HISTORIA CLINICAN° 04

FILIACION:
Nombre: C. J. V. Edad: 27 años
Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Ocupación: Arquitecto Procedencia: La Molina
Nacimiento: Lima

ANTECEDENTES:
Personales: Accidente de tránsito (caída de motocicleta en movimiento) hace 10
años, hospitalizado con diagnóstico: Fractura de parrilla costal y pericarditis post –
traumática. Neumonía hace 7 y 3 años, respectivamente. Hábitos nocivos: Alcohol:
++, tabaco: ++. Practica motociclismo y motonáutica.
Familiares: Padre y madre aparentemente sanos; 2 hermanos vivos, una fallecida
hace 2 años de “infarto cardiaco”. Pareja actual presento 2 abortos en los últimos 5
años (tiempo que esta al lado del paciente).

ANAMNESIS:
Hace 4 horas, presenta dolor precordial intenso tipo punzada con sensación de falta
de aire que lo obliga a descansar en cama; el dolor se hace cada vez más intenso
por lo que es conducido al Hospital donde indican su internamiento.

EXAMEN CLINICO:
Pulso 130 x’; Frecuencia Respiratoria: 30 x’; PA: 110/80; Temperatura: 36.5º C.
Paciente en regular estado general, sudoroso, fatigado, en decúbito dorsal activo,
colaborador con el interrogatorio. Cabeza y cuello: Normales. Tórax: Pulmones
normales; Corazón: Extrasístoles ventriculares; desdoblamiento de segundo ruido en
foco aórtico. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia; ruidos
hidroaereos normales. Neurológico: No contributorio.

EXAMENES AUXILIARES.-
HEMOGRAMA:
Hematíes: 4´600,000 xmm3 Neutrófilos: 77%
Hemoglobina 12.30 gr/dl Eosinófilos: 0%
Hematocrito: 41% Basófilos: 0%
Leucocitos: 9,250 x mm3 Linfocitos: 18%
Monocitos: 5%
EXAMEN DE ORINA:
Físico – Aspecto: Ligeramente turbio; color amarillento; densidad: 1.015; pH: ácido
Químico – Normal
Microscópico – Células epiteliales escasas; leucocitos: 0 – 2 x c; hematíes: 0 – 1 x c.
BIOQUIMICA:
Glucosa: 45 mg/dl; Urea: 45mg/dl; Creatinina: 1.3 mg/dl; Colesterol total: 180 mg/dl;
Amilasa: 300 UI/dl; TGO: 15 UI/L; TGP: 12 UI/L; DHL: 150 UI/L (200 – 500); CK
Total: 345 UI/L; CK – MB: 40 UI/L; Troponina cualitativa: Negativo.
Se repite a las 6 horas:
Glucosa: 60 mg/dl; CK – MB: 70 UI/L; Troponina cualitativa: Negativo
6 horas después:
CK – MB: 120 UI/L; Troponina cuantitativa: 0.8 ng/dl.
EVOLUCION:
Paciente con diagnóstico de isquemia coronaria. Sigue tratamiento a base de
aspirina, vasodilatadores y anticoagulación con heparina; además se le administra
sedantes, oxígeno y reposo.
36 horas después del ingreso se realiza un nuevo control de enzimas séricas:
DHL: 350 UI/L; CK – Total: 204 UI/L; CK – MB: 23 UI/L; Troponina cuantitativa: 3.4
ng/dl.

CUESTIONARIO:
1. Agrupe signos y síntomas por síndromes

SINDROME CORONARIO AGUDO

Dolor en el pecho tipo punzada.
Falta de aire
Molestia que se presenta en reposo y no desaparece fácilmente.
Sudoración
Taquicardia (130 x min)
Taquipnea (30 x min)
Fatiga
Extrasistoles Ventriculares
Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco en foco aórtico.

2. Señale el algoritmo que a su concepto se debe manejar para todo paciente con
cuadro de dolor torácico agudo.

3. Dentro de los antecedentes ¿Cuáles considera importantes y cual determinante

en el presente caso clínico?

Considero importantes los antecedentes de fractura costal, familiar con

antecedente de infarto, la neumonía y sus habitos nocivos, pero principalmente
me llama la atención la pericarditis post traumatica, que sumado a sus habitos
nocivos y los otros antecedentes nos harian pensar que probablemente sea una
patología cardiaca a consecuencia de una secuela dejada por la pericarditis .

4. ¿Tiene importancia el examen de orina y hemograma en este caso? ¿Por qué?

El hemograma tiene importancia ya que en la fase aguda de un infarto de

miocardio (IAM) se produce una respuesta inflamatoria local y generalizada, con
 acumulación de polimorfonucleares y macrófagos en el lugar de la lesión
miocárdica y una alteración de los reactantes de fase aguda plasmática
(leucocitos, proteína C, citocinas, etc.)

En el caso del examen de orina si tendría importancia para determinar si la

cardiopatía pudiese ser a causa del consumo del alguna droga como la cocaína,
etc.

5. Significación clínica del CK – MB en el Infarto de Miocardio. Valor diagnóstico y

pronóstico.

Este análisis mide la cantidad de una isoenzima de la creatina-cinasa (CK, por

sus siglas en inglés) que hay en su sangre. Esta isoenzima se llama CK-MB.
El cuerpo produce tres formas de CK. Una de ellas es la CK-MB. La CK se
encuentra en el corazón, los músculos y otros órganos, incluidos el intestino
delgado, el cerebro y el útero. Si se tiene un ataque al corazón, las células del
músculo cardíaco dañado liberan CK-MB en su sangre.
Debido a que muchos tejidos contienen CK, los niveles altos de CK pueden ser un
signo de varios problemas. Tener niveles más altos de CK-MB puede indicar el
daño cardíaco de manera más específica.Este análisis ayuda a su médico a
descubrir si se trata de un ataque al corazón.
La medición de la CK-MB solía ser una herramienta común para diagnosticar
ataques al corazón. Pero, en la actualidad, los médicos la usan con menos
frecuencia. La troponina cardíaca es ahora el análisis de preferencia para ver si
ha tenido un ataque al corazón. Eso se debe a que la troponina cardíaca es más
sensible y más específica que la CK-MB.
Valores Normales:
Masa: 0,0 - 5,5 ng/mL (0,0 - 5,5 µg/L)
Fracción de actividad total (por electroforesis): 0 - 4,0 % (0 - 0,04)

6. ¿Cuál es la diferencia entre la Troponina T e I para el diagnóstico de Infarto de

Miocardio? ¿Alguna de ellas tiene valor pronóstico?

Las llamadas Troponina I y troponina T se liberan cuando se lesiona el músculo

cardíaco. Ambas son la mejor prueba diagnóstica que indica un infarto de
miocardio. Troponina T: es un marcador específico del músculo cardíaco; es de
fácil acceso a la información por el método rápido, pero para el diagnóstico de
IAM tiene los mismos inconvenientes en cuanto a que no es un marcador más
temprano. Contrariamente a otras enzimas ofrece información adicional que es útil
a la hora de evaluar la repercusión del dolor torácico. Ajustando el umbral de
dosificación (0,1 mg/ml) se puede detectar daño celular en pacientes con angina
inestable, aún en aquellos que no sufrieron IAM, este dato es de singular
importancia ya que permite descubrir el posible origen isquémico en pacientes
con dolor torácico atípico. El otro gran aporte que hace este marcador es que es
un excelente indicador pronóstico per se desde la primera dosificación,
estratificando riesgos de eventos fatales a los 30 días.
7. Considera que el uso de la Troponina cualitativa y cuantitativa fue apropiada en el
presente caso clínico ¿Por qué?

La identificación de marcadores moleculares de daño miocárdico en los

síndromes coronarios agudos resultan importantes para establecer el diagnóstico
y el tratamiento oportuno que dé el mejor beneficio para el enfermo; así como
para ayudar a establecer el pronóstico al momento del ingreso.
Las troponinas cardioespecíficas han mostrado ser poderosas predictoras
independientes de eventos cardíacos futuros en pacientes con angina inestable.
Su superioridad sobre el ECG como marcador pronóstico está confirmado por
estudios retrospectivos y prospectivos. El riesgo de infarto del miocardio y muerte
aumenta con el incremento de las concentraciones de troponina séricas y puede
ser de 20% en 30 días y 25% dentro de los 6 meses en pacientes con los niveles
más altos de troponinas.
Las troponinas T e I, proteína C reactiva y fibrinógeno permiten diferenciar entre
pacientes de alto y bajo riesgo. Aunque una combinación de marcadores puede
representar una evaluación de riesgo óptima, en la práctica diaria, este proceso
deberá ser simple, rápido y posible de realizarse. Una evaluación de troponina
sérica hecha con técnicas cuantitativas con pruebas que usan anticuerpos
monoclonales o cualitativas hechas en un tiempo de 15–20 minutos al lado del
paciente es hoy en día posible.

8. ¿Es útil la determinación de Proteína C Reactiva en el Infarto del Miocardio?

Las concentraciones elevadas de la proteína C-reactiva (PCR), indican

inestabilidad de las placas e inflamación y puede ser interpretada como el factor
predictivo más importante de riesgo en el episodio isquémico. El incremento de la
PCR se debe a un aumento en la concentración plasmática de la interleuquina 6
(IL-6), que es producida por macrófagos, células endoteliales y linfocitos T, como
también lo hacen los adipocitos. Además se conoce que colabora con el
complemento ligándose a células extrañas o dañadas, y aumenta la fagocitosis
hecha por macrófagos, quienes expresan un receptor para PCR, además
desempeña un papel importante en la inmunidad innata, como un sistema de
defensa temprano contra infecciones.
La PCR aumenta hasta 50 000 veces en estados inflamatorios agudos, se eleva
sobre su
nivel normal dentro de las seis horas siguientes al proceso y alcanza el pico
máximo en 48 horas. Dependiendo de la gravedad de la causa precipitante los
valores pueden variar. Su vida media es constante, y por ello la principal forma de
medir sus niveles es mediante la determinación de la tasa de producción.
La PCR es importante debido a que los valores elevados de la proteína C reactiva
constituyen un factor predictivo en la evolución favorable o no del paciente con
IAM.

9. Señale otras pruebas útiles para el diagnóstico y monitorización de Infarto del

Miocardio

- Electrocardiograma monitorización
- teleradiografia de corazón y grandes vasos
 - Ecocardiograma
- Angiografía coronaria
- BNP o NT-proBNP
- Prueba de esfuerzo
- Doppler
- PCR monitorizado
- Gammagrafia Cardiaca

10. Las isoenzimas de CPK – MB y LDH: Utilidad.

La CPK MB es considerada una enzima cardíaca y permite la identificación de

una lesión en las fibras del miocardio.
Los valores de la CPK MB en el cuerpo se pueden determinar a través de una
prueba conocida con el nombre de "Creatina Quinasa", que se realiza a partir de
una muestra de sangre y no requiere preparación previa.

Infarto de Miocardio
Cuando los pacientes presentan síntomas tales como: dolor en el lado izquierdo
del cuerpo y en el pecho, dificultad para respirar, náuseas, entre otros, se hace
necesario revisar los niveles de la creatina fosfo quinasa MB puesto que estos
aumentan cuando un infarto de miocardio sucede. Los valores se elevan 3 a 6
horas después de la aparición de los síntomas, alcanzan un máximo nivel a las 24
horas y regresan a la normalidad luego de 72 a 96 horas del suceso

Un infarto de miocardio también está acompañado por un aumento en la LDH

(Lacto Deshidrogenasa)y las transaminasas.

La LDH pasa a la sangre ante toda destrucción de estos tejidos (traumática,

infecciosa o neoplásica), por lo que su elevación en el suero es un signo
inespecífico de organicidad de un proceso, es decir, de que un órgano o tejido ha
sido lesionado. También es un índice de proliferación en el seguimiento de
una neoplasia y es relativamente valiosa para el diagnóstico y seguimiento
del infarto agudo de miocardio pues su elevación en este proceso es poco
específica.
El valor normal de la concentración sanguínea de LDH es: 105 - 333 UI/l
(unidades internacionales por litro). Estos valores pueden variar ligeramente entre
laboratorios.[7] En cambio, la concentración plasmática es: 190 - 390 UI/l.
Los niveles aumentados de LDH pueden indicar:
Cardiopatías: infarto de miocardio, miocarditis, insuficiencia cardíaca
aguda, arritmias cardíacas.
Enfermedades hematológicas.
Hepatopatías: hepatitis, hepatopatía tóxica, obstrucción de las vías biliares.
Metástasis tumorales.
Otros: tromboembolismo pulmonar, neumonías, insuficiencia
renal aguda, infarto renal, hipotiroidismo, ejercicio muscular muy violento, fiebre
tifoidea, tratamiento con medicamentos hepatotóxicos, alcoholismo.
11. Importancia de electrocardiograma (EKG) como complemento de los marcadores
séricos

El Electrocardiograma (ECG) sigue siendo una herramienta muy importante para

la identificación y el manejo del Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Una análisis
detallado de los patrones de elevación del segmento ST puede influir sobre las
decisiones en cuanto al uso del tratamiento de reperfusión. La identificación
electrocardiográfica precoz y correcta de la arteria relacionada con el infarto
puede ayudar a predecir la cantidad de miocardio en riesgo y guiar las decisiones
sobre la urgencia de la revascularización.
Los signos electrocardiográficos de reperfusión representan un marcador
importante del flujo sanguíneo microvascular y en consecuencia, del pronóstico.
El ECG también es de gran importancia para identificar las anormalidades de la
conducción nuevas y las arritmias que influyen sobre la evolución, tanto a corto
como a mediano plazo. En esta revisión, los autores analizan diversos enfoques
para interpretar el ECG en el contexto del manejo clínico de los pacientes durante
las primeras 24 horas que siguen al IAM.