Rev Cubana Ortod.

1997;12(1):64-69

Instituto Odontológico Interdisciplinario. Rosario. Argentina

El paciente ortodóntico: Un abordaje psicoanalítico

Lic. Verónica Mariel Celina Minnicino Codevilla 1

1. Psicóloga. Egresada de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina

Miembro del plantel docente del Instituto Odontológico interdisciplinario.

RESUMEN: El interés de este trabajo es poner de manifiesto algunas relaciones

entre la Psicología y la Odontología. Es brindarle al odontólogo una herramienta
de trabajo basada en una sólida apoyatura teórica-psicoanalítica que le permita
situar a su paciente tanto en relación a su historia como en relación al tratamiento
ortodóntico. El éxito del tratamiento ortodóntico depende de la puesta en juego
de algunos elementos ajenos a la Odontología pero no a su práctica. La
singularidad del caso, el análisis de la relación afectiva médico-paciente en
términos de transferencia, el reconocimiento de la enfermedad por parte del
paciente, la posibilidad de construir una demanda y un deseo de cura junto a él,
como así también el análisis de las resistencias, son instrumentos fundamentales
para el éxito del tratamiento ortodóntico.

Descriptores DeCs: RELACIONES DENTISTA-PACIENTE; ORTODONCIA

CORRECTIVA/psicología.

Introducción

El objetivo de este trabajo es el encuentro de algunos puntos de entrecruzamiento

entre la Psicología y la Odontología. Es la puesta en evidencia de que un sólo
saber no alcanza para abarcar un sujeto innegablemente biopsicosocial. Es poner
al alcance de la Odontología algunos conceptos básicos imprescindibles para que
funcione la relación médico-paciente.

Trabajaremos con algunos términos tales como transferencia, demanda,

resistencias, términos que nos indicarán el lugar del paciente en relación con el
deseo de tratamiento.

La boca es para el odontólogo un "lugar de trabajo", para el psicólogo en cambio

-y al mismo tiempo- la primera zona erógena que se pone en juego en las
inumerables ecuaciones que un sujeto transita en su constitución psíquica. De ahí
que no podemos olvidar que es en esa boca donde se inserta una historia, o mejor
aún, que una historia se ha engendrado a partir de esa boca.

Si es la intención del odontólogo trabajar con un paciente y ya no con una boca,

tendrá que aprender a "escuchar" las singularidades de esa historia.

Desarrollo

I. Intentaremos una iniciación a los conceptos básicos de la teoría psicoanalítica,

a la obra de Freud, recordando que él fue su creador, y que el psicoanálisis tiene
que ver con los avatares de su propia vida, con la manera en que él va
descubriendo el inconsciente, construyendo ulteriormente la teoría.

Lo primero que Freud va a mostrar es que no es cierto que durante la vida infantil
no hay sexualidad. A los 5 años, según la teoría freudiana, el niño ya tiene
determinada su extructura sexual la que irrumpirá en la pubertad no será otra que
la ya constituida en la primera infancia. Entendiendo a la sexualidad separada de
la genitalidad, oponiéndose al "saber de todos los días" sobre la sexualidad,
comprendiéndola como factor motor de las relaciones efectivas, de las relaciones
del sujeto con su objeto.

El primer objeto a quien el niño dirige su exigencia sexual es la madre, y lo hace

en principio apuntalado en una necesidad: la de alimentarse. El niño sabe que su
madre es imprescindible para su existencia, sin embargo es a partir de esta
necesidad, de donde emergen situaciones placenteras que tienen que ver más con
el deseo que con el instinto.

Una vez saciado el hambre, los niños succionan placenteramente. La boca se

convierte en su primera zona erógena, y la madre (teta) en su primer objeto de
amor.

Esta es la primera de las 3 etapas autoeróticas entendiendo el autoerotismo como

la erogenización de una parte del propio cuerpo, etapas lógicas de desarrollo de la
vida infantil.

Encontramos en la etapa oral entonces, un niño que es pura boca, circunscripto al

mundo de los objetos chupables.

La etapa anal, etapa que subsigue a la oralidad, está caracterizada por la

erogenización del ano, y las heces constituyen el equivalente a un regalo que el
niño ofrece a sus seres queridos.
La genitalidad es la última de las etapas autoeróticas. Incluye a los genitales
como órganos erógenos por excelencia, etapa donde las preguntas y las fantasias
giran alrededor de los que tienen pito y no, hasta finalmente operar la diferencia
de sexos, situarse sexualmente en términos de identificaciones y recién aquí,
constituirse como sujeto.2

La primera de estas etapas es la de nuestro interés común y los inconvenientes

surgen y con relación a como cada uno puede soportar sus pérdidas. la teta y su
abandono constituyen el primer gran trauma psíquico: el destete. Pérdida díficil
de simbolizar en tanto el niño no la deja, la pierde. La pierde en el momento justo
de adquirir la posibilidad de pasaje a otro alimento, pérdida que se inaugura con
el nacimiento de los dientes.

En estas situaciones de duelo, no podemos excluir la singularidad de cada caso.

Habrá algunos que quedarán fijados a estas pérdidas, y a lo largo de su vida irán
creando sustitutos, muestra de una oralidad insatisfecha y de un duelo no
resuelto. Chuparse el dedo, morderse las uñas, ponerse objetos extraños en la
boca, morderse el pelo, el brazo, el labio, etcétera, son hábitos orales que al
odontólogo alertan en su tratamiento ortodóntico, al tiempo que hablan de una
historia pasada que no pudo abandonarse.

¿Se podrá pedir tan livianamente que el niño abandone ese hábito que al
odontólogo le obstruye el éxito del tratamiento?

II. En la relación médico-paciente encontramos otro factor que hablará sobre el

destino del tratamiento. la transferencia es el afecto que rige dicha relación. 3

¿Cómo es que el paciente deposita el afecto en nosotros, o bien, por qué nosotros
establecemos diferentes relaciones afectivas con ellos? Hay afectos inconscientes
que no encuentran su representación en la realidad y es así como se proyectan
hacia otra persona, en este caso, la del médico.

¿Por qué los pacientes dirigirían ese afecto hacia nosotros? Porque nosotros
"sabemos" lo que a ellos les pasa porque tanto a ustedes como a nosotros nos
hablan de un sufrimiento. A nosotros de un dolor psíquico, a ustedes de la
necesidad de recompensarse a costa de remover un antiguo dolor.

Desde el momento mismo en que un paciente solicita un turno o pide una

entrevista, se construye en ese imaginario el lugar del Sujeto Supuesto Saber.
Supuestamente hay un sujeto que sabe lo que a él le está pasando, que puede dar
respuestas a sus interrogantes.
En este sentido, el odontólogo deberá detenerse a interrogar al paciente acerca de
sus demandas y de sus expectativas.

Su devolución deberá incluir las verdaderas posibilidades con las que cuenta para
acercarse a su demanda, cuáles serán los modos para llevar a cabo dicho proceso,
cuál será el compromiso de trabajo, y dar el más ajustado pronóstico.

Según el Dr. L.Zielinsky, hay otra forma terapéutica que presta una invalorable
ayuda a los casos de elevado estrés emocional: el counseling o asesoramiento
psicológico, un lugar intermedio entre la psicoterapia breve y la educación, que
no pretende entrometerse con conflictos intrapsíquicos, sino reducir el nivel de
estrés modificando actitudes del paciente hacia sus conflictos 4.

Autores como S.J Cunningham, N.P.Hunt, C. Feinmann, advierten. "...Se debe

determinar exactamente en una parte temprana por qué el paciente está buscando
un tratamiento y qué espera alcanzar. Entonces, el cirujano debe decidir si esta
demanda puede alcanzarse. El origen de la motivación es uno de los factores a ser
evaluados. El paciente debe ser capaz de definir por qué está buscando un
tratamiento"5

III. Pero hablamos de ortodoncia, de un paciente de entre 6 y 16 años que la

mayoría de las veces desconoce las causas que lo llevan al consultorio
odontológico. Es decir, nos encontramos frente a un paciente sin demanda.

¿ Por qué es importante reconocer una demanda en el paciente? Porque

necesitamos que él "reconozca" que algo anda mal, para que acepte un
tratamiento. Sino ¿de qué lo tratamos?

El reconocimiento de la enfermedad pondrá en funcionamiento motivadores que

se levanten en términos de demanda a un sujeto que sabe cómo satisfacerla.

El odontólogo deberá usar todos los medios posibles, para hacerle entender a su
paciente el motivo de su visita.

Deberán trabajar para instaurar en el paciente-niño un verdadero deseo de cura.

La primera entrevista, deberá ser el instrumento para analizar la relación

transferencial, demanda, expectativas, etcétera, que nos asegurarán la mejor
caracterización psicológica de este paciente en relación al tratamiento, aparecerán
los modos de defensa que el sujeto pone en juego para evitar situaciones
displacenteras: las resistencias6.
Las pérdidas de aparatos, la falta de uso de los mismos, las roturas, no son sino
resistencias que se levantan a lo largo del tratamiento, que nos hablan de una
relación transferencial poco consolidada, y de una demanda que no se reconoce
como tal y por ende no pide ser satisfecha.

Si bien cada paciente es una historia propia y singular, reconocemos

generalidades en los pacientes ortodónticos, generalidades que corresponden a
determinados estadios de desarrollo que subsiguen a los antes mencionados.

Epoca no menos importante de desarrollo físico y psicológico, en la que

encontramos dos edades psicológicas bien diferentes: niñez y adolescencia. 7

La forma en que un niño demanda, en que expone sus expectativas, que levanta
sus resistencias, que establece una relación transferencial, no es la misma que la
del adolescente.

El transcurrir por un período biológico y psicológico de aprendizaje en donde

necesita la ayuda y orientación de los mayores, el juego identificatorio con los
hermanos mayores que permite la aceptación de la ortodoncia, el deseo de
aventura de equipararse a sus compañeros de clase que llevan aparato, etcétera,
son algunos de los rasgos más importantes del paciente niño ortodóntico.

Debido a su dependencia materna y la influencia de su entorno familiar, se hace

necesario contar con la absoluta colaboración de los padres. Por otra parte, la
inmadurez y fantasías propias de este período hacen que el entusiasmo caiga con
la misma rapidez con que surgió.

La adolescencia en cambio, está caracterizada por el florecimiento de la actividad

hormonal, iniciación sexual e integración social. El niño se suelta de las manos
de los padres y se adentra al mundo de sus semejantes. Con esto tiene que ser "él"
ante el mundo, tomar una posición. Por no encontrar inserción ni en los adultos ni
en los niños el adolescente tiende al gregarismo social. Sus pensamientos son
omnipotentes, y su mundo es tan inestable como idealista. La iniciación sexual
pone de manifiesto motivadores estéticos y un modelo de belleza al que aspirar,
convirtiendo a este gregarismo social en algo uniforme y despersonalizado.

¿Qué piensan el niño y el adolescente de la ortodoncia? ¿Qué significado tiene

para ellos?

Ya hemos fundamentado el sentimiento de rechazo natural a ponerse en manos

del odontólogo consecuencia ésta de resistencias que derivan de viejas
ecuaciones psicológicas.
Cada uno hace lo que puede con la insoportable carga de la enfermedad dental...
Y por otro lado, ¿es realmente la anomalía dentofacial una enfermedad
¿Compromete la salud general y la vida del Sujeto?

Nos encontramos con un paciente que rara vez consulta abrumado por el dolor
físico que reconocemos en otras especialidades de la odontología. Los
motivadores fisiológicos, aquellas fuerzas impulsadas por las necesidades más
básicas, suelen no aparecer. De allí, que debemos servirnos de otros motivadores
para el éxito del tratamiento.

¿Qué motivaciones impulsan a las personas a rechazar cualquier defecto o

deformidad estética que afecten al aspecto de la cara? ¿Qué es lo que justifica la
necesidad de su corrección y por lo tanto el deseo de un tratamiento?

Los motivadores sociales nacen de una necesidad pero se complejizan por

aparecer en determinadas situaciones y experimentan una modificación social.

Por ser la boca un medio significativo de amor y de afecto, un vehículo de la

comunicación social, y un órgano de supervivencia vital donde convergen
pluralidad de funciones fisiológicas, es posible hacer ortodoncia. Pero debemos
buscar allí, los propios motivadores, aprender a escuchar de qué necesidades
surgen.

"Porque muerdo mal" o "Porque quiero estar más lindo", son las respuestas más
comunes del paciente ortodóntico.

Uno de los rasgos que mejor definen la personalidad del sujeto de hoy es la
importancia concedida a la apariencia física y a la belleza corporal. El atractivo
físico es el patrón valorativo que determina la primera impresión que uno saca
sobre otro.

¿Por qué la estética termina siendo el denominador común entre los pacientes
ortodónticos? ¿Qué lugar ocupa el cuerpo para cada uno de nosotros?

Atravesada la niñez, y después de haber podido unificar ese cuerpo fragmentado

que sólo gozaba con la boca, el ano, y los genitales; el niño reconoce
imaginariamente la idea de un yo y con ello una imagen corporal propia. A partir
de poder pensar su cuerpo, ingresa a los otros y al mundo en término de
relaciones. La relación yo/cuerpo queda sustituida por la relación yo/otro. Es
decir, el cuerpo recibirá el papel de mediador de todas las relaciones. 8
Accesible al tacto y no a la vista, el rostro se define como lo invisible por cuyo
intermedio se revela lo visible. Se apropia de un rostro que comienza por existir
desde el punto de vista de los otros, y bajo esta mirada se desea lo más bello
posible.

Conclusiones

En una cultura como la actual donde los estiramientos, la cirugía de nariz, los
trasplantes de pelo y otras tantas intervenciones tratan de corregir defectos del
rostro, no es de extrañarse que la corrección de maloclusiones sea considerada
necesaria, aconsejable y habitual, en tanto fortalece la autoimagen y nos ubica
socialmente de una manera más favorable ante la mirada del otro.

Pero no hay que olvidar, la minuciosa evaluación de los costos que para ese
sujeto supone alcanzar dicho deseo...

Es importante trazar conjuntamente con el paciente el objetivo estético a

alcanzar, ya que seguramente cada uno crea su propia estética.

SUMMARY: The aim of this work is to report on certain relations between

physchology and Odontology, as well as to provide the dentist with a working
tool based on a solid theorical-phychoanalytic support to treat the patient
according to the history and according to the orthodontic treatment. The success
of the orthodontic treatment depends on the application of some elements that
have nothing to do with Odontology, but not with its practice. The particularity of
the case, the analysis of the dentist/patient affective relationship in terms of
transference, the recognition of the disease by the patient, the possibility of
creating a demand and a desire for healing together with the patient, as well as
the analysis of resistances are found to be fundamental tools for the success of
the orthodontic treatment.

Subject headings: DENTIST-PATIENT RELATIONS; ORTHODONTICS,

CORRECTIVE/psychology.

Referencias bibliográficas

1. Masotta O. Lecciones de introducción al psicoanálisis. Barcelona: Gedisa,

1991.

2. Freud S. Tres ensayos para una teoría sexual. En: Obras Completas.
Madrid: Biblioteca Nueva, 1981;Tomo II.
3. . La dinámica de la transferencia En: Obras Completas. Madrid: Biblioteca
Nueva, 1981;Tomo II.

4. Zielinsky L. El dolor crónico oro-facial producido por bruxismo y la

utilización de la terapia y el counseling. rev Asoc Odontol Argentina
1988;76(V).

5. Cunningham SJ, Hunt NP, Feinmann C. Aspectos psicológicos de la

cirugía ortognática: revisión de la literatura Interna Adults Orthodon
Orthognat Surg 1995;10(III).

6. Freud, Sigmund. Obras Completas. Tomo II. Consejos al médico en el

tratamiento psiconalítico. Cap. 59. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva, 1981.

7. Cinotti W, Grieder A. Psicología aplicada en odontología Buenos Aires:

Mundi, 1964.

8. Freud, Sigmund. Obras Completas. Tomo II. Introducción al narcisismo.

Cap. 87. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva, 1981.