios de estos signos clínicos es lo depresiva acercando al paciente a la
que permite el diagnóstico de los di- normalidad. La epigenética terapéutica
ferentes trastornos psiquiátricos. Esto facilita la expresión de genes silentes
explica que algunos fármacos traten protectores o enmudecería los genes
síntomas de forma inespecífica inde- despertados por el entorno ambiental
pendientemente de cuál sea el diag- patológico, como por ejemplo el estrés
nóstico. A modo de ejemplo, algunos o las drogas. Por tanto, la genética de
antidepresivos pueden estar dotados cada sujeto condiciona la vulnerabili-
de propiedades ansiolíticas y algunos dad, mientras que la epigenética am-
Figura 1. Secuencia de eventos que llevan a la patología mental. Los factores negativos del entorno
pueden interactuar a lo largo de la cascada de eventos, mientras que los factores positivos serían
terapéuticos 1.
- 12 -
biental la despierta y la epigenética te- depresión, que han sido descubiertos

rapéutica la mitiga, silencia o abole1,3,6. a través de estos análisis, son los si-
guientes8:
En la depresión, estudios gemelares
muestran que la heredabilidad en la Gen de la Tirosina hidroxilasa (TH),
depresión oscila entre el 37% en estu- controla el paso limitante en la síntesis
dios epidemiológicos y el 70% en es- de catecolaminas, noradrenalina (NA)
tudios clínicos. Sin embargo, la carga y dopamina (DA).
genética de la depresión no se ma-
Genes del transportador de serotoni-
nifiesta con la contundencia con que
na (SLC6A4). La menor expresión se
lo hace en otras patologías mentales,
relaciona con depresión grave y suici-
como la esquizofrenia, el trastorno bi-
dio (individuos con abusos infantiles,
polar o el trastorno por déficit de aten-
epigenética).
ción con hiperactividad (TDAH)7.
El gen del CREB1 (cAMP response
Pese a la impresionante cantidad de li-
element binding 1) regula la expresión
teratura existente, esta no se ha tradu-
de factores de crecimiento como el
cido por hallazgos genéticos de tras-
BDNF (Brain derived neurotrophic fac-
cendencia. Inicialmente los estudios
tor) participa en la neurogénesis. Este
genéticos de la depresión se centraron
gen es estimulado por los antidepre-
en la búsqueda de genes «candida-
sivos.
tos» (transcriptomas), en estudios de
gemelos con depresión y en pacientes El gen PCLO regula una proteína impli-
tratados con antidepresivos. Recien- cada en la neurotransmisión monoa-
temente, la disponibilidad de estudios minérgica en el cerebro. Asociado con
de asociación del genoma completo depresión y disregulación del eje Hipo-
(GWAS) ha permitido la realización de talamo hipofiso adrenal (HHA).
un amplio análisis genético en más
El gen del receptor 5HT2A tiene fun-
de 9.000 casos de depresión mayor,
ciones similares a los del transporta-
no aportan resultados suficientemen-
dor de 5HT y se ha detectado alterado
te robustos y replicables para permi-
en la depresión.
tirnos relacionar un determinado gen
con la depresión. La depresión parece El gen del BDNF responsable de la
estar relacionada con alteraciones de neuroplasticidad neuronal. En hetero-
múltiples genes de efecto pequeño o cigotos aparece una mayor frecuencia
expresan su heterogeneidad o la pre- de depresión en sujetos con abuso
sencia de síntomas similares para dife- infantil.
rentes enfermedades6,7.
Otros muchos componentes gené-
Con las reservas comentadas, los ticos han sido estudiados pero los
principales genes asociados con la resultados han sido muy variables y
- 13 -
no siempre metodológicamente re- los antidepresivos clásicos, aumentan

producibles, sobre diversos sistemas la tasa de monoaminas, ya sea inhi-
funcionales, como el del glutamato, biendo la MAO (monoaminoxidasa) o
ácido γ-aminobutírico (GABA) y factor su recaptación. Estos datos apoyan la
de crecimiento de fibroblastos (FGF) hipótesis: «niveles bajos de monoami-
o sobre funciones biológicas (plasti- nas provocan depresión y los antide-
cidad, inflamación) lo que no ha per- presivos aumentan de los niveles de
mitido llegar a conclusiones claras al las mismas»3,9.
respecto6,8.
Sin embargo, la depleción de monoa-
En definitiva, pese a que la heredabili- minas provoca depresión en sujetos
dad de la depresión no se cuestiona, con antecedentes familiares o perso-
los estudios genéticos sugieren que nales tratados con antidepresivos, en
la depresión mayor tiene una genéti- forma de recaídas, pero no en sujetos
ca compleja, que es poligénica, impli- sanos sin antecedentes. Además, los
cándose genes que codifican factores antidepresivos aumentan la tasa de
relacionados con el estrés, las monoa- monoaminas de forma relativamen-
minas, neurotrofinas y con la señali- te rápida tras su administración pero
zación y función neuronal del GABA. la depresión no comienza a mejorar
Estos genes modifican su expresión hasta pasadas 2 o más semanas y en
por la interacción genoma-ambiente, algunas personas son ineficaces. Por
motivada por diferentes eventos vita- otra parte, en la actualidad contamos
les, como por ejemplo los abusos en con antidepresivos que tienen un míni-
la infancia2,3,7,8. mo papel sobre los mecanismos mo-
noaminérgicos, como la agomelatina10
■❘ HIPOTESIS MONOAMINÉRGICA o la tianeptina11. A nuestro entender,
DE LA DEPRESIÓN existen datos contrastados, que co-
Durante la década de los 60 florecieron mentaremos, que indican que, si bien
las teorías monoaminérgicas de la de- no se puede aplicar la exclusividad a
presión, que postulaban una deficien- la hipótesis monoaminérgica, sigue
cia funcional de la neurotransmisión siendo trascendente tanto fisiopato-
NA o 5HT y en menor medida DA, en lógica como terapéuticamente en la
determinadas áreas cerebrales, como depresión.
causas primordiales de la sintomatolo-
❚ Hipótesis noradrenérgica de la
gía depresiva. Estas tres monoaminas
depresión.
están implicadas en diversos aspec-
tos sintomatológicos de la depresión, En 1965 Schildkraut, influenciado por
como el humor, el estado de alerta, la el aumento de catecolaminas inducido
motivación, la fatiga, la agitación o el por los antidepresivos clásicos postuló
retraso psicomotor. Además, todos la «hipótesis catecolaminérgica» que
- 14 -
textualmente transcribimos: «algunas cit noradrenérgico se pone de mani-

depresiones, si no todas, están aso- fiesto por menos MOPEG (metabolito
ciadas a un déficit absoluto o relativo central de NA) en algunos pacientes
de catecolaminas, particularmente deprimidos. Además, la inhibición de
noradrenalina, en receptores adrenér- la tirosina hidroxilasa descompensa a
gicos importantes en el cerebro..». En los pacientes depresivos controlados.
este sentido, en la depresión se han Coherentemente, los antidepresivos
detectado cambios en la neurotrans- disminuyan esta hiperfunción alfa-2 y
misión NA que apoyan esta teoría (Fig tanto la mianserina como la mirtazapi-
2). Así, la síntesis NA esta disminuida na son antagonistas alfa-212.
por hipofunción de la tirosina hidroxi- Además, clínicamente se relaciona con
lasa. La menor tasa de NA en la si- las proyecciones noradrenérgicas del
napsis aumenta compensatoriamente locus coeruleus a la corteza prefrontal
(Up-regulation) el número y sensibili- la disfunción cognitiva, la atención, la
dad de receptores adrenérgicos-Beta memoria de trabajo, la capacidad eje-
postsinápticos (al menos en el 25% cutiva y toma de decisiones, así como
de depresivos) y alfa2 presinápticos. la adquisición de habilidades, mientras
El aumento de R-alfa2 frena aún más que el déficit noradrenérgico hipotalá-
la síntesis y liberación de NA. El défi- mico se relaciona con la sintomatolo-
Figura 2.- Hipótesis monoaminérgica de la depresión. Principales cambios detectados en la sinapsis

noradrenérgica y serotoninérgica en la depresión (ver texto)1
- 15 -
gía vegetativa, con las modificaciones prefrontal ventral y la amígdala; los

en el peso y apetito y en el ritmo del síntomas vegetativos, las modificacio-
sueño. La fatiga física podría ser se- nes de apetito, peso y sueño con el
cundaria a una disfunción noradrenér- hipotálamo. Además, existen eviden-
gica a nivel del cerebelo, fundamental cias a favor de que la disminución de
en la regulación motora del sujeto9,11. la actividad serotoninérgica cerebral
aumente la vulnerabilidad para la de-
❚ Hipótesis serotoninérgica de la
presión mayor9,11,13.
depresión
❚ Hipótesis dopaminérgica de la
En 1955 Bernard Brodie observó que
depresión
la reserpina o la p-cloro-fenil-alanina
(PCPA) disminuían los niveles de 5HT La dopamina está considerada como
y favorecían la aparición de la depre- uno de los neurotransmisores implica-
sión experimental. Este efecto era dos en la motivación y en la experien-
antagonizado por los antidepresivos cia placentera, siendo la incapacidad
que aumentaban la tasa de 5HT. Ade- de percibir el placer (anhedonia) uno
más, se han detectado cambios en de los signos más importantes de la
la neurotransmisión 5HT, como una depresión. Asimismo, los niveles de
mutación genética de la triptófano hi- ácido homovanílico (AHV), principal
droxilasa que disminuye la síntesis de metabolito de la dopamina, están dis-
5HT y como consecuencia se produce minuidos en pacientes deprimidos y
una regulación al alza (Up-regulation) en alguno de estos pacientes se ha
de Receptores 5HT2. Por el contrario, detectado un incremento del número
se produce un déficit de receptores de receptores dopaminérgicos. Por
5HT1B presinápticos y de 5HT1A pre otra parte, los IMAO o el bupropion,
y postsinápticos. Otras mutaciones ambos aumentan los niveles de DA, se
genéticas facilitan el déficit sináptico comportan como antidepresivos3,14.
de 5HT, como un transportador hipo-
funcionante y una MAO hiperfuncio- ■❘ AMPLIFICACIÓN POSTSINÁPTI-
nante. Además, la depleción de triptó- CA (TRANSDUCCIÓN DE SEÑA-
fano provoca recaídas11,13(Fig.2). LES) DE LA TEORÍA MONOAMI-
NÉRGICA DE LA DEPRESIÓN.
Clínicamente, se relaciona la disfun-
ción serotoninérgica de distintas zo- La hipótesis monoaminérgica de la
nas con síntomas depresivos. Así, la depresión es central pero claramente
agitación o la inhibición de movimien- insuficiente si nos quedamos a nivel
tos y pensamientos con el estriado; la sináptico. Una hipótesis complemen-
anhedonia con el núcleo accumbens; taria señala que la estimulación de
el humor deprimido y las ideas suici- receptores por las monoaminas pone
das con la disfunción de la corteza en marcha una cadena de eventos in-
- 16 -
tracelulares, transducción de señales, males de noradrenalina, lo que explica

relacionadas con la neurobiológica de la posibilidad de un déficit funcional
la depresión. Así, las monoaminas, aminérgico con cantidades norma-
consideradas como primeros men- les de aminas. Asimismo, la PKA (3º
sajeros, actúan sobre los receptores, mensajero) puede estar disminuida en
acoplados a proteínas G o a canales depresión, siendo activada por algu-
iónicos, que inician la transducción nos antidepresivos. El CREB (cyclic
produciendo segundos mensajeros AMP response element binding) es
(AMPc, DAG, etc.). Estos activarían un factor de transcripción que tiene
a las proteíncinasas (PK: PKA, PKC, la capacidad de activar el complejo
PKCaM), los terceros mensajeros. AP-1 (activator protein-1), que regula
Las PK fosforilizan factores de trans- la transcripción de genes encargados
cripción, cuartos mensajeros, modifi- de la síntesis de proteínas funcionales
cándose la expresión genética celular. y estructurales fundamentales en la
En pacientes deprimidos se ha detec- función neuronal. Se han detectado
tado un déficit de respuesta del AMPc menores niveles de CREB en corteza
(2º mensajero) ante cantidades nor- cerebral de pacientes depresivos sin
Fig. 3.-Cambios principales detectados en la transducción de señales en depresión.
- 17 -
tratamiento, mientras que el estrés afectividad y las emociones11,13,15.

inhibe la función del AP-1. Los antide-
En líneas generales, se considera que
presivos elevan los niveles de CREB y
la neuroplasticidad es un equilibrio en-
del complejo AP-1. Esta hipótesis de
tre factores agresivos, entre los que
la amplificación postsináptica de las
destaca el cortisol, los aminoácidos
monoaminas encaja con otras hipó-
excitatorios, especialmente el gluta-
tesis de la depresión que comentare-
mato, la inflamación, entre otros, a
mos. Por tanto la hipótesis monoami-
los que se contraponen elementos
nérgica más que situarse en el centro
protectores, como neurotrofinas. Un
de su fisiopatología se puede conside-
desequilibrio favorable a factores que
rar como un interruptor o iniciador de
disminuyen la neuroplasticidad pue-
la misma9,11(Fig. 3).
den inducir a la neurodegeneración y a
la depresión. Un modelo experimental
■❘ TEORÍA DE LA NEUROPLASTI-
y clínico fundamental para el estudio
CIDAD VS NEURODEGENERA-
de la neuroplasticidad en contraposi-
CIÓN EN LA DEPRESIÓN
ción con la neurodegeneración es el
La depresión, especialmente la que estrés crónico, ya que incrementa los
cursa con estrés, se asocia con una corticosteroides, glutamato y otros
disminución del volumen de regio- factores agresivos, como la inflama-
nes corticales y límbicas del cerebro, ción, a la vez que disminuye los facto-
atrofia de neuronas y reducción del res neuroprotectores, como el BDNF.
número de conexiones sinápticas, Destacamos las hipótesis que mejor
por lo que puede considerarse como engarzan con esta visión fisiopatológi-
un trastorno neurodegenerativo. En ca de la depresión1.9.15(Fig. 4).
condiciones normales, el organismo
❚ Hipótesis glutamatérgica de la
responde con la neuroplasticidad que
depresión y su relación con la
permite la adaptación ante las altera-
neurotoxicidad
ciones internas y externas inducidas
por el entorno. La neuroplasticidad Una serie de trabajos apoyan el papel
implica desde la regulación genética del funcionalismo glutamatérgico en
a los cambios que se producen en la fisiopatología de la depresión. Ade-
la transducción de señales intraneu- más, este sistema podría ser una de
ronales, modificación del número de las dianas del efecto terapéutico de
sinapsis, variaciones en la liberación algunos antidepresivos. El glutamato
de neurotransmisores, generación, re- es el neurotransmisor excitatorio prin-
modelado y arquitectura de neuronas cipal en el cerebro, donde tiene una
y dendritas. La neuroplasticidad es ne- distribución amplia y ubicua, siendo
cesaria para el aprendizaje y la memo- fundamental para el funcionamiento
ria, y está relacionada con el humor, la cerebral. En la mayor parte de las neu-
- 18 -
Fig. 4.- Modificaciones de factores agresivos y neuroprotectores inducidos por el estrés continuado.
Efecto de los antidepresivos (ver texto).
ronas cerebrales se sintetiza glutama- por neuroimagen en pacientes depri-

to y casi la totalidad de las sinapsis midos15,16.
tienen receptores glutamatérgicos.
En la mayoría de modelos de estrés
Las neuronas glutamatérgicas pro-
ambiental, en áreas límbicas y cor-
yectan sus axones desde la corteza ticales, se produce un aumento de
a regiones subcorticales, tales como glutamato sináptico y extrasináptico,
el locus coeruleus, núcleos del rafe, y mediado por una liberación excesiva
substancia nigra, donde modulan vías junto a una disminución de su recap-
monoaminérgicas, por lo que partici- tación. El exceso de glutamato, sobre
pa en múltiples funciones que afectan todo fuera de la sinapsis, provoca
a la memoria, emociones y cognición. una neurodegeneración de neuronas
Sin embargo, un exceso de glutama- y células de glía, con un aumento
to se puede considerar un auténtico desordenado de la remodelación den-
tóxico cerebral que produciría una drítica y disminución de las espinas
maladaptación de la neuroplasticidad sinápticas. Se produce una reducción
alterando la citoarquitectura y volu- volumétrica cerebral similar a las ob-
men cerebral, como se ha observado servadas en los pacientes deprimidos.
- 19 -
En estos pacientes se han encontrado presivos en modelos experimentales.

niveles altos de glutamato y anomalías Tanto la fluoxetina como la imipramina
del R-NMDA en suicidas 1,15,16,17. La o la tianeptina aumentan la función del
tianeptina, que recupera a los trans- R-AMPA lo que puede contribuir a sus
portadores gliales de glutamato, único propiedades neuroprotectoras y anti-
mecanismo responsable de la finaliza- depresivas16.17.21. La estimulación de
ción de la actividad del glutamato en R-AMPA aumenta la síntesis de BDNF
las sinapsis excitadoras, disminuye los lo que favorece la neuroprotección17,19.
niveles de glutamato y se comporta
como antidepresivo18. Por otra parte, en la depresión se han
podido detectar pérdida y reducción
Asimismo, existen evidencias preclíni- de la densidad de células de glía en
cas y clínicas que implican a los recep- corteza orbitofrontal y prefrontal dor-
tores glutamatérgicos en la fisiopato- solateral, así como en amígala. Estas
logía y tratamiento antidepresivo. Así, alteraciones pueden influir de forma
la activación de R- AMPA y el antago- importante en la homeostasis de la
nismo de R-NMDA se traducen por un energía sináptica cerebral, ya que la
efecto antidepresivo. Diferentes anti- glía participa en el mantenimiento del
depresivos monoaminérgicos, como equilibrio Glutamato/GABA22 y en la
los ADT, los inhibidores selectivos de liberación de de factores tróficos ne-
la recaptación de serotonina (ISRS) o cesarios para el desarrollo y manteni-
los inhibidores de la MAO, modifican miento de redes sinápticas.
a la baja el número de R-NMDA o los
desensibilizan actuando sobre el locus ❚ Hipótesis de la hiperfunción del
de glicina de este receptor, impres- eje HHA (Hipotálamo-hipofiso-
cindible para su función, locus donde adrenal) o de la hipercortisolemia
también actúa la tianeptina19. Por su El estrés continuado provoca una alte-
parte, la ketamina, un anestésico que ración del sistema HHA que también
antagoniza de forma no competitiva participa en la fisiopatología de la de-
los receptores NMDA, ha mostrado presión. El estrés psicológico o físico
efectos ansiolíticos y antidepresivos, percibido por la corteza cerebral y por
de rápido inicio de acción, y eficacia la amígdala es transmitido, por vías
en depresiones resistentes20.
monoaminérgicas y no aminérgicas,
Por otra parte, los R-AMPA se en- al hipotálamo que responde con la
cuentran con alta densidad en estruc- secreción de CRH (Corticotropin Re-
turas relacionadas con la regulación leasing Hormone). Esta hormona hipo-
del humor, como corteza prefrontal talámica, actuando sobre receptores
y el hipocampo. Además, los modu- CRF1 hipofisarios, provoca la libera-
ladores positivos de los receptores ción de la ACTH (Corticotropina) la
AMPA se comportan como antide- cual estimula a la glándula suprarrenal
- 20 -
y libera cortisol al torrente circulatorio. entre sí. Por otra parte, los corticos-
En condiciones normales, la liberación teroides liberan glutamato, reducen
de cortisol sigue un ritmo circadiano sus transportadores, lo que aumenta
(Picos matutinos y valles nocturnos) o el glutamato extrasináptico, y alteran
se libera, junto con la adrenalina, como las subunidades de los R-NMDA y
respuesta protectora ante situaciones R-AMPA, acelerando la destrucción
de peligro. El control de la secreción neuronal y glial debido a su carácter
del cortisol se realiza por un mecanis- neurotóxico17.
mo de retroalimentación sobre recep-
tores de glucocorticoides situados en A favor de la teoría de la hipercortiso-
hipotálamo e hipófisis1,11. lemia está la observación de que tanto
la electroconvulsivoterapia, como la
En la depresión existe una disfunción administración de algunos antidepre-
del eje HHA que se manifiesta como sivos monoaminérgicos normalizan
un hipercortisolismo subclínico y una muchas de las anomalías del eje HHA,
mala respuesta al estrés agudo. En en los sujetos que responden al tra-
humanos, la disfunción del eje HHA tamiento. Además, la tianeptina, un
aumenta el riesgo de depresión en in- antidepresivo no monoaminérgico,
dividuos sanos y en la mitad de pa- disminuye los niveles plasmáticos de
cientes deprimidos existe una pérdida ACTH y de corticosterona inducidos
del ritmo circadiano de cortisol, debi- por el estrés al disminuir la actividad
do a la desensibilización de los recep- basal de las neuronas productoras del
tores hipotalámicos que no frenan la li- CRH24.
beración de CRH y ACTH. El aumento
de corticosteroides es más manifiesto Hay que destacar que la determina-
en sujetos con depresiones graves, ción de cortisol no es aceptada como
mientras que las depresiones atípicas, práctica habitual para el diagnóstico
que cursan con hiperfagia e hipersom- de depresión por su comportamiento
nia, se asocian a unos niveles bajos circadiano y porque su normalización
de cortisol. El incremento sostenido no es generalizable a todos los anti-
de cortisol es un factor agresivo para depresivos11.
el SNC y puede provocar atrofia ce-
rebral, reducción de la neurogénesis,
del tamaño del hipocampo y de zonas ❚ Teoría del déficit de factores neu-
corticales frontales1,11,23. rotróficos en la depresión.
La teoría de la disfunción del eje HHA Según esta teoría en la depresión
conecta con la hipótesis monoaminér- existiría un déficit de neurotrofinas en
gica de la depresión. La liberación de hipocampo que sería corregido por
CRH es estimulada por la noradrena- los antidepresivos. Las neurotrofinas
lina y ambos sistemas se refuerzan intentarían contrarrestar los efectos
- 21 -
neurotóxicos de cortisol, del glutama- sivos están asociados con disfuncio-

to, de los mediadores de la inflama- nes del sistema inmune, implicando
ción, entre otros. Se sabe que el es- fundamentalmente a un desequilibrio
trés reduce la expresión de BDNF en el de las citocinas (interferones, inter-
hipocampo, mientras que un aumento leucina-1, interleucina-2 y el TNF-α
de BDNF, secundario al aumento de (tumor necrosis factor-α)). De hecho,
CREB, por la administración de anti- pacientes tratados con estas sustan-
depresivos, recuperaría la plasticidad cias pueden presentar síntomas de
sináptica y neuronal y protegería ante depresión (disforia, anhedonia, an-
nuevas situaciones de estrés8. siedad, cansancio, anorexia, retraso
El déficit de BDNF se ha detectado psicomotor, y alteraciones cognitivas)
en muestras de hipocampo, sangre, que, en algunos casos, obligan a sus-
suero y plaquetas, de pacientes de- pender el tratamiento. Además, algu-
presivos, así como en el envejecimien- nos procesos infecciosos e inflamato-
to relacionándose con la depresión y rios crónicos (artritis reumatoide, lupus
con la disfunción cognitiva caracterís- eritematoso, cáncer, enfermedad de
tica de esta edad25. Además, el BDNF Alzheimer o esclerosis múltiple) suelen
protege el crecimiento de neuronas acompañarse de cuadros depresivos.
NA y 5HT, a la vez que exhibe propie- Esta hipótesis tiene conexiones con la
dades antidepresivas en modelos de aminérgica y con la glutamatérgica. La
depresión. La administración de BDNF inflamación puede desviar el metabo-
en núcleos hipocampales induce res- lismo del triptófano hacia kinurenina,
puestas conductuales similares a las disminuyendo por tanto los niveles de
de los antidepresivos1,11. En un recien- serotonina. Por otra parte, durante la
te metaanalisis el BDNF fue un marca- inflamación, las células Th1 sintetizan
dor de respuesta a la electroconvulsi- ácido quinolínico, un agonista del re-
voterapia26, así como al efecto de los ceptor NMDA, que puede contribuir a
antidepresivos y de la ketamina27 la neurotoxicidad que acompaña a la
depresión (Fig. 5). Recientemente, se
■❘ OTRAS HIPÓTESIS COMPLE- ha observado en pacientes con depre-
MENTARIAS DE LA FISIOPATO- sión que un aumento de la inflamación
LOGÍA DE LA DEPRESIÓN. se acompaña de un incremento de
glutamato y de alteración de la función
Existen varias teorías más que intentan
glial en los ganglios basales28.
explicar la fisiopatología de la depre-
sión, algunas complementarias de las La teoría de la hipofunción gabér-
comentadas anteriormente. En este gica en la depresión se basa en una
sentido, la hipótesis inflamatoria se disminución del GABA en plasma,
basa en evidencias que sugieren que LCR, corteza prefrontal y occipital de
al menos algunos trastornos depre- deprimidos. Experimentalmente los
- 22 -
Figura 5.- Teoría inflamatoria de la depresión. IDO: indolamina-2-3-dioxigenasa
moduladores del R-GABA muestran ■❘ CONCLUSIONES

efecto antidepresivo, pero este neuro-
Según la teoría monoaminérgica,
transmisor es poco específico y está
la alteración en los sistemas de neu-
muy relacionado con la ansiedad, que
rotransmisión de monoaminas puede
coexiste en muchas ocasiones con la
ser un factor de vulnerabilidad a la
depresión1,22.
depresión al carecer algunas neu-
Existen una serie de evidencias que ronas de los circuitos que regulan la
hablan a favor de una alteración de rit- emoción la capacidad de reconocer
mos circadianos en la depresión, sin y usar el neurotransmisor o de poner
que quede muy claro si son causa o en marcha toda la cadena de trans-
consecuencia de la depresión. El he- ducción postsináptica. Además, en la
cho es que la agomelatina, un agonis- depresión podrían existir alteraciones
ta melatoninérgico, la luminoterapia y en los diferentes eslabones de esta
la deprivación de sueño tienen efecto cadena de transducción que alterarían
antidepresivo1,10. la expresión genética neuronal. Estos
eslabones podrían ser «reparados»
Otras hipótesis implican al déficit de mediante el incremento de monoami-
hormonas tiroideas, de dehidroepian- nas por los antidepresivos. Asimismo,
drosterona, una disfunción opioidérgi- existen una serie de factores agre-
ca o un desequilibrio colinérgico. sivos, como el cortisol, aminoácidos
- 23 -
excitatorios, los mediadores de la in- culares, déficit inmunitario, pérdida de

flamación que se contraponen a otros espinas dendríticas, y reducción de la
protectores, como las neurotrofinas. plasticidad neuronal, puede también
El desequilibrio entre estos factores contribuir de forma importante en la
(incremento de factores agresivos o fisiopatología de la depresión25.
déficit de factores neurotróficos) va a
No obstante, el diagnóstico y trata-
afectar la regulación genética, las cas-
miento de la depresión unipolar debe
cadas de señales intraneuronales, la
ser el mismo en adultos de todas las
modificación del número de sinapsis,
edades. En general, ha habido una
las variaciones en la liberación de neu-
tendencia al pesimismo con respecto
rotransmisores, el remodelado y ar-
a los beneficios del tratamiento farma-
quitectura de axones y dendritas y, en
cológico de la depresión en el anciano.
algunas áreas del SNC, la generación
Sin embargo, las personas mayores
de neuronas nuevas. Estos cambios
con depresión, al menos en ausencia
más o menos permanentes pueden
de comorbilidad importante, deben
inducir a la depresión1,3,9,11.
ser tratadas como adultos jóvenes,
Las hipótesis actuales de fisiopatolo- tan solo teniendo en consideración la
gía de la depresión, como el déficit de relación beneficio riesgo de cada anti-
neurotrofinas, de monoaminas o de la depresivo de acuerdo con la comorbi-
neuroplasticidad, todas ellas relacio- lidad y tratamientos concomitantes de
nadas con el estrés y la inflamación, cada paciente. Con estas considera-
son más adecuadas para explicar la ciones el resultado es tan bueno como
depresión senil ya que son más fre- el obtenido en el adulto joven. Por otra
cuentes durante el curso natural del parte, la depresión no tratada puede
envejecimiento. Otros cambios rela- tener graves consecuencias para el
cionados con el envejecimiento, vas- paciente14,29.
- 24 -
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Depresión y
comorbilidad
Según la Organización Mundial de la en pacientes geriátricos, este hecho

Salud tanto la incidencia como la car- podría explicarse por la coexistencia
ga sanitaria y social que representan de otras enfermedades, la incapaci-
las enfermedades depresivas están dad funcional y la situación social que
aumentando y advierte que una de podrían estar actuando como verda-
cada cinco personas llegara a desa- deros factores de riesgo2.
rrollar un cuadro depresivo a lo largo
de su vida. Los estudios epidemioló- La depresión puede presentarse de
gicos realizados en población mayor forma aislada como enfermedad única.
de 65 años residentes en la comu- Sin embargo, en el paciente geriátrico
nidad, muestran una prevalencia del suele aparecer asociada a otros pro-
2%. Cuando los estudios analizan la blemas clínicos o siendo consecuen-
presencia de sintomatología afectiva, cia directa de ellas. En estos casos, su
la prevalencia llega hasta el 15%. En diagnóstico es más difícil y tienen una
población ingresada en unidades de menor respuesta al tratamiento farma-
hospitalización aguda no psiquiátrica cológico, condicionando un incremen-
las cifras se sitúan entre 15-40%. Los to en el riesgo de cronicidad. Una am-
datos obtenidos en población institu- plia evidencia indica que la depresión
cionalizada varían entre 10-50%. Las es más frecuente en pacientes con
discrepancias en los datos pueden múltiples enfermedades orgánicas. En
ser justificadas por las diferencias en un estudio de prevalencia sobre más
el diseño, factores relacionados con de 30.000 adultos encontró que los
la zona geográfica y con situaciones pacientes con enfermedades crónicas
socioeconómicas. En relación a los tenían tres veces más probabilidades
datos de incidencia se ofrecen datos de desarrollar depresión3.Se estima
entre 1,3 a 1,8 por mil para población que cerca del 25% de pacientes con
mayor de 65 años1. dos o más entidades clínicas presen-
tan depresión. Además, los pacientes
El riesgo de recurrencia, definido con depresión y enfermedades cróni-
como un episodio clínico separado del cas tienen 2,5 veces más probabilida-
previo por más de 6 meses, alcanza des de desarrollar deterioro funcional
cifras del 61% en pacientes ancianos. que aquellos sin patologia crónica
Las condiciones como edad, género asociada.
femenino y duración del primer episo-
dio podrían ser factores de riesgo de La identificación de pacientes vulne-
recurrencia. Las tasas de cronicidad, rables a través del conocimiento de
en seguimiento a tres años, se sitúan los factores de riesgo para desarrollar
en el 35%. Se deduce, en base a los depresión en pacientes con enferme-
datos expuestos, que las tasas de re- dades orgánicas es un elemento clave
currencia y de cronicidad son mayores en el manejo de los mismo. Está bien
- 30 -
establecido que factores de vulnera- miento puede mejorar el acercamiento

bilidad genética en combinación con terapéutico7.
elementos ambientales y del entorno
son los componentes que confieren No se ha descrito un factor genético
mayor riesgo4. Aquellos pacientes que tenga una asociación positiva en-
con enfermedades orgánicas que tre las dos entidades, sin embargo,
tienen un mayor riesgo de desarrollar factores ambientales o epigeneticos
depresión poseen alelo 5-HTTLPR, podrían activar vías comunes. Un bajo
también se observa en aquellos con nivel socioeconómico, una escasa acti-
susceptibilidad genética a presentan vidad física, las alteraciones del sueño
una respuesta inflamatoria media- y la dieta pueden ser elementos que
da por citoquinas5. Entre los factores tengan como común denominador un
sociodemográficos se encuentran el situación de estrés crónico8. Se gene-
género, el estado civil, el nivel educati- ra una activación del eje hipotálamo-
vo, el apoyo social y los antecedentes hipófisis-adrenal y del sistema nervioso
personales y familiares de depresión y simpático e incremento en la produc-
enfermedades orgánicas. ción de cortisol, adrenalina y noradre-
nalina por la corteza y medula adrenal.
Analizamos a continuación una serie Bajo esas circunstancias se promueve
de entidades con amplia representa- resistencia a insulina, obesidad visceral
ción en población anciano y que sue- y, en otro aspecto, anorexia, hiperfagia
len asociarse a depresión. y ansiedad. Unos niveles elevados de
cortisol modifican los parámetros de
■❘ DIABETES MELLITUS neurogénesis a nivel de hipocampo
como región involucrada tanto en de-
La prevalencia de depresión es dos ve- presión como en diabetes mellitus 29.
ces superior en pacientes con diabetes La activación esos sistemas incremen-
mellitus tipo 2 y la ansiedad se presenta ta también la producción de citoquinas
hasta en el 40% de estos pacientes. La inflamatorias, como IL-6 y TNF-α, invo-
presencia de depresión y ansiedad en lucradas directamente en la patogéne-
pacientes diabéticos empeora el pro- sis de las dos entidades.
nóstico, incrementa el riesgo de aban-
dono de tratamientos, disminuye la Los cuestionarios de «screening» para
calidad de vida e incrementa la morta- depresión pueden dar una sobrees-
lidad6. Por otro lado la depresión incre- timación, pero son métodos simples
menta el riesgo de desarrollar diabetes y rápidos. El PHQ-9 (Patient Health
en un 60%. En consecuencia, existe Questionnaire) es el método más uti-
una relación bidireccional, una relación lizado en detección de depresión en
compleja que puede estar apoyada en pacientes diabéticos son alta sensibili-
mecanismos biológicos cuyo conoci- dad y especificidad10.
- 31 -
En pacientes con diabetes el uso de cambios fisiológicos como disfunción

múltiples subclases de antidepresivos del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,
incrementa de forma significativa el inflamación crónica, activación del sis-
nivel de HbA1C, indicando un control tema inmune, perfil lipídico aterogéni-
subóptimo. Este efecto no se obser- co, disfunción endotelial, activación de
va en personas no diabéticas con la plaquetas y una situación de hipercoa-
excepción de antidepresivos noradre- gulabilidad/hemoconcentración14.
nérgicos que pueden alterar la sensibi-
lidad a insulina en no diabéticos11. La hipertensión arterial (HTA) es más
prevalente en pacientes con depresión
Cuando se diagnostica depresión en y ansiedad que en población general15.
un paciente diabético el sentido co- En estos pacientes, los inhibidores de
mún indica tratar las dos entidades la monoaminooxidadsa (IMAOs), los
de forma simultánea, sin embargo, antidepresivos tricíclicos y los inhibi-
algunos autores recomiendan iniciar dores receptación serotoninérgico y
el tratamiento de la depresión como noradrenérgicos pueden incrementar
prioridad. La razón es que la respues- la presión arterial sistólica y, en con-
ta a los antidepresivos se observa en secuencia, deben ser evitados. La in-
2-4 semanas mientras que el control cidencia de HTA en pacientes que se
glucémico y la HbA1C necesita varios encuentran en tratamiento crónico con
meses. Un buen estado de ánimo fa- inhibidores selectivos de receptación
vorece un mejor control y tratamiento de serotonina (IRSS) es variable y do-
de la diabetes12. sis dependiente, el desarrollo de crisis
hipertensiva se observan en menos del
■❘ ENFERMEDAD 1% de pacientes tomando duloxetina
CARDIOVASCULAR o desvenlafaxina. Los ISRS a dosis ba-
jas y con monitorización controlada de
Los pacientes con depresión presen- la presión arterial son los fármacos de
tan un incremento entre 2 y 4 veces primera elección16.
el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular y mortalidad tras un La prevalencia estimada de depresión
evento cardiaco isquémico agudo13. en pacientes con cardiopatía isquémi-
Los pacientes con depresión tienen ca (CI) se estima entre 18-45% y su
un mayor riesgo de desarrollar arrít- presencia empeora el pronóstico glo-
micas tanto en forma de extrasístole bal. En base a estos datos la Ameri-
ventricular como de fibrilación ventri- can Heart Association (AHA) clasifico
cular. Los mecanismos propuestos la depresión como un factor de riesgo
para esta asociación incluyen: menor independiente para desarrollar even-
adherencia al tratamiento, incremen- tos adversos en el tratamiento de pa-
to en el desarrollo de hipertensión y cientes con CI17. La AHA recomendó
- 32 -
sertralina y citalopram como trata- del sistema nervioso simpático y los

miento de primera línea, sin embargo, niveles elevados de citoquinas proin-
debemos tener presente la posibilidad flamatorias como IL-6, IL-1β y TNFα20.
de desarrollar prolongación del QT y la Desde el acercamiento terapéutico los
ganancia de peso con sertralina. Los ISRS tienen el mejor perfil y deben ser
ISRS, además, poseen efectos pleio- considerados como de primera línea y
trópicos positivos que incluyen re- con el objetivo, además de conseguir
ducción en los niveles plasmáticos de una adecuada dosificación. Algunos
marcadores inflamatorios, mejora en estudios recientes indican que el ejer-
la función endotelial y reducción de la cicio físico aeróbico y contra resisten-
agregación plaquetaria18. El bupropion cia consigue disminuir los síntomas
es una buena opción en pacientes que depresión de pacientes con IC21.
desarrollen disfunción sexual, pero de-
ben ser utilizados con precaución en Una revisión sobre la rehabilitación
hipertensos. Mirtazapina y venlafaxina cardiaca demuestra que se obtiene
deben ser evitadas en obesos y en una reducción en la presencia de de-
pacientes con HTA no bien controla- presión y de ansiedad. Los programas
da. Fluvoxamina se debe evitar en pa- de rehabilitación incluyen ejercicio,
cientes que estén en tratamiento con educación sanitaria, técnicas de rela-
clopidogrel pues reduce la eficacia del jación y de adecuado manejo de las
mismo. situaciones de estrés, sin embargo,
no se ha establecido cuál de estos
La presencia de depresión en pa- componentes presenta un mayor be-
cientes con insuficiencia cardiaca (IC) neficio. Las técnicas de intervención
es mayor que en población general y psicológica en pacientes con insufi-
varía entre 10-70%, con una mayor ciencia cardiaca y depresión/ansiedad
prevalencia para los pacientes hospi- no han recibido mucha atención y son
talizados y con mayor grado de se- muy escasos los estudios en este sen-
veridad de la IC, clase NYHA III-IV. La tido22.
presencia de depresión se asocia de
forma independiente con una mayor
■❘ ENFERMEDAD PULMONAR
mortalidad y la severidad de la depre-
OBSTRUCTIVA CRONICA
sión predice un peor pronóstico de la
IC19. A pesar del gran impacto existe La enfermedad pulmonar obstructi-
una marcada ausencia de consensos va crónica (EPOC) es la cuarta causa
que aporten normas y guias para el de mortalidad y la séptima en el nú-
manejo correcto de esta entidad en mero de años con discapacidad. Los
pacientes con IC. Existen varios me- datos sobre prevalencia de ansiedad
canismos biológicos comunes a am- y depresión en pacientes con EPOC
bas entidades como son la activación varia ampliamente dependiendo de la
- 33 -
población estudiada y la metodolo- anorexia, insomnio, letargia, dificultad

gía utilizada. En pacientes con EPOC en la capacidad de concentración,
estable la prevalencia de depresión deterioro en la realización de las acti-
clínica se sitúa entre 10-42% y la an- vidades de la vida diaria, baja autoes-
siedad entren 10-19%. En el grupo de tima y dificultad en el manejo de las
pacientes con enfermedad en estadio reagudizaciones de su patologia res-
avanzado la depresión alcanza al 35- piratorio29. Dentro de la sintomatología
70% y la ansiedad entre 50-75%23. La del paciente con patologia respiratoria
prevalencia de otras entidades como cronica, la disnea es el síntoma más
la ansiedad generalizada y los ataques incapacitante y se asociade forma sig-
de pánico alcanzan cifras del 10-33% nificativa a la perdida de interés por el
y dell 8-67% respectivamente24. Los entorno. Las situaciones, extraordina-
pacientes con EPOC y depresión o riamente frecuente en población an-
ansiedad tienen un incremento del ciana, de repetidas “perdidas” incre-
31% en el riesgo de desarrollar exa- menta la severidad de la EPOC.
cerbaciones y un incremento de la
mortalidad de hasta el 83%. La situación de hipoxemia se ha aso-
ciado con la existencia de lesiones en
La asociación EPOC/depresión predi- sustancia blanca periventricular, ha-
ce una menor adherencia al programa llazgo que se encuentra ampliamente
de rehabilitación y a la medicación25, presente en pacientes con depresión y
una disminución en la capacidad al con deterioro cognitivo. La existencia
ejercicio, deterioro de la calidad de de marcadores elevados de inflama-
vida, una mayor discapacidad, un in- ción y de oxidación pone en peligro a
cremento en el uso de recursos y un la estructura e integridad de la micro-
mayor riesgo de exacerbaciones y vasculatura cerebral. Los niveles de
mortalidad26. En un reciente estudio TNFα muestran una fuerte asociación
realizado en España27 se observó que con el grado de depresión en pacien-
el 25% de los pacientes con EPOC tes con EPOC30.
presentaban una depresión clínica-
mente significativa que se asociaba a Hay pocos estudios que valoren la
una peor calidad de vida, reducción de eficacia de los diferentes fármacos
la capacidad de ejercicio, mayor dis- antidepresivos en el tratamiento de
nea y una puntuación mayor en el ín- la ansiedad y depresión en pacientes
dice BODE (Body Mass Index, Airflow con EPOC. Un reciente estudio indica
Obstruction, Dyspnea y Exercise)28. que menos de un tercio de pacientes
EPOC con depresión mayor reciben
La depresión en pacientes con EPOC tratamiento adecuado31. El acerca-
clínicamente se caracteriza por sen- miento farmacológico depende del
timientos de soledad y pesimismo, fenotipo del cuadro depresión, así las
- 34 -
formas de depresión de comienzo tar- Varios estudios han analizado la efica-

dío que clínicamente presentan una cia de fármacos en el tratamiento de
mayor intensidad del síntoma apatía la ansiedad en pacientes con EPOC,
son más refractarias al tratamiento an- todos ellos aportan resultados con-
tidepresivo, tradictorios para buspirona y no con-
cluyentes para ISRS. En revisión de la
La mayoría de estudios usan ISRS Cochrane no encontró suficiente evi-
como fármacos de primera línea en el dencia de beneficio para ninguno de
manejo de la depresión. En los pocos los fármacos analizados35.
estudios randomizados y a doble cie-
go tanto sertalina como citalopram y La rehabilitación pulmonar que inclu-
paroxetina mejoran la disnea, la fatiga ye ejercicio, educación y apoyo social
y la calidad de vida32. Una vez instau- reducen de forma significativamente
la depresión y ansiedad. El ejercicio
rado el tratamiento se debe valorar la
es el “hall-mark” en el programa pues
tolerancia entre 1-3 semanas y la efi-
facilita la liberación de opiáceos en-
cacia a las 2-4 semanas.
dógenos e incrementa la producción
Los fármacos más ampliamente utili- de serotonina y dopamina que suelen
zados en el manejo de la EPOC son estar disminuidas en pacientes con
agonistas β2-adrenergicos y antico- depresión/ansiedad36. El impacto de la
educación sanitaria en la rehabilitación
linérgicos que pueden inducir pro-
pulmonar es menos claro de forma
longación del intervalo QT e hipopo-
similar a como ocurre con el apoyo
tasemia. La coadministración con
social, no obstante, pueden actuar
antidepresivos tricíclicos /ISRS puede
sinérgicamente en beneficio de los re-
tener efecto adictivo e incrementar el
sultados obtenidos con el ejercicio.
riesgo de desarrollar arritmias33.
Las benzodiacepinas pueden causar ■❘ OTRAS ENTIDADES

depresión respiratoria y deben ser Aproximadamente un tercio de los
evitadas sobre todo en pacientes con ancianos con procesos oncológicos
EPOC, sobre todo en aquellos que experimentan una situación de al-
son retenedores de CO2. Un recien- teración psicológica. En un reciente
te estudio prospectivo evaluó la se- estudio37 encontró que la anhedonia,
guridad de benzodiacepinas y opioi- alteraciones en el sueño, dificultades
des en pacientes con EPOC severa en la capacidad de concentración,
observando como el uso de ambos retardo/agitación psicomotora y pérdi-
a dosis bajas no se asociaba a un da de energía eran los síntomas más
incremento en los reingresos ni en la relevantes en pacientes con cáncer y
mortalidad34. depresión.
- 35 -
La interacción depresión y enferme- seguía mejorar la función, el ánimo y ,

dad renal crónica es reciproca con sobre todo, la calidad de vida40.
una condición modificando la evolu-
ción e historia natural de la otra. Se La alteración de órganos de sentidos,
estima que la depresión afecta al sobre todo visión y audición, deteriora
20% de pacientes con insuficiencia significativamente la capacidad de rea-
renal38. Se recomienda el tratamiento lizar de forma autónoma actividades
de la depresión con ISRS en pacien- de la vida diaria así como las relacio-
tes en estadio 3-5 de insuficiencia re- nes interpersonales y con el entorno.
nal, pero no está claramente estable- Se ha observado como el número de
cido cual es el fármaco de elección. consultas por depresión y/o ansiedad
Los que deben ser evitados debido la disminuye de forma significativa tras la
reducción del aclaramiento son ven- intervención de cataratas41. Se debe
lafaxina, desvenlafaxina, reboxetina y incluir de forma sistemática la valo-
bupropion. ración psicológica-afectiva en todos
aquellos pacientes con limitaciones en
Los ancianos con enfermedad de- órganos de los sentidos.
generativa osteoarticular y depresión
eran menos activos físicamente, más Más del 35% de pacientes con enfer-
discapacitados y con mayor grado de medades neurodegenerativas tienen
dolor que aquellos sin depresión aso- alguna alteración psiquiátrica que de-
ciada39. La artritis reumatoide eleva la teriora la calidad de vida y favorece la
incidencia de depresión en 1,75 veces. institucionalización. Mención especial,
Los síntomas de ansiedad y depresión por muchos motivos, tiene la relación
se asocian a una reducción del 50% entre deterioro cognitivo y los trastor-
en la eficacia del tratamiento corticoi- nos del estado de ánimo. La aporta-
de y en la remisión de la enfermedad ción de nuevos fármacos antidepresi-
articular. Un importante número de in- vos como la tianeptina con sus efectos
vestigadores estudiaron los efectos de positivos tanto a nivel afectivo como
los antidepresivos en el control del do- cognitivo abre nuevos caminos de in-
lor, en la mejoría del estado de ánimo tervención. No obstante, el estudio de
y en función física en pacientes con dicha relación se escapa a la exten-
depresión mayor y artritis reumatoide y sión de este capítulo y merece, cuanto
observaron como el tratamiento con- menos, un capitulo o guía aparte42.
- 36 -
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- 40 -
Diagnóstico de la
depresión en el
anciano
Dr. Luis Caballero Martínez
■❘ INTRODUCCIÓN dad pueden desencadenar episodios

depresivos. Aunque es necesario dis-
El diagnóstico de las distintas formas tinguir la enfermedad depresiva del
de depresión en el anciano es esen- duelo normal, el duelo puede asociar-
cialmente clínico y se rige por las case a un episodio depresivo, incluso a
tegorías y los criterios de las vigentes un Trastorno Depresivo Mayor, como
clasificaciones psiquiátricas CIE-10 se ha terminado aceptando en el re-
(ver Tablas I a V)1,2. ciente DSM5 (en el que el duelo ya no
Desde que en la octava edición de la se considera criterio de exclusión para
CIE se abandonó el concepto kraepli- diagnóstico de Trastorno Depresivo
niano de «melancolía evolutiva»3, ningu- Mayor, a diferencia de versiones ante-
na de las 2 clasificaciones referidas ha riores).
vuelto incluir criterios específicos para el Pacientes con dolor crónico, cáncer,
diagnóstico de la depresión en las fases enfermedad cardio- o cerebrovascular,
tardías de la vida. enfermedad pulmonar crónica , artritis,
enfermedades degenerativas del SNC,
No obstante lo anterior, a partir de los
hipotiroidismo o déficits vitamínicos,
60 años los pacientes depresivos son
no solo se asocian con frecuencia a la
muy heterogéneos en términos de his-
depresión, sino que mantienen con ella
toria clínica y de circunstancias coexis-
una relación patogénica bidireccional.
tentes y este hecho puede dificultar o
enmascarar el diagnóstico de la depre- Muchos medicamentos (corticoides,
sión geriátrica. Es sabido que en las antineoplásicos, antiparkinsonianos,
etapas tardías de la vida la depresión interferón , etc.) con los que se tratan
puede presentarse4-7 en forma de que- enfermedades frecuentes en ancia-
jas físicas inespecíficas o preocupación nos también pueden inducir o desen-
por funciones corporales, ansiedad, cadenar cuadros depresivos.
irritabilidad, negativismo, dependencia La negativa de muchos pacientes a
o indefensión excesiva o, incluso, sín- ser diagnosticados de depresión para
tomas psicóticos, que puedan presidir eludir el estigma que pudiera compor-
el cuadro clínico, sin que el estado de tar el diagnóstico y la «normalización»
ánimo bajo sea muy evidente. Cuando o la atribución de los síntomas depre-
la depresión coincide con enfermeda- sivos a circunstancias penosas de la
des que pueden producir insomnio, vida entendidas como normales e in-
anergia o pérdida de apetito/peso la evitables, resultan también un obstá-
dificultad para diagnosticarla puede culo para el diagnóstico de la depre-
ser mucho mayor. sión en el anciano8.
Las pérdidas afectivas y el aislamiento Además, la depresión puede coexistir
social que se acumulan en la anciani- con un deterioro neurocognitivo mayor
- 42 -
o leve lo cual obliga a contemplar tan- items del la GDS (Escala de Depresión
to la posible comorbilidad de ambas Geriátrica)13 de la cual existen una ver-
entidades como a descartar diagnós- sión breve (15 items) e incluso algorit-
tico de pseudodemencia depresiva en mos para el cribado rápido (Tabla VII)
edades de riesgo. En los pacientes que en los que la puntuación en un solo
presentan un primer episodio depresi- ítem sugiere la necesidad de una ex-
vo tardío, hay mas probabilidad de que ploración mas detallada del estado
el cuadro depresivo represente el debut de animo14. Hay que tener en cuenta
de una demencia primaria o vascular. que en ciertos pacientes y contextos
El suicidio en la depresión del ancia- (por ejemplo, pacientes agudos de
no (mas frecuente en varones) tiene otras enfermedades graves, servicios
peculiaridades que merecen también de cuidados intensivos) algunas de las
una mención específica. preguntas de la GDS puede ser ina-
propiadas.
Aunque bastantes pacientes ancianos
deprimidos cumplen criterios diagnós- Otras escalas utilizadas en ancianos8
ticos de Depresión Mayor, muchos son la Brief Assessment Schedule
mas resultan afectados de cuadros (BASDEC), la Evans Liverpool Depres-
incluibles en el epígrafe «Depresión sion Rating Scales (ELDRS), y la Beck
Menor» (Tabla V) (Trastornos Adaptati- Depression Inventory (BDI)
vos Depresivos, Distimia, Depresiones No hay hallazgos específicos en las
Sintomáticas de Otras Enfermedades, pruebas de neuroimagen en los ancia-
etc…) y su diagnóstico representa con nos10. La TAC puede mostrar un ensan-
frecuencia un reto clínico considerable. chamiento de los ventrículos laterales y
la RMN hiperintensidades en sustancia
■❘ DIAGNÓSTICO DE LA blanca y atrofia cortico-subcortical en
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO las depresiones de inicio tardío. La TEP
El diagnóstico4,9,12 empieza con una puede mostrar hipometabolismo en el
buena anamnesis, exploración física y lóbulo frontal y el hemisferio derecho
psicopatológica, análisis (hemograma, de los pacientes depresivos (en la en-
bioquímica, TSH, vitaminas,..), prue- fermedad de Alzheimer suele tener un
bas de neuroimagen (si se consideran predominio parieto-temporal).
necesarias) y otras en casos especia-
Los pacientes depresivos no supreso-
les (como el test de supresión con de-
res en el test con dexametasona pue-
sametaxona).
den suponerse afectados de alteracio-
Las escalas para evaluación de la de- nes en el eje pituito-hipofisario-adrenal.
presión en el anciano son instrumen-
tos fundamentales para el diagnóstico.
La Tabla VI muestra la versión de 30
- 43 -
■❘ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – El retardo psicomotor grave puede

PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA conducir a restricciones de la acti-
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO vidad que impidan la vida diaria (in-
cluida la alimentación y los autocui-
Las siguientes características de la de-
dados básicos).
presión en la población anciana ayu-
dan al diagnóstico4,7,8,10: – Los problemas de memoria debi-
dos a la depresión en los ancianos
– El ánimo depresivo no es un reque-
son mas derivados de la limitación
rimiento para el diagnóstico de Epi-
sodio Depresivo CIE 10 ni de Tras- de acceso a la información que de
torno Depresivo Mayor DSM5. pérdida de la misma; por ese moti-
vo, suelen mejorar cuando se trata
– La tristeza y el ánimo depresivo exitosamente la depresión (no obs-
pueden no estar presentes y el pa- tante, no siempre es así).
ciente pude negar estos síntomas al
ser preguntado. – La depresión asociada a la Enferme-
dad de Alzheimer es con frecuencia
– Los pacientes pueden quejarse resistente al tratamiento.
mas bien de trastorno del apetito
o del sueño, pero suelen reconocer – Los síntomas somáticos de tipo
la pérdida de interés o del placer funcional son muy frecuentes en la
cuando se les interroga al respecto. depresión del anciano.
– La CIE 10 contempla una categoría – La quejas físicas mas frecuentes en
que denomina «Depresión Enmas- la depresión del anciano son aste-
carada» con síntomas somáticos y nia, cefalea, dolores de otras loca-
dolor persistente. lizaciones, palpitaciones, mareos o
– El llanto es raro en varones y debe molestias digestivas.
hacer sospechar labilidad asociada – Un error común de los clínicos es
a isquemia cerebral. establecer una sola línea patogénica
– El nerviosismo, la irritabilidad y las (psico-somática o somato-psíquica)
conductas inadecuadas son muy entre los síntomas somáticos y la
frecuentes en las depresiones de los depresión. Las 2 líneas patogénicas
ancianos y se asocian con frecuen- suelen estar activas en pacientes
cia con insomnio y disminución de depresivos que padecen otras en-
la autoestima. fermedades.
– Las quejas de cansancio son fre- – La hipocondría o ansiedad por la
cuentes, pero se suelen atribuir por salud es muy frecuente y da lugar a
los pacientes al insomnio o a enfer- demandas inapropiadas y desadap-
medades físicas. tativas.
- 44 -
– La depresión psicótica puede cur- enfermedades médicas y los trata-

sar con alucinaciones auditivas. mientos que listan en la Tabla VIII.
– La depresión de inicio tardío cursa Las Depresiones con Síntomas
con mas alteraciones neuropsicoló- Psicóticos se presentan con mas
gicas que las de inicio anterior , tiene frecuencia en la población anciana y
mas alteraciones en neuroimagen y suele cursar con enlentecimiento psi-
evoluciona con mayor frecuencia comotriz y delirios de culpa, ruina o
hacia la demencia hipocondría (en la mujer mas frecuen-
temente de persecución).
■❘ FORMAS CLÍNICAS
La asociación entre Depresión y De-
ESPECÍFICAS EN LA
mencia (Enfermedad de Alzheimer,
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Enfermedad de Cuerpos de Lewy,
Existen formas clínicas de la depresión Demencia frontotemporal, Enferme-
en el anciano con diagnósticos espe- dad de Parkinson y Otras) es muy
cíficos4-7,9,10,12. habitual en distintos momentos evo-
lutivos de la demencia y la depresión,
Aunque se discute la existencia pro-
en este caso, puede no reunir todos
piamente dicha de una Depresión
los criterios CIE-10 o DSM5 exigidos,
Vascular, es innegable que algunas
solaparse con la apatía (en función del
depresiones de comienzo tardío tie-
tipo de demencia) y acompañarse de
nen en su base patogénica un com-
diversos síntomas neuropsicológicos.
ponente vascular14. La denominada
El diagnóstico de la depresión en es-
Depresión Vascular suele presentarse
tos casos ha de hacerse mediante la
en pacientes de la tercera edad con
objetivación de síntomas nucleares y
enfermedad vascular o con riesgo de
somáticos de la depresión. Muchos
padecerla, en los que se aprecian le-
de estos pacientes comórbidos pre-
siones isquémicas en la neuroimagen.
sentan una llamativa vulnerabilidad y
Suele cursar con deterioro cognitivo,
dependencia emocional ambiental15.
enlentecimiento psicomotor, menor
ideación depresiva y menor concien- Cuando el nivel cognoscitivo está cla-
cia de trastorno. En la enfermedad ramente comprometido (por ejemplo,
vascular cerebral, la clínica depresiva con un minimental de 18 o menos), la
depende de la localización de la lesión. GDS no es válida y se aconseja el uso
Las lesiones graves de hemisferio iz- de la Escala de Cornell (Tabla IX).
quierdo con afasia no fluente (afasia
Cuando coinciden en un paciente sín-
de Broca) cursan con mas frecuencia
tomas cognitivos y afectivos evidentes
con depresión.
es obligado el diagnóstico diferencial
La Distimia o Depresión Menor está de la denominada Pseudodemencia
muy frecuentemente asociada a las Depresiva, una depresión que cursa
- 45 -
con una afectación cognitiva reversible ■❘ DIAGNÓSTICO DEL RIESGO

derivada de la depresión. Las quejas SUICIDA EN LA DEPRESIÓN
depresivas o de ansiedad, los conte- DEL ANCIANO
nidos depresivos en el pensamiento ,
El riesgo suicida en la población ancia-
las quejas cognitivas y las variaciones
na deprimida se asocia a los siguien-
circadianas de los síntomas y el sín-
tes factores que ayudan a identificar-
drome somático de depresión son las
los4,10,12: varones solos con acceso a
características mas importantes de la
armas de fuego, con enfermedades
seudodemencia depresiva. La Tabla X
penosas terminales, aislamiento del
muestra otras diferencias para el diag-
medio, descuido personal, abuso de
nóstico diferencial entre esta entidad y
alcohol o drogas, cambios inexplica-
la demencia.
dos de hábitos de alimentación o sue-
Otros diagnósticos diferenciales que ño, abandono actividades placenteras,
han de hacerse en la depresión del quejas físicas frecuentes, ánimo arreac-
anciano son los Trastornos Prima- tivo , comentarios frecuentes sobre el
rios del Sueño (hipersomnia diurna, suicidio, el sentido vida o la muerte, in-
insomnio como queja predominante activos, que acaban de poner en orden
sin otros síntomas depresivos, nece- cuestiones legales como testamentos,
sidad de siestas frecuentes) y la Hi- etc. La presencia de varios de estos
pocondría (ansiedad por la salud en factores asociado a una depresión ge-
primer término del cuadro clínicos sin riátrica obliga a una exploración especí-
síntomas depresivos nucleares) fica y adecuada del riesgo suicida.
- 46 -
Tabla I. Criterios para el diagnóstico CIE 10 de Episodio Depresivo Leve, Moderado y

Grave (resumidos)
A) Duración de 2 ó mas semanas
B) 2 ó mas de los síntomas siguientes:

1. Humor depresivo persistente
2. Pérdida de interés o anhedonia
3. Pérdida de vitalidad o fatigabilidad
C) Uno o mas de los siguientes (hasta sumar 4 –leve- , 6 –moderado- , u 8 grave)

1. Pérdida de confianza y autoestima
2. Auto-reproches o ideas de culpa desproporcionadas
3. Ideas recurrentes de muerte o conductass suicidas
4. Dificultades de concentración o de pensamiento
5. Agitación o retardo psicomotor
6. Alteraciones del sueño
Tabla II. Criterios para el diagnóstico CIE 10 para Síndrome Depresivo Somático CIE
10 (resumidos)
4 ó mas de los síntomas siguientes:
1. Anhedonia o pérdida de interés

2. Hipo- o anestesia emocional
3. Despertar precoz
4. Empeoramiento matutino
5. Enlentecimiento o agitación
6. Pérdida de apetito
7. Pérdida de peso (mas del 5%)
8. Pérdida deseo sexual
- 47 -
Tabla III. Criterios para el diagnóstico DSM5 del Trastorno Depresivo Mayor Leve,
Moderado y Grave (resumidos)
A) En las últimas 2 semanas, presencia persistente de 5 ó mas de los síntomas

siguientes (1ó 2 han de estar incluidos):
1. Ánimo depresivo
2. Anhedonia o pérdida de interés
3. Pérdida (o ganancia) significativa de apetito y/o peso
4. Insomnio (o hipersomnia)
5. Agitación o retardo psicomotor
6. Fatigabilidad o pérdida de energía
7. Desesperanza o culpa inapropiadas
8. Dificultades de concentración o indecisión
9. Pensamientos recurrentes de suicidio o intentos
B) Los síntomas ocasionan distrés o deterioro funcional clínicamente

significativo.
C) Los síntomas no se deben a drogas u otra enfermedad.
La gravedad viene determinada por el número de síntomas y la importancia

del deterioro funcional .
Tabla IV Criterios para el diagnóstico DSM5 de Trastorno Depresivo Persistente

(antigua Distimia)
A) Ánimo depresivo persistente durante al menos 2 años
B) Presencia de al menos 2 de los síntomas siguientes:
1. Pérdida o aumento de apetito

2. Insomnio o hipersomnia
3. Anergia o fatiga
4. Pérdida de autoestima
5. Dificultades concentración o indecisión
6. Desesperanza
- 48 -
Tabla V Clasificación de Estados Depresivos CIE 10 y DSM5 mas relevantes
CIE 10 DSM 5
Depresión mayor Episodio Depresivo Leve Trastorno Depresivo Mayor,

(F32.0), Moderado (F 32.1 ó Episodio Simple
Grave (F32.2)
Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno Depresivo Mayor,
Leve (F 33.0), Moderado ( F33.1 Episodio Recurrente
o grave F33.2)
Depresión menor o Episodio Depresivo Leve Trastorno Depresivo no

sub-umbral (F32.0) ó Trastorno Depresivo Especificado
Recurrente (F33.0) con < de 4
síntomas
Trastorno Mixto Ansioso-
Depresivo (F41.2)
Distimia (F34.1) Trastorno Depresivo Persistente
Trastorno Adaptativo Depresivo Trastorno Adaptativo Depresivo
( F43.2)
Otros Trastornos Afectivos (F48) Otros
- 49 -
Tabla VI. Escala de Depresión13
1. ¿Está satisfecho con su vida? NO

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI
3. ¿Siente que su vida está vacía? SI
4. ¿Se encuentra aburrido con frecuencia? SI
5. ¿Tiene confianza en el futuro? NO
6. ¿Tiene malestar o mareo por pensamientos que no se puede quitar de la cabeza?
SI
7. ¿Tiene buen ánimo habitualmente? NO
8. ¿Tiene miedo de que le este pasando algo? SI
9. ¿Se siente feliz con frecuencia? NO
10. ¿Se siente abandonado? SI
11. ¿Está intranquilo o inquieto? SI
12. ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer algo nuevo? SI
13. ¿Se preocupa por el futuro con frecuencia? SI
14. ¿Se encuentra con mas problemas de memoria que la mayoría? SI
15. ¿Piensa que vivir es maravilloso? NO
16. ¿ Se siente desanimado y melancólico a menudo? SI
17. ¿Se siente bastante inútil en su entorno? SI
18. Está muy preocupado por el pasado? SI
19. ¿Encuentra la vida muy estimulante? NO
20. ¿Le resulta difícil poner en marcha proyectos nuevos? SI
21. ¿Se siente lleno de energía? NO
22. ¿Siente que su situación es desesperada? SI
23. ¿Cree que hay mucha gente que está mejor que usted? SI
24. ¿Se preocupa frecuentemente por cosas pequeñas? SI
25. ¿Siente ganas de llorar con frecuencia? SI
26. ¿Tiene problemas para concentrarse? SI
27. ¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO
28. ¿Prefiere evitar reuniones sociales? SI
29. ¿Le resulta fácil tomar decisiones? NO
30. ¿Tiene la mente tan clara como solía tenerla?
Puntuación:
0-10: normal
11-14: depresión (84% de sensibilidad y 95% de especificidad)
Mas de 15: depresión (80% de sensibilidad y 100% de especificidad)
- 50 -
Tabla VII. Algoritmo de criba para la depresión en ancianos9
Items depresivos:
1. ¿Está satisfecho con su vida? NO

2. ¿Siente que su vida esta vacía? SI
3. ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SI
4. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? NO
Items vulnerabilidad:
1. Antecedentes de depresión SI
2. Aislamiento social SI
3. Enfermedades crónicas SI
4. Situación de duelo SI
Tabla VIII. Enfermedades y medicamentos mas frecuentemente asociados a

enfermedad depresiva en el anciano12
1. Enfermedades
- Alcoholismo
- Hipotiroidismo e hipertiroidismo
- Cánceres (sobre todo carcinomas de páncreas y pulmón)
- Enfermedad de Cushing
- Anemia perniciosa
- Hipercalcemia
- Infecciones crónicas
2. Medicamentos
- Antihipertensivos (reserpina, metildopa, propanolol, clonidina,..)
- AINEs (ibuprofeno, naproxeno, indometacina,..
- Analgésicos opiáceos (morfina, codeína, meperidina,..)
- Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiacepinas, alcohol, barbitúricos,.. )
- Antipsicóticos (sobre todo los de primera generación)
- Antineoplásicos( vincristina, cisplatino, tamoxifeno, .)
- Otros (esteroides , diuréticos, ranitidina,..)
- 51 -
Tabla IX Escala de Cornell para la valoración de depresión en pacientes con demencia
A. Signos del estado de ánimo: ansiedad, tristeza, arreactividad ante situaciones

agradables, irritabilidad.
B. Alteraciones del comportamiento: agitación, enlentecimiento, quejas físicas

múltiples (excepto G.I.), pérdida de interés de menos de 1 mes.
C. Signos físicos: pérdida de apetito, pérdida de peso (2 puntos si > 2kg en 1

mes) pérdida de energía.
D. Funciones circadianas: empeoramiento matutino, insomnio de conciliación,

sueño fragmentado, despertar precoz.
E: Alteraciones del contenido del pensamiento: suicidio, baja autoestima,

pesimismo, ideación delirante congruente con el estado de ánimo.
Puntuación:
- 0: ausencia, 1 : moderado, 2: grave
- 0-8: no hay depresión; 9-11 depresión leve; 12 o mas: depresión
moderada o grave
Tabla X. Diagnostico diferencial entre Demencia y Seudodemencia Depresiva
Demencia Seudodemencia Depresiva
Debut Impreciso, lento Preciso, rápido

Antecedentes depresivos No Si
Queja subjetiva pérdida No Si
memoria
No Si
Variación circadiana
No Si
Ideas de culpa
Frecuentes Infrecuentes
Respuesta tipo «no sé»
Peor Mejor
Memoria reciente
Si No
Síntomas neurológicos
- 52 -
■❘ BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA
1. OMS. Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10. Madrid: Panametricana , 2000
2. American Psychiatric Association. DSM5. Arlington: APA, 2013
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Madrid: Archivos de Neurobiología, 1996
4. Gil P, Martín M. (coordinadores). Guía de buena práctica clínica en geriatría. Depresión

y ansiedad. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid: Scientific Commu-
nication Management, 2004
5. Small, GW. Differential diagnosis and assessment of depression in elderly patients. DC

70(12):e47 doi:10.4088/JCP 8001x20c
6. Taylor WD. Depression in the elderly. N Engl J Med 2014; 371:1228-36
7. Casey, DA. Management of the patient in geriatric psychiatry. En: Tasman A, Kay J
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10. Moriñigo A, González S, Labrador J. Depresión geriátrica. En: Gilaberte I. Nuevas pers-
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depresión en el adulto. Madrid. Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad,
2014
12. Sánchez M, Agüera L, Martín M y otros. Guía Esencial de Psicogeriatría (pgs 182-226)
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15. Olin JT. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer Disease. Am J Geri-
atric Psychiat 2002; 10:125-131
- 53 -
Psicoterapia de la
depresión
Dra. María Isabel Ramos García
Dra. Laura Espín Ortiz
La psicoterapia es un tratamiento psi- para invertir en los periodos de laten-

cológico específicamente dirigido a cia necesarios para conseguir el efecto
resolver las dificultades que tiene una antidepresivo de los fármacos (Agüera,
persona en sus relaciones con los de- 2006). Por otro lado la existencia de
más, en la percepción que tiene de las deterioro cognitivo asociado a la depre-
actitudes del entorno para con el, o de sión en la ancianidad influye negativa-
sus actitudes para consigo mismo. mente sobre los efectos farmacológi-
cos, determinando peores resultados
El tratamiento habitual para la depre-
sión en ancianos incluye el tratamiento y peor tolerancia de los tratamientos
farmacológico con antidepresivos, la antidepresivos6.
psicoterapia o la combinación de am- Las intervenciones psicoterapéuticas
bos. En la depresión del anciano es pueden ser una alternativa al trata-
de vital importancia aplicar todo el ar- miento farmacológico cuando existen
senal terapéutico necesario de forma contraindicaciones para su uso, o bien
contundente y precoz en el tiempo. La pueden aplicarse como tratamiento
depresión geriátrica se asocia con una coadyuvante de los antidepresivos
mayor resistencia terapéutica y alto cuando la respuesta que se consigue
riesgo de recurrencias, mayor riesgo es parcial. En ocasiones los pacientes
de suicidio, mayor evolución hacia la prefieren la psicoterapia a los psicofár-
cronicidad y pérdida de la calidad de macos7,8.
vida. La depresión en la edad avan-
zada se asocia con un mayor riesgo Se sabe que el beneficio potencial de
de discapacidad, de morbi-mortalidad la psicoterapia no se ve disminuida por
y un incremento de los costes sanita- la edad; además los mayores a me-
rios1-3. nudo tienen un mejor cumplimiento
del tratamiento, con menos tasas de
Aunque los antidepresivos constituyen abandono, y respuestas más positivas
el pilar fundamental en el tratamiento de que en los pacientes mas jóvenes9
la depresión en general, son múltiples
las ocasiones en las solo se consiguen Múltiples estudios10-13 han evidencia-
efectos terapéuticos modestos4. El uso do la utilidad de la de la psicoterapia
de psicofármacos puede verse dificul- en la depresión geriátrica, así como
tado por la aparición de efectos secun- su efecto positivo moderado a largo
darios, incompatibilidades con las en- plazo. Sin embargo, tradicionalmente
fermedades medicas comórbidas, y/o la psicoterapia ha sido infrautilizada
interacciones farmacológicas debidas e infravalorada en el grupo de pobla-
a la polifarmacia características de esta ción geriátrica, persistiendo hasta el
etapa vital5. Además, hay que tener en momento una visión nihilista sobre
cuenta que los ancianos son el grupo su eficacia o aplicabilidad en la de-
de población que menos tiempo tienen presión del anciano. Estas creencias
- 56 -
suelen generarse en base a factores ser evaluado, etc ) con el fin de con-
intrínsecos de este grupo poblacional seguir unos resultados adecuados. En
que pueden comportarse como una general es escasa la oferta de profesio-
barrera para la comunicación o con- nales psicoterapeutas entrenados en la
secución de objetivos de una psicote- atención a pacientes psicogeriátricos
rapia estándar como son la existencia que adecuen su actividad terapéutica
de deterioro cognitivo, la comorbilidad al contexto socio-cultural y medico del
con enfermedades físicas, la falta de paciente anciano deprimido.
apoyo social, la movilidad reducida y
Además de los factores biológicos im-
las dificultades de accesibilidad a los
plicados en la etiopatogenia de la de-
centros. El enlentecimiento de los pro-
presión, en el anciano deprimido con
cesos cognitivos y la disfunción ejecu-
frecuencia existe un contexto vital y
tiva que ocurre de manera natural en
emocional absolutamente desfavora-
el envejecimiento y aparece de forma
ble mediado por pérdidas funcionales,
patológica en el contexto de la depre-
pérdidas de rol social, enfermedad
sión geriátrica, junto con la propia gra-
propia o del cónyuge, déficits senso-
vedad de la enfermedad depresiva en
riales, pérdidas de seres queridos, a
el ancianos con alta frecuencia de ma-
veces sin ritmo generacional, pérdi-
nifestaciones psicóticas, catatonifor-
das económicas, institucionalización,
mes o pseudodemenciales, dificultan
etc…. que requieren una readaptación
en gran medida el proceso de comu-
psicológica por parte del individuo.
nicación entre el terapeuta y el pa-
Los pacientes ancianos disponen de
ciente. Por otro lado la aplicación de
mecanismos de afrontamiento diferen-
técnicas psicoterapéuticas diseñadas
tes a la población más joven, consti-
para población joven sin adaptarlas a
tuyendo a veces verdaderos «supervi-
este grupo de edad y la necesidad de
vientes emocionales». Por el contrario,
invertir mucho tiempo para conseguir
factores estresantes con escasa rele-
objetivos terapéuticos, ha contribuido
vancia en otros grupos poblacionales
a mantener la falta de conciencia de
pueden constituir verdaderos desen-
eficacia clínica de la psicoterapia en
cadenantes de la patología afectiva en
los profesionales que atienden a po-
la vejez. Es por esto que siempre ha
blación geriátrica .
de hacerse un adecuado diagnóstico
La aplicación de psicoterapia en ancia- diferencial factores biológicos implica-
nos precisa de la inclusión de ciertas dos asi como realizar una adecuada
modificaciones técnicas en la estruc- evaluación del individuo y sus circuns-
tura (sesiones más breves, modulación tancias antes de elegir la intervención
del tono de voz, asistencia a domicilio, psicoterapéutica más adecuada y
aplicación sistemática de técnicas de aplicar las técnicas psicoterapéuticas
relajación para disminuir la ansiedad de con las adaptaciones necesarias.
- 57 -
Existen múltiples modelos psicote- estas cosas y se muestre motivado

rapéuticos aplicables al paciente an- para ello. El paciente ha de expresar
ciano (TABLA 1).La mayoría de las unas expectativas reales de cambio y
psicoterapias van dirigidas ayudar al aceptar el cumplimiento de un contra-
paciente a identificar sus problemas to terapéutico15.
y que este realice cambios en su fun-
A pesar de la evidencia empírica sus-
cionamiento personal tanto cognitivo,
tancial que apoya la eficacia de la
como afectivo, adquiriendo nuevos
psicoterapia para la depresión en los
hábitos en estas áreas o eliminando
adultos mayores, sólo una minoría
los que provocan malestar, y consi-
de los ancianos con depresión reci-
guiendo capacidades y habilidades de
ben psicoterapia .Los ancianos más
afrontamiento ante diferentes circuns-
jóvenes, con alto nivel sociocultural y
tancias vitales. La psicoterapia tam-
educativo , que viven con su cónyu-
bién ofrece un sistema de apoyo ante
ge y en áreas metropolitanas son los
situaciones críticas, periodos difíciles y
que reciben una psicoterapia con ma-
mejora la cooperación de la familia en
yor frecuencia16. Apenas existen datos
el tratamiento. La temática específica
de la aplicación de psicoterapia en los
de la depresión en los ancianos puede
ancianos más mayores, «old-old», o
ser muy variada pero en la mayoría de
nonagenarios sin demencia.
ocasiones está centrada en las perdi-
das, tanto de seres queridos como de En los últimos años ha existido un
capacidades, estatus o autoimagen14. desarrollo importante en la investiga-
ción de la psicoterapia en la depresión
Para aplicar una psicoterapia de forma
geriátrica. Son múltiples los estudios
efectiva en el anciano es necesaria la
que sustentan el beneficio de la psi-
existencia de una serie de requisitos
coterapia en este grupo de población
comunes para todas las psicotera-
y son también múltiples los tipos de
pias, que dependen tanto del terapeu-
terapias estudiados específicamente
ta como del propio paciente.
en depresión geriátrica. Sin embargo
El terapeuta ha de mantener siempre es escasa aun la bibliografía que avale
una actitud compresiva y de apoyo, la mayor eficacia de unas terapias so-
fomentando la esperanza, estimulan- bre otras o los que patrones de uso de
do al paciente para expresar emo- las mismas (duración de las sesiones,
ciones y desarrollar una fuerte alianza frecuencia de sesiones, tiempo global,
terapéutica. Por otro es necesario que etc) en mayores deprimidos. Además,
el paciente presente una mínima ca- la mayoría de los estudios que compa-
pacidad de introspección o insight, es ran psicoterapias especificas presenta
decir, que entienda que hay cosas que multitud de dificultades metodológicas
van mal o que hay que cambiar den- destacando la ausencia de de grupos
tro de uno mismo, que quiera cambiar controles homogeneizados y la dificul-
- 58 -
tad para valorar la influencia psicoló- clínica iniciar con una o dos sesiones
gica de apoyo que el propio estudio semanales siendo flexible sobretodo
sobre los individuos. en situaciones críticas por la severidad
clínica, la existencia de riesgo de suici-
No existe un consenso en cuanto al
dio o deterioro cognitivo. Algunas guías
patrón de aplicación de las psicotera-
americanas recomiendan mantener la
pias en la depresión geriátrica, por lo
terapia tras el episodio agudo durante
que suele utilizarse un patrón similar a
al menos 4-9 meses para evitar las re-
población más joven. La selección de
caídas depresivas16.
la modalidad de tratamiento debe es-
tar influenciada por las preferencias del Actualmente la psicoterapia combina-
paciente, la capacitación del profesio- da con el tratamiento antidepresivo es
nal en un tipo concreto de terapia, así la opción terapéutica más aceptada
como consideraciones clínicas como la y recomendada por los expertos y se
gravedad de los síntomas, la presencia ha asociado con periodos de remisión
de dificultades interpersonales, o un mas largos tras el episodio agudo18,
trastorno comórbidos de personalidad, y para algunos autores estaría espe-
iniciando con una frecuencia variable cialmente indicada en casos graves o
de sesiones en función de las circuns- con tendencia suicida19. La psicotera-
tancias y llegando a las necesarias has- pia ha demostrado buenos resultados
ta la mejora de los síntomas17. Aclarar en las depresiones menores, formas
el estado cognitivo de los pacientes subsindrómicas y duelos20; y cada día
desde el inicio es fundamental previo hay más evidencia de la utilidad de la
a la indicación del tipo de psicotera- psicoterapia en la depresión de inicio
pia para que las recomendaciones del tardío6,5,21,22.
mismo sean adecuadas6. La psicotera- En cuanto a los tipos de psicoterapia,
pia en anciano puede ser aplicada en la terapia cognitivo conductual (TCC),
formato grupal o individual. El formato la terapia interpersonal (TIP), la psico-
grupal puede ser un tratamiento muy terapia de apoyo (TA) y la terapia de
adecuado para problemas de aisla- resolución de problemas (TRP), son las
miento social, sentimientos de despla- que han recibido mayor soporte em-
zamiento e inadecuación respecto al pírico en el tratamiento de depresión
entorno. El grupo puede ser en estos geriátrica23,25. Otras técnicas psicote-
casos una oportunidad para favorecer rapéuticas han sido menos valoradas y
y ejercitar las relaciones interpersona- son menos utilizadas en población ge-
les que a veces son muy difíciles en riátrica. Recientemente han sido publi-
estas franjas de edad. Permite un es- cado casos que han mostrado efectos
pacio para una retroalimentación entre beneficiosos de las técnicas de Min-
los conflictos personales y los de otros dfulness en depresión de inicio tardío26.
pacientes. Es habitual en la practica Las modelos y /o terapias psicológicas
- 59 -
más aplicadas en la población anciana pérdidas, los conflictos interpersona-

son los siguientes: (TABLA 2) les, las transiciones de roles y los défi-
cits de habilidades interpersonales. La
• Terapia cognitivo-conductual:
mejora del funcionamiento interperso-
Este tipo de terapia es ampliamente
nal reduce los síntomas y el paciente
utilizada para abordar las discapaci-
aprende a entender esta interrelación
dades tanto físicas como psíquicas
de manera que se encuentra vías de
que se presentan en los ancianos así
resolución de sus problemas interper-
como en depresiones menores y de-
presiones crónicas27. Esta técnica se sonales y de sus síntomas depresivos.
basa en rebatir las auto percepciones Al igual que otras psicoterapias puede
negativas del paciente, las percepcio- ser una herramienta efectiva en el tra-
nes o interpretaciones individuales de tamiento de la depresión en ancianos,
las situaciones vitales para conseguir siendo su máxima eficacia en trata-
la obtención de habilidades y capaci- miento combinado con psicofárma-
dad de afrontamiento de su situación cos31,32. Ha sido utilizada con buenos
y de sus síntomas. El paciente ha de resultados para la depresión de inicio
poseer cierta capacidad de insight tardío en el ámbito de la atención pri-
para poder llevar a cabo las modifica- maria2,29.
ciones cognitivas necesarias para fa- • Terapia de resolución de pro-
vorecer la aceptación y adaptación al blemas: La depresión geriátrica con
problema. Múltiples estudios avalan su frecuencia asocia sintomatología cog-
eficacia y su efectividad en la depre- nitiva en diferentes dominios: déficits
sión del anciano, bien en monoterapia de memoria, disminución en la velo-
o en combinación con el tratamiento cidad de procesamiento, y disfunción
farmacológico28. ejecutiva. La existencia de disfunción
• Terapia Interpersonal: Se trata ejecutiva en la depresión geriátrica se
de una terapia limitada en el tiempo y ha asociado con una pérdida funcio-
centrada en el momento vital del pa- nal desproporcionada en relación a la
ciente. Se basa en la noción de que gravedad de la depresión, así como
los síndromes psiquiátricos y en este con menor respuesta clínica tanto a
caso la depresión, a pesar de lo multi- psicofármacos como a la psicotera-
factorial de sus causas, ocurren en un pia21,24,33,34. La psicoterapia de reso-
contexto social e interpersonal, donde lución de problemas se ha desarrolla-
las relaciones interpersonales y los sín- do para hacer frente a los déficits de
tomas se afectan mutuamente de ma- comportamiento ejecutivos (dificultad
nera recíproca29,30. La terapia se centra para planificar, organizar y ejecutar
en la modificación y mejora de de las tareas) presentes en algunos tipos de
relaciones interpersonales problemáti- depresión, como la depresión de inicio
cas en cuatro áreas: el dolor por las tardío, la depresión vascular, la depre-
- 60 -
sión post ictus y la depresión en pa- paciente, teniendo en cuenta precisan

cientes con demencia6. de un sistema cognitivo muy preser-
vado que permita tener capacidad de
La terapia de resolución de problemas
insight y abstracción36. Este hecho,
se basa en dos premisas: 1) la búsque-
junto con que suelen ser terapias pro-
da de soluciones para los problemas
longadas podría ser la base de un me-
cotidianos con el fin de reducir el estrés
nor uso en la depresión geriátrica.
que generan y mejorara la calidad de
vida y 2) entrenamiento en habilidades Psicoterapia de la depresión en de-
para resolver problemas futuros. La mencia: La depresión forma parte de
terapia consiste en definir el problema los síntomas psicológicos y conduc-
ejecutivo con el paciente e inducirle a la tuales de la demencia (SPCD) y puede
elaboraración de posibles soluciones y aparecer en cualquiera de los estadios
seleccionar las mejores para aplicarlas. clínicos del deterioro. Hasta un 80% de
La TRP ha demostrado ser eficaz para paciente con demencia puede tener
mejorar tanto los síntomas depresivos síntomas depresivos, y de ellos entre
como la funcionalidad en paciente an- un 20% y 50% pueden cumplir criterios
ciano con depresión6,35. para un trastorno depresivo mayor20. En
la mayoría de ocasiones, la depresión,
• Las Terapias psicodinámicas:
aparece de forma conjunta con otros
constituyen un grupo de psicoterapias
SPCD y su existencia se asocia con
que comparten las teorías psicoana-
mayor deterioro funcional, a una mayor
líticas como modelo teórico común:
carga y sobreesfuerzo en los cuidado-
conciben que las experiencias infan-
res y un incremento de la mortalidad37.
tiles y los conflictos no resueltos del
pasado influyen significativamente en Aunque los medicamentos psicotró-
la situación actual de un individuo. Se picos a veces se prescriben para el
diferencian entre ellas según en el gra- control de los SPCD en general ,in-
do de profundidad con el que abordan cluido la depresión, pero su eficacia
los conflictos psíquicos y entre ellas la suele ser limitada. Este hecho, junto
terapia de apoyo es la más utilizada en el riesgo potencial de efectos adver-
ancianos. El objetivo general de estas sos y el costo relativamente alto hacen
terapias consiste en que el paciente preferibles en mucho casos el uso de
comprenda y elabore su conflictiva terapias no farmacológicas (TNFs)38,39
psíquica de manera que disminuya su Ante la aparición de síntoma depresi-
sufrimiento y logre dar a su existencia vos en la demencia es primordial des-
un sentido más completo. Para que cartar factores orgánicos susceptibles
sea eficaz hay que tener en cuenta de ser corregidos, así como identificar
además de la psicopatología propia posibles desencadenantes ambienta-
del paciente, los rasgos de personali- les, como puede ser el reciente ingreso
dad y del funcionamiento psíquico del en un centro residencial o cambio de
- 61 -
ubicación dentro del mismo, viudedad o la estimulación cognitiva grupal en-

reciente, dificultades en las terapias riquecida con alguna otra técnica (re-
ocupacionales, etc. y modificarlo en la miniscencia, relajación, apoyo etc….)
medida de lo posible (p. ej., cambio de producen beneficios a nivel cognitivo,
planta o modulo, ampliación de espa- funcional y anímico. Las técnicas de
cios o tiempos de ocio, adaptación de psicomotricidad, musicoterapia , la te-
tareas, etc). Aunque las personas con rapia con mascotas y las técnicas de
una demencia ligera son las que más estimulación multisensorial también ha
pueden beneficiarse de la psicoterapias mostrado efectos beneficiosos sobre la
clásicas, en la demencia severa, aun depresión y otros SPCD (agresividad,
cuando pueden no entender ni orde- ansiedad y apatía)43,44,45,46. Aunque la
nes o recomendaciones, los pacientes psicoterapia debería ser planteada
pueden responden perfectamente a los en primer lugar, dejando los fármacos
paradigmas de condicionamiento clási- antidepresivos para depresiones mo-
co y operante permitiendo aplicar cual- deradas severas o cuando existe inca-
quier tipo de terapias de corte conduc- pacidad para aplicar las TNFs, la rea-
tual. Son múltiples las terapias que se lidad es que su aplicación suele ser a
han aplicado con resultados positivos modo de tratamiento complementario
para el control de los SPCD, incluido la del tratamiento farmacológico. Esto es
depresión, en pacientes con demencia. debido en parte a la falta de criterios de
( TABLA 3). Existe el inconveniente de elección y selección para cada una de
que los resultados de los estudios son las terapias y a la necesidad de mayor
muy variables, no exentos de errores evidencia científica que la sustente.
metodológico, y no miden resultados
Conclusión: Las intervenciones psi-
a largo plazo, ni estudian qué tipo de
coterapéuticas constituyen una opción
síntomas son los más susceptibles de
terapéutica eficaz pero infrautilizada en
mejorar, o si hay diferencias en el perfil
la depresión del anciano con o sin de-
de mejora clínica según el estadio de
terioro cognitivo. La gran cantidad de
la enfermedad40.Metaanálisis recientes
técnicas terapéuticas y la heterogenei-
han concluido que las intervenciones
dad de las mismas, hace que aunque
psicológicas en pacientes con SPCD
cada día sea más amplia la evidencia
afectivos tienen un potencial de me-
científica que avala su uso, sea aun in-
jora sobre el bienestar del paciente41.
suficiente la información acerca de pa-
Un estudios reciente42 concluye que
trones de uso, criterios de aplicación y
las Terapias Multicompomente son las
selección de la técnica más adecuada,
técnicas más eficaces para mejorar el
así como los efectos a largo plazo en
estado de ánimo en pacientes con de-
este grupo de población.
mencia. Las terapias que incluyen ejer-
cicio físico con técnicas conductuales,
- 62 -
Tabla 1.: Tipos de psicoterapia en la edad avanzada
– Psicoterapia individual
– Psicoterapia grupal
– Psicoterapia cognitivo conductual
– Psicoterapia cognitiva
– Psicoterapia conductual
– Psicoterapia dinámica
– Psicoanálisis
– Psicoterapia sistémica
– Psicoterapia de apoyo
– Psicomotricidad
– Terapia de reminiscencia
– Terapia de resolución de problemas
– Terapia Interpersonal
– Psicoterapia breve
– Mindfullness
– Otras: terapia psicosocial, terapia con animales, con robots….
(Modificada14)
- 63 -
Tabla 2: Caracteristicas diferenciales de las terapias más aplicadas en la depresion

geriatrica
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL – Directiva (Papel activo del terapeuta )

Terapia reglada y sistematizada
– Limitada en el tiempo
– Basada en síntomas presentes.
– Identifica dificultades y selecciona objeti-
vos-metas terapéuticas realistas
TERAPIA INTERPERSONAL – Explicativa (actitud del terapeuta inactiva
pero favorecedora)
– Limitada en el tiempo
– Centrada en problemas (conflicto inter-
personal) presentes
– Promueve el cambio por parte del pa-
ciente
TERAPIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS – Breve
– Centrada en soluciones definidas por el
paciente.
(Modificada47)
Tabla 3. Psicoterapias mas aplicadas para el control de los spcd .
– Terapia conductual – Terapias interpersonal

– Terapia psicosocial – Terapia de relajación
– Apoyo a cuidador – Terapia de reminiscencia
– Musicoterapia – Terapias multicomponente
– Terapia de soporte – Terapias de estimulación cognitiva
– Terapia psicomotriz – Terapias cognitivo-conductual
– Terapia con mascotas y/o robots – Estimulación Multisensorial «snoezelen»,
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Abordaje
farmacológico de la
depresión
Dra. Pilar García-García.
■❘ INTRODUCCIÓN térgico, o la vortioxetina con su acción

multimodal sobre diferentes recepto-
En capítulos anteriores de esta guía se
res serotoninérgicos, han entrado en
han recogido, desde una perspectiva
nuestro arsenal farmacológico2,3. El
clínica, las características principa- perfil farmacodinámico de los antide-
les de la depresión en el anciano. La presivos, especialmente su capacidad
depresión afecta desproporcionada- para modificar la recaptación de mo-
mente a los adultos mayores, y suele noaminas y su afinidad por diferentes
asociarse con una alta comorbilidad, receptores de neurotransmisores, va a
tanto física como cognitivamente, lo determinar su eficacia, pero también
que retrasa su recuperación, aumen- su seguridad y tolerabilidad, de forma
ta el internamiento hospitalario o re- muy particular en el anciano por sus
sidencial a largo plazo y la mortalidad frecuentes comorbilidades2.
por suicidio y otras causas médicas.
Por todo ello es necesario tener en Hasta hace algunos años, la edad
cuenta las características propias que superior a los 65 años era un criterio
presenta la enfermedad en esta etapa de exclusión para muchos ensayos
de la vida para poder instaurar el tra- clínicos, entre ellos los realizados con
tamiento más adecuado, incluyendo el antidepresivos. Pese a que en la ac-
farmacológico1. tualidad se pueden incluir personas
mayores de 65 años, la generalización
La farmacoterapia es la piedra angular, de los resultados puede ser incierta
aunque no la única, del tratamiento de y no garantiza que un antidepresivo
la depresión. Clásicamente, el aborda- tenga un comportamiento idéntico al
je farmacológico de la depresión se ha del adulto joven en el anciano. De he-
realizado con antidepresivos capaces cho, los cambios relacionados con la
de modificar las tasas de monoami- edad que afectan a la farmacocinéti-
nas, lo que ha apoyado la comentada, ca y farmacodinamia de los medica-
en el capítulo de fisiopatología de esta mentos pueden afectar a la eficacia,
guía, «hipótesis monoaminérgica de la seguridad y tolerabilidad de los antide-
depresión». En la actualidad, el mejor presivos en personas mayores2,4. Es
conocimiento, si bien parcial, de la fi- de destacar que prácticamente todos
siopatología de la depresión ha dado los antidepresivos presentan una efi-
lugar a la aparición de nuevas hipóte- cacia similar, incluso en personas de
sis y a considerar dianas antidepresi- edad avanzada, por lo que la elección
vas no monoaminérgicas. Así, algunos del fármaco más adecuado se basa
antidepresivos como la agomelatina, fundamentalmente en el perfil de sus
con acción agonista sobre los recep- efectos adversos e interacciones. Esta
tores de melatonina MT1 y MT2, la consideración es de trascendencia en
tianeptina, como modulador glutama- el anciano polimedicado5.
- 70 -
■❘ CLASIFICACIÓN DE LOS que a dosis habituales no presentan la

ANTIDEPRESIVOS DE interacción con tiramina, está comer-
ACUERDO CON SU PERFIL DE cializada en España la moclobemida,
ACCIÓN SINÁPTICA de uso limitado por una eficacia no
totalmente refrendada en la práctica
En la actualidad disponemos de un clínica diaria2,4.
gran número de antidepresivos que
podemos clasificar a tenor de su per- Dentro del grupo de antidepresivos
fil bioquímico (Tabla 1). Los mayoría «atípicos» o de segunda generación
de los antidepresivos (AD) ejercen su se incluye una serie de fármacos de
acción a través de diferentes mecanis- estructuras químicas diversas entre
mos farmacológicos que actúan sobre los que permanecen comercializados
los sistemas de neurotransmisión de la en nuestro país, la mianserina, la ma-
serotonina (5HT), la noradrenalina (NA) protilina y la trazodona. Estos agentes,
y la dopamina lo que ha contribuido a aunque no aportaron una eficacia an-
la teoría monoaminérgica de la depre- tidepresiva superior a la de los clási-
sión (ver en el capítulo de fisiopatolo- cos tricíclicos, presentan, en general,
gía de esta guía)4,6. una menor acción anticolinérgica. Por
este motivo, se utilizaron especial-
Los antidepresivos tricíclicos (ADT), mente en pacientes geriátricos y en
denominados así por su estructura quí- aquellos pacientes que presentaban
mica, que se comportan como inhibi- otras patologías concomitantes, sobre
dores de la recaptación de serotonina todo cardiopatías –a la mianserina se
(5-HT) y noradrenalina (NA), con acción la denominó el antidepresivo de los
antagonista sobre diversos receptores cardiólogos–, si bien, en este sentido,
(adrenérgicos, colinérgicos muscaríni- fueron posteriormente superados por
cos o histaminérgicos H1. Su prototipo los ISRS. Por su parte, la maprotilina
es la imipramina. Estos agentes, por se ha relacionado con un aumento del
bloquear múltiples receptores (musca- riesgo de convulsiones, hecho a tener
rínicos, histamina H1, α-adrenérgicos) en cuenta en pacientes predispues-
tienen un perfil mala tolerabilidad, en estos. La trazodona es empleado con
pecial en el anciano, por lo que se han frecuencia en el anciano como hipnó-
denominado «fármacos sucios»2,4,8. tico por su efecto antihistamínico4.
Los inhibidores de la monoaminoxida- El bupropion es un inhibidor de la re-
sa (IMAO) que, debido a sus proble- captación de DA y NA, siendo el úni-
mas de interacciones con algunos ali- co representante de este grupo. En
mentos que contienen tiramina y con España, está comercializado como
fármacos serotoninérgicos y adrenér- antidepresivo, como agente para la
gicos, pueden provocar crisis hiper- deshabituación tabáquica y asociado
tensivas. Entre los IMAO reversibles, a naltrexona como anorexígeno.
- 71 -
Tabla 1. Clasificación de los principales agentes antidepresivos según mecanismo de

acción
GRUPO (Acrónimo) MECANISMO de acción Agentes antidepresivos

Antidepresivos Inhibidores de recaptación de noradre- Amitriptilina
tricíclicos (ADT) nalina y serotonina y bloqueantes de Clomipramina,
receptores aminérgicos Doxepina,
Imipramina,
Nortriptilina
Trimipramina.
IMAO Inhibidor irreversible de la MAO Tranilcipromina
RIMA Inhibidor reversible de la MAO Moclobemida
Antidepresivos de Heterogéneo. Maprotilina,
segunda generación Inhibidores de recaptación de monoa- Mianserina,
minas Trazodona.
Bloqueantes receptores alfa-2 y 5HT.
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recapta- Citalopram,
ción de Serotonina. Escitalopram,
Escasa capacidad de bloqueo de Fluoxetina,
receptores aminérgicos, con excep- Fluvoxamina,
ciones. Paroxetina,
Sertralina.
ISRN Inhibidor Selectivo de la Recaptación Reboxetina
de Noradrenalina
IRND Inhibidor de la recaptación de noradre- Bupropion
nalina y dopamina
IRSN Inhibidores de La recaptación de sero- Venlafaxina
tonina y noradrenalina. Desvenlafaxina
Duloxetina
NaSSA Antagonista de auto y heterorrecepto- Mirtazapina
res presinápticos alfa-2 adrenérgicos y
antagonista de receptores 5HT2.
Melatoninérgico Agonista receptores melatonina y anta- Agomelatina
gonista 5HT2c.
Modulador Restaurador relación funcional Tianeptina
glutamatérgico R-AMPA/R-NMDA
Modulador Inhibidor transportador de 5HT.An- Vortioxetina
serotoninérgico tagonista de R-5HT3, R-5HT7 y R-
multimodal -5HT1D;Agonista parcial de R-5HT1B;
Agonista R-5HT1A;
2,4,7
- 72 -
Los inhibidores selectivos de la recap- es fundamentalmente un ISRS y solo

tación de serotonina (ISRS) carecen llega a inhibir la recaptación de NA a
en general de la capacidad de blo- dosis elevadas. Sin embargo, tanto
queo de receptores de neurotrans- duloxetina como desvenlafaxina, son
misores por lo que se les considera auténticos duales ya que poseen una
bioquímicamente más limpios que a actividad más equilibrada sobre la re-
los tricíclicos9. En la actualidad, dis- captación de ambas monoaminas.
ponemos de varios representantes de Estos fármacos presentan una baja
este grupo como fluvoxamina, fluoxe- afinidad por otros receptores, como
tina, paroxetina, sertralina, citalopram, los histaminérgicos, dopaminérgicos,
así como del escitalopram (isómero S colinérgicos o adrenérgicos2.
de la forma racémica R-S-citalopram). La mirtazapina es un antagonista de
Todos los ISRS comparten la acción los receptores presinápticos α2 adre-
específica de producir el bloqueo de nérgicos (auto- y heterorreceptores) y
la recaptación de 5-HT en la neuro- de los receptores 5-HT2, por lo que
na presináptica, pero en la actualidad aumenta la neurotransmisión nora-
sabemos que su selectividad no es drenérgica y serotoninérgica central.
absoluta para algunos de ellos. Así, El bloqueo de los autorreceptores α2-
la paroxetina puede inhibir además la adrenérgicos potencia la transmisión
recaptación de noradrenalina con una de NA, mientras que el antagonismo
potencia similar a la de la imipramina, de los heterorreceptores α2, situados
mientras que la sertralina inhibe la re- en la neurona serotoninérgica, poten-
captación de dopamina, de forma más cia la neurotransmisión 5HT. La mirta-
intensa que el bupropion, y con una zapina bloquea además los receptores
potencia similar a la del metilfenidato. 5HT2 y 5HT3, cuyo estímulo provocan
Aunque los distintos ISRS en general efectos secundarios sexuales y gas-
carecen de actividad anticolinérgica, trointestinales, mientras que estimula
α1-adrenérgica e histaminérgica, la receptores 5HT1, que contribuyen a
paroxetina es tan anticolinérgica como su acción antidepresiva y ansiolítica.
la imipramina y la sertralina tiene pro- La mirtazapina es un potentísimo anta-
piedades antagonistas de receptores gonista de receptores histaminérgicos
adrenérgicos alfa-1 similar a la de la H1 lo que provoca sedación, sueño y
imipramina. El antagonismo de estos aumento de apetito hidrocarbonado,
receptores puede tener repercusión efectos todos ellos a considerar en el
clínica sobre todo en ancianos2. anciano2.
Los Inhibidores de la recaptación de La reboxetina es el único Inhibidor se-
NA y 5-HT (IRNS) están representa- lectivo de la recaptación de NA (IRNA)
dos por la venlafaxina, la duloxetina comercializado en España, aunque
y la desvenlafaxina. La venlafaxina la maprotilina tiene también esta pro-
- 73 -
piedad. La reboxetina, es altamente receptores 5HT3 y 5HT7 y un efecto

selectivo, careciendo, a diferencia de agonista sobre los receptores 5HT1A
los ADT, de actividad por los recepto- y 5HT1B. Esto conllevaría un incre-
res muscarínicos, histaminérgicos o mento de los niveles de serotonina,
α-adrenérgicos10. dopamina, acetilcolina, noradrenalina
e histamina. El conjunto de estas ac-
La agomelatina es el único represen-
ciones podría estar en la base de me-
tante de los Agonistas de los recep-
canismo de acción que no está com-
tores melatoninérgicos y antagonistas
pletamente dilucidado7.
5-HT2C. Se puede considerar que
presenta un perfil farmacológico bas-
■❘ INTERACCIONES DE
tante «limpio», al carecer de afinidad
LOS PRINCIPALES
por receptores adrenérgicos, dopa-
ANTIDEPRESIVOS CON
minérgicos, muscarínicos o histami-
LOS TRASPORTADORES
nérgicos, responsables de los efectos
Y RECEPTORES DE
adversos de otros antidepresivos. La
NEUROTRANSMISORES.
agomelatina produce una resincroni-
TRASCENDENCIA CLÍNICA.
zación de la actividad circadiana en los
modelos animales en los cuales el rit- Las acciones bioquímicas más cono-
mo sueño-vigilia se han interrumpido, cidas de los antidepresivos se centran
postulándose estos efectos como me- fundamentalmente en su capacidad
canismo de acción antidepresivo2,4,11. de inhibir la recaptación de monoa-
minas y en su capacidad de bloquear
La tianeptina es un antidepresivo mo-
receptores de neurotransmisores. Am-
dulador del sistema glutamatérgico, a
bas acciones se relacionan a la larga
través del locus de glicina. La tianep-
con la puesta en marcha y manteni-
tina es un fármaco atípico que se ca-
miento de mecanismos de neuroa-
racteriza por su limpieza receptorial,
daptación responsables del efecto an-
ya que no bloquea ningún receptor de
tidepresivo y de sus efectos adversos.
neurotransmisores ni la recaptación de
las principales monoaminas (serotoni- ❚ Inhibición de los sistemas de
na, noradrenalina, dopamina)6,12. En recaptación de monoaminas
este sentido, se puede considerar un
La inhibición de la recaptación de mo-
«fármaco limpio», con un buen perfil
noaminas parece la responsable del
de tolerabilidad que facilita su manejo
inicio del efecto terapéutico antide-
terapéutico en el paciente mayor.
presivo y con probabilidad del efecto
Por su parte, la vortioxetina presenta ansiolítico que poseen la mayoría de
una acción serotoninérgica multimo- estos agentes. No obstante, la inhibi-
dal, al ser un ISRS que además pre- ción de la recaptación también puede
senta un efecto antagonista sobre los provocar efectos adversos10,11.
- 74 -
Los ADT clásicos, inhiben de forma estos neurotransmisores en la hendi-

inespecífica la recaptación de NA y dura sináptica. Este fenómeno tam-
5HT, siendo las aminas terciarias (imi- bién es producido por la mirtazapina,
pramina, clomipramina, amitriptilina) pese a carecer de actividad inhibitoria
inhibidores más potentes de la capta- de los sistemas de recaptación, por
ción de 5-HT, mientras que las aminas bloquear los receptores α2 presináp-
secundarias (desipramina, nortriptilina) ticos de las neuronas noradrenérgicas
resultan más activas inhibiendo la cap- (autorreceptores) y serotoninérgicas
tación de NA. (heterorreceptores)10,11,13.
Algo similar sucede con la venlafaxina, ❚ Afinidad receptorial de los
que a bajas concentraciones inhibe la antidepresivos. Implicaciones
recaptación de 5-HT y a dosis más clínicas.
elevadas la de NA. Por su parte, tanto
la duloxetina como la desvenlafaxina Los ADT clásicos se caracterizan por
son inhibidores de la recaptación de su falta de «limpieza bioquímica» al ser
ambas monoaminas NA y 5HT, de for- capaces de bloquear diferentes recep-
ma más equilibrada, a las dosis em- tores de neurotransmisores, lo que se
pleadas en clínica. traduce en muchos casos por efectos
indeseables.
Los ISRS se caracterizan por su ca-
pacidad de bloquear la recaptación Así, los ADT son capaces de bloquear
de 5-HT, existiendo diferencias en su receptores α-adrenérgicos, tanto α1
potencia. No obstante, la selectividad como la amitriptilina, la clomipramina y
no afecta a todos los ISRS ya que la doxepina, incluso a dosis inferiores
la paroxetina y en menor medida la a las necesarias para inhibir la recap-
fluoxetina inhiben la recaptación de NA, tación de NA, como α2, en especial
incluso más potentemente que la ven- la amitriptilina, aunque a concentracio-
lafaxina. Por su parte, la sertralina inhi- nes elevadas.
be la recaptación de dopamina con una La capacidad de bloquear los recep-
potencia similar a la del metilfenidato. tores histaminérgicos H1 por parte
La reboxetina es, en la actualidad, el de los ADT es la más potente de las
inhibidor más potente y más selectivo descritas, destacando, en este aspec-
de la captación de NA, por lo que se to, la amitriptilina, la clomipramina y la
considera a este antidepresivo como imipramina.
el prototipo de los inhibidores selecti-
El bloqueo de receptores muscaríni-
vos de la recaptación de NA.
cos también es patente en la mayoría
Como consecuencia de la inhibición de los ADT, ocasionando este evento
de la recaptación de monoaminas, se los efectos secundarios más típicos y
produce un incremento de la tasa de llamativos de este grupo de fármacos.
- 75 -
Tabla: Inhibición de recaptación de monoaminas por antidepresivos comercializados en

España y principales consecuencias clínicas (terapéuticas y adversas) 9,14.
INHIBICIÓN RECAPTACIÓN
MECANISMO IRNA IR5HT IRDA
Antidepresivo; Antidepresivo; Antidepresivo;
Taquicardia, ansiolítico Náuseas, Náuseas,
Efecto terapéuticos;
Hipertensión Nerviosismo, nerviosismo,
Efectos adversos
Temblores, Insomnio, Extrapiramidalismos,
Disfunción sexual Disfunción sexual Disfunción sexual
IMIPRAMINA +++ +++++ —
CLOMIPRAMINA +++ ++++++ 0
AMITRIPTILINA +++ ++++ —
ADT NORTRIPTILINA +++ + 0
TRIMIPRAMINA ++ + +
DOXEPINA +++ +++ 0
DOSULEPINA +++ ++
MIANSERINA
AD —ATÍPICOS“
2ª GENERA- MAPROTILINA +++
CIÓN
TRAZODONA ++
FLUVOXAMINA + +++++ —
FLUOXETINA ++ +++++ —
PAROXETINA +++ ++++++ +
ISRS
SERTRALINA + ++++++ +++
CITALOPRAM — ++++ 0
ESCITALOPRAM — ++++++ 0
ISRN REBOXETINA ++++ 0 0
ISRD BUPROPION 0 — +
VENLAFAXINA + ++++ —
DULOXETINA ++++ ++++++ +
DUALES
DESVENLAFAXINA
MIRTAZAPINA — 0 0
AG MT1.2 AGOMELATINA 0 0 0
GLUTAMATÉR-
TIANEPTINA 0 0 0
GICO
MULTIMODAL VORTIOXETINA 0 +++ 0
- 76 -
La fijación de los ADT a otros recep- toninérgicos 5-HT2 y 5-HT3, que se

tores es más débil, aunque también relaciona, respectivamente, con una
son capaces de bloquear receptores menor frecuencia de disfunción sexual
β-adrenérgicos, dopaminérgicos (es- y de efectos adversos gastrointestina-
pecialmente la amoxapina y la males. Por el contrario, muestra también
protilina) y 5-HT1. La afinidad sobre el una elevada afinidad, incluso superior
receptor 5-HT2 es mayor, destacando a la exhibida por los ADT y los antihis-
la amoxapina, la amitriptilina, la clomi- tamínicos clásicos, por los receptores
pramina, la doxepina y la trimipramina histaminérgicos H1, lo que condiciona
y la agomelatina2. su efecto hipnótico y sedante y el in-
La afinidad que exhiben los ISRS por cremento del apetito y el peso relacio-
distintos tipos de receptores es prác- nado con este agente.
ticamente muy baja en comparación Los antidepresivos duales, como la
con los ADT, aunque la paroxetina es venlafaxina, duloxetina y desvenla-
tan anticolinérgica como la imiprami- faxina muestran una débil afinidad
na, el citalopram muestra una elevada sobre los receptores comentados al
afinidad por receptores histaminérgi- igual que la reboxetina, la tianeptina
cos y la sertralina bloquea los recepto- y la agomelatina. Por dicho motivo,
res alfa-1 adrenérgicos. Estos hechos presentan menos efectos indeseables
van a condicionar parte del perfil de consecuentes al bloqueo de estos re-
seguridad de estos fármacos, expli- ceptores que los ADT2.
cando, ciertas diferencias entre los
mismos, algunas de ellas clínicamente ■❘ ANTIDEPRESIVOS: EFICACIA Y
relevantes, como por ejemplo, los típi- SEGURIDAD
cos efectos adversos anticolinérgicos
(sequedad de boca, retención urinaria, El arsenal terapéutico disponible en la
etc.) observados en clínica tras la ad- actualidad para el tratamiento farma-
ministración de paroxetina, o la som- cológico de la depresión con mecanis-
nolencia y fatiga propias del uso del mos de acción y perfil de tolerabilidad
citalopram2. diferenciales permite un mejor abor-
daje de la sintomatología depresiva. A
La mirtazapina, además de su capaci-
continuación se describirán aspectos
dad de bloquear los receptores adre-
de eficacia clínica seguridad de los an-
nérgicos α2 presinápticos, hecho que
tidepresivos.
se relaciona con su mecanismo de ac-
ción, está dotada de una importante
Antidepresivos Tricíclicos (ADT):
afinidad por receptores serotoninérgi-
cos e histaminérgicos. En efecto, este Los ADT son fármacos que se absor-
antidepresivo muestra una afinidad ben muy bien por vía oral, siendo ésta
elevada sobre los receptores sero- la vía de administración habitual. Estos
- 77 -
agentes presentan una vida media lar- Inhibidores Selectivos de la Recapta-

ga que permite su administración en ción de Serotonina (ISRS):
dosis única diaria15. Se metabolizan
Los ISRS carecen, en general, de
a través del complejo enzimático del
actividad anticolinérgica (excepto pa-
citocromo P450, y en concreto del
roxetina), α-1-adrenérgica (excepto
CYP2D6, por lo que el uso concomi-
sertralina) e histaminérgica (excepto
tante de otros fármacos que inhiben
citalopram) de repercusión clínica. La
este citocromo obliga a reducir las
vida media varía entre ellos, de tal for-
dosis de ADT o del otro compuesto
ma que la fluoxetina alcanza las 72 ho-
interactuante15-17. Otras posibles inte-
ras, y su metabolito activo tiene hasta
racciones de tipo farmacodinámico se
10 días de vida media. Los restantes
producen con los depresores centra-
ISRS presentan una vida media en tor-
les (alcohol, benzodiacepinas) y agen-
no a las 20 horas, permitiendo su ad-
tes simpaticomiméticos causando un
ministración en dosis única diaria4,20.
efecto aditivo4,18. Sus efectos antico-
linérgicos son frecuentes y, aunque Se metabolizan en el hígado a través
puede desarrollarse tolerancia, consti- del CYP450. La paroxetina presenta
tuyen la principal fuente de efectos ad- mayor riesgo de interacciones ya que
versos. Puede aparecer sequedad de se metaboliza a través del CYP2D6,
boca, estreñimiento, visión borrosa o por lo que habrá que tenerse en cuen-
retención urinaria. Estos efectos con- ta en los casos de administración de
traindican su administración en caso otros compuestos que se metabolicen
de glaucoma de ángulo estrecho, por esta vía. También presentan esta
prostatismo, así como en situaciones posibilidad de interacción la fluoxeti-
de riesgo para íleo paralítico19. Sobre el na y fluvoxamina, siendo escasa en el
sistema cardiovascular pueden inducir caso de la sertralina o citalopram,4,21.
taquicardia, prolongación del intervalo Aunque los ISRS no modifican los ni-
QT y efecto quinidínico prolongando veles plasmáticos de los anticoagu-
el período de conducción cardíaco. lantes, existe la posibilidad de elevar
Por su bloqueo sobre los receptores el riesgo de sangrado en pacientes
alfa-1-adrenérgicos pueden producir tratados con estos fármacos sin que
hipotensión ortostática4,19. A nivel del se altere el tiempo de protrombina.
sistema nervioso central (SNC) indu- Tampoco deben administrarse con l-
cen sedación, así como una dismi- triptófano4 por la posibilidad de indu-
nución del umbral convulsivo, sobre cir un síndrome serotoninérgico. Su
todo la maprotilina. Una complicación administración junto a depresores del
psiquiátrica potencial es la inducción SNC no parece aumentar su efecto
de manía en pacientes con depresión sedante22. Los efectos adversos tam-
bipolar. Los ADT pueden ser letales en bién son similares para todos ellos,
sobredosis4,15,19. siendo los más frecuentes de tipo
- 78 -
gastrointestinal (náuseas, vómitos, producidas con los IMAO27. Sin em-

diarreas, dispepsias), apareciendo en bargo, su empleo es limitado, existien-
los primeros días y con tendencia a do la percepción, en la clínica práctica
remitir en las primeras semanas19. A diaria, que es poco eficaz en depresio-
nivel del SNC los más frecuentes son nes graves2,28.
cefalea, nerviosismo, insomnio, som-
nolencia y aumento de la ansiedad, Antidepresivos Noradrenérgicos y Se-
que aparece sobre todo al inicio del rotoninérgicos Específicos (NaSSA):
tratamiento4,23,24. En el tratamiento de
El único representante de este grupo
mantenimiento los efectos adversos
es la mirtazapina. Presenta una vida
derivados de la disfunción sexual son
media de 20-40 horas, por lo que se
seguramente los más inconvenientes,
puede administrar en dosis única dia-
pudiendo alcanzar al 70% de los trata-
ria, recomendándose por la noche por
dos con paroxetina. Se han detectado
su efecto sedante. No presenta riesgo
también algunos casos de hiponatre-
de interacciones al no metabolizarse a
mia, sobre todo con fluoxetina y pa-
través del complejo P450 ni presentar
roxetina. Sin embargo, los ISRS son
una gran unión a proteínas. La ad-
muy seguros en sobredosis2,23,24.
ministración junto a sedantes puede
El escitalopram es el isómero S de potenciar este efecto2,29. Los efectos
la forma racémica R-S-citalopram, el secundarios más frecuentes son se-
cual es 100 veces más potente en la dación, somnolencia, sequedad de
inhibición de la recaptación de seroto- boca, aumento de apetito y de peso.
nina que el isómero R25 ya que este re- Carece por el contrario de efectos
duce la unión del isómero activo (S) al serotoninérgicos, y respeta la función
transportador de serotonina. Por ello, sexual30.
escitalopram es más potente y selec-
tivo que citalopram lo que se traduce Inhibidores Selectivos de la Recapta-
desde el punto de vista clínico en una ción de Noradrenalina (ISNR):
mayor eficacia2,25.
La reboxetina es actualmente el único
antidepresivo de este grupo terapéu-
IMAO y RIMA:
tico habiendo mostrado eficacia anti-
Los IMAO prácticamente no se em- depresiva, con un impacto mínimo en
plean en España y mucho menos en la función psicomotora y cognitiva10.
ancianos. La moclobemida presenta A diferencia de los ISRS, no presenta
una vida media muy corta, de tan sólo un perfil de efectos adversos gastroin-
4 horas26, por lo que la inhibición de testinales ni de disfunción sexual10,31.
la MAO es reversible y no provoca las Presenta una vida media corta, por lo
temidas interacciones con la tiramina, que se debe administrar en dos tomas
responsable de las crisis hipertensivas diarias. Se metaboliza a través del
- 79 -
CYP3A, por lo que habrá que tener además la inhibición de la recaptación

en cuenta este hecho en su coadmi- de noradrenalina está más equilibrada
nistración con fármacos que se meta- con la de serotonina. La duloxetina es
bolicen a este nivel32. Puede producir más eficaz que el placebo en el trata-
insomnio, por lo que se aconseja que miento de síntomas afectivos y físicos,
la última toma se realice con la comida en especial sintomatología dolorosa,
del mediodía. Se recomiendan dosis de la depresión mayor, con un perfil de
de 4 a 10 mg/día, que deben reducir- efectos adversos, sobre todo náuseas
se a la mitad en el caso de ancianos2. y mareos como causa más frecuente
de abandonos, muy similar al obser-
Inhibidores de la Recaptación de vado con los ISRS. Su papel en el tra-
Serotonina y Noradrenalina (IRSN): tamiento del dolor (neuropatía diabé-
tica, fibromialgia) parece destacable2.
Desde el punto de vista clínico, la ven-
Las vías principales biotransformación
lafaxina a dosis bajas, menos de 150
para la duloxetina implican tanto al
mg al día, tiene un perfil de acción si-
CYP1A2 como al CYP2D6, producién-
milar a los ISRS y solo a dosis supe-
dose diversos metabolitos, algunos de
riores provoca también la inhibición de
los cuales son también glucuronocon-
recaptación de noradrenalina. Esta ca-
jugados o sulfoconjugados2.
racterística hace que su mayor eficacia
se alcance a dosis altas. Actualmente ❚ Otros antidepresivos de reciente
está disponible una forma de liberación introducción en España
sostenida, venlafaxina XR, que permi-
Tianeptina:
te una única toma diaria, lo que facilita
el cumplimiento y minimiza los efectos Los estudios clínicos de la tianeptina
secundarios. La dosis de inicio habi- han demostrado que su eficacia es
tual es de 75 mg. Las dosis habituales comparable a los antidepresivos tricí-
se encuentran entre 150 y 300 mg al clicos y a los inhibidores selectivos de
día, pudiendo utilizarse en dos tomas la recaptación de serotonina (fluoxeti-
para dosis superiores a 150 mg2. Su na, paroxetina, sertralina) pero con un
vida media es de 5 horas, y la de su perfil de seguridad y tolerabilidad dife-
metabolito activo de 11 horas, por lo rencial34,35. Tianeptina presenta propie-
que la supresión del tratamiento ha de dades antidepresivas y ansiolíticas36-38.
hacerse de forma gradual para evitar Además presenta acción sobre sínto-
el síndrome de discontinuación, un mas somáticos, especialmente, so-
problema relativamente frecuente2,33. bre los trastornos digestivos, por otra
Por su parte, la desvenlafaxina es un parte, muy frecuente en el paciente
metabolito activo de la venlafaxina con mayor. Así mismo, debido a sus ca-
un mejor perfil de efectos adversos, racterísticas farmacológicas, no afec-
menos interacciones farmacológicas y ta ni al estado de alerta, ni al sistema
- 80 -
colinérgico, sin efectos sobre el peso 7-11 horas de su administración. Los

corporal38, ni la libido39, y con un perfil alimentos no interfieren con su absor-
cardiovascular favorable40,41. ción, pudiendo administrarse con o
sin comida. Se une un 98-99% a las
La tianeptina se metaboliza en el híga- proteínas plasmáticas. Su semivida de
do por beta-oxidación y N-desmetila- eliminación se ha estimado en unas 66
ción, por lo que carece de interaccio- horas y alcanza el estado estacionario
nes a nivel del CYP450, muy favorable en 2 semanas aproximadamente. La
en pacientes polimedicados. La pau- vortioxetina se metaboliza ampliamen-
ta de administación de tianeptina es te en el hígado, principalmente por
3 veces al día ( desayuno, comida y oxidación catalizada por la CYP2D6
cena) y en mayores de 70 años se y en menor grado por la CYP3A4/5
administra 2 veces al día. La eficacia y la CYP2C9, y posterior conjugación
clínica de tianeptina ha sido estudiada con ácido glucurónico. Los metaboli-
en pacientes mayores de 65 años38,42, zadores lentos del CYP2D6 (o la ad-
en mayores de 70 años43, con trastor- ministración conjunta con un inhibidor
nos ansioso- depresivo combinado potente de este citocromo, como bu-
con trastorno cognitivo moderado44, propión, fluoxetina, paroxetina, pimo-
en pacientes con enfermedad de Par- zida, quinidina, terbinafina, levomepro-
kinson45, mostrando además efectos mazina) doblan aproximadamente la
beneficiosos sobre la cognición12,46 y concentración de vortioxetina, por lo
en pacientes con epilepsia47. que no deben tomarse dosis superio-
Este medicamento presenta un perfil res a 10 mg/ día48. Este antidepresivo
de efectos secundarios muy bajo y se ha demostrado una mejoría en el com-
muestra eficaz en el control de la sin- ponente cognitivo de la depresión,
tomatología» lo que se traduce en que tanto de forma directa como indirecta,
haya poco riesgo de persistencia de superior al placebo y a la duloxetina49.
sintomatología y de cronificación» de
la patología. Todo ello comporta que ■❘ RELACION BENEFICIOS
tianeptina pueda y deba ser conside- RIESGOS DE LOS
rado hoy en día como un fármaco de ANTIDEPRESIVOS EN EL
primera línea en el tratamiento de un ANCIANO
episodio depresivo o sintomatología
Esta ampliamente aceptado que den-
depresiva en un paciente anciano.
tro de la valoración geriátrica integral
se incluye de forma sistemática los
Vortioxetina:
instrumentos necesarios para descar-
La vortioxetina se absorbe lentamente tar la presencia de depresión. Y esto
tras la administración oral, alcanzan- es así porque la depresión no diagnos-
do concentraciones máximas (Cmax) tica, y en consecuencia no tratada o
- 81 -
inadecuadamente tratada es más peli- paroxetina y fluoxetina son eficaces,

grosa y puede llevar a una cascada de pero debido a la larga vida media de
efectos nocivos para la salud, como fluoxetina y el potente efecto anticoli-
desnutrición, deshidratación, debili- nérgico de la paroxetina, no parecen
dad por inactividad física, deterioro los más adecuados como tratamiento
funcional, disminución de la calidad de de primera línea para la depresión en
vida y en última instancia, al suicidio y el anciano2,11.
la muerte.
Los ADT son efectivos en el anciano,
En general, el tratamiento con antide- pero sólo deben utilizarse en pacientes
presivos en pacientes mayores tiene con buena respuesta previa, teniendo
una eficacia comparable a la obser- en cuenta sus efectos adversos y su
vada en la depresión del adulto, pero toxicidad cardíaca en caso de sobre-
las tasas de recurrencia son mayores dosis. El ADT está contraindicado en
y el mantenimiento de la remisión es pacientes con antecedentes de infarto
más difícil. En relación con la respues- de miocardio, trastornos de conduc-
ta al tratamiento no existen diferencias ción cardiaca, glaucoma, hipotensión
entre las diferentes clases de antide- ortostática, retención urinaria, hiper-
presivos, pero los ADT pueden estar trofia de próstata o deterioro cogniti-
asociados a una mayor tasa de dis- vo2,52.
continuación debido a presentar mas Los IMAO tienen un margen terapéuti-
efectos secundarios50. co muy estrecho, no pueden adminis-
La selección del antidepresivo está trarse con nutrientes que contengan
condicionada más que por la efica- tiramina ya que pueden provocar una
cia, por otros factores como el perfil grave crisis hipertensiva. Este grupo
de efectos adversos, las comorbilida- de antidepresivos no se recomienda
des y el uso concomitante de otros en los ancianos, incluso si la adminis-
fármacos que pueden producir in- tración la realiza personal con expe-
teracciones medicamentosas2,11. Se riencia en estos agentes53.
recomienda que la elección del anti- El perfil de tolerabilidad de los nuevos
depresivo debe guiarse por la consi- antidepresivos, vortioxetina y tianepti-
deración de los efectos secundarios y na, parece favorable para el paciente
las preferencias del paciente51. mayor por sus efectos sobre la cog-
nición y su perfil de tolerabilidad de-
Los riesgos particulares de los antide-
mostrada en los estudios clínicos en el
presivos en ancianos condicionan la
anciano12,49.
selección de un agente en particular.
En general, los ISRS se consideran Hay algunos efectos secundarios de
el tratamiento de primera línea para los antidepresivos que son predeci-
la depresión en los ancianos. Así, la bles de acuerdo con su perfil farmaco-
- 82 -
lógico por lo que pueden buscarse al- Vamos hacer especial mención en dos
ternativas terapéuticas. Así, el bloqueo énfasis que, en un caso por descono-
de diversos receptores de neurotrans- cimiento y en otro por su alta frecuen-
misores y la inhibición de la recapta- cia, merecen especial atención:
ción de monoaminas produce una se-
1.- Hiponatremia: esta situación es
rie de eventos adversos secundarios
altamente frecuente entre población
predecibles que pueden soslayarse
anciana. Se estima que el 22% de
con antidepresivos con otro mecanis-
pacientes ingresados en salas de Ge-
mo de acción2,11,54.
riatría o institucionalizados presentan
La comorbilidad, ya tratada en otra hiponatremia. La causa más frecuente
parte de esta guía, va a condicionar seria la secreción inadecuada de ADH
ampliamente el momento de tomar la inducida por fármacos. Las tiazidas, la
decisión sobre el fármaco/s a utilizar. edad avanzada, la baja ingesta protei-
Se han desarrollado sistema de pres- ca/sal son todos factores de riesgo55.
cripción inadecuada/apropiada para
población anciana que se han introdu- En un estudio56 se observó que el 22%
cido en la práctica habitual como los de pacientes en tratamiento son ISRS
criterios Beers, STOPP/START, PRIS- desarrollan hiponatremia en un perio-
CUS y NORGEP. En estos instrumen- do de 4 semanas, otro estudio57 indica
tos se incluyen apartados específicos que el riesgo de hiponatremia (Odds
para fármacos antidepresivos y ansio- Ratio) era de 3,9. Datos similares se
líticos. han obtenido para venlafaxina58.
La patología cardiovascular en forma La susceptibilidad a desarrollar hipo-

de hipertensión, cardiopatía isqué- natremia se incrementa en pacientes
mica y trastornos del ritmo son mas en tratamiento con diuréticos, antiin-
la norma que la excepción. En este flamatorios no esteroideos, inhibido-
sentido sería aconsejable la realiza- res de la bomba de protones, beta
ción de un electrocardiograma a todo bloqueant es o inhibidores del sistema
paciente que va a iniciar tratamiento. renina-angiotensina-aldosterona59
En este sentido, citalopram, escitalo- Un incremento en las señales sero-
pram, venlafaxina, desvenlafaxina y
toninérgicas y, probablemente, nora-
trazodona alargan QT y son potencial-
drenérgicas estimulan la secreción de
mente arritmogénicos. Inductores de
hormona antidiurética. Sin embargo,
hipotensión ortostatica con alto riesgo
en el momento actual podemos con-
de caídas se encuentran paroxetina,
cluir el mecanismo definitivo no está
fluvoxamina, trazodona, reboxetina y
claramente establecido60.
bupropion mientras que pueden tener
efectos hipertensivo venlafaxina y du- Debemos concluir que pacientes an-
loxetina. cianos que por sus características clí-
- 83 -
nicas y farmacológicas se encuentren depresión asociada a disfunción cog-

en riesgo de desarrollar hiponatremia nitiva6,12,46.
debemos elegir fármacos carentes de
❚ Interacciones farmacológicas en
ese efecto secundarios.
el anciano
2.- Deterioro Cognitivo: la relación en-
Los antidepresivos pueden producir
tre depresión y disfunción cognitiva
interacciones farmacocinéticas y far-
tiene carácter bidireccional y extraor-
macodinámicas con fármacos de uso
dinariamente compleja. En un reciente
habitual en el anciano como digoxina,
metanalisis se establece que la depre-
teofilina, AINEs, antidiabéticos orales,
sión se asocia a un riesgo incrementa-
insulina o anticoagulantes, alcohol y
do por dos de desarrollar demencia61.
otros psicofármacos4,10, por lo que la
Por otro lado, la incidencia de depre-
precaución con estos medicamentos
sión alcanza el 30% en la demencia
debe ser la norma. Por este motivo, es
vascular y el 40% en enfermedad de
muy importante desbrozar la informa-
Alzheimer. Esta situación obliga a una
ción recibida para separar las interac-
valoración clínica específica con ins-
ciones clínicamente trascendentales
trumento como la escala de Cornell.
de las que tienen un mero interés teó-
La neurodegeneración juega un pa- rico, académico y, por qué no señalar-
pel importante en la patogénesis de lo, de las que, en ocasiones, sólo tiene
la depresión asociada a quejas cog- un claro fin promocional negativo para
nitivas. Se ha observado un aumento un determinado medicamento.
de muerte neuronal y glial en áreas es-
En este sentido, se deben considerar
pecificas como amígdala, hipocampo
el metabolismo de los fármacos como
y corteza frontal. Este hallazgo puede
una de las posibles vías de interac-
ser atribuido a niveles disminuidos de
ción, teniendo en cuenta que más del
BDNF, excitotoxidad por disregulacion
90% de los fármacos se metabolizan
glutamatérgica y niveles disminuidos
por la vía del citocromo P-4509.
de GABA62. El tratamiento de la de-
presión en pacientes con disfunción El criterio de precaución y la valora-
cognitiva sigue siendo un reto im- ción del coeficiente beneficio/riesgo
portante. Todos aquellos con acción del empleo conjunto de dos o más
anticolinérgica tienen una contraindi- medicamentos, que en líneas genera-
cación formal para este tipo de situa- les es positivo, debe estar presente en
ciones. En este sentido, tianeptina ha la mente del clínico para no prescribir
demostrado un foco de actuación en medicamentos innecesarios y admi-
la disfunción glutamatérgica y en los nistrar siempre el fármaco indispensa-
problemas de neuroplasticidad y de- ble para el paciente.
terioro cognitivo, siendo un fármaco
de primera línea en el tratamiento de la
- 84 -
Tabla. Antidepresivos y cyp450 2
CYP2D6 CYP3A4 CY1A2 CYP2C9 CYP2C19

Amitriptilina ©∨ © © © ©
Clomipramina ©∨ © © © ©
Desipramina ©∨ N N N N
ADT
Imipramina ©∨ © © © ©
Nortriptilina ©∨ N N N N
Trimipramina ©∨ N N N N
2ª Generación Trazodona ©∨ © © N N
RIMA Moclobemida ∨ ∨ ©∨ N N
Fluvoxamina ©∨ ∨∨ ©∨∨∨ ∨∨ ∨
Fluoxetina ©∨∨∨ ©∨ ∨ ©∨ ©∨∨∨
Paroxetina ©∨∨∨ ©∨ ∨ ©∨ ∨
ISRS
Sertralina ©∨∨ ©∨ ∨ ©∨ ©
Citalopram ©∨ ©∨ N N ©
Escitalopram ©∨ © N N ©
Venlafaxina ©∨ © N © N
Nefazodona ©∨ ©∨∨∨ ∨ N N
Mirtazapina © © © N N
Reboxetina ∨ © N N N
Bupropion ∨∨ N N N N
Otros
Duloxetina ©∨ N © N N
Agomelatina N N © N N
Desvenlafaxina ∨ ∨ N N N
Tianeptina N N N N N
Vortioxetina ∨∨ © N © N
Antidepresivos como sustrato (©), inhibición (∨debil; ∨∨ Moderado; ∨∨∨ potente),
N (no metabolismo por el este citocromo).
■❘ CONCLUSIONES Sin embargo, en ancianos, el perfil

de tolerabilidad de los antidepresivos
La depresión en el anciano es un pro-
muestra diferencias patentes. Con el
blema de salud importante y afecta
envejecimiento se producen una se-
seriamente su bienestar físico y emo-
cional, por lo que su tratamiento es rie de cambios que va a modificar la
necesario. El tratamiento antidepre- farmacocinética y farmacodinamia de
sivo en pacientes con depresión ma- los antidepresivos lo que puede influir
yor en el anciano es eficaz, aunque en la eficacia, tolerabilidad y seguridad
no se puede demostrar la existencia del tratamiento. La frecuente comor-
de diferencias en la eficacia entre di- bilidad que obliga a la utilización de
ferentes grupos de antidepresivos. otros fármacos, aumenta la posibili-
- 85 -
dad de interacciones farmacológicas. querir la combinación de medidas psi-

Teniendo en cuenta estos aspectos es cosociales con las farmacológicas, lo
necesario individualizar la terapia para que disminuye la morbimortalidad, a la
lograr una relación riesgo vs beneficio vez que reduce las demandas sanita-
aceptable. El tratamiento eficaz de la rias, familiares y sociales.
depresión en los ancianos suele re-
- 86 -
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between major depression and dementia: A hypothetical model and review. Prog Neu-
ropsychopharmacol Biol Psychiatry 2016; 67: 51-57
- 91 -
Algoritmos
del manejo de
depresión en
geriatría
ALGORITMO DEL MANEJO DIAGNÓSTICO
Depresión en el anciano
Factores de riesgo Factores de riesgo

Sexo femenino Clasificación asociados al suicidio
Deterioro funcional Dolor crónico mal tratado
Deterioro cognitivo Enfermedad terminal
Aislamiento social Aislamiento social
Viudez Trastorno de personalidad
Bajo nivel socioeconómico Historia familiar de suicidio
Insomnio
Comorbilidad
Dolor incontrolado Asociado a ansiedad
Depresión mayor (DSM-5)
Características atípicas
Depresión catatónica
Subtipos
Depresión melancólica
Características psicóticas
Distimia (DSM-5)
Mixta
Depresión menor
Depresión vascular
Depresión en enfermedad de Alzheimer y otras demencias
- 94 -
ALGORITMO DEL MANEJO TERAPÉUTICO
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Citalopram (20-40 mg/día)
ISRS Escitalopram (10-30 mg/día)
Sertralina (25-150 mg/día)
Venlafaxina (75-300 mg/día)

IRSN
Duloxetina (60-120 mg/día)
Tianeptina (<70 años 37,5 mg/día,

GLUTAMATÉRGICO >70 años 25 mg/día)
MULTIMODAL Vortioxetina (10mg/día)
Insomnio: Mirtazapina (30-45 mg/día)

ATÍPICOS
Letargia: Bupropion (150-300 mg/día)
SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO
TRICICLICOS Nortriptilina (20-40 mg/día)
ISNR Reboxetina (10 mg/día)
TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
IMAO/RIMA
ISRS: Inhibidores selectivos recaptación serotonina

IRSN: Inhibidores recaptación serotonina y noadrenalina
ISNR: Inhibidores selectivos recaptación noradrenalina
- 95 -
Guía-Dep-SEGG-01-00-2017

Depresion en El Anciano

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Esta guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría

sobre Abordaje y manejo de la depresion en el anciano

El curso online basado en la guía de Buena Práctica

Todos los derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial de

Diagnóstico de la depresión en el anciano 41

Abordaje farmacológico de la depresión 69

Algoritmos del manejo de depresión en geriatría 93

La depresión forma parte de los gran- es consecuencia únicamente de su

Dr. Jose Antonio Lopez Trigo

■❘ INTRODUCCIÓN Centrándonos en el trastorno depre-

las piezas de un «puzzle» (rompecabe- por la participación, no excluyente, de

diferentes. Estas células, integradas antipsicóticos de propiedades antide-

biental la despierta y la epigenética te- depresión, que han sido descubiertos

no siempre metodológicamente re- los antidepresivos clásicos, aumentan

textualmente transcribimos: «algunas cit noradrenérgico se pone de mani-

Figura 2.- Hipótesis monoaminérgica de la depresión. Principales cambios detectados en la sinapsis

gía vegetativa, con las modificaciones prefrontal ventral y la amígdala; los

tracelulares, transducción de señales, males de noradrenalina, lo que explica

Fig. 3.-Cambios principales detectados en la transducción de señales en depresión.

tratamiento, mientras que el estrés afectividad y las emociones11,13,15.

ronas cerebrales se sintetiza glutama- por neuroimagen en pacientes depri-

En estos pacientes se han encontrado presivos en modelos experimentales.

neurotóxicos de cortisol, del glutama- sivos están asociados con disfuncio-

Figura 5.- Teoría inflamatoria de la depresión. IDO: indolamina-2-3-dioxigenasa

moduladores del R-GABA muestran ■❘ CONCLUSIONES

excitatorios, los mediadores de la in- culares, déficit inmunitario, pérdida de

3. López-Muñóz F, Álamo C. Neurobiology of depression. Frontiers in Neuroscience. CRC

5. McKinney BC, Sibille E. The age-by-disease interaction hypothesis of late-life depres-

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10. Álamo C, López-Muñoz F. Optimizando el tratamiento de los pacientes deprimidos.

11. López-Muñoz F, Álamo C. Neurobiology of Monoaminergic Neurotransmission and An-

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20. Álamo C, López-Muñoz F, García-García P. It is Possible Find an Antidepressant with

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24. Wilde MI y Benfield P: Tianeptine. A review of its pharmacodynamic and pharmaco-

29. Álamo C, López-Muñoz F, García-García P, García-Ramos S. Risk–benefit analysis of

Según la Organización Mundial de la en pacientes geriátricos, este hecho

establecido que factores de vulnera- miento puede mejorar el acercamiento

En pacientes con diabetes el uso de cambios fisiológicos como disfunción

sertralina y citalopram como trata- del sistema nervioso simpático y los

población estudiada y la metodolo- anorexia, insomnio, letargia, dificultad

formas de depresión de comienzo tar- Varios estudios han analizado la efica-

Las benzodiacepinas pueden causar ■❘ OTRAS ENTIDADES

La interacción depresión y enferme- seguía mejorar la función, el ánimo y ,

33. Hillas G, Perlikos F, Tsiligianni I, et al. Managing comorbidities in COPD. International

34. Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepi-

■❘ INTRODUCCIÓN dad pueden desencadenar episodios

■❘ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – El retardo psicomotor grave puede

– La depresión psicótica puede cur- enfermedades médicas y los trata-

con una afectación cognitiva reversible ■❘ DIAGNÓSTICO DEL RIESGO

Tabla I. Criterios para el diagnóstico CIE 10 de Episodio Depresivo Leve, Moderado y

A) Duración de 2 ó mas semanas

B) 2 ó mas de los síntomas siguientes:

C) Uno o mas de los siguientes (hasta sumar 4 –leve- , 6 –moderado- , u 8 grave)

4 ó mas de los síntomas siguientes:

1. Anhedonia o pérdida de interés

A) En las últimas 2 semanas, presencia persistente de 5 ó mas de los síntomas

B) Los síntomas ocasionan distrés o deterioro funcional clínicamente

C) Los síntomas no se deben a drogas u otra enfermedad.

La gravedad viene determinada por el número de síntomas y la importancia

Tabla IV Criterios para el diagnóstico DSM5 de Trastorno Depresivo Persistente