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Universidad Católica

Nuestra Señora de la Asunción

Facultad de Ciencias de la Salud

Informática
Médica
Responsables:
 Erica Sanabria Galeano
 Maria Sol Sanabria Mayor
 Vanessa Ortiz Galvez
 Maria Paz Frutos
 Nicolas Villalba

Sección: 6 B
Palabra Clave: SIDA EN MUJERES
BVS: OBTENCION de 10 artículos relacionados con el filtrado:

 Texto completo
 Humanos
 Español
 Años 2015,2014,2013,2012,2011

1 - Impacto que genera el diagnóstico de VIH en mujeres


trabajadoras de la Región de Antofagasta y Metropolitana / Impact
of hiv diagnosis in working women in the Region of Antofagasta
and the Metropolitan Region
Leiva M., Natalia; Ortiz Z., Jazmín; Robles A., Valeska; Vidal H., Leonardo.
Rev. chil. ter. ocup; 15(2): 95-107, dic.2015. tab

Resumen
El propósito del presente artículo expone como el diagnóstico de VIH ha afectado a mujeres
chilenas en su rol de trabajadoras, conociéndolo desde su propia perspectiva. Es una
investigación cualitativa, donde se entrevistan a 3 mujeres sero positivo de edad entre los 20 y
65 años, que cuentan con experiencia laboral previo al diagnóstico de VIH. Los resultados
identifican un antes y después del diagnóstico de VIH, donde para mantener su rol de
trabajadoras ocultan su diagnóstico al empleador y a sus compañeros de trabajo por miedo a
ser discriminada; dan a conocer abiertamente su diagnóstico al contexto social que se
desenvuelven para evitar prejuicios; o cambian su rubro laboral. De esta manera, se reconoce
que la ley del SIDA de Chile no logra cubrir una protección real que permita el respeto,
fiscalización y responsabilidad de estas normas, siendo vulnerados los derechos de las
mujeres que viven con VIH. Las mujeres diagnosticadas sufren apartheid ocupacional e
injusticia ocupacional, ya que no logran realizar su rol como trabajadoras debido a la
desinformación que existe en la sociedad frente al VIH y a los estigmas que se encuentran en
torno a ella, desencadenando prejuicios sociales históricos que han favorecido que mujeres
vivan ocultando su realidad...(AU)
INTRODUCCIÓN El Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH es declarado por la Organización de
Naciones Unidas (2004) como una de las pandemias más importantes y causante de millones de
muertes alrededor del mundo. Ésta no sólo perjudica la salud de las personas, sino que también
afecta todos sus ámbitos personales y sociales. Es por esto, que países y organizaciones se han
movilizado a favor de políticas públicas que permitan la detección y prevención del VIH, además
del acceso a un tratamiento adecuado e igualitario y a políticas públicas que eliminen la
discriminación en personas que viven con VIH. Según Carlos Marx, el trabajo es una actividad vital
para todo ser humano, permitiendo potenciar las habilidades de las personas y trasformar su
condición de vida. (Zapata, 2011). Asimismo, la Asociación Americana de Terapia Ocupacional
(2002) refiere que a través de las ocupaciones, como es el trabajo, permite generar independencia
y autonomía en la persona promoviendo su inclusión en la sociedad. Por otra parte, ONUSIDA
(2007) manifiesta que las mujeres diagnósticas con VIH enfrentan situaciones de discriminación en
sus trabajos, siendo vulnerados sus derechos humanos y laborales. Contextualización de la
investigación Según un estudio de caracterización de los factores de riesgo y vulnerabilidad de la
población migrante frente al VIH/SIDA (Organización Internacional para las Migraciones, 2005) los
casos diagnosticados están entre los 20 y 49 años principalmente, siendo ésta etapa de mayor
productividad laboral en las personas. Asimismo, ONUSIDA indica que alrededor del 50% de las
personas diagnosticadas con VIH son mujeres (2011), quienes han enfrentado situaciones de
discriminación en sus trabajos por la existencia de prejuicios y estigmas sociales (2007). Asimismo,
a nivel mundial existe desigualdad de género, donde mujeres experimentan discriminación y
violencia, la cual se ve incrementada para aquellas que viven con VIH, predisponiendo la
vulneración de sus Derechos Humanos. Por lo tanto, las mujeres se ven forzadas no sólo a luchar
contra la desigualdad y vulnerabilidad de sus derechos, sino que además contra el estigma y la
exclusión social que produce en la sociedad al ser sero positivo. (ONUSIDA, 2007) Según lo
señalado, ésta investigación cualitativa profundizará desde la perspectiva de mujeres que viven
con VIH, cómo ésta patología ha afectado su desempeño ocupacional laboral y a limitado su
participación en ocupaciones y roles significativos luego de ser diagnosticadas VIH positivo. Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) El VIH es aquel virus que altera o inhabilita la función del
sistema inmunitario, dejando de proteger al cuerpo frente a infecciones y enfermedades. El
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA es un término que se aplica a los estadios más
avanzados de la infección por VIH y se define Facultad de Medicina Universidad de Chile
Departamento de Terapia Ocupacional y Ciencia de la Ocupación 4 por la presencia de alguna de
las más de 20 infecciones oportunistas, aumentando la probabilidad de mortalidad en la persona
(Organización Mundial de la Salud, 2004). ONUSIDA estima que a nivel mundial existen 35,3
millones de personas viviendo con VIH (2013). Por su parte, el Ministerio de Salud de Chile (2012)
señala que existe alrededor de 27 mil personas que viven con VIH/SIDA en Chile, existiendo un 9,6
por cien habitantes notificados con VIH y un 6,0 por mil habitantes de notificados de SIDA, de los
cuales 23 mil de ellos podrían encontrarse viviendo con la enfermedad sin tener conocimiento de
ello. En Chile el diagnóstico del VIH se realiza a través del Test de Elisa en sistemas de salud
públicos como privados. Según la ley del SIDA N°19.779 de Chile, señala que la realización de éste
examen como del resultado es de carácter voluntario y confidencial. Además, esta ley protege de
la discriminación ocurrida ante la realización del examen, donde existen diferentes sanciones y
procedimientos a quienes falten a la ley según el Artículo N° 4 (Biblioteca del Congreso Nacional
de Chile, 2011) Vulnerabilidad de la mujer ONU Mujeres (2013) manifiesta que las desigualdades
entre el hombre y la mujer están muy arraigadas en las sociedades. Las mujeres en varios países
no tienen acceso a un trabajo decente, ni a educación, ni a servicios de salud, entre otros. Cabe
destacar que, Nina Ferenci expone que las mujeres son más propensas al contagio del VIH debido
a una causa biológica que las predispone, ya que el VIH posee una carga viral mayor en el semen
que en los fluidos vaginales, además que el tejido vaginal y del recto es mucho más vulnerable a la
contracción de infecciones que el tejido que cubre el pene. De ésta manera, la vulnerabilidad de
contraer el virus aumenta no sólo por causa biológica, sino que además por la desigualdad al
acceso a la información del VIH, su prevención y a medidas que permitan el auto-cuidado sexual.
Por lo tanto, las mujeres que viven con el VIH luchan contra el estigma y la exclusión social que se
ven agravadas por la vulneración de sus derechos humanos. (British Broadcasting Corporation,
2004) Mujeres trabajadoras En Chile una gran proporción de los casos de personas con VIH están
entre los 20 y 49 años, etapa de mayor productividad laboral (Organización Internacional para las
Migraciones, 2005). Es por lo anterior, que la población más afectada se encuentra en la etapa de
la adultez temprana (20 a 40 años) y parte de la adultez media (40 a 65 años), rangos etarios
utilizados en ésta investigación. La adultez temprana es la etapa donde existe una estabilidad y
crecimiento personal, es un período de culminación de sus objetivos y metas, comenzando a
asumir roles en base al reconocimiento y demandas sociales, orientados a alcanzar mayores logros
y desarrollando así su autonomía; mientras que en la adultez media es un ciclo vital que se destaca
por ser un proceso de autoevaluación y balance, donde existe mayor exigencias laborales y de
búsqueda de satisfacción y éxito en la vida profesional (Undurraga, 2011). Carlos Marx (1844)
manifiesta que “El trabajo es la actividad vital del ser humano a través de la cual transforma sus
propias condiciones de vida y se transforma a sí mismo… En él va desplegando todas sus
potencialidades, perfeccionando habilidades, ingenio y creatividad”. El trabajo es una actividad
vital para el humano y permite que la persona transforme sus propias condiciones de vida
personales y sociales (Zapata, 2011). El trabajo genera bienes y servicios que produce satisfacción
para las necesidades individuales y de la comunidad en la que está inserto, siendo necesario para
vivir, mantenerse, desarrollarse, satisfacer necesidades y ampliar el ámbito de relaciones sociales
(Undurraga, 2011). La Organización Internacional del Trabajo (2004) indica que cerca de 36,5
millones de personas que realiza algún tipo de actividad productiva en el mundo son seropositivas.
La Organización Internacional para las Migraciones (2005) manifiesta que las personas que viven
con VIH realizan principalmente trabajos independientes y ocasionales, de bajos ingresos,
destacando que la mayoría de las mujeres diagnosticadas se desempeñan como dueñas de casa.
Puesto que, la encuesta realizada por VIVO POSITIVO (2004), indica que el 20,1% de los
entrevistados realizaban trabajos de manera independiente, y de ellos el 70% no contaban con un
trabajo permanente, sino que eran ocasionales (Di Pillo, R. Ramírez, E., 2005). Es fundamental
destacar la Declaración Universal de Derechos Humanos proclamada por La Asamblea General de
las Naciones Unidas en 1948, puesto que en ella se expresa la base de las leyes que se han
incorporado en Chile. Por lo tanto, destacamos en el Artículo N° 1: “Todos los seres humanos
nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y dotados como están de razón y conciencia, deben
comportarse fraternalmente los unos con los otros”; en el Artículo N° 23: “Toda persona tiene
derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de
trabajo y a la protección contra el desempleo” (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 1948).
Por consiguiente, la ley del SIDA declara en el Artículo N° 7 que ningún sector laboral público o
privado se podrá condicionar la contratación, permanencia o renovación del empleo, o de exigir el
examen de VIH el cual es confidencial (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2005). Cabe
destacar que en Chile el año 2012, se aprueba la Ley 20.609 llamada Antidiscriminación o Ley
Zamudio, que protege y respalda a cualquier persona que reciba una discriminación arbitraria, es
decir, toda distinción, exclusión o restricción que no sea justificable, realizada por un agente del
Estado o particulares, causando privación, perturbación o amenaza en el ejercicio legítimo de los
derechos fundamentales establecidos por el país o en tratados internacionales sobre derechos
humanos ratificados por Chile y que se encuentren vigentes. (Biblioteca del Congreso Nacional de
Chile, 2012) Facultad de Medicina Universidad de Chile Departamento de Terapia Ocupacional y
Ciencia de la Ocupación 6 La perspectiva desde la terapia ocupacional La Organización
Internacional del Trabajo (2004) refiere que el trabajo es un conjunto de actividades humanas
remuneradas o no, que producen bienes o servicios en una economía, que satisfacen las
necesidades de una comunidad o proveen los medios de sustento necesarios para los individuos.
Se efectuó una revisión bibliográfica exhaustiva desde la terapia ocupacional centrada en las
personas con VIH/SIDA, orientada en el sexo femenino, la vulneración de sus derechos y su
desempeño ocupacional laboral. No obstante pese a haber información ésta sólo se focalizaba en
el diagnóstico, tratamiento e intervenciones principalmente biomédicas, careciendo de una
perspectiva psicosocial y orientada en los derechos de las mujeres afectadas, como es el propósito
central de ésta investigación. Dentro de los conceptos de la terapia ocupacional se encuentra la
subjetividad, entendida como el resultado de la relación del sujeto en todas sus áreas con los
diferentes contextos familiares, ambientales, culturales, políticos, laborales, y sociales. La
subjetividad se expresa a través de la praxis, con la finalidad de que la persona pueda dejar una
huella social y en consecuencia, relacionarse con el quehacer de la persona, sus ocupaciones,
actividades y acciones (Galheigo, 2007). Por su parte, Kronenberg y Pollard (2007) identifican el
concepto de apartheid ocupacional, como las condiciones del entorno que niega el acceso a la
participación de ocupaciones significativas y legítimas de las personas marginadas, siendo el
resultado de limitaciones políticas irresponsables que se replican en esferas sociales, culturales y
económicas, las cuales fomentan la desigualdad dejando en peligro la salud y bienestar de los
individuos, comunidades y sociedades. Esta imposición perpetúa en la ignorancia y es posible que
las personas no conozcan su potencial convencidas que no pueden cambiar el ambiente en el que
viven. Por lo tanto, se obtiene una injusticia ocupacional donde la participación en la ocupación de
la persona se margina, limita, segrega y se prohíbe de cualquier modo. De esta manera,
Ramugondo (2007) hace referencia que el vivir con un diagnóstico de VIH/SIDA supone un grave
desafío para la persona. Sin embargo, lo que hace al VIH diferente son las controversias
psicosociales que lo acompañan, donde su magnitud afecta más allá del individuo y su familia. Por
ende, las condiciones de vida de las mujeres y la discriminación que enfrentan, son legados del
estigma social ligado al VIH/SIDA. El derecho humano de poder desempeñar empleos que
entreguen un sentido y determinen su calidad de vida, es frecuentemente negada por la sociedad
como consecuencia de un legado discriminador histórico. El apartheid e injusticia ocupacional se
potencia cuando los recursos o el desarrollo de ocupaciones y roles significativos están reservado
sólo para algunos, mientras que para otros se les ha negado sin poder elegir por ellos mismos y
siendo juzgados por ser diferentes, convirtiéndolos en menos merecedores de sus derechos. La
Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) menciona que "Todas las personas necesitan
ser capaces o capacitarse para comprometerse en ocupaciones de su necesidad y elección, para
crecer a través de lo que ellos hacen, y experimentan independencia e interdependencia, igualdad,
participación, seguridad, salud y bienestar". Por lo tanto, las mujeres viviendo con VIH al no
cumplir con su rol de trabajadoras carecen de las características mencionadas por los autores
citados. Fundaciones en apoyo de las personas que viven con VIH. En Chile existen varias
fundaciones u organizaciones que apoyan a las personas que viven con VIH, desde el apoyo con los
medicamentos, entrega de información o en el empoderamiento de sus derechos. Durante la
investigación se realizó contacto con la Fundación Savia, que es una organización social sin fines de
lucro, cuyo interés fundamental es cooperar con las personas que viven con VIH/SIDA, con la
finalidad de romper las barreras de la incomprensión, la exclusión social, la intolerancia y la
discriminación que se ejerce contra quienes sufren esta situación. Por otra parte, las entrevistadas
son parte de la ICW Chile y Agrupación Regional de Personas Viviendo con el VIH/SIDA (ARPEVIH),
donde ICW Chile es organización comunitaria reconocida internacionalmente, sin fines de lucro
liderada por mujeres viviendo con VIH/SIDA, que defiende el reconocimiento y el ejercicio de los
derechos de las mujeres, adolescentes y niñas/os chilena/os viviendo con VIH-SIDA. Por su parte,
ARPEVIH es una organización de la región de Antofagasta, que inició en 1998 con la finalidad de
crear espacios de encuentro, apoyo y conversación entre personas que viven con VIH/SIDA, para
luego cooperar con los medicamentos de alto costo para la época. Actualmente están enfocados a
promover el desarrollo íntegro de las personas que viven con VIH/SIDA y sensibilizar a la
comunidad para prevenir la propagación del virus. METODOLOGÍA Esta investigación se basó en el
modelo cualitativo naturalista debido a que se entendió la realidad por medio de los valores y los
conocimientos que se construyen en la cotidianidad de las mujeres que viven con VIH,
permitiendo la validación de su diversidad las cuales les da sentido a sus experiencias (Hernández,
Fernández, & Baptista, 2006). A su vez, desde el diseño fenomenológico las investigadoras fueron
consideradas parte de la situación analizada, por lo que sus experiencias e ideologías inciden en el
estudio, sin que estas sean condicionadas por las teorizaciones efectuadas en la investigación
(Briones, 2002). Desde la Terapia Ocupacional se avaló este estudio desde el paradigma social de
la ocupación, el cual describe a la ocupación como fenómeno social y político enfocado en la
justicia social y los derechos humanos de las personas. De esta manera, permitió fomentar la
emancipación y el Facultad de Medicina Universidad de Chile Departamento de Terapia
Ocupacional y Ciencia de la Ocupación 8 empoderamiento, comprendiendo el sistema a un nivel
macro y como éste influyó en la perspectiva que tienen las personas sobre sus ocupaciones dentro
del sistema. La investigación se realizó a mujeres dentro del ciclo vital de la adultez temprana y
media, debido a que en esta etapa el trabajo cumple un gran significado y sentido de identidad,
considerando que la discriminación y desigualdad laboral que han enfrentado las mujeres se ha
perpetuado históricamente. Por lo tanto, la investigación analizó sus experiencias en base a la
vulneración de sus derechos por ser mujer y vivir con VIH dentro de su rol como trabajadoras. El
estudio se centra en mujeres viviendo con VIH entre los 20 y 65 años, con experiencias laborales
previas y residentes en Chile. El tamaño de la muestra fue de 3 mujeres diagnosticadas de VIH
contactadas por Fundación Savia5 y que son de la región de Antofagasta y región Metropolitana,
debido a que sólo ellas accedieron a ser entrevistadas y cumplían con los criterios solicitados. Los
criterios de inclusión y exclusión utilizados son: - Mujeres - Entre los 20 y 65 años - Nacionalidad
chilena - Sero positivo - Experiencia laboral. Para reunir la informaciónn se utilizó una Entrevista
semi-estructurada aplicada de manera individual a cada participante en solo una sesión de dos
horas cronológicas. Asimismo, su elaboración con formato semi-estructurado procuró dar libertad
a las entrevistadas de expresar sus experiencias e indagar con mayor profundidad en los temas de
interés para la investigación. La entrevista se clasificó en 11 ítems que abordaron diferentes
aspectos de las participantes, como se podrá observar en la descripción de cada ítem de la Tabla 1.
La Pauta de Entrevista se construyó en base al Marco de Trabajo para la práctica de Terapia
Ocupacional (2002) específicamente el perfil ocupacional, las áreas de ocupación, los patrones del
desempeño y el contexto; la Ley del SIDA N°19.779 (2005); y los capítulos VI, VII, XXIII del libro
Terapia Ocupacional sin Fronteras. Para proteger la integridad de las mujeres y evitar la
vulneración de su dignidad, se elaboró el instrumento con la colaboración de la terapeuta
ocupacional Luz María Yaconi, experta en la temática y directora ejecutiva de la Fundación Savia.
Las entrevistas fueron grabadas y consecutivamente transcritas para garantizar la confiabilidad de
los datos recolectados. Posteriormente, se obtuvo diferentes categorías codificando la
información por medio de la identificación de unidades de significado, categorización y asignación
de códigos.
2- Impacto del tratamiento antirretroviral en la función sexual de
mujeres con VIH / Impact of antiretroviral treatment on sexual
function of HIV-infected women
Zallio, Verónica; Marconi, Luis; Parenti, Pablo; Agostini, Marcela; Lupo, Sergio.
1) Carrera de Medicina, Universidad Abierta Interamericana, Rosario, Argentina
2) Instituto Centralizado de Asistencia e Investigación Clínica Integral (CAICI), Rosario
Resumen
Objetivo. Describir la función sexual de un grupo de mujeres con VIH bajo tratamiento
antirretroviral. Evaluar si existe diferencia entre las tratadas con un esquema que contiene
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (INNTI) y aquéllas que reciben
Inhibidores de la Proteasa (IP). Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal. Muestra:
92 pacientes mujeres con VIH bajo tratamiento antirretroviral, que son asistidas en el Instituto
Centralizado de Asistencia e Investigación Clínica Integral (CAICI). Instrumento: Se les realizó
una encuesta que consta de características demográficas, preguntas referidas al VIH y al The
Female Sexual Function Index (FSFI). Análisis estadístico: se utilizó ANOVA, Kruskall-Wallis,
Chi cuadrado, regresión logística y alpha de Cronbach. Resultados. Edad media: 42±10 años;
65% tenían pareja estable, siendo el 73% de estas sero-discordantes. La mayoría (45,7%)
estaban en tratamiento antirretroviral por más de dos años, con una media de CD4 mayor a
500 cél/ml y el 90% con carga viral plasmática indetectable. El 64,1% presentaba otra
enfermedad asociada, por lo que el 55,4% tomaba medicación concomitante. El 27,2%
continuó con su actividad sexual luego del diagnóstico de VIH, pero el 26,1% nunca la retomó.
La puntuación total alcanzada por medio del FSFI fue de 20,4±10,1 para las tratadas con IP y
20±10,6 para las tratadas con INNTI (p <0,005). Conclusiones. La muestra analizada presentó
un puntaje compatible con disfunción sexual. No hubo diferencia estadísticamente significativa
en la función sexual de las mujeres tratadas con IP y las tratadas con INNTI.

Introducción La sexualidad es un aspecto importante en la calidad de vida del ser humano. Es el


resultado de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales que en conjunto influyen en la
función sexual de las mujeres, pero este impacto puede variar entre las diferentes personas e
incluso entre los diferentes países, influenciado por distintos factores biológicos y
socioculturales.1,2 Si a la complejidad humana sumamos los problemas metodológicos que tienen
la mayoría de los estudios que investigan sobre sexualidad, entenderemos que es difícil interpretar
y comparar los resultados publicados sobre esta área de la conducta humana.3 Un gran avance ha
sido la clasificación realizada por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) que ha agrupado los
trastornos de respuesta sexual normal en cuatro tipos: 1) trastornos del deseo; 2) trastornos de la
excitación; 3) falla orgásmica; y 4) dolor sexual.4 La sexualidad conceptualmente compromete no
solo procesos psicológicos sino también orgánicos. Sin embargo, la clasificación de la APA se
refiere solo a aspectos psicológicos. El International Consensus Development Conference on
Female Sexual Dysfunctions desarrolló una nueva clasificación; mantuvo las cuatro áreas básicas y
agregó dos más: lubricación y satisfacción.5 La investigación sobre la sexualidad de las personas
que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha centrado principalmente en la
comprensión de los factores asociados con prácticas sexuales de riesgo y la evaluación de la
eficacia de las intervenciones destinadas a modificar estas conductas; pero poco es lo que sabe
acerca de las experiencias sexuales y adaptaciones de las personas que viven con VIH.6 Existen
pocos estudios que examinan las relaciones sexuales y sus dificultades en mujeres VIH desde el
advenimiento de la medicación antirretroviral, aunque la mayor longevidad puede renovar el
interés en este aspecto de la calidad de vida. Hay evidencia que la reducción del interés sexual
puede estar asociado con la medicación antirretroviral, en particular con los inhibidores de la
proteasa (IP), tanto en hombres como mujeres.7,8 En un estudio europeo se evaluó la disfunción
sexual en las mujeres VIH con el cuestionario The Female Sexual Function Index (FSFI) y se llegó a
la conclusión de que los factores psicológicos (depresión, irritabilidad, ansiedad) y el diagnóstico
del VIH en sí, tenían más probabilidades de ser los principales impulsores de las dificultades
sexuales y no necesariamente el comienzo del tratamiento antirretroviral.9 El objetivo principal de
este estudio es describir la función sexual en un grupo de mujeres con VIH bajo tratamiento
antirretroviral. Los objetivos secundarios son comparar la función sexual de las pacientes tratadas
con inhibidores de la proteasa (IP) con la de las tratadas con inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa inversa (INNTI) y discriminar las alteraciones que se produzcan en el deseo, la
excitación, la lubricación, el orgasmo, la satisfacción y la presencia del dolor en el acto sexual en
cada grupo. Materiales y Métodos Pacientes. La muestra estuvo constituida por un total de 92
mujeres con VIH bajo tratamiento antirretroviral, que son asistidas en el Instituto Centralizado de
Asistencia e Investigación Clínica Integral (CAICI), de la ciudad de Rosario, durante el período
comprendido entre mayo y septiembre de 2013. Esta muestra fue separada en dos grupos de 46
sujetos cada uno, comparando las mujeres con esquema terapéutico basado en IP versus las
tratadas con INNTI, que en los 6 meses previos hubieran mantenido el mismo esquema
antirretroviral. Se solicitó la autorización correspondiente a la institución, así como el
consentimiento informado a las pacientes por escrito. Criterios de inclusión. Mujeres mayores de
18 años con serología positiva para el VIH (ELISA y WB) que hubieran recibido un mismo esquema
antirretroviral en los últimos 6 meses. Criterios de exclusión. Mujeres embarazadas o en lactancia,
con complicaciones oportunistas o neoplásicas en actividad y/o alguna condición psíquica o clínica
donde el investigador consideraba que la persona era incapaz de contestar el cuestionario en
forma adecuada. Diseño. Estudio de tipo observacional, de corte transversal y descriptivo. La
encuesta evalúa características demográficas, preguntas referidas al VIH y el The Female Sexual
Function Index (FSFI), que es un cuestionario autoadministrado desarrollado por Rosen y col.,
posteriormente validado por Meston, diseñado específicamente para evaluar la salud sexual
femenina y detectar la disfunciones sexuales. Este cuestionario evalúa 6 dominios de la función
sexual femenina durante las últimas 4 semanas: Deseo, Excitación, Lubricación, Orgasmo,
Satisfacción, y Dolor. El puntaje de cada do- Zallio y col.: Tratamiento antirretroviral y función
sexual en mujeres con SIDA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 21 minio se multiplica por un factor y el
resultado final es la suma aritmética de los dominios, con un puntaje mí- nimo de 2 y un máximo
de 36 puntos. A mayor puntaje mejor sexualidad. Análisis estadístico. Los datos obtenidos se
volcaron en una base de datos de Microsoft Excel. Para su análisis se confeccionaron tablas y
gráficos, se utilizaron medidas de resumen de tendencia central (media aritmética, mediana,
modo) y de dispersión (desvío estándar), técnicas estadísticas descriptivas (distribuciones de
frecuencias, porcentajes) e inferenciales (prueba chi cuadrado), los resultados se expresaron como
media ± desviación estándar. No hubo diferencia en la función sexual de las mujeres evaluadas con
uno u otro tratamiento en todos los dominios estudiados y en la función sexual total. La función
sexual de las mujeres no se encuentra afectada por el tipo de tratamiento antirretroviral
empleado. Estos resultados coinciden con los de un trabajo realizado en siete centros de Europa,9
en el que se analizó la prevalencia y factores asociados a la disfunción sexual en las mujeres VIH-
positivas. De las 166 mujeres encuestadas, el promedio de edad fue de 36 años, tenían una fecha
de diagnóstico de VIH de 7,2 años. La mayoría de las mujeres estaban utilizando actualmente
tratamiento antirretroviral (79%) y menos de una cuarta parte habían sido tratadas previamente
con antirretrovirales (21%). En el momento de la encuesta, la mayoría de las mujeres estaban
tomando regímenes con IP (54,41%) o INNTI (42,32%). La mediana de duración del tratamiento
actual fue de 11,5 meses. La prevalencia de las patologías concomitantes fueron: diabetes mellitus
en una de las mujeres (0,6%), hipertensión arterial en 6 (3,6%), neuropatía en 16 (9,6%) y
enfermedad psiquiá- trica en 2 (1,2%). En el momento de la encuesta, un pequeño número de
mujeres estaba usando la medicación.
Referencias 1. Rivas Muro M, Cavero R. Disfunción sexual femenina: un problema frecuente con
atención creciente. Rev Chil Obstet Ginecol 77: 80-1, 2012. 2. Blumel JE, Binfa L, Cataldo L,
Carrasco A, Izaguirre H, Sarra S. Índice de función sexual femenina: un test para evaluar la
sexualidad de la mujer. Rev Chil Obstet Ginecol 69: 118-25, 2004. 3. McCoy NL. Methodological
problems in the study of sexuality and the menopause. Maturitas 29: 51-60, 1998. 4. American
Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American
Psychiatric Association; Washington DC, 1994. 5. Basson R, Berman J, Burnett A, y col. Report of
the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions
and classifications. J Urol 163: 888-93, 2000. 6. Schiltz M, Sandfort TGM. HIV-positive people, risk
and sexual behavior. Social Science and Medicine 50: 1571- 88, 2000. 7. Brown G, y col. Sexual
dysfunction in HIV seropositive concomitante, capaz de interferir en el funcionamiento sexual
(tales como drogas antidepresivas en el 2% y antihipertensivas en el 4% de los casos). La
puntuación media total en el funcionamiento sexual sobre las últimas cuatro semanas fue de 25,2
(rango intercuartílico de 19,3). Este estudio concluyó que los factores psicológicos (depresión,
irritabilidad y ansiedad) y el diagnóstico del VIH tenían más probabilidades de ser los principales
impulsores de la disfunción sexual, y no necesariamente el comienzo del tratamiento
antirretroviral. Los estudios a nivel mundial sobre la relación del tratamiento antirretroviral y la
disfunción sexual han sido escasos, y en pacientes que han recibido inhibidores nucleósidos (INTI)
o INNTI no se ha observado. Sin embargo en aquellos pacientes que han tomado IP se ha
reportado principalmente ausencia o disminución de la libido (89%), disfunción eréctil (86%),
alteraciones en el orgasmo (68%) e imposibilidad para eyacular (59%). No se ha observado dentro
de los IP una droga que predomine como causante de disfunción sexual, tampoco se conoce la
causa exacta. Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en pacientes tratados con IP o
sin ellos.10-12 No se pueden considerar estos resultados como absolutos, ya que son basados
principalmente en pacientes masculinos. Por otra parte, muchos de los IP analizados (de primera
generación) ya no son de administración frecuente en nuestro medio. Es difícil evaluar
exclusivamente el tratamiento antirretroviral, debido a que las mujeres muchas veces están
condicionadas por diferentes causas: carencias culturales, socio-económicas y afectivas; por otra
parte la mayoría de ellas conllevan otras enfermedades concomitantes y la necesidad de otros
tratamientos conjuntos. También se observó en este estudio que muchas mujeres luego de recibir
el diagnóstico del VIH no retomaron su actividad sexual. Todas éstas pueden ser posibles causas
de disfunción sexual. A modo de conclusión podemos decir que la a muestra analizada presentó
un puntaje compatible con disfunción sexual. No hubo diferencia estadísticamente significativa en
la función sexual de las mujeres tratadas con IP y las tratadas con INNTI. Es por esto que no está
claro si los problemas sexuales son causados por la enfermedad, por su tratamiento o por factores
psicológicos. (Recibido: julio de 2014. Aceptado: septiembre de 2014) women without AIDS. J
Psychol Human Sexual 17: 73- 97, 1995. 8. Schrooten W, Coleblunders R, Youle M, y col. Sexual
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non-HIV women. Can J Human Sexual 12: 97-107, 2003.
3- Depresión en personas con VIH en dos municipios de Angola /
Depression affecting HIV people in two municipalities of Angola
RESUMEN

Introducción: la depresión constituye un evento frecuente en las personas con VIH,


de ahí que su estudio haya cobrado interés, entre los profesionales encargados de la
atención a este segmento de la población.
Objetivo: estimar la frecuencia de la depresión y su relación con factores
sociodemográficos en personas con VIH/sida.
Métodos: estudio descriptivo de corte transversal en 100 personas con VIH residentes
en los municipios de Huambo y Bailundo, provincia de Huambo-Angola atendidas entre
enero y mayo de 2012 y que cumplían con los criterios de inclusión. El estado
depresivo se evaluó con el Inventario de Depresión de Beck y se aplicó una entrevista
con preguntas cerradas.
Resultados: hubo predominio del sexo femenino y la mayor parte de la población
estudiada tenía bajo nivel de instrucción. Los síntomas depresivos de varias
intensidades estuvieron presentes en 33 pacientes (33 %) de ambos sexos.
Conclusiones: en la población estudiada la frecuencia de depresión fue relativamente
baja con predominio de mujeres, personas jóvenes, con apoyo social y no asociada al
empleo, al estado civil, ni a la escolaridad. Se recomienda el incremento de estudios en
este contexto sociocultural considerando el impacto de la epidemia del VIH en esa
parte del continente africano.

Palabras clave: depresión, PVIH/sida, factores sociodemográficos.

ABSTRACT

Introduction: depression is a common event in HIV people, hence the study of this
condition arouses growing interest of the professionals in charge of this population
segment.
Objective: to estimate the frequency of depression and its relationship with
sociodemographic factors in HIV people.
Methods: cross-sectional descriptive study of 100 HIV people who live in Huambo and
Bailundo municipalities in Huambo-Angola province and treated in the period of
January through May 2012, who met the inclusion criteria. The depressive condition
was evaluated with the Beck Depression Inventory and a closed question interview.
Results: females prevailed and most of this population section had low schooling.
Various depressive symptoms were present in 33 patients (33 %) of both sexes.
Conclusions: in the studied population, the frequency of depression was relatively low
and predominant in women, young people, with social support, and it was not related
to employment, civil status or schooling. Therefore, it is recommended to carry out
more studies in this socio-cultural context, considering the severe impact of HIV
epidemics on that part of the African continent.

Keywords: depression, HIV/aids population, sociodemographic factors.

INTRODUCCIÓN

Después de más de tres décadas de descubierto el virus de la inmunodeficiencia


humana (VIH), causante del sida, mucho se ha investigado sobre esta enfermedad,
tanto desde el punto de vista médico, como desde sus implicaciones psicológicas y
sociales.1 Los estudios han demostrado una alta prevalencia de depresión en las
personas viviendo con VIH (PVIH), con importante repercusión en el desarrollo de la
enfermedad, y también ha sido registrado como una de las principales causas de
consulta psiquiátrica y de suicidio.1-4

ONUSIDA estima que existen en todo el mundo más de 33,3 millones de personas
viviendo con el VIH/sida, reconoce que como resultado de los esfuerzos globales se ha
logrado una reducción en el número de contagios por VIH, en las muertes relacionadas
con la enfermedad y también se ha aumentado considerablemente el número de
personas que ahora tienen acceso a los antirretrovirales. Esta situación de optimismo
nos llena de esperanzas para el cumplimiento exitoso de las metas establecidas para el
milenio.1

A pesar de estos avances en las investigaciones con fines de buscar una respuesta más
eficaz a esta pandemia, el sida sigue siendo una enfermedad transmisible letal, que
acarrea consigo una serie de cuestiones cuyos abordajes traspasan la esfera biomédica
extendiéndose a los aspectos socioculturales de diferentes grupos afectados por esta
pandemia. El África subsahariana, región donde se ubica Angola, sigue siendo, según
los informes de la ONUSIDA el continente más afectado por la pandemia con todas las
consecuencias nefastas.5 Contradictoriamente, en estos países existen pocos estudios
que puedan ayudar a comprender los distintos factores implicados en la interacción
entre la pandemia del VIH y las enfermedades mentales.6

REACCIONES ANTE EL DIAGNÓSTICO DE VIH/sida

Al recibir el diagnóstico de VIH/sida el paciente y sus familiares reaccionan en función


de sus conocimientos y experiencias vivenciadas en determinado medio o cultura. La
construcción social predominante en torno al VIH/sida y su vinculación con la muerte,
el miedo al contagio y la desviación moral, promueve que el paciente sea visto como
alguien que ha recibido una sentencia de muerte en el sentido físico, social, e incluso
en el sexual.7

Su forma predominante de transmisión (sexual), la connotación que tuvo en el inicio


de su descubrimiento, "peste gay" ha transformado esta enfermedad en un medio de
moralización mediante la ridiculización de los enfermos y su asociación frecuente con
comportamientos inmorales o promiscuos, homosexualidad, desviación sexual y
prostitución,8 elementos que acentúan cada vez más el estigma y rechazo a estas
personas y a las cercanas.

Por el hecho de tratarse de una enfermedad incurable y mortal ha sido transformada


en objeto privilegiado de estudios, tanto para las llamadas ciencias médicas
(infectología, farmacología, epidemiología) como también para las ciencias sociales
(sociología, antropología, ciencias políticas) y comportamentales (psicología,
psiquiatría), estas últimas aportan una importante contribución al estudio y
tratamiento de los trastornos psíquicos que resultan de la enfermedad. 9

El impacto psicológico de la comunicación del diagnóstico está en función del sistema


de creencias de la familia y su entorno en general. A esta situación se añade muchas
veces el estado económico del enfermo que influye en el afrontamiento de la
enfermedad.3

Como consecuencia, el diagnóstico de positivo para el VIH, requiere por parte del
paciente estar preparado ante la posibilidad de ser discriminado en distintos ámbitos
como la familia, la comunidad, la escuela, el trabajo o los servicios de salud. Este
hecho frecuentemente desencadena ciertas reacciones, entre las más frecuentes se
encuentran: ocultar los resultados para que no ser discriminados y desacreditados
públicamente,8 retirar las medicinas de sus paquetes originales para que parezcan
otras medicinas no asociadas a los ARV (antirretrovirales), ir a las consultas lejos de
sus áreas de residencia y atenderse por especialistas de otras ciudades, para no correr
el riesgo de encontrarse con personas conocidas.9

Kahhale y otros,8 consideran que el rechazo y la discriminación son procesos sociales,


ya que están en el centro de la producción y reproducción de las relaciones de poder y
control de los sistemas sociales. Refieren además que los estereotipos que marcan esta
enfermedad parecen estar presentes en todas las sociedades. Observan que pasados
más de 20 años desde el pronunciamiento de Jonathan Mann, en la Asamblea General
de las Naciones Unidas en 1987, sobre los daños causados por el rechazo y el estigma
del VIH/sida, se obtuvieron muchos logros en términos de tratamiento y de terapias
para las personas infectadas, pero no fue así para la discriminación. Las personas
seropositivas todavía se resienten con el rechazo social que compromete su identidad
social con importante impacto en su estado psíquico.

Desde el surgimiento del VIH/sida varios estudios han apuntado la depresión como una
de su principal comorbilidad. Su prevalencia en las personas infectadas o enfermas de
VIH/sida presenta diferencias significativas en comparación con la población general,
frecuentemente influenciadas por las diferentes variables sociodemográficas. 2,4,7

La depresión es considerada como un estado psíquico en que la persona tiene


vivencias de tristeza, desagrado, lentitud psíquica y lentitud motora. Generalmente, la
persona deprimida tiene pocos deseos de alimentarse y baja autoestima. Puede tener
ideas pesimistas y hasta llegar a tener ideas suicidas en dependencia del grado de la
depresión.10

En la etiopatogénesis de la depresión en PVIH están implicados factores sociales,


psicológicos y biológicos. Los investigadores refieren numerosos obstáculos en el
diagnóstico de la depresión en las PVIH. En primer lugar, porque es poco frecuente que
los pacientes aborden con sus médicos su estado de ánimo o sus emociones positivas o
negativas y en segundo lugar, porque los profesionales de la salud muchas veces
interpretan la depresión como una reacción resultante de la infección y no como una
condición psíquica que necesite un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.4,10,11

Considerando el reconocimiento de la depresión como causa del aumento de la


morbilidad y la mortalidad en un número variado de enfermedades crónicas, que
puede exacerbar los efectos de la enfermedad primaria y por constituir un evento
frecuente en las personas con VIH/sida, este estudio tiene como objetivo estimar la
frecuencia de la depresión y su relación con algunos factores sociodemográficos en las
PVIH.

MÉTODOS

Se desarrolló un estudio descriptivo de corte transversal en todas las PVIH atendidas


entre enero y mayo de 2012 en la provincia de Huambo, Angola, en los municipios de
Huambo (sede) y de Bailundo (75 % y 25 % de los pacientes respectivamente). Se
utilizaron como criterios de inclusión: individuos mayores de 14 años, con diagnóstico
serológico de VIH/sida a la fecha de la entrevista. Los criterios de exclusión fueron:
individuos que se negaron a llenar los cuestionarios, personas con deterioro cognitivo o
problemas mentales evidentes.

De un total de 145 pacientes (Huambo 110 y Bailundo 35) se obtuvo una población
definitiva de 100, con predominio del sexo femenino. La información relativa a la
enfermedad HIV/sida se obtuvo mediante las historias clínicas de los pacientes.

Entre variados instrumentos que están disponibles para la evaluación de la intensidad


de los síntomas depresivos en este estudio, los datos fueron recogidos con el
Inventario de Depresión de Beck (BDI: Beck Depresión Inventory) uno de los más
utilizados y traducido a varios idiomas, que cuenta con validaciones en varios idiomas,
las que demuestran sus atributos de validez y fiabilidad para el diagnóstico de
depresión. Se utilizó la versión en portugués, traducida y validada en Brasil,
compuesta de 21 ítems que contemplan síntomas y actitudes cognitivas depresivas,
con puntajes de 0 a 3 cada una de ellas y donde 0 es indicativo de "menor" y 3 de
"mayor" dentro de la escala, es decir, (corresponden respectivamente a la ausencia de
síntomas depresivos y la presencia de los síntomas más intensos.

Este cuestionario evalúa los estados de tristeza, pesimismo, sensación de fracaso,


insatisfacción, culpa, expectativa de castigo, autodisgusto, autoacusación, ideas
suicidas, llanto, irritabilidad, alejamiento social, indecisión, autoimagen deformada,
retardo para trabajar, pérdida de sueño, fatigabilidad, pérdida del apetito, pérdida de
peso, preocupación sintomática y pérdida del deseo sexual.10

Para el puntaje total, hasta 15 puntos significa ausencia o presencia mínima de


síntomas depresivos; entre 16 y 20 puntos hay evidencias de intensidad leve a
moderada de síntomas depresivos; más de 20 puntos indican síntomas de depresión
de intensidad moderada a grave. Puntuación entre 30 a 63 puntos señala síntomas
depresivos de intensidad grave.

La captura de los datos se realizó mediante una base de datos creada en el paquete de
programas SPSS versión 15.0, con el que también se realizó el procesamiento de la
información consistente en el cálculo de medidas de resumen para variables
cualitativas (frecuencias absolutas y relativas).

Los datos sociodemográficos se recogieron mediante una guía de entrevista elaborada


y aplicada por el primer autor del presente artículo, dos docentes y tres estudiantes de
la Facultad de Medicina de Huambo de la Universidad "José Eduardo dos Santos". El
instrumento posee preguntas cerradas acerca del sexo, edad, estado civil, escolaridad,
vínculo de trabajo, religión, apoyo social, administración del tratamiento antirretroviral,
situación económica.

La persona entrevistada, a su vez, firmó una hoja con su consentimiento, en el cual se


le explicaba el propósito del estudio del cual estaría participando. El estudio contó con
la aprobación previa de la Dirección Provincial de la Salud de la provincia de Huambo.

RESULTADOS

Entre las 100 PVIH encuestadas, la depresión se presentó en 33, a predominio de la


leve, que afectó a 15 personas, en tanto que las categorías moderada y grave se
presentaron en igual magnitud. Un análisis por sexo permitió observar un predominio
de mujeres en la muestra y una mayor frecuencia absoluta y relativa de la depresión
en este grupo. Así, para las féminas, la depresión estuvo presente en el 37 %, a
predominio de la forma leve (17,3 %) mientras que entre los hombres esta se
presentó en el 25,8 %, a predominio de la forma grave, presente en el 10,5 % (tabla
1).

Las PVIH estudiadas se distribuyeron entre los 15 y 59 años de edad, con un


predominio de los grupos: 30-39 (n= 39) y 20-29 (n= 31). La distribución de la
depresión por grupos de edad arrojó un comportamiento heterogéneo. Así, para las
que clasificaban en el grupo de 20-29 años, hubo un predominio de depresión leve
(25,8 %), para las consignadas en los grupos 40-49 y 50-59, hubo un comportamiento
similar para la depresión leve y grave con 5,6 % para ambas formas, en el primero, y
11,1 % en el segundo. Para las personas con edades comprendidas entre los 30 y 39
años hubo un predominio de la depresión grave (17,9 %). Nótese que ninguna de las
personas del grupo 15-19 presentó depresión (tabla 2).
En las PVIH estudiadas hubo un predominio del nivel medio de escolaridad con 37,
seguida por las de primaria con 25 y las de secundaria con 24. En cuanto a los
síntomas depresivos, se observó variabilidad en su distribución. Así, para las que
poseían escolaridad entre secundaria y universitaria predominó la depresión leve con
porcentajes que fluctuaron entre 10,8 -para las de nivel medio- y 25 para las de
secundaria, en tanto que para las que poseen escolaridad primaria hubo un
comportamiento similar en las categorías leve y grave, con 16,0 % respectivamente.
Entre las personas sin escolaridad, la depresión se distribuyó en la categoría moderada
(tabla 3).

La distribución de las PVIH, en virtud del estado civil, arrojó un predominio de las
solteras con 48 mujeres, seguidas por las acompañadas con 29 y las casadas con 17,
con tendencia a un comportamiento homogéneo de la depresión entre los grupos. En
las solteras hubo más depresión moderada, presente en el 12,5 % seguida por la leve;
en tanto que para las casadas, acompañadas y separadas hubo un predominio de la
depresión leve, con porcentaje que fluctuó entre 17,2 para las acompañadas y 100,0
para las separadas; entre las viudas la depresión se distribuyó de manera equitativa
entre las categorías leve y grave. Obsérvese que, de manera general, no se presentó
una fuerte relación entre el estado civil y la presencia de depresión (tabla 4).

La mayoría de las personas participantes refirió no poseer ningún vínculo laboral hasta
la fecha de la entrevista. La distribución de los síntomas depresivos según el empleo
tuvo un comportamiento parecido entre ambos grupos. Así, el 15,2 % de las personas
con empleo tenía depresión leve, en tanto entre los desempleados esta cifra alcanzó el
12,5 %, constituyendo en ambos la principal forma de depresión. Lo señalado con
anterioridad habla de una tendencia a un comportamiento similar de la depresión entre
empleados y desempleados, lo que sugiere la ausencia de relación entre las variables
estudiadas (tabla 5).

La mayoría de la población investigada profesaba alguna religión y entre ellas


predominó la depresión leve, presente en el 15,2 %, en tanto que las restantes formas
aparecieron cada una en el 9,1 % de esta población.

El 90 % de los entrevistados refirió que no recibieron ningún apoyo social, entendido


como la dispensación de bienes materiales por instituciones de caridad. La depresión
fue mayor entre los que no recibieron apoyo social, sin embargo, entre los que
recibieron apoyo, la depresión se concentró en la categoría leve, en la que clasificó el
20 % de estas. Al parecer existió relación entre el apoyo social y la depresión (tabla
6).
DISCUSIÓN

Conocer la frecuencia de la depresión en paciente VIH positivo, de manera global y su


comprensión, a partir de relacionarlas con variables sociodemográficas tiene gran
importancia en la práctica de la atención a estas personas, ya que puede aportar
varios elementos que permiten una intervención efectiva y brindarles una atención
personalizada o grupal, que mejora el estado de salud y la calidad de vida. La
literatura internacional describe con mucha frecuencia la alta incidencia de la
comorbilidad con el VIH/sida, que interfiere en el proceso terapéutico y,
consecuentemente, en la agudización de la enfermedad de base.2

Sin embargo, en este estudio, se constató que la mayoría de ellos no presentó ningún
síntoma de depresión y, que entre los deprimidos predominó la forma leve. Ello es
favorable para la imposición de conductas terapéuticas orientadas al mejoramiento de
la calidad de vida de estas personas y del grupo en general.

Estudios realizados en distintos contextos y escenarios diferentes que utilizan el BDI


brindan resultados variables. Así, Reis, en un estudio realizado en Brasil, con 228
pacientes de ambos sexos, de un ambulatorio encuentra una prevalencia superior a la
cuarta parte de los estudiados, predominio de la población femenina.2

El resultado diferencial por sexos, llama la atención y, pudiera explicarse a través del
enfoque de género en sociedades machistas, donde ella desempeña papeles pasivos,
se mantiene más tiempo sola atendiendo las labores domésticas y, en sentido general,
es sumisa ante las decisiones de su pareja. Es víctima en ocasiones de la violencia
doméstica, en el contexto de un ambiente de altos niveles de estrés, abuso sexual,
experiencia de eventos traumáticos lo que se agrava cuando hay una laguna en lo que
respecta al apoyo familiar a ellas.

Giannina en su estudio sobre depresión en PVIH, realizado en 2009 en una localidad de


Botswana (África), con 200 pacientes, en un ambulatorio encuentra una prevalencia de
depresión superior a las tres cuartas partes de la población investigada, sin asociarse a
variables como el sexo, la religión y el estado civil.6Gamba en un estudio desarrollado
en Angola (África) con 160 pacientes en dos hospitales encuentra que casi la totalidad
presenta depresión y la mayoría se clasifica como grave.12

Teva en estudio con 100 pacientes VIH positivos encuentra una alta prevalencia de
depresión con ligero predominio de la leve sobre la moderada y, en menor cuantía la
grave, con mayor intensidad entre los varones, a diferencia de otros estudios donde
predomina en las mujeres.13

Lo señalado con anterioridad demuestra un comportamiento variable de la frecuencia


con que aparece la depresión en las PVIH de diferentes contextos. Varios aspectos han
sido apuntados como razones para estas diferencias, entre ellas, la falta de
uniformidad de criterios, distintas metodologías utilizadas y el local donde se desarrolla
la investigación (hospitales o ambulatorios).14
En este estudio, la depresión se concentró entre los 20 y los 39 años, aquí se incluyó la
mayoría de los afectados. En la literatura revisada no se encontraron datos que
permitieran establecer comparaciones con estos por el hecho de que en muchos casos
se utilizaron intervalos de edades con amplitudes mayores y en otros no se estableció
relación con esta variable. El hecho de que la mayoría de los deprimidos del estudio
fueran jóvenes, debe ser tomado en cuenta para futuras intervenciones, dada la
necesidad de su participación en la actividad laboral del país. En Angola, esta población
sexual y económicamente activa es igualmente la más afectada por la pandemia del
VIH/sida.15,16

Los datos de esta investigación no guardaron relación directa entre la escolaridad y la


depresión. Estudios realizados en otro contexto (Brasil) encuentran que los que tienen
de cuarto a séptimo grado de escolaridad presentan más síntomas que los que tienen
mayor nivel escolar.17 La población estudiada es relativamente pequeña para poder
establecer comparaciones con otros estudios que utilizan poblaciones mayores, lo que
no permite percibir la real influencia de esta variable.

En esta investigación no se pusieron de manifiesto importantes diferencias entre las


condiciones de tener o no pareja y la presencia de síntomas depresivos. La relación de
pareja para un portador de VIH o sida podría funcionar como un soporte social para el
afrontamiento a la enfermedad, pero ello no siempre funciona de esta manera, ya que
se trata de una enfermedad que acarrea muchos estigmas y como fue referido con
anterioridad, tener esta enfermedad trae muchas connotaciones negativas para las
personas que la padecen, especialmente por su asociación psicológica con malas
conductas.18

En Angola, la vía sexua de transmisión es la más importante y frecuente, 17 de ahí que


cuando un miembro de la pareja está infectado puede presentar cierto grado de culpa,
lo que puede acentuar el conflicto entre la pareja con todas las implicaciones
psicológicas para ambos. Además, como refería Reis, la vivencia con la
"serodiscordancia" (cuando uno de los miembros de la pareja no está infectado) al
VIH/sida impone a las parejas el manejo de muchas dificultades relacionadas con su
intimidad, frente a la posibilidad de la transmisión del virus para la pareja
seronegativa.18,19 Este cuadro hace suponer que la pareja no siempre constituye un
factor protector para la estabilidad psicológica que pudiera esperarse.

El apoyo puede ser nefasto en situaciones donde determinadas características


personales se oponen a la posibilidad de ser apoyado (susceptibilidad elevada,
autovaloración inadecuada, oposición de puntos de vistas entre las partes implicadas,
entre otras).19 Sería más fácil creer que el apoyo siempre va a ser positivo para aquel
que lo recibe pero la práctica demuestra lo contrario y puede este convertirse en
fuente de tensiones que perjudica la salud y el bienestar de las personas.

En este trabajo el empleo no pareció ejercer gran influencia en cuanto a la distribución


de los síntomas de depresión ni con su gravedad.

Poseer empleo en esta condición de seropositivo es importante, pues como


refiereGuzmán, además del impacto psicológico de la enfermedad que conlleva esta
situación, se añade muchas veces la situación económica del enfermo que influye en el
afrontamiento a la enfermedad.3

En el estudio se verificó la gran adherencia de las PVIH a las distintas religiones. Este
hecho, además de que la población angolana es predominantemente cristiana sobre
todo en las religiones católicas y protestantes, puede explicar el recurso a fuerzas
espirituales para afrontar la enfermedad, ya que la religión es para muchos un espacio
en que el hombre busca explicaciones para lo sobrenatural y en él también busca
recursos espirituales para el afrontamiento a diversos eventos que surgen a lo largo de
la vida.

Para Mellagi, la orientación de los fieles que padecen de VIH está entre las nuevas
acciones de las iglesias por tratarse de una enfermedad que genera sufrimiento al
hombre. El alivio del dolor del enfermo y de la familia que convive con él
frecuentemente encuentra refugio en la divinidad cuyos símbolos son presentados en
las instituciones religiosas. Varios estudios que buscan identificar las diferentes
estrategias de afrontamiento en PVIH/sida apuntan hacia la religión como estrategia
focalizada a las emociones en el proceso de afrontamiento a la enfermedad. 20

Con respecto al apoyo social, solo un escaso número de personas refirió recibir algún
tipo de apoyo social. De este grupo, apenas 2 presentaron síntomas leves de
depresión. De los que no tuvieron apoyo social, el 54,6 % presentó síntomas entre
moderado y grave. Esta diferencia resalta el valor del efecto del apoyo social si se
considera la distribución de la intensidad de los síntomas depresivos dentro de los que
no tenían apoyo.

El bajo número de personas que declararon recibir algún apoyo social solo puede
referirse a apoyo material de alguna institución sin considerar los amigos o la familia.
Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los PVIH no permitieron ser conocidas por
otras personas puede perjudicar el apoyo que generalmente reciben en estas
situaciones. Otro aspecto a comentar es el bajo apoyo social de familiares, amigos y
colegas. La explicación pertinente es que el nivel de conocimiento de la población
angolana sobre las distintas formas de transmisión y prevención es muy bajo, lo que
trae como consecuencia que los enfermos deciden alejarse de las personas más
cercanas, separar los utensilios domésticos (platos, cubiertos), y así lo que logran es
degradar aún más su autoestima.

En el papel del apoyo social durante la convalecencia de una enfermedad, es


importante enfatizar que el cuidado celoso del paciente, la información de lo que está
ocurriendo en los círculos sociales en los cuales está insertado, la expresión de
confianza de familiares y amigos sobre el futuro del paciente, inducen a una elevación
de la autoestima y a tratar de alcanzar una mejoría de salud. La ayuda influye también
directamente en los estados emocionales y cognitivos asociados a las alteraciones y el
cumplimiento del régimen médico. Todos estos elementos facilitan la movilización del
sistema inmunológico en el sentido de elevación de la salud.19

Según López Cabanas y otros,21 el apoyo social es como la información que aporta a la
persona la sensación de ser querido y cuidado, que es valorado, y que pertenece a una
red de relaciones mutuas. Considera además que el apoyo social sirve de paliativo en
situaciones de crisis, pero hace énfasis en su aspecto cognitivo y enfatiza la
importancia de que el apoyo sea percibido por la persona que la recibe para que sea
eficaz.

Puede concluirse que en la población estudiada la frecuencia de depresión fue


relativamente baja, a predominio de mujeres, personas jóvenes, con apoyo social y no
asociada al empleo, al estado civil, ni a la escolaridad.

Se recomienda el incremento de estudios en el contexto sociocultural de la provincia


de Huambo, Angola considerando el impacto de la epidemia de VIH en esa parte del
continente africano.

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Cartagena – Colômbia, 2011 / Undergraduate Teenage Students’
Knowledge About Hiv/Aids in a University in the City of Cartagena
Colombia, 2011
Resumen

Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA en


adolescentes de pregrado en modalidad presencial de una universidad en
Cartagena de Indias 2011-II.Materiales y Métodos: Estudio descriptivo.
Población 8706 estudiantes. Muestra 919 estudiantes. La información fue
recolectada a través de "escala ECOVIH", se califica de 0 a 10 puntos, a
mayor puntaje mayor conocimiento, y una encuesta que valoró las
características sociodemográficas. Error 3% y nivel de confianza
95%. Resultados: La edad promedio fue 18,4 años, las edades oscilaron
entre 15 y 19 años; el 50,7% son mujeres y el 49,3% hombres. El 70% de
los encuestados tienen "conocimientos regulares", "conocimientos
deficientes" el 19,8% y solo el 11,4% "buen nivel de conocimientos". Las
mujeres tienen mejores conocimientos que los hombres logrando un
promedio de 5,8 y 4,8 respectivamente. Las áreas que obtuvieron mejores
puntajes fueron: área de la salud con 6,8, ciencias económicas y exactas
5,2 y humanidades y educación 5,3. Conclusión: Los adolescentes
presentan un nivel regular de conocimientos sobre VIH/SIDA, demostrando
pocos conocimientos respecto a la transmisión oral, y conocimientos casi
nulos acerca de los efectos de la infección. Las mujeres tienen mejores
conocimientos respecto a los hombres, ubicándolas en un nivel regular y los
hombres en nivel deficiente. El área de la salud presenta mejor nivel de
conocimientos respecto a las demás; sin embargo, todas las áreas de
estudio se clasificaron en el nivel regular. Los estudiantes de los programas
de química, matemáticos y economía presentan conocimientos deficientes.

Palabras clave

Conocimientos, actitudes y prácticas en salud, SIDA, VIH, adolescente,


estudiantes (fuente: DeSC, BIREME).

Abstract

Objective: To determine the level of knowledge about HIV / AIDS in


adolescents of undergraduate programs in on campus education at a
university in Cartagena de Indias, Colombia during the second academic
period of 2011. Materials and Methods: A descriptive study with a
population of 8,706 students. Sample constituted by 919 students. The
information was collected by means of "ECOVIH scale" which is scored from
0 to 10 points, the higher the score, the more knowledge, and a survey
that evaluated sociodemographic characteristics. Error was 3% and level of
confidence was 95%. Results: Mean age was 18.4 years; the ages ranged
from 15 to 19 years, 50.7% were women and 49.3% were men. 70% of
respondents have "regular knowledge", 19.8% have "deficient knowledge"
and only 11.4% "good knowledge". Women have better knowledge than
men achieving an average of 5.8 and 4.8 respectively. The areas that
achieved higher scores were: health with 6.8, economic and exact sciences
5.2 and humanities and education 5.3. Conclusion: Adolescents present
regular level of knowledge about HIV / AIDS, showing little knowledge
regarding oral transmission, and almost no knowledge about the effects of
the infection. Women have better knowledge compared to men, placing
them in a regular knowledge level and men are placed in a deficient level.
The ??area of Health shows a better level of knowledge in comparison with
the other areas, but all areas of study were classified into the regular
knowledge level. Students from Chemistry, Mathematics and Economics
programs show deficient knowledge.

Key words

Health knowledge, attitudes, practice (DeSC), ADIS, HIV, adolescent,


students (source: MeSH, NLM).

Resumo

Objetivo: Determinar o nível de conhecimentos sobre VIH/AIDS em


adolescentes de pré-grau em modalidade presencial de uma universidade
em Cartagena de Índias 2011-II. Materiais e Métodos: Estudo descritivo.
Povoação 8706 estudantes. Amostra 919 estudantes. A informação foi
coletada a través de "escala ECOVIH", qualifica se de 0 a 10 pontos, a
maior pontuação maior conhecimento, e uma enquete que valorou as
características sociodemográficas. Erro 3% e nível de confiança
95%. Resultados: A idade média foi 18,4 anos, as idades oscilaram entre
15 e 19 anos; o 50,7% são mulheres e o 49,3% homens. O 70% dos
inquiridos tem "conhecimentos regulares", "conhecimentos deficientes" o
19,8% e só o 11,4% "bom nível de conhecimentos". As mulheres têm
melhores conhecimentos que os homens logrando uma média de 5,8 e 4,8
respectivamente. As áreas que obtiveram melhores pontuações foram: área
da saúde com 6,8, ciências econômicas e exatas 5,2 e humanidades e
educação 5,3.Conclusão: Os adolescentes apresentam um nível regular de
conhecimentos sobre VIH/AIDS, demonstrando poucos conhecimentos
respeito à transmissão oral, e conhecimentos quase nulos acerca dos
efeitos da infecção. As mulheres têm melhores conhecimentos respeito aos
homens, posicionando-as em num nível regular e os homens em nível
deficiente. A área da saúde apresenta melhor nível de conhecimento
respeito às demais; contudo todas as áreas de estudo se classificaram no
nível regular. Os estudantes dos programas de química, matemáticos e
economia apresentam conhecimentos deficientes.

Palavras chave

Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde, AIDS, VIH, adolescente,


estudantes (fonte: DeSC, BIREME).

INTRODUCCIÓN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las células del


sistema inmunitario, alterando o anulando su función. La infección produce
un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente
"inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmunitario es deficiente
cuando deja de poder cumplir su función de lucha contra las infecciones y
enfermedades. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un
término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH
y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones
oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH (1).
La infección VIH es una infección de transmisión sexual (ITS), en la que se
consideran como principales factores de riesgos: el inicio temprano de la
actividad sexual, el no uso sostenido del condón, mayor número de parejas
sexuales, uso de psicoactivos, creencias erróneas tales como considerar la
infección por VIH como fácilmente transmisible por contacto social o por la
utilización de utensilios y objetos comunes (platos, vasos, etc.) (2).

En el octavo informe del programa conjunto de las Naciones Unidas


(ONUSIDA) sobre el VIH/SIDA, se califica como un problema de
magnitudes sin precedentes, causante de 25 millones de muertes en el
mundo y que ha generado profundos cambios demográficos en los países
más afectados. Este informe indica que, en 2007, se registraron 2,7
millones de nuevos casos de infección por VIH y 2 millones de
fallecimientos (3).

El noveno informe "Situación de la epidemia de SIDA", en América Latina,


reporta que la cifra estimada de personas con VIH es de 2 millones.
También detalla que, en 2008, hubo 170.000 nuevas infecciones. Las
debilidades de esta pandemia se siguen centrando en elementos tan
básicos como la prevención, la falta de atención a la salud sexual así como
la vigilancia y evaluación deficientes entorpeciéndose las medidas de
prevención en esta región (4).

El impacto del VIH/SIDA es aún mayor cuando se tiene en cuenta que los y
las jóvenes entre 15 y 24 años representan el 45% estimado de las nuevas
infecciones en el mundo y gran cantidad de jóvenes aún no cuentan con
información completa acerca de cómo evitar la exposición al virus. A nivel
mundial, el número de niños menores de 15 años que viven con el VIH
aumentó de 1,6 millones en 2001 a 2 millones en 2007, razón por la cual el
VIH ha pasado a ser reconocida como una enfermedad de los jóvenes (4).

En Colombia la epidemia de VIH muestra un comportamiento similar al


resto de la región, manteniéndose concentrada en poblaciones de mayor
vulnerabilidad, en donde el grupo más impactado es el de hombres que
tienen sexo con hombres (HSH), cuya prevalencia fluctúa entre el 10% y el
19%. Le siguen los transgeneristas y trabajadoras sexuales, lo cual
evidencia la concentración de la epidemia en estos grupos. El 76,4% de los
casos notificados en 2011 se encuentra en el grupo de 15 a 44 años, dato
que indica que realmente es de importancia trabajar por la prevención de
dicho diagnóstico (5).

La adolescencia es una etapa que transcurre entre los 10 y 19 años. Etapa


ligada a procesos de interacción social, de definición de identidad y a la
toma de responsabilidad, lo que la hace especialmente vulnerable (1).

Estudios realizados en poblaciones vulnerables en el año 2010 por el


MPS/UNFPA con el apoyo de ONUSIDA y la Secretaría de Salud de Bogotá
informan que Cartagena se encuentra entre las ciudades que alcanzaron
prevalencias de VIH superiores al 5% (5). El perfil epidemiológico 2010
reportado por el Departamento Administrativo Distrital de Salud, mostró un
promedio de 5 casos por semana epidemiológica notificándose 267 casos
nuevos, con predominio del sexo masculino (66,67%) (6).

El conocimiento sobre la infección por VIH/SIDA juega un papel importante


en la promoción de la salud y prevención de esta enfermedad, debido a que
un concepto o idea errónea sobre aspectos de la infección genera
comportamientos de riesgo por parte de la población, principalmente de la
población joven; el desconocimiento genera carencia de atención y la
estigmatización de las personas infectadas, y de esta manera la
discriminación asociada al VIH/SIDA estimula la propagación de la misma
debido a que el miedo al rechazo social fomenta la ocultación de la
infección y esta ocultación dificulta el diagnóstico y el tratamiento, haciendo
además que, en muchas ocasiones, continúen las prácticas de riesgo (7).

La falta de conocimiento sobre las medidas básicas para evitar las ITS y el
VIH, puede ser un obstáculo para la puesta en práctica de comportamientos
sin riesgo; la percepción del riesgo y la severidad de la enfermedad son
importantes, debido a que mientras más amenazante y severa, se perciba
esta, las personas podrían tener mayor disposición para adoptar medidas
para prevenirla (7).

Investigaciones realizadas en países iberoamericanos y EE.UU., muestran


que, a pesar de la enorme cantidad de campañas de difusión, hay un
elevado porcentaje de desconocimiento acerca de la temática (VIH) por
parte de los estudiantes universitarios, con un alto nivel de falta de
autopercepción respecto a las conductas de riesgo y su consecuente
aumento en la posibilidad de contagio (8).

Un estudio realizado en Costa Rica, concluyó que los universitarios tienen


conocimientos insuficientes, respecto a la prevención del VIH (9). Otro
estudio realizado en Perú, informa que el 59,6% de los universitarios tiene
un nivel intermedio de conocimientos en prevención del VIH, 6,2% nivel
bajo y 34,2% un nivel alto. Igualmente se presenta desconocimiento
respecto a las vías de transmisión (10).

En Colombia Uribe y Orcasita (11) concluyen en un estudio realizado con


adolescentes universitarios en la ciudad de Cali (Colombia), que existe un
alto nivel de conocimientos frente al tema (VIH), sin embargo esto no se
evidencia en las prácticas sexuales. Se presentan altos índices de riesgo
por no uso del preservativo y un aumento en el número de parejas
sexuales, aspectos que incrementan la vulnerabilidad frente a la infección
(11).

Otro aspecto a tener en cuenta para realizar esta investigación, radica en


las características económicas y de turismo de la ciudad que favorecen los
comportamientos y conductas de riesgo que contribuyen con la propagación
de la enfermedad; lo que ratifica la importancia de indagar sobre el nivel de
conocimientos de los estudiantes universitarios. Se espera que los
resultados sean de utilidad a los profesionales de la salud y a las
instituciones que trabajan Salud Pública como punto de partida para
establecer planes encaminados a fortalecer las estrategias utilizadas en los
programas de promoción y prevención en salud sexual y reproductiva así
como en la atención de este grupo poblacional, de la misma forma para
reorientar los programas de Promoción y Prevención desarrollados en
Bienestar Universitario.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo de corte transversal. La población estuvo constituida por


8706 estudiantes adolescentes de pregrado de una universidad pública en
Cartagena, matriculados en modalidad presencial durante el año 2011,
según datos suministrados por el departamento de admisiones, registro y
control académico.

Muestra

1067 adolescentes estudiantes, ajustada por fórmula de tamaño de


muestra para población finita; resultando una muestra de 836 adolescentes
estudiantes; esta se ajustó a reposición por pérdida del 10%, obteniéndose
una muestra definitiva de 919 estudiantes. Teniendo en cuenta una
prevalencia de conocimientos sobre VIH/SIDA de 50%, error de 3% y
confianza de 95%.

Muestreo

Para la selección de la muestra se realizó un muestreo multi-etápico en


donde inicialmente se efectuó la selección de los programas a través de un
muestreo por conglomerado, posteriormente se realizó afijación
proporcional; se seleccionó un porcentaje estimado por cada uno de los
programas de la institución, y por último se seleccionó de manera aleatoria
simple en cada programa a los estudiantes necesarios hasta cumplir con la
muestra planteada.

Instrumentos de recolección de información

Se utilizaron dos instrumentos:

La Escala de Conocimiento en VIH (ECOVIH): compuesta por 10 ítems,


dando un puntaje mínimo de "0" y máximo de "10", distribuidos en 3
factores: transmisión oral del VIH, efectos del VIH y otras vías de
transmisión.

La escala ECOVIH es capaz de evaluar de forma rápida y eficaz el nivel de


conocimientos sobre VIH/SIDA en población adolescente y discrimina
significativamente entre los que poseen más y menos conocimientos. La
fiabilidad de la escala estimada mediante coeficiente Alpha de Cronbach es
de 0,71 (12). La interpretación de las puntuaciones se realizó de manera
que valores altos indican mayor nivel de conocimientos. No tiene punto de
corte, puede utilizarse como referencia comparar las puntuaciones directas
con el rango de puntuaciones posibles.

La encuesta sociodemográfica: la cual consta de 5 preguntas y analiza los


aspectos representativos de la población de estudio tales como edad, sexo,
ocupación, religión y estrato.

Técnicas y procedimientos de recolección de información

Los instrumentos se aplicaron en cada unidad académica y en cada jornada


de estudio de los programas, previa aprobación del jefe del departamento
académico de cada Facultad, el cual indicó las horas en las que se realizaría
la recolección de la información.

Análisis estadístico

Los datos fueron almacenados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel


Windows Vista, para el procesamiento de datos se utilizó el paquete
estadístico SPSS 17.0, se determinaron frecuencias, porcentajes y
promedios.
Consideraciones éticas

Estudio clasificado como de mínimo riesgo para sus participantes y se


respetaron todos los procedimientos éticos establecidos en la Ley 911 de
2004 en Colombia, código deontológico de enfermería y la Resolución No.
008430 de 1993, aspectos éticos de la investigación en seres humanos. La
investigación contó con el consentimiento libre e informado de los
participantes, mayores de edad; en el caso de estudiantes menores de
edad fueron sus padres o representantes legales quienes aprobaron dicha
participación.

RESULTADOS

Características sociodemográficas

Un total de 919 estudiantes completaron satisfactoriamente el cuestionario.


El 89,6% (823) de los estudiantes son mayores de edad, la edad promedio
del grupo encuestado fue de 18,4, las edades de los participantes oscilaron
entre 15 y 19 años, de los cuales el 50,7% (466) corresponde a mujeres y
49,3% (453) a hombres. En cuanto a la estratificación socioeconómica de
los estudiantes, la mayoría (57,3%, 527) pertenecen al nivel
socioeconómico bajo, el 10,9% (100) al nivel bajo-bajo, el 26,5% (244) al
nivel medio-bajo y solo el 5,2% (48) pertenecen al nivel socioeconómico
medio.

Conocimiento sobre VIH

Según la categoría de conocimiento de VIH/SIDA reportada, se evidencia


que solo el 11,4% de los participantes encuestados (105) se ubicaron en la
categoría de "Buenos Conocimientos", por otro lado cerca del 70% (632) se
encuentran en la categoría "Conocimientos Regulares" y finalmente en la
categoría que representa al grupo con "Conocimientos Deficientes" se ubicó
el 19,8% (182) de los estudiantes. (Ver Tabla 1).

Conocimientos sobre trasmisión del VIH

En cuanto a los conocimientos acerca de la transmisión del VIH se observó


que el 51,3% (471) de los encuestados consideran peligroso el compartir
alimentos o agua con una persona viviendo con VIH, el 62,9% (578) creen
riesgoso dar beso húmedo a un seropositivo, y finalmente el 27,2% (250)
creen peligroso el beber en un vaso usado por personas seropositivas;
aspectos que evidencian el desconocimiento de los estudiantes sobre las
formas de transmisión de esta enfermedad. (Ver Tabla 2).

Conocimientos sobre el factor efectos del VIH

Respecto a los conocimientos acerca de los efectos del VIH, se apreció que
el 89,6% (823) de los jóvenes aseguran que la duración del periodo
ventana es de una semana y el período asintomático por el cual se cursa,
es de seis meses tras infección [74% (680)], creencias y estimaciones
totalmente erróneas, aspectos que indican el desconocimiento de los
estudiantes universitarios sobre el desarrollo de esta patología. Además,
desconocen que el periodo ventana es el tiempo que tarda el cuerpo en
producir anticuerpos tras la transmisión de VIH [91% (836)]. (Ver Tabla 2).
Conocimiento sobre el factor otras vías de transmisión del VIH

La población objeto presenta conocimientos correctos en cuanto a otras


vías de transmisión del virus tales como: la transmisión por secreciones
vaginales, seminales y sangre por el 99,1% (911) de la población y niegan
aspectos erróneos tales como: transmisión por el aire 99% (910), dejar de
visitar a una persona seropositiva para prevenir la transmisión 92,4% (849)
y el riesgo al lavar la ropa de forma conjunta con un enfermo de SIDA
70,8% (651). (Ver Tabla 3).

Nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA por sexo

Al abordar este aspecto, se encontró que el 19,1% (89) de la población


femenina reportó un nivel deficiente de conocimientos, el 66,7% (311) un
nivel regular y el 14,2% (66) presentó un nivel bueno de conocimientos; el
promedio de los puntajes de conocimientos para la población femenina es
de 5,8. El panorama de la población masculina encuestada es similar,
obteniendo un nivel deficiente de conocimientos el 20,5% (93), un nivel
regular el 70,9% (321) y un nivel bueno el 8,6% (39); el promedio de los
puntajes de conocimiento sobre VIH en hombres es de 4,8.

Nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA por área de estudio y programa


académico

Según los programas académicos se obtuvo que en promedio el 22% (182)


de la población de cada programa presenta un nivel de conocimientos
deficientes, el 67,3% (632) un nivel regular y finalmente el 10,8% (105)
buen nivel de conocimientos. (VerTabla 3).

Se observó que los programas de medicina, auxiliar en salud oral y


enfermería obtuvieron el mayor promedio en relación a los conocimientos
sobre VIH con un puntaje de 7,7, 7,3 y 7,0 respectivamente. Mientras que
el programa de química pura obtuvo el menor promedio con un puntaje de
4,4, seguido del programa de matemáticas con 4,5 y economía con 4,9.
(Ver Tabla 3).

Respecto al área de estudio se halló que en promedio el 53,8% (96) de los


estudiantes del área de la salud presentan un nivel de conocimientos
regular sobre VIH, el 37,6% (79) bueno y deficiente el 8,6% (16); el área
de ciencias económicas y exactas logró un promedio de 76,5% (383) de
conocimientos regular, el 22,5% (89) deficiente y solo el 1,0% (6) buenos
conocimientos; por último, el área de ciencias humanas y educación
presentó un promedio de conocimientos regular con el 58,7% (153),
deficientes con el 31,4% (77) y bueno con el 9,95% (20).

El puntaje general por área de estudio reveló que el área de la salud


compuesta por los programas de medicina, enfermería, odontología,
química farmacéutica y auxiliar en salud oral, ostenta el mejor lugar con un
puntaje promedio de 6,8; seguido del área de ciencias económicas y
exactas compuesta por contaduría, economía, admón. de empresas,
admón. industrial e ingenierías, biología, matemáticas, química, con
puntaje promedio de 5,2; y el área de humanidades y educación compuesta
por los programas de comunicación social, derecho, filosofía, historia,
lingüística y trabajo social con un puntaje promedio de 5,3. (Ver Tabla 3).
DISCUSIÓN

Conocimientos generales sobre VIH

En la presente investigación, la población objeto de estudio presentó un


nivel regular de conocimientos sobre VIH/SIDA [70% (632)], un menor
porcentaje se ubicó en el nivel de conocimientos deficientes [19,8% (182)]
y el 11,4% (105) restante presentó un nivel bueno de conocimientos,
situación contraria a la reportada por Vera-Gamboa et al. (13) quienes
expresan en su estudio que un 98% de la población adolescente
escolarizada tiene conocimientos adecuados sobre VIH, de la misma forma,
Centelles y Horta (14) informaron un buen nivel de conocimientos (100%)
en los jóvenes participantes del estudio. Al respecto, otro estudio realizado
en la Universidad Ricardo Palma en Lima (Perú), reporta resultados
similares a los del presente estudio, informando que el 59,6% de los
universitarios tienen un nivel intermedio de conocimientos en prevención de
la infección por VIH, el 6,2% un nivel bajo y el 34,2% un nivel alto (9). Los
resultados obtenidos generan preocupación debido a que se espera que los
adolescentes universitarios por tener mayor grado de formación presenten
mejor nivel de conocimiento respecto a la población general de
adolescentes. Esto puede ser posible debido a que con frecuencia la
información sobre sexualidad que reciben los jóvenes suele ser superficial,
desvirtuada y fragmentada, siendo rutinaria o con muchos estereotipos y la
mayoría de las veces no ofrece información sobre situaciones o
preocupaciones individuales.

Conocimientos sobre trasmisión del VIH

En cuanto a este aspecto, se puede decir que un alto porcentaje de


estudiantes posee conocimientos incorrectos sobre este aspecto, al punto
de considerar que el compartir alimentos con un seropositivo [51,3%
(471)], beber en vasos usados [27,2% (250)] y dar un beso húmedo a una
persona que vive con VIH [62,9% (578)] se constituyen en factores que
posibilitan la infección. Contrario a esto, Uribe (15) informa que solo el
15,7% de los adolescentes de su estudio poseen ideas erróneas acerca de
las formas de transmisión del virus tales como: compartir utensilios de
cocina con personas diagnosticadas con VIH (15,7%), o posibilidad de
infección por compartir un vaso (18,3%). De igual forma, un estudio
realizado en la Universidad Federal de Ceará, a estudiantes de las
facultades de farmacia, odontología y enfermería, con el fin de identificar
sus conocimiento acerca de la transmisión del VIH a través del sexo oral,
reportó que el 86,5% de los jóvenes de enfermería, el 90,7% de los
alumnos de farmacia y el 83,3% de los alumnos de odontología
respondieron de forma correcta; estos corresponden al 87,5% del total de
la muestra, teniendo en cuenta que el 23,1% de la población fue
adolescente (16). Igualmente, Salas et al. reportan que respecto al riesgo
que implica la práctica del sexo oral, los entrevistados demostraron
porcentajes muy divididos (9), al igual que otros autores que señalan que
los entrevistados no consideraron el sexo oral como mecanismo de
transmisión (10, 13).

Aunque en los estudios anteriormente mencionados se evalúa con


diferentes preguntas el factor transmisión del virus, este escenario
evidencia la falta de conocimientos de los estudiantes universitarios sobre
este aspecto; esto refleja la ineficacia de los programas de educación
sexual implementados así como la información fraccionada y muchas veces
ligada solo a aspectos biológicos de la salud sexual y reproductiva; lo que
estimula a continuar trabajando por elevar la educación en la prevención
del VIH/SIDA (14).

Conocimientos sobre los efectos del VIH

Al respecto, se observó que el 89,6% (823) de los encuestados aseguran


que la duración del periodo ventana es de una semana y el período
asintomático es de 6 meses tras la infección [74% (680)], creencias y
estimaciones totalmente erróneas, además desconocen que el periodo de
ventana es el tiempo que tarda el cuerpo en producir anticuerpos tras la
transmisión de VIH [91% (836)]. Contexto que refleja el desconocimiento
que tiene la población sobre efectos y transmisión del virus. Situación
similar a la planteada por un estudio realizado en la Facultad de Tecnología
de la provincia Camagüey, el cual informa que solo el 8,9% de los
estudiantes conocían el periodo de ventana (17). Así mismo, otro estudio
en la Universidad Ricardo Palma en Lima (Perú), informó que existen bajos
conocimientos en cuanto al estado del portador del VIH, lo que se refleja en
las respuestas sobre el periodo de ventana y aparición de los síntomas en
la enfermedad; el 16,1% afirmaron que el periodo ventana de la infección
es de 6 meses, el 83,9% no respondieron o dijeron no saber (9). Un posible
motivo que conlleva al desconocimiento en los estudiantes, es el poco
interés que tienen los adolescentes en documentarse acerca de este tema
debido a la actitud mesiánica propia de esta etapa, que hace que se sienten
invulnerables, sumada a las falencias evidenciadas en las instituciones
educativas en la enseñanza de esta temática en particular, enseñanza que
debe estar orientada hacia la prevención, tarea que en este momento
parece ser la más válida para abordar la problemática y así mismo generar
un gran impacto en la disminución de conductas sexuales no seguras en
esta población.

Conocimiento sobre otras vías de transmisión del VIH

La población objeto presenta conocimientos correctos en cuanto a otras


vías de transmisión del virus, así como la validez de la transmisión por
secreciones vaginales, seminales y sangre por el 99,1% (911) de la
población y la negación de aspectos como: la transmisión por el aire [99%
(910)], el dejar de visitar a una persona seropositiva para prevenir la
transmisión [92,4% (849)] y la implicación de riesgo al lavar la ropa de
forma conjunta con un enfermo de SIDA [70,8% (651)], resultados
semejantes a los expuestos por Martínez et al. (18), en donde reportan que
la mayoría de los adolescentes (65,3%) poseían conocimientos adecuados
sobre las vías de transmisión del virus, sin embargo a pesar de esto se
reportó un elevado porcentaje de prácticas sexuales de riesgo.

El 78% de los adolescentes manifestaron tener conocimientos sobre las


vías de transmisión y sobre las conductas sexuales que los exponen al
riesgo de contraer la enfermedad. Contrario a esto, un estudio realizado en
adolescentes colombianos informó que solo un 34,3% saben que pueden
infectarse si practican sexo oral; el 37,8% reconocen que el VIH no puede
traspasar el condón; solo el 15,8% saben que ser seropositivo no implica
necesariamente desarrollar el SIDA. Así mismo, se destaca el
desconocimiento respecto al riesgo asociado al líquido pre-seminal (50%) y
la lactancia materna con 23% (15). Aunque en este estudio la mayoría de
los estudiantes manifestaron conocer las vías de transmisión, aún se
evidencia un porcentaje alto de estudiantes que las desconocen. Este
panorama resulta altamente preocupante debido a que a 20 años del
descubrimiento del VIH/ SIDA, todavía jóvenes universitarios presentan
falencias en el conocimiento no solo de las vías de transmisión, sino
además desconocimiento de algunas conductas de alto riesgo para contraer
la infección, como tener relaciones sexuales sin protección.

Conocimientos sobre VIH/SIDA según sexo

De acuerdo al nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA por sexo, predominó


el nivel de conocimientos regular o medio, en este nivel se encontró el
66,7% (311) de la población femenina y el 70,9% (321) masculina, estos
resultados difieren del estudio realizado en la universidad de USMA en
Panamá, donde el nivel de conocimientos predominante fue bajo,
representado por un 57% de hombres y un 32% de mujeres, además en
los niveles de conocimientos medios y altos sobresale una proporción aún
mayor de hombres (19).

La presente investigación muestra que las mujeres tienen mejores


conocimientos sobre VIH/SIDA respecto a los hombres (5,8 y 4,8
respectivamente), ubicándolas en un nivel de conocimientos regular y a los
hombres en el deficiente. De la misma, forma Vera-Gamboa et al. (13)
señalan que, en general, las mujeres presentaron porcentajes más altos en
cuanto a los conocimientos sobre los mecanismos de transmisión y la
prevención. Sin embargo, los resultados del estudio hecho por Bermúdez et
al. (7) en La Habana difieren sustancialmente del presente estudio debido a
que no solo el 73,42% de las 1400 mujeres encuestadas tiene un nivel de
conocimientos altos sobre la infección, el 12% nivel medio y el 14,58%
nivel bajo, sino que además en cada grupo de edad el mayor porcentaje de
personas que tiene un nivel de conocimientos altos es el de las mujeres
más jóvenes (de 15 a 19 años), esto parece estar ligado a los esfuerzos
realizados por las instituciones de salud de la ciudad encaminados a
intervenir la alarmante situación del VIH/SIDA en la isla.

Los mayores conocimientos sobre VIH/SIDA de las mujeres del estudio,


podrían explicarse posiblemente a que ellas culturalmente están más
atentas a las situaciones que pueden afectar su salud, estas, en su rol
innato de cuidadoras, se preocupan por tener más información sobre
aspectos importantes de su salud y la de los otros miembros de su familia.

Conocimientos sobre VIH/SIDA según programa académico o área de estudio

Los conocimientos evaluados arrojaron un promedio en el área de la salud


de 6,8 respuestas correctas de 10 preguntas, en el área de humanidades
un promedio de 5,3 y en el área de ciencias económicas y exactas 5,2 de
puntaje promedio, teniendo en cuenta que los encuestados con 8 o más
respuestas correctas se clasificaron con buen nivel de conocimientos;
contrario al estudio realizado en la Universidad industrial de Santander,
donde los resultados obtenidos muestran un adecuado nivel de
conocimientos sobre la transmisión de VIH/SIDA, en estudiantes del área
de la salud, humanidades e ingenierías, tomando en cuenta que los
encuestados con 16 o más respuestas correctas se considerarían con un
adecuado conocimiento sobre la transmisión del VIH/SIDA, en el estudio la
media general de respuestas correctas sobre conocimiento de VIH fue: en
el área de salud 17,7 de puntaje promedio, en ciencias básicas 16,7, en
humanidades 16,7 y en ingenierías de 16,5 respuestas correctas de 26
preguntas en total (20). Se puede notar que los mejores resultados se
encuentran en las áreas compuestas por programas de la salud. Los
resultados obtenidos se pueden explicar posiblemente porque los
estudiantes del área de la salud están más familiarizados con esta temática
y abordan estos temas dentro de sus planes de estudio; sin embargo,
resulta preocupante que los conocimientos que poseen no los ubica en la
categoría ‘buen nivel de conocimiento'. Situación que es más alarmante
cuando se supone que estos estudiantes serán los encargados de brindar
orientación, asesoría y educación a los jóvenes y demás miembros de la
comunidad.

Investigaciones realizadas en países de Iberoamérica y EE.UU. informan


que se observa un elevado porcentaje de desconocimiento acerca de la
temática VIH/SIDA, dichos estudios muestran que, a pesar de la enorme
cantidad de campañas de difusión, hay un elevado porcentaje de
desconocimiento acerca de esta problemática en los estudiantes
universitarios con un alto nivel de falta de autopercepción respecto de las
conductas de riesgo y su consecuente aumento de la posibilidad de
contagio (8, 21).

En general, las personas desconocen el VIH porque lo visualizan e


identifican como un "problema de otros" y lógicamente su transmisión está
ligada a la desigualdad en las relaciones sociales y sexuales entre hombres
y mujeres, con la deficiente educación sexual que existe en el país, con el
estilo de comportamientos de la población, creencias, tabúes y patrones de
cultura machista. Todos estos problemas son aliados para la expansión de
esta enfermedad, principalmente en grupos más vulnerables, como son las
mujeres, los adolescentes y la población de áreas marginales (22).

En la transmisión del VIH juega un papel definitivo el comportamiento y las


conductas de riesgo que asuman las personas; y justamente la prevención
consiste en el abandono de esos comportamientos y conductas, junto con la
adopción y puesta en práctica de comportamientos preventivos. Por lo
tanto, la educación se considera una herramienta valiosa en la atención
integral de la población estudiantil, herramienta a través de la cual se
desarrollan actividades de promoción y prevención en salud sexual y
reproductiva, mediante estrategias de educación, información y
comunicación (EIC).

CONCLUSIONES

Los adolescentes universitarios presentan un nivel regular de conocimientos


sobre VIH/SIDA, demostrando mejores conocimientos en cuanto a las otras
vías de transmisión del virus, poco conocimiento respecto a la transmisión
oral y casi un conocimiento nulo acerca de los efectos de la infección. Las
mujeres tienen mejores conocimientos respecto a los hombres, ubicándolas
en un nivel de conocimientos regular y los hombres en un nivel deficiente.
El área de la salud presenta mejor nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA
respecto a las demás; sin embargo, todas las áreas de estudio se
clasificaron en el nivel de conocimientos regular. Presentan conocimientos
deficientes las estudiantes de los programas de química, matemáticas y
economía.

Los resultados arrojados por este estudio ratifican la importancia que,


particularmente en este grupo, tienen los programas de educación sexual
orientados a promover conductas sexuales seguras con el objeto de reducir
la frecuencia de embarazos no planeados y de enfermedades sexualmente
transmisibles, particularmente del VIH/SIDA.

Las fortalezas del estudio radican en que el estudio realizado es de interés


en salud pública y muestra una panorámica del conocimiento de los
estudiantes sobre esta importante temática. Los resultados pueden servir
de punto de partida para implementar o mejorar programas de promoción
de la salud sexual y reproductiva de este grupo poblacional en las
instituciones universitarias.

La principal limitación del estudio fue describir el nivel de conocimientos sin


profundizar sobre ellos, ni realizar indagaciones sobre creencias, prácticas y
actitudes frente al tema, lo cual permitiría tener más claridad sobre el
problema para así realizar acciones más eficaces frente al mismo.

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5- Valoración epidemiológica de la linfadenitis
tuberculosa en un distrito de Barcelona:
propuesta de algoritmo diagnóstico /
Epidemiological analysis of tuberculous
lymphadenopathy in a district of Barcelona:
proposal of a diagnostic algorithm

VALORACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA LINFADENITIS TUBERCULOSA EN UN DISTRITO DE


BARCELONA: PROPUESTA DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO Silvia Aguilar-Duran y Francesca Sánchez
Martínez. Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas. Hospital del Mar, Parc de Salut
Mar. Barcelona. RESUMEN Fundamentos: Barcelona ha experimentado un cambio en su
demografía que ha afectado la epidemiología local de la linfadenitis tuberculosa (LT). El objetivo
del estudio es conocer los factores actualmente asociados a LT en un distrito de Barcelona con una
incidencia media de TB superior a 50 casos por 10.000 habitantes/año así como plantear un
algoritmo diagnóstico. Métodos: estudio de cohortes retrospectivo de todos los casos de LT
diagnosticados entre 1990 y 2009 en el Hospital del Mar de Barcelona. De acuerdo a los cambios
demográficos, se establecieron dos periodos de estudio (1990-1999 y 2000-2009) y se analizaron y
compararon las características sociodemográficas, clínicas y diagnósticas de los sujetos con LT para
la posterior realización del algoritmo. La información se obtuvo de las encuestas epidemiológicas
realizadas a los pacientes diagnosticados de LT en el Hospital del Mar y notificadas a la Agència de
Salut Pública de Barcelona. Resultados: en el primer periodo, 152 pacientes presentaron LT
(siendo 73,7% autóctonos) y en el segundo 147 (siendo 70,7% inmigrantes). En el primer periodo,
el porcentaje de hombres immigrantes fue del 70,5% y 57,1% menores de 35 años, aunque en el
segundo periodo se observó en autóctonos e l 58,1% de mujeres y 69,8% mayores de 35 años. El
porcentaje de pacientes autóctonos con VIH disminuyó de 66,9% a 44,2% en el segundo periodo y
hubo aumento de pacientes en tratamiento inmunosupresor (9,3%). El análisis multivariante dio
como resultado (OR 8,2;IC 95% 3,4-19,8) para el uso de drogas intravenosas y OR 4,8 (IC95% 2,7-
8,3)para la inmigración como factores de riesgo a LT. Conclusiones: los varones inmigrantes
menores de 35 años procedentes de zonas endémicas de tuberculosis y los autóctonos mayores
de 35 años con VIH (aunque con un menor porcentaje de coinfección que antes del año 2000) o en
tratamiento inmunosupresor son los grupos con más riesgo de presentar LT en nuestro distrito.
Palabras clave: Adenitis tuberculosa, VIH. Inmigración. Correspondencia Silvia Aguilar-Duran
Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas Hospital del Mar. Parc de Salut Mar
Passeig Marítim, 25-29. 08003 Barcelona España silvi_agui@hotmail.com ABSTRACT
Epidemiological Analysis of Tuberculous Lymphadenopathy in a District of Barcelona: Proposal of a
Diagnostic Algorithm Background: Barcelona (Spain) has experienced a dramatic change in its
demography, which is reflected in the local epidemics of tuberculous lymphadenopathy (TL). The
objective of the study is to analyze the associated risk factors to TL in a district of Barcelona with
an incidence above 50 cases per 10,000 inhabitants/year, which will help to construct a diagnostic
algorithm. Methods: single-centre retrospective cohort study of all cases of TL diagnosed between
1990 and 2009. Due to the demographic changes, we analyzed 2 separate study periods (1990-
1999 and 2000-2009). Sociodemographic, clinical and diagnostic features were assessed and
compared between both cohorts and the algorithm was constructed with these results. Data was
obtained from all the patients diagnosed with TL in Hospital del Mar (Barcelona) and was sent to
the Public Health Agency of Barcelona . Results: in the first study period, 152 patients had TL
(73.7% Spanishborn) and in the second study period 147 (70.7% immigrants). In the first period,
the percentage of male immigrants was 70.5% and 57.1% were younger than 35 years old but in
the second study period, there was a 58.1% of Spanish-born female patients and 69.8% above 35
years old. The percentage of HIV co-infection decreased from 69.9% to 44.2% in the second period
but use of immunosuppressive treatment increased to 9.3% in Spanish-born patients. Multivariate
analysis showed intravenous drug use (OR 8.2; 95%CI: 3.4-19.8) and immigrant status (OR 4.8;
95%CI: 2.7- 8.3) as risk factors associated to TL. Conclusion: male immigrants arriving from areas
with high burden of TB, younger than 35 years old and Spanish-born women, older than 35 years
old, with HIV infection (although with a lower proportion than before year 2000) or receiving
immunosuppressive treatment, are the groups with an increased risk of TL in our district.
Keyword: Tuberculous lymphadenopathy. HIV. Immigration. Silvia Aguilar-Duran et al.
INTRODUCCIÓN A finales de la década de 1980 se observó un marcado aumento en la tasa de
incidencia de tuberculosis (TB) en la ciudad de Barcelona1, especialmente en el distrito de Ciutat
Vella, que coincidió con la epidemia creciente de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y que afectó especialmente a los usuarios de drogas intravenosas (UDI)2. La
asociación tan sólida como evidente de ambas entidades llevó a incluir la búsqueda sistemática de
coinfección por M. tuberculosis en la rutina asistencial de estos pacientes, la cual sigue vigente en
la actualidad. Los cambios demográficos y sociosanitarios acontecidos en nuestro entorno a partir
del año 2000 comportaron una caída del número de pacientes con VIH y un aumento paralelo de
los casos de TB en la población inmigrante3 procedente mayoritariamente de países endémicos.
Con la nueva situación demográfica, no sólo se ha confirmado que la TB ha pasado a afectar más a
inmigrantes, sino que confirma que el tipo y manifestaciones clínicas de la enfermedad,
habitualmente de localización pulmonar, han dejado paso a las formas extrapulmonares, siendo la
forma más frecuente la linfadenopatía tuberculosa (LT)4 . La población del distrito de Ciutat Vella
de Barcelona presenta una incidencia media de TB superior a 50 casos por 10.000 habitantes/año4
. El objetivo de este trabajo es conocer los factores actualmente asociados a linfadenitis
tuberculosa y compararlos con los factores asociados a LT antes del año 2000 en el distrito de
Ciutat Vella de Barcelona así como plantear un algoritmo diagnóstico para identificar de forma
precoz a los pacientes con linfadenitis tuberculosa. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de cohortes
retrospectivo de los casos de LT diagnosticados entre 1990 y 2009 en un único centro hospitalario
(Hospital del Mar de Barcelona) de 455 camas. La información se obtuvo a partir de las encuestas
epidemiológicas realizadas a los sujetos diagnosticados de LT en el Hospital del Mar y notificadas a
la Agència de Salut Pública de Barcelona de manera confidencial. Se registraron distintas variables
para establecer el perfil clinicoepidemiológico de los casos. La información fue completada con la
revisión de las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Se consideraron casos de
LT los de pacientes en quienes se obtuvo el diagnóstico de certeza, bien por aislamiento de M.
tuberculosis en el cultivo específico para micobacterias o mediante la detección de su ADN por
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En todos los sujetos las muestras se obtuvieron
mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Cuando no se obtuvo material suficiente se
realizó biopsia ganglionar. También se consideraron casos de LT aquellos en los que se obtuvo
resolución clínica con el tratamiento antituberculoso. Los pacientes en quienes se identificaron
micobacterias distintas de M. tuberculosis se excluyeron del estudio. El estudio fue dividido en 2
períodos (1990-1999 y 2000-2009). Se consideraron las siguientes variables: edad en el momento
del diagnóstico, sexo, país de procedencia, presencia de factores relacionados con la exclusión
social (alcoholismo, UDI y problemática social considerada como paro/sin subsidio de desempleo
y/o ausencia de domicilio fijo), además de los antecedentes patológicos relacionados con el riesgo
aumentado de desarrollar TB (tabaquismo, diabetes mellitus, infección por el VIH, administración
de tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica, gastrectomía). Estos factores no
fueron excluyentes. No se incluyó la variable hábitos sexuales debido a que no estaba recogida en
la ficha epidemiológica. 340 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º3 Rev Esp Salud Pública 2014,
Vol. 88, N.º3 341 Se registraron los síntomas y signos clínicos que presentaban los pacientes en el
momento del diagnóstico junto con el antecedente de tratamiento previo (de la enfermedad o de
la infección latente) y las pruebas complementarias que se llevaron a cabo para llegar al
diagnóstico: la prueba de tuberculina, la radiografía de tórax y los estudios bacteriológico y
anatomopatológico. Cuando la radiografía de tórax fue patológica se investigó si se había
solicitado al menos una muestra de esputo para estudio de micobacterias. Los casos en que la
tinción y/o el cultivo de esputo fueron positivos se excluyeron del estudio. Finalmente se recogió
el tipo y la duración del tratamiento indicado así como su resultado. Se consideró conclusión
satisfactoria si los pacientes se curaron clínicamente, con tratamiento completo y no satisfactoria
cuando se trataba de enfermos crónicos, perdidos y fallecidos5 . Estudio microbiológico. La
detección de M. tuberculosis se llevó a cabo mediante tinción de Ziehl-Neelsen y auramina. Una
vez descontaminadas, las muestras se cultivaron en medio sólido (Löwenstein-Jensen, bioMé-
rieux clinical diagnostics, SA). En la segunda mitad de la década de los 90 se comenzaron a realizar
en paralelo los cultivos en medios sólidos (Löwenstein) y líquidos: Bactec 9000® (Becton Dickinson
Diagnostic Systems) y BacT/AlertMP (bioMérieux) que sustituyó al Bactec 9000 en 1999. Análisis
estadístico. Se realizó el análisis univariado de todas estas variables con el que se realizó el
algoritmo diagnóstico. Además se llevó a cabo un análisis multivariante de las variables
clínicoepidemiológicas significativas respecto la conclusión final satisfactoria. Para el estudio
estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 15.0 (SPSS Inc. 233 South Wacker Drive, Chicago, IL,
EE.UU.). Para el análisis univariado de las variables cualitativas se utilizó la prueba de la chi-
cuadrado clásica o de Pearson. Se realizó el aná- lisis multivariante, expresado como Odds Ratio
(OR) con sus intervalos de confianza (IC 95%) mediante regresión logística binaria. Los resultados
se consideraron estadísticamente significativos cuando el valor de p fue grantes (p=0,02). En la
tabla 3 se resume el tipo y la duración del tratamiento. Durante el periodo de estudio el 57,1% de
los pacientes que tuvieron una conclusión satisfactoria fueron tratados con 4 fármacos [(isoniacida
(H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E)] durante 6 meses (2HRZE/4HR), el 56,8% de
los pacientes que no obtuvieron una conclusión satisfactoria tomaron el tratamiento con 3
fármacos durante 6 meses (2HRZ/4HR). No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en los resultados del tratamiento cuando los pacientes se trataron durante 9 meses.
En cuanto a las resistencias del tratamiento antituberculoso, no se realizaron estudios de
sensibilidad de forma sistemática durante el primer período, por lo que sólo se encuentran
disponibles los datos de resistencia en el segundo periodo de estudio. Se observaron 7 (4,7%)
casos de resistencia a la isoniacida, 5 (3,4%) a la estreptomicina, 2 (1,4%) a la rifampicina y 2
(1,4%) a la pirazinamida. A partir de las características clínicoepidemiológicas (lugar de
procedencia, serología positiva para VIH y tratamiento inmunosupresor en pacientes autóctonos)
y diagnósticas (resultado de la PAAF) se elaboró el algoritmo diagnóstico que motiva este trabajo
(figura 1). DISCUSIÓN El presente estudio refleja que los varones nacidos fuera de España,
procedentes de países con alta incidencia de TB y los sujetos autóctonos mayores de 35 años y
receptores de tratamientos inmunosupresores son dos colectivos de riesgo para desarrollar LT en
nuestra población, especialmente en el momento presente en el que la coinfección por VIH ligada
al consumo de drogas muestra una clara tendencia a disminuir. Es importante remarcar que el
aumento significativo de pacientes autóctonos en tratamiento inmunosupresor se basa en un
escaso número de pacientes (4), lo que hace que haya que ser cautos con la interpretación de
estos resultados. Por otro lado, el porcentaje de casos VIH positivos y el uso de drogas
intravenosas, aunque ha disminuido de forma notable del primer periodo al segundo, sigue siendo
elevado, especialmente entre los casos autóctonos. El estudio multivariante confirmó la
inmigración y el uso de drogas intravenosas como factores de riesgo asociados a LT. Otro aspecto
a destacar es el aumento del porcentaje de mujeres respecto al de varones. En la figura 1 se
realizó un algoritmo diagnóstico con los resultados hallados. En el informe realizado por la Agència
de Salut Pública de Barcelona del año 20096, la prevalencia en autóctonos se mantenía en los
mismos niveles (9%) pero el aumento de los casos en inmigrantes (26,7%) condicionó el aumento
del total de casos de LT (17,6%) y de TB extrapulmonar (27,3%). Estos datos son también
comparables con los de otros estudios realizados, tanto en el continente europeo7,8, donde existe
un patrón epidemiológico parecido al de España, como fuera de Europ En nuestra serie, los países
que aportan mayor número de pacientes son principalmente los del subcontinente indio, que
mantiene un gran aflujo de inmigrantes en Cataluña, especialmente en la ciudad de Barcelona.
Estas cifras no son idénticas al resto de España, ya que cada área presenta un patrón demográfico
distinto. A modo de ejemplo, en nuestro estudio no se registraron pacientes procedentes de
países del Este de Europa con LT. Se ha debatido ampliamente cuál sería el método más adecuado
para el cribado y control de la TB en inmigrantes que llegan desde países con alta endemia a países
con endemias bajas y muy bajas. A pesar de que se han llevado a cabo estudios en los que se
realizaban radiografías de tórax y pruebas de tuberculina de manera indiscriminada a toda la
población inmigrante, se ha observado que estas medidas no son de gran impacto en materia de
salud pública y tampoco son coste-efectivas10. Se ha demostrado que la estrategia más adecuada
para el control de la TB continúa siendo el diagnóstico precoz, el tratamiento de los casos activos y
la detección de los casos con infección latente con riesgo de progresión11. En nuestro estudio se
observó que los casos diagnosticados en el primer período (1990-99) eran autóctonos en su
mayoría y estaban asociados, principalmente, a la infección por el VIH relacionada con el consumo
de drogas. Aunque a partir de 2000 los casos de VIH disminuyeron debido a la disminución de UDI
e introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), sigue observándose una
mayor frecuencia de coinfección en pacientes autóctonos. Esta evidencia pone de manifiesto que,
a pesar del mejor control de ambas infecciones, no se puede obviar su interrelación y siempre hay
que realizar una serología para descartar la infección por VIH en pacientes diagnosticados de TB12.
También en el segundo período (2000-09) se observaron más factores asociados a precariedad
social en inmigrantes diagnosticados de LT. Ello puede ser debido no sólo al rápido aumento de
población inmigrante que por sí mismo conlleva cierto grado de exclusión social13, sino también a
la disminución de los factores de riesgo entre los autóctonos que favorecen la marginalidad
social14. Es remarcable también el aumento de LT en pacientes autóctonos en tratamiento
inmunosupresor. Está bien documentada la mayor susceptibilidad a la TB de los pacientes en
tratamiento inmunosupresor, concretamente se describen casos de LT tras iniciar tratamiento
biológico15, por lo que es indispensable descartar tanto la infección latente como la enfermedad
tuberculosa activa antes de iniciarlos16. Con respecto a los métodos diagnósticos, hay que
destacar que la baciloscopia y el cultivo de las muestras presentaron un rendimiento más bajo que
en otros estudios realizados en LT17, por lo que la histología fue de gran utilidad. Consideramos
que puede deberse más a la técnica para la obtención de la muestra (la PAAF a ciegas podría ser
menos rentable que la guiada por ecografía) que a la baja carga bacilar, pero también al
procesamiento de las muestras en el laboratorio. La utilización de los medios líquidos (Bactec 9000
y, especialmente, BacT/Alert) en el segundo período ha demostrado mayor sensibilidad para la
recuperación de M. tuberculosis que el medio sólido de Löwenstein18. Se intentó limitar el estudio
exclusivamente a los casos de LT, excluyendo los que presentaron una radiografía de tórax
anormal y con baciloscopia positiva pero es posible que una parte no despreciable de ellos
presentaran infección pulmonar a pesar de la bacteriología negativa y con LT como localización
secundaria, lo que introduce un sesgo en la selección en nuestra muestra. Con el cambio
demográfico, el tipo de tratamiento y la duración es una de las decisiones más importantes a
considerar. Por un lado, existe el problema del cumpliSilvia Aguilar-Duran et al. miento, ligado a la
exclusión social y también relacionado con la inmigración por motivos económicos19,20, y por
otro lado el aumento creciente de las resistencias a los fármacos de primera línea, especialmente
la isoniacida, que amenaza actualmente también a los de segunda. Debido a que los resultados
respecto a las resistencias de fármacos son escasos en nuestro estudio, únicamente se puede
inferir en la necesidad de hacerlos de forma sistemática. Sin embargo, a diferencia de lo que
ocurre para la TB pulmonar o extrapulmonar de otras localizaciones, existen investigaciones que
muestran menores niveles de resistencias a fármacos en casos de LT21. En este trabajo, los datos
sobre los resultados satisfactorios del tratamiento muestran que es mejor la pauta con 4 fármacos
que con 3 durante 6 meses, lo que podría traducir la mayor efectividad de las pautas cuá- druples
en los casos más complejos, como los coinfectados por el VIH, con la limitación de obviar otras
causas. Es interesante observar que los casos de inmigrantes presentan mayor conclusión
satisfactoria del tratamiento que los autóctonos. Es posible que se deba a que se realiza mayor
supervisión o seguimiento del tratamiento en este colectivo o a que la información se recoge de
manera más correcta. En resumen, este estudio, basado en la epidemiología de la TB en un área
urbana de alta incidencia, muestra un incremento de los casos de TB de localización ganglionar en
varones jóvenes procedentes de zonas endémicas y en mujeres autóctonas mayores de 35 años y
con menor porcentaje de infección por VIH que en los años 90. A pesar de la utilización del TARGA
para el tratamiento de la infección por VIH y la aplicación de los programas contra la drogadicción,
ambos colectivos contribuyen a mantener la incidencia de LT marcadamente por encima del
objetivo del programa de controll6 por lo que se aconseja descartar esta patología ante cualquier
consulta para estudio de adenopatías. AGRADECIMIENTOS A los miembros del servicio de
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6- Intervención odontosanitaria, para controlar caries
en dentición primaria en hijos de madres VIH/SIDA /
Odontosanitaria, intervention to control dental caries
in primary denticion in children of mothers HIV/AIDS
Guerra G., M.E., Profesora Titular; Doctora en Ciencias Salud Bucal Materno
Infantil, Coordinadora del Programa El Binomio Madre e Hijo VIH/SIDA del
Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas ¨Dra.
Elsa La Corte¨ Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela
(CAPEI/UCV); Hernández, M. de las N., Profesor Asociado; Especialista en
Odontología Infantil, Coordinadora del Centro de Diagnóstico Clínico; Facultad
de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Carrasco C., W., Profesor
Asociado; Cátedra de Odontología Pediátrica; Facultad de Odontología
Universidad Central de Venezuela. Albornoz, E., Profesor Agregado;
Coordinadora CAPEI/UCV; Facultad de Odontología Universidad Central de
Venezuela.

CORRESPONDENCIA: maria.guerra@ucv.ve

Agradecimiento: al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad


Central de Venezuela por el financiamiento de parte de este proyecto.

INTERVENCIÓN ODONTOSANITARIA, PARA CONTROLAR CARIES EN


DENTICIÓN PRIMARIA EN HIJOS DE MADRES VIH/SDA

RESUMEN:
OBJETIVO: Desarrollar una estrategia de intervención odontosanitaria, integral,
educativa y preventiva para controlar la caries en dentición primaria en los hijo/as de
las madres VIH/SDA

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de casos y controles. La muestra fue de 30


embarazadas VIH/SIDA y sus hijos, que acudieron al Centro de Atención a Pacientes
con Enfermedades Infectocontagiosas ¨Dra. Elsa La Corte¨ del Facultad de odontología
de la Universidad Central de Venezuela, desde enero 2006. Se elaboraron tres
instrumentos de recolección de datos para estudiar las variables sociodemográficas,
condiciones de salud bucal de la madre y el niño. Se entrenó a las madres
individualmente en técnicas de higiene bucal de acuerdo a la edad del niño, se realizó
intervención preventiva con barnices de fluoruro al de sodio al 5%. El grupo control fue
de 45 niños expuestos que no tuvieron la oportunidad de ser intervenidos.
Estadísticamente se compararon grupos por medio de la prueba exacta de Fisher, la
distribución t de Student. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para
establecer asociación entre las variables.
RESULTADOS: Las edad materna fue entre 14 y 40 años, el 40% no perciben ningún
ingreso.En las embarazadas el índice fue CPOD: 15,40 ± 4,4. Al completar la dentición
primaria de sus hijos el índice ceo = 0, en contraste, con el grupo control cuyo
promedio de índice ceo = 9.54 ± 4.81.
CONCLUSIÓN: La estrategia Odontosanitaria: educativa con tratamiento preventivo en
las embarazadas VIH/SIDA, permitió reconocer la importancia de su cuidado bucal
durante el embarazo, el auto examen bucal y el entrenamiento en el reconocimiento
lesiones cariosas en ellas y sus hijos, así como la importancia del los controles bucales
desde el nacimiento y la asistencia a las aplicaciones de barnices de fluoruro se logró
prevenir la caries en sus hijos.

PALABRAS CLAVE: VIH/SIDA; Caries; Dentición Primaria; Madres; Niños

ODONTOSANITARIA, INTERVENTION TO CONTROL DENTAL CARIES IN


PRIMARY DENTICIÓN IN CHILDRENOF MOTHERS HIV/SDA

ABSTRACT
OBJECTIVE: To develop an intervention strategy sanitary in dental health,
comprehensive, educational and preventive to control caries in primary teeth in the
son of the mothers HIV/SDA.
MATERIALS AND METHODS: A study of cases and controls. The sample was composed
of 30 pregnant HIV/AIDS and their son/ace, in CAPEI/UCV, since January 2006. Three
instruments were developed to collect data to study the sociodemographic variables,
conditions of oral health of the mother and the child. Trained mothers individually in
techniques of oral hygiene children according to age, preventive measures were
applied with varnishes of the sodium fluoride to 5 %. The control group 45 children
exposed without intervention. Groups were compared statistically by means of Fisher's
exact test, the Student-t distribution. We calculated the Pearson correlation coefficient
to establish an association between the variables. RESULTS: The maternal age was
between 14 and 40 years, the 40% does not receive any income, pregnant women in
the DMFT index was: 15.40 ± 4.4. To complete the primary dentition of their son/as
the index ceo = 0, in contrast, with the control group whose average ceo index = 9.54
± 4.81. CONCLUSION: The strategy in dental health educational with preventive
treatment in pregnant HIV/AIDS, enabled us to recognize the importance of oral health
during pregnancy, the auto oral exam and training in the recognition carious lesions,
the importance of the oral controls from the birth, as well as the applications of
fluoride varnish prevented caries in their children.

KEY WORDS: HIV/AIDS; Dental Caries; Primary dentition; Mothers; Children.

INTRODUCCIÓN:

La atención odontológica de los pacientes seropositivos al Virus de Inmunodeficiencia


Humana (VIH) representa un importante aspecto en la prevención de las lesiones en
tejidos blandos y duros bucales, ya que la inmunosupresión favorece la aparición de
procesos infecciosos oportunistas bucales y enfermedades odontológicas de difícil
control y tratamiento1,2. Desde la aparición del VIH, se ha reportado que una gran
proporción de personas infectadas presentan una o más manifestaciones en la región
la cabeza y el cuello, en algún momento de la infección 3. Otras investigaciones
proponen que las manifestaciones bucales representaban signos tempranos de la
infección por VIH 4.

Desde el año 2000, ("The International Conference on Emerging Infectious Diseases"),


los profesionales de la comunidad de salud pública pertenecientes al Consejo Nacional
para Prevención y Control del SIDA (CONASIDA) habían visto claramente como los
esfuerzos locales para la prevención de las enfermedades infecciosas y las infecciones
emergentes, no eran suficientes, para controlarlos por ello, era necesario incrementar
recursos dedicados a la educación de la población para la prevención del VIH/SIDA 5. En
este sentido es importante señalar que existen vulnerabilidades diferentes entre
hombres y mujeres, asociados al hecho de pertenecer a uno u otro género, y en las
mujeres, la vulnerabilidad tiene múltiples facetas en lo biológico, epidemiológico, social
y cultural6.

El planteamiento anterior nos motivó a realizar esta investigación, para elaborar una
estrategia de intervención odontosanitaria dirigida a embarazadas seropositivas al VIH
y a sus hijos, con el propósito de enseñarles a identificar lesiones bucales en tejidos
duros y blandos, que podrían progresar a lesiones graves asociadas al Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), así como a prevenir la caries en dentición
primaria de sus hijos.

Este estudio destaca la importancia del rol de la madre en la identificación y


reconocimiento de las manifestaciones bucales tempranas, con énfasis en la caries de
la dentición primaria relacionadas o no al VIH en ellas y en sus hijos verticalmente
expuestos a la infección, en beneficio de la salud pública materno- infantil.

ANTECEDENTES:

En la literatura revisada se señala que la embarazada no le da importancia a su salud


bucal, si a su estado le agregamos la infección por VIH, se hace más importante la
identificación de los problemas bucales y su relación con el VIH/SIDA, y la transmisión
vertical de otras enfermedades que resaltan la importancia7,8,9,10,11.
Destacamos que algunas enfermedades bucales se transmiten de manera vertical,
entre ellas la caries dental que, según Berkowitz, JR. y Jordan, H. en 1975 12, sugieren
la transmisión de microorganismos desde la saliva de la madre al niño. Estos autores
usaron un método de tipificación de la mutacina, demostrando que los
microorganismos de las muestras tomadas desde la boca de los niños eran idénticos a
los encontrados en la boca de sus madres12. Es por ello que el conocimiento de la
madre, para manejar la prevención de infecciones, ya que sobre ella caerá la
responsabilidad de velar por la salud de su futuro hijo.

El contagio de la boca del niño por bacterias cariogénicas provenientes de la saliva de


los adultos, especialmente la madre, se produce principalmente al erupcionar los
dientes. Pareciera que existen períodos críticos de susceptibilidad, por lo que se ha
empleado el término "ventanas de infectividad" para graficar este momento. Dichas
ventanas ocurrirían entre los 6 y 24 meses y entre los 6 y 11 años de edad del niño,
coincidiendo con los períodos de aparición de los dientes en la boca13. Se ha
demostrado que mientras más precoz es la colonización de la boca del niño por las
bacterias cariogénicas, mayor es el riesgo de tener caries en el corto plazo 14,15.

Con respecto a la caries dental, los niños VIH (+) tienen una prevalencia de caries
superior a los niños VIH (-)16. La caries rampante suele asociarse a la xerostomía, pues
los niños VIH (+) producen menor cantidad de saliva que los niños, sanos aunque ésta
tiene la misma capacidad buffer en ambos casos 17,18.

En los niños VIH/SIDA los problemas buco-dentales se agudizan no sólo a causa de la


inmunosupresión originada por VIH, sino también por la cantidad de medicamentos
que deben consumir para mantener el virus bajo control, los cuales producen
xerostomía, aumentando el riesgo de caries, enfermedades de las mucosas e
infecciones.

Después de observar el problema descrito anteriormente, en el CAPEI/UCV,


comenzamos a enfatizar sobre la educación y prevención de salud bucal de la
embarazada y madre VIH/SIDA y sus hijos y lo llamamos ¨El binomio Madre e Hijo
VIH/SIDA¨.

OBJETIVO GENERAL:

Desarrollar una estrategia de intervención odontosanitaria, integral, educativa y


preventiva para controlar la caries en dentición primaria en los hijo/as de las
embarazadas VIH/SIDA que acudieron al CAPEI/UCV durante el periodo 2006-2011

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo de casos y controles, de intervención, en el cual un grupo de


embarazadas VIH/SIDA reclutadas en CAPEI/UCV durante el año 2006, quienes fueron
capacitadas individualmente para reconocer las lesiones en su cavidad bucal así como
en las de sus hijos.

Se analizaron variables en las embarazadas sociodemográficas, de conocimiento sobre


la relación entre salud bucal y el VIH/SIDA, con énfasis en la caries de la dentición
primaria.

Para estudiar la caries dental: Los datos obtenidos del odontodiagrama se colocaron en
una hoja de registro, elaborada por la Cátedra de Preventiva y Social, en la cual se
calcularon los índices COPD para las embarazadas y ceo para dentición primaria de los
niño/as, que agrupa los dientes cariados (c), los extraídos o con indicación de
extracción (e) y las obturaciones presentes (o) 18.

Para poner en práctica la estrategia educativa odontosanitaria se tomó en cuenta


conocimientos iniciales sobre cuidados bucales esenciales en ella y su hijos/hijas:
Identificación de las lesiones en tejidos blandos y duros, relación entre manifestaciones
bucales y el progreso de VIH a SIDA, caries en dentición primaria su importancia en la
vigilancia, control e intervención preventiva con barnices de fluoruros.
POBLACIÓN DE ESTUDIO:

CASOS:

En este estudio se seleccionó el grupo de las embarazadas serológicamente positivas al


VIH/SIDA que acudieron CAPEI/UCV durante los meses enero a diciembre 2006. La
muestra quedó constituida por un total de 30 embarazadas en edades comprendidas
entre 14 y 40 años y sus 31 hijo/as controlados en CAPEI/UCV desde el nacimiento.

CONTROLES:

Se seleccionó un grupo de niños verticalmente expuestos al VIH/SIDA y que


presentaran la dentición primaria completa, que acudieron a la consulta de Infectología
Pediátrica del Hospital de niños J. M. de los Ríos, durante los meses julio-octubre 2010,
cabe destacar en consideración a los aspectos éticos de este estudio que el grupo
control no pudo ser incorporado a ningún protocolo de atención de prevención de
caries dental, ya que pareciera no existir un programa de esta naturaleza a nivel
nacional y justamente los objetivos de este estudio se orientan a evaluar su eficacia de
este estudio para sensibilizar al respecto las autoridades competentes. Tampoco
tuvieron las madres capacitación en el cuidado bucal debido a que se consiguieron
voluntarios para la realización del programa en dicho hospital. El grupo control quedó
conformado por un total de 46 niños entre 3 ½ y 4 años de edad.

ASPECTOS ÉTICOS DEL ESTUDIO:

Con el fin de respetar los derechos de las participantes, se elaboró un formulario o


consentimiento informado con el apoyo de la Comisión de Bioética de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central de Venezuela, en el mismo incluía la certificación
libre y voluntaria de participación en el estudio. En el cual se explicaba de manera
sencilla en qué consistía el estudio, los procedimientos a realizar y los beneficios,
aceptación y firma de la madre.

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

Para la recolección de datos se utilizaron tres instrumentos

Para las variables sociodemográficas

1. La Historia Clínica de CAPEI/UCV para la obtención de variables, socio-


demográficos, personales, motivo de consulta, historia médica incluyendo tipo
de transmisión
Para las variables educativas

2. Un cuestionario para medir conocimientos iniciales que fue realizado por la


investigadora de manera individual, en la primera consulta y posterior a la
capacitación, al año y medio de asistir al programa (pre-intervención y post-
intervención) sobre las vías de transmisión y la relación de las manifestaciones
bucales con énfasis en caries en dentición primaria y VIH/SIDA

3. La hoja de registro, elaborada por la Cátedra de Preventiva y Social, en la cual


se calcularon los índices COPD para las embarazadas y ceo los niños18.

Los exámenes clínicos odontológicos los realizó la investigadora. El proceso incluyó un


interrogatorio seguido del examen bucal propiamente dicho. En el interrogatorio se
hicieron preguntas para obtener antecedentes personales, familiares y enfermedades
padecidas. Para el examen intra-bucal se empleó una fuente de luz artificial
proveniente del equipo dental, guantes, espejos bucales y baja lengua de madera
desechable 19.

DE LOS RECIÉN NACIDOS:


El protocolo general del seguimiento del recién nacido verticalmente expuesto al VIH
que se llevó a cabo en la muestra fue el del Hospital Universitario de Caracas y la
Maternidad Concepción Palacios 20.

OBTENCIÓN DE DATOS

Los datos fueron obtenidos por la investigadora responsable del estudio desde el mes
de enero de 2006 hasta el mes de marzo de 2011, utilizando tres cuestionarios y a
través de exámenes clínicos a las madres y sus hijos.

Criterios de selección de la muestra:

De las embarazadas y sus hijos:


Los criterios de inclusión de las embarazadas VIH/SIDA fueron posterior al diagnóstico
de las pruebas de laboratorio para el VIH tipo ELISA y pruebas confirmatoria tipo
Western Blot, referidas a la consulta de alto riesgo obstétrico del Servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas y los hijo/as productos
de estos embarazos y seleccionados de acuerdo al Programa del Niño Verticalmente
Expuesto conforme al criterio del Servicio de Pediatría Infecciosa del Hospital
Universitario de Caracas, que incluye a los hijos de madres VIH(+) con diagnóstico
anterior al embarazo y durante el embarazo.

Criterio de exclusión de las embarazadas, referir enfermedades diabetes, artritis


reumatoide, lesiones malignas.

Criterio de exclusión de los niños no se incluyeron aquellos cuyo diagnóstico de VIH fue
durante el parto, durante la lactancia materna, o durante el primer año de vida.

Criterios de selección del grupo control:


El criterio de inclusión para los controles, se seleccionaron niño/as verticalmente
expuestos al VIH que acudieron espontáneamente a la consulta de Infectología del
Hospital de niños para la consulta de seguimiento y control de la infección causada por
el VIH y aceptaron y firmaron participar del estudio, durante los meses julio-octubre
2010.

INTERVENCIÓN PREVENTIVA INTEGRAL:

Estrategia Educativa Odontosanitaria:

1 Capacitar a la embarazada:

1.1-Auto examen Bucal


Se entrenó a la embarazada frente a un espejo a observar las características normales
de los tejidos blandos y a palparlos para sentir lesiones. Así como, a advertir cambios
de coloración en las encías, aumento de su tamaño, sangrado espontáneo o provocado
por el cepillado u otro. En relación a los tejidos duros, se le adiestró a notar
deformaciones, tumoraciones en los maxilares, y la actividad cariogénica en los dientes
de acuerdo al color blanco, pardo, marrón y negro.

1.2 A las madres se les presentó la información sobre la relación entre las
manifestaciones bucales y el progreso de la infección, con énfasis en caries dental.
Estas charlas fueron interactivas e individuales a las embarazadas, con apoyo
audiovisual de una computadora, un video beam y una presentación preparada en
Power Point en las cuales se explicaba el progreso de la caries dental y sus
características, la relación de las manifestaciones bucales con el progreso de la
infección, la importancia de la cavidad bucal para realizar una correcta nutrición y su
relación con la calidad de vida de las personas que viven con VIH.

1.3 Se les realizó a las embarazadas todo el tratamiento odontológico necesario para
que al momento del nacimiento tuvieran una boca saludable al momento del
nacimiento de su hijo.

2. Capacitar a la madre:
Después del nacimiento, se visitó durante el puerperio en Hospital se examinó
bucalmente a los niños, para descartar lesiones en tejidos y con apoyo de un video, se
le capacitó sobre las diferentes técnicas de higiene bucal de acuerdo al período de
desarrollo, en el cual se encuentra el niño, reforzamiento de técnica de higiene bucal y
control lesiones bucales y erupción dental cada tres meses, para lo cual se diseño un
protocolo de atención para bebes verticalmente expuestos al VIH 11.

2.1. Entrenamiento de técnica de higiene bucal según la edad del niño.


Desde la primera semana de nacido se entrenó a la participante en como limpiar la
boca del recién nacido con una gasa seca o pañal seco enrollado en el dedo índice,
pasándolo por rebordes alveolares, carrillos y lengua vigorosamente, e incorporarlo al
momento del baño. Al presentar 8 dientes anteriores se puede seguir con la técnica
anterior o comenzar con el cepillo dental, al presentar los molares ya la gasa no es
suficiente y se incorpora necesariamente el cepillo21.

2.2 Intervención Preventiva a los hijos de las participantes:


Desde el nacimiento cada tres (3) meses se realizó una evaluación bucal de los niños y
niñas, registro de lesiones bucales, reforzamiento de técnica de higiene bucal, control
de erupción y aplicación de barnices de fluoruro de sodio al 5% posterior a la erupción
del primer diente, reforzamiento de técnicas de higiene bucal y cuidados de acuerdo al
período de desarrollo21-23.

Nos fundamentamos en la aplicación de barnices con fluoruro de sodio al 5%, ya que


estos fueron introducidos en los años 60, en los países escandinavos. En los últimos
años se ha intensificado su uso, sobre todo por el conocimiento actual del modo de
acción del fluoruro. Las ventajas del barniz con fluoruro sobre otros compuestos que
contienen flúor es su habilidad para permanecer por tiempo prolongado o sustantividad
sobre la superficie del esmalte, favoreciendo el intercambio iónico entre la placa y el
esmalte. Estudios in vitro han demostrado que la liberación de flúor después de la
aplicación de barniz se mantiene por aproximadamente 4 meses. Existen diversas
marcas comerciales, siendo las más conocidas Duraphat®, 5% NaF o 22.600ppm
Duraflor®, 5% NaF o 22.600ppm, Vanish® 5% Sodium Fluoride Y Flúor Protector®,
1% de difluor silano. Los estudios clínicos han demostrado reducción de caries dental
en dentición primaria, dentición permanente, superficies oclusales y proximales y
reducción de calcificaciones durante el tratamiento ortodóncico. Además, la aplicación
de barniz con fluoruro, no ha mostrado ningún tipo de toxicidad aguda o crónica. Los
protocolos de aplicación dependen en gran manera del riesgo de caries individual y al
uso de otros fluoruros. La técnica de aplicación de barniz de flúor es muy rápida y
sencilla. La evidencia científica sugiere promover el uso del barniz de fluoruro como
una herramienta más en la prevención de caries dental 21-23.

Para este trabajo se colocaron barnices con fluoruro de sodio al 5% y se colocaron


cada 3 meses después de la erupción del primer diente siguiendo el protocolo niño con
alto riesgo a caries del Centro de Salud Oral Materno Infantil de la Universidad de
Puerto Rico 21 y se usaron los barnices climpro ® unidosis donados por la empresa
3M.

RESULTADOS:

Variables sociodemográficas

Se estudiaron 30 embarazadas VIH/SIDA. El rango de edades fue de 14 a 40 años, con


un promedio de 27,2 años y un 23,3% de adolescentes (Tabla No 1).

TABLA 1
Distribución de acuerdo a la edad de las embarazadas VIH/SIDA 2006
La distribución del ingreso mensual de las embarazadas. El 40% no percibe ningún
ingreso, el 10% devenga 750,00 Bs.F y el resto señala una remuneración mensual
entre 300,00 BsF. y 500,00 BsF. (Tabla No 2 ).

TABLA 2
Distribución según el ingreso mensual de las Embarazadas VIH/SIDA 2006

En cuanto al nivel de instrucción, la mayoría (66,7%) no llego a completar el


bachillerato (Tabla No 3).

TABLA 3
Distribución de acuerdo al grado de instrucción de las Embarazadas VIH/SIDA 2006

Se destaca que la mayoría de las embarazadas (86,7) a pesar de su grado de


instrucción su ocupación eran amas de casa (Tabla No 4).
TABLA 4
Distribución de acuerdo a la ocupación de la embarazada VIH/SIDA

En relación a presencia de caries dental el 100% de las embarazadas presentó caries


dental con un índice de caries alto, CPOD: 15,40 ± 4,4 (Tabla No 5).

TABLA 5
Distribución de acuerdo al índice COPD de las embarazadas
VIH/SIDA del CAPEI/UCV año 2006

CPOD: 15,40 ± 4,4

IMPACTO DE LA ESTRATEGIA ODONTOSANITARIA

Índice de caries en dentición primaria (ceo)

Los niños participantes del estudio se mantuvieron libres de caries dental y sin secuela
durante todo el tiempo de duración del estudio ceo = 0. En contaste, la muestra de 46
niños/as que configuraron el grupo control de la misma edad (edad media = 4 años)
procedentes de la consulta de niños verticalmente expuestos al VIH/SIDA del Hospital
de Niños JM de los Ríos tuvo un índice ceo promedio 9.54 ± 4.81, piezas dentarias
primarias con caries ó secuela. Su promedio fue de un índice ceo = 10.57 (± 4.85) en
niñas y ceo= 7.75 (± 1.25) en niños (Tabla No 6).

Tabla 6
Distribución de acuerdo al índice caries en dentición primaria(ceo) de los grupos Niños
verticalmente expuestos estudiados
La asistencia a la consulta en forma regular (una consulta cada tres meses), es uno de
los aspectos que históricamente se ha buscado mejorar en los pacientes VIH. En este
sentido, se logró que la asistencia a la consulta se incrementara sensiblemente con el
tiempo. De 56,7% embarazadas con cuatro asistencias en el primer año de estudio, se
consiguió que para el último año, ésta llegará a 73,4% (Gráfico 1)

Gráfico 1
Distribución de acuerdo a la asistencia de las embarazadas y posteriomente
madres a las consultas de control

DISCUSIÓN:

La presente investigación generó resultados indicativos de carencias sobre aspectos


importantes relativos a la transmisión y prevención del VIH/SIDA por parte de
embarazadas seropositivas al VIH/SIDA, que acuden a la consulta del Centro de
Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte".
Asimismo, la información aportada por las embarazadas sugiere la existencia de
factores e indicadores de naturaleza socioeconómica, cultural y biológica susceptible de
contribuir a la vulnerabilidad de estas embarazadas frente a la posibilidad de adquirir
la infección causada por VIH 25,26.

La implementación de una intervención Educativa Odontosanitaria enfocada en la


capacitación de las embarazadas para prevenir la progresión del VIH a SIDA y sus
manifestaciones clínicas mostraron tener un efecto positivo en la identificación de las
manifestaciones bucales, la obtención de tratamiento odontológico oportuno para
evitar las infecciones buco-dentales así como la utilización de medios preventivos para
evitar las caries de la dentición primaria en sus hijos. No se encontraron trabajos en la
literatura revisada en la cual se hablara de experiencias similares.

En relación a la edad, las embarazadas VIH/SIDA estudiadas tenían entre 14 y 40 años


de edad, con un promedio de 27,2 años, un 23,3% de adolescentes y un 66,7% menor
de 30 años. Este último resultado es algo cercano al reportado en la Maternidad
Concepción Palacios en el año 1997, donde el porcentaje de embarazadas VIH (+)
menores de 30 años fue de 80% 20. Este promedio de edad es ligeramente superior a
los estimados en estudios realizados en Tanzania en 2005 y 2003, en donde la edad
oscilaba entre 15 y 24 años de edad27,28. Otro estudio realizado en México en 1995,
destaca que el grupo de edad más afectado por la infección por VIH en embarazadas
era de 25 a 44 años29. Lo anterior sugiere una mayor vulnerabilidad frente a la
posibilidad de infección por VIH, lo que pudiera estar relacionado con los atributos
físicos, psicológicos y sociales característicos en este grupo etario en determinados
contextos sociales y situaciones personales.
Las adolescentes, por sí mismas y por lo general, tienen limitaciones para comprender
íntegramente el alcance de su exposición al riesgo. Determinados contextos y
dinámicas culturales y sociales pueden obstaculizar el acceso a la población joven a un
conocimiento pleno en materia de salud reproductiva y sexual, por tanto el complejo
fenómeno del VIH/SIDA. El descenso del VIH/SIDA podría ser posible en la medida que
se formen líderes que hablen acerca de la crisis del SIDA entre los jóvenes, ofreciendo
programas de educación y comunicación que promuevan la capacidad para evitar los
riesgos en un ambiente de bienvenida, comodidad y confidencialidad, y en los que se
dirija al joven a la postergación del inicio de la actividad sexual protegiéndose, la
abstinencia y la negociación con la pareja sexual.

En cuanto al nivel educativo: El grupo estudiado en su mayoría no llegó a completar el


bachillerato (66,7%), lo que concuerda con otras investigaciones realizadas en México
en 1995 29 y 2000 31 y en Venezuela en 2004 32. En su reporte del 2006 El Programa
Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, (ONUSIDA) 33 señala que las
mujeres con menor nivel de educación pueden tener menor movilidad social y estar
expuestas a un espectro más restringido de relaciones sociales y sexuales. La
desigualdad de oportunidades educativas y laborales, aunada a la persistencia de roles
tradicionales relacionados al género en las culturas latinoamericanas, hacen que la
dependencia y falta de poder social de las mujeres determine que éstas no perciban
que están en riesgo; aun teniendo la percepción de riesgo, poco es lo que pueden
hacer ante el contexto sociocultural en que viven. En este sentido, importante es
apuntar, que las condiciones sociales, económicas y culturales que han creado este
estado de vulnerabilidad femenina a la infección por VIH, no han sido examinadas en
forma adecuada 32-35.

En esta investigación se resalta que la mayoría (86,7%) de embarazadas VIH/SIDA


tenían como ocupación, ser amas de casa; hallazgo muy similar a lo reportado en otros
estudios. En la India (2000), se encontró que 81% de las mujeres VIH/SIDA eran
amas de casas36. En Colombia (2009), en el I Foro Nacional Mujer VHI/SIDA y Pobreza,
se expresó que ser "Ama de Casa" es motivo de preocupación de las mujeres
seropositivas VIH37. El objetivo del Foro fue visualizar la situación de la mujer como
persona que vive en condiciones económicas, sociales y culturales que las hacen más
vulnerables frente a la infección del VIH y sus consecuencias. En México un foro similar
tuvo un impacto en el cual las mujeres que vivían con VIH señalaron que el
"…Compromiso de la sociedad y de la empresa privada en el desarrollo de las políticas
y programas de salud, educación, empleo, vivienda, alimentación y recreación" que
debería tener con las Amas de Casa38. En este sentido, destacan estudios realizados en
la Universidad Central de Venezuela durante los años 2003-2005, dichos estudios
indicaron que el 65,5% de las embarazadas VIH (+) se dedicaban a los quehaceres del
hogar39. Cabe indicar que el porcentaje obtenido en el presente estudio es más alto
que el reportado en otros países de Latinoamérica como Guatemala y Nicaragua,
donde los porcentajes de ocupación "Ama de Casa" en mujeres VIH/SIDA se ubican en
50% 40,41.

La ocupación es una variable socioeconómica importante que se asocia con las


conductas que afectan la salud en la población. En tal sentido, el contexto
socioeconómico incrementa la vulnerabilidad al VIH/SIDA en mujeres y juega papel
importante en aumentar el riesgo de infección con VIH en mujeres de estrato
económico bajo por su menor probabilidad para el uso del condón42-45.

En el presente estudio, todas las embarazadas VIH/SIDA presentaron caries, con un


índice CPOD= 15,40 ± 4,4. Este índice es alto pero inferior al encontrado en
embarazadas sanas de 30 años de edad promedio, en la Maternidad Concepción
Palacios, Caracas, Venezuela, (CPOD = 19,92) (2005)46; en nuestro estudio al igual
que en otros ejecutados en embarazadas sanas en otros países: Italia (1998) 47,
España (1996)48, (Brasil) 199949, y Cuba (2008) (426), no se registró relación entre
el embarazo y la caries dental. En estas investigaciones se ratifica que la caries es una
enfermedad originada por diversos factores, entre ellos, ataques de ácidos repetidos
sobre el esmalte de los dientes, aumento en el consumo de hidratos de carbono,
cambios cualitativos y cuantitativos en la saliva, vómitos frecuentes y descuido en la
higiene bucal. Por lo que se establece el carácter multifactorial de la caries. Se tiene
que la embarazada VIH/SIDA presenta una mayor predisposición a presentarla, ello
debido, entre otros, a la propia infección, los efectos secundarios de los
antirretrovirales, la necesidad del aumento de la frecuencia de la ingesta de alimentos,
alteraciones en la calidad y cantidad de la saliva. Razones que hacen necesaria la
implementación de programas educativos y de control odontológico más rigurosos para
su prevención.

En la literatura se ha descrito estudios de niños seropositivos al VIH con mayor


susceptibilidad a la caries dental comparados con niños seronegativos 50-52. En el
presente estudio, los hijos/as de las embarazadas VIH/SIDA evaluados hasta los 41
meses de edad revelaron un índice de caries por diente afectado (ceo) de 0, mientras
que el grupo control, de la misma edad, mostró un ceo de 9,54 ± 4,81 (TABLA No. 6).
Diversos estudios sobre índice de caries en niños sanos, en período de dentición
primaria, muestran un ceo muy cercano al señalado en los niños pertenecientes al
grupo control del presente trabajo, a saber 10,2 en niños de los Emiratos Árabes
Unidos50. Sin embargo, otros reportes en diferentes países de Europa establecen cifras
significativamente inferiores a las observadas en este estudio: 2,9 en niños
alemanes 51, 1,62 en griegos 51 2,8 en italianos 51, 3,1 en escoceses 51, 0,8 en
suizos 51, 1,8 en australianos52 5,7 en españoles53 . En Latinoamérica, 4,1 en
costarricenses 54 , 7,5 en mexicanos55, 3,0 en nicaragüenses 56 y 9,4 en
guatemaltecos 57. De allí que la región y las condiciones socio-demográficos-culturales
en los que viven los niños en periodo de dentición primaria afecta, de diversas formas.
Investigaciones realizadas en Latinoamérica, Brasil 199758 , México 200759 y dos
estudios en Venezuela, Caracas 200418 y Maracaibo 200960 y plantean que la presencia
de caries dental en niños seropositivos al VIH tiene como factores predisponentes la
deficiente higiene bucal, el bajo nivel socio-económico, un tratamiento crónico con
fármacos ricos en azúcares fermentables (por ejemplo, Zidovudina), la incorporación
de leche azucarada al biberón, el vivir en comunidades sin agua potable con contenido
de fluoruro e ingesta frecuente de carbohidratos 18,60-63.De aquí que la disminución del
riesgo de caries en niños VIH/SIDA y verticalmente expuestos se debe basar en el
control de estos factores.

En el presente estudio, el protocolo que se utilizó para prevenir y controlar la caries


dental en la dentición primaria fue efectivo para reducir el riesgo de caries dental hasta
en el 100% de la población infantil motivo de este estudio, todos libres de caries
dental. Los hallazgos de otros estudios, en los que el impacto de la intervención
educativa y preventiva para Caries en Dentición Primaria dio resultados positivos. Por
ejemplo, estudios en Brasil, en el 200064, Estados Unidos de Norteamérica en 197865, y
Cuba en 2008 66, enfocaron sus intervenciones hacia la educación de los padres, el
control de la dieta de los niños, evitar el biberón con azúcares fermentables y la
higiene bucal y utilización de barnices de fluoruro de sodio al 5%. Además, la
bibliografía reconoció el valor del flúor como agente preventivo de la caries dental 67,.
En España 200968; Estados Unidos de Norteamérica 200369; y la Academia Americana
de Odontopediatría 200370; se incorporó el uso de barnices de fluoruros en la
prevención de la Caries en dentición primaria. Todo esto resalta la importancia de la
educación de los padres sobre la etiología y los factores de riesgo de la Caries de
aparición temprana en la infancia y la incorporación del fluoruro como medida
preventiva.

El control preventivo para la caries dental de la presente intervención, incluyó la


aplicación de Barnices de Fluoruro de Sodio al 5% cada 3 meses. El empleo de
barnices es un procedimiento fácil y rápido, donde la madre y el niño/a pueden
observar el barniz sobre la superficie dentaria 70. En los Estados Unidos de
Norteamérica, entre los programas en los que se ha empleado barniz con fluoruro se
tienen: Cavity Free in Tennessee en el Estado de Tennessee 71; Healthy Smile en el
Estado de Nevada 72; y el Fluoride Varnish and Oral Health Screening Program for Kids
en el Estado de Maryland73. Podríamos afirmar que en la literatura revisada se resalta
que el uso de los barnices de fluoruro de sodio al 5% son eficaces en la prevención de
Caries en Dentición Priamria.

CONCLUSIONES:

El perfil socio-demográfico de la embarazada seropositiva al VIH/SIDA que acudió a la


consulta del Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas
"Dra. Elsa La Corte", revela la presencia de factores de riesgo que la hacen vulnerable
frente al VIH-SIDA y las enfermedades generales y bucales.

Las embarazadas presentaron un índice CPOD: 15,40 ± 4,4; muy alto comparados con
los promedios internacionales. El énfasis en el cuidado bucal de la embarazada,
durante el período del estudio, evitó el progreso de la caries, lo cual reveló lo
indispensable del cuidado integral del binomio madre e hijo VIH/SIDA desde el período
pre-natal en la prevención de enfermedades bucales.

El doble carácter de la Estrategia Odontosanitaria, educativa con tratamiento


preventivo, tuvo impacto en la educación de la salud bucal de las futuras madres, en el
auto examen bucal y el entrenamiento para el reconocimiento de lesiones en tejidos
blandos, así como, la presencia de manifestaciones bucales y el progreso a SIDA. Uno
de los componentes del adiestramiento a las madres que resultó ser más efectivo fue
el reconocimiento de la flora oral materna, en el entendido que es uno de los factores
más importantes en la prevención de caries en el niño, y que su disminución reduce la
transmisión a sus hijos. Asimismo, otro componente que mostró ser valioso en el
adiestramiento de las madres, fue el impartir información sobre los factores de riesgo
de la Caries de la Temprana Infancia y sobre hábitos de higiene bucal en los primeros
años de vida. Se demostró lo imprescindible de la consulta al odontólogo una vez cada
trimestre durante la gestación, y el examen bucal al neonato durante la primera
semana de vida.

La aplicación de barnices de fluoruro de sodio al 5% cada tres meses a los niños


nacidos de gestantes VIH/SIDA sirvió para mantener la población libre de caries hasta
completar la dentición primaria. De aquí la importancia de la aplicación de un
programa que las contemple como práctica a nivel nacional.

Un programa en Salud Bucal derivado de los resultados de la presente investigación,


requiere como componentes esenciales, la atención personalizada, equipos
interdisciplinarios, suprema consideración de los aspectos éticos. Todos éstos
derivados de la dignidad de la embarazada VIH/SIDA y sus hijo/as, como ser: el
derecho a la privacidad, confidencialidad en la información y de la atención brindada,
principios de beneficencia y no maleficencia, principio de justicia distributiva y
particularmente el derecho a la esperanza.

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1Médica, Ginecóloga, Obstetra. Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do


Ceará, Brasil.karlasantana22@hotmail.com
2Médico, Magíster en Salud Colectiva. Responsable del Servicio de Asistencia Prenatal de mujeres

embarazadas portadoras de retrovirus de la Maternidade Escola Assis Chateaubriand,


Universidade Federal do Ceará, Brasil.jcprazeres@gmail.com
3Doctora en Enfermería. Profesora, Maestría en Salud Colectiva, Universidade de Fortaleza,

Brasil. alix.araujo@hotmail.com
4Magíster en Ciencias de la Motricidad. Profesor, Universidade Estadual Paulista,

Brasil.valdanha@uol.com.br

Recibido: 1 de noviembre de 2012


Versión final: 11 de junio de 2013
Aprobado: 28 de junio de 2013

RESUMEN

El objetivo de este estudio es analizar los resultados perinatales de las medidas profilácticas
adoptadas en la prevención de la transmisión vertical del VIH. Se realizó una investigación de las
historias clínicas de 168 mujeres con VIH y sus recién nacidos en una maternidad pública de
Fortaleza, estado de Ceará, entre 2005 y 2009. Los datos se obtuvieron entre los meses de marzo
y septiembre de 2010 y fueron analizados con el programa SPSS 10.0. Las embarazadas que
conocían el diagnóstico en forma previa al embarazo tuvieron una rápida atención que permitió una
terapia antirretroviral eficaz y un mayor número de controles (p<0,05). Se administró terapia
antirretroviral al 97,6% de las embarazadas, triple esquema al 88,7%; AZT intraparto al 95,2% y
AZT oral en jarabe al 100% de los recién nacidos. Predominó la cesárea (92,8%) asociada al AZT
intraparto al ser cotejada con el parto vaginal (p<0,001). La cesárea proporcionó mayor
administración de AZT intraparto.

PALABRAS CLAVES: Atención Prenatal; Infecciones por VIH / prevención & control;
Serodiagnóstico del SIDA; Parto Obstétrico; Brasil.

ABSTRACT

The objective of this study is to analyze the perinatal results of the prophylactic measures adopted
in the prevention of the vertical transmission of HIV. The study was carried out using the medical
records of 168 women with HIV and their newborns in a public maternity unit of Fortaleza, in the
state of Ceará, from 2005 to 2009. The data was obtained between the months of March and
September 2010 and was analyzed using the program SPSS 10.0. The women diagnosed before
pregnancy received timely care that permitted them an effective antiretroviral therapy and a greater
number of check-ups (p<0,05). Antiretroviral therapy was administered to 97.6% of the pregnant
women, and triple therapy in 88.7%. AZT was administered intrapartum in 95.2% of the women and
oral AZT in syrup to 100% of the newborns. Birth by cesarean section was predominant (92.8%)
and was associated to the intrapartum use of AZT when compared to vaginal birth (p<0.001).
Cesarean section favored intrapartum administration of AZT.

KEY WORDS: Prenatal care; HIV Infections / prevention & control; AIDS Serodiagnosis; Delivery,
Obstetric; Brazil.
INTRODUCCIÓN

La transmisión vertical es la principal forma de infección por el virus de la


inmunodeficiencia humana (VIH) en niños menores de 13 años en Brasil, y es
responsable del 92,9% de los casos en el año de 2008 (1). Frente a una
prevalencia del 0,40% de infección por el VIH en mujeres embarazadas, se estima
que 12.456 recién nacidos estén expuestos anualmente (2).

La transmisión vertical puede ocurrir durante la gestación, el parto y la lactancia


(3), siendo el parto reconocido como el momento de mayor riesgo de transmisión,
debido al contacto del recién nacido con la sangre y las secreciones vaginales de
la madre (4,5).

La utilización de zidovudina (AZT) comenzó a ser recomendada como una


estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH a partir de la
publicación del primer ensayo clínico (ACTG 076) (6), que mostró una drástica
reducción de esta forma de transmisión al utilizar el AZT a partir de la semana 14
de gestación, durante el parto y en el recién nacido (7).

Se estima que, sin ninguna intervención, la transmisión sería cercana a un 30%


(8,9). Sin embargo, algunos estudios mostraron que, tomando las medidas
profilácticas recomendadas y realizando cesárea electiva –si la carga viral
después de las 34 semanas de gestación fuera superior a 1.000 copias/ml (o sea,
desconocida)–, la transmisión podría reducirse a menos del 2% (10,11).

Una investigación realizada por Newell et al. (12), en 2004, encontró que la tasa
de mortalidad de niños menores de un año infectados por VIH por transmisión
vertical era aproximadamente nueve veces mayor que la de niños no infectados.
Otra investigación realizada en Nigeria, al comparar un grupo de mujeres
embarazadas con VIH tratadas con antirretrovirales durante el embarazo con otros
grupos no tratados, encontró que la tasa de transmisión vertical del primer grupo
era del 4,8% versus el 19,5% de los otros, confirmando la eficacia de la
prevención profiláctica (13).

En el caso de Brasil, la paulatina aplicación de las medidas profilácticas


produjeron una reducción de la transmisión vertical de VIH, cuyas notificaciones
cayeron de 904 a 66 entre los años 2000 y 2010 (1). Esta reducción muestra que
es posible evitar esta forma de infección si se adoptan efectivamente las medidas
profilácticas adecuadas.

El diagnóstico precoz del VIH, y la adopción de medidas profilácticas durante el


embarazo, el parto y el puerperio, y con el recién nacido son fundamentales en el
proceso de prevención de la transmisión vertical. Además, estas medidas también
pueden facilitar el seguimiento de los niños expuestos, lo que permite el acceso
temprano al tratamiento de los que tienen un diagnóstico confirmado.

Sobre la base del contexto antes mencionado y dada la importancia del tema, esta
investigación tiene como objetivo describir la atención prenatal, el trabajo de parto
y la vía de parto ofrecidos a las mujeres embarazadas con VIH/sida y sus recién
nacidos en una maternidad pública en Fortaleza, Ceará, Brasil entre los años 2005
y 2009.

METODOLOGÍA
Se realizó una investigación retrospectiva de todas las mujeres embarazadas con
VIH/sida que recibieron asistencia prenatal y que realizaron el parto en una
maternidad de referencia terciaria de la ciudad de Fortaleza, Ceará en el período
de 2005 a 2009. Esta maternidad realiza el seguimiento de las mujeres
embarazadas con VIH derivadas desde las Unidades Básicas de Saúde (UBS) y
desde otros servicios de salud. Las mujeres embarazadas ingresan en su totalidad
a esta maternidad solo con la primera muestra positiva de examen de VIH. Luego
se realizan la segunda muestra para confirmar el diagnóstico y la prueba de
Papanicolau.

La recolección de datos se realizó desde marzo a septiembre de 2010. Los datos


sobre el control prenatal de las madres se obtuvieron de las fichas de atención
ambulatoria y de las historias clínicas, y la información referente al parto y al
recién nacido de las historias clínicas. Las fichas de atención se elaboraron para
su uso específico por el servicio de atención a mujeres embarazadas con VIH/sida
para ser completadas durante los controles de rutina.

Se excluyeron las mujeres que no realizaron el parto en la maternidad donde se


efectuó la investigación, aquellas cuya historia clínica no fue encontrada y aquellas
cuyo diagnóstico de VIH no fue confirmado. En las multíparas se incluyeron solo
los datos de la última gestación.

Las variables analizadas en las madres fueron: edad, escolaridad, si tenía


compañero fijo, conocimiento previo del estado serológico, edad gestacional al
inicio del control prenatal estimada según la fecha de la última menstruación o por
ultrasonografía realizada en el servicio de VIH/sida, número de consultas
realizadas, resultado de la prueba de Papanicolau según clasificación del Sistema
Bethesda (14), uso de la terapia antirretroviral, edad gestacional al inicio de la
terapia antirretroviral, tipo de tratamiento utilizado, vía de parto, si hubo ruptura
prematura de las membranas ovulares y tiempo de rotura, así como el uso de la
profilaxis con AZT intraparto. Las variables analizadas en los neonatos fueron:
peso al nacer, edad gestacional según el método de Capurro, relación del peso
con la edad gestacional según las curvas de crecimiento de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (15), uso de AZT oral en jarabe.

Los datos fueron registrados en el programa estadístico SPSS 18.0. Inicialmente


se realizó un análisis univariado, con el cálculo de proporciones para las variables
categóricas y medidas de tendencia central para las variables numéricas. Se
adoptó la pueba χ² de Pearson para analizar diferencias entre las variables
categóricas, estableciendo un nivel de significancia del 5%. Luego se realizó un
análisis bivariado por el paquete estadístico STATA 11.0 y como medida de efecto
se utilizó la razón de odds (RO) con intervalo de confianza del 95%.

Este artículo forma parte de una investigación más amplia titulada “Perfil
Epidemiológico de gestantes HIV positivas atendidas no ambulatório de prevenção
da transmissão vertical da Maternidade Escola Assis Chateaubriand da
Universidade Federal do Ceará”, cuyo proyecto fue aprobado por el Comité de
Ética en Investigación de la Universidade Federal do Ceará (UFC), bajo el
protocolo número 13/07.

RESULTADOS

En el período estudiado, el servicio de prevención realizó 187 controles prenatales


a mujeres con VIH, de los que se incluyeron 168 registros de mujeres
embarazadas y sus recién nacido. Se excluyeron 19 fichas de atención dado que,
en ocho, la muestra de suero no confirmó la infección por VIH, en cuatro, no fue
posible localizar la historia clínica y, en cinco, el parto no ocurrió en la maternidad
en que se realizó la investigación.

La edad de las madres varió de 15 a 43 años, con una media de 26 ± 6 años


(media ± DE), 104 mujeres (61,9%) tenían entre 19 y 29 años de edad, y 10
(6,0%) tenían 18 años o menos; 58 (34,5%) estaban estudiando, o habían
terminado la educación secundaria y solo 4 (2,4%) habían hecho la educación
superior; y 156 (92,9%) tenían un compañero fijo al momento del control prenatal
(Cuadro 1).

Cuadro 1. Datos sociodemográficos y del control


prenatal de mujeres embarazadas con VIH/sida
atendidas en una maternidad pública de
Fortaleza, Ceará, Brasil, 2005-2009. (n=168)

Fuente: Elaboración propia a partir de datos


obtenidos de las fichas de atención ambulatoria y
las historias clínicas provistas por el servicio de
prevención de transmisión vertical de la
Maternidade Escola Assis Chateaubriand de la
Universidade Federal do Ceará.

TARV = Terapia antirretroviral.

El promedio de edad gestacional al inicio del control prenatal fue de 22 semanas,


89 embarazadas (53,0%) tuvieron menos de seis controles y el promedio de
controles en la maternidad de referencia fue de 5,6. Empezaron el control prenatal
entre el segundo y el tercer trimestre de embarazo 129 mujeres (76,8%), el 51,2%
en el segundo y el 25,6% en el tercero. Conocían el diagnóstico de VIH antes del
embarazo 89 mujeres (53,0%).
Se aplicó terapia antirretroviral durante el período de embarazo a 164 mujeres
embarazadas (97,6%). De estas, 149 (88,7%) recibieron terapia triple, y el AZT
integró el esquema prescrito en todos los casos. El inicio de la terapia ocurrió en el
tercer trimestre en 42 casos (25,0%). El resultado de la prueba de Papanicolau
estaba disponible en 161 fichas de atención ambulatoria (95,8%); de los cuales 22
presentaban algún tipo de alteración (13,1%): 14 (63,6%) por lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado (LSIL), 5 (22,7%) por lesión escamosa intraepitelial de
alto grado (HSIL) y 3 (13,6%) por las células escamosas atípicas de significado
indeterminado (ASC-US).

En ocasión del parto, se administró AZT inyectable a 160 mujeres (95,2%). La vía
de parto fue cesárea en 156 casos (92,8%), de los cuales en 145 se realizó
cesárea electiva. Del total de partos, 14 mujeres presentaban rotura prematura de
membranas ovulares, en 12 casos se obtuvo información del tiempo de rotura y en
8 de ellos el tiempo fue igual o mayor de cuatro horas. La edad gestacional fue
mayor de 37 semanas en 144 casos (85,7%).

Con respecto a los recién nacidos, a 166 (98,8%) se les suministró AZT oral en
jarabe en las primeras ocho horas; 150 (89,3%) presentaban el peso adecuado
para la edad gestacional; y 142 (84,5%) tuvieron un peso igual o mayor de 2.500
gramos (Cuadro 2).

Cuadro 2. Datos del parto y del recién nacido de


mujeres con VIH/sida atendidas en una
maternidad pública de Fortaleza, Ceará, Brasil.
2005-2009. (n=168)

Fuente: Elaboración propia a partir de datos


obtenidos de las fichas de atención ambulatoria y
las historias clínicas provistas por el servicio de
prevención de transmisión vertical de la
Maternidade Escola Assis Chateaubriand de la
Universidade Federal do Ceará.

EG = Edad gestacional.
El Cuadro 3 presenta un análisis bivariado acerca del conocimiento previo del
diagnóstico de VIH. Se observó diferencia estadísticamente significativa entre el
conocimiento previo del diagnóstico y el inicio del control prenatal (RO=8,16;
IC95% [2,61; 33,46]; p<0,001), cantidad de contoles (RO=4,61; IC95% [2,28;
9,39];p<0,001) e inicio de la terapia antirretroviral antes del tercer trimestre de
embarazo (OR=5,70; IC95% [2,37; 14,38]; p<0,001).

Cuadro 3. Conocimiento previo del diagnóstico de VIH e inicio del


control prenatal, cantidad de controles, inicio de la terapia
antirretroviral y vía de parto en embarazadas atendidas en una
maternidad pública de Fortaleza, Ceará, Brasil. 2005-2009. (n=168)

Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de las fichas


de atención ambulatoria y las historias clínicas provistas por el
servicio de prevención de transmisión vertical de la Maternidade
Escola Assis Chateaubriand de la Universidade Federal do Ceará.

RO = Razón de odds. IC95% = Intervalo de confianza del 95%.


TARV = Terapia antirretroviral.

En el Cuadro 4 se presentan los resultados del análisis de la relación entre la vía


de parto de las mujeres con VIH y el inicio del control prenatal, el uso del AZT en
el parto y la ocurrencia de rotura prematura de membranas ovulares. Se observó
asociación estadísticamente significativa entre la vía de parto por cesárea y el uso
del AZT en el momento del parto (RO=0,05; IC95% [0,00; 3,51]; p<0,001) y para
rotura de membranas ovulares (RO=0,22; IC95% [0,05; 0,96]; p=0,030).

Cuadro 4. Relación entre la vía de parto y el inicio del control


prenatal, el uso de AZT en el parto y la rotura prematura de
membranas ovulares de mujeres con VIH/sida atendidas en una
maternidad pública de Fortaleza-Ceará, Brasil. 2005-2009. (n=168)
Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de las fichas
de atención ambulatoria y las historias clínicas provistas por el
servicio de prevención de transmisión vertical de la Maternidade
Escola Assis Chateaubriand de la Universidade Federal do Ceará.

RO = Razón de odds. IC95% = Intervalo de confianza del 95%.

En la Figura 1 se presenta un análisis comparativo entre la edad gestacional y la


vía de parto de las mujeres. Se puede observar un mayor número de recién
nacidos prematuros (<37 semanas) en el grupo de niños cuyas madres tuvieron el
parto vaginal o por cesárea con bolsa rota (p<0,001).

Figura 1. Análisis comparativo entre edad gestacional y vía de


parto en mujeres con VIH/sida atendidas en una maternidad pública
de Fortaleza, Ceará, Brasil. 2005-2009.

Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de las fichas


de atención ambulatoria y las historias clínicas provistas por el
servicio de prevención de transmisión vertical de la Maternidade
Escola Assis Chateaubriand de la Universidade Federal do Ceará.

Nota: Valor p = <0,001.

DISCUSIÓN

Se puede observar que se le suministró terapia antirretroviral durante el embarazo


a casi la totalidad de las mujeres, aunque en siete casos no se utilizó el triple
esquema. Sería conveniente identificar los motivos por los que no se realizó la
terapia combinada, considerando que esta modalidad disminuye significativamente
la carga plasmática del virus e induce menos resistencia a las drogas (16,17).

En un porcentaje considerable de embarazadas (25,6%), la terapia antirretroviral


se inició con más de 28 semanas de embarazo, y de estas, el 76,1% habían
recibido el diagnóstico de VIH durante el curso del embarazo, lo que muestra la
importancia de las medidas que facilitan el acceso de la embarazada no solo al
examen, sino también al tratamiento. Cabe destacar que, si bien el uso de las
drogas antirretrovirales es eficaz aun cuando se utilizan a partir del último trimestre
(18), se recomienda iniciar la terapia antirretroviral a partir de la 14 semana de
embarazo, que no es lo que ocurre en la rutina de los servicios de salud.

El AZT intraparto se administró al 94% de las parturientas, y el 100% de los recién


nacidos recibieron el AZT oral en jarabe en las primeras horas de vida. Se destaca
la importancia de la cesárea electiva, considerando que la posibilidad del uso del
AZT intraparto fue mayor entre las pacientes sometidas a ese procedimiento. Por
lo tanto, se advierte que el adecuado seguimiento de las embarazadas durante el
control prenatal permite programar la mejor vía de parto a partir de las
recomendaciones del Ministério da Saúde (18), aumentando las posibilidades de
prevención del contagio para el bebé (19), hecho que ocurrió con las tres
pacientes que utilizaron la monoterapia y fueron sometidas a cesárea electiva.

De las ocho pacientes que no recibieron AZT intraparto, en cinco casos no hubo
tiempo para la administración (dos por encontrarse en períodos expulsivos, dos
por tratarse de trabajos de parto adelantados y uno por sufrimiento fetal agudo);
en dos casos no hubo indicación por tratarse de fetos muertos; y en uno no había
datos sobre profilaxis en la historia clínica.

Aunque esta investigación haya encontrado un gran número de cesáreas (92,8%),


que presentan mayor morbilidad (producto de infecciones, hemorragias, trombosis
y otros) comparadas con el parto vaginal (20), en Brasil, el Ministério da Saúde
recomienda que cuando la carga viral materna medida tras 34 semanas de
embarazo sea menor de 1.000 copias/ml, la vía de parto sea según la indicación
obstétrica, pero si fuera mayor de 1.000 copias/ml o no estuviera disponible,
estaría indicada la cesárea electiva (18). El servicio de control prenatal de las
embarazadas con VIH no dispone del resultado de las pruebas de carga viral, lo
que compromete la actuación de los obstetras en la decisión de la mejor vía de
parto.

Fue posible evidenciar que los profesionales procuraron adoptar todas las
medidas recomendadas para la prevención de la transmisión vertical, pues entre
las mujeres que fueron sometidas al parto por cesárea y con menor número de
rotura de membranas ovulares fue más frecuente la administración de AZT
intraparto. Angelillo y Villari (21), en los resultados de un metaanálisis observaron
una reducción significativa en las tasas de transmisión del VIH perinatal en
cesáreas electivas, comparadas a las cesáreas de emergencia y al parto vaginal.

La cesárea electiva debe realizarse cuando la dilatación cervical es menor de


cuatro centímetros y las membranas ovulares están intactas (entre las semanas
38 y 39 de embarazo) de modo de evitar nacimientos prematuros. Al comparar la
edad gestacional al momento del parto entre aquellas embarazadas que fueron
sometidas a cesárea electiva, a parto vaginal o cesárea con bolsa rota se observó
un porcentaje menor de prematuros en el primer grupo (11% y 35%
respectivamente).

Algunas características de la edad del recién nacido, evaluada por el método de


Capurro del peso al nacer, y de la adecuación del peso a la edad gestacional no
mostraron diferencias significativas con otros resultados publicados en la literatura
(22). En una investigación multicéntrica (23) de recién nacidos, a cuyas madres se
les había suministrado zidovudina profiláctica u otros antirretrovirales, se registró
un 17% de recién nacidos prematuros, un 13% con bajo peso al nacer y un 6%
con retraso de crecimiento intrauterino, proporciones similares a las de recién
nacidos de mujeres no infectadas, que también habían recibido cuidados
prenatales adecuados. El estudio realizado por Lambert et al. (24) levantó la
hipótesis de que los antirretrovirales, además de reducir la transmisión vertical del
virus a medida que mejoran las condiciones maternas, posibilitan mejores
resultados neonatales.

Este estudio permite observar la importancia de realizar la prueba de detección del


VIH durante el control prenatal, considerando la cantidad de mujeres que
descubrieron el estado serológico en esa ocasión; situación señalada también en
una investigación realizada en Holanda, en la que el 40% de las embarazadas
descubrieron que tenían el VIH al momento de realizar el control prenatal (25).

Cabe destacar que las embarazadas que conocían previamente el diagnóstico de


VIH/sida, accedieron más tempranamente al servicio de referencia, realizaron más
controles prenatales e iniciaron la terapia antirretroviral con mayor rapidez,
mostrando la importancia del diagnóstico precoz para un cumplimento más eficaz
de las etapas de prevención de la transmisión vertical. Por ese motivo, es
imprescindible la oferta y la disponibilidad del examen en etapas anteriores al
embarazo, es decir, durante la atención de las mujeres en los programas de
planificación familiar, de prevención de cáncer ginecológico y de mamas o en
todas las oportunidades de encuentro con ellas en los servicios de salud.

Prácticamente todas las mujeres se encontraban con un compañero fijo al


momento de la recolección de los datos. Esa condición, que en la imaginación de
las mujeres parece librarlas del virus, muchas veces contribuye a aumentar la
vulnerabilidad debido a la complejidad que implica la utilización de preservativos
en los relaciones estables (26). Cabe subrayar que no se debe descartar la
posibilidad de relaciones extramatrimoniales por parte de uno de los cónyuges o
que la contaminación se hubiera producido antes de iniciarse la relación.

Además, el no uso de preservativo aumenta las chances de transmisión del virus


del papiloma humano (HPV), relacionado al cáncer del cuello uterino. El resultado
de la prueba de Papanicolau presentó alteraciones en el 13,1% de las muestras, lo
que señala que la infección por el VIH es un factor independiente a la infección por
el HPV (27).

CONCLUSIÓN

Este trabajo permite percibir la importancia de la asistencia prenatal en mujeres


con VIH. El conocimiento previo del diagnóstico por parte de las mujeres se asoció
a una mayor cantidad de controles prenatales en el servicio de referencia, y
permitió la administración temprana de la terapia antirretroviral.

La vía de parto presentó una mayor asociación con la administración de AZT


intraparto, la mayor cantidad de bebés prematuros se produjo entre las
embarazadas cuyos partos no fueron planificados y los resultados perinatales no
mostraron diferencia con los resultados encontrados en la literatura para madres
VIH negativo.

Por último, se puede concluir que la realización del examen serológico para VIH
durante el embarazo es una medida eficaz para un buen control prenatal. La
detección temprana beneficia a las mujeres y sus recién nacidos, ya que la
transmisión del VIH puede ser evitada con la aplicación de medidas profilácticas.

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8- Recomendaciones para la prevención de la
transmisión perinatal del virus de la
inmunodeficiencia humana en Costa Rica /
Recommendations for prevention of perinatal
transmission of the human immunodeficiency virus in
Costa Rica
Resumen Se conoce que la transmisión perinatal del VIH es prevenible con la toma de algunas
medidas generales y otras específicas. La acción fundamental para lograr esta prevención es
identificar temprano durante el embarazo, cuáles mujeres embarazadas están infectadas por VIH.
Para conseguir este objetivo es necesario realizar la prueba del ELISA para VIH, a toda
embarazada, en su primera consulta prenatal. Las guías para la prevención de la transmisión
perinatal de VIH se desarrollaron con el fin de facilitar la aplicación de todas las acciones
necesarias para prevenir la transmisión perinatal de VIH en Costa Rica, brindando una óptima
atención médica a la madre y al recién nacido. Los elementos fundamentales de estas guías
incluyen: tratamiento con 3 antirretrovirales a las mujeres embarazadas VIH+, a partir de la 12ava
semana de gestación, uso intravenoso de Zidovudina en labor, vía de parto por cesárea,
suspensión de la lactancia materna, y profilaxis con Zidovudina al recién nacido a partir de las 8
horas de edad. Las guías proveen también recomendaciones para proceder en situaciones
especiales relacionadas con la embarazada VIH+ y su hijo. Descriptores: virus de la
inmunodeficiencia humana, VIH, transmisión perinatal, embarazo, antirretrovirales, lactancia
materna, BCG Abstract It is known that perinatal transmission of HIV is preventable by taking some
general and some specific measures. The key action to achieve this is to identify which pregnant
women are HIV infected early in pregnancy. To achieve this goal it is necessary to perform the
ELISA HIV test to all pregnant women at their first prenatal visit. Guidelines for prevention of
perinatal transmission of HIV were developed to facilitate the implementation of all necessary
actions for the prevention of perinatal transmission of HIV in Costa Rica, providing optimal care to
the mother and newborn. The key elements of these guidelines include: treatment with 3
antiretrovirals to pregnant women HIV+ from the 12th week of gestation, intravenous zidovudine
in labor, cesarean delivery, suspension of breastfeeding and zidovudine prophylaxis to newborn
born from 8 hours old. The guidelines also provide recommendations to proceed in special
situations related to pregnant woman HIV+ and her child. Keywords: human immunodeficiency
virus, HIV, perinatal transmission, pregnancy, antiretroviral, breastfeeding, BCG. Fecha recibido: 05
de febrero de 2013 Fecha aceptado: 07 de marzo de 2013 97 Prevención transmisión perinatal VIH
/ Porras et al La posibilidad de que una mujer embarazada e infectada de virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) transmita este al producto, es entre u n 35-45%.1,2 Desde la
aparición de los resultados del protocolo ACTG 076 en 1994, donde se demostró que la profilaxis
con Zidovudina (AZT) a las embarazadas infectadas de VIH reducía la probabilidad de infección del
producto hasta un 67%,3 el uso de terapia antirretroviral preventiva se ha generalizado. Estudios
posteriores demostraron que estos resultados se podían obtener también en mujeres con
enfermedad avanzada.1 Como se conoce que la mayor probabilidad de transmisión durante el
embarazo es en el periodo perinatal, se estableció la pauta de realizar cesárea electiva a toda
paciente portadora de VIH.4,5 Tanto el uso de AZT como la cesárea electiva son factores
independientes, pero sumatorios, para disminuir la transmisión perinatal del VIH. Con ambos se
redujo la posibilidad de transmisión vertical hasta en un 2%.1 En los últimos años se ha
demostrado que la profilaxis con AZT se debe ampliar a terapia antirretroviral (TARV) triple, para
toda mujer embarazada portadora de VIH, con el propósito de lograr una carga viral no detectable
para el segundo semestre del embarazo. Se ha evidenciado que el uso de triple terapia
antirretroviral junto con la cesárea programada, disminuye hasta en un 1,2% la posibilidad de
transmitir el virus.4,5 Sin embargo, se debe tener en cuenta que la transmisión se ha reportado en
madres con todos los niveles de carga viral, incluyendo el no detectable.4 La suspensión de la
lactancia materna y el uso de Zidovudina profiláctica en el recién nacido, reducen aún más el
porcentaje de transmisión. Los resultados de aplicar todas las actividades preventivas de la
transmisión perinatal, predicen la posibilidad de cero transmisión en un futuro cercano. La
aplicación de estas guías tiene como objetivo primordial prevenir la transmisión perinatal de VIH.
El tratamiento con antirretrovirales (ARV) en la embarazada infectada por VIH, debe producir
supresión completa del ARN del VIH en plasma (carga viral plasmática (CVp) no detectable), para el
tercer trimestre o al momento del parto. El riesgo de transmisión se asocia con la vía de parto y
con factores maternos como la carga viral, el número de linfocitos T CD4+ y el dar o no lactancia
materna. Los ARV muestran diferencias farmacocinéticas en mujeres embarazadas con respecto a
otros grupos de pacientes. No se conocen los efectos secundarios de estos medicamentos a
mediano y largo plazo, sobre los fetos y los niños. Durante el embarazo, algunos cambios en la
tolerancia gastrointestinal de las mujeres dificultan el uso de medicamentos, y los ARV producen
diversos grados de efectos secundarios gastrointestinales. Tomando en cuenta al binomio madre /
hijo, la decisión del uso de ARV debe discutirse con la madre y es después del acuerdo entre el
equipo de atención interdisciplinario y ella, que se deberá elegir el esquema adecuado.6 Los ARV
reducen la transmisión perinatal porque disminuyen la carga viral materna preparto y proveen al
recién nacido con profilaxis pre y postexposición. Esta es la razón por la que todas las mujeres
embarazadas infectadas por VIH, independientemente de su carga viral, deben recibir ARV a partir
de la 12ava semana de gestación o cuando sean detectadas. Con base en en la evidencia
publicada,1,4,7-11 la Comisión Clínica de VIH (CC-VIH) de la Caja Costarricense de Seguro Social,
recomienda la siguiente guía de manejo para prevenir la transmisión perinatal del VIH. Esta
estrategia se puede aplicar en el momento cuando se inicie el control prenatal y se sustenta en
cuatro elementos: a. Tamizaje de la embarazada en la primera consulta prenatal, idealmente
durante el primer trimestre, aunque puede efectuarse en el momento de inicio del control
prenatal. b. Notificación inmediata de pruebas de tamizaje positivas al área de salud
correspondiente, para ubicar a la paciente lo más pronto posible, y continuar con las medidas
preventivas de la transmisión maternofetal. c. Disponibilidad de los medicamentos
antirretrovirales en las presentaciones oral (tabletas y solución) e intravenosa indicadas en estas
guías. El personal de salud encargado de ofrecer estos medicamentos debe conocer su dosis y
utilización, efectos adversos, contraindicaciones y consecuencias reportadas sobre el feto y el
recién nacido, en procura de ofrecer la consejería adecuada a la madre VIH+. d. Educación
continua del personal de salud en todos los niveles de atención, para que la estrategia se
desarrolle sin interrupciones ni errores. Actividades para la prevención perinatal del VIH La
estrategia de prevención debe implementar todas las actividades enumeradas en el Cuadro 1. I.
Tamizaje de la mujer embarazada Todas las pacientes que acuden a la primera consulta prenatal,
deben recibir consejería sobre los beneficios del tamizaje prenatal para VIH. Después de obtener
el consentimiento de la mujer para que se realice la prueba de ELISA-VIH, se debe enviar al
laboratorio clínico para la toma de la muestra. Es preferible que esta se tome el mismo día de la
consulta y no se cite a la paciente en otra fecha. Debe rotularse como “embarazada” e indicar
algún teléfono directo para el reporte inmediato de pruebas positivas. Los servicios de atención
primaria deben asegurarse de dar seguimiento a estas órdenes de laboratorio con el fin de
obtener los resultados lo antes posible. Un resultado del ELISA-VIH reactivo en una mujer
embarazada, debe considerarse una emergencia médica. Las normas internacionales (OPS/OMS) y
nacionales (ley general del sida) vigentes, no obligan a que el consentimiento sea escrito o se
encuentre firmado por la paciente. La recomendación que prevalece es la de simplificar el
procedimiento tanto como sea posible. Los casos con ELISA-VIH reactivo (con cualquier nivel de
lectura, los reportes indeterminado o en zona gris se deben considerar como reactivos) deben ser
reportados de inmediato por parte del laboratorio al personal de salud que atendió la consulta
prenatal. A este nivel no se requiere tomar más pruebas en relación con el diagnóstico de VIH.
Tras cono Cuadro 1. Actividades para la prevención de la transmisión perinatal del VIH 1. Tamizaje
de la mujer embarazada, en la primera consulta prenatal, con un ELISA-VIH 2. Terapia
antirretroviral (TARV) para la mujer embarazada VIH+, a partir de la 12ava semana de gestación 3.
TAR durante labor 4. Recomendación de vía de parto por cesárea para la mujer embarazada VIH+
5. Consejería para la madre VIH+ sobre adherencia al tratamiento, lactancia materna, sexo seguro,
nuevos embarazos y esterilización 6. Atención de la madre en la clínica VIH /sida de adultos
(CVIHa) correspondiente 7. Atención en el periodo neonatal del hijo de madre VIH+ en el lugar del
parto 8. Atención del hijo de madre VIH+ en la clínica de infección por VIH del Hospital Nacional de
Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera (CVIH-HNN) Cuadro 2. Contacto telefónico para las clínicas de VIH
Hospital México 2242 6717, 2242 679. Fax 2296-8622 Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
22121359 / 22121225 Hospital San Juan de Dios 2547-8145 / 2258-2988 Hospital Monseñor
Sanabria 26630033 ext 3037 Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera 2523 3600, ext.
3309. Fax 2223 5125 Hospital de Alajuela 2436-0129 99 Prevención transmisión perinatal VIH /
Porras et al Las embarazadas VIH+ referidas o en control en las CVIHa, pueden presentar,
dependiendo del momento de referencia y de su experiencia con el uso de antirretrovirales, las
siguientes situaciones: 1. Infección por VIH, con 12 o más semanas de gestación y sin TARV previa:
a. Discusión e inicio, a partir de la semana 12 de gestación, de Zidovudina, Lamivudina y Lopinavir/
Ritonavir (Cuadro 3). b. Zidovudina IV durante labor de parto (Cuadro 3). c. Referencia a
Obstetricia y recomendación de vía de parto por cesárea en la semana 38 de gestación. 2. Mujeres
VIH+ con TARV iniciada antes del embarazo: a. Explicar a la madre la TARV propuesta (durante el
embarazo, parto y periodo neonatal) y sus beneficios, efectos adversos, contraindicaciones, y
ventajas y desventajas para el recién nacido. b. Recomendación de interrumpir el tratamiento
hasta la semana 12 si el diagnóstico del embarazo se hace antes de esta y existe riesgo de falla por
dosis reducidas o intermitentes, debido a hiperémesis gravídica. c. Continuación de la TARV que la
mujer está recibiendo, si no existe la condición del punto b y la CVp está no detectable. d.
Suspensión, lo antes posible, de Efavirenz, sustitución por Lopinavir/Ritonavir, y discución con la
madre del riesgo para el feto, por la exposición a Efavirenz. e. Cuando la madre se presenta con un
embarazo mayor de 12 semanas, con carga viral no detectable, se debe mantener el TARV sin
modificarlo, aunque contenga Efavirenz y no Zidovudina. Se exceptúan pacientes con monoterapia
con inhibidores de proteasa, o que se encuentren recibiendo D4T y/o ddI, los cuales no deben
prescribirse durante el embarazo. Estos pacientes deben ser motivo de discusión en el grupo de
expertos. En caso de carga viral detectable, es urgente adecuar el tratamiento para lograr
supresión viral, y conviene la discusión en el grupo de expertos. f. Implementación de las
indicaciones para labor, 3. En todas las mujeres con TARV durante el embarazo, aumentar el
Lopinavir/Ritonavir a 3 tabletas cada 12 horas, a partir del 2do trimestre. 4. Mujeres VIH+, en el
periodo de labor, sin TARV previa: a. Implementación de las indicaciones para labor y para el
recién nacido. 5. Mujeres VIH+, que rehúsan el uso de TARV durante el embarazo: a. Consejería
adecuada e insistir sobre los beneficios de la TARV para el recién nacido. Si persiste en su decisión,
considerar hospitalización e intervención del Patronato Nacional de la Infancia. b. Implementación
de las indicaciones para labor y para el recién nacido. 6. Mujeres VIH+ con CVp detectable en el
3er trimestre: e. Hospitalización para TARV directamente observada. III. Terapia durante la labor
de parto 1. Iniciar Zidovudina IV, 3 horas antes del inicio de la cirugía para cesárea programada, y
luego mantener la infusión hasta que se complete el nacimiento. 2. Si en el hospital donde se
atiende el parto no se dispone de AZT IV, sustitución por el siguiente esquema: AZT 300 mg c/3
horas VO más Lamivudina (3TC) 150 mg c/12 horas VO, durante el periodo de labor. IV. Vía de
parto Durante el trabajo de parto y el parto se produce el 65% de la transmisión perinatal, por
exposición del recién nacido a sangre y secreciones maternas que contienen el VIH.2 Los
mecanismos discutidos para explicar transmisión son microtransfusiones sanguíneas durante las
contracciones, ascenso del virus de vagina y cérvix cuando se da la ruptura de membranas, y
absorción del VIH mediante el tracto digestivo del recién nacido. Existe amplia evidencia médica
que demuestra que la cesárea electiva (antes del inicio de labor y de la ruptura de membranas),
programada para las 38 semanas de edad gestacional, disminuye por sí sola el riesgo de
transmisión perinatal del VIH.12-14 También hay evidencia de que cuanto más instrumentado y
prolongado sea el parto vaginal, mayor será el riesgo de transmisión perinatal del VIH.15 La
ruptura prematura de membranas se asocia con aumento del riesgo de transmisión,
principalmente a partir de las 4 horas, y con aumento linear del 2% por cada hora posterior.2,16
Recientemente, algunos estudios indican la reducción del riesgo si la madre tiene carga viral < 35
semanas de gestación al nacimiento: ZDV 2 mg/Kg de peso corporal/dosis VO (o 1,5 mg/Kg de
peso corporal/dosis IV), cada 12 horas. A partir de los 15 días de edad, aumentar la dosis a 3
mg/Kg de peso corporal/dosis VO (o 2,3 mg/Kg de peso corporal/ dosis IV), cada 12 horas. b. < 35
semanas, pero se aumenta la dosis después de las 4 semanas de edad. 2. La profilaxis
antirretroviral adicional cuando la madre no recibió profilaxis preparto, es con AZT y 3TC. La
presentación de 3TC es en solución oral en frascos de 10 mg/ml en 240 ml, con una dosis para el
recién nacido de profilaxis de 2 mg/Kg de peso corporal/dosis VO, cada 12 horas.1,9 En la madre
sin PPTPN en quien se documenta un Elisa-VIH reactivo en el postparto inmediato antes de su
egreso, se recomienda el esquema del punto V.2, mientras se confirma el diagnóstico de la madre.
3. Suspensión de la lactancia materna: se debe explicar a la madre que existe evidencia de que el
VIH se puede transmitir a través de la leche materna y que este factor de riesgo se debe evitar
suspendiendo la lactancia. El riesgo añadido de transmisión del VIH por LM es de alrededor del
14% al 29% si se da la lactancia durante la infección aguda de la madre.2,19 Se debe indicar a la
madre que contará con el suministro mensual de una fórmula basada en leche de vaca. 4.
Suspensión de la vacunación con BCG: se debe informar a la madre que la vacuna está compuesta
por una bacteria viva, atenuada, y explicarle que puede haber riesgo de diseminación si su hijo
presenta defectos en la función de su sistema inmune, como consecuencia de la infección por VIH.
5. Referencia: se debe reportar el caso para seguimiento y para obtener la cita de control, al
Servicio de Inmunología del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, en forma
personal, o al teléfono 2523 3600, extensión 3309. La hora más adecuada para comunicarse es de
8-11 a.m., o de 1-3 p.m., de lunes a viernes. En la referencia enviada con el paciente, es preciso
indicar: componentes del PPTPN recibidos por la madre y el niño, fecha y valor de la última carga
viral, CD4 de la madre y existencia de salpingectomía. VIII. Atención del niño en la CVIH-HNN
Durante el periodo cuando se define si el producto de una madre VIH+ está infectado, el niño
recibirá atención y control en la CVIH-HNN. Se debe continuar con el control de niño sano en el
EBAIS local, y recibir la atención de los aspectos de crecimiento, desarrollo psicomotor y
vacunación. En el nivel primario de atención no se debe solicitar pruebas de ELISA-VIH para estos
niños. En la vacunación, se evita el uso de vacunas con virus o bacterias vivas. No se utiliza BCG en
el recién nacido de una madre infectada por VIH. No se debe sustituir la vacuna contra polio,
porque en el esquema actual es un virus inactivado contenido en la vacuna Pentaxim que se aplica
a los 2, 4, 6 y 15 meses de edad. Los hijos de madres VIH+ no deben recibir vacuna de polio oral
(virus vivos atenuados), para evitar el riesgo de polio asociado a la vacunación en los miembros de
la familia con infección por VIH. La profilaxis con Trimetroprin/ Sulfametozaxol evita que la
pneumonitis interticial por Pneumocystis jirovecii sea la patología de inicio en los casos de niños
infectado por VIH. Por lo tanto, se recomienda el uso de profilaxis a partir de la semana 4 de edad,
y hasta que se determine su condición de no infectado.1,20 Se debe procurar el diagnóstico
temprano de infección por VIH+, con la determinación de PCR-ADN en las células mononucleares
del niño, lo cual permite suspender medicamentos innecesarios cuando no hay infección, o iniciar
el TARV en los casos en los que se demuestre la transmisión del VIH de la madre al niño.18,19,21
En los pacientes identificados como serovertores, es decir, no infectados por VIH, se continúa su
control anual hasta los 4 años de edad. Los infectados por VIH continúan su tratamiento

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topics in p
9- Implicaciones éticas, legales y sociales del
diagnóstico de VIH/sida en la mujer / Ethical, legal and
social implications of HIV/AIDS diagnosis for woman
Implicaciones éticas, legales y sociales del diagnóstico de
VIH/sida en la mujer

Ethical, legal and social implications of HIV/AIDS diagnosis for


woman

Dra. Maria Regla Bolaños Gutiérrez

Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana. Cuba

RESUMEN

El propósito de este trabajo es reflexionar sobre las implicaciones éticas, legales y


sociales que tiene para la mujer ser diagnosticada con la infección de VIH/sida. Una
vez realizada la prueba de diagnóstico de VIH, existen 2 tipos de implicaciones morales
fundamentales: la implicación del paciente al recibir el resultado y la responsabilidad
del personal médico al informar este. La falta de equidad de género derivada de una
sociedad tradicionalmente machista, le impone a la mujer una mayor vulnerabilidad
social para contraer el virus del VIH, y una vez que ha contraído esta infección, sufre
los numerosos estigmas relacionados con la enfermedad. La infección de VIH/sida en la
mujer tiene probadas implicaciones éticas, legales y sociales que provocan un impacto
desfavorable en la sociedad. Al parecer, queda un camino largo a transitar antes que
una mujer con esta condición, obtenga y disfrute de todos los derechos legales y
sociales.

Palabras clave: VIH/sida, mujer, ética.

ABSTRACT

The objective of this paper was to examine the ethical, legal and social implications of
HIV/AIDS diagnosis for women. Once the HIV test is made, there are two kinds of
moral implications, namely, the implication from the reception of the test results, and
the responsibility of the medical staff in charge of informing the patient. The lack of
gender equity derived from the traditional machismo in the society brings greater
social vulnerability for the women in terms of catching the HIV virus, and once they get
infected, they suffer numerous disease-related stigmas. The HIV/AIDS infection in
women has proven ethical legal and social implications that have unfavorable impact
on the society. It seems that a long distance remains to be covered until a woman with
this health condition can reach and exercise all the due legal and social rights.

Key words: HIV/AIDS, woman, ethics.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) constituye un gravísimo


problema de salud pública. En 2009 alrededor de 2,6 millones de adultos y niños se
infectaron con VIH. Para fines de ese año, aproximadamente 33,3 millones de
personas en todo el mundo vivían con VIH/SIDA y ocurrieron alrededor 1,8 millones de
muertes a causa del sida a pesar de las mejoras en el acceso al tratamiento
antirretroviral. Las mujeres representan el 50 % de todos los adultos que viven con
VIH en todo el mundo y África tiene 14,8 millones de huérfanos a causa del sida.1

El VIH fue en sus orígenes una epidemia que ocurría fundamentalmente entre los
homosexuales masculinos y los drogadictos por inyección, mientras que las mujeres se
encontraban al margen de esta. En los años 90 comenzó a producirse un aumento de
la transmisión heterosexual donde es de 2 a 10 veces más probable que la mujer sea
infectada, por lo que se ha convertido internacionalmente en el grupo más susceptible.
En consecuencia, un número cada vez mayor de mujeres y niños se infectan
equiparándose con la cifra de hombres.

En África subsahariana, aproximadamente el 61% de los adultos con VIH son mujeres,
también los porcentajes de mujeres con VIH en América Latina, Asia y Europa está
aumentando debido a la transmisión sexual.

El efecto de la pandemia global sobre las mujeres es especialmente agudo en el


Caribe, el porcentaje de adultos con VIH es de 43 % en el sexo femenino. Aunque en
Cuba la gran mayoría de las personas con VIH son hombres, las mujeres constituyen
un segmento de la población infectada por VIH que ha experimentado un crecimiento
sostenido a partir de 1996 y representan en la actualidad el 19 % del total de
infectados por este virus.2

Las mujeres suelen preocuparse muy poco por infectarse del VIH. Sin embargo, hoy, sí
debería ser una preocupación, puesto que en el mundo la relación entre hombres y
mujeres contagiados de VIH se ha ido acortando.

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) en la mujer demanda especial


interés porque afecta directamente a un tercer grupo: los niños. Si una mujer es
infectada antes o durante el embarazo, su bebé tiene una probabilidad de uno a tres
de nacer con VIH.

¿Qué es el VIH?

El VIH es un retrovirus que puede afectar a los humanos y que pertenece al género de
los lentivirus, causante del sida. Una serie de infecciones y enfermedades oportunistas
están asociadas a la inmunodepresión y se relacionan con los efectos que el mismo
produce en el sistema inmune.

¿Cómo se transmite?

Infecta al organismo mediante tres vías.


• Relaciones sexuales desprotegidas.

• Exposición directa de piel no intacta y mucosas a sangre contaminada u otros


hemoderivados.

• La transmisión de madre infectada al hijo, también conocida como transmisión


materna infantil.

Diagnóstico

Se realiza a través de las pruebas de detección de anticuerpos contra VIH:

• Serología VIH (MICROELISA: detecta anticuerpos a la infección y se utiliza para el


pesquizaje masivo en la población.

• WESTERN BLOT (WB): es la técnica de confirmación para el VIH ya que detecta


anticuerpos específicos pertenecientes al virus.

• Otros menos utilizados: inmunoanálisis de tipo lineal (LIA), inmunofluorescencia


indirecta (IFI), análisis por radioinmunoprecipitación (RIPA), cultivo viral, detección de
ácidos nucleicos (PCR).3

En Cuba, el diagnóstico se realiza a través del pesquizaje a grupos específicos como


son: personas con alguna infección de transmisión sexual, aquellas que han tenido
contacto sexual con un infectado de VIH, a todas las gestantes, a donantes de sangre,
los presos y a todo aquel que el médico considere que tiene riesgo de infectarse.

Riesgo y vulnerabilidad

En el marco del VIH/sida, el "riesgo" se define como la probabilidad de que una


persona pueda contraer la infección por el VIH. Ciertos comportamientos crean,
intensifican y perpetúan el riesgo.

Los comportamientos de alto riesgo comprenden, por ejemplo:

• Relaciones sexuales sin protección con una persona cuyo estado serológico al VIH se
desconoce.

• El incumplimiento de las directrices relacionadas con la bioseguridad, en el caso del


personal de salud.

• Las transfusiones de sangre repetidas (con sangre no analizada).

• El consumo de drogas por vía intravenosa con agujas compartidas contaminadas.

La "vulnerabilidad" es consecuencia de un espectro de factores que

reducen la capacidad de los individuos o comunidades para evitar la infección por VIH.
Puede incluir:

• Factores personales, como la falta de conocimientos y aptitudes necesarias para


protegerse y proteger a otros.

• Factores sociales, como normas culturales y sociales, practicas y creencias que


estigmatizan y discapacitan a ciertas poblaciones y actúan como barreras a mensajes
esenciales de prevención del VIH.

• Factores biológicos, condiciones anatómicas y fisiológicas, que favorecen la infección


por VIH. 4
Vulnerabilidad de la mujer

Vulnerabilidad biológica. El sistema reproductor femenino posee características


biológicas que favorecen la adquisición del VIH y otras infecciones de transmisión
sexual. Al ser la vagina y el recto cavidades, la superficie de exposición y el tiempo en
que permanece el esperma en los mismos es mayor. El esperma contiene grandes
concentraciones de VIH, lo que unido al poder de absorción de la mucosa vaginal y
rectal, hace que la alta frecuencia de pequeños desgarros durante el acto sexual
constituye una puerta de entrada del virus, y aumente las probabilidades de infección.
Otro factor de riesgo lo constituye la presencia de otras infecciones de transmisión
sexual que, por lo general, en la mujer pueden pasar inadvertidas y constituir, así una
puerta de entrada al VIH.

Vulnerabilidad epidemiológica. La mujer tiene más posibilidades de ser transfundida a


lo largo de su vida que el hombre: durante el embarazo, el parto, los abortos, a causa
de trastornos menstruales u otras afecciones ginecológicas, lo que la hace vulnerable a
ponerse en contacto con sangre infectada, en Cuba esta vía de transmisión es ínfima.

Vulnerabilidad social. La falta de equidad en cuestiones de género, generada por


desventajas de la formación y educación femenina, que ha dado lugar a conductas
machistas, inciden en gran medida en la vulnerabilidad de la mujer, lo que favorece
que en ocasiones, las mujeres no tengan capacidad de negociar el uso del condón.

Con frecuencia las mujeres no pueden controlar las parejas con las que tienen
relaciones sexuales, por inadecuada comunicación y por la imagen atribuida a la mujer
como objeto sexual, madre o ama de casa.

Las mujeres económicamente suelen ser dependientes de su pareja, esto la lleva a


acatar las decisiones tomadas por el hombre sobre las relaciones sexuales. Además
este factor puede hacer que intercambien las relaciones íntimas por dinero u otros
favores.

Las mujeres son la mayoría de las victimas de la violación, factor de riesgo directo
para la adquisición del VIH.

En algunas culturas o medios, las mujeres tienden a tener relaciones con hombres
mayores en edad, por lo que existe la posibilidad de que estos hayan tenido más
parejas sexuales y hayan adquirido la infección previamente.

Las mujeres con relaciones estables tienen menos percepción de riesgo, debido a que
relacionan la estabilidad del hogar con la seguridad en la fidelidad de la pareja.

La mujer en algunos entornos tiene menos experiencia en relación a los temas de


sexualidad, posee insuficientes conocimientos. Por el rol de género asignado muchas
son obedientes, sumisas, más interesadas en el disfrute y satisfacción de la pareja que
en el propio.

Los factores de riesgos relacionados con el género aumentan la exposición de las


mujeres al VIH y a las infecciones de transmisión sexual y afectan su capacidad de
protegerse. Es frecuente que tengan dificultad para hablar sobre el uso de
preservativo, para exigir la protección a su pareja, todo lo que las hace más
vulnerable.5

La vulnerabilidad a la infección de VIH/sida en la mujer, se manifiesta a nivel global.


Las mujeres por lo general, tienen poca percepción de riesgo de infectarse con el VIH,
ellas pueden identificarse a sí mismas o no, que se encuentran bajo riesgo de adquirir
esta infección, por lo tanto su conducta sexual puede facilitar la transmisión. A pesar
de que son bien conocidos los medios para diagnosticar la infección por VIH, pocas
acuden de forma espontánea, por lo que pueden ser diagnosticadas en el examen de
sangre durante la gestación, estudio preoperatorio o por presentar síntomas de la
enfermedad.
Reflexionar sobre las implicaciones éticas, legales y sociales que tiene para la mujer
ser diagnosticada con la infección de VIH/sida, es el propósito de este trabajo.

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica nacional e internacional, que permitió una reflexión
sobre las implicaciones éticas, legales y sociales que tiene para la mujer ser
diagnosticada con la infección de VIH/sida.

IMPLICACIONES

Implicaciones éticas

La ética es aquella rama del conocimiento científico que se interesa por las
obligaciones morales, la responsabilidad y la justicia social. La palabra deriva de los
términos griegos ethikos y ethos, que significan uso o costumbre. La ética refleja el
carácter del individuo y, desde un punto de vista más actual quizás, el carácter de un
grupo de individuos. Hay muchas formas de definir la ética. Lo último que se ha dicho
es que a través del estudio de la ética la persona entiende y se guía según lo que está
bien o mal moralmente. 6

Según Sánchez Vázquez,7 la ética es "la teoría o ciencia del comportamiento moral de
los hombres en la sociedad". Según este autor la moral representa: un sistema de
normas, principios y valores, según el cual se regulan las relaciones mutuas entre los
individuos o entre estos y la comunidad, de tal manera que estas normas, dotadas de
un carácter histórico y social, sean acatadas libre y concientemente por una convicción
íntima y no de una manera mecánica, externa o impersonal.

La bioética es el estudio sistemático de la conducta moral en el área de las ciencias


médicas y de la práctica de la medicina.8 El surgimiento de la bioética moderna ha
estado muy vinculado a la defensa de los individuos y sus derechos, frente a la
investigación y a la práctica médica tecnológica, cargada de beneficios, pero también
de riesgos, incluida el deterioro de la relación médico paciente.

Los principios básicos de la bioética son:

• Beneficencia, la búsqueda del bien o beneficio del paciente.

• No maleficencia, la obligación de no hacer daño al paciente.

• Autonomía, respeto a la dignidad y a la autodeterminación de las personas.

• Justicia, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad evitándose


todo proceder discriminatorio.9

El sida por sus connotaciones de enfermedad social y potencialmente mortal, sitúa a


las personas que la padecen en situaciones peculiares, cuando una mujer es
diagnosticada con el virus de VIH, su vida cambia para siempre, comienza a cuestionar
su vida entera y hace una rápida revisión de su conducta, a su comportamiento social
y sexual, y se pregunta por qué le sucede justamente a ella y si ella se merece que le
pase algo así.

Si es ama de casa dedicada a su esposo, no puede entender que con una conducta de
fidelidad hacia su pareja pueda estar infectada; si es una profesional soltera le inquieta
la idea de que la consideren una inmoral; si es una mujer que se dedica a la
prostitución, justifica su comportamiento porque es su medio de subsistencia; si es
una mujer embarazada, tiene el conflicto moral de decidir si nace su bebé y la
posibilidad de transmitirle el virus; en el caso de una adolescente, su mayor dilema es
que se enteren sus padres de su inicio precoz de las relaciones sexuales o que se
inyectó drogas.

De una forma u otra, el sida es una enfermedad en la que no solo se padecen los
síntomas físicos, si no que la afectación en el bienestar de la persona es general, y en
esto influye el estigma y la discriminación que sufren las personas infectadas, los
cuales se ha constatado que son universales, causado por su modo de transmisión
(más frecuente por vía de las relaciones sexuales), los prejuicios sociales en torno a la
sexualidad y el hecho de que el sida hasta este momento sea incurable; desde su
descubrimiento ha generado rechazo en la población e incluso en el personal de salud.

Antes de realizar una prueba de VIH es importante informar a la persona del estudio y
obtener su consentimiento, un principio ético que se viola con frecuencia, que trae
como consecuencia que el paciente -en este caso la mujer-, tenga una escasa
preparación para el diagnóstico positivo y una desfavorable repercusión psicológica.

Una vez realizada la prueba diagnóstica de VIH existen 2 tipos de implicaciones


morales fundamentales: la implicación moral del paciente al recibir el resultado y la
responsabilidad moral del personal médico al informar este.

¿Cuál sería la actitud de una persona al recibir el resultado del examen de laboratorio
con el resultado positivo al virus de inmunodeficiencia humana (VIH)?

A partir del instante en que la persona recibe el diagnóstico de positivo al VIH, tiene la
responsabilidad moral y legal con la sociedad de no transmitir de forma intencional la
epidemia.

La inmensa mayoría de los portadores de VIH no han tenido en ningún momento la


intención de contagiar a otros, de la misma manera que nadie quiere sufrir el contagio,
son muy pocos casos que tratan intencionalmente de infectar a otros. La mayoría de
los personas con VIH/sida intentan proteger a los demás. Según testimonios de los
afectados unas de las principales preocupaciones es la posibilidad de contagiar a
otros,10 y esto se explica porque las personas conocen lo que está mal moralmente.

La intención de quitarse la vida al conocer el diagnóstico, cada vez es más infrecuente


ya que en estos momentos las personas manejan suficiente información sobre la
enfermedad y a pesar de que es mortal y no tiene una cura definitiva, se conoce que
existen tratamientos para alargar y mejorar la calidad de vida.

¿Cuál sería la actitud del personal de salud con el diagnóstico positivo de VIH de un
paciente?

Uno de los aspectos más importante que debe tener en cuenta el médico ante este
diagnóstico es la confidencialidad, tiene el deber informarle al paciente y este a su vez
decide a quien comunicarlo, está en su derecho de decirlo solo a quien considere
necesario.

Ejemplo de esto: una mujer diagnosticada con VIH que se niegue a comunicarlo a su
pareja por temor a su reacción, al rechazo, al abandono. Por otra parte, de no
comunicarlo, este hombre no se realiza el estudio de VIH, por lo que desconoce si está
infectado y puede seguir transmitiendo el virus a otras personas, enfermar y morir, sin
la posibilidad de alcanzar un tratamiento que le mejore su calidad de vida. El médico
enfrenta un conflicto ético porque a pesar que la paciente se niegue a comunicarlo a la
pareja, él está en la obligación de examinar y diagnosticar al individuo.

También el médico puede verse en el conflicto de indicar la cesárea a una gestante con
VIH, como medio de disminuir la posibilidad de transmisión materno infantil, y la
embarazada puede no estar de acuerdo y quiere parir a su hijo.

Otro aspecto a analizar en los profesionales de la salud ante un infectado con el virus,
es la actitud de rechazo y discriminación, que desafortunadamente aún persiste a nivel
mundial. El personal de salud que brinda atención a las personas infectadas con
VIH/sida debe estar dispuesto a realizar este recorrido con paciencia, amor y
profesionalidad.

En Cuba, el Programa Nacional de Control y Prevención del VIH/sida, tiene previsto el


seguimiento médico por un equipo multidisciplinario a las personas portadoras de VIH
y enfermas de sida, reciben consejería donde se provee apoyo, información y
orientación sobre este padecimiento.

Existe voluntad política del gobierno con respecto a esta entidad, por lo que los
afectados tienen garantizado los medicamentos, la alimentación y la seguridad social.

Implicaciones legales

La epidemia del VIH/sida ha hecho cierta toda una nueva y completa área de
violaciones de los derechos humanos, en la medida que la epidemia representa una
conjugación de dos de las formas más insidiosas de opresión humana, como son: el
género y la sexualidad.11

Una de las luchas más intensas que han sostenido las personas infectadas de VIH/sida
desde el origen de esta pandemia, es la de igualdad de derechos, antes que en la
opinión internacional surgiera la necesidad de proteger a estas personas, y surgieran
reformas políticas en este ámbito, el rechazo y la discriminación destruía la vida de
muchos infectados por el VIH; debido al temor al contagio eran aislados y separados
de su familia, desalojados de sus viviendas, despedidos de sus trabajos, se les negaba
la atención médica en clínicas y hospitales, así muchas atrocidades que violaban sus
derechos como ser humano.

La Declaración del Compromiso sobre VIH/sida, adoptada en 2001 por la Asamblea


General de la ONU, llamó a todos los estados miembros a implementar "medidas
fuertes para eliminar la discriminación contra personas con el virus o grupos
vulnerables", pero casi tres de cada 10 países carecen de leyes o normas en ese
sentido.

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) y la Oficina


del Alto Comisionado para los Derechos Humanos (ACNUDH), han intervenido en las
cuestiones jurídicas y políticas relativas a la divulgación de información sobre el VIH y
las cuestiones relativas a la confidencialidad y las consecuencias derivadas de este
estigma, la discriminación y la violencia psicológica experimentada por muchos
pacientes con el VIH/sida. También se ha abordado las complejidades de la ley y la
política de notificación a la pareja en relación al VIH/sida, incluidas las
responsabilidades de un paciente con VIH/sida, los derechos de un médico y un
consejero social y competencias de los organismos gubernamentales en el manejo de
la pandemia del VIH/sida.12

El estigma y la discriminación asociados al sida, tienen muchos otros efectos. En


particular, tienen grandes consecuencias psicológicas sobre el modo en que las
personas infectadas se perciben a sí mismas, lo cual conduce en muchos casos a la
depresión, el estrés, la falta de autoestima y la desesperación.

Las mujeres con VIH/sida a menudo son estigmatizadas como transmisoras de la


infección, lo cual se traduce en: violencia familiar, abandono de la pareja,
discriminación en su vida pública y privada, entre otros. Muchas no saben como
manejar los distintos aspectos que implica verse afectada por esta enfermedad, son las
que más sufren, ya sea por ser mujer y por ser portadora del VIH.

Uno de los dilemas que se presentan en la actualidad es el aborto, si una mujer


embarazada después de conocer el diagnostico positivo de VIH, no desea continuar su
gestación por los riesgo que implica la transmisión a su hijo y la afectación a su salud,
debe tener la oportunidad de una interrupción del embarazo, sin embargo existen
países donde esto no es permitido legalmente.
La declaración del Comité de UNIFEM, establece que "Los gobiernos deben pasar de las
palabras a la acción, y lograr dentro de sus objetivos nacionales estrategias que den
empoderamiento a las mujeres para tener control y decidir libre y responsablemente
sobre materias relacionadas con su sexualidad e incrementar su capacidad de
protegerse ellas mismas de la infección".11

Por eso al transitar de más de 30 años de epidemia, las mujeres han comenzado a
empoderarse y a tener una posición activa en grupos de apoyo regionales y están
enfrentando la epidemia, abandonando su aislamiento y desarrollando lazos de unión
entre ellas, para luchar por sus derechos.

En Cuba todos los ciudadanos tenemos iguales derechos, por lo que es criterio
generalizado que no es necesaria una legislación especial para el tema del VIH/sida.
No obstante, existen diferentes leyes, decretos-leyes y resoluciones que protegen a las
personas con VIH, en cuanto al derecho que tienen los ciudadanos a recibir una
adecuada atención médica, al trabajo y la seguridad social

Implicaciones sociales

La mujer vivió siglos de educación puritana, nunca vivió su sexualidad como


propiamente suya, nunca la vivió por sí y para sí, hasta la mitad del siglo XX que
apareció la reivindicación del placer sexual como derecho de la mujer.

Años de lucha reivindicativas de los movimientos por la liberación de la mujer han


abierto el mundo entero nuevos ámbitos de participación en el campo educativo,
laboral, social, económico, político, pero a nivel sexual los roles tradicionales siguen
siendo los mismos, de dependencia de algún hombre. La mujer ha sido condenada a la
rutina familiar, cuidar a los niños, cocinar y realizar la mayoría de los deberes del
hogar. Aun cuando la mujer haya alcanzado un estatus aparentemente igual al del
hombre a nivel educativo, profesional y político, la conquista paga el duro precio de la
doble o triple jornada.

La falta de equidad de género por una sociedad tradicionalmente machista, le impone


la vulnerabilidad social a la mujer para contraer el virus del VIH y una vez que ha
contraído esta infección, sufre los numerosos estigmas relacionados con el VIH/sida,
como son: solo las mujeres malas se infectan, es promiscua, es prostituta. El estigma
asociado al VIH/sida no es algo que reside solamente en las mentes de las personas,
por el contrario, constituye un producto social con profundas raíces en la sociedad.13

Para la mujer con VIH esto resulta perjudicial, puesto que puede conllevar a
sentimientos de vergüenza, culpa y aislamiento.

Aunque el contagio por VIH no hace distinción de edad, raza, ni clase social, en el
mundo las mujeres están contrayendo la infección en edades más temprana que los
hombres y esto provoca que la mayoría de las mujeres portadoras de VIH que se
contagiaron en su adolescencia, al final de su tercera década de vida han desarrollado
la enfermedad o han fallecido a causa de este mal. Esto causa un impacto social
desfavorable, porque se pierde a la persona en plena edad de desarrollo laboral,
intelectual y de procreación.

El VIH ha afectado a todas las clases sociales pero no por igual, es también una más
de las enfermedades de la pobreza, las mujeres pobres y las que pertenecen a
minorías étnicas representan a nivel internacional un número desproporcionado, esto
trae como consecuencia que se sumerjan en más pobreza al perder sus trabajos por
despidos, al enfermar y no poder trabajar, al no tener dinero para financiar el costo de
los medicamentos antirretrovirales, además la imposibilidad de criar a sus hijos, la
posibilidad de morir y dejarlos huérfanos.

Existen países donde se presenta un conflicto con la lactancia materna, debido a la


pobreza existente, la madre tiene como único alimento disponible para el bebe la leche
materna, lo que aumenta la posibilidad de la transmisión del VIH a su hijo.
Después del triunfo de la revolución en Cuba, la mujer tiene una participación activa,
prestigiosa en la sociedad, tanto es así que constituye el mayor porcentaje de la fuerza
laboral, es profesional, es dirigente, en cualquier esfera de la sociedad y aunque no se
puede decir que desapareció el machismo, se ha logrado reducir la desigualdad social
entre el hombre y la mujer. En materia de VIH/sida, la mujer cubana tiene todas las
facilidades de atención social que necesita.

La infección de VIH/sida en la mujer tiene probadas implicaciones éticas, legales y


sociales que provocan un impacto desfavorable en la sociedad. Al parecer, queda un
camino largo a transitar antes que una mujer con VIH/sida, obtenga y disfrute de
todos los derechos legales y sociales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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SIDA y VIH en el mundo Disponible en: http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm

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Hospital Universitario de Caracas; 2004 [citado 5 Feb 2010]. Disponible
en: http://www.sidaenlamujer.com/la_mujer_con_vih_sida_y.htm [ Links ]
12. Gable L, Gamharter K, Lawrence O. Aspectos jurídicos del VIH / SIDA: Una Guía
para la Política y la Ley de Reforma. Rev Med Ley. 2008;16(1):162-8. doi:
10.1093/medlaw/fwm023. [ Links ]
10- Enfermedad periodontal en mujeres vih/sida /
Periodontal disease in women HIV / AIDS
RESUMEN:
Desde 1987 se describieron diferentes formas clínicas de enfermedad periodontal y
gingivitis en pacientes VIH/SIDA. OBJETIVO: Determinar la presencia de enfermedad
periodontal en mujeres VIH/SIDA que acudieron al Centro de Atención a Pacientes con
Enfermedades Infectocontagiosas (CAPEI/UCV) durante el periodo 2008-2010.
MATERIALES Y METODOS: Estudio prospectivo y transversal de 55 mujeres VIH/SIDA,
entre 17-57 años de edad, todas bajo terapia antirretroviral, previo consentimiento
informado, se evaluaron clínicamente. Se establecieron rangos inmunológicos de
acuerdo al valor en sangre de CD4 por mm 3: sin inmunodeficiencia 500 cel/mm3,
moderada: 200-499 cel/mm 3 severa:< 200 cel/mm 3. A cada paciente se le aplicó el
índice periodontal de Russell (IP-R). Se consideraron los valores 1 y 2 como gingivitis,
y 6-8 como periodontitis. RESULTADOS: De acuerdo al status inmunológico 10 (1,8%)
sin inmunosupresión, 15 (27,8%) inmunosupresión moderada y 30 (54,4 %) con
inmunosupresión severa. El valor 6 del IP-R se observó en 25 mujeres (43,6 %),
seguido del valor 8 en 19 mujeres (34,5 %), y 11 ( 20 %) valor 2. Se apreció una
media de 4,36 para las mujeres sin inmunosupresión; inmunosupresión moderada un
discreto aumento a 4,71; inmunosupresión severa, se observó la máxima expresión
numérica de 5,47. El análisis de varianza demostró una dependencia o asociación
estadísticamente significativa (p < 0,05). CONCLUSIÓN: Se observó una fuerte
asociación entre el deterioro del sistema inmune y el estado periodontal de las mujeres
estudiadas.

PALABRAS CLAVE: VIH/SIDA, Mujeres; Enfermedad Periodontal

PERIDONTAL DISEASE IN WOMEN HIV/AIDS

ABSTRACT:
Since 1987 were described different clinical forms of periodontal disease and gingivitis
in HIV/AIDS patients. OBJECTIVE: To determine the presence of periodontal disease in
HIV/AIDS women who attended Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades
Infectocontagiosas de la Universidad Central de Venezuela (CAPEI/UCV) during the
period 2008-2010. MATERIALS AND METHODS: Prospective cross-sectional study of 55
women HIV/AIDS among 17-57 years of age, all under prior informed consent,
antiretroviral therapy were evaluated clinically. Settled immunological ranges
according to the value in of CD4 blood by 3 mm: without immunodeficiency 500
cel/mm3, mild: 200-499 cel/mm 3 severe: 200 cel/mm 3. Periodontal index of Russell
(IP-R) was applied to each patient. We considered the values 1 and 2 as gingivitis and
periodontitis 6-8. RESULTS: According to the status immune 10 (1.8%) without
immunosuppression, 15 (27.8%) immunosuppression moderate and 30 (54.4%) with
severe immunosuppression. The 6 IP-r value was observed in 25 women (43.6%),
followed by the value 8 19 women (34.5%), and 11 (20%) value 2. Will appreciate an
average of 4.36 for women without immunosuppression; immunosuppression
moderate discreet increased to 4,71; severe immunosuppression, note the maximum
numerical expression of 5.47. Analysis of variance showed a unit or statistically
significant Association (p 0,05). CONCLUSION: There was a strong association between
the deterioration of the immune system and the periodontal status of the women
studied.

KEY WORDS: HIV/AIDS, women; Periodontal Disease

INTRODUCCIÓN:

Es bien conocido que en la cavidad bucal se encuentra una combinación de una serie
de fenómenos que la convierten en un lugar relativamente resistente a la transmisión
del VIH, como son: la capa epitelial gruesa, bajo número de células diana CD4,
presencia de anticuerpos antivíricos y de diversos inhibidores endógenos 1,2.. Por otro
lado los mecanismos de acción de los antirretrovirales no son perfectos, por ejemplo si
hay pérdida de solución de continuidad de la mucosa, por desgarro de la misma o por
la presencia de enfermedad periodontal, estos pueden ser susceptibles a la entrada del
virus.3,4

Hay dos características importantes de la enfermedad periodontal de los pacientes


seropositivos está relacionado con la prevalencia y las formas clínicas existentes 5. En
relación a las formas clínicas encontradas en los pacientes VIH/SIDA son diversas, así
como son diversas las clasificaciones utilizadas para agrupar los hallazgos bucales de
los pacientes. La más común es la usada por Pindborg en 1989 6 y Scully en 19917,
aunque las usadas por Smith y Greenspan han sido también muy utilizadas 8,9.

Lo anterior nos motivó a observar el comportamiento y la prevalencia de la


enfermedad periodontal tomando en cuenta el status inmunológico de las mujeres
VIH/SIDA, esperamos que los resultados de esta investigación puedan sean de utilidad
para mejorar la atención odontológica de los pacientes VIH/SIDA.

OBJETIVO:

Determinar la presencia de enfermedad periodontal en mujeres VIH/SIDA que


acudieron al CAPEI/UCV durante el periodo 2008-2010.

MÉTODOS:

Estudio prospectivo y transversal de 55 mujeres VIH/SIDA, que asistieron a la consulta


del CAPEI/UCV durante el periodo 2008-2010. En edades comprendidas entre 17-57
años de edad, todas bajo terapia antirretroviral.

Previo consentimiento informado, se les explicó a cada una en qué consistía el


procedimiento y el objetivo de este estudio. Se evaluaron clínicamente.

El examen clínico lo realizó una periodoncista, sentando a las pacientes en un sillón de


uso odontológico, con buena iluminación artificial, instrumental básico y sonda
periodontal milimetrada.

A cada paciente se le aplicó el índice periodontal de Russell (IP-R). Descrito por Rusell
en 1956, se trata del índice gingival y periodontal para estudios de poblaciones.
Mediante este índice se han reunido gran cantidad de datos de interés odontológico en
todo el mundo10.

En el Índice Periodontal de Russell Revisado se toman en consideración la inflamación,


la formación de sacos periodontales y la movilidad dentaria, asignándole un puntaje a
los diferentes criterios 10.

Se consideraron los valores 1 y 2 como gingivitis, y los de 6 y 8 como periodontitis.

Se establecieron los parámetros inmunológicos de acuerdo al valor en sangre de los


linfocitos CD4 por mm3 señalados en la clasificación propuesta por el Centro para el
Control de las Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica11 : sin
inmunodeficiencia 500 cel/mm3, moderada: 200-499 cel/mm3 severa:< 200 cel/mm3.

Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición del SIDA para adultos y adolescentes mayores de
13 años

Fuente: CDC 1994 Revised classification - System for Human Inmunodeficiency Virus Infection in Adolescent and Adults more than 13 years
of age. Morbility and Mortality Weekly Report, 1994: 43:1 -11.

Todos los datos de las pacientes, al igual que los valores del índice, se recogieron en
un instrumento diseñado para tal fin. Se creó una base de datos en el programa de
computación SPSS y una hoja de cálculo para realizar el procesamiento de los datos
obtenidos. Se utilizaron diferentes medidas de resúmenes de datos y pruebas
estadísticas.

RESULTADOS:

En la tabla I se observa la distribución de las pacientes VIH/SIDA de acuerdo a su


status inmunológico. El porcentaje más alto estuvo conformado por las mujeres con
inmunosupresión severa 30 (54,6), seguido por el grupo con inmunosupresión
moderada 15 (27,8%) y solo 10 (1,8) mujeres no presentaban inmunosupresión.

Tabla I
Distribución de acuerdo al Status inmunológico de las mujeres VIH/SIDA.

Es importante destacar que la mayoría estaban dedicadas a oficios del hogar 52


(95%), solo tres estaban trabajando, una computista, una policía y una recepcionista

En la Tabla II podemos observar que el valor 6 del IP-R fue el registro que predomino,
se observó en casi la mitad de las mujeres pertenecientes al estudio 25 mujeres (43,6
%), seguido del valor 8 observado en 19 mujeres (34,5 %), y 11 ( 20 %) valor 2 como
gingivitis leve.

Tabla II
Distribución a las mujeres VIH/SIDA según grado de IP-R

La Tabla No 3 muestra la comparación entre el estatus inmunológico con los promedios


del índice periodontal de Rusell de las mujeres VIH/SIDA estudiadas y podemos
observar en la tabla No 3, que a medida que disminuyen los CD4 se deteriora el
sistema inmunológico y aumenta el deterioro periodontal manifestado por IP-R,

Tabla III
Relación entre los valores promedio de IP-R en las mujeres VIH/SIDA y el status inmunológico.
Se aprecio una media de 4,36 para las mujeres sin inmunosupresión; inmunosupresión
leve un discreto aumento a 4,71; inmunosupresión severa, se observo la máxima
expresión numérica de 5,47. Se observa que a medida que se deteriora la inmunidad
los valores del IP-R aumentan. El análisis de varianza demostró una dependencia o
asociación estadísticamente significativa (p < 0,05). La prueba Chi cuadrado nos
confirma la asociación entre el IP-R y el grado de inmunidad, es decir, que a medida
que existe un mayor deterioro de la inmunidad se registran valores más altos del
índice periodontal.

Los resultados muestran que en el 100 % de las mujeres se observó enfermedad


periodontal y que predominaron los procesos inflamatorios crónicos del periodonto de
inserción con valores 6 y 8.

DISCUSIÓN:

La enfermedad periodontal es una entidad inflamatoria tratable y prevenible, por lo


que su identificación como factor de riesgo para la progresión de la infección causada
por el VIH y podría ser muy importante para su prevención, lo que justifica este
trabajo.

El grupo etario de las mujeres que acudieron a la consulta fue muy variado. Aunque
desde 1995 la Organización Mundial de la Salud señala que la infección por VIH no
tiene edad, la literatura médica y social reporta las edades entre 18 y 25 años como
las de más alta prevalencia afectada por el VIH, lo que pudiera explicarse por la
prostitución, drogadicción (especialmente por vía parenteral), una conducta
heterosexual y homosexual inadecuadas e irresponsables, que son más frecuentes a
esas edades 12.

El valor 6 del IP-R fue el registro que predomino, en casi la mitad de las mujeres
pertenecientes al estudio, seguido del valor 8 estos dos valores sumados son el 78%
de presencia de periodontitis, Al igual que otros estudios encontraron que la
periodontitis era la forma más frecuente en que se manifestó 2,7,12,13,14.

La comparación entre el status inmunológico y los valores promedio del IP-R en el


grupo de mujeres motivo de este estudio se hace difícil cuando hay diferencias entre
los criterios utilizados, pero no obstante, otros autores también llegaron a la conclusión
de que el deterioro del sistema inmunológico está asociado con la presencia de
enfermedad periodontal 14. Algunos autores señalan que esto se puede explicar por las
amplias posibilidades que tienen los microorganismos en el surco gingival de actuar de
forma más agresiva sobre los tejidos periodontales, en los pacientes cuya respuesta
defensiva se encuentra comprometida, porque existe una disminución de los linfocitos
CD4. La inmunosupresión interfiere en la síntesis de prostaglandinas y otros
mediadores químicos del proceso inflamatorio, además de producirse una activación
incompleta del sistema de complemento, todo lo cual facilita el accionar de los
microorganismos 15.

La Enfermedad Periodontal Necrotizante (EPN) entidad relacionada al VIH/SIDA se


caracteriza por: Diagnóstico de VIH/SIDA, Zonas extensas Vestibular y Palatina
(Estomatitis Necrotizante), Signos y Síntomas similares y Avance rápido (10 mm de
pérdida ósea en 3 meses) 16, además Nova K 17 señala una rápida y progresiva
destrucción de los tejidos periodontales, con pérdida de papilas interdentales, dolor
intenso, hemorragia y olor fétido y que la EPN es un indicador de inmunosupresión y
aparece en algún momento de la infección hasta en un 10% de los pacientes
VIH/SIDA.

No se conocen características que diferencien la clínica de la EPN en pacientes VIH (+)


y VIH (-) al igual que estudios recientes apuntan a que ambos grupos compartirían una
misma flora patógena 18. Podría sugerirse que en estos pacientes es más frecuente la
aparición de una historia de recidivas y la mala respuesta a la terapia periodontal y
farmacológica 17. En su etiopatogenia están implicados otros factores como la higiene
oral, el estado periodontal previo, el tabaquismo, etc. En nuestro trabajo no se
observaron mujeres que presentaran EPN. Debemos destacar que la presencia de esta
patología para algunos autores, sería recomendable que los pacientes se sometieran a
una prueba serológica para descartar la infección causada por VIH 18-21.

Desde 1992 un estudio realizado en el que se hablaba ya de cómo el deterioro


inmunitario posibilita que los factores locales incidan fuertemente, y aunque la reacción
inflamatoria local no sea tan evidente, la destrucción de las estructuras de soporte sí lo
serán, por lo que se presentarán con frecuencia cuadros graves caracterizados por
gran pérdidas óseas y movilidad dentaria 22;23.

CONCLUSIONES:

 En todas las mujeres VIH/SIDA motivo de este estudio se observó la presencia


de enfermedad periodontal en un 100%, de estas la Periodontitis fue la forma
más frecuente

 Los dientes con sacos reales, sin movilidad con valor 6 IP-R, fue el hallazgo más
frecuente en todos los status de deterioro inmunológico.

 La enfermedad periodontal se relacionó directamente con el status


inmunológico de las mujeres VIH/SIDA estudiadas.

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PUBMED
Palabra clave: AIDS in women
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 Humanos

1- Determinants of Quality of Life for Breast


Cancer Patients in Shanghai, China
Introduction
Breast cancer is the most frequently diagnosed malignancy among
women. It is estimated that 1.67 million women were diagnosed
with breast cancer worldwide in 2012 [1]. During the past 30
years, the incidence rate of breast cancer has been increasing in
most countries [1]. In China, the age-standardized incidence rate
of breast cancer increased by five times, from 6.4 per 100,000 in
1980 to 31.93 per 100,000 in 2011 [2]. In general patients with
breast cancer have a better outcome and longer survival after
cancer diagnosis compared to women with other types of cancer
[3]. It is estimated that there were more than 697,000 breast cancer
survivors in China during 2007–2012 [1]. Therefore, to improve
the quality of life of breast cancer survivors in China and
elsewhere in the world would have significant social and public
health implications.
The quality of life (QOL) is a multidimensional, multifaceted
measure that includes the impact of the diagnosis, treatment and
progression of the disease on the daily living and rehabilitation of
patients with breast cancer [4–5]. More recently, QOL has been
viewed as a primary endpoint measure for the quality of the
management and care in the oncology medicine. QOL is a
subjective assessment of physical, psychological, and social well-
being [5–6], and reflects patients’ perceptions of the impact of
breast cancer diagnosis and treatment on daily living [7–9].
Numerous studies found that a better QOL measure is associated
with longer survival of patients with various types of cancer [10–
12]. Thus the identification of determinants for QOL measure may
provide insights on the management and care for patients with
breast cancer. Several studies reported that age at cancer diagnosis
[13–17], level of education [13–15], income [18–20], marital
status [15–17,20], the time period since cancer diagnosis [14], and
chemotherapy [14,16,19,21] are associated with the QOL measure
of breast cancer survivors. In more recent years, social support has
been recognized as an important determinant in QOL of cancer
survivors independent of types of cancer [19, 22–24]. Most of
these studies were conducted in western countries. These findings
may not be relevant and directly applicable to cancer survivors in
the developing countries such as China that has distinct social and
cultural differences from Western societies. Several hospital-based
small-scale studies in Chinese women showed that social support
improved QOL of Chinese women with breast cancer [25–27].The
present study was part of a research program designed to evaluate
the effects of comprehensive social support intervention to
improve the QOL of women diagnosed with breast cancer in the
last 30 months in Shanghai, China. We comprehensively
examined the associations of demographic variables, clinical
characteristics of breast cancer, and social support status with
measures of QOL in the following five domains: breast cancer-
specific well-being (BWB), emotional well-being (EWB),
functional well-being (FWB), physical well-being (PWB), and
social & family well-being (SWB).
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Materials and Methods
The present analysis was based on the baseline data collected for
the research program that evaluates the impact of community-
based comprehensive social support intervention on the QOL of
breast cancer patients in Shanghai. The program included three
components: 1) to assess the current social support status that
breast cancer patients perceived and received; 2) to develop a
comprehensive social support program (i) that provides patients
with newly diagnosed breast cancer the knowledge on the
treatment options, rehabilitation, breast cancer recurrence and
metastasis, pain management, and breast self-examination through
the seminars and consultations; and (ii) that provides family
members of breast cancer patients the knowledge about patient
care and rehabilitation and the encouragement of family members
to accompany with the patient participating in treatment,
rehabilitation, seminars and consultation; and 3) that recruits
breast cancer patients with at least 5 years of survival after cancer
diagnosis who can share their experience in management and
recovery through the cancer patient healing club. The healing club
is a non-governmental, community-based organization that enrolls
cancer patients voluntarily. The mission of the club is to organize
social activities and seminars that disseminate medical knowledge
about cancer diagnosis and treatment, rehabilitation, and a healthy
living after cancer diagnosis. The present analysis was the first
part of the research program.

Participants and Procedures


The information on patients who were recently diagnosed with
breast cancer was initially obtained from the Shanghai Cancer
Registry, a population-based cancer registry that records all newly
diagnosed cancer cases and deaths in the Metropolitan Shanghai,
China. The Shanghai cancer registry data have been published in
consecutive volumes of the Cancer Incidence in Five Continents
by the International Agency for Research on Cancer since 1975
[28]. For the present study, the eligibility criteria include women:
1) who were 20 years of age or older at the initial diagnosis with
breast cancer during 1st January 2011 through 31st July 2013; 2)
who were residents of the Pudong New District Area of the
Metropolitan Shanghai; 3) who underwent mastectomy or
lumpectomy for breast cancer; and 4) who were able to complete
the survey questionnaire. Women with metastatic breast cancer or
Karnofsky Scores (KPS) below 70 were ineligible for the present
study. This study was approved by the Institutional Review Board
of the Shanghai Pudong New Area Center for Disease Control and
Prevention. Written informed consent was obtained from all
participants before they were enrolled in the study.
The recruitment of pre-identified eligible breast cancer patients
into the study was conducted by the primary care physicians at the
local community hospitals, where cancer patients were living
nearby and seeking primary medical care. All participating
physicians were trained for in-person interview using a structured
questionnaire. All study subjects was interviewed by the primary
care physicians, who briefly described the goals and procedures of
the study and obtained written consent from patients before the
interview began. The subject recruitment and all interviews were
conducted from 1st May through 30th November of 2013. Of the
1,826 eligible patients, 1,160 were enrolled into the present study
(63.7% participation rate). Age and the clinical stage of breast
cancer at diagnosis were comparable between patients enrolled
and those who did not.

Data Collection
During the interview, we collected information on demographic
characteristics (education, occupation, health insurance, marital
status, and household income), treatment method for breast cancer
(type of surgery, chemotherapy and traditional Chinese medicine),
and social support for patients (family harmony status, interaction
with friends or neighbors, participating in the healing club,
engaging in peer-patient activities and communications). In China,
there are three main health insurance programs run by the
government. The Urban Employee Basic Medical Insurance
(UEBMI) was implemented beginning in 1998. The plan is a part
of the work compensation through the premium contribution by
both the employer and the employee. The Urban Resident Basic
Medical Insurance (URBMI) is a medical insurance plan for
minors, students, disabled, elderly and unemployed residents in
the city of Shanghai. The plan was implemented beginning in
2007. The New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) is
for farmers. The plan is individually paid and supported by the
local community and subsided by the government. The
information on the characteristics of breast cancer was extracted
from the records in the Shanghai Cancer Registry, including date
and means of diagnosis, subsite, and clinical stage of the cancer
using the TNM system. The clinical stage information was an
optional rather than required item by the standard operating
procedure of cancer registries, thus missing information on the
stage of cancer is allowed. There were 16.8% enrolled patients
with missing data on clinical stage of breast cancer at diagnosis.
Social support status of patients was assessed by the revised
Perceived Social Support Scale (PSSS) that assessed the extent to
which patients with breast cancer received support from different
sources [29]. The original scale included 12 items that evaluated
perceived support from family, friends, and special others. During
the validation of this method, examples were added to help
patients understand the special others such as supervisors,
colleagues, and relatives. The ratings ranged from 1 (totally
disagree) to 7 (totally agree). The 12 individual ratings were
summed, resulting in a maximum total score of 84. There were
some problems with social support for the patient if the summed
total score was below 50, and more serious problems if the score
below 32. The Chinese version of the PSSS scale has been
validated as being satisfactory in reliability and validities among
Chinese cancer patients [30].
The outcome measure was the health-related QOL of breast cancer
patients evaluated by the Functional Assessment of Cancer
Therapy-Breast Cancer (FACT-B), an instrument designed to
measure multidimensional QOL including PWB (7 items), SWB
(7items), EWB (6 items), FWB (7 items), and BWB (9 items)
[31]. The study subjects were asked to rate their responses to all
questions on a scale of 0 (not at all) to 4 (very much) for the
truthfulness of each statement describing the well-being
characteristics during the previous 7 days. The total FACT-B
score (TQOL) was calculated by summing over (unweighted) 5
individual subclass well-being scores; higher scores represented
better QOL. The instrument has been extensively validated in
different racial/ethnic groups, including Chinese population [31–
33]. The scale reliability estimates for each of the FACT-B
domains and overall functional index were all acceptable
(Cronbach’s alpha ≥0.70 and item-total correlations <0.30)
[31,32].

Statistical Analysis
Demographic characteristics, clinical factors and social support
status were summarized using frequencies and percentages for
categorical variables, and arithmetic means and their standard
deviations (SDs) for continuous variables. Analysis of covariance
(ANCOVA) method was used to compare least-squared means of
the total and individual QOL scores across different categories of
demographics (age at diagnosis, levels of education, marital status,
occupation, household income, and types of health insurance),
clinical characteristics of breast cancer (stage, type of treatment,
and time elapsed since initial cancer diagnosis), and social support
status (family harmony, interaction with friends and neighbors,
participation in the healing club, participation in peer-patient
activities and communications, and the score of PSSS). The
parsimonious statistical models were developed using a
forward/backward stepwise approach to assess independent effect
of patient’s characteristics, clinical factors and social support
status on the scores of total and subclass QOL domains. The initial
criteria were set at theP<0.05 for the entry into and P ≥ 0.10 for
removal of a given variable from the model. All categorical
variables (education, occupation, marital status, health insurance)
were each treated as a set of indicator variables. The final model
chosen was based on the largest R-square and the lowest
global P value, and included variables with significant P value
only. The original data are available upon request.
Data analyses were conducted using the SPSS 16.0 software
package (SPSS Inc. Chicago, USA). All P values were 2-sided.
The P values less than 0.05 were considered statistically
significant.
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Results
The present study included 1,160 breast cancer patients. The
average age at diagnosis was 57.7 (SD11.5) years (Table 1). A
majority of breast cancer patients were married (90.5%),
employed (78.4%), and attained an education level higher than the
middle school (79.0%). There were 1,122 patients with available
information on PSSS. Among them, 89.1% had a PSSS score
higher than 50.0. Among 965 patients with available stage
information, 375 (38.9%) were diagnosed with stage 0 or stage I
cancer whereas only 17 (1.8%) with stage IV cancer.
Approximately 89% of the patients underwent mastectomy and the
remaining 11% lumpectomy. More than half the study population
(64.5%) received the treatment of traditional Chinese medicine for
breast cancer whereas only 16.5% patients received
chemotherapy.
Table 1
Characteristics of breast cancer patients (N = 1160) in Shanghai,
China, 2011–2013.

The associations between QOL measures and demographic


characteristics are shown in Table 2. Age at interview (P = 0.029),
level of education (P = 0.001), occupation (P <0.001), household
income (P <0.001), and type of health insurance (P <0.001) were
significantly associated with TQOL in univariate analysis. Married
women had significantly higher QOL score of SWB, but lower
score of BWB.

Table 2
Quality of life measures by sociodemographic characteristics in
breast cancer patients in Shanghai, China, 2011–2013.

The associations between clinical factors and QOL measures are


shown in Table 3. Patients receiving traditional Chinese medicine
as a treatment for breast cancer reported higher scores of all QOL
domains (all Ps<0.01) whereas those receiving chemotherapy
reported lower scores of PWB, EWB, BWB and TQOL
(allPs<0.001).
Table 3
Quality of life measures by clinical factors in breast cancer
patients in Shanghai, China, 2011–2013.

The associations between social support status and the measures


of QOL are shown in Table 4. Breast cancer patients with good
family harmony and frequent interaction with friends and
neighbors reported significantly higher QOL scores of all domains
of FACT-B. The participation in the healing club was associated
with higher QOL scores of all but PWB. The level of PSSS was
positively and significantly associated with higher QOL score of
all domains except for BWB.

Table 4
Quality of life measures by social support status in breast cancer
patients in Shanghai, China, 2011–2013.

Table 5 shows the results of multivariable regression analysis for


overall and each domain QOL after adjustment for each other.
Higher household income was associated with higher QOL scores
of all domains. Compared with married women, single or divorced
women had lower SWB, but higher BWB. Patients with the
UEBMI plans had higher scores of several QOL. Women
receiving chemotherapy for breast cancer had lower QOL whereas
those receiving traditional Chinese medicine reported higher QOL
scores. Frequent interaction with friends and neighbors was
associated with higher scores in all domains of QOL. Familial
harmony was associated with better measures of PWB, SWB and
TQOL. TQOL score was increased by 5.54 per 10 points of PSSS.

Table 5
Multivariate regression coefficients of socio-demographic
characteristics, clinical factors, and social support status on
quality of life measures in breast cancer patients in Shanghai,
China, 2011–2013.

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Discussion
The present study demonstrates that income, social support and
treatment for breast cancer have significant impact on quality of
life of Chinese women with breast cancer. These findings provide
a scientific basis to develop a comprehensive program that
incorporates these factors, especially social support, to improve
the QOL of breast cancer survivors in China as well as elsewhere
in the world. In addition, the consistent results of the present study
in a Chinese population with those in Western population support
a universal effect of age, income, marital status, social support,
and chemotherapy on the long-term quality of life of breast cancer
patients [19–21].
The present study shows that high household income is associated
with a better QOL of patients with breast cancer in each and every
domain measured. Our findings are consistent with those of
previous studies [18–20,34,35]. Higher socioeconomic status has
been linked to many aspects of better care of patients such as the
prompt treatment, access to comprehensive rehabilitation, taking
leave of absence from work and having less worry about financial
constraint [36,37]. The type of health insurance is directly related
to the financial stress of a patient after cancer diagnosis in the
present study population. The coverage for medical expenses by
UEBMI is higher than by URBMI and NRCMS. Compared with
URBMI and NRCMS, patients in UEBMI had better measures of
SWB, EWB, FWB and TQOL. The difference could be related to
the different financial risk and burden of medical care cost due to
breast cancer under different medical insurance plans. Some
studies showed that NRCMS has higher financial risk and burden
of medical care cost than UEBMI [38]. Based the findings of the
present study, financial support for patients who are recently
diagnosed with breast cancer through governmental subsidies and
other supporting mechanisms may significantly improve their
quality of life and recovery from their breast cancer.
Similar to previous studies, the present study demonstrates that
chemotherapy is associated with lower score of overall QOL
measure, possibly related to its toxicity and severe side-effects
[16,21]. Interestingly traditional Chinese medicine can
significantly improve the quality of life of breast cancer patients in
several domains including the physical, emotional, and breast
cancer-specific well-being even after adjustment for
chemotherapy, socioeconomic and social support status. Several
studies found that adjuvant therapy of traditional Chinese
medicine was effective in alleviating the cancer-related symptoms
and chemotherapy-related side effects including diarrhea and poor
appetite [39,40], and may even reduce the risk of death from
advanced breast cancer [41]. The findings of the present study, if
confirmed by other studies, may be incorporated in a medical care
and management program for breast cancer patients, especially
those who are receiving chemotherapy.
Social support relies on a multidimensional supportive network
with both quantity of social ties and the quality of relationship
with other people who provide support for the patients. The same
social network would have different effect on different patients
because of their difference in personal characteristics. Thus, it is a
challenge to comprehensively evaluate individual social support
status. The dimensions of social support include perceived
availability of support, actual support received, and reciprocity,
i.e., the provision and receiving support [42]. In the present study,
we used a validated comprehensive measure for social support, the
PSSS, to assess the extent to which breast cancer survivors
currently perceived support from different sources, which
evaluates the social support status dependent on the self-feeling of
a given patient. Thus, the PSSS assesses the individual social
support status more objectively than the measure based on her
social network. Our study demonstrates that the scores of PSSS
are significantly and positively associated with the QOL measures
of breast cancer patients in a dose-dependent manner. Our findings
are consistent with those reported by Candyce and coworkers who
used a social network approach that assessed both quantity of
social ties and quality of relationship [43]. Good status of family
harmony and frequent interactions with friends and neighbors, two
specific measures of social support, significantly improve the
QOL of breast cancer survivors. Divorced women had a
statistically significant 30% lower score of SWB compared with
married women with breast cancer. These findings strongly
implicate that social support from family members and friends as
well as other social connections plays an important role in coping
with and recovering from breast cancer. Social support should be a
key component of a management and care of breast cancer
survivors.
In the present study, after adjustment for other factors,
participation in the cancer patient healing club had no additional
beneficial effect on QOL of breast cancer patients. Participation in
the healing club is highly correlated with the participation in the
peer-patient activities and communications (the correlation
coefficient = 0.49,P<0.001). Given that the latter represents a
more comprehensive measure for social support, it has a stronger
effect on QOL measures than the healing club. When both
variables were simultaneously included in the logistic model, the
effect of participation in the healing club on QOL was no longer
statistically significant (P =0.345) whereas the impact of the
participation in the peer-patient activities and communications on
patients’ QOL remained statistically significant (P = 0.001).
The present study has several strengths. The study used a novel,
comprehensive approach for assessment of social support. The
validated standardized scales for QOL assessment can allow for
the direct comparison with other studies conducted in Chinese
women [14,44]. A larger sample size provided sufficient statistical
power to simultaneously evaluate the independent effect of many
factors that may have impact on QOL measures. There also are
several limitations in the present study. We did not collect
information on co-morbidities of patients (such as depression,
diabetes, and other chronic conditions), physical excise and the
breast reconstruction after mastectomy. All these factors may have
impact on the QOL measures [45,46]. Because this study was used
a cross-sectional study design, the causal effect of the social
support and traditional Chinese medicine on patients’ QOL cannot
be inferred. In addition, we did not collect information on the
QOL measure of women before their diagnosis of breast cancer,
thus were unable to examine the change of QOL before and after
the diagnosis of breast cancer. The majority of patients in the
study were married, well educated, diagnosed with an early stage
breast cancer and well insured. All of these factors would have a
positive impact on the prognosis. Thus findings of the present
study may not be directly applicable to patients in rural areas of
China or other patient populations in Western societies, where
there is significant difference in cultural, societal and familial
characteristics.
In summary, the present study demonstrates that high household
income and adequate social support significantly and
independently improve QOL of Chinese women with breast
cancer. These findings, if confirmed by other studies, support a
comprehensive program with financial and social support
components for the management and care of breast cancer
survivors. The future studies are warranted to further examine and
confirm the beneficial effect of traditional Chinese medicine on
the improvement of QOL in patients with breast cancer. If
confirmed, the remedy can be introduced to western societies that
currently lack or have limited access to such remedy.
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Funding Statement
Pudong Health Bureau of Shanghai (Young Medical Talents
Training Program) PWRq2012-24 to Bei Yan.
National Cancer Institute R01CA144034 to Jian-Min Yuan.
National Cancer Institute UM1CA182876 to Jian-Min Yuan.
Pudong Health and Family Planning Commission of Shanghai
PWZz2013-15 to Qiao Sun.

This work was supported by award number PWRq2012-24 of the


Young Medical Talents Training Program of the Pudong Health
Bureau of Shanghai (BY). Research reported in this publication
was also partially supported by the National Cancer Institute of the
National Institutes of Health under award numbers R01CA144034
and UM1CA182876 (J-MY). Grant number: PWZz2013-15.
Funding agency: Pudong Health and Family Planning
Commission of Shanghai Funding to QS.
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Data Availability
Due to identifying patient information, data is available upon
request to the corresponding author Dr. Jian-Min Yuan.
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2- Increasing Partner Attendance in Antenatal Care and HIV
Testing Services: Comparable Outcomes Using Written
versus Verbal Invitations in an Urban Facility-Based
Controlled Intervention Trial in Mbeya, Tanzania.

Abstract
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Background
Throughout Sub-Saharan Africa (SSA), reproductive healthcare
systems including services for antenatal care (ANC), voluntary
HIV counselling and testing (VCT), or prevention of mother-to-
child-transmission of HIV (PMTCT), have widely been
established in the past years. Yet they often remain underutilized
or suffer from high client attrition rates [1, 2]. At the same time, as
an inherent structural deficit of these services, they mostly focus
on women and forget the other “half of the equation” of
reproduction [3].
It has been shown in multiple studies from SSA that men can
positively influence female health decision-making and utilization
of reproductive health services, for example the uptake of HIV
testing and PMTCT measures [3–7]. The involvement of men in
maternal and family health as well as in HIV prevention and
PMTCT could significantly contribute to achieving important
goals for global public health, particularly Millennium
Development Goals 3, 4, 5 and 6, and has been recognized as a
priority area of intervention by the World Health Organization [1].
For the United Republic of Tanzania, HIV has been a major public
health issue for the past decades, albeit having achieved a
reduction of the nationwide prevalence rate from 7% in 2003 to
5.3% in 2012. [8, 9] However great regional differences occur,
e.g. in the southwestern Mbeya Region where HIV prevalence
amounts to 9%. Mother-to-child-transmission is the second most
common way of HIV infection in Tanzania, and at the same time
many Tanzanians do not know their HIV status: as of 2012, there
was a lack of VCT service utilization of 53% in men and 38% in
women in the age group 15–49. [9]
The failure of male participation in ANC and PMTCT has been
identified as a key barrier for successful PMTCT measures in
Tanzania in the National Strategic Framework for HIV/AIDS. The
Ministry of Health and Social Welfare had therefore proposed a
target to increase male partner testing during pregnancy to 50% by
the year 2015. [8]
As an effective tool to systematically increase partner
involvement, official partner invitation letters have been
frequently mentioned in studies from other African settings.
[5, 10, 11] Although research from Mbeya Region revealed
several years ago that men considered official invitations both
helpful and acceptable [12, 13], this specific strategy has not, to
date, been further assessed regarding its effectiveness in Tanzania.
Therefore, this study aimed at analysing partner return rates and
couples´ VCT (CVCT) rates following official partner invitation
letters compared to verbal invitations in Mbeya, Tanzania.
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Methods
Study design
Within the frame of a multi-site implementation study [13]
regarding acceptability of invitation letters for partner
involvement in Mbeya Region, Tanzania, a facility-based
controlled intervention trial was conducted as a sub-study to
assess the measure´s effectiveness in Ruanda Health Centre (HC)
in Mbeya. Ruanda HC was chosen for the study as it is a large,
urban-situated primary healthcare facility offering free-of-charge
ANC, VCT, PMTCT and HIV treatment services, and serves up to
300 new ANC clients monthly. Prior to the study period, few male
partners joined their pregnant wives for CVCT. Available data
from the clinic registers indicated that over the study-preceding
three-month period, only 1.7% of partners of all new ANC clients
at Ruanda HC had received CVCT. Standard ANC services at
Ruanda HC include monthly visits to the facility; with routine opt-
out HIV testing offered to women at their initial ANC visit.
Women attending ANC for the first time during their current
pregnancy were enrolled for the study within a four-week-period
between April and May 2013. Eligibility criteria included
confirmed pregnancy, written informed consent, and a partner who
was generally accessible (i.e., not permanently working abroad).
Women were excluded if they were widowed or divorced or if
their partner attended the first ANC visit. After enrolment, women
were allocated to two different groups in a quasi-randomised
approach by systematic alternation of intervention and control
group; i.e. the first client was allocated to intervention, the second
to control, the third to intervention, and so forth.

Study procedure
Interviews with women were conducted in Swahili by trained
research assistants at baseline visit and at two subsequent ANC
visits, and were based on structured questionnaires which had
been pre-tested and adjusted accordingly by the investigators.
Questionnaires were similar for both groups apart from questions
directly targeting the invitation letter or verbal invitation.
Interviews were conducted after routine ANC sessions according
to the facility´s standard of care (including opt-out HIV testing) in
a separate room and not in the presence of the ANC nursing staff
or the male partner.
After the first ANC visit, women were interviewed on baseline
socio-demographic indices about themselves and their partners.
“Employment” included formal and self-employment as opposed
to “unemployment”. “Media exposure” was grouped in having
home access to not more than one media type, including radio,
television or newspaper, or having access to two or all of these
media types. “Intimate partner violence” was defined as the
experience of financial, emotional or physical abuse from the
partner. Results of HIV tests performed within the study sites were
not known to the research team, therefore data on participant and
partner HIV status were self-reported by participants. Because
very few women in this study reported to be HIV-positive or to
have an HIV-positive partner, we assumed some degree of
underreporting and included only unspecified “HIV status
knowledge” as a baseline variable.
At the end of the first interview women of the intervention group
were given a written invitation letter for their male partner,
requesting their presence at the next routine ANC visit. It
contained general information about what to expect during an
ANC session, but did not state that an HIV test would be offered.
The courteous and formal letter contained the partner´s name and
was signed by the Regional Medical Officer. If women reported
their partner to be illiterate, they were requested to identify a
person who would read the letter to the partner. Women in the
intervention group did not receive additional instructions to
verbally invite their partner.
Within the control group, women did not receive a letter, but were
instructed to verbally invite their male partners to attend the next
ANC session. Both groups received a specified appointment for
the next ANC visit in 4 weeks.
If the partner attended the next visit as requested a joint ANC
session would take place during which CVCT was offered to the
couple. If either of the couple did not want to take part in CVCT,
VCT was offered individually. After this joint session the research
assistant would interview the woman on the partner session.
If the partner had not accompanied the woman to this second ANC
visit, they were interviewed regarding the reasons for his non-
attendance. These women then received either a further letter of
invitation for the partner, or, if belonging to the control group,
repeated instructions to verbally invite the partner to the next ANC
session. Again, both groups received a new specified appointment
in 4 weeks.
After the third ANC visit women of both groups were again
interviewed by the research assistants regarding partner return at
this third visit, CVCT, or reasons for the partner to reject attending
ANC.
During the study period, irregular community sensitisation on HIV
testing and PMTCT took place as part of routine government
public health initiatives in Mbeya Region, for example in the form
of radio broadcasts, but not specifically in Ruanda HC.

Statistical methods
Data analysis was performed using IBM SPSS Statistics for
Windows, Version 22.0. Primary outcome indicators were partner
return rate and CVCT rate; analysis of these indicators was based
on intention-to-treat. Secondary outcome indicators were
influencing socio-demographic factors on partner return and
CVCT. Intervention and control group were compared regarding
socio-demographic indices using Pearson´s Chi² Test and Fisher´s
Exact Test for categorical variables, and using Mann-Whitney-U
Test for continuous variables. Influencing factors on partner return
and CVCT were assessed by calculating univariate odds ratios
(OR) of relevant variables. Multivariable analysis of factors
associated with male partner involvement was conducted using a
binary logistic regression model, and included the variables that
had a p-level<0.20 [14] in univariate analysis as well as
significantly imbalanced baseline covariates and the intervention
group type to adjust for potential selection bias despite
randomization. A significance level of p<0.05 and a 95%
confidence interval (CI) were used throughout.

Ethical considerations
The study was approved by the Mbeya Medical Research and
Ethics Committee in Tanzania (MRH/R10/18/VOL.V1/75). All
participants gave written informed consent and could withdraw
their participation at any time without stating reasons. The
research assistants´ training included participant confidentiality,
and all data was recorded and treated anonymously.
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Results
The study cohort consisted of 199 eligible women; 97 women
were part of the intervention group and 102 were part of the
control group (Fig 1).

Fig 1
Flow chart: Study participants and partner return rates at each
visit.

In the intervention group the study participants´ response rate for a


second ANC visit was 60.8% (59/97), in the control group it was
63.7% (65/102). From the women who had not brought their
partner at the second visit and were given a new partner
appointment for the third visit, 71.1% (27/38) of women from the
intervention group and 63.4% (26/41) from the control group
returned.
Being lost to follow-up after the first or after the second visit was
not associated with advanced gestational age at the first ANC visit
nor with any other socio-demographic maternal or partner factors
apart from maternal age (response rate for 2nd visit if <21 years:
75% vs 58.4%, p = 0.046) and employment (response rate for
2nd visit if employed: 67.6% vs. 46%, p = 0.007).
The women had a median age of 24 years (range 18–44 years) and
presented to ANC at a median gestational age of 19 weeks (range
5–35). The majority (73.8%) were living in informal relationships,
without being married. Socio-demographic indices did not differ
between intervention and control group except for literacy and
HIV status knowledge (Table 1). HIV status knowledge was
significantly linked with secondary school education in both
women (p = 0.048) and partners (p = 0.014).

Table 1
Socio-demographic baseline information and differences
between intervention and control group.

Partner return and CVCT rates


In the intervention group 59 women attended the 2nd visit, of
which 56 (94.2%) reported that they had handed out the letter to
their partners at home. Twenty-one men accompanied their
partners to the 2nd ANC appointment as requested. Nine partners
returned at the third visit after having received a 2nd invitation,
hence intention-to-treat-analysis resulted in a total of 30 out of 97
(30.9%) partners attending ANC in the intervention group.
In the control group 65 women attended the 2nd visit, of which 62
(93.9%) reported that they had verbally invited their partner for
the next ANC visit as instructed. Twenty-four returned with their
partner to the 2nd ANC visit. Including an additional 4 partners
who returned at the 3rd visit, a total of 28 out of 102 (27.5%)
partners attended ANC in the control group. Odds for partner
attendance following invitation letters were increased by 20%
compared to verbal invitations (OR 1.2; 95% CI 0.6–2.2),
although no statistically significant difference was found between
intervention and control group for this primary outcome indicator.
The absolute risk difference between the two groups was a 3.4%
higher partner return rate in the written invitation group.
Partner return rates were similar at the 2nd ANC visit in
intervention and control group (21.7% vs 23.5%). However, based
on intention-to-treat among women without partner attendance at
the 2nd visit, there was an almost triplicate partner return rate at the
3rd ANC visit in the intervention group compared to control
(23.7% vs 9.8%, OR 2.9, CI 0.8–10.3). The main reason for non-
attendance at the second visit was partners´ job-related
unavailability, which was stated by 42/78 (53.9%) women with
non-returned partners of both groups. Travel for family reasons
was mentioned by 10/78 (12.8%) women, while unwillingness of
the partner to attend was reported by 9/78 (11.5%) of women.
All of the 58 attending partners in either the intervention or the
control group accepted CVCT. Test results from CVCT differed
between the groups: while in the intervention group, CVCT
revealed a 20.7% HIV prevalence in women and a 26.7% HIV
prevalence in partners, in the control group none of the jointly
tested women or men reported to be HIV positive (Fisher´s exact
test p = 0.027 and 0.005 respectively). Among HIV-affected
couples from the intervention group, four jointly tested couples
were serodiscordant, in three cases the man being infected, and
five couples were concordantly HIV-positive.

Factors influencing partner return and CVCT


Looking for socio-demographic influencing factors in univariate
analysis, we found only ANC attendance of the partner in a
previous pregnancy to be significantly associated with partner
return and CVCT (p = 0.03). All other characteristics of the
women or partners did not reveal any association of statistical
significance (Table 2). Women´s literacy triplicated the odds of
partner return, but showed no statistical significance, probably due
to the overall low numbers of illiterate women in the study. In
multivariate analysis, the factor of previous partner ANC
attendance remained a significant predictor of partner return and
CVCT when controlling for intervention group, women´s literacy,
and baseline HIV status knowledge (AOR 3.2, CI 1.2–8.1, p =
0.02; Table 2).

Table 2
Univariate and multivariate analysis of influencing factors on
partner attendance/CVCT.

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Discussion
In this study we analysed the effectiveness of official invitation
letters in comparison to verbal invitations for increasing male
partner attendance at ANC and CVCT. We found that both
measures resulted in high partner return rates: almost every third
man came to the next ANC visit with his female partner in both
groups. Although official invitation letters brought a 20%
increased odds of partner return compared to verbal invitations,
both measures led to comparable outcomes.
The results of our investigation largely correspond to the findings
of other studies on partner return following official invitation
letters, e.g. 26%-35% in South Africa [3], 28% in Malawi [15] or
36% in Kenya [16], while some others reported lower rates, for
example in a Ugandan study with 16% partner return [11]. In
another Tanzanian study, although with a slightly different focus,
33% of women returned with partners [17]. In studies where
women were instructed to verbally invite their partner, male
attendance at ANC was usually lower, for example in Kenya with
11% [4] or in Tanzania with 12% [7]. However our overall partner
return rates are still below the national Tanzanian goal of 50%
partner testing during pregnancy [8]. Other authors have reported
invitation letters to result in around 50% partner return, and even
above 70% when combined with home visits [18]. An earlier
study from the same Tanzanian setting [13] demonstrated that
invitation letters might have considerably different outcomes
according to the hospital setting, with partner return rates as high
as 76% in rural areas.
A reason for the surprising finding that both groups resulted in
very similar outcomes could be the fact that while women in the
control group had received comprehensive coaching on how to
verbally invite their partner, women in the intervention group had
not received this coaching in addition to the letter. It is possible
that personal ambition of the woman to invite the partner
compared to only handing out a letter does play a role in finally
convincing him to attend. Apart from that, another reason could be
that Ruanda HC had extremely low partner attendance rates before
study start (1.7%), and no specific measures were in place to
involve men in this facility. This might have contributed to the
finding that even a relatively basic intervention like being
instructed by health staff to verbally invite the partner for the next
appointment already led to an impressive gain in partner return.
Previous studies from the same setting in Tanzania have found
that partner non-attendance is often a result of men lacking
information regarding their expected attendance at ANC/PMTCT
services [12], and our results imply in fact that as long as the
information is passed on to male partners, every means of passing
on this information can be highly effective.
Even though invitation letters and verbal invitations resulted in a
similar return rate at the second ANC visit, it was observed that in
case of a repeated invitation of the partner, official invitation
letters had a stronger effect. It is possible that a letter with a
formal character is more impressive if handed out repeatedly, and
also that women are reluctant to insistently invite partners verbally
several times if this was unsuccessful earlier. Additionally, official
letters seemed to have an encouraging character specifically for
HIV-infected partners. While the invitation letter used in this
study did not contain information on HIV testing, and some
authors have reported this to be a deterrent from partner
attendance [10], other studies have demonstrated that the
perspective to receive an HIV test can motivate men to attend
ANC, with improved partner attendance rates compared to a letter
without information on CVCT. [3, 19] Further implementation
research in our setting could reveal if there would be an additional
increase in partner return rates if invitation letters mention that
HIV testing will be offered.
However, as observed in our study, even official invitation letters
not mentioning CVCT seem to provide HIV-infected individuals
with more confidence in benefit of attendance compared to verbal
invitations. Both measures resulted in a notable increase of partner
return compared to the pre-intervention data. Considering
practicability in resource-constrained settings like SSA, we
suggest that at the first instance, ANC clients should receive
intensive coaching on verbal partner invitation, which should then
be followed by an official invitation letter if partners did not return
after verbal invitation.
All ANC-attending partners consented to CVCT, exceeding other
studies´ outcomes, where mostly around 90% of partners in ANC
proceeded to CVCT. [3, 11] Becker et al. reported even only 47%
of letter-invited couples consenting to CVCT in Tanzania [17].
The full CVCT coverage among attending partners suggests that
Ruanda HC is providing high quality couple pre-test counselling,
and further research, possibly using qualitative methods, would be
insightful to assess the successful counselling strategies in this
facility.
At study enrolment, half of the women did not know their HIV
status and two-thirds did not know their partners´ status. This
problem has also been reported from a South African study, where
40% of recently pregnant women did not know their partners´ HIV
status even post-delivery [20]. The increased CVCT rate and
status awareness in our study setting have to be viewed as a large
success in addressing a high priority issue especially in the context
of the women´s pregnancies and future PMTCT measures.
We found ANC attendance of the partner in a previous pregnancy
to be the only significant predictor for partner return and CVCT.
This finding demonstrates that partner attendance in ANC is
acceptable for those men who have already participated in it, and
that the inherent cultural barrier can be overcome by individual
positive experiences. Previous studies in this context have
identified a number of other influencing factors, like partners´
secondary education [21], or gestational age [3], but this was not
confirmed by our data, or, in the case of maternal HIV status, not
analysed due to lacking reliable data. For future research, it would
be helpful to include laboratory-confirmed maternal HIV status in
the analysis of predictors for partner return.
However, some influencing factors might have remained
unidentified due to lacking statistical power of the remaining
sample after the second ANC visit. We acknowledge that the
rather high drop-out of women after the first visit is a limitation of
this study, decreasing the sample size for follow-up data and
thereby reducing the power of the trial. Response rate in our
cohorts for second ANC visit was about 60%, which is largely in
accordance with the regional setting [9]. Drop-out after the first
ANC visit has frequently been reported and might be caused by
women changing the health facility for ANC, transportation
problems, or low risk perception for their pregnancy [11]. For
similar studies in the future, the primary estimated sample size
should take the possibility of high attrition rates at return visits
into consideration, and studies should be sufficiently powered to
identify significance in smaller differences between the two study
arms than the one our power calculation was based on.
Another limitation of the study was the mode of chronological
alternating randomization, which is only a quasi-randomized
approach, and although our results do not imply this, we cannot
completely exclude a selection bias. Also, we are aware of the fact
that a single-site study might not provide generalizable results, and
further studies should be conducted, especially comparing
outcomes between urban and rural settings.
In conclusion, our study, conducted in an urban setting in
Tanzania, demonstrates that rather simple measures to increase
partner attendance in ANC and CVCT, including official partner
invitation letters and instructions for women to verbally invite
their partners, can be effective and have comparable outcomes.
Partner involvement in ANC and CVCT is viewed as a paramount
factor for improving reproductive, maternal and infant health-
related parameters, particularly in the context of HIV and
PMTCT. While further studies using larger samples and different
geographical settings, covering both urban and rural, would be
helpful for evidence-based policy-making, we recommend the
systematic coaching of ANC clients on how to invite partners
verbally at the first instance, followed by official partner invitation
letters if verbal invitations are not successful. These strategies
should be embedded as standard procedures in ANC guidelines to
increase male partner involvement in those health services.
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Acknowledgments
We thank all involved bodies, including the Regional and District
Medical Offices and the Regional AIDS Control Program in
Mbeya. We also thank study participants for their participation
and the staff of Ruanda Health Centre in Mbeya, Tanzania,
particularly the involved study assistants.
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Funding Statement
The study was funded by the Gilead Sciences "HIV Clinical
Cooperation Grant.” The funder had no role in study design, data
collection and analysis, decision to publish, or preparation of the
manuscript.
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Data Availability
To protect patient confidentiality data will be made available upon
request to the corresponding author, Dr. Stefanie Theuring, and
the secretary of the Mbeya Medical Research and Ethics
Committee, Dr. Humphrey Kiwelu
(moc.oohay@ulewikyerhpmuh).
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