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MANUAL DE PERINATOLOGIA
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
NLM WQ210
MANUAL DE PERINATOLOGIA
MANUAL DE ORIENTAÇÃO
Outros Colaboradores
Fernanda Campos da Silva
Mário Júlio Franco
Regina Amélia Pessoa de Aguiar
Sidney Garcia
Presidência
Diretoria Administrativa
Índice
Seção 1
Perinatologia e cuidados antenatais
Perinatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Avaliação pré-concepcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Genética para o obstetra: bases do aconselhamento genético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Seção 2
Complicações maternas e obstétricas: prevenção, diagnóstico e conduta
Seção 3
Parto em situações especiais
Seção 4
Ética em perinatologia
MANUAL DE PERINATOLOGIA
APRESENTAÇÃO
A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia, numa ação conjunta das comissões nacionais de
medicina fetal e perinatologia, traz esta versão revisada do
MANUAL DE PERINATOLOGIA, abordando temas importantes na
prevenção da mortalidade e morbidade neonatal. Nosso objetivo
é, através de informações atualizadas, proporcionar uma base
para a racionalização do emprego dos melhores conhecimentos,
incluindo os métodos diagnósticos e terapêuticos em situações
clínicas específicas.
Este manual não se destina a exaurir todas as possibilidades
existentes em cada tema abordado; tampouco pretende substituir
o raciocínio clínico que, como se sabe, é elemento de relevância
ímpar na prática clínica. Assim, constitui-se apenas em fonte de
consulta e, dentro do possível, em um documento normalizador.
De forma didática, este manual, dividido em quatro seções, tem
por objetivo servir como roteiro para a condução de situações
frequentes na perinatologia, buscando melhorar a qualidade da
vida desde seu início, alicerçado no cuidado fetal e neonatal.
Seção 1
A perinatologia vem sendo alvo de crescente preocupação para a saúde pública no Brasil
desde a década de 1990, quando a mortalidade neonatal passou a responder pela maior
proporção de óbitos infantis (60% a 70%), em decorrência da redução mais acentuada das
mortes no período pós-neonatal (28 dias de vida a um ano). As afecções perinatais são a
primeira causa de mortalidade neonatal e infantil no país, além de corresponderem a 85%
das mortes de menores de 05 cinco anos.
A mortalidade neonatal precoce representa três quartos das mortes neonatais, cu-
jas origens obstétricas são similares às do natimorto. Considerando-se que a maioria
das mortes ocorre próximo ao momento do parto, o estudo da mortalidade perinatal
constitui um bom indicador da saúde materna e da qualidade do cuidado obstétrico
e neonatal (Tabela 1). Entendem-se como vantagens do uso deste marcador a facili-
dade de reconhecimento e a especificidade do evento, a possibilidade de agrupamento
das causas de morte fetal e neonatal e o fato de não ser necessário o conhecimento
da causa. Por outro lado, são consideradas desvantagens a falta de informação em
relação às causas evitáveis, os baixos registros em muitas regiões e o fato de não refle-
tir a idade gestacional e o peso ao nascimento.
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Leitura complementar
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AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL
1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Toda mulher em idade reprodutiva, ao frequentar qualquer consulta médica,
deveria ser questionada sobre seu planejamento reprodutivo. É a oportunidade
de se abordarem questões como o desejo de ter ou não filhos, número de filhos
e o momento e o espaçamento entre as gestações. A consulta incluiria também
orientação sobre contracepção para alcançar esse plano, como melhorar a saúde
para aumentar o sucesso da gestação e aconselhamento sobre riscos relacionados à
idade. Os principais objetivos do planejamento familiar são expostos a seguir:
Objetivos:
• Orientação em relação ao planejamento da vida reprodutiva da mulher, incluindo a contracepção,
especialmente nos grupos de risco (adolescentes, portadoras de doenças crônicas).
• Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados.
• Diminuir taxa de cesarianas para ligadura tubária.
• Aumentar o intervalo interpartal.
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3. INTERVENÇÕES E ACONSELHAMENTO
Uma história clínica e exame físico completos são fundamentais para a decisão das
intervenções e do aconselhamento. Algumas intervenções e exames laboratoriais devem
ser realizados de forma rotineira para completar a avaliação de risco pré-concepcional.
No entanto, a identificação de fatores de risco pelo questionário proposto implica em
ações de aconselhamento e intervenções específicas em relação à história clínica e
obstétrica pregressas, hábitos sociais e história familiar.
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SUPLEMENTOS
A suplementação com benefício mais estabelecido é o ácido fólico na dose de 400μg/
dia para a prevenção de defeitos do tubo neural (DTN). Essa suplementação deve ser
iniciada 30 dias antes da concepção e mantida por dois ou três meses após. Ela reduziu
em 93% a incidência de DTN.
Em mulheres que já tiveram uma gestação com feto com DTN, a dose deve ser de 4 mg/dia,
o que reduziu a reincidência em 69%. O uso do ácido fólico também parece diminuir
a incidência de defeitos cardíacos e fendas faciais. Desde 2002, a lei brasileira obriga a
adição de ácido fólico nas farinhas de trigo e de milho, sendo a proporção de 150μg
de ácido fólico a cada 100g de farinha, na tentativa de reduzir a incidência dessas
malformações. Em 2012, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia fez uma recomendação formal que incluía as recomendações acima
descritas, a exemplo de organismos internacionais como a Organização Mundial
de Saúde (OMS), o Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), o
Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia (RCOG), entre outros.
DOENÇAS INFECCIOSAS
Busca-se o estado sorológico das mulheres em relação a doenças infecciosas que
tenham algum tipo de repercussão negativa sobre a gestação. O Quadro 2 resume o
rastreio e o aconselhamento em relação a doenças infecciosas.
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Força de Qualidade da
Doença Recomendação
evidência evidência
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Força de Qualidade da
Doença Recomendação
evidência evidência
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DOENÇAS CRÔNICAS
A identificação de doenças crônicas através do questionário deve ser melhor explorada
na anamnese e no exame físico, de forma que um aconselhamento correto possa ser
realizado. Algumas situações específicas em relação a comorbidades clínicas e hábitos
sociais são abordadas também no Quadro 3.
• DIABETES MELLITUS
Há aumento do risco de malformações congênitas, principalmente cardíacas e do
tubo neural, relacionado ao mau controle glicêmico. Este controle glicêmico deve
ser feito com dieta, exercícios físicos e insulina quando indicado. Além de ajustar
a glicemia, a avaliação pré-concepcional também deve rastrear as complicações
vasculares do diabetes e desestimular a gravidez na presença de doença cardíaca
isquêmica, retinopatia proliferativa, nefropatia com clearance de creatinina abaixo
de 50mL/min, proteinúria acima de 2g/24h ou creatinina acima de 2mg/dL,
hipertensão não controlada e gastroparesia. É interessante a dosagem do TSH, já
que 40% das diabéticas tipo 1 têm hipotireoidismo.
• HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão está relacionada a complicações graves maternas e fetais. Todas as
mulheres hipertensas, antes de engravidar, devem realizar a dosagem de creatinina,
proteinúria de 24 horas, clearance de creatinina, eletrocardiograma e exame
oftalmológico. É importante a identificação de fatores de risco cardiovasculares, de
causas reversíveis de hipertensão e de possível comprometimento de órgãos alvo.
Hipertensão secundária, lesão de órgão alvo (insuficiência cardíaca, retinopatia,
nefropatia, acidente vascular cerebral prévio), dislipidemia, idade maior que 40
anos, pressão arterial sistólica maior ou igual a 160mmHg ou diastólica maior
ou igual 110mmHg estão associados a maior risco na gestação. Medidas como
controle de peso, exercícios físicos regulares e restrição de sódio na dieta são
recomendadas. Quando necessário o uso de medicações, os inibidores da enzima
conversora de angiotensina e os antagonistas de receptores de angiotensina devem
ser evitados por serem teratogênicos.
• EPILEPSIA
A concepção deve ser adiada até que as crises estejam controladas com dose baixa
de medicação e, de preferência, com monoterapia. A melhor droga é aquela que
melhor controla as crises. A maioria das drogas é classificada como categoria C,
exceto carbamazepina, primidona, ácido valproico e fenitoína, que são potenciais
teratógenos. Mulheres que estão sem crise há dois anos e com eletroencefalograma
normal podem ser candidatas a suspensão da medicação após consultar um
neurologista. Muitos anticonvulsivantes interferem no metabolismo do ácido
fólico, de forma que sua suplementação deve ser com a dose de 4mg/dia.
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HÁBITOS SOCIAIS
O fumo na gestação está associado a diversos desfechos adversos. Os benefícios da
interrupção do fumo são significativos: prevenção de 10% das mortes perinatais, 35%
dos recém-natos de baixo peso e 15% dos partos prematuros. O consumo de um a
cinco cigarros por dia está associado à incidência de baixo peso ao nascer 55% maior
do que que em não fumantes. A consulta pré-concepcional deve enfatizar esses riscos
e aconselhar a cessação do fumo.
A síndrome alcoólica fetal é uma das principais causas de retardo mental preveníveis
no mundo. A estimativa do consumo de álcool na gravidez é de mais de 12%, e
nenhuma dose de álcool é segura em nenhum momento da gestação. Seu uso deve
ser desestimulado na orientação pré-concepcional.
Dieta e exercícios para normalizar Infertilidade, DTN, PMT, PC, HAS, DM,
Obesidade
IMC. Rastreio para DM TEV
Lúpus eritematoso Mais que seis meses de estabilidade HAS, PE, PMT, morte fetal, CIUR, lupus
sistêmico clínica neonatal
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PMT: prematuridade
BPN: baixo peso ao nascimento
IMC: índice de massa corpórea
DM: diabetes mellitus
DTN: defeito do tubo neural
PC: parto cesáreo
HAS: hipertensão arterial
TEV: tromboembolismo venoso
ECA: enzima conversora de angiotensina
CIUR: crescimento intrauterino restrito
DPP: descolamento prematuro de placenta
PE: pré-eclâmpsia
ICC: insuficiência cardíaca congestiva
HIV: vírus da imunodeficiência adquirida.
HISTÓRIA REPRODUTIVA
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• ANTECEDENTE DE NATIMORTO
Os natimortos correspondem à metade da mortalidade perinatal e 50% têm causa
desconhecida. O risco de recorrência é de duas a 10 vezes aumentado em relação a
uma mulher sem esse antecedente. O risco depende das características do episódio
anterior, como a etiologia, a idade gestacional no acontecimento e a presença de
restrição de crescimento. Muitas condições clínicas maternas aumentam o risco
fetal e, com isso, os óbitos (Quadro 4). Além disso, um natimorto anterior aumenta
o risco de diversas outras complicações obstétricas. O ideal é que o maior número
de informações seja conseguido no momento do óbito fetal. É muito importante a
autópsia do feto, o exame patológico da placenta e cariotipagem quando possível.
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Doenças hipertensivas
• HAS crônica 6-10 6-25 1,5-2,7
• Pré-eclâmpsia
• Leve 5,8-7,7 9-51 1,2-4,0
• Grave 1,3-3,3 12-29 1,8-4,4
Diabetes mellitus
• Uso de dieta 2,5-5 6-10 1,2-2,2
• Uso de insulina 2,4 6-35 1,8-4,4
Lupus eritematoso sistêmico <1 40-150 6-20
Doença renal <1 15-200 2,2-30
Doenças da tireoide 0,2-2 12-20 2,2-3,0
Trombofilias 1-5 18-40 2,8-5,0
Fumo acima de 10 cigarros/dia 10-20 10-15 1,7-3,0
Obesidade (pré-concepção)
• IMC 25-29,9kg/m² 21 12-15 1,9-2,7
• IMC * 30kg/m² 20 13-18 2,1-2,8
Antecedente de CIUR 6,7 12-30 2-4,6
Antecedente de natimorto 0,5-1 9-20 1,4-3,2
Gestação múltipla (atual)
• Dupla 2,7 12 1,0-2,8
• Tripla 0,14 34 2,8-3,7
Idade materna avançada
• 35-39 anos 15-18 11-14 1,8-2,2
• * 40 anos 2 11-21 1,8-3,3
Raça negra x raça branca 15 12-14 2,0-2,2
4. VACINAÇÃO
Muitas doenças que podem ser prevenidas com vacinação podem ter consequências
graves para a mãe e o feto durante a gestação, de forma que a imunização no período
pré-concepcional é uma questão importante. Algumas vacinas agem evitando a infecção
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• DST: hepatite B
Infecções
• HIV: hepatite B, influenza, pneumococo, considerar meningococo
23
Leitura complementar
1. MOOS, MK; CEFALO, RC. Preconceptional health promotion: a focus for obstetric
care. Am J Perinatol. 1987; 4: 63-7.
2. JACK, BW; CULPEPPER, L. Preconceptional care: risk reduction and health promotion
in preparation for pregnancy. JAMA. 1990; 264: 1147-9.
3. [IBGE] Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2002. Disponível em: http://
www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/12062003indic2002.shtm. Acessado
em: 24 jan. 2010.
4. [ACOG] American Congress of Obtetricians and Gynecologists. ACOG Committe
opinion n. 313. The importance of preconceptional care in the continuum of
women’s health care. Obstet Gynecol. 2005; 106: 665-6.
5. JOHNSON, K; POSNER, SF; BIERMANN, J; CORDERO, JF; ATRASH, HK; PARKER, CS;
BOULET, S; CURTIS, MG; GROUP, CDC. ATSDR Preconception Care Work e Care.
Select Panel on Preconception. Recommendations to improve preconception health
and health care – United States. MMWR Recomm Rep. 2006; 21(55): 1-23.
6. [ICSI] Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI – Health Care Guidelines:
Routine Prenatal Care. 2009. Disponível em: http://www.icsi.org/guidelines_and_
more/gl_os_prot/womens_health/prenatal_care_4/prenatal_care__routine__3.
html. Acessado em: 24 jan. 2010.
7. TIEU, J; CROWTER, CA; MIDDLENTON, P. Dietary advice in pregnancy for preventing
gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2008; CD006674.
8. BERGHELLA, V; BUCHANAN, E; PEREIRA. L; BAXTER, JK. Preconception Care.
Obstet Gynecol Survey. 2010; 65: 119-31.
9. LUMLEY, L; WATSON, L; WATSON, M et al. Preconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins to prevent neural tube defects. Cochrane Database Syst
Rev. 2005; CD001056.
10. [ANVISA] Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC nº 344, de 13
de dezembro de 2002. D.O.U. – Diário Oficial da União; Poder Executivo. 2002.
11. JACK, BW; ATRASH, HA; COONROD DV; MOOS MK; O’DONNEL, J; JOHNSON. K.
The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this
supplement. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(6): S266-79.
12. American Diabetes Association. Preconceptional care of women with diabetes.
Diabetes Care. 2004; 27: S76-8.
13. American Academy of Neurology. Practice parameter: management issues for
women with epilepsy (summary statement). Report of the Quality Standards
Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology. 1998; 51: 944-8.
14. Center of Disease Control and Prevention. The Health benefits of smoking
cessations. JAMA. 1990; 264: 1930.
15. Center of Disease Control and Prevention. Alcohol consumption among women
who are pregnant or who might become pregnant. MMWR. 2004; 53: 1178-81.
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25
1.1 TERATÓGENOS
Denomina-se teratógeno qualquer agente que seja capaz de produzir uma alteração
permanente na estrutura ou função de um organismo após a exposição durante a
vida embrionária ou fetal. Os teratógenos englobam, então, fatores ambientais,
medicamentos, drogas de abuso e químicos ocupacionais. O Quadro 1 apresenta os
principais teratógenos relacionados a anomalias congênitas em humanos.
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seguir, é colocado o par sexual – XX ou XY. No caso de alterações estruturais, elas são
descritas a seguir utilizando abreviações como mostrado no Quadro 2.
Quadro 2: Abreviações das anomalias cromossômicas pelas normas do ISCN (2009)
del: deleção
I: isocromossomo
t: translocação
fra: sítio frágil
p: braço curto do cromossomo
ins: inserção
q: braço longo do cromossomo
inv: inversão
mar: cromossomo marcador
dic: cromossomo dicêntrico
dup: duplicação cromossômica
der: cromossomo derivativo
r: cromossomo em anel (ring)
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Em geral, a distribuição da doença no heredograma é horizontal ou pula gerações. A doença pode ser vista em irmãos
do afetado, mas não em seus pais ou outros parentes
Ambos os sexos são afetados em proporções iguais. Algumas doenças autossômicas recessivas podem ser mais letais
em um sexo, dando a impressão de predominância para um sexo quando se analisa apenas os indivíduos vivos de
uma família
Os pais do afetado, na quase totalidade das vezes, são sadios, mas são obrigatoriamente portadores de um alelo
mutante (heterozigotos)
A consanguinidade entre os genitores favorece a ocorrência desde grupo de doenças.
O risco de recorrência em gravidezes de casal com um filho afetado é de 25%
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1.3.1 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENÇAS CROMOSSÔMICAS:
• Idade reprodutiva elevada: mulheres com 35 anos ou mais apresentam risco
aumentado de vir a ter filhos com doenças cromossômicas numéricas, especialmente
síndrome de Down.
• Casais com perdas gestacionais de repetição: cerca de 3% a 5% dos casais com
duas ou mais perdas gestacionais, sejam elas abortamentos ou natimortos, são
portadores de anomalia cromossômica estrutural balanceada, com risco aumentado
de novas perdas gestacionais e de vir a ter filhos com malformações e retardo
mental. Assim, esses casais, antes de engravidar novamente, devem realizar estudo
cromossômico.
• Filho anterior com anomalias congênitas: em porcentagem significativa de casos,
as anomalias congênitas têm etiologia cromossômica. O risco de recorrência de
anomalias cromossômicas numéricas, principalmente as trissomias, é em torno de
1%. Nos casos de filho com anomalia estrutural não balanceada, o casal pode ser
portador de anomalia cromossômica estrutural balanceada que influencia o risco
de recorrência.
• Diagnóstico de anomalia cromossômica estrutural balanceada em um dos parceiros:
o risco para filhos futuros dependerá dos cromossomos envolvidos e do sexo do
parceiro portador. Em casos raros, o risco pode ser de até 100%.
• Anomalias congênitas em parentes próximos: anomalias congênitas podem ser de
natureza gênica, cromossômica ou multifatorial. Os casais com este tipo de história
devem ter esclarecidos o diagnóstico e a etiologia da anomalia para uma avaliação
correta de riscos e da propedêutica a ser realizada.
• Retardo mental em parente próximo: também o retardo mental pode ter etiologias
múltiplas e casais com este tipo de história também devem ter esclarecido a
etiologia do retardo mental para uma avaliação correta de riscos e da propedêutica
a ser realizada.
1.3.2 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENÇAS GÊNICAS
• História familiar de doença autossômica dominante: a determinação de risco nas
doenças autossômicas dominantes pode ser complexa devido a problemas como
expressividade variável, não penetrância, mutações novas, antecipação, mosaicismo
gonadal, expressão tardia, sendo mais prudente uma avaliação pelo geneticista
quando existir na família do casal história deste tipo de doença. Com as técnicas
moleculares hoje disponíveis, em algumas situações já é possível avaliar com
precisão se um dos membros é heterozigoto para um gene mutante determinado,
bem como realizar o diagnóstico pré-natal.
• Consanguinidade: a consanguinidade é fator de risco para doenças autossômicas
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recessivas. Quanto mais próxima for esta consangüinidade, maior o risco. Através da
história familiar, é possível estabelecer esse risco com relativa precisão. Quando na
avaliação for detectada a presença de doença autossômica recessiva, ou a existência
de portadores de genes deste tipo de doença na família, em algumas ocasiões,
pode-se oferecer o diagnóstico molecular para identificação de portadores.
• História de doença recessiva ligada ao cromossomo X na família da mulher: quando
este tipo de doença existir, o risco para filhos pode ser muito baixo ou de 25%.
Com a construção do heredograma, pode-se avaliar melhor este risco e em diversos
casos identificar ou afastar a possibilidade da mulher ser portadora do gene em
questão, através de exames moleculares.
• Portadores de genes mutantes para doenças autossômicas recessivas: com a
disseminação da triagem neonatal, certamente essa situação tende a ser mais
frequentemente identificada na prática cotidiana. Sempre que um dos membros
do casal for reconhecidamente portador de um gene para doença autossômica
recessiva, o outro membro merece investigação para avaliação de riscos. Com a
triagem neonatal rotineira da anemia falciforme, esta tende a ser a doença mais
frequentemente identificada nesta situação.
• Idade paterna elevada: a idade paterna elevada se associa a risco maior de
mutações novas de doenças autossômicas dominantes. Há controvérsia a partir
de que idade este risco é significativo, com alguns autores preconizando a mesma
idade considerada elevada para a mulher, ou seja, 35 anos.
• Outras situações: deve ser lembrado que as síndromes de anomalias congênitas
múltiplas, o retardo mental e as perdas gestacionais podem também ser
determinados por doenças gênicas. Assim, em algumas situações, este tipo de
etiologia deve ser avaliado.
1.3.3 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENÇAS MULTIFATORIAIS
Grande número de anomalias congênitas isoladas é de natureza multifatorial, com
risco de recorrência não desprezível. Deve ser lembrado que esse risco de recorrência
depende do sexo do afetado, da gravidade da doença e da presença de outros casos
em parentes próximos. As doenças mais importantes que exigem atenção são:
• Filho anterior com defeito de fechamento do tubo neural: os defeitos do tubo
neural (anencefalia, meningocele, mielomeningocele) apresentam risco de
recorrência em torno de 5%. Este risco pode ser reduzido a cerca de 1% pelo uso
periconcepcional de 4mg diários de ácido fólico nos meses (idealmente três) que
antecedem a gestação.
• Filho anterior com cardiopatia congênita: as cardiopatias congênitas podem ser
determinadas por diversos mecanismos, embora, na maioria das vezes, sejam de
natureza multifatorial. O risco de recorrência dependerá do tipo de cardiopatia e
da história familiar.
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2. RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
Apesar da identificação de diversas situações de risco para doenças genéticas, a maioria
das crianças com anomalias congênitas são filhos de pais nos quais estas situações
de risco não são identificadas. Assim, desenvolveram-se diversos testes de triagem
para a identificação de gravidezes com risco maior de resultar em recém-nascido com
anomalias congênitas.
Tratam-se de procedimentos não invasivos, com o objetivo de identificar, entre as
gravidezes, um grupo no qual o risco de anomalias fetais é maior do que o esperado
na população. Um teste de triagem alterado indica uma situação de risco, não firma
um diagnóstico. Assim, ele exige um diagnóstico específico posterior que confirme ou
afaste a doença suspeitada.
Os métodos de rastreamento para anomalias congênitas mais comuns são a medida da
translucência nucal, avaliação do osso nucal e os testes bioquímicos.
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3. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Atualmente, um grande número de doenças é passível de diagnóstico pré-natal e
este número não para de crescer. Seguem-se basicamente quatro abordagens para
o diagnóstico pré-natal de anomalias fetais: estudos ultrassonográficos, estudos
cromossômicos, testes bioquímicos e análise do DNA.
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DNA do feto e dos pais, que serão tipados por Southern Blot ou PCR, para o locus
polimórfico conhecido.
Os estudos de ligação são indicados quando o gene é desconhecido, sendo impossível
procurar mutações, ou quando o gene apresenta um grande número de mutações e
nenhuma delas é prevalente na população, sendo uma procura sistemática das diversas
mutações muito dispendiosa.
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LIMITAÇÕES
O diagnóstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e, mais recentemente, pela
avaliação com “microarrays”, tanto para avaliação de aneuploidias quanto de doenças
genéticas específicas (talassemia, determinação do fator Rh etc.). Nesta situação,
usualmente é necessária uma pequena amostra de vilo corial. O resultado pode levar
de um a cinco dias.
O diagnóstico citogenético depende de cultura das células que só podem ser avaliadas
durante a sua divisão. Nesta situação, usualmente é necessária uma amostra maior de
vilo corial. O resultado pode levar de cinco a 10 dias.
Neste exame, a falha de cultura é muito menos frequente, porém, a ocorrência de
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mosaico placentário é três vezes maior do que no líquido amniótico. Como estes
mosaicos podem estar confinados à placenta, a amniocentese pode ser indicada se
estes forem encontrados no vilo corial.
É possível fazer a utilização de heparina na agulha para evitar a coagulação de sangue
dentro dela, levando a perda de parte do material já extraído e facilitando a avaliação
primária da amostra para saber se será ou não suficiente para a análise.
A realização de PCR para pesquisa dos principais cromossomos envolvidos em
aneuploidias fetais – X, Y, 13, 18 e 21 –, quando aliada à análise direta, pode encurtar
o tempo do resultado para 12 horas a partir da chegada no laboratório.
O laboratório de citogenética deve ser de alta qualidade, assegurando a correta
identificação das amostras e liberação correta dos laudos. Lembrando-se que o
médico que realiza a coleta é também corresponsável pelo resultado laboratorial
(acurácia e insucesso).
PERSPECTIVAS
A possibilidade de avaliar as células, ou o próprio DNA do feto, livres na circulação
materna abre uma oportunidade para a avaliação genética fetal, sem a necessidade
de exames invasivos. Desta forma, estaria disponível para todas as gestantes. Os
princípios básicos de isolamento deste material, células fetais íntegras ou DNA fetal
livre na circulação da mãe, estão sendo estudados, porém, ainda não se mostraram
clinicamente aplicáveis.
3.5.2 AMNIOCENTESE
Consiste na utilização de líquido amniótico, colhido pela punção da cavidade amniótica,
como amostra para a realização dos estudos necessários. Habitualmente, são aspirados
cerca de 20mL de líquido amniótico, dos quais são extraídas células fetais (fibroblastos)
provenientes da descamação da pele, vias urinárias e tubo digestivo, após cultura.
Podem ser realizados estudos cromossômicos, análise do DNA, testes bioquímicos e
dosagens hormonais.
Em geral, a amniocentese é realizada a partir de 15 semanas, e o seu resultado, como
depende de cultura celular, demora cerca de 10 a 14 dias. Alguns laboratórios, para
um resultado mais rápido em relação às anormalidades mais comuns neste exame
(trissomias 21, 13, 16, 18, 22, monossomia X, triploidias) e tranquilidade materna,
realizam técnicas de citogenética molecular ou FISH para estas alterações. Estas técnicas
permitem um resultado preliminar em relação a estas anormalidades em um a dois dias
e, posteriormente, um resultado definitivo, com o estudo citogenético tradicional.
A amniocentese é um procedimento bastante seguro, com risco de abortamento
de menos de 0,5%. Suas complicações mais frequentes são sangramento vaginal e
sensibilização pelo fator Rh.
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LIMITAÇÕES
O diagnóstico molecular pode ser realizado por FISH (Fluorecent in Vitro Hybridization),
PCR (Polimerase Chain Reaction) e, mais recentemente, pela avaliação com
“microarrays”, tanto diagnóstico de aneuploidias quanto de doenças genéticas
específicas (talassemia, determinação do fator Rh etc.). Nesta situação, usualmente é
necessária uma pequena amostra (1mL a 3mL) de líquido amniótico. O resultado pode
levar de um a cinco dias.
O diagnóstico citogenético depende de cultura das células que só podem ser avaliadas
durante a sua divisão, pois os cromossomos são contados quando as células estão em
metáfase (condensados no núcleo celular). Nesse caso, habitualmente é necessária
uma amostra mínima de 15mL a 20mL de líquido amniótico. O resultado pode levar
de 10 a 21 dias.
Na eventualidade de haver falha de cultura (1% a 5% dos casos) ou de não se atingir
um número mínimo de metáfases a serem avaliadas, o resultado pode ser inconclusivo,
levando a grande frustração do médico e do paciente. Dessa forma, cuidados no
armazenamento e transporte do material são essenciais para evitar esta ocorrência.
Deve-se solicitar que o laboratório de citogenética armazene, ou extraia, o DNA da
amostra antes da colocação em cultura. Esta medida tem por objetivo permitir que,
em caso de falha de cultura, este material separado seja enviado para o laboratório
de biologia molecular para realização de PCR, permitindo pelo menos a pesquisa dos
principais cromossomos envolvidos em aneuploidias fetais: X, Y, 13, 18 e 21. Com
esta medida, pelo menos se obtém um resultado parcial afastando-se as principais
trissomias. Alguns autores no Reino Unido têm preconizado que apenas o diagnóstico
molecular seja realizado nas amostras fetais, por uma questão de custo e padronização.
O laboratório de citogenética, para o qual a amostra será enviada, deve ser de alta
qualidade, assegurando a correta identificação do material e liberação correta dos
laudos. Lembrando-se que o médico que realiza a coleta é também corresponsável
pelo resultado laboratorial (acurácia e insucesso).
A presença de mosaico no resultado citogenético, ou seja, quando se identificam duas
linhagens celulares numa amostra, é muito rara (0,3%) e sua interpretação necessita
de avaliação conjunta com o geneticista clínico.
PERSPECTIVAS
A possibilidade de avaliar as células, ou o próprio DNA do feto, livres na circulação
materna abre uma oportunidade para a avaliação genética fetal, sem a necessidade de
exames invasivos. Dessa forma, a avaliação estaria disponível para todas as gestantes.
42
Os princípios básicos de isolamento deste material, células fetais íntegras ou DNA fetal
livre na circulação da mãe, estão sendo estudados, porém, ainda não se mostraram
clinicamente aplicáveis.
3.5.3 CORDOCENTESE
É a coleta de sangue diretamente do cordão umbilical, guiada por ultrassonografia.
O sangue obtido pode ser utilizado para estudos cromossômicos, estudos do DNA,
dosagens bioquímicas, diagnósticos de hemoglobinopatias, dosagens de IgG e IgM
fetais e uma variedade crescente de novos exames.
Suas indicações mais frequentes são: achado de anomalia fetal pelo estudo
ultrassonográfico, falha em obter resultado e resultado ambíguo na amniocentese ou
para doenças que só podem ser diagnosticadas por testes bioquímicos em plasma fetal
ou células sanguíneas.
Pode ser realizada a partir de 18 semanas de gravidez e é um procedimento
tecnicamente mais difícil do que a coleta de vilo corial e amniocentese. A perda fetal
pelo procedimento se situa em torno de 1%. Suas complicações mais comuns são:
sangramento no local da punção, hematoma de cordão umbilical, bradicardia fetal,
hemorragia feto-materna, sensibilização pelo fator Rh, descolamento prematuro da
placenta e parto pré-termo.
LIMITAÇÕES
O diagnóstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e, mais recentemente, pela
avaliação com “microarrays”, tanto para avaliação de aneuploidias quanto de doenças
genéticas específicas. Nesta situação, usualmente é necessária uma pequena amostra
(0,5mL a 1,0mL) de sangue. O resultado pode levar de um a cinco dias.
O diagnóstico citogenético depende de cultura das células que só podem ser avaliadas
durante a sua divisão. Nesse caso, habitualmente é necessária uma amostra mínima de
1,5mL e o resultado pode levar de 10 a 21 dias.
É recomendação deste autor que o teste de Kleihauer-Betke deva ser sempre solicitado
para avaliação da pureza da amostra de sangue fetal, que pode ser contaminado por
sangue materno, principalmente se a punção ocorrer na inserção placentária do cordão.
PERSPECTIVAS
No passado, o diagnóstico das infecções fetais era realizado principalmente através da
cordocentese, atualmente, a pesquisa de DNA ou RNA do agente em questão pode
ser realizada unicamente no líquido amniótico, na maioria das infecções congênitas.
43
Leitura complementar
44
Seção 2
45
FATORES DE RISCO
A realização de anamnese detalhada é o primeiro passo para se identificar a mulher com
risco para o parto prematuro. A busca por indicadores clínicos deve ser instituída, de
preferência, antes da concepção, para permitir o controle dos riscos e contribuir para uma
evolução favorável da gestação.
Apesar de o parto prematuro ser considerado de etiologia desconhecida em cerca de 50%
dos casos, com frequência ocorre associação de fatores de risco maternos e fetais que
podem ser classificados em epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos,
genéticos, iatrogênicos e desconhecidos.
Entre os possíveis fatores que conferem maiores riscos, destacam-se a história de parto
prematuro espontâneo, a gemelidade e os sangramentos persistentes de segundo
trimestre.
Após um parto prematuro espontâneo, o risco de repetição varia de 14% a 22%, é de
28% a 42% após dois e de 67% após três partos prematuros. A ocorrência de partos a
termo diminui o risco de partos prematuros em gestações subsequentes.
A gemelidade corresponde ao intervalo de 2% a 3% de todos os nascimentos, mas está
presente em 17% dos nascimentos abaixo de 37 semanas e em 23% dos nascimentos
abaixo de 32 semanas12. A maior disponibilidade de técnicas de reprodução assistida tem
sido responsável pela maior incidência de gestações múltiplas e, consequentemente, maior
risco de nascimentos prematuros.
O sangramento decidual persistente manifestado pelo sangramento vaginal de segundo
trimestre é fator de risco para rotura prematura de membranas ovulares e parto prematuro.
Há vários estudos que associam as infecções genitourinárias ao parto prematuro
espontâneo. No entanto, o diagnóstico e o tratamento das infecções vaginais constituem
intervenções ainda não comprovadas para reduzir a prematuridade. Por outro lado, o
mesmo não pode ser dito em relação à bacteriúria assintomática. O seu diagnóstico e
tratamento diminuem o risco de parto prematuro.
A relação direta entre os possíveis fatores de risco e o parto prematuro espontâneo é,
46
muitas vezes, difícil de ser estabelecida. Geralmente, ocorre apenas a suspeita entre a
exposição e a ocorrência do nascimento prematuro. A diversidade de etiologias, o fato
de que muitos desses nascimentos ocorrem em mulheres sem fatores de risco e a não
existência de modelo animal adequado para testar o parto prematuro e suas causas
não permitem que esses indicadores sejam utilizados com sucesso para a predição do
parto prematuro. Dessa maneira, outros marcadores de risco para a prematuridade vêm
ganhando importância nos últimos anos.
MARCADORES ULTRASSONOGRÁFICOS
A avaliação do colo uterino, durante a gestação, pode ser útil na identificação do risco
para o parto prematuro espontâneo. Quanto menor o comprimento do colo, maior a
probabilidade de prematuridade, uma vez que o esvaecimento cervical constitui uma
das primeiras etapas do processo de parturição e precede o trabalho de parto em
quatro a oito semanas.
O exame do colo uterino pode ser feito pelo toque vaginal e pela ultrassonografia
abdominal ou vaginal. O toque vaginal com objetivo de verificar as características
do colo (dilatação, esvaecimento e posição) revela baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo para a detecção do parto prematuro. Obtém-se melhor desempenho
para o rastreamento do parto prematuro com a ultrassonografia transvaginal. Em
comparação com a técnica abdominal, a via vaginal é mais vantajosa, pois permite a
avaliação da porção supravaginal do colo uterino com menor interferência das partes
fetais no segmento inferior do útero, além de não necessitar do enchimento da bexiga
materna e evitar erros na medição pelo falso alongamento do colo uterino.
O comprimento do colo é o indicador ultrassonográfico mais importante, e a sua
medida é feita linearmente entre o orifício externo e interno, delimitados pelo início
e fim da mucosa endocervical ecogênica. Outros achados secundários também
podem ser obtidos com o exame, tais como a presença de afunilamento, detectado
pela abertura do orifício interno do colo uterino superior a 5mm e a ausência do eco
glandular endocervical.
Algumas limitações estão presentes nos estudos de predição do parto prematuro pela
ultrassonografia transvaginal, entre elas a ausência de padronização em relação à idade
gestacional da avaliação inicial e a indefinição do ponto de corte abaixo do qual o risco
de parto prematuro torna-se significante. A medida do comprimento do colo uterino
antes de 15 semanas não apresenta bons resultados para a predição e a maioria dos
estudos a utilizam durante o segundo trimestre da gestação, principalmente entre a
22ª e 24ª semanas, quando os resultados preditivos são melhores.
A definição de colo curto varia entre os diferentes autores, na dependência dos
melhores valores de sensibilidade e especificidade para gestantes sintomáticas
ou assintomáticas e de acordo com a idade gestacional da ocorrência do parto.
Atualmente, há tendência da literatura internacional em utilizar como ponto de corte
comprimento inferior a 25mm. Entre nós, a Clínica Obstétrica do HC-FMUSP preconiza
47
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Dos possíveis marcadores bioquímicos conhecidos, podem ser citados: as interleucinas
(IL 6 e 8), hormônio liberador da corticotropina (CRH), estriol salivar, a fibronectina
fetal e, mais recentemente, a proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento
insulina-símile (phIGFBP-1). As interleucinas, o CRH e o estriol demonstraram baixas
sensibilidades e baixos valores preditivos e não trazem benefícios para a predição do
parto prematuro.
Entre todos os indicadores bioquímicos, a fibronectina fetal (fFN) é a que apresenta os
melhores resultados para a predição do parto prematuro.
A fFN é uma glicoproteína produzida pelo trofoblasto, cuja função fisiológica é
assegurar a aderência do blastocisto à decídua. Normalmente, a fFN está presente
no conteúdo vaginal na primeira metade da gestação. Após a 22ª semana, ocorre a
fusão do âmnio com o cório e a fFN desaparece da vagina até a 35ª semana, a menos
que haja rotura de membranas, presença de fator mecânico, infeccioso, inflamatório
ou isquêmico na interface materno-fetal. Portanto, o teste só tem utilidade quando
realizado entre 22 e 34s6d.
Para a detecção da fFN, podem ser utilizados dois tipos de teste – o quantitativo e o
qualitativo. Em nosso meio, dispomos apenas do teste rápido (qualitativo), em que o
resultado é obtido em 10 minutos. A gestante é colocada em posição ginecológica
e introduz-se um espéculo estéril na vagina para a coleta do conteúdo vaginal da
porção posterior do colo, por meio de swab de Dácron, por aproximadamente 10
segundos. Posteriormente, o swab com o material coletado é introduzido em frasco
com solução tampão, onde é vigorosamente agitado por 10 segundos. Em seguida, o
swab é descartado e insere-se a fita de leitura na solução tampão e, a partir de então,
aguardam-se 10 minutos para a realização da leitura. O teste é considerado positivo
quando são formadas duas linhas róseas na fita de leitura, o que significa a presença
da fFN em concentrações superiores a 50mg/mL. É importante destacar que, antes
48
da obtenção da amostra, não pode haver manipulação do colo pelo toque vaginal ou
ultrassonografia de colo, coito, uso de lubrificantes ou medicamentos por um período
de 24 horas, devido à possibilidade de resultados falsos positivos ou negativos.
O teste da fFN pode ser utilizado em gestantes sintomáticas, em que há dúvidas em
relação ao diagnóstico do trabalho de parto prematuro, ou em gestantes assintomáticas
com risco para o parto prematuro espontâneo.
A utilidade do teste em gestantes sintomáticas pode ser confirmada pela revisão
sistemática em que foram incluídos 40 estudos prospectivos. Cerca de 80% das
mulheres que tiveram parto prematuro tiveram o teste positivo para a fFN uma semana
antes do nascimento, ou seja, trata-se de um teste sensível que geralmente é positivo
quando ocorre o parto prematuro. Apenas 13% das que não tiveram o parto em uma
semana apresentaram resultado positivo do teste da fFN, ou seja, raramente é positivo
quando a gestação evolui para o termo.
O principal benefício do teste da fFN reside no seu elevado valor preditivo negativo
(superior a 90%), ou seja, a probabilidade de parto a termo em mulheres com teste
negativo é alta. Diante de um teste negativo, pode-se evitar internações e intervenções
desnecessárias. Por outro lado, o valor preditivo positivo é mais baixo (inferior a 50%),
mas superior a outros marcadores bioquímicos, tais como o estriol, interleucinas e CRF.
Diante do teste positivo, recomenda-se a internação, corticoterapia antenatal e tocólise.
Em gestantes sintomáticas, há um sinergismo evidente entre a medida do comprimento
do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal e o teste da fFN. Em estudo com 215
gestantes sintomáticas, entre 22 e 35 semanas, verificou-se que quando o comprimento
do colo era inferior a 15mm e a fFN positiva, todos os partos ocorriam dentro de 20
dias. Por outro lado, diante do comprimento do colo maior ou igual a 15mm e fFN
negativa, a ocorrência do parto era postergada.
Em gestantes assintomáticas com antecedente de parto prematuro, o teste da fFN
revela melhores valores de sensibilidade quando em combinação com a medida do
comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal.
Em estudo multicêntrico com 1.282 gestantes assintomáticas e com partos prematuros
anteriores, demonstrou-se que diante do comprimento do colo menor que 25mm e
fFN positiva na 24ª semana, o risco de repetição do parto prematuro foi de 64%, e de
25% quando a fFN era negativa. No entanto, observou-se que mesmo com colo longo
(maior que 35mm) houve repetição do parto prematuro em 28% dos casos quando
a fFN era positiva e de 7% quando a fFN era negativa. Sem dúvida, a medida do
comprimento do colo uterino é útil, mas a fFN consegue identificar aquelas gestantes
de risco que já possuem alterações bioquímicas mas que ainda têm um colo longo.
Quando a ultrassonografia transvaginal e o teste da fFN revelam resultados negativos,
menos de 1% têm chance de parto prematuro nas duas semanas seguintes. Nesses
casos, recomenda-se que ambos os exames sejam repetidos a cada duas semanas. O
manejo dos casos com positividade apenas do teste da fFN ainda é discutível, pois a
sensibilidade é menor e os falsos positivos maiores. Embora exista maior risco de parto
49
CONCLUSÃO
A identificação de alguns fatores de risco modificáveis antes da concepção ou no
início da gestação pode evitar o parto prematuro. No entanto, a maioria dos partos
prematuros espontâneos ocorre em mulheres sem fatores de risco.
Embora até o momento não exista nenhum teste preditivo ideal em termos de
sensibilidade e valores preditivos, a predição do parto prematuro tornou-se mais precisa
com o advento da medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia
transvaginal e com o teste da fibronectina fetal. Os melhores valores de predição são
obtidos quando ambos os exames são utilizados simultaneamente tanto em gestantes
sintomáticas quanto assintomáticas de risco. A principal utilidade dos exames reside
nos elevados valores preditivos negativos (acima de 90%) e não nos valores preditivos
positivos, que são mais baixos.
50
Leitura complementar
1. HAMILTON, BE; MARTIN, JA; VENTURA, SJ. Births: preliminary data for 2006. Natl Vital
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52
TOCÓLISE
A inibição das contrações uterinas, ou tocólise, é o último recurso preventivo disponível
ao obstetra para adiar o nascimento. Sabe-se que a tocólise geralmente não evita o
parto prematuro, pois as causas desencadeantes do TPP persistem e, na maioria das
vezes, consegue-se apenas abolir as contrações uterinas por algum tempo. No entanto,
ao se conseguir adiar o parto por pelo menos 48 horas, torna-se possível a realização
da corticoterapia antenatal e, com isso, reduz-se o risco de complicações neonatais,
tais como a síndrome do desconforto respiratório (SDR), a hemorragia cerebral, a
enterocolite necrosante e de morte neonatal. Além disso, tal medida permite a eventual
transferência da gestante para outro serviço hospitalar com melhores condições de
atendimentos a prematuros.
53
AVALIAÇÃO INICIAL
Antes de se instituir a terapêutica inibitória, deve-se estar atento às indicações e
contraindicações da tocólise (Tabelas 1 e 2). A gestante deve ser hospitalizada e as
seguintes providências e avaliações devem ser realizadas:
• Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, ou seja, idade gestacional igual ou
superior a 26 semanas, deve ser realizada a cardiotocografia fetal. Posteriormente,
durante a tocólise, os batimentos cardíacos fetais também devem ser monitorados
em intervalos regulares. Com tal medida, também são monitoradas as contrações
uterinas.
• Ultrassonografia para confirmar a apresentação fetal, analisar o volume de
líquido amniótico, estimar o peso fetal, a idade gestacional e pesquisar possíveis
malformações fetais.
• Exame bacterioscópico e cultura de conteúdo vaginal e anal para o estreptococo
do Grupo B, coleta do conteúdo cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis
e Neisseria gonorrhoea. Na impossibilidade destes testes, deve-se considerar a
gestante com colonizada pelo estreptococo do Grupo B.
• Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo I
e cultura de urina.
54
Morte fetal
Sofrimento fetal
Malformações fetais incompatíveis com a vida
Restrição do crescimento fetal
Rotura da bolsa das águas
Infecção amniótica
Descolamento prematuro de placenta
Placenta prévia sangrante
Síndromes hipertensivas
Diabetes insulino-dependente instável
Cardiopatias
Hipertireoidismo não compensado
Anemia falciforme
TOCÓLISE
2. HIDRATAÇÃO
Estudos randômicos demonstraram que a hidratação não reduz a taxa de partos
prematuros. No entanto, nos casos em que as contrações uterinas e alterações
cervicais são pouco pronunciadas e existe dúvida quanto ao diagnóstico do TPP, pode-
se infundir por via IV soro fisiológico e glicosado a 5%, em partes iguais, num total
de 1.000mL. Se, após uma hora, persistirem as contrações uterinas, introduz-se a
terapêutica medicamentosa.
3. UTEROLÍTICOS
As drogas uterolíticas são utilizadas para inibir o TPP há quase 50 anos. Durante todos
esses anos, apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para esse fim:
a ritodrina (agonista beta-adrenérgico) e a atosibana (antagonista do receptor de
ocitocina). As outras drogas foram adaptadas para a tocólise. Atualmente, há três tipos
de uterolíticos mais utilizados: agonistas beta-adrenérgicos, bloqueadores do canal de
cálcio e antagonistas do receptor de ocitocina. Outras drogas também utilizadas para
inibir o TPP (sulfato de magnésio, inibidores de prostaglandinas e doadores de óxido
nítrico) carecem de comprovação quanto à eficácia ou são responsáveis por efeitos
colaterais importantes.
55
ESCOLHA DO UTEROLÍTICO
Devem ser levadas em conta a eficácia e a segurança. Quanto à eficácia, o ideal seria a
diminuição da taxa de partos prematuros, da morbidade e da mortalidade neonatal, e
não apenas o adiamento do parto por 48 a 72 horas ou sete dias, como a maioria dos
estudos relatam. Além disso, a droga deve ser segura para a mãe, o feto e o recém-
nascido.
FALHAS DE TOCÓLISE
Diante da incapacidade de inibir as contrações uterinas com determinado uterolítico,
pode-se substituí-lo por outro. No entanto, antes da utilização de um segundo
tocolítico, deve-se excluir a presença de corioamnionite e de alterações da vitalidade
fetal.
AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS
Em 1961, pela primeira vez, propôs-se o emprego de um agente betamimético, a
isoxsuprina, para inibir as contrações uterinas. Com ação predominantemente em
receptores beta-1 (coração e intestinos), causa mais efeitos colaterais cardiovasculares
e deve ser evitada. Em seu lugar, deve-se dar preferência às drogas de efeito
predominantemente beta-2 (com ação em miométrio, vasos sanguíneos e bronquíolos),
tais como a terbutalina, o salbutamol e a ritodrina. Destas três, apenas a ritodrina está
aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para inibir o TPP.
MECANISMO DE AÇÃO
Ao atuarem em receptores da célula miometrial, determinam o seu relaxamento por
diminuição do cálcio livre no interior das células. O mecanismo envolvido nesse efeito
consiste na ativação da enzima adenilciclase, que catalisa a conversão do ATP em AMP
cíclico. Este último, por sua vez, diminui o cálcio livre intracelular.
EFICÁCIA
Em revisão da Cochrane, na qual foram incluídas 1.332 gestantes pertencentes a
11 estudos randômicos e placebo-controlados, verificou-se que os agonistas beta-
adrenérgicos evitam o parto prematuro nas primeiras 48 horas (RR 0,63, IC 95% 0,53-
0,75) e possivelmente antes de sete dias (RR 0,67, IC 95% 0,48-1,01). Observou-se
também uma tendência em reduzir a síndrome do desconforto respiratório (SDR) dos
recém-nascidos, mas que não foi significante (RR 0,87, IC 95% 0,71-1,08), e nenhum
56
efeito sobre a mortalidade neonatal (RR 1,00, IC 95% 0,48-2,09). Entre as críticas desta
pesquisa, destaca-se a de que vários estudos que participaram dessa metanálise não
utilizavam o corticoide antenatal de rotina, o que pode ter influenciado nos resultados.
EFEITOS COLATERAIS
Os agonistas beta-adrenérgicos também agem em outros órgãos e, no sistema
cardiovascular, contribuem para o aparecimento de dor torácica, taquicardia, dispneia,
mal-estar e edema agudo de pulmões. Além disso, atuam no SNC e causam cefaleia,
tonturas e tremores. Tais efeitos colaterais contribuem para a descontinuidade
do tratamento. Além disso, atravessam a placenta, tendo sido descritos inúmeros
efeitos colaterais no feto e no recém-nascido, como taquicardia, hiperinsulinismo,
hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão arterial.
Em virtude dos efeitos colaterais, alguns cuidados devem ser tomados por ocasião do
uso de tais drogas: realizar eletrocardiograma materno prévio; controlar com cuidado
o pulso e a pressão arterial, mantendo o pulso materno abaixo de 120bpm; auscultar
periodicamente os pulmões e coração; e monitorar os batimentos cardíacos fetais.
Deve-se salientar que os efeitos colaterais cardiovasculares, como o edema agudo
de pulmões, são mais frequentes em situações de hipervolemia materna, como no
polidrâmnio, na gestação gemelar e em pacientes submetidas à infusão de grande
quantidade de líquidos. É importante destacar que, diante da tocólise com beta-
agonistas, a administração de líquidos não deve ultrapassar 2L em 24 horas.
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Diluem-se cinco ampolas de terbutalina (1 amp = 0,5mg) em soro glicosado a 5% (500mL),
que são infundidas por via intravenosa, iniciando-se com 2,5μg/min (10 gotas/min); a
seguir, aumentam-se 10 gotas/min a cada 20 minutos até um máximo de 80 gotas/
min; uma vez obtida a dose mínima capaz de cessar as contrações, mantém-se o
gotejamento por 24 horas.
Caso as contrações não diminuam em seis horas ou se a tocólise for necessária por
mais de 24 horas, deve-se pesquisar a presença de corioamnionite ou insuficiência
placentária. Após as 24 horas de administração da droga, diminuem-se 10 gotas a
cada 20 minutos, até a suspensão total da mesma. A paciente deve ser mantida em
repouso absoluto e sob vigilância por mais 24 horas e, caso ocorra o retorno das
contrações, utiliza-se o esquema intravenoso mais uma vez.
MECANISMO DE AÇÃO
Inibem a entrada do cálcio extracelular através da membrana citoplasmática, impedem
a liberação do cálcio intracelular do retículo sarcoplasmático e aumentam a saída do
cálcio da célula miometrial.
57
EFICÁCIA
Até o momento, não existem estudos placebo-controlados que avaliem a eficácia dos bloqueadores
de canal do cálcio em inibir o TPP. Há apenas estudos comparativos com outras drogas, os quais
devem ser interpretados com cautela.
Em metanálise de nove estudos (679 gestantes) em que se comparou a nifedipina com terbutalina
ou ritodrina, verificou-se que a nifedipina foi mais eficaz em inibir o TPP nas primeiras 48 horas
(OR 1,52, IC 95% 1,03-2,24).
Posteriormente, o mesmo grupo de autores realizou nova metanálise com 12 estudos (1.029
gestantes), em que comparou-se o uso de bloqueadores do canal de cálcio com outras drogas
uterolíticas (principalmente agonistas beta-adrenérgicos), e observou-se que os bloqueadores do
canal de cálcio não reduziram significantemente o risco de parto prematuro nas primeiras 48 horas
(RR 0,80, IC 95% 0,61-1,05), mas conseguiram reduzir o risco quando considerado o intervalo de
sete dias para a ocorrência do parto (RR 0,76; IC 95% 0,60-0,97). Segundo os resultados desse
estudo, houve redução significante da SDR, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral nos
recém-nascidos com a utilização dos bloqueadores do canal do cálcio. Entre as críticas, destaca-
se o fato de que dois estudos participantes da metanálise exerceram forte influência sobre os
resultados e pertenciam ao mesmo grupo de autores. Além disso, não houve seguimento dos
recém-nascidos após a alta do berçário.
Recentemente, foi realizada revisão sistemática do uso da nifedipina para inibir o TPP. Foram
identificados 45 estudos sobre o tema; entretanto, nessa revisão, foram incluídos apenas 31, dos
quais 77% apresentavam vieses de amostragem, de aferição, de seleção e confusão. Além disso,
o próprio fabricante não indica o seu uso para a inibição do TPP. Portanto, ainda há necessidade de
estudos clínicos controlados para determinar com maior precisão a aplicabilidade dessas drogas.
EFEITOS COLATERAIS
Por serem vasodilatadores periféricos, os bloqueadores do canal de cálcio podem causar rubor
facial, cefaleia, tonturas, palpitações e hipotensão arterial, sendo de menores intensidades do que
com os agonistas beta-adrenérgicos. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, não há
dados sobre os efeitos colaterais fetais.
ESQUEMA TERAPÊUTICO
A posologia ideal é desconhecida. Há vários esquemas que podem ser utilizados, entre eles:
30mg VO, seguidos de 20mg VO a cada quatro ou seis horas; 20mg VO, seguidos de 20mg VO
em 90 minutos e 10mg VO a cada 20 minutos, num total de quatro doses.
MECANISMO DE AÇÃO
O Atosibana é o primeiro antagonista específico da ocitocina utilizado clinicamente. Sua estrutura
química, muito semelhante à da ocitocina, lhe permite ocupar os receptores específicos, impedindo
a contração uterina. Entre tais drogas, destaca-se o Atosibana, comumente utilizado na Europa.
58
EFICÁCIA
Estudos comparativos de tamanhos amostrais relevantes têm demonstrado que a atosibana
é tão eficaz quanto à ritodrina, salbutamol e terbutalina em inibir o TPP, sendo, porém, mais
seguro e mais bem tolerado que os agonistas beta-adrenérgicos. Da mesma forma, a morbidade
e mortalidade neonatal foram semelhantes nos grupos avaliados.
Quanto à comparação da atosibana com o placebo, em revisão da Cochrane na qual foram
avaliados seis estudos com 1.695 gestantes, verificou-se que o primeiro elevou o risco de parto
prematuro nas primeiras 48h após o início do tratamento (RR 2,50, IC 95% 0,51-12,35), elevou
o risco de nascimento abaixo de 28 semanas (RR 2,25, IC 95% 0,80-6,35) e também abaixo de
37 semanas (RR 1,17, IC 95% 0,99-1,37). No entanto, nenhum desses aumentos apresentou
significância estatística. A morbidade e a mortalidade neonatal foram semelhantes nos dois grupos.
Há de se destacar que o emprego do corticoide antenatal variou amplamente entre os estudos.
Além disso, dois estudos que fizeram parte dessa metanálise, num total 613 gestantes, revelaram
que a atosibana associou-se à menor média de peso ao nascimento e complicações neonatais.
Posteriormente, verificou-se que a randomização dos grupos foi inadequada, pois havia duas
vezes mais mulheres com idade gestacional menor que 26 semanas no grupo atosibana do que
no grupo placebo, ou seja, os grupos não eram homogêneos. Naquelas com idade gestacional
superior a 28 semanas, os resultados maternos e neonatais foram melhores no grupo atosibana.
Diante de tais controvérsias, a mesma revisão Cochrane demonstrou que a atosibana foi
igualmente eficaz aos agonistas beta-adrenérgicos em evitar o nascimento prematuro dentro das
primeiras 48 horas (RR 0,98, IC 95% 0,68-1,41) ou dentro dos primeiros sete dias de tratamento
(RR 0,91, IC 95% 0,69-1,20). A atosibana também demonstrou menores efeitos colaterais
maternos (RR 0,04, IC 95% 0,02-0,11) quando comparado aos agonistas beta-adrenérgicos.
EFEITOS COLATERAIS
Entre os efeitos colaterais maternos mais observados, destacam-se: náuseas, tonturas e cefaleia.
Não foram observados efeitos cardiovasculares. Em relação aos efeitos colaterais fetais e neonatais,
há um único estudo em que se demonstrou maior taxa de complicações neonatais com o uso de
atosibana em prematuros extremos. Conforme já discutido anteriormente, a interpretação desses
dados é discutível porque a randomização desses grupos foi inadequada.
Estudo nacional prospectivo e randomizado envolvendo 80 pacientes em trabalho de parto
prematuro comparou o uso do atosibana com a terbutalina. O antagonista de ocitocina
apresentou melhor desempenho (sucesso tocolítico em 97,5% dos casos, contra 77,5% no
grupo terbutalina) sem efeitos colaterais. O tratamento tocolítico com a terbutalina precisou ser
suspenso, devido à presença de efeitos adversos em 10% dos casos; isto não foi necessário em
nenhum caso do grupo com atosibana”
ESQUEMA TERAPÊUTICO
O atosibana pode ser administrado, inicialmente, em duas etapas:
• Dose de ataque de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um
minuto.
59
SULFATO DE MAGNÉSIO
MECANISMO DE AÇÃO
Ainda não se tem conhecimento exato de como age o magnésio sobre as contrações
uterinas, mas provavelmente compete com o cálcio, impedindo a sua entrada pela
membrana da célula miometrial.
EFICÁCIA
Na última revisão da Cochrane, a qual envolveu 190 gestantes, comparado ao placebo,
o sulfato de magnésio não reduziu o nascimento prematuro antes de 48 horas (RR
0,57, IC 95% 0,28-1,15) e nem a SDR (RR 1,09, IC 95% 0,98-1,22). No mesmo estudo,
também se verificou que o sulfato de magnésio não foi melhor e nem pior do que
outros uterolíticos (beta-adrenérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e inibidores da
ciclo-oxigenase). No entanto, o tamanho amostral foi pequeno e o corticoide antenatal
também não foi utilizado em todos os casos.
EFEITOS COLATERAIS
Apesar dos riscos potenciais, poucos efeitos colaterais maternos são observados
quando a concentração sérica de magnésio é mantida em níveis terapêuticos
(4 a 6 mEq/L – mg/dL). No entanto, na hipermagnesemia surgem náuseas, vômitos,
cefaleia, distúrbios visuais, letargia, fraqueza muscular, diminuição de reflexos,
hipotensão arterial, palpitações e depressão respiratória. O magnésio atravessa
facilmente a barreira placentária e a hipermagnesemia pode causar hiporreatividade
e hipotonia fetal. Dessa maneira, a gestante deve ser cuidadosamente monitorada
em relação à diurese, frequência respiratória e reflexos patelares. Além disso, deve-se
avaliar a magnesemia materna a cada seis horas.
ESQUEMA TERAPÊUTICO
A dose preconizada é de 4g diluídos em soro glicosado a 10% e infundidos IV em 20
minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3g/h até cessarem as contrações uterinas.
60
INIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
MECANISMO DE AÇÃO
Atuam inibindo a ciclo-oxigenase, enzima responsável pela síntese de prostaglandinas
a partir do ácido aracdônico. Entre essas drogas, a indometacina é a mais utilizada para
a inibição do TPP.
EFICÁCIA
Em revisão realizada pela Cochrane com apenas 70 casos, comparada ao placebo, a
indometacina reduziu o risco de parto em 48 horas (RR 0,20, IC 95% 0,03 – 1,28) e em
sete dias (RR 0,41, IC 95% 0,10 -1,66). Não houve diferença nos resultados neonatais.
No mesmo estudo, comparou-se a indometacina a outros uterolíticos (agonistas
beta-adrenérgicos e sulfato de magnésio) em 415 casos. A indometacina revelou-se
mais eficaz em evitar o parto em 48 horas (RR 0,59, IC 95% 0,34-1,02), embora
os resultados não tenham sido estatisticamente significantes. Portanto, em vista do
tamanho pequeno da amostra, quando comparada ao placebo, e dos resultados
duvidosos quando comparada a outras drogas, a sua eficácia ainda é discutível.
EFEITOS COLATERAIS
Entre os efeitos colaterais maternos, destacam-se: náuseas, vômitos e disfunção
plaquetária. Entre os efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados, podem
ser citados o oligoâmnio e o fechamento precoce do ducto arterioso, principalmente
quando a droga é utilizada acima de 32 semanas. Outras complicações neonatais
estão associadas à indometacina: enterocolite necrosante, leucomalácia e hemorragia
intraventricular.
ESQUEMA TERAPÊUTICO
O esquema mais comumente empregado é o de uma dose inicial de 100mg por via
retal, seguida de 25mg por via oral a cada seis horas, por um período máximo de
48 horas, para idades gestacionais de até 32 semanas. A ultrassonografia fetal e a
ecocardiografia fetal devem ser realizadas periodicamente caso o tratamento exceda
48 horas.
61
EFICÁCIA
Ainda não existem evidências suficientes para o uso dessas drogas no TPP.
Em estudo randômico com 153 parturientes entre 24 e 32 semanas, comparou-se a
nitroglicerina com placebo. Entre as que utilizaram a nitroglicerina (n = 74), houve
risco neonatal mais baixo (hemorragia intraventricular, leucomalácia, complicações
pulmonares e enterocolite necrosante) quando comparado com placebo (n = 79) (RR
0,29, IC 95% 0,08-1,00). Não se observou diferença significante entre os dois grupos
na diminuição do risco de parto antes de 28 semanas e nem de prolongamento da
gestação por sete dias23.
Em outro estudo, com 238 parturientes, comparou-se o óxido nítrico com agonistas
beta-adrenérgicos (salbutamol ou ritodrina). A inibição do TPP foi mais eficaz com os
agonistas beta-adrenérgicos.
EFEITOS COLATERAIS
Hipotensão arterial materna, tonturas, palpitações. Até o momento, não há relatos de
efeitos colaterais fetais e neonatais.
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Embora possa se utilizar a via intravenosa, a mais utilizada é a via transdérmica, por
meio de adesivos de nitroglicerina. Apesar de a dose ideal ainda não ser conhecida,
recomenda-se, pela via transdérmica, o uso de adesivo de 10mg aplicado na pele do
abdome. Após uma hora, caso persistam as contrações, aplica-se mais um adesivo,
sendo que ambos podem permanecer no local durante 24 horas e depois ser removidos.
MANUTENÇÃO PÓS-TOCÓLISE
Ainda não existem estudos com tamanhos amostrais adequados e bem conduzidos
sobre a utilização de uterolíticos após o sucesso da tocólise.
Em revisão da Cochrane na qual foram avaliados 11 estudos randômicos com agonistas
beta-adrenérgicos e placebo, não se observou diferenças significantes entre os grupos
quanto ao prolongamento da gestação.
Outros estudos, em que foram avaliados o sulfato de magnésio, a nifedipina e o
antagonista da ocitocina, também não demonstraram vantagens em relação ao
placebo.
É possível que a progesterona possa trazer algum benefício para a manutenção da
gestação após a tocólise. Assim, após a inibição do TPP e por ocasião da alta hospitalar,
a gestantes pode ser orientada para repouso físico, sexual e utilização da progesterona
62
natural – uma cápsula de 200mg, via vaginal, a cada 12 horas, até a 36ª semana. Não
utilizamos outro tipo de medicamentos para a manutenção. O seguimento da gestação
é feito por meio de controle semanal em ambulatório especializado.
CONCLUSÕES
A tentativa de bloquear o trabalho de parto prematuro, utilizando-se drogas tocolíticas,
constitui estratégia importante para amenizar os relevantes efeitos da parturição em
idade gestacional precoce. Entre as opções tocolíticas de melhor desempenho, mais
disponíveis em nosso meio, temos a terbutalina, nifedipina, indometacina e a atosibana.
Embora a eficácia desses medicamentos seja considerada muito semelhante, a atosibana
é o único medicamento específico para inibir o trabalho de parto prematuro; os outros
já foram empregados em tratamentos de doenças pulmonares, cardiovasculares e
inflamatórias, com maiores riscos de aparecimento de efeitos adversos até graves para
a mãe e/ou concepto. Além disso, a atosibana é o único a possuir esquema posológico
bem padronizado de uso, tornando sua ministração mais fácil, prática e segura. Os
custos referentes ao uso da atosibana são maiores; dependendo do local de atendimento
isto tem sido destacado como fator dificultador para sua aquisição. Lembramos que
cerca de 70 a 80% dos casos de trabalho de parto prematuro podem ser inibidos com
sucesso com a ministração das fases 1 e 2 do medicamento; a utilização da fase 3, nos
casos mais refratários realmente tornam o tratamento mais dispendioso. Devemos,
entretanto, ressaltar que os custos destes tratamentos não podem ser avaliados de
forma simplista. A interrupção da tocólise em função de efeitos colaterais relevantes
pode significar em muitos casos o nascimento prematuro, impondo tratamento muito
mais oneroso, além dos riscos de sequelas neonatais inerentes à prematuridade.
Estudos iniciais de farmacoeconomia comparando os custos do nascimento pré-termo
com aqueles decorrentes da utilização do atosibana, indicam relação custo/benefício a
favor do uso do fármaco.
Por fim, outro aspecto a ser valorizado é que o processo de tocólise, na atualidade,
deve ser encarado como uma associação de drogas. O tocolítico raramente vai ser
utilizado isoladamente; seu uso será associado ao corticoide (para acelerar a maturidade
pulmonar fetal), antibiótico (para prevenção da sepse neonatal pelo estreptococo do
grupo B) e em alguns casos ao sulfato de magnésio (como neuroproteção do concepto).
Em função dessas observações, torna-se mais favorecido o uso de medicamentos
específicos, nitidamente associados a menores índices de efeitos colaterais.
63
Leitura complementar
64
17. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safety
of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment
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Gynaecol. 2008; 48(1): 58-63.
65
INDICAÇÕES
A avaliação da vitalidade fetal está indicada em situações de maior risco para o
comprometimento da oxigenação fetal:
1. Intercorrências clínicas – síndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias,
frequência, colagenoses, hemopatias, trombofilias, entre outras.
2. Intercorrências obstétricas e fetais – mau passado obstétrico, rotura prematura das
membranas ovulares, gemelidade, aloimunização Rh, placenta prévia, restrição do
crescimento fetal, oligoidrâmnio e polidrâmnio, infecções fetais e malformações
fetais.
66
67
VIA DE PARTO
O melhor tipo de parto no prematuro ainda é motivo de controvérsia, e a decisão deve
ser precedida por avaliação criteriosa de cada caso. Devem ser considerados: idade
gestacional (viabilidade), peso estimado do feto, apresentação fetal, condições do colo
uterino, integridade das membranas ovulares e a possibilidade de monitoração fetal e
experiência da equipe envolvida. No trabalho de parto, quando o feto é considerado
inviável, deve-se preferir a via vaginal para se evitar os riscos médicos associados à
cesárea.
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
Alguns autores optam pela cesárea na apresentação cefálica com idade gestacional
inferior a 28 semanas (abaixo de 1.000g). Como ainda não há estudos randômicos
controlados com tamanho amostral adequado que comprovem que a cesárea é mais
benéfica na apresentação cefálica, preconizamos o parto vaginal, independente do
peso fetal calculado, desde que as condições materno-fetais sejam adequadas. Deve
ser enfatizado que o feto prematuro tem menor tolerância à asfixia do que o de termo
68
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
A via vaginal na apresentação pélvica traz maior risco de complicações perinatais do
que na apresentação cefálica. É importante salientar que a apresentação pélvica é
mais frequente no parto prematuro do que no parto a termo, podendo estar presente
em 25% dos casos na 28ª semana de gestação. As tentativas de parto vaginal na
apresentação pélvica estão mais associadas a riscos de traumatismos fetais e prolapso
de cordão do que na apresentação cefálica. A cabeça fetal é relativamente maior que
o tronco e pode haver dificuldade de seu desprendimento em virtude do colo uterino
estar insuficientemente dilatado. Nesse caso, manobras de extração podem causar
hipoxia, lesões traumáticas e, consequentemente, sequelas neurológicas.
Nós realizamos sistematicamente a cesárea nos prematuros em apresentação pélvica. No
entanto, tal conduta é baseada apenas em estudos retrospectivos, pois não há estudos
prospectivos e randômicos sobre o tema na literatura. Tal carência é explicada pela
necessidade de tamanho amostral elevado diante da incidência reduzida desses casos na
população geral. Além disso, outros fatores, tais como as causas relacionadas ao parto
prematuro, o tipo de assistência durante o trabalho de parto e a assistência neonatal,
também podem interferir e produzir resultados que desviam dos valores verdadeiros.
Contudo, a prática da cesárea também pode conduzir a complicações e o obstetra deve
estar atento aos cuidados para facilitar a extração fetal e evitar traumatismos.
69
Leitura complementar
1. HAMILTON, BE; MARTIN, JA; VENTURA, SJ. Births: preliminary data for 2006. Natl
Vital Stat Rep. 2007; 56: 17.
2. LANGHOFF-ROOS, J; KESMODEL, U; JACOBSSON, B; RASMUSSEN, S; VOGEL,
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71
72
73
74
Leitura complementar
75
CONCEITO
A rotura prematura das membranas ovulares é definida como a rotura das membranas
(âmnio e cório) que ocorre antes do desencadeamento do trabalho de parto. O
período de latência, isto é, aquele que demanda entre a rotura de membranas e o
desencadeamento do trabalho de parto, deve ter duração de mais de duas horas para
esta definição. Para que as condutas sejam dirigidas a particularidades relacionadas à
idade gestacional, utilizam-se os termos rotura prematura de membranas no termo
(RPMT) para esta ocorrência após 37 semanas e de rotura prematura de membranas
pré-tremo (RPM-PT) para a ocorrência antes de 37 semanas de gravidez.
EPIDEMIOLOGIA
As frequências de RMP são semelhantes nos textos sobre o assunto, pois são poucas
as formas de intervenção ou de prevenção desta entidade. É importante se notar que
ocorrência da RPM em 10% das gestações determina o nascimento de um número
enorme de RN com complicações da prematuridade e da presença ou risco de infecção
e anoxia. A etiologia da RPM é multifatorial, sendo que os processos inflamatórios
infecciosos têm papel importante em sua gênese. Demonstra-se que a infecção
subclínica e a inflamação corio-decidual compõem esta etiologia. A via mais frequente
de inflamação e infecção decidual é a ascendente, e a flora bacteriana é a do trato
genital inferior. A liberação local de fatores inflamatórios promove degradação da
matriz extracelular, perda da elasticidade e apoptose celular das membranas ovulares,
implicando fragilidade e rotura.
76
FISIOPATOLOGIA
Uma vez rotas as membranas, existe perda do isolamento da câmara âmnica, com
exposição do feto e anexos, bem como de tecidos uterinos, às agressões biológicas
e bioquímicas que se estabelecem e se mantêm até que parto seja resolvido. A
colonização do ambiente uterino e fetal é certa e conhecida. As decorrências da
RPM são: o desencadeamento do trabalho de parto, o risco de corioamnionite, da
prematuridade, da infecção neonatal e de infecção puerperal materna. Desta forma,
a ação mais correta é a interrupção da gravidez antes de instalado o quadro de
infecção, mas com possibilidade de sobrevida assegurada para o RN. Tal raciocínio tem
implicação, como veremos, na conduta em casos de RPM.
FATORES DE RISCO
Descrevem-se como fatores de risco para a RPM: história anterior de prematuridade ou
de RPM, intervenções obstétricas (como amniocentese, fetoscopia, circlagem cervical),
infecções do trato genital inferior e coriomanionite. Outros fatores relacionados são
déficit de vitamina C, tabagismo, hemorragia anteparto e superdistensão uterina. O
fator de risco mais evidente, no entanto, é a exposição de membranas através do colo
uterino pérvio.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A perda de líquido por via vaginal é a manifestação clínica mais evidente e que faz o
diagnóstico. Enquanto perdurarem os mecanismos de tolerância microbiana materna
e fetal, a sintomatologia que se observa é a de manutenção da perda líquida vaginal.
Em geral, quanto mais avançada a gestação, mais curto o período de latência após a
RPM e o trabalho de parto se desencadeia com a presença de contrações de frequência
e intensidade evolutivas e com maior desconforto. O feto, enquanto não houver
manifestação clínica de coriomanionite, tem respostas fisiológicas nas avaliações
de vitalidade fetal, como a cardiotocografia e a movimentação fetal, indicando boa
oxigenação do SNC. O perfil biofísico fetal se mostra normal, exceto pelo volume de
líquido amniótico que, por ser reduzido pela RPM, não deve constituir fator de análise
nesta situação. Instalado quadro infeccioso, os sinais clínicos de corioamnionite são:
febre materna, taquicardia fetal, taquicardia materna, fisometria (líquido amniótico
fétido) e presença de dor uterina (indicando dinâmica).
Na presença de infecção, o parto se processa, resultando em RN com sinais de infecção,
fisometria e placenta com membranas opacas, espessadas, mostrando evidência clínica
de corioamnionite. O RN infectado terá, na evolução neonatal, evidências clínicas e
laboratoriais de infecção. Além do risco de infecção materna e fetal, a RPM pode
complicar-se com prolapsos de cordão e a consequências do oligoâmnio prolongado,
como a hipoplasia pulmonar, as deformidades fetais por acolamento à parede uterina
e as compressões de cordão. É mandatório, portanto, a propedêutica seriada da
vitalidade fetal.
77
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico se faz com base na informação materna de perda de líquido por via
vaginal. Na maioria das vezes, este diagnóstico é simples e evidente, pela constatação
de líquido exteriorizando-se pela vulva, pela constatação desta perda através de exame
especular e, quando necessário, pelo toque vaginal. Existem, no entanto, situações em
que estas evidências clínicas não estão presentes ou claramente demonstradas, fato
que constitui dúvidas diagnósticas e necessidade de complementação subsidiária.
O diagnóstico mediado por exames utiliza:
1. Verificação de pH neutro ou menos ácido (acima de 6,0 a 6,5) na vagina, pela
neutralidade do líquido amniótico. Para tanto, se utilizam substâncias corantes ou
dispositivos que indicam viragem de pH vaginal, como o fenol vermelho ou fitas de
mensuração de pH. Limitações: condições ou infecções vaginais que alcalinizam o
pH vaginal. Uso de substâncias antissépticas para a aplicação do espéculo ou para
o toque etc.
2. A cristalização do muco cervical, recolhido na vagina, em folha de samambaia
também evidencia a presença de cloreto de sódio no conteúdo vaginal, oriundo
da presença de líquido amniótico. Limitações: técnica de coleta, necessidade de
microscópio, presença de cloreto de sódio no conteúdo vaginal por outras causas.
3. Pesquisa de células alaranjadas coradas pelo sulfato de azul do Nilo a 0,1% pela
presença de gordura que não existem na vagina e têm origem fetal, portanto
indicando solução de continuidade das membranas ovulares. Este método,
inicialmente descrito por Brosens e Gordon, que estudavam o diagnóstico de rotura
de membranas, teve, como consequência indireta, o mérito de resultar também em
forma de avaliação da maturidade fetal, uma vez que a quantidade destas células
fetais tem correlação com a idade gestacional. A limitação deste método é o fato
de que as células alaranjadas surgem e aumentam em percentual somente após a
34ª semana de gravidez, portanto seu uso em gestações mais precoces não obtém
a meta desejada de confirmar a perda de líquido amniótico. Também depende da
disponibilidade de microscópio.
4. Fibronectina. Esta substância, quando encontrada no conteúdo vaginal, também se
associa à rotura de membranas, porém, pode ser detectada em casos de integridade
da bolsa, portanto não constitui método diagnóstico de certeza.
5. Ultrassonografia. Mostra oligoâmnio, relacionado à perda de líquido. A limitação
deste método é o fato de que o feto repõe permanentemente o volume de
líquido amniótico, portanto a presença de volume normal de líquido não afasta o
diagnóstico de RPM. O método é utilizado, como rotina, para avaliação da idade
gestacional, peso fetal, localização placentária e apresentações anômalas.
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO
Subsidiário: utiliza-se o leucograma seriado. Níveis acima de 15 mil leucócitos ou
aumento progressivo do número de leucócitos indicam possibilidade de infecção. Da
78
TRATAMENTO E MANEJO
A RPMT (no termo) indica interrupção da gestação assim que feito o diagnóstico.
Dois fatores são os pilares de base para estabelecer condutas: a prematuridade – decorrente
do parto antecipado pela conduta ativa – e a infecção – que pode ocorrer com a conduta
expectante, com repercussões fetais e maternas. Com relação a estes riscos, a literatura é
praticamente unânime em aconselhar a interrupção da gravidez após a 34ª semana, pois as
mortes por insuficiência respiratórias são mais raras, o peso fetal se encontra em torno de 2 mil
g e a sobrevida é semelhante à das gestações de termo. Evidentemente, cada instituição deve
estudar e conhecer suas taxas de mortalidade e morbidade perinatal específicas (por exemplo,
limitações de berçário ou de UTI neonatal) e adequar este limite para mais de 34 semanas.
Antes desta idade gestacional, existem ações a serem adotadas.
Existe discussão atual sobre o limite de viabilidade relacionada à idade gestacional. A
sobrevida em idades gestacionais muito precoces tem feito com que sejam realizados
investimentos no feto já a partir de 24 semanas, limite para o início da função alveolar
e a partir da qual a corticoterapia pode reduzir a gravidade das hemorragias cerebrais,
típicas do prematuro. Gestações com idade abaixo de 22 semanas com RPM-PT devem ser
encaradas como abortamentos.
A RPM-PT deverá ter conduta particularizada, tanto pela idade gestacional quanto pelo
quadro clínico de presença ou ausência de infecção. O uso de corticoide para maturação
pulmonar está indicado, uma vez que mostra vantagens para o feto e RN, assim como não
determina mascaramento do quadro clínico ou riscos maternos. A repetição periódica do
corticoide ainda não é consenso.
O desencadeamento do trabalho de parto já é evidência de infecção, portanto não deve
ser bloqueado e sim permitir-se que o parto se processe, independentemente da idade
gestacional.
O bloqueio do trabalho de parto em casos de rotura prematura de membranas só teria
indicação para a administração de corticoide por no máximo 48 horas, mas tal conduta
deve constituir exceção.
A antibioticoterapia profilática ainda não é consenso. Existem evidências de que o uso
profilático de antibióticos retarda o trabalho de parto e reduz a mortalidade perinatal7. Tal
revisão, porém, foi realizada com gestações de menos de 37 semanas, incluindo aquelas com
idade gestacional entre 34 e 36 semanas e seis dias, em que a maioria dos autores adota a
conduta ativa e interrompe a gestação.
Algumas questões se colocam para esta ausência de consenso do uso de antibioticoterapia na
RPM-PT com tratamento expectante:
79
Parto
PROGNÓSTICO
Nas gestações com idades gestacionais iguais ou maiores que 34 semanas, o prognóstico
é bom, com baixas taxas de mortalidade, uma vez que as mais frequentes causas de
mortes neonatais em RN de pré-tremo são as síndromes de desconforto respiratório.
Após 34 semanas, se presentes, estas em geral não levam a mortes. Nas gestações
com menos de 34 semanas, com a adequada utilização de corticoide e -profilaxia de
sepse neonatal, a sobrevida e sequelas dependerão da idade gestacional ao nascer e da
presença de infecção. É relevante considerar que, mesmo sobrevivendo ao desconforto
respiratório e demais complicações relacionadas à prematuridade, estes RN terão
longos períodos de internação em unidades de terapia intensiva neonatal, com os
riscos inerentes de infecções hospitalares e das terapêuticas necessárias instituídas,
como a retinopatia por O2.
80
Leitura complementar
81
DEFINIÇÃO
Não há uma definição universalmente aceita, mas a mais utilizada é a do crescimento
fetal abaixo do 10º percentil para a idade gestacional, empregando-se curvas-padrão
específicas de cada população1. Outros autores consideram percentis menores2,3. É
importante salientar que nem todos os recém-nascidos abaixo do percentil adotado
apresentam maior risco neonatal; alguns são constitucionalmente pequenos. A
incidência desses casos pode atingir 70% dos casos quando é considerado o 10º
percentil4. Por outro lado, alguns portadores de RCF podem revelar peso acima do 10º
percentil. Um concepto com potencial de crescimento que resultaria em peso de 4 mil g
pode, por não ter sido adequadamente suprido, alcançar somente 3 mil g.
Independentemente do percentil adotado, é fundamental conhecer com exatidão a
idade gestacional, sem a qual é impossível fazer o diagnóstico.
FATORES ETIOLÓGICOS
Vários são os fatores que podem estar envolvidos na gênese da RCF (Tabela 1)5. Tais
agentes podem ser de origem exclusivamente fetal, placentária, materna, ambiental
ou pode haver associação entre os mesmos. Alguns desses fatores, se diagnosticados
e tratados no período pré-concepcional, podem evitar os seus efeitos danosos durante
a organogênese e o crescimento fetal. Já durante a gravidez, uma das poucas medidas
que evita a RCF é o abandono do fumo ainda no primeiro trimestre (nível de evidência
2-1). É importante destacar que em cerca de 40% dos casos, a etiologia é desconhecida.
82
FATORES FETAIS
CROMOSSOMOPATIAS
Trissomia 21 (síndrome de Down)
Trissomia 18 (síndrome de Edwards)
Trissomia 13 (síndrome de Patau)
Monossomia X (síndrome de Turner)
Mosaicismos
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
Sistema cardiovascular
Sistema nervoso
Sistema genitourinário
Sistema digestivo
Sistema músculo-esquelético
INFECÇÕES
VIRAIS
Citomegalovírus
Rubéola
Herpes
Varicela-zoster
HIV
PROTOZOÁRIOS
Toxoplasmose
Malária
GESTAÇÃO GEMELAR
FATORES PLACENTÁRIOS
PATOLOGIAS PLACENTÁRIAS
Placenta prévia
Placenta circunvalada
Corioangiomas
Inserção velamentosa de cordão
Artéria umbilical única
FATORES MATERNOS
Síndromes hipertensivas
Cardiopatias
Anemias
Diabetes mellitus
Doenças autoimunes
Trombofilias
Desnutrição
FATORES AMBIENTAIS
Estresse, ansiedade e depressão
Drogas
Álcool
Fumo
83
DIAGNÓSTICO
O acompanhamento obstétrico adequado durante o pré-natal é de suma importância
para o diagnóstico da RCF. As gestantes com fatores de riscos devem receber maior
atenção em relação ao crescimento fetal.
O diagnóstico da RCF só é possível diante da determinação exata da IG. Datando-se
a gestação, podem ser valorizadas as medidas da altura uterina e os futuros exames
ultrassonográficos. A datação da gestação deve levar em conta a certeza da data da
última menstruação (DUM) concordante com a ultrassonografia obstétrica realizada até
a 12ª semana ou, pelo menos, duas ultrassonografias compatíveis até a 20ª semana. Daí
a importância da realização da ultrassonografia precoce na gestação. Em situações em
que a IG é incerta, a avaliação do crescimento fetal torna-se difícil e deve ser realizada
por meio de ultrassonografias seriadas a cada duas semanas.
A
L P90
T
U
R
A P10
U
T
E
R
I
N
A
(cm)
Nossa opinião é que a medida da altura uterina com a fita métrica apresenta boa
taxa de detecção da RCF, com sensibilidade e especificidade acima de 80%. Quando
a medida obtida encontra-se acima do percentil 10, a probabilidade de crescimento
normal também é superior a 90%. Por outro lado, quando a medida obtida é inferior
ao percentil 10, a probabilidade de ser um feto com crescimento restrito é cerca de
84
60%, ou seja, o seu valor preditivo positivo é baixo. Dessa maneira, a RCF pode ser
sobrediagnosticada em cerca de 40% dos casos.
Entre as principais causas de erros do método destacam-se o desconhecimento da
idade gestacional e a imprecisão na medida da altura uterina. Seu emprego tem pouco
valor na situação transversa, gestação gemelar, polidrâmnio e obesidade extrema.
ULTRASSONOGRAFIA
O diagnóstico provável da RCF é feito pela ultrassonografia, que é mais precisa do que
a medida da AU, embora cerca de 30% dos casos de RCF não sejam detectados pela
ultrassonografia.
Na avaliação do crescimento fetal pela ultrassonografia, diversos parâmetros
permitem a detecção e classificação do RCF. São importantes as medidas do diâmetro
biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal (CA), relação CC/CA,
comprimento do fêmur (F), relação F/CA. Entre essas medidas, a CA é um dos
marcadores mais importantes do estado nutricional do feto por refletir o volume
do fígado e da gordura subcutânea abdominal. O volume do fígado depende da
quantidade de glicogênio armazenado, que é influenciada por fatores que levam à
RCF, especialmente do tipo II. Mesmo diante da estimativa de peso fetal acima do
percentil 10, se a CA for inferior à esperada para a IG, deve-se manter a vigilância.
Para o cálculo do peso fetal, utilizam-se as medidas da cabeça, do abdome e do fêmur.
Consideramos a presença de RCF quando o peso fetal encontra-se abaixo do percentil
10 em relação à IG (Figura 3).
Figura 3: Peso fetal estimado pela ultrassonografia em função da idade gestacional
P
E
S
O
(gramas)
Feito o diagnóstico de RCF, a relação CC/CA pode sugerir o tipo de RCF. Em fetos
com crescimento normal, a relação CC/CA é superior a 1,0 antes de 32 semanas;
é de aproximadamente 1,0 entre 32 e 34 semanas, e torna-se inferior a 1,0 após
34 semanas. Na RCF do tipo I, a relação CC/CA mantém-se normal, já que tanto a
85
CC como a CA estão diminuídas. Na RCF do tipo II, tal relação mantém-se elevada.
Igualmente ao DBP, em alguns casos, a medida da CC pode ser dificultada pela posição
fetal e, nestas situações, recomenda-se a medida do fêmur. Na RCF do tipo II, o fêmur
é preservado e uma relação F/CA superior a 23,5 sugere RCF do tipo assimétrico.
A medida do volume de líquido amniótico (LA) tem grande valor prognóstico, pois
a sua diminuição é indicativa de queda da diurese fetal consequente à insuficiência
uteroplacentária. Para avaliação do volume de LA, utilizamos a técnica dos quatro
quadrantes. Em cada quadrante é medido o diâmetro vertical do maior bolsão de LA.
As quatro medidas são somadas e o resultado, em centímetros, é denominado índice
de líquido amniótico (ILA), sendo considerado oligoidrâmnio quando inferior a 5,0cm
e oligoidrâmnio grave quando inferior a 3,0cm. Quanto menor o volume de LA, maior
a mortalidade perinatal.
É importante lembrar que a RCF é importante fator de risco para a presença de
anomalias estruturais fetais. Portanto, diante do crescimento fetal restrito, deve-se
realizar a ultrassonografia morfológica e a ecocardiografia fetal para a detecção de
possíveis malformações fetais.
Apesar da ajuda incontestável da ultrassonografia no diagnóstico da RCF, sua
confirmação só é feita após o nascimento, quando o RN é classificado como pequeno
para a idade gestacional (PIG) diante do peso inferior ao percentil 10 para a IG
correspondente (Figura 4).
Figura 4: Peso ao nascer em função da idade gestacional
P
E
S
O
(gramas)
DOPPLERVELOCIMETRIA
Diante do diagnóstico de RCF, com volume de LA normal e sem anomalias congênitas,
a dopplervelocimetria permite diferenciar o feto pequeno patológico do pequeno
constitucional, além de proporcionar a avaliação do grau de insuficiência placentária.
Inicialmente, devem ser avaliadas as artérias umbilicais. Nas situações patológicas por
86
CONDUTA CLÍNICA
Embora não existam evidências científicas de que o repouso materno melhore o
crescimento fetal, nos casos em que há insuficiência placentária, se recomenda o
repouso, pois supõe-se que possa melhorar o fluxo uteroplacentário.
A gestante deve ser desencorajada quanto ao fumo ou ao uso de drogas ilícitas e
receber dieta adequada (acima de 2.500 calorias) se for desnutrida. A alimentação
parenteral deve ser utilizada apenas diante de complicações gastrointestinais, tais
como hiperemese gravídica, pancreatite aguda, retocolite ulcerativa, doença de Crohn,
esofagite aguda, gastrite hemorrágica e neoplasias gastrointestinais. Apesar de ainda
existirem dúvidas quanto à composição da solução parenteral a ser utilizada durante a
gestação, a maioria dos estudos comprova boa tolerabilidade materna e fetal.
Não há evidências científicas que justifiquem a administração materna de
hiperoxigenação, expansão do volume plasmático, beta-adrenérgicos e ácido
acetilsalicílico.
87
CONDUTA OBSTÉTRICA
A propedêutica da vitalidade fetal é realizada a partir da 26ª semana, por meio da
cardiotocografia anteparto de repouso, e estimulada e complementada pelo perfil
biofísico fetal (PBF) e a dopplervelocimetria. Tais exames são realizados pelo menos
uma vez por semana e, nos casos mais graves, diariamente. Com esta abordagem,
individualizamos o momento do parto para as situações em que o risco de o feto
permanecer no útero torna-se maior do que o de receber os cuidados no berçário.
Diante de peso fetal estimado inferior ao 10o percentil e quantidade de líquido
amniótico normal, realizamos a dopplervelocimetria de artéria umbilical para
diferenciar o feto pequeno constitucional daquele com RCF decorrente de insuficiência
placentária (Figura 5).
Peso fetal
Oligoidramnia
PARTO
Se PF>500g
88
89
Leitura complementar
90
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
CONCEITO
A EHI constitui um quadro decorrente de lesão tissular neurológica devido à asfixia
perinatal, que resulta em comprometimento neurológico e de múltiplos órgãos,
podendo resultar em morte ou sequelas de vários graus.
EPIDEMIOLOGIA
A EIH pode resultar de asfixia nos períodos anteparto, intraparto e pós-parto, portanto
não tem ligação exclusiva com o parto. Dessa forma, fatores que complicam a
gestação, como patologias maternas, fatores que complicam o parto e complicações
após o nascimento podem resultar em déficit de oxigenação e causar lesões do tecido
cerebral, com desenvolvimento de EIH.
FISIOPATOLOGIA
A EIH decorre de asfixia perinatal, portanto a fisiopatologia se inicia com a redução
de oxigenação tissular, particularmente a cerebral, no feto ou no RN. Cinco fatores ou
mecanismos, didaticamente causadores de asfixia no RN, são apresentados no Quadro 1.
91
- Acidemia profunda, metabólica ou mista (pH < 7,00), ou BE > -12, em amostra de sangue de artéria umbilical
- Persistência de boletim de Apgar de 0 a 3 por mais de cinco minutos
- Sequelas neurológicas clínicas no período neonatal imediato, que incluem a presença de
convulsões, hipotonia, coma ou EIH
- Evidências de disfunção de múltiplos órgãos
Em consequência da hipoxemia, hipercarbia e acidose metabólica, os mecanismos
de controle, que são muito eficazes no feto, perdem suas ações. Assim, frente aos
fatores citados, a resposta bioquímica de vasodilatação cerebral, a autorregulação da
pressão vascular cerebral e a centralização hemodinâmica fetal, que atuam durante
determinado tempo, se mostram ineficazes para manter a homeostase. Mantendo-se
a perfusão inadequada e ultrapassados os mecanismos protetores fetais, têm-se, como
consequência, alterações no nível celular, tanto bioquímicas quanto inflamatórias,
resultando em morte e apoptose celular.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para asfixia perinatal, consequentemente para o desenvolvimento
de EIH, se ligam às seguintes condições:
1- Falência de trocas gasosas pela placenta.
- Placenta prévia, descolamento prematuro de placenta.
2- Interrupção do fluxo sanguíneo pelo cordão umbilical.
- Prolapso de cordão, nó verdadeiro de cordão.
3- Perfusão materna inadequada da placenta, qualitativa e quantitativamente.
- Síndromes hipertensivas, diabetes, anemias maternas, droga-adição e
alcoolismo, parto prolongado.
4- Feto comprometido que não suporta a hipoxia transitória do trabalho de parto.
- Restrição de crescimento intrauterino, sofrimento fetal agudo, infecções
congênitas, rotura prematura de membranas, feto exposto a parto prolongado.
92
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Apesar de o diagnóstico da EHI ligar-se fundamentalmente às manifestações
neurológicas, as alterações sistêmicas da asfixia se mostram presentes em variados
graus, em vários sistemas, a depender da intensidade, da duração ou do momento em
que se iniciou o evento asfixico. Complicando a EHI, existem quadros de acometimento
asfíxico de pulmões (hipertensão pulmonar, aspiração de mecônio, comprometimento
do sistema surfactante), rins (oligúria e insuficiência renal aguda), cardiovasculares
(insuficiência tricúspide, necrose miocárdica, hipotensão, choque), metabólicas (acidose
metabólica, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia), gastrointestinais (disfunção
hepática, enterocolite necrosante) e hematológicas (trombocitopenia e coagulação
intravascular disseminada), além do quadro neurológico em pauta, que são fatores
agravantes. Assim, as manifestações clínicas da EIH são tanto neurológicas quanto
relacionadas a múltiplos órgãos e sistemas, como um quadro sindrômico.
DIAGNÓSTICO
O Comitê de Encefalopatia Neonatal da Academia Americana de Pediatria e do
Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia, em 2003, estabeleceram critérios
para o diagnóstico de EIH, descritos no Quadro 3.
Critérios essenciais
- Ph da artéria umbilical ou de artéria periférica < 7 ou BE > -12
- Presença precoce de sinais clínicos de encefalopatia moderada a grave em RN por mais de
três semanas
- Paralisa cerebral do tipo quadriplegia espástica ou discinesia
- Exclusão de outras causas de encefalopatia (trauma, infecções, causas genéticas etc.)
Critérios adicionais
- Identificação de evento ou situação hipóxica antes ou durante o parto
- Bradicardia ou perda de variabilidade normal da FCF em cardiotocografia, desacelerações
tardias ligadas a situação hipóxica quando era normal a FCF
- Boletim de Apgar menor ou igual a 3 por mais de cinco minutos
- Exame de imagem cerebral mostrando comprometimento difuso
93
ULTRASSONOGRAFIA
A abordagem diagnóstica por métodos por imagem inicia-se pela ultrassonografia
transfontanela, que pode demonstrar sinais de edema cerebral pelo colabamento
dos ventrículos laterais. Uma vez que as áreas cerebrais mais afetadas não são as
que têm acesso ao US (ventrículos laterais e regiões periventriculares), isso limita este
tipo de propedêutica. O US pode ainda detectar sangramentos periventriculares e
intraventriculares, além da leucomalácia, mais tardia.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
O edema cerebral pode ser detectado pelo método, assim como o colabamento
ventricular e lesões isquêmicas focais. As alterações são melhor detectadas com o
exame sendo realizado entre o segundo e o quarto dia. O prognóstico, no entanto, é
melhor avaliado pelo exame realizado após a regressão do edema cerebral, entre duas
e seis semanas.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Determina melhor diferenciação das lesões agudas e crônicas, permitindo avaliação
de alterações metabólicas e funcionais dos tecidos sadios e comprometidos. O valor
prognóstico da RM também é melhor avaliado pelo exame realizado tardiamente,
ou seja, quarto mês de vida. Este método vem sendo sensibilizado pela utilização de
complementações, como a RM com difusão e aquela com espectroscopia.
TRATAMENTO
As ações que se adotam para o tratamento da EIH se iniciam com o diagnóstico de
probabilidade, dado que o quadro é evolutivo. Além da morte celular precoce, a
apoptose que resultará nos grupos celulares que estão lesionados e ainda não destruídos
desencadeará esta evolução. A perfusão inadequada e o edema cerebral estabelecidos
serão os fatores atuantes desta evolução. Medidas de suporte são adotadas nesta fase.
Paro o lado do SNC, as medidas que devem ser estabelecidas se referem ao suporte da
perfusão cerebral, ou seja, à manutenção da pressão arterial, tratando-se a hipotensão
com reposição volêmica e uso de drogas vasoativas. A dopamina está indicada nos casos
em que existe disfunção miocárdica devido à isquemia e ao controle do edema cerebral.
O edema cerebral (mais intenso entre 36 e 72 horas) decorrente de lesão neuronal é
fundamental para redução da manutenção da perfusão. Deve ser manejado com restrição
hídrica. Uso de manitol e corticosteroides não se mostra efetivo para esta finalidade.
A secreção inadequada de hormônio antidiurético e a insuficiência renal devem ser
detectadas, pois agravam a retenção hídrica e o edema cerebral.
As convulsões devem ser tratadas, tendo como droga de escolha o fenobarbital, associando-
se a difenilhidantoina, se necessário. O midazolan é utilizado em infusão contínua se as
94
medidas anteriores não surtirem o efeito desejado; o thiopental também pode ser utilizado.
Os efeitos de depressões do SNC e do miocárdio podem ser indesejáveis.
Para as alterações mutissistêmicas da asfixia, as medidas propostas são:
• Pulmonar: cuidados com a apneia decorrente de sedação, convulsões e lesão
neurológica. A PaO2 e a PaCO2 devem ser mantidas em níveis normais. A aspiração
de mecônio se associa a estes quadros de EHI, com implicações nas trocas gasosas
e com desenvolvimento de hipertensão pulmonar.
• Renal: por vários mecanismos, a oligúria se estabelece e o combate à hipotensão é
mandatório. O uso de teofilina tem sido proposto, em dose única.
• Cardíaco: a isquemia transitória do miocárdio é acompanhada por sinais a ela
ligados, ou seja, cianose, desconforto respiratório, insuficiência cardíaca e choque.
A análise evolutiva comparativa dos níveis das enzimas miocárdicas, bem como o
ecocardiograma mostrando disfunção miocárdica, é utilizada para este diagnóstico.
A CK-MB com valores superiores a 10% da CK implica dano miocárdico. O uso de
dopamnina é indicado na presença de disfunção contrátil.
• Aparelho digestivo: a nutrição parenteral deve ser iniciada precocemente, pois o
risco de enterocolite necrosante indica adiamento da dieta enteral, por pelo menos
72 horas.
• Hematológico: tratamento adequado da plaquetopenia e reposição de fatores de
coagulação quando diagnosticada CIVD.
• Matabolismo: controle da hipoglicemia decorrente de depleção de glicogênio por
liberação de catecolaminas e hiperinsulinemia.
Como visto, a EHI tem repercussões sistêmicas várias, que agravam as possibilidades de
lesão neurológica, independentemente da injúria cerebral primária.
O tratamento pode incluir a adoção de medidas com ação neuroprotetoras, visando
à redução da necrose e da apoptose sequencial. Quanto mais precoce a intervenção,
maiores serão as possibilidades de sucesso (duas a seis horas após a agressão), que são:
• Farmacológicas: alopurinol, sulfato de magnésio, bloqueadores de cálcio e
barbitúricos. Destes, o alopurinol mostrou redução da formação de radicais livres
que se formam após a reperfusão tissular.
• Hipotermia: a hipotermia, com aplicação em animais submetidos à hipóxia,
demonstrou vantagens na sobrevida7, passando e ser utilizada em RN como
terapia coadjuvante, mostrando resultados semelhantes em relação à sobrevida.
Outros estudos, no entanto, mostraram efeitos adversos desta utilização em RN,
desestimulando, assim, seu uso. Atualmente, após períodos de otimismo e de
abandono, estudos sobre a hipotermia, cuja aplicação se deu tanto em todo o corpo
quanto no corpo e crânio, estão sendo conduzidos para verificação de sua eficácia
95
PROGNÓSTICO
O prognóstico, ou seja, probabilidade de morte ou de sequelas, baseia-se nos seguintes
fatores:
• Grau de intensidade do agravo asfíxico.
• Convulsões, particularmente de início precoce e de difícil controle, que perdurem
por mais de duas semanas.
• Aumento da pressão intracraniana.
• Padrões específicos de fraqueza muscular.
• Anormalidades persistentes do tronco cerebral.
• Estádio da EHI, baseado no quadro a seguir.
Quadro 4: Avaliação cliniconeurológica do RN (adaptado de Sarnat e Sanar, 1976 apu Segre, 2002).
Os casos de EHI nos estádios I e II têm prognóstico bom. No estádio III, a mortalidade é
de 80% e os sobreviventes podem apresentar anormalidades como paralisia cerebral,
retardo mental grave, cegueira cortical e distúrbios convulsivos.
PERSPECTIVAS
Todos os textos que tratam sobre asfixia perinatal e EHI se iniciam com a afirmação
de que a prevenção da asfixia é o fator em que se deve investir, uma vez que os
tratamentos, como citado, têm aspecto ainda meramente expectante, não existindo
96
97
Leitura complementar
1. LOW, JA. Intrapartum fetal asphyxia, diagnosis and classification. AM J Obstet Gynecol.
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2. SEGRE, CAM. Asfixia perinatal. In: SEGRE, CAM. Perinatologia: fundamentos e prática.
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98
DEFINIÇÃO
HHP primária é definida como a perda sanguínea excessiva que acontece nas primeiras
24 horas do parto. Tradicionalmente, essa perda é excessiva quando maior que 500mL
após um parto vaginal e 1.000mL após uma cesariana. Na prática clínica, a HPP pode
ser definida como um sangramento pós-parto nque produz sinais de instabilidade
hemodinâmica. O volume de sangue perdido capaz de causar instabilidade
hemodinâmica depende da condição clínica prévia da paciente. Aquelas com anemia
ou estados de vasoconstrição (pré-eclâmpsia e desidratação) são mais propensas a uma
repercussão clínica significativa ao sangramento.
O sangramento excessivo resulta em diminuição do volume intravascular e da oferta de
oxigênio aos tecidos e órgãos. Mecanismos compensatórios como taquicardia reflexa,
vasoconstrição periférica e aumento da contratilidade miocárdica ajudam a manter a
perfusão. Uma perda sanguínea maior resulta em colapso circulatório, lesão de órgãos
alvo e, finalmente, na morte. Idealmente, o profissional assistente deve ser capaz de
estimar a quantidade de sangue perdido para estimar o volume a ser reposto. Os sinais
e sintomas expostos na Tabela 1 vêm a ajudar na estimativa do volume de perda.
99
ETIOLOGIA
A principal causa de HPP é a atonia uterina. O mecanismo primário de proteção para
hemostasia primária imediatamente após o parto é a contração miometrial, que causa
oclusão dos vasos uterinos, mecanismo chamado de “ligaduras vivas de Pinard”. Os
principais fatores de risco para HPP podem ser lembrados pelos quatro “T”s: tônus,
tecido, trauma e trombina. Estão listados na Tabela 2.
Tabela 2: Fatores de risco para hemorragia pós-parto (HPP)
Tecido: retenção
• Placenta incompleta no delivramento, cirurgia uterina
• Retenção de produtos da concepção: placentação anormal, lobo
prévia, multiparidade
sucenturiado, cotilédones
• Atonia uterina
• Retenção de coágulos
PREVENÇÃO DA HPP
O manejo ativo do terceiro período do parto envolve intervenções para assistir a
expulsão da placenta com o objetivo de prevenir ou diminuir a perda sanguínea. Essas
intervenções incluem o uso de uterotônicos, o clampeamento do cordão umbilical e
a tração controlada do cordão. Enquanto isso, o manejo expectante ou fisiológico
permite a expulsão espontânea da placenta com intervenção subsequente quando
necessário.
A partir de uma meta-análise de 2000 – que demonstrou que o manejo ativo diminuiu
de forma significativa o risco de HPP –, em 2004, a International Confederation of
Midwives e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) endossaram
a assistência ativa ao delivramento com uterotônicos, tração controlada do cordão
e massagem do fundo uterino. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2007,
realizou revisão que gerou as seguintes recomendações:
100
UTEROTÔNICOS
Promovem contrações uterinas para prevenir atonia e aumentar a velocidade do
delivramento. Os agentes uterotônicos incluem a ocitocina, a ergonovina, a carbetocina,
o misoprostol e a sintometrina (uma combinação de ergonovina e ocitocina não
disponível no Brasil).
• Ocitocina x ergonovina: diversos estudos avaliaram o uso de ocitocina e ergotamina
no terceiro período do parto. Esses estudos foram avaliados por duas revisões
do grupo Cochrane, em 2001 e 2004, que constataram uma superioridade da
ocitocina em relação à ergotamina, além desta última ter mais efeitos colaterais
maternos. Houve menor incidência de sangramento (abaixo de 500mL e acima de
1.000mL), menor incidência de retenção placentária e menor necessidade de uso
de outros uterotônicos. A ergotamina foi associada ao aumento da pressão arterial,
náusea e vômitos.
• Esquemas de uso na profilaxia de HPP:
• Ocitocina:
• 5 UI IM após o desprendimento do ombro anterior nos partos
vaginais de baixo risco (esquema preferencial – IA).
• 20 a 40 UI em 1.000 mL, 150 mL/h (esquema alternativo – IB).
• 5 a 10 UI IV em bôlus, administrados de um a dois minutos, podem ser
utilizados para prevenção de HPP em partos vaginais, mas ainda não
é recomendado após cesariana (IIB).
• Ergonovina:
• 0,2 mg IM. Segunda escolha para prevenção de HPP, pela maior
incidência de efeitos colaterais maternos e maior necessidade de
extração manual placenta em relação à ocitocina. Contraindicada em
pacientes hipertensas (IA).
• Misoprostol: Prostaglandina com efeito uterotônico e interessante para uso na
prevenção de HPP pela via de administração, segurança, custo e facilidade de
armazenamento. Algumas características:
• Menor intervalo de tempo até o pico de ação quando administrado por via oral
e não vaginal ou retal.
101
MANEJO DA PLACENTA
• Clampeamento do cordão:
O momento ideal do clampeamento do cordão umbilical varia na literatura mundial.
Os países ocidentais usualmente fazem o clampeamento precoce do cordão.
Estudos de fisiologia indicam que 25% a 60% da circulação fetoplacentária se
encontra na placenta. O clampeamento precoce no recém-nato a termo pode
diminuir até 20 a 40mL/kg de sangue para ele. O clampeamento tardio, por
outro lado, aumenta o volume circulatório, que pode evoluir com complicações
como angústia respiratória, icterícia neonatal e policitemia. Algumas revisões
sistemáticas abordaram essa questão. Nos prematuros, o clampeamento após 30
a 120 segundos diminuiu a necessidade e transfusão sanguínea e a hemorragia
intraventricular. Nos recém-natos a termo, não houve diferença em relação à HPP,
mas ocorreu maior incidência de icterícia com necessidade de fototerapia. Aos seis
meses, essas crianças tinham ferritina e hemoglobina em níveis maiores.
• Recomendação: sempre que possível, atrasar o clampeamento do cordão
em um minuto nos recém-natos com menos que 37 semanas de gestação,
já que há menor incidência de hemorragia intraventricular e necessidade de
hemotransfusão (IA).
• Momento da dequitação:
A dequitação placentária é essencial para a contração urterina e redução do
sangramento pós-parto. O processo se completa em cinco minutos em 50% dos
partos, e em 15 minutos em 90%. A retenção placentária é um conhecido fator de
risco para HPP e é classicamente definida como a falha na dequiação por mais de 30
a 45 minutos do parto.
• Recomendação: não há evidência de que, no parto não complicado sem
sangramento, intervenções que aceleram a dequitação para menos que 30 a
45 minutos reduzam o risco de HPP (II2C).
102
Compressão uterina
não cirúrgica: Suturas
• Compressão compressivas Ligadura
uterina bimanual • B-Lynch arterial (uterina,
Massagem uterina
Útero amolecido e • Compressão • Compressão hipogástrica)
Atonia uterina Uterotônicos
relaxado aórtica externa vertical
• Empacotamento Embolização das Histerectomia
Solicitar ajuda
uterino artérias uterinas total ou subtotal
• Tamponamento
Ressuscitação
com balão
• “ABC”
• “Oxigênio sob
máscara Retenção total
• Acesso • Uterotônicos
venoso • Tração
• Cristaloides/ controlada do
Placenta ainda
fluidos cordão
Placenta ainda retida (acreta):
isotônicos Placenta não Retenção Retenção parcial
retida: extração Remoção da Histerectomia
• Monitorização separada placentária • Aspiração a
manual placenta por
dos sinais vácuo
laparotomia
vitais • Exploração
• Esvaziar manual
bexiga, avaliar • Curetagem
débito cuidadosa
urinário
Reparação do
Trauma do trato
Testes períneo, vulva
genital inferior
laboratoriais Hemorragia logo e colo
• Hemograma após o parto,
• Testes de útero contraído Laparotomia:
coagulação Rotura uterina reparação ou
• Tipagem histerectomia
sanguínea e
prova cruzada Fundo uterino Se a correção Cirurgia:
não palpável no Correção sob não cirúrgica não Correção por
Inversão uterina
abdome ou visível anestesia funcionar, manter laparotomia
na vagina útero contraído Histerectomia
103
TAMPONAMENTO
O modo mais rápido de realizar o tamponamento é pela compressão bimanual
do útero. Uma mão é colocada sobre o útero externamente e a outra pela vagina
fazendo pressão no segmento inferior. A compressão com ambas as mãos resulta uma
compressão externa do útero, reduzindo o fluxo sanguíneo. Essa manobra pode ser
mantida até que outras sejam realizadas ou que chegue ajuda.
A compressão direta do útero, na situação de atonia uterina, pode ser realizada pelos
mecanismos seguintes:
• Cateter de Bakri SOS com balão de tamponamento.
• Cateter esofageano de Sengstaken Blakemore.
• Cateter de Foley com 60mL a 80mL de solução estéril.
• Cateter hidrostático de condom.
• Empacotamento uterino com compressas.
104
MÉTODOS RADIOLÓGICOS
A embolização arterial percutânea é uma opção na paciente com sangramento ativo e
hemodinamicamente estável antes de uma intervenção cirúrgica. Essa técnica preserva
o útero, os anexos e, assim, a fertilidade. Uma revisão observou 100% de sucesso
após partos vaginais e 89% após cesarianas. O procedimento exige disponibilidade
de radiologistas intervencionistas, que não estão disponíveis na maioria dos centros.
MÉTODOS CIRÚRGICOS
A ligadura das artérias ilíacas internas já era utilizada para o controle do sangramento
do câncer de colo de útero antes do seu uso na HPP. Pode ser utilizada no sangramento
por atonia uterina ou por lesão do trato genital. O momento para a realização do
procedimento é importante, antes que haja instabilidade hemodinâmica importante.
As suturas compressivas, descritas por B-Lynch e Cho, têm a vantagem de preservar o
útero. Ambas as técnicas envolvem a compressão externa do útero e suturas por dentro
e por fora dele amarradas de forma que a compressão seja mantida. É necessária a
histerotomia no segmento inferior para certificação de que não há restos placentários
que possam comprometer a contração eficaz do útero.
A histerectomia periparto é indicada quando a hemorragia maciça não responda
às manobras anteriores. Indicações mais frequentes incluem placenta acreta/prévia,
atonia, trauma, rotura e sepse. A desvantagem é a perda da fertilidade.
105
Leitura complementar
1. ABOUZAHR, C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 2003;
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2. REYNDERS, FC; SENTEN, L; TJALMA, W; JACQUEMYN, Y. Postpartum hemorrhage:
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106
Seção 3
O diagnóstico de RCF é definido por conceptos cujo peso estimado encontra-se abaixo
do percentil 10 para a idade gestacional, situação na qual perde o feto a capacidade de
atingir o tamanho compatível com sua programação genética. Neste momento, há que
salientar-se a imensa heterogeneidade das patologias que promovem fetos pequenos:
aneuploidias, infecções, uso de drogas (cocaína, tabaco) e insuficiência placentária.
Muitas vezes, o concepto é constitucionalmente pequeno, sem ter sofrido qualquer
tipo de hostilidade no ambiente intrauterino.
Monitorização eletrônica contínua é recomendada durante o trabalho de parto destes
fetos acima de 30 semanas, face à sua reduzida reserva oxigenativa. O estresse do
trabalho de parto não deve prejudicar ainda mais um feto que provavelmente já
mantém algum grau de hipoxemia. Deve haver neonatologista experiente na sala de
parto, para o adequado manejo de um concepto pequeno, que provavelmente irá
desenvolver hipoglicemia e ter dificuldades em controlar sua temperatura corporal,
dentre outros distúrbios metabólicos. A ultrassonografia craniana pós-natal tem seu
valor estabelecido na investigação de hemorragia intraventricular nestes fetos.
107
A cesariana não se mostra mais eficaz que o parto normal relacionando-se ao desfecho
perinatal. Casos selecionados podem beneficiar-se da via alta, como apresentação
pélvica em fetos pré-termo abaixo de 34 semanas e fetos muito comprometidos do
ponto de vista hemodinâmico (diástole zero e reversa na artéria umbilical com traçados
cardiotocográficos não tranquilizadores). Uma consideração importante envolve a
cesariana em fetos muito pequenos, especialmente os não cefálicos, uma vez que,
muitas vezes, a histerotomia praticada deverá ser segmentocorporal ou corporal. Este
procedimento aumenta a morbidade pós-operatória e pode vir a compromenter o
futuro obstétrico da paciente, devendo ser criteriosamente indicado e realizado por
obstetra experiente, posto que a própria extração fetal deve ser cuidadosa face ao risco
de tocotraumatismos.
No que diz respeito à via transpélvica, não existem evidências de que a realização de
episiotomia e uso rotineiro do fórcipe obstétrico nos conceptos com CIUR reduza a
prevalência de sangramentos de sistema nervoso central. A extração fetal a vácuo é
contraindicada em fetos com idade gestacional abaixo de 34 semanas em função do
risco aumentado de hemorragia intraventricular.
108
109
110
Cerca de metade dos partos gemelares termina antes do termo, por início espontâneo ou
por indicação médica. Assim, prematuridade e gemelidade assumem estreita associação.
Para gestações diamnióticas não complicadas, sugerimos o parto entre 38 e 40
semanas (evidência grau 2C). Havendo intercorrências fetais (oligodramnia, restrição
de crescimento) ou maternas (diabetes, hipertensão), podemos induzir o parto antes
das 38 semanas. Observa-se que após 39 semanas o risco de morte fetal excede o
risco de morte neonatal para gemelares. Em gestações monocoriônicas/diamnióticas,
sugerimos a resolução do parto em torno de 34 a 36 semanas.
Gestações gemelares monoamnióticas estão associadas à elevada mortalidade
perinatal, no mais das vezes, resultado de enrolamento dos cordões umbilicais. Assim,
devemos planejar a antecipação do parto entre 32 e 34 semanas.
A via de parto dos gemelares vai estar relacionada principalmente à apresentação dos
fetos e, em alguns casos, à idade gestacional. Secundariamente, o peso estimado dos
fetos e a paridade estão também implicadas. Não existem estudos até o momento que
mostrem a superioridade do parto cesáreo sobre o vaginal em gêmeos. A resolução
por cesariana eletiva ocorre apenas em monoamnióticos, gemelares de alta ordem
(três ou mais fetos), gemelidade imperfeita ou transfusão fetofetal grave. Em fetos
extremamente prematuros, também não existem evidências de que a cesariana possa
reduzir a incidência de hemorragia intraventricular.
Quando o primeiro gemelar é não cefálico, optamos por cesariana, pela redução do
risco de mortalidade perinatal (evidência grau 2C). Ambos cefálicos, irá prevalecer
a indicação obstétrica. Importante assinalar que, em até 20% dos casos, pode o
segundo feto, antes cefálico, alterar sua apresentação após o nascimento do primeiro;
assim, deve o obstetra estar preparado para realizar manobra no sentido de não
aumentar o risco perinatal do parto do segundo gemelar. Quando o primeiro é cefálico
e o segundo não cefálico, para pesos estimados abaixo de 1.500 gramas, sugerimos
cesariana. Nas situações em que os fetos são maiores que 1.500 gramas e menores que
3.500 gramas, preconizamos via vaginal com extração pélvica do segundo gemelar.
Quando o segundo feto tiver peso estimado acima de 20% maior do que o primeiro,
também está indicada via alta. Lembramos que a cesariana do segundo gemelar
tende a ensombrecer o prognóstico perinatal, ocorrendo em 6% a 25% dos partos.
Anestesia epidural deve ser encorajada, pela possibilidade de cesárea de emergência
ou manobras obstétricas (versões). A ultrassonografia deve estar disponível na sala de
parto, ajudando a nortear o obstetra a respeito das apresentações fetais encontradas.
111
112
Leitura complementar
1. REYNOLDS, F; SHARMA, SK; SEED, PT. Analgesia in labour and fetal acid-base balance: a
meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. BJOG. 2002; 109(12):
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Seção 4
Ética em perinatologia
ASPECTOS IMPORTANTES DA ÉTICA EM PERINATOLOGIA
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Este é o ponto mais polêmico, do ponto de vista ético, porque envolve princípios
morais e valores de cada sociedade, além de fatores religiosos e emocionais de cada
indivíduo. Algumas sociedades, quando diante de falha no método da contracepção
ou de malformação fetal, têm, no abortamento, um caminho a ser seguido. No Brasil,
essa conduta é, no mais das vezes, proscrita com bases não só legais como também
nos conceitos morais, éticos e religiosos. A indicação de abortamento, à luz da
perinatologia, só é permitida por lei em situações de risco de morte materna.
FETO MALFORMADO
Do ponto de vista ético, e à luz da lei brasileira vigente, a equipe médica deve se opor
à interrupção da gestação diante da insistência de pais de uma criança malformada
por só desejarem uma criança se esta for perfeita. Cabe ao obstetra, pelo uso pleno de
métodos diagnósticos e pré-natais, explicar e discutir com os pais, com a máxima precisão
possível, a natureza da malformação, sua evolução e as possibilidades de tratamento
de cada caso. Pode se considerar uma exceção a esta regra os casos de malformação
incompatível com a vida, cuja interrupção se encontra em via de regulamentação. A
jurisprudência tem andado de acordo com os avanços da medicina fetal, impondo-se
à atualização das leis, possibilitando aos médicos agir em conformidade com estas.
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Gestações com dois ou mais embriões sucedem com elevada possibilidade de morbidade
materna e morbiletalidade perinatal, relacionada à prematuridade extrema. A redução
embrionária pode ser vista como uma forma de evitá-la e é utilizada em diversas partes
do mundo, inclusive no Brasil, à margem da lei. Quando presentes cinco ou mais
embriões, na maioria das vezes, o resultado é catastrófico. Nestes casos, a redução
embrionária visa à manutenção da vida de um ou mais embriões, que possivelmente
não teriam chance de chegar à viabilidade se deixados à própria sorte, justificando-se
a redução do ponto de vista racional. Porém, aspectos éticos, legais, morais e religiosos
devem ser levados em conta, respeitando-se a autonomia do casal.
As cirurgias não obstétricas são, por vezes, necessárias durante a gestação, porém
não existem dados na literatura médica que suportem recomendação específica.
Desta forma, a consultoria obstétrica para confirmar a idade gestacional e determinar
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Leitura complementar
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