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DEFINICIÓN
Es un síndrome complejo, caracterizado por falla aguda del sistema circulatorio para mantener una
adecuada perfusión de órganos, lo cual deriva en una inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes
a los diferentes tejidos; así como el compromiso metabólico para eliminar desechos. (1)
El choque representa un reto para neonatologos y pediatras, ya que ocurre en niños gravemente
enfermos por muchas razones, sin embargo la principal causa es la sepsis; la cual ocasiona la muerte
de más de un millón de recién nacidos al año. (6)
FISIOPATOLOGÍA (1,4)
Precarga: fuerza generada por el miocardio durante la fase de eyección en contra de las
resistencias sistémicas y pulmonares
Poscarga: correlacionada a la longitud de la fibra miocárdica al final de la diástole, lo cual
está determinado por el llenado ventricular
Contractilidad: método semicuantitativo de medición de la función miocárdica
3-. Capacidad de entrega de oxígeno y sustratos metabólicos, así como la remoción de desechos.
Cualquier alteración en estos tres mecanismos puede mejorar mediante el uso de drogas
vasoactivas, inotrópicos, cambios de volumen o una combinación de éstos. La habilidad de la sangre
para una adecuada entrega de oxígeno y nutrientes y la eliminación de desechos metabólicos; están
relacionados fundamentalmente; con una adecuada ventilación, capacidad de transporte de
oxígeno, perfusión tisular y la extracción de oxígeno desde la célula.
(2)
1-. Hipovolémico:
Hemorragias Antenatales
Pérdidas Hemáticas Posnatales; dentro de las cuales las iatrogénicas juegan un papel
importante. Secundarias a CID, deficiencia de vitamina K.
Pérdidas de Fluidos y Electrlitos: por anormalidades gastrointestinales, vómito y diarrea
Las cuatro características principales de este tipo de choque son: taquicardia, taquipnea,
hepatomegalia y cardiomegalia. Además disminución del murmullo cardíaco sugestivo de
regurgitación tricuspidea, disminución de la presión del pulso, crepitos basales y disminución del
gasto urinario.
Es un choque distributivo y además; es la principal causa de morbi mortalidad neonatal. Sin embargo
el gasto cardíaco puede estar conservado o aumentado en fases tempranas, así mismo hay
disminución de las resistencias vasculares sistémicas, extremidades calidas, presión del pulso
amplias; sin embargo si se retrasa la terapia; se deterioran las funciones cardíacas. Teniendo en
cuenta que el recién nacido presenta limitaciones en las reservas cardíacas, es común que se
presente con hipotensión o colapso cardiovascular.
Fase Compensada: los signos clínicos se deben a los mecanismos de compensación activados por el
descenso del transporte de oxígeno. Puede cursar con taquicardia, tensión arterial mantenida,
signos de mala perfusión, disminución de la saturación venosa mixta por la extracción celular de
oxígeno.
Fase Descompensada: evidentes signos de hipoxia tisular, inadecuada oxigenación celular y signos
evidentes de choque. En los recién nacidos es difícil diferenciar ambas fases y las alteraciones en las
reservas cardíacas desencadena de forma abrupta el choque. Son comunes los signos de bajo gasto;
como la disminución de la diuresis, acidosis e hiperlactatemia.
(1)
EXAMENES DE LABORATORIO.
Las pruebas de laboratorio deben ser destinadas para determinar las causas del choque, así mismo
para evaluar la evolución de la terapia. Deben incluir:
Hemograma Completo
Pruebas de Coagulación
Gases
Cultivos
LCR
2-. Terapia de Fluidos: al optimizar las funciones hemodinámicas disminuye la mortalidad. No hay
diferencias significativas entre el uso de coloides y cristaloides en choque séptico. La incidencia de
edema pulmonar se disminuye hasta en 5% con el uso de albumina. Tener en cuenta que los niños
que no restablecen la diuresis después de un adecuado manejo de líquidos, requieren uso de
diuréticos para evitar la sobrecarga de volumen.
3-.Antibióticos: iniciar con primera línea, cefotaxime es de mejor cobertura en los casos de
neuroinfección.
4-. Apoyo Respiratorio: se debe tener en cuenta que la falla respiratoria con choque puede requerir
ventilación electiva.
5-. Apoyo Metabólico: no hay consenso acerca de los niveles de glicemia ideales, sin embargo no
deben estar por debajo de 30 mg/dL. Los niveles de glicemia > 175 mg/dL incrementa en 2.5 veces
el riesgo de mortalidad y EBPN el riesgo de mortalidad se incrementa con niveles de glicemia aún
mas bajos. El uso de insulina está reservado cuando los niveles de gllicemia son > 180 mg/dL en
choque refractario y en aquellos recién nacidos con respuesta desfavorable.
No hay evidencia que apoye el uso de Bicarbonato de Sodio en academia o choque séptico. Los
corticoesteroides pueden ser utilizados en choque séptico; sin embargo; puede incrementar la
mortalidad en un subgrupo de pacientes, por lo que se debe optimizar su uso en casos de choque
refractario cuando se sospecha insuficiencia adrenal
6-. Nutrición: en niños con pobre masa muscular y disminución de las reservas energéticas>; los
requerimientos metabólicos incrementan el estado hipercatabolico en sepsis. Una alimentación
enteral apropiada reduce la traslocación bacteriana y preserva las funciones intestinales.