Risiko untuk tingkat glukosa darah yang tidak stabil

Disetujui 2006 • Revisi 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap variasi kadar glukosa serum dari kisaran normal,

yang dapat membahayakan kesehatan.

Faktor risiko

- Aktivitas fisik harian rata-rata kurang dari

direkomendasikan untuk jenis kelamin dan usia

- Tidak menerima diagnosis

- Stres yang berlebihan

- Penambahan berat badan berlebihan

- Penurunan berat badan yang berlebihan

- Pemantauan glukosa darah yang tidak memadai

- Manajemen obat tidak efektif

- Manajemen diabetes yang tidak memadai

- Asupan makanan yang tidak mencukupi

- Pengetahuan manajemen penyakit yang tidak memadai

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang faktor-faktor yang dapat dimodifikasi

- Ketidakpatuhan terhadap rencana manajemen diabetes

Pada populasi berisiko

- Perubahan dalam status mental

- Status kesehatan fisik yang dikompromikan

- Keterlambatan dalam perkembangan kognitif

- Masa pertumbuhan cepat

Kondisi terkait

- Kehamilan

Gangguan pertukaran gas

Disetujui 1980 • Revisi 1996, 1998, 2017

Definisi

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan / atau eliminasi karbon dioksida pada
membran alveolar-kapiler.

Menentukan karakteristik

- Gas darah arteri yang abnormal

- pH arteri tidak normal

- Pola pernapasan abnormal

- Warna kulit tidak normal

- Kebingungan

- Penurunan karbon dioksida (CO2

) tingkat

- Diaforesis

- Dyspnea

- Sakit kepala saat bangun

- Hypercapnia

- Hipoksemia

- Hypoxia

- Iritabilitas

- Pembakaran hidung

- Gelisah

- Somnolen

- Takikardia

- Gangguan visual

Faktor terkait

- Untuk dikembangkan

Kondisi terkait

- Perubahan membran alveolar-kapiler - Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

Risiko ketidakseimbangan elektrolit

Disetujui 2008 • Revisi 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap perubahan kadar elektrolit serum, yang dapat berkompromi

kesehatan.

Faktor risiko
- Diare

- Volume cairan yang berlebihan

- Volume cairan tidak mencukupi

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang faktor-faktor yang dapat dimodifikasi

- Muntah

Kondisi terkait

- Mekanisme pengaturan yang dikompromikan

- Disfungsi regulasi endokrin

- Disfungsi ginjal

- Pengobatan rejimen

Inkontinensia urin fungsional

Disetujui 1986 • Revisi 1998, 2017

Definisi

Ketidakmampuan orang biasanya benua untuk mencapai toilet pada waktunya untuk menghindari

kehilangan urin yang tidak disengaja.

Menentukan karakteristik

- Benar-benar mengosongkan kandung kemih

- Inkontinensia urin di pagi hari

- Sensasi kebutuhan untuk membatalkan

- Waktu yang diperlukan untuk mencapai toilet terlalu lama

sensasi dorongan

- Void sebelum mencapai toilet

Faktor terkait

- Perubahan dalam faktor lingkungan - Struktur panggul pendukung yang melemah

Kondisi terkait

- Perubahan dalam fungsi kognitif

- Gangguan penglihatan

- Kerusakan neuromuskular

- Kelainan psikologis
Gangguan eliminasi urin

Disetujui 1973 • Revisi 2006, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Disfungsi dalam eliminasi urine.

Menentukan karakteristik

- Disuria

- Sering berkemih

- Ragu-ragu

- Nocturia

- Inkontinensia urin

- Retensi urin

- Urine urgensi

Faktor terkait

- Banyak kausalitas

Kondisi terkait

- Obstruksi anatomi

- Gangguan motorik sensorik

- Infeksi saluran kemih

Sembelit

Disetujui 1975 • Revisi 1998, 2017

Definisi

Penurunan frekuensi buang air besar normal disertai dengan kesulitan atau

bagian yang tidak lengkap dari tinja dan / atau bagian dari tinja yang terlalu keras dan kering.

Menentukan karakteristik

- Sakit perut

- Nyeri perut dengan otot yang teraba

perlawanan

- Kelembutan perut tanpa otot yang teraba

perlawanan

- Anorexia
- Presentasi atipikal pada orang dewasa yang lebih tua

- Borborygmi

- Darah merah cerah dengan tinja

- Perubahan pola usus

- Penurunan frekuensi tinja

- Penurunan volume tinja

- Perut buncit

- Kelelahan

- Bangku yang keras dan terbentuk

- Sakit kepala

- Suara usus yang hiperaktif

- Suara usus yang hipoaktif

- Ketidakmampuan untuk buang air besar

- Peningkatan tekanan intra-abdomen

- Gangguan pencernaan

- Bangku cair

- Nyeri dengan buang air besar

- Massa perut yang teraba

- Massa rektum teraba

- Keputihan perut perkusi

- Kepenuhan rektal

- Tekanan dubur

- Flatus kental

- Kotoran lunak dan seperti pasta di rektum

- Saring dengan buang air besar

- Muntah

Faktor terkait

- Kelemahan otot perut

- Aktivitas fisik harian rata-rata kurang dari

direkomendasikan untuk jenis kelamin dan usia

- Kebingungan
- Penurunan motilitas gastrointestinal

- Dehidrasi

- Depresi

- Makan perubahan kebiasaan

- Biasanya menekan dorongan untuk buang air besar

- Kebiasaan diet yang tidak memadai

- Kebersihan mulut yang tidak memadai

- kebiasaan toileting yang tidak memadai

- Asupan serat tidak mencukupi

- Asupan cairan tidak cukup

- kebiasaan buang air besar yang tidak teratur

- Pelecehan pencahar

Gangguan emosional - Obesitas

- Perubahan lingkungan terkini

Kondisi terkait

- Ketidakseimbangan elektrolit

- Wasir

- Penyakit Hirschprung

- Gigi yang tidak memadai

- Garam besi

- Gangguan neurologis

- Obstruksi usus pascaoperasi

- Kehamilan

- Pembesaran prostat

- Abses dubur

- Fistura dubur dubur

- Striktur dubur dubur

- Prolaps rektal

- Ulkus rektal

- Rectocele

- Tumor
Retensi urin

Disetujui 1986 • Revisi 2017

Definisi

Ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih sepenuhnya.

Menentukan karakteristik

- Tidak ada output urin

- Pembesaran kandung kemih

- Dribbling urin

- Disuria

- Sering berkemih

- Inkontinensia Overflow

- Sisa urin

- Sensasi kepenuhan kandung kemih

- Kecil berkemih

Faktor terkait

- Untuk dikembangkan

Kondisi terkait

- Penyumbatan di saluran kemih

- Tekanan uretra tinggi

- Penghambatan busur refleks

- Sfingter yang kuat

Diare

Disetujui 1975 • Revisi 1998, 2017

Definisi

Lewat tinja yang longgar dan tidak berbentuk.

Menentukan karakteristik

- Sakit perut

- urgensi usus

- Kram
- Suara usus yang hiperaktif

- Feses cair,> 3 dalam 24 jam

Faktor terkait

- Kecemasan

- Meningkatnya tingkat stres

- Pelecehan pencahar

- Penyalahgunaan zat

Pada populasi berisiko

- Paparan kontaminan

- Paparan racun

- Paparan persiapan makanan tidak sehat

Kondisi terkait

- Pemberian makanan enteral

- Peradangan gastrointestinal

- Iritasi gastrointestinal

- Infeksi

- Malabsorpsi

- Parasit

- Pengobatan rejimen

Intoleransi aktivitas

Disetujui 1982 • Revisi 2017

Definisi

Energi fisiologis atau psikologis yang tidak cukup untuk bertahan atau lengkap

aktivitas harian yang dibutuhkan atau diinginkan.

Menentukan karakteristik

- Reaksi tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

- Respon denyut jantung abnormal terhadap aktivitas

- Perubahan elektrokardiogram (EKG)

- Ketidaknyamanan saat kerja

- dyspnea Ekspresional

- Kelelahan

- Kelemahan umum

Faktor terkait

- Ketidakseimbangan antara pasokan / permintaan oksigen

- Imobilitas

- Kurang pengalaman dengan suatu kegiatan

- Penguraian Fisik

- Gaya hidup menetap

Pada populasi berisiko

- Sejarah intoleransi aktivitas sebelumnya

Kondisi terkait

- Masalah sirkulasi - Kondisi pernapasan

Risiko untuk intoleransi aktivitas

Disetujui 1982 • Revisi 2013, 2017

Definisi

Rentan mengalami energi fisiologis atau psikologis yang tidak mencukupi

untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diperlukan atau diinginkan, yang mungkin

kompromi kesehatan.

Faktor risiko

- Ketidakseimbangan antara pasokan / permintaan oksigen

- Imobilitas

- Kurang pengalaman dengan suatu kegiatan

- Penguraian Fisik

- Gaya hidup menetap

Pada populasi berisiko

- Sejarah intoleransi aktivitas sebelumnya

Kondisi terkait

- Masalah sirkulasi - Kondisi pernapasan

Penurunan curah jantung

Disetujui 1975 • Revisi 1996, 2000, 2017

Definisi

Darah yang tidak memadai dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik

tubuh.

Menentukan karakteristik

Perubahan Heart Rate / Rhythm

- Bradycardia

- Perubahan elektrokardiogram (EKG)

- Palpitasi jantung

- Takikardia

Preload diubah

- Penurunan tekanan vena sentral (CVP)

- Penurunan tekanan baji arteri pulmonalis

(PAWP)

- Edema

- Kelelahan

- Heart murmur

- Peningkatan tekanan vena sentral (CVP)

- Peningkatan tekanan baji arteri pulmonal

(PAWP)

- Distensi vena Jugularis

- Berat badan

Diubah Afterload

- Warna kulit tidak normal

- Perubahan tekanan darah

- Kulit Clammy

- Penurunan pulsa perifer

- Penurunan resistensi vaskular paru (PVR)

- Penurunan resistensi vaskular sistemik (SVR)

- Dyspnea

- Peningkatan resistensi pembuluh darah paru (PVR)

- Peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik (SVR)

- Oliguria

- Isi ulang kapiler yang berkepanjangan

Mengubah Kontraktilitas

- Suara napas adventif

- Batuk

- Penurunan indeks volume stroke (SVI)

- Orthopnea

Penurunan indeks jantung

- Penurunan fraksi ejeksi

- Penurunan indeks kerja stroke ventrikel kiri

(LVSWI)

- Dispnea nokturnal paroksismal

- Kehadiran suara hati S3

- Kehadiran suara hati S4

Perilaku / Emosional

- Kecemasan - Gelisah

Faktor terkait

- Untuk dikembangkan

Kondisi terkait

- Perubahan dalam afterload

- Perubahan dalam kontraktilitas

- Perubahan dalam denyut jantung

- Perubahan dalam irama jantung

- Perubahan dalam preload

- Perubahan dalam volume stroke

Risiko untuk penurunan curah jantung

Disetujui 2013 • Revisi 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap darah yang tidak memadai dipompa oleh jantung untuk memenuhi metabolisme

tuntutan tubuh, yang dapat membahayakan kesehatan.

Faktor risiko

- Untuk dikembangkan

Kondisi terkait

- Perubahan dalam afterload

- Perubahan dalam kontraktilitas

- Perubahan dalam denyut jantung

- Perubahan dalam irama jantung

- Perubahan dalam preload

- Perubahan dalam volume stroke

Pola pernapasan tidak efektif

Disetujui 1980 • Revisi 1996, 1998, 2010, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Inspirasi dan / atau kedaluwarsa yang tidak memberikan ventilasi yang memadai.

Menentukan karakteristik

- Pola pernapasan abnormal

- Petualangan dada yang berubah

- Bradypnea

- Penurunan tekanan ekspirasi

- Penurunan tekanan inspirasi

- Penurunan ventilasi menit

- Penurunan kapasitas vital

- Dyspnea

- Peningkatan diameter dada anterior-posterior

- Pembakaran hidung

- Orthopnea
- Fase kadaluarsa berkepanjangan

- Menghirup-bibir bernafas

- Tachypnea

- Gunakan otot-otot aksesori untuk bernapas

- Penggunaan posisi tiga titik

Faktor terkait

- Kecemasan

- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru-paru

- Kelelahan

- Hiperventilasi

- Obesitas

- Rasa sakit

- Kelelahan otot pernafasan

Kondisi terkait

- Deformitas tulang

- Deformitas dinding dada

- Sindrom hipoventilasi

- Gangguan muskuloskeletal

- Ketidakmatangan neurologis

- Gangguan neurologis

- Kerusakan neuromuskular

- Cedera saraf tulang belakang

Gangguan ventilasi spontan

Disetujui 1992 • Revisi 2017

Definisi

Ketidakmampuan untuk memulai dan / atau mempertahankan pernapasan independen yang

memadai untuk

mendukung kehidupan.

Menentukan karakteristik
- Apprehensiveness

- Penurunan saturasi oksigen arteri (SaO2

- Turun dalam kerja sama

- Penurunan tekanan parsial oksigen (PO2

- Penurunan volume tidal

- Dyspnea

- Peningkatan penggunaan otot aksesori

- Peningkatan denyut jantung

- Kenaikan tingkat metabolisme

- Meningkatnya tekanan parsial karbon dioksida

(PCO2

- Gelisah

Faktor terkait

- Kelelahan otot pernafasan

Kondisi terkait

- Perubahan dalam metabolisme

Risiko tekanan darah tidak stabil

Disetujui 2016 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap kekuatan berfluktuasi darah yang mengalir melalui pembuluh arteri,

yang dapat membahayakan kesehatan.

Faktor risiko

- Inkonsistensi dengan rejimen obat - Orthostasis

Kondisi terkait

- Efek samping kokain

- Efek merugikan dari anti inflamasi nonsteroid

obat-obatan (NSAIDS)
- Efek merugikan dari steroid

- Disritmia jantung

- Cushing Syndrome

- Ketidakseimbangan elektrolit

- Retensi cairan

- Fluid shift

- Perubahan hormonal

- Solusi hiperosmolar

- Hiperparatiroidisme

- Hipertiroidisme

- Hypothyroidism

- Meningkatnya tekanan intrakranial

- Penyerapan cepat dan distribusi anti-

agen aritmia

- Penyerapan cepat dan distribusi diuretik

agen

- Penyerapan dan distribusi cepat vasodilator

agen

- Tanggapan yang simpatik

- Penggunaan agen antidepresan

Risk for decreased cardiac tissue perfusion

Approved 2008 • Revised 2013, 2017 • Level of Evidence 2.1

Definition

Susceptible to a decrease in cardiac (coronary) circulation, which may

compromise health.

Risk factors

– Insufficient knowledge of modifiable factors – Substance misuse

At risk population

– Family history of cardiovascular disease

Associated condition
– Cardiac tamponade

– Cardiovascular surgery

– Coronary artery spasm

– Diabetes mellitus

– Hyperlipidemia

– Hypertension

– Hypovolemia

– Hypoxemia

– Hypoxia

– Increase in C-reactive protein

– Pharmaceutical agent

Domain 4 • Kelas 4 • Kode Diagnosa 00201

Risiko perfusi jaringan serebral yang tidak efektif

Disetujui 2008 • Revisi 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap penurunan sirkulasi jaringan serebral, yang dapat berkompromi

kesehatan.

Faktor risiko

- Penyalahgunaan zat

Pada populasi berisiko

- Infark miokard terbaru

Kondisi terkait

- Abnormal partial thromboplastin time (PTT)

- Prothrombin time abnormal (PT)

- Segmen dinding ventrikel kiri Akinetic

- Aterosklerosis aorta

- Diseksi arteri

- Fibrilasi atrium

- Atrial myxoma

- Kerusakan otak
- Neoplasma otak

- Stenosis karotis

- Aneurisma serebral

- Koagulopati

- Kardiomiopati dilatasi

- Koagulopati intravaskular diseminata

- Embolisme

- Hiperkolesterolemia

- Hipertensi

- Endokarditis infektif

- Katup prostetik mekanik

- Stenosis mitral

- Agen farmasi

- Sindrom sinus sakit

- Pengobatan rejimen

Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Disetujui 2008 • Revisi 2010, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Penurunan sirkulasi darah ke pinggiran, yang dapat membahayakan kesehatan.

Menentukan karakteristik

- Tidak adanya pulsa perifer

- Perubahan fungsi motorik

- Perubahan karakteristik kulit

- Indeks ankle-brachial <0,90

- Waktu isi ulang kapiler> 3 detik

- Warna tidak kembali ke tungkai bawah setelah 1

elevasi kaki menit

- Penurunan tekanan darah pada ekstremitas

- Turunkan jarak bebas nyeri selama 6 menit

tes jalan kaki

- Penurunan pulsa perifer

- Penundaan penyembuhan luka perifer

- Jarak dalam tes berjalan 6 menit di bawah normal

jarak

- Edema

- Nyeri ekstremitas

- Bruit femoralis

- Klaudikasio intermiten

- Parestesia

- Warna kulit artinya dengan elevasi ekstremitas

Faktor terkait

- Asupan natrium yang berlebihan

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang proses penyakit

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang faktor-faktor yang dapat dimodifikasi

- Gaya hidup menetap

- Merokok

Kondisi terkait

- Diabetes mellitus

- Prosedur endovaskular

- Hipertensi

- Trauma

Risiko perfusi jaringan perifer yang tidak efektif

Disetujui 2010 • Revisi 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap penurunan sirkulasi darah ke pinggiran, yang mungkin

kompromi kesehatan.

Faktor risiko

- Asupan natrium yang berlebihan

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang proses penyakit

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang faktor-faktor yang dapat dimodifikasi

- Gaya hidup menetap

- Merokok

Kondisi terkait

- Diabetes mellitus

- Prosedur endovaskular

- Hipertensi

- Trauma

Kebingungan akut

Disetujui 1994 • Revisi 2006, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Gangguan kesadaran, perhatian, kognisi, dan persepsi yang reversibel

yang berkembang dalam waktu singkat, dan yang bertahan kurang dari 3 bulan.

Menentukan karakteristik

- Agitasi

- Perubahan dalam fungsi kognitif

- Perubahan dalam tingkat kesadaran

- Perubahan fungsi psikomotor

- Halusinasi

- Ketidakmampuan untuk memulai perilaku yang diarahkan pada tujuan

- Ketidakmampuan untuk memulai perilaku yang bertujuan

- Tindak lanjut yang tidak memadai dengan sasaran yang diarahkan

tingkah laku

- Tindak lanjut yang tidak memadai dengan tujuan

tingkah laku

- Salah persepsi

- Gelisah

Faktor terkait

- Perubahan dalam siklus tidur-bangun

- Dehidrasi

- Gangguan mobilitas
- Penggunaan pengekangan yang tidak tepat

- Malnutrisi

- Rasa sakit

- Perampasan sensorik

- Penyalahgunaan zat

- Retensi urin

Pada populasi berisiko

- Umur ≥ 60 tahun

- Riwayat kecelakaan pembuluh darah otak

- Jenis kelamin laki-laki

Kondisi terkait

- Perubahan dalam fungsi kognitif

- Delirium

- Demensia

- Gangguan fungsi metabolisme

- Infeksi

- Agen farmasi

Risiko infeksi

Disetujui 1986 • Revisi 2010, 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogenik, yang mungkin

kompromi kesehatan.

Faktor risiko

- Perubahan dalam gerak peristaltik

- Perubahan dalam integritas kulit

- Vaksinasi yang tidak memadai

- Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari paparan

patogen

- Malnutrisi

- Obesitas
- Merokok

- Stasis cairan tubuh

Pada populasi berisiko

- Paparan wabah penyakit

Kondisi terkait

- Perubahan pH sekresi

- Penyakit kronis

- Penurunan aksi siliaris

- Penurunan hemoglobin

- Imunosupresi

- Prosedur invasif

- Leukopenia

- Ketuban pecah dini ketuban

- pecahnya membran ketuban yang berkepanjangan

- Respon inflamasi yang ditekan

Risiko untuk infeksi situs bedah

Disetujui 2016 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap invasi organisme patogen di situs bedah, yang mungkin

kompromi kesehatan.

Faktor risiko

- Alkoholisme

- Obesitas

- Merokok

Pada populasi berisiko

- Suhu ruang operasi dingin

- Jumlah personel yang berlebihan saat ini

prosedur operasi

- Meningkatkan paparan lingkungan terhadap patogen

- Masyarakat Amerika Sub-optimal dari

Status kesehatan fisik Anaesthesiologists (ASA)

skor

- Kontaminasi luka bedah

Kondisi terkait

- Keikutsertaan

- Diabetes mellitus

- Durasi operasi

- Hipertensi

- Imunosupresi

- Profilaksis antibiotik yang tidak memadai

- Profilaksis antibiotik yang tidak efektif

- Infeksi pada situs bedah lainnya

- Prosedur invasif

- Osteoartritis pasca-trauma

- Radang sendi

- Jenis anestesi

- Jenis prosedur bedah

- Penggunaan implan dan / atau prostesis

Saluran udara tidak efektif

Disetujui 1980 • Revisi 1996, 1998, 2017

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau penghalang dari saluran pernapasan ke

menjaga jalan napas yang jernih.

Menentukan karakteristik

- Tidak ada batuk

- Suara napas adventif

- Perubahan pola pernapasan

- Perubahan dalam laju pernapasan

- Cyanosis

- Kesulitan verbalisasi
- Suara nafas yang berkurang

- Dyspnea

- Dahak yang berlebihan

- Batuk tidak efektif

- Orthopnea

- Gelisah

- Bermata lebar

Faktor terkait

- Lendir yang berlebihan

- Paparan asap

- Benda asing di saluran napas

- Sekresi yang ditahan

- Perokok pasif

- Merokok

Kondisi terkait

- Spasme saluran napas

- Alergi udara

- Asma

- Penyakit paru obstruktif kronik

- Eksudat di alveoli

- Hiperplasia dari dinding bronkus

- Infeksi

- Kerusakan neuromuskular

- Kehadiran saluran udara buatan

Risiko untuk aspirasi

Disetujui 1988 • Revisi 2013, 2017

Definisi

Peka terhadap masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal,

padatan, atau cairan ke bagian trakeobronkial, yang dapat berkompromi

kesehatan.
Faktor risiko

- Hambatan untuk mengangkat tubuh bagian atas

- Penurunan motilitas gastrointestinal

- Batuk tidak efektif

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang faktor-faktor yang dapat dimodifikasi

Kondisi terkait

- Penurunan tingkat kesadaran

- Pengosongan lambung yang tertunda

- Refleks muntah tertekan

- Pemberian makanan enteral

- Operasi wajah

- Trauma wajah

- Gangguan kemampuan menelan

- Sfingter esofagus bawah yang tidak kompeten

- Meningkatnya residu lambung

- Peningkatan tekanan intragastrik

- Operasi leher

- Trauma leher

- Operasi mulut

- Trauma oral

- Kehadiran tabung oral / hidung

- Pengobatan rejimen

- Rahang kabel

Resiko perdarahan

Disetujui 2008 • Revisi 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap penurunan volume darah, yang dapat membahayakan kesehatan.

Faktor risiko

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang tindakan pencegahan pendarahan

Pada populasi berisiko

- Sejarah jatuh

Kondisi terkait

- Aneurisme

- Sunat

- Koagulopati intravaskular diseminata

- Kondisi gastrointestinal

- Gangguan fungsi hati

- Koagulopati yang melekat

- Komplikasi postpartum

- Komplikasi kehamilan

- Trauma

- Pengobatan rejimen

Gangguan integritas jaringan

Disetujui 1986 • Revisi 1998, 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Kerusakan selaput lendir, kornea, sistem yg menutupi, berotot

fasia, otot, tendon, tulang, tulang rawan, kapsul sendi, dan / atau ligamen.

Menentukan karakteristik

- Nyeri akut

- Berdarah

- Jaringan yang hancur

- Hematoma

- Area yang dilokalkan panas untuk disentuh

- Kemerahan

- Kerusakan jaringan

Faktor terkait

- Agen cedera kimia

- Volume cairan yang berlebihan

- Kelembaban

- Kondisi gizi yang tidak seimbang

- Volume cairan tidak mencukupi

- Kurangnya pengetahuan tentang memelihara jaringan

integritas

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang melindungi jaringan

integritas

Pada populasi berisiko

- Ekstremitas usia

- Ekstrem suhu lingkungan

- Paparan catu daya tegangan tinggi

Kondisi terkait

- Perubahan dalam metabolisme

- Perubahan dalam sensasi

- Tusukan arteri

- Sirkulasi terganggu

- Gangguan mobilitas

- Neuropati perifer

- Agen farmasi

- Terapi radiasi

- Prosedur operasi

- Trauma vaskular

Risiko gangguan integritas jaringan

Disetujui 2013 • Revisi 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap kerusakan selaput lendir, kornea, yg menutupi

sistem, fasia otot, otot, tendon, tulang, tulang rawan, kapsul sendi, dan / atau

ligamen, yang dapat membahayakan kesehatan.

Faktor risiko

- Agen cedera kimia

- Volume cairan yang berlebihan

- Kelembaban
- Kondisi gizi yang tidak seimbang

- Volume cairan tidak mencukupi

- Kurangnya pengetahuan tentang memelihara jaringan

integritas

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang melindungi jaringan

integritas

Pada populasi berisiko

- Ekstremitas usia

- Ekstrem suhu lingkungan

- Paparan catu daya tegangan tinggi

Kondisi terkait

- Perubahan dalam metabolisme

- Perubahan dalam sensasi

- Tusukan arteri

- Sirkulasi terganggu

- Gangguan mobilitas

- Neuropati perifer

- Agen farmasi

- Terapi radiasi

- Prosedur operasi

- Trauma vaskular

Risiko untuk tromboemboli vena

Disetujui 2016 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Rentan terhadap perkembangan gumpalan darah di pembuluh darah yang dalam, biasanya di

paha, betis atau ekstremitas atas, yang dapat putus dan tinggal di kapal lain,

yang dapat membahayakan kesehatan.

Faktor risiko

- Dehidrasi

- Gangguan mobilitas
- Obesitas

Pada populasi berisiko

- Usia> 60 tahun

- Pendaftaran perawatan kritis

- Perokok aktif

- Derajat pertama relatif dengan riwayat vena

tromboemboli

- Riwayat kecelakaan serebral vaskular (CVA)

- Riwayat tromboemboli vena sebelumnya

- Kurang dari 6 minggu postpartum

Kondisi terkait

- Cerebral vascular accident (CVA)

- Diagnosis kanker saat ini

- Trauma di bawah pinggang

- Komorbiditas medis yang signifikan

- Pascaoperasi untuk operasi besar

- Pascaoperasi untuk bedah ortopedi

- Pembedahan dan waktu total anestesi> 90 menit

- Thrombophilia

- Trauma ekstremitas atas

- Penggunaan kontrasepsi yang mengandung estrogen

- Penggunaan terapi penggantian hormon

- Varises

Hipertermia

Disetujui 1986 • Revisi 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.2

Definisi

Suhu inti tubuh di atas rentang harian normal karena kegagalan

termoregulasi.

Menentukan karakteristik

- Postur abnormal
- Apnea

- Koma

- Kulit memerah

- Hipotensi

- Bayi tidak menyusui

- Iritabilitas

- Lethargy

- Seizure

- Kulit hangat untuk disentuh

- Stupor

- Takikardia

- Tachypnea

- Vasodilasi

Faktor terkait

- Dehidrasi

- Pakaian yang tidak pantas

- Kenaikan tingkat metabolisme

- Aktivitas yang kuat

Pada populasi berisiko

- Paparan suhu lingkungan yang tinggi

Kondisi terkait

- Penurunan respons keringat

- Penyakit

- Iskemia

- Agen farmasi

- Sepsis

- Trauma

Mual

Disetujui 1998 • Revisi 2002, 2010, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi
Fenomena subyektif dari perasaan tidak menyenangkan di belakang tenggorokan dan

perut, yang mungkin atau mungkin tidak menyebabkan muntah.

Menentukan karakteristik

- Keengganan terhadap makanan

- Tersedak sensasi

- Peningkatan air liur

- Meningkatnya menelan

- Rasa asam

Faktor terkait

- Kecemasan

- Paparan racun

- Ketakutan

- Rangsangan lingkungan yang berbahaya

- Rasa yang tidak enak

- Rangsangan visual yang tidak menyenangkan

Kondisi terkait

- Disfungsi biokimia

- Penyakit terserang

- Distensi lambung

- Iritasi gastrointestinal

- Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)

- Tumor intra-abdominal

- Labyrinthitis

- Peregangan kapsul hati

- Tumor lokal

- Penyakit Meniere

- Meningitis

- Mabuk

- Penyakit pankreas

- Kehamilan

- Kelainan psikologis
- Peregangan kapsul limpa

- Pengobatan rejimen

Nyeri akut

Disetujui 1996 • Revisi 2013 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan aktual atau

kerusakan jaringan potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut (Internasional

Asosiasi untuk Studi Nyeri); awal yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas apa pun

ringan sampai berat dengan akhir yang diantisipasi atau dapat diprediksi, dan dengan durasi

kurang dari 3 bulan.

Menentukan karakteristik

- Perubahan nafsu makan

- Perubahan parameter fisiologis

- Diaforesis

- Perilaku distraksi

- Bukti rasa sakit menggunakan nyeri standar

daftar perilaku untuk mereka yang tidak bisa

berkomunikasi secara verbal

- Perilaku Ekspresif

- Ekspresi wajah rasa sakit

- Menjaga perilaku

- Keputusasaan

- Fokus yang sempit

- Posisi untuk mengurangi rasa sakit

- Perilaku protektif

- Laporan proxy perubahan perilaku / perilaku nyeri

- Pelebaran pupil

- Fokus sendiri

- Self-laporan intensitas menggunakan nyeri standar

skala
- Laporan diri dari karakteristik nyeri menggunakan

instrumen nyeri standar

Faktor terkait

- Agen cedera biologis

- Agen cedera kimia

- Agen cedera fisik

Sakit kronis

Disetujui 1986 • Revisi 1996, 2013, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan aktual atau

kerusakan jaringan potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut (Internasional

Asosiasi untuk Studi Nyeri); awal yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas apa pun

ringan hingga berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang diperkirakan atau dapat diprediksi,

dan dengan durasi lebih dari 3 bulan.

Menentukan karakteristik

- Perubahan dalam kemampuan untuk melanjutkan sebelumnya

kegiatan

- Perubahan dalam pola tidur

- Anorexia

- Bukti rasa sakit menggunakan nyeri standar

daftar perilaku untuk mereka yang tidak bisa

berkomunikasi secara verbal

- Ekspresi wajah rasa sakit

- Laporan proxy perubahan perilaku / perilaku nyeri

- Fokus sendiri

- Self-laporan intensitas menggunakan nyeri standar

skala

- Laporan diri dari karakteristik nyeri menggunakan

instrumen nyeri standar

Faktor terkait
- Perubahan dalam pola tidur

- Gangguan emosional

- Kelelahan

- Peningkatan indeks massa tubuh

- Pola seksualitas yang tidak efektif

- Agen cedera

- Malnutrisi

- Kompresi saraf

- Penggunaan komputer jangka panjang

- Penanganan beban berat berulang-ulang

- Isolasi sosial

- Getaran seluruh tubuh

Pada populasi berisiko

- Usia> 50 tahun

- Jenis kelamin wanita

- Sejarah pelecehan

- Sejarah mutilasi genital

- Sejarah hutang berlebih

- Sejarah postur kerja statis

- Sejarah penyalahgunaan zat

- Sejarah olahraga yang kuat

Kondisi terkait

- Kondisi muskuloskeletal kronis

- Kontusi

- Cedera yang menghancurkan

- Kerusakan pada sistem saraf

- Fraktur

- Kelainan genetik

- Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator

dan reseptor

- Gangguan kekebalan
- Gangguan fungsi metabolisme

- Kondisi iskemik

- Cedera otot

- Kondisi terkait pasca-trauma

- Peningkatan kadar kortisol dalam waktu lama

- Cedera saraf tulang belakang

- Tumor infiltrasi

Gangguan kenyamanan

Disetujui 2008 • Revisi 2010, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Kurangnya kemudahan, bantuan, dan transendensi dalam fisik, psikospiritual, dirasakan

dimensi lingkungan, budaya, dan / atau sosial.

Menentukan karakteristik

- Perubahan dalam pola tidur

- Kecemasan

- Menangis

- Ketidakpuasan dengan situasi

- Gejala menyedihkan

- Ketakutan

- Merasa dingin

- Merasa tidak nyaman

- Merasa lapar

- Merasa hangat

- Ketidakmampuan untuk bersantai

- Iritabilitas

- Gatal

- Merintih

- Gelisah

- Sambil mendesah

- Tidak nyaman dalam situasi

Faktor terkait

- Kontrol lingkungan tidak mencukupi

- Privasi tidak memadai

- Sumber daya tidak mencukupi

- Kontrol situasional yang tidak memadai

- Rangsangan lingkungan yang berbahaya

Kondisi terkait

- Gejala terkait penyakit - Rejimen pengobatan

Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Disetujui 2008 • Revisi 2010, 2017 • Tingkat Bukti 2.1

Definisi

Penurunan sirkulasi darah ke pinggiran, yang dapat membahayakan kesehatan.

Menentukan karakteristik

- Tidak adanya pulsa perifer

- Perubahan fungsi motorik

- Perubahan karakteristik kulit

- Indeks ankle-brachial <0,90

- Waktu isi ulang kapiler> 3 detik

- Warna tidak kembali ke tungkai bawah setelah 1

elevasi kaki menit

- Penurunan tekanan darah pada ekstremitas

- Turunkan jarak bebas nyeri selama 6 menit

tes jalan kaki

- Penurunan pulsa perifer

- Penundaan penyembuhan luka perifer

- Jarak dalam tes berjalan 6 menit di bawah normal

jarak

- Edema

- Nyeri ekstremitas

- Bruit femoralis
- Klaudikasio intermiten

- Parestesia

- Warna kulit artinya dengan elevasi ekstremitas

Faktor terkait

- Asupan natrium yang berlebihan

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang proses penyakit

- Pengetahuan yang tidak memadai tentang faktor-faktor yang dapat dimodifikasi

- Gaya hidup menetap

- Merokok

Kondisi terkait

- Diabetes mellitus

- Prosedur endovaskular

- Hipertensi

- Trauma