NO DIAGNO TUJUAN INTERVENSI (NIC)

SA (NOC)
1 Nyeri akut NOC: Manajemen nyeri :
berhubunü Tingkat nyeri 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi.
gan ü Nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
dengan terkontrol3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
agen injuriü Tingkat 4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
biologis kenyamana 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
(penuruna n 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
n perfusi Setelah 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
jaringan dilakukan 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
perifer) asuhan 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri.
keperawatan 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
selama 3 11. x Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
24 jam, klien
dapat : Administrasi analgetik :.
1. Mengontrol 1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
nyeri, 2. Cek riwayat alergi..
dengan 3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
indikator : 4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
§ Mengenal 5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
faktor-faktor
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
penyebab
§ Mengenal
onset nyeri
§ Tindakan
pertolongan
non
farmakologi
§ Menggunakan
analgetik
§ Melaporkan
gejala-gejala
nyeri kepada
tim
kesehatan.
§ Nyeri
terkontrol
2. Menunjukka
n tingkat
nyeri,
dengan
indikator:
§ Melaporkan
nyeri
§ Frekuensi
nyeri
§ Lamanya
episode
nyeri
 § Ekspresi
nyeri; wajah
§ Perubahan
respirasi
rate
§ Perubahan
tekanan
darah
§ Kehilangan
nafsu makan
.
2 Ketidaksei Nutritional Nutrition Management
mbangan Status :
1. Monitor intake makanan dan minuman yang dikonsumsi klien setiap hari
nutrisi Food and2. Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe zat gizi yang dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang Fluid Intake3. Dorong peningkatan intake kalori, zat besi, protein dan vitamin C
dari § Intake 4. Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan
kebutuha makanan 5. Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
n tubuh peroral yang6. Lepas NGT bila klien sudah bisa makan lewat oral
b.d. adekuat
ketidakma§ Intake NGT
mpuan adekuat
menggun § Intake cairan
akan peroral
glukose adekuat
(tipe 1) § Intake cairan
yang
adekuat
§ Intake TPN
adekuat

3 Ketidaksei Nutritional Weight Management

mbangan Status 1.: Diskusikan dengan pasien tentang kebiasaan dan budaya serta faktor hereditas yang mempengaruhi berat badan.
nutrisi Nutrient 2. Diskusikan resiko kelebihan berat badan.
lebih dari Intake 3. Kaji berat badan ideal klien.
kebutuha § Kalori 4. Kaji persentase normal lemak tubuh klien.
n tubuh§ Protein 5. Beri motivasi kepada klien untuk menurunkan berat badan.
b.d. § Lemak 6. Timbang berat badan setiap hari.
kelebihan§ Karbohidrat 7. Buat rencana untuk menurunkan berat badan klien.
intake § Vitamin 8. Buat rencana olahraga untuk klien.
nutrisi § Mineral 9. Ajari klien untuk diet sesuai dengan kebutuhan nutrisinya.
(tipe 2) § Zat besi
§ Kalsium
4 Defisit NOC: NIC :
Volume ü Fluid balance Fluid management
Cairan b.dü Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kehilangaü Nutritional 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
n volume Status 3. : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
cairan Food and
4. Monitor vital sign
secara Fluid Intake
5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
aktif, Kriteria 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Kegagala Hasil : 7. Monitor status nutrisi
n § Mempertahan 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
mekanism kan urine
9. Dorong masukan oral
e output 10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
pengatura sesuai 11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
n dengan usia12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
dan BB, 13. BJ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
urine 14. Atur kemungkinan tranfusi
normal, HT 15. Persiapan untuk tranfusi
normal
§ Tekanan
darah, nadi,
suhu tubuh
dalam batas
normal
§ Tidak ada
tanda tanda
dehidrasi,
Elastisitas
turgor kulit
baik,
membran
mukosa
lembab,
tidak ada
rasa haus
yang
berlebihan

5 PK: Setelah Managemen Hipoglikemia:

Hipoglike dilakukan 1. Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
mia askep….x24 2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk.
PK: jam 3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl
Hiperglike diharapkan4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
mi perawat 5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.
akan
menangani Managemen Hiperglikemia
dan 1. Monitor GDR sesuai indikasi
meminimalk 2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan munta
an episode rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun.
hipo/ 3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
hiperglikemi
4. Berikan insulin sesuai order
a. 5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
 12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

6 Perfusi NOC : NIC :

jaringan ü Circulation Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
tidak status § Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
efektif b.dü Tissue § Monitor adanya paretese
hipoksemi Prefusion : § Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
a cerebral § Gunakan sarun tangan untuk proteksi
jaringan. Kriteria § Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Hasil : § Monitor kemampuan BAB
a. mendemons § Kolaborasi pemberian analgetik
trasikan § Monitor adanya tromboplebitis
status § Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
sirkulasi
§ Tekanan
systole
dandiastole
dalam
rentang
yang
diharapkan
§ Tidak ada
ortostatikhip
ertensi
§ Tidak ada
tanda tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih
dari 15
mmHg)
b. mendemons
trasikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai
dengan:
§ berkomunikas
i dengan
jelas dan
sesuai
dengan
kemampuan
§ menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
§ memproses
informasi
§ membuat
keputusan
dengan
benar