ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.Z DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI

DI RUANG OK CITO RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PRE OPERATIVE

1. Biodata pasien
a. Nama pasien : Ny.S / 810917
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Tempat tanggal lahir : 12.01. 1970
d. Agama : Islam
e. Alamat : Batu.batu Kabupaten Soppeng
f. Diagnose medis : Ileus Obstruksi
g. Cara pembayaran : Umum
h. Rencana tindakan operasi : Laparatomi Eksplorasi + colostomy

2. Alasan tindakan operasi

a. Mencari penyebab terjadinya sumbatan di usus
b. Pengambilan sampel biopsi pada rectum

3. Tujuan tindakan operasi

a. Untuk mengetahui tempat terjadinya sumbatan
b. Untuk membuatkan jalan keluarnya feses melalui coloctomy

4. Kegiatan penerimaan pasien

a. Ruang terima
1) Menanyakan nama dan tanggal lahir
2) Identifikasi pasien : Pasien memakai gelang identitas, identifikasi pasien
sesuai gelang identitas dan buku status
3) Cek kelengkapan inform konsent
4) Cek aksesoris dan penggunaan gigi palsu : pasien tidak menggunakan
aksesoris dan gigi palsu
5) Cek persediaan darah pasien : tersedia 4 bag (1000 cc)
6) Cek puasa pasien : pasien dalam keadaan puasa 8 jam yang lalu

TRI APRIANI.M 1
 7) Klarifikasi atau komfirmasi kepada pasien jenis tindakan yang akan dilakukan:
tindakan pembedahan usus dan pengambilan sampel biopsi di rectum
8) Kesadaran compos mentis E4 V5 M6, pasien keluhan susah buang air besar
sudah 4 hari sebelum masuk rumah sakit, tanda tanda vital yaitu tekanan darah
165/87 mmHg, nadi 145 x/menit, suhu 36,7oc, pernafasan 22 x/menit
Sign in : Jam 08.40

b. Kelengkapan dokumen
1) Rekam medis lengkap
2) Informed consent/ persetujuan operasi,
Informed consent bedah Informed consent anastesi
Dokter bedah : dr. Ronald. Nama ahli anastesi : dr.
E.lusikoy, Sp.B KBD Budi,sp.B,dr.Arie
Jenis Operasi : Laparatomi Singara,dr.Rudy Budijono
eksplorasi + colostomy Jenis Anastesi : umum

Tanda tangan persetujuan

keluarga
Tanda tangan persetujuan
keluarga

3) Informed consent transfuse darah

Jenis Transfusi : RBC
Golongan :O
Jumlah : 4 Bag (250 cc/Bag)

c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan thorax Ap
2) Kesan : -pneumoperitoneum
-Atherosclerosis aorta
-Cor dan pulmo dalam batas normal

TRI APRIANI.M 2
 3) Laboratorium : --

5. Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi)

Pemeriksaan fisik
Preoperative
a. Breating :
 Nafas spontan
 Irama nafas teratur
 RR : 22 kali/menit
 Dada simetris
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Tidak terpasang O2 (Terpasang O2 setelah dibius)
 SPO2 : 99%
b. Blood :
 Vital sign : TTD: 165/87 mmHg, nadi 145 x/menit, suhu 36,7oc,
pernafasan 22 x/menit
 CRT 2 detik
 Terpasang infus RL
 Lab Kritis :
Darah rutin : Hb : 15.2 g/dl, PLT : 354 103/mm3, WBC : 7.6 103/mm3
Koagulasi : PT : 11.4 detik, APTT : 22.8 detik
Kesan : Tidak ada lab kritis
c. Brain :
 Orientasi : compos mentis
 GCS : 15, E4 V5 M6
 Refleks pupil isokor

TRI APRIANI.M 3
 d. Bladder :
 Pasien tidak terpasang kateter (Terpasang setelah dibius)
 Tidak ada distensi kandung kemih
e. Bowel :
 Perut tampak kembung
 Terpasang NGT, tampak isi lambung kecoklatan
 Terpasang pempers (diganti tiap pasien BAB)
 Pasien puasa mulai jam 12.00-19.00 WITA
 Pengkajian nyeri (NRS/VAS) :
- Tampak kesakitan saat perut dipegang, skala nyeri 7
- Wajah tampak meringis
f. Bone :
 Turgor kulit elastis
 Ekstremitas : kekuatan otot
5 5
5 5
 Pasien tidak memiliki masalah pada sistem muskuloskeletal

6. Asuhan keperawatan preoperative

a. Temuan data awal (kondisi, keluhan, observasi )
1) Pasien mengatakan susah buang air besar
2) Pasien mengatakan perutnya membesar
3) Pasien mengatakan cemas
4) Terjadi pembesaran abdomen
5) Kesadaran compos mentis dengan GCS : 15 E4 M6 V5
6) Vital sign : TD : 165/87 mmHg, nadi 145 x/menit, suhu 36,7oc,
pernafasan 22 x/menit
7) Hasil pemeriksaan USG : Dilatasi loop-loop usus

b. Analisa data
Data subyektif :
1) Pasien mengatakan susah buang air besar
2) Pasien mengatakan perutnya membesar
3) Pasien mengatakan cemas

TRI APRIANI.M 4
 Data obyektif :
1) Pasien tampak cemas
2) Terjadi pembesaran abdomen
3) Kesadaran compos mentis dengan GCS : 15 E4 M6 V5
4) Tanda-tanda vital : TD : 165/87 mmHg, nadi 145 x/menit, suhu 36,7oc,
pernafasan 22 x/menit
5) Hasil pemeriksaan USG Dilatasi loop-loop usus dan Hydronephrosis dextra

c. Diagnosa keperawatan
Ansietas b.d perubahan status kesehatan

d. Tujuan /kriteria evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien akan
menunjukkan kecemasan sesuai dengan criteria hasil :
1211 tingkat kecemasan
 121107 Wajah tegang ringan
 121119 Peningkatan tekanan darah ringan
 121120 Peningkatan frekuensi nadi ringan
 121121 Peningkatan frekuensi pernafasan ringan

e. Intervensi keperawatan
5820 pengurangan kecemasan
1) Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
kesecemasan
5610 pengajaran : perioperatif
2) Instruksikan pasien mengenai teknik relaksasi nafas dalam
3) Monitor tanda-tanda vital

f. Implementasi keperawatan
5820 pengurangan kecemasan
1) Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
kesecemasan
Hasil : Berada di samping pasien
5610 pengajaran : perioperatif

TRI APRIANI.M 5
 2) Menginstruksikan pasien mengenai teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
3) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD : 104/92
N : 110 x/i
P : 22 x/i
S : 36,0oc

g. Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih cemas
O:
1) Pasien tampak cemas
2) Hasil monitor TTV :
TD : 104/92
N : 110 x/i
P : 22 x/i
S : 36,0oc
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, pasien menunjukkan
kecemasan sesuai dengan criteria hasil :
1211 tingkat kecemasan
 121107 Wajah tegang ringan
 121119 Peningkatan tekanan darah ringan
 121120 Peningkatan frekuensi nadi ringan
 121121 Peningkatan frekuensi pernafasan ringan
P: Intra operative

INTRA OPERATIF

1. Jam masuk kamar operasi : 08.43

2. Jam keluar kamar operasi : 14.10
3. Jenis anastesi : umum
4. Nama tindakan : Laparatomi eksplorasi
5. Jam mulai operasi(time out) : 10.30
6. Jam sign out : 12.00
7. Jam selesai operasi : 01.30

TRI APRIANI.M 6
8. Pengkajian intra operative :
a. Pemantauan intra operative
Vital Sign 11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 12.45 01.00
Tekanan 110/63 118/58 110/58 110/59 110/60 120/58 110/62 108/58 112/60
darah mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Nadi 84x/i 81x/i 78x/i 70x/i 73x/i 79x/i 76x/i 70x/i 79x/i
SpO2 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 100%
b. Temuan data
1) Dilakukan insisi pada daerah abdomen pasien
2) Dilakukan tindakan laparatomi

c. Klasifikasi data
Data subyektif : -
Data obyektif :
1) Dilakukan insisi pada daerah abdomen pasien
2) Dilakukan tindakan laparatomi

d. Diagnosa keperawatan
1) Resiko perdarahan

e. Tujuan / kriteria evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit pasien akan
menunjukkan resiko perdarahan dengan kriteria hasil :
0413 keparahan kehilangan darah
 041301 Ringan kehilangan darah yang terlihat
 041309 Ringan penurunan tekanan darah sistol
 041310 Ringan penurunan tekanan darah diastolik
 041311 Ringanpeningkatan denyut nadi apikal

f. Intervensi keperawatan
4010 pencegahan perdarahan
1) Monitor tanda dan gejala perdarahan
2) Monitor komponen koagulasi (PT dan APTT)
3) Transfusi darah
4) Monitor vital sign

TRI APRIANI.M 7
g. Implementasi keperawatan
4010 pencegahan perdarahan
1) Monitor tanda dan gejala perdarahan
Hasil : Perdarahan 300 cc
2) Monitor komponen koagulasi (PT dan APTT)
Hasil : PT : 11.4 detik, APTT : 22.8 detik
3) Transfusi darah
Hasil : dilakukan transfusi darah
4) Monitor vital sign
Hasil : terlampir di pemantauan intraoperatif

h. Evaluasi
S:-
O : Terdapat luka bekas operasi di daerah abdomen pasien dan terpasang
colostomi
A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit pasien akan
menunjukkan resiko perdarahan dengan kriteria hasil :
0413 keparahan kehilangan darah
 041301 Ringan kehilangan darah yang terlihat
 041309 Ringan penurunan tekanan darah sistol
 041310 Ringan penurunan tekanan darah diastolik
 041311 Ringanpeningkatan denyut nadi apikal
P: post operative

Persiapan Alkes/instrument
1. Alkes/BHP
- Bisturi : 2 (2.0 & 1.5)
- Benang luar / cutting : 3 (2.0=1 & 3.0=2)
- Benang dalam / tupper : 3 (3.0)
- Kasa steril : 50
- Handscoon steril :5
- Baju OK :5
- Hepafix :1

TRI APRIANI.M 8
 - NaCl 0.9% :6
- Underpad :2
2. Instrument
- Kanol suction :1
- Pinset arteri :3
- Pinset sirurgi :2
- Klem arteri :5
- Neadle holder :4
- Koher :4
- Elis :4
- Skalpel :1
- Dispo 50 :1
- Duk klem :4
- Kom kecil :3
- Kom besar :2
- Gunting jaringan :2
- Gunting benang :1

PASCA OPERATIF

1. Jam keluar kamar operasi : 14.10

2. Jam masuk ke RR : 14.30
3. Pengkajian pasca operatif
a. Temuan data
Pasien langsung dipindahkan keruangan pemulihan dalam keadaan masih dibawah
pengaruh obat anastesi. Pasien sadar kurang lebih 30 menit setelah berada
diruangan pemulihan. Terdapat luka pada abdomen post laparatomi dan
pemasangan colostomi. Pasien dipindahkan ke IGD bedah

b. Klasifikasi data
Data subyektif :
- Pasien memengangi perutnya
Data obyektif :
- Terdapat luka post op laparatomi
- Terdapat colostomi bag

TRI APRIANI.M 9
 - TTV : tekanan darah : 115/72 mmHg, Nadi : 95 kali/menit, Pernapasan :
23 kali/menit, Suhu : 37.0oC, SpO2 : 99%.

c. Diagnosa keperawatan
Kerusakan integritas jaringan b.d pembedahan (post laparatomi)

d. Tujuan / kriteria evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit pasien akan
menunjukkan integritas jaringan dengan kriteria hasil :
1101 integritas jaringan : kulit dan membran mukosa
 110113 Integritas kulit sedikit terganggu
 110115 Lesi pada kulit sedang

e. Intervensi keperawatan
3590 pengecekan kulit
5) Periksa adanya drainase
6) Menjahit luka
7) Monitor tanda-tanda vital

f. Implementasi keperawatan
3590 pengecekan kulit
1) Memeriksa adanya drainase
Hasil : Terpasang drainase
2) Penjahitan luka
Hasil : Terdapat jahitan luka
3) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : Terlampir di pemantauan post operative

g. Evaluasi
S:-
O : Terdapat luka bekas operasi di daerah abdomen pasien dan terpasang
colostomi
A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit pasien akan
menunjukkan integritas jaringan dengan kriteria hasil :

TRI APRIANI.M 10
 1101 integritas jaringan : kulit dan membran mukosa
 110113 Integritas kulit sedikit terganggu
 110115 Lesi pada kulit sedang
P: Lanjutkan intervensi diruang perawatan

4. Laporan operasi
1) Pasien posisi supine dibawah CEGA
2) Asepsi dan antisepsi dilanjutkan prosedur drapping
3) Insisi meidline 1 jari diatas umbilikus hingga 2 jari diatas simphisi pubis perdalam
hingga peritoneum buka peritoneum
4) Tampak dilatasi hebat dari usus halus hingga usus besar
5) Identifikasi organ berongga tampak massa pada rectum 1/3 tengah
6) Identifikasi organ padat dalam batas normal
7) Diputuskan dilakukan loop coloctomi pada daerah sigmoid proksimal
8) Dilakukan milking dekompresi  evakuasi feses
9) Didapatkan laserasi serosa pada daerah ileum 40 cm dari ligamentum trietz
kemudian dilakukan hecting primer
10) Cuci cavum abdomen, kontrol perdarahan
11) Jahit luka operasi lapis demi lapis
12) Kemudian pasien diposisikan litotomi
13) Dilakukan dilatasi anus dengan menggunakan anuskopi, tampak massa arah jam
12 sekitar 7 cm dari anal verge  biopsi  PA
14) Operasi selesai

TRI APRIANI.M 11