Instrumen nomor : 152

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BAYONGBONG
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………………………
Alamat : …………………………………………………………….

Nomor : 422.1 / ...... – SD / 20 ....

Perihal : Penentuan Kelulusan Kelas VI

Kepada Yth,
Bapak Ketua Komite,
Bapak / Ibu Wali Murid Kelas VI
Seluruh Guru / Staf
SD. Negeri ...................................................
Di ........................... ( Nama Desa )

Kepala Sekolah SD. Negeri .......................................... mengundang Bapak / Ibu Wali

Murid Kelas VI dan guru / staf pengajar untuk hadir pada rapat sekolah yang akan
dilaksanakan pada ,
hari : ………………………………………
tanggal : ………………………………………
pukul : ………………………………………
tempat : ………………………………………
acara : Penentuan Kelulusan Kelas VI

Demikian surat Pemberitahuan, Undangan, Pengumuman, * ) terimakasih

Catatan :
a. Jangan lupa membawa Notula rapat
b. Tepat waktu
c. Menandatangani Daftar Hadir

Bayongbong, …. ………. 20 ….
Kepala Sekolah,

...........................................
NIP ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BAYONGBONG
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………………………
Alamat : …………………………………………………………….

DAFTAR HADIR
RAPAT / MUSYAWARAH
PENENTUAN KELULUSAN KELAS VI
TANGGAL ……………. 20 …..

No Nama Jabatan Mengajar Tanda tangan

Kelas
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Komite Ketua 1.
2. Kepala Sekolah 2..
3. Guru I 3.
4. Guru II 4.
5. Guru III 5.
6. Guru IV 6.
7. Guru V 7.
8. Guru VI 8.
9. Guru PAI 9.
10. Guru PJOK 10
11. Guru Sukwan 11.
12. Guru Sukwan 12.
Pembantu
13. Penjaga 13.
umum
14. Ortu / wali 14.
15. Ortu / wali 15.
16. Ortu / wali 16.
17. Ortu / wali 17.
18. Ortu / wali 18.
19. Ortu / wali 19.
20. Ortu / wali 20.
21. Ortu / wali 21.
22. Ortu / wali 22.
23. Ortu / wali 23.
24. Ortu / wali 24.
25. Ortu / wali 25.

Ketua Bayongbong, ……………….. 20 ….

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

………………………………. …………………………
NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BAYONGBONG
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 423.5 /…… - SD / 20…..
tentang
PEMBENTUKAN PANITIA PENYELENGGARA
PENENTUAN KELULUSAN KELAS VI
TAHUN PELAJARAN 20 ..... - 20 .....

Kepala Sekola Dasar Negeri …………………… Desa …………….…………….. Kecamatan Bayongbong

Kabupaten Garut….

Menimbang : a. bahwa penentuan Kelulusan Kelas VI merupakan salah satu parameter untuk
mengukur keberhasilan mutu pendidikan di SD / MI;
b. bahwa agar mutu pendidikan melalui Penentuan Kelulusan Kelas VI dapat
dipertanggungjawabkan, perlu dibentuk Panitia Penyelenggara di tingkat
Sekolah
c. bahwa Panitia Penentuan Kelulusan Kelas VI harus mampu melaksanakan
tugasnya dengan penuh dedikasi serta mampu memegang teguh rahasia negara.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003

b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005
c. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2007
d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 82 tahun 2008
Memperhatikan : Prosedur Operasional Standar ( POS ) Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional
untuk SD / MI tahun pelajaran 20 ... – 20 ....

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Mengangkat dan mengesahkan Panitia Penyelenggara Penentuan Kelulusan Kelas VI
tingkat Sekolah Dasar Negeri ......................... Kecamatan Bayongbong
tahun pelajaran 20 ..... - 20 .... sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini akan dibebankan pada
anggaran yang sesuai
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bayongbong
Pada tanggal ....., ................. 20 .....
Kepala,

........................................................
NIP .....................................................
Lampiran :

Keputusan Kepala SD. Negeri ………………. UPTD Pendidikan Kecamatan Bayongbong

Nomor : 423.5 / .... – Disdik / 20 .... tanggal .... ...................... 20 ....

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

PENENTUAN KELULUSAN KELAS VI
TAHUN PELAJARAN 20 ..... - 20 .....

1. Penanggung Jawab : Kepala Sekolah NIP .......................................

2. Ketua : NIP .......................................

3. Sekretaris : NIP .......................................

4. Bendahara : NIP .......................................

5. Anggota :

1. .............................................. NIP .......................................

2. .............................................. NIP .......................................

3. ............................................. NIP .......................................

4. ............................................. NIP .......................................

5. ............................................. NIP .......................................

Ketua Bayongbong, ……………….. 20 ….

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

………………………………. …………………………
NIP. ……………………

Catatan Aktivitas Panitia:

1. Buku Klaper
2. Buku Pokok / Buku Induk
3. Buku Mutasi Umum
4. Pelaporan siswa melanjutkan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BAYONGBONG
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………………………
Alamat : …………………………………………………………….

BERITA ACARA
PENENTUAN KELULUSAN SISWA KELAS VI
TAHUN PELAJARAN 20 ….. / 20 ……

Pada hari ini ….………… tanggal …..……….. bulan …..…...…..... tahun …………………….………. ,
dimulai pukul …………………. s.d ………………., telah melaksanakan rapat / musyawarah
penentuan kelulusan siswa kelas VI tahun pelajaran 20…. – 20 ….. yang bertempat di ruang kelas
VI Sekoah Dasar Negeri ………….…………………………., dihadiri oleh kepala sekolah, komite
sekolah, guru kalas, dan guru mata pelajaran, dengan materi yang dibahas sebagai berikut :
a. Pembentukan panitia kelulusan
b. Rencana anggaran biaya
c. Penentuan Kelulusan Siswa Kelas VI
d. Pengolahan administrasi
e. Pelaporan hasil rapat
Memutuskan dan menyepakati hal – hal sebagai berikut :
1. Pembentukan panitia kelulusan dilaksanakan secara kolektif sebagaimana terlampir dalam surat
putusan tersendiri ;
2. Rencana anggaran biaya kelulusan ditetapkan sebagaimana terlampir ;
3. Pengumuman kelulusan siswa kelas VI ditetapkan pada hari ……………….. tanggal …………
bulan …………….. tahun ……………
4. Kriteria kelulusan siswa kelas VI, sebagai berikut :
a. Siswa kelas VI dinyatakan lulus / berhasil dan berhak untuk mendapatkan Ijazah serta
SKHUASBN. ;
b. Memiliki nilai raport dari kelas 1 sampai kelas 6 ;
c. Telah mengikuti ujian sekolah dan memiliki nilai untuk semua mata pelajaran yang diujikan,
minimal masing – masing mata pelajaran 55 ;
d. Kehadiran siswa minimal 75 % ;
e. Perilaku dan sikap siswa berkriteria baik ;
f. Lulus ujian sekolah berstandar nasional ;
g. Lulus ujian sekolah ;
5. Pengerjaan administrasi khusus oleh guru kelas VI, dibantu oleh panitia yang lain ;
6. Pelaporan hasil kegiatan dialamatkan kepada pihak – pihak yang memerlukan dan
berkepentingan ( Kepala sekolah, Komite sekolah, orang tua siswa, Pengawas sekolah dan
UPTD Dinas Pendidikan ).
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Ditetapkan di : ………………………………………………….
Pada tanggal : ………………………………………………….
Yang membuat berita acara

Ketua Kepala Sekolah Guru Kelas VI,

Komite Sekolah, SD. Negeri

………………………………. ……………..…………….….. ………………………………..

NIP. ………………………. NIP. ………………………….
Guru Kelas V, Guru Kelas IV, Guru Kelas III,
 ………………………………….. ……………..…………….….. ………………………………..
NIP. ………………………….. NIP. ………………………. NIP. ………………………….
Guru Kelas II, Guru Kelas I, Guru PAI,

………………………………….. ……………..…………….….. ………………………………..

NIP. ………………………….. NIP. ………………………. NIP. ………………………….
Guru PJOK,

……………..…………….…..
NIP. ……………………….

Keterangan :
1. Instrumen ini dibuat minimal dua ( 2 ) tahun terakhir, bukti fisiknya :
2. Undangan rapat ;
3. Daftar hadir rapat ;
4. SK Kepanitiaan ;
5. Berita acara hasil rapat ;